Неотложные мероприятия на воздушном и водном транспорте
advertisement
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ «НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ» Москва 2010г. 1 НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ ПРОБЛЕМЫ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Межгоспитальная транспортировка детей в критических состояниях является одним из основных разделов неотложной медицины. Особенно важно это для новорожденных и детей раннего возраста, которые наиболее чувствительны к изменению условий окружающей среды. Нами проведен анализ работы реанимационо-консультативных бригад (РКБ) Свердловского областного реанимационно-консультативного центра по перегоспитализации 3219 детей в 1995-2001 годах. Новорожденные из них составляли 79,5%, Удельный вес детей, транспортируемых на ИВЛ, прогрессивно увеличивался от 50,8% до 82,6%. Несмотря на это летальность снижалась с 11.9% до 8,9%. Такие результаты стали возможны при соблюдении нами основных принципов транспортировки. Первым является принцип наиболее раннего предоставления больному уровня помощи, адекватного его состоянию. Кроме тяжести состояния, показанием к перегоспитализации служит ограниченная возможность ЛПУ по длительному оказанию адекватной помощи. В первые сутки нами транспортировалось из ЛПУ, не имеющих ОРИТ, 75,7% - 88,7% детей, а летальность достоверно снижалась с 12,8 до 6,9%. Следующим фактором предтранспортная компьютеризованной является подготовка. тщательная Этому экспертной и длительная способствует применение системы ДИНАР-2 для стандартизованной оценки тяжести состояния, что позволяет осуществлять 2 его коррекцию еще до приезда РКБ. Кроме того, для безопасной транспортировки важно высокое качество аппаратуры для мониторинга и лечения на данном этапе. Применение этих принципов способствовало нормализации гемодинамики и газового гомеостаза в процессе предтранспортной подготовки и их стабильности в пути. При ранней перегоспитализации средняя длительность пребывания на койке интенсивной терапии была 6,16+/1,22 дня, а при отсроченной - 10,73+/0,63 дня (p<0,05). Ранняя перегоспитализация способствовала достоверному снижению бронхолегочной дисплазии у новорожденных более чем в 2 раза. Таким образом, раннее начало специализированной реанимационной помощи способствует повышению ее эффективности. ТРАНСПОРТИРОВКА ДЕТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Проведено изучение биомеханики дыхания во время транспортировки наземным и воздушным транспортом детей разных возрастных групп с синдромом острой дыхательной недостаточности. Обследовано 49 детей во время транспортировки наземным транспортом недоношенных новорожденных - 19 , доношенных новорожденных - 8, авиационным транспортом - 22 ребенка из них недоношенных новорожденных с массой <1500 г - 7, с массой >1500 г - 10, и доношенных новорожденных - 5. При наличии электролитного гиповолемии, баланса, тяжелой гемостаза, анемии, нарушении водно- острой сердечно-сосудистой недостаточности и других состояниях, требующих коррекции, проводилась предтранспортная подготовка, направленная на стабилизацию состояния (стадия компесации). При необходимости проведения АИВЛ 3 осуществлялся перевод ребенка на транспортный респиратор BABYLOG-2 не позднее, чем за один час до транспортировки. Мониторинг адекватности респираторной поддержки проводился дыхательным монитором фирмы NOVAMETRIX CO2 SMO (вдыхаемый дыхательный объем Vti , выдыхаемый дыхательный объем Vte, альвеолярный дыхательный объем Vt alv, среднее давление в дыхательных путях MAP, динамическая эластичость Cdyn of Cst, динамическая эластичность за последние 20 % дыхания, как процент динамической эластичности за полное дыхание C20/C, дыхательный объем на килограм массы тела Vt ml/kg, мертвое пространство (физиологическое) к соотношению дыхательного объѐма Vd/Vt phy ), оценка газообмена проводилась по газовому составу крови аппаратом ABL 750 с расчетом альвеолярно-артериального градиента (AaDO2), респираторного коэффициента (PaO2/FiO2) , фракции шунта (Qs/Qt) , индекса оксигенации (OI%) . Мониторинг витальных функций (АД, АД ср., ЧСС, SaO2 , PetCO2, T , ЭКГ, плетизмография) проводилась многофункциональным монитором AGILENT (M3046A). При сравнительном анализе выявлено, что у доношенных новорожденных с РДС 2 типа на взлете отмечалось снижение SaO2, Vt ml/kg, Valv, увеличение C20/C и Pet CO2. При достижении высоты более 1000 метров и во время полета возрастало АД и ЧСС, при посадке вертолета показатели.возвращались к исходным. У доношенных новорожденных с ВЧК и детей с ЗЧМТ при взлете нарушений со стороны газообмена не отмечалось. При посадке имело место улучшение показателей гемодинамики и газообмена ( увеличение SaO2, V alv, Vtml/kg, снижение C20//C). 4 Для недоношенных детей с массой менее 1500, РДС 1 типа, церебральной ишемией взлет и посадка большой роли не играли, у недоношенных детей с массой более 1500 ухудшение показателей газообмена отмечалось при взлете при достижении высоты более 800 метров и посадке. Во всех случаях нормализация показателей достигалась изменением концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Таким образом, транспортировка детей с монитором механики дыхания NOVAMETRIX позволяет улучшить качество транспортировки на догоспитальном этапе. Выездной центр реанимации Выездные анестезиолого-реанимационные бригады Выездной центр реанимации (ВЦР) ГКБ им. С.П. Боткина - первый в нашей стране, был основан более 40 лет назад под непосредственным руководством академика Неговского В. А. с сотрудниками НИИ Общей реаниматологии РАМН, для реализации социального заказа по внедрению и совершенствованию анестезиолого-реанимационной службы в лечебных учреждениях и родильных домах Москвы. В процессе развития и совершенствования ВЦР, его профиль и функции не раз подвергались изменениям. В настоящее время выездные анестезиолого-реанимационные бригады (ВАРБ) являются мобильным подразделением ГКБ им. С.П. 5 Боткина. Основным направлением их деятельности, по прежнему, является оказание ургентной анестезиолого-реанимационной помощи в 35 акушерских стационарах Москвы так, как социальный заказ на эту специализированную службу остается актуальным и сегодня. Это обусловлено тем, что врачи в каждом отдельно взятом роддоме сравнительно редко встречаются с лечением больных, находящихся в критическом состоянии, и они, естественно, не имея достаточного опыта практической реаниматологии и условий ее проведения, нуждаются в привлечении дополнительных сил и средств. Руководителем данного подразделения ГКБ им С.П. Боткина – с момента его основания - является врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук Каверина К.П. Для выполнения лечебно-консультативной реанимационной помощи в ВАРБ круглосуточно дежурят два врача анестезиолога-реаниматолога и два медбрата-анестезиста. Все врачи анестезиологи-реаниматологи ВАРБ аттестованы, сертифицированы, имеют квалификационные категории, 4 врача имеют ученую степень кандидата медицинских наук. Бригада оснащена портативным, реанимационным оборудованием, набором медикаментов, имеется возможность осуществлять на месте лабораторное обследование пациенток, за бригадой закреплена круглосуточно спецмашина - «Реанимобиль». К консультативной работе бригады активно привлекаются научные сотрудники НИИ Общей реаниматологии РАМН (директор – чл.-корр. РАМН, профессор Мороз В.В.) и кафедр Российской Медицинской Академии Последипломного образования (ректор – академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.). Выездные бригады ежегодно осуществляют лечение и консультацию 260300 пациенток находящихся в критических состояниях. Работая совместно 6 с врачами родильных домов, сотрудники ВАРБ определяют причины развития критических состояний, тактику ведения родильниц и рожениц, выполняют различные инструментальные и лабораторные исследования, непосредственно на месте осуществляют различные виды респираторной поддержки, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гомеостаза. Это позволяет в большинстве случаев стабилизировать витальные функции пациенток и выводить их из критического состояния, дальнейшее динамическое ведение больных осуществляется так же врачами бригады. Несмотря на проводимую многокомпонентную терапию, ряд родильниц со стойким нарушением жизненно важных функций требуют перевода их в специализированные, реанимационные отделения и научные центры Москвы. Сотрудники ВАРБ определяют показания к переводу, проводят подготовку и осуществляют транспортирование больных с нарушениями витальных функций, обеспечивая их безопасность в пути следования. Ежегодно из родильных домов Москвы в специализированные реанимационные отделения и центры города сотрудниками ВАРБ переводится 25-30 родильниц с нарушениями витальных функций. За все годы существования ВЦР и ВАРБ ни одна больная не погибла в процессе межгоспитальной транспортировки. Выполнение компьютерной томографии предполагает томографии и вынужденную магнитно-резонансной внутрибольничную транспортировку пациентов с нарушением витальных функций к месту проведения исследований. Внутрибольничное транспортирование пациентов реанимационных отделений связано со значительной долей риска. В ГКБ им. С. П. Боткина выездными реанимационными бригадами ежегодно осуществляется около 1500 внутрибольничных транспортировок больных с нарушениями витальных систем, как для проведения 7 параклинических методов обследования, так для перевода их в профильные реанимационные отделения и в операционный блок. Наш опыт меж- и внутригоспитального транспортирования реанимационных больных широко обсуждался на конференциях, съездах и сегодня используется в работе выездных реанимационных бригад многих городов страны. Опыт и клинические факты, накопленные на протяжении многих лет, врачами ВАРБ обобщались и обобщаются в виде научных статей, докладов и диссертаций. Научный анализ позволил определить особенности реанимационно-анестезиологической тактики: при массивных кровопотерях (к.м.н. Аксельрод А.Ю.), коагулопатических кровотечениях в родах (к.м.н. Сполуденная С.Т.), тяжелых формах гестоза (д.м.н. Берман В.С., к.м.н. Хлестова Р.А.), септических состояниях, осложнениях анестезии и реанимации, а также создать эффективную систему межгоспитальной и внутригоспитальной транспортировки больных с нарушениями витальных функций (к.м.н. Каверина К.П., Братищев И.В.). Особенности реанимационно- анестезиологического обеспечения детей на догоспитальном этапе Общеизвестно, что педиатрическая интенсивная терапия и анестезиологияреаниматология (ИТАР) сложны, имеют свои особенности и требуют специальной подготовки и специального медицинского оснащения этих процессов. Тем более это относится к условиям работы скорой медицинской помощи догоспитального этапа (СМП) (ДЭ), и а других также лечебных учреждений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) общего профиля. 8 В педиатрической реаниматологии и интенсивной терапии критических состояний очень важна стандартизация программ (алгоритм), однозначно трактующих методы и последовательность приемов ИТАР. При этом до настоящего времени дискутируется вопрос о том, что лучше на этапе скорой медицинской помощи: оказать полный объем реанимационноанестезиологического обеспечения на месте происшествия или быстрее транспортировать ребенка в стационар? Многолетний опыт работы педиатрических и реанимационных бригад Луганской ССМП доказывает: в минимально короткие сроки на месте происшествия должен быть оказан максимальный объем реанимационно-анестезиологических мероприятий, которые должны продолжаться при транспортировке в стационар. К решению вопроса о продолжительности ИТАР на месте происшествия следует подходить, руководствуясь прежде всего глубиной и причиной витальных нарушений, специализированное а также отделение. сроками Следует доставки подчеркнуть, ребенка что в широко бытующее мнение о транспортировке в ближайшее ЛПУ в данной ситуации не приемлемо, так как квалифицированная и полноценная педиатрическая ИТАР может быть оказана только в специализированных центрах. Предопределяющими факторами в этом плане являются: профиль выездной бригады СМП (общеврачебная или специализированная), специальная реанимационная подготовка медработников бригады, наличие специально медикаментозная оборудованного и аппаратная санитарного обеспеченность автотранспорта, реанимационного процесса, тяжесть патологии и глубина нарушений витальных функций. 9 Особую проблему составляет транспортировка недоношенных новорожденных и новорожденных с врожденными «синими» пороками сердца из роддомов в реанимационный неонатологический центр, что возложено на службу скорой медицинской помощи города. Тезисно развивая указанные факторы, необходимо отметить следующее: — профиль выездной бригады является основным фактором, так как медперсонал общеврачебных фельдшерских) бригад не (самостоятельно имеет специальной выезжающих анестезиолого- реанимационной подготовки, санитарный автотранспорт не оснащен дополнительным медицинским оборудованием и медикаментами для оказания полного объема экстренной медицинской помощи (ЭМП) при критических состояниях у детей; — только специальная анестезиолого-реанимационная подготовка БСМП и СБСМП (врачей и среднего медперсонала) способна обеспечить выполнение программы ИТАР на месте происшествия и при доставке такого ребенка в центр; — без специально оборудованного санитарного автомобиля СБСМП реанимационного профиля ни о какой квалифицированной ИТАР говорить не приходится. Такой автомобиль из средства транспортировки становится «реанимационным блоком на колесах». Содержание ИТАР, обязательное для всех медработников ДЭ, подчинено выполнению следующих задач высшей срочности: 10 — установить причину и глубину витальных нарушений; — безотлагательно приступить к сердечно-легочно-церебральной реанимации (СЛЦР); — по ходу СЛЦР уточнить характер и тяжесть основной патологии; — определить программу и объем СЛЦР для БСМП на месте происшествия и при транспортировке в специализированный центр. Функционально обоснованными для транспортировки положениями являются: при тяжелой гипотонии — горизонтальное с опущенным головным концом (15о); при повреждениях грудной клетки с ОДН различной этиологии — полусидячее; при повреждениях позвоночника — горизонтальное на щите; при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости — ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах и разведены в стороны («положение лягушки»); при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания — горизонтальное на боку или на спине с поднятым головным концом (15о) и фиксацией головы. Программа и последовательность СЛЦР у детей такая же, как и во взрослой реаниматологии, с учетом возрастных функциональных показателей витальных функций. Принципы педиатрической СЛЦР, вне зависимости от возраста ребенка, заключаются в следующем: 11 — дыхательная реанимация, особенно восстановление проходимости дыхательных путей, является нормализация газообмена мероприятием является высшей продолжением в срочности, дальнейшей интенсивной терапии; — экстренные восстановления и нормализация гемодинамики на эффективном уровне — также мероприятие высшей срочности, которое достигается закрытым массажем сердца с последующей инфузией гемокорректоров не менее чем в 2 магистральные вены с достаточной объемной скоростью инфузии; — если венозный доступ невозможен, то адреналин, атропин и лидокаин возможно вводить через интубационную трубку или путем пункции трахеи (по типу крикоконикотомии); — защита мозга в условиях тяжелой гипоксии и повышение его переживаемости в условиях клинической смерти — мероприятие высшей срочности, определяющее дальнейший прогноз течения постреанимационной болезни; — эффективное обезболивание, ликвидация возбуждения и отрицательных психоэмоциональных реакций (то есть многокомпонентная эффективная анестезия) также является важнейшим мероприятием реанимационного комплекса; при этом необходимо соблюдать незыблемое требование: чем тяжелее состояние реанимируемого, тем более быстрым и эффективным должно быть анестезиологическое обеспечение. 12 Основные реанимационные мероприятия у детей проводятся с учетом следующих обстоятельств: — у новорожденных и грудных детей наиболее частые причины прекращения эффективного кровообращения — синдром внезапной смерти новорожденного, бронхоспазм), легочная обструкция патология дыхательных путей, (пневмония, острый утопление, сепсис, неврологические заболевания; — у детей первых лет жизни (старше 1 года) основные причины прекращения кровообращения — тяжелые травмы, утопление, ожоги, огнестрельные и другие ранения. Основные реанимационные мероприятия у детей проводятся по общепринятой программе, однако они имеют некоторые особенности: — у детей до 6-месячного возраста ИВЛ проводится одновременно в рот и нос ребенка, старше 6 месяцев — «рот в рот»; — воздух необходимо вдувать медленно (в течение 1-1,5 с), в перерывах реаниматор глубоко дышит для максимального повышения содержания кислорода в выдыхаемом воздухе; — необходима осторожность в отношении объема каждой порции вдыхаемого воздуха — объем вдувания считается адекватным, если он вызывает спокойный подъем (расширение) грудной клетки; 13 — если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, это указывает на необходимость увеличения объема вдуваемого воздуха или на обструкцию дыхательных путей; — вздутие эпигастрия во время вдувания воздуха также свидетельствует о необеспечении свободной проходимости дыхательных путей и чревато регургитацией желудочного содержимого; — проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, у детей старше одного года — на сонной артерии; — отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1 независимо от количества реаниматоров; — эффективность реанимационных мероприятий определяется через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин. Тактика при обструкции дыхательных путей инородным содержимым (инородным телом) следующая: — если ребенок без сознания и не дышит, попытаться освободить дыхательные пути; — если ребенок в сознании — успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; активные вмешательства показаны, когда кашель становится слабым, усиливается стридор или ребенок теряет сознание; 14 — у грудных детей необходимо нанести 5 ударов по спине (в положении ребенка животом вниз), затем перевернуть ребенка и произвести 5 толчков на уровне нижней трети грудины, использовать прием Геймлиха не рекомендуется из-за риска разрыва печени; — если инородное тело видно — его извлекают; пальцевое удаление инородного тела вслепую противопоказано из-за опасности усилить обструкцию; — в случае безуспешности этих мероприятий необходимо повторить весь цикл сначала; — у детей первых лет жизни (старше одного года) выполнить прием Геймлиха до 5 раз, находясь сзади от сидящего или стоящего ребенка, продолжать серии из 5 толчков, пока обструкция не будет устранена или ребенок не потеряет сознание; — в бессознательном состоянии ребенка укладывают на спину, изменяют положение головы и пытаются произвести ИВЛ, если ИВЛ невозможна — весь цикл повторяется. Таким образом, интенсивная терапия и реанимация детей имеют ряд существенных особенностей и требуют хорошей подготовленности специалистов, оказывающих догоспитальную помощь данной возрастной категории больных. 15 Рекомендации по безопасной транспортировке больных с острым повреждением головного мозга. Историческая справка В 1996 году Ассоциация Анестезиологов Великобритании совместно с Ассоциацией переводу Нейроанестезиологов больных с острой опубликовали Рекомендации черепно-мозговой травмой по в нейрохирургические отделения. С 1996 года различные организации также публиковали свои рекомендации по безопасной транспортировке. Однако, Ассоциация приняла решение о публикации и распространении среди своих членов новых рекомендаций, основанных на современных данных. Существует Национальная хроническими Медицинская заболеваниями, в том Программа, занимающаяся числе неврологическимим заболеваниями. Перемены в клинической практике, например, широкое применение эндоваскулярных вмешательств по поводу субарахноидального кровоизлияния , неминуемо приведут к росту количества больных с острой неврологической патологией нетравматического генеза. Поэтому, Ассоциация решила включить в Рекомендации все группы больных с острым повреждением головного мозга. В идеале, перевод детей должен осуществлятся персоналом, имеющим опыт транспортировки критически больных детей. Введение Пациенты с нейротравмой или другим острым повреждением головного мозга часто поступают и получают первичное лечение в больнице обшего профиля, в которой может отсутствовать Отдел Острой Неврологии. В результате, многим таким пациентам требуется экстренный межбольничный перевод в условиях реанимобиля, реже воздушным путѐм. 16 В некоторых областях Великобритании созданы системы взаимодействия между отделениями реанимации округа и специализированными группы специалистов, занимающихся переводом больных внутри региона. Эти группы были созданы в соответствии с Национальными Директивами. Точных временных рамок между получением травмы и оперативным вмешательством данная рекомендация не устанавливает. Однако, целью должны быть 4 часа, поскольку ясно, что чем раньше будет эвакуирована увеличиваюшаяся в размерах гематома - тем лучше для больного. Плохо продуманная транспортировка больных с острой неврологической патологией потенциально опасна. Будет нанесѐн непосредственный вред здоровью пациента, а также оказан отрицательный эффект на восстановление неврологических функций. Всѐ это можно предотвратить, если следовать чѐтким принципам. Факторы, приводяшие к вторичному повреждению мозга включают повышенное внутричерепное давление (ВЧД), системную гипотензию, гипоксию, гиперкарбию, нестабильность сердечно-сосудистой системы и повышенную температура тела (гиперпирексия). Основные принципы транспортировки являются общими для всех групп реанимационных больных. Однако, перевод больных с острой неврологической патологией имеет свои особенности и принципы. Эти принципы приложимы как к внутри- так и внебольничному переводу таких больных. Данные Рекомендации предназначены для врачей, ответственных за планирование, руководство и непосредственное осуществление транспортировки больных с острой патологией ЦНС. Их целью является не только предоставление практического руководства к действию по обеспечению безопасности отдельных больных, но и ознакомление с 17 принципами создания регионарной службы транспортировки, а также улучшением качества работы уже существуюших служб. Организация и обеспечение систем коммуникации Безопасная транспортировка больных с повреждением ЦНС требует эффективных партнѐрских отношений между принимающей больницей, отделением острой неврологии и скоропомощной службы. Больницам обшего профиля и специализированным центрам необходимо совместно разработать местные протоколы, которые должны регулярно пересматриваться и контролироваться. Рекомендации должны включать в себя: Показания к консультации специалистом неврологического центра Временные рамки транспортировки Ответственное лицо принимаюшей стороны Протокол подготовки и непосредственного проведения перевода больного с целью исключения неоправданных задержек Необходимо оговорить момент, с которого принимаюшая сторона начинает нести ответственность за больного Анестезиологи должны принимать активное участие в согласовании местных протоколов и обеспечении их соответствия национальным и международным рекомендациям. Рекомендации не заменяют клиническую оценку каждого конкретного случая; они, однако, обеспечивают безопасный подход, систему, которая поможет в принятии клинического решения. Каждая скоропомощная больница, принимаюшая больных с тяжѐлыми повреждениями ЦНС, должна своевременной диагностики иметь и всѐ необходимое интенсивной терапии, для их включая 18 круглосуточный доступ к компьютерной томографии. Для безопасной транспортировки больных в специализированный центр необходимо наличие обученного персонала и соответствуюшего оборудования по требованию. Необходимо назначить одного из старших врачей на должность ответственного за переводы больных в специализированные центры; в свою очередь, в специализированной больнице должен присутствовать консультант-специалист, ответственный за приѐм больных. Эти обязанности должны быть чѐтко зафиксированы за конкретными людьми. Теоритическая и практическая подготовка персонала необходимы для улучшения стандартов занимающиеся транспортировки планированием службы больных. транспорта Руководители, и закупкой оборудования, должны обеспечить все необходимые ресурсы для обучения персонала. Все профессионалы, принимаюшие участие в медицинской транспортировке, должны иметь свободный доступ к этим ресурсам. Система обшего подхода к диагностики и лечению, а также стандартизованной терминологии, таких, как ATLS ( Advanced Trauma Life Support ) и ШКГ (Шкала Комы Глазго), имеют очевидные преимущества. В педиатрии должна применяться модифицированная ШКГ. Необходимо создание качественных линий коммуникации между больницами. Это особенно важно на этапе первичного контакта со специализированным центром, а также во время передачи больного консультантам центра. Протокол должен включать в себя чѐткое описание местонахождения принимаюшего отделения. Скоропомощной службе необходимо заранее сообщить о предстоящем переводе. Комплектация персонала и стандарты 19 Необходимость экстренного перевода не должна влиять на качество его исполнения. Перевод реанимационных больных с острым повреждением ЦНС должен осушествляться врачом, обладающим необходимым уровнем подготовки, владением практических навыков и знаний, а также опытом транспортировки таких больных. Необходимо осознавать, что врач-ординатор, находясь наедине с больным в реанимобиле, не имеет возможности непосредственного контакта с более опытным врачом. Сокращение количества ординаторов в больницах общего профиля приведѐт к их меньшей доступности в случае необходимости экстренного перевода. Этот факт необходимо отразить в планировании работы старших врачей отделения. Планируя дежурства, важно постоянное присутствие в больнице врача, имеющего достаточный опыт межгоспитальной транспортировки больных. Врач должен быть обеспечен ассистентом, прошедшим соответсвующую подготовку. В качестве ассистента может выступать реанимационная медсестра, анестезист(ка) или парамедик. Подготовка больных к транспортировке Во многих регионах уже существует протоколы стандартизации оборудования для транспортировки больных. Эти протоколы были разработаны с участием представителей регионарных реанимационных и скоропомощных служб. Такой подход должен способствовать лучшей организации этой службы и качеству оказываемой помощи. Решение о переводе больного с острым повреждением ЦНС должно приниматься совместно старшими со специалистами старшими скоропомощной консультантами больницы специализированного неврологического центра. Последние должны предоставить рекомендации по дальнеышему нейрохирургическому ведению в письменном виде. 20 Внимательный подход к первичной стабилизации пациента на этапе подготовки к переводу является ключевым фактором, который позволит избежать осложнений в пути. Фундаментальным принципом на этом этапе является обеспечение адекватной доставки кислорода. Необходимо поддерживать среднее артериальное давление (САД) на уровне выше 80 мм рт ст (педиатрические величины - см. приложение 3), РаО2 - больше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 5.0 кРа. Мониторинг во время транспортировки должен включать: Размер зрачков и фотореакцию ЭКГ Пульсоксиметрию Инвазивное артериальное давление (ИАД) Мочеотделение по катетеру Капнографию Центральное венозное давление (ЦВД) по показаниям Температуру (предпочтительно центральную и периферическую) До перевода больного необходимо провести следуюшие обследования: Анализ газов крови (КЩС) Рентген грудной клетки, щейного отдела позвоночника в боковой проекции, таза. Другие отделы по показаниям. (13) Общий анализ крови и коагулограмму. Сахар крови. Другие анализы по показаниям. Если необходимо, совместить достаточное количество эритроцитарной массы. 21 Продукты крови должны находиться в машине скорой помоши вместе с больным. Транспортировка крови в отдельной машине (такси) недопустима. Необходимо обеспечить адекватную респираторную поддержку. Интубация трахеи во время перевозки трудна и опасна. Все пациенты с уровнем сознания по Шкале Глазго менее 8 должны быть интубированы до начала транспортировки. Кроме того, независимо от исходного уровня сознания по ШКГ, интубацию следует рассмотреть, если с момента поступление больного ШКГ снизилась на 2 и более балла. Абсолютным показанием к началу ИВЛ является падение по моторной шкале на 2 и более балла. Во время интубации необходимо обеспечить адекватную глубину наркоза и мышечной релаксации для предотврашения повышения внутричерепного давления (ВЧД), а также соответствуюшие меры по предотврашению аспирации желудочного содержимого. Как правило, это достигается при помоши быстрой последовательной индукции с одновременной стабилизацией шейного отдела позвоночника. После интубации необходимо начать введение соответствуюших препаратов для поддержания седации, аналгезии и мышечной релаксации (предпочтительно с помошью микроструйного введения), в то же время избегая падения системного давления и снижения перфузионного давления головного мозга. Целью вентиляции лѐгких является поддержание РаО2 выше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 6 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышения ВЧД, допустима более агрессивная гипервентиляция (недопустимо снижение РаСО2 ниже 4 кРа). При гипервентиляции необходимо повысить концентрацию кислорода в дыхательной смеси ( FiO2). 22 До отправки больного концентрация кислорода в дыхательной смеси устанавливается на основании анализа газов артериальной крови. Также необходим продолженный мониторинг выдыхаемого углекислого газа (капнография). При наличии или подозрении на пнемоторакс (например, в ресультате перелома рѐбер), необходима постановка дренажа. Подводную тягу при транспортировке следует избегать. Предпочтение отдаѐтся дренажным системам, работаюшим на основе однопросветного клапана Хелмича. Не следует накладывать зажимы на дренажи. Необходимо установить орогастральный зонд и использовать пассивный дренаж (насогастральные зонды особенно следует избегать при подозрении на перелом основания черепа). Болюсное введение внутривенных жидкостей изначально должно осуществлятся с помощью коллоидно-кристаллоидных растворов с целью восстановления и поддержания адекватной перфузии периферических тканей, артериального давления и мочеотделения. Следует избегать введения 5% растворов декстрозы. Введение продуктов крови должно осуществляться по показаниям. Больные с некоррегированной гиповолемией плохо переносят транспортировку. Поэтому восстановление внутрисосудистого объѐма должно быть адекватным, и даже превышать нормальные величины (гематокрит > 30%). В данной ситуации постановка центрального катетера может быть полезной как с целью измерения давления наполнения, так и для введения препаратов и жидкости во время транспортировки. Если, несмотря на введение адекватного объѐма жидкости, давление остаѐтся низким, транспортировку больного следует отложить пока не будет установлена причина гипотензии. Состояние больного должно быть стабилизировано к моменту перевода. 23 Контроль кровотечения всегда имеет приоритет. Меры по стабилизации внутрисосудистого объѐма должны быть выполнены в полном объѐме. Желание быстрейшего перевода больного не должно оказывать влияние на полноту проведения всех необходимых мер, так как справиться с осложнениями, возникшими в результате такого подхода будет невозможно во время транспортировки. Развитие судорожной активности является показанием к введению нагрузочной дозы антиконвульсантов (как правило - фенитоина) до начала транспортировки. Нестабильные или осложнѐнные переломы трубчатых костей должны подвергнуться первичной хирургической обработке и шинированы с целью обеспечения защиты сосудисто-нервного пучка и аналгезии. Если транспортная бригада не принимала непосредственного участия в лечении больного на начальных этапах стабилизации, им необходимо ознакомиться с проведѐнным лечением, а также дать независимую оценку общему состоянию больного до еѐ начала. Необходимо обеспечить надѐжную фиксацию и свободный доступ ко всем трубкам и катетерам. В обязанности транспортной бригады также входит подтверждение наличия реанимобиля с соответствуюшим оборудованием, а также его проверка, включая наличие заряженных аккумуляторов. Необходимо оценить требуемый транспортировки, объѐм включая кислорода возможные для покрытия задержки, а также времени обьѐм, необходимый для работы аппарата ИВЛ. Минимальный резерв кислорода и препаратов должен превышать рассчитанное время на один час, или быть в два раза больше необходимого. Необходимо заранее продумать способы экстренной доставки кислорода на случай возникновении непредвиденной задержки в пути. До отправки следует проверить и сложить в общую папку 24 историю болезни, сопроводительное письмо, рентгеновские снимки и результаты обследований. Необходимо получить все заказанные ранее препараты крови. Следует информировать принимаюшую сторону о приблизительном времени в пути. Осуществление транспортировки Транспортную бригаду необходимо освободить от всех других обязанностей. Члены бригады должны быть одеты в соответствуюшую одежду, иметь необходимое оборудование и быть застрахованы. В идеале, бригада должна участвовать в стабилизации и наблюдении пациента с момента его поступления. Если это невозможно, врачи, наблюдавшие больного, должны осуществить формализованную передачу. История болезни в полном объѐме (или еѐ фотокопия), рентгеновские и КТ снимки, результаты анализов крови и необходимые продукты крови должны находиться вместе с пациентом. О переводе необходимо оповестить старшего дежурного врача отправляющей больницы. Всѐ следящее оборудование должно быть проверено, подсоединено к пациенту и фиксировано с целью предотвращения падения и причинения травмы пациенту или членам транспортной бригады. Пациента следует переложить на транспортировочную каталку или носилки, надѐжно фиксировать с использованием мягких прокладок, обрашая особое внимание на возможное наличие травмы позвоночника. Головной конец необходимо поднять на 20 градусов. Необходимо поощрять разработку и внедрение транспортировочных каталок, позволяющих устанавливать подобную позицию больного, и в то же время обеспечиваюших надѐжную иммобилизацию позвоночника. Большинство переводов осуществляется реанимобилями. Однако, должны существовать 25 местные протоколы в случае необходимости привлечения воздушного транспорта при переводе больных на далѐкие расстояния. (16) Во время транспортировки, основные терапевтические действия должны быть сконцентрированы на поддержании оксигенации и адекватного артериального давления и предотвращении подъѐмов внутричерепного давления. Необходим продолженный мониторинг ЭКГ, инвазивного АД, сатурации, выдыхаемого СО2, температуры и величины зрачков с фотореакцией, а также введение препаратов и жидкостей. Необходимо поддержание чѐткой документации в письменном виде. Эта задача может быть облегчена наличием диктафона, а также возможности электронной распечатки с мониторов. Важно поощрять разработку и введение стандартизованной документации. Многие транспортные сети уже используют единую регионарную формализованную документацию. Перевозка должна осуществляться мягко, без превышения скорости. Транспортная бригада должна иметь при себе мобильный телефон для контакта между представителями отправляющей и принимающей больниц в пути. Пациент, у которого удалось добиться физиологической стабильности до момента выезда из больницы, с большей степенью вероятности останется стабильным и на протяжении всего времени транспортировки. Несмотря на это, необходимо поддерживать постоянную бдительность и предпринимать своевременные действия при возникновении осложнений. Реанимобиль тщательную следует полностью подготовку, остановить, возникает если, необходимость несмотря в на проведении инвазивной процедуры во время транспортировки. Персонал принимаюшей стороны должен находиться в отделении к моменту прибытия транспортной бригады для формальной передачи 26 больного. С этого момента ответственность за дальнейшее ведение больного полностью переходит в их руки. История болезни, рентгеновские и КТ снимки, а также копия переводного документа должны быть переданы на руки принимаюшей стороне. В отделении острой неврологии должно быть место отдыха с освежаюшими напитками для транспортной бригады. Транспортная бригада должна сохранить копию сопроводительного письма и отчѐта о переводе для дальнейшего аудита. Родственники больного должны быть информированы о его переводе в другое лечебное учреждение. Однако, в большинстве случаев нет необходимости их непосредственного присутствия внутри реанимобиля. Оборудование и препараты Всѐ оборудование должно регулярно обслуживаться. Его следует проверять ежедневно, а также дополнительно, непосредственно перед началом транспортировки. Если планируется использовать аппарат ИВЛ, принадлежаший скоропомощной бригаде, он также должен быть проверен. Это также касается источников кислорода и отсосов, находяшихся в машине скорой помощи. Перед закупкой любого оборудования, имеет смысл сначала связаться со регионарной службой скорой помощи и убедиться, что оно совместимо с источником кислорода и электропитания, которые установлены на их машинах. Во время транспортировки пациента необходимо наличие мониторинга физиологических функций того же уровня, как и в отделении реанимации. Транспортная бригада должна ознакомиться со всем оборудованием и препаратами, имеющимися в отделении и в машине скорой помощи. 27 Необходимое оборудование для мониторинга больного во время транспортировки . Необходимо разработать специальное оборудование, предназначенное для транспортировки больных. Оно должно храниться в подходящем контейнере, который должен быть опечатан. Таким образом, будет видно, что содержимое контейнера использовали и необходима его очередная проверка и обновление: 1. Портативный аппарат ИВЛ с мониторами давления в дыхательных путях и минутного объѐма дыхания, а также аварийным сигналом на случай случайного отсоединения. 2. Достаточный запас кислорода, способный также покрыть непредвиденные задержки. 3. Портативный мультифункциональный монитор с аккумуляторами , который включает в себя: o ЭКГ o Инвазивное артериальное давление (ИАД) o Неинвазивное артериальное давление (НИАД) на случай выхода из строя ИАД o Центральное венозное давление o Пульсоксиметрию o Капнографию o Температуру 4. Другое оборудование o Отсосы o Шприцы-дозаторы, работаюшие от аккумуляторов 28 o Волюметрические дозаторы для внутривенного введения жидкости (капельное введение жидкости ненадѐжно во время транспортировки) o Оборудование для интубации o Мешок Амбу с клапаном и маской o Оборудование для обеспечения венозного доступа o Оборудование для постановки плеврального дренажа o Дефибриллятор o Дополнительные аккумуляторы o Одеяло для активного согревания пациента 5. Достаточный запас необходимых препаратов должен включать : o Гипнотики, например, пропофол и мидазолам o Мышечные релаксанты, например атракурий, векуроний, листенон, который может потребоваться для реинтубации o Аналгетики, например алфентанил или фентанил o Антиконвульсанты, например диазепам и тиопентал o 20% маннитол, фуросемид o Вазоактивные препараты, например эфедрин, допамин, норадреналин o Препараты для оказания реанимационного пособия o Внутривенные жидкости 6. Переговорные Транспортная устройства. бригада должна иметь надѐжную связь с ответственными консультантами или их заместителями в обеих больницах. Преимущества мобильного телефона, в который заранее можно ввести нужные номера, намного превышают минимальный риск создаваемых им электронных помех. 29 7. Педиатрическое оборудование. Транспортировка детей требует наличия оборудования и расходных материалов соответствуюших размеров, а также наличие персонала с опытом транспортировки реанимационных больных детского возраста. Обучение персонала Качество оказываемой помощи зависит от уровня подготовки персонала, доступности консультантов-экспертов и количества выделяемого времени на их обучение. Необходимо создать такую организацию, каждый член которой стремился бы к постоянному улучшению качества еѐ работы. Необходимо назначить старшего врача - консультанта, ответственного за межбольничную транспортировку пациентов, в функции которого входило бы внедрение и поддержание высоких стандартов подготовки персонала. Основным требованием к каждому врачу, медицинской сестре и парамедику, которые могут принимать участие в транспортировке больных с тяжѐлым повреждением головного мозга, является прохождение стандартизованного курса обучения по теоритическим и практическим вопросам этого предмета, включая: Принципы ведения больных с тяжѐлым повреждением ЦНС; Принципы и практика проведения Продвинутого Поддержания Жизни Больных с Политравмой ( Advanced Trauma Life Support – ATLS); Патофизиологические изменения, связанные с передвижением пациента; Безопасное перекладывание пациента; Практические аспекты работы внутри машины скорой помоши или воздушного судна; 30 Знание оборудования и препаратов, используемых во время транспорта; Проблемы безопасности и судебной защиты персонала во время транспорта; Каналы связи. Подходы к обучению могут варьировать от обязательных вводных курсов, для всех новых работников отделения до мультидисциплинарных обучающих циклов по вопросам медицинского транспорта. Последние в настоящее время проводятся в ряде центров и могут представлять особый интерес для консультантов, ответственных за внедрение и поддержание стандартов транспортировки больных. Все врачи, сѐстры и представители смежных профессий, начинающие работу в данной больнице, должны ознакомиться с работой местной транспортной бригады во время специальных семинаров, ознакомиться с соответствуюшими протоколами и стандартами, а также познакомиться с персоналом. Получение клинического опыта под наблюдением старшего специалиста играет важную роль в подготовке молодых врачей. Ответственный консультант должен осознавать образовательную ценность, которую несѐт транспортировка больных с тяжѐлыми повреждениями ЦНС. Важно пооощрять всех участников транспорта таких больных к регулярному участию в межотделенческом аудите, в котором необходимо задействовать врачей приѐмного отделения, анестезиологов, парамедиков и представителей других смежных специальностей. Необходим регулярный аудит-контроль качества транспортировки, а также чѐткая фиксация незаменима для нештатных ситуаций. разработки и Эта улучшения информация местных просто протоколов 31 транспортировки. Соответствующие вопросы аудита освещены на сайте Королевского Колледжа Анестезиологов Великобритании. Финансовая сторона транспортировки больных с повреждением ЦНС. B отсутствие адекватных ресурсов, создать качественную транспортную службу для таких больных невозможно. Любая скоропомощная организация должна осознавать, что это потребует выделения особой статьи бюджета. Данный вопрос должен подниматься на заседаниях финансовых менеджеров больниц. Необходимо обеспечить наличие персонала и оборудования, которые могут включать уже имеющиеся ресурсы, используемые для внутри- и внебольничой транспортировки реанимационных больных общего профиля. Менеджерам необходимо осознавать финансовую сторону создания дополнительной нагрузки на дежурную анестезиологическую бригаду. Больницы, участвующие в транспортировке этой группы больных, должны выделить на это отдельную статью бюджета. Последняя должна включать в себя капитальные вложения на закупку оборудования, стоимость которого будет зависеть от его функциональных возможностей и надѐжности, а также стоимость сервиса и расходных материалов, страховки и регулярные обновления. Портативное оборудование требует регулярной смены аккумуляторов и имеет меньшую продолжительность жизни по сравнению с оборудованием стационарным. Также, необходимо выделить средства на закупку униформы, и страховое покрытие персонала. В круг обязанностей ответственного за транспорт консультанта входит материально-техническое обеспечение, обучение персонала, обеспечение контроля и каналов связи между всеми участниками. Консультанту необходимо выделять время на решение этих проблем. Планы дежурств 32 должны отражать данный факт - необходимо освободить других врачей, имеющих достаточный опыт в этой области на время отсутствия ответственного консультанта. В отдельных регионах Великобритании, например, Северной Ирландии, были созданы специализированные транспортные бригады. Они имеют особую ценность в педиатрической практике. Однако, больному с повреждением ЦНС неврологический бывает центр необходим и быстрый ожидание перевод в специализированной нейрореанимационной транспортной бригады из центра может быть связано с потерей драгоценного времени. Кроме того, в редких случаях может возникнуть потребность одновременно в двух переводах. Определѐнные виды неврологических повреждений требуют особенно ускоренной транспортировки. Это означает, что в любой больнице общего профиля в которую может быть доставлен ребѐнок с черепно-мозговой травмой, должен иметься план на случай подобной ситуации. Необходимо наличие педиатрического оборудования, готового к употреблению в любую минуту. В идеальном мире, дополнительного финансирования регионарных специализированных бригад не потребуется. Краткое резюме и рекомендации 1. Качество транспортировки больных с повреждением ЦНС улучшает исход лечения. 2. В больницах общего профиля, а также в специализированных Отделениях Острой Неврологии* специалистов-консультантов, необходимо отвечающих за назначить безопасную транспортировку таких больных. 3. Местные протоколы по транспортировке больных с повреждением ЦНС должны быть согласованы между больницами общего профиля 33 (место первичного поступления больных), специализированными центрами и службой скорой помощи. Эти протоколы должны соответствовать национальным рекомендациям. Также, необходимо согласовать передачу ответственности по лечению больных во время их перевода. 4. Несмотря на то, что больные с острым повреждением головного мозга часто транспортируются в экстренном порядке, приоритет должен всегда отдаваться своевременной стабилизации жизненных функций для избежания осложнений во время транспортировки. 5. Все пациенты с уровнем сознания по Шкале Комы Глазго (ШКГ) равным или ниже 8, которым требуется перевод в Отделение Острой Неврологии, должны быть интубированы. Пациенты с острой неврологической прошедшим патологией необходимую должны сопровождаться подготовку и имеющим врачом, опыт транспортировки таких больных. Врача должен сопровождать опытный ассистент. Участники транспортировки должны быть обеспечены медицинской страховкой, а также страховкой на случай судебных исков. 6. Уровень мониторинга больного во время транспортировки должен соответствовать ранее опубликованным Ассоциацией Стандартам Мониторинга (1). 7. Команда, участвующая в переводе больного, должна быть оснащена средствами коммуникации, например, мобильными телефонами. 8. Теоритическая и практическая подготовка персонала, а также регулярный аудит необходимы для улучшения стандартов перевода больных с острой неврологической патологией. 34 Ссылки 1. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for standards of monitoring (3rd ed). London: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2000. 2. Intensive Care Society. Guidelines for the transport of the critically ill adult . Intensive Care Society 2002 http:// www.ics.ac.uk/downloads/icstransport2002mem.pdf 3. NICE Guidelines. Head injury: triage, assessment, investigation & early management of head injury in infants, children & adults . HMSO 2003 http://www.nice.org.uk 4. Early management of patients with head injury. SIGN publication No.46 Aug 2000 ISBN1899893 27 X 2000 www.sign.ac.uk 5. Brain Trauma Foundation: American Association of Neurological Surgeons' joint section on neurotrauma & critical care: Guidelines for the management of severe head injury. J Neurotrauma 1996; 13 : 641-734 6. Paediatric Intensive Care Society. Standards for paediatric intensive care, including standards of practice for the transport of the critically ill child. Bishop's Stortford: Saldatore Ltd, 1996. 7. Paediatric Intensive Care Society. Standards document 2001 8. Warren J, Fromm RE, Orr RA et al. Guidelines for the inter-and intrahospital transport of critically ill patients. Critical Care Medicine 2004; 32 : 256-262 9. Molyneux A. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Lancet 2002; 360 : 1267-74 10.Andrews PJD, Piper IR, Dearden NM. Secondary insults during intrahospital transport of head-injured patients. Lancet 1990; 335 : 327330. 35 11.Morris CG Mullan B. Clearing the cervical spine after polytrauma. Anaesthesia 2004; 59 : 755-61 12.Medical vehicles and their equipment - Road ambulances EN 1789:1999 http://www.cenorm.be 13.http://www.vca.gov.uk/vehicle/ambul.shtm 14.Air, water and difficult terrain ambulances – Part 2: Operational and technical requirements for the continuity of patient care EN 13718-2:2002 http://www.cenorm.be 15.New advice issued on the use of mobile phones in hospitals. Ref 2004/0287 http://www.dh.gov.uk 16.Guidance on the Provision of Paediatric Anaesthetic Services Chapter 7, Guidelines on the Provision of Anaesthetic Services , Published by the Royal College of Anaesthetists, January 2005 http://www.rcoa.ac.uk/docs/Paeds.pdf 17.Mark J. Transfer of the critically ill patient. Anaesthesia News July 2004 ISSN0959-2962 18.Raising the Standard: A compendium of audit recipes (February 2000) Section 9: Anaesthesia outside theatres http://www.rcoa.ac.uk/docs/section9.pdf 19.The Northern Ireland Critical Care Transfer Service. www.nisca.org/niccats 20.Children's Acute Transport Service www.cats.nhs.uk Приложение 1 Показания к интубации и вентиляции при транспортировке больных с повреждением головного мозга. 8 и менее баллов по Шкале Комы Глазго. 36 Значительное динамические изменения уровня сознания (например, падение шкалы моторной функции на 2 и более балла). Потеря защитных рефлексов гортани. Гипоксемия (РаО2 < 13 кРа на кислороде). Гиперкапния (РаО2> 6 кРа). Гипервентиляция на спонтанном дыхании, приведшее к падению РаСО2< 4 kPa . Двухсторонний перелом нижней челюсти. Обильное кровотечение в ротовую полость (например, в результате перелома основания черепа). Судороги. Пациенту, находящемуся на ИВЛ, необходимо обеспечить адекватный уровень аналгезии и седации, а также мышечной релаксации. Целью является достижение РаО2> 13 кРа и РаСО2 - 4.5 – 5 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышенного внутричерепного давления, может быть оправдана более агрессивная гипервентиляция. При этом следует избегать снижения РаСО2 менее 4 кРа. Если используется гипервениляции, необходимо повысить фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе ( FiO2). Приложение Перечень 2 необходимых мероприятий, выполнение которых необходимо проверить перед транспортировкой нейрохирургического больного Дыхательная РаО2 > 13 кРа? система РаСО2 < 5 кРа? Проходимость верхних дыхательных 37 путей обеспечена? Есть ли показания к интубации/вентиляции? Гемодинамика Среднее АД > 80 мм рт ст (у взрослого) Частота пульса < 100 уд/мин (у взрослого) Перфузия периферических органов/тканей? Наличие и надѐжность фиксации 2-х периферических канюль большого диаметра? Адекватность возмещение кровопотери? Инвазивное АД? Наличие катетера в центральной вене по показаниям. ЦНС Баллы по Шкале Комы Глазго (ШКГ)? Динамика по ШКГ (улучшение/ухудшение)? Наличие очаговой неврологической симптоматики? Переломы черепа? Контроль судорожной активности? Адекватная терапия повышенного внутричерепного давления? Другие Защита шейного отдела позвоночника повреждения Исключена травма груди, перелом рѐбер и пневмоторакс? Переломы костей таза, длинных трубчатых 38 костей? Произведено необходимое шинирование? Сопровождение Врач и сопровождающие лица имеют достатоный опыт? Получена адекватная информация о состоянии больного? Наличие соответствующего оборудования и препаратов? Члены бригады умеют ими пользоваться? Имеется достаточный запас кислорода? Наличие истории болезни и рентгеновских снимков? Подготовлено сопроводительное письмо? Известно точное местонахождение принимающего отделения? Необходимые телефонные запрограммированы в номера мобильном телефоне? Телефонные аккумуляторы полностью заряжены? Имя и контактный номер принимающего врача? Достаточное количество денег на случай возникновения непредвиденных обстоятельств? 39 Приложение 3 Дополнительная информация для педиатров Большинство регионарных детских реанимационных сетей Великобритании имеют собственные транспортные службы. (22) В каждом конкретном случае необходимо определять наиболее подходящий способ перевода ребѐнка в нейрохирургический центр или детскую реанимацию. Выбор сводится к переводу при помощи регионарной специализированной детской скоропомощной бригадой, или транспортной бригады больницы общего профиля, куда изначально поступил ребѐнок (как правило, в Британии критически больные дети поступают в ближайшие больницы общего профиля). Показаниями к ускоренному переводу детей бригадой общего профиля являются: Быстро нарастающее в размерах объѐмное образование головного мозга (например, экстрадуральная гематома). Проникающее ранение. Не поддающееся остановке кровотечение из основания черепа. Отсутствие компьютерной томографии в скоропомощной больнице также является показанием к ускоренному переводу ребѐнка бригадой общего профиля. Целевые значения среднего АД в зависимости от возраста, на которые следует ориентироваться для поддержания перфузионного давления головного мозга. (22) Возраст Среднее АД (мм рт ст) <3 месяцев 40 – 60 3 месяца – 1 год 45 – 75 40 1-5 лет 50 – 90 6 – 11 лет 60 – 90 12 – 14 лет 65 - 95 Применение электротранквилизации в авиакосмической медицине Проблема профилактики возникновения болезни движения и экстренного восстановления работоспособности не может быть решена с помощью фармакологических средств (кумуляция, аллергия, непереносимость, индивидуальные реакции). В связи с этим, методом выбора является разработанная в России медицинская технология ЦИНЕЙР (центральная импульсная нейрорегуляция), позволяющая получить эффект электротранквилизации (ЭТ). Многолетние исследования показали, что ЭТ защищает центральную нервную систему, включая вестибулярный аппарат, от стрессогенных нагрузок, возникающих в процессе полета. Данный метод был с успехом использован для профилактики и лечения стрессовых состояний в спортивной, морской, промышленной медицине отмечает, что ЭТ (аппарат Микро-ЛЭНАР) была апробирована в лабораторных, тренажерных, реальных условиях длительных полетов всех видов авиации (дальней, военно-транспортной, противовоздушной, военно-морской) для коррекции состояния утомления, монотонии, нервно-психического напряжения, десинхроноза. В эксперименте (А.С. Нехаев, В.Д. Власов, В.В. Иванов, 1986 г.) после первого сеанса ЭТ вегетативные симптомы укачивания полностью исчезли. Применение импульсного воздействия между двумя турами укачивания увеличивало время переносимости специальных проб на 57% 41 по сравнению с контрольной группой. Практическое применение ЭТ на фоне возникших вегетативных нарушений через час обеспечивало повышение вестибуло-вегетативной устойчивости в два раза в 75% наблюдений (Б.И. Поляков, 1979 г.). Таким образом, было установлено, что ЭТ благоприятно влияет на адаптацию центральной нервной системы к стрессфакторам в виде раздражителей вестибулярного аппарата, что определяет возникновение болезни движения. С.Г. Мельник с соавторами (1986 г.) наблюдали ускорение восстановления функционального состояния после импульсного воздействия при первых признаках укачивания, что позволило прийти к заключению о возможности усиления неспецифической резистентности организма к действию стресса. В дальнейшем, ЭТ была рекомендована специалистами Института авиационной и космической медицины для профилактики развития болезни движения при получении штормового предупреждения, прохождении штормовых зон летному составу корабельной авиации, экипажам Важное гидросамолетов. значение имеет использование ЭТ при скрытой форме укачивания, когда суммарный эффект факторов стресса приводит к вегетативным расстройствам без изменения погодных условий, создает аварийные ситуации. При этом у лиц операторского профиля и пилотов наблюдается снижение работоспособности в результате недомогания, головных болей, колебаний артериального давления. В обзорной статье Э.М. Каструбина с соавторами (1995 г.) отмечается, что метод ЭТ эффективен при необходимости повышения вестибулярной устойчивости у различных летных специалистов, имеющих пониженную переносимость угловых и кориолисовых ускорений. Было отмечено, что 42 ЭТ позволяет повысить уровень профессиональной подготовки при обучении курсантов летных училищ и повышении квалификации пилотов при освоении новой техники. С.Г. Мельник и А.В. Шакула (1995 г.) считают, что ЭТ необходимо применять в авиационной медицине для профилактики возникновения стрессовых состояний и функциональных нарушений нервно-психического происхождения. Основанием для такой рекомендации явилось увеличение удельного веса нервно-психического напряжения при возникновении утомления и переутомления летного состава. Показанием к применению ЭТ было появление чувства усталости, повышенная эмоциональная возбудимость и вестибулярный дискомфорт. Применение ЭТ в промышленной медицине привело к созданию способа регуляции работоспособности с помощью импульсных токов Э.М. Каструбин с соавторами, 1991 г.). На основе этого изобретения в авиационную медицину были рекомендованы специальные параметры тока (аппарат Микро-ЛЭНАР), которые позволяют обеспечить экстренное восстановление работоспособности у пилотов и оператора. Это предложение было реализована в виде патента РФ от 26.06.1995 г., № 2006235 (Способ регуляции работоспособности, авторы А.В. Шакула, С.Г. Мельник, В.Д. восстановление Клюнк, Э.М. работоспособности Каструбин). Согласно моряков-операторов описанию происходило после 24 часов непрерывной работы в условиях жаркого климата (+35о С). После тридцати минут импульсного воздействия было отмечено полное восстановление статической и мышечной выносливости, достоверное повышение самооценки функционального состояния. Пассивный отдых позволял устранить утомление, восстановить операторские способности только через В центрах, оздоровительных 24 восстановление часа. работоспособности 43 происходило после 4 - 8 сеансов импульсного воздействия в течение двух недель. Эффект профилактики развития утомления наблюдался в течение четырех месяцев. В 1992 году, Институт медико-биологических проблем представил результаты исследования О.Л. Новинькова в области "влияния электроимпульсных воздействий на резистентность человека к вестибуловегетативным расстройствам". Интерес к этой проблеме был вызван тем, что коррекция вестибуловегетативных расстройств без применения лекарств приобрела особое значение в космической медицине, где 30 - 50% космонавтов ощущают признаки болезни движения во время орбитальных полетов. Автор этой работы убедительно доказал, что ЭТ является эффективным методом купирования раздражения вестибулярного аппарата. Повторное проведения проб стимуляции на фоне ЭТ выявило у обследуемых повышение вестибулярной устойчивости. Без применения ЭТ происходила суммация вестибулярных реакций на функциональные пробы, развитие симптомов болезни движения. Метод ЭТ был рекомендован О.Л. Новиньковым для использования в космической медицине с целью расширения повышение физиологической его резервных устойчивости возможностей. человека-оператора, Изучение реакции вестибулярного аппарата позволило подтвердить данные других авторов о благотворном влиянии ЭТ на неспецифическую резистентность организма к стрессу, ускорение процессов адаптации и реадаптации, устранение нервно-эмоционального напряжения и физического утомления. Работа, проведенная в институтах авиационной и космической медицины, медико-биологических проблем позволила Главкому ВВС СССР, маршалу авиации Е.И. Шапошникову включить метод ЭТ в Руководство по 44 медицинскому обеспечению полетов вооруженных сил СССР (Приказ № 99 от 12.04.91 г., приложение № 10, с. 121). Лаборатория летного труда Института авиационной и космической медицины (С.Г. Мельник с соавторами, 1995 г.) предложила использовать ЭТ в комплексе по восстановлению и регуляции функционального состояния пилота перед выполнением ответственных этапов полетного задания, повышения устойчивости к экстремальным нагрузкам, усиления процессов восстановления между полетами и после их выполнения. Таким образом, электроимпульсное воздействие становится одним из средств по управлению психофизиологическим состоянием летчика в полете. Следует отметить, что проблема экстренного восстановления работоспособности пилотов и операторов, профилактики и терапии болезни движения была решена в российской авиационной медицине с помощью минимальных значений физических факторов воздействия, импульсных токов (соблюдение уровня пороговых ощущений, изменение полярности, катодические влияния). Главным условием применения метода ЭТ было отсутствие каких-либо стимуляционных влияний на поверхностные и глубинные структуры мозга. Только в этих условиях мозг сохраняет возможность работы как целостная информационная система, которая при необходимости должна определять интенсивность процессов саморегуляции и адаптации. Дальнейшие исследования по повышению эффективности ЭТ могут быть продолжены только при условии снижения энергетической мощности воздействия, что позволит сохранить достигнутые оптимальные результаты применения метода. Такие перспективы открывают раздельные воздействия двух независимых импульсных генераторов на правое и левое полушария мозга с целью синхронизации его работы в избранном 45 диапазоне частот (Э.М. Каструбин, патент США № 4,334,525 от 15.06.1982 г.). Электротранквилизация центральной нервной системы Метод предназначен для воздействия па центральную нервную систему импульсными токами (с помощью прибора ЛЭНАР) для достижения эффекта электротранквилизации. При этом в лобных долях головного мозга создаются участки депрессии, что способствует уменьшению возбудимости эмоциональных зон гипоталамуса и снижению притока нервных импульсов с периферии. Метод применяется для ускоренного восстановления работоспособности, измененного профилактики функционального чрезмерного состояния и нервно-психического напряжения, явлений десинхроноза и вегетососудистой неустойчивости. При проведении электротранквилизации центральной нервной системы летчик находится в положении лежа па спине или сидя. На 15—20слойные марлевые прокладки (4X4 см3), предварительно смоченные водой или 4%-ным раствором соды, накладываются электроды: в области лба — раздвоенный катод; под сосцевидными отростками — раздвоенный анод. Электроды не должны касаться непосредственно кожи. Перед началом сеанса все регуляторы прибора ЛЭНАР устанавливаются в крайнее левое положение, затем и режиме переменной скважности выставляется частота следования импульсов 1000 Гц длительностью 0,2 мс. После включения аппарата в сеть постепенно увеличивается выходное напряжение тока до появления покалывания или тепла в местах расположения электродов. Величина силы тока в цени пациента должна быть в пределах 0,3— 1,0 мА в зависимости от функционального состояния и индивидуальной чувствительности к электрическому току. 46 Продолжительность сеанса 30—60 мин. По окончании процедуры выходное напряжение плавно уменьшается, регуляторы частоты и длительности импульсов переводятся в крайние левые положения. Прибор выключается. Об эффективности метода электротранквилизации судят по повышению настроения, улучшению самочувствия, появлению свежести, бодрости, нормализации частоты Противопоказаниями пульса являются и артериального воспалительные, давления. травматические и органические нарушения центральной нервной системы, психические заболевания, повреждение органа зрения и повышенная индивидуальная чувствительность к электрическому Электроимпульсная профилактика и терапия укачивания и утомления в авиационной медицине Известно, что в авиации экранированные помещения, снижение содержания кислорода в окружающей среде, состояние невесомости приводят к изменению фармакокинетики, кумуляции фармакологических средств. В сочетанием с аллергией и непереносимостью эти факторы могут приводить к ухудшению операторских способностей, снижению работоспособности, аварийным ситуациям. Устранение лекарств особенно важно при профилактике и терапии вегетативных расстройств в связи со стрессовым влиянием факторов полета на вестибулярный аппарат. Российским исследователям принадлежит приоритет в разработке метода электротранквилицации (ЭТ), которая может обеспечить экстренное восстановление работоспособности, профилактику и терапию укачивания. Первым шагом в этом направлении была экспериментальная работа А.С. Нехаева, В.Д. Власова, В.В. Иванова в 1986 году. Выяснилось, что после 47 первого сеанса импульсного воздействия вегетативные нарушения полностью устранялись. Между турами укачивания время переносимости специальных проб возрастало на 57% по сравнению с контрольной группой. По данным О.Л. Новинькова (1992 г.) на фоне ЭТ повторные стимуляции вестибулярного аппарата выявили у обследуемых повышение устойчивости к специальным функциональным пробам. Без применения ЭТ происходила суммация вестибулярных раздражителей, появлялись признаки болезни движения. Практическое использование ЭТ на фоне развившихся вегетативных нарушений впервые применил Б.И. Поляков в 1979 году. По его данным, после часа импульсного воздействия устойчивость вестибулярного аппарата возрастала в два раза в 75% наблюдений. С.Г. Мельник с соавторами (1986 г.) наблюдали процесс ускоренного восстановления функционального состояния после применения ЭТ при первых признаках укачивания. Это впервые позволило высказать предположение о том, что механизм действия ЭТ связан, прежде всего, с возрастанием специфической резистентности организма к действию стресса. В связи с этим были даны практические рекомендации использовать ЭТ у летного состава корабельной авиации, экипажей гидросамолетов при получении штормового предупреждения прохождении штормовых зон. Особенно важным представляется использование ЭТ при скрытой форме укачивания, суммарном влиянии факторов стресса на вестибулярный аппарат. Признаками скрытой формы укачивания были недомогание, головные боли, колебания артериального давления, которые приводили к снижению работоспособности и операторским ошибками. Практический опыт позволил А.В. Шакуле с соавторами отметить, что ЭТ с помощью аппарата Микро-ЛЭНАР была апробирована в лабораторных, 48 тренажерных, реальных условиях длительных полетов всех видов авиации при пересечении часовых поясов, смене климата, воздушных коридоров (коррекция утомления, влияние монотонии, нервно-психического напряжения, десинхронозов. В обзорной статье Э.М. Каструбина (1995 г.) было отмечено, что метод ЭТ повышает вестибулярную устойчивость различных летных специалистов, которые плохо переносят угловые и кориолисовые ускорения. Таким образом, использование ЭТ ускоряет и повышает уровень профессиональной подготовки у курсантов летных училищ и пилотов при освоении новой техники. С.Г. Мельник и А.В. Шакула (1995 г.) считают методом выбора в авиационной медицине при необходимости осуществить профилактику стресса и функциональных нарушений нервно-психического генеза. Такой подход обоснован в связи с ростом удельного веса причин нервнопсихического напряжения в появлении признаков утомления и переутомления у летного состава (чувство усталости, повышенная эмоциональная возбудимость, вестибулярный дискомфорт). Опыт использования ЭТ в промышленной медицине, в работе кабинетов психологической разгрузки привел к созданию способа регуляции работоспособности с помощью импульсных токов (Э.М. Каструбин с соавторами, 1991 г). На основе этого изобретения группа сотрудников Института авиационной и космической медицины при участии Э.М. Каструбина разработала "Способ регуляции работоспособности", который позволял экстренно устранить производственно утомление моряковоператоров (Патент РФ от 26.06.1991 № 2006235). Восстановление работоспособности происходило после 24 часов непрерывной работы в условиях гипертермии (+35оС) в результате 30 минут импульсного 49 воздействия. Пассивный отдых позволял восстановить операторские способности только через 24 часа. О.Л. Новиньков (1992 г., Институт медико-биологических проблем) показал, что ЭТ приобретает особое значение в космической медицине, где 30 - 50% космонавтов ощущают признаки болезни движения во время орбитальных полетов. По его данным ЭТ расширяет физиологические возможности человека-оператора, повышает неспецифическую резистентность организма к стрессу, ускоряет процессы адаптации и реадаптации, устраняет последствия нервно-эмоционального напряжения и физического утомления. С.Г. Мельник с соавторами (1995 г.) считает метод ЭТ одним из факторов управления психофизиологическим состоянием летчика. Проблема экстренного восстановления работоспособности пилотов и операторов, профилактика и терапия болезни движения была решена в российской авиационной медицине с использованием физических факторов воздействия минимальных значений тока без какой-либо зональной или глубинной стимуляции структур мозга. Такой подход в проведенных исследованиях позволяет сохранить мозг как целостную информационную систему, которая саморегуляции определяет уровень и процессов адаптации. Основными показаниями к применению электротранквилизации являются: Психоэмоциональное напряжение, стрессовые состояния. Вегето-сосудистые дистонии, неврозы и неврозоподобные состояния. 50 Расстройства сна после периодов нервно - эмоционального напряжения, физических нагрузок. Профилактика производственного утомления после перенесенных соматических заболеваний (астенический синдром), стрессовых производственных и бытовых ситуаций. Вегетативные и сосудистые реакции на фоне действия метеотропных факторов (изменений погоды). Потенцирование психотерапии и суггестии при лечении и профилактика рецидивов (псевдоабстинентные состояния) у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Лечение нейроэндокринных синдромов у женщин (предменструальный, климактерический). Снижение болевых ощущений после экстракции зубов, при воспалении тройничного нерва, мигрени. Аппарат рекомендован и тем, кто длительное время находится в экранированных помещениях, замкнутых гермообъѐмах, в кабинах, каютах, поездах и автомобилях - прибор способствует экстренному восстановлению работоспособности операторов и пилотов, профилактике и лечению вегетативных расстройств при укачивании и болезни движения. Портативность прибора (220x140x50мм, вес 1,5 кг), простота в обслуживании (пациент может сам регулировать процедуру по своим ощущениям: приятное тепло, расслабленность, дремотное состояние), отсутствие каких-либо серьезных противопоказаний, а также полная электробезопасность позволяют использовать его не только стационарно, но и на дому. Если Вы ранее работали с приборами типа "Электросон", то обучение займет не более получаса. 51 Согласно рекомендациям Международного банка по технологиям и деловым возможностям, электротранквилизация может быть использованав следующих направлениях, категориях: Потенцирование малых доз любых лекарственных препаратов, включая гомеопатические средства за счѐт снятия эмоционального напряжения, достижения релаксации. 2. Устранение болевого послеоперационном синдрома периоде, в подготовка ожоговых к центрах, операциям, в включая стоматологию, создание электронной игрушки для самообезболивания маленьких детей. Профилактика возникновения шока при транспортировке больных после кровопотери, ранения, травмы за счѐт уменьшения болевого синдрома, устранения эмоционального напряжения. Электроанестезия является методом выбора при проведении длительных хирургических операций в нейрохирургии, транспанталогии, в гериатрической практике. 3. Восстановление работоспособности при работе под землѐй, в шахтах, кессонах, экранированных помещениях, в суровых климатических условиях, при снижении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе. 4. Помощь в восстановлении работоспособности без лекарств, устранение производственного утомления в условиях промышленных предприятий. 7. Восстановление работоспособности, устранение страха при экстремальных нагрузках, во время боевых действий, при операторской работе в экранированных помещениях, снижении кислорода во вдыхаемом воздухе (автомобили, самолѐты, танки, подводные лодки, морские суда, подземные сооружения). 8. Защита вестибулярного аппарата, профилактика производственного утомления, защита от изменения метеоусловий, напряжѐнности 52 магнитного поля во время производственной деятельности на всех видах судов морского флота. Профилактика и лечение укачивания, регуляция психоэмоционального состояния при прохождении судном подводных магнитных аномалий. 9. Восстановление работоспособности при трансмеридианных перелѐтах, смене часовых поясов, климатических условий у экипажа и авиапассажиров. Защита вестибулярного аппарата от изменяющихся условий барометрического давления во время полѐта. Реадаптация космонавтов к земным условиям. 10. Повышение надѐжности работы всех функциональных систем организма при экстремальных нагрузках, стрессе. Ускоренное восстановление работоспособности после выполнения заданий, связанных со стрессом, страхом и опасностью. Технические характеристики Питание аппарата «МИКРО-ЛЭНАР» осуществляется от сети переменного тока напряжением 220 В через внешний блок питания или от автономного источника постоянного тока напряжением 4,5 В. Потребляемая мощность от сети переменного тока не более 0,5 Вт. Габаритные размеры аппарата не более 220x140x50 мм. Масса комплекта не более 1,5 кг. Описание воздействия Клинический опыт показывает, что аппарат «Микро-Лэнар» необходим жителям городов-мегаполисов, психические, физические, которые информационные постоянно перегрузки, испытывают стрессовые состояния. Наибольшая опасность возникает для руководителей всех уровней, сотрудников силовых ведомств, водителей транспортных средств, 53 рабочих промышленных предприятий, спортсменов, менеджеров. Эти виды производственной деятельности не позволяют длительно применять с профилактической целью транквилизаторы и психотропные средства (спиртное и фармакологические «успокоители»). Прием таблеток опасен возможностью возникновения аварийных ситуаций, стойкой зависимости, созданием аллергии и непереносимости к препаратам. В то же время физиотерапевтические факторы воздействия полностью лишены этих недостатков, могут широко использоваться всеми слоями населения, включая детей и подростков. Профилактика нейрогенных заболеваний с помощью электротран- квилизации позволяет добиться стойкого эффекта в виде устранения эмоциональных колебаний артериального давления, нарушений менструального цикла, раннего проявления климактерического синдрома, внезапного возникновения фригидности и импотенции. При перелетах и переездах, морских путешествиях резкое изменение климатических зон и часовых поясов сопровождается головной болью, колебаниями артериального давления, нарушениями сна, обострением нервных и сосудистых заболеваний. Предварительная адаптация центральной нервной системы с помощью импульсов аппарата «Микро-Лзнар» устраняет эти нарушения, позволяет получить дополнительные дни отдыха, достигать высоких спортивных результатов, повысить работоспособность во время длительных командировок. Аппарат «Микро-Лэнар» не предназначен для курсового лечения. Это прибор, который готовит человека к оптимальной реакции на возникающие экстремальные нагрузки, позволяет избежать их влияния на внутренние органы. 54 Воздействие импульсным током осуществляется при лобно-сосцевидным наложении электродов через влажные ватные тампоны (раздвоенный катод и анод). Используются пороговые субсенсорные индивидуальные значения выходного напряжения, что исключает процесс стимуляции. Частота 1000 герц, по данным Калифорнийского университета, соответствует оптимальному излучению биополя человека, именно этот частотный диапазон избран для аппарата «Микро-Лэнар». Прибор создает волну распространяющегося изменения полярности нейронов в эонах наложения электродов. Многолетние исследования показали, что при этом достигается эффект электротранквилиэации. Специальное изучение этого вопроса проходило в СССР по плану внедрения важнейших достижений медицинской науки и закончилось рекомендацией к использованию аппаратов типа «ЛЭНАР» во всех лечебно-профилактических учреждениях, включая спортивную, морскую и авиационную медицину. В 1991 году электротранквилизация была рекомендована приказом главкома ВВС СССР для восстановления работоспособности пилотов военной авиации. Подготовка к предстоящим экстремальным нагрузкам, нейтрализация «накопленного» стресса (сочетание работы и учебы, перелеты, переезды, поездки на дальние расстояния, вождение автомобиля). Устранение метеотропных реакций при резком изменении погодных условий, смены часовых поясов, явлениях десинхроноза. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ 55 Транспортировка больных в критических состояниях – сложная процедура, которая все чаще используется в клинической практике. Транспортировка этих больных в настоящее время трансформируется из простой ―перевозки‖ в высотехнологичный процесс, который позволяет приблизить специализированную реанимационную помощь к пациенту. Транспортировка таких больных должна быть научно продуманной и обоснованной, с учетом передовых теоретических и практических знаний, включая новые инновационные технологии. Решение о транспортировке пациента в критическом состоянии должно быть принято на основе изучения положительных факторов и потенциального риска от этой транспортировки. Транспортировка может осуществляться внутри или вне больницы. Внутри больницы она необходима для проведения диагностических процедур (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ангиография и т.д.), терапевтических вмешательств или для перевода в отделение интенсивной терапии. Особенно актуальна эта проблема в стационарах с павильонной системой организации работы. Транспортировка из одной больницы в другую необходима в тех случаях, когда требуются: человеческие, диагностические и лечебные ресурсы, которых нет в первой больнице. Ежегодно выездными анестезиолого-реанимационными бригадами ГКБ им. С.П.Боткина г.Москва осуществляется более 1000 внутрибольничных и 50 межгоспитальных транспортировок пациентов с различными нарушениями витальных систем. 85% пациентов находились на ИВЛ, а в 15-20% случаев требовали продолжения в/в вазопрессорной поддержки в пути. 56 В работах большинства авторов по вопросам транспортировки больных в критических состояниях предлагается определенный и обоснованный алгоритм действий. Наиболее полно это отражено в рекомендациях Европейского Совета МКС 2000 г. Этап транспортировки больного подразделяется на 3 фазы: Подготовительная; Сама транспортировка; Стабилизация состояния после транспортировки. Подготовительная фаза подразумевает осмысление и реализацию следующих пунктов: - организация, координация и средства связи; - предтранспортировочная стабилизация; - сопровождающий персонал; - транспорт, оборудование и медикаменты; - документация. Организация, координация и средства связи. Безопасность пациентов зависит от эффективного взаимодействия между всем персоналом, участвующим в транспортировке. Перед транспортировкой необходимо подтверждение из подразделения, куда будет доставлен больной, о готовности (операционной, параклинических кабинетов и т.д.) к немедленному началу проведения планируемых исследований и процедур. Принимающая клиника, ответственный врач ОИТ готовы к приему переводимого пациента в критическом состоянии, при межгоспитальной транспортировки. P.Ferdinande рекомендует: - уведомлять вспомогательные службы о возможной помощи; - уведомлять ответственного врача ОИТ о перемещении пациента в критическом состоянии; 57 - семью и родственников о целесообразности транспортировки и еѐ риске; - получать информированное согласие на еѐ проведение; - записать в медицинской карте показания к транспортировке. Большинство авторов подчеркивает важность процесса передачи всей необходимой информации о пациенте от лечащего врача к врачу транспортной бригады, от м/с к м/с и всегда, когда изменяется состав бригады в процессе транспортирования. Необходима доступная и оперативная взаимосвязь между всем персоналом, принимающим участие в транспортировке. Определение тяжести состояния и его стабилизация. Транспортировка пациента в критическом состоянии является потенциально вторичных, дестабилизирующим ятрогенных фактором осложнений. усугублять состояние пациента. Так и риском Транспортировка как период не развития должна транспортировки больного связан с потенциальной нестабильностью, необходимо всегда подумать: смогут ли диагностические обследования и терапевтические вмешательства изменить процесс лечения и состояние пациента? Научные исследования выявили, что проведение диагностических обследований повлияло на дальнейшую лечебную тактику у 29-39% пациентов, а в 68% случаев у этих больных наблюдались серьезные изменения в процессе транспортирования [Waydhas C et al. 1995]. Поскольку транспортируются больные, находящиеся в отделении реанимации с нарушениями витальных функций, встает вопрос об интегративной оценке исходной тяжести состояния больного, более четкого учета степени компенсации функции витальных систем, являющихся предикторами безопасного транспортирования. 58 На сегодня разработано и предложено более 50 классификаций оценки тяжести состояния пострадавшего: АРАСНЕ-1, 2, 3; SAPS-1, 2; TISS и другие. Некоторые американские центры используют систему АРАСНЕ – 2, которая позволяет классифицировать больных по степени тяжести. Эта система используется главным образом при межгоспитальной транспортировке больных, но и она является спорной и не все с ней согласны. Однако, до настоящего времени методологических подходов к оценке тяжести витальных функций больных в критических состояниях для целей транспортирования сделано не было. В Московской ГКБ им. С.П.Боткина выездными анестезиологореанимационными бригадами, совместно с кафедрой анестезиологии и реаниматологии РМАПО, был разработан организационно-методического алгоритм, для повышения безопасности транспортирования пострадавших в критических состояниях, и создана система оценки исходного состояния витальных функций. Шкала оценки витальных систем (ШОВС) приемлема, как для целей внутригоспитальной, так и межгоспитальной транспортировки пациентов в критических состояниях. Оценка ССС производится по трем основным показателям, которые доступны практически в любых условиях: АДср., ЧСС, ЦВД. В качестве дополнительного критерия включена доза допмина, необходимая для коррекции гемодинамики. Оценка респираторной системы осуществляется по трем показателям: FiO2, SpO2, ПДКВ. Оценка ЦНС по Шкале ком Глазго. Все показатели соотнесены с бальной оценкой и стратифицированы по степени компенсации витальных систем. Эти 59 данные служат критериями степени сохранности компенсаторных механизмов организма и риска транспортировки. ШКАЛА ОЦЕНКИ ВИТАЛЬНЫХ СИСТЕМ Состояние витальных систем Системы Показатели компе балл субкомпен балл декомпен балл н сация сация сация АД ср. 90-130 50-89 (мм.рт.ст.) ЧСС ЦВД в 60-120 40-59 60-120 0 -------- 0-59 / / >160 / <40 121-160 мм.водн.ст. Допмин <50 131-160 минуту С.С.С. / / >160 1 отр. 121-140 >140 до 5 >5 6-9/ <5 / >50 / 4 мкг/кг/мин ЧДД в 10-35 минуту Д.С. 36-50 FiO2 % до 30 31-50 SpO2 % 95-100 0 90-94 ПДКВ -------- до5 > 50 1 < 90 4 >5 см.водн.ст. Ц.Н.С. Балл ШКГ 13-15 0 9-12 1 <9 4 Бальная оценка каждой системы производится по наихудшему показателю, сумма баллов трех витальных систем соответствует: 0 баллов - компенсированное состояние витальных систем; от 1 до 3 баллов - субкомпенсированное состояние витальных систем; более 3 баллов - декомпенсированное состояние витальных систем. 60 При применении этой методики у более чем 2000 пациентов реанимационных отделений транспортировании нами при не меж- отмечено и внутригоспитальном ухудшения состояния транспортируемых пациентов. Летальных исходов в ближайшие 2-4 часа после транспортирования не было. Выраженные отклонения гемодинамики от указанных параметров характеризуют больного как нетранспортабельного в данный момент. В случае необходимости, транспортная бригада должна задерживаться для того, чтобы стабилизировать состояние пациента [Mannarino L & Timerman S 1998]. Сопровождающий персонал. Главным фактором, определяющим качество помощи во время транспортировки, является хорошо обученная и слаженная бригада медиков, специализирующаяся на транспортировке больных в критических состояниях. Количество персонала участвующего в транспортировке зависит от тяжести состояния больного, сложности и количества оборудования, но не менее 2 человек [Manji M et al.1995, I.Smith et al.1990], не исключая при этом целесообразность наличия 3 человека, в обязанности которого вменяется преимущественно ведение документации и общая координация. В состав бригады могут входить медсестра, врач, техник, младшие медсестры и т.д. Должны быть выделены сотрудники, имеющие навыки работы с больными, находящимися в критическом состоянии. Более того руководить процессом транспортирования должен врач анестезиолог-реаниматолог [I.Smith et al.1990]. Присутствие врача обязательно в случаях, когда: - пациенты на ИВЛ; - гемодинамическая нестабильность; 61 - применение вазоактивных препаратов; - наличие инвазивных средств мониторинга. Американские авторы, M.Gebremichael et al , указывают на целесообразность создания мобильных центров, хорошо оснащенных и укомплектованных подготовленными кадрами, для проведения транспортирования пациентов в критических состояниях . Члены Европейского совета МКС также считают, что только специализированные бригады должны осуществлять транспортировку пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состояниях. В руководстве приводится перечень навыков необходимый для сотрудников "транспортной медицины": знание принципов и навыков поддержания витальных функций; знание неблагоприятных факторов при транспортировке; определение степени транспортабельности пациентов; знание практических аспектов работы санитарного транспорта; владение специальным оборудованием и медикаментами; владение оперативными средствами связи; знание юридических аспектов безопасного транспортирования. Мониторинг и оборудование процесса транспортирования. Все авторы указывают на необходимость мониторирования показателей витальных функций в процессе подготовки и проведения транспортирования. Во время транспортировки не должен прекращаться ни на минуту мониторинг пациента и поддержание его витальных функций. Наиболее тяжелые больные, для которых транспортировка представляет риск, те, кто нуждается в PEEP больше 5 см. Н2О и во введении вазоактивных препаратов, таких как добутамин, допамин, норадреналин [Szem JW et al. 1995]. Постоянный мониторинг позволяет 62 предупреждать сигналом о проявлении факторов риска (гипоксемии и гипотензии) и своевременно их ликвидировать. Мониторинг также сигнализирует об угрожающих изменениях в состоянии больного и необходимости немедленно применять меры по ликвидации возникших нарушений (дисконекция контура дыхательного аппарата). M.S.Jastremski et al. подчеркивают необходимость соответствия объема мониторинга в процессе транспортирования отделении интенсивной объѐму, терапии получаемому (при пациентом наличии в технических возможностей). Рекомендуют выделять минимальный и максимальный объем мониторинга. Минимальный объѐм мониторинга должен осуществляться в процессе транспортирования всех пациентов и включать в себя: АД, ЧСС и SpO2. Максимальный объѐм, имеющийся в распоряжении, должен быть использован по показаниям. К транспортному оборудованию предъявляются три основных требования: оборудование, точность, надежность включая и транспортное прочность крепления. средство, должно Все быть в соответствии с максимально возможными стандартами и проверяться перед каждым рейсом. Документация. Регистрация показателей витальных систем должны проводиться через определенные интервалы времени в процессе транспортирования. Несмотря на понятные трудности писать на ходу, в движущейся машине и т. д., записи о пациенте должны быть сохранены. Реальной альтернативой является использование диктофонов, электронных транспортных мониторов фиксировать все о данные портативных (тренды). состоянии компьютеров Важно больного в и детально процессе транспортировки для того, чтобы персонал, принимающий пациента, был в 63 курсе его клинической картины, и у него не оставалось бы вопросов после отъезда транспортной бригады. Особые показания для транспортирования нуждаются в записи в истории болезни теми, кто эти решения принимал. Многие медицинские учреждения ведут учет протекания транспортировок, для того, чтобы лучше понять их казуистику и усовершенствовать контроль за качеством. Для такого учета используется карта транспортировки, которую заполняет бригада ответственная за эту транспортировку. В выездных анестезиолого-реанимационных бригадах ГКБ им.С.П.Боткина также разработан протокол транспортировки больных с нарушениями витальных систем. Фаза транспортировки. Это самая незащищенная фаза транспортировки, так как больные находятся вне ОИТ, мониторинг затруднен и нет достаточного количества оборудования, чтобы контролировать непредвиденные ситуации. Во время транспортировки стабильность главная пациента цель – посредствам поддерживать физиологическую непрерывного мониторинга и превентивных мер, чтобы избежать ятрогению. Всякие неожиданности возникают как раз на этой стадии и главным образом, по вине оборудования: смещение эндотрахеальной трубки, закончился кислород, плохо работает аппаратура из-за нехватки энергии, разрядка аккумуляторов или поломка аппаратов, выпадение венозного катетера и т.д. Необходимо иметь автономные инфузионные системы для пациентов, которые нуждаются в строго контролируемом введении медикаментов, таких как: вазоактивные амины, седативные, нейромышечные блокаторы, гепарин и др. Зафиксировать их должным образом и удостовериться в их готовности к применению. Венозные катетеры должны быть закреплены должным образом, и необходимо следить, чтобы флакон с раствором их не 64 оттягивал и чтобы вводимый раствор не закончился. Важно заранее организовать эту систему таким образом, чтобы не выдернуть катетеры из периферических и центральных вен, чтоб не было неудобств для больного, риска и задержки во введении растворов. Все предосторожности нужно усилить при переносе пациента, так как проблемы чаще всего возникают в момент перемещения пациента на каталку, кровать или стол. По нашим данным, 71% происшествий случаются, как раз в этот момент, при транспортировании больных для проведения компьютерной томографии. Если заранее тщательно отбирать и проверять необходимое оборудование, большую часть неприятностей можно избежать. Стабилизация после транспортировки. У больного гемодинамическая нестабильность в критическом стабильность гемодинамики транспортировки. состоянии весь период возникнет Стабилизация лишь протекает может наблюдаться транспортировки, после медленно, а завершения поэтому последующие 30 минут или час считается временем, когда больной приходит в исходное состояние [Pereira Junior GA et al. 2001]. Осложнения в процессе транспортирования должны быть зарегистрированы и проанализированы. Кроме вышеупомянутых факторов риска, во время транспортировки могут возникать случайности, которые, не смотря на свою безобидность, в большинстве случаев несут в себе фатальный исход. Но их легко предвидеть и поэтому следует об этом помнить. В клинической практике были зафиксированы следующие инциденты: отключение электрокардиографа, сбой в работе монитора, подкожная инфильтрация из-за небрежности и незамеченного выхода из венозного русла катетеров и прекращение инфузии седативных и вазоактивных препаратов в 34% случаев транспортировки больных. Из 65 них, большая часть случаев (60%) имела место при подготовленной транспортировке и меньшая часть (40%) при экстренной транспортировке, что указывает на лучшею организацию и проведение мониторинга в экстренных случаях, и на большую халатность в обычных [Pereira Junior GA et al. 2001]. На выбор транспортного средства для межгоспитальной транспортировки влияют: расстояния и длительность перевозки; срочность случая; осложнения, которые могут возникнуть у пациента во время перевозки наземным или воздушным транспортом; погодные условия; география местности и средства, которыми располагают [Shoemaker WC et al. 1995]. Машины скорой помощи можно уверенно эксплуатировать на расстояния до 60 км, хотя их часто используют и для расстояний до 150 км. Существует два типа машин: для базового поддержания жизни и для более глубокого поддержания жизненных функций (реанимационная). В плане, необходимо иметь один реанимобиль на каждые 300 тысяч жителей. При эффективных нормативах, от 5 до 8% больных транспортируется реанимобилями. Вертолет используется для транспортировки на расстояние до 400 км, в случаях топографической сложности местности. Для расстояний более 400 км рекомендуется использовать небольшие самолеты [Shoemaker WC et al. 1995; Mannarino L & Timerman S 1998]. Независимо от того, какое средство доставки выбрано, в нем должны быть созданы удовлетворительные условия для размещения пациента и сопровождающего персонала. Основное требование, это чтобы оно было снабжено системой радиосвязи, для поддержания непрерывной связи с больницей, куда больной направляется. 66 Таким образом, транспортировка пациентов в критических состояниях является важным дестабилизирующим этапом и фактором может оказаться состояния потенциально больного. При транспортировании этих больных риск может быть уменьшен при: -продуманной координацией всех действий до, во время и после транспортирования; -объективной оценки исходной тяжести состояния больных; -соответствующей подготовке больных к транспортированию; -наличия специально предназначенного, квалифицированного и опытного медицинского персонала; -необходимого оборудования, медикаментов и средств связи; -в зависимости от возможностей больницы, целесообразно прибегать к услугам специальных транспортных бригад, как для транспортировок внутри стационара, так и в другие клиники. Транспортные средства 67 Санитарный самолет Вездеход 68 Снегоходные сани В городах и крупных населенных пунктах Т. п. осуществляют через станцию скорой помощи, которая по первому сигналу (вызов по телефону, через милицейский пост и т.д.) высылает на место происшествия специально оборудованную санитарную машину. Это, как правило, легковой автомобиль или микроавтобус, в котором имеются места для 69 сидения и место для носилок. В тех случаях, когда невозможно вызвать машину скорой помощи или таковой нет, транспортировку осуществляют при помощи любых транспортных средств (грузовая машина, конная повозка, волокуша, вьючные конные носилки, нарты и т.д.). При отсутствии какого-либо транспорта следует осуществить переноску пострадавшего в лечебное учреждение на носилках, в т. ч. импровизированных 70 Первую помощь приходится оказывать и в таких условиях, когда нет никаких подручных средств или нет времени для изготовления импровизированных носилок. В этих случаях больного необходимо перенести на руках. Один человек может нести больного на руках, на спине, на плече . Переноску способом «на руках впереди» и «на плече» применяют в случаях, если пострадавший очень слаб или без сознания. Если больной в состоянии держаться, то удобнее переносить его способом «на спине». Эти 71 способы требуют большой физической силы и применяются при переноске на небольшие расстояния. На руках значительно легче переносить вдвоем. Пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, наиболее удобно переносить способом «друг за другом» Если больной в сознании и может самостоятельно держаться, то легче переносить его на «замке» из 3 или 4 рук (рис. 3, б, в). Значительно облегчает переноску на руках или носилках носилочная лямка . 72 В ряде случаев больной может преодолеть короткое расстояние самостоятельно с помощью сопровождающего, который закидывает себе на шею руку пострадавшего и удерживает ее одной рукой, а другой обхватывает больного за талию или грудь (рис. 5, а). Пострадавший свободной рукой может опираться на палку. При невозможности самостоятельного передвижения пострадавшего и отсутствии помощников возможна транспортировка волоком на импровизированной волокуше — на брезенте, плащ-палатке . 73 Таким образом, в самых разнообразных условиях оказывающий первую помощь может организовать тем или иным способом транспортировку пострадавшего. Ведущую роль при выборе средств транспортировки и положения, в котором больной будет перевозиться или переноситься, играют вид и локализация травмы или характер заболевания. Для предотвращения осложнений во время транспортировки пострадавшего следует перевозить в определенном положении соответственно виду травмы. Очень часто правильно созданное положение спасает жизнь 74 раненого и, как правило, способствует быстрейшему его выздоровлению. Транспортируют раненых в положении лежа на спине, на спине с согнутыми коленями, на спине с опущенной головой и приподнятыми нижними конечностями, на животе, на боку Положение пострадавшего при транспортировке: а — на спине; б — на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах; в — на спине с приподнятыми нижними конечностями и опущенной головой; г — на животе; д — фиксированно-стабилизированное положение на боку; е — 75 положение полусидя; ж — то же с ногами, согнутыми в коленных суставах. В положении лежа на спине транспортируют пострадавших с ранениями головы, повреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, переломами костей таза и нижних конечностей. В этом же положении необходимо транспортировать всех больных, у которых травма сопровождается развитием шока, значительной кровопотерей или бессознательным состоянием, даже кратковременным, больных с острыми хирургическими заболеваниями (аппендицит, ущемленная грыжа, прободная язва и т.д.) и повреждениями органов брюшной полости. Пострадавших и больных, находящихся в бессознательном состоянии, транспортируют в положении лежа на животе, с подложенными под лоб и грудь валиками. Такое положение необходимо для предотвращения асфиксии. Значительную часть больных можно транспортировать в положении сидя или полусидя. Необходимо также следить за правильным положением носилок при подъеме и спуске по лестнице. 76 При транспортировке в холодное время года надо принять меры для предупреждения охлаждения пострадавшего, т.к. охлаждение почти при всех видах травмы, несчастных случаях и внезапных заболеваниях резко ухудшает состояние и способствует развитию осложнений. Особого внимания в этом отношении кровоостанавливающими требуют жгутами, раненые пострадавшие, с наложенными находящиеся в бессознательном состоянии и в состоянии шока, с отморожениями. 77 78
