лечение нарушений ритма сердца у больных с тиреотоксикозом

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ
С ТИРЕОТОКСИКОЗОМ
С. ЗУБКОВА, д.м.н., профессор, Институт эндокринологии и обмена веществ
им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев
Патология сердца нередко является ведущей в
клинике заболеваний щитовидной железы, сопро­
вождающихся ее дисфункцией (гипо- или гипертиреоз), часто приводит к утрате трудоспособности,
снижению качества жизни. Значимость тиреоидной
патологии особенно повышается при ее сочетании
с другими заболеваниями внутренних органов и
прежде всего с сердечно-сосудистыми нарушения­
ми (гипертоническая болезнь, кардиосклероз, по­
роки сердца, аритмии), течение которых она утя­
желяет.
Среди основных сердечно-сосудистых проявле­
ний у больных с тиреотоксическим сердцем выде­
ляют тахикардию, которая встречается у 42-73%
больных. Второе место по частоте занимает фиб­
рилляция предсердий (ФП) — она регистрируется
у 9-23% больных с тиреотоксикозом (в общей по­
пуляции — в 0,4-1% случаев). Помимо указанных
расстройств сердечного ритма, встречаются также
экстрасистолии (5-7%), пароксизмальная тахикар­
дия (0,2-3,3%) и трепетание предсердий (в 1,4%
случаев). Частота ФП увеличивается с возрастом,
достигая после 60 лет 25-67%, чаще встречается
среди мужчин, а также при наличии Т -тиреотоксикоза.
Большая частота возникновения фибрилляции
и трепетания предсердий, с которыми встречают­
ся в своей практике кардиологи и эндокринологи,
привела к обоснованной рекомендации рабочей
группы по нарушению сердечного ритма Ассоциа­
ции кардиологов Украины (2005) проводить оцен­
ку функции щитовидной железы у всех больных с
впервые выявленными ФП/ТП, а также при труд­
ном контроле частоты ритма желудочков и приме­
нении кордарона.
В начале заболевания диффузным токсичес­
ким зобом (ДТЗ) ФП носит пароксизмальный ха­
рактер, однако в дальнейшем, при длительном
течении данного заболевания и формировании ме­
таболической кардиомиопатии, переходит в по­
стоянную форму, особенно у пожилых больных
при наличии сопутствующей кардиальной пато­
логии и развившейся сердечной недостаточности
в результате сочетанной патологии, что усугубляет
тяжесть и течение возникших гемодинамических
сдвигов.
3
М е х а н и з м ы развития аритмий
Основой для развития аритмии сердца и преж­
де всего ФП/ТП у больных ДТЗ являются различ­
ные патофизиологические сдвиги, развивающие­
ся под влиянием действия гормонов щитовидной
железы, которая секретирует 2 вида гормонов (Т
и Т ). Физиологическое действие гормонов свя­
зывают в большей степени с трийодтиронином
(Т.), который активнее тироксина (Т ) в 4-5 раз. В
сутки секретируется около 100 мкмоль тирокси­
на и 5 мкмоль трийодтиронина. 99,96% указанных
гормонов находятся в связанной с белками форме
и депонируются. Биологическая активность тиреотропных гормонов (ТГ) осуществляется за счет осталь­
ных 0,4% указанных гормонов.
Основные эффекты ТГ реализуются на уровне
клеточного ядра, изменяя экспрессию генома, а
также вне генома через воздействие на плазмати­
ческую мембрану клетки (регулируя поток суб­
стратов и катионов в клетку и из нее), цитоплаз­
му, митохондрии (влияя на окислительный обмен).
В механизмах негеномных эффектов могут
участвовать компоненты систем передачи сигна­
лов в клетку: фосфолипид или Са-зависимая протеинкиназа, цАМФ-зависимая протеинкиназа,
комплекс кальмодулин — Са. К негеномным эф­
фектам ТГ относятся: регуляция внутриклеточ­
ного уровня некоторых ионов и их распределе­
ние внутри клетки.
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) про­
являются качественными или количественными
изменениями секреции гормонов, увеличением
размера органа (зоб) или тем и другим вместе.
Чрезмерная секреция гормонов вызывает появ­
ление гиперметаболизма и других признаков син­
дрома, называемого тиреотоксикозом.
Клинический диагноз гипертиреоза подтвер­
ждают данные о повышении в сыворотке крови
концентрации тиреоидных гормонов или одного
из них.
Нарушением функции щитовидной железы со­
провождается также и токсическая аденома ЩЖ
(аденоматозный узел), продуцирующая в избы­
точном количестве тиреоидные гормоны, пре­
имущественно трийодтиронин,что обусловлива­
ет развитие трийодтиронинового тиреотоксико4
за. Эта форма тиреотоксикоза проявляется тахисистолическими приступами ФП, возникающими
как пароксизм на фоне нормального ритма или
брадикардии, и сопровождается повышенным
уровнем концентрации ТГ в крови во время па­
роксизма. Аритмия ухудшает качество жизни та­
ких больных и может быть основным поводом
обращения к врачу. При длительном течении за­
болевания ФП переходит в постоянную форму.
Выявлена связь частоты ФП, вида гормона, ко­
личество которого увеличивается, и характера
морфологического изменения ЩЖ. Установлено,
что при увеличении количества Т мерцание пред­
сердий наблюдается у 36% обследованных, при по­
вышении Т — у 13%, при увеличении уровня обо­
их гормонов — в 2 1 % случаев. Наиболее часто от­
мечается ФП у больных с солитарной аденомой
ЩЖ (43%). У больных с узловым зобом частота
ФП составляет 33%, при многоузловом — 18% , а
при диффузном токсическом — 10% случаев.
ханизм является одним из основных механизмов,
лежащих в основе усиления сократимости миофибрилл и гипертрофии сердца. Гипертрофия
левого желудочка при ДТЗ выражена умеренно
и сочетается с дилатацией полостей сердца.
Кроме того, в происхождении ФП/ТП при ти­
реотоксикозе играют роль дистрофические пора­
жения предсердий. Электрокардиографические
признаки гипертрофии правого предсердия, ча­
сто сочетающиеся с дилатацией, зарегистриро­
ваны у 30,5% больных тиреотоксикозом, гиперт­
рофия левого — у 13,7%, гипертрофия обоих
предсердий — у 11,8% больных. Р а с ш и р е н и е
предсердий, их повышенная возбудимость в со­
четании с легкостью возникновения функцио­
нальных блокад вследствие неоднородности раз­
личных участков миокарда лежат в основе меха­
низма re-entry.
Помимо инотропного действия, подтвержде­
но прямое хронотропное действие избытка ТГ на
Патогенез аритмий при ДТЗ до конца не изу­
чен, и в настоящее время в их развитии при ти­
реотоксикозе придают значение таким факторам:
токсическое воздействие ТГ на миокард, повыше­
ние симпатического тонуса вегетативной нервной
системы, снижение внутриклеточного калия (табл. 1).
Истощение нормотопной функции синусового
узла вследствие уменьшения запасов субстрата
автоматизма — ацетилхолина также ведет к раз­
витию синдрома слабости синусового узла и пе­
реходу на патологический ритм.
Под в л и я н и е м ТГ происходит р а з о б щ е н и е
окислительного фосфорилирования, что приво­
дит к нарушению синтеза богатых энергией мо­
лекул АТФ, резкому компенсаторному усилению
метаболизма, увеличению потребности тканей в
кислороде. Увеличиваются синтез белка и актив­
ность ферментов, потребление кислорода и уро­
вень кальция в клетках, что осуществляется ядер­
ными и внеядерными механизмами. В результа­
те изменяется транспорт аминокислот, кальция
и глюкозы через клеточную мембрану. Этот ме-
проводящую систему сердца: вследствие наруше­
ний энергетических процессов и изменения ка­
лий-натриевого насоса происходит ускорение
спонтанной диастолической деполяризации в
клетках синусового узла, что предрасполагает к
более частой генерации импульсов в нем.
Экспериментальными исследованиями доказа­
но, что при гипертиреозе наблюдается повыше­
ние чувствительности симпатоадреналовой сис­
темы, опосредованное повышением количества
(3-адренергических рецепторов и гуанин-нуклеотидрегулирующего белка. Бета-адренорецепторы увеличиваются почти в 2 раза в синусо-предсердном узле по сравнению с окружающими миоцитами, среди которых основную долю (75%) со­
ставляют бета-1-рецепторы. Бета-2-рецепторы
являются преобладающими видами в немиоцитных сосудистых клетках. Предполагается, что в
сердечной ткани бета-1-адренергический рецепторный ген является чувствительным к Т.. в то
время как бета-2-рецепторный ген находится под
минимальным его влиянием.
3
4
Гиперфункция сердца и усиление адренергических влияний на него вызывают потерю калия
внутри клетки, что является одной из причин на­
рушений ритма при диффузном токсическом зобе.
При тиреотоксикозе имеется функциональная
неоднородность различных участков миокарда.
Любое дополнительное воздействие, увеличива­
ющее эту неоднородность, может вызвать пол­
ную дискоординацию деятельности различных
участков сердечной мышцы, что проявляется раз­
личными аритмиями.
Многолетняя дискуссия о том, что лежит в ос­
нове фибрилляции и трепетания предсердий —
механизм re-entry или фокусное образование им­
пульсов, привела к выводу об одновременном су­
ществовании частой фокусной импульсации с
круговыми движениями волны возбуждения.
Желудочковые формы нарушения ритма при
тиреотоксикозе встречаются редко, в основном
при сочетании ДТЗ с сердечно-сосудистыми за­
болеваниями, и сохраняются при достижении
эутиреоза. Более высокая чувствительность пред­
сердий к аритмогенному действию ТГ по срав­
нению с желудочками может быть объяснена бо­
лее высокой плотностью бета-адренорецепторов
в ткани предсердий или автономной различной
иннервацией предсердий и желудочков.
Установлено также воздействие гормонов щито­
видной железы на сосудистую систему. Исследо­
ватели наблюдали на клеточной культуре быструю
релаксацию сосудистых клеток гладкой мускулату­
ры сердца под воздействием Т,. Выявлено, что Т
может непосредственно регулировать сосудистую
резистентность, снижая ее, что рефлекторно при­
водит к изменению артериального давления и сер­
дечного выброса, а следовательно, пред- и постнаг­
рузки. Эти изменения являются наиболее ранними.
В ответ на повышение ТГ снижается периферичес­
кое сопротивление и усиливается констрикция ве­
нозных сосудов, в результате повышается обратный
ток крови в правое предсердие, понижается диастолическое давление и рефлекторно изменяется сер­
дечный выброс.
3
Л е ч е н и е нарушений ритма сердца
Л е ч е н и е н а р у ш е н и й р и т м а сердца д о л ж н о
быть направлено в первую очередь на ликвида­
цию тиреотоксикоза и компенсацию деятельнос­
ти сердечно-сосудистой системы.
Компенсация тиреотоксикоза достигается ис­
пользованием антитиреоидных препаратов (мерказолил, тимазол, метимазол). При применении после­
дних происходит химическая блокада синтеза гормо­
нов. Этот эффект сохраняется лишь в период введе­
ния лекарственного вещества или до начала спонтан­
ной ремиссии и не предотвращает обострений. Более
радикальным лечением является проведение хирур­
гической операции или радиойодтерапии.
Известно, что у 60-90% больных с ДТЗ и ФП/
ТП нормальный синусовый ритм восстанавлива­
ется при адекватной тиреостатической терапии
даже без применения антиаритмических препа­
ратов или в послеоперационном периоде после
субтотальной резекции щитовидной железы.
Для устранения повышенного симпатического
влияния на сердце широко используются адренергические антагонисты (пропранолол, обзидан), ко­
торые не влияют прямо на секрецию ТГ, а реализу­
ют клинический эффект путем блокирования влия­
ния симпатической нервной системы на сердце, что
приводит к уменьшению работы сердца и сниже­
нию потребности миокарда в кислороде. Кроме
того, эти препараты влияют на метаболизм ТГ, спо­
собствуя превращению Т в неактивную форму Т
— реверсивный Т Установлено, что большие дозы
пропранолола (более 160 мг в сутки), ингибируя 5 монодейодиназу, могут также снижать концентра­
цию Т, в плазме крови почти на 30%. Больным с
относительным противопоказанием к назначению (3блокаторов лучше назначать кардиоселективные
препараты: бетаксолол (локрен), атенолол, метопролол, несмотря на то, что они очень слабо снижают
уровень Т в плазме крови. Лечение (3-адреноблокаторами проводится до достижения эутиреоза, а
затем постепенно отменяется, при необходимос­
ти назначаются поддерживающие дозировки.
Показаниями к назначению (3-адреноблокаторов являются стойкая тахикардия, резистентная
к лечению тиреостатиками; нарушения сердеч­
ного ритма в виде ЭС, ФП, стенокардии; СН, свя­
занная с усилением силы сердечных сокращений.
В качестве дополнительного терапевтического
средства бета-блокаторы полезны главным обра­
зом в период лечения, когда еще не проявилась
реакция на антитиреоидные препараты или на
радиойод, а также при тиреотоксическом кризе
и в предоперационной подготовке.
Положительный кардиоваскулярный эффект (3адреноблокаторов, применяемых на фоне тиреостатических препаратов, выше, чем при моноте­
рапии, и в то же время они позволяют снизить
дозу последних.
Очень важной и трудной задачей является ле­
чение ФП/ТП на фоне тиреотоксикоза, так как
они возникают чаще всего при выраженной ста­
дии тиреотоксического сердца, когда имеется декомпенсированное состояние гемодинамики
(дисфункция сердца, СН), и длительном течении
заболевания, а эти больные в большинстве слу­
чаев нуждаются в оперативном лечении после
консервативного подготовительного лечения.
Фибрилляция предсердий — тяжелое наруше­
ние ритма, неблагоприятно влияющее на внутрисердечную и общую гемодинамику, ассоции­
руется с повышенным риском смерти. Смерт­
ность при данном нарушении ритма в 2-2,5 раза
4
3
1
превышает таковую среди больных с синусовым
ритмом. ФП значительно (в 5-7 раз) повышает
риск тромбоэмболических осложнений, провоци­
рует развитие СН или усугубляет ее течение.
Если при пароксизмальной форме ФП вероят­
ность восстановления сердечного ритма при исполь­
зовании электроимпульсной или медикаментозной
кардиоверсии высока, то постоянная форма требу­
ет значительных усилий. Следует отметить, что
электроимпульсная кардиоверсия у больных тирео­
токсикозом не дает стойкого эффекта и в ближай­
шее время после ее проведения развивается реци­
див ФП. Лечение больных с постоянной формой ФП
предусматривает контроль частоты сердечных со­
кращений и профилактику осложнений, связанных
с длительным существованием аритмии.
Согласно существующим литературным дан­
ным, а также учитывая наш опыт, использование
бета-блокаторов на фоне комплексной медика­
ментозной терапии является рациональным, а в
ряде случаев и крайне необходимым:
— в случаях тяжелой формы тиреотоксикоза
и наличия необходимости (аллергия или токси­
ческая реакция на тиреостатики) отмены тиреостатического препарата или уменьшения его дозы
для устранения или снижения повышенного сим­
патического влияния ТГ на сердце;
— в составе комплексной терапии: при подго­
товке к хирургическому лечению и недостаточной
эффективности медикаментозной тиреостатической терапии в отношении восстановления сину­
сового ритма или контроля ЧСС; при наличии тя­
желых сердечно-сосудистых нарушений (ИБС, пе­
ренесенный инфаркт миокарда, аритмия, СН, ГБ)
для ускорения предоперационной подготовки,
снижения до минимума гемодинамических нару­
шений; для успешного проведения оперативного
вмешательства, профилактики рецидивов аритмии
во время операции; для предупреждения тиреотоксического криза и кардиальных осложнений.
Многолетний опыт использования различных
классов противоаритмических препаратов при ле­
чении аритмий, а особенно ФП/ТП, в клинике ин­
ститута показал наибольшую эффективность при на­
значении амиодарона (кордарона), который приме­
нялся по 600 мг/сут. 1-2 недели с последующим по­
степенным снижением его суточной дозы до 100200 мг на протяжении 3-4 недель до достижения
стойкой ремиссии тиреотоксикоза или до проведе­
ния оперативного лечения. Отмечали более быст­
рое снижение ЧСС и более частое восстановление
синусового ритма. После операции в ближайшем
послеоперационном периоде кордарон продолжал
назначаться на протяжении 1-2 недель в дозе 100200 мг/сутки с последующей его отменой и перево­
дом больных на прием Р-адреноблокаторов. Усугуб­
ления функционального состояния ЩЖ при таком
использовании амиодарона мы не наблюдали.
А м и о д а р о н в л е ч е н и и аритмии
В последние 25 лет в кардиологии нашел при­
менение антиаритмический препарат III класса
амиодарон (Кордарон, Санофи-Авентис, Франция),
который был открыт в 1960 г. исследователями
Tondeur и Binon. Он является единственным анти­
аритмическим препаратом, не обладающим нега­
тивным инотропным действием, оказывает ингибирующее действие на альфа- и бета-рецепторы, рас­
ширяет венечные и периферические сосуды, умень­
шает автоматизм синоатриального узла, замедляет
проведение и увеличивает рефрактерность миокар­
да желудочков, предсердий, атриовентрикулярного узла, в системе Гиса — Пуркинье. Замедляет про­
ведение импульса по дополнительным путям про­
ведения. Показано, что кордарон уменьшает по­
требность миокарда в кислороде, способствует на­
коплению макроэргических фосфатов в кардиомиоцитах и обладает антифибрилляторным действием.
Основной механизм его действия обеспечивается
блокадой ионных калиевых каналов клеточных
мембран кардиомиоцитов. Однако в отличие от дру­
гих антиаритмических препаратов III класса (соталол, ибутилид) он может инактивировать быстрые
натриевые и медленные кальциевые каналы, что ха­
рактерно для антиаритмических препаратов I и IV
классов.
При лечении кордароном замедляется ЧСС,
снижается общее периферическое и коронарное
сопротивление, снижается дисперсия Q-T. Пре­
парат ингибирует продукцию цитокинов и пре­
дупреждает свободнорадикальное повреждение
кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток. Кор­
дарон отличается от других антиаритмических
препаратов низкой токсичностью и продолжи­
тельным действием,обусловленным кумулирующими свойствами.
Многоцентровые исследования BASIS, PAT,
CAMIAT, EMIAT, метаанализ 13 исследований
АТМА, AEIVE, ARREST, проведенные в 90 и
2000-х годах, а также исследования RASE,
AFFIRM, GESICA и EPAMSA показали, что пре­
парат улучшает отдаленный прогноз и продол­
жительность жизни больных с некоторыми фор­
мами желудочковых и наджелудочковых арит­
мий. После 35 лет клинического использования
кордарон остается основным антиаритмическим
препаратом, включенным в последние рекомен­
дации Европейского общества кардиологов по
лечению ФП, сердечной недостаточности, про­
филактике внезапной смерти.
Кордарон обладает свойствами практически всех
классов антиаритмиков и представляет собой йоди­
рованное жирорастворимое производное бензофурина, содержащее 37% йода, что соответствует 75 мг
йода в 200 мг одной таблетки. Молекулярная струк­
тура препарата похожа на йодтиронины, поэтому
кордарон может влиять на транспорт тиреоидных
гормонов в клетки и на их внутриклеточный мета­
болизм. Выводится кордарон очень медленно через
кишечник, а йод — с мочой в виде йодистых солей.
Период полувыведения данного препарата состав­
ляет в среднем 28 дней. Препарат проникает и на­
капливается в жировой ткани, печени, легких, ЩЖ
и миокарде. В процессе метаболизма кордарона
ежедневно высвобождается примерно 6 мг неорга­
нического йода, в то время как суточная йодная по­
требность составляет около 150 мкг и зависит от воз­
раста пациента. Его антиаритмический эффект со­
храняется в течение 10-100 дней после отмены.
Доказан очень низкий аритмогенный потенци­
ал (желудочковая тахикардия, внезапная смерть,
трепетание предсердий с проведением на желу­
дочки 1:1, брадикардия, AV-блокады, асистолия)
при его использовании у больных с кардиальной
патологией. Так, по данным W.H. Maisel, риск
аритмогенных эффектов при использовании кор­
дарона составляет 4% по сравнению с 11,6, 18,8
и 18,1% при применении препаратов 1А, 1С клас­
сов и соталола.
Исследователями установлено, что избыточ­
ное потребление йода снижает не только синтез,
но и секрецию тироксина (Т ) и трийодтиронина
(Т ), приводя к некоторому уменьшению их кон­
центрации в сыворотке крови и компенсаторно­
му увеличению базального и стимулированного
тиреотропного гормона (ТТГ), не выходящему за
пределы нормальных колебаний. При этом сохра­
няется эутиреоидное состояние, а уровни тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке восстанав­
ливаются после отмены йодида.
Считается, что наименьшее количество йодида,
не влияющее на функцию ЩЖ, составляет 500 мкг
в сутки.
При избыточном потреблении йода не всегда
происходит нарушение функции ЩЖ, так как она
обладает собственным регуляторным механизмом,
который обеспечивает ее нормальное функциони­
рование при избытке йода. Этот механизм, назы­
ваемый эффектом Вольфа — Чайкова, состоит в
том, что при поступлении в организм больного
избытка йода на фоне нормальной функции ЩЖ
происходит ее ингибирование и синтез гормо­
нов транзиторно уменьшается на непродолжи­
тельное время (48 часов), а в дальнейшем, не­
смотря на продолжающееся потребление йода,
восстанавливается (эффект «ускользания»).
Этот феномен исследователи объясняют умень­
шением захвата йода железой, что приводит к
с н и ж е н и ю его к о н ц е н т р а ц и и в п о с л е д н е й и
обеспечивается изменением активности транс­
портера йодида ( N a / Г симпортер).
Указанные свойства кордарона, с одной сто­
роны, относят его к самым эффективным анти­
аритмическим препаратам с доказанной способ­
ностью снижать смертность у лиц с кардиальной
4
3
+
патологией и желудочковыми аритмиями и самой
низкой аритмогенностью. С другой стороны, у
медиков вызывает опасение возможность инду­
цирования изменений функции ЩЖ (гипер- или
гипофункция) при его применении в связи с боль­
шим содержанием йода в его структуре. Данный
факт послужил толчком к изучению функции ЩЖ
у лиц с кардиальной патологией и нарушениями
ритма, которым назначался кордарон.
Так, по данным многоцентрового исследова­
ния (в 5 центрах Украины), проведенного в 2002
году, было установлено отсутствие изменения
функции ЩЖ после 6-месячного использования
кордарона у больных с персистирующей формой
фибрилляции предсердий и СН, но без наруше­
ния функции ЩЖ для восстановления и сохра­
нения синусового ритма.
По данным других исследователей, тиреоток­
сикоз, индуцированный кордароном, развивает­
ся у 0,003-0,9% больных, гипотиреоз — у 6%,
субклинический гипотиреоз — у 3,05% пациен­
тов при длительном его применении (1-2 года).
Установлено, что клинический эффект избыт­
ка йода варьирует в зависимости от его содер­
жания в регионах проживания и исходной функ­
ции ЩЖ. Если гипотиреоз развивается в основ­
ном у больных, проживающих в обеспеченных
йодом районах, то тиреотоксикоз — у тех, кто
проживает в местах с йодной недостаточностью.
В настоящее время обсуждаются разные ги­
потезы механизмов возникновения этих ослож­
нений терапии кордароном.
Возникновение гипотиреоза связывают с дли­
т е л ь н ы м блоком о р г а н и ф и к а ц и и йода в ЩЖ
вследствие нарушения эффекта «ускользания» от
подавляющего эффекта Вольфа — Чайкова.
Гипотиреоз может быть следствием ингибирования кордароном Т Т Г - з а в и с и м о й продукции
цАМФ в интактных тиреоцитах, что снижает син­
тез тиреоидных гормонов и йодный метаболизм,
возможно, через воздействие на липидно-белковые взаимоотношения в рецепторах ТТГ и, как
следствие, нарушение передачи сигнала.
Кроме того, кордарон ингибирует активность 5дейодиназы, селенопротеина, которая обеспечивает
превращение тироксина Т в Т и реверсионный Т,
(рТ ), а затем в дийодтиронин. При нарушении это­
го процесса метаболизма снижается содержание Т..
При развитии тиреотоксикоза, индуцированно­
го амиодароном (АТ), рассматривается 2 его вари­
анта с различными механизмами возникновения в
зависимости от исходного состояния ЩЖ.
Первый вариант АТ развивается у лиц с исход­
ной патологией ЩЖ вследствие усиления синтеза
ТГ в существующих зонах автоматизма под влия­
нием йода, высвобождающегося из кордарона.
Второй вариант АТ может наблюдаться у боль­
ных без исходной патологии ЩЖ и развивается
4
3
3
в результате прямого цитотоксического действия
кордарона и йода на тиреоидные клетки, приво­
дящего к их деструкции и высвобождению запа­
сенных гормонов.
После отмены кордарона процесс восстановле­
ния функции ЩЖ протекает очень медленно из-за
длительного его периода полужизни. При обсуж­
дении тактики ведения больных при необходимос­
ти продолжения приема кордарона такими больны­
ми указывается, что для нормализации уровня ТТГ
назначаются соответствующие дозы Ь-тироксина.
При индуцированном первом варианте гипертиреоза требуется отмена кордарона и назначение боль­
ших доз антитиреодных средств для блокады даль­
нейшего поступления йода в ЩЖ, при втором ва­
рианте — кортикостероидов.
Резюмируя, надо отметить противоречивость
мнений в отношении возможности возникновения
индуцированного кордароном нарушения функ­
ции ЩЖ. Установленное противоречие можно
объяснить анализом данных с различными срока­
ми применения кордарона, а также неоднородно­
стью групп исследования и дозировок препарата.
На основании представленных исследований
можно сделать следующие выводы.
1. Индуцированное нарушение функции ЩЖ
наблюдалось в основном при длительном исполь­
зовании кордарона (более 6 месяцев) у неболь­
шого количества больных. Частоту данного ослож­
нения можно значительно снизить, если назначать
минимально эффективную поддерживающую дозу
(100-200 мг/сутки) при необходимости его длитель­
ного применения.
2. С целью снижения частоты возникновения ин­
дуцированных кордароном гипер- или гипотирео­
за у кардиальных больных перед предполагаемым
длительным приемом препарата необходимым яв­
ляется предварительное определение уровней Т ,
Т и Т Т Г в плазме, затем также периодический кон­
троль (1 раз в 6 месяцев) этих показателей на про­
тяжении лечения для раннего выявления субклини­
ческих форм заболевания, для снижения его дозы
или своевременной отмены препарата. Кроме того,
важным является выяснение семейного анамнеза на
предмет наличия у родственников заболеваний ЩЖ
с целью исключения возможной генетической пред­
расположенности.
3. По мере компенсации заболевания при на­
личии факторов риска развития индуцированно­
го гипо- или гипертиреоза в дальнейшем возмож­
на замена кордарона кардиоселективными бетаадреноблокаторами с дальнейшим их пролонги­
рованным приемом (при необходимости).
Использование кордарона является возможным
у пожилых больных с заболеваниями ЩЖ и сопут­
ствующей кардиальной патологией (атеросклероз,
ИБС, ГБ), отягощенной СН, учитывая его антиангинальные и антиаритмические свойства, для бо­
4
лее быстрого купирования по сравнению с други­
ми антиаритмическими препаратами экстрасисто­
лической формы аритмии, фибрилляции и трепе­
тания предсердий, а также в случаях резистентно­
сти к последним. Важным является также возмож­
ность контроля частоты сердечных сокращений у
больных с постоянной формой ФП с целью предуп­
реждения осложнений, связанных с длительным су­
ществованием аритмии (тромбоэмболия, внезапная
смерть); при этом терапией выбора является назна­
чение высококардиоселективных блокаторов с вы­
сокой степенью биодоступности и длительным эф­
фектом на протяжении суток.
Литература
1. Бобров В. Клиническая фармакодинамика и фармакокинетика амиодарона и тактика его применения //Шки
Укроти. — 2003. —№2. — С. 44-48.
2. Болезни щитовидной железы /Под ред. Л. И. Бравермана. — М.: Медицина, 2000. — 417 с.
3. Бурумкулова Ф.Ф., КотоваГ.А., ГерасимовГ.А. Сер­
дечно-сосудистая система при диффузном токсическом
зобе // Проблемы эндокринологии. — 1995. — Т. 41, №5. —
С. 41-46.
4. Внутренние болезни /Под ред. Е. Браунвальда. — М.:
Медицина, 1997. — Кн. 9. — С. 94-184.
5. Гольбер М.Н., Кандрор В.И. Тиреотоксическое серд­
це. — М.: Медицина, 1972. — 280 с.
6. Дядык А.И., Ватутин Н. Т., Гриценко В.П. Патоге­
нез фибрилляции предсердий // Укр. кардиологический
журнал. — 1997. —№3. — С. 63-66.
7. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. — СПб.: Гиппок­
рат, 1992. — 544 с.
8. Левина Л.И. Сердце при эндокринных патологиях. —
Л.: Медицина, 1989. — С. 62-108.
9. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молошенко Н.В. Нарушения функции щитовидной железы при
приеме амиодарона // Проблемы эндокринологии. —
2002. — Т. 48, №2. — С. 22-27.
10. Сычев О.И., Романова Е.Н., Фролов А.И. и др. При­
менение амиодарона у больных с персистирующей формой
фибрилляции предсердий и сердечной недостаточностью
(результаты многоцентрового исследования) // Укр. кардиол. журн. — 2003. —№1. — С. 47-53.
11. Сулимое В.А. Медикаментозная терапия фибрилля­
ции предсердий: настоящее и будущее // Кардиология. —
1999.— №7.— С. 37-42.
12. Brent G. The molecular basis of thyroid hormone action //
N. Engl. J. Med. —1994. — Vol. 331. —P. 847-853.
13. Bartalena L., Grasso L., Brogioni S. et al. // Serum
interleukin — 6 amiodaron — induced thyrotoxicosis // J. Clin.
Endocrinol. Metab. — 1994. — Vol. 78.—P. 423-427.
14. Harjaik K.J., LicataA.A. Effects of amiodarone on the
thyroid//Ann. Int. Med. — 7997. — Vol. 126. —P. 63-73.
15. Paradis P., Lambert C, Rouleau J. Amiodarone
antagonizes the effects ofT at the receptor level: an additional
mechanism for its in vivo hypothyroid — like — effects // Can
J. Physiol. Pharmacol. — 1991. — Vol. 69. —P. 865-870.
16. Roti E., Minelli R., GardineE., Bianconi L. et al.
Thyrotoxicosis followed by hypothyroidism in patients treated
with amiodarone. A possible consequence of a destructive
process in the thyroid/IArch. Int. Med. — 1993. — Vol. 153. —
P. 886-892.
3