Функциональное состояние стволовых структур у пациентов в
advertisement
ARS MEDICA № 3 (13), 2009, с. 88-96 Функциональное состояние стволовых структур у пациентов в остром периоде инфаркта мозга в каротидном бассейне В.В. Евстигнеев, В.В. Семашко, О.В. Кистень Ежегодно в мире происходит около 6 млн. случаев инсульта. В большинстве стран инсульт занимает второе или третье место в структуре общей смертности населения [5, 26]. Среди всех его видов ишемические поражения мозга составляют 70 – 75% [21]. Поэтому понятна необходимость ранней, комплексной диагностики и терапии больных в остром периоде инфаркта мозга. Прогноз исхода инфарктов мозга определяется такими условиями, как соматическое состояние, возраст больного, но доминирующую роль играет морфофункциональная целостность структур мозгового ствола, который регулирует жизненно важные функции организма [2]. Оценка функционального состояния мозгового ствола имеет значение как при его непосредственном поражении при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебральнобазилярном бассейне, так и при нарушениях кровообращения в каротидном бассейне. Это обусловлено развитием вторичного стволового синдрома в результате увеличения объема очага поражения, отека, сдавления и смещения указанных структур. Для изучения функционального состояния стволовых структур в настоящее время широко используется метод регистрации вызванных потенциалов позволяющий уточнить локализацию патологического очага, количественно оценить степень дисфункции сенсорных образований ствола мозга, прогнозировать клиническое развитие вторичного стволового синдрома и его динамику [22]. Изучение параметров мигательного рефлекса позволяет оценить динамику патологического процесса, разработать критерии раннего прогнозирования развития заболевания и осуществлять контроль за проводимой терапией [13]. Учитывая эти факты использование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) при полушарных инфарктах мозга в остром периоде представляет значительный интерес, так как позволяет непосредственно тестировать ряд стволовых структур, являющихся генераторами пиков АСВП: 1 и 2 пики генерируются в области слухового нерва и кохлеарных ядер, в то время как генераторы последующих пиков до сих пор остаются до конца неизученными [30]. Так, локализацию 3 пика большинство исследователей связывают с верхним оливарным комплексом, 4-го – с латеральной петлей, 5-го – с нижними бугорками четверохолмия, 6-го – с медиальными коленчатыми телами, а 7-го и 8-го со слуховой радиацией и слуховой корой, соответственно [4]. Проведенные исследования АСВП показали, что изменения функционального состояния структур ствола мозга при церебральной ишемии в значительной степени зависят от топики ишемического очага, тяжести состояния больного [7]. 1 Параметры АСВП при полушарных ишемических изменениях изучены экспериментально и подтверждают данные клинических исследований о том, что у больных с полушарным инсультом уже в первые сутки заболевания, независимо от локализации очага поражения, отмечается тенденция к изменению латентных периодов и снижению амплитуд 3, 5 пиков на стороне очага ишемии, соответствующих по локализации среднему мозгу [7]. По другим данным у больных отмечаются двусторонние изменения сенсорных проводящих систем ствола мозга, которые напрямую зависят от тяжести состояния пациента [2]. Выраженность этих изменений нарастает к 5 суткам заболевания и преобладает в мезенцефальных отделах ствола мозга, что отражает особую чувствительность этих отделов мозга к факторам ишемической гипоксии и выражается в удлинении межпикового интервала 3-5, и изменении амплитуд этих пиков. Более дистальные отрезки слухового пути являются наиболее торпидными к ишемии. К 21 суткам отмечается тенденция к нормализации длительности межпиковых интервалов, однако полного восстановления не происходит, даже в случае полного регресса очаговой неврологической симптоматики, что отражает сохраняющуюся дисфункцию стволовых систем даже после окончания острого периода инсульта [8]. При обследовании больных в остром периоде инфаркта мозга в каротидном бассейне было установлено, что появление грубых двусторонних изменений 3 и 5 пиков, деформация кривых со значительным уплощением 5 пика, указывает на повреждение как среднего мозга, так и моста и предшествует возникновению клинических признаков вторичного стволового синдрома, что подтверждается экспериментальными и клиническими исследованиями [Ошибка! Источник ссылки не найден., 18]. По другим источникам, развитию клиники вторичного стволового синдрома предшествует распространение изменений АСВП на более ранние их компоненты (увеличение латентных периодов 1, 2 пиков, межпикового интервала 1-3) [7]. По мере развития вторичного стволового синдрома в рострокаудальном направлении нарушения АСВП были распределены по степени тяжести и уровню стволового поражения [2]. Всего 9 степеней: 1)норма; 2)нарушение конфигурации комплекса 4-5 , возможно появление дополнительных пиков, увеличение межпикового интервала 4-5; 3)нарушение конфигурации комплекса 3 и 4 пиков, возможно их слияние, однако с сохранными последующими колебаниями; 4)увеличение латентного периода 5-го пика, межпикового интервала 1-5 (за счет межпикового интервала 3-5); 5)снижение амплитуды 4 и 5 пиков; 6)увеличение латентности 3-го пика и последующих, грубое нарушение формы; 7)редукция амплитуды 3,4 и 5 пиков - они меньше, чем 1 и 2; 8)сохранный только 1 и нарушенный, непостоянный 2 пики; 9)"О-ВП" - АСВП не регистрируется, в некоторых случаях возможна сохранность 1-го пика; 2 Исследование АСВП у больных с признаками дислокации ствола выявило разнообразие вариантов нарушения АСВП, при этом вторичный стволовой синдром описывается как процесс постепенного распространения дисфункции вниз в рострокаудальном направлении с нарушением пиков АСВП на каждом уровне ствола [21]. Большинство исследователей, оценивая синдром вторичной стволовой дисфункции и предлагая различные классификации, как правило не указывают на асимметричность симптоматики [31]. При этом симметричность поражения при вторичном стволовом синдроме у больных с супратенториальными очагами предлагается использовать как признак, дифференцирующий от стволового сосудистого поражения. Однако, по некоторым данным, при вторичном стволовом синдроме отмечается неравномерность изменений АСВП с преобладанием нарушений на стороне супратенториального очага, что подтверждается патоморфологическими исследованиями [21]. Таким образом, использование метода АСВП позволяет прогнозировать развитие вторичного стволового синдрома, объективизировать клиническую картину, степень угнетения нейрональной активности, которая не доступна нейровизуализационным методам [16, 21]. В связи с успехами нейрореанимации в последнее время возникают проблемы объективного контроля, мониторинга функционального состояния ствола, а также диагностики смерти мозга. С этой целью успешно применяется метод регистрации соматосенсорных стволовых вызванных потенциалов (ССВП), так как он позволяет оценить функциональную активность стволовых и корковых структур. При записи ССВП выделяют позитивные (P) и негативные (N) пики, отражающие состояние соответствующих генераторов: P10-N13 - шейные отделы спинного мозга, P11-N14 - каудальные ядра соматической чувствительности на уровне продолговатого мозга, P14-N15 - медиальная петля, N18 - релейные ядра зрительного бугра, N18-N20 - таламо-кортикальная радиация, N20-P25-N30 - P45первичная соматосенсорная кора и ассоциативные зоны [4]. В одних исследованиях ССВП у больных с инфарктом мозга в каротидной системе выявлено, что наиболее информативным показателем для оценки тяжести состояния явилась длительность межпикового интервала Р10-Р20. Проведение исследования в первые сутки заболевания выявило двустороннее увеличение длительности межпиковых интервалов Р9-Р20, Р9–Р13 и Р13–Р20, а также снижение амплитуды P17, N20 на стороне поражения. У наиболее тяжелых больных к 5 суткам заболевания сохраняется увеличение длительности межпиковых интервалов Р9-Р20, Р9–Р13 и Р13–Р20, что связано с отрицательной клинической динамикой. К 5 суткам инсульта у больных с выраженной положительной динамикой отмечается достоверное уменьшение длительности межпикового интервала Р9-Р20 по сравнению с исследованием в первые сутки, а к 21 суткам улучшение клинической картины сопровождается нормализацией длительности межпиковых интервалов [8]. По другим данным, в первые часы острого нарушения мозгового кровообращения выявляется ускорение центрального афферентного проведения от ядер задних рогов шейного утолщения до таламо-кортикального комплекса на 3 стороне "здорового" полушария, которое преобладает у среднетяжелых больных и сохраняется до 12-24 часов с момента развития инсульта. Статистически значимая асимметрия времени центрального афферентного проведения за счет удлинения на стороне ишемии определяется к 3-5м суткам от начала инфаркта мозга. Нормализация показателей афферентного проведения наблюдается на второй неделе инсульта и предшествует клиническому регрессу чувствительных расстройств [6]. Клинически более значимым является ускорение проведения таламокортикального раннего компонента N20 с первых часов инфаркта мозга, более выраженное на стороне поражения. Изолированное нарушение параметров компонента N20 характерно для больных с превалированием сенсорного дефицита. Так, при исследовании пациентов с верифицированным инфарктом мозга, ограниченным постцентральной областью, было обнаружено, что нормальный компонент N20, коррелировал с легким и умеренным тактильным, вибрационным сенсорным дефицитом, в то время как изменение параметров компонента N30 характерно для больных с преобладанием моторного дефицита [24]. Снижение амплитуд поздних компонентов N20, N30 в пораженном полушарии в отдельных случаях сопровождается их увеличением в "интактном" полушарии, что, по мнению авторов, является следствием прямой активации подкорковых аксональных проводящих систем [10]. Необходимо отметить, что изменения ССВП коррелируют с исходом заболевания в зависимости от локализации инфаркта. Грубые нарушения ССВП при корковой локализации очага свидетельствуют о худшем прогнозе, чем при подкорковой локализации [19]. Увеличение времени проведения, снижение амплитуды компонентов N20 и N30 в пораженном полушарии, сопровождающееся их неправильным зональным распределением характерно для выраженного очагового дефекта, проявляющегося глубоким гемипарезом, грубыми чувствительными расстройствами, что связано с поражением первичной сенсомоторной коры [10, 32]. Отсутствие же корковых ответов связано с неблагоприятным функциональным прогнозом и обусловлено глубинным или обширным характером очага, что подтверждают экспериментальные исследования [15]. Однако двустороннее отсутствие корковых ответов не всегда связано с фатальным исходом, и может быть обусловлено селективной обратимой блокадой соматосенсорных путей, которая чаще встречается при тяжелой черепно-мозговой травме [20]. Полное отсутствие ранних компонентов вызванного ответа в пораженном полушарии, либо значительное снижение их амплитуды и увеличение времени проведения характеризуют наличие грубых очаговых неврологических проявлений (гемиплегии с низким мышечным тонусом, выраженных расстройств чувствительности и высших мозговых функций) [10]. Сохранение или углубление асимметрии времени центрального афферентного проведения с его удлинением на стороне очага ишемии, стойкое отсутствие пиков таламо-кортикального комплекса на стороне поражения, к 3-5 суткам инфаркта мозга соответствуют замедленному и неполному регрессу проводниковых чувствительных нарушений [6]. 4 В то же время анализ показателей компонентов N20 и N30 показал, что быстрое клиническое восстановление двигательных функций, как правило, сопровождается сохранностью амплитудных показателей и времени проведения компонентов N20 и N30, либо их нормализацией к 5 суткам заболевания [10]. Динамика функциональных изменений специализированных чувствительных систем в первые 3-5 суток определяет прогноз восстановления неврологических функций, значительно опережая клиническую динамику. К ранним прогностическим критериям полного регресса чувствительных нарушений в остром периоде ишемического инсульта относятся: тенденция к нормализации времени центрального афферентного проведения на стороне очага ишемии, сохранение и нарастание амплитуды пиков таламо-кортикального комлекса (Р17, N20) к 3-5 суткам инсульта [6]. Таким образом, использование ССВП позволяет оценивать состояние специфических и неспецифических проводящих систем при инфарктах мозга. Объективный динамический контроль функционального состояния ствола головного мозга осуществляется также благодаря использованию в мониторном режиме многоканальной записи спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мозга [10]. Изменения ЭЭГ предшествуют необратимым повреждениям мозговой ткани. Метод стандартной ЭЭГ сохраняет значимость в диагностике небольших ишемий и мозговых инфарктов корковой или корковоподкорковой локализации (76% позитивных результатов), а при глубинных инфарктах диагностически значимые изменения ЭЭГ определяются лишь в 18% наблюдений [9]. По результатам картирования ЭЭГ в первые часы развития очагового, преимущественно коркового, ишемического поражения, регистрируется фокальное увеличение мощности альфа - и бета - диапазонов в пораженном полушарии головного мозга при диффузной минимальной представленности медленной активности, что может быть связано с компенсаторной гиперактивацией восходящих ретикулярных систем. Стойкое увеличение суммарной мощности спектра в пораженном полушарии за счет основных ритмов или наличие тенденции к сглаживанию межполушарной асимметрии по мощности альфа - ритма, минимальная диффузная представленность медленной активности предшествуют наиболее полному регрессу очаговых нарушений, что подтверждается литературными данными [7, 17]. Уменьшение очага сопровождается изменениями характера локальных отклонений корковой электрической активности. Полиморфная медленноволновая активность при этом сменяется острыми волнами альфа - и бета - диапазонов [3]. Увеличение мощности альфа - и бета - колебаний в пораженном полушарии можно объяснить состоянием раздражения ретикулярной формации ствола и ядер таламуса при угнетении деятельности переднего гипоталамуса за счет функционального разобщения его связей с другими отделами неспецифической системы, что играет важную роль в первые часы острой церебральной ишемии [7]. Наличие межполушарной асимметрии по мощности альфа - диапазона за счет его угнетения в теменно-затылочных отделах пораженного полушария, фокальное 5 увеличение мощности тета - и дельта - колебаний соответственно ишемизированной части мозга в первые сутки заболевания являются прогностически менее благоприятными признаками, свидетельствующими о наличии выраженного очагового неврологического дефекта. Прогрессирующему ухудшению состояния больных, нарастанию выраженности общемозговых, оболочечных симптомов предшествует повышение суммарной мощности спектра за счет возрастания мощности дельта - и тета - диапазонов. Появление нестабильности распределения мощности основных частотных составляющих спектра со вспышками взрывной активности в диапазоне альфа - и бета - волн свидетельствует о возможном развитии мезэнцефальной стадии вторичного стволового синдрома [7]. Наиболее тяжелому течению инсульта предшествует сдвиг доминирующего спектра влево, диффузное увеличение мощности медленных колебаний, грубое билатеральное снижение общей энергетической мощности спектра ЭЭГ, бездоминантный тип спектрограмм, резкое угнетение или исчезновение быстрой бета - активности к 10-12 часам заболевания, сопровождающееся признаками стволовой дисфункции [3, 10]. Исследование пациентов с развитием обширного инфаркта в бассейне средней мозговой артерии подтвердило, что диффузное генерализованное замедление и медленная дельта активность в пораженном полушарии могут указать на неблагоприятное течение инфаркта вследствие высокого риска развития отека мозга с последующей дислокацией [17]. Сохранению выраженного неврологического дефицита в виде гемиплегии или значительно выраженного гемипареза предшествуют стойкое сохранение асимметрии суммарной мощности и частотно-энергетического распределения спектра ЭЭГ, формирование к 3-5 суткам инсульта субдоминирующего пика в диапазоне тета - волн [7]. Анализ ЭЭГ при различной степени выраженности моторного дефицита показал, что при одинаковом характере отклонений электрической активности в случае резидуальных изменений степень выраженности двигательных нарушений коррелирует с локализацией остаточных поражений: при легком или умеренном гемипарезе резидуальные отклонения электрической активности отмечены в передних отделах (лобные, центральные, передневисочные), а во всех случаях значительно выраженного моторного дефицита — в задних отделах (затылочных и теменнозатылочных). Более того, наблюдения свидетельствовали, что если у тяжело больных очаг локализовался в передних отделах или под влиянием лечения по данным ЭЭГ «перемещался» из задних отделов в передние, то динамика неврологического состояния была положительной. При регистрации очага на ЭЭГ в задних отделах или его «смещении» назад неврологическая картина не изменялась, т.е. гемипарез оставался выраженным. Объяснением этого может служить компактное расположение эфферентных пирамидных путей в каудальных отделах мозга. Таким образом, полиморфные дельта - колебания и локальные изменения в задних отделах коры независимо от характера электрической активности являются для больных с ишемическим инсультом неблагоприятными прогностическими признаками при восстановлении двигательной функции [3]. 6 Для изучения функционального состояния стволовых структур при инфарктах мозга в настоящее время широко применяется исследование мигательного рефлекса. Рефлекторная дуга мигательного рефлекса включает афференты первой ветви тройничного нерва, эфференты лицевого нерва, ядра этих черепных нервов, а также нейроны ретикулярной формации мозгового ствола [14]. Рефлекторный ответ состоит из трех изолированных компонентов: R1 - ранний ипсилатеральный олигосинаптический ответ с латентностью 1014 мс, его происхождение относят к варолиевому мосту [1]. R2 - поздний билатеральный полисинаптический ответ с латентностью 25-40 мс, его основной путь проходит в ипсилатеральном спинальном тракте V нерва, а затем поднимается через ретикулярную формацию нижних отделов мозгового ствола [14]. В последнее время некоторые авторы стали выделять R3 (поздний билатеральный полисинаптический ответ с латентностью 70-100 мс), в реализации которого принимают участие интернейронные ансамбли ретикулярной формации ствола головного мозга с вовлечением структур ноцицептивного контроля на уровне околоводопроводного серого вещества и ядер шва [29]. R1 легко оценить и интерпретировать, вероятно, из-за узкого диапазона колебаний латентности, незначительных индивидуальных различий, и его нечувствительности к надсегментарным влияниям. Однако изменения R1 не могут достоверно говорить о поражении моста, так как отклонения параметров раннего компонента могут быть обусловлены компрессией тройничного нерва до входа в мост при опухолях задней черепной ямки и сосудистых аномалиях [27]. У пациентов с супратенториальными повреждениями компонент R2 менее чувствителен, чем R1, что обусловлено передачей импульса большим количеством афферентных путей (создается биологический резерв), полисинаптической цепью интернейронов, из-за чего наблюдаются непостоянная латентность, подверженность супрасегментарным влияниям [27]. В зависимости от локализации поражения при исследовании пациентов с полушарным инфарктом выделены четыре различных типа нарушений мигательного рефлекса (тип AB, тип AD, тип EB, и тип AB-EB). AB тип состоит из двустороннего отсутствия позднего компонента, при стимуляции супраорбитального нерва на интактной стороне, а при стимуляции на стороне поражения, напротив, R2 ответы остаются почти нормальными с 2-х сторон. Тип AD наблюдается, когда при стимуляции супраорбитального нерва на интактной стороне, оба компонента R2 характеризуются значительно увеличенной латентностью. Тип EB характеризуется депрессией компонента R2 на стороне инфаркта, независимо от стороны стимуляции. Тип AB-EB состоит из двустороннего отсутствия компонента R2 после стимуляции на интактной стороне, как и вариант AB. Однако, при стимуляции супраорбитального нерва на стороне поражения компонент R2 выявляется только на ипсилатеральной стороне [22]. Наличие последнего типа изменений мигательного рефлекса может указывать на сниженную возбудимость латеральных отделов ретикулярной формации ствола мозга и спинального ядра тройничного нерва, что происходит из-за потери 7 влияний нижних отделов постцентральной коры контралатерального полушария, при его повреждении, что подтверждается другими исследованиями, в которых подчеркивается не только влияние коры, но и базальных ганглиев на формирование позднего компонента мигательного рефлекса [11, 22]. В других исследованиях у пациентов с гемиплегией вследствие полушарного инфаркта были выделены два главных типа изменений мигательного рефлекса. Тип I наблюдается при стимуляции клинически пораженной стороны и состоит из двустороннего отсутствия позднего компонента. Этот паттерн указывает на сниженную возбудимость системы ядер тройничного нерва ствола мозга и коррелирует с превалированием сенсорного дефицита. Тип II характеризуется односторонней депрессией поздних компонентов на стороне поражения, независимо от стороны стимуляции. Этот паттерн, по мнению авторов, может указывать на сниженную возбудимость ядра лицевого нерва и/или латеральных отделов ретикулярной формации продолговатого мозга и преимущественно коррелирует с моторным дефицитом [25]. В течение острого периода полушарного инфаркта вследствие отека мозга может развиваться вторичный стволовой синдром. При анализе амплитудновременных показателей выявлены характерные изменения, которые в наибольшей степени сказались на раннем компоненте мигательного рефлекса, отражающем функциональное состояние моста [1]. Это связано с поражением понтинных структур ствола головного мозга, что и нарушает целостность дуги раннего компонента мигательного рефлекса. В одних случаях установлено, что при отсутствии клинических и патоморфологических признаков дислокации головного мозга ранний компонент был неизменен даже в случае массивных супратенториальных сосудистых поврежденний у коматозных больных, в отличие от R2, который отсуствовал во всех случаях [23]. В других исследованиях показано, что возможно и увеличение параметров R1 компонента на стороне поражения из-за повреждения тормозящих корковых влияний на ядро лицевого нерва [28]. Несмотря на это изменения раннего компонента не позволяют дифференцировать первичное поражение моста от вторичного стволового синдрома [12]. Изменения же позднего компонента проявляются в удлинении латентного периода и в некоторых случаях - в его исчезновении [28]. При сравнительном статистическом анализе в остром периоде полушарных инфарктов наиболее выраженные изменения мигательного рефлекса отмечены у больных с грубым неврологическим дефицитом по сравнению с нейрофизиологическими показателями у больных с обратимым неврологическим дефицитом, что проявлялось в значительном увеличении латентностей позднего компонента и снижении амплитуды как ранних, так и поздних компонентов, вплоть до их отсутствия [22]. Подобное снижение параметров позднего компонента по сравнению с ранним можно объяснить тем, что полисинаптический поздний компонент угнетается более значительно, чем ранний олигосинаптический, что свидетельствует о преимущественном вовлечении интернейронов ретикулярной формации. Причем снижение параметров позднего компонента отмечается не 8 только при стимуляции пораженной стороны, но и противоположной стороны, что говорит о диффузном тормозном влиянии контралатерального полушарного очага как на афферентную, так и на эфферентную части рефлекторной дуги. Восстановление параметров мигательного рефлекса опережает регресс вторичного стволового синдрома. Вовлечение в патологический процесс при полушарных инфарктах стволовых структур головного мозга дает нейрофизиологическую картину, характерную для внутристволовых поражений, но отличается тем, что по мере уменьшения отека мозга в ходе активной дегидратационной терапии наблюдается восстановление параметров мигательного рефлекса, которое, как правило, не наблюдается при патологических процессах в районе мозгового ствола [1]. Таким образом, тщательно анализируя параметры мигательного рефлекса, мы можем судить о функциональной сохранности, в первую очередь, стволовых структур головного мозга, которые играют наибольшую роль в дальнейшем восстановлении утраченных функций. Итак, функциональное состояние мозгового ствола при острой церебральной ишемии нередко предопределяет течение заболевания, однако по-прежнему остается мало изученным. На настоящий момент как в зарубежной, так и в отечественной литературе отсуствуют работы, посвященные комплексному исследованию стволовой дисфункции на основе нейрофизиологических, допплерографических, нейровизуализационных данных при инфарктах мозга в каротидном бассейне. Нерешенными остаются такие вопросы, как определение степени нарушения функционального состояния стволовых и корковых отделов при инфарктах мозга различной локализации, установление клиниконейрофизиологических критериев оценки тяжести течения и прогнозирования исхода инфарктов мозга, сравнительная оценка паттерна стволовой дисфункции при острой и хронической церебральной ишемии. ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. Балабанова, Л.И. Диагностическая и прогностическая значимость электронейромиографического анализа мигательного рефлекса при мозговом инсульте : автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.13 / Л.И. Балабанова; Ташкентский ин-т усовершенствования врачей. – Ташкент, 2000 – 21 с. Брутян, А.Г. Акустические вызванные потенциалы в оценке дисфункции ствола мозга у больных инсультом: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.13 / А.Г. Брутян; НИИ неврологии АМН СССР – Москва, 1990. – 23 с. Возможности ЭЭГ-диагностики для оценки выраженности и последствий ишемического инсульта / В.М. Шкловский [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1999. – №8. – С. 28 – 30. Гнездицкий, В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий. – Москва: МЕДпресс-информ, 2003. – 264 с. 9 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы / В.И. Скворцова. // Неврол. журн. – 2001. – №3. – С. 4 – 10. Коваленко, А.В. Функциональное состояние эфферентной и афферентной проводящих систем головного мозга в остром периоде ишемического инсульта, на фоне приема метаболически активных препаратов: пикамилон, кронассиал (результаты клинического и нейрофизиологического исследования) : автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.13 / А.В. Коваленко; Российский гос. мед. ун-т. – Москва, 1992. – 24 с. Константинова, М.В. Особенности течения острого периода ишемического инсульта на фоне применения метаболически активных средств: пирацетам, пикамилон (результаты клинического и нейрофизиологического исследования) : автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.13 / М.В. Константинова; Российский гос. мед. ун-т. – Москва, 1993. – 22 с. Кузнецова, И.М. Сравнительная оценка эффективности блокаторов кальциевых каналов при лечениии недостаточности мозгового кровообращения: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.13 / И.М Кузнецова; Российский гос. мед. ун-т Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию – Москва, 2006. – 28 с. Лямина, Н.В. Нейровизуализационные и электроэнцефалографические критерии диагностики церебральных ишемий: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.13 / Н.В. Лямина; Иван. гос. мед. акад. – Иваново, 1998. – 22 с. Фидлер, С.М. Клинико-нейрофизиологическое изучение функционального состояния головного мозга в остром периоде полушарного ишемического инсульта: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.13 / С.М. Фидлер; Российский гос. мед. ун-т. – Москва, 1993. – 24 с. A neurophysiological approach to brainstem reflexes. Blink reflex / A. Esteban // J. Neurophysiol. Clin.– 1999. –Vol. 29, № 1. – P. 7 - 38. Alteration of the early R1-component of the blink reflex in coma: topographical and prognostic value / J.P. Malin, R. Stölzel, G. Freund // EEG EMG Z. –1980.–Vol. 11, № 1. – P. 12 - 18. Blink reflex R2 changes and localisation of lesions in the lower brainstem (Wallenberg's syndrome): an electrophysiological and MRI study / S. Fitzek //J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 1999. –Vol. 67. – P. 630 - 636. Brainstem reflex circuits revisited / G. Cruccu1 [et al.] // Brain. – 2005. –Vol. 128, № 2. – P. 386 - 394. Changes in the somatosensory evoked potential during and immediately following temporary middle cerebral artery occlusion predict somatosensory cortex ischemic lesions in monkeys. / R. Dowman [et al.] // J Clin Neurophysiol.– 1990.–Vol. 7, № 2. – P. 269 - 281. Descending tentorial hemiation: Findings on computed tomography / J. Storvring [et al.] // Neuroradiology. – 1977. –Vol. 14. – P. 101 - 105. Early electroencephalography in acute ischemic stroke: prediction of a malignant course? / L. Burghaus [et al.] // Clin Neurol Neurosurg. – 2007. – Vol.109, № 1 – P. 45 - 49. 10 18. Experimental focal ischemia in cats: changes in multimodality evoked potentials as related to local cerebral blood flow and ischemic brain edema / K. Kataoka [et al.] // Stroke. – 1987. –Vol. 18. – P. 188 - 194. 19. Functional prognosis in stroke: Useof somatosensory evoked potentials. / B.D. Zeman, C. Yiannikas // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. –1989.–Vol. 52. – P. 242 247. 20. How reliable is the predictive value of SEP (somatosensory evoked potentials) patterns in severe brain damage with special regard to the bilateral loss of cortical responses? / B. Pohlmann-Eden [et al.] // Intensive Care Med. – 1997.–Vol. 23, № 3. – P. 301 - 308. 21. Incidence and risk factors for stroke in an occupational cohort: the PROGRAMM Study. Prospective Cardiovascular Muenster Study / K. Berger [et al.] // Stroke. – 1998. – Vol. 44. – P. 51 - 55. 22. Influence of hemisphere lesions on the contralateral blink reflex / H. Kawamura [et al.] // No Shinkei Geka.– 1986.–Vol. 14, № 3. – P. 277 - 86. 23. Orbicularis oculi reflex in coma: clinical, electrophysiological, and pathological correlations / W. Lynn // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1972. –Vol. 35. – P. 582-588. 24. Possible role of the basal ganglia in the generation of the N30 potential of the median nerve somatosensory evoked potentials / S. Beniczky [et al.] // Ideggyogy Sz. – 2007.–Vol. 60, № 9-10. – P.392 - 397. 25. Quantitative analysis of blink reflexes in patients with hemiplegic disorders / R. Dengler [et al.] // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.. – 1982. –Vol. 53, № 5. – P. 513 - 524. 26. Stroke risk factors and stroke prevention / M.S. Elkind, R.L. Sacco // Semin Neurol. – 1998. –Vol. 18. – P. 429 - 440. 27. The clinical use of brainstem reflexes and hand-muscle reflexes / G. Deuschl, A. Eisen // Clin Neurophysiol. – 2000. –Vol. 111. – P. 371 – 387. 28. The orbicularis oculi response after hemispheral damage / A. Berardelli [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1983. –Vol. 46. – P. 837 - 843. 29. The R3 component of the blink reflex: normative data and application in spinal lesions. / J. Ellrich, H.C. Hopf // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. – 1996. – Vol. 101, № 4. – P. 349 - 354. 30. Topographical relationships between the brainstem auditory and somatosensory evoked potentials and the location of lesions in posterior fossa stroke / Y. Shimbo // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 2003. –Vol. 43, № 6. – P. 282 - 291. 31. Upper brain-stem compression and foraminal impaction with intracranial spaceoccupying lesions and swelling / D.A. Howell // Brain. – 1959. –Vol. 82. – P. 525 550. 32. Upper Limb Somatosensory Evoked Potentials as a Predictor of Rehabilitation Progress in Dominant Hemisphere Stroke Patients / M.D. Keren [et al.] // Stroke. – 1993.–Vol. 24. – P.1789 - 1793. 11
