некоторые аспекты терапии острой боли в практике

УДК
616-009.7-036.11-053.2-085
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ БОЛИ
В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА
О.В.
ЗАЙЦЕВА
Российский государственный
медицинский
университет,
Проблеме острой боли, ее влиянию на различные
системы организма посвящено немало исследований.
Оптимизация эффективности и повышение безопасно­
сти фармакотерапии острой боли являются о с н о в н ы ­
ми направлениями в исследованиях хирургов, анесте­
зиологов-реаниматологов, травматологов, кардио­
логов, онкологов. Однако, как правило, в этих случаях
обсуждаются проблемы терапии интенсивного боле­
вого синдрома.
В то же время лечению острой боли умеренной ин­
тенсивности, нередко встречающейся в практике вра­
ча-педиатра при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, уделяется недостаточно вни­
мания. Боль у детей сопровождает такие инфекцион­
н ы е з а б о л е в а н и я , к а к с р е д н и й отит, т о н з и л л и т , ф а р и н ­
гит и др. К сожалению, в подавляющем большинстве
случаев врач, с большой долей ответственности назна­
чающий патогенетическую терапию, не задумывается
о сопроводительном лечении, облегчающем состояние
больного.
Необходимо подчеркнуть главную роль этиотропного и патогенетического подхода в лечении заболе­
ваний, сопровождающихся болью. Но успешней ре­
зультат т е р а п и и будет т а м , где н а р я д у с патогенети­
ческими методами лечения болезни применяется обез­
боливание.
Существует
несколько
фундаментальных
принци­
пов лечения боли [ 1 , 5, 6 ] :
— верить ж а л о б а м ребенка на боль;
— при лечении острой боли в первую очередь дол­
жна быть предусмотрена этиотропная и патогенети­
ческая терапия;
— рекомендуется раннее начало фармакотерапии
острой боли, боль должна быть устранена как можно
раньше и быстрее;
— выбор анальгетика должен быть сделан в соот­
ветствии с выраженностью болевого синдрома;
— обезболивающий эффект оценивает пациент, а
не врач.
Известно, что механизм формирования боли дос­
таточно сложен, но наиболее важную роль играют в
нем вещества простагландинового и кининового ряда,
которые являются прямыми нейрохимическими меди­
аторами боли. Уменьшение продукции медиаторов
боли и/или снижение рецепторной чувствительности
(например, за счет блокады болевых рецепторов) обус­
ловливают анальгетические эффекты терапии.
Среди методов облегчения боли можно выделить
фармакотерапию, психологические и физические ме­
тоды [5]. Фармакотерапия включает использование ме­
г.
Москва
стных анестетиков и анальгетиков. В практике педи­
атра общего профиля о с н о в н ы м и препаратами для ку­
пирования острой боли умеренной интенсивности яв­
л я ю т с я н е о п и о и д н ы е анальгетики, в то время как опиоидные анальгетики остаются ведущей группой в ле­
чении острой боли, обусловленной хирургическим
вмешательством, инфарктом миокарда, травмой. Не­
опиоидные анальгетики подразделяют на нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП) и «про­
стые» анальгетики (ацетаминофен). Ацетаминофен не
входит в группу Н П В П , поскольку практически не
обладает противовоспалительным действием.
В настоящее время Н П В П широко применяются в
клинической практике. Они обладают уникальным со­
четанием противовоспалительного, анальгетического,
жаропонижающего, а также антитромботического ме­
ханизмов действия. В основе терапевтического эффек­
та этих препаратов лежат механизмы угнетения син­
теза простагландинов за счет снижения активности
циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего
превращение арахидоновой кислоты в простагландины, п р о с т а ц и к л и н и т р о м б о к с а н . Установлено, что су­
щ е с т в у ю т 2 изофермента ЦОГ. Так, Ц О Г - 1 направля­
ет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на
осуществление физиологических функций: образова­
ние простагландинов, оказывающих цитопротективное
действие на слизистую желудка, на регуляцию функ­
ции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и
др. ЦОГ-2 экспрессируется только при воспалитель­
ных процессах под влиянием провоспалительных цитокинов, значительно активизирует м е т а б о л и з м ара­
хидоновой кислоты, повышает синтез простагланди­
нов, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов,
свободных радикалов, NO и др., что обусловливает
развитие ранней стадии воспаления. Блокада анальге­
тиками ЦОГ в ЦНС приводит к жаропонижающему и
анальгезирующему эффекту (центральное действие),
а снижение содержания простагландинов в месте вос­
п а л е н и я — к п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о м у д е й с т в и ю и за
счет уменьшения болевой рецепции — к обезболива­
ющему (периферическое действие) [2-4].
Анальгетическая, противовоспалительная и жаро­
понижающая активность Н П В П доказана в многочис­
ленных контролируемых испытаниях, соответствую­
щих стандартам медицины доказательств (уровень А)
[9]. П р и ч е м при у м е р е н н ы х и сильных болях Н П В П
оказывают более сильный анальгетический эффект,
ч е м « п р о с т ы е » а н а л ь г е т и к и [7, 9 , 10, 1 3 , 14, 1 7 ] .
Неселективные Н П В П в одинаковой степени подав­
л я ю т а к т и в н о с т ь о б е и х и з о ф о р м Ц О Г . Угнетение ЦОГ-2
рассматривают
как
один
из
важных
механизмов
противовоспалительной
и
анальгетической
актив­
ности, а Ц О Г - 1 — т о к с и ч е с к о г о д е й с т в и я Н П В П . Э т о
послужило основанием для создания селективных
Н П В П , которые преимущественно угнетают ЦОГ-2. От­
мечают, что эти препараты, сохраняя положительные
с в о й с т в а н е с е л е к т и в н ы х Н П В П , м е н е е т о к с и ч н ы в от­
ношении желудочно-кишечного тракта. Однако прове­
денный метаанализ исследований последних лет пока­
зал, что клинические данные о большей эффективнос­
ти лекарственных средств, избирательно действующих
на ЦОГ-2, при терапии не связанных с артритами со­
стояний неоднозначны или отсутствуют. В целом авто­
ры п р и ш л и к выводу, что в настоящее время нет доста­
точных оснований для предположения о преимуществе
анальгезирующей эффективности избирательных инги­
биторов ЦОГ-2 над неселективными Н П В П в отноше­
нии острых болей разной природы. По-видимому, для
достижения максимального анальгезирующего дей­
ствия при многих видах боли требуется ингибирование
обоих изоферментов Ц О Г [15].
При выборе лекарственных средств для детей осо­
бенно важно ориентироваться на препараты с наимень­
ш и м риском в о з н и к н о в е н и я п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в . В на­
стоящее время из неопиоидных анальгетиков только
ацетаминофен
и
ибупрофен
полностью
отвечают
критериям
высокой
эффективности
и
безопаснос­
ти и о ф и ц и а л ь н о р е к о м е н д у ю т с я В с е м и р н о й о р г а н и ­
зацией здравоохранения и национальными программа­
ми для широкого использования в педиатрической
практике. Ацетаминофен и ибупрофен могут назна­
чаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного
возраста). Рекомендованные разовые дозы ацетаминоф е н а — 1 0 - 1 5 м г / к г , и б у п р о ф е н а — 5 - 1 0 мг/кг. П о ­
вторное их использование возможно не ранее чем че­
р е з 4—5 ч а с о в , но не б о л е е 4 р а з в с у т к и [2, 4 ] .
Необходимо отметить, что механизмы действия
этих препаратов несколько различны. Ацетаминофен
обладает жаропонижающим, анальгезирующим и
очень незначительным противовоспалительным дей­
ствием, так как блокирует Ц О Г п р е и м у щ е с т в е н н о в
Ц Н С и не обладает периферическим действием. Име­
ют место качественные изменения метаболизма ацета м и н о ф е н а в з а в и с и м о с т и о т в о з р а с т а р е б е н к а , т.е. о т
зрелости системы цитохрома Р450. Кроме того, задер­
ж к а в ы в е д е н и я п р е п а р а т а и его м е т а б о л и т о в м о ж е т
отмечаться при нарушении функций печени и почек.
Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной,
но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата. При наличии у ребенка
недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и
глутатионредуктазы назначение ацетаминофена может
вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемоли­
т и ч е с к у ю а н е м и ю [2].
Ибупрофен обладает выраженным жаропонижаю­
щим, анальгезирующим и противовоспалительным
действием. Ибупрофен блокирует Ц О Г как в Ц Н С (цен­
тральный механизм), так и в очаге воспаления (пери­
ферический механизм). В результате уменьшается фа­
гоцитарная продукция медиаторов острой фазы вос­
паления. Ибупрофен оказывает двойное болеутоляю­
щее действие — периферическое и центральное. Бо­
леутоляющее действие дозозависимо, оно начинается
уже при применении дозы 5 мг/кг и более выражено,
чем у ацетаминофена. Это позволяет эффективно ис­
пользовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в
горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах,
з у б н о й б о л и [ 1 0 , 11].
Эффективность обезболивающего действия ибу­
профена и ацетаминофена была исследована в несколь­
ких клинических испытаниях у детей с фарингитом и
т о н з и л л и т о м . Б ы л о п о к а з а н о , ч т о и б у п р о ф е н в д о з е 10
м г / к г н е у с т у п а е т а ц е т а м и н о ф е н у в д о з е 15 м г / к г [ 1 7 ] .
Также оказалось, что ибупрофен обладает более про­
д о л ж и т е л ь н ы м о б е з б о л и в а ю щ и м действием, чем ацет­
аминофен.
Причины боли в ушах могут быть различными, но
чаще всего боль обусловлена блокадой евстахиевой
трубы, вызванной отеком слизистых оболочек носо­
глотки или средним отитом. В рандомизированном
многоцентровом исследовании с двойным слепым кон­
тролем [10], в котором наблюдали 219 детей с отоско­
пически подтвержденным диагнозом среднего отита,
и б у п р о ф е н в дозе 10 мг/кг ослаблял боль значительно
эффективнее, чем плацебо. В этом же исследовании
было показано, что эффективность ацетаминофена
была недостоверно выше, чем плацебо.
Хорошо известно, что острые респираторные забо­
левания достаточно часто сопровождаются мышечной
ломотой и головной болью. В связи с этим Нацио­
нальная научно-практическая программа «Острые рес­
пираторные заболевания у детей: лечение и профилак­
т и к а » [8] р е к о м е н д у е т д а в а т ь ж а р о п о н и ж а ю щ и е с р е д ­
ства (ацетаминофен или ибупрофен) не только при ги­
п е р т е р м и и , но и « п р и м ы ш е ч н о й л о м о т е и головной
боли». В сравнительном рандомизированном слепом
и с с л е д о в а н и и [12] б ы л о п о к а з а н о , ч т о п р и г о л о в н о й
б о л и и б у п р о ф е н в д о з е 10 м г / к г б о л е е э ф ф е к т и в е н , ч е м
а ц е т а м и н о ф е н в д о з е 15 мг/кг. В и с с л е д о в а н и и , в к о т о ­
ром участвовало в общей сложности 384 ребенка с ос­
т р о й р е с п и р а т о р н о й и н ф е к ц и е й в в о з р а с т е от 4 м е с .
до 14 лет, и б у п р о ф е н э ф ф е к т и в н о с н и ж а л т е м п е р а т у ­
ру, и н т е н с и в н о с т ь г о л о в н о й б о л и и у л у ч ш а л о б щ е е
клиническое состояние.
В с р а в н и т е л ь н ы х исследованиях по п р и м е н е н и ю
анальгетиков у старших детей с зубной болью ибу­
профен оказался значительно более эффективным, чем
плацебо, и не уступал по эффективности ацетамино­
фену в комбинации с кодеином (по визуально-анало­
говой шкале) [16]. П о м и м о того, ибупрофен столь же
эффективно устраняет боль при прорезывании зубов.
В мультицентровых исследованиях (N. Moore и со­
авт. [ 1 8 ] ) с р а в н и т е л ь н о й э ф ф е к т и в н о с т и и п е р е н о с и ­
мости анальгетиков первой линии — ацетилсалици­
ловой кислоты, ацетаминофена и ибупрофена, приме­
н я е м ы х у 8677 пациентов, б ы л о показано, что при ко­
р о т к о м к у р с е о б е з б о л и в а ю щ е й т е р а п и и препаратом
выбора в практике терапевтов
и педиатров общего
профиля
следует
считать
ибупрофен.
Несмотря на высокую эффективность анальгети­
ков-антипиретиков, использование их у детей не все­
гда б е з о п а с н о . Т а к , в 7 0 - е г о д ы п р о ш л о г о с т о л е т и я п о -
явились убедительные данные, что применение аце­
тилсалициловой кислоты при вирусных инфекциях у
детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye),
характеризующимся токсической энцефалопатией и
жировой дегенерацией внутренних органов (преиму­
щественно печени и головного мозга). Кроме того, аце­
тилсалициловая кислота повышает риск развития вос­
палительных изменений со стороны желудочно-кишеч­
ного тракта, нарушает свертываемость крови, повы­
шает ломкость сосудов, у новорожденных может вы­
т е с н я т ь б и л и р у б и н из его связи с а л ь б у м и н а м и и т е м
самым способствовать развитию билирубиновой эн­
цефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют приме­
н е н и е а ц е т и л с а л и ц и л о в о й к и с л о т ы как ж а р о п о н и ж а ­
ю щ е г о средства у д е т е й до 12 лет, что н а ш л о о т р а ж е ­
ние в Национальном формуляре (2000). Приказом Фармк о м и т е т а РФ от 2 5 . 0 3 . 9 9 назначение ацетилсалици­
ловой
кислоты
при
острых
вирусных
инфекциях
разрешено с 15-летнего возраста. В м е с т е с т е м п о д
контролем врача ацетилсалициловая кислота может
применяться при ревматических заболеваниях.
Одновременно накапливались данные о побочных
эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин
из-за своей высокой токсичности был исключен из но­
менклатуры лекарственных препаратов [3, 4]. Метамизол натрия может угнетать кроветворение вплоть до
развития фатального агранулоцитоза, что способство­
вало резкому о г р а н и ч е н и ю его и с п о л ь з о в а н и я во м н о ­
гих странах мира (International Agranulocytosis and
Aplastic A n a e m i a Study Group, 1986). Однако в ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром,
острые боли в послеоперационном периоде и другие,
не поддающихся иной терапии, допустимо паренте­
ральное использование метамизолсодержащих препа­
ратов.
Наиболее
безопасными
анальгетиками
для
детей
в настоящее время признаны ацетаминофен
и
ибупрофен. В д в о й н о м с л е п о м р а н д о м и з и р о в а н н о м с р а в ­
нительном исследовании было показано, что частота
неблагоприятных явлений, включая развитие бронхообструкции, при применении ибупрофена и ацетаминофена одинакова [13]. В этом крупном исследовании
(более 80 тысяч детей) продемонстрировано, что ибупрофен по сравнению с ацетаминофеном не повышает
риск госпитализаций, связанных с желудочно-кишеч­
ными кровотечениями, почечной недостаточностью
или анафилаксией. Ни у одного из больных, получав­
ших ибупрофен, не развился бронхообструктивный
синдром.
Известно, что у детей острые респираторные забо­
левания нередко протекают с бронхиальной обструк­
цией, что ставит вопрос об особенностях применения
Н П В П у таких пациентов в связи с возможным рис­
ком п р о в о к а ц и и б р о н х о с п а з м а . Н а д о у ч и т ы в а т ь , что
ацетилсалициловая кислота и другие Н П В П могут про­
в о ц и р о в а т ь б р о н х о с п а з м у л и ц с их н е п е р е н о с и м о с ­
т ь ю , т а к как, у г н е т а я а к т и в н о с т ь Ц О Г , о н и с п о с о б с т в у ­
ют увеличению синтеза лейкотриенов. Возможна так­
же бронхоконстрикция при приеме и ацетаминофена,
что связывают с истощением глутатиона в респиратор­
ном тракте и снижением антиоксидантной защиты.
Однако было показано, что ибупрофен и ацетами­
н о ф е н н е у в е л и ч и л и р и с к б р о н х о с п а з м а у 1879 д е т е й
с бронхиальной астмой, не и м е ю щ и х указания на не­
переносимость ацетилсалициловой кислоты, что сви­
детельствует об относительной безопасности этих пре­
паратов у детей с б р о н х и а л ь н о й астмой [13]. Н е п е р е ­
носимость ацетилсалициловой кислоты у детей встре­
чается довольно редко, но в этих случаях применение
ибупрофена противопоказано.
Т а к и м о б р а з о м , в н а с т о я щ е е в р е м я ибупрофен яв­
ляется
препаратом
выбора у детей
при
коротком
курсе
терапии
острой
боли умеренной
интенсивно­
сти. О д н а к о в р а ч у н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь , ч т о п р и
удовлетворительном контроле умеренной боли при инфекционно-воспалительных заболеваниях может отме­
чаться недостаточная эффективность неопиоидных
анальгетиков при интенсивной боли (например, при
плевральных осложнениях). Кроме того, выраженное
ж а р о п о н и ж а ю щ е е действие этой группы препаратов
затрудняет контроль лихорадки и, соответственно, свое­
временную коррекцию антибактериальной терапии.
С целью изучения обезболивающего действия ибу­
профена у детей при некоторых инфекционно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся болевым
синдромом, нами проведено открытое неконтролиру­
емое исследование, в котором мы применяли Нурофен
для детей (Reckitt Benckiser International, Великобри­
т а н и я ) у 24 п а ц и е н т о в в в о з р а с т е от 3 м е с я ц е в до 15
лет. П р е п а р а т назначали д е т я м с о с т р о й б о л ь ю у м е ­
р е н н о й и н т е н с и в н о с т и , р а з в и в ш е й с я у 9 детей на фоне
острого среднего отита, у 7 пациентов — ангины и у 8
детей с острой респираторной вирусной инфекцией,
сопровождающейся выраженной головной болью
и/или м ы ш е ч н о й ломотой. У 18 детей заболевание со­
провождалось высокой лихорадкой, требующей жаро­
понижающей терапии, 6 детям с субфебрильной тем­
пературой Нурофен назначали только с болеутоляю­
щей целью. Суспензия Нурофен для детей назначалась
в с т а н д а р т н о й р а з о в о й д о з и р о в к е от 5 до 10 м г / к г 3 - 4
раза в сутки, что с о с т а в л я л о от 2,5 до 5 мл с у с п е н з и и
на прием (использовали мерные ложки). Длительность
п р и е м а Н у р о ф е н а с о с т а в и л а от 1 до 3 суток.
Изучение клинического состояния включало:
— оценку болеутоляющего действия;
— длительность обезболивающего действия;
— продолжительность курса;
— оценку жаропонижающего эффекта;
— регистрацию нежелательных явлений.
Оценка болеутоляющего действия проводилась ро­
дителями и/или больными детьми. Обезболивающий
э ф ф е к т о ц е н и в а л и по 5-балльной ш к а л е : 0 — без э ф ­
фекта, 1 — незначительное (неудовлетворительное)
обезболивание, 2 — удовлетворительное, 3 — хоро­
шее, 4 — полное обезболивание. Определение выра­
женности болевого синдрома и анальгетического дей­
ствия затруднено у детей младшего школьного возра­
ста, поэтому для этой возрастной группы используют
специальные шкалы оценки. В нашем исследовании
дети указывали на разные нарисованные мордочки
(улыбающиеся, спокойные, плаксивые), отражающие
различные оттенки настроения. У маленьких детей
боль родители оценивали по самочувствию ребенка
( б е с п о к о й с т в о , п л а ч и т.п.). Д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е н и е
п р о в о д и л и ч е р е з 30 м и н у т , 1 и 6 ч а с о в п о с л е п р и е м а
Нурофена.
Снижение интенсивности боли после начальной
дозы Нурофена отмечалось через 3 0 - 6 0 минут, мак­
с и м а л ь н о е д е й с т в и е н а б л ю д а л о с ь ч е р е з 1,5-2 часа.
Длительность обезболивающего эффекта составила от
4 до 8 ч а с о в (в с р е д н е м по г р у п п е 4 , 7 ± 2,5 ч а с а ) .
Частота адекватного о б е з б о л и в а ю щ е г о д е й с т в и я от­
мечена у подавляющего большинства пациентов. Пос­
ле первого приема препарата назначение Нурофена
оказалось эффективным у половины детей, удовлет­
в о р и т е л ь н ы й э ф ф е к т б ы л отмечен у 7 (29 % ) п а ц и е н ­
тов и только у 4 б о л ь н ы х (16,6 %) о б е з б о л и в а ю щ и й
эффект не был достигнут в первые часы после начала
терапии.
Через сутки от начала терапии хороший и отлич­
ный обезболивающий эффект отметили 75 % больных,
удовлетворительное уменьшение боли зарегистриро­
в а н о в 25 % с л у ч а е в . К т р е т ь и м с у т к а м п р е п а р а т б ы л
о т м е н е н у 19 д е т е й , которые к т о м у в р е м е н и не н у ж ­
дались в обезболивающей и ж а р о п о н и ж а ю щ е й тера­
пии. Максимальная продолжительность курса Нуро­
фена в наблюдаемой группе составила 72 часа.
Необходимо отметить, что у всех детей с лихорад­
кой п р е п а р а т о к а з ы в а л в ы р а ж е н н ы й ж а р о п о н и ж а ю щ и й
эффект. Н у р о ф е н для детей обладает х о р о ш и м и вку­
с о в ы м и к а ч е с т в а м и и х о р о ш о п е р е н о с и т с я д е т ь м и са­
мого разного возраста. Побочных эффектов со сторо­
ны органов пищеварения, усиления или провокации
бронхоспазма мы не отмечали. Ни у одного из паци­
ентов прием Нурофена не был прекращен по причине
нежелательных явлений.
Т а к и м о б р а з о м , Нурофен для детей оказывает вы­
раженное
и
быстрое
обезболивающее,
жаропони­
жающее
и
противовоспалительное
действие
у
па­
ц и е н т о в с о с т р ы м и и н ф е к ц и о н н о - в о с п а л и т е л ь н ы м и за­
болеваниями дыхательных путей и ЛОР-органов. В
проведенном исследовании применение препарата
было эффективно и безопасно. Наш опыт свидетель­
ствует, что н а р я д у с э т и о т р о п н о й и п а т о г е н е т и ч е с к о й
терапией заболевания целесообразно раннее фармако­
логическое купирование боли. Не следует преувели­
чивать значение психотерапии — не надо уговаривать
ребенка потерпеть и у б е ж д а т ь его в том, что у него
ничего не б о л и т ( P e r i c u l u m in m o r a — о п а с н о с т ь в про­
медлении).
Не претендуя на серьезное исследование в области
анестезиологии, своей работой мы бы хотели привлечь
внимание педиатров к проблеме облегчения острой
боли умеренной интенсивности, достаточно часто
в с т р е ч а ю щ е й с я при и н ф е к ц и о н н о - в о с п а л и т е л ь н ы х за­
болеваниях у детей, таких как острые респираторные
з а б о л е в а н и я , о с т р ы й отит, о с т р ы й т о н з и л л и т и д р у г и е .
Своевременная и адекватная сопроводительная обез­
боливающая терапия, безусловно, принесет облегче­
н и е б о л ь н о м у р е б е н к у и у с к о р и т его в ы з д о р о в л е н и е .
Литература
1. ВейнА.В., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. —M.:
Медицина, 1997. — С. 280.
2. Геппе Н.А., Зайцева О.В. Представления о механиз­
мах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей те­
рапии //Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 1
(173).—С.
31-37.
3. Государственный реестр лекарственных
средств.
—
M.: МЗРФ, 2000.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и соавт. Лихорадка
у детей.
Рациональный выбор жаропонижающих лекар­
ственных средств: Руководство для врачей. — M., 2000. —
67 с.
5. Лебедева PH., Никода В.В.
Фармакотерапия острой
боли. — M.: АИР-АРТ, 1998. — С. 184.
6. Масчан А.А. Борьба с болью у детей с гематологи­
ческими заболеваниями: рассуждения
дилетанта // Педи­
атрия. — 1997. —JVg 3. — С. 105-107
7. Никода В.В., Маячкин Р.Б. Применение анальгетика
на основе ибупрофена и кодеина («Нурофен плюс») в после­
операционном периоде // Русский медицинский журнал.
—
2002. —Т. 10, №21.
8. Острые респираторные заболевания у
детей: лече­
ние и профилактика. Научно-практическая программа. —
Л / . , 2002.
9. Рациональная
фармакотерапия ревматических
забо­
леваний: Руководство для практикующих врачей / Под ред.
В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — M., 2003.
10. Bertin L., Pons G. et at. Randomized, double-blind,
multicenler,
controlled Trial of ibuprofen versus acetaminophen
(paracetamol)
and placebo for
treatment
of symptoms
of
tonsillitis and pharyngitis in children // J. Pediatr. — 1991. —
119 (5). — 811-4.
11. Bosek V., Migner R. Year book of pain. — 7995. —
p. 144-147.
12. Hamaleinen M.L. et al. // Neurology. — 1997. —
Vol. 48. —P. 103-107.
13. Henretig KM. // Clinical safety of OTC analgesics. —
1996. — Special report. — P. 68- 74.
14. MacPherson R.D. New directions in pain management //
Drugs of Today. — 2002. — 3 (2). — P. 135-145.
15. McCormack K.,
Twycross R. Are COX-2 selective
Inhibitors effective analgesics? // Pain reviews. — 2001. —
Vol. 8, Ml. —P. 13-26.
16. McGaw I, Raborn W., Grace M. //J. Dent. Child. —
1987. — Vol. 54. —P. 106-109
17. McQuay HJ., Moore R.A. An evidence-based resource
for pain relief. — Oxford University Press, 1998. — P. 264.
18. Moore N.E.,
Van Ganse et al. // Clinical Drug
Investigation. — 7999. - - Vol. 18 (2). — P. 88-98. Q