Болезнь Гентингтона

МОЗ Украины
Винницкий национальный медицинский университет им.Н.И.Пирогова
Кафедра нервных болезней
с курсом нейрохирургии
тел. (+0432) 35 – 40 – 75
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
для самостоятельной работы студентов во время практического занятия
по учебным темам:
Тема 31: Наследственно-дегенеративные заболевания экстрапирамидной,
пирамидной и мозжечковой систем
Тема 32: Наследственно-дегенеративные заболевания нервно-мышечной системы
1. Болезнь Паркинсона: патогенез, патоморфология, клиника, течение,
дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
2.Хорея Гентингтона: тип наследования, патогенез, патоморфология,
клиника, течение, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
3. Генерализованная торзионная дистония и фокальные формы дистоний:
наследственные и спорадические формы, патогенез, патоморфология, клиника,
течение, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
4.Гепато-церебральная дегенерация Вильсона-Коновалова: тип наследования,
патогенез, патоморфология, клиника, течение, дифференциальный диагноз,
лечение, прогноз.
5. Наследственная спиноцеребеллярная дегенерация - атаксия Фридрейха:
тип
наследования,
патогенез,
патоморфология,
клиника,
течение,
дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
6. Пирамидная дегенерация спастическая параплегия Штрюмпеля: тип
наследования, патогенез, патоморфология, клиника, течение, дифференциальный
диагноз, лечение, прогноз.
7. Миотония Томсена: тип наследования, патогенез, патоморфология,
клиника, течение, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
8. Дистрофическая миотония Россолимо-Штейнерта-Куршмана: тип
наследования, патогенез, патоморфология, клиника, течение, дифференциальный
диагноз, лечение, прогноз.
9. Миастения и миастенический синдром Ламберта-Итона: патогенез,
патоморфология, клиника, течение, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
10.Пароксизмальная
миоплегия:
тип
наследования,
патогенез,
патоморфология, клиника, течение, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
11. Миопатии (псевдогипертрофическая Дюшена, юношеская Ерба-Рота,
плече-лопаточно-лицевая Ландузи-Дежерина): тип наследования, патогенез,
патоморфология, клиника, течение, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
12.Амиотрофии (спинальная Вердинга-Гофмана, спинальная КугельбергаВеландера,
неавральная
Шарко-Мари):
тип
наследования,
патогенез,
патоморфология, клиника, течение, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз.
Болезнь Паркинсона.
Описана в 1817г. Джеймсом Паркинсоном, который назвал ее «дрожательный
паралич» (shaking palsy). Распространенность в популяции составляет
приблизительно 160 случаев на 100000 населения, ежегодно диагностируется от 12
до 20 новых случаев. Частота заболевания быстро возрастает с возрастом; обычное
начало – 5 – 6 декады жизни. Наиболее часто встречается спорадическая форма
заболевания, семейные случаи составляют приблизительно 16%. Наследственные
формы, как правило, моногенные, связаны с дефектами разных генов (PARK1 –
PARK11) на разных хромосомах, имеют преимущественно доминантно
аутосомный тип наследования и отличаются от идиопатического заболевания
рядом дополнительных симптомов (деменция, дистонии), несколько атипичным
течением и недостаточной и нестойкой реакцией на специфическое лечение.
Ведущим клиническим проявлением является акинетико-ригидный синдром,
ключевым феноменом – акинезия (олиго-брадикинезия). Акинезия (точнее –
гипокинезия) проявляется нарушением первично автоматизированных движений,
бедностью (олигокинезия) и замедлением общей двигательной активности, от чего
пациент выглядит, как «окаменевший» или «одеревеневший»: лицо постепенно
становится маскообразным, без мимики (гипомимия), рот полуоткрытый, губы не
сомкнуты; голова поворачивается медленно, в одном блоке с шеей и туловищем.
При ходьбе, которая замедлена и выполняется мелкими шагами, наблюдается
уменьшение или отсутствие содружественных взмахов рук (гипохейрокинез).
Одновременно определяется про- и ретропульсия: если внезапно толкнуть
пациента вперед или назад, он не сможет рефлекторно удержать равновесие и
контролировать инерцию тела и будет вынужден сделать несколько поспешных
мелких шагов, что бы устоять. Обеднение движений, уменьшение их амплитуды
приводит к уменьшению размеров почерка (микрография). Акинезия проявляется
также в затруднении начала, инициации движений: вставания с постели, начало
ходьбы и т.д.
Мышечная
гипертония
манифестирует
как
паркинсоническая
ригидность: сопротивление пассивным
движениям в конечностях почти постоянное
(в отличие от пирамидной спастичности,
когда сопротивление выражено больше в
начале движения). Можно также заметить
феномен «зубчатого колеса» (cogwheel) при
пассивных движениях в конечностях.
Одновременно повышается постуральный
тонус, что приводит к изменению позы
больного (поза «сгибателей»). Тонус мышц
при
паркинсонизме
еще
называют
пластическим – из-за тенденции к застыванию, сохранению позы конечности,
которую ей придали. Ригидность мышц шеи проявляется феноменом «пустой
подушки»: если согнуть голову вперед больному, который лежит, и внезапно
забрать руку, то голова не падает назад, а медленно опускается или даже застывает
в согнутом положении, будто опираясь на несуществующую подушку.
Третьим ведущим феноменом является статический тремор – проявляется в
покое, чаще всего является асимметричным, охватывает преимущественно кисти
рук, но может наблюдаться в ногах и подбородке. Частота дрожания 4 – 6 Гц и
напоминает «счет монет» или «скатывание пилюль». Тремор уменьшается или
исчезает в движении (в отличие от мозжечкового, который во время движения и
возникает), а так же во время сна, значительно увеличивается при эмоциональном
напряжении и волнении. Обычно он ритмичный, но может быть нерегулярным по
амплитуде в начале заболевания, и пациент может на несколько секунд подавить
его волевым усилием.
На развитых стадиях заболевания добавляется еще четвертый кардинальный
симптом – постуральная нестабильность, утрата постуральных рефлексов,
которая приводит к нестойкости и частым падениям.
Дополнительные симптомы: усиление слюновыделения, слюнотечение
(вследствие редкого автоматизированного глотания), застывший («стеклянный»)
взгляд, снижение или отсутствие обоняния (важный признак именно при
идиопатической форме заболевания), вегетативные симптомы – учащение
мочеиспускания (гиперактивный мочевой пузырь), запоры, ноющие боли в
конечностях. Более половины больных страдают сопутствующей депрессией, а с
возрастом увеличивается частота коморбидной деменции (после 70 лет).
Заболевание начинается с фокальных проявлений – дрожания или ригидности
в одной конечности (обычно в руке) (стадия 1 по Hoehn & Yahr). В течение 1 – 2
лет сохраняются односторонние проявления, но симптомы распространяются на
ногу, половину тела (стадия 1,5). Со временем они появляются и на
противоположной стороне (хотя типичным проявлением является асимметрия, с
преобладанием стороны начала заболевания) (стадия 2 – 2,5). Постепенно на
первый план выходят нарушения ходьбы, акинетические проявления и
постуральная нестабильность, падения (стадия 3). На развитых стадиях охватываются все мышцы и значительно нарушается способность пациента к самообслуживанию. На конечных стадиях больной прикован к постели (стадии 4 и 5).
Морфологической основой БП является дегенерация клеток компактной
части черной субстанции, утрата ими пигмента и способности продуцировать
дофамин, который должен транспортироваться в полосатое тело (хвостатое ядро и
скорлупу) и выполняет тормозное действие на расположенные там нейроны.
Вследствие недостаточности нигро-стриарной передачи развивается гиперфункция
стриатума, который «тормозит» функции коры лобной доли мозга
(префронтальной) и приводит к возникновению гипокинезии.
Современное представление о природе дегенерации при БП состоит в том,
что причиной патологии является накопление в специфических нейронах
нерастворимого синуклеина, белка, который в нормальных условиях растворим
(альфа-форма) и выполняет определенные физиологические функции. Но по
неизвестным пока причинам он переходит в бета-форму и образует агрегаты с
другими белками, что выглядит под микроскопом, как тельца Леви (морфологический признак БП). Клетка вследствие этого постепенно дегенерирует и
гибнет. Согласно новейшей гипотезе H. Braak (2004), Леви-патология (Левиневрит) начинается с дорзального ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге
и обонятельной луковицы в переднем мозге (что, возможно, объясняет патологию
обоняния и запоры). Постепенно процесс распространяется на весь ствол,
охватывая черную субстанцию (проявляется акинетико-ригидным синдромом) и на
полушария мозга, начиная с лимбической системы, и далее на всю кору
(присоединяются депрессия и, со временем, – деменция). То есть БП является на
самом деле частью более широкого дегенеративного процесса - патологии с
тельцами Леви.
Хотя мы и не можем влиять на природное течение БП сегодня, существует
достаточно эффективная патогенетическая заместительная терапия, которая
уменьшает дефицит дофамина в мозге. В первую очередь, это препараты L-дофа
(L-диокси-фенилаланина), которая с помощью фермента дофа-декарбоксилазы и
других превращается в мозге в дофамин и таким образом выравнивает баланс. При
применении леводопы больные уже через полчаса ощущают значительное
уменьшение проявлений акинезии, ригидности и дрожания и могут при адекватно
подобранной дозе выглядеть здоровыми людьми, возвращаясь к нормальному
функционированию. Со временем могут развиваться побочные действия терапии
(феномены истощения, конца дозы, сокращения длительности действия препарата,
развитие гиперкинезов на пике дозы или при окончании действия очередной дозы и
др), но осторожное ведение больных дает им 5 – 10 лет почти полноценной жизни.
Существуют также прямые агонисты дофаминовых рецепторов
(прамипексол, ропинирол, бромокриптин), которые действуют дольше и не зависят
от метаболизма в клетках черной субстанции, амантадины (стимулируют выброс
дофамина из конечных терминалей и блокируют NMDA-рецепторы глутамата
полосатого тела) и центральные холинолитики (циклодол), которые применяют
преимущественно в начале заболевания у молодых пациентов (они уменьшают
количество ацетилхолина в полосатом теле, которое увеличивается в условиях
дефицита дофамина, ингибиторы МАО-Б (селегилин, расаджилин), которые
уменьшают распад дофамина вне синапсов и некоторые другие подходы к
лечению. В последнее время все более популярным становится хирургическое
лечение – постоянная стимуляция некоторых глубинных экстрапирамидных
структур или их селективное повреждение, которое дает определенный результат.
Болезнь Гентингтона (БГ) — наследственное дегенеративное заболевание
ЦНС, проявляющееся прогрессирующей хореей и психическими расстройствами
(деменцией). Это заболевание с аутосомно-доминантной передачей, обусловленное
дефектом гена на 4 хромосоме: увеличено количество CAG повторов (цитозинаденин-гуанин триплет) больше 30 подряд. Вследствие этого дегенерируют
постепенно мелкие нейроны в полосатом теле и прогрессирует общая атрофия
мозга, в том числе и в коре.
Основными симптомами заболевания являются
хореические гиперкинезы и постепенно нарастающая
деменция. Непроизвольные движения развиваются
исподволь, обычно задолго до возникновения явных
психических нарушений. У больных возникают
непроизвольные гримасы, усиленная жестикуляция,
пошатывание при ходьбе. Однако в отличие от
инфекционной хореи больные могут произвольно
подавлять гиперкинезы, что способствует длительному
сохранению возможности самообслуживания. Во время ходьбы каждый шаг
сопровождается целым рядом дополнительных движений в виде размахивания
руками, кивания головой, приплясывания, пошатывания в стороны, приседаний. Со
временем непроизвольные движения приобретают атетоидный или дистонический
характер, присоединяются акинезия и ригидность, оживление рефлексов, грубая
постуральная неустойчивость, приводящая к частым падениям. Нарушения
психики, как правило, возникают уже на фоне выраженных гиперкинезов, но
иногда могут развиваться одновременно с ними. Вначале они выражаются в
повышенной возбудимости, снижении памяти и внимания. Возможны бредовое
толкование окружающего, депрессия, суицидальные мысли. В последующем
развивается деменция. На поздней стадии возможны психотические нарушения с
галлюцинациями и бредом. В большинстве случаев именно деменция является
основным инвалидизирующим фактором при БГ. Умирают больные через 10—25
лет от начала заболевания вследствие аспирационной пневмонии или
интеркуррентных инфекций.
Генерализованная торсионная дистония (идиопатическая дистония)
обычноначинается с так называемой дистонии действия, когда страдают не столько
отдельные мышцы, сколько действие: письмо, ходьба и т. п. Обычно болезнь
начинается у детей в возрасте от 6 до 9 лет (семейная форма, дефект гена на 9
хромосоме, может быть L-допа-зависимой), чаще со стопы, проявляясь
нарушением походки. Другие действия, осуществляемые теми же мышцами,
поначалу протекают нормально. Далее дистония постепенно распространяется на
проксимальные отделы ног, мышцы туловища, рук и краниальной области,
превращаясь в генерализованную дистонию примерно через год от начала
заболевания. Для генерализованной дистонии характерно преимущественное
вовлечение антигравитарных мышц (разгибателей), что приводит к типичному
гиперлордозу (поза павлина). Начало заболевания в старшем возрасте (8q или 18р
хромосома) является достаточно ригидным к терапии.
Основная часть пациентов с дистонией (особенно старшего возраста),
встречающаяся в неврологической практике, представлена больными с
фокальными формами дистонии идиопатического характера. Речь идет о
спастической кривошее (цервикальной дистонии), краниальной дистонии
(блефароспазме), оромандибулярной дистонии, писчем спазме, спастической
дисфонии и дистонии стопы.
Обычно цервикальная дистония проявляется двумя основными
синдромами: патологическим положением головы и насильственными движениями
в мышцах шеи. Наиболее типичным элементом кривошеи является ротация головы
(тортиколлис), обусловленная односторонним гипертонусом кивательной мышцы.
Обычно дистонический спазм в каких-то мышцах преобладает, что приводит к
формированию более или менее фиксированной патологической позы в одном из
следующих вариантов тортиколлис, латероколлис (наклон головы к плечу),
антероколлис (вперед) и ретроколлис (назад).
Краниальная дистония - гиперкинез, в который вовлекается либо круговая
мышца глаз (блефароспазм), либо круговая мышца рта (оро-мандибулярная
дистония) или имеется сочетание того и другого.
Оро-мандибулярная дистония характеризуется вовлечением в гиперкинез
не только мышц орального полюса, но и мышц языка, диафрагмы рта, щек,
жевательных, шейных и даже дыхательных мышц; возможны короткие эпизоды
диспноэ, синхронные с блефароспазмом. Вовлечение шейной мускулатуры может
сопровождаться проявлениями кривошеи.
Писчий спазм среди прочих своих аналогов (спазм пианиста, телеграфиста,
гитариста и т. д.) является самой распространенной формой фокальной дистонии в
дистальных отделах руки и проявляется типичной дистонией действия, т. е.
дистонией, поражающей строго специфический вид манипуляций – письмо (при
попытке письма возникает болезненный или безболезненный спазм кисти).
Болезнь Вильсона - Коновалова - гепато-лентикулярная дегенерация,
гепатоцеребральная дистрофия) - врожденное нарушение метаболизма меди,
приводящее к тяжелейшим поражениям ЦНС и внутренних органов.
Диагностируется у 5-10% больных циррозом печени дошкольного и
школьного возраста. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу,
обусловлено низким или аномальным синтезом церулоплазмина - белка,
транспортирующего медь (дефект гена 13q14.3, кодирующего АТФ-азу меди и
уровень церуллоплазмина). Поражение печени протекает по типу хронического
гепатита либо цирроза и клинически характеризуется гепатомегалией,
гемолитической анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Также наблюдается
поражение нервной системы: гиперкинезы (типичным является позно-кинетическое
дрожание рук, которое резко возрастает по амплитуде при вытянутых руках – как
«взмах крыльев взлетающей птицы»), повышенный мышечный тонус и\или
параличи, атетоз, эпилептические припадки, слюнотечение, дизартрия, нарушения
поведения, речи). Также наблюдается почечный тубулярный ацидоз - глюкозурия,
аминоацидурия, фосфатурия, уратурия, протеинурия.
Для диагностики используют осмотр переднего отрезка глаза с помощью
щелевой лампы (зеленое кольцо Кайзера-Флейшера на внутренней поверхности
роговицы, вокруг радужной оболочки); определение уровня церулоплазмина
(типично снижение менее 1 мкмоль\л); определение уровня меди в сыворотке
крови (снижение менее 9,4 ммоль\л); определение меди в суточной моче
(повышение более 1,6 мкмоль или 50 мкг в сутки).
Для лечения используют диету с ограничением меди до 1 мг в сутки исключение шоколада, орехов, сухофруктов, раков, печени, цельной пшеницы;
препараты: Д-пеницилламин (комплексон, который выводит медь, выполняя
функцию церуллоплазмина) или унитиол; витамин В6.
Наследственные спиноцеребеллярные атаксии относятся к числу наиболее
распространенных наследственных болезней нервной системы, уступая по частоте
лишь нервно-мышечным заболеваниям.
Болезнь Фридрейха представляет собой наиболее частую форму
наследственных атаксий. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному
типу и в значительной части семей проявляется в виде единичных случаев. Оба
пола заболевают с одинаковой частотой. С современных позиций болезнь
Фридрейха рассматривается как особая разновидность митохондриальной болезни,
обусловленная повреждением гена кольцевой митохондриальной ДНК. Болезнь
Фридрейха относится к спинальным формам наследственных атаксий. Заболевание
характеризуется дегенерацией задних и боковых столбов и задних корешков
спинного мозга, особенно в люмбосакральных сегментах, гибелью клеток столбов
Кларка и дорсальных спиноцеребеллярных трактов. В более поздней стадии
выявляяется дегенерация ядер черепных нервов, клеток Пуркинье, зубчатого ядра и
верхней ножки мозжечка. Характерно вовлечение в процесс периферических
нервов, особенно их чувствительных волокон.
В типичных случаях болезнь Фридрейха начинается на 1-2-м десятилетии
жизни, чаще всего в препубертатном периоде. Заболевание
проявляется сочетанием характерных неврологических и
экстраневральных симптомов. Первым проявлением чаще
всего бывает неуверенность при ходьбе (особенно в темноте); Вскоре к
туловищной атаксии присоединяются дизартрия, нарушения координации в руках,
изменения почерка; довольно рано могут быть обнаружены симптом Бабинского,
мышечная гипотония. Весьма ранним и важным диагностическим признаком
болезни Фридрейха является исчезновение сухожильных и надкостничных
рефлексов, в развернутой стадии наблюдается тотальная арефлексия. К типичным
неврологическим проявлениям данного заболевания относится нарушение
глубокой (суставно-мышечной и вибрационной) чувствительности, в связи с чем
атаксия у больных носит комбинированный мозжечково-сенситивный характер. По
мере прогрессирования заболевания нарастают нарушения координации, слабость
и атрофия мышц ног, появляются тазовые расстройства, парезы и мышечные
атрофии, которые распространяются на руки. В ряде случаев наблюдается нистагм,
снижение слуха, атрофия зрительных нервов, деменция.
Характерные экстраневральные проявления болезни Фридрейха включают
кардиомиопатию, скелетные деформации, эндокринные расстройства. Скелетные
деформации при болезни Фридрейха включают кифосколиоз, "стопу Фридрейха"
(высокий свод с переразгибанием пальцев в основных фалангах и сгибанием в
дистальных), деформации пальцев рук и ног. Эти нарушения также могут
появляться задолго до развития первых неврологических симптомов.
Изолированная наследственная спастическая параплегия "болезнь
Штрюмпеля"
характеризуется дегенерацией пирамидных трактов боковых
столбов спинного мозга, минимальной в шейном отделе и усиливающейся в
каудальном направлении. Выявляются также изменения задних столбов,
спиноцеребеллярных и переднего пирамидного трактов.
В начальной стадии болезни типичны жалобы на скованность и быструю
утомляемость ног при ходьбе и беге, стягивающие судороги в мышцах ног.
Постепенно развивается типичная спастическая походка с затруднением сгибания
ног в коленных и тазобедренных суставах, затруднением отрывания стоп от пола.
Характерной особенностью пирамидного синдрома при данном заболевании
является преобладание спастичности над парезами. Иногда могут отмечаться
легкий интенционный тремор, нистагм, императивные позывы к мочеиспусканию,
снижение вибрационной чувствительности.
Врожденная миотония — наследственное заболевание, для которого
типичны мышечная скованность и истинная мышечная гипертрофия.
Миодистрофия не характерна, хотя описаны семьи, в которых встречаются как
симптомы дистрофической миотонии, так и симптомы врожденной миотонии. В 19
% семей прослеживается аутосомно-доминантное наследование (болезнь
Томсена), и в очень небольшом проценте — аутосомно-рецессивное наследование
(болезнь Беккера). Клинические проявления заболевания стереотипны. Дебют при
аутосомно-доминантной форме обычно наблюдается в грудном возрасте. Первым
симптомом является изменение голоса при плаче, ребенок начинает задыхаться, а
после плача лицо очень медленно расслабляется. Заболевание протекает мягко и
относительно стационарно. В зрелом возрасте миотония может приводить к
генерализованной мышечной гипертрофии (атлетизму). Однако и в детстве мышцы
часто имеют вид геркулесовых мускул. Иногда вовлекаются мышцы языка, лица и
жевательные мышцы. Типичным является миотоничный феномен: рука, сжатая в
кулак, не может быть сразу разомкнута, но повторные попытки удаются все легше;
при ударе молоточком по мышцам, в них возникает локальний спазм (симптом
«валика»).Миотония не всегда требует лечения, а препараты недостаточно
эффективны. Иногда можно уменьшить скованность при назначении фенитоина
(дифенина) или препаратов карбамазепина, которые дают в средних
противосудорожных дозах.
Дистрофическая
миотония
Россолимо-Штейнерта-Куршмана
мультисистемное заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному
типу и отличается вариабельной пенетрантностью патологического гена.
Этиология болезни связана с нестабильностью участка ДНК 19-й хромосомы.
Первые симптомы обычно появляются в пубертатном возрасте или позже. В
развернутых стадиях характерны миотония, слабость лицевой мускулатуры и
дистальных отделов конечностей, катаракта, лобное облысение, множественная
эндокринопатия. Атрофии мимических мышц настолько стереотипны по виду, что
все больные выглядят похожими: лицо больных удлиненное и утонченное
вследствие слабости височных и жевательных мышц; шея тонкая (лебединая) из-за
атрофии грудино-ключично-сосцевидных мышц; веки и углы рта опущены, нижняя
половина лица провисает, что делает выражение его печальным. Атрофии
конечностей наиболее выражены в дистальных отделах. Отмечается дисфагия,
обусловленная поражением мышц глотки и гладких мышц пищевода.
Сухожильные рефлексы снижаются и исчезают.
Симптомы
миотонии
ослабевают
при
назначении
препаратов,
стабилизирующих мембраны: хинидина, новокаинамида, фенитоина (дифенина) и
карбамазепина. Однако необходимо учитывать, что миотония сама по себе не
инвалидизирует больного и не требует постоянной лекарственной терапии в
отличие от нарастающей мышечной слабости. К сожалению, лечение последней
неэффективно.
Миастения и миастенические синдромы. Общим клиническим признаком
миастении и миастенических синдромов являются слабость и патологическая
утомляемость поперечнополастых мышц, обусловленная нарушением нервномышечной передачи. Патогенетическая суть заболевания заключается в блокаде
постсинаптических рецепторов ацетилхолина в мышцах циркулирущими
иммунными комплексами. Различают иммунозависимую миастению (myasthenia
gravis) и миастенические синдромы.
Миастения. Выделяют две клинические формы болезни: глазную
миастению, при которой поражаются преимущественно или исключительно
мышцы глаза (мышцы лица и конечностей также могут быть в легкой степени
вовлечены) и генерализованную миастению, при которой доминирует выраженная
слабость в конечностях и бульбарной мускулатуре.
В большинстве случаев поражаются глазные мышцы, поэтому больные жалуются
на опущение век и двоение. Весьма характерен асимметричный птоз,
усиливающийся при длительном взгляде вверх. В течение последующих 1-2 лет у
большинства больных происходит генерализация процесса с присоединением
слабости мимических и бульбарных мышц (нарушение глотания и поперхивание,
осиплость и нечеткость речи), слабости мышц шеи (невозможность удерживать
голову), а также мышц конечностей и туловища.
В пользу миастении свидетельствуют: выраженные колебания симптоматики
в течение суток и ото дня ко дню; раннее асимметричное вовлечение наружных
мышц глаз при сохранности зрачковых реакций; нарастание симптоматики на фоне
физической нагрузки (например, усиление дисфагии во время еды, а дисфонии - во
время беседы - феномен патологической утомляемости) и генерализация мышечной
слабости (например, усиление птоза после нагрузки на мышцы руки - феномен
Уолкер); избирательность вовлечения мышц (сгибатели шеи часто оказываются
более слабыми, чем разгибатели, а на руках слабость более выражена в
разгибателях предплечья), что позволяет отличить миастению от астении или
истерии; сохранность сухожильных рефлексов, отсутствие нарушений
чувствительности, тазовых расстройств и амиотрофий.
У больных с генерализованной миастенией иногда возникает быстрое
ухудшение состояния с развитием дыхательной недостаточности, связанной со
слабостью дыхательных мышц или бульбарной мускулатуры (миастенический
криз). Тяжелая дыхательная недостаточность при кризе может развиться очень
быстро, в течение нескольких минут. О ее приближении свидетельствуют: одышка,
неспособность сглатывать слюну и держать голову прямо, ослабление голоса,
ортопноэ. Для подтверждения диагноза проводят прозериновую пробу (2 мл 0,05 %
раствора прозерина вводят подкожно, после чего наблюдают за эффектом в течение
40 мин).
Более чем в половине случав причиной миастении служит гиперплазия или
опухоль вилочковой железы, удаление которой прекращает или стабилизирует
процесс. Потому обязательным является рентгенологическое обследование
загрудинного пространства.
Лечение. Антихолинэстеразные препараты тормозят распад ацетилхолина в
синапсе и тем самым увеличивают мышечную силу. Чаще всего применяют
пиридостигмин (калимин). Кортикостероиды назначают при недостаточной
эффективности антихолинэстеразных препаратов. Иммуносупрессоры (азатиоприн,
реже циклоспорин и циклофосфан) назначают при генерализованной или
бульбарной форме при непереносимости кортикостероидов, а также в тех случаях,
когда побочные реакции кортикостероидов не позволяют достигнуть эффективной
дозы. Для купирования обострения миастении, а также при миастеническом кризе
применяют плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина.
Миастенический синдром
Ламберта-Итона - паранеопластический
синдром, характеризующийся слабостью и утомляемостью проксимальных мышц
конечностей при относительной сохранности бульбарных и экстраокулярных
мышц. В патогенезе синдрома играет роль аутоиммунная реакция, направленная
против пресинаптической мембраны, которая обеспечивает высвобождение
квантов ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. В результате возникает
пресинаптический блок. Предполагается, что мишенью аутоиммунной атаки
служат кальциевые каналы активных пресинаптических зон. До половины всех
случаев синдрома обусловлено карциноматозным процессом. Среди других
опухолей — плоскоклеточный рак бронхов, рак молочной железы,
аденокарциномы предстательной железы желудка, прямой кишки, нефробластома,
ретикулосаркома, острый лейкоз. Нередко симптоматика на несколько лет
опережает клинические проявления неопластического процесса. Слабость мышц
часто уменьшается при физических упражнениях (феномен "врабатывания"),
однако при продолжении нагрузки вновь развивается утомление. Сухожильные
рефлексы могут быть снижены или отсутствуют. Глазодвигательные нарушения
редки. Вследствие слабости мышц тазового пояса и бедер может наблюдаться
типичная миопатическая походка. К характерным признакам синдрома относятся
вегетативные нарушения: ортостатическая гипотензия, снижение саливации и
потоотделения вплоть до развития "сухого синдрома", парестезии в конечностях,
импотенция.
Пароксизмальная миоплегия - наследственное нервно-мышечное
заболевание; характеризуется периодически повторяющимися приступами резкой
слабости мышц туловища и конечностей (миоплегией), связанными с нарушениями
в обмене электролитов.
Заболевание встречается редко. Патогенез его до конца не выяснен.
Установлено наличие наследственно обусловленной повышенной проницаемости
мембраны мышечных и других клеток для натрия: во время приступа происходит
перераспределение ионов натрия и калия, в эритроцитах и мышечных клетках.
Вторично возникают изменения экскреции альдостерона. Не исключена патология
обмена гликогена. Морфологические изменения в центральной и периферической
нервной системе не выявляются.
Клиническая картина характеризуется возникновением пароксизмов резкой
общей мышечной слабости, иногда до состояния полной обездвиженности
(состояние паралича) с последующим полным самопроизвольным восстановлением
функций. Миоплегия сопровождается резким снижением мышечного тонуса и
сухожильных
рефлексов
(иногда
арефлексией).
Исследование
электровозбудимости во время приступа выявляет отсутствие ответа как при
прямом, так и при непрямом раздражении, а электромиография —
биоэлектрическое молчание. Чувствительность не нарушается. Сознание всегда
сохранено, очаговые неврологические симптомы отсутствуют. В межприступном
периоде, как правило, не выявляется никаких нарушений, однако при частых
приступах может наблюдаться легкая постоянная мышечная слабость.
В зависимости от биохимических особенностей различают три формы:
гипокалиемическую, гиперкалиемическую и нормокалиемическую.
При гипокалиемической форме в момент приступа препараты калия вводят
внутривенно или внутрь. В межприступном периоде длительно применяют
верошпирон, в ряде случаев — ацетазоламид. Ограничивают в рационе углеводы,
назначают калиевую диету.
При гиперкалиемической форме приступ купируют введением внутривенно
хлорида кальция или глюкозы. Показано дробное питание с увеличением
содержания в рационе углеводов и ограничением продуктов, богатых калием. При
нормокалиемической форме используют диету с увеличением содержания соли, в
тяжелых случаях — показан диакарб. Прогноз благоприятный.
Миопатия (myopathia; мио- + греч. pathos страдание, болезнь) — общее
название ряда наследственных болезней мышц, обусловленных нарушением
сократительной способности мышечных волокон и проявляющихся мышечной
слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса,
атрофией, иногда псевдогипертрофией мышц.
Миопатия офтальмоплегическая (миопатия Грефе) характеризуется
поражением глазодвигательных мышц, часто с вовлечением в патологический
процесс мышц лица, глотки, языка, плечевого пояса: наследуется по аутосомнорецессивному типу.
Миопатия
плече-лопаточно-лицевая
(Ландузи
Дежерина)
характеризуется атрофией мышц лица (миопатическое лицо) и плечевого пояса
(симптомы крыловидных лопаток, свободных надплечий) с последующим
поражением других групп мышц туловища и конечностей; отличается медленным
течением с длительным сохранением двигательных функций: наследуется по
аутосомно-доминантному типу.
Миопатия
псевдогипертрофическая
Дюшенна
характеризуется
диффузной атрофией мышц, псевдогипертрофией икроножных мышц, утиной
походкой, нередко сниженным интеллектом, эндокринными расстройствами
(синдром Иценко - Кушинга, адипозогенитальная дистрофия): развивается в первые
годы жизни, неуклонно прогрессирует и быстро приводит к обездвиженности;
наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу.
Миопатия юношеская Эрба – Рота начинается в детском или юношеском
возрасте и характеризующаяся атрофией мышц плечевого и тазового пояса;
отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением; наследуется по
аутосомно-рецессивному типу.
Спинальные амиотрофии - один из вариантов болезни мотонейрона. Они
представляют собой гетерогенную группу наследственных заболеваний нервной
системы. Основной механизм развития клинических признаков связан с
прогрессирующей дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга и в
некоторые случаях - двигательных ядер мозгового ствола. Утрата мотонейронов
приводит к развитию вялого паралича и денервационной атрофии
поперечнополосатых мышц.
Острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия
Верднига-Гоффманна. Возраст дебюта - с рождения до 6 мес. Снижение
двигательной активности плода может быть отмечено еще внутриутробно по
вялому шевелению. У пораженных детей обнаруживают генерализованную
слабость, превалирующую в проксимальных мышечных группах, гипотонию и
сухожильную арефлексию. В положении на спине наблюдается "поза лягушки" с
разведением и наружной ротацией бедер. Мимическая мускулатура относительно
сохранна, глазодвигательные мышцы не вовлечены. У одних детей отмечается
парадоксальное дыхание, связанное с параличом межреберных мышц, которое
предшествует поражению диафрагмы. У других парез диафрагмы может выступать
в качестве инициального симптома. Могут быть выявлены атрофия и
фасцикуляции в языке, фасцикулярный тремор кистей. Часто формируется
деформация грудной клетки. Некоторые дети способны сидеть, но никогда не
ходят.
Ювенильная спинальная амиотрофия (болезнь Кугельберга-Веландер).
Двигательная активность во внутриутробном периоде достаточна; при рождении
ребенок здоров. Дебют - между 2 и 15 годами, в большинстве случаев до 5 лет, и
всегда после 18 мес жизни. Вначале появляется неустойчивая ходьба из-за
нарастающей проксимальной мышечной слабости в ногах. Могут наблюдаться
псевдогипертрофии икроножных мышц, что часто ведет к ошибочной диагностике
миодистрофии Дюшена. Заболевание течет доброкачественно, прогрессирует очень
медленно, иногда шагообразно, и часто его течение приостанавливается.
Прогрессирующая слабость может быть также в дистальных отделах ног или
проксимальных мышцах рук. Кисти поражаются позже. Лицевые мышцы могут
быть ослаблены, но движения глазных яблок всегда в полном объеме. Примерно у
половины больных могут развиваться костные деформации, изредка - сухожильные
ретракции и контрактуры в суставах. Сухожильные рефлексы с ослабленных мышц
отсутствуют или значительно угнетены. Часто регистрируется постуральный
тремор кистей. У некоторых детей обнаруживают более глубокую гипотонию в
руках, чем в ногах. В таких случаях более вероятна слабость и в мимических
мышцах.
Невральная амиотрофия Шарко-Мари - медленно прогрессирующее
заболевание, основным признаком которого является атрофия мышц в дистальных
отделах нижних конечностей. Основной тип передачи - аутосомно-доминантный.
Морфологическую основу болезни составляют дегенеративные изменения главным
образом в периферических нервах и нервных корешках, касающиеся как осевых
цилиндров, так и миелиновой оболочки. Иногда наблюдаются гипертрофические
явления в интерстициальной ткани.
Основным симптомом заболевания являются амиотрофии, которые
начинаются симметрично с дистальных отделов нижних конечностей. В первую
очередь поражаются разгибатели и абдукторы стопы, в результате чего стопа
свисает, появляется характерная походка - степпаж. Сгибатели стопы и
приводящие мышцы поражаются позже. Атрофия мышц стопы приводит к
когтевидной установке пальцев и деформации стопы, напоминающей стопу
Фридрейха. Амиотрофический процесс постепенно распространяется на более
проксимальные отделы. При атрофии всех мышц голени образуется болтающаяся
стопа. На этой стадии болезни часто отмечается симптом "топтания", когда
больные в положении стоя постоянно переминаются с ноги на ногу. Атрофия
мышц может распространяться на нижнюю часть бедер. Форма ноги в этих случаях
напоминает опрокинутую бутылку. Как правило, через несколько лет атрофии
распространяются и на верхние конечности. В первую очередь поражаются мелкие
мышцы кисти, в результате чего кисть приобретает форму "обезьяньей лапы". Для
невральной амиотрофии характерны также нарушения чувствительности. В
дистальных отделах конечностей определяется гипестезия, причем поверхностные
виды чувствительности, главным образом болевая и температурная, страдают в
значительно большей степени. Могут отмечаться боли в конечностях, повышенная
чувствительность к давлению нервных стволов. В ряде случаев имеют место
трофические нарушения - отек и цианоз кожных покровов конечностей.