Преимущества комбинированной терапии рефлюксной

Преимущества комбинированной терапии рефлюксной патологии
пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой.
Акопов А.Л., Филиппов Д.И., Зарембо И.А., Старостин Б.Д., Пузань М.В.,
Каменева М.Ю., Молодцова В.П.
НИИ пульмонологии (директор - профессор М.М.Илькович), кафедра
госпитальной хирургии №1 (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор
Н.А.Яицкий)Санкт-Петербургского Государственного Медицинского
Университета им. акад. И.П.Павлова
Проблемы,
осложнениями
связанные
с
возникновением,
гастроэзофагеальной
дуоденогастрального
рефлюкса (ДГР),
развитием,
рефлюксной
стали
течением
болезни
чрезвычайно
(ГЭРБ)
актуальными
и
и
в
последние десятилетия ХХ века. Причины этого интереса связаны с широкой
распространенностью ГЭРБ и ДГР, возможностью их своевременной диагностики,
и осложнениями, проявляющимися в ухудшении течения бронхиальной астмы (БА)
[1,2,3]. Только в 1996 году термин ГЭРБ был внесен в Международную
классификацию болезней.
ГЭРБ - хроническое
воспалительным
рецидивирующее заболевание, характеризующееся
повреждением дистального отдела
пищевода вследствие
повторяющегося забрасывания в пищевод желудочного и/или дуоденального
содержимого [4].
В последние годы проведено несколько исследований, предполагающих
ассоциацию бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,
однако их взаимосвязь не была доказана [5]. Подтверждение такого взаимного
влияния, вероятно, будет иметь огромное значение для достижения контроля над
БА. Клинический опыт подтверждает, что ранняя диагностика и правильное
лечение ГЭРБ часто приводит к наилучшему контролю БА.
Цель настоящего исследования: изучение частоты встречаемости ГЭРБ у
больных БА, оптимизация антирефлюксной терапии, а также оценка ее влияния на
течение БА.
Материал и методы:
С февраля по июнь 2006 года в стационаре дневного пребывания клиники
пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова были обследованы 60 больных БА
с клиническими проявлениями ГЭРБ, из которых 18 мужчин и 42 женщины в
возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 42 года). На основании жалоб и анамнеза
заболевания было заподозрено наличие ГЭРБ. Критериями включения стали:
наличие изжоги не реже, чем дважды в месяц, жжение за грудиной, отрыжка, а
также усиление перечисленных симптомов и других жалоб со стороны органов
дыхания, таких как приступы удушья, кашель и «свистящее» дыхание в
горизонтальном положении тела и после приема пищи. По степени тяжести БА
отобранные 60 больных распределились следующим образом: у 10 больных БА
легкой степени тяжести, у 36 - среднетяжелой, у 14 - тяжелой.
Наряду
с
клинико-анамнестическим
обследованием,
всем
больным
выполнялась рентгенография грудной клетки, спирометрия, фибробронхоскопия
(аппарат OLYMPUS Т20). Исследование верхних отделов желудочно-кишечного
тракта включало фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), а также суточное
мониторирование уровня рН пищевода (аппарат «Гастроскан 24»). При этом
исследовании электроды
устанавливались
трансназально в нижней трети
пищевода на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, а также в кардии и теле
желудка. Результаты исследования оценивались автоматически в графическом и
текстовом режиме по следующим показателям: число эпизодов рефлюкса в течение
24 часов (А), общее время снижения уровня рН в пищеводе ниже 4,0 в течение 24
часов (В), общее время, в течении которого рН<4 (%) при вертикальном положении
тела пациента (С), общее время, течении которого рН<4 (%) при горизонтальном
положении тела (Д), число эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин (Е),
длительность наиболее продолжительного эпизода рефлюкса (F).
Суммарный индекс гастроэзофагеального рефлюкса вычислялся по формуле
De Meester:
А+В+С+Д+Е+F
[6].
6
Диагноз
ГЭРБ
считался
инструментально
доказанным
при
наличии
положительного результата по данным суточного мониторинга уровня рН
(значение индекса De Meester более 14,72) и/или явлений эзофагита по результатам
ФЭГДС.
Больные были распределены на две группы: основную и контрольную.
Больным основной группы (n=30), наряду с проводимой ранее базисной терапией
БА, стандартная терапия ГЭРБ омепразолом 20 мг х 2 р/д дополнялась
прокинетиком домперидон (мотилак) х 3 раза в сутки за 20 мин до еды.
Контрольной, равнозначной основной, группе больных (n=30), назначалось
лечение лишь ингибитором протонной помпы омепразолом 20мг х 2 раза в сутки в
течение 28 дней, а также давались рекомендации по изменению образа жизни и
порядка приема пищи. Результаты лечения двух групп оценивались через 4 недели
при повторном клинико-инструментальном обследовании.
Результаты:
А. Клиническая картина.
Длительность клинических проявлений БА составляла от 1 года до 18 лет. У
80% больных имело место нарастание выраженности респираторных расстройств в
течение последнего года. Тридцать шесть больных (60%) отмечали связь жалоб со
стороны органов дыхания с изжогой, болями за грудиной и отрыжкой, а также их
усиление в горизонтальном положении тела. Тридцать два пациента (53,3%)
отмечали осиплость голоса. Все больные в течение более чем 6 месяцев
наблюдались у пульмонологов, однако контроль над БА был не полным.
У всех 60 больных (100%) имела место изжога той или иной степени
выраженности, регургитация у 46 (76,7%), боли и дискомфорт в эпигастрии у 32
(53,3%), тошнота у 28 (46,7%), отрыжка у 16 (26,7%), рвота в 14 (23,3%) случаях,
дисфагия в 10 (16,7%), загрудинные (некардиальные) боли в 8 (13,3%) случаях.
В. Результаты исследования органов дыхания.
42 (70%) пациента предъявляли жалобы на приступы удушья преимущественно в
ночное время, 50 (83,3%) больных беспокоил кашель в горизонтальном положении
тела, у 56 (93,3%) больных имели место «свистящие» хрипы после приема пищи, и
36 (60%) пациентов предъявляли жалобы на охриплость голоса по утрам.
Рентгенологически у больных, включенных в исследовании, патологии не
было выявлено. У 10 больных (16,7%) показатели спирометрии были в пределах
нормы. У больных среднетяжелой БА (n=36) имела место суточная вариабельность
пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФС) на 20-25% и ОФВ1 от 54 до
80% от должного. У больных с тяжелой степенью БА (n=14) значение показателя
ОФВ1 варьировало от 44% до 62% от должного. При фибробронхоскопии у 53,3%
больных диагностирован катаральный эндобронхит, у 46,7% - атрофия слизистой
бронхов.
С. Результаты исследования верхних отделов ЖКТ.
При ФЭГДС явления эзофагита в нижней трети пищевода были отмечены у
всех 60 больных. В 57 наблюдениях диагностирован катаральный эзофагит, в
трех - эрозивный эзофагит. У всех больных установлена недостаточность нижнего
пищеводного сфинктера, а у 16 (26,7%) диагностирован пролапс слизистой
желудка в пищевод.
По
результатам 24-часовой рН-метрии у 44 из 60 пациентов (73,3%)
подтвердилось наличие ГЭРБ по суммарному индексу De Meester (таблица 1).
Таблица 1. Результаты 24-часовой рН-метрии нижней трети пищевода
Показатель
Процент общего времени с рН менее 4,0
Общее время, в течении которого рН<4 при
вертикальном положении тела пациента
Общее время, в течении которого рН<4 при
горизонтальном положении тела пациента
Число эпизодов рефлюкса
продолжительностью более 5 мин
Наибольшая продолжительность рефлюкса
Общее число рефлюксов
Индекс De Meester
Единица
измерения
%
%
Среднее
значение
11,4
10,3
Норма
менее 4,5
менее 8,4
%
12,2
менее 3,5
рефл./сут
6,6
менее 3,5
мин.
рефл./сут
39,1
53,4
40,9
менее 9,2
менее 46,9
менее 14,72
Число эпизодов рефлюкса c уровнем рН менее 4,0 в нижней трети пищевода
за 24 часа превышало 47 у 44 обследованных (73,3%). У 33 больных длительность
наиболее продолжительного рефлюкса была более 9 минут (55%). Более четырех
эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин в течение суток имели место у 17
обследуемых (28,3%). У 13 (21,7%) больных зафиксирована взаимосвязь приступов
удушья в предутренние часы (с 4 до 7 утра) со снижением уровня рН ниже 4,0 в
пищеводе, а у 17 больных (28,3%) отмечено возникновение кашля и одышки в
период регистрации рефлюксов в течение 30 минут после приема пищи.
Таким образом, в результате обследования, включающего ФЭГДС и 24часовую рН-метрию пищевода, диагноз ГЭРБ был подтвержден инструментально у
всех 60 больных.
Д. Результаты лечения ГЭРБ
Показатель
Пищеводные проявления
Изжога
Жжение
Отрыжка
Боли за грудиной
Регургитация
Тошнота
Рвота
Бронхолегочные осложнения
Удушье в ночное время
Одышка
Кашель в горизонтальном положении
«Свистящие» хрипы
Охриплость голоса
Монотерапия
(n=30)
% ответа
90
100
56,7
93,3
66,7
83,3
96,7
Комбинированная
терапия (n=30)
% ответа
100
100
100
100
96,7
93,3
100
60
83,3
76,7
46,7
20
90
83,3
100
76,7
63,3
Проведенная антирефлюксная комбинированная терапия омепразолом и
мотилаком позволила достичь регрессии всех пищеводных проявлений ГЭРБ у 28
больных, а при монотерапии только в 17 случаях. При этом изжога прекратилась у
всех 100% больных. У 13 (56,7%) пациентов контрольной группы сохранялись
пищеводные жалобы, такие как отрыжка, регургитация, тошнота. 19 из 30 больных
(63,3%) отметили значительное уменьшение или исчезновение жалоб со стороны
органов дыхания (уменьшение кашля, частоты приступов удушья, нормализация
сна) при комбинированном лечении. Терапия омепразолом и мотилаком позволила
отказаться от использования β2-агонистов у 18 из 30 больных (60%) БА, а
значительно снизить кратность приема в режиме «по требованию» еще у 9 больных
(30%). В контрольной группе полное исчезновение легочных проявлений ГЭРБ
наблюдалось лишь у 6 (20%) больных.
По
результатам
контрольной
ФЭГДС
у больных
основной группы
катаральный эзофагит был выявлен только у 1 больного (3,3%), тогда как в
контрольной - у 2 больных (6,7%). При фибробронхоскопии катаральный
эндобронхит был отмечен у 2 (6,7%) больных контрольной группы.
При контрольной спирометрии через 28 дней в основной группе больных
имело место снижение вариабельности ПСФС, в среднем до 16%.
Обсуждение.
Эпидемиологические исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ
МОNICA в России в 1999г., показали высокую частоту ГЭРБ среди населения
страны в целом: изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем
10,3% и 15,1% - часто или постоянно [7]. Эпизоды рефлюкса могут встречаться
у здоровых людей и протекать бессимптомно [8]. Для возникновения ГЭРБ
должны присутствовать значительные дефекты антирефлюксного
главную
роль
в
формировании
которого
играют
ножки
барьера,
диафрагмы
и
диафрагмально-пищеводная связка [9]. Основной причиной рефлюкса считают
преходящую релаксацию нижнего пищеводного сфинктера [10]. Изолированный
хронический кашель и симптомы бронхиальной обструкции часто вызываются
и/или провоцируются ГЭРБ [11]. При проведении в нашем исследовании 24часовой рН-метрии дистальный электрод был установлен на 6см выше НПС, а
проксимальный - сразу под верхним сфинктером. Нами отмечено, что кашель
возникал одновременно с забросом кислоты в проксимальный отдел пищевода у
6% больных, тогда как в дистальный отдел – у 28% больных. У пациентов с БА при
эндоскопическом исследовании чаще обнаруживался дистальный эзофагит. На
основании этого можно сделать вывод, что кислое желудочное содержимое
стимулирует рецепторы слизистой оболочки дистального отдела пищевода,
приводя к рефлекторному бронхоспазму. С применением 24-часовой рН-метрии
выявлено, что рефлюкс в 78% случаев сопровождался эпизодами бронхоспазма.
Кашель и дыхательный дискомфорт возникают преимущественно при изменении
положения тела, особенно при наклонах в дневное время суток, чаще ночью, что,
вероятно,
обусловлено
горизонтальным
положением
тела
и
аспирацией
желудочного содержимого [10]. В.С.Волков и соавт. (2003) провели анализ 4489
протоколов ФГДС и у 48,9% пациентов обнаружили дуодено-гастральный
рефлюкс. Очевидно, именно поэтому, в представленной работе комбинированная
терапия ГЭРБ показала лучшую эффективность [12].
В представленной работе показана высокая эффективность комплексной
терапии ГЭРБ
(мотилак).
ингибитором протонной помпы (омепразолом) и прокинетиком
Мотилак
(домперидон)
является
антагонистом
дофаминовых
рецепторов. Он оказывает стимулирующее влияние на моторику пищевода, тонус
нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию содержимого желудка,
снижая давление в нем, что улучшает клиренс пищевода и снижает время контакта
рефлюктанта со слизистой пищевода, а также предотвращает заброс желудочного
содержимого в просвет верхних дыхательных путей. В нашем исследовании
показана необходимость клинической оценки ГЭРБ у больных БА. При наличии у
больного БА клинических данных за ГЭРБ показано проведение комбинированной
антирефлюксной терапии омепразолом и мотилаком на фоне базисной терапии БА
для достижения полного контроля над ней.
Литература
1. Harding S.M. The role of gastroesophageal reflux in chronic cough and asthma. //
Chest 1997.-V111.-P 116-121.
2. Boeree M.J., Peters F.T.M., Postma D.S., et al. No effects of High-dose omeprazole in
patients with severe airway hyperresponsiveness and symptomatic gastroesophageal
reflux. // Eur Respir J.-1998.-V.11.-P.1070-4
3. Irvin, R. S., Curley F. J., French C. L. Difficult-to-control asthma: contributing factors
and outcome of a systematic management protocol. // Chest.-1993.- Vol.103.- P.16621669.
4. Kiljander T.O., Salomaa E.M, Hietanen E.K et all. Gastroesophageal reflux in
asthmatics: a double-blind, placebo-controlled crossover study with omeprazole. //
Chest.-1999.-Vol.116.-P.1257-1264.
5. Mathew J.L., Singh M., Mittal S.K. Gastro-oesophageal reflux and bronchial asthma:
current status and future directions. India
6. De Meester T.R., Johnson L.F., Joseph G.J. et all. Patterns of gastroesophageal reflux
in health and disease. // Ann Surg.-1976.-Vol.184.-P.459-469.
7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С.Рекомендации по обследованию
и лечению больных с ГЭРБ. 2001,-20с.
8. Irwin R.S., Zawacri J.K., Curley F.J. Am Rev Respir Dis // 1989:140: 294-300
9. Mittal R.K. Gastroenterol Clin North Am // 1990: 19: 501-17
10. Dent J.,Dodds W.J.,Friedman R.H. // Clin Invest 1980: 65: 256-67
11. Irwin R.S., French C.L.,Curley F.J., Difficult-to-control asthma. // Chest 1993 : 104:
1511-7
12. Волков В.С., Колесникова И.Ю., Беляева Г.С. и др. О роли дуоденогастрального
рефлюкса
в
патогенезе
язвенной
болезни
двенадцатиперстной
кишки
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003. -№1. Стр. 12-17.
//