клинико - Северный государственный медицинский университет
advertisement
Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» На правах рукописи Зарипова Юлия Рафаэльевна КЛИНИКО - НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ОТЯГОЩЕННЫМ ПЕРИНАТАЛЬНЫМ АНАМНЕЗОМ Специальность 14.01.08 - педиатрия 03.03.01 - физиология диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Макарова Валерия Ивановна доктор медицинских наук, профессор Мейгал Александр Юрьевич Петрозаводск - 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений…………………………………………………………………5 Введение .......................................................................................................................6 Глава 1. Обзор литературы…..……………………………………………………..18 1.1. Особенности строения и функции двигательной системы в детском возрасте.……………………………………………...…………………..…….18 1.2. Недоношенный ребенок: вопросы терминологии, эпидемиологии, физиологии…………………...…………………………………………..........30 1.3. Функциональная характеристика синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии…………....42 1.4. Электромиография……………………………………………………63 Глава 2. Методика исследования………………………………………………….72 2.1. Характеристика группы недоношенных детей……………………..73 2.2. Характеристика группы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе…………………………………………………..…75 2.3. Характеристика группы доношенных детей с проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии………………………………………………………………...80 2.4. Методы электромиографии…………….………….…………………82 2.5. Методы реабилитации………………………………………………...85 Глава 3. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте 6 недель жизни…..………………………………………………….…........................88 3.1. Клиническая характеристика функционального состояния двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте 6 недель жизни…………………………………………………………………………88 3 3.2. Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы в группе недоношенных детей в возрасте 6 недель жизни ……….....................................................................................97 Глава 4. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни……………………...125 4.1. Клиническая характеристика функционального состояния двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни ….......................125 4.2. Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в возрасте первого года жизни…………………134 Глава 5. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии…………................................178 5.1. Клиническая характеристика функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии……..……………………....178 5.2. Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии……..…....187 Глава 6. Клинико - электромиографическая характеристика функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии в катамнезе………………..242 6.1. Клиническая характеристика функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии в катамнезе………………………………………………………………….….242 6.2. Электромиографические характеристики функционального состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных 4 нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии в катамнезе……………………………………………….…………………….245 Глава 7. Обсуждение результатов………………………………………………..261 Выводы…………………………………………………….……………………….275 Практические рекомендации……………………………………………….……..277 Библиографический список использованной литературы……………………...278 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЦНС - центральная нервная система ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГИЭ - гипоксически - ишемическая энцефалопатия СДН - синдром двигательных нарушений ПКВ - постконцептуальный возраст иЭМГ - интерференционная электромиограмма ЭМГ - электромиография ПДЕ - потенциал двигательной единицы ДЕ - двигательная единица 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Онтогенез человека, в частности развитие его двигательной системы, остается актуальной научной проблемой современной физиологии и клинической практики. Именно на самых ранних этапах развития происходит оформление многих отклонений, которые в будущем могут привести к патологии движения. В настоящее время в педиатрической практике все более широко применяется метод Прехтля для оценки и прогнозирования будущих неврологических нарушений у ребенка [123]. Метод Прехтля заключается в видеозаписи и анализе паттернов движений новорожденного ребенка на протяжении многих дней. Это позволило с высокой степенью вероятности предсказывать появление двигательных нарушений у детей в более старшем возрасте [109]. Подобная методика применима и к недоношенным детям [66, 109]. Сравнительное исследование развития двигательной системы у недоношенных и доношенных детей интересно с точки зрения соотношения календарного и биологического возраста детей. Недоношенные и доношенные дети могут находиться в одном постнатальном возрасте (возрасте после рождения), но поскольку время рождения может различаться на несколько недель и даже месяцев, эти дети находятся в разном постконцептуальном возрасте, который включает гестационный и постнатальный возраст. В этой связи возникает интересная онтогенетическая парадигма: в какой мере внутри и внеутробные факторы среды и фактор времени влияют на развитие двигательной системы ребенка? Очевидно, что ребенок, родившийся преждевременно, уже несколько недель будет подвергаться действию бóльшей 7 гравитации и более низкой температуры в сравнении с ребенком того же гестационного возраста, но пока находящегося внутриутробно [31], что не может не отразиться на его развитии. С 01 января 2012 г. Российская Федерация перешла на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): родившимся официально считается ребенок, появившийся не менее чем на 22 - й неделе беременности, с весом в момент отделения от пуповины 500 граммов и более. При этом у него, естественно, должно быть сердцебиение и пульсация пуповины. При невозможности измерить точный вес для определения живорождения используется размер – не менее 25 сантиметров в длину [58]. В этой связи, очевидно, что количество глубоконедоношенных детей будет неуклонно расти, что обуславливает необходимость специалистов, работающих с данной категорией детей углублять свои знания по анатомии, физиологии, неврологии, фармакологии и другим областям науки. В настоящее время для оценки морфофункционального и психомоторного развития ребенка и соответствия его гестационному возрасту применяются различные неврологические шкалы [97, 120, 147]. В первую очередь в этих шкалах оценивается двигательная активность, являющаяся первичной и преемственной по отношению к другим формам деятельности плода, младенцев и детей старшего возраста [66]. Морфологическое развитие двигательной системы ребенка уже достаточно подробно документировано, начиная с первых дней жизни. После рождения внутриутробное развитие мышечных волокон ребенка претерпевает первое существенное передифференцирование, которое заключается в уменьшении пропорции быстрых недифференцированных волокон класса IIc и появлении медленных волокон [76]. Вместе с тем, функциональное состояние двигательной сферы ребенка, например, максимальную скорость, силу и ритм сокращений мышцы, точность движений, можно тестировать, начиная только с 3-6-летнего возраста. Это ограничивает понимание развития двигательной системы ребенка в самом раннем возрасте. 8 Ранее проведены исследования нейромышечного статуса (НМС) с помощью традиционных параметров у здоровых детей и детей с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни [32], но данных о функционировании двигательной системы детей, особенно в раннем возрасте, все равно недостаточно. Еще меньше работ посвящено новорожденным детям. С другой стороны в настоящее время в педиатрической неврологии не теряет своей актуальности проблема перинатальных гипоксических поражений мозга у новорожденных детей. Именно перинатальная патология нервной системы у детей, частота которой, по последним данным, составляет до 80% всех заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) в детском возрасте 69 , находится в центре внимания научной и практической медицины. Термин «перинатальная невропатология» подразумевает нарушения ЦНС у новорожденных, которые возникают в перинатальный период (период с 28 недель внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения). Этому периоду жизни уделяется много внимания в связи с тем, что именно в перинатальном периоде и позже реализуется до 70% заболеваний у детей и взрослых 11, 69 . Медико - социальная значимость проблемы состоит в том, что гипоксия вносит существенный вклад в нарушения внутриутробного развития, в перинатальную смертность и, что особенно важно, определяет неврологическое здоровье и инвалидность с детства [60]. Это связано с тем, что перенесенная ребенком гипоксия всегда оставляет свои следы в ЦНС в виде так называемых «молчаливых инфарктов», которые могут внезапно себя проявлять при разных провоцирующих состояниях (гипертермия, инфекция, повышенная умственная нагрузка и др.) [9, 10]. Отдаленные последствия перинатального поражения ЦНС связаны с характером и временем воздействия неблагоприятного фактора, и могут проявляться от минимальных повреждений центральной нервной системы до тяжелых органических поражений. Необходимо помнить о том, что в структуре детской инвалидности превалируют болезни нервной системы и органов чувств, врожденные аномалии и психические расстройства [12, 74, 213]. По оценке ВОЗ 9 во всем мире отмечается тенденция неуклонного роста инвалидности в детском возрасте и составляют около 10% населения земного шара, то есть более 120 миллионов человек 152 . Измерение детской инвалидности (0–14 лет) проводится только в «Докладе о глобальном бремени болезней»; по его оценкам, она составляет 95 миллионов (5,1 %) детей, из которых 13 миллионов (0,7 %), имеют «тяжелую форму инвалидности» [228]. В России ежегодно насчитывают около 50000 инвалидов детства 11 . По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10 % детей можно диагностировать нервно - психическое заболевание, 80% которых, по мнению детских невропатологов, связаны с перинатальной патологией (Якунин Ю.А., 1984). Что касается состояния здоровья детей Республики Карелия, по результатам всеобщей диспансеризации детского населения 2010 г., 2011 г., 2012 г. патология нервной системы занимает второе место после патологии костно - мышечной системы и желудочно кишечного тракта (по данным ГБУЗ «Республиканский медицинский информационно – аналитический центр» на 01.04.2013 г.). В течение 2010 – 2011 годов преимущественными причинами смерти в период новорожденности в Республике Карелия были тяжелое течение постгипоксической энцефалопатии с необратимыми структурными изменениями головного мозга (доклад главного внештатного неонатолога Республики Карелия И. И. Мебеловой «Помощь новорожденным в Республике Карелия в 2012 году. Задачи на 2013 год», Республиканская научно – практическая конференция «Вопросы оказания помощи новорожденным», 15.03.12 год г. Петрозаводск). В 2012 году структура младенческой смертности изменилась. В 2 раза чаще по сравнению с предыдущими годами преобладали состояния перинатального периода, а именно внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, что составило 27,5 % (в 2011 году – 13 %), дыхательные нарушения – 40 % (в 2011 году – 26 %). Среди последних доминировал респираторный дистресс - синдром – 25 % (в 2011 году – 13 %), также увеличилось число детей с врожденной пневмонией – 12,5 % (в 2011 году - 4,3 %). В 2012 году асфиксия и гипоксия, как причины смерти, отмечены в 4,4 % 10 (1,5 ‰), дыхательные нарушения в 7,5 % случаев (2 ‰). Данная статистика свидетельствует новорожденных о распространнености и возможных гипоксических соответствующих состояний среди постгипоксических осложнениях, в первую очередь со стороны нервной системы, в частности гипоксически - ишемической энцефалопатии (ГИЭ) или церебральной ишемии, кодируемой по МКБ 10 пересмотра «Р 91.0». В разных источниках заболевание имеет следующие дефиниции: «постаноксическая энцефалопатия» [203], «перинатальная аноксическая энцефалопатия» [83], гипоксически пораженный головной мозг (Методические рекомендации МЗ РФ, 2000), при неустановленной причине энцефалопатии используют термин «неонатальная энцефалопатия» [186]. ВОЗ определяет энцефалопатию как преходящие и неклассифицированные состояния головного мозга невоспалительного генеза [88]. В основе гипоксически - ишемической энцефалопатии лежит повреждение головного мозга вследствие перинатальной гипоксии, приводящее к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим признакам церебральной недостаточности. Так как церебральная ишемия может быть основанием формирования некоторых эволюционных болезней мозга (детского церебрального паралича, минимальной мозговой дисфункции и т.д.), ее относят к эволюционным заболеваниям нервной системы [65, 69]. Среди клинических проявлений церебральной ишемии самым распространенным (в структуре инвалидности стоит на первом месте 120 ) и неоднозначным является синдром двигательных нарушений, который проявляется изменением мышечного тонуса и спонтанной двигательной активности, нарушением краниальной иннервации, а также угнетением рефлексов. Неоднозначность данного синдрома заключается в неоднородности его клинических проявлениий, а также отсуствием упоминания о нем во многих существующих классификациях. Например, в применяемой раньше классификации Ю. А. Якунина и соавторов, а также в современной классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных 11 детей двигательные нарушения отсутствуют в острый период или встречаются в возможных исходах церебральной ишемии. Однако, в ряде зарубежных классификаций неонатальной энцефалопатии [120, 200, 203], нарушения двигательной системы у новорожденных детей могут наблюдаться уже с рождения. На практике педиатр нередко отмечает разнообразные отклонения в двигательной сфере новорожденных детей, требующие их тщательной клинической дифференцировки и по необходимости их коррекции. Двигательная функция младенца оценивается по состоянию мышечного тонуса и рефлекторной сферы в виде описания лабиринтных, шейно – тонических, пассивных, спонтанных генерализованным и глубоких рефлексов (периостальных и сухожильных) новорожденного 65 . Оценка периостальных рефлексов у новорожденного ребенка изолированно от других показателей малоинформативна по причине их лабильности 69 . Среди перечисленных выше двигательных характеристик мышечный тонус новорожденного ребенка является одним из важных критериев не только состояния нервной системы, но и общего состояния ребенка. На изменения мышечного тонуса могут влиять различные факторы, в этой связи необходимо помнить о девиантных или транзиторных отклонениях в неврологическом статусе младенца, особенно в первые три месяца жизни, когда у ребенка наблюдается физиологическая гипертония. Таким образом, оценка функций двигательной системы (мышечного тонуса, рефлексов, двигательной активности) общепринятыми клиническими способами может быть не объективной и не позволяет качественно оценивать ее отклонения. Одним из современных информативных методов оценки функционального состояния двигательной системы является электромиография (ЭМГ), которая активно используется в клинической, спортивной и восстановительной медицине. Кроме того, данный метод используется для исследования развития двигательной функции организма. Благодаря ЭМГ можно оценить состояние не только целой мышцы, но и отдельного мышечного волокна, отдельной двигательной единицы (ДЕ). В частности, анализ потенциала действия 12 двигательных единиц (ПДЕ) по отдельным параметрам ПДЕ (амплитуда, длительность, количество фаз, площадь) позволяет судить о поражении мышечной или нервной части двигательной системы. Однако данная методика требует внутримышечного введения электродов, а стимуляционную электронейромиографию не всегда возможно применить для исследования ребенка [227]. В настоящее время используется линейный и нелинейный анализ интерференционной электромиограмы (иЭМГ). В качестве линейных методов ЭМГ применяют турн - амплитудный анализ иЭМГ и спектральный анализ ПДЕ при накожном отведении, отличающиеся хорошей переносимостью испытуемыми и не требующие учета нагрузки [133, 136, 144, 165, 172, 198, 230], что особенно важно при работе с детьми раннего возраста. Преимущество накожной электромиографии заключается в ее неинвазивности, безболезненности и доступности. Поскольку иЭМГ представляет собой нелинейный процесс, в последнее время существует большой интерес к ее нелинейным параметрам [188]. К настоящему времени уже существуют нелинейные методики анализа иЭМГ (рекуррентный количественный анализ (RQA), фрактальный анализ и расчет энтропии), с помощью которых возможно изучить центральные стратегии двигательной системы [176, 178, 179]. Webber et al. при помощи RQA установил, что незначительные изменения характера иЭМГ могут иметь бóльшее влияние на процент детерминизма и рекуррентности сигнала, чем на линенйные спектральные характеристики. иЭМГ имеет в основе фрактальную размерность, что также указывает на нелинейность этого сигнала [224]. Известно несколько исследований, в которых применен фрактальный анализ и расчет энтропии электромиографического сигнала в разных возрастных группах [145, 148]. Нелинейный анализ иЭМГ показал себя как более чувствительная по сравнению с традиционными методика оценки состояния периферического отдела двигательной системы [209]. Таким образом, наряду с субъективными методами клинического обследования представляется необходимым проведение инструментального 13 исследования возрастной динамики функционального состояния периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста жизни и разного неврологического статуса для определения прогноза развития и улучшения программы их реабилитации. Цель и задачи исследования Цель данной работы: на основании выявления клинико- нейрофизиологических особенностей двигательной системы детей раннего возраста определить немедикаментозной прогноз развития реабилитации детей, и оптимизировать родившихся с программу отягощенным перинатальным анамнезом. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: 1. Провести анализ анамнеза и катамнеза доношенных и недоношенных детей, а также детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений. 2. Выявить клинические особенности двигательной системы доношенных и недоношенных детей и детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений. 3. Исследовать линейные и нелинейные параметры интерференционной поверхностной электромиограммы у недоношенных детей низкой степени риска с гестационным возрастом 31/32 недели в первые шесть недель жизни. 4. Изучить линейные и нелинейные параметры интерференционной поверхностной электромиограммы у здоровых доношенных детей первого года жизни с гестационным возрастом 38/39 недель. 5. Дать характеристику электромиограммы на основе поверхностной линейных и интерференционной нелинейных параметров у 14 доношенных детей первого года жизни, имеющих синдром двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии. 6. Определить прогноз развития доношенных и недоношенных детей и детей с синдромом двигательных нарушений на основании полученных клинико-электромиографических данных. 7. Оценить влияние реабилитационных мероприятий на соматический и неврологический статус, параметры интерференционной электромиограммы у доношенных и недоношенных детей и у детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений. Научная новизна В настоящей работе впервые применено комплексное нейрофункциональное исследование периферического отдела двигательной системы у детей первого года жизни с разным неврологическим статусом. Впервые при исследовании развития двигательной системы у детей разного гестационного возраста и неврологического статуса использованы новые нелинейные методы обработки интерференционной электромиограммы. У недоношенных детей низкой степени риска выявлена «упрощенная структура» интерференционной электромиограммы, что подтверждает бóльшую уязвимость двигательной системы данной категории детей и зависимость от окружающих постнатальных условий жизни. У детей с двигательными нарушениями при гипоксически – ишемической энцефалопатии подтвержден функциональный характер этих нарушений. Проведение комплексного клинико - электромиографического исследования периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста и неврологического статуса выявило достаточные компенсаторные резервы нервной системы в раннем возрасте. 15 В настоящей работе впервые применено комплексное немедикаментозное воздействие на детей разного гестационного возраста и неврологического статуса. Теоретическое и прикладное значение 1. Теоретическое значение настоящей работы заключается в комплексном нейрофизиологическом описании развития функционального состояния периферического отдела двигательной системы человека в возрастном аспекте (от 32 недель гестационного возраста до 12 месяцев жизни). Это может быть использовано в качестве объективного критерия возрастной нормы развития двигательной системы, а также вносит вклад в понимание онтогенеза двигательной системы человека. 2. Дано обоснование применения линейного и нелинейного метода обработки сигнала интерференционной электромиограммы для выявления нейрофункциональной стадии патологии двигательной системы. 3. Прикладное значение состоит в использовании комплексного нейрофункционального исследования (линейный анализ и нелинейный анализ интерференционной электромиограммы) периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста и разного неврологического статуса. Это позволяет не только диагностировать вовлечение нервно мышечной системы в патологический процесс уже на начальных этапах заболевания, но и разрабатывать комплекс лечебных, реабилитационных и абилитационных мероприятий. Данная методика может применяться при наблюдении в динамике, прогнозирования изменений двигательной системы в будущем, а также для оценки эффективности проводимого лечения. 16 Положения, выносимые на защиту 1. У здоровых доношенных детей двигательная система по данным электромиографии приобретает черты взрослого человека уже на второй неделе постнатальной жизни. 2. Особенностью недоношенного ребенка по сравнению с доношенным является более быстрое созревание двигательной системы под действием внеутробных факторов. 3. Динамика созревания двигательной функции у детей с синдромом двигательных нарушений характеризуется конвергенцией параметров электромиограммы со здоровыми детьми в течение первого года жизни. 4. Немедикаментозные методы ре - и абилитации детей раннего возраста на фоне их высоких компенсаторных возможностей позволяют быстрее адаптировать их к качественно новым внеутробным условиям жизни, снизить медикаментозную нагрузку и улучшить их физическое и психомоторное развитие. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно – практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ (06.06 - 07.06.07 г., г. Уфа), на II Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением «Управление движением Motor control» (30.01 - 01.02.08 г., г. Петрозаводск), на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием 17 «Актуальные проблемы педиатрии» (15.02 - 18.02.10 г., г. Москва), на III Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением «Управление движением Motor control» (17.06 - 19.06.10 г., г. Великие Луки), на V Всероссийском Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (27.09 - 28.09.10 г., г. Москва); на IV Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением, приуроченной к 90 - летнему юбилею кафедры физиологии ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ» - ГЦОЛИФК (01.02 03.02.12 г., г. Москва), а также на республиканских конференциях. Реализация результатов исследования Методы нелинейного и линейного анализов интерференционной электромиограммы при накожном введении, а также реабилитационные мероприятия внедрены в клиническую практику ГБУЗ «Детская республиканская больница» (акт внедрения от 09 сентября 2013 г.). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и детской хирургии ГБОУ ВПО «ПетрГУ» (акт внедрения от 30 сентября 2013 г., в рамках проекта, выполняемого по Программе стратегического развития ПетрГУ Министерства образования и науки РФ, № 01201372071) Материалы исследования опубликованы в тезисах республиканских, международных, Всероссийских конференций. По материалам исследования опубликовано 27 работ, из них 14 статей в научно-практических журналах, рецензируемых ВАК (4 статьи – в Scopus). Автором лично выполнены все исследования, вошедшие в диссертационную работу, проведена статистическая обработка материала, подготовлены к публикации работы. 18 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Особенности строения и функции двигательной 1.1. системы в детском возрасте Движения, как и другие функции, развиваются по известному эволюционному закону повторения в индивидуальном развитии (онтогенезе) основных этапов филогенеза [66]. A. Peiper (1962 ) отмечает, что грудной ребенок имеет целый ряд движений, свойственных организмам, предшествующих филогенетических стадий. В частности, строгая ориентация ребенка на животе с горизонтальным положением ротовой щели и теменем кверху формируется еще у рыб. Ритмическая локомоция младенца при ползании на животе свойственна амфибиям, а также более высоко стоящим в филогенетическом ряду – опоссуму и кенгуру. Перекрестная координация, заключающаяся в одновременном продвижении двух расположенных накрест конечностей попеременно с двумя другими, характерна для грудного ребенка при ползании и у ребенка и взрослого человека при ходьбе [191]. Двигательная система человека проходит длительный этап постнатального созревания, который включает в себя становление, как скелетной мускулатуры, так и нервных центров [4, 5]. На уровне двигательных единиц (ДЕ), представляющих собой структурно функциональные элементы двигательного аппарата, осуществляется разнообразные формы моторной активности у ребенка. ДЕ представляют собой многофункциональное образование, состоящее из альфа - мотонейрона, его аксона со множественными ветвлениями, нервно - мышечного синапса и мышечных волокон, иннервируемых данным альфа - мотонейроном [171]. Мышечное волокно скелетной мышцы иннервируется только одним аксоном и имеет только один нервно - мышечный синапс [164]. Мышечные волокна 19 первоначально получают множественную иннервацию, однако затем происходит элиминация избыточных входов [201]. Альфа - мотонейроны одного мотонейронного пула, представляющего собой совокупность двигательных единиц всей мышцы или крупной ее головки, образуют компактную группу в передних рогах спинного мозга и частично могут перекрываться альфа мотонейронами другой мышцы [22]. Функция альфа - мотонейронов заключается в передаче информации в мышечную часть двигательных единиц о скорости, длительности и степени сокращения, информация мотонейронного пула поступает со всей мышцы. Таким образом, вместе с организацией активности всего мотонейронного пула кодирование моторного акта происходит благодаря электрофизиологическим свойствам мотонейронов. В итоге альфа - мотонейроны и мотонейронный пул конвергирует на себе супраспинальные и сегментарные влияния и представляют собой “конечный общий путь” двигательной системы. По своим функциональным свойствам ДЕ в нейрофизиологии подразделяются на медленные и быстрые. Малые альфа – мотонейроны иннервируют медленные ДЕ, являющиеся низкопороговыми и неутомляемыми (участвуют в тонических антигравитационную медленных функцию движениях) (поддержание и позы). обеспечивающие Быстрые ДЕ - высокопороговыми и быстроутомляющимися, иннервируются большими альфа – мотонейронами и обеспечивают быстрые (фазические) движения. Мышечная часть двигательной единицы созревает несколько позднее нейронной части, поэтому к моменту рождения ДЕ новорожденных млекопитающих по своим механическим свойствам не полностью дифференцированы на быстрые и медленные [156], гликолитические и а дифференциация окислительно - волокон на гликолитические окислительные, происходит из недифференцированных волокон вплоть до двухлетнего возраста [78, 79]. Исследования показали, что импульсная активность ДЕ новорожденного состоит из двух отчетливых паттернов [33, 177]: “стабильного” (~75%) в виде стационарно импульсирующих ДЕ с частотой 7 – 15 имп/с и “периодического” 20 паттерна (~25%), в котором ДЕ импульсируют группами по 5 – 20 разрядов при частоте 20 – 50 имп/с с короткими (по 0,5 – 1 с) периодами “молчания”. Особенности импульсации – высокая частота и короткие серии разрядов – позволяют отнести эти ДЕ к классу “быстрых” ДЕ, а мышечные волокна можно соотнести с недифференцированными волокнами класса IIc, которые постепенно исчезают после рождения, как у крысят, так и у детей [75]. Тип мышечных волокон у новорожденных млекопитающих ближе по свойствам к быстрым волокнам [201]. H. F. R. Prechtl [195] дифференцирует двигательную активность по типу (тоническая или фазическая), а также по распространенности (общая или изолированная). В качестве примера общего тонического типа активности у детей раннего возраста можно привести вздрагивание, а изолированного типа - подергивания. К общей фазической двигательной активности у младенцев относятся генерализованные движения, а изолированной – отдельные движения конечностей. А. А. Гидиков [26] в своей классификации выделяет фазические ДЕ, практически идентичные ДЕ типа FF (fatiquable, быстрые, утомляемые), выделяемые в классификации R. Burce с соавт. [108], а также тонические ДЕ, соответствующие ДЕ типа FR (resistant, быстрые, устойчивые к утомлению) и ДЕ типа S (slow, медленные). Тип ДЕ FR представляют собой промежуточную форму, которая характеризуется бóльшим сходством с ДЕ типа FF. В нашем организме все мышцы представлены как медленными, так и быстрыми ДЕ, но преобладание тех или иных ДЕ будет зависеть от функции мышцы. В частности, в мышцах, участвующих в антигравитационной функции (мышцы туловища и проксимальных отделов конечностей, камбаловидная мышца), преобладают медленные ДЕ, а в мышцах обеспечивающих выполнение точных произвольных движений дистальных отделов конечностей) – быстрые дифференцированных двигательных актов ДЕ. сокращение При (мышцы выполнении мышцы может начинаться с активизации различных ДЕ [70]. Исследования на крысятах показали, что у них при рождении даже такая типично медленная мышца, как камбаловидная, на 50% состоит из быстрых волокон, а на электромиограмме 21 (ЭМГ) преобладает фазная активность [126, 212]. Трансформация быстрых волокон в медленные, которая обычно занимает 3 недели, замедляется при вывешивании животного, то есть при микрогравитации [124]. В ходе постнатального развития возможен переход одного типа волокон в другой. Обычно быстрые гликолитические волокна превращаются в быстрые окислительно - гликолитические и в медленные окислительные [146]. В литературе имеются данные и о возможности обратного превращения медленного мышечного волокна в быстрое волокно [201]. В целом, постнатальное развитие характеризуется постепенным выделением медленных волокон из популяции быстрых волокон, постепенной дифференциацией размеров и синаптических входов мотонейронов. Характер импульсации ДЕ может быть длительным стационарным или короткими сериями и зависит от так называемого “тонического порога” мотонейрона. При превышении этого порога при возбуждении мотонейрона характер импульсации будет всегда тоническим, а при пороге ниже тонического - всегда фазным, короткими сериями [134]. Для больших мотонейронов («быстрые» ДЕ) тонический порог достаточно высокий и, напротив, для малых мотонейронов («медленных» ДЕ) - низкий. В процессе филогенеза и онтогенеза происходит смена моторного поведения с тонического типа на фазический путем смены уровней регуляции на паллидо - рубральный, стриато нигральный, а затем таламо - кортикальный [99]. Двигательная активность занимает особое место в общей эволюции нервной системы. Методические подходы к изучению нервной системы недоношенного ребенка изложены в следующих концепциях: нейроэоволюционная концепция H. F. R. Prechtl [197], концепция P. Casaer [111], концепция Гарвардской медицинской школы [94, 189], концепция развития T. G. R. Bower [105], психоаналитическая концепция [82] и ряд других концепций [2, 21, 205]. В течение большого количества времени H. F. R. Prechtl [197] разрабатывал оригинальную схему взглядов на процесс развития нервной системы у человеческого плода, новорожденного и ребенка. Основными положениями и 22 представлениями данной нейроэволюционной концепции является следующие: онтогенетическая адаптация (смена двигательной активности для адекватной адаптации организма к условиям внутренней и внешней среды на различных этапах онтогенеза), функциональный репертуар (совокупность рефлексов, реакций, поведения для удовлетворения внешних и внутренних требований среды), каждый этап развития имеет свою организацию нервной системы (незрелый или недоношенный ребенок имеет неоптимальную организацию нервной системы), двигательная активность первична по отношению к другим формам деятельности плода и младенца, четкая преемственность основных функций плодов, новорожденного и младенца от антенатального к постнатальному периоду жизни [197]. На примере двигательной активности у плода, новорожденного ребенка и младенца отмечается функциональная преемственность, при этом столь драматический процесс, как роды, не является сколько - нибудь значимым для формирования одних видов двигательной активности, реакций и рефлексов и угасания других видов. Данный факт подтверждается и проведенным ЭМГ исследованием у новорожденных детей [52, 53]. Таким образом, процессы созревания нервной системы имеют свои закономерности, находящиеся в некоторой временной несогласованности (асинхронии) с кризисными периодами созревания организма в целом [66]. Экспериментальные исследования свидетельствуют о первичном возникновении двигательной активности по отношению к чувствительности. Однако если антенатально контроль позы и движений направлен на развитие нервно - мышечной системы, то постнатально контроль позы становится частью витальных функций (обеспечение дыхательного и пищевого поведения) [111, 206]. При исследовании двигательной системы особое внимание уделяется исследованию активности ДЕ. Электромиографическая ДЕ у новорожденных гомойотермных животных по сравнению с взрослыми имеет следующие особенности: низкую амплитуду потенциала, большую пропорцию моно - и полифазных потенциалов, 23 повышенную длительность потенциала, непостоянство всех названных выше параметров [16]. В раннем постнатальном периоде отмечается повышенная синхронизация импульсов ДЕ, обусловленная однородностью размеров и электрических свойств мотонейронов, их повышенной возбудимостью, одинаковой частотой импульсации [16, 53]. Интерференционная ЭМГ (иЭМГ) новорожденного ребенка характеризуется в основном фазическими паттернами: 1) короткими (<1 с) высокоамплитудными вспышками ЭМГ, 2) группированием с частотой ~10 Гц, 3) “нерегулярной” активностью, а также стационарной низкоамплитудной ЭМГ [50, 177]. Фрактальный анализ иЭМГ новорожденных показал, что она менее сложна и менее хаотична по сравнению с взрослыми, и содержит “скрытые ритмы” [50, 178]. В целом, активность двигательной системы новорожденного отчетливо “быстрее” активности взрослых людей. Теплокровные организмы развиваются и адаптируются к изменяющимся условиям среды благодаря своей двигательной активности, что позволяет подразделять онтогенез ребенка в соответствие с фазами развития двигательной функции [6, 65]. Например, микрогравитация, согревание (гипертермия) и гипоксия в фетальном периоде развития, то есть в предельно молодом, внутриутробном возрасте представляют собой единую стратегию выживания, которая состоит из отдельных условий [51, 53]. Эти отдельные условия вызывают однонаправленные адаптивные моторные реакции в виде снижения мышечного тонуса и консервации быстрых свойств мышечных волокон. В определенном смысле невесомость однонаправлена с гипертермией и гипоксией по действию и вероятно, с сенсорной депривацией [51, 194]. Фетальный период благоприятствует развитию фазного компонента двигательной активности и быстрых (fast) свойств мышечный волокон [51]. В исследованиях установлено, что в течение первого года жизни у новорожденного постепенно исчезает “периодический” паттерн активности ДЕ с его характерной высокочастотной импульсацией [177], а также происходит постепенное освобождение от флексорной позы, которая внутриутробно служила в качестве удобной, сберегающей объем, “упаковки” для плода [51]. В течение первого года 24 происходит своеобразная “распаковка” флексорной позы ребенка и постепенное, в несколько этапов, созревание “антигравитационных” реакций: 1) удержание головки в 2.5 месяца; 2) поза «сидя» в 5–6 месяцев и 3) поза «стоя» в 11–12 месяцев с последующей ходьбой и бегом [6], а также созревание медленных мышечных волокон [126]. Существует обширная база данных о морфологическом развитии двигательной системы у человека [49]. Постнатально претерпевают изменения как физиологические, так и морфологические свойства двигательных единиц [16, 116, 156, 208]. Классификация развития моторного аппарата у животных А. В. Бурсиана дает представление о становлении двигательной активности гомойотермов [16]. В частности, антенатально происходит спонтанная, нейрогенная активность двигательной системы, далее - двигательное возбуждение может вызываться рефлекторно по принципу «все или ничего», то есть стимул просто вызывает ответ по достижении порога. В последующую стадию рефлекторный ответ становится градуальным, то есть модулируется стимулом. Четвертая стадия в ответ на постоянный стимул характеризуется появлением тонических реакций. Все эти стадии по своему характеру являются периодическими. Морфологической особенностью нервной деятельности плодов и новорожденных, по мнению А. В. Бурсиана, является незрелость нейронального аппарата и межнейрональных контактов, малая скорость проведения по немиелинизированным волокнам, низкие частоты разрядов и неодновременность созревания структур нервной системы [16]. Вместе с тем, функциональное состояние двигательной сферы ребенка можно тестировать начиная только с 3 – 6 - летнего возраста, например максимальную скорость, силу и ритм сокращений мышцы, точность движений [13, 49]. А. И. Аршавский создал периодизацию созревания двигательной системы на основе выделения этапов развития антигравитационных и двигательных реакций [6]. 25 Нейронная организация развивается преимущественно с 5 месяцев гестации, длится годами в постнатальной жизни и состоит из ряда явлений: организации и дифференциации подпластиночных нейронов; построении, ориентации и распределения по слоям корковых нейронов; ветвлении дендритов и аксонов; формировании синаптических контатов; смерти клеток и селективной элиминации нейронных процессов и синапсов; пролиферации и дифференциации глии [65]. На 15 – 16 – ой неделе гестации начинается синаптогенез и продолжается на втором году постнатальной жизни. К 11 годам жизни происходит разрушение около 40% сформировавшихся синапсов. Необходимо отметить, что синаптогенез является важнейшим процессом, определяющим пластичность нервной системы и ее возможность к дальнейшему развитию [65]. Начиная со второго триместра беременности и вплоть до взрослого возраста, особенно в первые месяцы жизни, происходит миелинизация. Особое значение в морфологическом и функциональном развитии нервной системы приобретает образование и миелинизация кортикоспинальных путей, которая начинается приблизительно на 36 - й неделе гестации и продолжается первый год после рождения. Критический период формирования кортикоспинальных проводников приходится на 4 - 6 - й месяцы жизни, что способствует появлению произвольных, манипулятивных движений [65]. С 6 - 10 лет миелинизация распространяется на ветви третьего и четвертого порядка, и к возрасту 11 - 13 лет структура сходна со взрослыми. Периферические спинномозговые нервы новорожденных детей по сравнению с взрослыми тонкие и достигают размеров взрослых только к 2 – 3 - годам [49]. Перечисленные выше особенности, качественно и количественно неоднородная функциональная активность верхних и нижних конечностей человека находят свое отражение на электронейромиограмме. В частности, в отличие от нижних конечностей верхние конечности характеризуется более высокими значениями скорости проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам нервов, амплитуд невральных вызванных потенциалов и относительно меньшим числом функционирующих ДЕ в мышцах кистей [7]. Наиболее активный 26 подъем величины скорости проведения импульса по нервам верхних конечностей отмечается в первом полугодии жизни (преимущественно в первые 3 месяца), обеспечивая развитие двигательных функций рук; по нервам нижних конечностей – во втором полугодии жизни (максимально в 9 - 12 месяцев), когда происходит реализация формирования основных двигательных функций ног – стояние и ходьба. Критериями динамики двигательной функции младенца являются основные показатели моторики – мышечный тонус, глубокие рефлексы (периостальные и сухожильные), лабиринтные и шейно - тонический рефлексы, пассивные и спонтанные генерализованные движения. У новорожденных детей мышечный тонус является одной из основополагающих характеристик не только двигательной активности, но и состояния нервной системы и общего состояния ребенка. По мнению большинства авторов под мышечным тонусом понимается состояние определенного постоянного напряжения, присущего здоровой мышце. P. Hnik обращает внимание на то, что под термином мышечный тонус следует понимать не только возможность длительно поддерживать напряжение, но и способность мышцы сопротивляться растяжению [155]. В случае длительного напряжения мышца не выполняет работу и не утомляется. В настоящее время выделяют активный и пассивный мышечный тонус. Первый формирует позу ребенка. Пассивный мышечный тонус определяется с помощью проверки подвижности конечностей и туловища в суставах. По классическим представлениям поза здорового новорожденного ребенка представляет собой “эмбриональную позу”. Подобная поза обусловлена преобладанием тонуса в сгибателях конечностей над тонусом разгибателей – физиологический “флексорный гипертонус”. По мнению И. А. Вахрамеевой [18, 19], флексорный гипертонус устанавливается не сразу после рождения: в первые часы, а иногда и до двух суток отмечается диффузная мышечная гипотония с адинамией, названные “родовым шоком” [126]. И. А. Вахрамеева [19] объясняет подобное явление чувствительностью к физиологической гипогликемии подкорковых ганглиев и стволовых структур, 27 регулирующих мышечный тонус. И. А. Аршавский считает, что мышечный гипертонус в раннем постнатальном возрасте является способом адаптации организма к температуре среды ниже термоиндифферентной зоны [6]. Ряд исследований, напротив, не выявил связи между таким процессом, как роды, и формированием тех или иных видов двигательной активности, реакций и рефлексов [52, 65, 196]. В детском возрасте система терморегуляции характеризуется преобладанием теплопродукции над сосудистыми теплоизолирующими реакциями [221]. У детей первого года жизни тепло образуется в основном благодаря несократительного термогенеза в бурой жировой ткани [108]. В возрасте до 3 – х лет сократительный термогенез представлен практически всеми видами спонтанной моторной активности – от генерализованных ритмических движений до терморегуляционного мышечного тонуса [6, 103]. Состояние мышечного тонуса зависит от конституции, возраста и физиологического состояния ребенка. В частности в возрасте от 1 до 3 месяцев наблюдается постепенное снижение флексорной гипертонии и уменьшение выраженности эмбриональной позы. Вместе с активным мышечным тонусом происходит снижение пассивного мышечного тонуса в виде уменьшения сопротивления пассивному разгибанию в конечностях. С 3 до 6 месяцев активный мышечный тонус в большей мере определяется позотоническими реакциями и рефлексами, определение же пассивного мышечного тонуса принимает уже стабильный характер и мало меняется в течение последующих месяцев. Для оценки мышечного тонуса используются угловые показатели, а также криптограммы шкалы Ballard [97] и шкалы последней модификацией L. M. S. Dubovitz и соавт. [120]. Другой немаловажной характеристикой моторного статуса является спонтанная двигательная активность, формирующаяся уже внутриутробно. С момента своего возникновения организм начинает осуществлять физиологические отправления с затратой энергии. Вследствие этого происходит 28 обеднение цитоплазмы пластическими веществами и энергетическими запасами. Последние факты стимулируют двигательную активность зиготы. Это приводит к тому, что за счет ее движения обогащается окружающая среда, улучшается диффузия и поставка питательных веществ и кислорода. Кроме того, являясь фактором индукции избыточного анаболизма, двигательная активность обеспечивает ускорение роста и развития организма [6]. Таким образом, эндогенной причиной двигательной активности организма в фетальный период является обеднение внутренней среды питательными веществами и кислородом и связанное с этим изменение гомеостаза. В постнатальном периоде бóльшую роль в инициации двигательной активности приобретают экзогенные факторы. Спонтанная периодическая активность двигательной системы в раннем постнатальном возрасте нужна не только для подготовки к самостоятельной локомоции и продукции анаболизма, но и как мышечный тонус, является механизмом, замещающим холодовую дрожь при температуре ниже термонейтральной [6], а также играет роль посредника между температурой окружающей среды и общим развитием организма [4]. H. F. Prechtl в своей нейроэволюционной концепции считает, что спонтанная двигательная активность имеет эндогенный или центральный паттерн - генератор (central pattern generator) [197]. Исходя из данной концепции, движения, характерные для плода и ребенка раннего возраста генерализованные движения, вздрагивания, потягивания, зевание существуют вне зависимости от внешних факторов и развиваются под влиянием центрального паттерн - генератора. Генерализованные движения являются удобным объектом для исследования в связи с их частой встречаемостью, заметной длительностью (минуты) и вовлекаемостью мышц всего тела [62, 67]. Рефлекторная сфера новорожденных является критерием зрелости ребенка, характеризует его функциональное состояние и имеет определенное топическое значение. Безусловные рефлексы грудного ребенка делятся на сегментарные двигательные автоматизмы (оральные и спинальные автоматизмы) и надсегментарные позо – тонические автоматизмы. Развитие моторики ребенка 29 имеет две взаимосвязанные тенденции: усложнение двигательных функций и угасание, редукция ряда врожденных рефлексов. В литературе представления о времени исчезновения безусловных рефлексов достаточно противоречивы, в этой связи оценка неврологической функции грудного ребенка по состоянию рефлексов новорожденных индивидуальна и требует достаточной деликатности от исследователя. Оценка глубоких рефлексов - рефлексов растяжения вследствие активации мышечных веретен у детей раннего возраста достаточно трудна и лабильна. При рождении и в течение первых 6 месяцев наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы. Исследование ахилловых, биципитальных и карпорадиальных рефлексов в течение первого полугодия жизни вызывает трудности, однако в более старшем возрасте перечисленные выше рефлексы хорошо выражены и приближены по диагностическому значению к таковым у больших детей и взрослых [65]. Таким образом, состояние нервно – мышечной системы может быть надежно изучено благодаря исследованию мышечного тонуса и двигательной активности ребенка. 30 1.2. Недоношенный ребенок: вопросы терминологии, эпидемиологии, физиологии Терминология Недоношенным считают ребёнка, родившегося до окончания 37 - й недели беременности. 70 – 80% недоношенных детей имеют массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см, 20 – 30% — массу и рост, характерные для доношенных новорождённых [3]. В настоящее время существуют следующие опеределения преждевременных родов [29]: Поздние преждевременные роды – произошедшие после 34 недели до полных 37 недель; Роды, сочетающиеся с недоношенностью средней степени – произошедшие в период с 32 до полных 34 недель; Роды, сочетающиеся с глубокой недоношенностью – произошедшие в период с 28 до полных 32 недель; Роды, сочетающиеся с экстремальной недоношенностью – роды, произошедшие до полных 28 недель беременности. Доношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 37 – 42 недели. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10 % новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела [3]. Переношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 42 недели и более. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью [3, 81]. 31 В определениях многих терминов, касающихся неонатологии, используют понятие о гестационном возрасте. Гестационный возраст – это количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации и датой родов. При постановке диагноза недоношенности всегда указывается срок в неделях, а при клинической и неврологической оценке младенца учитывается его постконцептуальный или постменструальный возраст (количество недель беременности + фактический возаст после рождения в неделях). Уровень психомоторного развития, динамика становления (в течение всего первого года жизни) оцениваются с учетом постменструального возраста [66]. Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей [3]: ● ребёнок с низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г; ● ребёнок с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г; ● ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г. Эпидемиология недоношенности На преждевременные роды приходится 11,1 % всех случаев рождения живых детей в мире [29]. В самых бедных странах, в среднем, 12 % детей рождается слишком рано по сравнению со странами с более высоким уровнем дохода. За основу принято стандартное определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в соответствие с которым преждевременные считаются роды на сроке 37 недель беременности или ранее [29]. Преждевременно рожденные дети подразделяются на 3 категории: 32 - преждевременно рожденные на поздних сроках беременности – дети, рожденные на сроке 32 - 37 недель – на них приходится 84,2 % всех случаев преждевременных родов, или 12,5 миллиона случаев [102]. Большинство таких детей выживают с помощью необходимого ухода. - значительно преждевременно рожденные – дети, рожденные на сроке 28 32 недель беременности. Удельный вес таких детей составляет 10,4 % от всех преждевременных родов [102]. Этим детям требуется особый уход, и многие из них выживают. - крайне преждевременно рожденные – дети, рожденные на сроке 28 недель беременности, составляют 5,2 % от общего числа преждевременных родов [102]. Для выхаживания этим детям требуется наиболее интенсивный, дорогостоящий уход. В развитых странах их выживаемость составляет 90 %, но они могут страдать от пожизненных форм физической и неврологической инвалидности и испытывать трудности в обучении. В странах с низким уровнем дохода выживает лишь 10 % таких детей [102]. По данным мировой статистики самый высокий показатель преждевременных родов на 100 случаев родов отмечен в странах Африки (Малави 18,1 %, Конго 16,7 % и.т.д.). В развитых странах показатель колеблется: США – 12,0 %, Германия - 9,2 %, Израиль - 8,0 %, Великобритания - 7,8 %, Испания и Швейцария – 7,4 %, Франция и Дания – 6,7 %. Самый низкий процент преждевременных родов наблюдается в Литве и Эстонии – 5,7 %, в Финляндии, Хорватии и Самоа- 5,5 %, в Латвии – 5,3 %, в Эквадор – 5,1 %, в Беларусии – 4,1 %. В Российской Федерации данный показатель составил 7,0 % [102]. Таким образом, частота преждевременных родов в 184 странах мира находится в пределах от 5 % до 18 % [29, 102]. В Республике Карелия в 2010 году родилось 212 (2,71 %) недоношенных детей, в 2011 году - 346 (4,48 %), в 2012 году – 401 (4,99 %). Распределение детей по весовой категории представлено на рисунке 1.2.1., по гестационному возрасту - на рисунке 1.2.2. 33 Рисунок 1.2.1. Распределение недоношенных детей по весовой категории в 2010 - 2012 годах в Республике Карелия В 2012 году родилось 10 детей (2,49 %) с выраженной морфо – функциональной незрелосью и массой тела при рождении 500,0 – 749,0 грамм, а также в динамике увеличилось число детей с массой тела 600,0 – 800,0 грамм при рождении. 34 Рисунок 1.2.2. Распределение недоношенных детей по гестационному возрасту (в неделях) в 2010 - 2012 годах в Республике Карелия Из представленных диаграмм видно, что в 2012 году появились дети с предельно низким сроком гестации – 23 – 24 недели, а также увеличилось число детей, рожденных менее 28 недель гестации. Это отражает переход Республики Карелия на выхаживание детей по критериям, рекомендованным ВОЗ. По данным CIA World Fastbook, ВОЗ самый высокий уровень младенческой смертности отмечен в Афганистане 121,63 ‰, Мали 108,7 ‰, Самали 103,72 ‰, ЦАРе 97,17 ‰, Чаде 93,61 ‰, Нигере 89,7 ‰, Анголе 85,53 ‰, то есть в бедных странах африканского континента. Самые низкие показатели младенческой смертности встречаются в Монако 1,8 ‰, Японии 2,21 ‰, на Бермудах 2,47 ‰, Сингапуре 2,65 ‰, Швеции 2,74 ‰, Гонконге 2,9 ‰, Макао 3,17 ‰, Исландии 3,18 ‰, Италии 3,36 ‰, Испании 3,37 ‰, Финляндии и Франции 3,4 ‰, Ангилье 3,44 ‰, Норвегии 3,5 ‰, Германии 3,51 ‰, Гернси 3,52 ‰, Мальта 3,65 ‰, Белоруссии и Чехии 3,7 ‰, Нидерландах 3,73 ‰, 35 Андорре 3,76 ‰, Ирландии 3,87 ‰, Швейцарии 3,9 ‰, Израиле 4,07 ‰, Республике Корея 4,08 ‰, Дании 4,19 ‰, Люксембурге 4,39 ‰, Китайской Республике и Португалии 4,6 ‰, Сан – Марино 4,65 ‰, Уоллисе и Футуне 4,71 ‰ [170]. Надо отметить, что одну из лидирующих позиций занимают скандинавские страны, это обусловило создание так называемой скандинавской модели выхаживания глубоконедоношенных детей, которая повсеместно внедрена в практический опыт ряда клиник Российской Федерации. С 01 января 2012 г. Российская Федерация перешла на новые критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ: родившимся официально считается ребенок, появившийся не менее чем на 22 - й неделе беременности, с весом в момент отделения от пуповины 500 грамм и более. При этом у него, естественно, должно быть сердцебиение и пульсация пуповины. При невозможности измерить точный вес для определения живорождения используется размер – не менее 25 сантиметров в длину [58]. В этой связи, очевидно, что количество глубоконедоношенных детей будет неуклонно расти. Кроме того, это незамедлительно повлияет на показатели статистических данных: перинатальная смертность, неонатальная смертность, младенческая смертность, которые являются одними из стратегических показателей уровня развития страны. По данным, обнародованным ЮНИСЕФ, ВОЗ, Всемирным банком и Отделом народонаселения ООН, во всем мире основными причинами смерти среди детей до пяти лет является пневмония (18 % всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет), осложнения, связанные с преждевременными родами (14 %), диарея (11 %), осложнения во время родов (9 %) и малярия (7 %) [170]. Таким образом, проблема выживания преждевременно родившихся детей стоит остро во всем мире. В Российской Федерации (РФ) и в Республике Карелия (РК) в частности после введения новых критериев живорождения в 2012 г. показатель младенческой смертности значительно вырос: на 22% в РФ и 24% в РК (рисунок 1.2.3). 36 Рисунок 1.2.3. Показатель младенческой смертности (‰) в Российской Федерации (РФ) и Республики Карелия (РК) за период 2007 - 2012 года. Однако за последние тридцать лет развитие медицинских технологий, широкое антенатальное применение глюкокортикоидов, заместительная терапия сурфактантом, трёхуровневая система организации перинатальной помощи и углубленное понимание физиологии недоношенного ребёнка привели к значительному прогрессу в области интенсивной терапии глубоконедоношенных новорождённых. Выхаживание детей, имеющих массу тела 1000 – 1500 г, стало рутинной практикой, а выживаемость новорождённых с ЭНМТ продолжает улучшаться [3, 102]. Выживаемость детей с экстремально низкой массой тела при рождении в Республике Карелия в 2012 году составила 51,8 %. 37 Особенности физиологии недоношенного ребенка В настоящее время морфо - функциональная и нейромышечная зрелость новорожденного оценивается по совокупности признаков, предложенных Дж. Баллард и соавторами [97, 98, 204] и Дубовитцем с соавторами [118]. Особенностями недоношенного ребенка являются: диффузная мышечная гипотония («поза лягушки»), быстрая «истощаемость» рефлексов, низкая мышечная масса, малоподвижность и лабильность температуры тела вследствии относительной пойкилотермности [85]. В этой связи, сразу после рождения, с началом действия гравитации и других новых сенсорных каналов, необходимо максимально «воссоздать» приближенные к утробе матери комфортные окружающие условия жизни. Экология ребёнка взаимодействие – детей ответвление экологии своей окружающей со человека, средой, изучающее учитывая взаимоотношения с людьми, особенно в контексте их роста и развития. Другими словами, экология ребёнка – это единая система, которая может быть применима к различным областям жизни детей. Ребёнок растёт и развивается, взаимодействуя с окружением, которое образуют микро-, мини -, мезо - и макроэкосистемы (рисунок 1.2.4). Микроэкосистема – это пространство или мир, который ребёнок может оценить или уловить при помощи своей сенсорной системы и при помощи взаимодействия с другими людьми. В случае эмбриона и плода микросистемой является внутриутробное пространство матери. А в случае младенца микросистема формируется в личных отношениях, сначала в основном с родителями, а также медицинским персоналом в случае рождения незрелого и больного ребенка, позже другими членами семьи [162]. В этих экосистемах присутствуют природные, физико-химические, биологические и социокультурные экологические факторы. В многочисленных исследованиях подтверждена взаимосвязь между биологическим, 38 психологическим, культурным и экономическим факторами и развитием ребёнка. Существует огромное разнообразие детских заболеваний. Кроме всего прочего на их возникновение влияют место обитания ребёнка и время [162]. И. М. Воронцов в 1991 г. пишет о методах защиты и обеспечения полноценного развития и здоровья ребенка, рассматривая «…учение о возрастной биологии и экологии развивающегося десткого организма….» как «стержневую научную базу педиатрии» [65]. мать мать (МИНИ) (МИКРО) плод ребенок (МИКРО) школа ясли ребенок (МЕЗО) (МИНИ) дет.сад семья отец (МИНИ) семья семья братья, сестры общество (МАКРО) общество (МАКРО) общество (МАКРО) плод период младенчества и раннего детства детство и школьный период Рисунок 1.2.4. Микро -, мини -, мезо- и макроэкосистемы ребенка на разных этапах его развития (модифицировано из [161]) Методология выхаживания и реабилитация больных и незрелых новорожденных детей предполагает создание для таких пациентов оптимальных условий безопасной и при этом развивающей среды – оздоровление микросоциальной сферы [149]. Находясь в утробе матери, плод защищен от таких раздражающих факторов, как шум, свет, колебания температуры окружающей среды, тактильная стимуляция и голод. Кроме того, иммерсия в околоплодных водах имитирует состояние, напоминающее гипогравитацию [52, 175]. В рамках данной парадигмы состояние плода по своим физиологическим особенностям напоминает состояние человека в условиях космоса, а рождение – 39 возвращение из условий гипогравитации обратно в условия земной гравитации [52, 175]. К комфортным экоусловиям выхаживания недоношенного ребенка относят: 1) режим кувеза или источника лучистого тепла, 2) применение «попон» для дополнительной тепло - и светоизоляции кувеза, 3) ортопедические укладки, 4) шумоизоляцию, 5) минимальное количество прикосновений, 6) энтеральное / парэнтеральное питание. Воссоздание постнатально оптимальных окружающих ребенка условий наряду со значительной пластической возможностью детского организма позволяет врачам иметь в своем распоряжение «терапевтическое окно» (Ю. А. Барашнев) для проведения реабилитации и абилитации. Этот промежуток очень ограничен во времени и длится в среднем до 6 – 11 месяцев жизни с учетом срока гестации при рождении [1]. Однако, несмотря на создание для недоношенного ребенка оптимальных условий выхаживания, полностью ограничить его от воздействия внешних факторов невозможно и поэтому темпы его развития будут, вероятнее всего, быстрее по сравнению с его сверстниками, находящимися еще в утробе матери (микросистеме). Вследствие этого при постнатальной оценке психомоторного и физического развития ребенка, родившегося преждевременно, обычно учитывается не биологический возраст после рождения, как у доношенных детей, а его постконцептуальный или постменструальный возраст. Таким образом, для того чтобы найти решение проблемы оптимального выхаживания недоношенных детей, необходимо не только воссоздать приближенные к внутриутробным условия жизни, но и собрать информацию об особенностях нейрофизиологии ребенка, проанализировать её на наличие фактора риска и, опираясь на этот фактор, установить превентивные меры. По отношению к новорожденным и детям первых месяцев жизни ведущие отечественные специалисты считают более точным термин «абилитация», то есть не столько восстановление утраченных функций, сколько создание условий для адекватного возрастного формирования умений и навыков [1]. Тем не менее, термин «реабилитация» остается более распространенным в 40 отечественной и зарубежной литературе. Понятие «реабилитация» не является синонимом понятия «лечения». В большинстве клиник под реабилитацией понимают восстановительную терапию детей с перинатальной патологией, начиная со второго этапа выхаживания (возраст детей – от 5 дней до 1,5 - 2 месяцев) и далее на этапе реабилитации маловесных детей [1]. Методология выхаживания и реабилитация больных и незрелых новорожденных детей предполагает создание для таких пациентов оптимальных условий безопасной и при этом развивающей среды – оздоровление микросоциальной сферы. Таким образом, в неонатальную практику кроме обычного ухода входит такое понятие как развивающий уход – это комплекс мероприятий, направленных на создание комфортных условий для формирования возрастных умений и навыков в сочетании с индивидуально подобранными для данного ребенка немедикаментозными методами реабилитации [1]. Обычный уход подразумевает под собой выполнение назначений врача, внедрение базовых стандартов ухода и ухода по графику. Развивающий уход включает в себя создание комфортных условий жизни младенца, индивидуальную программу развития и уход с отношением. В настоящее время в неонатологии используется индвидуализированный семейно ориентированный развивающий уход – модель NIDCAP [93]. В индивидуальную программу развития входит два взаимосодружественных начала: физические методы реабилитации (тактильно - кинестетическая стимуляция ладоней и пальцев, лечение положением, метод «сухая иммерсия», массаж, лечебная физкультура, в том числе занятия на мяче, лечебное плавание) и психоэмоциональное воздействие (музыкотерапия, звукотерапия, цветотерапия, картинко - терапия, пальчиковый тренинг, ароматерапия, мама терапия, развивающие методики и т.д.). В Республиканском неонатальном центре ГБУЗ «Детская республиканская больница» г. Петрозаводск активно применяются следующие методы ре - и абилитации: общение мамы с ребенком, мама - терапия, метод «Кенгуру», метод 41 «Отдыхающие руки», базальная стимуляция, картинко - терапия, цветотерапия, музыкотерапия. Проведена научно - исследовательская работа по цветотерапии. Результаты работы опубликованы и доложены на республиканских (г. Петрозаводск 2010 г., 2011 г.) и областной научно - практической конференциях (г. Архангельск 2013 г.). 42 Функциональная характеристика синдрома 1.3. двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии Особенности классификации перинатальных поражений нервной системы в периоде новорожденности Длительный период времени многообразная группа пре - и перинатальных поражений нервной системы обобщалась термином «перинатальная энцефалопатия», который был заимствован из западной литературы в середине 70 - хх годов. Этот термин был положен в основу «Классификации перинатальных поражений ЦНС», предложенной в 1975 г. Ю. А. Якуниным и соавторами [88]. По сути, термин «перинатальная энцефалопатия» позволял выделять среди новорожденных не только детей с неврологическими нарушениями, но и группы риска по прогнозируемым отклонениям в дальнейшем нервно - психическом развитии. Однако с течением времени данно понятие стало настолько широко применяться в клинической практике, что потеряло всякий клинический смысл, особенно в амбулаторно – поликлиническом звене. В настоящее время наряду с понятием гипоксически - ишемическая энцефалопатия используются и другие определения, в частности: гипоксически – ишемическое поражение мозга у новорожденных, гипоксически – ишемическое поражение ЦНС, перинатальная асфиксия, асфиксия в родах, неонатальная асфиксия, тяжелая гипоксия. В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (МКБ – 10, ICD – 10 1999 г.) выделены следующие патологические состояния периода новорожденности, связанные с гипоксией: внутриутробная гипоксия (Р 20), внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов (Р 20.0), 43 внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов и родоразрешения (Р 20.1), асфиксия при родах (Р 21), тяжелая асфиксия при рождении (Р 21.0), средняя и умеренная асфиксия при рождении (Р 21.1). По данным Республиканского неонатального центра ГБУЗ «Детская республиканская больница» имеет место положительная динамика в 2010 – 2012 годах в виде увеличения числа детей с нормальной оценкой по шкале Апгар и уменьшением числа пациентов с асфиксией средней степени тяжести. Частота асфиксии тяжелой степени в течение трех лет остается без существенных изменений (рисунок 1.3.1). Рисунок 1.3.1. Оценка по шкале Апгар в 2010 – 2012 годах по данным Республиканского неонатального центра ГБУЗ «Детская республиканская больница», г. Петрозаводск, Республика Карелия 44 Почти повсеместно можно встретить диагноз «перинатальная энцефалопатия» не только без выделения синдромов, но и без расшифровки его сокращения. В Российской Федерации в настоящий момент времени применяется «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», утвержденная на третьем съезде Ассоциации спецалистов перинатальной медицины в 1999 году, одобренная и принятая в 2000 году на шестом Конгрессе педиатров России, утвержденная и рекомендованная к использованию во всех регионах страны министерством здравоохранения в 2000 году [14]. Классификация предусматривает подразделение неврологических нарушений в период новорожденности на четыре основные группы в зависимости от ведущего механизма повреждения: гипоксические, травматические, токсико – метаболические и инфекционные. Помимо ведущего этиологического фактора в каждой из групп выделяется нозологическая форма, степень тяжести повреждения и основные неврологические синдромы и симптомы. Принципиально новым в данной классификации стало разделение гипоксических повреждений мозга на церебральную ишемию и внутричерепные кровоизлияния [15]. Распространенность гипоксически - ишемической энцефалопатии По данным некоторых авторов перинатальная гипоксическая энцефалопатия является частым осложнением патологии беременности и родов и диагностируется у новорожденных до 5 % случаев [8]. Распространенность гипоксически - ишемической энцефалопатии в США и других, технологически развитых странах 2 - 4 случая на 1000 родов. Напротив, 45 в развивающихся странах она имеет тенденцию быть выше. Точной статистики не существует. По данным ГБУЗ «Детская республиканская больница» г. Петрозаводск число пациентов, находящихся в отделении патологии новорожденных по поводу гипоксически - ишемической энцефалопатии, среди общего количества больных детей остается высоким, что наглядно видно из рисунка 1.3.2. По данным литературы при гипоксически - ишемической энцефалопатии не наблюдается расовая и половая принадлежность [200]. Рисунок 1.3.2. Распространенность внутриутробной гипоксии, асфиксии и церебральной ишемии среди пациентов Республиканского неонатального центра ГБУЗ «Детская республиканская больница» за период 2010 - 2012 гг., г. Петрозаводск, Республика Карелия Из представленной диаграммы видно, что в течение последних трех лет уменьшается число пациентов с асфиксией при рождении, есть умеренное 46 повышение внутриутробной гипоксии, однако частота церебральной ишемии в 2012 году увеличилась в 1,7 раза. Это может свидетельствовать или о недооценке антенатальных (хроническая внутриутробная гипоксия плода) и интранатальных (асфиксия в родах) факторов риска гипоксической энцефалопатии или о гипердиагностике данного диагноза. Последнее может являться основанием для поиска дополнительных объективных методов диагностики перинатальных поражений ЦНС в периоде новорожденности. Частота развития отдаленных последствий гипоксически - ишемической энцефалопатии зависит от степени ее выраженности [193]. До 80% детей, выживших после тяжелой гипоксически - ишемической энцефалопатии, как известно, имеют серьезные осложнения, 10 - 20% - средне - тяжелые, и до 10% здоровы. Среди детей, которые выживают после среднетяжелой гипоксически ишемической энцефалопатии, приблизительно 30 - 50% имеет серьезные долгосрочные осложнения, и 10 - 20% имеет небольшие отклонения. Дети с умеренной гипоксически - ишемической энцефалопатией чаще всего не имеют тяжелых осложнений со стороны центральной нервной системы. Даже в отсутствии очевидных новорожденности, в неврологических дальнейшем у таких симптомов детей могут в периоде наблюдаться функциональные отклонения. В группе школьников, перенесших умеренную гипоксически - ишемическую энцефалопатию, 15 - 20% имели значительные трудности обучения, даже в отсутствии явных симптомов повреждения мозга. Из - за этого все дети, которые перенесли средне - тяжелую или тяжелую гипоксически - ишемическую энцефалопатию, должны продолжать такое же наблюдение у невролога, как и в младенческом возрасте [43, 200]. Прогноз при гипоскически – ишемической энцефалопатии может быть определен по клиническим факторам, данными методов нейровизуализации и электроэнцефалографии. Необходимо ометить, что шкала Апгар не является хорошим предвестником исхода [190]. Ekert с коллегами в 1997 году построили модель предвестников неблагоприятного исхода, который можно определить в течение 4 часов после рождения. Она основана на следующих наблюдениях: 47 начало самостоятельного дыхания, необходимость в непрямом массаже сердца, наличие судорог. Чувствительность метода составила 85% и специфичность 68%. Наиболее часто используемым индикатором для определения прогноза демонстрирует шкала Sarnat [219]. Лучшим клиническим признаком неблагоприятного исхода, являются судороги, особенно если они появляется в первые 12 часов жизни или если они трудно поддаются лечению [Miller et al. 2002]. По данным Республиканского неонатального центра ГБУЗ «Детская республиканская больница» количество детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и неблагоприятным неврологическим исходом в динамике остается достаточно высоким: в 2010 году – 3,37 % (24 ребенка, 2 из которых с летальным исходом – 8,3 %), в 2011 году – 2,3 % (15 детей, из них 3 с летальным исходом 20 %), в 2012 году – 3,99 % (25 детей, из них 1 с летальным исходом 4 %). Среди основных причин неблагоприятного неврологического исхода выделены хроническая внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, внутримозговое кровоизлияния с развитием постгеморрагической гидроцефалии и / или перивентрикулярной лейкомаляции, врожденные пороки развития ЦНС, родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга, врожденная токсоплазменная инфекция с исходом в гидроцефалию. Патоморфология гипоксически-ишемической энцефалопатии Из определения гипоксически - ишемической энцефалопатии новорожденных очевидно, что основную роль в ее этиопатогенезе играют как гипоксия, так и ишемия, при этом преобладание того или иного фактора является индивидуальным [65]. Исходя из современных данных, в основе энцефалопатии гипоксического генеза лежат патология плацентарного 48 кровообращения [27, 40, 69] и метаболические нарушения (метаболическая катастрофа). В 1996 году Американская академия педиатрии и Американская коллегия акушерства и гинекологии определили в своих руководствах, что при гипоксически – ишемической энцефалопатии должны присутствовать следующие факторы для развития тяжелых неврологических нарушений у новорожденных [90, 113]: выраженные метаболический ацидоз или ацидемия смешанного генеза с рН менее 7,0 в крови, взятой из пуповины; оценка по шкале Апгар 0 - 3 балла в течение 5 минут и более; неонатальные неврологические повреждения, такие как судороги, кома, гипотония; полиорганная недостаточность с вовлечением в процесс таких органов, как почки, легкие, печень, сердце, кишечник. В настоящее время к биохимическим маркерам поражения нервной ткани относятся молочная кислота, глюкоза, гормон роста, глутамат, глутаминовая кислота, N – метил - D-аспартат, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, гидроксибутиратдегидрогеназа и т. д. Кроме того, большую роль в этиопатогенезе гипоксии мозга в настоящее время придается избыточному накоплению кальция внутри клетки, уровень которого контролируется ферментами трансмембранного транспорта. Для синдрома двигательных нарушений характерно значительное снижение Са² - АТФазы [72]. Возникая в остром периоде гипокического поражения, кальцийзависимые патологические механизмы в будущем перестраивают функционирование клетки и способствуют формированию устойчивых патологических систем в мозге [72]. По даным ряда исследователей установлено, что после перенесенной гипоксии, а также вследствие нарушения метаболизма в мозге новорожденных происходит накопление, реже дефицит тех или иных биохимических субстратов - маркеров мозговых повреждений, являющихся свидетелями произошедшей катастрофы в обмене веществ [9]. 49 Выше перечисленные нейрохимические механизмы приводят в свою очередь к морфологическим нарушениям в нервной системе, специфика которых зависит от степени зрелости ребенка. Специфическим морфологическим паттерном гипоксического поражения мозга у доношенных детей являются парасагитальное поражение коры головного мозга и подкоркового белого вещества, а также «status marmoratus» базальных ганглиев и таламуса. При неблагоприятном течении парасагитальное поражение может привести к развитию спастической тетраплегии и интеллектуального дефицита. «Status marmoratus» является одной из причин развития хореоатетоза и задержки психического развития. Общим типом поражения мозга для детей любого срока гестации может быть фокальный и мультифокальный некроз коркового и подкоркового белого вещества, а также селективный и диффузный некроз нейронов[65, 77, 229]. Клиническая характеристика синдрома двигательных нарушений В ранее применяемой в практической практике классификации Ю. А. Якунина и соавторов [88] среди синдромов острого периода гипоксически ишемической энцефалопатии выделяли следующие: нервно - рефлекторная гипервозбудимость, синдромы общего угнетения ЦНС, вегетативно - висцеральных дисфункций, гидроцефально - гипертензионный, судорожный, коматозное состояние. Среди синдромов восстановительного периода рассматривались задержки психического, моторного, речевого развития, а также синдромы вегетативно - висцеральных дисфункций, гиперкинетический, эпилептический, гидроцефальный и церебрастенический [88]. 50 В классификации перинатальных поражений нервной системы новорожденных (Методические рекомендации МЗ РФ, 2000), в рубрике церебральной ишемии, двигательные нарушения не выделены [14]. По отношению к синдрому двигательных нарушений (СДН) в острый период гипоксически - ишемического поражения ЦНС в разных источниках существует противоречивая информация. Большинство зарубежных классификаций [117, 120, 130, 132, 203, 223], а также в некоторых отечественных работах [88] двигательные расстройства в этот период не упоминаются. Однако ряд авторов, в том числе B. C. L. Touwen [215] среди вариантов транзиторной неврологической дисфункции ребенка первого месяца жизни отмечает изменения в двигательной сфере в виде мышечной гипертонии, гипотонии и гемисиндрома. Несмотря на данную противоречивость на практике СДН нередко выносится в описание неврологического статуса новорожденного ребенка или в клинический диагноз. С другой стороны, в отличие от других выше перечисленных синдромов перинатального поражения ЦНС СДН полиморфен, иногда противоположен по своему содержанию. Объединяющим эти проявления является вовлечение в патологический процесс двигательной сферы. Проводя оценку состояния моторной сферы необходимо не забывать об эволюцинной неврологии, а именно об эволюции двигательной функции грудного ребенка. Это связано с влиянием на неврологический статус различных структур головного мозга. Известно, что у новорожденного ребенка преобладает влияние паллидарной системы, которое приводит к повышению мышечного тонуса и тремору. В возрасте 2 - 4 месяцев доминирует стриарная система, что ведет к редукции мышечного гипертонуса и увеличению хореоатетоидных движений (например, беспокойства языка). К 6 месяцам начинает доминировать пирамидная моторика. Знания эволюционных факторов необходимо для понимания относительности ценности ряда следующих «симптомов» в диагностике 51 синдрома двигательных расстройств. Симптом скрещивания голеней в нижней трети является физиологическим для ребенка первых месяцев жизни и патологическим – признак спастичности - для ребенка шести месяцев. Подошвенная флексия пальцев, ”пяточная стопа” зачастую трактуются проявлениями пирамидной недостаточности. Однако данные симптомы являются нормальным феноменом для ребенка первых трех месяцев жизни вследствие физиологической тыльной флексии стопы [69]. В своих исследованиях А. Б. Пальчик с соавт. [69] отмечает, что двигательные расстройства встречаются у каждого четвертого новорожденного (25,9%), имеющего гипоксическое поражение ЦНС. В нашем исследовании СДН описан больше, чем у половины детей (60 %), имеющих диагноз гипоксически – ишемическая энцефалопатия (ГИЭ). Полученные данные могут говорить либо о широкой распространенности данного синдрома при перинатальном поражении ЦНС гипоксически - ишемического генеза либо о его гипердиагностики. К ключевым характеристикам синдрома двигательных расстройств относятся изменение мышечного тонуса и периостальных рефлексов, снижение спонтанной двигательной активности, нарушения краниальной иннервации и угнетение рефлексов новорожденных [69]. Эти изменения рассматриваются в двух направлениях: понижение или повышение мышечного тонуса и рефлексов и симметричность нарушений. В нашем исследовании клиническая характеристика данного синдрома у 60% детей с церебральной ишемией описана и наглядно представлена в главе 5. Повышение мышечного тонуса может затрагивать как флексорную, так и экстензорную группы мышц. Флексорная гипертония характерна для начальных стадий ГИЭ [120, 132], при исчезновении гипертонуса флексоров происходит повышение тонуса экстензорной группы мышц, максимальное выражение которого наблюдается в виде опистотонуса: голова запрокинута, ноги разогнуты и часто перекрещены. Описанное экстензорное повышение мышечного тонуса характерно для тяжелой - III – й стадии ГИЭ [120]. 52 Мышечная гипотония может быть локализованной и генерализованной [69]. Локальное снижение мышечного тонуса может быть обусловлено невральными или сегментарными нарушениями, что не характерно для церебральной ишемии. При генерализованной мышечной гипотонии отмечается специфическая поза новорожденного – поза ”лягушки”, для которой характерно разгибание во всех суставах конечностей, отведение и наружная ротация бедер, широкий и плоский живот. Кроме того к проявлениям сниженного тонуса мышц относится симптом “вялых“ плеч, гипорефлексия (рефлекс Робинсона, опоры, шаговый и т.д.), увеличение объема пассивных движений, отрицательный симптом тракции. Генерализованная гипотония может быть признаком большинства соматических и неврологических заболеваний периода новорожденности, в частности при II - III стадии гипоксически - ишемической энцефалопатии [48, 120, 130, 132, 203], а также являться одним из проявлений синдрома угнетения, отличительной особенностью которого будет нарушение коммуникабельности. Необходимо также отметить, что мышечная гипотония может быть признаком индивидуальных особенностей эволюции спинного мозга (доброкачественная мышечная гипотония Уолтона) или мозжечка [69]. Рефлекторная деятельность ребенка также проявляется усилением или ослаблением безусловных и периостальных рефлексов. При II - III стадии ГИЭ наблюдается симметричное снижение или угнетение периостальных рефлексов. Для I – й стадии церебральной ишемии характерно симметричное повышение или экзальтация периостальных рефлексов (спонтанное возникновение рефлекса или возникновение его на неадекватную cтимуляцию, отсутствие угасания и включение защитных механизмов) [120, 132, 203]. На характеристики состояния рефлексов новорожденных могут влиять те же состояния, что и на периостальные рефлексы. При поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга отмечается снижение 53 ладонно – ротового, верхнего хватательного и рефлекса Робинсона. Что касается рефлекса Моро, его снижение может быть обусловлено не только патологией шейных сегментов, но и стволовыми нарушениями. Необходимо отметить, что состояние рефлекса Моро, как нижнего подошвенного рефлекса и рефлекса Бабинского является одним из основных показателей общего функционального состояния новорожденного [120, 133, 203, 223]. Исчезновение нижнего подошвенного рефлекса и рефлекса Бабинского возникает при тяжелом угнетении нервной системы [69]. При ГИЭ могут наблюдаться изменение и специфических вестибулярных рефлексов. Например, выраженное усиление шейно - тонического рефлекса у доношенного новорожденного отмечается при II – й стадии церебральной ишемии [203]. При оценке СДН особое внимание уделяется симметричности изменений. Известно, что наличие симметричных нарушений не является патогномоничным для синдрома двигательных расстройств, так как гипертонус и гиперрефлексия диагностируются возбудимости, а при синдроме гипотония, повышенной гипорефлексия нервно и - рефлекторной сниженная спонтанная двигательная активность – при синдроме угнетения ЦНС [69]. Это обусловлено частой сочетаемостью СДН с другими синдромами гипоксически - ишемической энцефалопатии [88, 120]. В настоящее время вопрос принципа симметрии - асимметрии остается открытым. По мере усложнения процессов в органической природе во все большей степени начинает проявляться асимметрия [65]. Это касается и моторики новорожденных: в первые сутки жизни при автоматической походке ребенок делает первый шаг правой ногой [180], у 65% младенцев голова, установленная в нейтральном положении, поворачивается вправо, и у этих же детей в последующем отмечается праворукость [182]. Снижение асимметрии в движениях отмечается после 2 недели постнатальной жизни [211]. С учетом выше изложенных фактов асимметрия в двигательной сфере приобретает особое диагностическое значение. 54 Что касается топического диагноза при гипоксических поражениях головного мозга, данный вопрос остается открытым. Во – первых, у детей раннего возраста не выражено топическое представительство в головном мозге. Однако J. J. Volpe с соавт. [154, 220] в своих работах описал возможность типичных неврологических синдромов в соответствии с топикой поражения головного мозга новорожденного. С другой стороны в исследованиях А. Б. Пальчика и соавт. [61, 68, 69] с применением метода ЭЭГ - картирования выявлены нарушения биоэлектрической активности преимущественно в теменных долях у новорожденных с клинической манифестацией поражения височной доли (поражение краниальной иннервации). Эти явления могут быть обусловлены не только субклиническим поражением брахиальной иннервации, но могут быть вызваны изменением топографического представительства коры головного мозга вследствие ишемии [174]. Диагностика состояния двигательной системы Описание динамики двигательной функции младенца возможно по основным показателям моторики – мышечному тонусу, глубоким рефлексам (периостальным и сухожильным) новорожденного, лабиринтным и шейно – тоническим, пассивным и спонтанным генерализованным 65 . Периостальные (сухожильные, глубокие) рефлексы у новорожденного ребенка достаточно лабильны и их оценка, изолированно от других показателей, малоинформативна 69 . Мышечный тонус у новорожденных детей является одной из важных характеристик не только состояния нервной системы, но и общего состояния вообще. Он может изменяться в зависимости от конституции, гестационного возраста, сознания и физиологического состояния ребенка, поэтому необходимо помнить о девиантных или пограничных отклонениях в неврологическом статусе. Это особенно касается первого и второго возрастных периодов (до 3 55 месяцев), когда у ребенка выражена физиологическая гипертония. Выделяют следующие типы состояний нервной системы у новорожденных детей: поведенческие (H. F. R. Prechtl и D. J. Beintema 1964 г.), транзиторные или адаптационные или пограничные состояния, отражающие степень дисфункции нервной системы [85]. Среди пограничных состояний новорожденного отмечают: родовой катарсис – «летаргия», синдром «только что родившегося ребенка» и транзиторную неврологическую дисфункцию [85]. Транзиторная неврологическая дисфункция встречается в 44,3 % случаев и включает в себя преходящее косоглазие, снижение реакции на осмотр, повышение физиологического гипертонуса или снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры, рассеянные очаговые знаки (не более двух) [69]. Дифференцировать транзиторные изменения и перинатальные гипоксические поражения неврной системы новорожденных можно по срокам и клиническим критериям. Дебют первых, как правило, начинается с первых часов жизни. Проявления гипоксического поражения ЦНС может быть не только с первых часов жизни, но и через несколько недель. Пик транзиторных состояний приходится на вторые сутки, а патологических – на четвертые сутки. В динамике девиантные изменения исчезают к четвертой недели жизни. Что касается гипоксической энцефалопатии, ее полиморфные патологические знаки сохраняются или нарастают в динамике. Таким образом, исследования функций двигательной системы (мышечного тонуса, рефлексов, движений) традиционными способами порой носят субъективный характер и не позволяют качественно оценивать ее нарушения. Оценка неврологического статуса развивающегося ребенка представляет собой нетривиальную задачу в связи с тем, что те или иные неврологические феномены в различных условиях и различных возрастных периодах могут быть оптимальными и субопитмальными [65]. Доктрина «классической» неврологии, придающая тому или иному явлению однозначный атрибут «нормальное» или «ненормальное», «патологическое», становится неврологии развивающегося организма [65]. малопродуктивной в 56 Неврологическое обследование новорожденного ребенка включает в себя изучение анамнеза (состояние здоровья матери, ее социальный статус, акушерско – гинекологический анамнез), неврологический осмотр (с первых дней и в динамике), методы нейрофункционального и лабораторного исследования. Оценка неврологического статуса новорожденного ребенка и ребенка раннего возраста должна проводиться при температуре окружающей среды около 24 - 26º С после 1 - 2- минутной адаптации младенца в развернутом виде. Необходимо учитывать время, прошедшее с момента последнего кормления, так как при насыщении ребенок расслаблен, у него могут быть снижены мышечный тонус и ряд рефлексов и реакций, а перед кормлением новорожденный может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса. Широкое внедрение свободного грудного вскармливания иногда приводит к очень частому кормлению, в связи, с чем объективно оценить неврологический статус новорожденного становится трудно. В помещение, где проводится осмотр, должен быть симметричный ровный неяркий свет и отсутствие громкого звука или шума. Немаловажным моментом неврологического осмотра служит состояние исследователя. В первую очередь это касается стандартизации приемов и манипуляций, а также психологического состояния исследователя [65]. Такое психологическое свойство младенца как эмпатия позволяет ему заметно реагировать на возбужденное или спокойное состояние исследователя: тембр и громкость голоса, плавность или резкость манипуляций и т.д. Реакции нервной системы у новорожденного изменчивы и быстро истощаются. Какая либо из реакций может быть вызвана лишь при повторном осмотре. Таким образом, только по совокупности исследуемых реакций можно делать неврологическое заключение. Учитывая эволюционное становление реакций и изменение их у развивающегося ребенка необходимы динамические осмотры неврологом. В педиатрической неврологической практике широко распространены многочисленные клинические схемы оценки неврологического статуса ребенка. 57 Неврологический осмотр взрослого человека в достаточной степени стандартизирован и мало отличим в разных странах и в различных неврологических школах, однако оценка неврологического статуса детей, в особенности новорожденного, имеет множество оригинальных интерпретаций. Современные схемы оценки неврологического состояния новорожденного и ребенка первого года жизни представлены шкалой T. B. Brazelton [106, 107], неврологический осмотр доношенного ребенка по H. F. Prechtl [196], по L. M. S. Dubovitz и соавт. [117, 118, 119], французскую схему C. Amiel - Tison и A. Grenier [91, 92], профиль угнетения-раздражения по А. Б. Пальчику [64], шкала психомоторного развития ребенка Л. Т. Журба и Е. А. Мастюковой [30]. Первичной формой деятельности нервной системы является двигательная функция: на четвертой нейрофибрилляция неделе первичных гестации эфферентных у эмбриона миобластов возникает (спонтанная двигательная активность первичных мышечных волокон). До седьмой недели гестации у плода существует только моторная функция, после седьмой недели постменструального возраста в связи с формированием первых синапсов развивается чувствительность в виде рефлекторного ответа на прикосновение и реакции вздрагивания (stаrtle - реакции) [66]. На основании этих данных можно предположить, что оценка неврологического статуса возможна у недоношенных детей 28 и менее недель гестации, а также, у плодов [112, 115, 187]. Для оценки непосредственно двигательной функции существуют специальные тесты M. S. Hempel [153], B. C. Touwen [214]. Разработан принцип расчета моторного и эволюционного коэффициента, основанный на сопоставлении хронологического возраста ребенка с его моторным возрастом или эволюционным возрастом, полученным по специальным нормативным таблицам с достаточно жесткими показателями [166, 167]. Для оценки мышечного тонуса применяются угловые показатели. Ориентировочными показателями нормального пассивного мышечного тонуса являются: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180º, сгибание в 58 лучезапястных суставах - до 150º, отведение в сторону согнутых бедер - на 75º в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90º бедре возможно до 150º; дорсальное сгибание стоп составляет 120º [69]. Особое значение динамике мышечного тонуса придает французская школа неонатальной и эволюционной неврологии [91, 92]. Особенности мышечного тонуса у здоровых новорожденных в зависимости от сроков гестации достаточно полно описываются в шкалах C. Amiel – Tison и соавторы (1986) и последней модификацией шкалы L. M. S. Dubowitz и соавт. (1999) [91]. В данных шкалах используются следующие признаки: поза ребенка (определяется мышечным тонусом), подколенный угол, угол аддукции бедер, откидывание головы при тракции за ручки, «пятка к уху», «симптом шарфа», угол тыльного сгибания стопы, возвращение конечностей к исходной позиции, поза в положении вентральной поддержки. В Международной классификации болезней Х пересмотра среди нарушений мышечного тонуса новорожденных (Р 94) выделяют: преходящую тяжелую миастению (Р 94.0), врожденный гипертонус (Р 94.1), врожденный гипотонус, синдром неспецифической вялости (Р 94.2), другие нарушения мышечного тонуса (Р 94.8), нарушения мышечного тонуса неуточненные (Р 94.9). Оценка спонтанной двигательной активности достаточно субъективна и зависит от опыта врача, объективизация же возможна лишь при анализе видеозаписи активности в течение 1 часа [69]. Данный метод является системным подходом к изучению «генерализованных (массивных)» движений младенца (general movements). Под нормальными генерализованными движениями понимаются «крупные» движения, вовлекающие все тело (последовательное вовлечение конечностей, шеи и туловища) и продолжающиеся от нескольких секунд до нескольких минут. Частая встречаемость этих движений, заметная их длительность позволяет им служить удобным объектом для исследования. Динамика спонтанной активности рассматривается как смена целостных движений: writhing – fidgety – 59 манипулятивные и антигравитационные движения. Смена одного типа генерализованных движений на другой обусловлена трансформацией паттерна активации антагонистов в паттерн реципрокной активации, что подтверждено электромиографическими исследованиями [150]. Последний паттерн связан со снижением чувствительности двигательных единиц вследствие спинальной и супраспинальной длительность реорганизации. вспышек С фазической возрастом снижается активности, амплитуда уменьшается и фоновая тоническая активность. В период новорожденности мотонейроны склонны к поддержанию постоянной активности, позже, в возрасте двух месяцев, порог активности возрастает, что приводит к более низкому уровню возбуждения в двигательных единицах. Writhing движения («корченье») описываются в первые 48 недель постменструального возраста и характеризуются движениями малой и умеренной амплитуды, извивающейся или червеобразной формы. В возрасте от 46 до 49 недель постменструального возраста движения типа writhing меняются на fidgety («ерзанье»). Fidgety представляют собой круговые движения туловища, шеи и конечностей в различных направлениях малой амплитуды и умеренной скорости с различными темпами ускорения. Они присутствуют у младенцев в состоянии бодрствования, исключая период активного внимания. Движения fidgety могут быть и ранее 46 недель постменструального возраста, но чаще встречаются в возрасте 49 недель и сохраняются до 55 недель, иногда вплоть до 60 недель. В возрасте 45 недель и более у младенцев постепенно формируются другие паттерны спонтанной двигательной активности: манипулятивные движения, произвольные движения, прикосновения, хватания, дотягивания, аксиальное вращение, антигравитационные движения (подъем ног, коленно-кистевой контакт и т.д.) [169]. В отличие от доношенных новорожденных, у недоношенных низкого риска отмечается незначительные особенности генерализованных движений вплоть до 40 недель постменструального возраста – более заметны подергивания и вытягивания, а также более раннее возникновение fidgety [121]. 60 Интересен факт о том, что результаты видеозаписи спонтанной двигательной активности не потверждают некоторые литературные данные. В частности, при видеоизучение позы и движений не подтверждено преобладание позы полной флексии [66]. Отмечена существенная индивидуальная и временная вариабельность в позной активности младенца, а также взаимосвязь ее изменений с соматическим и неврологическим статусом ребенка [160, 122, 110]. Традиционно анализ спонтанной двигательной активности производится преимущественно качественно, визуально, в виде наблюдения за ребенком или проведения видеозаписи. Однако существуют исследования количественного анализа движений (A. F. Bos и соавт. 1997) с помощью специальной компьютерной программы. Исследовав спонтанную активность у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, авторы не нашли изменений количественных характеристик активности у данной категории новорожденных [66]. Качественная и количественная оценка недоношенных детей в соотвествии с их постменструальным возрастом может осуществляться с помощью оценки неврологического статуса недоношенных детей А. Б. Пальчика [63]. Схема основана на принципах преемственности неврологической функции у эмбриона, плода, новорожденного квантификации; и системы младенца; оптимальности; «кредитов» при стандартизации; количественной оценке неврологического статуса. Схема охватывает детей с постменструальным воззрастом от 22 недель до 34 - 35 недель. В зависимости от возраста проводится бальная неврологического оценка статуса: (0,5 – 1 балл) рефлекторный следующих ответ на показателей прикосновение, вздрагивание, генерализованные движения, изолированое движение руки и ноги, ретрофлексия головы, поворот головы, нерегулярные дыхательные движения, потягивание, открытие рта (нижней челюсти), антефлексия головы, зевание, координированные движения, медленные движения глаз, быстрые движения глаз, мигательный рефлекс, фотореакация, сосание / глотание, 61 рефлекс Моро, нижний хватательный рефлекс, верхний хватательный рефлекс, латерализация положения головы, поза, мышечный тонус рук и ног, тракция рук, тракция ног и т.д. За пределы схемы вынесены оценка сознания недоношенного ребенка и его коммуникабельности, оценка асимметрий и очаговых знаков, апробация. Последнее связано со сложностью обследования большого количества детей, начиная с 22 недель гестации, вследствие этого возможна дальнейшая модификация использования схемы по мере ее апробации. В дополнения к основному тесту возможно описывать асимметрию и очаговую симптоматику. В конце осмотра подсчитывается сумма баллов и определяется показатель развития ребенка: максимальный (100 %), оптимальный (более 90 %) и нормальный (более 75 %) показатель [63]. Для объективной оценки рефлекторной деятельности необходимо как минимум трехкратно проверить тот или иной рефлекс. В случае сохранения амплитуды рефлекса во всех трех пробах или незначительном снижении его амплитуды в третьей пробе рефлекс считается нормальным. При исходно низкой амплитуде, сохраняющейся в трех пробах или прогрессивно снижающейся при повторном тестировании рефлекса, а также при его повторной стимуляции, рефлекс считается сниженным. Высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования рефлекса говорит о повышении рефлекса. Нормальная амплитуда рефлекса при его первичной проверке и последующее снижение или исчезновение рефлекса свидетельствуют об его истощаемости. Существуют разные уровни поражения и виды двигательных расстройств: центральный, сегментарный, невритический, миопатический. С целью их диагностики используется электромиография (ЭМГ) и электронейромиография. ЭМГ позволяет дифференцировать тонуса первично - мышечные нарушения и страдания мотонейронов спинного мозга и их аксонов. Именно с этой целью ЭМГ используется в детской практике. В литературе имеются данные о применении накожной методики электромиографии с использованием турн амплитудного анализа и анализа потенциала двигательных единиц у детей с 62 синдромом двигательных нарушений в картине детского церебрального паралича [41, 42] и перинатального поражения ЦНС [32], а также для диагностики диабетической нейропатии [17]. 63 1.4. Электромиография Интерференционная электромиограмма Проведение интерференционной электромиографии позволяет получить объективную картину состояния нервно-мышечного аппарата и дополнить данные других методов диагностики [135, 137, 151]. Известно, что при проведении анализа интреференционной электромиоргаммы (иЭМГ) для получения более объективной информации необходимо учитывать действия индивидуальных нефизиологических и физиологических факторов отдельно для каждого испытуемого (subject – by subject) или для каждой отдельной мышцы (muscle – by - muscle). Это связано с тем, что на характеристики поверхностной иЭМГ влияют электрофизиологические, механические и анатомические факторы [114, 159, 163, 225]. К первой - нейрофизиологической группе относится степень развитости подкожной жировой клетчатки, неоднородность тканей, пространственное расположение двигательных единиц (ДЕ) в мышце, степень представительства ДЕ в мышце, длина мышечных волокон, сигнал с соседней мышцы (cross - talk), электромагнитные поля, статическое электрическое поле и т.д. Среди механических или технических факторов выделяют особенности крепления электродов, межэлектродное расстояние, качество подготовки поверхности кожи к регистрации иЭМГ, проводимость тканей, форма ПДЕ, количество действующих ПДЕ, конструкция электродов и т.д. Анатомическимим факторами является сила мышцы, морфологические особенности строения мышцы. Кроме того, устройство записи миограммы и частота оцифровки электрического сигнала мышц также могут быть причиной искажения ЭМГ – сигнала. К сожалению, предсказать, как участие некоторых 64 факторов отразится на иЭМГ, до сих пор невозможно. В этой связи обычно единственным фактором, влияющим на характеристики иЭМГ, остается считать положение электрода [45, 183]. Сигнал, сокращения зарегистрированный при во проведении время произвольного поверхностной мышечного электромиографии, рассматривается как суммирование ПДЕ в интерференционный паттерн [71]. Участие каждой ДЕ в общем ЭМГ – сигнале не всегда может быть оценено без применения специальных методик. иЭМГ отражает свойства реальных двигательных утомления, единиц, скорость способна проведения надежно по охарактеризовывать мышечным волокнам, степень степень синхронизации ДЕ, характер мышечных и нервных нарушений. Однако такой биофизический параметр мышцы как сила объективно оценить с помощью иЭМГ не возможно. Это позволяет говорить о том, что иЭМГ отражает события и стратегии в ЦНС. Для выявления стратегий ЦНС по поверхностной иЭМГ используются различные параметры, среди которых самым изученным и известным параметров является амплитуда иЭМГ. На данный параметр иЭМГ влияют различные физиологические и нефизиологические факторы, например, диаметра волокна, расстояния от активированного мышечного волокна, размеров регистрируемой области, фильтрующих свойств электродов, расположения электродов и ряд других. Кроме того, амплитуда напрямую зависит от активности ДЕ, а именно от числа рекрутированных ДЕ и их синхронизации. В этой связи большинство исследователей применяют амплитуду иЭМГ в качестве приблизительного показателя оценки уровня активности спинного мозга. Однако в связи с наличием феномена «поглощение амплитуды» (amplitude cancellation) полного тождества между активностью спинного мозга и амплитудой иЭМГ нет [114]. Действие данного феномена можно уменьшить с помощью метода «выпрямления» иЭМГ. В настоящее время используется линейный и нелинейный методы анализа иЭМГ. 65 Линейный метод включает в себя спектральный, амплитудный и турн амплитудный анализ. Применение данных методик в детском возрасте имеет ряд особенностей. В частности, количественный спектральный анализ иЭМГ требует соблюдения дозирования нагрузки и времени сокращения, а это достаточно трудно выполнить у детей младшей возрастной группы. Турн – амплитудный анализ поверхностной ЭМГ показал сопоставимую с методом анализа потенциала действия двигательный единиц (ПДЕ) чувствительность к функциональному состоянию скелетной мышцы [23, 24, 131, 133, 136, 137, 140, 165, 172, 230]. Отличительной особенностью данного метода по сравнению с выше упомянутыми методиками является хорошая воспроизводимость и переносимость [198], неинвазивность, отсутствие учета дозирования нагрузки и времени сокращения, что является важным для применения в педиатрической практике [17, 32]. Спектральный анализ поверхностной ЭМГ Спектральный анализ иЭМГ достаточно широко применяется для изучения мышечной активности [89, 100, 148, 207]. На практике данный метод исследования имеет несколько практических точек приложения. В частности, он применяется для исследования мышечного утомления [95], выявления типа рекрутированных ДЕ, описания паттерна ДЕ, оценки активации мышечных волокон I и II типа и пропорции этих двух типов ДЕ во время сокращения [101, 142, 143, 210, 222]. Однако при интерпретации данных спектрального анализа внимательность [127], так как необходимо проявлять осторожность и при разных двигательных стратегиях спектральные характеристики могут быть одинаковыми, а при одних и тех же заданиях спектральные характеристики могут различаться [125, 141, 177, 192, 199, 216, 218]. 66 Для измерения спектральных характеристик применяют метод быстрых преобразований Фурье (FFT) [89, 181], метод распределение по типу время частота [104] и вейвлет - анализ [157]. В отличие от классического метода Фурье, последние два являются более современными и информативными и применяются при динамических [96, 104] и изометрических сокращениях мышцы [158]. В настоящее время есть целый ряд работ, пытающихся связать между собой спектральные характеристики иЭМГ и параметры импульсации ДЕ, в частности, частоту и вариабельность разрядов ДЕ [129]. Полученные математические данные дают основания полагать, что спектральная мощность иЭМГ включает в себя два основных компонента: спектр поверхностно записанной ЭМГ и частоту разрядов отдельных ДЕ [168, 217], которая на спектрограмме выглядит в виде пиков и, видимо, отражает среднюю частоту импульсации ДЕ. Последовательность разрядов ДЕ является не зависимой, ее спектр мощности создает общий спектр иЭМГ, а пик в области низких частот, как – правило, указывает на преобладающую частоту импульсации активных ДЕ. Однако есть ряд оснований, которые противоречат такой возможности. Например, разброс частоты импульсации ДЕ должен уменьшать пики амплитуд иЭМГ, а увеличение вариабельности частоты разрядов нередко приводит к уменьшению пиков в области низких частот спектра. На фоне низких уровней частот, поверхностно регистрируемые ДЕ, скорее всего относящиеся к медленным ДЕ, могут иметь низкие уровни энергии потенциала действия. Наконец, возможно наличие артефактных пиков вследствие стохастического характера иЭМГ. В последнее время выше упомянутый метод «выпрямление» иЭМГ сигнала был предложен в качестве способа выделения низкочастотных пиков для обнаружения средней частоты импульсации ДЕ [184]. Таким образом, линейный анализ имеет как свои преимущества, так и свои существенные ограничения. 67 Нелинейные параметры иЭМГ Нелинейными методами анализа иЭМГ являются рекуррентный количественный анализ (recurrence quantification analysis - RQA) и фрактальный анализ. Данные методы основаны на нелинейных уравнениях. Если рассматривать иЭМГ с точки зрения динамики систем, она представляет собой нелинейный процесс. В этой связи, изучение центральных стратегий двигательной системы при помощи данных нелинейных методов анализа иЭМГ является принципиально возможным. Нелинейные методы позволяют взглянуть на ЭМГ как на нестационарную серию значений (non - stationary time series), которая варьирует по амплитуде и частоте. Данные методы оперируют такими понятиями как сложность (complexity), энтропия (entropy), детерминизм, рекуррентность, хаос, пресказуемость, самоподобие (фрактальность) и размерность (dimentionality). Метод RQA основан на исчисление количества и длительности «возвращений» - похожих участков (recurrences) динамической системы (J. P. Eckmann 1987, Webber Jr. 1994; Marwan et al. 2002), то есть фактически измеряет меру хаоса и упорядоченности (поиск скрытых ритмов). Данный метод показал хорошую чувствительность к скрытым ритмам на иЭМГ у больных паркинсонизмом, а также при утомлении и треморе [178, 202, 226]. Webber и соавт. (1995) в своей работе показал, что RQA в отличие от спектрального анализа более чувствителен к незначительным изменениям иЭМГ. Метод фрактального анализа изучает поиск размерности. В переводе с латинского под фракталом понимают самоподобную структуру, состоящую из элементов, подобных целому (Б. Мандельброт, 1982 г.). Известно несколько исследований, в которых применен фрактальный анализ и расчет энтропии электромиографического сигнала [145, 148], в связи с тем, что иЭМГ, имеющая в своей основе фрактальную размерность, является нелинейным сигналом. 68 Говоря о нелинейных методах анализа, необходимо отметить об их междисциплинарности. Нелинейная динамика изучает биологические сигналы (электрокардиограмма и электроэнцефалограмма) [34, 57], процессы (прирост численности, образование косяков рыб, птичьих стай, процессы роста растений [39, 44] и системы (анатомические строение сосудистой системы или бронхиального дерева), а также активно применяется в области неживых систем - предсказание курса валют и рынка ценных бумаг, социально - естественные процессы истории и «альтернативная история» («проигрывания» в будущем исторических вариантов) [47, 73]. Линейные и нелинейные методы исследования изучают динамические процессы, но нелинейная динамика, в отличие от динамики линейной рассматривает последовательность значений сигнала с точки зрения пространственно – временной взаимосвязи [173]. Необходимо отметить, что все процессы в живой и неживой природе подразделяются на случайные или стохастические, хаотические и детерминированные. В отличие от последних, стохастические процессы являются непредсказуемыми и неуправляемыми. Детерминистические процессы, напротив, предсказуемы, а хаотические, частично предсказуемы и частично управляемы. В биосигнале исследуется его пространственная структура, характер поведения и изменения этого поведения во времени [28, 47]. Любая нелинейная динамическая система зависит от исходного состояния и характеризуется эволюционированием во времени. Наряду с нелинейной динамикой активно обсуждаются вопросы «синергетики» (от греч. synergeia - совместное действие, сотрудничество, 70 – е гг. Г. Хакен). Как в нелинейной динамике, задачей синергетики является поиск и тщательное изучение математических моделей, исходя из наиболее типичных предположений о свойствах отдельных элементов системы и принципах их взаимодействия. В синергетике применяются следующие категории: фазовое пространство и аттрактор, характеристиками которого являются фрактальность, размерность, 69 энтропия. Понятие «фрактал» (лат. fractus – состоящий из частей, фрагментов) определяется как «структура, состоящая из частей, которые в каком-то смысле подобны целому» [84]. Фрактальная фрактального размерность объекта и является характеризует основной богатство характеристикой сигнала событиями (перегибами, ритмами, самоподобием). Фазовое пространство применяют для анализа динамики сложных систем во времени. Фазовое пространство определяют как абстрактное пространство с числом измерений, равным числу зависящих от времени переменных, которые характеризуют состояние изучаемой системы. Размерность такого пространства будет зависеть от числа переменных. Состояние системы определяется точкой в пространстве, изменение состояния системы связано с перемещением этой точки. Траектории перемещения этой точки могут быть разными, если они в фазовом пространстве ведут в бесконечность, у подобной системы отсутствует устойчивое состояние. Последнее возможно в том случае, когда траектории перемещения заканчиваются в одной «притягивающей» точке – аттракторе, обеспечивающей равновесие сложных систем [55, 80]. Несмотря на возможное действие кратковременного фактора возмущения, система всегда возвращается в свое исходное устойчивое состояние. По регулярности выделяют аттракторы регулярные (притягивающая неподвижная точка, притягивающая периодическая траектория, многообразие) и нерегулярные (странные) [35]. Среди последних нередко отмечены хаотические аттракторы, в которых прогнозирование траектории затруднено. Аттракторы обладают следующими характеристиками: фрактальная размерность (D), корреляционная размерность (Dc) и различные виды энтропий, в частности - корреляционная энтропия (К2) (Божокин С.В., Паршин Д.А., 2001). Корреляционная размерность (Dc) является количественной величиной, несет информацию о степени сложности или хаотичности поведения динамической системы, отражает количество параметров, управляющих системой, и рассчитывается на основе вычисления корреляционного интеграла. 70 Чем выше значения Dc, тем сложнее сигнал, и тем больше параметров им управляет. Корреляционная энтропия (К2) или информационная размерность говорит о степени хаотичности системы и скорости потери информации о системе во времени. В биосигнале, в частности, корреляционная энтропия указывает на меру неопределенности и стохастичности процесса, то есть говорит о том, как быстро система становится непредсказуемой. Чем выше значения К2 тем менее предсказуем сигнал. Для биологических процессов не характерно бесконечно высокое значение корреляционной энтропии. Таким образом, энтропия является мерой информации, которой недостает для характеристики сигнала [59, 86]. Фрактальная размерность (D) оценивает внутренние взаимосвязи нелинейного процесса, в данном случае - иЭМГ. D позволяет говорить о сложности взаимосвязей и предсказуемости иЭМГ. В настоящее время есть разные способы определения фрактальных размерностей, одним из которых является R / S - способ, на основании которого определяется показатель Херста [80]. Этот показатель обладает хорошей устойчивостью и содержит минимальные предположения об изучаемой системе, что позволяет ему классифицировать временные ряды. По величине фрактальной размерности выделяют три типа иЭМГ: персистентная, антиперсистентная и случайная иЭМГ [37]. В персистентной иЭМГ фрактальная размерность равняется 1 - 1,5. Cобытия на такой иЭМГ носят устойчивый характер - повторяются и / или нарастают. Чем ближе значения фрактальной размерности приближаются к 1, тем более выражены тенденции, тем меньше у иЭМГ свободы и тем больше выражен тренд. Чем ближе D к 1,5, тем более зашумлен ряд и тем менее выражен его тренд. В таком случае иЭМГ более случайна и склонна к неожиданным всплескам или угасанию активности [37]. В антиперсистентной или эргодической иЭМГ фрактальная размерность соответствует 1,5 - 2. Устойчивость антиперсистентного поведения будет зависеть от приближенности фрактальности к 2. В случае роста иЭМГ в 71 предыдущий период, в следующий период, скорее всего, будет наблюдаться ее спад. И наоборот, если шло снижение, то вероятен близкий подъем [37]. В случайной иЭМГ фрактальная размерность находится в пределах 1,5 и указывает на случайный ряд. События в настоящий момент времени в данной иЭМГ случайны, некоррелированны и не влияют на будущий сигнал [37]. Таким образом, фрактальная размерность (D) является мерой плотности заполнения плоскости кривой электромиограммы, дает возможность оценивать внутренние взаимосвязи нелинейного процесса - иЭМГ, а также судить о тенденции эволюции сигнала. Высокие значения, стремящиеся к 2,0, указывают на смену тенденции, а низкие (≈ 1,0) на сохранение тенденции [80]. 72 Глава 2. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Общий дизайн исследования заключался в комплексном применении современных и инновационных методов анализа электромиограммы и клинического обследования, которые характеризуют состояние двигательной системы к детям с разным функциональным состоянием (возраст в динамике, доношенность, неврологический статус) и отягощенным перинатальным анамнезом. В исследование вошли четыре группы детей: 1) недоношенные дети (n = 10) низкой степени риска с гестационным возрастом (ГВ) 31 / 32 недели в возрасте двух, четырех, шести недель жизни (всего 30 исследований); 2) доношенные дети (n = 100) без отклонений в неврологическом статусе с ГВ 38 / 39 недель в возрасте от 5 дней до 12 месяцев жизни (группа контроля); 3) доношенные дети (n = 100) c проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии с ГВ 38 / 39 недель в возрасте от 5 дней до 12 месяцев жизни. 4) доношенные дети (n = 20) c проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии в катамнезе в возрасте от 9 месяцев до 36 месяцев жизни. Всего проведено 250 ЭМГ исследований. Дети обследовались в ГБУЗ «Детская республиканская больница» (г. Петрозаводск), с информированного согласия мамы ребенка, на основании разрешения республиканского этического комитета при Минздравсоцразвития Республики Карелия. 73 2.1. Характеристика группы недоношенных детей В группу недоношенных вошли 10 детей обоего пола низкой степени риска с гестационным возрастом 31 / 32 недели. Под низкой степенью риска подразумевается отсутствие серьезных отклонений в соматическом и неврологическом статусе ребенка [66]. Обследование недоношенных детей проводилось в динамике в возрасте 2, 4 и 6-й неделе жизни (фактически в 33, 35, 37 недель посконцептуального возраста (ПКВ), то есть количество недель беременности + возраст после рождения в неделях) и включала в себя изучение анте – и интранатального анамнеза, антропометрии, характера вскармливания, наличия сопутствующей патологии и неврологического статуса. Распределение детей данной группы представлено в таблице 2.1.1. Для объективизации полученных данных клинический неврологический осмотр проводился с помощью схем неврологического осмотра недоношенного ребенка в 33 и 35 недель ПКВ, предложенных А. Б. Пальчиком 2008 г. [66]. Общая сводная схема включает в себя 40 показателей: рефлекторный ответ на прикосновение, вздрагивание (стартл - реакция), генерализованные движения (generalized movements), изолированные движения руки и ноги, ретрофлексия головы, поворот головы, нерегулярные дыхательные движения и т.д. [66]. Оценка детей в 33 недели ПКВ проводилась по 36 показателям, в 35 и 37 недель по всем 40 показателям (дополнительно оценка шагового рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса Бабинского, асимметричного шейно-тонического рефлекса). Каждому показателю присваивался балл от 0 до 1,0. Интерпретация теста проводилась по сумме баллов: максимальный показатель (100 %) – 35,5 баллов в 33 недели ПКВ и 37,5 баллов в 35, 37 недель ПКВ, оптимальный показатель (> 90 %) - ≥ 32 балла в 33 недели и ≥ 34 баллов в 35, 37 недель ПКВ, нормальный показатель (> 75%) ≥ 26,5 баллов в 33 недели и ≥ 28 баллов в 35, 37 недель ПКВ. 74 Таблица 2.1.1. Характеристика группы недоношенных детей Группа Возрастные Мальчиков Девочек границы (n = 5) (n = 5) Рост, м Вес, кг Рост, м Вес, кг 2 недели I жизни 0,43 1,79 0,44 1,81 (n=10) (33 недели ± 0,01 ± 0,09 ± 0,005 ± 0,07 0,46 2,35 0,46 2,39 ± 0,01 ± 0,15 ± 0,01 ± 0,05 ПКВ) 4 недели II (n=10) жизни (35 недель ПКВ) 6 (42 дня) III недель жизни 0,47 3,31 0,47 3,35 (n=10) (37 недель ± 0,02 ± 0,55 ± 0,01 ± 0,46 ПКВ) 75 2.2. Характеристика группы доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе Группа здоровых доношенных детей явилась группой контроля для первой и третьей групп. Исследовано 100 здоровых детей (50 мальчиков и 50 девочек) в возрасте от 5 дней до 12 месяцев, проживающих в Республике Карелия. Все дети были разделены на группы с учетом созревания антигравитационных систем по классификации И. А. Аршавского [6]. В I группу отнесены дети в возрасте до 28 дней, во II группу вошли дети от 1 до 3 месяцев (грудные дети до реализации антигравитационных систем), в III группу включены дети в возрасте 3 - 6 месяцев (первый уровень развития антигравитационных функциональных систем), IV группу составили дети 6 - 9 месяцев (второй уровень развития антигравитационных систем), V группа - дети 9 - 12 месяцев (третий и четвертый уровень созревания антигравитационных реакций). Обследование включало в себя изучение анте – и интранатального анамнеза, антропометрии, характера вскармливания, наличия сопутствующей патологии и неврологического статуса в пяти возрастных группах. Распределение детей контрольной группы представлено в таблице 2.2.1. Контрольная группа доношенных детей в возрасте первого года жизни для сравнения с детьми, имеющими СДН, обследовалась неврологически по общепринятой в отечественной неонатологической практике схеме [85]. Для проведения сравнения с группой недоношенных детей в группе контроля было выделено 30 детей в возрасте 2 – х, 4 – х и 6 – ти недель (по 10 человек в каждой группе). Характеристика детей представлена в таблице 2.3. Контрольная группа в возрасте 2 – х, 4 – х и 6 недель жизни для сравнения с категорией преждевременно родившихся детей обследована с помощью схемы, предложенной А. Б. Пальчиком 2008 г. [66] для детей 37 недель постконцептуального возраста (ПКВ) 40 показателям (дополнительно оценка 76 шагового рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса Бабинского, асимметричного шейно - тонического рефлекса). Дизайн сравнительного исследования недоношенных и доношенных детей представлен на рисунке 2.2.1. 77 Таблица 2.2.1. Характеристика группы здоровых доношенных детей на первом году жизни Группа Возрастные Мальчиков Девочек (n = 43) (n = 42) границы Рост, Вес, (месяц) м кг Средний Рост, м Вес, кг возраст I до 28 0,53 3,43 0,53 3,54 20,75 ± 4,26 (n=20) дней ± 0,01 ± 0,09 ± 0,01 ± 0,09 дня II 1-3 0,56 4,38 0,55 4,50 1,15 ± 0,37 (n=20) месяца ± 0,01 ± 0,14 ± 0,01 ± 0,19 месяцев III 3-6 0,58 6,10 0,57 6,40 3,8 ± 0,63 (n=15) месяцев ± 0,03 ± 0,40 ± 0,02 ± 0,20 месяцев IV 6-9 0,59 8,70 0,60 8,30 7,44 ± 0,81 (n=15) месяцев ± 0,01 ± 0,15 ± 0,01 ± 0,30 месяцев V 9-12 0,61 9,10 0,60 9,00 9,89 ± 0,66 (n=15) месяцев ± 0,02 ± 0,30 ± 0,02 ± 0,15 месяцев 78 Таблица 2.2.2. Характеристика группы здоровых доношенных детей в первые 6 недель жизни Группа Мальчиков Девочек (n = 5) (n = 5) Возрастные границы Рост, Вес, Рост, Вес, (неделя) м кг м кг 2 недели I жизни 0,52 3,25 0,51 3,31 (n=10) (40 недель ± 0,01 ± 0,08 ± 0,01 ± 0,09 ПКВ) 4 недели II жизни 0,53 3,46 0,53 3,55 (n=10) (42 недели ± 0,01 ± 0,10 ± 0,01 ± 0,07 ПКВ) 6 недель III жизни 0,55 3,70 0,54 3,82 (n=10) (44 недели ± 0,01 ± 0,10 ± 0,01 ± 0,10 ПКВ) 79 Доношенные дети (n=10) Р/38-39 0 40 Недоношенные дети (n=10) 0 0 33 2 35 4 6 42 44 Постнатальный возраст 37 Р/31-32 Постконцептуальный возраст Рисунок 2.2.1. Общий дизайн исследования групп доношенных и недоношенных детей Примечание: Р – срок рождения (гестационный возраст в неделях), черные стрелки указывают соответствие постнатального возраста у доношенных и недоношенных детей; 0 – концепция. Пунктиром обозначен неисследованный возраст у недоношенных детей. 80 2.3. Характеристика группы доношенных детей c проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии Третью группу исследования составили 100 детей (50 мальчиков и 50 девочек), имеющих гипоксически - ишемическую энцефалопатию, синдром двигательных нарушений, состоящих на учете у невролога. Возраст детей от 5 дней до 12 месяцев. Разделение детей с синдромом двигательных нарушений проводилось также по классификации И. А. Аршавского [6]: I группу составили дети от 5 дней до 1 месяца, II группа включала детей в возрасте от 1 до 3 месяцев, III группа- дети от 3 до 6 месяцев, IV группа- дети от 6 до 9 месяцев, к V группе отнесены дети от 9 до 12 месяцев. Обследование детей включало в себя изучение анте – и интранатального анамнеза, антропометрии, характера вскармливания, наличия сопутствующей патологии и неврологического статуса в пяти возрастных группах. Распределение детей с синдромом двигательных нарушений в зависимости от возраста и пола представлена в таблице 2.3.1. 81 Таблица 2.3.1. Характеристика группы детей с синдромом двигательных нарушений при проведении электромиографии Группа Возрастные Мальчиков Девочек границы (n=50) (n=50) Средний вес, рост, вес, м кг м кг 0,52 3,92 0,52 3,53 ± 0,02 ± 1,16 ± 0,03 ± 0,46 0,53 4,06 0,52 4,01 ± 0,02 ± 0,6 ± 0,03 ± 0,67 0,59 6,61 0,59 5,99 4,14 ± 0,8 ± 0,01 ± 0,86 ± 0,02 ± 0,5 месяцев 0,65 7,78 0,69 7,14 6,55 ± 0,69 ± 0,01 ± 0,79 ± 0,01 ± 0,99 I 5 дней -1 (n=20) месяц II 1-3 (n=20) месяца III 3-6 (n=20) месяцев IV 6-9 (n=20) месяцев V 9 - 12 0,72 9,75 0,73 8,66 месяцев ± 0,04 ± 1,53 ± 0,05 ± 1,38 (n=20) возраст рост, 19,95 ± 7,29 дня 1,54 ± 0,44 месяцев месяцев 10,24 ±1,15 месяцев 82 2.4. Методы электромиографии Электромиография (ЭМГ) является одним из наиболее информативных методов оценки функционального состояния двигательной системы [7, 25]. ЭМГ потенциала действия двигательных единиц (ПДЕ) высокоинформативна, так как по параметрам ПДЕ (амплитуда, длительность, количество фаз, площадь) можно судить о поражении мышечной или нервной части двигательной системы, но требует внутримышечного введения электродов, а стимуляционную электронейромиографию не всегда можно применить для исследования ребенка [227]. Проведение интерференционной ЭМГ позволяет получить объективную картину состояния нервно - мышечного аппарата и дополнить данные других методов диагностики [135, 137, 151]. Для регистрации интерференционной электромиограммы (иЭМГ) использовали поверхностные биполярные электроды фирмы «Нейрософт» (Иваново, Россия), полюса которых представляют собой оловянные пластинки толщиной 2 мм. Размер прямоугольных пластин составляет 12 х 6 мм, расстояние между пластинами 14 мм. Заземляющий электрод укрепляли в области лучезапястного сустава или нижней трети голени или прижимали рукой к коже. Отводящие электроды фиксировали с помощью руки исследователя или резиновой ленты вдоль хода мышечных волокон. Между кожей и электродами для улучшения проведения электрических сигналов помещали электролитсодержащий гель. Из работ А. А. Гидикова [26] известно, накожное отведение электрических сигналов мышц является экстратерриториальным по отношению к источнику этих сигналов и имеет ряд отличий от игольчатого (интратерриториального) отведения. Очевидно, что амплитуда ПДЕ двигательной единицы при накожном отведении будет меньше, чем при игольчатом в связи с бóльшим расстоянием до источника сигнала, однако форма ПДЕ двигательной единицы при накожном 83 отведении стабильнее и сохраняется даже при смещении электрода до 1 - 2 мм. С другой стороны, применение в педиатрической практике накожных электродов является ценным методом исследования, так как является неинвазивным, доступным, безболезненным и не контактирующем с внутренней средой организма [227]. При проведении глобальной ЭМГ электроды располагались непосредственно над брюшком исследуемых мышц [25, 72, 87]. Регистрировали электромиограмму при спонтанной или вызванной двигательной активности путем подтягивания на ручках, вызывания безусловных рефлексов. Соблюдались правила антисептики (протирали антисептиком и спиртом электроды, руки, персональный компьютер). Усиление миоэлектрического сигнала проводили с помощью электромиографов Нейро – МВП - 4 и Нейро – МВП - Микро (ООО «Нейрософт», Иваново, Россия). Запись электромиограммы производили на жесткий диск для последующей обработки последовательно с четырех крупных мышц верхних и нижних конечностей (правой руки и левой ноги), имеющих подкожную локализацию: 1. двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii); 2. трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii); 3. передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior); 4. икроножная мышца (m. gastrocnemius) Частота опроса АЦП 20 КГц, полоса пропускания сигнала 50 - 1000 Гц. Запись производили с помощью портативного компьютера, работающего на аккумуляторе для исключения сетевой наводки. Уровень собственного шума прибора не превышал 2 мкВ. Регистрировали отрезки ЭМГ длительностью 1 секунду. Столь короткие записи достаточны для расчета нелинейных параметров [179]. С учетом того, что в практику электромиографии включаются нелинейные методы обработки сигнала [128, 179, 209], нами использованы традиционные линейные и новые нелинейные методы обработки иЭМГ. 84 Нелинейный анализ иЭМГ (FRACTAN 4.4 ©) включал в себя измерение таких параметров как 1) фрактальная размерность (D), 2) корреляционная размерность (Dc), и 3) корреляционная энтропия (K2). В линейном анализе иЭМГ использована средняя амплитуда (A, мкВ) и средняя частота (MNF, Гц) [54]. Обследование детей проводили между кормлениями, так как при насыщении ребенок обычно расслаблен, у него могут быть снижены мышечный тонус и некоторые рефлексы и реакции, а перед кормлением новорожденный может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса. Интерференционная электромиоргамма записывалась во время спонтанной двигательной активности и со строгим соблюдением теплового режима. Дети в 33 недели постконцептуального возраста обследовались непосредственно в боксе в условиях кувеза (температура воздуха 32º С, влажность 40%). Наложение электродов и регистрация спонтанной или вызванной двигательной активности производилась через окошки и дверцы инкубатора. Температура тела контролировалась с помощью накожного датчика сервоконтроля. В 35 и 37 недель постконцептуального возраста дети обследовались на пеленальном столике на фоне частичного распеленания, при температуре воздуха 24 - 25º С и низкой постоянной скорости движения воздуха (0,1 м/с). Доношенные новорожденные дети обследованы в кабинете электрофизиологической диагностики на кушетке после предварительного распеленания или раздевания (1 - 2-минутная адаптация ребенка в развернутом виде), при температуре воздуха 24 - 25⁰ и постоянной скорости движения воздуха (0.1 м/с). Периферическую температуру измеряли в области бедра с помощью электротермометра (UT-102, A&D Company, Ltd., Япония), с точностью измерения до 0,1 º С. Исследование длилось 5 - 7 минут и не вызывало видимых признаков дискомфорта. Дети находились в состоянии «4» по H. F. R. Prechtl и D. J. Beintema, то есть в состоянии активного бодрствования без соски, крика и хныкания. 85 2.5. Методы реабилитации В связи с постепенной, отсроченной во времени гибелью нейронов при перинатальной ишемии и гипоксии у недоношенных и доношенных детей и значительных пластических возможностях детского организма, мы имеем в своем распоряжение «терапевтическое окно» для проведения реабилитации и абилитации [1]. Этот промежуток очень ограничен во времени и длится в среднем до 6 - 11 месяцев жизни с учетом срока гестации при рождении. Поэтому восстановительное лечение очень важно начинать уже в неонатальном периоде - с первых дней - недель жизни. Развивающий уход в данной работе включал в себя: создание комфортных условий жизни [149], индивидуальную программу развития [93] и уход с отношением. Создание комфортных условий жизни, как основу нормальной жизни младенца, подразумевало под собой организацию питания ребенка, поддержание инфекционной безопасности и лечебно – охранительного режима. Последнему уделено большое внимание. Лечебно – охранительный режим в неонатологии отличается от других областей медицины и содержит в себе: свето – и шумоизоляцию, температурный контроль, ограничение тактильных воздействий, профилактику боли, ортопедические укладки, соблюдение стандартов выполнения манипуляций и присутствие матери. Для проведения ре - и абилитации выполнялись следующие условия: обучение персонала, нахождение матери рядом с ребенком и ее обучение, раннее начало, учет состояния и возможностей ребенка, регулярность и систематичность занятий, контроль за состояние ребенка при проведении немедикаментозных мероприятий. В индивидуальную взаимосодружественных начала: психоэмоциональное воздействие. программу физические развития методы входили реабилитации два и 86 Методы психоэмоционального воздействия включали в себя: общение мамы с ребенком – мама – терапия, метод «кенгуру», метод «отдыхающие руки», базальную стимуляцию, картинкотерапию, цветотерапию, музыкотерапию. Физические методы реабилитации содержали в себе: тактильно – кинестетическую стимуляцию ладоней и пальцев, лечение положением, метод «сухой иммерсии», массаж, лечебную физкультуру и занятия на мяче, лечебное плавание. Показаниями для проведения немедикаментозной реабилитации являлись: перинатальное поражение ЦНС (синдром угнетения, угнетение сосательного рефлекса, синдром вегето-висцеральных дисфункций, синдром гипервозбудимости, синдром двигательных нарушений); профилактика боли у младенцев; стимуляция зрения. К противопоказаниям отнесены: гестационный возраст менее 32 недель; тяжелое состояние ребенка; острый период заболевания; синдром интоксикации. У недоношенных детей сеансы абилитации проводились с соблюдением определенных особенностей: гестационный возраст не менее 32 недель, тщательный контроль за реакцией ребенка и строгий индивидуальный подход (вариабельность продолжительности и вида сеанса). При проведении ре - и абилитации в стационаре разрабатывалась дозированная индивидуальная программа со своевременной ее коррекцией с учетом результатов наблюдения за проводимой методикой, реакцией ребенка и медикаментозной терапии. Частота проведения – 2 – 3 раза в день, курс 3 недели – 1 месяц, затем перерыв на 2 недели. Для детей более старшего возраста режим изменялся в связи с увеличением времени бодроствования. 87 В группе недоношенных детей в 33 недели постконцептуального возраста (ПКВ) использовано комплексное немедикаментозное воздействие, включающее в себя мама – терапию, метод «кенгуру», метод «отдыхающие руки», цветотерапию, музыкотерапию, лечение положением. В 35 и 37 недель ПКВ к выше перечисленным методам добавились базальная стимуляция, картинкотерапия, тактильно – кинестетическая стимуляция ладоней и пальцев, метод «сухой иммерсии», занятия на мяче и лечебное плавание. При проведение абилитации оценивалась самостоятельное сосание весовая кривая, время из бутылочку и перехода из ребенка груди, на поведение, коммуникативность, реакция на внешние раздражители, в том числе на болезненные манипуляции, сон, двигательные реакции. В группе доношенных детей с синдромом двигательных нарушений применялись мама – терапия, музыкотерапия, картинкотерапия, тактильно – кинестетическая стимуляция ладоней и пальцев, занятия на мяче, лечебное плавание, метод «сухой иммерсии». При проведении реабилитации проводилась оценка поведения ребенка, его сон, коммуникативность, приобретение новых психомоторных навыков и состояние двигательной системы. Статистическая обработка результатов Статистическая обработка проведена с использованием программы Excel 2003 и SPSS 12.0™ и Statgraphics Centurion 15.0. Для определения межгрупповых различий (возрастных групп и разных групп детей) использовали W-критерий (Крускалла-Уоллиса) и U-критерий (Манна-Уитни). 88 Глава 3. КЛИНИКО – ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГРУППЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 6 НЕДЕЛЬ ЖИЗНИ 3.1. Клиническая характеристика состояния двигательной системы у недоношенных детей Изучение возрастной категории матерей показало, что большинство женщин было в диапазоне 25 – 40 лет (рисунок 3.1.1). 10 % женщин было старше 45 лет. Известно, что одним из социально – биологических факторов невынашивания является возраст родителей. Преждевременное рождение детей чаще отмечается у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет [85]. Возраст отца моложе 18 и старше 50 лет также считают фактором риска [85]. В данном исследовании 30 % случаев отцы были старше 30 лет, в 20 % случаев – старше 35 лет. Среди недоношенных детей преобладали городские жители (рисунок 3.1.2). Проживание в техногенных зонах, крупных городах, неблагополучных жилищно – бытовых условиях может рассматриваться как социально – экономическая причина недонашивания [85]. Однако полученные данные не отличались во всех трех исследуемых группах: недоношенных, здоровых доношенных и детей с синдромом двигательных нарушений (рисунок 3.1.2). Необходимо помнить о том, что в Республике Карелия количество городских жителей превалирует над количеством сельских жителей. 89 Рисунок 3.1.1. Возрастная категория матерей недоношенных детей Рисунок 3.1.2. Распределение детей исследуемых групп по месту жительства 90 Существенных профессиональных вредностей выделить не удалось. Чаще всего женщины относились к рабочей профессии (рисунок 3.1.3), в равном количестве встречались безработные, педагогические, медицинские и экономические специальности, предприниматели, учащиеся (рисунок 3.1.3). В настоящее время профессиональные вредности не оказывают статистически значимого влияния, так в большинстве стран законодательно запрещено пребывание беременных женщин на вредном производстве [85]. Независимо от качества выполняемой работы риск преждевременных родов возрастает с увеличением длительности рабочей недели (более 40 часов) [85]. Рисунок 3.1.3. Профессиональная принадлежность матерей недоношенных детей Среди клинических факторов невынашивания выделяют заболевания матери и плода. К первой группе относятся хронические соматические заболевания с обострением гинекологические заболевания, экстрагенитальная патология во время беременности, эндокринопатии матерей группы хронические Наиболее частая недоношенных детей [85]. представлена анемией (40 %), нарушением жирового обмена (30 %), 91 вегетососудистой дистонией (20 %), хроническими заболеваниями желудочно – кишечного тракта (20 %), миопией разной степени (20 %) и хронической инфекцией ЛОР органов и органов дыхания (20 %) (рисунок 3.1.4). Необходимо отметить наличие у данной категории матерей такого существенного фактора риска рождения недоношенного ребенка, как хроническая никотиновая интоксикация – 30 % (рисунок 3.1.4). Частота встречаемости данного фактора была существенно выше именно в группе недоношенных детей. Рисунок 3.1.4. Экстрагенитальная патология матерей недоношенных детей Течение беременности больше чем у половины (57 %) матерей недоношенных детей протекало на фоне отягощенного акушерско – гинекологического анамнеза. Это в 4,5 раза чаще, чем в группе здоровых доношенных детей. Данный факт потверждает и количество беременностей у этой категории женщин: у них, по сравнению с другими группами, чаще было 4 и более беременностей (рисунок 3.1.5). В 40 % случаев отмечена угроза прерывания беременности на разных сроках. Реже встречались анемия (21 %), инфекция мочевыделительной системы (20 %) и преэклампсия разной степени 92 тяжести (21 %). Частота данных патологий была меньше, чем в группе здоровых доношенных детей. Особенности течения беременности у матерей группы недоношенных детей представлена на рисунке 3.1.6. Рисунок 3.1.5. Количество беременностей у матерей недоношенных детей Рисунок 3.1.6. недоношенных детей Особенности течения беременности у матерей 93 Родоразрешение в 50 % случаев было путем операции кесарево сечения по срочным показаниям, причинами которого являлись отслойка нормально расположенной плаценты, ухудшение состояния плода, наростание тяжести гестоза у матери и патологическое течение прелиминарного периода (начавшаяся родовая деятельность при патологии положения плода, рубец на матке, отсутствие эффекта от родовозбуждения). Кроме того, в данной группе по сравнению со здоровыми доношенными детьми и детьми с СДН чаще отмечались стремительные роды (20 %) и длительный безводный период (20 %). Особенности течения родов во всех исследуемых группах представлены на рисунке 3.1.7. Рисунок 3.1.7. Особенности течения родов в исследуемых группах Оценка по шкале Апгар недоношенных детей не выявила существенных особенностей: 60 % детей имели 8 – 10 баллов, 40 % - 4 – 7 баллов (рисунок 4.1.5). В группу недоношенных вошли дети низкой степени риска. Под низкой степенью риска подразумевается отсутствие серьезных отклонений в соматическом и неврологическом статусе ребенка [66]. Сопутствующая 94 патология представлена на рисунке 3.1.8. и включала в себя неонатальную (коньюгационную желтуху), проявления младенческой формы атопического дерматита, инфекцию мочевыводящих путей, анемию легкой степени и водянку оболочек яичек. Рисунок 3.1.8. Сопутствующая патология в группе недоношенных детей Характер вскармливания преждевременно родившихся детей представлен на рисунке 3.1.9. Все дети практически с одинаковой частотой находились на естественном, искусственном и смешанном вскарливании. Рисунок 3.1.9. Характер вскармливания недоношенных детей 95 Клиническая оценка недоношенных детей по схеме неврологического осмотра выявила следующие особенности. В 33 недели постконцептуального возраста (ПКВ) оптимальный показатель развития (≥ 32 баллов) был у 2 - х (20 %) детей, нормальный показатель развития (≥ 26,5 баллов) – у 8 (80 %) детей (рисунок 3.1.10). Очаговая симптоматика не отмечена. Ассиметрия мышечного тонуса верхних конечностей отмечена у 1 ребенка (10 %), нижних конечностей у 3-х (30 %) детей. В настоящее время вопрос принципа симметрии - асимметрии остается открытым. По мере усложнения процессов в органической природе все в большей степени начинает проявляться асимметрия [66]. Это касается и моторики новорожденных: в первые сутки жизни при автоматической походке ребенок делает первый шаг правой ногой, у 65% младенцев голова, установленная в нейтральном положении, поворачивается вправо, и у этих же детей в последующем отмечается праворукость [66]. Снижение асимметрии в движениях отмечается после 2 недели постнатальной жизни [66]. С учетом этого асимметрия в двигательной сфере приобретает особое диагностическое значение. Однако приведенные выше данные получены у доношенных детей. При проведении абилитационных мероприятий в данном ПКВ 6 детей, находящихся на зондовом кормление в среднем через 6 дней переходили на сосание через соску. Дети, которые уже кормились из бутылочки – 4 ребенка на 5 – 6 –е сутки стали активнее сосать. У всех детей отмечалась стабильная весовая прибавка. 8 детей имели более глубокий и спокойный сон. При проведении болезненных манипуляций у всех детей установлен более низкий болевой порог. Кроме того, наблюдалась стабилизация поведения. В 35 недель ПКВ на фоне абилитации все дети находились на самостоятельном сосании, 7 детей перешли на кормление из груди. Дети переведены на выхаживание в условия кроватки. У всех младенцев отмечен положительный эмоциональный тонус. На фоне проведения базальной стимуляции, картинкотерапии улучшилось зрительное сосредоточение. Тактильно – кинестическая стимуляция ладоней и пальчиков позволила 96 сформировать правильную установку большого пальца в кулачке и улучшить психомоторное развитие ребенка. Метод «сухой иммерсии» проводился всем детям и позволял моделировать условия невесомости – гипогравитации, в которой еще должен находиться ребенок данного ПКВ. В процессе проведения сеансов отмечалась седатация, улучшение сосания и сна и положительная неврологическая симптоматика. В 35 недель ПКВ получен максимальный показатель развития у 3 - х (30 %) детей, оптимальный – у 4 - х (40 %) и нормальный – у 3 - х (30 %) новорожденных (рисунок 3.1.10). Асимметрия мышечного тонуса в ногах была выявлена у 1 ребенка (10 %). Рисунок 3.1.10. Показатель неврологического развития у недоношенных детей в 33, 35, 37 недель постконцептуального развития Примечание: максимальный показатель 100% баллов, оптимальный - > 90% баллов, нормальный - > 75% баллов В 37 недель ПКВ максимальный показатель развития был достигнут у 5 детей (50 %), оптимальный - у 4 - х (40 %) и нормальный - у 1 (10 %) ребенка (рисунок 3.1.10). Асимметрия мышечного тонуса в ногах была выявлена у 1 ребенка (10 %). Все дети имели положительную весовую динамику. 97 3.2. Электромиографические характеристики состояния двигательной системы у недоношенных детей Параметры нелинейного анализа интерференционной электромиограммы у недоношенных детей У всех недоношенных детей получены интерференционные электромиограммы (иЭМГ) хорошего качества (рисунок 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4). Необходимо отметить, что существенные отличия при визуальном сравнении иЭМГ в разных возрастных периодах не выделены за исключением трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii) и передней большеберцовой мышцы голени (m. tibialis anterior). В данных мышцах к возрасту 6 недель жизни - 37 недель постконцептуального (ПКВ) или постменструального возраста иЭМГ выглядит высокоамплитудной по сравнению с иЭМГ детей 2 - х (33 недели ПКВ) и 4 - х (35 недели ПКВ) недельного возраста. При визуальном сравнении иЭМГ у недоношенных детей и доношенных детей различия не выявлены (рисунок 3.2.5). Нелинейный анализ интерференционной электромиограммы (иЭМГ) (FRACTAN 4.4 ©) включал в себя измерение таких параметров как 1) фрактальная размерность (D), 2) корреляционная размерность (Dc), и 3) корреляционная энтропия (K2) и проведен у 10 детей с гестационным возрастом 32 недели в 2, 4, 6 недель жизни. Таким образом, проведено 30 исследований четырех мышц – 120 записей иЭМГ. У недоношенных детей в 33 недели постконцептуального возраста фрактальная размерность (D) иЭМГ варьировала от 1,49 ± 0,05 до 1,87 ± 1,09. Необходимо отметить, что самые низкие значения D наблюдались в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) как в 33 недели ПКВ, так и в 37 недель ПКВ и составили от 1,49 ± 0,07 до 1,56 ±0,07. В 33 недели ПКВ более высокие цифры D 98 зарегистированы в мышцах рук: двуглавой (m. biceps brachii) и трехглавой мышцах плеча (m. triceps brachii). Корреляционная размерность (Dc) была в пределах от 4,42 ± 0,37 до 5,3 ± 0,28. В 33 недели ПКВ более высокие цифры Dc отмечены в мышцах ноги: икроножной (m. gastrocnemius) и передней большеберцовой мышцах (m. tibialis anterior) голени. В возрасте 37 недель ПКВ значение Dc изменились и стали более высокими в мышцах руки. Показатели корреляционной энтропии (K2) варьировали от 3,85 ± 0,3 до 4,82 ± 0,65 в мышцах как верхних, так и нижних конечностей. Определенные особенности при изучении параметров K2 не выявлены. Полученные данные нелинейного метода анализа иЭМГ представлены в таблицах 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3. В целом возрастная динамика у недоношенных детей в течение всех 4 - х недель обследования характеризовалась медленным увеличением нелинейных параметров к 37-й неделе постконцептуального возраста, то есть к 6 - й неделям постнатальной жизни (рисунки 3.2.6, 3.2.7, 3.2.8). Эти значения были достоверно меньше по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы доношенных детей – таблица 3.2.4., рисунки 3.2.9, 3.2.10, 3.2.11. 99 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 50 мс 50 мкВ А 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 50 мс 50 мкВ Б 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 50 мс 50 мкВ В Рисунок 3.2.1. Паттерны интерференционной электромиограммы двухглавой мышцы плеча справа (m. biceps brachii dextra) во время спонтанной мышечной активности в разные возрастные периоды у недоношенных детей (постконцептуальный возраст в нед.): А –33 недели, Б - 35 недель, В – 37 недель 100 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 50 мс 50 мкВ А 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 50 мс 50 мкВ Б 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1050 50 мс 50 мкВ В Рисунок 3.2.2. Паттерны интерференционной электромиограммы трехглавой мышцы плеча справа (m. triceps brachii dextra) во время спонтанной мышечной активности в разные возрастные периоды (постконцептуальный возраст в нед.) у недоношенных детей: А –33 недели, Б - 35 недель, В – 37 недель 101 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 50 мс 50 мкВ А 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 50 мс 50 мкВ Б 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 50 мс 50 мкВ В Рисунок 3.2.3. Паттерны интерференционной электромиограммы большеберцовой мышцы голени слева (m. tibialis anterior sinistra) во время спонтанной мышечной активности в разные возрастные периоды (постконцептуальный возраст в нед.) у недоношенных детей: А – 33 недели, Б 35 недель, В – 37 недель 102 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 50 мс 50 мкВ А 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 50 мс 50 мкВ Б 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 50 мс 50 мкВ В Рисунок 3.2.4. Паттерны интерференционной электромиограммы икроножной мышцы голени слева (m. gastrocnemius sinistra) во время спонтанной мышечной активности в разные возрастные периоды (постконцептуальный возраст в нед.) у недоношенных детей: А – 33 недели, Б 35 недель, В – 37 недель 103 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 50 10 0 150 200 2 50 300 3 50 400 4 50 50 0 550 600 6 50 70 0 750 800 8 50 900 А 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 1900 950 1950 1000 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 2700 2750 2800 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 10 50 1800 1900 2000 800 850 900 950 1000 2850 2900 2950 3000 50 мс 100 мкВ Б 100 10 0 0 Г 50 мс 50 мкВ 50 9 50 50 мс 50 мк В 50 мс 50 мкВ Д 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 50 мс 50 мкВ В 2800 2900 3000 100 мс 100 мкВ Е Рисунок 3.2.5. Интерференционные миограммы икроножной мышцы голени слева (m. gastrocnemius sinistra)в разные возрастные периоды Левая колонка: Недоношенные дети, постконцептуальный возраст (нед): А –33 недели, Б - 35 недель, В – 37 недель Правая колонка: Доношенные дети, постнатальный возраст (нед): Г –2 недели, Д – 4 недели, Е - 6 недель 104 Таблица 3.2.1 Показатели коррелляционной размерности (Dc) в зависимости от постконцептуального и постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка Постконцептуальный возраст, постнатальный возраст (нед) Мышца 33 нед 35 нед 37 нед (2 нед) (4 нед) (6 нед) Корреляционная размерность (Dc) m.triceps br. 4,86 ± 0,51 5,12 ± 0,28 5,3 ± 0,28* m.biceps br. 4,42 ± 0,37 5,26 ± 0,56 5,27 ± 0,33* m.gastrocnemius 5,09 ± 0,75 4,67 ± 0,18 4,84 ± 0,23 m.tibialis ant. 4,96 ± 0,33 5,08 ± 0,33 4,93 ± 0,33* Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 33 недель постконцептуального возраста с детьми 35, 37 недель постконцептуального возраста 105 Таблица 3.2.2 Показатели коррелляционной энтропии (К2) в зависимости от постконцептуального и постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка Постконцептуальный возраст, постнатальный возраст (нед) Мышца 33 нед 35 нед 37 нед (2 нед) (4 нед) (6 нед) Корреляционная энтропия (К2) m.triceps br. 4,35 ± 0,21 4,26 ± 0,14 4,19 ± 0,27 m.biceps br. 4,77 ± 0,33 4,5 ± 0,05 4,78 ± 1,00 m.gastrocnemius 4,46 ± 0,16 4,82 ± 0,65* 4,71 ± 0,49* m.tibialis ant. 4,21 ± 0,57 3,85 ± 0,3 3,87 ± 0,33 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 33 недель постконцептуального возраста с детьми 35, 37 недель постконцептуального возраста 106 Таблица 3.2.3 Показатели фрактальной размерности (D) в зависимости от постконцептуального и постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка Постконцептуальный возраст, постнатальный возраст (нед) Мышца 33 нед 35 нед 37 нед (2 нед) (4 нед) (6 нед) Фрактальная размерность (D) m.triceps br. 1,59 ± 0,51 1,54 ± 0,09 1,66 ± 0,08 m.biceps br. 1,64 ± 0,09 1,62 ± 0,09 1,63 ± 0,09 m.gastrocnemius 1,49 ± 0,07 1,49 ± 0,07 1,56 ± 0,07*** m.tibialis ant. 1,49 ± 0,05 1,51 ± 0,06 1,87 ± 1,09 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 33 недель постконцептуального возраста с детьми 35, 37 недель постконцептуального возраста 107 m.biceps br. m.gastrocnemius * # m.tibialis ant. m.triceps br. * # * # Рисунок 3.2.6. Сравнительная динамика корреляционной размерности (Dc) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни (33 недели постконцептуального возраста) 108 m.triceps br. m.gastrocnemius * * m.biceps br. m.tibialis ant. * * Рисунок 3.2.7. Сравнительная динамика корреляционной энтропии (K2) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни (33 недели постконцептуального возраста) 109 m.tibialis ant. m.triceps br. m.biceps br. m.gastrocnemius *** * Рисунок 3.2.8. Сравнительная динамика фрактальной размерности (D) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни (33 недели постконцептуального возраста) Таблица 3.2.4 Показатели корреляционной размерности (Dc), коррелляционной энтропии (K2) и фрактальной размерности (D) в зависимости от гестационого и постнатального возраста в разных мышцах новорожденного ребенка Мышца m.triceps br. m.biceps br. Недоношенные дети, постконцептуальный Доношенные дети, постнатальный возраст (нед) возраст (нед) 33 нед 35 нед 37 нед 2 нед 4 нед 6 нед Корреляционная размерность (Dc) 4,86±0,51 5,12±0,28 5,3±0,28* 6,45±2,52 7,46±2,12* 6,42±1,4 4,42±0,37 5,26±0,56 5,27±0,33* 7,63±1,82*** 7,08±1,13** 6,26±2,16** 5,09±0,75 4,96±0,33 m.triceps br. m.biceps br. m.gastrocnemius m.tibialis ant. 4,35±0,21 4,77±0,33 4,46±0,16 4,21±0,57 m.triceps br. m.biceps br. m.gastrocnemius m.tibialis ant. 1,59±0,51 1,64±0,09 1,49±0,07 1,49±0,05 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** 4,67±0,18 4,84±0,23 7,52±0,64 7,51±2,96*** 8,37±1,34* 5,08±0,33 4,93±0,33* 7,41±1,86 7,03±0,45*** 7,4±0,61* Корреляционная энтропия (К2) 4,26±0,14 4,19±0,27 9,96±1,04*** 9,49±0,55 9,12±0,19* 4,5±0,05 4,78±1,00 9,81±1,02*** 7,01±0,96 7,47±1,65 4,82±0,65* 4,71±0,49* 9,99±1,71*** 9,03±0,73*** 9,67±0,38** 3,85±0,3 3,87±0,33 9,37±1,82** 9,22±0,61** 9,01±1,58** Фрактальная размерность (D) ** 1,54±0,09 1,66±0,08 1,85±0,1 1,74±0,09 1,81±0,14* 1,62±0,09 1,63±0,09 1,74±0,05*** 1,79±0,03 1,80±0,04* 1,49±0,07 1,56±0,07*** 1,74±0,11*** 1,81±0,07** 1,78±0,07* 1,51±0,06 1,87±1,09 1,81±0,16*** 1,79±0,03 1,72±0,15 * возраста с детьми 35, 37 - p < 0,001 при сравнении *детей с 33 неделями гестационного недель постменструального возраста и 2, 4 - х, 6 недельными доношенными детьми 110 m.gastrocnemius m.tibialis ant. 111 m.gastrocnemius m.biceps br. *** * * # *** # ** m.tibialis ant. * * m.triceps br. # # # # ■ Недоношенные □ Доношенные Рисунок 3.2.9. Сравнительная динамика корреляционной размерности (Dc) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных и доношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 112 m.triceps br. *** * ** m.biceps br. ** *# ** m.gastrocnemius ** ** # # # # ** m.tibialis ant. ** ** ■ Недоношенные □ Доношенные Рисунок 3.2.10. Сравнительная динамика корреляционной энтропии (K2) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных и доношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 113 ** m.tibialis ant. m.triceps br. * * ** m.gastrocnemius m.biceps br. ** * * ** # ■ Недоношенные □ Доношенные Рисунок 3.2.11. Сравнительная динамика фрактальной размерности (D) иЭМГ во всех мышцах у недоношенных и доношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 114 Параметры линейного анализа интерференционной электромиограммы у недоношенных детей В линейном анализе интерференционной электромиограммы (иЭМГ) использована средняя максимальная амплитуда (A, мкВ) и средняя частота (MNF, Гц). Средняя частота спектра иЭМГ составила у недоношенных детей 2 - х недель постанатальной жизни (33 недели постконцептуального возраста – ПКВ) от 150,41 ± 25,27 Гц до 188,39 Гц ± 48,46 Гц. Наибольшая средняя частота спектра наблюдалась у данной категории исследуемых в трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii) – 185,35 ± 27,29 Гц и в икроножной мышцы голени (m. gastrocnemius) – 182,32 ± 21,05 Гц. Значения средней частоты во всех мышцах отражены в таблице 3.2.5. В течение первых 6 недель жизни отмечена не существенная возрастная динамика средней частоты спектра иЭМГ в основном в мышцах – разгибателях: трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii) и передней большеберцовой мышцы голени (m. tibialis anterior). В данных мышцах наблюдалось снижение показателя средней частоты спектра к 37 неделям ПКВ: от 185,35 ± 27,29 Гц до 153,8 ± 41,4 Гц в трехглавой мышце плеча и от 171,12 ± 31,19 Гц до 150,41 ± 25,27 Гц в передней большеберцовой мышце голени. Возрастная динамика средней частоты спектра в каждой отдельной мышце представлена на рисунке 3.2.12, во всех мышцах – на рисунке 3.2.13. Как видно из диаграмм на рисунке 3.2.14 значения средней частоты спектра иЭМГ в группе недоношенных детей во всех трех возрастных группах (2, 4 и 6 недель жизни) были достоверно ниже по сравнению с детьми контрольной группы – доношенными детьми. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) у недоношенных детей в возрасте 2 – х недель жизни (33 недели ПКВ) в разных мышцах была в следующих пределах: от 129,67 ± 29,57 мкВ в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) до 173,0 ± 115 96,17 мкВ в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior). Эти мышцы показали самое минимальное и самое максимальное значения средней максимальной амплитуды (мкВ) в данной возрастной группе. Показатели средней максимальной амплитуды во всех мышцах отражены в таблице 3.2.6. В течение последующих 6 недель жизни в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii), в икроножной (m. gastrocnemius) и в передней большеберцовой (m. tibialis anterior) мышцах голени не отмечена существенная динамика. В трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii), напротив, выявлено существенное увеличение показателя средней максимальной амплитуды: от 146,67 ± 30 мкВ в 2 недели постанатальной жизни (33 недели ПКВ) до 233,0 ± 76,13 мкВ в 6 недель жизни (37 ПКВ). Возрастная динамика средней максимальной амплитуды в каждой отдельной мышце представлена на рисунк 3.2.15, во всех мышцах – на рисунке 3.2.16. Необходимо отметить, что в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) в отличие от других мышц в течение всего периода исследования были самые низкие цифры средней максимальной амплитуды (мкВ) – рисунок 3.2.15. Сравнение с контрольной группой доношенных детей показало, что значения средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех четырех исследуемых мышцах в группе недоношенных детей были достоверно ниже в течение 6 недель жизни. Данные различия отражены на рисунке 3.2.16. Все результаты линейного метода анализа в группе недоношенных детей в возрасте от 2 – х (33 недели ПКВ) до 6 – ти недель жизни в четырех исследуемых мышцах представлены в таблице 3.2.7. 116 Таблица 3.2.5. Средняя частота спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка в первые 6 недель жизни Мышца Недоношенные дети (нед.) 2 4 6 (33 нед. ПКВ) (35 нед. ПКВ) (37 нед. ПКВ) m. biceps br. 166,35 ±32,68 180,63 ±45,03 163,88 ±29,63 m. triceps br. 185,35 ±27,29 179,74 ±34,54* 153,8 ±41,4* m. gastrocnem. 182,32 ±21,05 188,39 ±48,46 183,87 ±45,82 m. tibialis ant. 171,12 ±31,19 163,46 ±47,15 150,41 ±25,27* Примечание: * р < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001 при сравнении детей 33 недель постконцептуального возраста с детьми 35 и 37 недель постконцептуального возраста m. triceps brachii m. gastrocnemius m. biceps brachii m. tibialis anterior 117 Рисунок 3.2.12. Средняя частота спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни (33 недель постконцептуального возраста) 118 Рисунок 3.2.13. Возрастная динамика средней частоты спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни (33 недель постконцептуального возраста) m. triceps brachii m. gastrocnemius m. biceps brachii m. tibialis anterior 119 Рисунок 3.2.14. Возрастная динамика средней частоты спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ( ) и доношенного ( ) ребенка в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2-х недель жизни 120 Таблица 3.2.6. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка в первые 6 недель жизни Мышца Недоношенные дети (нед.) 2 4 6 (33 нед. ПКВ) (35 нед. ПКВ) (37 нед. ПКВ) m. biceps br. 153,67 ± 53,1 162,0 ± 49,0 144,67 ± 11,9 m. triceps br. 146,67 ± 30 169,93 ± 18,0 233,0 ± 76,13* m. gastrocnem. 129,67 ± 29,57 133,33 ± 4,04 134,0 ± 9,0 m. tibialis ant. 173,0 ± 96,17 179,33 ± 48,0 176 ± 19,69 Примечание: * р < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001 при сравнении детей 33 недель постконцептуального возраста с детьми 35 и 37 недель постконцептуального возраста m. triceps brachii m. gastrocnemius m. biceps brachii m. tibialis anterior 121 Рисунок 3.2.15. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) недоношенного ребенка в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни (33 недель постконцептуального возраста) 122 Рисунок 3.2.16. Возрастная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ребенка в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни (33 недель постконцептуального возраста) m. triceps brachii m. gastrocnemius m. biceps brachii m. tibialis anterior 123 Рисунок 3.2.17. Возрастная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах недоношенного ( ) и доношенного ( ) ребенка в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 124 Таблица 3.2.7. Средняя частота спектра (Гц) и средняя максимальная амплитуда (мкВ) иЭМГ в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах ребенка в первые 6 недель жизни Мышца Недоношенные дети (нед.) 2 m. biceps br. m. triceps br. m. gastrocnem. m. tibialis ant. m. biceps br. m. triceps br. m. gastrocnem. m. tibialis ant. 166,35 ±32,68 185,35 ±27,29 182,32 ±21,05 171,12 ±31,19 Доношенные дети (нед.) 4 6 2 4 6 Средняя частота спектра (Гц) 180,63 163,88 218,4 177,08 202,57 ±45,03 ±29,63 ±90,99 ±48,03 ±73,71 179,74 153,8 226,02 211,24 265,84 ±34,54# ±41,4# ±48,47** ±78,05### ±73,71### 188,39 183,87 237,55 217,43 261,21 ±48,46 ±45,82 ±39,99 ±28,32*** ±71,78***# 163,46 ±47,15 150,41 184,39 195,78 ±25,27# ±50,14*** ±36,51 262,9 ±124,9*** Средняя максимальная амплитуда (мкВ) 153,67 162,0 144,67 180,75 205,0 195,25 ±53,1 ±49,0 ±11,9 ±22,49*** ±23,4*** ±43,51 146,67 169,93 233,0 187,75 315,67 213,75 ±30 ±18,0 ±76,13# ±35,4*** ±131,4** ±51,6*** 129,67 133,33 134,0 190,5 216,0 157,75± ±29,57 ±4,04 ±9,0 ±42,1*** ±80,85 16,8***### 173,0 ±96,17 179,33 ±48,0 176 230,5 220,33 226,0 ±19,69 ±69,59** ±74,07*** ±41,53*** Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2-х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2-х недель жизни 125 Глава 4. КЛИНИКО – ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГРУППЕ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ БЕЗ ОТКЛОНЕНИЯ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ СТАТУСЕ В ВОЗРАСТЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Группа здоровых доношенных детей включала в себя 100 здоровых детей (50 мальчиков и 50 девочек) в возрасте от 5 дней до 12 месяцев, проживающих в Республике Карелия. Доношенные дети, без отклонения в неврологическом статусе, являлась группой контроля для недоношенных детей и детей с синдромом двигательных нарушений (СДН) при гипоксически – ишемической энцефалопатии. Большинство матерей доношенных детей (53 %) были в возрасте 25 – 30 лет (рисунок 4.1.1). В 10 % случаев женщины были старше 45 лет. Рисунок 4.1.1. Возрастная категория матерей здоровых доношенных детей 126 Как и в двух других группа превалировали городские жители – 80 % (рисунок 3.1.2). Профессиональная принадлежность матерей данной группы была более разнообразна по сравнению с другими группами и представлена на рисунке 4.1.2. Чаще всего женщины были безработными или учились, а также работали юристами, инспекторами, бухгалтерами и продавцами. 10 % матерей имели рабочую специальность. Рисунок 4.1.2. Профессиональная принадлежность матерей здоровых доношенных детей Среди экстрагенитальной патологии доминировали болезни желудочнокишечного тракта (32 %) и анемия (30 %), а также хроническая инфекция ЛОР органов и верхних дыхательных путей (25 %), вегетососудистая дистония и хронические пиелонефрит – 15 % (рисунок 4.1.3). В 2 раза реже, по сравнению с группой недоношенных детей, интоксикация (рисунок 4.1.3). встречалась хроническая никотиновая 127 Рисунок 4.1.3. Экстрагенитальная патология матерей здоровых доношенных детей Среди особенностей течения беременности несколько чаще, чем в других группах встречалась анемия – 35 % (рисунок 4.1.4). Как и в группе недоношенных детей в 40 % случаев была угроза прерывания на разных сроках. Преэклампсия отмечена у каждой третей женщины, что несколько чаще, чем в первой группе и реже, чем у матерей детей с СДН (рисунок 4.1.4). В данной категории матерей не наблюдался отягощенный акушерскогинекологический анамнез и большинство детей родилось от первой (43 %) и второй (26 %) беременностей (рисунок 3.1.5). 128 Рисунок 4.1.4. Особенности течения беременности у матерей здоровых доношенных детей Изучение особенностей течения интранатального периода у матерей здоровых доношенных детей не выявил существенных отличительных особенностей по сравнению с группой недоношенных и детей с СДН (рисунок 3.1.7). В 17 % случаев роды были путем плановой операции кесарева сечения в связи с наличием рубца на матке и несоответствия размеров таза матери и размеров плода. 96 % детей оценены по шкале Апгар на 8 – 10 баллов, 4 % ребенка имели оценку при рождении 4 – 7 баллов. Оценка по шкале Апгар во всех трех исследуемых группах представлена на рисунке 4.1.5. 129 Рисунок 4.1.5. Оценка по шкале Апгар в исследуемых группах Сопутствующий диагноз в группе контроля был изучен в отдельные возрастные периоды по И. А. Аршавскому [6]. В возрасте 0 – 1 месяц у 5 детей отмечена пролонгированная неонатальная желтуха гипоконьюгационного генеза. У детей 1 – 3 месяцев в 5 % случаев наблюдались проявления экссудативно-катаральной аномалии конституции (ЭКАК) в виде проявления младенческой формы атопического дерматита. В 3 – 6 месяцев у 5 % детей было умеренное снижение показателей красной крови. В более старшем возрасте – 6 – 9 месяцев более часто стала встречаться ЭКАК (15 %), анемия легкой степени (10%) и дисбактериоз кишечника (10 %), в 5 % случаев диагностированы пиелоэктазия и инфекция мочевыводящих путей, а также водянка оболочек яичек. В возрастной группе 9 – 12 месяцев у 10 % обследуемых выявлены начальные проявления рахита. Картина сопутствующих диагнозов в группе доношенных детей в течение первого года жизни представлена на рисунке 4.1.6. Характер вскармливания у половины детей данной категории в первые три месяца жизни был естественным, с возрастом охват детей грудным 130 вскармливанием уменьшался, к 9 – 12 месяцам в 75 % случаев вскармливание было искусственным. Рисунок 4.1.6. Сопутствующая патология здоровых доношенных детей на первом году жизни Рисунок 4.1.7. Характер вскармливания здоровых доношенных детей на первом году жизни 131 Контрольная группа в возрасте 2 – х, 4 – х и 6 недель жизни для сравнения с категорией преждевременно родившихся детей неврологически обследована с помощью схемы, предложенной А. Б. Пальчиком 2008 г. [66] для детей 37 недель постконцептуального возраста (ПКВ) по 40 показателям (дополнительно оценка шагового рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса Бабинского, асимметричного шейно - тонического рефлекса). В 2 недели постнатальной жизни оптимальный показатель развития (≥ 34 баллов) был у 3 - х (30 %) детей, нормальный показатель развития (≥ 28 баллов) – у 5 (50 %) детей, максимальный показатель развития (37,5 баллов) – у 2 – х детей (20 %). Показатель неврологического развития представлен на рисунке 4.1.8. Очаговая симптоматика не отмечена. Ассиметрия мышечного тонуса верхних конечностей отмечена у 1 ребенка (10 %). В 4 недели жизни получен максимальный показатель развития у 2 - х (30 %) оптимальный – у 4 - х (40 %) и нормальный – у 4 - х (40 %) доношенных детей (рисунок 4.1.8). Очаговая симптоматика отсутствовала. Ассиметрия мышечного тонуса в ногах была выявлена у 1 ребенка (10 %). В 6 недель жизни максимальный показатель развития был у 4 - х (40 %), оптимальный - у 4 - х (40 %) и нормальный - у 2 - х (20 %) детей (рисунок 4.1.8). Очаговая симптоматика отсутствовала. Ассиметрия мышечного тонуса верхних конечностей выявлена у 1 ребенка (10 %), в ногах - у 1 ребенка (10 %). 132 Рисунок 4.1.8. Показатель неврологического развития у доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в 2, 4, 6 недель жизни Примечание: максимальный показатель 100 % баллов, оптимальный - > 90 % баллов, нормальный - > 75 % баллов. Контрольная группа доношенных детей в течение первого года жизни для сравнения с детьми, имеющими СДН, обследовались неврологически по общепринятой в отечественной неонатологической практике схеме [85], Изменение спонтанной двигательной активности были отмечены у 25 % детей в виде ее снижения – 12 % и повышения – 10%, у 3 % детей отмечена асимметрия в движениях. Мышечная гипотония наблюдалась в 5 % случаев, гипертонус – в 12 % случаев. Кроме того, 6 % детей имели асимметрию мышечного тонуса. Периостальные рефлексы были не изменены практически у всех детей – 94 % ребенка. При оценке рефлексов новорожденных в соответствующих возрастных группах в 12 % случаев отмечено их усиление, в 5 % - ослабление. Оценка неврологического статуса здоровых доношенных новорожденных детей представлена в таблице 4.1.1. 133 Таблица 4.1.1. Клиническая характеристика двигательного статуса (n= 100) в группе контроля – здоровых доношенных детей на первом году жизни Клинический Повышение Снижение показатель Спонтанная Без Асимметрия измененений 10 % 12 % 75 % 3% 12 % 5% 77 % 6% 3% 3% 94 % - 12 % 5% 78 % Dextra > двигательная активность Мышечный тонус Периостальные рефлексы Рефлексы новорожденных Тремор рук, sinistra 5 % 12 % - 88 % - - - 100 % - клонус стоп Черепномозговые нервы 134 4.2. Электромиографические характеристики состояния двигательной системы у доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе Параметры нелинейного анализа интерференционной электромиограммы у здоровых доношенных детей в первые 6 недель жизни У всех детей данной группы получены интерференционные электромиограммы (иЭМГ) хорошего качества (рисунок 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3, 4.2.4). Необходимо сказать, что существенные отличия при визуальном сравнении иЭМГ в разных возрастных периодах не отмечены, иЭМГ была высокоамплитудной и низкочастотной. При визуальном сравнении иЭМГ у недоношенных детей и доношенных детей различия не выявлены (рисунок 3.2.5). Нелинейный анализ интерференционной электромиограммы (иЭМГ) (FRACTAN 4.4 ©) включал в себя измерение таких параметров как 1) фрактальная размерность (D), 2) корреляционная размерность (Dc), и 3) корреляционная энтропия (K2) и проведен у 10 доношенных детей в возрасте 2, 4, 6 недель постнатальной жизни. Таким образом, проведено 30 исследований четырех мышц – 120 записей иЭМГ. В 2 недели жизни значения фрактальной размерности (D) были более высокими в мышцах из группы разгибателей: в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) и в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) и равнялись 1,85 ± 0,01 и 1,81 ± 0,16 соответственно. В динамике отмечено постепенное увеличение фрактальной размерности (D) к 6 неделям жизни в мышцах – сгибателях: в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) и в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius). Корреляционная размерность (Dc) в исследуемых мышцах была в пределах от 6,45 ± 2,52 в трехглавой мышце 135 плеча (m. triceps brachii) до 7,63 ± 1,82 в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii). Данный нелинейный показатель не имел существенных изменений в течение 6 недель обследования за исключением икроножной мышцы голени (m. gastrocnemius), в этой мышце отмечено увеличение корреляционной размерности (Dc) с 7,52 ± 0,64 в 2 недели до 8,37 ± 1,34 в 6 недель жизни. Максимальные цифры корреляционной энтропии (K2) зафиксированы в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) – 9,99 ± 1,71, минимальные - в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) – 9,37 ± 1,82. Возрастная динамика корреляционной энтропии (K2) была отрицательной. Полученные данные нелинейного метода анализа иЭМГ представлены в таблицах 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3. В целом динамика всех нелинейных параметров у здоровых доношенных детей в течение всех 4 - х недель обследования была не существенной, и их значения оставались высокими на протяжении всего периода обследования (рисунки 4.2.6, 4.2.7, 4.2.8). Необходимо отметить, что все показатели нелинейного анализа у здоровых доношенных детей в возрасте 2 – х недель жизни были достоверно выше по сравнению с недоношенными детьми – таблица 3.2.4., рисунки 3.2.9, 3.2.10, 3.2.11. Возрастная динамика нелинейных параметров здоровых доношенных детей 2 – 6 недель жизни по сравнению с детьми в возрасте 4 – х дней жизни и взрослыми представлена на рисунке 4.2.9. 136 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 50 мс 50 мкВ А 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 50 мс 50 мкВ Б 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 50 мс 50 мкВ В Рисунок 4.2.1. Паттерны интерференционной электромиограммы двухглавой мышцы плеча справа (m.biceps brachii dextra) во время спонтанной мышечной активности у здоровых доношенных детей в первые 6 недель жизни: А – 2 недели, Б - 4 недели, В – 6 недель 137 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 2700 2750 50 мс 50 мкВ А 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 2700 50 мс 50 мкВ Б 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 50 мс 50 мкВ В Рисунок 4.2.2. Паттерны интерференционной электромиограммы трехглавой мышцы плеча справа (m. triceps brachii dextra) во время спонтанной мышечной активности у здоровых доношенных детей в первые 6 недель жизни: А – 2 недели, Б - 4 недели, В – 6 недель 2750 138 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 50 мс 50 мкВ А 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 2700 2750 2800 2850 2900 50 мс 50 мкВ Б 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 50 мс 50 мкВ В Рисунок 4.2.3. Паттерны интерференционной электромиограммы большеберцовой мышцы голени слева (m. tibialis anterior sinistra) во время спонтанной мышечной активности у доношенных детей в первые 6 недель жизни: А – 2 недели, Б - 4 недели, В – 6 недель 139 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 50 мс 50 мкВ А 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 50 мс 50 мкВ Б 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 50 мс 50 мкВ В Рисунок 3.2.4. Паттерны интерференционной электромиограммы икроножной мышцы голени слева (m. gastrocnemius sinistra) во время спонтанной мышечной активности у доношенных детей в первые 6 недель жизни: А – 2 недели, Б - 4 недели, В – 6 недель 140 Таблица 4.2.1. Показатели коррелляционной размерности (Dc) в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах доношенного ребенка в первые 6 недель жизни Мышца 2 нед Постнатальный возраст (нед) 4 нед 6 нед Корреляционная размерность (Dc) m.triceps br. 6,45 ± 2,52 7,46 ± 2,12* 6,42 ± 1,4 m.biceps br. 7,63 ± 1,82*** 7,08 ± 1,13** 6,26 ± 2,16*** m.gastrocnemius 7,52 ± 0,64 7,51 ± 2,96*** 8,37 ± 1,34* m.tibialis ant. 7,41 ± 1,86 7,03 ± 0,45*** 7,4 ± 0,61* Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 2 - х недель постнатального возраста с 4 - х и 6 недельными доношенными детьми 141 Таблица 4.2.2. Показатели коррелляционной энтропии (К2) в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах доношенного ребенка в первые 6 недель жизни Мышца 2 нед Постнатальный возраст (нед) 4 нед 6 нед Корреляционная энтропия (К2) m.triceps br. 9,96 ± 1,04*** 9,49 ± 0,55 9,12 ± 0,19* m.biceps br. 9,81 ± 1,02*** 7,01 ± 0,96 7,47 ± 1,65 m.gastrocnemius 9,99 ± 1,71*** 9,03 ± 0,73*** 9,67 ± 0,38** m.tibialis ant. 9,37 ± 1,82** 9,22 ± 0,61** 9,01 ± 1,58** Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 2 - х недель постнатального возраста с 4 - х и 6 недельными доношенными детьми 142 Таблица 4.2.3. Показатели фрактальной размерности (D) в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах доношенного ребенка в первые 6 недель жизни Мышца 2 нед Постнатальный возраст (нед) 4 нед 6 нед Фрактальная размерность (D) m.triceps br. 1,85 ± 0,1 1,74 ± 0,09 1,81 ± 0,14* m.biceps br. 1,74 ± 0,05*** 1,79 ± 0,03 1,80 ± 0,04* m.gastrocnemius 1,74 ± 0,11*** 1,81 ± 0,07*** 1,78 ± 0,07* m.tibialis ant. 1,81 ± 0,16*** 1,79 ± 0,03 1,72 ± 0,15 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 2 - х недель постнатального возраста с 4 - х и 6 недельными доношенными детьми 143 m.biceps br. m.gastrocnemius *** ** *** *** # # # * # # m.tibialis ant. *** * # * # m.triceps br. # Рисунок 4.2.6. Сравнительная динамика корреляционной размерности (Dc) иЭМГ во всех мышцах у доношенных в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 2 - х недель постнатального возраста с 4 - х и 6 недельными доношенными детьми 144 *** m.triceps br. *** m.biceps br. * # *** # # m.gastrocnemius *** ** # # ** # m.tibialis ant. ** ** # # Рисунок 4.2.7. Сравнительная динамика корреляционной энтропии (K2) иЭМГ во всех мышцах у доношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 145 *** m.tibialis ant. m.triceps br. # * # m.biceps br. *** * # # *** # m.gastrocnemius *** * # # Рисунок 4.2.8. Сравнительная динамика фрактальной размерности (D) иЭМГ во всех мышцах у доношенных детей в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 2 - х недель постнатального возраста с 4 - х и 6 недельными доношенными детьми 146 *** *** ** *** Dc, K2 Dc, K2 ** *** * *** ** *** * D D *** *** * m.biceps br. m.gastrocnemius Рисунок 4.2.9. Возрастная динамика корреляционной размерности (Dc), корреляционной энтропии (K2)и фрактальной размерности (D). Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяцев жизни. – корреляционная энтропия (К2), 1- дети в возрасте 4-х дней жизни [52]. 2,3,4- дети в возрасте 2-4-6 недель жизни ( ). 5- взрослые [20]. - корреляционная размерность. 147 Параметры нелинейного анализа интерференционной электромиограммы у здоровых доношенных детей первого года жизни У всех здоровых доношеных детей первого года жизни получены интерференционные электромиограммы (иЭМГ) хорошего качества (рисунок 4.2.9, 4.2.10, 4.2.11, 4.2.12). В разных возрастных периодах иЭМГ была высокоамплитудной и низкочастотной. Нелинейный анализ интерференционной электромиограммы (иЭМГ) (FRACTAN 4.4 ©) включал в себя измерение таких параметров как 1) фрактальная размерность 2) корреляционная размерность (Dc), и 3) корреляционная энтропия (K2) и проведен у 100 здоровых доношенных детей в возрасте 0 – 1 (I группа), 1 – 3 (II группа), 3 – 6 (III группа), 6 – 9 (IV группа) и 9 – 12 (V группа) месяцев жизни. В I группе исследования минимальные показатели корреляционной размерности (D) были в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) 5,92 ± 2,29, а максимальные – в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) 6,42 ± 2,17 (таблица 4.2.4). В течение всего первого года жизни именно в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) по сравнению с другими мышцами наблюдались самые высокие значения данного параметра (таблица 4.2.4). К концу первого года жизни (V группа) корреляционная размерность имела характеристику, аналогичную с I группой – минимальные значения в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) 5,36 ± 2,42, а максимальные – в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) 7,77 ± 2,57 (таблица 4.2.4). Корреляционная энтропия (K2) в возрасте 0 – 1 месяц (I группа) была в пределах от 6,50 ± 2,89 в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) до 7,59 ± 3,19 в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) (таблица 4.2.5). В трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) по сравнению с другими мышцами отмечены наибольшие значения данного нелинейного параметра во II – й 148 группе (1 – 3 месяца) – 9,7 ± 0,35, а также в конце первого года жизни (V группа) – 9,0 ± 1,16 (таблица 4.2.5). Установлено, что в течение первого года жизни наибольшим изменениям подвергнут показатель фрактальной размерности (D), значения которого представлены в таблице 4.2.6. В I группе значения были в пределах от 1,65 ± 0,20 в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) и передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) до 1,68 ± 0,2 (таблица 4.2.6). В течение 12 месяцев жизни отмечено повышение фрактальной размерности (D) во всех исследуемых мышцах до 1,81 ± 0,08, за исключением трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii), где данный параметр был равен 1,76 ± 0,1 (таблица 4.2.6). В виду того, что достоверных половых различий в параметрах нелинейного анализа не получено (p > 0,05), суммарные графики их изменений в мышцах верхних и нижних конечностей для обоих полов представлены на рисунках 4.2.13, 4.2.14, 4.2.15. Общая сравнительная динамика нелинейных параметров иЭМГ у здоровых доношенных детей на первом году жизни изображена на рисунке 4.2.16. 149 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 А 00 650 700 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 Б 0 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 2700 2750 2800 2850 50 ms 100 мкВ Рисунок 4.2.9. Паттерны интерференционной 2900 В электромиограммы трехглавой мышцы плеча справа (m. triceps brachii dextra) во время спонтанной мышечной активности у здоровых детей: А - возраст 27 дней, Б – возраст 7 месяцев, В – возраст 11 месяцев 150 0 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 700 750 800 850 2400 А 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 Б 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 2700 2750 2800 2850 2900 50 ms 100 мкВ В Рисунок 4.2.10. Паттерны интерференционной электромиограммы двуглавой мышцы плеча справа (m. biceps brachii dexra) во время спонтанной мышечной активности у здоровых детей: А - возраст 27 дней, Б – возраст 7 месяцев, В – возраст 11 месяцев 151 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1700 1750 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 А 1450 1500 1550 1600 1650 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 Б 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 50 ms 100 мкВ В Рисунок 4.2.11. Паттерны интерференционной электромиограммы икроножной мышцы голени слева (m. gastrocnemius sinistra) во время спонтанной мышечной активности у здоровых детей: А - возраст 27 дней, Б – возраст 7 месяцев, В – возраст 11 месяцев 152 0 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 А 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 Б 050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 В 50 ms 100 мкВ Рисунок 4.2.12. Паттерны интерференционной электромиограммы передней большеберцовой мышцы голени слева (m. tibialis anterior sinistra) во время спонтанной мышечной активности у здоровых детей: А - возраст 27 дней, Б – возраст 7 месяцев, В – возраст 11 месяцев 153 Таблица 4.2.4. Показатели коррелляционной размерности (Dc) в зависимости от возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка Возраст m.biceps brachii 6,27 ± 2,08 m.tibialis anterior 6,27 ± 1,95 m.gastrocnemius 0 - 1 месяц m.triceps brachii 5,92 ± 2,29 1 - 3 месяца 6,41 ± 1,71 5,78 ± 2,37 7,12 ± 0,29 * 9,03 ± 0,31 * 3 - 6 месяцев 7,59 ± 1,79 8,72 ± 0,71 7,97 ± 1,15 8,2 ± 0,96 * 6 - 9 месяцев 7,44 ± 1,95 6,89 ± 1,76 7,94 ± 1,11 7,24 ± 1,95 5,36 ± 2,42 7,09 ± 1,75 6,25 ± 2,53 7,77 ± 2,57 9 - 12 месяцев 6,42 ± 2,17 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 154 Таблица 4.2.5. Показатели коррелляционной энтропии (К2) в зависимости от возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка Возраст m.triceps brachii m.biceps brachii m.tibialis anterior m.gastrocnemius 0–1 месяц 7,49 ± 3,21 * 6,50 ± 2,89 7,28 ± 3,12 7,59 ± 3,19 1-3 месяца 9,7 ± 0,35 8,26 ± 0,64 9,31 ± 1,80 9,65 ± 0,47 3-6 месяцев 8,66 ± 1,71 8,27 ± 2,09 7,72 ± 1,46 8,57 ± 1,62 6-9 месяцев 6,34 ± 2,85 7,39 ± 1,54 8,68 ± 0,86 7,18 ± 1,74 * 9 - 12 месяцев 9,0 ± 1,16 7,34 ± 2,69 8,75 ± 0,81 8,89 ± 0,83 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 155 Таблица 4.2.6. Показатели фрактальной размерности (D) в зависимости от возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка Возраст m.triceps brachii m.biceps brachii m.tibialis anterior m.gastrocnemius 0–1 месяц 1,68 ± 0,22 1,65 ± 0,19 1,65 ± 0,21 1,68 ± 0,17 1-3 месяца 1,76 ± 0,12 1,81 ± 0,49 1,79 ± 0,06 * 1,79 ± 0,08 3-6 месяцев 1,79 ± 0,09 1,81 ± 0,03 1,75 ± 0,08 1,77 ± 0,06 6-9 месяцев 1,82 ± 0,05 1,82 ± 0,06 1,84 ± 0,04 1,79 ± 0,02 9 - 12 месяцев 1,76 ± 0,1 1,82 ± 0,08 * 1,8 ± 0,06 1,81 ± 0,07 * Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 156 Рисунок 4.2.13. Показатели коррелляционной размерности (Dc) в зависимости от возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 157 Рисунок 4.2.14. Показатели коррелляционной энтропии (К2) в зависимости от возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 158 Рисунок 4.2.15. Показатели фрактальной размерности (D) в зависимости от возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 159 Рисунок 4.2.16. Общая сравнительная динамика нелинейных параметров иЭМГ у здоровых доношенных детей на первом году жизни 160 Параметры линейного анализа интерференционной электромиограммы у здоровых доношенных детей в первые 6 недель жизни В линейном анализе интерференционной электромиограммы (иЭМГ) использована средняя маскимальная амплитуда (A, мкВ) и средняя частота (MNF, Гц). В возрасте 2 - х недель жизни по сравнению с последующей возрастной группы - 4 недель жизни зарегистрирована бóльшая средняя частота спектра (Гц) (таблица 4.2.7). В передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) данный параметр равнялся 184,39 ± 50,14 Гц (рисунок 4.2.17), в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) – 237,55 ± 39,99 Гц (рисунок 4.2.17). В динамике в возрасте 4 – недель жизни наблюдается умеренное снижение показателя средней частоты спектра (Гц) во всех мышцах (таблица 4.2.7), за исключением икроножной мышце голени (m. gastrocnemius), где отмечено возрастание данного параметра до 217,43 ± 28,32 Гц (рисунок 4.2.17). К 6 неделям постнатальной жизни средняя частота спектра (Гц) восстановилась и превысила свои значения 2 – х недельного возраста (таблица 4.2.7) в трех мышцах: трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) и в мышцах голени – икроножной (m. gastrocnemius) и передней большеберцовой (m. tibialis anterior). В двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) средняя частота была меньше и составила 202,57 ± 73,71 Гц (рисунок 4.2.17). Возрастная динамика средней частоты спектра (Гц) в каждой отдельной мышце представлена на рисунке 4.2.17, во всех мышцах – на рисунке 4.2.18. Как видно из диаграмм на рисунке 3.2.14 значения средней частоты спектра иЭМГ в группе здоровых доношенных детей (группе контроля) во всех трех возрастных группах (2, 4 и 6 недель жизни) были достоверно выше по сравнению с недоношенными детьми (таблица 3.2.7). 161 Средняя маскимальная амплитуда в 2 недели жизни составила от 180,75 ± 22,49 мкВ в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) до 230,5 ± 65,69 мкВ в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) (таблица 4.2.8). Необходимо отметить, что показатель средней максимальной амплитуды (мкВ) в данной возрастной группе был выше в мышцах нижних конечностей (таблица 4.2.8). 4 – недельный возраст исследования характеризовался повышением параметра средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех мышцах: от 216,0 ± 80,85 мкВ в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) до 315,67 ± 131,4 мкВ в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) (таблица 4.2.8). В передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior), напротив, в данном возрасте отмечено снижение средней максимальной амплитуды до 220,33 ± 74,07 мкВ (таблица 4.2.8, рисунок 4.2.19). К 6 – ти неделям исследования динамика отрицательная: наблюдается уменьшение уровня средней максимальной амплитуды (мкВ), особенно в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) – 157,75 ± 16,8 мкВ (рисунок 4.2.19). В передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) в отличие от других трех исследуемых мышц отмечено незначительное повышение данного параметра до 226,0 ± 41,53 мкВ (рисунок 4.2.19). Все результаты метода линейного анализа в группе здоровых доношенных детей в возрасте от 2 – х до 6 – ти недель жизни в четырех исследуемых мышцах представлены в таблице 4.2.9. Возрастная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) в каждой отдельной мышце представлена на рисунке 4.2.19, во всех мышцах – на рисунке 4.2.20. Сравнение контрольной группы здоровых доношенных детей первых 6 недель жизни с группой недоношенных детей показало, что значения средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех четырех исследуемых мышцах были достоверно выше в течение всего периода исследования. Данные различия отражены на рисунке 3.2.17 и в таблице 3.2.7. 162 Таблица 4.2.7. Средняя частота спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка в первые 6 недель жизни Доношенные дети (нед.) Мышца 2 нед. 4 нед. 6 нед. m. biceps br. 218,4 ± 90,99 177,08 ± 48,03 202,57 ± 73,71 m. triceps br. 226,02 ± 48,47 211,24 ± 78,05*** 265,84 ± 73,71*** m. gastrocnem. 237,55 ± 39,99 217,43 ± 28,32 261,21 ± 71,78* m. tibialis ant. 184,39 ± 50,14 195,78 ± 36,51 262,9 ± 124,9 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни m. triceps brachii m. biceps brachii m. gastrocnemius m. tibialis anterior 163 Рисунок 4.2.17. Средняя частота спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни 164 Рисунок 4.2.18. Возрастная динамика средней частоты спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка первого года жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни 165 Таблица 4.2.8. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка в первые 6 недель жизни Доношенные дети (нед.) Мышца 2 нед. 4 нед. 6 нед. m. biceps br. 180,75 ± 22,49 205,0 ± 23,4 195,25 ± 43,51 m. triceps br. 187,75 ± 35,4 315,67 ± 131,4 213,75 ± 51,6 m. gastrocnem. 190,5 ± 42,1 216,0 ± 80,85 157,75 ± 16,8*** m. tibialis ant. 230,5 ± 69,59 220,33 ± 74,07 226,0 ± 41,53 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни m. triceps brachii m. biceps brachii m. gastrocnemius m. tibialis anterior постнатального возраста в передней большеберцовой мышце голени (m.tibialis anterior) здорового доношенного ребенка в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни 166 166 Рисунок 4.2.19. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от 167 Рисунок 4.2.20. Возрастная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни 168 Таблица 4.2.9. Средняя частота спектра (Гц) и средняя максимальная амплитуда (мкВ) иЭМГ в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка в первые 6 недель жизни Возраст (нед). Мышца 2 нед. 4 нед. 6 нед. Средняя частота спектра (Гц) m. biceps br. m. triceps br. m. gastrocnem. m. tibialis ant. 218,4 ± 90,99 226,02 ± 48,47 237,55 ± 39,99 177,08 ± 48,03 211,24 ± 78,05*** 217,43 ± 28,32 202,57 ± 73,71 265,84 ± 73,71*** 261,21 ± 71,78* 184,39 ± 50,14 195,78 ± 36,51 262,9 ± 124,9 Средняя максимальная амплитуда (мкВ) m. biceps br. m. triceps br. m. gastrocnem. m. tibialis ant. 180,75 ± 22,49 187,75 ± 35,4 190,5 ± 42,1 205,0 ± 23,4 315,67 ± 131,4 216,0 ± 80,85 195,25 ± 43,51 213,75 ± 51,6 157,75 ± 16,8*** 230,5 ± 69,59 220,33 ± 74,07 226,0 ± 41,53 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни 169 Параметры линейного анализа интерференционной электромиограммы у здоровых доношенных детей первого года жизни В линейном анализе интерференционной электромиограммы (иЭМГ) использована средняя максимальная амплитуда (A, мкВ) и средняя частота (MNF, Гц). Средняя частота спектра иЭМГ составила у доношенных детей I группы (0 – 1 месяц) от 177,08 ± 48,03 Гц в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) до 217,43 ± 28,32 Гц в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius), в которой отмечена наибольшое средняя частота спектра (Гц) среди всех мышц (таблица 4.2.10). В динамике в возрастной группе 1 – 3 месяца (II группа) происходит уменьшение данного показателя в течение первых 6 недель жизни минимально до 142,0 ± 98,92 Гц в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior), диапазон средней частоты спектра (Гц) был в пределах 142,0 ± 98,92 – 156,73 ± 98,69 Гц (таблица 4.2.10). В 3 – 6 месяцев жизни у здоровых доношенных детей отмечено восстановление параметра средней частоты спектра (Гц) в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) до 194,59 ± 64,72 Гц. За исключением икроножной мышцы голени (m. gastrocnemius), где продолжала наблюдаться отрицательная динамика до 121,58 ± 77,99 Гц, в других мышцах значение средней частоты практически не изменялось (таблица 4.2.10). Дальнейшая возрастная динамика средней частоты спектра (Гц) была положительной вплоть до 12 месяцев жизни и составила в разных мышцах от 190,81 ± 84,43 Гц в передней большеберцовой мышцы голени (m. tibialis anterior) до 230,46 ± 94,55 Гц в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) (таблица 4.2.7). В течение всего первого года жизни (за исключение возраста 6 - 9 месяцев) в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) наблюдались самые высокие показатели средней частоты спектра (таблица 4.2.10). 170 Возрастная динамика средней частоты спектра в каждой отдельной мышце представлена на рисунке 4.2.21, во всех мышцах – на рисунке 4.2.22. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) у доношенных детей в возрасте 0 – 1 месяц жизни (I группа) в разных мышцах была в следующих пределах: от 205,0 ± 23,4 мкВ в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) до 315,67 ± 131,4 мкВ в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii). Эти мышцы показали самое минимальное и самое максимальное значения средней максимальной амплитуды (мкВ) в данной возрастной группе. Показатели средней максимальной амплитуды во всех мышцах отражены в таблице 4.2.11. В течение последующих 3 – х месяцев жизни (II группа) отмечается повышение средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех исследуемых мышцах (таблица 4.2.7), максимально до 474,89 ± 149,68 мкВ в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) (рисунок 4.2.23). В III – возрастной группе (3 – 6 месяцев) значение средней максимальной амплитуды умеренно снижается в трех мышцах: от 353,5 ± 117,69 мкВ в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) до 500,62 ± 312,48 мкВ в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) (таблица 4.2.11). Исключением в данном возрасте явилась трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii), в которой, напротив, выявлено увеличение показателя средней максимальной амплитуды до 634,12 ± 252,59 мкВ (рисунок 4.2.23). В возрасте 6 – 9 месяцев (IV группа) и 9 – 12 месяцев (V группа) в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) наблюдается не существенная динамика (рисунок 4.2.23). В остальных мышцах имеет место постепенной возрастание параметра средней максимальной амплитуды (мкВ) к 12 месяцам жизни (таблица 4.2.11). Возрастная динамика средней максимальной амплитуды в каждой отдельной мышце представлена на рисунках 4.2.23, во всех мышцах – на рисунке 4.2.24, все результаты метода линейного анализа - в таблице 4.2.12. 171 Таблица 4.2.10. Средняя частота спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка первого года жизни Возраст (мес) m. triceps brachii Мышца m.biceps m.gastrocnebrachii mius m. tibialis anterior 0 – 1 мес (I группа) 211,24 ± 78,05 177,08 ± 48,03 217,43 ± 28,32 195,78 ± 36,51 1 – 3 мес (II группа) 156,73 ± 98,69*** 154,52 ± 74,25 145,39 ± 33,10*** 142 ± 92,82* 3 – 6 мес (III группа) 194,59 ± 64,72 155,19 ± 147,43** 121,58 ± 77,99*** 144,43 ± 46,37** 6 – 9 мес (IV группа) 172,65 ± 66,15 181,57 ± 79,89* 157,31 ± 99,15** 182,99 ± 86,31* 9 – 12 мес (V группа) 230,46 ± 94,55*** 217,67 ± 74,69*** 196,61 ± 88,98 190,81 ± 84,43** Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца m. gastrocnemius m. tibialis anterior Рисунок 4.2.21. Средняя частота спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) здорового доношенного ребенка первого года жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяцев жизни 172 m. biceps brachii 172 m. triceps brachii 173 Рисунок 4.2.22. Возрастная динамика средней частоты спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка первого года жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяцев жизни 174 Таблица 4.2.11. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка первого года жизни Возраст (мес) m. triceps brachii Мышца m.biceps m.gastrocnebrachii mius m. tibialis anterior 0 – 1 мес (I группа) 315,67 ± 131,4 205,0 ± 23,4 216,0 ± 80,85 220,33 ± 74,07 1 – 3 мес (II группа) 438,82 ± 223,97 474,89 ± 149,68 362,08 ± 101,04*** 450,05 ± 85,00 3 – 6 мес (III группа) 634,12 ± 252,59** 389,64 ± 130,68* 353,5 ± 117,69** 500,62 ± 312,48 6 – 9 мес (IV группа) 555,44 ± 242,39* 496,83 ± 179,72 444,33 ± 141,79 480,16 ± 178,69 9 – 12 мес (V группа) 663,82 ± 238,05*** 535,38 ± 202,04 632,83 ± 211,14 622,91 ± 183,28** Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 175 Таблица 4.2.12. Средняя частота спектра (Гц) и средняя максимальная амплитуда (мкВ) иЭМГ в разных мышцах злорового доношенного ребенка первого года жизни Мышца Возраст (мес) 0–1 (I группа) m. triceps brachii m.biceps brachii m.gastrocnemius Средняя частота спектра (Гц) 211,24 177,08 217,43 ± 78,05 ± 48,03 ± 28,32 m. tibialis anterior 195,78 ± 36,51 1–3 (II группа) 156,73 ± 98,69*** 154,52 ± 74,25 145,39 ± 33,10*** 142 ± 92,82* 3–6 (III группа) 194,59 ± 64,72 155,19 ± 147,43** 121,58 ± 77,99*** 144,43 ± 46,37** 6–9 (IV группа) 172,65 ± 66,15 181,57 ± 79,89* 157,31 ± 99,15** 182,99 ± 86,31* 9 – 12 (V группа) 230,46 ± 94,55*** 217,67 ± 74,69*** 196,61 ± 88,98 190,81 ± 84,43** Средняя максимальная амплитуда (мкВ) 0 – 1 мес (I группа) 315,67 ± 131,4 205,0 ± 23,4 216,0 ± 80,85 220,33 ± 74,07 1 – 3 мес (II группа) 438,82 ± 223,97 474,89 ± 149,68 362,08 ± 101,04*** 750,05 ± 85,00 3 – 6 мес (III группа) 634,12 ± 252,59** 389,64 ± 130,68* 353,5 ± 117,69** 500,62 ± 312,48 6 – 9 мес (IV группа) 555,44 ± 242,39* 496,83 ± 179,72 444,33 ± 141,79 480,16 ± 178,69 9 – 12 мес (V группа) 663,82 ± 238,05*** 535,38 ± 202,04 632,83 ± 211,14 622,91 ± 183,28** Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца m. triceps brachii m. tibialis anterior Рисунок 4.2.23. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка первого года жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0-1 месяца 176 m. gastrocnemius m. biceps brachii 177 Рисунок 4.2.24. Возрастная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка первого года жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца жизни 178 Глава 5. КЛИНИКО - ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С СИНДРОМОМ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ГИПОКСИЧЕСКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ 5.1. Клиническая характеристика состояния двигательной системы у детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии Возрастной анамнез матерей данной группы имел следующие особенности. Более 60 % процентов женщин были моложе 25 лет, причем 22 % - младше 20 лет (рисунок 5.1.1). Последний факт отличал данную группу от двух других исследуемых групп. 70 % женщин проживали в городе (рисунок 3.1.2). Изучение профессиональной принадлежности матерей имел определенные характеристики (рисунок 5.1.2). По сравнению с группой недоношенных и здоровых доношенных детей в данной группе в 2 раза чаще встречались безработные женщины (23 %), иногда трактуемые как домохозяйки. Реже матери работали в медицинской сфере (13 %), в области педагогики (12 %), рабочими (10 %). 179 Рисунок 5.1.1. Возрастная категория матерей детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии Рисунок 5.1.2. Профессиональная принадлежность матерей детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии 180 Среди экстрагенитальной патологии у матерей детей с СДН в 30 % случаев наблюдались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения питания в виде ожирения разной степени выраженности – 20 % и дефицита веса - в 15 % случаев. Последние виды патологий, как и патология сердечно – сосудистой системы (15 %) встречались чаще именно в данной группе. Весь спектр экстрагенитальной патологии представлен на рисунке 5.1.3. Рисунок 5.1.3. Экстрагенитальная патология матерей детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии У матерей детей с СДН при ГИЭ беременность протекала с определенными особенностями. В частности, по сравнению с группой здоровых доношенных детей, в 1,5 раза чаще наблюдался отягощенный акушерско – гинекологический анамнез (рисунок 5.1.4). Кроме того в 2 раза чаще во время беременности женщины переносили ОРВИ. Частота диагностированной внутриутробной гипоксии, как фактора риска перинатального поражения ЦНС, была в пределах 13 % и не отличалась от двух других групп. Однако такое серьезное осложнение течения беременности как преэклампсия встречалась у 40 % женщин, и было чаще, чем в других группах. 181 Рисунок 5.1.4. Особенности течения беременности у матерей детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии Большая часть детей с СДН родилась от второй (38 %) и третьей (21 %) беременности, однако 15 % детей родились от пятой и более беременностей (рисунок 3.1.5). Течение родов у данной категории женщин имело ряд особенностей (рисунок 3.1.7). Практически в 1,5 раза чаще по сравнению с группой контроля родоразрешение было путем операции кесарева сечения в плановом порядке (30 %), показаниями к которому явились соматическая патология матери (15 %), несоответствие размеров таза матери размерам плода (10 %) и рубец на матке (5 %). В 2 раза чаще роды были быстрыми - 20 % и протекали с патологией второго периода (затяжной период, дистоция плечиков) – 20 %. Оценка по шкале Апгар у детей с СДН имела отличительные особенности (рисунок 4.1.5). 76 % детей имели нормальную оценку 8 – 10 баллов, 21 % асфиксию средней степени тяжести 4 – 7 баллов (в 5 раз чаще, чем в группе 182 контроля). Необходимо отметить, что только в данной группе детей отмечена низкая оценка Апгар в 1 – 3 балла (3 % детей). Кроме перинатального поражения ЦНС дети с СДН имели и сопуствующую патологию (рисунок 5.1.5). В период новорожденности был распространен кандидоз слизистой ротовой полости (60 %), коньюгационная желтуха (25 %), инфекция мочевыводящих путей (20 %). В первые три месяца жизни почти у половины детей (45 %) диагностирован дисбактериоз кишечника, анемия легкой степени (25 %), начальные проявления рахита (15 %). Далее в течение первого года жизни участилась встречаемость экссудативно- катаральной аномалии конституции – 25 % детей 6 – 9 месяцев и рахита I подострое течение – 35 % детей 9 – 12 месяцев. Рисунок 5.1.5. Сопутствующая патология детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии Характер питания детей с СДН на первом году жизни носил преимущественно искусственный и смешанный характер за исключением возрастного периода 3 – 6 месяцев и представлен на рисунке 5.1.6. 183 Рисунок 5.1.6. Характер вскармливания детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии в течение первого года жизни Доношенные дети с СДН обследовались неврологически по общепринятой в отечественной неонатологической практике схеме [85]. У практически половины детей – 45 % в клинике отмечен синдром внутричерепной гипертензии, у 22 % обследуемых – синдром нервно – рефлекторной гипервозбудимости, менее часто наблюдались синдром вегето – висцеральных нарушений, судорожный синдром и синдром угнетения Клиническая характеристика гипоксически - ишемической энцефалопатии (ГИЭ) у детей с синдромом двигательных нарушений (СДН) отражена на рисунке 5.1.7. СДН у обследуемых детей наблюдался клинически уже на первом месяце жизни, а именно в острый период церебральной ишемии. Наиболее характерными изменениями периферического отдела двигательной системы являлись нарушения мышечного тонуса, периостальных рефлексов и безусловных рефлексов. При оценке данных расстройств учитывалась степень их выраженности в виде усиления, ослабления или асимметрии. Основные 184 клинические проявления синдрома двигательных расстройств у обследуемых детей представлены в таблице 5.1.1. Рисунок 5.1.7. Клиническая характеристика гипоксически - ишемической энцефалопатии у детей с синдромом двигательных нарушений (n =100) 185 Таблица 5.1.1. Клиническая характеристика синдрома двигательных нарушений у детей (n= 100) с гипоксически - ишемической энцефалопатией Клинический Повышение Снижение показатель Без Асимметрия измененений Спонтанная 16 % 34 % 50 % - 32 % 42 % 10 % 16 % 43 % 14 % 43 % двигательная активность Мышечный тонус Периостальные рефлексы Dexta ≥ sinistra 15 % Dextra ≤ sinistra 3,5% Рефлексы 19 % 44,5 % 36,5 % - 22 % - 78 % - - - 100 % - новорожденных Тремор рук, клонус стоп Черепномозговые нервы Необходимо отметить что, у части детей наблюдалась асимметрия мышечного тонуса (n = 16) и периостальных рефлексов (n = 18,5). Асимметрия в двигательной сфере приобретает особое диагностическое значение с учетом того, что симметричное повышение или снижение мышечного тонуса, периостальных рефлексов и рефлексов проявлением других синдромов ГИЭ. новорожденных могут быть 186 Изменения в двигательной сфере у обследуемых детей звучали в диагнозе следующим образом: синдром двигательных нарушений (n = 34); синдром двигательных нарушений по смешанному типу (n = 9); пирамидная недостаточность (n = 49); миатонический синдром (n = 6); нижний спастический парапарез (n = 2); При проведении реабилитационных мероприятий отмечены следующие особенности. 45 % детей, имеющих в клинике синдром внутречерепной гипертензии, на фоне реабилитации стали вести себя более спокойно и расслабленно. Подобная динамика наблюдалась и у 18 % из 22 % детей с синдромом нервно – рефлекторной гипервозбудимости. Кроме того у данной категории младенцев купировался синдром срыгивания. 10 % детей из 12 % с синдромом вегето – висцеральных нарушений стали более активно сосать, улучшился цвет кожных покровов, купировалась «мраморность», нормализовался сон и эмоции, стала менее выражена термолабильность. У 8 % детей в течение в среднем 2 - недель стал менее выражен синдром угнетения. Дети стали более эмоциональными и коммуникабельными, увеличился период бодрствования, улучшилось сосание, 6 % детей перешли на кормление из груди. Динамика двигательного статуса была в виде улучшения спонтанной двигательной активности, нормализации мышечного тонуса и рефлекторной деятельности. Данная положительная динамика подтверждена и по результатам проведенного ЭМГ исследования, результаты которого приведены ниже. 187 Электромиографические характеристики состояния 5.2. двигательной системы у доношенных детей с синдромом двигательных нарушений Параметры нелинейного анализа интерференционной электромиограммы у доношенных детей с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни У всех доношенных детей с синдромом двигательных нарушений (СДН) первого года жизни получены интерференционные электромиограммы (иЭМГ) хорошего качества (рисунок 5.2.1, 5.2.2, 5.2.3, 5,2.4). В разных возрастных периодах иЭМГ у детей с СДН выглядит как более низкоамплитудной и разряженной по сравнению с иЭМГ здоровых детей контрольной группы (рисунок 5.2.5). Нелинейный анализ интерференционной электромиограммы (иЭМГ) (FRACTAN 4.4 ©) включал в себя измерение таких параметров как 1) фрактальная размерность 2) корреляционная размерность (Dc), и 3) корреляционная энтропия (K2) и проведен у 100 здоровых доношенных детей в возрасте 0 – 1 (I группа), 1 – 3 (II группа), 3 – 6 (III группа), 6 – 9 (IV группа) и 9 – 12 (V группа) месяцев жизни. Для проведения сравнительного анализа с недоношенными детьми и здоровыми доношенными детьми первых 6 недель постнатальной жизни дети с СДН I - й и II – й групп были обследованы в возрасте 2, 4 и 6 недель. Корреляционная размерность (Dc) в первые 2 недели жизни колебалась от 7,09 ± 0,78 в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) до 8,36 ± 0,98 в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior). Необходимо отметить, что данный параметр был выше по сравнению с контрольной группой – здоровых доношенных детей во всех исследуемых мышцах кроме двуглавой мышцы плеча 188 (m. biceps brachii) (рисунок 5.2.8). В динамике в возрасте 4 – х и 6 – ти недель наблюдается снижение корреляционной размерности (Dc) в мышцах нижних конечностях. В мышцах руки отмечено снижение данного параметра в 4 недели жизни, однако к 6 – ти неделям жизни значения корреляционной размерности (Dc) не только восстановились, но и возросли (таблица 5.2.1). При сравнении со здоровыми доношенными детьми в 4 недели жизни корреляционная размерность (Dc) в группе СДН была меньше во всех мышцах, в 6 недель – меньше только в мышцах нижних конечностях, в мыщцах рук данный показатель был выше (рисунок 5.2.9). Показатели корреляционной энтропии (K2) у детей с двигательными расстройствами в 2 недели жизни были в пределах от 7,98 ± 2,24 в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) до 9,46 ± 0,95 в двуглавой мышце голени (m. biceps brachii) (таблица 5.2.2). Динамика в течение 6 недель исследования показала умеренное снижение данного параметра в 2 недели жизни во всех мышцах (рисунок 5.2.7), за исключением передней большеберцовой мышцы голени (m. tibialis anterior), в которой, наоборот, зарегистрировано увеличение корреляционной размерности (K2) с 7,98 ± 2,24 в 2 недели до 8,94 ± 0,58 в 6 недель жизни (рисунок 5.2.6). Сравнение с группой контроля выявило более низкие значения корреляционной энтропии (K2) во всех возрастных группах во всех мышцах, за исключением двуглавой мышцы голени (m. biceps brachii) в 4 недели жизни (рисунок 5.2.10). Фрактальная размерность (D) у детей с СДН в первые 2 недели жизни варьировала от 1,68 ± 0,17 в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) до 1,82 ± 0,09 в двуглавой мышце плеча(m. biceps brachii) (таблица 5.2.3). Возрастная динамика в течение 6 недель была не существенной. В 4 недели жизни отмечено возрастание данного параметра в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) до 1,86 ± 0,07 и передней большеберцовой мышцы голени (m. tibialis anterior) до 1,71 ± 0,16 (таблица 5.2.3, рисунок 5.2.8). К 6 неделям жизни наблюдается снижение фрактальной размерности в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) до 1,68 189 ± 0,22 (таблица 5.2.3). При сравнении с контрольной группой выявлены более низкие значения фрактальной размерности (D) в мышцах нижних конечностях в 4 и 6 недель. В трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) данный параметр был выше в группе СДН в 4 недели жизни, в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) в 6 недель жизни. Сравнительная характеристика возрастной динамики фрактальной размерности (D) у здоровых детей и детей с СДН представлена на рисунке 5.2.11. Все нелинейные параметры мышц детей с двигательными расстройствами были выше, чем у недоношенных детей тех же возрастных групп. Динамика нелинейных значений иЭМГ в группе детей с СДН отличалась от двух других групп (здоровые доношенные дети и недоношенные дети) тем, что корреляционная энтропия (K2) и корреляционная размерность (Dc) снижались. Максимально снижение этих параметров было отмечено в возрасте 4-х недель жизни (конец периода транзиторных состояний) (рисунки 5.2.9, 5.2.10, 5.2.11). 190 0 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 А 1050 1100 1150 1200 1650 1700 1250 1750 1300 1800 1850 1350 1900 1400 1950 1450 2000 2050 1500 2100 1550 2150 1600 2200 1650 2250 2300 1700 1750 2350 2400 1800 2450 Б В 50 ms 100 мкВ Рисунок 5.2.1. Паттерны интерференционной электромиограммы трехглавой мышцы плеча справа (m. triceps brachii dextra) во время спонтанной мышечной активности у детей с синдромом двигательных нарушений: А возраст 15 дней, Б – возраст 6 месяцев, В – возраст 7 месяцев 191 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 А 400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 Б 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 В 50 ms 100 мкВ Рисунок 5.2.2. Паттерны интерференционной электромиограммы двуглавой мышцы плеча справа (m. biceps brachii dextra) во время спонтанной мышечной активности у детей с синдромом двигательных нарушений: А - возраст 15 дней, Б – возраст 6 месяцев, В – возраст 7 месяцев 192 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 А 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 Б 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 2700 В 50 ms 100 мкВ Рисунок 5.2.3. Паттерны интерференционной электромиограммы икроножной мышцы голени слева (m. gastrocnemius sinistra) во время спонтанной мышечной активности у детей с синдромом двигательных нарушений: А - возраст 15 дней, Б – возраст 6 месяцев, В – возраст 7 месяцев 193 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 А А 050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 В Б 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 50 ms 100 мкВ В Рисунок 5.2.4. Паттерны интерференционной электромиограммы передней большеберцовой мышцы голени слева (m. tibialis anterior sinistra) во время спонтанной мышечной активности у детей с синдромом двигательных нарушений: А - возраст 15 дней, Б – возраст 6 месяцев, В – возраст 7 месяцев 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 1550 1600 1650 1450 1500 1550 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 А 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 Б 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 50 ms 100 мкВ 1600 2700 В 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 2250 2300 2350 50 ms 100 мкВ Рисунок 5.2.5. Паттерны интерференционной электромиограммы икроножной мышцы голени (m. gastrocnemius) во время спонтанной мышечной активности у детей первого года жизни. Левая колонка – дети с синдромом двигательных нарушений. Правая колонка – здоровые дети. А - возраст 15 дней, Б – возраст 6 месяцев, В – возраст 11 месяцев 194 2000 195 Таблица 5.2.1. Показатели коррелляционной размерности (Dc) в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений в первые 6 недель жизни Мышца Постнатальный возраст (нед) 2 нед 4 нед 6 нед Корреляционная размерность (Dc) m.triceps br. 7,77 ± 1,01* 5,93 ± 2,77 8,41 ± 1,97* m.biceps br. 7,09 ± 078*** 6,35 ± 1,79 8,06 ± 0,34* m.gastrocnemius 7,97 ± 1,34*** 6,45 ± 0,29 5,37 ± 3,21* m.tibialis ant. 8,36 ± 0,98** 6,27 ± 2,47 5,76 ± 2,28 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 2 – х недель с детьми 4 – х и 6 недель постнатального возраста 196 Таблица 5.2.2. Показатели коррелляционной энтропии (К2) в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигaтельных нарушений в первые 6 недель жизни Мышца Постнатальный возраст (нед) 2 нед 4 нед 6 нед Корреляционная энтропия (К2) m.triceps br. 8,53 ± 1,92*** 7,15 ± 3,71* 7,50 ± 2,85** m.biceps br. 9,46 ± 0,95** 8,58 ± 2,49* 8,60 ± 3,24** m.gastrocnemius 8,79 ± 2,29** 8,32 ± 2,42** 7,39 ± 1,72** m.tibialis ant. 7,98 ± 2,24** 8,23 ± 1,31** 8,94 ± 0,58** Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 2 – х недель с детьми 4 – х и 6 недель постнатального возраста 197 Таблица 5.2.3. Показатели фрактальной размерности (D) в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений в первые 6 недель жизни Мышца Постнатальный возраст (нед) 2 нед 4 нед 6 нед Фрактальная размерность (D) m.triceps br. 1,68 ± 0,17* 1,86 ± 0,07** 1,73 ± 0,16 m.biceps br. 1,82 ± 0,09* 1,79 ± 0,09 1,85 ± 0,04 m.gastrocnemius 1,79 ± 0,16** 1,79 ± 0,04** 1,68 ± 0,22* m.tibialis ant. 1,69 ± 0,16** 1,71 ± 0,16* 1,74 ± 0,08 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 2 – х недель с детьми 4 – х и 6 недель постнатального возраста 198 m. biceps brachii m. gastrocnemius *** *** * # # # * # ** m. tibialis anterior # * # m. triceps brachii * # Рисунок 5.2.6. Сравнительная динамика корреляционной размерности (Dc) иЭМГ во всех мышцах у детей с синдромом двигательных нарушений в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 2 – х недель с детьми 4 – х и 6 недель постнатального возраста 199 m. triceps brachii *** * * # # m. biceps brachii ** ** * ** * # * * # # ** * m. gastrocnemius ** ** ** * * * # # # # # m. tibialis anterior ** ** * * # # Рисунок 5.2.7. Сравнительная динамика корреляционной энтропии (Ke) иЭМГ во всех мышцах у доношенных детей синдромом двигательных нарушений в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении детей 2 – х недель с детьми 4 – х и 6 недель постнатального возраста 200 m.triceps br. m.tibialis ant. ** * * * ** m.gastrocnemius m.biceps br. ** ** * Рисунок 5.2.8. Сравнительная динамика фрактальной размерности (D) иЭМГ во всех мышцах у доношенных детей синдромом двигательных нарушений в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 201 ■ НД □ Д ■ СДН Рисунок 5.2.9. Сравнительная динамика корреляционной размерности (Dc) иЭМГ во всех мышцах у детей разных групп в первые 2 – 4 - 6 недель жизни. Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 202 ■ НД □ Д ■ СДН Рисунок 5.2.10. Сравнительная динамика корреляционной энтропии (Ke) иЭМГ во всех мышцах у детей разных групп в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 203 ■ НД □ Д ■ СДН Рисунок 5.2.11. Сравнительная динамика фрактальной размерности (D) иЭМГ во всех мышцах у детей разных групп в первые 2 – 4 - 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 204 При обследовании детей с двигательными нарушениями при гипоксически – ишемической энцефалопатии выявлены следующие особенности. В I группе (0 – 1 месяц) минимальные показатели корреляционной размерности (Dc) были в мышцах верхних конечностей: 7, 21 ± 2,21 в трехглавой (m. triceps brachii) и 7,33 ± 0,81 в двуглавой мышцах плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.4). Необходимо отметить, что данный параметр в течение первого года жизни был самый высокий именно в данной возрастной группе. Сравнительный анализ детей с СДН с детьми из группы контроля показал, что корреляционная размерность (Dc) в первый месяц жизни была больше во всех исследуемых мышцах у детей с двигательными расстройствами (таблица 5.2.7). Во II группе (1 – 3 месяц) минимальные значения корреляционной размерности (Dc) наблюдались в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) – 5,49 ± 2,63, максимальные в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) – 7,07 ± 1,22 (таблица 5.2.4). При сравнении с группой контроля установлено, что данный параметр был выше в мышцах верхних конечностей у детей с СДН, а в мышцах нижних конечностей ниже, чем у здоровых детей (таблица 5.2.7). В III группе (3 – 6 месяц) корреляционная размерность (Dc) снижалась в динамике от 5,88 ± 2,27 в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) до 7,70 ± 2,16 в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) (таблица 5.2.4). Возрастная динамика была отрицательной в мышцах рук и положительная в мышцах ног (рисунок 5.2.12). Во всех мышцах данный параметр был меньше у детей с двигательными расстройствами, чем у здоровых детей (таблица 5.2.7). В IV группе (6 – 9 месяцев) значения корреляционной размерности (Dc) были в пределах от 6,17 ± 3,17 в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) до 7,46 ± 2,35 в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) (таблица 5.2.4). В динамике отмечен рост корреляционной размерности (Dc) во всех мышцах за исключением икроножной мышцы голени (m. gastrocnemius) 205 (рисунок 5.2.12). Данный параметр был выше в группе контроля в этой возрастной группе в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) и в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) (таблица 5.2.7). К 12 месяцам жизни (V группа) минимальные значения корреляционной размерности (Dc) наблюдались в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) - 5,52 ± 2,42, максимальные – в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) – 7,25 ± 1,28 (таблица 5.2.4). Сравнение с группой контроля показало более высокие значения данного параметра у детей с СДН в мышцах рук и более низкие – в мышцах ног (таблица 5.2.7). Динамика в течение первого года жизни выявило достоверное снижение параметра корреляционной размерности (Dc) по сравнению с возрастом 0 – 1 месяц и отражена на рисунке 5.2.12. Сравнительный анализ возрастной динамики корреляционной размерности (Dc) во всех мышцах в группе детей с СДН и в группе здоровых детей (группа контроля) представлен на рисунке 5.2.15. Корреляционная энтропии (К2) в I группе (0 – 1 месяц) была в пределах от 7,93 ± 2,61 в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) до 9,28 ± 1,96 в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) (таблица 5.2.5). Необходимо отметить, что в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) и передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) в этом возрасте зарегистрированы самые высокие значения корреляционной энтропии (К2) по сравнению с детьми более старшего возраста (таблица 5.2.5). Сравнительный анализ данного нелинейного параметра с контрольной группой показал более высокие его значения во всех мышцах у детей с СДН (таблица 5.2.8). Во II группе (1 – 3 месяца) наблюдается умеренное повышение корреляционной энтропии (К2) до 8,59 ± 1,92 в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) и до 9,24 ± 0,87 в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) (таблица 5.2.5). В других мышцах зарегистрировано снижение данного показателя (таблица 5.2.5). Сравнение с группой контроля показало, что 206 у здоровых детей корреляционная энтропия (К2) была выше во всех мышцах за исключением двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.8). В возрасте 3 – 6 месяцев (III группа) более низкие значения корреляционной энтропии (К2) отмечены в мышцах ног: 7,96 ± 1,53 в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) и 7,88 ± 1,6 в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) (таблица 5.2.5). Возрастная динамика в данной группе была отрицательная во всех мышцах за исключением икроножной мышцы голени (m. gastrocnemius), где имеет место умеренный рост данного параметра (рисунок 5.2.13). В трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) и в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) значение корреляционной энтропии (К2) были выше у детей с двигательными расстройствами по сравнению с детьми группы контроля (таблица 5.2.8). В IV группе (6 – 9 месяцев) значения корреляционной энтропии (К2) были в пределах от 7,03 ± 2,44 в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) до 8,57 ± 1,96 в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.5). По сравнению с III – й группой отмечены более низкие показатели корреляционной энтропии (К2) в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) и в икроножной мышцы голени (m. gastrocnemius) (рисунок 5.2.13). В отличие от здоровых детей в мышцах верхних конечностей у детей с СДН наблюдаются более высокие значения данного параметра (таблица 5.2.8). В V группе (9 – 12 месяцев) зарегистрировано повышение корреляционной энтропии (К2) до 8,02 ± 1,49 в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) и до 8,25 ± 1,83 в икроножной мышцы голени (m. gastrocnemius), в других мышцах данный параметр снижался (таблица 5.2.8). При сравнении группы СДН с группой контроля установлено, что в последней были более высокие значения корреляционной энтропии (К2) во всех мышцах за исключением двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.8). Динамика в течение первого года жизни выявило достоверное снижение параметра корреляционной энтропии (К2) по сравнению с возрастом 0 – 1 месяц 207 во всех мышцах кроме трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii) и отражена на рисунке 5.2.13. Сравнительный анализ возрастной динамики корреляционной энтропии (К2) во всех мышцах в группе детей с СДН и в группе здоровых детей (группа контроля) представлен на рисунке 5.2.16. Фрактальная размерность (D) в I группе (0 – 1 месяц) была в следующих пределах: от 1,74 ± 0,17 в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) до 1,8 ± 0,08 в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.6). Данный параметр был более высоким у детей с СДН по сравнению со здоровыми детьми (таблица 5.2.9). Во II группе (1 – 3 месяца) отмечено умеренное повышение фрактальной размерности (D) в мышцах верхних конечностей: 1,79 ± 0,01 в трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii) и 1,82 ± 0,04 в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.6), в этих же мышцах зарегистрированы более высокие значения по сравнению с контрольной группой (таблица 5.2.9). В ногах наблюдается незначительное снижение данного параметра (таблица 5.2.6). В возрасте 3 – 6 месяцев (III группа) минимальные значения фрактальной размерности (D) были в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) 1,74 ± 0,15, максимальные – в трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii) и 1,81 ± 0,08 (таблица 5.2.6). Сравнительный анализ со здоровыми детьми этого возраста выявил более высокие показатели фрактальной размерности (D) у детей с СДН в трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii) и в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) (таблица 5.2.9). В IV группе (6 – 9 месяцев) во всех исследуемых мышцах наблюдается повышение фрактальной размерности (D) максимально до 1,82 ± 0,09 в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) (таблица 5.2.6). Существенных различий в значении данного параметра в разных мышцах не получено (рисунок 5.2.14). В икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) 208 фрактальная размерность (D) была не существенно выше у детей с СДН по сравнению с группой контроля (таблица 5.2.9). К концу первого года жизни (V группа) зарегистрирован рост фрактальной размерности (D) во всех мышцах за исключением икроножной мышцы голени (m. gastrocnemius), в которой по сравнению с возрастом 0 – 1 месяц было более низкое значение данного параметра 1,77 ± 0,08 (таблица 5.2.6). При сравнении детей с двигательными расстройствами и здоровых детей выявлены более высокие показатели фрактальной размерности (D) у детей с СДН в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) 1,84 ± 0,06 и 1,76 ± 0,1 соответственно и в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) 1,83 ± 0,11 и 1,8 ± 0,06 (таблица 5.2.9). Значения фрактальной размерности (D) в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) в двух группах были одинаковыми (таблица 5.2.9). В целом возрастная динамика фрактальной размерности (D) на первом году жизни в группе СДН была волнообразной и положительной (рисунок 5.2.14). Сравнительный анализ возрастной динамики фрактальной размерности (D) во всех мышцах в группе детей с СДН и в группе здоровых детей на первом году жизни представлен на рисунке 5.2.17. 209 Таблица 5.2.4. Показатели коррелляционной размерности (Dc) в зависимости от возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Возраст m.triceps brachii m.biceps brachii m.tibialis anterior m.gastrocnemius 0 – 1 мес (I группа) 7,21 ± 2,21 7,33 ± 0,81 7,76 ± 1,49 7,84 ± 1,45 1 – 3 мес (II группа) 7,07 ± 1,22 7,00 ± 1,73 5,49* ± 2,63 6,43 ± 2,39 3 – 6 мес (III группа) 6,74** ± 1,87 6,36 ± 1,93 5,88 ± 2,27 7,70 ± 2,16 6 – 9 мес (IV группа) 6,81 ± 1,93 7,13 ± 1,79 6,17* ± 3,17 7,46 ± 2,35 9 – 12 мес (V группа) 6,24 ± 1,99 7,25 ± 1,28 5,52* ± 2,42 6,49 ± 2,36 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 210 Таблица 5.2.5. Показатели коррелляционной энтропии (К2) в зависимости от возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Возраст m.triceps brachii m.biceps brachii m.tibialis anterior m.gastrocnemius 0 – 1 мес (I группа) 7,93 ± 2,61 9,00 ± 1,76 8,18 ± 1,98 9,28 ± 1,96 1 – 3 мес (II группа) 8,59 ± 1,92 8,85 ± 1,67 9,24 ± 0,87 7,72 ± 1,49 3 – 6 мес (III группа) 8,23 ± 1,77 8,43* ± 0,54 7,96 ± 1,53 7,88 ± 1,6 6 – 9 мес (IV группа) 7,74* ± 2,08 8,57 ± 1,96 8,31 ± 1,43 7,03 ± 2,44 9 – 12 мес (V группа) 8,02 ± 1,49 8,38 ± 2,29 7,62 ± 2,62 8,25 ± 1,83 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 211 Таблица 5.2.6. Показатели фрактальной размерности (D) в зависимости от возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Возраст m.triceps brachii m.biceps brachii m.tibialis anterior m.gastrocnemius 0 – 1 мес (I группа) 1,75 ± 0,16 1,8 ± 0,08 1,74 ± 0,17 1,79 ± 0,12 1 – 3 мес (II группа) 1,79 ± 0,01 1,82 ± 0,04 1,73* ± 0,09 1,77 ± 0,11 3 – 6 мес (III группа) 1,81 ± 0,08 1,75 ± 0,11 1,77 ± 0,09 1,74 ± 0,15 6 – 9 мес (IV группа) 1,82 ± 0,06 1,81 ± 0,03 1,82 ± 0,09 1,8 ± 0,07 9 – 12 мес (V группа) 1,84 ± 0,06 1,82 ± 0,08 1,83 ± 0,11 1,77 ± 0,08 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 212 Рисунок 5.2.12. Показатели коррелляционной размерности (Dc) в зависимости от возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 213 Рисунок 5.2.13. Показатели коррелляционной энтропии (К2) в зависимости от возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 214 Рисунок 5.2.14. Показатели фрактальной размерности (D) в зависимости от возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Примечание: *- р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 215 Таблица 5.2.7. Сравнительная характеристика коррелляционной размерности (Dc) в зависимости от возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка и ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Возраст 0–1 мес (I группа) 1–3 мес (II группа) 3–6 мес (III группа) 6–9 мес (IV группа) 9 – 12 мес (V группа) m.triceps brachii m.biceps brachii m.tibialis m.gastrocnemius anterior СДН здоровые СДН здоровые СДН здоровые СДН здоровые 7,21 ± 2,21 5,92 ± 2,29 7,33 ± 0,81 6,27 ± 2,08 7,76 ± 1,49 6,27 ± 1,95 7,84 ± 1,45 7,07 ± 1,22 6,41 ± 1,71 7,00 ± 1,73 5,78 ± 2,37 5,49* ± 2,63 7,12*# ± 0,29 6,43 9,03 ± 2,39 ± 0,31 * 6,74** ± 1,87 7,59 ± 1,79 6,36 ± 1,93 8,72# ± 0,71 5,88 ± 2,27 7,97 ± 1,15 7,70 ± 2,16 8,2* ± 0,96 6,81 ± 1,93 7,44## ± 1,95 7,13 ± 1,79 6,89## ± 1,76 6,17* ± 3,17 7,94 ± 1,11 7,46 ± 2,35 7,24## ± 1,95 6,24 ± 1,99 5,36 ± 2,42 7,25 ± 1,28 7,09 ± 1,75 5,52* ± 2,42 6,25# ± 2,53 6,49 ± 2,36 7,77 ± 2,57 6,42 ± 2,17 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2-х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 216 Таблица 5.2.8. Сравнительная характеристика коррелляционной энтропии (К2) в зависимости от возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка и ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни m.triceps m.biceps brachii m.tibialis m.gastrocnemius brachii anterior Возраст СДН здоровые СДН здоровые СДН здоровые СДН здоровые 0–1 мес (I группа) 1–3 мес (II группа) 3–6 мес (III группа) 6–9 мес (IV группа) 9 – 12 мес (V группа) 7,93 7,49 9,00 ± 2,61 ± 3,21 * ± 1,76 6,50 ± 2,89 8,18 ± 1,98 7,28 ± 3,12 9,28 ± 1,96 7,59 ± 3,19 8,59 ± 1,92 9,7 8,85 ± 0,35 ± 1,67 8,26# ± 0,64 9,24 ± 0,87 9,31 ± 1,80 7,72 ± 1,49 9,65 ± 0,47 8,23 ± 1,77 8,66## 8,43* ± 1,71 ± 0,54 8,27 ± 2,09 7,96# ± 1,53 7,72 ± 1,46 7,88 ± 1,6 8,57 ± 1,62 7,74* ± 2,08 6,34 8,57 ± 2,85 ± 1,96 7,39 ± 1,54 8,31 ± 1,43 8,68## ± 0,86 7,03 ± 2,44 7,18* ± 1,74 8,02 ± 1,49 9,0# 8,38 ± 1,16 ± 2,29 7,34 ± 2,69 7,62 ± 2,62 8,75 ± 0,81 8,25 ± 1,83 8,89# ± 0,83 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 217 Таблица 5.2.9. Сравнительная характеристика фрактальной размерности (D) в зависимости от возраста в разных мышцах здорового доношенного ребенка и ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Возраст 0–1 мес (I группа) 1–3 мес (II группа) 3–6 мес (III группа) 6–9 мес (IV группа) 9 – 12 мес (V группа) m.triceps brachii m.biceps brachii m.tibialis m.gastrocnemius anterior СДН здоровые СДН здоровые СДН здоровые СДН здоровые 1,75 ± 0,16 1,68 ± 0,22 1,8 ± 0,08 1,65 ± 0,19 1,74 ± 0,17 1,65 ± 0,21 1,79 ± 0,12 1,68 ± 0,17 1,79 ± 0,01 1,76 ± 0,12 1,82 ± 0,04 1,81 ± 0,49 1,73* ± 0,09 1,79* ± 0,06 1,77 ± 0,11 1,79 ± 0,08 1,81 ± 0,08 1,79# ± 0,09 1,75 ± 0,11 1,81 ± 0,03 1,77 ± 0,09 1,75 ± 0,08 1,74# ± 0,15 1,77 ± 0,06 1,82 ± 0,06 1,82 ± 0,05 1,81 ± 0,03 1,82## ± 0,06 1,82 ± 0,09 1,84# ± 0,04 1,8 ± 0,07 1,79 ± 0,02 1,84 ± 0,06 1,76 ± 0,1 1,82 ± 0,08 1,82 * ± 0,08 1,83 ± 0,11 1,8 ± 0,06 1,77 1,81*# ± 0,08 ± 0,07 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни m. triceps brachii m. biceps brachii m. tibialis anterior m. gastrocnemius 218 Рисунок 5.2.15. Сравнительная динамика корреляционной размерности (Dc) иЭМГ в разных мышцах у здоровых доношенных детей ( ) и детей с синдромом двигательных нарушений ( ) Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни m. triceps brachii m. biceps brachii m. gastrocnemius 219 m. tibialis anterior Рисунок 5.2.16. Сравнительная динамика корреляционной энтропии (K2) иЭМГ в разных мышцах у здоровых доношенных детей ( ) и детей с синдромом двигательных нарушений ( ) Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни m. triceps brachii m. biceps brachii m. tibialis anterior m. gastrocnemius 220 Рисунок 5.2.17. Сравнительная динамика фрактальной размерности (D) иЭМГ в разных мышцах у здоровых доношенных детей ( ) и детей с синдромом двигательных нарушений ( ) Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2-х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 221 Параметры линейного анализа интерференционной электромиограммы у доношенных детей с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни В линейном анализе интерференционной электромиограммы (иЭМГ) использована средняя макcимальная амплитуда (A, мкВ) и средняя частота (MNF, Гц). В возрасте 2 – х недель жизни у детей с СДН средняя частота (Гц) была в пределах от 162,8 ± 15,97 Гц в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) до 238,2 ± 54,55 Гц в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) (таблица 5.2.10). В мышцах нижних конечностей данный параметр был примерно одинаков (таблица 5.2.10). Сравнение с группой контроля выявило более низкие значения средней частоты (Гц) в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) и в икроножной мышце голени (m. gastrocnemis) (таблица 5.2.12). В 4 недели жизни средняя частота (Гц) была более высокой в мышцах верхних конечностей: 182,0 ± 21,21 Гц в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) и 196,5 ± 23,33 Гц в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) (таблица 5.2.10). Возрастная динамика в этом возрасте характеризуется снижением средней частоты во всех мышцах за исключением двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii), в которой данный показатель возрос (таблица 5.2.10, рисунок 5.2.18) и был выше по сравнению с группой контроля (таблица 5.2.12). Значения средней частоты (Гц) в остальных 3 – х мышцах в группе детей с СДН были ниже, чем у здоровых детей (таблица 5.2.12). В 6 недель постнатальной жизни средняя частота (Гц) во всех мышцах была более высокая в отличие от предыдущих возрастных периодов (таблица 5.2.10). Максимальные значения отмечены в икроножной мышце голени (m. gastrocnemis) – 283,5 ± 74,25 Гц, минимальные – в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) – 200,5 ± 7, 78 Гц (таблица 5.2.10). По сравнению с контрольной группой у детей с СДН существенных различий не получено (таблица 5.2.12). 222 Возрастная динамика средней частоты спектра в каждой отдельной мышце представлена на рисунке 5.2.18, во всех мышцах – на рисунке 5.2.19. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) в 2 недели жизни у детей с СДН была в пределах от 139,8 ± 19,15 мкВ в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior), до 153,0 ± 27,38 мкВ в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) (таблица 5.2.23). В мышцах руки средняя максимальная амплитуда (мкВ) была выше, чем в ногах (рисунок 5.2.20). Данный параметр во всех исследуемых мышцах был ниже по сравнению с группой контроля (таблица 5.2.27). В 4 недели жизни минимальные значения средней максимальной амплитуды (мкВ) в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) и равнялись 151,5 ± 0,71 мкВ, максимальные – в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) 176,5 ± 0,71 мкВ (таблица 5.2.23). В данной возрастной группе наблюдалась та же тенденция: более высокие показатели в мышцах верхних конечностей (рисунок 5.2.20). По сравнению со здоровыми детьми того же возраста у детей с СДН отмечены более низкие значения средней максимальной амплитуды (мкВ) (таблица 5.2.27). В возрасте 6 недель зарегистрирован самый высокий параметр в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) – 196,0 ± 77,78 мкВ (таблица 5.2.23). Наименьшее значение наблюдалось в передней икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) – 155,0 ± 26,86 мкВ (таблица 5.2.23). Сравнительная характеристика с группой контроля показало, что значение в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) у детей с СДН приблизилось к таковому в контрольной группе, в остальных мышцах показатель средней максимальной амплитуды (мкВ) были ниже, чем у здоровых детей (таблица 5.2.27). Возрастная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех исследуемых мышцах в течение 6 недель жизни отражена на рисунке 5.2.27 и характеризуется незначительным ее возрастанием в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii), в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) и в трехглавой 223 мышце плеча (m. triceps brachii). В передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) отмечено существенное увеличение средней максимальной амплитуды (мкВ). Возрастная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) в каждой отдельной мышце представлена на рисунке 5.2.20, 5.2.21. На первом году жизни линейные параметры имели следующие характеристики. В I группе (0 – 1 месяц) средняя частота (Гц) была в пределах от 162,0 ± 5,66 Гц в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) до 196,5 ± 23,33 Гц в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.25). По сравнению с группой контроля во всех исследуемых мышцах средняя частота (Гц) была меньше в группе СДН, исключение составила двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii), в которой зарегистрировано более высокое значение (таблица 5.2.27, рисунок 5.2.22). В возрасте 1 – 3 месяца (II группа) средняя частота (Гц) была меньше по сравнению с детьми 0 – 1 месяца (таблица 5.2.25). Минимальные значения зарегистрированы в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) 100,59 ± 46,89 Гц, максимальные – в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) – 137,71 ± 49,88 Гц (таблица 5.2.25). Необходимо отметить, что в данном возрасте у детей с СДН меньшие значения средней частоты (Гц) были в ногах (рисунок 5.2.22). Сравнительный анализ с группой контроля выявил, что у детей с СДН во всех исследуемых мышцах параметр средней частоты (Гц) был более низкий, чем у здоровых детей (таблица 5.2.27, рисунок 5.2.24). В III – й возрастной группе (3 – 6 месяцев) средняя частота (Гц) была достоверно меньше в мышцах ног: 107,81 ± 46,89 Гц в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) и 123,15 ± 43,28 Гц в передней большеберцовой мышце голени 224 (m. tibialis anterior) (таблица 5.2.25). По сравнению с группой контроля во всех исследуемых мышцах средняя частота (Гц) была меньше в группе СДН (таблица 5.2.27, рисунок 5.2.24). В 6 – 9 месяцев жизни (IV группа) в мышцах – разгибателях: в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) и в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) отмечены более низкие значения средней частоты (Гц) – 138,40 ± 31,21 Гц (таблица 5.2.25). В данной возрастной группе, как и в предыдущей, во всех исследуемых мышцах средняя частота (Гц) была меньше в группе СДН (таблица 5.2.27, рисунок 5.2.24). В V группе (9 – 12 месяцев) параметр средней частоты (Гц) был в пределах от 179,06 ± 43,79 Гц в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) до 194,31 ± 50,05 Гц в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.25). Возрастная динамика в течение первого года жизни по сравнению с 0 – 1 месяцем характеризуется повышением средней частоты (Гц) в мышцах нижних конечностей, волнообразной динамикой в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) и не существенной отрицательной динамикой в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) (таблица 5.2.25). Возрастная динамика средней частоты спектра (Гц) в каждой отдельной мышце представлена на рисунке 5.2.22, во всех мышцах – на рисунке 5.2.23. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) в возрасте 0 – 1 месяц у детей с СДН была в пределах от 151,5 ± 0,71 мкВ в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) до 176,5 ± 0,71 мкВ в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.26). Необходимо отметить, что средняя максимальная амплитуда (мкВ) во всех мышцах у детей с двигательными расстройствами была меньше, чем у здоровых детей (таблица 5.2.26, рисунок 5.2.27). Во II – й группе зарегистрировано существенное возрастание средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех мышцах, максимально до 576,91 ± 257,98 мкВ в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius), минимально – до 397,84 ± 132,42 мкВ в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.26). По 225 сравнению с группой контроля, средняя максимальная амплитуда (мкВ) была меньше у детей с СДН в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) и в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) (таблица 5.2.27, рисунок 5.2.27). В 3 – 6 месяцев (III группа) в переделах 334,81 ± 219,7 мкВ в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) – 456,05 ± 240,00 мкВ в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) (таблица 5.2.26). Возрастная динамика была отрицательной. Сравнительный анализ с группой контроля выявил более низкие значения средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех 4 – х мышцах в группе СДН (таблица 5.2.27, рисунок 5.2.27). В IV – й группе (6 – 9 месяцев) данный линейный параметр был максимальным в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) и равнялся 557,0 ± 248,06 мкВ. Минимальные значения отмечены в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) – 312,18 ± 129,45 мкВ (таблица 5.2.26). По сравнению с детьми 3 – 6 месяцев отмечено повышение средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех мышцах кроме двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) (таблица 5.2.26, рисунок 5.2.20). В трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii), в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) у детей значение средней максимальной амплитуды (мкВ) приблизилось к таковому в контрольной группе (таблица 5.2.27, рисунок 5.2.27). В возрасте 9 – 12 месяцев (V группа) выявлена существенная положительная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех 4 – х мышцах (таблица 5.2.26). Необходимо отметить, что данный параметр у детей с СДН приблизился и превысил значение группы контроля в двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii) – 685,62 ± 252,34 мкВ, в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) – 674,21 ± 301,73 мкВ (таблица 5.2.27, рисунок 5.2.25). Возрастная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) в каждой отдельной мышце представлена на рисунке 5.2.25, во всех мышцах – на рисунке 5.2.26. 226 Таблица 5.2.10. Средняя частота спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений в первые 6 недель жизни Доношенные дети c СДН (нед.) Мышца 2 нед. 4 нед. 6 нед. m. biceps br. 162,8 ± 15,97 182,0 ± 21,21 200,5 ± 7,78 m. triceps br. 238,2 ± 54,55 196,5 ± 23,33 245,0 ± 48,08 m. gastrocnem. 214,0 ± 32,53 162,0 ± 5,66 283,5 * ± 74,25 m. tibialis ant. 205,8 ± 26,24 170,0 ± 22,63 241,0 ± 108,89 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни m. triceps brachii m. biceps brachii m. gastrocnemius m. tibialis anterior 227 Рисунок 5.2.18. Средняя частота спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** p - < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни 228 Рисунок 5.2.19. Возрастная динамика средней частоты спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни 229 Таблица 5.2.23. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений в первые 6 недель жизни Доношенные дети c СДН (нед.) Мышца 2 нед. 4 нед. 6 нед. m. biceps br. 151,2 ± 8,04 154,0 ± 12,73 157,0 ± 31,11 m. triceps br. 153,0 ± 27,38 176,5 ± 0,71 163,0 ± 12,73 m. gastrocnem. 144,4 ± 21,04 151,5 ± 0,71 155,0 ± 26,86 m. tibialis ant. 139,8 ± 19,15 162,0 ± 18,38 196,0 *** ± 77,78 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни m. triceps brachii m. gastrocnemius m. biceps brachii m. tibialis anterior 230 Рисунок 5.2.20. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни 231 Рисунок 5.2.21. Возрастная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) интерференционной электромиограммы в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений в первые 6 недель жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 2 – х недель жизни Таблица 5.2.24. Средняя частота спектра и средняя максимальная амплитуда (мкВ) иЭМГ в зависимости от постнатального возраста и неврологического статуса в разных мышцах ребенка в первые 6 недель жизни Мышца m. biceps brachii m. triceps brachii Доношенные дети (нед.) Доношенные дети с СДН (нед.) 4 6 2 4 6 Средняя частота спектра (Гц) 218,4 177,08 202,57 162,8 182,0 200,5 ± 90,99 ± 48,03 ± 73,71 ± 15,97 ± 21,21 ± 7,78 226,02 211,24 265,84 238,2 196,5 245,0 ± 48,47** ± 78,05### ± 73,71### ± 54,55** ± 23.33 ± 48,08 2 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни 283,5*** ± 74,25# 241,0 ± 108,89*** 157,0 ± 31,11 163,0 ± 12,73*** 155,0 ± 26,86 *** 196,0 ± 77,78 # -***### р < 0,05, ## - p < 232 237,55 217,43 261,21*** 214,0 162,0 ± 39,99 ± 28,32*** ± 71,78# ± 32,53*** ± 5,66 184,39 195,78 262,9 205,8 170,0 m. tibialis anterior ± 50,14*** ± 36,51 ± 124,9*** ± 26,24*** ± 22,63 Средняя максимальная амплитуда (мкВ) 180,75 205,0 195,25 151,2 154,0 m. biceps brachii ± 22,49*** ± 23,4*** ± 43,51 ± 8,04*** ± 12,73*** 187,75 315,67 213,75 153,0 176,5 m. triceps brachii ± 35,4*** ± 131,4** ± 51,6*** ± 27,38*** ± 0,71** 190,5 216,0 157,75*** 144,4 151,5 m. gastrocnemius ± 42,1*** ± 80,85 ± 16,8### ± 21,04*** ± 0,71 230,5 220,33 226,0 139,8 162,0 m. tibialis anterior ± 69,59** ± 74,07*** ± 41,53*** ± 19,15 ± 18,38*** ** 2 - х недель жизни; Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми m. gastrocnemius 233 Таблица 5.2.25. Средняя частота (Гц) интерференционной электромиограммы в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Мышца m.biceps m.gastrocnebrachii mius Возраст (мес) m. triceps brachii 0–1 (I группа) 182,0 ± 21,21 196,5 ± 23,33 162,0 ± 5,66 170,0 ± 22,63 1–3 (II группа) 133,32** ± 58,68 137,71** ± 49,88 100,59*** ± 46,89 110,83 ± 72,08 3–6 (III группа) 173,97 ± 79,75 146,06 ± 54,93 107,81*** ± 46,89 123,15 ± 43,28 6–9 (IV группа) 161,14 ± 69,44 138,04 ± 31,21 138, 46 ± 35,77 152,03*** ± 41,78 9 – 12 (V группа) 179,06*** ± 43,79 194,31** ± 50,05 182,08 ± 68,46 191,65** ± 41,81 m. tibialis anterior Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца m. triceps brachii m. biceps brachii m. gastrocnemius m. tibialis anterior 234 Рисунок 5.2.22. Средняя частота спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца 235 Рисунок 5.2.23. Средняя частота спектра (Гц) интерференционной электромиограммы в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца m. triceps brachii m. biceps brachii m. gastrocnemius m. tibialis anterior 236 Рисунок 5.2.24. Сравнительная динамика средней частоты (Гц) иЭМГ в разных мышцах у здоровых доношенных детей ( ) и детей с синдромом двигательных нарушений ( ) на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2-х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2-х недель жизни 237 Таблица 5.2.26. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Возраст (мес) m. triceps brachii Мышца m.biceps m.gastrocnebrachii mius m. tibialis anterior 0 – 1 мес (I группа) 154,0 ± 12,73 176,5 ± 0,71 151,5 ± 0,71 162,0 ± 18,38 1 – 3 мес (II группа) 472,88* ± 211,57 397,84** ± 132,42 408,8** ± 139,11 576,91 ± 257,98 3 – 6 мес (III группа) 423,83 ± 250,15 334,81 ± 219,7 340,47 ± 166,88 456,05 ± 240,00 6 – 9 мес (IV группа) 557,0* ± 248,06 312,18* ± 129,45 373,05 ± 237,81 476,74* ± 192,89 9 – 12 мес (V группа) 660,18** ± 262,05 685,62** ± 252,34 674,21** ± 301,73 494,3* ± 219,49 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца m. triceps brachii m. gastrocnemius m. biceps brachii m. tibialis anterior 238 Рисунок 5.2.25. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца Рисунок 5.2.26. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) интерференционной электромиограммы в разных мышцах доношенного ребенка с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми 0 – 1 месяца m. triceps brachii m. gastrocnemius m. biceps brachii m. tibialis anterior 240 Рисунок 5.2.27. Сравнительная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) иЭМГ в разных мышцах у здоровых доношенных детей ( )и детей с синдромом двигательных нарушений ( )на первом году жизни Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2 - х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 0 - 1 месяца жизни Таблица 5.2.27. Средняя частота спектра (Гц) и средняя максимальная амплитуда (мкВ) иЭМГ в зависимости от возраста и неврологического статуса в разных мышцах ребенка на первом году жизни Возраст (мес) 0 – 1 мес (I группа) 1 – 3 мес (II группа) 3 – 6 мес (III группа) 6 – 9 мес (IV группа) 9 – 12 мес (V группа) m.biceps brachii Средняя частота спектра (Гц) здоровые СДН здоровые СДН здоровые СДН 211,24 ± 78,05 156,73** ± 98,69### 194,59 ± 64,72* 172,65 ± 66,15 230,46 ± 94,55### 182,0 ± 21,21 133,32## ± 58,68 173,97** ± 79,75 161,14 ± 69,44 179,06### ± 43,79 177,08 ± 48,03 154,52 ± 74,25 155,19 ± 147,43## 181,57 ± 79,89#* 217,67 ± 74,69### 154,0 ± 12,73** 472,88# ± 211,57 423,83** ± 250,15 557,0#* ± 248,06 660,18## ± 262,05 205,0 ± 23,4 474,89 ± 149,68 389,64* ± 130,68# 496,83 ± 179,72 535,38 ± 202,04 здоровые 315,67 ± 131,4 438,82 ± 223,97 634,12 ± 252,59## 555,44 ± 242,39# 663,82 ± 238,05### m.gastrocnemius 196,5** ± 23,33 137,71## ± 49,88 146,06 ± 54,93 138,04 ± 31,21 194,31## ± 50,05 217,43 ±28,32 145,39 ± 33,10### 121,58 ± 77,99### 157,31 ± 99,15## 196,61 ± 88,98 162,0 ± 5,66 100,59### ± 46,89 107,81### ± 46,89 138, 46** ± 35,77 182,08 ± 68,46 Средняя максимальная амплитуда (мкВ) СДН здоровые СДН здоровые СДН 176,5* ± 0,71 397,84## ± 132,42 334,81 ± 219,7 312,18#** ± 129,45 685,62### ± 252,34 216,0 ± 80,85 362,08 ± 101,04### 353,5 ± 117,69## 444,33 ± 141,79 632,83 ± 211,14 151,5** ± 0,71 408,8## ± 139,11 340,47 ± 166,88 373,05 ± 237,81 674,21## ± 301,73* m. tibialis anterior здоровые СДН 195,78 ± 36,51 142 ± 92,82# 144,43 ± 46,37## 182,99 ± 86,31# 190,81 ± 84,43## 170,0 ± 22,63 110,83 ± 72,08 123,15* ± 43,28 152,03### ± 41,78* 191,65## ± 41,81 здоровые СДН 220,33 ± 74,07 750,05 ± 85,00 500,62 ± 312,4 8 480,16 ± 178,69 622,91 ± 183,28## 162,0* ± 18,38 576,91 ± 257,98 456,05** ± 240,00 476,74# ± 192,89 494,3## ± 219,49 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2-х недель жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 0 – 1 месяца жизни 241 0 – 1 мес (I группа) 1 – 3 мес (II группа) 3 – 6 мес (III группа) 6 – 9 мес (IV группа) 9 – 12 мес (V группа) m. triceps brachii 242 Глава 6. КЛИНИКО - ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ГИПОКСИЧЕСКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ В КАТАМНЕЗЕ 6.1. Клиническая характеристика состояния двигательной системы у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии в катамнезе В катамнезе осмотрены 20 детей (мальчиков - 10 человек, девочек - 10 человек), имеющих на первом году жизни клинические проявления синдрома двигательных нарушений. Средний возраст детей составил 17,13 ± 7,73 месяцев. Физическое развитие представлено следующими параметрами: вес в среднем составил 11,62 ± 1,45 кг, рост - 0,79 ± 0,08 м. Синдром двигательных нарушений отсутствовал у 13 детей (7 - мальчиков, 6 – девочек), средний возраст данной группы был 19,10 ± 6,20 месяцев. 7 детей (3 - мальчика, 4 - девочки) из группы катамнеза продолжали состоять на учете у невролога по поводу синдрома двигательных нарушений. Средний возраст составил 11,18 ± 4,69 месяцев. Изменения в двигательной сфере у данных больных в диагнозе выглядели следующим образом: пирамидная недостаточность (n = 4); синдром двигательных нарушений по типу гипотонии (n = 1), синдром двигательных нарушений по смешанному типу (n = 2). Клиническая характеристика синдрома двигательных нарушений включала в себя: 243 изменения мышечного тонуса в виде мышечной гипертонии (n = 1) и мышечной дистонии (n = 2); изменения мышечного тонуса в виде мышечной гипотонии (n = 1) изменения опоры в виде подошвенной флексии пальцев (n = 3) и ослабленной опоры (n = 1); усиление периостальных рефлексов (n = 1) В клинической картине перинатального поражения центральной нервной системы в поздний восстановительный период у детей наблюдался синдром внутричерепной гипертензии в стадии субкомпенсации (n = 5) и синдромом нервно-рефлекторной гипервозбудимости (n = 2). Сопутствующая патология детей из группы катамнеза представлена на рисунке 6.1.1. Среди детей данной возрастной категории доминировала патология мочевыделительной системы: пиелоэктазия (16,5 %). Необходимо отметить, что в Республике Крелия патология почек достаточно распространена у детей младшей возрастной группы. В 13,3 % и 13,5 % диагностированы пупочная грыжа и полидефицитная анемия. Реже – в 10,3 % наблюдались малые аномалии сердца: ложная хорда левого желудочка, пролапс митрального клапана. 244 Рисунок 6.1.1. Сопутствующая патология двигательных нарушений в катамнезе (n = 20) у детей с синдромом 245 6.2. Электромиографические характеристики состояния двигательной системы у доношенных детей с синдромом двигательных нарушений в катамнезе Параметры нелинейного анализа интерференционной электромиограммы у доношенных детей с синдромом двигательных нарушений в катамнезе У всех детей с синдромом двигательных нарушений (СДН) в катамнезе получены интерференционные электромиограммы (иЭМГ) хорошего качества (рисунок 6.2.1, 6.2.2, 6.2.3, 6.2.4). Значение корреляционной размерности (Dc) в возрасте 9 – 12 месяцев было более низкое в мышцах верхних конечностей: от 6,14 ± 1,18 в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) до 6,47 ± 1,16 в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) (таблица 6.2.1). По сравнению с контрольной группой в мышцах группы – разгибателей – в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) - 6,14 ± 1,18 и 7,09 ± 0,85, в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) - 7,63 ± 0,67 и 7,77 ± 1,24 показатели были незначительно ниже (рисунок 6.2.5). В двух других исследуемых мышцах значения корреляционной размерности (Dc) в 9 – 12 месяцев были выше у здоровых детей (рисунок 6.2.5). Максимальный показатель корреляционной энтропии (K2) в возрасте 9 – 12 месяцев был зарегистрирован в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) и равнялся 8,64 ± 0,69 (таблица 6.2.1). Это значение было незначительно ниже значения контрольной группы – 9,00 ± 0,62 (рисунок 6.2.6). Минимальная корреляционная энтропия (K2) наблюдалась в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) - 6,97 ± 2,01 (таблица 6.2.1), (рисунок 6.2.6). 246 Фрактальная размерность (D) у детей с СДН в 9 – 12 месяцев была в пределах 1,77 ± 0,05 – 1,8 ± 0,06 (таблица 6.2.1). В трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) данное значение было выше по сравнению с группой контроля: 1,78 ± 0,04 и 1,76 ± 0,08 соответственно (рисунок 6.2.7). В остальных трех мышцах фрактальная размерность была выше у здоровых детей (рисунок 6.2.7). В динамике в возрастной группе 12 – 24 месяца наблюдается умеренной повышение корреляционной размерности (Dc) во всех мышцах за исключением передней большеберцовой мышцы голени (m. tibialis anterior), где зарегистрировано снижение данного значения до 7,25 ± 0,94 (таблица 6.2.1). Сравнение с группой контроля показало, что в двуглавой мышце плеча (m.biceps brachii) и в передней большеберцовой мышцы голени (m. tibialis anterior) кореляционная размерность (Dc) у детей с СДН в катамнезе приблизилась к уровню данного показателя здоровых детей, в остальных мышцых этот показатель оставался ниже (рисунок 6.2.5). Корреляционная энтропия (K2) в отличие от предыдущей возрастной группы в 12 – 24 месяцев была выше в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) – 8,91 ± 0,55, минимальные значение отмечены в трехглавой мышце плеча (m. triceps bracii) – 6,00 ± 2,06 (таблица 6.2.1). В двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) корреляционная энтропия (K2) была выше у детей с СДН в катамнезе, в трех других мышцах данный показатель был ниже (рисунок 6.2.6). Фрактальная размерность (D) в 12 – 24 месяца была в пределах от 1,75 ± 0,02 в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) до 1,79 ± 0,1 в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) (таблица 6.2.1). Возрастная динамика выявило умеренное снижение фрактальной размерности (D) во всех мышцах за исключением икроножной мышцы голени (m. gastrocnemius) (таблица 6.2.1). Данный показатель был выше во всех исследуемых мышцах в группе контроля (рисунок 6.2.7). В группе 24 – 36 месяцев значения корреляционной размерности (Dc) в мышцах нижних конечностей у детей с СДН в катамнезе приблизились к 247 значениям группы контроля (рисунок 6.2.5). В мышцах руки данный показатель оставался более низким и равнялся 6,84 ± 1,39 в трехглавой мышце плеча (m. triceps bracii) и 7,31 ± 1,12 в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) (таблица 6.2.1., рисунок 6.2.5). Корреляционная энтропия (K2) в возрасте 24 – 36 месяцев в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) – 8,77 ± 0,51 и в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) – 8,97 ± 0,71 (таблица 6.2.1) практически соответствовала значениям группы контроля: 8,82 ± 0,46 и 8,95 ± 0,35 соответственно (рисунок 6.2.6). Фрактальная размерность (Dc) в 24 – 36 месяцев была самой низкой в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) – 1,72 ± 0,11 (таблица 6.2.1). В других исследуемых мышцах показатели фрактальной размерности (Dc) у детей с СДН соответствовали показателям мышц детей из группы контроля (рисунок 6.2.7). Возрастная динамика всех значений за период катамнестического наблюдения выявила в основном их увеличение практически во всех мышцах (таблица 6.2.1). 248 0 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 А 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750 800 850 900 Б 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 50 ms 100 мкВ В Рисунок 6.2.1. Паттерны интерференционной электромиограммы трехглавой мышцы плеча спраа (m. triceps brachii) во время спонтанной мышечной активности у детей с синдромом двигательных нарушений в катамнезе: А - возраст 11 месяцев, Б – возраст 1 год 1 месяц, В – возраст 2 года 4 месяца 249 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 А 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 Б 0 700 750 800 850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 50 ms 100 мкВ В Рисунок 6.2.2. Паттерны интерференционной электромиограммы двуглавой мышцы плеча справа (m. biceps brachii dextra) во время спонтанной мышечной активности у детей с синдромом двигательных нарушений в катамнезе: А возраст 11 месяцев, Б – возраст 1 год 1 месяц, В – возраст 2 года 4 месяца 250 50 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 А 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 Б 2200 2250 2300 2350 2400 2450 2500 2550 2600 2650 2700 2750 2800 2850 50 ms 100 мкВ В Рисунок 6.2.3. Паттерны интерференционной электромиограммы икроножной мышцы голени слева (m. gastrocnemius sinistra) во время спонтанной мышечной активности у детей с синдромом двигательных нарушений в катамнезе: А - возраст 11 месяцев, Б – возраст 1 год 1 месяц, В – возраст 2 года 4 месяца 251 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 А 000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 Б 1450 1500 1550 1600 1650 1700 1750 1800 1850 1900 1950 2000 2050 2100 2150 2200 В 50 ms 100 мкВ Рисунок 6.2.4. Паттерны интерференционной электромиограммы передней большеберцовой мышцы голени слева (m. tibialis anterior sinistra) во время спонтанной мышечной активности у детей с синдромом двигательных нарушений в катамнезе: А - возраст 11 месяцев, Б – возраст 1 год 1 месяц, В – возраст 2 года 4 месяца 252 Таблица 6.2.1. Параметры нелинейного анализа интерференционной электромиограммы во всех мышцах у доношенных детей с синдромом двигательных нарушений в катамнезе Мышца Возраст (мес) m. triceps m. biceps m.gastrocnemius m. tibialis anterior Корреляционная размерность (Dc) 9 - 12 месяцев (n = 6) 6,47 ± 1,16 6,14 ± 1,18* 7,63 ± 1,67* 7,54 ± 1,71 12 - 24 месяца (n = 4) 6,91 ± 2,97 7,99 ± 0,35 7,69 ± 1,78 7,25 ± 0,94 24 - 36 месяцев (n = 5) 6,84 ± 1,39 7,31 ± 1,12 8,83 ± 0,93 8,4 ± 0,53 Корреляционная энтропия (K2) 9 - 12 месяцев (n = 6) 8,64 ± 0,69 7,21 ± 1,17 6,97 ± 2,01 7,67 ± 1,91 12 - 24 месяца (n = 7) 6,00 ± 2,06 8,91 ± 0,55 7,8 ± 1,22 6,96 ± 1,88 24 - 36 месяцев (n = 7) 7,93 ± 1,45 8,77 ± 0,51 8,97 ± 0,71 8,01 ± 1,96 Фрактальная размерность (D) 9 - 12 месяцев (n = 6) 1,78 ± 0,04 1,8 ± 0,06 1,77 ± 0,05 1,78 ± 0,07 12 - 24 месяца (n = 7) 1,77 ± 0,11 1,76 ± 0,09 1,79 ± 0,01 1,75 ± 0,02 24 -36 месяцев (n = 7) 1,8 ± 1,39 1,84 ± 0,05 1,84 ± 0,06 1,72 ± 0,11 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми первого года жизни m. triceps brachii m. biceps brachii m. gastrocnemius m. tibialis anterior 253 Рисунок 6.2.5. Сравнительная динамика корреляционной размерности (Dc) иЭМГ в разных мышцах у здоровых доношенных детей ( )и детей с синдромом двигательных нарушений ( )в катамнезе Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 9 - 12 месяцев жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми первого года жизни m. triceps brachii m. biceps brachii m. gastrocnemius m. tibialis anterior 254 Рисунок 6.2.6. Сравнительная динамика корреляционной энтропии (К2) иЭМГ в разных мышцах у здоровых доношенных детей ( ) и детей с синдромом двигательных нарушений ( ) в катамнезе Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 9 - 12 месяцев жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми первого года жизни m. triceps brachii m. biceps brachii m. gastrocnemius m. tibialis anterior 255 Рисунок 6.2.7. Сравнительная динамика фрактальной размерности (D) иЭМГ в разных мышцах у здоровых доношенных детей ( ) и детей с синдромом двигательных нарушений ( ) в катамнезе Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 9 - 12 месяцев жизни; # - р < 0,05, ## - p < 0,01, ### - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми первого года жизни 256 Параметры линейного анализа интерференционной электромиограммы у доношенных детей с синдромом двигательных нарушений в катамнезе Изучение катамнеза детей (n = 20), имевших на первом году жизни клинически подтвержденный синдром двигательных нарушений в картине гипоксически - ишемической энцефалопатии, показало ряд особенностей. В возрастной группе 9 - 12 месяцев средняя частота (Гц) соответствовала норме в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) и равнялась 191,65 ± 41,81 /с (таблица 6.2.3), в двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) и в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius) в 9 – 12 месяцев приближалась к своей возрастной норме, в трехглавой мышце плеча (m. triceps brachii) средняя частота (Гц) была существенно ниже (таблица 6.2.3, рисунок 6.2.8). Показатель средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех исследованных мышцах оставались ниже возрастной нормы в мышцах нижних конечностях, особенно в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) – 494,3 ± 219,49 мкВ по сравнению с 622,91 ± 183,28 мкВ (таблица 6.2.3, рисунок 6.2.9). В двуглавой мышце плеча (m. biceps brachii) средняя максимальная амплитуда (мкВ) была выше, чем у здоровых детей (рисунок 6.2.9). В группе 12 – 24 месяца значение средней частоты (Гц) в трехглавой мышце плеча (m.triceps brachii) претерпевало положительную динамику и практически достигло значений группы контроля - 191,13 ± 30,21 (таблица 6.2.3, рисунок 6.2.8). Средняя максимальная амплитуда (мкВ) в трехлавой (m. triceps brachii) и в двуглавой мышцах плеча (m.biceps brachii) соответствовали своей возрастной норме - 665,21 ± 76,25 мкВ и 673,42 ± 138,15 мкВ (таблица 6.2.3, рисунок 6.2.9). Однако в ногах значения средней амплитуды (мкВ) оставались более низкими по сравнению с контрольной группой: в передней большеберцовой мышце голени (m. tibialis anterior) 546,31 ± 202,07 мкВ и в 257 икроножной мышце голени (m.gastrocnemius) 681,22 ± 117,65 мкВ (таблица 6.2.3, рисунок 6.2.9). В группе катамнеза 24 – 36 месяцев средняя частота (Гц) во всех четырех исследуемых мышцах в данном возрасте была незначительно ниже, чем у здоровых детей (таблица 6.2.3, рисунок 6.2.8). В мышцах нижних конечностей отмечена положительная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ): 694,03 ± 107,09 мкВ в икроножной (m. gastrocnemius) и 207,31 ± 18,26 мкВ в передней большеберцовой мышцах голени (m. tibialis anterior) (таблица 6.2.3). Данные значения практически соответствовали значениям средней максимальной амплитуды группы контроля (рисунок 6.2.9). В целом все показатели линейного анализа в группе катамнеза с возрастом имеют четкую тенденцию к увеличению, что наглядно видно из рисунков 6.2.8, 6.2.9. 258 Таблица 6.2.3. Средняя частота спектра (Гц) и средняя максимальная амплитуда (мкВ) иЭМГ в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах детей в группе катамнеза Возраст (мес). Мышца 9 – 12 мес. 12 – 24 мес. 24 - 36 мес. Средняя частота спектра (Гц) m. biceps br. m. triceps br. m. gastrocnem. 194,31* ± 50,05 179,06 ± 43,79 182,08 ± 68,46 200,05 ± 10,17 191,13 ± 30,21 193,43* ± 13,87 m. tibialis ant. 191,65 205,76 ± 41,81 ± 16,81 Средняя максимальная амплитуда (мкВ) m. biceps br. m. triceps br. m. gastrocnem. m. tibialis ant. 205,11 ± 32,11 195,23* ± 20,28 197,11 ± 32,23 207,31 ± 18,26 685,62 ± 252,34 660,18 ± 262,05 674,21 ± 301,73 673,42 ± 138,15 665,21 ± 76,25 681,22** ± 117,65 692,01 ± 112,07 688,13 ± 98,24 694,03 ± 107,09 494,3 ± 219,49 546,31 ± 202,07 661,21 ± 104,11 Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при сравнении с детьми первого года жизни m. triceps brachii m. biceps brachii m. gastrocnemius m. tibialis anterior 259 Рисунок 6.2.8. Сравнительная динамика средней частоты (Гц) иЭМГ в разных мышцах у здоровых доношенных детей ( ) и детей с синдромом двигательных нарушений ( ) в катамнезе Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 9 - 12 месяцев жизни; # - р < 0,05, ## p < 0,01, ### - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми первого года жизни m. triceps brachii m. gastrocnemius m. biceps brachii m. tibialis anterior 260 Рисунок 6.2.9. Сравнительная динамика средней максимальной амплитуды (мкВ) иЭМГ в разных мышцах у здоровых доношенных детей ( ) и детей с синдромом двигательных нарушений ( ) в катамнезе Примечание: * - р < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 9 - 12 месяцев жизни; # - р < 0,05, ## p < 0,01, ### - p < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми первого года жизни 261 Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Изучение возрастного и социального анамнеза матерей недоношенных детей не выявил существенных особенностей. Большинство женщин были в благоприятном репродуктивном возрасте и являлись городскими жителями. В профессиональном плане среди данной группы матерей превалировали рабочие профессии, что может свидетельствовать об их более низком образовательном уровне. Уровень образования родителей менее 8 классов, по данным немецких факторов, является фактором риска рождения недоношенных детей [85]. Вероятно, это обусловлено комплексом причин: неквалифицированная работа, образ жизни, особенности личности [85]. Курение женщины во время беременности может быть причиной не только преждевременного наступления родов, но и задержки внутриутробного развития (King J., Fabro S., 1983; Sexton M., Hebel J., 1984). В настоящее время ВОЗ считает, что курение среди молодежи и беременных женщин приняло характер эпидемии, причем процент курящих девушек, будущих мам, больше, чем юношей [152]. Во многих частях мира от 50 до 75 % детей пробуют курить сигареты. 50% из них становятся постоянными курильщиками, 50% умирают от болезней, связанных с курением. В России обстановка выглядит следующим возрастом: курят 70,5 % мужчин, а среди старшеклассников в крупных городах не обходятся без сигареты 30 - 47 % юношей и 25 - 32 % девушек. Весьма грустная статистика существует и среди беременных женщин. Так в ряде весьма благополучных странах, число курящих беременных достигает 40 - 50 % [152]. Фетальный табачный синдром плода усугубляется анемией плода и соответственно фетопалецентраной недостаточностью (Boomer A., Christensen B., 1982). Полученные анамнестические данные говорят о том, что курение матерей в 30 % случаев в сочетание с анемией – 40 % могло быть основной причиной рождения недоношенных детей. 262 Отягощенный акушерско – гинекологический анамнез в 4,5 раза чаще встречался именно в группе недоношенных детей. Данное обстоятельство имеет также существенное значение для преждевременного родоразрешения [85]. Большинство родов (50 %) в данной группе было путем операции кесарево сечения по срочным показаниям чаще всего вследствие ухудшения состояния матери (наростание тяжести гестоза). Данные особенности встречались в 2 и более раз чаще по сравнению с другими исследуемыми группами, что характерно именно для недоношенных детей. Кроме того, в данной группе в 2 раза чаще отмечался длительный безводный промежуток (более 12 часов). В настоящее время в акушерской практике существует тактика пролонгирования безводного периода при преждевременном разрыве околоплодных оболочек с целью созревания сурфактанта в легких плода и профилактики респираторного дистресс синдрома новорожденного (Методические рекомендации РАСПМ «Ведение недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек», Москва, 2007). Однако по данным литературы, перинатальная инфекция в 40 -60 % случаев провоцирует преждевременные роды [85]. Хориоамнионит, как следствие длительного безводного промежутка, наряду с гипоксией и ишемией мозга является одним из ведущих факторов риска нарушения неврологического развития ребенка, особенно родившегося преждевременно (Goldenberg R.L., Culhane J.F., 2003). Оценка по шкале Апгар не выявила существенных особенностей: 40 % детей имели 4 - 7 баллов. Для недоношенных детей со сроком гестации при рождении 30 и менее недель это вполне закономерно в виду их анатомо – физиологических особенностей. Диффузная мышечная гипотония в виде позы «лягушки» характерна для данного возраста, цвет кожных покровов также имеет свои отличительные от более зрелых и доношенных детей характеристики. Таким образом, данная оценка по шкале Апгар у данной категории детей не является эквивалентом наличия или степени тяжести интранатальной асфиксии. 263 Сопутствующая патология недоношенных детей низкой степени риска не имела отличительных признаков и была для них характерной. В настоящей работе аппробирована схема неврологического осмотра недоношенных детей, предложенная А. Б. Пальчиком 2008 г. [66]. Во время проведения клинической оценки недоношенных детей (n = 30) были выявлены следующие особенности. В 33 недели ПКВ оптимальный показатель развития (≥ 32 баллов) был у 2 - х (20 %) детей, нормальный показатель развития (≥ 26,5 баллов) – у 8 (80 %). В 35 недель ПКВ получен максимальный показатель развития у 3 - х (30 %) детей, оптимальный – у 4 - х (40 %) и нормальный – у 3 х (30 %) новорожденных. В 37 недель ПКВ максимальный показатель развития был у 5 (50 %) детей, оптимальный - у 4 – х (40 %) и нормальный - у 1 (10 %) ребенка. Полученные клинические данные у недоношенных детей свидетельствуют об улучшение показателей неврологического развития по мере созревания ребенка, а также на фоне проведения абилитационных немедикаментозных мероприятий. Подобная онтогенетическая динамика очевидна именно у недоношенных детей по сравнению со своими доношенными сверстниками, что свидетельствует о большей уязвимости данной категории детей и потребности в максимально адаптированных к материнской утробе условиях выхаживания постнатально. В настоящее время в педиатрической практике России, а также в ряде Европейских стран существует проблема полипрогмазии – неоправданно большое количество лекарственных назначений. По данным председателя исполкома Союза педиатров РФ, директора Научного центра здоровья детей РАМН академика РАМН А. А. Баранова, более 50% лекарственных средств (ЛС) назначаются нерационально, 50% пациентов неправильно применяют ЛС, 10% всех госпитализаций связано с побочным действием ЛС, а 70 - 80% ЛС, применяемых в педиатрии, не проходили клинические испытания на детях. По данным European Medicines Agency Press Office, London, более 50% ЛС, используемых в педиатрической практике стран Европейского Союза, не разрешены к применению у детей (unlicensed) или назначаются с нарушением 264 показаний к применению (off-label). Особо остро эта проблема стоит в неонатологии: здесь 90% пациентов получили, как минимум, одно нерегламентированное назначение (Омельяновский В. В., 2006). В связи с малым количеством доказательств у большого числа лекарств и отсутствием их регистрации для применения у детей, в настоящее время актуальна разработка именно немедикаментозных методов восстановительного лечения растущего организма. Необходимо отметить, что привлечение родителей, в основном мамы к осуществлению развивающего ухода за недоношенным ребенком, благоприятно отразилось на психологическом состояние преждевременно родившей женщине и климате в семье. У матерей улучшился эмоциональный фон, комплайнс и появилась бóльшая уверенность в себе. Кроме того, 80 % матерей признали абилитацию эффективным методом воздействия на развитие ребенка и выразили желание продолжить проведение многих методик в домашних условиях. Изучение материнского анамнеза матерей здоровых доношенных детей не выявил существенных особенностей. По сравнению с группой недоношенных и детей с СДН большинство женщин были в благоприятном репродуктивном возрасте 20 – 30 лет и являлись в 80 % случаев городскими жителями. Необходимо отметить, что профессиональный статус матерей был на порядок выше, чем в двух других группах. Чаще встречались женщины с высшим профессиональным образованием, что естественно отражается на их социальном уровне жизни и наличие вредных привычек: курение, алкоголизм и наркомания. Несмотря на то, что увеличение частоты рождения недоношенных и больных детей отмечается у курящих женщин как в социально неблагополучных, так и в хорошо обеспеченных семьях [85], результаты данного исследования показали, что хроническая никотиновая интоксикация в 2 раза реже встречалась именно у женщин, родивших здоровых доношенных детей. 265 Изучение экстрагенитальной патологии и течения беременности в данной группе не выявил существенных популяционных отличий. Благополучный социальный статус матерей здоровых доношенных детей отразился и на акушерско – гинекологическом анамнезе, больше чем у половины женщин он не был отягощен. Интранатальный период в 17 % случаев характеризовался слабостью родовой деятельности и родостимуляцией. В настоящее время с этой целью чаще всего используется окситоцин. Из особенностей фармакодинамики и фармакокинетики данного лекарственного препарата известно, что он переносится альбумином и может конкурировать за связь с ним с другими лекарствами и эндогенными субстанциями, в частности и с билирубином. Данный факт подтверждается и наличием пролонгированной неонатальной желтухи в течение первого месяца жизни у исследуемых здоровых доношенных детей. 17 % детей родились путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Данная статистика не отличается от российских показателей (письмо Минздравсоцразвития РФ от 13. 03. 2008 №1813 – ВС «О методическом письме «Кесарево сечение в современном акушерстве»). Изучение сопутствующей патологии у доношенных детей на первом году жизни выявил характерные возрастные особенности. Так в 3 – 6 месяцев жизни отмечена умеренная анемия, что является физиологичным для данного возраста и не требует в большинстве случаев медикаментозного вмешательства. В настоящее время среди детей раннего возраста широко распространена атопия – у 10 – 15 % (Баранов А. А., 2004). В нашем исследовании частота младенческой формы атопического дерматита в возрасте 6 – 9 меяцев составила 15 % на фоне преимущественно (60 % детей) искусственного вскармливания. Снижение процента естественного вскармливания начинается к 3 месяцам, в этом же возрасте зарегистрированы первые случаи проявления атопии. Не существует достоверных доказательств, что исключительно грудное вскармливание, ограничение контакта с аллергенами и / или раннее введение прикорма 266 оказывают влияние на риск развития атопического дерматита, однако исключительно грудное вскармливание на протяжении первых трех месяцев жизни может отсрочить развитие атопического дерматита у предрасположенных детей в среднем на 4,5 года (Баранов А. А., 2004). На фоне атопии отмечены и случаи дисбактериоза кишечника – 10 % детей. Неврологический статус в группе контроля (n = 100), обследованной по общепринятой в отечественной неонатологической практике схеме [85], не выявил существенных особенностей в динамике. Изучение анамнеза матерей детей с синдромом двигательных нарушений гипоксически – ишемического генеза не выявил возрастных факторов риска. Среди женщин данной группы чаще встречались не работающие – 23 %. Таким образом, определенных профессиональных вредностей выделить не удалось. Среди экстрагенитальной патологии доминировали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (30 % женщин). По данным литературы (Иванов Д. О., 1996), у детей, рожденных от матерей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта, имеет место гипокоагуляционная и гипоагрегационная направленность гемостаза, что может привести к развитию гипоксического и геморрагического поражения головного мозга [69]. Нарушение питания и обмена веществ (ожирение – 20 % и дефицит веса – 15 %) также могут быть одной из причин перинатального поражения ЦНС [85]. В 2 раза чаще во время беременности у женщин, родивших детей с СДН, отмечались острые респираторные вирусные инфекции и преэклампсия, данные анамнестические факты являются также фактором риска антенатальной гипоксии плода. Неблагоприятное течение интранатального периода в виде оперативного родоразрешения (30 %), быстрое течение родов (20 %), затяжное течение второго периода и дистоция плечиков у плода (20 %) обусловило рождение детей с интранатальной асфиксией разной степени тяжести: 21 % - 4 – 7 баллов по шкале Апгар, 3 % - 1 – 3 балла. Исходя из руководств Американской академии педиатрии и Американской коллегии акушерства и гинекологии [90, 267 113], лишь 3 % детей (1 – 3 балла по шкале Апгар) из группы СДН должны иметь тяжелые неврологические нарушения. С другой стороны, оценка по шкале Апгар не всегда имеет прогностическое значение и отражает, особенно на 5 минуте жизни, эффективность реанимационных мероприятий. Изучение сопутствующей патологии у детей с СДН на первом году жизни выявило бóльшее разнообразие нозологических форм. Полученная информация может быть объяснена более динамическим, по сравнению с группой здоровых детей, и может быть более предвзятым как со стороны медицинских работников, так и со стороны родителей наблюдением за данной категорией детей. Взятие на новорожденности, диспансерный пребывание учет в к неврологу стационаре, уже в периоде медикаментозные и немедикаментозные назначения могли повлиять и на психологический климат семьи, привести к психотизации родителей, в первую очередь матери, и, соответственно отразиться на доминанте грудного вскармливания. Полученные данные свидетельствуют о преимущественно искусственном вскармливании детей с СДН в течение первого года жизни. Неврологический статус группы детей с СДН при гипоксически – ишемической энцефалопатии (n = 100) и части этих детей из группы катамнеза (n = 20) изучен с помощью общепринятой в отечественной неонатологической практике схеме [85]. СДН у обследуемых детей наблюдался клинически уже на первом месяце жизни, а именно в острый период церебральной ишемии. Наиболее характерными изменениями периферического отдела двигательной системы являлись нарушения мышечного тонуса (32 % - гипертонус, 42 % гипотонус, 16 % - асимметрия), периостальных рефлексов (43 % - повышение, 14 % - снижение, асимметрия – 18,5 %) и безусловных рефлексов (19 % повышение, 44,5 % - снижение). Проведение немедикаментозных реабилитационных мероприятий позволило снизить процент сопутствующих неврологических синдромов, воздержаться от большого числа не оправданных лекарственных назначений. 268 Положительная динамика состояния периферического отдела двигательной системы отмечена и по данным проведенного ЭМГ исследования. В настоящей работе были применены новые нелинейные и традиционные линейные параметры для описания интерференционной электромиограммы новорожденных детей трех различных групп – здоровых доношенных детей, доношенных детей с синдромом двигательных нарушений и недоношенных детей. Нелинейные параметры позволяют судить о степени сложности биосигнала, они хорошо себя зарекомендовали, по сравнению с традиционными линейными параметрами, в диагностике болезни Паркинсона и состояния утомления [176, 178, 179]. Корреляционная размерность (Dc) отражает количество управляющих уравнений для данного сигнала: чем их больше, тем сложнее сигнал. С точки зрения нейрофизиологии корреляционная размерность может отражать количество уровней ЦНС, управляющих данным движением или количество кластеров (степень кластеризации) на уровне спинного мозга [54]. Аналогично, корреляционная энтропия (K2) отражает количество времени, необходимое для прогноза или предсказуемости поведения сигнала (системы) в будущем. Фрактальная размерность (D) указывает на богатство событий на кривой сигнала (самоподобные фрагменты, ритмы, перегибы) [56]. В целом, более высокие значения названных параметров отражают большую сложность генератора этого сигнала, то есть нервного центра (спинного мозга). У всех недоношенных и доношенных детей, а также детей с СДН были получены электромиограммы хорошего качества. Визуально иЭМГ двух групп детей не различалась. В группе недоношенных детей в возрасте 33 – 37 постконцептуальных недель фрактальная размерность (D) составила 1,50 - 1,80, а корреляционная размерность (Dc) и корреляционная энтропия (K2) достигали 4,0 - 5,0 в мышцах как верхних, так и нижних конечностей. Эти значения были в большинстве случаев меньше по сравнению с аналогичными параметрами у доношенных детей, у которых фрактальная размерность (D) составила 1,70 - 1,90, а корреляционная размерность (Dc) и корреляционная энтропия (K2) достигали 269 значений 6,0 - 10,0. Линейные показатели иЭМГ в двух группах детей также достоверно различались. В частности, средняя частота спектра иЭМГ составила у недоношенных детей 160 - 180 Гц, а у доношенных – 180 - 260 Гц. Максимальная средняя амплитуда иЭМГ также была больше у доношенных детей. У недоношенных детей в течение всех 4 недель обследования наблюдалась положительная динамика нелинейных параметров в виде их увеличения к 37 - й неделе гестационного возраста (6 - я неделя жизни), хотя невысокие их значения оставались и после 6 недель. Известно, что у новорожденных доношенных детей первых 4-х дней жизни все нелинейные параметры были низкими (D = 1,35 - 1,45, Dc и K2 ~ 2,5 - 4,0) [52]. В настоящее время пока нет данных о нелинейных параметрах иЭМГ недоношенного ребенка сразу после рождения, вероятно, у него не будет наблюдаться столь же стремительного, как у доношенного ребенка, нарастания сложности иЭМГ в течение первых двух недель жизни. Различия в параметрах иЭМГ разных мышц, характерного для новорожденных доношенных детей, у недоношенных детей не обнаружено. У доношенных детей подобной динамики не наблюдалось, и значения всех нелинейных параметров оставались высокими на протяжении всего периода обследования (D ≈ 1,80, Dc и K2 ~ 6,0 - 9,0). Это свидетельствует о том, что уже к концу 2 - й недели жизни у доношенного ребенка формируется иЭМГ, вполне «зрелая» с точки зрения временной организации нейронного генератора, сопоставимую с иЭМГ взрослого человека. Этот факт может быть дополнен данными о высоких значениях D, Dc и K2 у взрослых людей [20]. Следует отметить, что линейные параметры практически не изменились за исследованный период в обеих группах. В данном исследовании, более низкие значения всех нелинейных параметров, которые были отмечены для недоношенных детей, характеризуют их иЭМГ как «примитивную» или «упрощенную», «более регулярную» и «более предсказуемую», как у только что родившегося ребенка. Это означает, что сигнал иЭМГ генерируется меньшим количеством уравнений, то есть 270 меньшим количеством нейронных ансамблей, что свидетельствует о наличие синхронизирующего фактора в работе мотонейронного пула. Это может быть, например, повышенная синхронизация импульсации активных двигательных единиц на уровне спинного мозга [129]. Вследствие недостаточной интерференции меньшего количества генераторов на иЭМГ возникают ритмы (кластеризация иЭМГ), которые визуально не всегда заметны. Появление этих ритмов (повторяющихся фрагментов иЭМГ) и приводит к упрощению иЭМГ и ее большей предсказуемости. Мы предполагаем, что резкое увеличение значений нелинейных параметров иЭМГ у доношенных детей в течение первых 2 недель после рождения является следствием перехода из внутриутробной во внеутробную среду. Основными факторами новой среды является резкое исчезновение иммерсии, которая, как показано, может являться аналогом микрогравитации [51] и более низкая температура [53]. Очевидно, что из-за более короткого пребывания во внутриутробном состоянии двигательная система недоношенного ребенка, в отличие от доношенного ребенка, менее зрелая и подготовленная к внеутробной жизни. Поэтому, названные выше новые факторы среды для недоношенных детей являются даже более агрессивными. Известно, что гравитация определяет тенденцию развития мышечных волокон [185, 194]. Очевидно, что процесс дифференцирования мышечных волокон у недоношенных детей подвергается действию гравитации на несколько недель раньше, чем у большинства детей. По всей видимости, у недоношенных детей после рождения тоже может наблюдаться резкое увеличение значений нелинейных параметров, как у доношенных детей, что будет исследовано в будущем. На рисунке 7.1. представлено схематичное графическое изображение динамики нелинейных параметров иЭМГ у доношенных и недоношенных детей на первом году жизни. Нелинейные параметры иЭМГ 271 Доношенные дети Недоношенные дети 2-8 нед Р/31-32 Р/38-39 12 месяцев Рисунок 7.1. Схематическое представление изменения параметров ЭМГ у доношенных и недоношенных детей Примечание: пунктиром обозначены неисследованные периоды времени У детей с СДН нелинейный анализ иЭМГ имел следующие особенности. На первом месяце жизни значения всех нелинейных параметров во всех четырех мышцах были достоверно выше группы контроля. Дальнейшая динамика всех нелинейных параметров в обследуемых группах различалась. У неврологически здоровых детей в течение первого года жизни в целом происходило увеличение нелинейных параметров. Однако наблюдались и отчетливые максимумы значений этих параметров. Так, для кореляционной размерности (Dc) и корреляционной энтропии (K2) максимальные значения были в возрасте 1 - 3 месяца (5,78 - 9,03 и 8,23 - 9,7), а D - в 6 - 9 месяцев (1,79 - 1,82). Параметры иЭМГ в группе СДН постепенно уменьшались. Минимальные значения Dc кореляционной размерности (5,49 - 7,07) были в возрастной группе 1 - 3 месяца, фрактальной размерности (D) (1,74 - 1,81) – в 3 - 6 месяцев, а параметр корреляционной энтропии (K2) снижался к 6 - 9 месяцам и составил 7,03 - 8,57. Примерно в середине года динамика параметров иЭМГ была в целом похожей в двух группах. К концу первого года жизни значения нелинейных параметров в группе СДН практически приблизились к значениям группы контроля и составили: Dc = 5,52 - 7,25 (5,36 - 7,77 – здоровые дети), D=1,77 - 1,84 (1,76 1,83), K2 = 7,62 - 8,02 (7,34 - 9,0). 272 В целом, можно утверждать, что, несмотря на некоторые различия в течение года происходила конвергенция значений иЭМГ у здоровых детей и детей с СДН, что свидетельствует о функциональности нарушений и высоких компенсаторных возможностях двигательной системы на раннем этапе онтогенеза и не исключает наличие не истинных двигательных нарушений, а проявлений транзиторной неврологической дисфункции. У детей с СДН по сравнению со здоровыми доношенными и недоношенными детьми была более высокая сложность и непредсказуемость иЭМГ (низкая ритмичность) сигнала при рождении, что, вероятно, может быть следствием адаптации двигательной системы к условиям внутриутробной патологической гипоксии. Подобная динамика параметров иЭМГ у детей с СДН в картине ГИЭ на первом году жизни подтверждается уже имеющимися данными традиционных методик ЭМГ – турн - амплитудного анализа и анализа потенциала действия двигательных единиц [32]. Линейный анализ иЭМГ у детей с СДН выявил максимально низкие значения средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех мышцах у детей I группы (0 – 1 месяц): в пределах 151,5 ± 0,71 мкВ до 176,5 ± 0,71 мкВ. Снижение амплитуды может свидетельствовать о заинтересованности мышечной части (снижение амплитуды, уменьшение количества двигательных единиц, учавствующих в мышечном сокращении [23, 135] периферического отдела двигательной системы [138, 139]. Средняя частота (Гц), напротив, была максимальной именно в этой возрастной группе: от 162,0 ± 5,66 Гц до 196,5 ± 23,33 Гц. Данные линейные параметры были достоверно ниже, чем в группе контроля, за исключением средней частоты (Гц) в двуглавой мышце плеча (m. triceps brachii). В дальнейшем в течение первого года жизни отмечается волнообразная положительная динамика значения средней максимальной амплитуды (мкВ) и ее соответствие в возрасте 9 – 12 месяцев группе контроля, что говорит о развитии компенсации со стороны патологически измененной периферической двигательной системы с постепенным восстановлением утраченных функций. Эти резервы компенсации 273 обусловлены анатомо-физиологическими и генетическими особенностями развивающегося мозга [11]. Средняя частота (Гц) в возрасте 1 - 3 месяца была максимально низкой по сравнению с другими возрастными группами. Снижение средней частоты (Гц) может говорить о вовлечение нервной части периферического отдела двигательной системы [138, 139]. Далее на протяжении первого года жизни значение средней частоты постепенно восстанавливаются, но, за исключением передней большеберцовой мышцы голени (m. tibialis anterior), к 9 – 12 месяцам жизни не достигают своей возрастной нормы. Обращает на себя внимание, что в контрольной группе детей и у детей с СДН максимальные изменения показателей линейного анализа приходились на возраст 6 месяцев, который является критическим периодом формирования кортикоспинальных проводников, что способствует появлению произвольных, манипулятивных движений 65 . В этом же возрасте - с 3 до 6 месяцев активный мышечный тонус в большей мере определяется позотоническими реакциями и рефлексами, определение же пассивного мышечного тонуса принимает уже стабильный характер и мало меняется в течение последующих месяцев. Подобное конвергирование в двух группах, изученный анамнез, положительная клиническая динамика и данные катамнеза могут свидетельствовать о функциональности и транзиторности двигательных нарушений. В группе катамнеза из 20 детей 7 (3 мальчика, 4 девочки) продолжали состоять на диспансерном учете у невролога по поводу синдрома двигательных нарушений. Изменения в двигательной сфере у данных больных в диагнозе выглядели следующим образом: пирамидная недостаточность (n = 4); синдром двигательных нарушений по типу гипотонии (n = 1), синдром двигательных нарушений по смешанному типу (n = 2). Очевидно, что грубых неврологических исходов не отмечено. Нелинейный анализ иЭМГ в группе катамнеза показал более низкие значения по сравнению с группой контроля всех нелинейных параметров в течение 12 – 24 месяцев (1 – 2 года) и их постепенное восстановление к 24 – 36 274 месяцам (2 – 3 года) жизни. Исключением являлась фрактальная размерность (D) в икроножной мышце голени (m. gastrocnemius), где отмеченно снижение данного показателя до 1,72 ± 0,11 к 3 – м годам жизни. Среди линейных параметров наблюдалась также положительная динамика во всех исследуемых мышцах. Средняя максимальная амплитуда (мкВ) у детей с СДН из группы катамнеза в 24 – 36 месяцам достигла значений группы контроля, однако средняя частота (Гц) в этом возрасте была все еще ниже. При изучении данных линейного анализа иЭМГ в группе катамнеза в целом отмечена явная тенденция к возрастанию всех показателей с возрастом. Эти данные можно объяснить изменением в структуре мышечного волокна и иннервации. Значительная дифференциация скелетно - мышечных волокон приходится на возраст 1 - 2 года, однако становление возможностей устойчивой работы соматических поперечнополосатых мышц, связанное с быстрым развитием креатининкиназной системы, приходится на более поздний возраст 38 . В этот же период идет интенсивное увеличение количества миофибрилл, уменьшается количество рыхлой соединительной ткани 46, 48 . Большая часть турнов обусловлена включением в мышечную активность большего числа двигательных единиц и большей частотой их разрядов 36 . При этом становится более значительными функциональные различия «медленных» мышечных волокон I типа с преимущественно окислительным обеспечением и «быстрых» волокон II типа с анаэробной энергетикой. Положительная динамика состояния периферического отдела двигательной системы доказывает наличие достаточных компенсаторных возможностей растущего организма и пластичности нервной системы. Полученные результаты свидетельствуют о чувствительности ЭМГ метода оценки нейромышечного статуса у детей позволяют объективизировать и дополнить полученные при клиническом осмотре данные. Таким образом, комплексное исследование состояния двигательной системы позволяет выявить факторы риска, регистрировать ранние изменения 275 со стороны двигательного статуса детей различного гестационного возраста и неврологического статуса, объективизировать и дополнять полученные клинические данные, прогнозировать состояние двигательной системы и может являться методом контроля за динамикой течения двигательных нарушений и эффективностью проводимых ре – и абилитационных мероприятий. ВЫВОДЫ 1. Факторами риска преждевременного недоношенного ребенка являются низкий родоразрешения социальный и рождения статус матерей, хроническая никотиновая интоксикация, анемия, отягощенный акушерскогинекологический анамнез, перинатальная инфекция (р<0,05). 2. Хроническая патология желудочно-кишечного тракта и нарушение питания у матерей, острые респираторные вирусные инфекции и преэклампсия во время беременности, низкая оценка по шкале Апгар служат причиной внутриутробной гипоксии у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически-ишемической энцефалопатии. 3. Клинической особенностью неврологического статуса недоношенных детей является положительная динамика его оптимального и максимального развития к 6-й неделе жизни. В группе доношенных детей подобная динамика менее выражена. 4. У детей с синдромом двигательных нарушений отклонения в двигательной сфере (мышечная гипо- и гипертония, гипо-и гиперрефлексия, повышение и ослабление спонтанной двигательной активности) имеют место уже в первый месяц жизни. Однако они являются временными, а положительная динамика в течение первого года жизни свидетельствует о функциональном характере данных изменений. 276 5. Нелинейные и линейные параметры интерференционной электромиограммы у недоношенных детей в 1,5-2 раза меньше по сравнению с группой контроля, что подтверждает положение о незрелости двигательной системы недоношенных детей низкой степени риска в течение первых двух месяцев жизни и неготовности ее к воздействию новых внеутробных факторов жизни. 6. У здоровых доношенных детей все нелинейные параметры интерференционной электромиограммы достигают уровня взрослых на второй неделе жизни, что свидетельствует о достаточном уровне организации работы мышцы и формировании двигательной системы по взрослому типу уже на второй неделе жизни. 7. Линейные параметры интерференционной электромиограммы здоровых доношенных детей продолжают увеличиваться в течение всего первого года жизни, что отражает количественный рост размера скелетно-мышечного волокна. 8. У детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически – ишемической энцефалопатии все нелинейные параметры интерференционной электромиограммы в первый (Dc=7,54±1,37, К2=8,43±1,86, (Dc=6,26±1,78, К2=7,22±0,67, месяц жизни D=1,71±0,25), D=1,66±0,16), достоверно чем что в (р<0,5) группе отражает выше контроля реакцию на хроническую внутриутробную гипоксию и сложность организации нервных центров у детей раннего возраста. 9. Все значения нелинейного анализа интерференционной электромиограммы у детей с двигательными нарушениями конвергируют в конце первого года жизни со значениями группы контроля, что указывает на функциональный характер данных нарушений. 10. Проводимые физические и психоэмоциональные методы ре - и абилитации позволяют снизить медикаментозную нагрузку, риск ятрогенных осложнений, процент инвалидности и способствует гармоничному физическому и нервно – психическому развитию. 277 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для объективной диагностики двигательных нарушений и прогнозирования состояния двигательной системы ребенка в процессе его роста врачам: педиатрам, неврологам и нейрофизиологам рекомендуется использовать новые нелинейные методики анализа интерференционной электромиограммы, полученные при неинвазивной электромиографии 2. Для контроля за течением патологии и эффективностью лечебно – реабилитационных мероприятий у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии и у недоношенных детей рекомендуется методов использовать обследования комплекс врачами: клинико-электромиографических педиатрами, детскими неврологами, неонатологами в неонатальных отделениях, отделениях младшего возраста, а также в детских поликлиниках. 3. Апробированные методы реабилитации являются эффективным немедикаментозным способом терапии, являются основанием для разработки протоколов в каждом индивидуальном нозологическом случае, не требуют больших экономических затрат и могут быть рекомендованы врачамипедиатрами для применения на стационарном и амбулаторном уровне. Практическое использование и обучение родителей может быть возложено на средний медицинский персонал. 278 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей // Под ред. проф. Г.В. Яцык М. –Педагогика Пресс. - 2002. – 96 с. 2. Анохин П. К. Индивидуально-психологические особенности и биоэлектрическая активность головного мозга / П. К. Анохин. – М.: Наука, 1988. – С. 149 - 176. 3. Антонов А. Г. Неонатология, национальное руководство / Под ред. проф. Н. Н. Володина. – ГЭОТАР – Медиа. – 2009. – 848 с. 4. Аршавский И. А. Принцип доминанты в индивидуальном развитии организма / И.А.Аршавский // Журнал. высш. нервн. деят. - 1993. - Т.43. №4. - С. 785 - 794. 5. Аршавский И. А. Очерки по возрастной физиологии / И. А. Аршавский. М.: Медицина, 1967. - 475 с. 6. Аршавский И. А. Физилогические механизмы и закономерности индивидуального развития / И. А. Аршавский. - М.: Наука, 1982. - 270 с. 7. Бадалян Л. О. Клиническая электронейромиография (Руководство для врачей) / Л. О. Бадалян, И. А. Скворцов. - М.: Медицина, 1986. - 368 с. 8. Балан П. В. гипербарической Сравнительный гипоксии анализ устойчивости новорожденных и к острой взрослых экспериментальных животных / П. В. Балан, А. С. Маклакова, Я. В. Крушинская, Н. Л. Соколова, Н. И. Кудаков // Акушерство и гинекология. - 1998. - Т.3. - №. 20. - 3 с. 9. Барашнев Ю. И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии / Ю. И. Барашнев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. № 1. - С. 6 - 13. 279 10. Барашнев Ю. И. Новые технологии и стандарты диагностики и терапии перинатальной церебральной патологии новорожденных / Ю.И.Барашнев, А.Г.Антонов // Российск. мед. вест.- 1999.- №3.-С. 68-69. 11. Барашнев Ю. И. Резервы компенсации при перинатальных повреждениях головного мозга новорожденных / Ю.И.Барашнев // Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. М., 2002. - 215 с. 12. Барашнев Ю. И. Роль гипоксически - травматического повреждения головного мозга в формировании инвалидности с детства / Ю. И. Барашнев, А. В. Розанов, В. О. Панов, А. И. Волобуев // РВП и П. - 2006. №4. - С. 41 - 47. 13. Безруких М. М. Возрастные особенности организации двигательной активности у детей 6 - 16 лет / М. М. Безруких, М. Ф. Киселев // Физиология человека. - 2000. - Т. 26. - №3. - С. 100 - 107. 14. Буркова А. С. Классификация перинатальных повреждений ЦНС: Метод. Рекомендации / А. С. Буркова, Н. Н. Володин, Л. Т. Журба и др. - М., 2005. – 40 с. 15. Буркова А. С. Новые подходы к диагностике перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни и их классификация / А. С. Буркова, Н. Н. Володин, М. И. Медведев, С. О. Рогаткин С. О. // Педиатрия. - 2004. – №1. - С. 1 - 5. 16. Бурсиан А. В. Ранний онтогенез моторного аппарата теплокровных / А.В.Бурсиан. - Л.: Наука, 1983. - 165 с. 17. Варламова Т. В. Возрастные особенности электронейромиографических характеристик периферического отдела двигательной системы: автореф. дис. …канд. мед. наук: 03.00.13 / Татьяна Валентиновна Варламова. Петрозаводск, 2004. - 18 с. 18. Вахрамеева И. А. Электромиографическое исследование рефлексов растяжения сгибателей и разгибателей верхних конечностей 280 новорожденного ребенка / И. А. Вахрамеева // Физиол. журнал СССР. 1963. - Т. 49. - С. 449 - 456. 19. Вахрамеева И. А. Сон и двигательная активность / И. А. Вахрамеева.- Л.: Наука, 1980. - 151 с. 20. Воронова Н. В. Нейромышечный статус женщин в течение менструального цикла по данным электромиографии / Н. В. Воронова, Л. Е. Елаева, Г. И. Кузьмина, А. Ю. Мейгал // Медицинский академический журнал. - 2010. - Т.10. - №5. - С.10. 21. Выготский Л. С. Психологиия развития человека / Л. С. Выготский – М.: Эксмо, Смысл, 2004. –С. 41 - 191. 22. Галстян Г. Р. Синдром диабетической стопы (часть 1) / Г. Р. Галстян // Новый медицинский журнал. - 1998. - №2. - С. 16 - 22. 23. Герасимова Л. И. Количественная оценка суммарной электромиограммы у больных дифтерийной полинейропатией / Л. И. Герасимова, А. Ю. Мейгал, А. М. Сергеев, Ю. В. Лупандин // Журнал неврологии и психиатрии. - 1999. - Т. 99. - № 5. - С. 25 - 26. 24. Герасимова Л. И. Характеристика интегрированной электромиограммы при дифтерийной полинейропатии / Л. И. Герасимова, А. Ю. Мейгал, А. М. Сергеев, Ю. В. Лупандин // Физиология человека. - 1998. - Т. 24. - №2. - С. 85 - 90. 25. Гехт Б. М. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б. М. Гехт, Л. Ф. Касаткина, М. И. Самойлов, А. Г. Санадзе. - Изд. Таганрогского гос. тех. ун-та, 1997. - 369 с. 26. Гидиков А. А. Теоретические основы электромиографии / А. А. Гидиков. Л.: Наука, 1975. - 181 с. 27. Громыко Ю.Л. Оценка Эффективности нового антиоксидантного препарата актовегина для лечения плацентарой недостаточности и отставания в размерах плода // Мат. 1-го съезда РАСПМ «Перинатальная неврология». - М.: -1991. - С.32. 281 28. Данилов Ю. А. Лекции по нелинейной динамике / Ю. А. Данилов. - М.: Постмаркет, 2001. - 184 с. 29. Доклад «Рожденные слишком рано – доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов»: Доклад Всемирной организации здравоохранения от 02.05.2012 г. [Электронный ресурс] // Электрон. дан. – Режим доступа: http://www.who.int/mediacentr/news/releases/2012/preterm_20120502/ru/inde x.html свободный. - Загл. с экрана. WHO. Preterm Birth. Fact scheet. №363. - November 2012. 30. Журба Л. Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Л. Т. Журба, Е. А. Мастюкова. - М.: Медицина, 1981. - 271 с. 31. Зарипова Ю. Р. Нейромышечный статус у детей разного гестационного возраста при переходе из состояния внутриутробной иммерсии с условиям земной гравитации / Ю. Р. Зарипова, А. Ю. Мейгал // Авиакосм. и экол. мед. – 2012. - Т.46. - №2. - С. 29 - 32. 32. Зарипова Ю. Р. Возможности накожной электромиографии как метода диагностики двигательных нарушений у детей / Ю. Р. Зарипова, А. Ю. Мейгал, А. Л. Соколов // Медицинский академический журнал - 2005. Т.5. - №2. - С.147 - 154. 33. Зарипова Ю. Р. Активность двигательных единиц у здоровых детей в неонатальном периоде жизни / Ю. Р. Зарипова, А. Л. Соколов, А. С. Ворошилов, А. Ю. Мейгал // Вопросы практической педиатрии - 2010. - Т. 5. - Прил. 1. - С. 23. 34. Захаров В. С. Поиск детерминизма в наблюдаемых геолого-геофизических данных: анализ корреляционной размерности временных рядов / В. С. Захаров. // Современные процессы геологии. Сборник научных трудов. М.: Научный мир, 2002. - С. 184 – 187. 35. Ильяшенко Ю. С. Аттракторы и их фрактальная размерность / Ю. С. Ильяшенко. – М.: МЦНМО, 2005. - 16 с. 282 36. Каманцев В. Н. Методические основы клинической электронейромиографии / В. Н. Каманцев, В. А. Заболотных.- С-Пб.: Лань, 2001.- 350 с. 37. Кликушин Ю. распределений Н. Фрактальная вероятности / шкала Ю. для Н. измерения Кликушин // формы Журнал радиоэлектроники. - 2000.- № 3.- С. 15 - 18. 38. Корниенко И. А. Возрастные изменения энергетического обмена и терморегуляции / И. А. Корниенко.- М.: Наука, 1979. - 160 с. 39. Короновский А. А. Нелинейная динамика в действии / А. А. Короновский, Д. И. Трубецков - Саратов: Изд-во ГосУНЦ «Колледж», 2002. – 156 с. 40. Кулаков В. И. Пренатальная медицина и репродуктивное здоровье женщин / В. И. Кулаков // Акушерство и гинекология. - 1997. - Т.40. - №5. - С. 19 - 22. 41. Куренков А. П. Роль сегментарных нарушений в формировании двигательных расстройств у больных ДЦП / А.П.Куренков // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - №2. - С. 16 - 20. 42. Куренков А. П. Комплексная нейрофизиологическая оценка двигательных нарушений у детей с ДЦП / А. П. Куренков // Журнал неврологии и психиатрии. - 2002. - № 3. - С. 32 - 36. 43. Лебедев Б. В., Тастамбеков Б. Д. Прогностическое значение неврологических изменений у детей периода новорожденности с гипоксическим поражением головного мозга / Б. В. Лебедев, Б. Д. Тастамбеков // Педиатрия. - 1987. - №.9. - 25 с. 44. Лукк А. А. Вариации геофизических полей как проявление детерминированного хаоса во фрактальной среде / А. А. Лукк, А. В. Дещеревский, А. Я. Сидорин, И. А. Сидорин.- М.: 1996. - 210 c. 45. Лупандин Ю. В. Паттерны биоэлектрической активности двигательных единиц при разных формах паркинсонизма / Ю. В. Лупандин, Е. Г. Антонен, А. Ю. Мейгал // Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. - 1993. - Т. 93. - № 6. - С. 30 - 34. 283 46. Мак - Комас А. Дж. Скелетные мышцы (строение и функции) / А. Дж. Мак - Комас. - Киев: Олимпийская литература, 2001. - 406 с. 47. Малинецкий Г. Г. Современные проблемы нелинейной динамики / Г. Г. Малинецкий, А. Б. Потапов. - М.:Эдиториал УРСС, 2000. - 326 с. 48. Мальберг С. А. Синдром диффузной мышечной гипотонии у детей раннего возраста / С. А. Мальберг., Л. Г. Хачатрян // Педиатрия. - 1998. № 6. - 63 с. 49. Маркосян А. А. Основы морфологии и физиологии организма детей и подростков / А. А. Маркосян. - М.: Медицина, 1969. - 574 с. 50. Мейгал А. Ю. Онтогенетический подход к влиянию гравитации и невесомости на нейромышечный статус человека / А. Ю. Мейгал // Тез. VI Всерос. с междунар. участием школы конференции по физиологии мышц и мышечной деятельности. М., 2011. С. 60. 51. Мейгал А. Ю. Онтогенетическая модель гравитации и невесомости: теоретические и практические аспекты / А. Ю. Мейгал // Физиология человека. – 2011. – Т.37. - №1. – С.130 – 138. 52. Мейгал А. Ю. Перинатальная модель перехода человека от гипогравитации к земной гравитации на основе нелинейных характеристик электромиограммы / А. Ю. Мейгал, А. С. Ворошилов // Авиакосм. и экол. мед. – 2009. - Т.43. - №6. - С.14 - 19. 53. Мейгал А. Ю. Терморегуляционная активность двигательных единиц новорожденных и детей раннего возраста / А. Ю. Мейгал, А. Л. Соколов, Ю. В. Лупандин // Физиология человека. - 1995. - Т.21. - №4. - С.111 - 118. 54. Меклер А. А. Применение аппарата нелинейного анализа динамических систем для обработки сигналов ЭЭГ / А. А. Меклер // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т.14. - №1. - С. 73. 55. Морозов А. Д. Введение в теорию фракталов / А. Д. Морозов – ИКИ, 2004. – 139 с. 284 56. Мусалимов В. М. Специальные разделы высшей математики / В. М. Мусалимов, С. С. Резников, Чан Нгок Чау. - СПб.: Изд-во СПбГУ ИТМО, 2006. - 80 с. 57. Николаева Д.А. Применение метода оценки корреляционной размерности для анализа ЭЭГ человека с заболеванием эпилепсия / Д.А. Николаева // Дифференциальные уравнения и процессы управления, электронный журнал, рег. № П2375 от 07.03.97 ISSN 1817-2172. – 2009. - № 2. 58. О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 № 1687н // Российская газета. – 2012. - № 64. 59. Опритов В. А. Энтропия биосистем / В. А. Опритов // Cоросовский образовательный журнал. - 1999. - Т. 6. - С. 33 – 38. 60. Орел В. И. Состояние детской инвалидности в Санкт-Петербурге / В. И. Орел, Е. Ю. Кузнецова, И. Т. Какабадзе // Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. - 315 с. 61. Пальчик А. Б. Диагноз и прогноз перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.09 / Александр Бейнусович Пальчик. - С-Пб.: 1997. - 340 с. 62. Пальчик А. Б. Клинико - электроэнцефалографическая характеристика основных синдромов гипоксически - ишемической энцефалопатии новорожденных / А. Б. Пальчик // III Национальный конгресс «Человек и лекарство» (тезисы). – М., 1996. - С. 182. 63. Пальчик А. Б. Оценка неврологического статуса недоношенного ребенка / А. Б. Пальчик. – СПб.: СПбГПМА, 2008. - 59 с. 64. Пальчик А. Б. Скрининг-схема оценки состояния нервной системы новорожденного/ А. Б. Пальчик. - С-Пб.: Смысл, 1995. - 88 с. 65. Пальчик А. Б. Эволюционная неврология /А. Б. Пальчик. – С - Пб.: Питер, 2002. – 58 - 265 с. 285 66. Пальчик А. Б. Неврология недоношенных детей / А. Б. Пальчик, Л. А. Федорова, А. Е. Понятишин. - М.: МЕДпресс - информ, 2010.- 352 с. 67. Пальчик А. Б. характеристика Клиническая синдрома и электроэнцефалографическая повышенной нервно-рефлекторной возбудимости / А. Б. Пальчик, И. В. Чугреев // Педиатрия, 1997. - №3. - С. 18 - 22. 68. Пальчик А. Б. Диагностика перинатальных поражений мозга у новорожденных методов электроэнцефалографического картирования / А. Б. Пальчик, И. В. Чугреев // Педиатрия. - 1995. - №3. - С. 11 - 15. 69. Пальчик А. Б. новорожденных Гипоксически / А. Б. - Пальчик, ишемическая Н. П. энцефалопатия Шабалов. – М.: - МЕДПРЕССинформ, 2009. - 253 с. 70. Персон Р. С. Спинальные механизмы управления мышечным сокращением / Р. С. Персон. - М.: Наука, 1985. - 184 с. 71. Персон Р. С. Электромиография в исследованиях человека / Р. С. Персон. - М.: Наука, 1969. – 241 с. 72. Петрушина А. Д. Нарушения метаболизма кальция у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы / А. Д. Петрушина, Е. В. Левитина, М. Ш. Халитов // Российиский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - Т. 47. - №1. - С. 14 - 18. 73. Прохоров А. Нелинейная динамика и теория хаоса в экономической науке: историческая ретроспектива. /А. Прохоров // Квантиль №4. - 2008. С.79 – 92. 74. Соколовская Т. А. Влияние перинатальной патологии на заболеваемость и инвалидизацию детей: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.33 / Т. А. Соколовская. - М., 2009. - 23 с. 75. Сонькин В. Д. Развитие мышечной энергетики и работоспособности в онтогенезе / В. Д. Сонькин, Р. М. Тамбовцева. - М: URSS, 2010. - 368 с. 286 76. Сонькин В. Д. Развитие мышечной энергетики и работоспособности в онтогенезе / В. Д. Сонькин, Р. М. Тамбовцева. - М.: ЛИБРОКОМ, 2011. – 368 с. 77. Студеникин М. Я. Перинатальная патология / М. Я. Студеникин, Ю. Кюльц, Г. Эггерс и др.; под общей ред. М. Я. Студеникина. - М.: Медицина. - 1984. - С. 64 - 73. 78. Тамбовцева Р. В. Гистохимическая характеристика мышечных волокон двуглавой и треглавой мышц плеча в онтогенезе человека / Р. В. Тамбовцева // Арх. анат. гистол. эмбриол.-1988.-Т.94.-№5.-С.59-63. 79. Тамбовцева Р. В. Развитие различных типов мышечных волокон камбаловидной мышцы в постнатальном онтогенезе крысы / Р. В. Тамбовцева, И. А. Корниенко // Арх. анат. гистол. эмбриол. - 1986. - Т. 91. - №1. - С. 77 - 81. 80. Федер Е. Фракталы. Пер. с англ. / Е. Федер. - М.: Мир, 1991. - 254 с. 81. Федорова М. В. Плацентарная недостаточность / М. В. Федорова // Акушерство и гинекология. - 1997. - Т. 40. - № 5. - 3 с. 82. Фрейд А. Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов / А. Фрейд, З. Фрейд. – СПб.: Восточно-европейский институт психоанализа, 1997. - 387 с. 83. Хаттенлочер П. Р. Статистические и эволюционные повреждения в перинатальный период / П. Р. Хаттенлочер // Педиатрия (Пер. с англ. под ред. Р. Е. Берман, В. К. Воган). Кн.7. - М., 1994. - С. 308 - 341. 84. Чернавский Д. С. Синергетика и информация / Д. С. Чернавский – М.: Наука. - 2001. - 105 с. 85. Шабалов Н. П. Неонатология: учеб. пособие в 2-х томах / Н. П. Шабалов – М.: МЕДпресс – информ, 2009. – Т. 1. - 607 с., - Т 2. – 763 с. 86. Шустер Г. Детерминированный хаос / Г. Шустер. - М.: Мир, 1988. - 240 с. 87. Юсевич Ю. С. Очерки по клинической электромиографии / Ю. С. Юсевич. - М.: Медицина, 1972. - 95 с. 287 88. Якунин Ю. А. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста / Ю. А. Якунин, Э. И. Ямпольская, С. Л. Кипнис, И. М. Сысоева - М.: Медицина, 1979. - 280 с. 89. Akasaka K. EMG power spectrum and integrated EMG of ankle plantarflexors during stepwise and ramp contractions/ K. Akasaka, H. Onishi, K. Momose, K. Ihashi, R. Yagi, Y. // Tohoku J Exp Med. - 1997. - Vol.182. - № 3. – Р. 207 216. 90. American Academy of Pediatrics. Relation between perinatal factors and neurological outcome. In: Guidelines for Perinatal Care. 3 rd ed. Elk Grove Village. // Ill: American Academy of Pediatrics. - 1992. – P. 221 - 234. 91. Amiel - Tison C. Evaluation neurologique du nouveau-ne et du nourisson // C. Amiel - Tison, A. Grenier. - Paris, Masson. - 1980. 92. Amiel - Tison C. Neurological assessment during the first year of life // C.Amiel-Tison, A.Grenier. - Oxford, N.Y.: Oxford University Press. - 1986. 93. Als H. Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP): New frontier for neonatal and perinatal medicine / H. Als // J. of Neonatal - Perinatal Medicine. – 2009. -Vol.2. - № 3. – P. 135 - 147. 94. Als H. Toward a syntactive theory of Development: Promise for the assessment and support of infant individuality / H. Als // Infant Mental Health J. - 1982. Vol.3. – № 4. – P. 229 - 243. 95. Arendt - Nielsen L. Changes in muscle fiber conduction velocity, mean power frequency, and mean EMG voltage during prolonged submaximal contractions / L. Arendt - Nielsen, K. R. Mills, A. Forster // Muscle. Nerve. – 1989. – Vol. 12. – P. 493 - 497. 96. Balestra G. Time-frequency analysis of surface myoelectric signals during athletic movement / G. Balestra, S. Frassinelli, M. Knaflitz, F. Molinari // IEEE Eng. Med. Biol. Mag. – 2001. – Vol. 20. - P. 106 - 115. 97. Ballard J. L. A symplified assessment of gestational age / J. L. Ballard, K. Kazmaier, M. Driver // Pediatr. Res. - 1977. - Vol. 11. - P. 374. 288 98. Ballard J. L. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants / J. L. Ballard, J. C. Khoury, K. Wedig, L. Wang, B. L. Eilers Walsman, R. Lipp // The Journal of Pediatrics. - 1991. - Vol. 119. - № 3. – P. 417 - 423. 99. Bergstrom R. M. Electrical parameters of the brain during ontogeny / R. M. Bergstrom // Brain and early behaviour. - London, N. Y.: Acad. Press, 1969. P. 15 - 37. 100. Bernardi M. Force generation performance and motor unit recruitment strategy in muscles of contralateral limbs/ M. Bernardi, F. Felici, М. Marchetti, F. Montellanico, M.F. Piacentini, M. Solomonow // J. Electromyogr. Kinesiol. – 1999. –Vol. 9. – P. 121 - 130. 101. Bilodeau M. EMG frequency content changes with increasing force and during fatigue in the quadriceps femoris muscle of men and women / M. Bilodeau, S. Schindler - Ivens, D. M. Williams, R. Chandran. // J. Electromyogr. Kinesiol. 2003. – Vol. 13. - P. 83 - 92. 102. Blencowe H. et alle. National, regional and worldwide estimates of preterm birthrates in the year 2010 with time tends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications / H. Blencowe // The Lancet. – Vol.379 (9832).-P.2162 - 2172. 103. Bognetti E. Prevalence and correlations of early microvascular complications in young type I diabetic patients: role of puberty / E. Bognetti, G. Calori, F. Meschi et al.// J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 10, ¹6. - P. 587 592. 104. Bonato P. Time - frequency parameters of the surface myoelectric signal for assessing muscle fatigue during cyclic dynamic contractions/ P. Bonato, S. H. Roy, M. Knaflitz, C. J. DeLuca // IEEE Trans Biomed Eng. – 2001. – Vol. 48. – P. 745 - 753. 105. Bower. T. G. R. Development in infancy (2nd ed.) / T. G. R. Bower // San Francisco: Freeman. Bowlby. J. - 1982. - 304 p. 289 106. Brazelton T. B. Neonatal behavioral assessment scale / T. B. Brazelton // London: Spastics Internat. Medical Publ., 1973. – Р. 125. 107. Brazelton T. B. Neonatal behavioral assessment scale. (2 edition) / T. B. Brazelton // Clinics in Develohment Medicine, №88. London: Spastics Internat Medical Publ., 1984. - 125 p. 108. Brück K. Temperature regulation in newborn infant / K. Brück // Biol. Neonatorum. - 1961. - Vol. 3. - P. 65 - 119. 109. Bruggink J. L. Quantitative aspects of the early motor repertoire in preterm infants: do they predict minor neurological dysfunction at school age? / J. L. Bruggink, C. Einspieler, P. R. Butcher, E. F. Stremmelaar, H. F. R. Prechtl, A. F. Bos // Early Hum. Dev. - 2009. - V.85. - P. 25 - 36. 110. Buonocore G. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Diseases / G. Buonocore, R. Bracci, A. M. Weindling. - M., 2012. - 1348 p. 111. Casaer. P. Old and New Facts About Perinatal Brain Development / P. Casaer // Journal of Child Psychology and Psychiatry. -1993. –Vol.34. –I.1. –P.101 109. 112. Cioni G. Early Human Development / G. Cioni, F. Ferrari, H.F.R. Prechtl // Early Human Development. — 1989. — Vol. 18. — P. 247 — 262. 113. Committee on fetus and newborn, American Academy of Pediatrics and Committee on obstetric practice. American College of Obstetrics and Gynecology/ Use and abuse of the APGAR score. // Pediatr. – 1996. –Vol. 98. P. 141 - 142. 114. Day S. J. Experimental simulation of cat electromyogram: evidence for algebraic summation of motor-unit action-potential trains / S. J. Day, M. Hulliger // J. Neurophysiol. -2001. – Vol. 86. – P. 2144 – 2158. 115. D’Elia A. Spontaneous motor activity in normal fetuses / A. D’Elia, M. Pighetti, G. Moccia, N. Santangelo // Early Human Development. – 2001. – Vol.65 (2). - P. 139 – 147. 116. De Luca C. J. Motor unit firing behavior in older adults / C. J. De Luca, G. Ramen // Rehabil. Res. Dev. - 1991. - Vol. 28. - P. 232. 290 117. Dubowitz L. M. S. Clinical assessment of the infant nervous system / L. M. S. Dubowitz, M. I. Levene, M. J. Bennett, J. Punt // Fetal and Neonatal neurology and Neurosurgery.-Edinburg, Churchill Livingstone, 1988. - P. 42 - 58. 118. Dubowitz L. M. S. The neurological assessment of the pre-term and full-term infant / L. M. S.Dubowitz, V. Dubowitz // Clinics in developmental medicine, № 79. - London: SIMP / Heinemann, 1981. 119. Dubowitz L. M. S. The neurological assessment of the pre-term and full-term infant / L. M. S.Dubowitz, V. Dubowitz, E. Mercuri // Clinics in Development Medicine, London: Mac Keith Press. – 1999. - № 148. – Р. 155. 120. Dubowitz L. M. S. Developemental sequence of periventicular leucomalacia / L. M. S. Dubowitz, G. M. Bydder, J. Mushin // Arch. Dis. Child. - 1985. - Vol. 60. - P. 349 - 355. 121. Einspieler C. Early markers for cerebral palsy: Insights from the assessment of general movements / C. Einspieler, P. B. Marschik, A. F. Bos, F. Ferrari, G. Cioni, H. F. R. Prechtl // Future. neurology. – 2012. –Vol. 7. - № 6. – P. 709 – 717. 122. Einspieler C. Observation of movements during sleep in AL TE (apparent life threatening event) and apnoeic infants - a pilot study / C. Einspieler, H. F. R. Prechtl, L. van Eykern, B. de Roos // Early Human Development. – 1994. -Vol. 40. – P. 39 - 49. 123. Einspieler C. Prechtl's assessment of general movements: a diagnostic tool for the functional assessment of the young nervous system / C. Einspieler, H. F. R. Prechtl // Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. - 2005. – V.11. - №1. – P. 61 67. 124. Eken T. Development of tonic firing behavior in rat soleus muscle / T. Eken, G. C. B. Elder, T. Limo // J. Neurophysiol. - 2008. - V. 99. – P. 1899. 125. Enoka R. M. Motor unit physiology: some unresolved issues/ R. M. Enoka, A. J. Fuglevand // Muscle. Nerve. – 2001. – Vol. 24. – P. 4 - 17. 291 126. Escardo F. Developmnet of postural and tonic patterns in newborn infant / F. Escardo, L. de Coriat // Pediatr. Clin. N. America. - 1960. - Vol. 7. - P. 511 525. 127. Farina D. Influence of anatomical, physical and detection - system parameters on surface EMG / D. Farina, C. Cescon, R. Merletti // Biol. Cybern. - 2002. – Vol. 86. - P. 445 - 456. 128. Farina D. The extraction of neural strategies from the surface EMG / D. Farina, R. Merletti, R. M. Enoka // J. Appl. Physiol. - 2003. - V. 96. - P. 1486 - 1495. 129. Felici F. Linear and non-linear analysis of surface electromyograms in weightlifters / F. Felici, A. Rosponi, P. Sbriccoli, G. C. Filligoi, L. Fattorini, M. Marchetti // Eur. J. Appl. Physiol. - 2001. –Vol. 8. – P. 337 - 342. 130. Fenichel G. M. Hypoxic-ischemic encephalopathy in the newborn / G. M. Fenichel // Arch. Neurol. - 1983. - Vol. 40. - № 5. - P. 261 - 266. 131. Filligoi G. Detection of hidden rhythms in surface EMG signals with a nonlinear time-series tool / G. Filligoi, F. Felici // Med Eng Phys. – 1999. – Vol. 21. - P. 439 - 448. 132. Finer N. N. Hypoxic - ischemic encephalopathy in term neonatas: perinatal factors and outcome / N. N. Finer, C. M. Robertson, R. Richards // J.Pediatr. 1981. - Vol. 98. - №1. - P. 112 - 117. 133. Finester J. EMG - interference pattern analysis / J. Finester // J. Electromyogp. Kinesiol. - 2001. - Vol. 11. - P. 231 - 246. 134. Freund H. J. Motor unit ahd muscle activity in voluntary motor control / H. J. Freund // Physiol. Rev. - 1983. - Vol. 63. - № 2. - P. 387 - 436. 135. Fuglsang – Frederiksen A. Computer – aided electromyography and expert systems edited by J. E. Desmedt / A. Fuglsang - Frederiksen // Elsevier Science Publichers B.V. - 1989. - P. 161 - 179. 136. Fuglsang – Frederiksen A. Integrated electrical activity and number of zero crossing during a gradual increase in muscle force in patients with neuromuscular diseases / A. Fuglsang – Frederiksen, M. Lo Monaco, K. Dahl // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. - 1984. - Vol. 58 - № 3. - P. 211 - 219. 292 137. Fuglsang – Frederiksen A. EMG power spectrum, turns-amplitude analysis and motor unit potential duration in neuromuscular disorders / A. Fuglsang – Frederiksen, J. Ronager // J. Neurol. Sci. - 1990. - Vol. 97. - № 1. - P. 81 - 91. 138. Fuglsang – Frederiksen A. Diagnostic yield of the analysis at the pattern of electrical activity of muscle and of individual motor unit potentials in neurogenic involvement / A. Fuglsang – Frederiksen, U. Scheel, F. Buchthal // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1997. - Vol. 40. № 6. - P. 544 - 554. 139. Fuglsang – Frederiksen A. Motor unit firing intervals and other parameters of electrical activity in normal and pathological muscle / A. Fuglsang – Frederiksen, T. Smith, H. Hogenhaven // J. Neurol. Sci. - 1987. - Vol. 78. - № 1. - P. 51 - 62. 140. Gee A.S. On-line quantitative analysis of surface electromyography of the pelvic floor in patients with faecal incontinience / A. S. Gee, R. S. J. Jones, P. Durdey // Brit. J. Surg. - 2000. - Vol. 87. - P. 814 - 818. 141. Gerdle B. The behaviour of the mean power frequency of the surface electromyogram in biceps brachii with increasing force and during fatigue. With special regard to the electrode distance / B. Gerdle, N. E. Eriksson, L. Brundin // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. – 1990. – Vol. 30. – P. 483 - 489. 142. Gerdle B. Dependence of the mean power frequency of the electromyogram on muscle force and fibre type / B. Gerdle, K. Henriksson - Larsen, R. Lorentzon, M. L. Wretling // Acta. Physiol. Scand. – 1991. – Vol. 142. – P. 457 – 465. 143. Gerdle B. Do the fibre-type proportion and the angular velocity influence the mean power frequency of the electromyogram? / B. Gerdle, M. L. Wretling, K. Henriksson - Larsen // Acta. Physiol. Scand. – 1988. – Vol. 134. – P. 341 – 346 144. Gibbs J. Cross-correlation analysis of motor unit activity recorded from two separate thumb muscles during development in man / J. Gibbs, L. M. Harrison, J. A. Stephens // J. Physiol. - 1997. - Vol. 499. - P. 255 – 266. 145. Gitter J. A. Fractal analysis of the electromyographic interference pattern / J. A. Gitter, M. J. Czerniecki // J. Neurosci. Methods. – 1995. - Vol. 58(1-2). P. 103 - 108. 293 146. Goldspink G. Changes in rodent muse fibre types during post-natal growth, undernutrition and exercise / G. Goldspink, P. S. Ward // J. Physiol.(Gr.Brit). 1979. - Vol. 296. - P. 453 - 469. 147. Gosselin J. Évaluation neurologique de la naissance à 6 ans / J. Gosselin, C. Amiel - Tison. - Presses de l'Hôpital Sainte-Justine, Montréal-Paris: Masson, 2007. – 207 p. 148. Gupta V. Fractal analysis of surface EMG signals from the biceps / V. Gupta, S. Suryanarayanan, N. P. Reddy// Int. J. Med. Inform. – 1997. – Vol. 45. - № 3. – P. 185 - 192. 149. Guyer C. Cycled light exposure reduces fussing and crying in very preterm infants / C. Guyer, R. Huber, J. Fontijn, H. U. Bucher, H. Nicolai, H. Werner, L. Molinari, B. Latal, O. G. Jenni // Pediatrics. – 2012. - Vol. 130. -№ 1. – P. 145 - 151. 150. Hadders - Algra M. General movements: a window for early identification of children at high risk for developmental disorders / M. Hadders - Algra // The Journal of Pediatrics. - 2004. – Vol. 145. – № 2. – P. 12 - 18. 151. Haig A. J. Technology assessment: the use of surface EMG in the diagnosis and treatment of nerve and muscle disorders / A. J. Haig, J. B. Gelblum, J. J. Rechtien, A. J. Gitter // Muscle and Nerve. - 1996. - Vol. 19. - P. 392 - 395. 152. Health for all Date Base. — Copenhagen: WHO Regional Office Europe Update, 2006. [Электронный ресурс] // Электрон. дан. – Режим доступа: http://www.euro.who.int/ru/what-we-do/data-and-evidence/databases/europeanhealth-for-all-database-hfa-db2 свободный. - Загл. с экрана. European Health for All Database (HFA-DB) Updated: August 2012 153. Hempel M. S. The neurological examination for toddler stage;PhD thesis / M. S. Hempel - Groningen: University of Groningen, 1993. 154. Hill A. Ischemic and Haemorrhagic Lesions of Newborn / A. Hill, J. J. Volpe // In: Reimondi A. J., Choux M., Di Rocco C., eds. Cerebrovascular Diseases in Children. – Stuttgart - N.Y.: Springer Verlag., 1992. - P. 206 - 215. 294 155. Hnik P. What is muscle tone? / P. Hnik // Physiol. Bohemosi. - 1981. - Vol. 30. - P. 389 - 395. 156. Jones S. P. Motor unit in a skeletal muscle of neonatal rat: mechanical properties and weak neuromuscular transmission / S. P. Jones, R. V. Ridge // J. Physiol. (Gr.Brit). - 1987. - Vol. 38. - P. 355 - 375. 157. Karlsson S. Time-frequency analysis of myoelectric signals during dynamic contractions: a comparative study / S. Karlsson, J. Yu, M. Akay // IEEE Trans. Biomed. Eng. – 2000. – Vol. 47. – P. 228 - 238. 158. Karlsson S. Mean frequency and signal amplitude of the surface EMG of the quadriceps muscles increase with increasing torque-a study using the continuous wavelet transform / S. Karlsson, B. Gerdle // J. Electromyogr. Kinesiol. – 2001. – Vol. 11. –P 131 - 140. 159. Keenan K. G. Influence of amplitude cancellation on the simulated surface electromyogram / K. G. Keenan, D. Farina, K. S. Maluf, R. Merletti, R. M. Enoka // Journal of Applied Physiology. – 2005. - Vol. 98. –№ 1. – P. 120 131. 160. Kindermann G. Vielfalt und Einheit- Wissenschaft und gewissen / G. Kindermann. - Georg Thieme Verlag, 2001. - 135 p. 161. Knaflitz M. Myoelectric manifestations of fatigue in voluntary and electrically elicited contractions /, M. Knaflitz, R. Merletti C. J. De Luca // J. Appl. Physiol. – 1990. – Vol. 69. – P. 1810 - 1820. 162. Kobayashi N. Child ecology: a theoretical basis for solving children's problems in the world / N. Kobayashi // Childhood. - 1993. - Vol. 1. - Р. 26 - 37. 163. Kossev A. The effect of muscle fiber length change on motor units potentials propagation velocity / A. Kossev, N. Gantchev, A. Gydikov, Y. Gerasimenko, P. Christova // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. -1992. –Vol. 32. – P. 287 294. 164. Kuffer D. The elimination of synapses in multiplyinnervated skeletal muscle fibres of the rat: dependence between end-plates / D. Kuffer,W. Thompson, J. Jansen // Brain Res. - 1977. - Vol. 138. - P. 353 - 358. 295 165. Kurca E. Four quantitative EMG methods and their individual parameter diagnostic value /E. Kurca, M. Drobny // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2000. - Vol. 40. - P. 451 - 458. 166. Lach J. Turning of the motor / J. Lach // Newsweek (special edition). - Spring / Summer, 1997. - P. 26 - 27. 167. Lach J. Cultivating the mind // J. Lach // Newsweek (special edition). - Spring / Summer, 1997.- P. 38 - 39. 168. Lago P. Effect of motor unit firing time statistics on EMG spectra / P. Lago, N. B. Jones //Med Biol Eng Comput. – 1977. - Vol. 15. –P. 648 – 655. 169. Lems W. Mental and motor development in preterm infants: The issue of corrected age / W. Lems, B. Hopkins, J. F. Sampson // Early Human Development. – 1993. - Vol. 34. - P. 113 – 123. 170. Levels and trends in child mortality. Report 2012. Estimates Developed by the UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. UNICEF, WHO, World Bank, UN Population Division. - 2012. – 32 p. 171. Liddel E. G. T. Recruitementand so other factors of reflex inhibition / E. G. T. Liddel, C. S. Sherrington // Proc. Roy. Soc. Ser. - 1925. - Vol. 97. - P. 488 518. 172. Liguori R. Turns - amplitude analysis of the electromyographic recruitment pattern disregarding force measurement. II. Findings in patients with neuromuscular disorders / R. Liguori, K. Dahl, A. Fuglsang – Frederiksen, W. Trojaborg // Muscle Nerve. - 1992. - Vol. 15. № 12. – P. 1319 - 1324. 173. Liu Y. EMG recurrence quantifications in dynamic exercise / Y. Liu, M. Kankaanpää, J. P. Zbilut, C. L. Webber Jr. // Biol. Cybern. – 2004. – Vol. 90. № 5. – P. 337 - 348. 174. Luchman H. L. Ischemia and lesion ihduced imbalances in cortical function / H. L. Luchman // Progress in Neurobiology. - 1996. - Vol. 48. - № 2. - P. 131 166. 296 175. Meigal A. Interplanetary space flight compared with fetal/neonatal motor strategy: theoretical and practical implications / A. Meigal // Pathophysiology. 2012. – Vol. 19. - № 4. – P. 269 – 276. 176. Meigal A. Novel parameters of surface EMG in patients with Parkinson's disease and healthy young and old controls / A. Meigal, S. Rissanen, M. Kankaanpää, M. Tarvainen, J. Nuutinen, I. Tarkka, O. Airaksinen, P.A. Kajalainen // J. Electromyogr. Kinesiol. - 2009. - V.19. - № 3. - P. 206 - 213. 177. Meigal A.Yu. Thermoregulatory activity of motor units during human development / A. Yu. Meigal, I. V. Pavlova, Yu. V. Lupandin et al. // Arctic Med. Res. - 1995. - Vol. 54. – P. 192. 178. Meigal A. Novel parameters of surface EMG in patients with Parkinson's disease and healthy young and old controls / A. Meigal, S. Rissanen, M. Kankaanpää, M. Tarvainen, J. Nuutinen, I. Tarkka, O. Airaksinen, P. A. Kajalainen // J. Electromyogr. Kinesiol. – 2009. - Vol.19. - №3. - P. 206 – 213. 179. Meigal A. Linear and nonlinear tremor acceleration characteristics in patients with Parkinson's disease / A. Meigal, S. Rissanen, M. Tarvainen et al. // Physiol. Measur. - 2012. – Vol. 33. - P. 395 - 412. 180. Melekian B. Lateralization in the human newborn at birth: Asymmetry of the stepping reflex / B. Melekian // Neuropsychologia. - 1981. - Vol. 19. - № 5. - P. 707 - 711. 181. Merletti R. Surface EMG signal processing during isometric contractions/ R. Merletti, L. Lo Conte // J. Electromyogr. Kinesiol. – 1997. – Vol. 7. – P. 241 250. 182. Michel G. F. Right-handedness: a consequence of infant supine head orientation preference? / G. F. Michel // Science. - 1981. - Vol. 212. - №4494. P. 685 - 687. 183. Moritani T. Motor unit activity and surface electromyogram power spectrum during increasing force of contraction / T. Moritani, M. Muro // Eur. J. Appl. Physiol. – 1987. – Vol. 56. – P. 260 - 265. 297 184. Myers L. J. Rectification and non-linear pre-processing of EMG signals for cortico-muscular analysis / L. J. Myers, M. Lowery, M. O' Malley, C. L. Vaughan, C. Heneghan, Y. X. R. Harley, R. Sreenivasan // J. Neurosci. Methods. – 2003. – Vol. 124. – P. 157 - 165. 185. Nago T. Muscle maintenance by volitional contraction against applied electrical stimulation / T. Nago, Y. Umezu, N. Shiba, H. Matsuse, T. Maeda, Y. Tagawa, K. Nagata, J.R. Basford // Kurume. Med. J. – 2007. –Vol. 54 (1-2). – P. 35 - 40. 186. Nelson K. B. How much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia? / K. B. Nelson, A. Leviton // Am. J. Dis. Child. - 1991. - Vol. 145. - № 11. - P. 1325 - 1331. 187. Nijhuis J. G. Fetal behavior / J. G. Nijhuis // Neurobiology of Aging. – 2003. – Vol. 24. - № 1. – P. 41 – 46. 188. Nishizono H. Muscle fiber conduction velocity related to stimulation rate / H. Nishizono, H. Kurata, M. Miyashita // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. – 1989. –Vol. 72. - P. 529 - 534. 189. Nugent J. K. The Newborn as a Person: Enabling Healthy Infant Development Worldwide / J. K. Nugent, B. J. Petrauskas, T. B. Brazelton.-Wiley, 2009. - 336 p. 190. Odd D.E. A cohort study of low Apgar scores and cognitive outcomes / D. E. Odd, F. Rasmussen, D. Gunell, G. Lewis, A. Whitelaw // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. – 2008. - Vol. 93. – P. 115 – 120. 191. Peiper А. Reflexes de posture et de mouvements chez le nourrisson / A. Peiper // Revue de Neuropsychiatrie Infantile. – 1962. - Vol. 10. – P. 511 - 530. 192. Petrofsky J. S. Frequency analysis of the surface EMG during sustained isometric contractions / J. S. Petrofsky, A. R. Lind // Eur. J. Appl. Physiol. – 1980. – Vol. 43. – P. 173 – 182. 193. Pin T. W. A review of developmental outcomes of term infants with postasphyxia neonatal encephalopathy / T. W. B. Eldridge, M. P. Galea // Eur J Paediatr Neurol. – 2009. –Vol. 13. - № 3. - P. 224 - 234. 298 194. Portero P. Surface electromyogram power spectrum changes in human leg muscles following 4 weeks of simulated microgravity / P. Portero // Goubel. Eur. J. Appl. Physiol. – 1996. – Vol. 73. – P. 340 - 345. 195. Prechtl H. F. R. Early prediction of later neurological deficits / H. F. R. Prechtl, C. Einspieler // Longitudinal studies in children at-risk. Satellite Meeting of the 8 Internat. Neurology Congress in Ljubljana. - Viennf, 1998. - P. 5 - 6. 196. Prechtl H. F. R. The neurological examination of the full term newborn infant / H. F. R.Prechtl // Clinics in development medicine, №63. – London, Philadelphia: SIMP / Yeinemann, 1977. 197. Prechtl H. F. R. The optimality concept / H. F. R. Prechtl // Early Human Development. - 1980. - Vol. 4. - № 3. - P. 201 - 205. 198. Preece A. W. Non-invasive quantitative EMG /A. W. Preece, H. S. Wimalaratna, J. L. Green et al. // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. - 1994. Vol. 34. - P. 81 - 86. 199. Rainoldi A. Repeatability of surface EMG variables during voluntary isometric contractions of the biceps brachii muscle / A. Rainoldi, G. Galardi, L. Maderna, G. Comi, L. Lo Conte, R. Merletti // J Electromyogr. Kinesiol. – 1999. – Vol. 9. – P. 105 - 119. 200. Raju T. N. K. Neonatal encephalopathy / T. N. K. Raju, T. Rosenkrantz, R. Konop, B. S. Carter, C. L. Wagner, N. N. Finer // Medicine Journal – 2003 Vol. 4. - № 12. - P. 1 - 11. 201. Ridge R. M. Motor unit organization in developing muscle / R. M. Ridge // Comp. Biochem. Physiol. - 1989. - Vol. 93A. - P. 115 - 123. 202. Rissanen S. M. Surface EMG and acceleration signals in Parkinson's disease: feature extraction and cluster analysis./ S. M. Rissanen, M. Kankaanpää, A. Meigal, M. P. Tarvainen, J. Nuutinen, I. M. Tarkka, O. Airaksinen, P. A. Karjalainen // Med. Biol. Eng. Comput. – 2008. – Vol. 46. - № 9. – P. 849 858. 203. Sarnat H. B. Neonatal encephalopathy following fetal distress / H. B. Sarnat, M. S. Sarnat // Arch. Neurol. - 1976. - Vol. 33. - № 10. - P. 696 - 705. 299 204. Sasidharan K. Validity of New Ballard Score until 7th day of postnatal life in moderately preterm neonates / K. Sasidharan, S. Dutta, A. Narang // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. – 2009. - Vol. 94 (1). – P. 39 - 44. 205. Siegler R. Piaget on childhood / R. Siegler, S. Ellis // Psychological Science. 2009. – Vol. 7 (4). – P. 211 - 215. 206. Shumway - Cook A. M.H. Motor Control: Translating Research Into Clinical Practice / A. Shumway - Cook, M. H. Woollacott. - Lippincott Williams & Wilkins, 2007. - 612 p. 207. Solomonow M. Electromyogram power spectra frequencies associated with motor unit recruitment strategies / M. Solomonow, C. Baten, J. Smith, R. Baratta, H. Hermens, R. D' Ambrosia, H. Shoji //J. Appl. Physiol. – 1990. – Vol. 68. – P. 1177 – 1185. 208. Sturman M.M. Effects of aging on theregularity of physiological tremor / M.M. Sturman, D.E. Vaillancourt, D.M. Corcos // J. Neurophysiol. – 2005. –Vol. 93. – P. 3064 – 3074. 209. Sung P. S. Comparison of spectral and entropic measures for surface electromyography time series: a pilot study / P. S. Sung, U. Zurcher, M. Kaufman // J. Rehabil. Res. and Dev. - 2007. - V. 44. - P. 599 - 610. 210. Tesch P.A. Influence of lactate accumulation of EMG frequency spectrum during repeated concentric contractions / P.A. Tesch, P.V. Komi, I. Jacobs, J. Karlsson, J.T. Viitasalo // Acta. Physiol. Scand. – 1983. – Vol. 119 – P. 61 – 67. 211. Thelen E. Shifting patterns of bilateral coordination and lateral dominance in the leg movements of young infants / E. Thelen, R. Ridley - Johnson, D. Fischer // Develop. Psychol. - 1983. - Vol. 16. - №1. - P. 29 - 46. 212. Thompson W. J. Fibre type composition of single motor units during synapse elimination in neonatal rat soleus muscle / W. J. Thompson, L. A. Sutton, D. A. Riley // Nature. - 1984. - Vol. 309. - P. 709 - 711. 213. Thorngren - Jernek K. Перинатальные факторы связанные с развитием церебрального паралича у детей в Швеции. // Departments of Pediatrics and 300 Obstetrics & Gynecology. Clinical Sciences. Lund University Hospital. Lund. Sweden. / K. Thorngren - Jernek, A. Herbst // Obstet. Gynecol. - 2006. – Vol. 108 (6). - P. 1499 - 1505. 214. Touwen B. C. L. Examination of the child with minimal neurological dysfunction / B. C. L. Touwen // Clinics in Developmental Medicine, №71. – London: SIMP with Heinemann. - 1979. 215. Touwen B. C. L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of nerological development of preterm infants / B. C. L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P. 501 - 508. 216. Troni W. Conduction velocity along human muscle fibers in situ / W. Troni , R. Cantello, I. Rainero // Neurology. – 1983. Vol. 33. – P. 1453-1459. 217. Van Boxtel A. Influence of motor unit firing statistics on the median frequency of the EMG power spectrum / A. Van Boxtel, L.R.B Shomaker // Eur. J. Appl. Physiol. – 1984. – Vol. 52. – P. 207 - 213. 218. Viitasalo J. T. Interrelationships of EMG signal characteristics at different levels of muscle tension during fatigue / J. T. Viitasalo and P. V. Komi // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. – 1978. – Vol. 18. – P. 167 - 178. 219. Volpe J. J. Hypoxic-ischemic encephalopathy. In: Neurology of the newborn. 5th. Saunders / J. J. Volpe. – Elsevier, 2008. - P. 6 - 9. 220. Volpe J. J. Neurology of the Newborn / J. J. Volpe // Philadelphia, Saunders, 1995. 221. Wagner J. A. Age and temperature regulation of humans in neutral and cold environments / J. A. Wagner, S. Robinson, R. P. Marino // J. Appl. Physiol. 1974. - Vol. 37. - P. 562 - 564. 222. Wakeling J. M. Surface EMG shows distinct populations of muscle activity when measured during sustained sub-maximal exercise / J. M. Wakeling, S. A. Pascual, B. M. Nigg, V. von Tscharner // Eur. J. Appl. Physiol. – 2001. – Vol. 86. – P. 40 – 47. 223. Wayenberg J., Vermeylen D., Bornans J. et al. Diagnosis of severe birth asphyxia and early prediction of neonatal neurological outcome in term 301 asphyxiated newborns / J. Wayenberg, D. Vermeylen, J. Bornans // J. Perinat. Med. - 1994. - Vol. 22. - P. 129 - 136. 224. Webber C. L. Jr. Dynamical assessment of physiological systems and states using recurrence plot strategies / C. L. Jr. Webber, J. P. Zbilut // J. Appl. Physiol. – 1994. – Vol. 76 (2). – P. 965 – 973. 225. Westbury J. R Associations between spectral representation of the surface electromyogram and fiber type distribution and size in human masseter muscle / J. R Westbury, T. G. Shaughnessy // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. – 1987. –Vol. 27. – P. 427 - 435. 226. Weytjens J. L. The effects of motor unit synchronization on the power spectrum of the electromyogram / J. L.Weytjens, D. van Steenberghe // Biol. Cybern. – 1984. – Vol. 51. – P. 71 - 77. 227. Wood S. M. Surface electromyography using electrode arrays: a study of motor neuron disease / S. M. Wood, J. A. Jarrat, A. T. Barker, B. H. Brown // Muscle Nerve. - 2001. - Vol. 24. - № 2. - P. 223 - 230. 228. World Report On Disability. Geneva. World Health Organization, 2011 [Электронный ресурс] // Электрон. дан. – Режим доступа: http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/report/en/index.html свободный. - Загл. с экрана. World report on disability. 229. Zhu С. Different apoptotic mechanisms аге activated in таlе and female brains after neоnаtаl Hypoxiaischemia / C. Zhu, F. Хu, X. Wang et al. // J. Еurochem.2006. - Vol. 96 (4). - P. 1016 - 1027. 230. Yaar I. Turn analysis of the EMG: the amplitude definition of a turn / I. Yaar // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. - 1994. - Vol. 34. № 8. - P. 501 - 508.
