1 частота проявления физиологических нарушений

ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ
ДИСТАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА
РЕКОНСТРУКЦИИ
А.М.Галстян, Г.А.Амбарцумян, А.С.Варданян
(НЦО МЗ РА, НИЗ МЗ РА)
Лечение рака желудка продолжает оставаться актуальной проблемой современной
онкологии. Несмотря на снижение заболеваемости данной патологией в течение последних
десятилетий,
это
новообразование
по-прежнему
остается
одним
из
самых
распространенных видов злокачественных опухолей у человека, приводя ежегодно к
гибели около полумиллиона людей [17].
В отличие от опухолей других локализаций, при раке желудка комбинированные и
комплексные методы лечения сколько-нибудь значительно не сказались на выживаемости
больных. Результаты химио- и радиотерапии остаются скромными, и до настоящего
времени нет единого мнения об их роли в лечении данной категории больных [1,10,12,19].
Хирургический метод и поныне остается “золотым стандартом”, который дает шанс
больному на полное выздоровление [2,4,6,8,9,11,20].
В то же время, перед хирургом, берущимся за лечение больного раком желудка,
стоят две в одинаковой мере важные задачи: ликвидация основного заболевания и по
возможности восстановление нормального процесса пищеварения.
Большинство исследователей утверждает, что частота функциональных нарушений
после резекций желудка находится в прямой зависимости от метода реконструкции.
Гастропластические операции, по мнению ряда авторов, функционально намного
предпочтительнее традиционно применяемых методик (по Бильрот I и Бильрот II) [3,5,14].
Другие исследователи не сомневаются в том, что технически правильно выполненная
резекция по Бильрот I или Бильрот II дает вполне удовлетворительные функциональные
результаты [7,15,16,18].
К настоящему времени предложено множество реконструктивных методик,
применяемых при субтотальной дистальной резекции желудка, включающих те или иные
антирефлюксные анастомозы, различные резервуарные вмешательства и т.д. Не вызывает
сомнения, что отличия в методиках резекций желудка и восстановления целостности
пищеварительного тракта могут сказаться на характере послеоперационной патологии.
Jansen E.P.M. (2005) [13] указывает, что поскольку послеоперационные осложнения
являются основной причиной инвалидизации больных после гастрэктомий и резекций
желудка, возникает необходимость разрабатывать методы терапевтической коррекции
1
данных нарушений. Существующие методы в большинстве своем являются
дорогостоящими и малоэффективными. Таким образом, разработка эффективных
хирургических подходов к реконструкции пищеварительной трубки является актуальной
проблемой онкологии.
Материал и методы
Исследовались данные о 190 больных раком дистального отдела желудка,
находившихся на лечении в Национальном центре онкологии им. В.А.Фанарджяна в
период с 1998 по 2007 гг. Всем больным была произведена дистальная субтотальная
резекция желудка с реконструкцией по Бальфуру (I группа - 37 больных), ГоффмейстерФинстереру (II группа – 76 больных) и по методу uncut Roux (III группа – 77 больных).
Группы были сопоставимы по полу, возрасту и стадии заболевания. Изучены частота
проявления и степень тяжести постгастрорезекционных синдромов. Статистическая
обработка данных проводилась при помощи непараметрического критерия хи-квадрат
Пирсона с использованием статистического пакета < Primer of Biostatistics>, Version 4.03.
Критическая величина уровня значимости (для оценки статистической достоверности )
принята равной 0.05.
Результаты
При исследовании частоты встречаемости демпинг-синдрома в сроки наблюдения
от 6 месяцев до 6,5 лет получены следующие данные (диаграмма 1):
Диаграмма 1
2
χ = 6.697, число степеней свободы = 2; P = 0.035 (разница достоверна)
2
Как следует из данной диаграммы, в I и II группах отмечалось значительно
большее количество больных с наличием демпинг-синдрома, чем у больных,
подвергшихся резекции желудка с реконструкцией по типу Uncut Roux (37 из 77
больных – 48,1%). Разница носила статистически достоверный характер.
Сравнительный анализ скорости пассажа контрастной массы по кишечнику
показал, что у пациентов III группы на 20 минут замедляется продвижение пищевых
масс по кишечнику, что снижает вероятность развития в послеоперационном периоде
демпинг-синдрома.
В группе больных, подвергшихся резекции желудка с реконструкцией по методу
Uncut Roux наблюдалось статистически достоверное уменьшение частоты диареи в сроки
наблюдения от 6 месяцев до 6,5 лет (диаграмма 2):
Диаграмма 2
χ2 = 6.177, число степеней свободы = 2; P = 0.046 (разница достоверна)
В III группе преобладали пациенты с легкой степенью диареи и частотой 2-3 раза в
сутки (17 из 20 – 85%). В I и II группах доля пациентов с легкой степенью диареи была
значительно более низкой – 44,1% (15 из 34 больных) и 46,7% (7 из 15 больных)
соответственно. В этих группах преобладали больные с тяжелыми формами диареи (до 1015 раз в сутки). Данному осложнению способствовали нарушение моторики желудочнокишечного тракта, ахлоргидрия и дисбактериоз, быстрый транзит пищевых масс и
мальабсорбция желчных кислот. На наш взгляд, проведение вмешательства по методике
Uncut Roux обеспечивало предпосылки для уменьшения количества этого осложнения.
Диетические мероприятия включали ограничение приема молока или молочных
3
продуктов, применение препаратов, замедляющих моторику кишечника, холестирамина, а
также ферментных препаратов (фестал, мезим-форте и т.д.).
При изучении частоты пострезекционной астении в сроки наблюдения от 6 месяцев
до 6,5 лет также получены статистически достоверные данные о преимуществе
реконструкции по методу Uncut Roux (диаграмма 3):
Диаграмма 3
2
χ = 6.403, число степеней свободы = 2; P = 0.041 (разница достоверна)
На наш взгляд, данное явление объясняется более полноценным перевариванием
пищи и полноценной абсорбцией белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов
при создании “резервуара”, удлиняющего время экспозиции питательных масс со
слизистой желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок. Лечение данного осложнения
включало в себя дополнительное питание, заместительную терапию с применением
хлористоводородной кислоты и пепсина, ферментных препаратов.
У больных III группы синдром приводящей кишки наблюдался всего в одном
случае (диаграмма 4).
Диаграмма 4
4
χ2 = 6.981, число степеней свободы = 2; P = 0.030 (разница достоверна)
Данное обстоятельство, на наш взгляд, обусловлено большей физиологичностью
вмешательства, препятствующего «провалу» пищевых масс, создающему возможности
для снижения вероятности заброса дуоденального содержимого (желчи, панкреатического
сока) в зону анастомоза. В группе пациентов, подвергшихся субтотальной резекции
желудка по Бильрот II в модификации Бальфура, синдром приводящей кишки наблюдался
значительно чаще.
Щелочной рефлюкс-гастрит также встречался существенно реже в III группе
(диаграмма 5). Этот факт подтверждает мнение о наличии антирефлюксных свойств
субтотальной дистальной резекции с реконструкцией по методу uncut Roux.
Диаграмма 5
χ2 = 6.655, число степеней свободы = 2; P = 0.036 (разница достоверна)
Заключение
В настоящее время общепринятым методом лечения рака желудка является
хирургический. У ряда больных после проведения хирургического лечения по поводу
рака желудка развивались пострезекционные расстройства, в значительной степени
ухудшающие
функциональные
результаты
лечения.
Пострезекционные
синдромы
значительно ухудшают качество жизни больных, снижают работоспособность, часто
приводят к инвалидизации пациентов. По мнению большинства исследователей, частота
функциональных нарушений после резекций желудка находится в прямой зависимости от
метода реконструкции. Именно здесь, в отработке оптимальной тактики и техники
оперативного вмешательства, располагается потенциал улучшения функциональных
5
результатов лечения рака желудка. Полученные данные позволяют утверждать, что
резекция желудка по методу Uncut Roux не повышает частоты послеоперационных
хирургических осложнений по сравнению с резекцией желудка в модификациях
Гофмейстер-Финстерера и Бальфура, в то же время она в значительно меньшей степени
вызывает нарушение функции пищеварения в послеоперационном периоде, что позволяет
рекомендовать данный метод оперативного лечения к широкому применению.
Литература
1.
Бердов Б.А.,
“Комбинированное
Скоропад В.Ю., Пахоменко К.В.,
лечение
рака
желудка
с
Хичева Г.А.
предоперационным
интраоперационным облучением“ Практическая Онкология,
и
№3(7), стр.35-43,
2001
2.
Галстян А.М., Саакян А.М., Григорян М.П., Акунц А.Р., Микаелян
А.С., Тевосян А.Н. “Место профилактической лимфаденэктомии в хирургии рака
желудка”
Тезисы
юбилейной
научной
сессии,
посвященной
50-летию
Онкологического Научного Центра им.В.А.Фанарджяна, стр.61-63, 1996
3.
Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., Бохян В.Ю.,
Конюхов Г.В., Марчук В.А. “Результаты применения различных методов
реконструкции после гастрэктомии по поводу рака” Материалы III съезда
онкологов и радиологов СНГ, том 2, стр. 138, Минск, 2004
4.
Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И. “Основные направления в
изучении проблемы рака оперированного желудка” Вестник Российской Академии
Медицинских Наук, N 9, 2001, Москва,стр. 71-74.
5.
Плотников Е.В. “Формирование кишечного "резервуара" после
гастрэктомии по Roux” Автореферат дисс… канд. мед.наук, Томск, 2001
6.
Сигал М.З.,Ахметзянов Ф.Ш. “Гастрэктомия и резекция желудка по
поводу рака”// Казань. 1987. 272 с.
7.
Слесаренко С.С., Гришко А.Б. “Эффективность субтотальной
дистальной резекции желудка в модификации Бильрот I при раке” Актуальные
проблемы хирургии. Сборник научных трудов Всероссийской научной
конференции, Ростов-на-Дону, 1998, стр.227
6
8.
Alexander H, Kelsen D, Tepper J. “Cancer of the stomach” In: De Vita V,
Hellman S, Rosenberg S, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 4th ed.
Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993:818-48
9.
Allum W.H., Griffin S.M., Watson A., Colin-Jones D. “Guidelines for the
management of oesophageal and gastric cancer” Gut 2002;50:v1-v23
10.
Bamias A., Pavlidis N. “Systemic Chemotherapy in Gastric Cancer: Where
Do We Stand Today?” The Oncologist, Vol. 3, No. 3, 171-177, 1998
11.
Cornelis J.H. van de Velde, Koen C.M.J. Peeters “The Gastric Cancer
Treatment Controversy” Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 12 (June), 2003:
2234-2236
12.
Hermans J, Bonenkamp JJ, Boon MC, Bunt AM, Ohyama S, Sasako M and
Van de Velde CJ “Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: metaanalysis of randomized trials” Journal of Clinical Oncology, Vol 11, 1441-1447, 1993
13.
Jansen E.P.M., Boot H., Verheij M., and van de Velde C.J.H.
”Optimal
Locoregional
Treatment
in
Gastric
Cancer”
J. Clin. Oncol., July 10, 2005; 23(20): 4509 - 4517
14.
Mon RA, Cullen JJ. “Standard Roux-en-Y gastrojejunostomy vs. "uncut"
Roux-en-Y gastrojejunostomy: a matched cohort study” J Gastrointest Surg. 2000 MayJun;4(3):298-303
15.
Montesani C;
D'Amato A;
Santella S;
Pronio A;
Giovannini C;
Cristaldi M; Ribotta G “Billroth I versus Billroth II versus Roux-en-Y after subtotal
gastrectomy.
Prospective
[correction
of
prespective]
randomized
study”
Hepatogastroenterology. 2002; 49(47):1469-73 (ISSN: 0172-6390)
16.
Nakane Y;
Kanbara T;
Michiura T;
Inoue K;
Iiyama H;
Nakai K;
Okumura S; Yamamichi K; Hioki K “Billroth I gastrectomy using a circular stapler to
treat gastric cancer” Surg Today. 2001; 31(1):90-2 (ISSN: 0941-1291)
17.
Neugut A.I., Hayek M., Howe G. “Epidemiology of gastric cancer” //
Semin. Oncol. – 1995. – Vol. 23. – P. 281–291
18.
Pedrazzani, Corrado; Marrelli, Daniele; Rampone, Bernardino; Stefano,
Alfonso; Corso,
Giovanni; Fotia,
Giuseppe; Pinto,
Enrico; Roviello,
Franco
“Postoperative Complications and Functional Results After Subtotal Gastrectomy with
Billroth II Reconstruction for Primary Gastric Cancer” Digestive Diseases and Sciences,
Volume 52, Number 8, August 2007 , pp. 1757-1763(7)
7
19.
Peeters K.C.M.J., van de Velde C.J.H. “Improving Treatment Outcome for
Gastric Cancer: The Role of Surgery and Adjuvant Therapy” Journal of Clinical
Oncology, Vol 21, No 23S (December 1 Supplement), 2003, pp.272-273
20.
Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele G Jr, Winchester D, Osteen R.
“Cancer of the stomach”. A patient care study by the American College of Surgeons. Ann
Surg 1993;218:583–92
8