Применение многоуровневых инъекций ботулинического

Применение многоуровневых инъекций ботулинического
токсина типа А в комплексной реабилитации пациентов со
спастическими формами детского церебрального паралича
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
«Научный центр здоровья детей» (ФГБНУ НЦЗД)
Авторский коллектив:
№
Ф.И.О., учёная степень, звание, должность, место работы автора
1
Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна, доктор медицинских
наук,
профессор,
Профилактической
член-корреспондент
педиатрии
и
РАН,
директор
восстановительного
НИИ
лечения
ФГБНУ НЦЗД, научный руководитель работы
2
Каримова Хадижат Магомедовна, кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник отдела новых технологий изучения
особенностей развития ребенка и амбулаторного контроля за
состоянием здоровья ФГБНУ НЦЗД
3
Клочкова Ольга Андреевна, кандидат медицинских наук, старший
научный
сотрудник
Отдела
клинико-экспертной
и
научно-
методической работы ФГБНУ НЦЗД, врач-педиатр отделения
восстановительного лечения детей с болезнями нервной системы
НИИ Профилактической педиатрии и восстановительного лечения
ФГБНУ НЦЗД
1
Краткое содержание работы
Детский церебральный паралич (ДЦП) – лидирующая неврологическая
причина детской инвалидности и одно из самых трагических и социальнозначимых заболеваний во всём мире. Ведущим симптомом ДЦП является
патологическое
повышение
мышечного
тонуса
–
спастичность,
затрагивающая более 80% всех пациентов и влекущая за собой грубое
нарушение двигательного развития ребёнка, прогрессирующие деформации
конечностей, вывихи суставов, необходимость многократных операций и
дорогостоящего ортезирования. Ограничение двигательных функций в
раннем детстве ведёт и к дисгармоничному интеллектуальному развитию,
сужению круга общения ребёнка, невозможности получения полноценного
образования и профессии, адаптации в обществе, что снижает качество
жизни, самооценку не только самих пациентов с ДЦП, но и их родных,
повышает социальную и материальную нагрузку на государство.
Проводимая до настоящего времени реабилитация пациентов с ДЦП
позволяла лишь частично решить проблему спастичности и незначительно
отсрочить вторичные осложнения. Дополнительное применение инъекций
ботулинического токсина типа А (БТА) для коррекции спастичности
икроножных мышц при ДЦП показало существенное улучшение результатов
двигательного развития пациентов и уменьшение риска ортопедических
осложнений. Однако использование инъекций только для одной группы
мышц ног, отсутствие чётких подходов к выбору пациентов и других мышц
для инъекций, не отработанная техника контроля точности процедуры
существенно сужала перспективы применения метода, а в некоторых
случаях вела к осложнениям и отрицательным результатам в отсутствии
коррекции мышечного тонуса на других функциональных уровнях.
Проведённый в представляемой работе анализ предшествующего
многолетнего опыта комплексной реабилитации пациентов с ДЦП без
применения инъекций БТА показал высокую частоту встречаемости у
2
пациентов
многоуровневой
спастичности,
затрагивающей
не
только
икроножные мышцы, но и функцию рук и влияющую на психо-речевое
развитие, самообслуживание и самооценку ребёнка. Впервые было показано,
что спастичность мышц рук характерна не менее, чем для 2/3 детей с ДЦП
старше 2 лет, а многоуровневая спастичность – для 9/10 пациентов. Доказано
быстрое формирование контрактур (у 50% детей старше 5 лет и до 100%
детей старше 9 лет). Впервые проведён детальный анализ наиболее
распространённых паттернов спастичности верхних и нижних конечностей
при ДЦП, что было положено в основу создания алгоритма выбора целевых
мышц
для
инъекций
БТА,
разработки
уникальной
концепции
многоуровневой ботулинотерапии.
Для
своевременного
выявления
спастичности
на
нескольких
функциональных уровнях и дальнейшего выбора целевых мышц был
разработан
алгоритм
клинического
осмотра
пациентов
с
ДЦП
с
использованием международных стандартизованных шкал и тестов.
С применением предложенных алгоритмов диагностики и выбора
целевых мышц проведено проспективное трёхлетнее наблюдение за
результатами комплексной реабилитации 325 пациентов со спастическим
ДЦП, получивших 526 сессий однократных и повторных многоуровневых
инъекций препаратов БТА, зарегистрированных в РФ для применения у
детей: Abobotulinumtoxin A - Диспорт® и Onabotulinumtoxin A - Ботокс®. На
проведение инъекций БТА вне зарегистрированных показаний получено
одобрение
Локального
этического
комитета
ФГБНУ
НЦЗД,
информированное согласие законных представителей пациентов.
Впервые на результатах длительного подробного катамнестического
наблюдения большой группы детей с ДЦП показано, что применение
многоуровневых инъекций БТА для коррекции спастичности в рамках
комплексной реабилитации не оказывает отрицательного воздействия на
когнитивное развитие пациентов, значимо улучшает показатели общего
моторного развития и двуручной моторики при одно- и двусторонних
3
формах ДЦП после первичной инъекции и позволяет поддерживать
достигнутые функциональные результаты при регулярном проведении
повторных инъекций. Несмотря на обратимый эффект ботулинотерапии,
применение регулярных инъекций БТА в рекомендованных дозах позволяет
замедлить
прогрессирование
существующих
и
на
несколько
лет
предотвратить появление новых суставных контрактур и вывихов, избежать
многократных оперативных вмешательств, облегчить проведение других
реабилитационных мероприятий, в большинстве случаев отказаться от ряда
менее эффективных физиопроцедур и приёма антиспастических препаратов.
Расширение двигательных возможностей ребёнка с ДЦП после проведение
ботулинотерапии и реабилитации облегчает нагрузку на ухаживающих лиц,
предоставляет
самим
самообслуживания,
пациентам
уменьшает
больше
косметический
возможностей
дефект
и
для
повышает
самооценку (Рис. 1).
А
Б
Рис. 1. Внешний вид левой кисти пациента К. 14 лет с ДЦП, спастической
диплегией: А. после стандартной реабилитации без ботулинотерапии, Б.
через 10 дней после инъекций БТА в мышцы кисти и предплечья.
Впервые
для
применения
в
педиатрической
практике
были
рассчитаны и обоснованы на большом числе пациентов с ДЦП диапазоны
доз препаратов БТА Abobotulinumtoxin A (Диспорт®), Onabotulinumtoxin A
(Ботокс®). Создана концепция безопасных и эффективных многоуровневых
инъекций в расчёте не только на отдельные мышцы, но и на паттерны
4
спастичности и функциональные сегменты конечностей, позволяющая
одномоментно корректировать патологический
тонус в большинстве
затронутых мышц, значимо не превышая допустимые границы доз
препаратов. Впервые выделены факторы, влияющие на расчёт доз БТА для
отдельных мышц и суммарную дозу БТА. При проведении повторных
инъекций показана стабильность доз относительно веса ребёнка, и
интервалов
между
инъекциями.
Для
повышения
эффективности
и
безопасности ботулинотерапии впервые в российской педиатрической
практике
разработан
и
внедрён
в
повседневную
работу
метод
ультразвукового (УЗ) контроля точности инъекций БТА. Запатентована
методика сочетанного применения общей анестезии и УЗ-контроля при
инъекциях БТА у детей с ДЦП (Патент №2531468). Предложено сочетание
инъекций
БТА
и
последующего
кинезиотейпирования
поражённых
конечностей.
Разработанный алгоритм клинической оценки состояния пациентов с
ДЦП, выбора целевых мышц и доз БТА, контроля точности инъекций
используется в реабилитации пациентов дневных и круглосуточных
стационаров, работе Консультативно-диагностического центра ФГБНУ
НЦЗД, а также в федеральных и региональных центрах, специалисты
которых прошли обучение на базе НЦЗД. Внедрение чёткой, научно
обоснованной
концепции
многоуровневого
лечения
спастичности
с
использованием БТА сокращает расходы на менее эффективные методы
коррекции
спастичности,
повторное
ортезирование,
проведение
многократных ортопедических операций по поводу контрактур, частые и
длительные госпитализации пациентов, и в итоге ведёт к улучшению
качества жизни пациентов с ДЦП и их семей, уменьшению социальной и
финансовой нагрузки на государство, что является основанием для
повсеместного внедрения данной методики как основы оказания помощи
детям со спастическими формами ДЦП.
5