ЦЕРЕБРОВАСКУЛяРНАя ПАТОЛОгИя И эПИЛЕПСИя

Оригинальные исследования
29
УДК 616. 831-009.86-009.24-053.9
Цереброваскулярная патология и эпилепсия пожилого возраста
А.А. Овчинникова1, И.В. Архипенко2
1 Тихоокеанский
государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
центр на Миля (109156, г. Москва, ул. Авиаконструктора Миля, 1)
Ключевые слова: электроэнцефалография, пароксизмальные состояния эпилептической природы, лечение.
2 Медицинский
Проведено комплексное обследование 101 пациента пожилого
возраста с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Кли‑
нико-электроэнцефалографическое исследование позволило
выявить пароксизмальные проявления эпилептической природы
у 78 человек. В комплекс медикаментозной терапии были вклю‑
чены антиконвульсанты. Анализ результатов 2-летнего лечения
нейропротекторами в сочетании с антиконвульсантами выявил
высокую эффективность подобной терапии: регресс клинических
проявлений пароксизмов с положительной динамикой на энце‑
фалограммах зарегистрирован в 85,9 % случаев. Специфические
для пожилого возраста изменения электроэнцефалограммы
при пароксизмах эпилептической природы характеризовались
диссоциацией между отсутствием реакции на ритмическую све‑
товую стимуляцию и выраженной реакцией на гипервентиляцию.
Публикаций, посвященных эпилепсиям и судорожным
состояниям, развивающимся у людей старше 60 лет, в
современной медицинской литературе недостаточно.
Вместе с тем большинство из них свидетельствует о том,
что у пациентов старшей возрастной группы уровни
заболеваемости данной патологией не ниже, а даже
выше аналогичных среди детей и молодых взрослых
[5, 7, 11]. Согласно этим исследованиям, в возрастных
показателях заболеваемости эпилепсией наблюдает‑
ся несколько подъемов. Первый приходится на 5–6
лет, следующий – на 12–24 года, затем заболеваемость
снижается и значительных колебаний в ее показателях
не возникает до 45 лет. После 45 лет частота развития
эпилепсии возрастает, формируя третий подъем, кото‑
рый достигает апогея к 75 годам. При этом оказывается,
что именно третий подъем заболеваемости превышает
значения первых двух [12]. Кроме того, в последней
возрастной группе наблюдаются высокая частота ста‑
тусного течения эпилепсии и значительные различия
в распределении тех или иных форм патологии [13].
Так, если в детском возрасте максимум заболеваемости
приходится на идиопатические (генуинные) формы,
обусловленные генетически детерминированными па‑
тологическими процессами, то у молодых взрослых их
становится значительно меньше и пик заболеваемости
активно смещается в сторону симптоматических форм,
у лиц же пожилого возраста симптоматические формы
отчетливо лидируют. В отличие от идиопатических
симптоматические формы чаще приобретают прогре‑
диентное течение. По данным J.J. Asconape, J.K. Penry [4],
случаи симптоматической эпилепсии у пациентов стар‑
ше 60 лет составляют около 2/3 всех регистрируемых
наблюдений этого заболевания. Причем в отличие от
детей и молодых взрослых, частота генерализованных
припадков у пожилых сравнительно невелика. Редкость
Овчинникова Анна Александровна – д-р мед. наук, профессор,
заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской
генетики ТГМУ
их развития здесь часто стирает традиционное пред‑
ставление об эпилепсии у врача, особенно, если оно
сформировано на основе наблюдений клинической
картины эпилепсий детского и молодого возраста. Это‑
му немало способствует трудность описания своего со‑
стояния самим пациентом, поскольку часть припадков
может быть амнезирована, а приступы, протекающие
без утраты сознания, особенно связанные с развитием
преходящих нарушений мышечного тонуса и вегета‑
тивных дисфункций, могут расцениваться как эпизоды
доброкачественного головокружения, вегетативные
реакции или психотические состояния. Это приводит к
трудностям в диагностике, поскольку парциальные при‑
ступы нередко интерпретируются специалистами не как
эпилептические припадки, а как различного рода пси‑
хотические состояния, интеллектуально-мнестические
нарушения, когнитивные расстройства, эпизоды голо‑
вокружения, транзиторные ишемические атаки и пр. [9].
Именно многообразие клинических проявлений данной
патологии и игнорирование показателей электроэнце‑
фалографии (ЭЭГ) у лиц пожилого возраста создает
значительные трудности в установлении истинных мас‑
штабов эпилепсии на данном этапе жизни. Ошибочная
диагностика влечет за собой неадекватное, а порой в
корне неверное лечение, что приводит к ухудшению
состояния пациента, а стойкие эпилептические присту‑
пы формируют не только нежелательные клинические
проявления, но и психосоциальные патологические
последствия и неоправданные экономические потери.
Они, как правило, становятся причиной инвалидности
и социальной дезадаптации больных, вызывая финан‑
совые трудности из-за того, что данная возрастная
категория пациентов по сравнению с молодыми имеет
меньше социальных возможностей [1, 2].
Целью настоящего исследования явилось установ‑
ление частоты развития и особенности проявлений
пароксизмальных состояний эпилептической природы
у лиц пожилого возраста с сосудистыми заболевания‑
ми головного мозга, а также выбор антиконвульсантов,
наиболее эффективных в этой возрастной группе.
Материал и методы. Обследован 101 пациент в воз‑
расте 60 лет и старше, госпитализированный в много‑
профильную неврологическую клинику в 2008–2009 гг.
для лечения цереброваскулярного или нейродегенера‑
тивного заболевания. Распределение по возрастным
категориям: 60–64 года – 44, 65–69 лет – 13, 70–74 года –
29, 75–79 лет – 11 и 80–84 года – 4 человека. Критериями
исключения служили длительный прием психотропных
веществ, декомпенсированные сердечно-сосудистые
заболевания с нарушением сердечного выброса, а также
тяжелая эндокринная и психическая патология.
30
Помимо клинико-неврологического обследования
были проведены нейрофизиологическое, нейроофталь‑
мологическое, лабораторное, нейропсихологическое и
нейровизуализационное исследования в динамике ста‑
ционарного и последующего амбулаторного лечения.
Исследование биоэлектрической активности го‑
ловного мозга проводилось в состоянии спокойного
расслабленного бодрствования по методике Джаспера
«10–20» (1957) с использованием стандартной схемы
расположения электродов в монополярных и бипо‑
лярных коммутационных монтажах. При анализе ЭЭГ
оценивалось состояние биоэлектрической активности
в период активного бодрствования и при стандартных
функциональных нагрузках.
В случаях с клинико-энцефалографическими при‑
знаками пароксизмальных проявлений эпилептической
природы в комплекс лечения включались антиконвуль‑
санты и нейропротекторы. Выбор нейропротекторов
зависел от сроков лечения: на этапе госпитализации
предпочтение отдавали цитиколину, церебролизину,
актовегину и цитофлавину, в амбулаторных услови‑
ях – курсовому назначению препарата комплексного
действия – цитофлавина. Среди антиконвульсантов
основными были вальпроевая кислота и депакин-хроно
500 с индивидуальным подбором дозы. Терапевтические
мероприятия проводились под контролем ЭЭГ.
Исследования проводились на этапе госпитализа‑
ции и каждые 3 месяца в течение 2 лет после выписки
из стационара с последующим сравнением данных
первичного стационарного обследования и показате‑
лей эффективности лечения спустя два года. Эффек‑
тивность лечения оценивалась по 3-балльной системе:
1 балл – исчезновение и клинических проявлений
пароксизмов, и эпилептиформной активности на ЭЭГ;
2 балла – снижение частоты пароксизмальных про‑
явлений более чем в два раза при исчезновении на
фоновой ЭЭГ эпилептиформной активности;
3 балла – отсутствие положительного эффекта в кли‑
нике и по показателям ЭЭГ.
Результаты исследования. На этапе госпитализации
клинико-неврологическое обследование позволило
квалифицировать состояние по следующим четырем
нозологическим формам:
1) cосудистые заболевания головного мозга;
2) нейродегенеративные заболевания;
3) последствия черепно-мозговой травмы;
4) пароксизмальные состояния.
У 47 из 70 пациентов с дисциркуляторной энце‑
фалопатией не удалось выявить неврологического
дефекта, свидетельствующего об очаговом поражении
нервной системы. Они предъявляли жалобы на уме‑
ренные головные боли, головокружения, снижение
концентрации внимания, нарушение сна и памяти,
изменение походки, снижение работоспособности,
периодически возникающие приступы слабости или
раздражительности, которые сопровождались серд‑
цебиением или нарушением сердечного ритма и веге‑
тативными дисфункциями.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2013, № 3
У 13 человек с указанием в анамнезе на перенесен‑
ный инсульт (с давностью от 1 года до 3 лет) выявлялся
неврологический двигательный дефект. В 4 случаях
диагностировано кризовое течение гипертонической
болезни, в 6 – вестибулоцеребеллярные расстройства.
Эти 23 пациента были госпитализированы с диагнозом
«транзиторная ишемическая атака» или «пароксиз‑
мальное расстройство мозгового кровообращения в
вертебробазилярной системе» (поскольку при про‑
ведении нейровизуализационного обследования не
удавалось выявить зоны инфаркта).
Среди 19 наблюдений с нейродегенеративными
заболеваниями в 6 случаях диагностированы гипер‑
кинетические синдромы, в 13 – нейродегенерация с
проявлениями деменции.
Несмотря на редкость пароксизмальных состояний,
детальное неврологическое обследование выявило жа‑
лобы на их наличие у 66 человек: у 14 с последствием
черепно-мозговой травмы и нейродегенеративными
заболеваниями и у 52 – с дисциркуляторной энцефа‑
лопатией. Пациенты указывали на такие пароксиз‑
мальные состояния как:
◆ локальные судороги или приступы онемения в ко‑
нечностях, лице и туловище без потери сознания
(19 наблюдений);
◆ приступы головокружения, болей в эпигастральной
области или в области сердца, которые сопровожда‑
лись изменением артериального давления, удушьем,
другими вегетативными дисфункциями и изменени‑
ем уровня сознания (28 наблюдений);
◆ различные эпизоды в виде синкопальных состояний
с потемнением в глазах и/или потерей ориентации,
которые протекали с кратковременной утратой со‑
знания или его затемнением (19 наблюдений).
В 96 % наблюдений пароксизмальных состояний
магнитно-резонансная томография головного мозга
позволяла визуализировать неполные лакунарные
инфаркты, признаки атрофии коры и расширение
желудочковой системы.
Анализ ЭЭГ всех пациентов обнаружил их соот‑
ветствие возрастным характеристикам менее чем в 1/3
случаев (30,6 %). В 22,8 % наблюдений регистрирова‑
лись диффузные изменения биоэлектрической актив‑
ности головного мозга неэпилептиформного характера,
проявлявшиеся как общее (диффузное) замедление
основного ритма при низких амплитудных значениях.
В остальных наблюдениях ЭЭГ выявила различные
эпилептиформные феномены, которые чаще носили
фокальный характер: фокальное замедление – 15,8 %,
фокальные комплексы острых медленных волн – 13,9 %,
фокальные спайки и острые волны – 6,9 %, генерали‑
зованные спайки и острые волны, а также генерали‑
зованные комплексы острых медленных волн – по 5 %.
Сопоставление данных ЭЭГ различных пациентов
показало, что удельный вес фокальных эпилепти‑
формных феноменов с возрастом увеличивался, а
частота регистрации паттернов, отражающих генера‑
лизованные пароксизмы (билатерально-синхронные
Оригинальные исследования
IV
46,2
15,4
17,2
34,5
27,3
45,5
27,3
25,0
18,2
7,7
10,3
6,9
III
V
VI
VII
II
III
60–64
13,6
IV
65–69
V
70–74
4,5
7,7
10,3
3,4
I
б
7,7
10,3
9,1
13,6
7,7
6,9
9,1
4,5
9,1
15,4
11,4
15,9
15,4
24,1
27,3
36,4
46,2
44,8
45,5
50,0
II
50,0
I
а
4,5
7,7
6,9
9,1
15,4
10,3
15,9
7,7
13,8
9,1
25,0
25,0
18,2
50,0
31
VI
VII
75–79
80–84
Рис. Распределение ЭЭГ-феноменов (а) и изменение биоэлек‑
трической активности головного мозга при гипервентиляции
(б) среди пациентов разных возрастных групп, %:
I – генерализованные комплексы острых медленных волн; II – фокальные комплексы остых медленных волн, III – генерализованные спайки и
острые волны; IV – фокальные спайки и острые волны; V – фокальное
замедление; VI – диффузное замедление; VII – отсутствие изменений.
патологические формы специфической биоэлектри‑
ческой активности), – уменьшалась (рис., а).
На ЭЭГ пациентов старше 80 лет фокальные изме‑
нения биоэлектрической активности головного мозга
регистрировались на фоне ее диффузного замедления
при падении амплитудных значений. Использование
нагрузочных проб обнаружило в этой возрастной ка‑
тегории очень низкую диагностическую значимость
пробы с ритмической фотостимуляцией: при ее про‑
ведении провокация условно-эпилептиформных фено‑
менов была выявлена только в 5,7 % случаев. Однако
проба с гипервентиляцией, провоцировала возникно‑
вение патологической биоэлектрической активности
не менее чем в половине наблюдений (рис., б).
78 больным (77,2 %) после обнаружения признаков
пароксизмальных проявлений эпилептической природы
в комплекс медикаментозной терапии были включены
антиконвульсанты при одновременном ограничении
нейропротекторов истощающего действия (пирацетам
и др). Положительный эффект 2-летнего лечения заре‑
гистрирован в 85,9 % случаев (у 67 больных). При этом в
30 наблюдениях (38,5 %) он соответствовал 1 баллу; в 37
(47,4 %) – 2 баллам; и только в 11 (у 14,1 %) – 3 баллам.
Обсуждение полученных данных. Проведенное ис‑
следование показало, что развитие различных парок‑
сизмальных состояний у пожилых пациентов представ‑
ляет собой одно из частых клинических проявлений
цереброваскулярной и нейродегенеративной патологии.
В 77,2 % случаев их эпилептическая природа получает
подтверждение в показателях ЭЭГ, а включение в ком‑
плекс лечения антиконвульсантов позволяет добиться
полного исчезновения патологических пароксизмаль‑
ных состояний (в 38,5 % случаев) или снижения их
частоты (в 47,4 % случаев). Это совпадает с данными, по‑
лученными E.L. So et al. [14], и свидельствует о том, что
низкая выявляемость данной патологии у лиц старших
возрастных категорий обусловлена не столько сложнос‑
тями ее дифференциальной диагностики, сколько недо‑
оценкой клинических проявлений и игнорированием
показателей ЭЭГ. В подобных наблюдениях симптома‑
тические эпилептические припадки квалифицируются
как транзиторные ишемические атаки, вестибулярные
пароксизмы, синкопальные состояния, мигрень и др.
Поэтому, когда пожилые пациенты предъявляют
жалобы на внезапно возникающие эпизоды изменения
уровня сознания или состояния, не поддающиеся чет‑
кому описанию, необходимо заподозрить возможность
развития эпилептического припадка и провести ЭЭГ.
Преобладание у лиц пожилого возраста симптома‑
тических парциальных припадков, с одной стороны, от‑
ражает вероятность накопления факторов, провоциру‑
ющих эпилептизацию глубинных срединных структур
и медиобазальных отделов височных долей головного
мозга, наиболее чувствительных к повреждениям, с
другой – их особую ранимость при нарушении перфу‑
зии мозговой ткани у лиц [3, 6, 8]. Что касается частоты
вторичной генерализации парциальных припадков, то
этот феномен нуждается в дальнейшем изучении. Су‑
ществует мнение, что одним из механизмов подобной
трансформации эпилептических припадков с возрастом
может быть формирование таких возрастных деге‑
неративных процессов в системе базальных ганглиев,
которые приводят к изменению регуляции активности
корковых структур со стороны ствола, облегчающему
распространение возбуждения по проекционным и
комиссуральным путям [10, 15]. Это подтверждают
полученные нами данные о практическом отсутствии
реакции на ритмическую стимуляцию светом при вы‑
раженной в 50 % наблюдений реакции на гипервен‑
тиляцию, что характерно для ирритации глубинных
структур головного мозга. Такая диссоциация между
реакциями на фотостимуляцию и гипервентияцию
указывает на нарушение корково-подкорково-стволо‑
вых взаимоотношений в условиях снижения функци‑
ональной активности нервной ткани. Это позволяет
предположить, что в основе развития пароксизмальных
состояний эпилептической природы у лиц пожилого
возраста лежат иные, чем у детей, механизмы.
Для улучшения ранней диагностики пароксизмаль‑
ных состояний эпилептической природы состояний
необходимо включать в стандарт неврологического
обследования пожилых пациентов метод рутинной
ЭЭГ и проводить ее не реже 1 раза в год. В комплекс
лечения таких больных целесообразно включать анти‑
конвульсанты с учетом индивидуальных особенностей
клинико-энцефалографических характеристик.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2013, № 3
32
Литература
1. Котов С.В., Рудакова И.Г., Котов А.С. Эпилепсия у взрослых.
М.: Пульс. 2008. 331 с.
2. Незнанов Н.Г., Громов С.А., Михайлов В.А. Эпилепсия: ка‑
чество жизни, лечение. СПб.: Изд-во Военно-медицинской
академии, 2005. 294 с.
3. Aicardi J. Epilepsy in children. Lippincott Raven Publisers, 1996.
555 p.
4. Asconape J.J., Penry J.K. Poststroke seizures in the elderly // Clin.
Geriatr. Med. 1991. Vol. 7. P. 483–492.
5. Blaeser-Kiel G. Altersepilepsien: Fehldiagnosen wegen unvertra‑
uter Anfallsabldufe // Dtsch Arztebl. 2007. Vol. 104. P. 23–25.
6. Brodie M.J., French J.A. Management of epilepsy in adolescents
and adults // Lancet, 2000. Vol. 356. P. 323–329.
7. Engel J.Jr., Pedley T.A. [eds.] Epilepsy // A comprehensive text‑
book. Philadelphia, 2008. P.1235–1248.
8. Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T. Incidence of epilepsy
and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935–1984 //
Epilepsia. 1993. Vol. 34. P. 453–468.
9. Haut S.R., Katz M., Masur J., Lipton R.B. Seizures in the elderly:
Impact on mental status, mood and sleep // Epilepsy Behav. 2009.
Vol. 14, No. 3. P. 540–544.
10. Katramados A.M., Burdette D., Patel S.C. et al. Mitsias Periictal
diffusion abnormalities of the thalamus in partial status epilep‑
ticus // Epilepsia. 2009. Vol. 50, No. 2. P. 265–275.
11. Konrad J. Werhahn Epilepsy in the Elderly // Dtsch Arztebl. Int.
2009. Vol. 106, No. 9. P. 135–142.
12. Olafsson E., Ludvigsson P., Gudmundsson G. et al. Incidence of
unprovoked seizures and epilepsy in Iceland and assessment of
the epilepsy syndrome classification: a prospective study // Lancet
Neurol. 2005. Vol. 4. P. 627–634.
13. Pryor F.M., Ramsay R.E., Rowan A.J. Epilepsy in older adults:
update from V.A. Cooperative Stady No. 428 // Epilepsia. 2002.
Vol. 43, suppl. 7. P. 165–166.
14. So E.L., Annegers J.F., Hauser W.A. et al. Populationbased study
of seizure disorders after cerebral infarction // Neurology. 1996.
Vol. 46. P. 350–355.
15. Stroemer R.P., Kent T.A., Hulsebosch C.E. Neocortical neural
sprouting, synaptogenesis, and behavioral recovery after neocor‑
tical infarction in rats // Stroke. 1995. Vol. 26. P. 2135–2144.
Поступила в редакцию 27.03.2013.
Cerebrovascular pathology and epilepsy
in old age
A.A. Ovchinnikov, I.V. Arkhipenko
Pacific State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok
690950 Russian Federation)
Summary – The paper summarises results of comprehensive
clinical encephalographic examination of 101 older patients with
cerebrovascular diseases. The authors have detected paroxysmal
symptoms of epileptic nature in 78 patients. The integrated drug
treatment included antiepileptic agents. Two-year treatment
with neuroprotectors combined with antiepileptic agents has
demonstrated a high efficiency of this therapy: there were 85.9 %
of cases of regression in clinical features of paroxysms and positive
dynamics observed on the encephalograms. The encephalographic
changes in case of epileptic paroxysms being specific of old age were
characterised by dissociation between non-response to rhythmic
photic stimulation and evident response to hyperventilation.
Key words: electroencephalography, paroxysmal symptoms
of epileptic nature, treatment.
Pacific Medical Journal, 2013, No. 3, p. 29–32.
УДК 616.37-006.6-089.87-06
Анализ результатов хирургического лечения больных
с опухолями панкреатодуоденальной зоны
И.В. Шульга1, В.А. Мацак2, А.Н. Вишневская2
1 Приморская
краевая клиническая больница № 1 (690991, г. Владивосток, ул. Алеутская, 57),
государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
2 Тихоокеанский
Ключевые слова: панкреатодуоденальная резекция, паллиативные вмешательства, осложнения.
Анализируются результаты хирургического лечения 112 па‑
циентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны. Наиболее
часто опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы.
У 101 больного при поступлении была механическая желтуха.
Радикальная операция – панкреатодуоденальная резекция –
оказалась возможной в 23 наблюдениях, в остальных выпол‑
нены различные паллиативные вмешательства. Осложнения
развились у 39 пациентов. Общая летальность составила 11,6 %,
после панкреатодуоденальной резекции – 8,7 %.
Лечение больных со злокачественными опухолями
панкреатодуоденальной зоны является одной из на‑
иболее сложных проблем абдоминальной хирургии.
Среди опухолей этой локализации рак поджелудочной
железы встречается наиболее часто (60–94 %) и зани‑
мает третье место среди злокачественных новообра‑
зований желудочно-кишечного тракта [4]. Панкреато‑
дуоденальная резекция (ПДР) является радикальной
операцией, однако она возможна только в 10–20 %
Шульга Иван Васильевич – заведующий хирургическим отделением
№ 1 ПККБ № 1; e-mail: shulga1968@gmail.com
наблюдений, в остальных случаях проводится либо
паллиативное вмешательство, либо симптоматическая
терапия [1–3, 11]. Летальность после ПДР составляет,
по данным разных авторов, от 9 до 34 % [7, 8, 10, 12].
В 90 % случаев опухоль панкреатодуоденальной зоны
сопровождается рядом осложнений, в первую очередь
механической желтухой. Летальность после операций
на фоне механической желтухи достигает 60 % [5, 6, 9,
13]. В связи с этим вопросы хирургического лечения
опухолей панкреатодуоденальной зоны, определения
показаний к радикальному вмешательству, выбор оп‑
тимального метода декомпрессии биллиарной системы
продолжают оставаться актуальными и на сегодняш‑
ний день.
Материал и методы. С 1996 по 2012 г. в Приморской
краевой клинической больнице № 1 г. Владивостока
на базе хирургического отделения № 1 было проопе‑
рировано 112 больных (57 мужчин и 55 женщин) в
возрасте от 22 до 76 лет (в среднем – 59,3±8,2 года) со
злокачественными опухолями панкреатодуоденальной