круглый стол: вопрос патологии опорно

Круглий стіл
КРУГЛЫЙ СТОЛ: ВОПРОС ПАТОЛОГИИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Патология опорно-двигательного аппарата привлекает
к себе особое внимание из-за значительной распространенности,
нередко прогрессирующего течения и ранней инвалидности, а
также постоянства болевого синдрома, существенно нарушающего
двигательную активность, качество жизни и способствующего
развитию состояния депрессии. Для обсуждения этой патологии
с ведущими специалистами в данной области, издательство «Медикс» организовало «круглый стол».
Первым выступил профессор В.В. ПОВОРОЗНЮК (Институт геронтологии НАМН Украины, Украинский научно-медицинский центр
проблем остеопороза, Киев). Докладчик отметил, что с возрастом увеличивается количество заболеваний в целом, среди которых значительно
превалируют болезни сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата. Среди последних особенно распространены
остеоартроз, остеопороз и его осложнения, ревматоидный артрит, боль в
спине, которая диагностируется как остеохондроз поясничного, грудного
или шейного отделов позвоночника.
Остеопороз – наиболее распространенное метаболическое заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся уменьшением
костной массы, нарушением микроархитектоники кости с последующим
повышением ее ломкости и увеличением риска переломов.
Наиболее часто остеопороз развивается у женщин, что связано с
дефицитом эстрогенов в постменопаузальный период, более низким
пиком костной массы по сравнению с мужчинами. Остеопороз поражает от трети до половины всех женщин в постменопаузальном периоде.
Потеря костной массы начинается у женщин приблизительно в возрасте
35–40 лет и составляет 0,5–1% в год; с наступлением менопаузы, а также
в первые 3–5 лет постменопаузы этот показатель возрастает до 3–7% в
год. Следовательно, в начальный период постменопаузы женщина може
потерять до 9–35% костной масы.
С возрастом у женщин значительно возрастает частота поражения остеоартрозом коленных и межфаланговых суставов, особенно в
постменопаузальный период. Средний возраст менопаузы среди украинских женщин составляет 48,7 года. После наступления менопаузы увеличивается число жалоб на боли в коленных, межфаланговых суставах,
т.е. количество больных с остеоартрозом коленных и межфаланговых
суставов возрастает.
В США проводится оценка важности того или другого заболевания.
При оценке заболеваний, влияющих на функциональную активность пациентов, оказалось, что артриты находятся на втором месте, значительно
опережая заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальную
гипертензию, бронхиальную астму, сахарный диабет. В зарубежной
литературе чаще встречается термин osteoarthritis (остеоартрит), а не
osteoarthrosis (остеоартроз), то есть остеоартрит выступает аналогом
остеоартроза. Этим зарубежные исследователи подчеркивают, что при
остеоартрозе всегда наблюдается воспалительный процесс.
Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются
боль и постепенное снижение функции. В его развитии наблюдаются две
последовательные фазы: первая – биосинтетическая стадия, во время
которой хондроциты могут восстановить поврежденный внеклеточный
матрикс; вторая – стадия деградации: матрикс разрушается ферментами,
продуцируемыми хондроцитами, ингибируется синтез матрикса, и в
конечном итоге возникает эрозия хряща. К таким ферментам относятся
металлопротеиназы.
Что объединяет остеоартроз, остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника? Это возраст и болевой синдром. Пациенты обращаются к врачу с болевым синдромом, а врач должен уметь оказать
пациентам своевременную и действенную помощь. «Легче находятся
такие люди, которые добровольно идут на смерть, чем такие, которые
терпеливо переносят боль», – говорил гениальный полководец Юлий
Цезарь. Каковы же механизмы возникновения болевого сидрома при
заболеваниях опорно-двигательного аппарата кости? Боль может быть
обусловлена различными причинами. Это, во-первых, механическая
стимуляция, которая наблюдается при:
1) деформации кости или сустава, вызванная прямым или непрямым
повреждением;
2) компрессии нервных волокон или мягких тканей;
3) воздействии стресса на ослабленную кость, например, при коллапсе
позвонка.
Также боль может быть обусловлена циркулирующими в крови химическими веществами, например, факторами, освобождаемыми
или активируемыми первичной или вторичной неоплазмой, местной
инфекцией или воспалением. Продукция воспалительных цитокинов,
таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1), в свою очередь, вызывает высвобождение
матричных металлопротеиназ, таких как коллагеназы и стромелизин,
простагландины и активаторы плазминогена, что усугубляет поражение
хрящевой и костной ткани.
Основным механизмом, приводящим к развитию болевого синдрома,
считается постепенная деградация и снижение синтеза матрикса хряща,
потеря им своих амортизационных свойств, нарушение баланса костного
обмена в подлежащей кости.
При остеоартрозе наблюдается воспаление, явления синовита, часто
выявляется гиперплазия синовиальной оболочки с развитием остеофитов. Все это является причиной возникновения болевого синдрома.
Потенцильными участками формирования болевого синдрома при
остеоартрозе являются хрящ, синовиальная оболочка, субхондральная
кость, особенно при повышении внутрикостного давления; в поздней
стадии остеоартроза – фиброз капсулы и контрактура сустава, при этом
выраженность изменений со стороны костно-мышечных структур существенно коррелирует с выраженностью боли. Известный клиницист М.Я.
Мудров писал: «Одно лечение прилично мужчинам, а другое женщинам,
которые чувствительнее и слабее первых. Одно лечение потребно младенцу, другое – мужу, третье – старцу, одно – девице, другое – матери,
третье – женщине преклонных лет…». Этим он подчеркивал, что для каждого возрастного периода существуют определенные подходы к лечению,
дозы лекарственных препаратов, побочные эффекты.
При остеоартрозе страдают все структуры, составляющие сустав,
а также периартикулярные ткани, а это означает, что лечение заболевания представляет собой трудную комплексную задачу, требующую
объединения усилий врачей различных специальностей: ревматологов,
ортопедов, неврологов, хирургов.
www.health-medix.com
115
ML-КЛУБ
МЛ №2 (78) 2011 р.
В настоящий момент имеется большой спектр противоартрозных
препаратов.
Известно, что в настоящее время Европейкой антиревматической
лигой (EULAR) подготовлены новые рекомендации по лечению остеоартроза, принятые в 2003 г. на конгрессе EULAR в Лиссабоне. Согласно
этим рекомендациям, местная терапия остеоартроза коленных суставов
с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов
(НПВП) безопасна и оказывает клиническую эффективность. НПВП необходимо использовать у пациентов, не реагирующих на ацетаминофен.
При повышенном риске заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
необходимо использовать неселективные
В.В. ПОВОРОЗНЮК,
д. мед. н., профессор
Институт геронтологии
НАМН Украины, Украинский
научно-медицинский центр
проблем остеопороза
ОСТЕОАРТРОЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ДВУМЯ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫМИ ФАЗАМИ:
• биосинтетическая стадия: хондроцит пытается
восстановить поврежденный внеклеточный
матрикс;
• стадия деградации: матрикс разрушается ферментами, продуцируемыми хондроцитами, ингибируется синтез матрикса, и в конечном итоге возникает эрозия хряща
•
•
МЕХАНИЗМ БОЛИ В КОСТИ (GENNARI C., 1996)
МЕХАНИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
– деформация кости или сустава, вызванная
прямым или непрямым повреждением;
– компрессия нерва или мягких тканей;
– воздействие стресса на ослабленную кость,
например, при коллапсе позвонка
ХИМИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
– циркулирующие химические факторы, например, освобождаемые или активируемые первичной или вторичной неоплазмой, местной
инфекцией или воспалением
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ УЧАСТКИ ФОРМИРОВАНИЯ
БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ
•
•
синовиальная мембрана (синовит)
околосуставные
повреждения
•
•
хрящ
субхондральная кость
(увеличение межкостного давления)
ПОЗДНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ:
Фиброз капсулы и контрактура сустава
(коррелируют с болью)
116
НПВП в комбинации с гастропротекторами или селективными ингибиторами ЦОГ-2.
Другой причиной болевого синдрома, который встречается у пациентов разного возраста, является боль в спине. Боль в спине или дорсалгия
– одна из наиболее частых жалоб в общемедицинской практике. НПВП,
ацетоминофен и скелетные миорелаксанты – эффективные лекарственные средства первой линии в лечении острой боли в нижнем участке
спины – по критериям доказательной медицины соответствуют уровню
доказательности А.
Каждый НПВП препарат занимает определенное место в рейтинге
по противовоспалительному и обезболивающему действию. Известно, что первое место по противовоспалительному действию занимает индометацин, который имеет много побочных реакций, на третьем – диклофенак натрия, однако диклофенак занимает первое место
в рейтинге обезболивающих средств. Диклофенак – один из НПВП,
эффективность, переносимость и механизмы действия которых наиболее
изучены. Поэтому не случайно в настоящее время диклофенак признан
эталоном – «золотым стандартом» – лечения заболеваний костно-мышечной системы.
РЕЙТИНГ НЕСТЕРОИДНЫХ
ПРОТИВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
ПО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОМУ ДЕЙСТВИЮ
(средние дозы)
•
•
•
•
индометацин
флурбипрофен
диклофенак
натрия
пироксикам
•
•
•
•
•
кетопрофен
напроксен
ибупрофен
амидопирин
аспирин
РЕЙТИНГ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ ПО ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕМУ ДЕЙСТВИЮ
(средние дозы)
•
•
•
•
•
диклофенак натрия
индометацин
флурбипрофен
амидопирин
пироксикам
•
•
•
•
•
пирпрофен
напроксен
ибупрофен
аспирин
кетопрофен
ПРИ ВЫБОРЕ НЕСТЕРОИДНОГО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСТЕОАРТРОЗОМ, ОСТЕОХОНДРОЗОМ
ПОЗВОНОЧНИКА НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ:
•
•
•
•
•
влияние нестероидных протововоспалительных
препаратов на желудочно-кишечный тракт
влияние нестероидных протововоспалительных
препаратов на суставной хрящ
возрастные особенности больных
необходимость и возможность длительного
приема нестероидных протововоспалительных
препаратов
возможности повышения эффективности
и толерантность приема нестероидных
протововоспалительных препаратов
Круглий стіл
Очень важно при назначении НПВП знать, как они влияют на состояние
суставного хряща. Препараты могут угнетать биосинтез гликозаминогликанов (индометацин), не оказывать на него влияния (мелоксикам) или
стимулировать биосинтез гликозаминогликанов.
При выборе НПВП для лечения больных остеоартрозом, остеохондрозом позвоночника необходимо учитывать их влияние на ЖКТ, на суставной хрящ, возраст больных, необходимость и возможность длительного
приема НПВП, возможность повышения эффективности и толерантность
к приему НПВП. На отечественном рынке существует препарат генерический Ревмоксикам®, выпускаемый украинским производителем ОАО Фармак® в виде трех лекарственных форм: таблетках, ампулах и суппозиториях для ректального введения. Мы проводили исследования по изучению
эффективности селективного ингибитора ЦОГ-2 – Ревмоксикама (мелоксикама). В первом исследовании принимали участие 3 группы пациентов:
с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, поясничного отдела
позвоночника и остеоартрозом крупных суставов. Ревмоксикам® использовали в форме раствора для инъекций, содержащего 15 мг мелоксикама
в одной ампуле (1,5 мл 1% раствора) 1 раз в сутки на протяжении 5 дней.
Пациентов обследовали 3 раза: до лечения, через 5 дней и через 2 недели
после окончания терапии. У всех пациентов выявлен положительный
эффект через 5 дней применения препарата и через 2 недели после
окончания терапии. Более выраженный эффект наблюдался у пациентов
с остеоартрозом крупных суставов. У них отмечена более выраженная
положительная динамика, что еще раз доказывает, что при остеоартрозе
наблюдаются явления синовита, а Ревмоксикам® обладает не только
обезболивающим, но и противовоспалительным эффектом. При анализе
эффективности препарата Ревмоксикам® мы использовали 4-х компонентную шкалу боли: боль на момент обследования, типичный уровень
боли, боль в наихудший период, боль в наилучший период.
На следующем этапе мы проводили второе исследование, в которое
были включены пациенты с остеоартрозом крупных суставов, которые были
разделены на 2 группы: 20 больных получали Ревмоксикам® в форме раствора для инъекций, содержащего 15 мг мелоксикама в одной ампуле (1,5
мл 1% раствор) 1 раз в сутки на протяжении 10 дней, вторая группа получала
Вольтарен в дозе 75 мг также внутримышечно 10 дней. Пациентов обследовали 4 раза: до лечения, через 5 дней, через 10 дней и через 2 недели после
окончания терапии. При использовании дисперсионного анализа (ANOVA)
не было выявлено достоверных отличий через 5, 10 и 20 дней в эффективности между Ревмоксикамом и Вольтареном. Мы использовали также для
оценки результатов эффективности лечения шкалу WOMAC. Известно, что
шкала WOMAC состоит из 24 субшкал, из них 5 субшкал свидетельствуют
о выраженности болевого синдрома, 6 и 7 субшкала – о скованности в суставах и последующие субшкалы – о повседневной активности пациента.
В результате исследования выявлена позитивная динамика у пациентов,
принимающих и Ревмоксикам® и Вольтарен. Достоверных различий при
проведении дисперсионного анализа между этими двумя группами не
наблюдалось. Не было выявлено существенных различий и в отношении
скованности, а также повседневной активности. Таким образом, в результате этих исследований мы не выявили достоверных отличий при приеме
Ревмоксикама по сравнению с оригинальным препаратом Вольтареном
(диклофенак натрия). О результатах проведенных нами исследований
мы докладывали на разных форумах не только в нашей стране, но и за
рубежом. Так, в 2008 году на конгрессе APLAR в Йокогаме (Япония) нами
был представлен устный доклад об эффективности мелоксикама, а именно
Ревмоксикама при лечении болевого синдрома при остеоартрозе коленных
суставов, боли в нижнем отделе спины и в шейном отделе.,
Таким образом, как при проведении первого фрагмента исследования, так и во втором фрагменте, не было выявлено побочных эффектов у
пациентов, принимавших Ревмоксикам®. Пациенты хорошо переносили
препарат и все отмечали эффективность при проведении лечения. Таким
образом, отечественный селективный ингибитор ЦОГ-2, препарат Ревмоксикам®, существенно снижает выраженность болевого синдрома,
улучшает качество жизни пациентов, страдающих остеоартрозом коленных суставов, имеющих остеохондроз поясничного и шейного отделов
позвоночника. Не выявлено достоверных отличий по сравнению с оригинальным препаратом диклофенака натрия в отношении эффективности
снижения выраженности болевого синдрома. Препарат Ревмоксикам®
хорошо переносится больными, и прием препарата сопровождается улучшением их качества жизни. Таким образом, препарат Ревмоксикам® мы
можем широко использовать в повседневной практической деятельности.
Более подробно о локальном лечении поврежденного сустава или
отдела позвоночника рассказал П.В. БОЛХОВИТИН, научный сотрудник
(ГУ «Институт патологии позвоночника
и суставов имени проф. М.И. Ситенко
НАМН Украины», Харьков). Основные
принципы локального лечения заболеваний
П.В. БОЛХОВИТИН,
д. мед. н., профессор
ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов имени
проф. М.И. Ситенко НАМН Украины»
ПОКАЗАНИЯ К ЛОКАЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
•
Повреждения и их последствия:
– первая медицинская помощь
– самостоятельное лечение
– сопровождающее лечение
ПОКАЗАНИЯ К ЛОКАЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
•
Заболевания опорно-двигательной системы:
– первая медицинская помощь
– самостоятельное лечение
– сопровождающее лечение
ПОКАЗАНИЯ К ЛОКАЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
•
Деформации конечностей и позвоночника:
– первая медицинская помощь
– самостоятельное лечение
– сопровождающее лечение
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛОКАЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
•
•
•
•
Кожные заболевания указанной локализации
Инфекции (за исключением ортезирования)
Онкология (за исключением ортезирования)
Тяжелое соматическое состояние
(для некоторых видов локальной терапии)
www.health-medix.com
117
ML-КЛУБ
опорно-двигательной системы начинаются с того, что мы должны дать
правильный ответ на извечный медицинский вопрос: что мы должны
лечить – организм или орган? Мы давно уже пришли к выводу, что лечить
нужно организм и нельзя изолированно подходить к лечению отдельного
органа или системы без учета особенностей организма в целом. Однако
успех нашего лечения будет основан на том, что мы будем лечить и орган
в том числе. И именно локальному лечению поврежденного сустава или
отдела позвоночника будет посвящено наше сообщение. Заболевания
опорно-двигательной системы – артроз и другие дистрофические заболевания, заболевания обменного характера, такие как подагра, патология позвоночника дистрофического, дистрофически-воспалительного
генеза, заболевания аутоиммунной системы, такие как ревматоидный
полиартрит, реактивные стерильные негнойные артриты, появляющиеся в ответ на внесуставную инфекцию. Каковы же основные принципы
локальной терапии заболеваний опорно-двигательной системы? Показания к применению локальных методов лечения – это повреждения и их
последствия: первая медицинская помощь в качестве самостоятельного
лечения и сопровождающего лечения в той системе патогенетически-обоснованного лечения опорно-двигательной системы. При заболеваниях
опорно-двигательной системы обычно используют локальную терапию
в качестве сопровождающего лечения, когда о первой медицинской
помощи или самостоятельном лечении без применения системного
лечения речь не идет. При деформации конечностей и позвоночника
локальная терапия может использоваться и в качестве самостоятельного
лечения. Существуют противопоказания к локальному лечению: это кожные заболевания указанной локализации, инфекции, онкологические
заболевания, тяжелое соматическое состояние.
Основной метод локальной терапии – это лечебное ортезирование.
На сегодняшний день представлено большое количество прекрасных
ортезов, которые помогают разгружать перегруженные участки опорнодвигательной системы и создавать функциональные возможности для
нормального функционирования разных сегментов опорно-двигательной
системы, суставов, костей, позвоночника. Возможны также элементы
лечебного ортезирования при спортивных травмах, при лечении последствий и терапии в послеоперационный период. Много прекрасных
ортезов разработано и внедрено в практическое здравоохранение в
Украине, они используются повсеместно. На сегодняшний день много
ортопедических изделий бытового назначения, такие как ортопедические подушки, ортопедические матрацы. Применяются и другие виды
локального воздействия на опорно-двигательную систему. Завоевавшая
популярность среди населения Украины мануальная терапия применяется
постоянно и с успехом именно тогда, когда применяется по показаниям
и при отсутствии противопоказаний. Лечебный массаж – прекрасная
оздоровительная процедура, дающая хорошие результаты, опять же,
когда применяется вовремя, по показаниям и при отсутствии противопоказаний. Различные виды оригинальных и нетрадиционных видов
массажа, такие как стоун-массаж, различные рефлексогенные виды
массажа, гидромассаж и гидротерапия, которая применяется в дельфинотерапии, гидрокинезотерапии дают возможность и релаксации, и
укрепления мышечного корсета позвоночника, суставов и конечностей.
Лечебная физкультура в различных ее проявлениях – прекрасный метод
воздействия на ту или иную локальную зону опорно-двигательной системы. Физиотерапия –классические методы, начиная от электрофореза,
и современные методы – ударно-волновая терапия. Местные лекарственные формы – это препараты, которые улучшают обменные процессы
в тканях опорно-двигательной системы, в т.ч. суставном хряще, благодаря
118
МЛ №2 (78) 2011 р.
глубокому проникновению улучшают трофические свойства подкожной
клетчатки, мышц. Местные лекарственные формы условно делятся на:
1) согревающие, которые оказывают согревающее и мобилизирующее
воздействие на опорно-двигательную систему;
2) охлаждающие, которые успокаивают и снимают воспаление в
период после нагрузок или после тренировок (в спортивной медицине);
3) нейтральные, глубоко проникающие без теплового воздействия.
Отдельная глава локальной терапии – это инъекционная терапия.
На сегодняшний день применяется большое количество препаратов,
которые вводятся внутрисуставно и локально. Речь идет, прежде всего,
о кортикостероидных гормонах, на сегодняшний день очень популярных обогащенной тромбоцитами плазме с наличием факторов роста.
Но прежде всего мы говорим о тех препаратах, которые специально
разработаны для внутрисуставного и локального введения. Это кортикостероидные гормоны, применяемые достаточно широко, и препараты
гиалуроновой кислоты. На сегодняшний день существует система внутрисуставной и локальной терапии кортикостероидными препаратами,
которые должны применяться однократно, крайне редко двукратно и
трехкратно могут применяться только при различных локализациях. На
сегодняшний день локальное введение кортикостероидов применяется
исключительно однократные, не чаще чем 1 раз в 3 месяца, не более
3-х раз в год. В случаях, когда принято решение двукратного и трехкратного применения – интервал между ними должен быть не менее
7 дней. Это связано с большим количеством нежелательных эффектов,
которые мы наблюдаем в своей повседневной практике, приводящих к
тому, что ухудшается состояние там, где мы должны были помочь. Мы
являемся свидетелями многих разрушительных процессов, которые
возникают в ответ на немотивированное неправильное введение большого количества кортикостероидов внутрисуставно и находим такие
изменения при рентгенологическом и артроскопическом исследованиях.
Отдельное место в комплексной терапии остеоартроза принадлежит
гиалуроновой кислоте. На сегодняшний день существует множество
препаратов гиалуроновой кислоты. На украинском рынке существует
препарат Сингиал® предложеный компанией Фармак®, который с 2008
года достаточно широко используют в своей практической деятельности врачи ортопеды и ревматологи. Его эффективность при лечении
пациентов с остеоартрозом подтверждена и доказана в контрольных
артроскопических и гистологических исследованиях. Он выполняет ту
роль, которая ему предназначается: стимулирует восстановление суставного хряща, защищает хрящ, который мог быть поражен в процессе
жизнедеятельности и воспаления. Стимулирует выработку здоровой
синовиальной жидкости.
МЕХАНИЗМЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ ГИАЛУРОНОВОЙ
КИСЛОТЫ НА ВНУТРИСУСТАВНЫЕ СТРУКТУРЫ
• Обеспечение амортизации и улучшение скольжения
суставных поверхностей
• Анальгезирующие и противовоспалительные свой-
ства, которые достигаются за счет снижения раздражения (покрытия) болевых рецепторов
+
• Барьерный эффект – гиалуронат NA является
своеобразным транспортным средством для удаления органических веществ, генерируемых разрушающимся хрящом
• Экзогенный гиалуронат стимулирует синтез внутрисуставной гиалуроновой кислоты
Круглий стіл
И.П. КАТЕРЕНЧУК,
д. мед. н., профессор
Высшее государственное учебное
заведение Украины «Украинская
медицинская стоматологическая
академия», Полтавский антигипертензивный центр
ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НЕСТЕРОИДНЫХ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
• Гастроинтестинальные синдромы развиваются
у 20–30% лиц, которые принимают стандартные
нестероидные противовоспалительные препараты,
язвенные кровотечения – у 2–4%
• У большинства больных тяжелые осложнения развиваются без предшествующих жалоб
• Эндоскопически выявленные язвы часто являются
«немыми»
• Профилактический прием гастропротекторов не
уменьшает риск развития язвенных кровотечений
и перфораций
Shvets O.V., Perederiy V.G., Tkach S.M., Tyschenko V.V.
The prevalence of gastroduodenal diseases
and Helikobacter pylori infection in Ukraine. – November. – 2001
МЕЛОКСИКАМ (РЕВМОКСИКАМ) ОРИГИНАЛЬНОЕ
ПРОИЗВОДНОЕ ЭНОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
• Наиболее полно охарактеризованный безопасный
и эффективный нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП).
• Преимущественно угнетает ЦОГ-2, его высокая
селективность по отношению к ЦОГ-2 подтверджена в исследованиях in vitro и in vivo.
• Особенностью препарата является высокая противовоспалительная активность с умеренным влиянием на синтез цитопротективных простагландинов в желудке.
• Терапевтический индекс мелоксикама выше, чем у
других НПВП.
• Мелоксикам в суточной дозе 7,5 мг и 15 мг – более
безопасный препарат по сравнению с диклофенаком, напроксеном и пироксикамом.
• На фоне лечения мелоксикамом (15 мг в сутки)
отмечена тенденция к меньшей частоте побочных эффектов по сравнению с другими НПВП
у лиц в возрасте старше 65 лет; при применении дозы 7,5 мг побочных эффектов не наблюдалось.
• Применение мелоксикама позволяет снизить риск
тяжелых желудочно-кишечных осложнений по
сравнению с другими НПВП почти на 90%
Е.Л. Насонов, 2004 CardioLine
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
И РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР
НЕСТЕРОИДНЫХ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
И.П. Катеренчук, д. мед. н., профессор; Л.О. Мякинькова, к. мед. н.
ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КИШЕЧНИКА,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ НЕСТЕРОИДНЫХ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
• Скрытые и мани• НПВП-индуцированная
фестные кровотечения
энтеропатия (кишечное
кровотечение, потеря
• Перфорации
белка и синдром
• Диафрагмоподобные
мальабсорбции)
стриктуры
• Обструкции
• Колиты
• Обострения хрони• Проктит и ректальные
ческих заболеваний
кровотечения
кишечника
• Острый колит
РЕКОМЕНДАЦИИ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
АССОЦИАЦИИ РЕВМАТОЛОГОВ УКРАИНЫ
• При наличии риска развития или данных в анамнезе о поражениях пищевого канала, почек и
печени с нарушением их функции – применять
селективные ингибиторы ЦОГ-2.
• Наиболее эффективным является комбинированное использование различных методов лечения.
• Считать необходимым поддерживать и содействовать
внедрению мониторирования во время сравнительного изучения безопасности противоревматических
нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (селективных и неселективных ингибиторов ЦОГ-2) в Украине с использованием фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических методов,
исходя из критериев «эффективность–стоимость»,
«польза–риск», привлекать к этим исследоваиям ведущие научные центры разных регионов Украины.
• Сконцентрировать внимание, прежде всего, на
таких НПВП, как диклофенак натрия, ибупрофен,
мелоксикам, нимесулид и т.д.
РЕВМОКСИКАМ (МЕЛОКСИКАМ)
®
ПРОИЗВОДСТВА ОАО ФАРМАК (УКРАИНА)
• Селективный ингибитор ЦОГ-2
• Препарат с минимальным риском желудочнокишечных и сердцечно-сосудистых осложнений
• Безопасный и доступный в лечении болевого
и воспалительного синдромов
Выпускается в таблетках по 7,5 мг и 15 мг,
в ампулах 1,5 мл 1% раствор для инъекций
www.health-medix.com
119
ML-КЛУБ
Вопрос локальной терапии всегда один и тот же – где граница в
применении консервативного лечения и когда нужно переходить к хирургическому лечению, которое тоже является, по своей сути, методом
локального воздействия на тот или иной сустав, на тот или иной отдел
опорно-двигательной системы? Для нас существует много классификаций, показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству,
но универсальный рецепт в опорно-двигательной системе такой: при
переходе в любой классификации из второй в третью стадию заболевания вопрос должен решаться хирургически, чтобы не попасть в
сложную ситуацию, когда при стадии хирургической продолжается
консервативное лечение и наоборот.
О рациональном выборе нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП) подробно описал в своем докладе доктор медицинских наук, профессор И.П. КАТЕРЕНЧУК. История использования
НПВП уходит своими корнями в глубокую древность. Были периоды
и удачного, и недостаточно удачного их использования. Все началось
с использования коры ивы, которая оказывала как обезболивающее,
так и противовоспалительное действие. Проходили столетия, менялись люди, менялись лекарственные средства, но НПВП все шире и
шире использовались в клинической практике. Более 100 лет назад
была синтезирована ацетилсалициловая кислота, которая в течение
длительного времени оставалась стандартом противовоспалительной
терапии. Она использовалась и при синдромах боли, и как противовоспалительное средство при различных заболеваниях. Наиболее
широкое применение НПВП получили во второй половине ХХ столетия.
Можно задать вопрос: чем обусловлено такое быстрое развитие
создания новых медикаментозных средств? Причин на то – несколько. С
одной стороны, со временем возрастало количество людей с заболеваниями воспалительной природы. С начала ХХ века становится все больше
людей с воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов.
Отмечается существенное старение населения, а именно эта категория
является основным потребителем НПВП. Сегодня в Украине, как и во
всем мире, сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место
как по заболеваемости, так и по смертности. Ацетилсалициловая кислота
используется как достаточно эффективное средство для профилактики
кардиоваскулярных рисков, которые характерны для этой категории больных. Во второй половине ХХ столетия, когда стала широко использоваться
эндоскопическая техника, положение изменилось: было выяснено, что у
таких пациентов имеют место эрозивные и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Были определены механизмы: не только
прямое повреждающее действие, но и влияние этих препаратов на метаболизм арахидоновой кислоты и собственно на синтез простагландинов.
Известно, что простагландины являются веществами, которые оказывают
протективное влияние на слизистую оболочку желудка. Было открыто
существования фермента циклооксигеназа (ЦОГ) – посредника синтеза
простагландинов. Сущес-твует несколько ее форм, наиболее изученные
из них – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 является «хорошей», т.е. отвечает за синтез
простагландинов, обеспечивающих защиту слизистой оболочки. ЦОГ-2
образуется в организме при наличии воспалительного процесса. НПВП,
блокируя ЦОГ, осуществляют противовоспалительное действие. Однако
большинство НПВП, которые использовались в ХХ веке, блокировали
одновременно ЦОГ-1 и ЦОГ-2, не являясь селективными ингибиторами.
С одной стороны, блокируя синтез ЦОГ-2, они осуществляли прямое
противовоспалительное действие. С другой – они блокировали синтез
ЦОГ-1, т.е. синтез защитных простагландинов, что приводило к язвенным
120
МЛ №2 (78) 2011 р.
поражениям ЖКТ. К концу ХХ столетия считалось, что желудок является
основной мишенью. Однако в последние годы в связи с использованием
современных технологий выяснилось, что не только желудок, а все отделы
ЖКТ, начиная от полости рта до прямой кишки, могут страдать при использовании НПВП. Следующим этапом после открытия существования
этих двух форм ЦОГ стал вопрос, возможно ли проводить выборочное
блокирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Это стало толчком для создания нового
класса селективных ингибиторов ЦОГ. Селективные ингибиторы ЦОГ
выгодно отличаются тем, что избирательно блокируют ЦОГ, т.е. осуществляют противовоспалительные эффекты, не влияя на ЦОГ-1, которая
обеспечивает протективные свойства. В ходе исследований выяснилось,
что веществ или препаратов, которые бы полностью блокировали один
из изоферментов ЦОГ, в природе не существует, однако есть препараты
с преимущественным влиянием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В дальнейшем был
синтезирован класс селективных ингибиторов ЦОГ. На сегодня наиболее
широко используются два селективных ингибитора ЦОГ – нимесулид
и мелоксикам. Эти препараты выпускаются на Украине фармацевтической кампанией ОАО Фармак®. Что завораживает в использовании этих
препаратов? В клинике внутренней медицины Украинской медицинской
стоматологической академии изучалась сравнительная эффективность
препарата Ревмоксикам® (мелоксикам, ОАО Фармак®) и диклофенака. Были получены интересные результаты. Мы изучали клиническое
состояние, эндоскопические изменения в динамике при приеме этих
препаратов. Первое, что удалось выяснить, – у значительной части лиц
при проведении достаточно тщательного изучения жалоб и анализа в
дальнейшем клинической картины врачи довольно часто не отмечали
проявлений поражения пищеварительного тракта. Если при простом обследовании проявления отмечаются у 15–17% больных, то при тщательном
изучении в клинике и при проведении эндоскопических исследований
эта частота возрастает до 50–60% больных, т.е. более половины больных
имеют эрозивно-язвенные поражения, и это диктует необходимость
выбора препаратов, осуществляющих менее повреждающее действие.
Таким НПВП является селективный ингибитор ЦОГ Ревмоксикам®, произведенный украинской фармацевтической компанией Фармак®. Чем выгодно действие этого препарата? Представляем результаты собственных
исследований. При назначении диклофенака уже на второй день у части
(5–10%) пациентов отмечались жалобы диспепсического характера. А
всего после 4-недельного приема препарата диспепсические проявления,
а затем и поражение слизистой оболочки, которые диагностируются эндоскопически с проведением морфологических исследований (признаки
воспалительного инфильтрата), отмечались более чем у 30% больных.
Тогда как при длительном приеме Ревмоксикама® лишь у 5% больных
были отмечны незначительные жалобы диспепсического характера,
которые даже не были причиной отказа от препарата. В результате нами
были получены данные, что подтверждали безопасность современной молекулы мелоксикама. Кроме таблетированой формы препарата
Ревмоксикам® имеются ампулы и ректальные суппозитории. Действие
препарата является системным и при определенных условиях у врача
есть возможность выбрать наиболее оптимальный путь введения. Таким
образом, можно с уверенностью утверждать, что сегодня существуют
эффективные противовоспалительные средства – современные и безопасные. Одним из них является препарат Ревмоксикам® (мелоксикам)
производства ОАО Фармак® (Украина).
Материал подготовлен редакцией
журнала «Мистецтво лікування»