Интенсивная терапия тяжелой ЧМТ у детей Дунаев Д. И.

Интенсивная терапия
тяжелой ЧМТ у детей
Дунаев Д. И.
У детей в возрасте старше года травма является причиной
смерти №1, из них ЧМТ – причина смерти у более 50%
травмированных детей. В основном это автомобильная травма, а
также падение с высоты и спортивная травма.
Согласно Западноевропейским исследованиям статистические
данные по ЧМТ среди детского
населения представлены
следующими цифрами:
- Тяжелая ЧМТ (7% от всей ЧМТ), смертность - 40%,
инвалидность – 100%
- Среднетяжелая ЧМТ (8%), смертность -4%, инвалидность –
67%.
- Легкая ЧМТ (85%), смертность - 0%, инвалидность – 10%.
Как показывает статистика, летальность у пациентов с
уровнем сознания 7-8 баллов по ШКГ на момент поступления в
стационар составляет 20-30%, 4-5 баллов - 30-50%, при 3 баллах
достигает 90%.
1. Первичное повреждение в результате механического
воздействия.
2. Вторичное повреждение:
- гипоксемия, артериальная гипотензия, гипо- и
гипергликемия,
гипои
гиперкапния,
электролитные
нарушения, коагулопатия, судороги, гипертермия, ишемические
атаки,
нарушения
мозгового
кровообращения,
ликвороциркуляции, проницаемости ГЭБ, повышение ВЧД
давления;
- цереброваскулярная дисрегуляцию, отек головного мозга,
дислокационный синдром, травматические аксональные
повреждения, некроз и апоптоз, воспаление.
Открывание глаз (E, Eye response)
Произвольное — 4 балла
Как реакция на вербальный стимул — 3 балла
Как реакция на болевое раздражение — 2 балла
Отсутствует — 1 балл
Речевая реакция (V, Verbal response)
Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов
Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла
Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла
Отсутствие речи — 1 балл
Двигательная реакция (M, Motor response)
Выполнение движений по команде — 6 баллов
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов
Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла
Отсутствие движений — 1 балл
Интерпретация полученных результатов
15 баллов — сознание ясное.
14-13 баллов — умеренное оглушение.
12—11 баллов — глубокое оглушение.
10—8 баллов — сопор.
7-6 баллов — умеренная кома.
5-4 баллов — глубокая кома.
3 балла — запредельная кома, смерть мозга




Предупреждение вторичных повреждений.
Поддержание адекватного церебрального
перфузионного давления
Предупреждение внутричерепной гипертензии исключение факторов, способствующих росту
внутричерепной гипертензии: обструкция венозного
оттока (положение головы, возбуждение),
дыхательные нарушения (обструкция ДП,
гипоксемия, гиперкапния), гипертермия,
выраженная артериальная гипертензия,
гипонатриемия, анемия, судорожные припадки
По показаниям ранние нейрохирургические
вмешательства









Оценка системной
гемодинамики
Неврологический
статус + ШКГ
КТ
ВЧД
ЦПД
РaO2
РaCO2
Транскраниальная
доплерография
ЭЭГ








Коррекция
внутричерепной
гипертензии и
поддержание
адекватного
церебрального
перфузионного
Предупреждение
гипертермии
Седация, аналгезия
ИВЛ
Осмотерапия
Гипервентиляция
Барбитураты
Декомпрессия


Гипертонический
раствор
(3%)
следует
рассматривать при лечении ТЧМТ детей с
увеличением ВЧД для острой терапии. Дозы –
6,5-10 мл/кг
3% раствор может использоваться для
продолжительной инфузии. Дозы 0,1 – 1,0
мл/кг/час.
Осмолярность
следует
поддерживать ниже 360 мосм/л.
Отсутствуют
строгие
доказательства
о
преимуществе Маннитола перед гипертоническим
раствором и наоборот (мало данных)
ШКГ < 8-9 балов
Нарушения сознания
Необходимость в седации, длительной анестезии или мышечной
релаксации
Гипервентиляция у детей (Pediatr. Crit.Care Med. 2003, 4:9-11)
Снижает ВЧД, вызывая гипокапнию, вазоконстрикцию, снижает
церебральный кровоток, повышая риск ятрогенной ишемии
Гипервентиляция (РаСО2 – 30-35 мм рт.ст) используется в случае
рефрактерной внутричерепной гипертензии
РаСО2 < 30 мм.рт.ст. только при стойкой упорной гипертензии
Следует проводить мониторинг церебральной ишемии: ЦПД или
SvjVO2 или PtO2
Следует избегать агрессивной гипервентиляции
(РаСО2<30 мм рт.ст.) в первые 48 часов после травмы
Если гипервентиляция используется для лечения
рефрактерной гипертензии, следует использовать
нейромониторинг с оценкой церебральной ишемии,
т.к. использование гипервентиляции связано с
редукцией
церебрального
кровотока,
а
продолженная
и/или
существенная
гипервентиляция связана с плохим исходом
При проведении ИВЛ ее следует проводить в режиме
нормовентиляции. Гипервентиляция показана по
строгим показаниям!
 Снижают
ВЧД
 Подавляют метаболизм ГМ
 Изменяют сосудистый тонус
 Ингибируют свободно-радикальное
перекисное окисление
 Стабилизируют мембраны
 Имеют побочные эффекты



У детей с ТЧМТ должна быть начата в
течение первых 24 часов;
В отсутствие данных специфические
подходы к контролю гликемии у
младенцев и детей с ТЧМТ должны
решаться лечащим врачом;
Следует обеспечить от 130 до 160%
метаболических расходов у детей с
ТЧМТ.
Рефрактерная выраженная внутричерепная
гипертензия
 КТ признаки тяжелой ЧМТ с аксиальной
дислокацией и развитием вклинения
 48 часов от момента травмы
 Отсутствие длительных эпизодов ВЧД
более 40 mmHg
 Оценка более 3 баллов по ШКГ в более
поздние от травмы периоды
 Вторичное клиническое ухудшение





Тяжелое повреждение ствола головного
мозга
Оценка 3 балла по ШКГ без какой-либо
динамики на фоне лечения
Отсутствие вызванных соматосенсорных
потенциалов
Тяжелые нарушения мозгового
кровотока
ШКГ < 8 → мониторинг ВЧД, поддержание
ЦПД по возрасту → ВЧД↑ →КТ, седация,
аналгезия, 30° (положение Фовлера) →
ВЧД↑ → барбитураты → ВЧД↑ →
гипертонический NaCl, маннитол → ВЧД↑
→ гипервентиляция (РаСО2 30-35 мм
рт.ст.) → ВЧД↑ → ВТОРОЙ ЭТАП ТЕРАПИИ
(оперативный) Дополнительно:
инфузионная, нутритивная,
антибактериальная и т.д. ИТ





Наш
Центр
оснащен
всем
современным
медицинским
оборудованием, начиная от КТ и заканчивая мониторами ВЧД,
необходимым для оказания высококвалифицированной помощи
пациентам с ТЧМТ.
Начиная с приемного отделения Центра ребенку с ТЧМТ начинает
оказывать помощь бригада врачей в составе анестезиологареаниматолога, детского нейрохирурга, детского хирурга и
травматолога.
Все лечебно-диагностические вопросы решаются оперативно и
коллегиально с учетом тяжести состояния ребенка.
В Центр поступают дети непосредственно с места получения
травмы, так и с последствиями ЧМТ из других стационаров, где им
уже оказывалась медицинская помощь.
Низкий процент летальности среди детей с ТЧМТ в нашем Центре
мы связываем в большой степени с возможностью реализации всех
рекомендаций по оказанию помощи пациентам с ТЧМТ, с высоким
уровнем подготовки и готовностью медицинского персонала и
слаженностью и коллегиальностью в работе.



Помощь пострадавшим с тяжёлой ЧМТ должна
оказываться и совершенствоваться на всех этапах;
Качество оказанной помощи на догоспитальном этапе и
максимально
возможное
сокращение
сроков
транспортировки пострадавшего в специализированное
медицинское в огромной степени влияют на результаты
дальнейшего лечения и исходы заболевания;
С целью повышения качества оказываемой помощи детям
с ТЧМТ необходимо больше уделять внимания вопросам
теоретической и практической подготовки врачей с
возможностью стажировок врачей в стационарах
специализированных на оказании нейрохирургической
помощи.