Современные принципы оценки тяжести коронарного
advertisement
ПЕРВАЯ РОССИЙСКАЯ ШКОЛА МОЛОДЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ Современные принципы оценки тяжести коронарного атеросклероза. Ключ к выбору метода реваскуляризации Руденко Б.А. (Москва) 25-27 марта 2015 года. Суздаль Курс «Основы Интервенционной Кардиоангиологии 2013 г. Соотношение ЧКВ и АКШ 3 : 1 Современные диагностические возможности ИБС ОСНОВНЫЕ ВЕХИ РАЗВИТИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ИБС 1977-1987 гг. Появление и развитие метода транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики 1987-2001 гг. Применение коронарного стентирования как метода борьбы с осложнениями баллонной ангиопластики 2001-2008 гг. Внедрение и широкое распространение стентов с лекарственным покрытием для снижения риска развития рестеноза 2008-2012 гг. Появление и внедрение в клиническую практику стентов нового поколения с биосовместимым полимером, растворимым полимером, биоинженерным покрытием Платформы кобальт-хром, платинум-хром Биорастворимые платформы Absorb Коронарное шунтирование и баллонная ангиопластика многососудистых поражений. Отдаленные результаты. 1998 г. И сследования Л ет альны й исход БКА КШ B ypass Angioplasty 10.7% 13.7% R evascularization Investigation (B A R I) И нф аркт м иокарда БК А КШ 21.3% 19.6% Р ецидив ст енокардии БК А КШ 54% * 8% 2.7% 3.5% 2.9% 13.9% * 10.1% 6.2% 16.6% 19.6% 20.0% * 12.0% 7.1% 16.6% 12.4% 26% * 20% 10.5% 5.3% 1.3% 21.1% * 5.3% 4.7% 7.8% 7.8% 4.8% 3.2% П ятилетнее наб лю дени е C oronary A ngioplasty 3.9% versus Bypass R evascularization Investigation (C A B R I) Го дично е набл ю дени е E m ory A ngioplasty 7.1% versus Surgery Trial (E A ST ) Т рехлетнее наблю ден ие G erm an A ngioplasty 6.5% B ypass Surgery Investigator (G A BI) Т рехлетнее наблю ден ие The Toulouse trial 13.2% Го дично е набл ю дени е A rgentine T rial of 9.5% P TC A versus C A B G (E R A C I) Го дично е набл ю дени е * p < 0.05 Коронарное шунтирование и стентирование многососудистых поражений 2002 г. Непокрытые металлические стенты Исследования Летальный исход Инфаркт миокарда Рецидив стенокардии Стент КШ Стент Стент 2.4% 4.8% 4.2% 21%* 8% 1.2% 1.8% 2.4% 22.9%* 9% Dynamic Registry 2.6% продолжение исследования BARI n- 1771 ERACI II 0.6% продолжение исследования ERACI n- 230 *p < 0.05 КШ КШ ИССЛЕДОВАНИЕ COURAGE, 2007 г. 2287 БОЛЬНЫХ ИБС СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ 1138 – МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ 1147 – КОРОНАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ Коронарные события через 5 после лечения % of Patients P<0.001 P=NS PCI OMT Death At mean 10 mos P=NS PCI OMT Spontaneous MI At mean 10.8 mos PCI OMT Revascularization NEJM 2007;356:15032007;356:1503-16; AHJ 2006;151:11732006;151:1173-9 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И КОРОНАРНОГО ПОРАЖЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ COURAGE СТЕНТЫ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ ИСПОЛЬЗОВАНЫ В 3% СЛУЧАЕВ ИЗ НИХ ТОЛЬКО 45% ПОЛУЧИЛИ ПОЛНУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ Шкала Euroscore Клинические характеристики Баллы Возраст Каждые 5 лет после 60 1 Пол Женский 1 Хронические обструктивные заболевания легких Длительное использование гормональных препаратов или бронхолитиков 1 Атеросклероз других сосудистых бассейнов Тромбозы магистральных артерий, стенозы > 50% сонных артерий, почечных артерий, предыдущие сосудистые операции 2 Неврологические расстройства Предыдущие ОНМК 2 Предыдущие АКШ Требующие рестернотомии 3 Почечная недостаточность Уровень креатинина > 200 мкмоль/л 2 Эндокардит Требующий антибиотикотерапии 3 Периоперационные осложнения Желудочковые нарушения ритма, острая левожелудочковая недостаточность, баллонная контрпульсация, острая почечная недостаточность 3 Нестабильная стенокардия в предшествующий месяц до операции 2 Дисфункция ЛЖ ФВ < 50% 1 ФВ < 30% 3 Инфаркт миокарда Менее 90 дней 2 Легочная гипертензия Давление ЛА > 50 мм. рт. ст. 2 ERACI III. 30-дневная летальность после различных видов лечения многососудистых поражений (покрытые стенты, непокрытые стенты, операция АКШ) в зависимости от степени риска по шакале Euroscore 0 – 5 баллов Низкий риск 5 – 10 баллов Средний риск Более 10 баллов Высокий риск АКШ Стенты с покрытием р Низкий риск 2.8% 1.2% 0.4 Средний риск 5.7% 0.6% 0.003 Высокий риск 13% 3.1% 0.004 SYNTAX score Критерий оценки (комбинированная конечная точка) – выживаемость без коронарных событий Расхождение кривых в группах среднего и высокого риска происходит за счет показателей сохранения и рецидива стенокардии Частота успешной реваскуляризации хронических окклюзий среди операторов SYNTAX score – 53% Cредняя частота успешной реканализации в Европейских центрах > 85% Cредняя частота успешной реканализации в Японии > 93% Рентгенморфология Клиническая конечная точка Несопоставимость групп по клиническим показателям! Хронические обструктивные заболевания легких Эволюция стентов с лекарственным покрытием Taxus Express™ Стал ь142 µm Xience V™ PROMUS Element™ Resolute Integrity™ CoCr PtCr CoCr 81 µm 81 µm 89 µm SYNERGY™ PtCr 74 µm CoCr 74 µm сталь 142 µm Рекомендации АНА/AСA по выбору метода коронарной реваскуляризации 2011 Revascularization to Improve Symptoms Рекомендации по улучшению качества жизни Revascularization to Improve Survival Рекомендации по увеличению продолжительности жизни Класс I Операция АКШ рекомендована для пациентов со стенозом ствола ЛКА >50% Класс IIa Стентирование в качестве альтернативы операции АКШ рекомендовано для пациентов со стабильной стенокардией и стенозом ствола ЛКА > 50% 1)SYNTAX score <22, локализацией поражения в устье или теле ствола ЛКА 2)Высокий операционный риск АКШ (сопутствующая патология) Стентирование АКШ рекомендовано для пациентов с нестабильной стенокардией, ОКС без подъема сегмента ST и стенозом ствола ЛКА > 50% (симптом-связанный сосуд) Стентирование рекомендовано для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и стенозом ствола ЛКА > 50% (симптом-связанный сосуд) SYNTAX score II: индивидуальный подход а выбору метода реваскуляризации (хирургический хирургический или эндоваскулярный) с учетом клинических и эндоваскулярный морфологических факторов Необходимость рзработки SYNTAX Score II 1. Традиционный SYNTAX Score выявляет не всех пациентов высокого риска 2. Разделение на категории риска (низкий, средний, высокий) не обеспечивает индивидуального подхода к пациенту Клинические параметры Возраст Клиренс креатинина Пол Поражение ствола ЛКА Сниженная фракция выброса Хронические обструктивные заболевания легких Периферический атеросклероз Сахарный диабет SYNTAX Score II SYNTAX Score AGE CrCl CABG LMS F CABG CABG CABG CABG Diabetes PVD COPD M CABG PCI PCI PCI PCI PCI 3VD EF PCI PCI CABG Пациент 78 лет Трехсосудистое поражение коронарного русла Нестабильная стенокардия Гиперхолестеринемия Сахарный диабет II типа Хроническая почечная недостаточность Операция АКШ SYNTAX score I Стентирование 12 Возраст 29 11 Клиренс креатинина 5.5 10 Пол 7 0 Поражение ствола ЛКА 0 0 ХОБЛ 0 0 Периферический 0 атеросклероз 0 Сумма баллов 33 41.5 Летальност CABG 18% ь4 PCI 12% года Points eart Team Approach to Revascularization Decisions: Recommendations lass I A Heart Team approach to revascularization is Класс I. Дляinрешения вопроса о left main or recommended patients with unprotected реваскуляризации у пациентов с complex CAD поражением ствола ЛКА или осложненным коронарным поражением целесообразно участие разных специалистов
