министерство здравоохранения московской области гбуз мо
advertisement
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГБУЗ МО МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО – ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО На правах рукописи ЯКУШИНА ТАТЬЯНА ИГОРЕВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ НА ОСНОВАНИИ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ 14.01.11 – Нервные болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: д.м.н., профессор С.В. Котов Москва – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ 2 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………….5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Эпидемиология рассеянного склероза…………………………….............18 1.2. Диагностика рассеянного склероза………………………………................22 1.2.1. Клиническое обследование………………………………………………….22 1.2.2. Магнитно-резонансная томография………………………………..............28 1.2.3. Оптическая когерентная томография……………………………………… 31 1.2.4. Исследование морфофункциональных показателей лимфоцитов...............32 1.3. Патогенетическая терапия рассеянного склероза…………………………39 1.3.1. Фармакотерапия обострений………………………………………………..39 1.3.2. Медикаментозная профилактика обострений и прогрессирования заболевания……………………………………………..41 1.3.3. Оценка эффективности терапии……………………………………………..48 1.4. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с РС. Терапия ПИТРС во время беременности………………..56 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Данные регистра больных рассеянным склерозом Московской области………………………………………………………………………..65 2.2. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование…………67 2.3. Методы исследования……………………………………………………….69 2.3.1. Анализ анамнестических сведений………………………………................69 2.3.2. Данные неврологического обследования………………………………….73 2.3.3. Данные нейропсихологического и нейроофтальмологического тестирования…………………………………………………………………74 2.3.3.1. Комплексная (составная) шкала оценки функций при РС (MS Functional Composite, MSFC)…………………………………………..74 2.3.3.2. Исследование цветового зрения…………………………………………….77 2.3.4. Магнитно-резонансная томография…………………………………………79 3 2.3.5. Оптическая когерентная томография…………………………..................79 2.3.6. Методы клеточного имиджинга……………………………………………84 2.3.6.1. Исследование электрокинетических показателей лимфоцитов методом компьютерного микроэлектрофореза…...............85 2.3.6.2. Витальная компьютерная цитоморфометрия лимфоцитов (лазерная компьютерная фазово – интерференционная микроскопия)…86 2.4. Общая характеристика группы беременных пациенток, больных РС………………………………………………………..................90 2.5. Статистическая обработка материала……………………………………...91 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в Московской области………………………………...................93 3.2. Анализ влияния ПИТРС первой и второй линии на течение рассеянного склероза………………………………………………………100 3.2.1. Анализ эффективности терапии препаратом первой линии ПИТРС глатирамера ацетатом……………………………………..101 3.2.2. Анализ эффективности терапии препаратом первой линии ПИТРС интерфероном бета 1-в……………………………………………114 3.2.3. Анализ эффективности терапии препаратом второй линии ПИТРС финголимодом………………………………….................128 3.2.4. Анализ эффективности терапии препаратом второй линии ПИТРС натализумабом………………………………….................141 3.2.5. Сравнительная оценка эффективности терапии препаратами первой и второй линии ПИТРС (ГА, ИНФ, ФГ, НЗ)…………………….149 3.3. Результаты исследования морфофункционального состояния лимфоцитов методами клеточного имиджинга: микроэлектрофореза и лазерной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии……………………………….156 3.3.1. Анализ электрокинетических показателей лимфоцитов (МЭФ)………...156 3.3.2. Анализ результатов витальной компьютерной 4 цитоморфометрии лимфоцитов (КФМ)………………………...................159 3.4. Анализ течения беременности и родов у женщин с рассеянным склерозом………………………………………………….163 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………...................175 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………...193 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….197 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………...................199 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………..202 ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………..244 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Рассеянный склероз (РС) – широко распространенное заболевание центральной нервной системы, которое поражает, в основном, лиц молодого возраста и почти неизбежно в конечном итоге приводит к инвалидизации. В основе патогенеза РС - аутоиммунное воспаление и нейродегенеративные процессы [126]. До недавнего времени сроки установления правильного диагноза РС при развитии неврологической симптоматики не имели особого значения, так как врач не мог повлиять на развитие заболевания. Лечение пациентов заключалось лишь в купировании обострений и проведении симптоматической терапии. В конце XX века появлением препаратов, ситуация кардинально изменилась в связи с обладающих иммуномодулирующим действием, предупреждающих развитие обострений и прогрессирование инвалидизации. Эти лекарства были объединены в группу ПИТРС, т.е. препараты, изменяющие течение рассеянного склероза [12, 18, 39, 310]. За последние 10 - 15 лет на отечественном фармакологическом рынке появилось несколько вариантов иммуномодулирующих препаратов из группы ПИТРС: интерфероны бета-1в, интерфероны бета-1а, глатирамера ацетат. В 2010 году в России зарегистрировано два лекарства второй линии для лечения РС: финголимод и натализумаб, а в 20132014 годах два новых таблетированных препарата: лаквинимод и терифлуномид. До настоящего времени нет четких критериев, какой именно препарат стоит назначать тому или иному пациенту, как в максимально короткие сроки оценить эффективность назначенной терапии, стоит ли прерывать начатое лечение и заменять один препарат другим. Каждый из препаратов группы ПИТРС обладает специфическими особенностями, определяющими приоритет их назначения: 1. Низкодозовый бета-интерферон-1а, 30 мгк, в/м обладает пролонгированным действием и вводится один раз в неделю, что позволяет рекомендовать его 6 пациентам с низкой приверженностью к лечению, при дебюте заболевания, пациентам с выраженными местными реакциями на подкожное введение иммуномодуляторов, а также детям. 2. Наличие двух форм бета-интерферона-1а для подкожного: 22мкг и 44 мкг создает удобство в выборе оптимальной дозировки в зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости препарата. 3. Высокодозовые бета-интерфероны обладают более выраженным противовоспалительным действием, по сравнению с низкодозовыми интерферонами и глатирамера ацетатом, что определяет преимущество назначения их пациентам с более тяжелым течением заболевания и высокой степенью инвалидизации. Однако данные препараты обладают большим спектром побочных действий (усиление спастичности, гриппоподобное состояние, местные реакции, усиление депрессии и т.д.). 4. Глатирамера ацетат является наименее токсичным изо всех препаратов группы ПИТРС; он хорошо переносится, не вызывает усугубления спастичности и не провоцирует развитие депрессии [126, 333]. Недостатком препарата является необходимость ежедневных подкожных инъекций, сопровождающихся местными реакциями и относительно высокая вероятность (5%) развития локальной липодистрофии. 5. Препараты нового поколения – финголимод и натализумаб (ПИТРС второй линии) назначаются при злокачественном течении РС или при неэффективности ранее проводимой терапии препаратами первой линии. Преимуществом препаратов этого поколения является более высокая терапевтическая эффективность и удобство применения: финголимод производится в таблетированной форме; натализумаб – в виде раствора для инфузионной терапии с кратностью введения 1 раз в месяц. Четких критериев назначения ПИТРС, с учетом их преимуществ и недостатков, до сих пор не разработано. Из-за отсутствия стандартизированных клинических и биологических маркеров, практический врач не имеет возможности прогнозировать иммуномодулирующий ответ на введение того 7 или иного препарата. Предпринимаются попытки предсказывать результаты долгосрочной терапии по результатам краткосрочного применения ПИТРС, однако работа эта далека от завершения. Определенный успех, в плане прогноза достигнут в области МРТдиагностики: об эффективности лечения можно косвенно судить по объему и количеству Т2-очагов, а также очагов, накапливающих парамагнитный контраст на Т1-взвешенных изображениях. Однако МРТ-маркеры не всегда точно и своевременно отражают динамику процесса [86, 174]. Кроме того, МРТ диагностика не всегда технически выполнима (аллергическая реакция на контрастное вещество, клаустрофобия, наличие металлических деталей в организме, снижение скорости клубочковой фильтрации в почках). Проведение МРТ с контрастированием противопоказано беременным и кормящим женщинам. В таких случаях врач, при подозрении на обострение заболевания, вынужден опираться на жалобы пациента и оценку неврологического статуса. Полученные в результате данные не всегда объективны, что зачастую обусловлено депрессивным состоянием больного, когнитивными нарушениями, субъективностью некоторых симптомов, особенностями течения заболевания с неустойчивостью симптоматики в течение суток. Напротив, при проведении нейровизуализации в период клинической ремиссии, приблизительно в 5% случаев выявляются очаги накопления контрастного вещества, что говорит об активности процесса [127]. Необходимость проведения гормонотерапии таким пациентам является дискутабельным вопросом. В связи с актуальностью проблемы в научном мире не прекращается поиск новых направлений, позволяющих своевременно оценивать эффективность проводимой терапии. Большие надежды в плане диагностики обострений и оценки эффективности лечения РС возлагаются на методы компьютерной оценки морфофункционального состояния лимфоцитов. Методы основаны на измерении электрокинетических параметров лимфоцитов с помощью клеточного микроэлектрофореза (МЭФ) и комплекса оптико-морфометрических показателей 8 клеток с помощью лазерной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии (КФМ). В ряде работ показано, что изменение функциональной гетерогенности ядер циркулирующих лимфоцитов в определенной степени отражает динамику иммунных процессов на различных стадиях аутоиммунных заболеваний. Имеются все основания полагать, что анализ морфофункционального состояния ядерных структур лимфоцитов на разных стадиях рассеянного склероза может явиться критерием оценки иммунореактивности и диагностики обострений, а также для сравнительной оценки эффективности лечения. Метод обладает высокой чувствительностью, что дает основание использовать его в качестве экспресс - диагностики; он несложен в технической реализации и имеет низкую себестоимость. Перспективным в плане оценки прогрессирования РС является метод оптической когерентной томографии (ОКТ). Метод основан на получении цифрового изображения заднего сегмента глаза. Доказано, что изменение толщины сетчатки коррелирует с динамикой воспалительных и атрофических процессов в головном мозге. Есть основание полагать, что данная методика может быть применена и для оценки эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии РС. В качестве прогрессирования дополнительных процесса могут скрининговых быть методов использованы оценки различные нейропсихологические тесты. Из-за высокой стоимости курсового использования ПИТРС, поиск дополнительных критериев прогностической оценки эффективности лечения, особенно в дебюте заболевания, когда осуществляется подбор лекарственных препаратов, является актуальной проблемой современной медицины. Экономия вследствие реализации персонализированного подхода к выбору лечения может исчисляться в масштабах страны миллиардами рублей. Особую сложность вызывает выбор тактики обследования и лечения беременных и кормящих женщин, страдающих РС. Однозначных алгоритмов ведения данной категории пациентов до сих пор не разработано. Принятие 9 решения о сроках отмены ПИТРС при наступлении беременности, о лечении обострений во время беременности и сроках его возобновления после родов каждый раз осуществляется в индивидуальном порядке, без какой - либо регламентации, что повышает риск ошибочных решений [57, 95, 315, 318, 351]. В этой связи, разработка соответствующих алгоритмов, стандартизация лечения может позитивно отразиться не только на пациентах, но и на их потомстве. Использование современных высокочувствительных методов позволит в значительной степени снизить риски, связанные с неадекватной оценкой динамики аутоиммунных процессов на фоне РС и влияния на них иммуномодулирующей терапии. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать методологический подход к комплексной оценке эффективности терапии и оптимизации ведения больных рассеянным склерозом. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. На основании данных регистра больных рассеянным склерозом Московской области проанализировать динамику эпидемиологических показателей РС в Подмосковье. 2. Проанализировать факторы, оказывающие влияние на эффективность терапии ПИТРС первого и второго поколения и конкретизировать показания к их назначению. 3. Провести сравнительный анализ эффективности ПИТРС, оценить влияние препаратов первого и второго поколения на прогрессирование заболевания. 4. Проанализировать последствия внезапной отмены терапии иммуномодулирующими препаратами II линии. 5. Изучить состояние сетчатки глаза по данным ОКТ у пациентов с РС на фоне терапии ПИТРС I и II поколения. 10 6. Изучить специфику морфофункциональных показателей лимфоцитов в зависимости от стадии течения рассеянного склероза; оценить возможности использования метода клеточного имиджинга для диагностики рецидивов РС и оценки эффективности гормональной терапии. 7. Исследовать влияние предшествующей терапии ПИТРС на течение и исходы беременности у женщин, больных РС. 8. Определить факторы, повышающие риск возникновения обострений РС во время беременности. 9. Проанализировать критерии, определяющие стабилизацию состояния пациенток с РС в послеродовом периоде. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в Московской области (МО) проведено динамическое, клинико– эпидемиологическое исследование рассеянного склероза. Установлено, что регион МО относится к зоне среднего риска развития заболевания с распространенностью 47,33 на 100 000 населения. Выявлена тенденция к росту распространенности РС в регионе за последнее десятилетие при относительно стабильных показателях заболеваемости. Проанализирована распространенность рассеянного склероза в отдельных районах области, определена динамика среднестатистических эпидемиологических показателей, что позволило сделать вывод как об истинном повышении заболеваемости, обусловленном неблагоприятной экологической ситуацией, так и о повышении качества оказания медицинской помощи населению. Впервые эффективности проведено комплексное сравнительное исследование четырех, используемых в России препаратов, изменяющих течение РС. Были выявлены факторы, влияющие на эффективность проводимого лечения, что позволило конкретизировать показания к назначению того или иного препарата. Проведен сравнительный анализ влияния ПИТРС I и II линии на прогрессирование заболевания и снижение активности аутоиммунного 11 воспаления, определены нейропротективные возможности препаратов, как в плане двигательной, так и когнитивной сферы. В ходе исследования было доказано, что резистентность к терапии НЗ зачастую обусловлена обнаружением НАТ к препарату. Были проанализированы альтернативные варианты лечения. Проведен сравнительный анализ эффективности различных групп препаратов при смене терапии, обусловленной резистентностью к проводимому ранее лечению, что позволило конкретизировать выбор альтернативой терапии. Впервые в ходе исследования был продемонстрирован ребаунд-феномен при внезапной отмене терапии ФГ. По данным литературных источников, при прекращении приема препарата возможно возобновление прежней активности заболевания, обусловленной выходом активированных Т-лимфоцитов из депо. Мы наблюдали острый «воспалительный синдром восстановления иммунитета» у двух пациенток при внезапном прекращении терапии, проявившийся когнитивными расстройствами, стойким нарастанием инвалидизации, появлением множественных активных очагов на МРТ, резистентных к терапии ГК. В литературе имеются лишь отдельные описания подобных наблюдений. Возобновление прежней активности РС в группе при прекращении терапии наблюдалось в 53-67% случаев. Были предложены альтернативные варианты ведения пациентов при отмене терапии ПИТРС II линии. Впервые в процессе наблюдения за пациентами с РС использован инновационный метод цитоморфометрии лимфоцитов, позволяющий судить о течении заболевания, верифицировать обострения и оптимизировать терапию. Выявлено, что функциональная гетерогенность ядер циркулирующих лимфоцитов меняется в зависимости от стадии РС. Анализ морфофункционального состояния ядерных структур лимфоцитов в различные стадии заболевания имеет научное значение для детального исследования патогенеза РС и служит для оперативной оценки иммунореактивности и своевременного выявления экзацербаций. Впервые показана возможность использования КЭФ и КФМ для диагностики рецидивов рассеянного склероза и оценки эффективности глюкокортикоидной терапии. 12 Преимуществом указанных методов является низкая инвазивность, простота выполнения и оперативность получения результатов. Особенно актуальны предложенные методики при наличии противопоказаний к проведению МРТдиагностики (аллергическая реакция на контрастное вещество, клаустрофобия, наличие металлических деталей в организме, снижение скорости клубочковой фильтрации в почках, беременность и кормление грудью). Разработаны комплексные критерии оценки прогрессирования заболевания на фоне приема ПИТРС с использованием методов нейропсихологического тестирования (тест MSFC, дихотомический тест Фарнсворта, D-15 тест) и исследования толщины сетчатки с помощью оптического когерентного томографа. Уменьшение толщины сетчатки, косвенно свидетельствует о нарастании атрофических процессов в головном мозге и прогрессировании процесса. Получена достоверная корреляция показателей спектральной ОКТ со степенью тяжести неврологических проявлений. Комплексное использование указанных методик позволяет судить о прогрессировании заболевания и об эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии. На основании полученных данных разработана комплексная оценка эффективности (КОЭ) иммуномодулирующей терапии. В отличие от рутинных методов (МРТ, ВП, ликвородиагностики), преимуществом указанных методик является малая инвазивность, отсутствие противопоказаний и быстрота проведения, что имеет большое значение для пациентов с неврологическим дефицитом. Было подтверждено, что РС и лечение препаратами ПИТРС не являются противопоказаниями к беременности и родам. Выявлено, что длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами существенно снижает риск обострений в послеродовом периоде. Поздняя отмена ПИТРС (по факту наступления беременности) не влияет на течение и исход беременности. Ведение беременности и родов у больных РС не отличается от таковых в общей популяции. Противопоказаний со стороны нервной системы к самостоятельным родам физиологическим путем у больных рассеянным склерозом нет. Повторные 13 роды и длительная ремиссия до наступления беременности способствуют более стойкой стабилизации состояния женщины в течение всего перинатального периода. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Полученные в ходе работы данные о распространенности и клинико– эпидемиологических особенностях рассеянного склероза в Московской области позволяют повысить эффективность и качество оказания медицинской помощи больным с рассеянным склерозом. Проанализированы терапевтические возможности иммуномодулирующей терапии РС первого и второго поколения; разработаны соответствующие рекомендации по их рациональному использованию. Разработана методика комплексной оценки эффективности лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза; ее применение на ранней стадии лечения РС сократит сроки выбора рациональной терапии и экономические издержки, связанные с назначением неэффективного лечения. Особенно актуальны предложенные методики при наличии противопоказаний к проведению МРТ-диагностики. Неоспоримыми преимуществами методов является простота выполнения, отсутствие противопоказаний, малая инвазивность и оперативность получения результатов. Проанализированы факторы, влияющие на течение и исход беременности. Разработаны рекомендации для женщин, планирующих беременность, предложена тактика ведения и обследования беременных и кормящих женщин, страдающих рассеянным склерозом. Их реализация позволит осуществлять грамотный контроль за течением заболевания у данной категории пациенток, за развитием беременности, своевременно и обоснованно необходимые действия в случае рецидивов заболевания. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ предпринимать 14 1. Московская область относится к регионам со средним риском развития рассеянного склероза. Отмечена тенденция к росту распространенности РС с 2010 по 2014годы с 38,5 до 47,3 на 100 000 населения соответственно. 2. Наиболее эффективное влияние на частоту обострений и скорость прогрессирования заболевания по данным комплексной оценки оказывают препараты II линии, обладающие стойким стабилизирующим воздействием как в отношении двигательной, так и когнитивной сферы. 3. При резком необоснованном прекращении приема ФГ высок риск не только возобновления активности РС, но и возникновения ребаунд-феномена. Проведение короткого курса пульс - терапии метилпреднизолоном спустя 2 -3 недели после внезапной отмены терапии финголимодом с целью профилактики обострений не оказало ожидаемого эффекта. Наиболее целесообразным в таких случаях является срочное назначение альтернативной терапии ПИТРС. 4. Для оценки эффективности терапии ПИТРС необходимо проводить комплексное обследование анамнестических, пациентов нейропсихологических, с учетом клинических, лабораторных и ОКТ показателей. Комплексная оценка эффективности позволяет определить эффективность терапии в более ранние сроки и обосновать смену терапии в случае ее резистентности. 5. Метод цитоморфометрии лимфоцитов, позволяет судить о течении заболевания и оптимизировать терапию. Гетерогенность ядер циркулирующих лимфоцитов меняется в зависимости от стадии РС. Анализ морфофункционального состояния различные стадии заболевания ядерных служит структур для лимфоцитов в оперативной оценки иммунореактивности и своевременного выявления обострений. 6. Показатели спектральной ОКТ коррелируют со степенью тяжести неврологических проявлений, что позволяет судить об эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии. Наиболее выраженное 15 стабилизирующее влияние на дегенеративные процессы в сетчатке выявлено у пациентов, получавших терапию ГА, ФГ и НЗ. 7. Длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами существенно снижает риск обострений во время беременности и в послеродовом периоде. Препаратом выбора является ГА. Поздняя отмена ПИТРС (по факту наступления беременности) не влияет на развитие плода и исход беременности. Длительная, предшествующая беременности ремиссия и повторные роды позволяют стабилизировать состояние женщины в течение всего перинатального периода. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения диссертации используются в практической деятельности неврологического отделения ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского. Полученные в результате работы данные внедрены в различные районы Московской области и используются в повседневной лечебно – диагностической работе в ГБУЗ МО Тучковской РБ (Рузский район), ГБУЗ МО Домодедовской ЦГБ. Положения, касающиеся ведения беременных пациенток, больных рассеянным склерозом внедрены в практическую лечебно-консультативную деятельность акушерскообсервационного отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Различные аспекты диссертационной работы явились основанием для планирования новых научных тем, продолжающих данное научное направление. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ 16 Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научной конференции сотрудников отделений: неврологического, офтальмологического, детского неврологического и кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 04.06.2015 г. Основные положения работы были изложены на крупных научных конференциях: областной конференции ассоциации неврологов Московской области «Нейрофармакология» (Москва, ГБУЗ МО МОНИКИ, март 2010), «Современные аспекты неврологии» (Москва, ГБУЗ МО МОНИКИ, март 2012), на Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, июнь 2012), на международном конгрессе «High medical technologies in XXI centry», (Испания, Бенидорм, октябрь 2012), на 16 Конгрессе Европейской федерации неврологов (EFNS), (Стокгольм, Швеция, октябрь, 2012), на 13 Межрегиональной научно – практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, ноябрь 2012), на областной конференции ассоциации неврологов Московской области «Нейрофармакология» (Москва, ГБУЗ МО МОНИКИ, май 2013), на 21 Мировом Конгрессе неврологов «ХХI- st World Congress of Neurology (WCN 2013), (Австрия, Вена, октябрь 2013), на областной конференции ассоциации неврологов Московской области «Актуальные проблемы неврологии» (Москва, ГБУЗ МО МОНИКИ, март 2014), на Европейском неврологическом конгрессе «Congress of European Neurology (EFNS)», (Турция, Стамбул, июнь 2014), на областной конференции ассоциации неврологов Московской области «Нейрофармакология» (Москва, ГБУЗ МО МОНИКИ, март 2015). Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 62 печатных работы в центральных медицинских изданиях, из них – 16 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК, 1 статья в зарубежном журнале, издано методическое пособие для врачей. 17 Работа выполнена в неврологическом отделении ГУБЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Оптическя когерентная томография проводилась на базе офтальмологического отделения ГУБЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; лабораторные исследования выполнены в лаборатории ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения РФ НКЦ геронтологии и в лаборатории медицинской цитологии НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Эпидемиология рассеянного склероза 18 Рассеянный склероз (РС) - хроническое прогрессирующее заболевание аутоиммунной природы, являющееся самым распространенным, после черепномозговой травмы (ЧМТ) заболеванием центральной нервной системы (ЦНС) у лиц молодого, трудоспособного возраста. В настоящее время, по разным оценкам, в мире насчитывается около 3 млн. больных РС, из них около 450 тыс. в Европе и свыше 350 тыс. в США. В последние годы показатели распространенности и заболеваемости РС во всем мире имеют тенденцию к росту [15,127]. Эпидемиологические исследования занимают в изучении рассеянного склероза особое место: они позволяют выявить тенденции и закономерности развития заболевания, а также определить основные направления дальнейших поисков в плане диагностики, профилактики и лечения РС [41, 75, 171]. История изучения рассеянного склероза насчитывает более 170 лет и условно подразделяется на 3 периода: описательный, исследовательский и аналитический. В 1835 г. Французский патологоанатом Ж. Крювелье описал «пятнистый» или «островковый» склероз (sclerosis en plaque) [35, 46]. Первые эпидемиологические исследования РС, указывающие на неравномерность распространения заболевания между отдельными странами и внутри государств появились в середине XIX века, после того, как Жан Мартин Шарко (Jean-Martin Charcot) в 1856 году подробно описал клиническую картину заболевания и предложил считать его самостоятельной нозологической формой. По мнению автора, для РС наиболее характерно сочетание спастической параплегии, интенционного тремора, нистагма, речевых нарушений и зрительных расстройств [40, 104]. Позже (в 1889 г.) Жан Шарко обозначил еще один важный признак РС – ремитирующее течение: «…Самое характерное явление при рассеянном склерозе заключается в том, что его симптомы то усиливаются, то ослабевают… Нередко между первыми симптомами рассеянного склероза фигурирует параплегия, которая раза три, четыре пропадает и появляется вновь… рассеянный склероз… останавливается и прекращается на некоторое время». Весь последующий период в изучении РС можно обозначить как «описательный» [35]. 19 Следующий этап, называемый «исследовательским» начался в 1950-60 годах прошлого столетия и длился приблизительно до середины-конца 90-х годов. Первые систематизированные исследования, проведенные в Европе, Северной Америке и Австралии в 1950-1980 годах, позволили сформулировать основные «классические» характеристики распространения РС. Было показано, что заболевание встречается преимущественно у лиц европейской расы, впервые описано наличие градиента убывания частоты с севера на юг (градиент «СеверЮг»), определен возраст дебюта заболевания (20-40 лет), выявлен «гендерный» фактор (частота встречаемости РС у женщин выше, чем у мужчин), выделены неблагоприятные прогностические критерии заболевания (мужской пол, позднее начало дебюта и его полисимптомность) [4, 38, 47]. В 1995 году C.R.Gale и C.N.Martyn, изучая распространенность PC среди мигрантов, пришли к выводу, что среди лиц, переехавших в детском возрасте (до 15 лет) из страны с высокой распространенностью PC в страну, где заболевание встречается редко, наблюдается уменьшение заболеваемости. Лица, мигрирующие в постпубертатном периоде, сохраняют риск заболевания PC, соответствующий стране их происхождения. Появилось описание «кластеров РС» - зон с повышенной заболеваемостью рассеянным склерозом, «микроэпидемий РС» т.е. внезапных вспышек заболеваемости на ограниченной территории в определенный промежуток времени. С конца прошлого века стали высказываться предположения о полиэтиологической природе РС, появились единичные описания семейных случаев заболевания [4, 54, 100, 103]. Отечественные фундаментальные исследования в области демиелинизирующей патологии берут начало с 50-х годов XX столетия. Д.А. Марков в 1962 г. отметил высокую распространенность PC в СССР, его доля среди всех заболеваний центральной нервной системы в то время составляла 510% [81]. Н.И. Гращенков, А.Б. Роговер, Б.Н. Гехт, А.М. Вейн (1960) обработали данные 5278 наблюдений и пришли к выводу, что распространенность заболевания уменьшается от северных районов СССР к южным [31]. Количество больных РС в клиниках, расположенных севернее 50-й параллели, составляло 20 3,47%, а южнее ее - 1,27%, причем для некоторых территорий (Прибалтика, Белоруссия) это заболевание можно назвать краевой патологией [98, 119]. X. Г. Ходос в своей работе (1963 г.) соотносил географический полиморфизм распространенности заболевания с особенностями водоснабжения отдельных районов, наличием или отсутствием озер, болот, трясин, биологическими особенностями возбудителя, проявляющего свою активность в определенных условиях географической среды, сенсибилизацией макроорганизма в результате профилактических прививок и т.д. [118]. В 1994 году Lauer выделил три зоны риска возникновения заболевания. К зонам высокого риска (более 30 случаев на 100 000 населения) относятся Новая Зеландия, северная и часть центральной Европы, северные штаты США, юг Канады и Австралии. Зона среднего риска (от 5 до 30 случаев на 100 000 населения) включает некоторые области центральной Европы, восточную и южную Европу, юг США и остальную территорию Австралии. К зоне низкого риска PC (менее 5 случаев на 100 000 населения) относится большинство регионов центральной и южной Америки, Азии, Африки и Океании [244]. С конца 90-х годов прошлого столетия начался этап объединения всех полученных результатов, создания единых международных подходов к изучению РС, разработке методов лечения. Этот период, определяемый как «аналитический» или «интеграционный», продолжается по настоящее время [42]. Анализируя эпидемиологические данные, приходится констатировать, что в настоящее время наблюдается дальнейший рост заболеваемости РС во многих странах, в том числе и в России [34]. Современные критерии оценки зональной распространенности РС несколько изменились. К зонам высокого риска в настоящее время относят районы с распространенностью заболевания свыше 50 случаев на 100 000 населения, к зонам среднего риска – от 50 до 10 случаев, к зонам низкого риска – менее 10 случаев на 100 000 населения. Отмечается постепенное стирание градиента «Север-ЮГ» в Северном полушарии; зарегистрированы случаи возникновения заболевания среди этнических групп, которые ранее считались «свободными» от РС. 21 Большинство регионов России относятся к зонам среднего и высокого риска развития заболеваемости [40, 41, 51, 53]. За последние 10-15 лет наметилась тенденция к росту заболеваемости РС в большинстве регионов нашей страны. Если показатели распространенности РС десятилетней давности варьировали от 15,4 до 54,4, то в настоящее время они повысились до 30-70 случаев на 10 000 населения. Средний уровень заболеваемости составляет 0,5 - 2,5 случаев. Отчасти данная тенденция связана с улучшением диагностики и лечения заболевания [51, 53, 82, 85, 87, 109]. Наиболее низкие показатели распространенности РС зарегистрированы у коренных малых народов Севера, Сибири и Дальнего Востока, у представителей северно-кавказской группы (черкесов, чеченцев, дагестанцев) [7, 72, 114, 115, 84]. К районам со средним риском заболеваемости относят большинство областей Западной, Северной и Центральной России, Урал, Сибирь, Амурскую область, Приморский край [5, 8, 51, 62, 64, 65, 71, 74, 79, 84, 87, 97, 100, 102, 120, 121]. В некоторых регионах России распространенность РС превышает 50 случаев на 100000 населения: Смоленск (55,4), Калуга (54,7), Воронеж (67,0), Новосибирск (49-60) [4, 79, 80, 97]. В целом, распространенность РС среди коренных жителей южной части бывшего СССР значительно ниже, чем у проживающих на тех же территориях русских, что подтверждает роль этнографического и генетического факторов в развитии заболевания. В то же время, заболеваемость среди русских, родившихся и проживающих в южных регионах несколько ниже, чем среди русского населения на их родине, что отражает роль внешних и генетических факторов в территориальном распределении заболевания [3, 4, 40]. Изучение эпидемиологии РС до настоящего времени не потеряло актуальности, поскольку такого рода исследования позволяют уточнить закономерности развития патологии, а также определить направления для поиска новых методов диагностики, лечения и оказания медико-социальной помощи пациентам. 22 1.2. Диагностика рассеянного склероза Диагностика РС основывается на совокупном анализе анамнестических данных, клинической картины и параклинических признаков: магнитнорезонансной томографии (МРТ), исследования вызванных потенциалов (ВП). В наиболее сложных диагностических случаях используются методы лабораторной диагностики, в частности, исследование состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Подтверждением диагноза является определение олигоклональных антител к белкам миелина (ОАТ) и увеличение концентрации иммуноглобулина G в ЦСЖ по сравнению с его содержанием в сыворотке крови. 1.2.1. Клиническое обследование Первым этапом диагностического поиска является оценка клинических характеристик и данных анамнеза, указывающих на локализацию процесса и его динамику. Типичными проявлениями заболевания являются признаки хронического волнообразного патологического процесса с симптомами поражения нескольких проводящих систем ЦНС, т.е. – диссеминация «в месте» и «во времени». Первые клинические описания РС появились в середине XIX века, после того, как Жан Мартин Шарко (Jean-Martin Charcot) описал, так называемую, «триаду Шарко», включающую интенционный тремор, нистагм и скандированную речь [148]. Позже появилось описание «пентады Марбурга», включающее в себя, кроме перечисленных симптомов, побледнение височных половин дисков зрительных нервов и выпадение брюшных рефлексов [33, 110]. Критерии диагноза «достоверный РС», основанные на клиническом подтверждении диссеминации в месте и во времени, были сформулированы в 1965 году группой авторов (первый автор G. A. Schumacher), и известны как критерии Шумахера. Согласно этим критериям диагноз РС может быть правомочен лишь при наличии клинических симптомов, соответствующих не 23 менее чем двум раздельно расположенным очагам в головном или спинном мозге, появление которых разделено периодом не менее одного месяца. Авторами впервые указывались возрастные рамки дебюта заболевания (от 10 до 50 лет) и было подчеркнуто, что РС может быть диагностирован только при исключении всех других причин многоочагового поражения ЦНС [36, 324]. Все последующие критерии включали в себя методы параклинического обследования, подтверждающие диссеминацию процесса во времени и пространстве. Наиболее известные из них – критерии Позера, разработанные группой американских ученых в 1983 году (первый автор C. Poser), включают в себя две категории – «достоверный» РС и «вероятный» [36, 289]. Определение «достоверного» РС идентично «достоверному» РС по критериям Шумахера, с той лишь разницей, что симптомы необязательно должны выявляться при каждом неврологическом обследовании; достаточно однократного их выявления при предшествующих осмотрах, даже если в последующем они регрессировали. Одновременно были расширены возрастные рамки дебюта заболевания (от 10 до 59 лет) и обоснованы параклинические критерии диагностики (исследование иммуноглобулинов класса G (IgG) в ликворе, вызванных потенциалов (ВП) и МРТ). Включение дополнительных методов обследования позволило расширить рамки диагноза РС за счет «вероятных» случаев: когда нет достаточных клинических подтверждений процессов диссеминации, не нужно ожидать наступления второго обострения, необходимо использовать результаты параклинических обследований. Специфичность критериев Позера составляет 8590% [224]. Первым шагом к постановке диагноза является тщательный сбор анамнеза. Начальные признаки заболевания могут проявляться задолго до того, как больной обратится к врачу. Уточнение времени первой атаки, особенностей ее клинических проявлений, частоты последующих обострений позволяет не только подтвердить распространенность процесса в пространстве и во времени, но и прогнозировать дальнейшее течение заболевания. 24 При обследовании отдельных симптомов и симптомокомплексов при РС используются шкалы Куртцке (Kurtzke) - Расширенная Шкала Инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) и Шкала Функциональных Систем (Functional System Scales, FS), разработанные в 1983 году группой неврологов под руководством J.F. Kurtzke [239]. Данные шкалы позволяют оперативно оценить функциональное состояние всех проводящих систем ЦНС и определить степень неврологического дефицита. К наиболее типичным симптомам РС относят зрительные нарушения (ретробульбарный неврит), симптомы поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН), пирамидных трактов (спастические парезы), чувствительные (нарушения глубокой и поверхностной чувствительности), мозжечковые расстройства (атаксия), нарушение функций тазовых органов, когнитивные и эмоциональнопсихические расстройства. Клинические проявления заболевания разнообразны и не имеют абсолютной специфичности, что явилось поводом к определению РС как «органического хамелеона». Однако ряд признаков можно отнести к разряду патогномоничных [116, 209, 293]. Немецкий офтальмолог W. Uhthoff в 1890 году отметил, что выраженность зрительных расстройств усугубляется во время купания в горячей ванне или принятия горячей пищи [342]. Позже была выявлена аналогичная закономерность по отношению к другим проводниковым и сегментарным неврологическим нарушениям: мозжечковой атаксии, спастическим парезам, тазовым расстройствам [1, 88, 223, 263]. Глазодвигательные нарушения при РС наиболее часто проявляются в форме межъядерной офтальмоплегии или полуторного синдрома, впервые описанного C. Fisher в 1967 году. Полуторный синдром представляет собой сочетание мостового пареза взора при взгляде в сторону и межъядерной офтальмоплегии при взгляде в обратную сторону. Анатомическим субстратом при этом является поражение ипсилатерального медиального продольного пучка и ипсилатерального мостового центра взора [43, 88, 93, 187, 228, 263]. 25 Интенционный тремор при РС характеризуется частотой 5-7 Гц и возникает в плоскости, перпендикулярной направлению движения. Многие мозжечковые расстройства, такие как являются, по сути, нистагм, дизартрия, скандированная речь, дисграфия проявлением интенционного тремора в соответствующих мышечных группах [110, 223, 236]. Степень выраженности спастических парезов при РС может существенно меняться в течение суток как в сторону нарастания в вечерние часы, так и в сторону снижения [81, 91, 92, 263]. Симптом Лермитта, впервые описанный J. Babinski и R. Dubois (1891 г.) как проявление травмы или опухоли спинного мозга, на самом деле чаще встречается при РС [54]. В 1976 году Д.А. Марков и А.Л. Леонович описали феномен «клинического расщепления» или «клинической диссоциации», который заключается в несоответствии степени сохранности функции с выраженностью неврологических расстройств. Авторы наблюдали возникновение данного феномена, в основном, у больных РС. При РБН наблюдается несоответствие картины глазного дна и степени амблиопии: в начале заболевания имеет место резкое падение остроты зрения при нормальной картине глазного дна, на более поздних стадиях признаки атрофии ДЗН зачастую выявляются у пациентов с минимальными проявлениями амблиопии. Феномен клинического расщепления по отношению к пирамидной системе характеризуется несоответствием выраженности пирамидных расстройств (высокие рефлексы и мышечный тонус) и мышечной силой, которая может длительное время сохраняться на уровне 3-4 баллов даже при наличии патологических рефлексов. Диссоциация сенсорных расстройств обычно проявляется в преобладании нарушений глубоких видов чувствительности при относительной сохранности поверхностных [81, 91, 92, 237]. Течение РС характеризуется следующими показателями: наличием, частотой и выраженностью обострений, темпом нарастания и тяжестью неврологического дефицита. Динамическое использование шкал Kurtzke позволяет отслеживать динамику патологического процесса, своевременно 26 фиксировать прогрессирование заболевания и оценивать эффективность проводимой терапии. Обострением (атакой, рецидивом, экзацербацией) считается появление новой или усугубление уже имеющейся неврологической симптоматики, на протяжении не менее 24 часов с последующим полным или частичным регрессом. Рецидив квалифицируется как увеличение минимум на два балла степени выраженности в одной ФС или как минимум по одному баллу - в двух ФС и / или увеличением на 1 и более баллов по шкале EDSS. Следующей атакой считается появление тех же или иных симптомов не менее чем через 30 дней после предшествующего обострения. Меньший период времени между эпизодами усугубления неврологической симптоматики квалифицируется как флуктуация симптомов одного обострения [127]. Под прогрессированием заболевания понимают стойкое увеличение показателей EDSS на 1 и более баллов в течение 6 месяцев (если изначальный уровень EDSS < 5,5 балла) или на 0,5 балла (при изначальном уровне EDSS > 6,0 баллов). Выделяют три основных типа течения РС: Ремитирующее течение (РРС, РТРС) характеризуется четко очерченными периодами обострений, сменяющимися полной или частичной ремиссией. В периодах между ремиссиями заболевание не прогрессирует. Данный тип течения чаще всего регистрируется в начале заболевания и встречается в 75-90% случаев [58, 241, 242]. Вторично - прогредиентное (прогрессирующее) течение (ВПТ, ВПТРС), проявляется постепенным нарастанием неврологической симптоматики у пациентов, ранее имевших РРС. Подобный переход из РТРС во ВПТРС наблюдается через 10 лет от начала заболевания почти в 50% случаев, а через 25 лет – в 80% случаев [37, 56, 156, 211, 212]. Данный тип течения заболевания принято подразделять на ВПТ без обострений (ВПРСБО) (неуклонное прогрессирование процесса без периодов обострений) и ВПТ с обострениями (рецидивы сохраняются, а между ними неврологическая симптоматика 27 продолжает нарастать). Иногда последний вариант выделяют как отдельный тип течения: вторично-прогредиентное течение с обострениями (ВПРССО) [58]. Первично – прогредиентное (прогрессирующее) течение (ППТ, ППТРС), характеризуется неуклонным прогрессированием симптоматики с самого начала заболевания, с редкой стабилизацией процесса или временным незначительным улучшением. ППТ встречается в 10-15 % случаев [225, 264, 361]. Существуют три научно-обоснованных концепции развития нейродегенеративного процесса при РС [48, 331]. Первая гипотеза отражает классическое представление о вторичном по отношению к иммунному воспалению, генезу развития нейродегенерации на поздних стадиях заболевания [280]. Вторая гипотеза рассматривает РС как первично нейродегенеративное заболевание с вторичными аутоиммунными реакциями на аутоантигены [330]. Третья гипотеза, на наш взгляд, наиболее обоснованная, отражает одновременное и взаимосвязанное развитие процессов иммунного воспаления и нейродегенерации [14, 48, 169, 243]. Помимо вышеуказанных «доброкачественный» и вариантов течения, «злокачественный» типы принято выделять РС. Понятие «доброкачественный» РС было впервые введено Kidd D. в 1994 году. При этом варианте течения спустя 10 лет от начала заболевания отмечаются минимальные нарушения – не более 1-2 балла по шкале EDSS, пациенты остаются функционально активными и имеют незначительные затруднения в повседневной и профессиональной деятельности. Данный вариант РС встречается в 10-15% случаев. У 5-10% пациентов течение РС может быть определено как «злокачественное». При этом варианте в течение первых пяти лет от начала заболевания отмечаются частые обострения, быстрое прогрессирование, приводящие к формированию грубого неврологического дефицита, значительной инвалидизации или смерти [105, 229, 235]. Предсказать характер течения заболевания при первом обращении пациента практически невозможно, однако имеется ряд признаков, позволяющих прогностически определить темпы прогрессирования заболевания [210, 253, 297, 357] (табл. 1). 28 Таблица 1 Ранние прогностические критерии при ремитирующем течении РС Благоприятные признаки Молодой возраст дебюта < 30 лет Женский пол Моносимптомное начало Дебют с чувствительных или зрительных нарушений Полное восстановление после первой атаки Длительность ремиссии между первым и вторым обострением более 2-х лет Частота обострений в течение первых двух лет не превышает 1 Степень выраженности неврологического дефицита по шкале EDSS за первые 5 лет не превышает 2,0 – 2,5 баллов Неблагоприятные признаки Поздний дебют, старше 40 лет Мужской пол Полисимптомное начало Дебют с двигательных или мозжечковых нарушений Неполное восстановление после первой атаки Длительность ремиссии между первым и вторым обострением менее года Частота обострений в течение первых двух лет превышает 2 Достижение 3,0 и более баллов по шкале EDSS за первые 3 года болезни 1.2.2. Магнитно-резонансная томография Магнитно - резонансная томография (МРТ) является основным инструментальным методом в постановке диагноза РС, позволяющим с высокой степенью достоверности определить распространенность процесса в пространстве и во времени. В 1988 году F.Fazekas с соавторами разработали МРТ критерии диагностики заболевания, которые предполагают выявление как минимум трех очагов поражения на Т2-взвешенных изображениях и наличие не менее двух из трех условий: 1) размер очагов больше или равен 6 мм; 2) очаги должны примыкать к телам боковых желудочков мозга (перивентикулярные очаги); 3) наличие хотя бы одного инфратенториального (субтенториального) очага [175, 176]. Более точными нейровизуализационными критериями РС являются критерии F. Barkhof, опубликованные в 1997 году, согласно которым выявленные очаги должны соответствовать трем из четырех условий: 1) 9 и более очагов на Т2- взвешенных изображениях, размерами более 3 мм или хотя бы один очаг с усилением на Т1-взвешенных изображениях при контрастировании; 2) не менее 3 перивентрикулярных очагов; 3) не менее 1 юкстакортикального очага; 4) не менее 29 1 инфратенториального очага. Очаг, расположенный в спинном мозге, приравнивается к очагу в головном мозге [135, 136]. Чувствительность критериев F.Barkhof превышает 70%, специфичность – до 80%. Критерии Баркофа были доработаны в 2000 году группой авторов (первый автор M. Tintore) и легли в основу критериев МакДоналда 2001 года, разработанных английским Международной комиссией, возглавляемой неврологом I. McDonald. К критериям Баркофа и Тинторе были добавлены признаки демиелинизирующего поражения спинного мозга: 1) отсутствие отека или минимальный отек спинного мозга в области очага; 2) на Т2-взвешенных изображениях очаг должен быть гиперинтенсивным; 3) очаги должны быть не менее 3 мм, но не более 2 сегментов в длину; 4) очаги должны занимать лишь часть поперечного сечения спинного мозга. Помимо этого в критериях МакДоналда 2001 года впервые введено МРТ -доказательство диссеминации процесса во времени: 1) обнаружение контрастируемого очага не ранее чем через 3 месяца после начала клинического обострения, с локализацией, отличной от таковой при обострении; 2) при отсутствии контрастируемого очага через 3 месяца, обнаружение такового или нового Т2 - очага при повторном исследовании еще через 3 месяца [256, 338]. Таким образом, повторные МРТ – исследования с контрастированием, проведенные с трехмесячным интервалом, подтверждают диссеминацию во времени, вне зависимости от клинических признаков обострения. В 2005 году была опубликована модификация критериев МакДоналда в редакции C. Polman, позволяющая определять диагноз РС уже через месяц после первого клинического эпизода при появлении нового очага на Т2-взвешенном изображении и / или накоплении контраста очагом на Т1-изображении. Помимо МРТ, в новые диагностические критерии МакДоналда были включены маркеры СМЖ и паттерны ВП, характерные для РС [108, 284, 287]. В 2010 году Международной комиссией осуществлен очередной пересмотр МРТ - критериев постановки диагноза РС. Согласно критериям МасДоналда 2010 года, распространенность в пространстве может диагностироваться при наличии одного и более очагов в Т2-изображениях, расположенных, как минимум, в двух из 30 четырех областей ЦНС: 1) перивентрикулярно; 2) юкстакортикально; 3) инфратенториально; 4) в спинном мозге. Для подтверждения диссеминации во времени достаточно единственного МРТ – исследования с введением контраста, если на полученных изображениях имеются одновременно активные и неактивные очаги или при повторном исследовании выявляется новый очаг в Т2 – изображении или гадолиниевый очаг в Т1- изображении, вне зависимости от сроков проведения предыдущего исследования [279]. В настоящее время при постановке диагноза используются критерии Мак Доналда как 2005 года, так и 2010 года. Для квалификации типа течения заболевания, выявления обострений и прогрессирования процесса, а также оценки эффективности проводимой терапии необходимо повторное проведение МРТ – исследований с введением контрастного вещества. Обострением считается появление контрастируемых очагов в Т1взвешенных изображениях. Критериями прогрессирования процесса является появление новых Т2-взвешенных очагов «диффузной» атрофии в и / или нарастание «локальной» и Т1-изображениях. Степень выраженности дегенеративных процессов оценивается по количеству и объему гипоинтенсивных очагов на Т1- взвешенных изображениях (так называемых «черных дыр»). Эти участки мозга характеризуются уменьшением плотности аксонов на 50-60% от нормы [343]. Изменение объема мозга при РС обусловлено несколькими процессами: активной потерей мозговой ткани; изменением степени отека мозга, связанного с воспалением; процессами ремиелинизации. Уменьшение локального отека в очагах при применении иммуномодулирующей терапии приводит к т.н. «псевдоатрофии», что затрудняет использование МРТ для оценки влияния препаратов на степень истинной дегенерации мозга. В настоящее время предлагается оценивать не изменение общего объема мозга, а отдельных его фракций, в частности, объема серого вещества. В исследовании 2008 года было показано, что объем серого вещества менее чувствителен к псевдоатрофии, в отличие от объема белого вещества и общего объема мозга [48, 233]. Это объясняется тем, что очаги в сером веществе наименее подвержены отеку, 31 следовательно, динамика их объема в наибольшей степени отражает степень атрофического процесса [337]. Таким образом, на сегодняшний день МРТ диагностика позволяет наиболее точно интерпретировать динамику состояния пациента и эффективность иммуномодулирующей терапии. 1.2.3. Оптическая когерентная томография В настоящее время для косвенной оценки степени выраженности нейродегенерации используется метод оптической когерентной томографии (ОКТ). Современная ОКТ – бесконтактный неинвазивный метод исследования, основанный на высокоточном измерении толщины структурных компонентов сетчатки [48, 66, 77, 188]. Результаты последних исследований демиелинизацией одновременно происходит показали, что наряду с повреждение аксонов и их деструкция, степень выраженности которой варьирует по интенсивности в различных очагах поражения [125, 203]. Зрительный нерв зачастую называют «отростком» головного мозга, поскольку миелиновая оболочка его представлена олигодендроцитами и идентична миелину ЦНС. Степень повреждения зрительного нерва, связанная с уменьшением количества аксонов, косвенно судить о повреждении нервной ткани позволяет в ЦНС, и изучать процессы нейродегенерациии и нейрорепарации, происходящие в головном при РС [2, 67, 68, 69, 179, 185, 190, 218, 314]. При анализе литературы нами обнаружено несколько отрывочных работ, неоднозначно трактующих связь параметров толщины сетчатки с выраженностью атрофии головного мозга [167, 197, 200, 339, 340]. Как правило, данные исследования имели пилотный характер с противоречивыми результатами. В исследованиях нейроаксональная М.В. атрофия Давыдовской сетчатки (2012 происходит зависимости от наличия в анамнезе РБН; у год) показано, что всех пациентов вне изменение толщины сетчатки 32 коррелирует со степенью неврологического и когнитивного дефицита и степенью повреждения аксонов в белом веществе головного мозга [48]. Рядом исследователей было показано, что толщина слоя нервных волокон сетчатки снижается при любом типе течения РС по всей поверхности сетчатки или, по меньшей мере, в одном из секторов перипапиллярной зоны. У пациентов с рецидивирующей невропатией зрительного нерва данные показатели ниже, чем у людей с единичной атакой РБН. В ходе проведенных исследований была выявлена корреляционная связь между толщиной слоя нервных волокон сетчатки наличием и неврита зрительного нерва в анамнезе. Корреляции между изменениями слоя нервных волокон сетчатки и длительностью заболевания не выявлено. Было установлено, что прогностически наиболее показательны изменения толщины слоя ганглиозных клеток. В ходе исследований установлено, что у больных рассеянным склерозом вне зависимости от наличия ретробульбарного неврита в анамнезе толщина слоя ганглиозных клеток резко снижается на месяцы раньше истончения слоя нервных волокон [77, 339]. Необходимо констатировать, что, несмотря на очевидные возможности ОКТ в плане получения информации о структурах, с большим постоянством вовлекаемых в демиелинизирующие процессы, до настоящего времени этот метод не занял должного места в диагностике РС. До сих пор не выработано четких представлений о взаимосвязи между изменениями параметров толщины сетчатки и продолжительностью заболевания, выраженностью неврологического дефицита, темпами прогрессирования процесса. Не использовался метод и для оценки лечебного эффекта патогенетической терапии. 1.2.4. Исследование морфофункциональных показателей лимфоцитов Традиционно, при определении стадии развития заболевания и оценке эффективности проводимой терапии, неврологи опираются на клиническую картину и нейровизуализацию [45]. Эти методы, безусловно, являются приоритетными, однако ориентироваться исключительно на них не всегда 33 представляется возможным. Зачастую, проведение МРТ с контрастированием для выявления активных очагов сопровождается определенными трудностями. У ряда пациентов отмечается аллергическая реакция на контрастное вещество или противопоказания к его введению вследствие почечной недостаточности. Исследование по техническим причинам невозможно провести при наличии металлических аллотрансплантатов в организме, а также больным с клаустрофобией. Проведение МРТ с контрастированием не показано беременным и кормящим женщинам [344]. Особенно сложно без МРТ разграничить обострение заболевания от естественных для него транзиторных неврологических флуктуаций. В этих случаях врач вынужден опираться на клинические данные, которые не всегда бывают объективным из-за депрессивного состояния пациента, когнитивных нарушений, субъективности некоторых симптомов, особенностей течения заболевания с неустойчивостью симптоматики в течение суток. Без нейровизуализации сложно исключить псевдообострение, проявляющееся усугублением имевшихся ранее симптомов на фоне повышенной температуры тела или окружающей среды, а также инфекций, включая ОРВИ и инфекции мочевыводящих путей. Последние нередко протекают бессимптомно, особенно у пациентов с нижним парапарезом, и могут проявляться нарастанием пирамидной симптоматики [9]. С другой стороны, при проведении нейровизуализации в период клинической ремиссии, приблизительно в 5% случаев выявляются очаги накопления контрастного вещества (асимптомное обострение), что говорит об активности процесса. Является ли это поводом для назначения гормональной терапии? Ответа на этот вопрос до сих пор не получено. Проблема является чрезвычайно актуальной, в научном мире не прекращаются поиски новых направлений, позволяющих своевременно оценить состояние пациента и эффективность проводимой терапии. Большой интерес вызывают методы диагностики обострений, основанные на изучении морфофункционального состояния лимфоцитов: их электрокинетических параметров и комплекса морфометрических и оптических 34 показателей. Строение клетки представляет собой сложную архитектурную конструкцию, характеризующуюся высокой динамичностью: все ее компоненты непрерывно движутся, распадаются и создаются заново, меняют местоположение и молекулярный состав. Возможность количественной и качественной оценки принципов ее организации составляют одну из важнейших задач современной науки. При ряде заболеваний, имеющих аутоиммунную природу, происходит качественная и количественная трансформация иммунокомпетентных клеток крови, особенно лимфоцитов; это пролиферации, дифференцировки, межклеточных кооперативных проявляется метаболизма, изменением экспрессии взаимодействий. процессов рецепторов, Современные методы микроскопии позволяют осуществлять динамический контроль состояния живых клеток, при котором функциональные показатели характеризуются доступными физическим измерениям параметрами [23, 24, 76, 83, 89, 320]. Попытки инструментального исследования динамики морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток последние годы предпринимаются при различных аутоиммунных заболеваниях. Витальная компьютерная морфометрия лимфоцитов использовалась для диагностики острого отторжения почечного аллотрансплантата; своевременное обнаружение характерных изменений ядерных структур на доклинической стадии процесса, позволяло проводить эффективную профилактику и предотвращать начинающееся осложнение [28]. При обследовании пациентов с аденомиозом и лейомиомой матки с помощью компьютерной цитоморфометрии выявлялись изменения интерфазного хроматина в субпопуляции Т-лимфоцитов, при этом их морфометрические и электрокинетические показатели коррелировали с тяжестью процесса [30]. В 2010 году была показана возможность использования компьютерной цитоморфометрии эозинофилов в диагностике эозинофилий различного генеза [21]. Анализ размерных параметров популяции Т-клеток у больных красным плоским лишаем показал, что в стадии обострения у пациентов наблюдалась 35 тенденция к увеличению среднего диаметра, периметра, площади и объема при снижении фазовой высоты лимфоцитов. После курса иммунокорректирующей терапии отмечена нормализация клеточных показателей [83]. С помощью компьютерной цитоморфометрии (КЦММ) в 2011 году показано, что при антифосфолипидном синдроме антифосфолипидные и антитромбоцитарные антитела воздействуют на морфофункциональное состояние тромбоцитов, изменяя их морфометрические показатели, повышая функциональную активность и стимулируя тромбопоэз [63]. Согласно современным представлениям в патогенезе РС играет значительную роль наследственность и факторы окружающей среды, которые стимулируют миелин–специфичные Т-лимфоциты, участвующие в деградации миелина, тем самым давая импульс к развитию заболевания. Т-лимфоциты, активированные антигенпредставляющей клеткой (АПК), размножаются и распространяются по организму в поисках соответствующего антигена – мишени [127, 142, 143, 214]. Таким образом, начальные события цепи патогенеза развиваются не в ЦНС, а в периферической крови, где под воздействием патогенного фактора, Т - клетка, находящаяся в состоянии клональной анергии, активизируется не только по отношению к чужеродному антигену, но и к аутоантигену. Механизм начальной активации может протекать несколькими путями: 1) по типу молекулярной мимикрии; 2) в результате двойной экспрессии рецепторов; 3) при контакте с суперагентом, воздействующим с Т-лимфоцитами, вне зависимости от их специфичности; 4) при условии одновременного образования тримолекулярного комплекса (ТКР - АГ - ГКГ-II) и молекул костимуляции [52, 78, 127, 345]. Активированные Т-лимфоциты дифференцируются в СD4-клетки (Т-хелперы) и CD-8-клетки (Т-цитотоксические), которые в свою очередь выделяют различные цитокины, индуцируя провоспалительный иммунный ответ. Следующим этапом является проникновение активированных Т-лимфоцитов через ГЭБ. Взаимодействуя с молекулами адгезии, они прикрепляются к эндотелию сосудов, секретируют ферменты металлопротеазы, разрушающие сосудистую стенку, 36 обеспечивая проникновение Т-лимфоцитов в ЦНС [20, 111, 117, 189]. В мозговой ткани на ранних стадиях процесса повреждение может являться следствием Тклеточнообусловленной деструкции миелин-экспрессирующих клеток [182]. Активация миелин-специфичных Т-клеток происходит в результате контакта Тлимфоцита с антигенпрезентирующими клетками (APCS) – дендритными клетками (DCS), макрофагами, астроцитами, микроглией или В–лимфоцитами. . Под действием выделяемых ими цитокинов активируются В-клетки и макрофаги, что ведет к усилению воспалительных изменений [22, 90, 99, 111, 272, 310]. Таким образом, необходимым условием запуска иммунопатологического процесса является активация аутореактивных Т-лимфоцитов (CD4+) на периферии специфическими антигенами (микроорганизмы, собственные антигены и пр.). Современные микроскопические системы сверхвысокого разрешения позволяют адекватно регистрировать и измерять клеточные структуры. Наиболее доступными и информативными являются: клеточный микроэлектрофорез (МЭФ), изучающий электрокинетические параметры лимфоцитов и лазерная компьютерная фазово-интерференционная микроскопия (КФМ), исследующая морфометрические и оптические показатели клеток [27, 30, 112, 113]. С помощью когерентной фазовой микроскопии (КФМ) осуществляется анализ морфофункционального состояния ядерных структур лимфоцитов в различные стадии заболевания. В ходе ранее проведенных исследований in vitro было показано, что на топограммах интактных лимфоцитов, находящихся в интерфазе, четко визуализируются цитоплазма, ядро и слабоконтрастное ядрышко. При активации лимфоцитов фитогемагглютинином (ФГА) с экспозицией в течение 1 часа при 37°С фазовая высота клетки и ее ядра достоверно снижалась практически в 1,5 и более раза. Снижение фазовой высоты сопровождалось существенными изменениями в морфологии лимфоцита: уменьшалась фазовая толщина цитоплазмы, на фоне ядра выделялось контрастное ядрышко, в котором перераспределялся хроматин и появлялись множественные фибриллярные центры клеток [122]. 37 Таким образом, при активации клетки в ядре происходит перераспределение гетерохроматина к периферии, снижение его электронной плотности и компактности, а в ядрышке идентифицируются множественные фибриллярные центры, окруженные плотным фибриллярным и гранулярным компонентом. Оптические параметры живых клеток крови зависят от концентрации и конформационного состояния внутриклеточного вещества. Количество хроматина в соматической клетке является постоянным, содержание гистоновых и негистоновых белков не меняется. Конденсированный хроматин метаболически является менее активным в отношении синтеза ДНК по сравнению с его диффузной формой. При этом хроматин обнаруживает эффект двулучевого преломления – анизотропию, величина хроматина. Снижение упорядоченность интерпретироваться как показатель, которой отражает уровня структурную анизотропии свидетельствующий о может переходе гетерохроматина в эухроматин, что указывает на биологическую активацию хроматина, и является предпосылкой для появления матричной активности ДНК. Таким образом, фазовая высота любой мононуклеарной клетки зависит, в первую очередь, от компактности расположения хроматина в ядре и активности процессов белкового синтеза, что позволяет косвенно оценить функциональное состояние лимфоцита. Следовательно, фазовая высота – объективный количественный параметр, отражающий степень активации лимфоцита и позволяющий проводить мониторирование активности процесса в различных стадиях заболевания [25, 27, 28, 30, 60, 70, 113, 309]. Для оценки ядерного полиморфизма циркулирующей популяции лимфоцитов был разработан показатель функциональной активности ядра (FAN) как величина обратно пропорциональная фазовой высоте (PH) каждой клетки в выборке по формуле: FAN=(3*n3+2*n2+1*n1+0*n0)/n, где FAN — функциональная активность ядра; n3 – количество клеток с PH ≤1,5мкм; n2 – с PH >1,5, но ≤2мкм; n1 – с PH >2, но ≤2,5мкм; n0 – с PH >2,5; n – число клеток в выборке [26, 122]. Полученные автором результаты показали существенную диагностическую значимость определения функциональной 38 активности ядер лимфоцитов, отражающую уровень метаболической и пролиферативной активности циркулирующих клеток. Метод витального анализа состояния лимфоцитов до сих пор не применялся в диагностике РС, однако, учитывая его потенциальные возможности при сходных заболеваниях, КФМ, на наш взгляд, может занять достойное место в оперативной оценке выраженности аутоиммунного процесса на фоне РС Компьютерный микроэлектрофорез (МЭФ) - один из современных методов клеточной диагностики, не требующий использования дорогостоящих лабораторных расходных материалов и существенно более доступный. Он позволяет получать результат практически в режиме реального времени, что дает возможность непосредственно в процессе лечения отслеживать динамику и вносить изменения в протокол лечебных и реабилитационных процедур. Суть метода микроэлектрофореза состоит в оценке функциональной активности лимфоцитов периферической крови in vitro, основанной на изменении потенциала мембраны клетки. В период ремиссии Т-лимфоциты находятся в состоянии покоя. Во время обострения происходит активация лимфоцитов, их активное размножение и распространение по организму. Возможность МЭФ основывается на изменении электрического поверхностного заряда мембраны активированных клеток, обусловленного наличием на ней заряженных частиц, включая карбоксильные группы сиаловых кислот, заряженные группы белков и липидов. Биофизическая теория электрофореза объясняет перемещение живых клеток во внешнем электрическом поле не только с учетом физико-химических процессов диссоциации и адсорбции ионов на поверхности частицы, но и с учетом существования мембранного потенциала в клетке. Ведущим фактором в этой теории является процесс формирования клеткой электрического заряда (мембранного потенциала), исходя из уровня ее метаболизма, то есть электрический потенциал клетки соответствует ее энергетическому потенциалу. Таким образом, в период обострений наблюдается активизация лимфоцитов, сопровождающаяся изменением мембранного потенциала клеток и проявляющаяся увеличением количества и амплитуды клеточных колебаний [25, 39 28, 30, 128, 134, 201]. Комплекс клеточного микроэлектрофореза может служить универсальным инструментом диагностики, как для исследовательских, так и для практических целей. 1.3. Патогенетическая терапия рассеянного склероза Патогенетическая терапия РС направлена на лечение обострений, их профилактику и увеличение периода ремиссии. 1.3.1. Фармакотерапия обострений В конце XIX - начале XX в. в качестве основного метода лечения обострений рекомендовался постельный режим. В 1930-1940-х годах в немецких изданиях появляется ряд публикаций, рекомендующих этот подход в качестве эффективной меры для сокращения длительности обострений и способствующий восстановлению функций [9, 138, 213, 281, 321, 324]. Фармакотерапия рецидивов РС была впервые применена в Европе в конце 1940-х – начале 1950-х годов. H. Miller с соавт. опубликовал результаты эмпирических клинических исследований об эффективности использования АКТГ для купирования обострений [267]. Позднее U. Rinne с соавт. дал положительную оценку использованию 30 ед. кортикотропина в сутки, назначаемых в течение 35 дней [303]. Следующим этапом развития в этой области стало первое многоцентровое плацебо-контролируемое клиническое исследование по использованию двухнедельного курса АКТГ-геля для купирования обострений РС, проведенное A. Rose с соавт. в США [306, 307]. Были получены обнадеживающие данные, что привело к широкому использованию препарата при рецидивах заболевания, а в 1978 году FDA (Федеральное Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) одобрило применение АКТГ-геля для лечения обострений [9]. С 1980-х годов в клиническую практику вошли кортикостероиды (КС). Результаты сравнительных исследований АКТГ и метилпреднизолона, 40 применяемого в высоких дозировках, показали сопоставимую эффективность этих препаратов, а относительная простота применения метилпреднизолона, его доступность и быстрый противовоспалительный эффект определили его лидирующую позицию для коррекции рецидивов РС. В 1979 году внутривенное введение метилпреднизолона было одобрено FDA. В 1990-х годах вместо длительных курсов КС (до 35 дней) были предложены короткие схемы лечения метилпреднизолоном, по 500-1000 мг в сутки в течение 3-7 дней. Такие курсы признаны оптимальными и используются по настоящее время [138, 186, 266, 299, 335]. При рецидивах, резистентных к лечению стероидами или в случае индивидуальной непереносимости системных КС, может быть предложен АКТГ, как препарат второй линии [133, 138]. Пациентам с тяжелыми обострениями, не отвечающими на лечение системными кортикостероидами или АКТГ, в соответствии с рекомендациями FDA, следует назначать плазмаферез как эффективный способ терапии стероидрезистентных обострений [9, 157]. Механизм действия противовоспалительными, глюкокортикоидов противоотечными и (ГК) обусловлен иммуносупрессивными свойствами препаратов. Их биологические эффекты проявляются в различных тканях, органах и системах, включая иммунную и нервную. На клеточном уровне выделяют как минимум 3 компонента воздействия КС: 1) немедленное (секунды) неспецифическое действие высоких доз КС на клеточную мембрану; 2) быстрое (минуты) действие КС, связанное с активацией глюкокортикоидных рецепторов, широко распространенных в ЦНС и мембранах клеток периферических тканей (лимфоцитах, тромбоцитах, тучных клетках астроцитов, эндотелиоцитах и др.); 3) отсроченные геномные эффекты, опосредованные цитозольными рецепторами с вовлечением внутриклеточного каскада и заключающиеся в угнетении транскрипции генов многочисленных медиаторов воспаления [107, 129, 186, 195, 273]. В 1996 году было показано, что КС обладают мембраностабилизирующим эффектом, барьера устраняют (ГЭБ) у повышенную больных с РС проницаемость в фазе гематоэнцефалического обострения, воздействуя на 41 провоспалительную субстанцию NFxB, тем самым снижая проницаемость ГЭБ для молекул воды, белков и иммунокомпетентных клеток [299, 308, 350, 363]. На МРТ головного мозга, выполненной через месяц после курса КС терапии, в большинстве случаев выявляется отсутствие очагов, накапливающих контрастное вещество, что доказывает противовоспалительное и иммуносупрессивное действие препарата [138, 186]. На сегодняшний день остается дискутабельным вопрос о необходимости назначения глюкокортикоидов при асимптомных обострениях (наличие активных очагов на МРТ при отсутствии клинических проявлений Обнаружение рецидива) на и МРТ обострениях очагов, легкой накапливающих степени выраженности. контрастное вещество, свидетельствует о воспалении, повышении проницаемости ГЭБ и нестабильности иммунитета во время рецидива. Кортикостероиды активно воздействуют на все эти параметры. Однако, согласно многим литературным источникам, медикаментозную коррекцию таким пациентам можно не проводить [10, 138, 186, 252, 299]. Однозначной точки зрения на эту проблему на сегодняшний день не существует, и данный вопрос остается открытым. 1.3.2. Медикаментозная профилактика обострений и прогрессирования заболевания Результаты работы Н. Мiller с соавт., показавшие эффективность лечения «острого», клинически активного РС, послужили предпосылкой для изучения целесообразности длительной терапии, развития рецидивов [55, 59, 131, 261]. способствующей предотвращению Решение данной проблемы стало возможным, благодаря появлению препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Зарегистрированные на сегодняшний день в России иммуномодулирующие препараты делятся на препараты I линии (I поколения), к ним относятся интерфероны бета 1-а и бета 1-в, глатирамера ацетат, лаквинимод (лахинимод), терифлуномид и препараты II линии (II поколения) - финголимод и натализумаб. Оценка эффективности патогенетической терапии основана на 42 использовании ряда критериев, позволяющих объективизировать изменения в состоянии пациентов: 1. Влияние на частоту и тяжесть обострений. 2. Влияние на Влияние на скорость прогрессирования неврологического дефицита. 3. МРТ показатели, отражающие активность воспалительного и демиелинизирующего процессов и выраженность нейродегенеративных изменений. Первым препаратом, утвержденным FDA, в 1993 году был интерферон бета 1-в. В Российском государственном реестре лекарственных средств он зарегистрирован в 1996 году под торговым наименованием Бетаферон. В 2009 году на отечественном рынке появляются его биоаналоги: Экставиа (США) и Ронбетал (Россия), а в 2011году – Инфибета (Россия). Интерферон бета 1-в представляет собой очищенный белковый продукт, полученный методом рекомбинации ДНК человека с использованием штамма E.coli. Механизм действия интерферонов бета связывают с подавлением экспрессии главного комплекса гистосовместимости II класса и костимулирующих молекул на антигенпрезентирующих клетках, что приводит к ингибированию активации CD4+ лимфоцитов, снижению уровня провоспалительных цитокинов (ФНОальфа, интерферона-гамма) и увеличению продукции противовоспалительных цитокинов [75, 227, 294]. Кроме того, интерфероны ингибируют экспрессию молекул адгезии, хемокинов, матриксных металлопротеаз, снижая Т-клеточную миграцию в ЦНС [10, 48, 304, 311]. Таким образом, интерфероны бета осуществляют свое действие как на периферии, подавляя активность иммунокомпетентных клеток, так и на уровне ЦНС, препятствуя проникновению Т-1 лимфоцитов через ГЭБ [127]. Эффективность и безопасность терапии интерферонами была доказана в плацебо-контролируемом исследовании в 1993 году, показавшем достоверное снижение частоты обострений на 31%, по сравнению с плацебо. По данным МРТ положительный эффект подтвердился уменьшением количества активных очагов на Т1-изображениях и общего объема 43 очагов в Т2 – режиме [277, 334]. 2001 году, В исследовании SPECTRIMS Study Group, в было показано влияние препарата на замедление прогрессирования заболевания при ВПРС, составившее 20% через 12 месяцев терапии [300, 329]. Эффективность терапии была выше в группе пациентов с ВПРС с обострениями. Клинические результаты подтверждались данными МРТ исследования [246]. Несколько позже, в 2001 году в России был зарегистрирован интерферон бета- 1а (Ребиф) в двух дозировках – 44 мкг и 22 мкг. В 2011году – появился его биоаналог Генфаксон (Аргентина). Низкодозовый интерферон бета 1-а (Авонекс) на отечественном рынке с 2004 года, а его Иранский биоаналог – Синновекс – с 2011 года. Интерферон бета-1а синтезируется из ДНК яичниковых клеток китайского хомячка и состоит из 166 гликозилированых аминокислот, аналогичных по своей структуре натуральному белку. Эффективность и безопасность терапии данными препаратами была подтверждена в ряде исследований (PRISMS Study Group – 1998 г., PRISMS-4 – 2000 г., PRISMS-2 и PRISMS L TFU – 2006 г., EVIDENCE – 2007 г. и др.). По опубликованным данным интерферон бета 1-а (44 мкг) снижает частоту обострений на 30-33%, интерферон бета 1-а (22 мкг) – на 27%, интерферон бета 1-а (30 мкг) – на 31% [183, 291, 325]. Клинические данные подтверждены результатами МРТ (исследование REGARD – 2008 г.) [260, 290]. В ряде ретроспективных исследований был показан нейропротективный эффект при лечении низкодозовыми интерферонами бета. Одним из возможных механизмов влияния интерферонов на ЦНС является замедление пролиферации астроцитов и подавление астроцитоза. В настоящее время нет научного объяснения того факта, что высокодозные интерфероны не оказывают влияния на атрофию мозга в отличие от низкодозовых [366]. Вероятно, это объясняется «частично позитивным» влиянием слабо выраженного воспаления в тканях как потенциального стимулятора регенеративных процессов [43, 217]. Глатирамера ацетат (ГА) изначально создавался в конце 1960-х годов как синтетический аналог основного белка миелина (ОБМ) для изучения механизмов развития экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита (ЭАЭ). Было 44 синтезировано 11 пептидов, имеющих разную степень гомологии по аминокислотному составу с ОБМ, являющимся наиболее иммуногенным белком миелина. Однако, оказалось, что ни один из них не провоцирует развитие ЭАЭ, а некоторые, напротив, уменьшают клинические проявления уже развившегося у животных заболевания. Наиболее эффективным оказался полимер (ГА), состоящий из L – изомеров глутаминовой кислоты, лизина, аланина и тирозина, в таком же молекулярном соотношении, как в молекуле ОБМ [355]. Глатирамера ацетат зарегистрирован в России в 1998 году под торговым названием Копаксон. Действие препарата основано на том, что ГА образует с главным комплексом гистосовместимости II класса более прочную связь, чем ОБМ и другие антигены, таким образом, являясь «ложной мишенью» для активированных аутоагрессивных Т-лимфоцитов. Вторым механизмом действия ГА является индукция препаратом устойчивых ГА-специфичных клонов Т-клеток фенотипа Th2, продуцирующих противовоспалительные цитокины и нейротрофические факторы, снижающие активность заболевания [199, 365]. Таким образом, глатирамера ацетат осуществляет свое действие на периферии, конкурируя с ОБМ за связывание с главным комплексом гистосовместимости и вызывая сдвиг в сторону Т-2 лимфоцитов, и в ЦНС, где копаксонспецифичные Т-2 лимфоциты выделяют фактор роста нейронов, нейротропин - 3, мозговой нейротрофический фактор, тем самым способствуя процессам нейрорегенерации [130, 139, 238]. В результате авторитетных рандомизированных исследований было выявлено достоверное снижение обострений на 29% на фоне терапии ГА. Эффективность терапии была продемонстрирована и в отношении динамики МРТ – показателей [178, 294]. H. Schori с соавт. в 2001 году объяснял нейропротективный эффект ГА его способностью подавлять механизмы глутаматной экзайтотоксичности, воздействовать на митохондриальную дисфункцию и свободнорадикальное окисление, тем самым предупреждая развитие гипоэнергетического состояния в тканях нервной системы [323]. Основным недостатком лечения высокодозовыми интерферонами и глатирамера ацетатом является необходимость частого парентерального введения 45 препарата, что само по себе ухудшает качество жизни пациента. Наличие при этом местных реакций, встречающихся в 40-70% случаев, снижает приверженность терапии вплоть до полного отказа от лечения. Это обусловило поиск новых, таблетированных препаратов, не уступающих по эффективности инъекционным формам. Не так давно в России зарегистрировано два новых таблетированных препарата, относящихся к терапии первой линии: лаквинимод (лахинимод) и терифлуномид. Лаквинимод (Нервентра) появился на отечественном рынке в 2013 году. Это новый синтетический иммуномодулятор, являющийся производным от роквинимекса. Лаквинимод (ЛАК) проникает через ГЭБ и оказывает прямое влияние на воспаление и нейродегенеративные процессы непосредственно в ЦНС. Препарат имеет двойной механизм действия: 1) влияние на клетки глии (астроциты, микроглию, олигодендроциты) и нейроны – цитопротективный эффект; 2) модуляция противовоспалительной Т-клеточного активности и иммунного снижения ответа в инфильтрации сторону ткани активированными клетками [61]. Цитопротективный и иммуномодулирующий эффекты ЛАК связаны c его влиянием на пептидный комплекс NFxB, участвующий в активации антиген-представляющих клеток (макрофагов, астроцитов, микроглии и др.), необходимых для поддержания хронического воспаления и нейродегенеративных изменений. При этом снижается продукция провоспалительных цитокинов (интерферона гамма, ФНО – α, матриксной металлопротеиназы 9, ряда хемокинов, ИЛ-17) и уменьшается экспрессия молекул адгезии [144, 268, 336, 356]. В настоящее время завершены два исследования ЛАК: ALLEGRO и BRAVO, показавшие незначительное влияние препарата на частоту обострений ( на 21% по сравнению с плацебо), и существенное влияние на скорость прогрессирования инвалидизации ( на 34,2% через 3 месяца и на 46% через 6 месяцев) [145, 151, 152, 153, 226, 349]. По данным МРТ на фоне терапии ЛАК на 30% снижалось количество активных Т1- очагов и на 24,2% появление новых Т2- очагов [284]. 46 Терифлуномид (Абаджио) зарегистрирован в России в 2014 году. Это активный метаболит лефлуномида, который применяется для лечения ревматоидного артрита с 1998 года. Терифлуномид (ТФ) обладает широким спектром противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств: ингибирует активность тирозинкиназы провоспалительных и цитокинов циклооксигеназы, (ИЛ-1, снижает ФНО-α), синтез ингибирует дегидрооротатдегидрогеназу (ДГОДГ), что приводит к остановке клеточного цикла Т - и В-лимфоцитов и других быстро делящихся клеток [140, 354, 360]. ТФ воздействует только на активированные, сенсибилизированные клетки и не снижает количество «покоящихся» лимфоцитов, благодаря чему сохраняется иммунологический контроль [61, 196, 247]. Исследования ТФ в двух дозировках: 7 и 14 мг (исследования TEMSO и TOWER) показали, что препарат в низких дозах снижает частоту обострений на 22,3 – 31,5% по сравнению с плацебо и не влияет на нейродегенеративные процессы. ТФ в дозе 14 мг – снижает частоту обострений на 31,5-36,3% и замедляет прогрессирование заболевания на 31,5% [262, 270]. Высокие дозы препарата снижают количество активных очагов на МРТ на 80% и уменьшают объем «черных дыр» в Т-1 изображениях на 31% [61, 270]. Лаквинимод и терифлуномид зарегистрированы в России недавно, и хотя многие отечественные клиники принимали активное участие в испытаниях этих препаратов, опыта клинического использования ЛАК и ТФ в нашей стране на сегодняшний момент нет. К препаратам II линии, разрешенным к применению в нашей стране, относятся финголимод и натализумаб. Эти препараты показаны для лечения пациентов с агрессивным ремитирующим течением заболевания и / или при неэффективности терапии препаратами I поколения. Финголимод (ФГ) зарегистрирован в России в 2010 году под торговым названием Гилениа. Препарат является структурным аналогом эндогенного сфингозина и подвергается в организме фосфорилированию при участии сфингозинкиназы-2, образуя биологически активный компонент финголимода фосфат. Финголимода фосфат модулирует рецепторы сфингозин-1-фосфата (S1P- 47 рецепторы) лимфоцитов, тем самым блокируя их способность покидать лимфатические узлы, что приводит к перераспределению лимфоцитов в организме. В периферической крови снижается содержание Т-клеток памяти, в том числе Т-лимфоцитов, продуцирующих ИЛ-17, которые служат ключевыми индукторами воспаления при РС. При этом он не обладает лимфоцитотоксичностью, таким образом, не происходит уменьшения общего количества лимфоцитов в организме. Перераспределение лимфоцитов приводит к снижению лимфоцитарной инфильтрации ЦНС, уменьшению выраженности воспаления и степени повреждения нервной ткани [141, 257, 258, 274, 326]. По данным двухлетнего исследования FREEDOMS финголимод в дозе 0.5 мг снижает частоту клинических обострений болезни на 54%. При приеме препарата у 70-% отмечалась стабильная ремиссия в течение 2-х лет (по сравнению с 45.6% (FREEDOMS, в группе плацебо). По данным различных исследований TRANSFORMS) у 30%-37% пациентов препарат достоверно снижал риск прогрессирования инвалидизации на 38% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [152, 166, 231, 234]. Результаты магнитнорезонансной томографии подтверждают значительное снижение активности течения заболевания [150, 166, 230, 234, 302]. Натализумаб (Тизабри) был зарегистрирован в России в 2010 году. Он представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело и является селективным ингибитором молекул адгезии. Натализумаб (НЗ) связывается с α4-субъединицей человеческого интегрина, экспрессирующейся на поверхности активных лейкоцитов, блокируя при этом взаимодействие с молекулами клеточной адгезии сосудов и лигандом остеопонтина, доменом фибронектина, образовавшимся в результате альтернативного сплайсинга. Кроме этого, натализумаб блокирует взаимодействие α4β7-интегрина с молекулой адгезии слизистой оболочки. Влияние на эти молекулярные взаимодействия препятствует миграции мононуклеарных лимфоцитов через эндотелий сосудов в ткань мозга [101, 249]. Дальнейший механизм действия натализумаба обусловлен подавлением воспалительных реакций в пораженных тканях путем снижения 48 взаимодействия α4-экспрессирующих лейкоцитов с их лигандами во внеклеточном веществе и на клетках паренхимы [305, 332]. В исследованиях AFFIRM и SENTINEL было доказано снижение ежегодной частоты обострении на 68%, по сравнению с плацебо. Кроме того, в данных исследованиях были получены убедительные данные в отношении замедления прогрессирования инвалидизации на 42-54% [222, 265, 269, 286, 313, 341]. По данным МРТ, за 2 года терапии на 92% снизилось количество очагов, накапливающих контрастное вещество, на 83% - количество новых или увеличивающихся очагов в режиме Т2 и на 76% - новых Т1 очагов [163, 222]. 1.3.3. Оценка эффективности терапии В связи с широким спектром препаратов иммуномодулирующего действия актуальными являются вопросы: каковы критерии выбора конкретного препарата? Как соотнести особенности течения заболевания с нюансами терапевтического действия отдельных лекарств? Как оперативно определить эффективность их действия? Когда следует осуществлять смену терапии? На указанные вопросы в настоящее время убедительных ответов нет. Неврологи при назначении того или иного иммуномодулятора руководствуются следующими доводами: 1) индивидуальной приверженностью врача к тому или иному препарату (незначительное количество побочных эффектов у одних препаратов, высокая эффективность других, риск возникновения серьезных нежелательных явлений, собственный клинический опыт); 2) комплаентностью и приверженностью пациентов к терапии (частота введения препарата, индивидуальная переносимость, отсутствие выраженного клинического эффекта при регулярном введении); 3) доступностью того или иного препарата. Эффективность ПИТРС неоднородна и зависит от типа течения заболевания, а также степени инвалидизации больного. Интерфероны бета-1в назначаются при ремитирующем и вторично - прогредиентном течении через 49 день, подкожно по 250 мкг (8ММЕ). Интерферон бета-1а 44мкг так же используется при ремитирующем и вторично - прогредиентном течении, вводится 3 раза в неделю. Глатирамера ацетат (20 мг ежедневно подкожно) и низкодозовые интерфероны бета-1а (30 мкг - 1 раз в неделю внутримышечно или 22 мкг – 3 раза в неделю подкожно) эффективны только при ремитирующей форме заболевания. Препараты II линии: финголимод (перорально ежедневно по 0,5 мг в сутки) и натализумаб (внутривенные инфузии по 300 мг - 1 раз в месяц) показаны для лечения пациентов с агрессивным ремитирующим течением заболевания и (или) при неэффективности терапии препаратами I поколения. Место новых таблетированных препаратов: лаквинимода (5 мг в сутки) и терифлуномида (14 мг в сутки) в комплексном лечении РС в настоящее время уточняются, проводятся III и IV фазы соответствующих клинических исследований. ПИТРС не показаны при первично-прогредиентном течении РС, тяжелых сопутствующих заболеваниях (деменция, алкоголизм, депрессия, злокачественные опухоли, другие хронические заболевания в стадии декомпенсации), во время беременности и кормления грудью. По данным экспертной комиссии Американской Академии Неврологии (1994 г.) лечение иммуномодуляторами следует прекратить, если: 1. имеется постепенное нарастание тяжести РС на протяжении 6 месяцев; 2. больному проведено более 3 курсов кортикостероидов за год лечения ПИТРС; 3. на фоне лечения развилась тяжелая депрессия или были суицидальные попытки; 4. невыполнение больным предписаний невролога по приему препарата; 5. выраженные побочные эффекты от приема препарата; 6. имеется или планируется беременность. Остается дискутабельным вопрос: как грамотно оценить эффективность терапии, и на какие критерии при этом ориентироваться? Не совсем ясно, что 50 делать с такими пациентами: варьировать ли препаратами базовой терапии в пределах одной линии или переходить к терапии иммуномодуляторами нового поколения? С целью выяснения приоритета того или иного препарата проведено несколько INCOMIN мультицентровых и EVIDENCE международных исследований. продемонстрировали Исследования дозозависимый эффект интерферонов бета: преимущество высокодозовой терапии по сравнению с низкодозовым интерфероном бета-1а [325]. Однако исследование QUASIMS, посвященное сравнению всех интерферонов бета, которое опиралось на динамику инвалидизации и частоту обострений, не полученных выводов. Кроме того, исследование подтвердило ранее показало неэффективность перехода с одного интерферона на другой при недостаточном терапевтическом эффекте [127, 147, 173, 248]. Исследования REGARD, BECOME и BEYOND, посвященные сравнению эффективности интерферонов бета и глатирамера ацетата не выявили достоверных различий во влиянии этих препаратов на клинические характеристики заболевания [197, 367], и в случае резистентости к терапии интерферонами, рекомендовали переход на ГА, иммуносупрессоры или применение комбинированной терапии. По данным некоторых авторов, недостаточную эффективность иммуномодуляторов можно предсказать, если на 1-м году лечения интерферонами бета выявляются нейтрализующие антитела (НАТ). Наличие НАТ снижает или нивелирует биологическую активность препаратов in vitro. При лечении интерферонами бета НАТ появляются через 6-18 месяцев от начала терапии. У части пациентов через 2-3 года их количество снижается. Если НАТ сохраняются более 12 месяцев, большинство пациентов остаются серопозитивными на протяжении нескольких лет, а риск развития обострений у них в следующие 5 лет увеличивается на 50%. По данным голландских и итальянских исследователей, такого рода пациенты быстрее достигают выраженной инвалидизации и чаще нуждаются в более агрессивной терапии (препаратами II линии, митоксантроном) [124, 194, 205, 285]. 51 К настоящему времени EFNS (Европейской Федерацией Неврологических Обществ) разработаны рекомендации для определения титра антител к интерферонам бета и использования его в клинической практике. Определение НАТ рекомендуется проводить через 12-24 месяцев от начала терапии [124, 194, 205, 285, 328]. Остается актуальным вопрос: что делать при обнаружении НАТ к интерферону бета? Разными авторами предлагается несколько альтернативных решений: продолжить терапию интерфероном бета и ждать пока антитела исчезнут, но такое происходит только у 1/3 пациентов; прекратить терапию данным препаратом и перевести пациента на другой интерферон, но такой переход вряд ли будет эффективен в связи с перекрестной реактивностью; перейти на глатирамера ацетат или другой иммуномодулятор. Положительный опыт подобного перехода подтвержден несколькими исследованиями, показавшими безопасность и хорошую переносимость лечения при переводе пациентов с интерферона бета на глатирамера ацетат. Частота обострений при этом снижалась более чем на 70% [124, 367, 368]. Несмотря на хорошую переносимость, глатирамера ацетат все-таки обладает аллергизирующим влиянием, однако антитела, образующиеся при введении ГА, не являются нейтрализующими, и не снижают терапевтической активности препарата. Более того, у пациентов, не имевших обострений при терапии ГА, отмечался более высокий титр копаксонреактивных АТ [333]. Неэффективность терапии натализумабом, оцениваемая через 6 месяцев от начала лечения, также может быть обусловлена персистенцией нейтрализующих антител к препарату. В этих случаях необходимо определить наличие НАТ, и если результаты повторного подтверждающего теста, проведенного через 6 недель, остаются положительными, лечение необходимо прекратить. Наличие антител сопряжено не только с неэффективностью терапии, но и с повышенной частотой реакций гиперчувствительности [146, 161, 275, 276, 286]. 52 В настоящее время существует 3 варианта комбинированного лечения при резистентности к терапии тем или иным препаратом: 1) варьирование в пределах базовой терапии среди препаратов одной линии; 2) эскалация терапии («степ»- система, «лестничная» терапия) – замена препаратов I линии препаратами II линии. При этом мягкое начало лечения заменяется более агрессивной тактикой; 3) индукция терапии, когда в начале лечения используются более сильные препараты (митоксантрон, натализумаб, финголимод), затем переходят на более слабые (интерфероны бета, глатирамера ацетат). Подобная схема наиболее приемлема при агрессивном течении заболевания [16, 17, 18]. Преимущества эскалационной терапии показали исследования, проведенные рядом европейских ученых. Они выдвинули гипотезу о наличии «окна терапевтических возможностей» и определили, что максимально эффективной является терапия, проводимая на ранних стадиях заболевания, когда EDSS не превышает 3,0 баллов. В дальнейшем эффективность ПИТРС как I, так и II линии снижается [210, 245, 275, 295]. L. Prosperini показал, что эскалация с ПИТРС I линии на ПИТРС II линии, в случае отсутствия терапевтического ответа на лечение, значительно эффективнее, чем переключение с одного препарата на другой в пределах одного поколения [292]. В результате были определены критерии для проведения эскалационной терапии: 1) обострения: одно и более обострений с неполным восстановлением, т.е. с нарастанием инвалидизации; одно и более тяжелое обострение; более двух зарегистрированных обострений с полным восстановлением и (или) с наличием остаточного неврологического дефицита в течение одного года. 53 2) прогрессирование: нельзя допускать прогрессирования заболевания более 3,0 баллов по EDSS. Достижение этого уровня инвалидизации является критерием для перехода на терапию препаратами нового поколения. 3) МРТ: выявление новых или увеличение объема уже имеющихся Т-2 очагов и (или) появление активных очагов в Т-1 режиме. Однако МРТ показатели являются дополнительными критериями, определяющими эскалацию терапии. Основное внимание в оценке эффективности проводимого лечения должно уделяться клинической картине заболевания [292]. В 2004 году Канадской рабочей группой по РС (Canadian MS Working Group) были разработаны практические рекомендации в помощь врачам, для оптимизации применения ПИТРС у больных РС. На основании показателей частоты и выраженности обострений, прогрессирования заболевания и данных МРТ у резистентных к терапии пациентов, определены «уровни клинической настороженности»: низкий, средний и высокий, помогающие определиться с дальнейшей тактикой терапии [184] (табл. 2, 3, 4). Таблица 2 Рекомендации по определению «уровня клинической настороженности» на основе активности обострений Критерий Частота обострений Тяжесть обострения Восстановле ние низкий 1 обострение за два года терапии ЛЕГКОЕ - не требует введения ГК - минимальное влияние на повседневную активность - поражение 1 ФС нет или легкое вовлечение двигательно/координатор ной сферы -быстрое восстановление -отсутствие неврологического дефицита Уровень настороженности средний 1 обострение за один год терапии УМЕРЕННОЕ - требуется введение ГК - умеренное влияние на повседневную активность - поражение более 1 ФС - умеренное вовлечение двигательно/координатор ной сферы высокий Более 1 обострения на первом году терапии ТЯЖЕЛОЕ - требуется введение ГК (госпитализация) - выраженное влияние на повседневную активность -поражение более 1 ФС -выраженное вовлечение двигательно/координаторной сферы -неполное восстановление за 3 мес. -остаточный неврологический -неполное восстановление за 6 мес. -функциональный неврологический дефицит 54 дефицит «Уровень настороженности» определяется наличием, по крайней мере, одного из критериев. Таблица 3 Рекомендации по определению «уровня клинической настороженности» на основе оценки прогрессирования заболевания Критерий EDSS ≤ 3,5 балла низкий Увеличение ≤ чем на 1 балл EDSS 4,0 – 5, 0 балла Увеличение < чем на 1 балл EDSS ≥ 5,5 балла Клин. проявлен. прогрессиров ания ------- Тест 25 шагов Нет двигательных нарушений Легкий сенсорный дефицит Ухудшение ≤ подтвержденное месяцам 20%, к 6 Уровень настороженности средний высокий Увеличение на 2 балла за 6 Увеличение > чем на 2 месяцев балла за 6 месяцев или на 2 балла за 12 месяцев Увеличение на 1 балл за 6 Увеличение > чем на 1 балл месяцев за 6 месяцев или на 1 балл за 12 месяцев Увеличение на 0,5 балла за Увеличение > чем на 0,5 6 месяцев балла за 6 месяцев Умеренные двигательные, Выраженные мозжечковые или двигательные, когнитивные нарушения мозжечковые или Поражена 1 ФС когнитивные нарушения Поражено несколько ФС Ухудшение > 20% < 100%, Ухудшение >100%, подтвержденное к 6 подтвержденное к 6 месяцам месяцам Если для оценки ответа на терапию используется только определение прогрессирования состояния по шкале EDSS, то необходимо проводить подтверждение изменений через 3-6 месяцев. Тест прохождения 25 шагов на время проводится на момент начала терапии и повторно в динамике. Таблица 4 Рекомендации по определению «уровня клинической настороженности» на основании МРТ МРТ - активность Новые накапливающие Gd контраст очаги или появление новых Т2 очагов за год низкий 1 очаг Уровень настороженности средний высокий 2 очага ≥ 3 очагов 55 Наличие Gd очагов – более надежный критерий, чем количество Т2 очагов. Новые Т2 очаги требуют тщательной оценки сопоставляемых томограмм и должны интерпретироваться высококвалифицированными специалистами. Критерии, разработанные M.S. Freedman с соавт. способствуют правильной интерпретации ответа пациента на проводимую терапию и принятию решения о замене препарата. Но вопрос «чем заменить?» - остается открытым. Нельзя игнорировать тот факт, что реальная резистентность, когда препарат оказывается неэффективным, встречается приблизительно в 50% случаев [17, 18]. Неэффективность терапии зачастую связана с низкой приверженностью к терапии, вследствие частоты побочных реакций, неоправданных ожиданий пациента («не помогает»; «наверно уже достат1очно»). В таких случаях повысить комплаентность терапии можно путем активного взаимодействия пациента с лечащим врачом и (или) представителями патронажной службы. Необходимо думать о смене терапии и при выраженных побочных эффектах, возникающих при лечении тем или иным препаратом. Глатирамера ацетат не обладает иммуносупрессорными свойствами и имеет незначительное количество побочных эффектов, требующих отмены терапии. В единичных случаях возможно возникновение анафилактических реакций, в виде развития отека Квинке и (или) коллаптоидного состояния, требующих смены терапии [127]. Очень редко ГА приходится отменять из-за выраженных местных реакций – липодистрофии. Показаниями к отмене терапии интерферонами являются: 1) длительно сохраняющееся (более 6 мес.) гриппоподобное состояние «интерфероновый грипп» с постоянным фебрилитетом, значительно снижающее качество жизни пациента; 2) усиление спастичности, резистентное к терапии миорелаксантами; 3) усугубление депрессии, наличие суицидальных мыслей; 4) стойкое повышение уровня печеночных ферментов в 5 и более раз [127]. Терапию финголимодом следует прекратить при развитии отека макулы, при развитии тяжелой аритмии, брадикардии, А-В блокаде, при повышении уровня 56 печеночных ферментов в 5 и более раз, при частых инфекционных, в том числе герпетических заболеваниях [61]. Самым грозным осложнением при лечении натализумабом является ПМЛ. При подтверждении развития данного осложнения требуется полная немедленная отмена препарата. Прекратить терапию Тизабри необходимо при появлении тяжелых оппортунистических инфекций, при возникновении реакции гиперчувствительности в процессе инфузии препарата, при обнаружении антител к натализумабу гиперчувствительности), (повышается при риск стойком возникновения повышении уровня реакций печеночных трансаминаз (в 5 и более раз) или при развитии тяжелых поражений печени [94, 286, 295, 364]. 1.4. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с РС. Терапия ПИТРС во время беременности В связи с высокой распространенностью РС среди женщин репродуктивного возраста, неврологу часто приходится выступать в качестве эксперта по вопросам планирования и ведения беременности. Больше всего пациентов интересуют вопросы о вероятности наследования РС, о рисках, связанных с беременностью, родами и необходимостью отмены ПИТРС, о возможности грудного вскармливания и прогнозах дальнейшего течения заболевания. До 90-х годов прошлого столетия высказывались противоречивые мнения в отношении влияния беременности на течение РС [32, 57, 106, 315]. За последние 20 лет произошла глобальная инверсия взглядов на данную проблему, что объясняется рядом причин: появлением ПИТРС, значительно улучшивших качество жизни пациентов и замедляющих прогрессирование заболевания; публикацией результатов международных наблюдений за течением беременности у больных РС (PRIMS), определенными успехами в изучении патогенеза заболевания [6, 126]. В ряде исследований было показано, что частота осложнений во время беременности и родов у пациенток с РС соответствует таковой в общей популяции, а сама 57 беременность оказывает положительное, стабилизирующее воздействие на течение заболевания [95, 96 164, 170]. Несмотря на большое количество исследований, проблема беременности при РС остается до конца нерешенной. РС не является генетическим заболеванием, передающимся по наследству, однако существует генетическая предрасположенность к его развитию. Близнецовые исследования показали, что вероятность возникновения РС у второго монозиготного близнеца – составляет 30,8%, тогда как у гетерозиготного на порядок меньше (4,7%). Причем, у монозиготных близнецов мужского пола риск развития РС ниже (5-10%), чем у женского (до 40%). У родных братьев и сестер вероятность возникновения заболевания - 3,5 %. Таким образом, генетический риск составляет приблизительно 30% [73, 255]. Еще несколько лет назад вопрос о вынашивании беременности при РС решался категорично: беременеть при РС нельзя, а в случае возникновения беременности - ее необходимо прерывать. Подобная позиция основывалась на доводах, что риск возникновения обострений значительно увеличивается в послеродовом периоде. В настоящее время этот вопрос подвергся пересмотру. По данным исследования «Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS) частота обострений во время беременности снижается на 70% к третьему триместру беременности и увеличивается на 70% в послеродовом периоде, при этом 30% экзацербаций приходится на первые три месяца [164]. Превалирование обострений в I триместре объясняется физиологической иммуносупрессией, формирующейся у женщины с первых недель беременности: снижается количество Т-лимфоцитов, особенно содержание В-лимфоцитов и Т-хелперов Т-супрессоров (CD4), (CD8). увеличивается Стойкое снижение соотношения CD4/CD8 наблюдается во время всей беременности, особенно в I триместре и свидетельствует об угнетении функциональной активности лимфоцитов [83, 240, 316]. Многолетние исследования показывают, что наличие у матери РС не влияет на частоту преждевременных родов, смертности или патологии новорожденных. Искусственное прерывание беременности провоцирует гормональный стресс в 58 организме женщины и вызывает более значительную активизацию болезни, чем ее естественное завершение [208, 221]. Инициированные аборты стимулируют повышение содержания CD56+NK клеток в крови женщины, свидетельствующее об иммуносупрессии, и повышают риск возникновения обострений [254, 316, 362]. С современной точки зрения, беременность оказывает благоприятное влияние на течение многих аутоиммунных заболеваний, в том числе РС. Причиной этого является иммунная перестройка в организме женщины во время беременности. Плод по отношению к матери является чужеродным организмом, который до положенного срока не отторгается. Это происходит за счет изменений в системных и местных иммунных реакциях [49, 83]. Физиологическое течение беременности сопровождается нарастанием содержания в крови ингибирующих иммунных комплексов (ЦИК), приводящих к уменьшению количества Т-клеток, изменению соотношения CD4/CD8 лимфоцитов, увеличению синтеза В-клетками полиреактивных антител, играющих значительную роль в первоначальном иммунном ответе и обеспечивающих иммунологическую защиту плода [50, 193, 362]. Гормональные сдвиги, происходящие в этом периоде, сопровождаются повышением уровня эстриола, 17-бета-эстрадиола, прогестерона и пролактина. Эстрогены и прогестерон ингибируют окись азота и тормозят выработку некоторых провоспалительных цитокинов клетками микроглии, что в конечном итоге приводит к торможению иммунных процессов [165, 221, 180]. Иммуносупрессии способствует и усиленная выработка в период беременности кальцитриола – белка, угнетающего лимфоцитарную продукцию и пролиферацию провоспалительных цитокинов [165, 170, 351]. Влияние беременности на организм во многом схоже с действием ПИТРС, лечебное действие которых реализуется за счет иммуносупрессии [351, 358]. После родов уровень указанных гормонов постепенно возвращается к норме и иммунная активность вновь возрастает. Однако, при повторных беременностях следовая концентрация этих веществ в крови женщин сохраняется на более высоком уровне, чем у нерожавших [180, 219]. 59 По данным многолетних исследований показано, что у большинства рожавших женщин заболевание протекает более мягко, позже переходит в стадию вторичного прогрессирования (по сравнению с нерожавшими пациентками), они дольше остаются трудоспособными, позже теряют социальную адаптацию. При этом наблюдается обратная корреляция между количеством родов и степенью прогрессирования заболевания [170]. Согласно данным Московского центра рассеянного склероза, у женщин, больных РС, не имевших беременностей, риск перехода во вторично–прогредиентное течение заболевания в 3,2 раза выше, чем у женщин, имевших беременности [95]. Доношенная беременность на 50% увеличивает интервал времени до достижения по шкале EDSS оценки в 6, 0 баллов [164]. По данным исследования Confavreux (1998), наиболее опасен в плане обострения заболевания послеродовый период [126, 132, 250]. Во Франции было проведено исследование «Рopartmus», во время которого беременные женщины получали 10 мг прогестина и использовали пластырь со 100 мкг эстриола на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Согласно полученным данным, количество послеродовых обострений в этой группе значительно снижалось [352]. Учащение обострений в послеродовом периоде связано с иммунной перестройкой, с изменением гормонального фона матери, стрессовым влиянием самих родов на организм женщины и с возросшей нагрузкой, связанной с уходом за ребенком. Все женщины детородного возраста, страдающие РС и принимающие ПИТРС, должны быть предупреждены о необходимости контрацепции в период лечения и прекращении иммуномодулирующей и иммуносупрессорной терапии на этапе планирования беременности. Если беременность все же наступает, лечение должно быть прекращено до рождения ребенка и возобновлено сразу после родов или после завершения грудного вскармливания [319]. В литературе имеются отрывочные описания случаев продолжения лечения интерферонами бета и ГА во время беременности с последующим рождением здоровых детей [191, 259]. 60 В Европе наблюдались 28 женщин (37 беременностей), продолжавших терапию ГА на протяжении всей беременности; все они родили в срок здоровых детей, у 7 – беременность продолжается, 2 беременности были прерваны при обнаружении у плода трисомии 21 пары хромосом (не связано с применением препарата). Пострегистрационное исследование глатирамера ацетата выявило увеличение частоты самопроизвольных абортов на фоне приема препарата (21%) [162]. Ретроспективное исследование 44 беременностей на фоне терапии интерфероном бета-1а для п/к введения (среднее время воздействия на плод составляло 28 дней) показало, что исходом большинства беременностей (76,2%) явилось рождение здоровых детей. Самопроизвольные аборты наблюдались в 11,5% случаев, внематочные беременности – в 1,2%, что соответствовало аналогичному показателю для населения в целом. У 0,9% новорожденных отмечались пороки развития, 0,9% беременностей закончилось мертворождением, что не превышало долю аналогичных показателей в общей когорте. При этом не было выявлено преимущественного поражения определенного органа или системы, что позволило сделать выводы о случайном появлении дефектов, не связанном с действием интерферона [318]. Данные проспективного исследования регистра беременных, получавших терапию интерфероном бета-1а для в/м введения в I триместре, свидетельствуют об отсутствии повышения частоты самопроизвольных абортов и грубых пороков развития по сравнению с этими показателями у населения в целом [181]. Отсутствие заметного отрицательного влияния интерферонов бета-1а на исходы беременности, по-видимому, обусловлено большим размером молекулы интерферона, препятствующим ее проникновению черeз плацентарный барьер [288]. По данным Barry A Singer (2013 г.), в США из 219 случаев беременностей на фоне терапии финголимодом, 59 завершились рождением здоровых детей, в 8 случаях отмечались врожденные аномалии, 21 беременность завершилась самопроизвольным абортом и 39 – индуцированным [137]. В Дании (A. 61 Voldsgaard, S. Sorensen, 2014 г.) зарегистрировано 280 беременностей на фоне терапии финголимодом. У 65 женщин родились здоровые дети, у 6 новорожденных наблюдались мальформации или другие пороки развития. В 27 случаях отмечались спонтанные аборты, в 49 – инициированные аборты. Исходы остальных беременностей к настоящему времени неизвестны [348]. На фоне терапии натализумабом в мире зарегистрировано 974 беременности. Из них 683 закончились рождением здоровых детей (595 срочных родов и 88 преждевременных), 201 случай спонтанных прерываний беременности, 2 внематочные беременности. 88 женщин сделали медицинский аборт. По данным проспективного исследования из 35 женщин, забеременевших на фоне терапии натализумабом, 29 женщин родили здоровых детей. У одного ребенка зарегистрирована гексадактилия. 5 случаев завершились невынашиванием беременности на ранних стадиях и 1 случай – плановым абортом [207]. До настоящего времени нет четкого ответа: когда следует прекратить терапию ПИТРС в случае планирования беременности. В Новосибирске проведено наблюдательное исследование 40 беременных женщин на фоне терапии ПИТРС. Согласно полученным данным, длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами и сохранение терапии в I триместре беременности – уменьшили риск обострений в послеродовом периоде [6]. По данным Европейских исследователей, непрерывная терапия ПИТРС, проводимая в течение 2 и более лет до наступления беременности, значительно снижает риск послеродовых обострений [154, 155]. В целом, убедительных данных о возможности использования ПИТРС во время беременности до сих пор не получено. Ни один из лекарственных препаратов, относящихся к этой группе, не рекомендован для терапии во время беременности, поэтому вопрос об их отмене в настоящее время решается однозначно: при подтверждении беременности прием ПИТРС должен быть прекращен. Лечение может быть возобновлено лишь по окончании беременности и (или) периода грудного вскармливания [220, 241, 353]. Согласно рекомендациям National MS Society recommendations в США женщина должна прекратить лечение интерферонами и глатирамера ацетатом за 62 один полный менструальный цикл до попытки зачатия ребенка. Терапию препаратами финголимод и натализумаб следует прекратить за 2 месяца до предполагаемой беременности. Необходимо учитывать эффект последействия цитостатиков: если пациентка получала митоксантрон, циклофосфамид или метотрексат, то беременность нежелательна на протяжении полугода после их отмены. Федеральное управление по контролю за лекарствами в США (FDA) и Европейское агентство по лекарственным средствам (ЕМА) подразделяют все лекарственные препараты на различные категории, в зависимости от их воздействия на плод. При исследованиях на животных выявлено минимальное тератогенное влияние препарата ГА, что явилось основанием причисления его Федеральным управлением по контролю за лекарствами в США к категории В (отсутствие или минимальное влияние на плод) [172, 177]. Интерфероны бета, финголимод, митоксантрон и натализумаб после многочисленных исследований отнесены к категории С (в исследованиях на животных показано отрицательное влияние на плод) [177]. Цитостатики (циклофосфамид и метотрексат) обладают еще более выраженным тератогенным воздействием, в связи с чем, они отнесены к категории D (явный риск для плода: применение во время беременности категорически запрещено) [177]. В настоящее время в литературе все больше появляется сообщений о нецелесообразности ранней отмены терапии ПИТРС. По данным P.K Coyle период «вымывания» препарата должен быть сокращен до минимума [158]. При терапии глатирамера ацетатом и интерферонами бета он вообще не требуется, и препарат должен быть отменен по факту наступления беременности, или, при необходимости, применяться на протяжении всей беременности [149, 160, 168, 202, 317]. Период «вымывания» терифлуномида составляет несколько дней. При этом концентрация его в крови должна снизиться до ≤ 0,02 мкг/мл. Сроки отмены других препаратов не должны превышать 1-2 месяцев до наступления 63 беременности, так как более ранняя отмена повышает риск возникновения обострений [159, 202]. При обострениях на фоне беременности возможно назначение коротких внутривенных курсов кортикостероидов. Предпочтение отдается препарату метилпреднизолон, так как он, в отличие от дексаметазона, метаболизируется в организме до прохождения плацентарного барьера [95]. Применение его безопасно, начиная со II триместра. Препарат может быть назначен в исключительных случаях (по жизненным показаниям) и в I триместре беременности. Имеются описания отдельных случаев применения гормональной терапии и плазмафереза для купирования тяжелых обострений на ранних сроках беременности с последующим рождением здоровых детей. Однако таких пациенток после купирования обострения необходимо направлять на медикогенетическое и гинекологическое обследование для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Считается, что мужчинам, страдающим РС и планирующим зачатие ребенка, отменять иммуномодулирующую терапию I и II поколения не обязательно. ПИТРС или глюкокортикоиды, применяемые мужчиной, не проникают в кровоток плода и, соответственно, не оказывают тератогенного воздействия [158]. При лечении терифлуномидом мужчинам необходимо отменить терапию за несколько дней до планируемого зачатия, так как при приеме препарата низкие концентрации ТФ обнаруживаются в сперме (в среднем 10,6 мкг/мл) [251, 278]. Цитостатики (митоксантрон, циклофосфамид) – рекомендуется отменять за 6 месяцев до планируемого зачатия в связи с их возможным влиянием на сперматогенез [158]. Противопоказаний к самопроизвольным родам естественным путем у больных РС нет; по многочисленным наблюдениям, роды у пациенток протекают без серьезных осложнений. Другие методы родоразрешения выбираются по медицинским показаниям. В использованы все анестезии инфильтрация) [95]. виды процессе родовспоможения (общая, могут эпидуральная, быть локальная 64 По данным FDA все лекарственные препараты, применяемые в период лактации, подразделяются по степени безопасности на различные категории (от L1 (препарат безопасен) до L5 (препарат противопоказан)). Препараты ГА, интерфероны и натализумаб относятся к категории L3 (умеренная безопасность применения). Финголимод относится к категории L4 (высокая опасность), митоксантрон – к категории L5 (противопоказан) [177]. Однако достоверных исследований по этому вопросу не было, поэтому считается, что лечение иммуномодулирующими препаратами во время кормления грудью проводить не следует. Наиболее оптимальным считается ограничение периода лактации до 3 месяцев (в редких случаях до 6 месяцев), затем ребенок должен быть переведен на искусственное вскармливание, а матери вновь назначаются ПИТРС [220, 241, 319, 353]. Таким образом, накоплен богатый опыт изучения влияния лекарственных препаратов на течение беременности. Однако некоторые аспекты требуют дальнейшей проработки. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Данные регистра больных рассеянным склерозом Московской области В соответствии с приказом МЗ МО № 245 от 19.05.2008 г. «О создании Московского областного центра рассеянного склероза» в 2008 году на базе консультативно-диагностического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского был создан Центр рассеянного склероза Московской области 65 (далее Центр). Основной задачей Центра является совершенствование организации и улучшение качества специализированной медицинской помощи больным РС. Специалистами Центра осуществляется консультативный прием пациентов с целью оказания диагностической помощи, определения тактики лечения и оценки эффективности проводимой терапии. С 2004 года ведется регистр больных РС (далее Регистр) Московской области. В настоящее время в Московской области зарегистрировано 36 муниципальных районов и 30 городов областного подчинения. Численность взрослого населения региона (≥18 лет) на 2014 год составляет 5 873.927 человек. Эпидемиологические характеристики заболевания изучались на основании данных Регистра. В 2014 году в Подмосковье зарегистрировано 2698 пациентов с РС, из них 839 мужчин (31,1%) и 1859 женщин (68,9%). Соотношение мужчиныженщины – 1:2,22. Преобладающее количество пациентов (57,86%) находилось в возрастном диапазоне от 28 до 47 лет (табл.5). Средний возраст больных составлял 39,4 лет. Таблица 5 Распределение пациентов по возрасту Возраст Кол-во (n) 18-27 лет 425 чел 28-37 лет 847 чел* 38-47 лет 714 чел* 48-57 лет 531 чел 58-67 лет 162 чел ≥68 лет 19 чел Примечание:* статистически значимое различие (р<0,01) Наиболее часто наблюдалось ремитирующее течение заболевания – 2098 (77,8%) случаев, у 512 (19%) человек – вторично-прогредиентное, у 88 (3,2%) – первично-прогредиентное течение (рис. 1). 66 Object 3 Рисунок 1. Распределение пациентов по типам течения РС Легкая степень инвалидизации (≤2,5 балла по шкале EDSS) зарегистрирована у 1602 пациентов, что составило 59,4% случаев. У 630 человек (23,4%) определена умеренная степень инвалидизации (3,0 – 5,5 баллов по шкале EDSS), эти пациенты способны передвигаться без вспомогательных средств. Каждому седьмому пациенту (n=366, 13,6%) требовалось для передвижения одноили двустороннее вспомогательное средство (6,0 - 6,5 баллов по EDSSвыраженная инвалидизация). У 100 человек (3,7%) – наблюдалась тяжелая степень инвалидизации (7,0-9,0 баллов по EDSS); эти люди при передвижении нуждались в посторонней помощи (табл. 6). Таблица 6 Распределение пациентов по выраженности инвалидизации Инвалидизаци я (EDSS) Количество (n) Легкая (EDSS ≤2,5) 1602 (59,4%)* Умеренная (EDSS 3,0-5,5) 630 (23,4%) Выраженная (EDSS 6,0-6,5) 366 (13,6%) Тяжелая (EDSS 7,0-9,0) 100 (3,7%) Примечание:* статистически значимое различие (р<0,001) По состоянию на декабрь 2014 года в Московской области лечение ПИТРС получали 1875 пациентов, что составило 69,5%. Из них терапия глатирамера ацетатом проводилась 792 больным (42,24%), интерферонами бета 1-в – 765 67 пациентам (40,8%), интерферонами бета 1-а для подкожного введения – 194 больным (10,35%), интерфероны бета 1-а для внутримышечных инъекций использовались у 78 человек (4,2%). Терапию препаратами II линии получали 36 человек, из них финголимод принимали 32 пациента (1.7%), натализумаб – 4 (0,21%). 10 пациентов (0,5%) получали терапию в рамках клинического исследования (рис. 2.). Object 5 Рисунок 2. Обеспечение пациентов ПИТРС Наличие Регистра позволяет осуществлять эпидемиологический контроль, выявлять тенденции динамики распространенности процесса и заболеваемости, планировать терапию ПИТРС, повышать качество лечебно-социальной помощи больным РС. 2.2. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование Поставленные задачи решались на основании клинико-инструментального наблюдения за 251 пациентом с РТРС, получающим ПИТРС I и II линии. Исследование проводилось в Московском областном Центре рассеянного склероза с 2011 по 2014 год. Критерии включения пациентов в исследование: 68 1. Подтвержденный диагноз РС в соответствии с международными критериями MacDonald 2005 года; 2. Ремитирующее течение РС; 3. Возраст на момент включения от 18 до 55 лет; 4. Терапия ПИТРС: глатирамера ацетат, интерферон бета 1-в, финголимод, натализумаб с начала исследования; 5. Выраженность инвалидизации по шкале EDSS ≤ 6,0 балла на момент включения; 6. Способность понять цели и риски исследования и дать письменное информированное согласие. Критерии не включения пациентов в исследование: 1. Не достоверный диагноз РС; 2. Вторично – или первично-прогредиентное течение; 3. Терапия ПИТРС, начатая до начала исследования; 4. Сопутствующие неврологические, офтальмологические и соматические заболевания, при которых возможно искажение показателей, используемых методов оценки ( MSFC, ОКТ, МЭФ, КФМ); 5. Выраженность инвалидизации по шкале EDSS > 6,0 баллов; 6. Выраженные когнитивные нарушения. Критериями исключения являлось нежелание пациента продолжать наблюдение и/или участвовать в определенных процедурах исследования, описанных в информированном согласии, добровольный отказ от лечения. В исследование был включен 251 пациент с РТРС, в том числе 175 женщин (69,7%) и 76 мужчин (30,3%). Средний возраст на момент начала терапии соответствовал 31,3±2,9 лет. Пациенты были объединены в 4 группы в зависимости от вида терапии: I группа – терапия глатирамера ацетатом – 107 человек; II группа – терапия интерфероном бета 1-в – 99 человек ; III группа- терапия финголимодом – 34 человека; IV группа – терапия натализумабом – 11 человек. 69 Назначение лекарственной терапии производилось в соответствии со стандартом медицинской помощи больным РС, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 14.11.2007г. № 706 и протоколом ведения больных РС, соотносился утвержденным с 18.04.2005г. индивидуальными Выбор показаниями и конкретного препарата противопоказаниями к назначению, выявленными побочными действиями, а также результатами проведенных ранее исследований, определивших степень влияния лекарства на частоту обострений. Терапия препаратами II линии (финголимод и натализумаб) назначалась пациентам с агрессивным течением заболевания (≥2 обострения в год) или при неэффективности ранее применяемой терапии ПИТРС I линии. 2.3. Методы исследования 2.3.1. Анализ анамнестических сведений В I группу вошло 107 человек, получавших терапию глатирамера ацетатом в стандартной дозе 20 мг подкожно ежедневно, из них 23 мужчины и 84 женщины в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст на момент начала терапии - 31±11,1 год). Продолжительность заболевания варьировала от 1 месяца до 24 лет 6 месяцев (в среднем 7,14±6,9 лет). РС дебютировал в возрасте от 14 до 50 лет, средний возраст дебюта составил 25±9,3 лет. Общее количество обострений до начала терапии варьировало от 1 до 12 (в среднем 3,4±2,1), в первые два года заболевания зарегистрировано от 1 до 7 обострений (в среднем 1,8±0,7) (табл.7). Моносимптомный дебют наблюдался у 85 пациентов (79,4%). В качестве первых симптомов заболевания отмечались: зрительные нарушения в 26 случаях (24,3%); чувствительные нарушения в 36 случаях (33,6%); стволовые нарушения у 8 пациентов (7,5%); мозжечковые расстройства у 6 человек (5,6%); пирамидные нарушения в 5 случаях (4,7%). У двоих пациентов заболевание дебютировало в виде вторично-генерализованных эпилептических приступов (1,9%), у двоих с нарушения функции тазовых органов (учащение мочеиспускания, императивные 70 позывы) (1.9%). У 22 человек наблюдался полисимптомный дебют заболевания (20,6%) (табл.8). У 102 пациентов предшествующая терапия отсутствовала, 6 человек ранее получали терапию интерфероном бета 1-в в рамках проводимого исследования, одна пациентка – лечение финголимодом. Смена препарата была обусловлена неэффективностью проводимой терапии и (или) обнаружением нейтрализующих антител к интерферону. Во II группу вошло 99 человек, получавших терапию интерфероном бета 1-в в дозах 8 млн. ЕД или 9,6 млн. ЕД подкожно через день, в том числе, 37 мужчин и 62 женщины в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст на момент начала терапии – 30 ±12,5 лет). Продолжительность заболевания составляла от 1 месяца до 21 года 2 месяцев (в среднем 4,5 ±3,8 лет). РС дебютировал в возрасте от 12 до 49 лет, средний возраст дебюта соответствовал 25±12,7 лет. Общее количество обострений до начала терапии варьировало от 1 до 23 (в среднем 3, 6±2,2), в первые два года заболевания зарегистрировано от 1 до 7 обострений (в среднем 1,9 ±0,5) (табл. 7). Моносимптомный дебют наблюдался у 58 пациентов (58,6%). В качестве первых симптомов заболевания отмечались: зрительные нарушения в 14 случаях (14,1%); чувствительные нарушения в 26 случаях (26,3%); стволовые нарушения у 4 пациентов (4%); мозжечковые расстройства у 8 человек (8%); пирамидные нарушения в 6 случаях (6%). У 41 человека (41,4%) наблюдался полисимптомный дебют заболевания (табл. 8). У 90 пациентов предшествующая терапия отсутствовала, 6 человек ранее получали терапию глатирамера ацетатом в рамках проводимого исследования, одна пациентка – лечение финголимодом, двое - натализумабом. Смена препарата была обусловлена неэффективностью проводимой терапии и (или) обнаружением нейтрализующих антител к натализумабу. В III группу вошло 34 человека, получавших терапию таблетированным препаратом финголимод в стандартной дозе 0,5 мг ежедневно, из них 10 мужчин и 24 женщины в возрасте от 20 до 44 лет (средний возраст на момент начала терапии - 30±9,6 лет). Продолжительность заболевания составляла от 1 года до 23 лет (в среднем 7,6 ± 6,2 лет). РС дебютировал в возрасте от 12 до 34 лет, средний 71 возраст дебюта соответствовал 22±10,8 годам. Общее количество обострений до начала терапии варьировало от 3 до 16 (в среднем 7,5±5,6), в первые два года заболевания зарегистрировано от 1 до 7 обострений (в среднем 2,5 ±1,3) (табл. 7). Моносимптомный дебют наблюдался у 21 пациента (61,8%). В качестве первых симптомов заболевания отмечались: зрительные нарушения в 3 случаях (8,8%); чувствительные нарушения в 13 случаях (38,2%); стволовые нарушения у 4 пациентов (11,8%); мозжечковые расстройства у 6 человек (17,6%); пирамидные нарушения в 2 случаях (5,9%). У 13 человек наблюдался полисимптомный дебют заболевания (38,2%) (табл. 8). У 8 пациентов предшествующая терапия отсутствовала, 13 человек ранее получали терапию интерфероном бета 1-в в рамках проводимого исследования, 8 пациентов – лечение глатирамера ацетатом. У 4 человек смена препарата была обусловлена неэффективностью терапии всей группой ПИТРС I линии (глатирамера ацетатом и интерфероном), у 1 пациентки отмечалась неэффективность интерферона и натализумаба. В IV группу вошло 11 наблюдений терапии натализумабом в стандартной дозе 300 мг инфузионно ежемесячно, из них 6 мужчин и 5 женщин в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст на момент начала терапии - 30±11,1 лет). Длительность заболевания варьировала от 5 месяцев до 15 лет 7 месяцев (в среднем 7,1±5,2 лет). РС дебютировал в возрасте от 12 до 41 года, средний возраст дебюта составил 23±11,8 лет. Общее количество обострений до начала терапии варьировало от 3 до 22 (в среднем 7,9±4,6), в первые два года заболевания зарегистрировано от 1 до 4 обострений (в среднем 2,3 ±1,7) (табл. 7). Моносимптомный дебют наблюдался у 3 пациентов (27,3%) и проявлялся зрительными нарушениями. У 8 человек наблюдался полисимптомный дебют заболевания (72,7%) (табл. 8). У 5 пациентов предшествующая терапия отсутствовала, 5 человек ранее получали терапию интерфероном бета 1-в в рамках проводимого исследования. У 1 пациента смена препарата была обусловлена неэффективностью терапии всей группой ПИТРС I линии (глатирамера ацетатом и интерфероном). Таблица 7 72 Сводная таблица анамнестических данных Показатели Мужчины / женщины Средний возраст начала терапии (лет) Средний возраст дебюта (лет) Средняя длительность заболевания (лет) Средняя частота обострений до терапии Средняя частота обострений в первые 2 года заболевания Моносимптомный дебют Полисимптомный дебют I группа 23/84 31±11,1 II группа 37/62 30 ±12,5 III группа 10/24 30±9,6 IV группа 6/5 30±11,1 25±9,3 7,14±6,9 25±12,7 4,5±3,8 22±10,8 7,6±6,2 23±11,8 7,1±5,2 3,4±2,1 3, 6±2,2 7,5±5,6** 7,9±4,6** 1,8±0,7 1,9±0,5 2,5±1,3* 2,3 ±1,7* 79,4±16,9%** * 20,6±16,9% 58,6±13,1% 61,8±12,8% 27,3±4,7% 41,4±13,1% 38,2±12,8% 72,7±4,7%** * Примечание:* статистически значимое различие между группами I, II и III, IV(р<0,05); ** статистически значимое различие между группами I, II и III, IV(р<0,01); *** статистически значимое различие между группами I и IV(р<0,001) Из представленных данных видно, что все четыре группы сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, среднему возрасту дебюта РС и значительно отличаются как по общему количеству обострений до начала терапии, так и по выраженности активности в первые два года заболевания. Моносимптомное начало РС превалировало в группе пациентов, получающих терапию глатирамера ацетатом, полисимптомное – в группе терапии натализумабом. Таким образом, пациенты с более агрессивным началом и течением заболевания получали терапию препаратами II линии в соответствии с показаниями к их назначению. Таблица 8 Клинические проявления дебюта заболевания Клинические проявления I группа II группа III группа IV группа (%) (%) (%) (%) Зрительные нарушения 24,3% 14,1% 5,8%** 27,3% Чувствительные нарушения 33,6% 26,3% 27,8% Стволовые нарушения 7,5% 4,1% 9,8%* Пирамидные нарушения 4,7% 6,1% 3,8% Мозжечковые нарушения 5,6% 8% 14,6%** Тазовые нарушения 1,9% Эпилептические приступы 1,8% Полисимптомный дебют 20,6% 41,4% 38,2% 72,7%*** Примечание:* статистически значимое различие между группой III и группами I, II, (р<0,05); **статистически значимое различие между группой III и группами I, II (р<0,01); *** статистически значимое различие между группами I, II, III и группой IV(р<0,001) 73 2.3.2. Данные неврологического обследования Неврологический статус пациентов оценивался при помощи шкал Куртцке (Kurtzke) - Расширенной Шкалы Инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) и Шкалы Функциональных Систем (Functional System Scales, FS), разработанные в 1983 году группой неврологов под руководством J.F. Kurtzke [239]. Шкала FS содержит восемь разделов (подшкал) и позволяет оценить функциональное состояние всех проводящих систем ЦНС и определить степень неврологического дефицита. Подшкалы FS объединяют симптомы, связанные с поражением при РС: 1) пирамидного тракта, 2) проводников мозжечка, 3) проводниковых систем ствола мозга, 4) чувствительных проводников, 5) зрения, 6) систем, регулирующих работу тазовых органов, 7) когнитивные нарушения, 8) ходьбы. Все подшкалы, за исключением последней, градуируются от 0 (норма) до 5 (максимальное повреждение) (Приложение 1 А). Шкала EDSS отражает выраженность инвалидизации в зависимости от способности пациента к передвижению и от степени поражения по шкалам FS; оценивается в баллах от 0 (норма в неврологическом статусе) до 10 (смерть от рассеянного склероза). Для повышения чувствительности шкалы каждый пункт разделен на два (Приложение 1 В). Шкалы Куртцке являются основой оценки тяжести состояния и степени прогрессирования РС и позволяют оценивать эффективность проводимых терапевтических мероприятий. Неврологический статус пациентов оценивался в начале терапии, в динамике каждые 6 месяцев, а также при обострениях заболевания до и после кортикостероидной терапии (табл. 9). Таблица 9 Выраженность инвалидизации по шкале EDSS до начала терапии 74 EDSS I группа II группа III группа IV группа От 0 до 2.5 баллов (легкая 96,26 %* 85,86%* 67,65% 72,73% степень инвалидизации) От 3,0 до 5,5 баллов (средн. 3,74 %*** 13,14% 26,47%** 27,27%** степень инвалидизации) От 6, 0 баллов (тяжелая степень 1% 5,88% инвалидизации) Средний балл EDSS 1,92±0,5 2,27±0,7 2,84±0,8 2,63±1,1 Примечание:* статистически значимое различие между группами I, II и III, IV (р<0,05); **статистически значимое различие между группами III, IV и группой II (р<0,01); *** статистически значимое различие между группами III, IV и группой I (р<0,001) Из представленных данных видно, что легкая степень инвалидизации и более низкий балл EDSS (менее 2,5 баллов) преобладает в I и II группах. Процентное соотношение легкой выраженности инвалидизации в III и IV группах ниже, а среднее EDSS составляет более 2,5 баллов. Таким образом, пациенты, получающие II линию ПИТРС, изначально имели более выраженный неврологический дефицит, чем пациенты первых двух групп. 2.3.3. Данные нейропсихологического и нейроофтальмологического тестирования 2.3.3.1. Комплексная (составная) шкала оценки функций при РС (MS Functional Composite, MSFC) Тестирование при помощи шкал Kurtzke, в особенности шкала EDSS, имеет ряд недостатков: низкую точность и достоверность в отношении некоторых клинических параметров, таких как когнитивные функции, низкую чувствительность к клинически значимым изменениям [43]. Для объективизации неврологического дефицита с помощью количественной оценки нарушения функций была использована шкала оценки функций при РС (MS Functional Composite, MSFC), разработанная Дж. С. Фишер в 1999г. Тест MSFC состоит из трех частей: 1) оценки функции нижних конечностей (тест «25 шагов»); 2) функции верхних конечностей (тест «9 отверстий и колышков»); 3) PASAT 75 (слуховой тест на складывание последовательных цифр) (Приложение 3.). При проведении MSFC выставляется оценка для каждого теста в отдельности, а также составная оценка. Результаты конвертируются в стандартные баллы, из которых затем вычисляется средний балл MSFC. Тест «25 шагов за определенное время» проводился для количественной оценки функции нижних конечностей. Пациента направляли в начало дорожки длиной 25 шагов (7,62 м) и просили его как можно быстрее пройти предложенное расстояние. Затем пациента просили повторить тест и пройти эту дистанцию в обратном направлении. Отсчет времени начинался сразу, как только пациент переступал стартовую линию ведущей ногой. Время движения фиксировалось секундомером с точностью до одной десятой секунды. Оценка осуществлялась путем вычисления среднего времени выполнения теста по результатам двух попыток. Тест с 9 отверстиями и штырьками («9-НРТ») проводился для количественной оценки функции верхних конечностей и являлся вторым компонентом тестирования MSFC. Тест проводился на твердой поверхности с использованием устройства «9-НРТ» (подставка с 9 отверстиями и 9 колышков (штырьков). Пациенту предлагалось с максимальной скоростью поднимать одной рукой по одному штырьку и вставлять его в отверстие в любом порядке до заполнения всех отверстий. Затем без перерыва достать по одному штырьку из отверстия и вернуть его в исходное положение. Функция каждой руки – доминирующей и недоминирующей – проверялась дважды (две последовательные попытки для доминирующей руки и две попытки для недоминирующей руки). Время выполнения задания фиксировалось секундомером. Оценка результата осуществлялась путем вычисления среднего времени выполнения теста при повторном тестировании каждой руки. Тест PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) проводится для оценки когнитивных функций, скорости и гибкости обработки слуховой информации, а также способности пациента производить вычисления. Первоначально тест был разработан Gronwall в 1977 году для контроля над восстановлением пациентов с 76 ЧМТ. В 1989 году тест был адаптирован Rao с коллегами для использования у больных с РС и включен в MSFC [298]. Необходимым условием проведения теста PASAT являлось полное отсутствие посторонних шумов. Задание было записано на аудио компакт-диске, что позволяло нормировать скорость предоставления слуховой информации. Через каждые 3 секунды звучала цифра, и пациент должен был складывать каждую последующую новую цифру с предыдущей. Результатом теста являлось количество правильных ответов (из 60 возможных). Для исключения запоминания цифр при повторном тестировании, использовались два варианта тестов (А и Б), содержащих различную последовательность цифр. Перед прохождением основного теста больному тщательно разъяснялись инструкции и проводилось от 1 до 3 тренировочных тестов. Все ответы фиксировались на специальном бланке (Приложение 2). Тестирование проводилось у пациентов I – III групп в начале исследования, через год и через 2 года от начала терапии. Результаты теста MSFC, проведенного до начала терапии представлены в таблице 10. Таблица 10 Результаты теста MSFC до начала терапии Тесты MSFC I группа II группа (средние значения) (n=27) (n=31) Тест «25 шагов» (секунды) 4,1±0,7 5,5±0,78* Тест «9 отверстий и колышков» 18,3±1.4 20.9±1,15 (доминантная рука) (секунды) Тест «9 отверстий и колышков» 20,1±1,5 21,9±1,15 (недоминантная рука) (секунды) PASAT (кол-во верных ответов) 44,3±1.8 48,6±1,82 PASAT (% верных ответов) 73,6±1.6% 80,9±1,42% Верные ответы в 1 части / верные 22 /4 21/8 ответы во 2 части Преобладание ошибок / преобладание 3/23 10/20 пропусков Примечание:* статистически значимое различие (р<0,05); III группа (n=31) 5,7±1,6* 23,3±2,1* 26,1±2,2* 43,8±1,9 72,8±1,9% 19/7 6/24 Из представленных данных видно, что исходные нарушения функций верхних и нижних конечностей более выражены во II и III группах (p<0,05). Когнитивные расстройства сопоставимы во всех трех группах, но доля верных ответов преобладает во II группе. У всех обследованных пациентов превалирует 77 количество правильных ответов в первой половине теста PASAT и пропуски ответов преобладают над ошибками, что свидетельствует нарушении внимания и быстрой истощаемости когнитивных функций. 2.3.3.2. Исследование цветового зрения Зрительные нарушения при РС встречаются у подавляющего числа больных (по данным аутопсии в 94-99% случаев) на том или ином этапе заболевания. Столь частое вовлечение в патологический процесс зрительного нерва объясняется тем, что его миелиновая оболочка идентична миелину ЦНС. Источником миелина аксонов ганглионарных клеток сетчатки, образующих зрительный нерв, являются олигодендроциты, а не шванновские клетки (в отличие от миелиновых оболочек других ЧМН и периферических нервов). Таким образом, нерв является своеобразным «отростком» головного мозга и патологические изменения в нем идентичны таковым в ЦНС [127]. Традиционно при оценке функции зрительного анализатора уделяется внимание оценке высококонтрастного черно-белого зрения (острота зрения по таблице Сивцева) и выявлению скотом. Однако по литературным данным у больных РС уже на ранних стадиях заболевания в 93,8% встречается нарушение восприятия цвета (дисхроматопсия) [127, 327]. Согласно правилу Кельнера при поражении зрительного нерва в большей степени страдает красно-зеленая часть спектра, тогда как при повреждении макулы – сине-желтая. Цветовое зрение зависит от центральных фотопических участков сетчатки, где преимущественно располагаются колбочки, при этом цветовая чувствительность максимальна в центре сетчатки и распространяется на 25–30° поля зрения. За этой гранью исчезает восприятие красного и зеленого цветов, а к периферии цветовое зрение исчезает полностью. Ранним признаком дисхроматопсии является быстрое цветовое утомление, возникающее вследствие снижения устойчивости центрального хроматического зрения [283, 322, 346, 359]. Различают три вида расстройства цветового зрения: тританопия (неспособность различать синий 78 цвет), дейтеранопия (неспособность различать зеленый), протанопия (неспособность различать красный). В качестве нейроофтальмологического мониторинга пациентов для оценки нарушений цветовосприятия проводился Дихотомический Farnsworth Test (D-15 тест). Teст D-15 был разработан D.Farnsworth в 1943 году для ранней диагностики нарушений цветового зрения. Позднее, A.J. Vingrys и P.E. King-Smith разработали метод анализа результатов, основанный на векторах разницы в цвете [347]. Главная задача теста заключается в подборе к заданному цвету максимально приближенного к нему по оттенку следующего цветного квадрата из 15 предлагаемых. Компьютерное тестирование проведено 110 пациентам с РС (обследовано 220 глаз), получавшим терапию ПИТРС. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев: 8 мужчин и 12 женщин, средний возраст 29,1±1,4 лет. Исследуемому при стандартном дневном освещении предлагалось расположить 15 цветных квадратов в хроматическом порядке, от изначально заданного оттенка. После выполнения задачи методом компьютерного анализа, основанного на принципах A.J. Vingrys и P.E. King-Smith, определялись неверно установленные цветные квадраты и оценивалось значение каждой ошибки. Количественное определение типа нарушения цветового зрения проводилось с учетом индивидуального угла дефицита цветного видения. Дисхроматопсия была выявлена в 98 случаях (89,1%), из них у 68 пациентов (61,8%) обнаружены диагностически значимые нарушения. У 28 человек (25,5%) изменения носили двухсторонний характер. Дейтеранопия отмечалась в 18,6%, протанопия - в 17,3%, тританопия в 7,3% случаев. В группе контроля дисхроматопсия определялась у 13 человек (65%), из них у 3 (15%) - на оба глаза, значимые нарушения наблюдались в 3 случаях (15%), значимые нарушения обоих глаз не обнаружены. Мониторирование цветового зрения проводилось в начале исследования и через год на фоне терапии ПИТРС. 79 2.3.4. Магнитно - резонансная томография МРТ головного и спинного мозга проводилось на аппаратах с напряженностью магнитного поля 3,0 и 1,5 Тл: 1) Магнитно-резонансный томограф со сверхпроводящим магнитом «Achieva 3.0 Т» с напряженностью магнитного поля 3,0 Тл и шагом сканирования 3-5 мм, регистрационное удостоверение № 2004/708, сертификат соответствия № РОСС NL CH01B 84154 (фирма Philips Medical System Nederland B.V., Нидерланды). 2) Магнитно-резонансный томограф со сверхпроводящим магнитом «Optima MR» 450 w Gem с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и шагом сканирования 3-5 мм, регистрационное удостоверение № 95/112; гигиенический сертификат - № 7.99.04.944.Д.000967.02.01; сертификат соответствия № РОСС FR ИМ 02.В08001 (фирма «General Electric», США). Исследование проводилось с целью верификации диагноза, в динамике через год и через два года от начала терапии, а так же при подозрении на обострение заболевания. 2.3.5. Оптическая когерентная томография ОКТ позволяет проводить детальное изучение глазного дна с использованием приборов высокого разрешения и на основании полученных данных косвенно судить о динамике структурных изменений, происходящих в головном мозге, а также интерпретировать эффективность проводимой патогенетической терапии. Исследование осуществлялось на базе офтальмологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Оптическая когерентная томография проводилась на приборе Spectralis OCT (Heidelberg Engeneering, Германия). Оценка критериев толщины перипапиллярных нервных волокон диска зрительного нерва и параметров сетчатки в ЗПГ осуществлялась с помощью 80 протоколов RNLF, ONH и P.pole (Thikness Map Single Exam Report OU, RNFL Single Exam Report OU with Fo Di). Показатели пациента сравнивались с обширной базой данных нормативов (201 человек), заложенной в приборе и основанной на обследовании здоровых глаз людей европейской расы, в возрасте от 18 до 78 лет. Показатели параметров сетчатки пациентов фиксировались на карте значений (Significance Map, Приложение 3), где отображалась классификация толщины перипапиллярных нервных волокон сетчатки по шести стандартным секторам в виде круговой диаграммы: височному (Т), верхневисочному (TS), нижне-височному (TI), носовому (N), верхне-носовому (NS) и нижне-носовому (N1). В центре круговой диаграммы отображена средняя толщина слоя нервных волокон кругового среза (G). График, показанный в нижней части окна, обозначает профиль толщины слоя нервных волокон по ходу кругового среза в сравнении с нормальными значениями. Толщина слоя нервных волокон пациента показана черной кривой. Отклонения от нормативных статистических диапазонов окрашивались в определенный цвет: зеленый цвет соответствовал нормальным показателям, желтый указывал на пограничные значения (р<5%), красный цвет обозначал отклонения от нормы (р<1%). В верхней части распечатки приводится истинное изображение диска зрительного нерва, а ниже показаны срезы, совпадающие с графиками толщины слоя нервных волокон сетчатки. С помощью программного обеспечения Posterior Pole Analysis, заложенного в аппарат Spectralis ОСТ измерялась толщина всей сетчатки заднего полюса глаза, строилась карта толщины сетчатки в различных точках и анализировалась асимметрия толщины сетчатки внутри одного глаза («внутриглазная» асимметрия) и между обоими глазами («межглазная» асимметрия). Данное обеспечение позволяет напрямую выявлять потерю ганглиозных клеток при РС. Определение изменений толщины сетчатки информативно при анализе изменений ее внутренних слоев при сравнении результатов первичного и последнего исследований и при оценке эффективности терапии. Печатный вариант результатов исследования включает в себя две карты. Первая карта представляет собой 81 решетку, в которой сравнивается средняя толщина сетчатки в верхних и нижних квадрантах. В верхней части решетки квадрантные поля отражают разницу между значениями толщины сетчатки, в нижней половине решетки рассчитана разница толщины между нижними и верхними участками. Если различия равны или превышают ноль, поле обозначается белым цветом; темно-серые или черные поля соответствуют локальной асимметрии. На второй карте отображена толщина сетчатки (рис. 3). Рисунок 3. Карта значений толщины сетчатки в заднем полюсе глаза Обследовано 66 пациентов с РС (132 глаза), из них 15 человек, получали терапию глатирамера ацетатом (I группа), 11- интерфероном бета-1в (II группа) , 30 пациентов принимали финголимод (III группа): и 10 - натализумаб (IV группа). Мониторирование глазного дна проводилось до приема первой дозы, через год и через два года от начала терапии. Сведения о перенесенном ретробульбарном неврите в анамнезе имелись у 21 (31,8%) пациента, у 7 (10,6%) обследованных процесс имел двухсторонний характер. Анализировались толщина перипапиллярных нервных волокон и сетчатки в зависимости от наличия в анамнезе РБН, «внутриглазная» асимметрия: средняя толщина всей сетчатки сравнивалась с толщиной в верхних и нижних квадрантах. 82 В норме эти показатели однородны и составляют в верхнем отделе 304,6 ± 3,6 мкм, в нижнем отделе 303,1± 4,2 мкм; средняя толщина сетчатки составляет 303,8± 3,9мкм. Исходные показатели толщины слоя сетчатки во всех группах были ниже нормы вне зависимости от наличия в анамнезе РБН. У больных, перенесших атаку РБН, отмечалась выраженная неоднородность толщины сетчатки в различных отделах: в нижних квандрантах от 278,5±2,2мкм до 289,0±2,9 мкм (p<0,22), в верхних квадрантах - от 282,3±2,6мкм до 293,2±2,8мкм (p<0,19). Достоверной взаимосвязи между количеством обострений и показателями архитектоники сетчатки глаза не выявлено. При анализе показателей общей толщины сетчатки в заднем полюсе глаза, толщины перипапиллярных волокон и объема макулы была выявлена взаимосвязь между средними величинами, характеризующими изменение зрительного анализатора и показателями шкалы EDSS. Исходный уровень инвалидизации у пациентов, получавших терапию ПИТРС I поколения, был ниже, чем у пациентов III и IV группы. При сравнении средних значений EDSS выявлены достоверные различия между пациентами, получающими ФГ и ГА (2,857±0,2383 и 1,733±0,1453, p<0.001), ГА и НЗ (1,733±0,1453 и 2,650±0,4086, p=0,014), ГА и ИНФ (1,733±0,1453 и 2,182±0,2456, p=0,04). Была обнаружена обратная корреляционная связь EDSS с показателями архитектоники сетчатки (табл. 11). Таблица 11 Соотношения показателей ЕDSS и показателей ОКТ в I-IV группах Показатели ОКТ EDSS Толщина сетчатки ЗПГ Толщина ППНВ в ГА ИНФ ФГ НЗ r 1,73±0,15 289,13±2,7 2,182±0,25 296,55±4,14 2,85±0,24 287,65±3,4 2,65±0,41 280,67±4,9 -0,422 7 91,33±2,91 * 8 94,05±4,38* 83,65±2,97 * 81,1±4,21* -0,872 83 Макулярный 8,45±0,87 8,55±1,17 8,39±1,04 8,17±1,41 -0,501 объем r-коэффициент корреляции Спирмена; ЗПГ-задний полюс глаза; ППНВ- перипапиллярные нервные волокна; * - статистически значимое различие (p<0,05) При сравнительном анализе средних значений общей толщины сетчатки показатели во всех группах были сопоставимы. Была выявлена средняя отрицательная корреляционная связь указанных показателей с выраженностью инвалидизации (r=-0,422). Достоверные различия толщины слоя перипапилярных волокон выявлены между пациентами, получающими ГА и ФГ (р<0,041), ИНФ и ФГ (р<0,032), НЗ и ГА (р<0,046), НЗ и ИНФ(р<0,049); они коррелировали с показателями ЕDSS. Была выявлена сильная отрицательная корреляция указанных индексов, коэффициент Спирмана составлял r=-0,872. При исследовании взаимосвязи морфофункциональных характеристик глаза и длительности заболевания выявлены достоверные отличия показателей перипапиллярной толщины нервных волокон в нижне-носовом квадранте, данных макулярного объема и толщины сетчатки в области макулы в группах с продолжительностью РС менее 5 лет, от 6 до 10 лет и 11 и более лет (табл. 12). Таблица 12 Средние показатели ОКТ сетчатки при различной длительности РС Длительность заболевания Толщина сетчатки в макуле(C min) Общего макулярного объема (VM) Толщина ППНВ в нижне-носовом квадранте (NI) до 5 лет 226,91 ± 2,74 * # 8,58 ± 0,09 # 96,30 ± 6,4 # от 6 до 10 220,11 ± 1,80 # 8,50 ± 0,09 # 100,44 ± 4,1 11 и более лет 213,39 ± 2,69 8,17 ± 0,11 87,06 ± 4,75 * - p<0,05 с группой пациентов с длительностью РС от 6 до 10 лет # - p<0,05 с группой пациентов с длительностью РС 11 лет и более 2.3.6. Методы клеточного имиджинга 84 Исследование активности Т-лимфоцитов (CD4+) проводилось пациентам в период обострения: до – и после терапии кортикостероидами. Современные микроскопические системы сверхвысокого разрешения позволяют функциональную активность клеток и состояние Наиболее доступными микроэлектрофорез (МЭФ), и информативными изучающий оценивать внутриклеточных структур. являются: электрокинетические клеточный параметры лимфоцитов и лазерная компьютерная фазово-интерференционная микроскопия (КФМ), исследующая морфометрические и оптические показатели клеток. Забор крови в объеме 4–5 мл производили из кубитальной вены, кровь стабилизировали гепарином в концентрации 25 ЕД на 1 мл. Мононуклеары выделяли стандартным методом по Boyum на градиенте плотности для лимфоцитов Ficoll-Paque (р=1,077 г/см3) производства Amersham Biosciences (Швеция). Выделение популяции лимфоцитов из фракции мононуклеарных клеток осуществляли методом магнитной сепарации на сепараторе AutoMACS (Miltenyi Biotech, Германия). Чистота выделения во всех случаях составляла более 95%. Все измерения и манипуляции с образцами крови проводили в течение 3 часов после ее забора при комнатной температуре с соблюдением стандартных правил безопасности. Оценку морфофункционального состояния лимфоцитов проводили с использованием аппаратно-программного комплекса БИОНИ (АПК БИОНИ) методами компьютерной цитоморфометрии (модуль компьютерной фазовоинтерференционной микроскопии «Биони-КФМ») и микроэлектрофореза (модуль микроэлектрофореза «Биони-МЭФ») (ТУ 9443-002-17390471-2012, ООО «Весттрейд», Москва). Исследования проводили совместно с лабораторией медицинской цитологии НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. 2.3.6.1. Исследование электрокинетических показателей лимфоцитов методом компьютерного микроэлектрофореза (МЭФ) 85 Принцип исследования электрофоретической подвижности (ЭФП) клеток основан на измерении скорости движения заряженных частиц в однородном переменном электрическом поле. По изменению ЭФП с поправкой на вязкость, электропроводность и диэлектрическую проницаемость среды, могут быть определены абсолютные значения плотности заряда клетки, полярность которого коррелирует с мембранным потенциалом и зависит от соотношения белков, липидов и углеводов на поверхности клетки. Технология клеточного микроэлектрофореза (МЭФ) основана на измерении амплитуды колебаний лимфоцитов в переменном электрическом поле, пропорциональной эффективному электрическому заряду живых клеток. Поле создается в электрофоретической камере между графитовыми электродами, при подаче на них стабилизированного напряжения с профилем симметричного биполярного меандра. Перемещения клеток фиксируются с помощью микроскопа. Возвратно-поступательные колебания клеток в переменном поле записывают цифровой видеокамерой в память компьютера. При проведении исследований на модуле микроэлектрофореза «БиониМЭФ» в пробирку с 300 мкл 0,3М сахарозы добавляли 30 мкл взвеси клеток, тщательно перемешивали, после экспозиции в течение 10 минут с помощью дозатора (около 40 мкл взвеси клеток) заполняли электрофоретическую камеру. Лимфоциты снимали в течение 15 секунд по 4 - 6 полей зрения. На электроды камеры подавали напряжение 28 В, заданные значения частоты составляли 0,25 Гц. Наблюдали 2-3 полных колебания клеток, производили запись клеточного микроэлектрофореза в 3 пробах для каждого образца. Длительность одного анализа, включая заправку препарата, видеозапись МЭФ, ее обработку и формирование отчета, составляла 5-7 минут, включая длительность видеозаписи (15 секунд). Далее проводили автоматическую обработку записанных видеофайлов с помощью программного пакета NTUComplex. По завершении обработки оценивали следующие параметры клеточной популяции: общее количество клеток, пригодных к обработке; 86 доля подвижных клеток (%); среднее значение амплитуды колебаний (мкм) и ее стандартное отклонение. Изучено электрокинетическое состояние лимфоцитов периферической крови 25 пациентов с верифицированным диагнозом РС в стадии обострения до и после пульс терапии метилпреднизолоном (средний возраст 35,7±4,3 лет). Группа контроля включала 10 здоровых добровольцев (средний возраст 32,7±5,1 лет). Обострение заболевания идентифицировали на основании клинической картины и данных МРТ. С целью купирования обострения больные получали пульс-терапию метилпреднизолоном в суммарной дозе 5000 мг в течение 5 дней. 2.3.6.2. Витальная компьютерная цитоморфометрия лимфоцитов (лазерная компьютерная фазово - интерференционная микроскопия (КФМ)) Суть метода заключается в следующем. Клетка имеет сложную архитектурную конструкцию, характеризующуюся высокой динамичностью: все ее компоненты находятся в непрерывном движении и в зависимости от функциональной активности меняют месторасположение и молекулярный состав. Оптические параметры живых клеток крови зависят от состава внутриклеточного вещества и его конформационного состояния. Основным составляющим ядра клетки является хроматин, количество которого в соматической клетке является постоянным [26, 122]. Морфометрические показатели клетки зависят, в первую очередь, от плотности хроматина в ядре, которая может меняться в зависимости от активности процессов белкового синтеза; в стадии обострения заболевания эти процессы активизируются. Используемые нами методы микроскопии позволяют получить фазово-интерференционный портрет лимфоцитов, включающий в себя топограмму клетки, ее трехмерную реконструкцию и фазовый профиль (рис. 4). А В С 87 Рисунок 4. Топограмма клетки (А), трехмерная реконструкция лимфоцита (В), фазовый профиль клетки (С) Фазовая высота – наиболее объективный количественный параметр, отражающий степень активации лимфоцита и позволяющий регистрировать стадию обострения заболевания. А.Я. Цалман в своей работе показал гетерогенность циркулирующих популяций лимфоидных Т-клеток, которая зависит от величины их фазовой высоты, варьирующей в диапазоне от 0,8 до 3,6 мкм [122, 123]. На рисунке 5 представлены гистограммы распределения Тлимфоцитов периферической крови здоровых добровольцев по величине их фазовой высоты. Object 7 70 60 50 40 30 20 10 0 0,8 1,3 1,7 2,2 2,7 3,1 3,6 Рисунок 5. Гистограмма распределения популяции Т-лимфоцитов по величине их фазовой высоты: А – распределение в диапазоне фазовых высот. В – процентное 88 соотношение лимфоцитов с заданной фазовой высотой. По оси абсцисс – величина фазовой высоты, по оси ординат – доля клеток. Для более эффективной характеристики функционального состояния клеточных популяций лимфоцитов были выделены 4 основных группы, отличающиеся по величине их фазовой высоты: до 1,5 мкм, от 1,5 до 2,0 мкм, от 2,0 до 2,5 мкм и выше 2,5 мкм. Установлено, что для соматически здоровых лиц содержание Т-клеток в указанных группах составляло 4, 30, 45 и 21%, соответственно. Для оценки ядерного полиморфизма циркулирующей популяции лимфоцитов был разработан интегральный показатель функциональной активности ядра (FAN - functional activity of the nucleus), который является производным от фазовой высоты (PH) и рассчитывается по формуле: FAN=(3*n3+2*n2+1*n1+0*n0)/n где FAN — функциональная активность ядра; n3 – количество клеток с PH ≤1,5мкм; n2 – с PH >1,5, но ≤2мкм; n1 – с PH >2, но ≤2,5мкм; n0 – с PH >2,5; n – число клеток в выборке [26, 122,123]. Полученные автором результаты показали существенную активности диагностическую ядер лимфоцитов, значимость отражающую определения уровень функциональной метаболической и пролиферативной активности циркулирующих клеток. Технология исследования организовывалась следующим образом. Взвесью клеток заполняли камеру Горяева, рабочая поверхность которой имела зеркальное напыление. После 3-5 минутного интервала, необходимого для оседания клеток, производили съемку изучаемых цитообъектов, используя для этой цели 30- кратный микрообъектив с числовой апертурой 0,65. Увеличение в канале регистрации составляло 500х. Для получения фазовых изображений применялся микрообъектив 30х с числовой апертурой 0,65. Длина волны лазера составляла 532 нм, мощность - 40 мВ, мощность, приходящаяся на объект - 2 мВт. Результат обратного преобразования цифрового массива в видимое изображение и восстановления фазового портрета объекта отображался на экране монитора компьютера. Интерферограммы обрабатывали и сохраняли библиотеку фазовых изображений клеток. Оптимальный объем выборки составлял 100 клеток. 89 Количественный анализ данных производили отдельно с помощью программных средств, разработанных в среде MATLAB. Для каждой клеточной популяции оценивали морфометрические параметры: средние значения диаметра, периметра, высоты, площади и объема клеток. Результаты расчетов представляли в виде таблицы параметров каждого объекта и серии графиков. Гетерогенность популяции оценивали по ИА - индексу асимметричности (Skewness) [29]. Его значение стремится к нулю в том случае, когда распределение в группе является симметричным (нормальным); высокое значение параметра свидетельствует о неравномерности распределения. Обследовано 66 пациентов в возрасте от 20 до 47 лет (средний возраст 30±3,7), из них 64 человека с РТРС, двое – с ВПРС в стадии обострения. Все экзацербации подтверждены данными магнитно-резонансной томографии с введением контрастного вещества. Длительность заболевания на момент обследования составляла от 4 месяцев до 20 лет. У одной пациентки имел место дебют РС. Обострения на фоне терапии ПИТРС зарегистрированы у 52 человек, из них, на фоне глатирамера ацетата - у 26 пациентов, интерфероны получало 15 человек, обострение на фоне натализумаба исследовано в одном случае, на фоне финголимода - в 10 случаях. 14 человек на момент исследования иммуномодулирующую терапию не получали. Время от начала обострения до первого исследования крови у 22 человек составляло от одного дня до недели; у 10 пациентов от 1 недели до двух недель, у 16 человек от 2 недель до одного месяца, у 7 пациентов обострение длилось более месяца. В 11 случаях наблюдалось асимптомное обострение, с активностью процесса по данным МРТ и отсутствием клинических проявлений. Группа контроля включала 10 человек, не имевших на момент исследования отклонений в неврологическом статусе. Повторное исследование активности иммунокомпетентных клеток проводилось по окончании курса гормональной терапии. 90 2.4. Общая характеристика группы беременных пациенток, больных РС В 2013 - 2014 годах в центре РС Московской области наблюдалось 87 беременных женщин, страдающих РС. Из них у 83 диагностировано ремитирующее течение, у 4 – вторично - прогредиентное течение заболевания. Возраст женщин варьировал от 20 до 43 лет (в среднем – 31±3,9 года). Длительность заболевания к моменту наступления беременности составляла от 0 до 15 лет. Длительная ремиссия до беременности (более 2-х лет) отмечалась у 46 пациенток, один - два года – у 17, менее года у 21 женщины, дебют заболевания во время беременности – у 3 пациенток (табл. 13). Таблица 13 Продолжительность ремиссии до наступления беременности Длительност Более 2 лет 1 - 2 года Менее года ь ремиссии Количество 46* 17 21 человек (n) Примечание:* статистически значимое различие (р<0,01) Дебют заболевания 3 У 39 женщин данная беременность – первая, у 25 - вторая, у 11 женщин – третья, у 6 – четвертая, у 6 – пятая по счету беременность. У 45 пациенток – первые роды, у 28 – вторые, у 5 – третьи, у 2 - четвертые и у одной – пятые роды. В 6 случаях беременность завершилась искусственным прерыванием по медицинским показаниям. У 34 женщин в анамнезе от 1 до 3 медицинских абортов, из них у 16 по медицинским показаниям (замершая беременность, пороки развития, гибель плода). У одной пациентки в анамнезе внематочная беременность. С помощью ЭКО беременность наступила в 2 случаях. Предшествующую беременности терапию ПИТРС получали 48 женщин, из них принимали: глатирамера ацетат – 27 человек, интерфероны бета – 17 человек, кладрибин (исследование Cladribine, Multiple sclerosis, 2005-2007) – 2 человека, 91 митоксантрон – две пациентки (табл. 14). 39 женщин терапию ПИТРС не получали. Таблица 14 Терапия ПИТРС до беременности и сроки отмены препарата Препарат Отмена до беременности (n) 5 (за 1-4 месяца) 6 (за 1-12 месяцев) 2 (более 24 месяцев) 2 (более 24 месяцев) Отмена через 12 недели (n) Отмена через месяц (n) Глатирамера 1 (через 2 ацетат (n=27) недели) Интерферон 1 (через 2 (n=17) недели) Кладрибин _ (n=2) Митоксантро _ н (n=2) Примечание:* статистически значимое различие (р<0,001) Поздняя отмена (>1 месяца) (n) 17* _ 4 (через 6-8 недель) 2 (через 2-5 месяцев) _ _ _ 8* Таким образом, большинство пациенток (82,8%), получавших терапию ПИТРС I поколения (глатирамера ацетат и интерфероны), прекратили лечение во время беременности (p< 0,001), и только в 17,2% наблюдалась ранняя отмена препарата (до планируемой беременности). Все женщины, получавшие цитостатики, прекратили лечение более чем за 2 года до наступления беременности. За пациентками осуществлялся динамический неврологический контроль с оценкой по шкале EDSS в течение всей беременности и в послеродовом периоде. Учитывалось количество и время возникновения обострений, изучались особенности течения беременности и родов в зависимости от предшествующей иммуномодулирующей терапии. 2.5. Статистическая обработка материала Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exeсl и «Statistica 6.0» (StatSoft, Inc., USA, 2006). С помощью данного пакета вычислялись средние значения и 92 среднестатистические отклонения для всех количественных показателей в формате (M±S.D.), определялись частоты и их ошибки для качественных и бинарных показателей, статистическая достоверность различий этих показателей изучалась с помощью критериев Стьюдента. Применялись непараметрические методы анализа: сопоставление двух независимых групп по количественному признаку с статистически использованием значимой связи U-критерия между Манна-Уитни, двумя при переменными выявлении применялся непараметрический корреляционный анализ по методу Spearman с вычислением коэффициента корреляции. Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически значимыми при р<0,05. 93 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в Московской области На основании данных Регистра изучена распространенность РС в различных районах Московской области (табл. 15). Таблица 15 Распространённость РС в районах МО в 2014 году Район Балашихинский Волоколамский Воскресенский Дмитровский Долгопрудный Домодедовский Дубниниский Егорьевский Железнодорожный Жуковский Зарайский Истринский Каширский Климовский Клинский Коломенский Королевский Красногорский Ленинский Лобнинский Лотошинский Луховицынский Люберецкий Лыткаринский Можайский Мытищинский Наро-Фоминский Ногинский Одинцовский Численность взрослого населения 202513 41100 128511 130749 79439 118482 62447 87117 117097 91343 34407 98959 57756 47485 106357 159052 157697 159684 81479 64513 14663 48520 234894 29661 60160 174947 127808 173229 280807 Количество зарегистрированных случаев 105 13 43 59 27 45 31 32 63 56 18 57 31 23 46 61 81 88 42 36 8 36 123 20 15 98 45 86 156 Распространенность на 100 000 населения 51,85 31,63 33,46 45,12 33,99 37,98 49,64 36,73 53,80 61,31 52,31 57,60 53,67 48,44 43,25 38,35 51,36 55,11 51,55 55,80 54,56 74,20 52,36 67,43 24,93 56,02 35,21 49,64 55,55 94 Озерский Орехово-Зуевский П.Посадский Подольский Пушкинский Раменский Реутовский Рузский Сергиев- Посадский Серебряно-Прудский Серпуховской Солнечногорский Ступинский Талдомский Фрязинский Химкинский Чеховский Шаховской Шатурский Щелковский Электростальский 29687 200778 70875 201864 202696 226400 75723 51713 186936 21353 135319 111036 98894 40561 47677 185071 99734 21184 60411 160662 132943 5 74 17 99 86 86 30 25 92 10 60 58 39 14 30 90 47 21 20 95 56 16,84 36,86 23,98 49,04 42,43 37,98 39,61 48,34 49,21 46,83 44,33 52,23 39,44 34,51 62,92 48,63 47,12 99,13 33,11 59,13 42,12 Средняя распространенность РС по Московской области на декабрь 2014 года составляла 47.33 на 100 000 взрослого населения, что позволяет отнести Подмосковье к зоне среднего риска по рассеянному склерозу (от 10 до 50 случаев на 100 000 населения по Lauer К., 1994). В соответствии с литературными данными, в большинстве популяций нашей страны с преобладанием славянских народов риск РС варьирует от 25 до 70 случаев на 100 000 населения. Более низкие показатели распространенности заболевания регистрируют у потомков тюркских народов (башкиры, татары, чуваши), у представителей северокавказской группы (чеченцы, черкесы, дагестанцы), у популяций азиатского происхождения [13, 71]. В Московской области преобладает русское население и другие представители славянских народов, таким образом, распространенность РС в Подмосковье соответствует таковой по России в целом. По данным таблицы 13 можно сделать вывод о неравномерной распространенности рассеянного склероза по отдельным районам МО. К районам с высокой распространенностью РС, превышающей 50 случаев на 100 000 населения, относятся большинство 95 близлежащих к Москве городов (Балашиха, Железнодорожный, Жуковский, Люберцы, Мытищи, Красногорск, Реутов, Солнечногорск, Химки,) и районов расположенных вблизи крупных промышленных агломераций (Лобня, Ногинск, Щелково, Кашира, Подольск, Чехов). В наиболее отдаленных от столицы районах (Можайский, Озерский, П. Посадский) число случаев не превышает 30 на 100 000 населения. Данный факт объясняется как истинным повышением заболеваемости, связанным с неблагоприятной экологической ситуацией в зонах, прилегающих к Москве и промышленных районах востока и юго-востока области [98], так и опосредованными причинами, связанными с более высокой доступностью в столице квалифицированной помощи, как в плане диагностики, так и в плане лечения РС. Нами была проанализирована динамика распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом за 11 лет с 2004 по конец 2014 года (табл. 16). Таблица 16 Распространённость РС в районах МО в период 2004 – 2014 гг. Район Город Балашихинский Волоколамский Воскресенский Дмитровский Долгопрудный Домодедовский Дубниниский Егорьевский Железнодорожный Жуковский Зарайский Истринский Каширский Климовский Клинский Коломенский Королевский Распространенность РС на 100.000 чел. 2004 год 2005 год 2006год 2014 год 34,2 34,6 15,3 23,6 21,4 12,8 7,53 24,4 16,5 11,7 40,8 39,9 35 27,1 31,3 62,7 29,7 32,8 33,8 18,5 26,2 25,9 12 14,6 31 18,2 13,8 47,8 43,6 38,9 28,9 35,2 64,5 33,2 39 33,8 26,5 49,3 25,5 29,4 14,6 31,2 24 19,8 50,5 59,5 42,1 32,5 48 64,2 33,6 51,8 31,6 33,5 45,1 34 38 49,6 36,7 53,8 61,3 52,3 57,6 53,7 48,4 43,2 38,3 51,4 96 Красногорский Ленинский Лобнинский Лотошинский Луховицынский Люберецкий Лыткаринский Можайский Мытищинский Наро-Фоминский Ногинский Одинцовский Озерский Орехово-Зуевский П.Посадский Подольский Пушкинский Раменский Реутовский Рузский Сергиев- Посадский Серебряно-Прудский Серпуховской Солнечногорский Ступинский Талдомский Фрязинский Химкинский Чеховский Шаховской Шатурский Щелковский Электростальский Средняя распространенность 25,8 20,3 22,1 33,1 64,4 28 26 19,4 21,3 20,2 32,1 15,4 85,9 52 31,9 39,6 26 18,2 17,7 23 31 25 33 25,6 14 37,6 38,1 14,1 49,7 28,7 30,2 29,5 17,1 28,7 27,3 21,6 32 44,2 68,3 31,4 27,5 22,9 25 23,3 32,4 15,5 98 56,1 34,4 42 28,8 22 19 26,8 32,3 24,4 36,7 29,2 13,3 48,3 45,9 17,2 44,6 32,1 33,6 33,9 21,2 33 28 32,3 72,3 42,8 79,6 53,5 27,3 37,3 26 23,4 38,2 27,5 97,8 90 34,7 60,7 40,3 70,7 20,2 26,8 42,3 28,5 37,2 35 13,4 48,7 45,8 18,3 50 32,3 33,8 54,7 34,2 37,8 55,1 51,5 55,8 54,6 74,2 52,4 67,4 24,9 56 35,2 49,6 55,5 16,8 36,9 24 49 42,4 38 39,6 48,3 49,2 46,8 44,3 52,2 39,4 34,5 62,9 48,6 47,1 99,1 33,1 59,1 42,1 47,3 Результаты, полученные в динамике с 2004 по 2014 гг., позволили выявить почти повсеместный рост распространенности РС в Подмосковье (рис.6). Средние показатели за 11 лет увеличились практически в 2 раза (с 28,7 до 47,3, р<0,001). Аналогичные тенденции за прошедшее десятилетие отмечаются во всем мире, причем рост распространенности связан не столько с истинной заболеваемостью (показатели заболеваемости остаются практически неизменными, рис.7), сколько с опосредованными причинами, связанными с улучшением качества 97 диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, принятием унифицированных критериев постановки диагноза, созданием единой базы регистрации пациентов. Object 9 Рисунок 6. Динамика показателей распространённости РС в районах МО в период 2004 – 2014 гг. Проведен сравнительный анализ эпидемиологических характеристик РС за период с 2006 по 2014 годы. Соотношение показателя мужчины / женщины существенно не изменился: в 2006 году он составлял 1:1,99 (33,5% мужчин и 66,5% женщин), а в 2014 году – 1:2,22 (31,1% мужчин и 68,9% женщин). Таким образом, гендерное соотношение больных РС в Подмосковье соответствует аналогичным мировым показателям: заболевание у женщин встречается в 2 раза 98 чаще, чем у мужчин. Средний возраст пациентов, наблюдающихся в Центре, в целом уменьшился на 5 лет: с 44,7±1,2 в 2006 году до 39,4±4,3 в 2014 году. По данным литературных источников, возрастные границы РС постепенно изменяются, заболевание «молодеет», все чаще встречается дебют заболевания в детском возрасте, моложе 18 лет [11]. Распределение по типам течения РС и степени выраженности неврологического дефицита за 9 лет сохранилось практически неизменным (табл.17). Количество пациентов с ППТРС уменьшилось более чем в 2 раза, увеличилась доля больных с легкой степенью инвалидизации (на 13,5%) и снизилось количество больных с тяжелой (на 26,7%), что вероятно связано с качеством диагностики и эффективностью проводимого лечения. Таблица 17 Динамические показатели течения РС и выраженности неврологического дефицита Характеристики РТРС ВПТРС ППТРС Легкая инвалидизация (EDSS<3 баллов) Умеренная инвалидизация (EDSS 3,0 – 6,0 баллов) Тяжелая инвалидизация 2006 (n=2504) 71,8±18,8% 20,6±11,3% 7,6±4,2% 51,4±20,4% 25±12,2% 2014 (n=2698) 77,8±20,3%* 19±8,7% 3,2±1,6%** 59.4±23,8%* 23,4±12,4% 23,6±8,6% 17,3±9,8%* (EDSS > 6,0 баллов) Примечание:* статистически значимое различие между 2006 и 2014 годами (р<0,01); :** статистически значимое различие между 2006 и 2014 годами (р<0,001) Изучены показатели заболеваемости в регионе с 2004 по 2014 годы. Усредненная заболеваемость в популяции жителей Подмосковья за данный период составила 2,6 случаев на 100 000 населения. Динамика заболеваемости по годам представлена на рисунке 7. Наибольший уровень заболеваемости РС зарегистрирован в 2005 году - 3,1 случай на 100 000 человек, что связано как с улучшением качества диагностики, так и, вероятно, с ухудшением экологической ситуации в регионе. За последние 5 лет выявлена тенденция к снижению заболеваемости (1,9 на 100 000 населения), что, вероятно, обусловлено неполным 99 выявлением случаев заболевания, поскольку между первыми симптомами РС и постановкой диагноза РС во многих случаях существует временной интервал. При проведении корреляционного анализа была выявлена обратная корреляция между распространенностью и заболеваемостью (r=-0,714). Object 11 Рисунок 7. Динамика распространенности и заболеваемости РС с 2004 по 2014 годы В последнее время отмечается увеличение пациентов, принимающих ПИТРС: от 186 больных в 2004 году до 1865 в 2014 году (табл. 18). Таблица 18 Динамические показатели терапии ПИТРС в МО Препарат Глатирамера ацетат Интерферон ы Финголимод Натализумаб Всего 2004 год 60 2005 год 100 2006 год 110 2010 год 295 2012 год 512 2014 год 792 126 162 274 532 614 1037 186* 262 384 827 14 10 1150 32 4 1865* Примечание:* статистически значимое различие между 2006 и 2014 годами (р<0,001) Таким образом, в Подмосковье за последние 11 лет отмечается рост распространенности РС при относительно стабильных показателях заболеваемости, что связано с улучшением диагностики, совершенствованием методов регистрации, наблюдения, лечения и реабилитации, увеличением 100 продолжительности жизни больных РС. Терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, в соответствии со стандартом медицинской помощи больным РС, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 14.11.2007 г. № 706 в настоящее время получает 69,5% пациентов, из них около 2% получают ПИТРС II поколения. Полученные нами результаты аналогичны тенденциям в большинстве регионов России и во всем мире. 3.2. Анализ влияния ПИТРС первой и второй линии на течение рассеянного склероза В открытом наблюдательном исследовании участвовал 251 пациент с достоверным диагнозом РТРС в соответствии с критериями МакДоналда 2005 года. Пациенты были объединены в 4 группы в зависимости от вида терапии: 107 человек получали терапию глатирамера ацетатом, 99 – интерфероном бета 1-в, 34 пациента принимали финголимод, 11 человек – натализумаб. До начала исследования терапию препаратами, изменяющими течение РС, пациенты не получали. Назначение лекарственной терапии производилось в соответствии с международными и российскими рекомендациями по использованию ПИТРС. Исследование проводилось в неврологическом отделении ГБУ МО МОНИКИ с 2011 по 2014 год. Оценивалось влияние препаратов на частоту обострений и степень прогрессирования нейродегенеративных процессов. Проводился анализ эффективности терапии в зависимости от длительности течения заболевания; от количества предшествующих обострений, в том числе от частоты рецидивов в первые два года заболевания; от симптомов дебюта и от выраженности инвалидизации на момент начала терапии. Пациенты наблюдались каждые 6 месяцев на протяжении трех лет. 3.2.1. Анализ эффективности терапии препаратом глатирамера ацетатом первой линии ПИТРС 101 В I группу вошло 107 человек, получавших терапию глатирамера ацетатом в стандартной дозе 20 мг подкожно ежедневно. Среднегодовая частота обострений в группе до терапии составляла 1,18±1,06. На фоне лечения через год количество обострений снизилось до 0,31±0,3 (на 73,73%), через два года – до 0,23±0,11 (на 80,51%), через три года - до 0,26±0,15 (на 77,97%) (рис. 8). Object 13 Рисунок 8. Динамика среднегодовой частоты обострений на фоне терапии глатирамера ацетатом За предшествующий началу терапии год обострений не наблюдалось у 17 из 104 пациентов, по одному обострению зарегистрировано у 57 человек, по два - у 25 пациентов, по три – у 4, по четыре – у 1 человека. Динамика количества обострений на фоне терапии ГА представлена в таблице 19. Таблица 19 Динамика количества обострений на фоне терапии ГА До 6 мес. 1 год 1,5 года 2 года 2,5 года 3 года n Без терапии. 104 17 107 76*** 107 84*** 78 60*** 70 59*** 50 38** 33 26 обострений. 16,3±0,36 71±0,39% 78,5±0,3% 76,9±0,62% 84,2±0,7% 76±0,82% 78,8±1,33 1 обострен. % 57 26*** 18*** 14*** 10*** 12*** % 6*** 54,8±0,4% 24,3±0,41% 17,4±0,37 17,9±0,44% 14,3±0,43 24±0,55% 18,2±0,72 2 обострен. 25 4*** % 5*** 4*** % 1*** 0*** % 0*** 3 обострен. 24±0,42% 4 3,7±0,18% 1* 4,8±0,21% 0* 5,1±0,25% 0* 1,4±0,14% 0* 0* 1* 4 обострен. 3,8±0,19% 1 0,9±0,09% 0 0 0 0 0 3±0,3% 0 0,9±0,09% 102 Примечание: * - р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001- достоверность отличия данных до терапии от данных на фоне терапии Из представленных данных видно, что терапия глатирамера ацетатом привела к стойкой достоверной стабилизации заболевания. В течение года до применения ПИТРС отсутствие рецидивов заболевания наблюдались у 17 пациентов из 104 (16,3 %). Через год от начала лечения обострения отсутствовали 84 из 107 человек (78,5%), через два – у 59 из 70 (84,2%). Спустя три года терапии стабилизация состояния наблюдалась в 26 из 33 наблюдений (78,8%). Таким образом, количество пациентов со стойкой ремиссией на фоне терапии ГА через год достоверно (р<0,001) увеличилось на 62,2% и сохранялось стабильным в течение последующих двух лет наблюдений. В ходе исследования была выявлена прямая корреляционная связь между снижением частоты обострений и дебютом заболевания (r=0,95; р< 0,001). Стабилизация заболевания была достоверно выше в подгруппе пациентов с моносимптомным дебютом РС, чем в подгруппе с полисимптомным дебютом (рис. 9). Object 16 Рисунок 9. Зависимость динамики количества обострений на фоне терапии ГА от дебюта заболевания Количество пациентов с рецидивами заболевания при моносимптомном дебюте через год снизилось в 4,6 раза, при полисимптомном дебюте – в 2,5 раза; при этом соотношения указанных показателей оставались стабильными на 103 протяжении последующих трех лет. Зависимость снижения частоты обострений на фоне терапии ГА от симптомов дебюта заболевания представлена в таблице 20. Таблица 20 Зависимость снижения количества обострений на фоне терапии ГА от симптомов дебюта РС Зрительные До терап. 6 мес (%) 1 год (%) 1,5 года 2 года (%) 2,5 года 3 года (%) (%) 88,5±1,62 15,4±0,75* 11,5±0,66* (%) 31,3±1,36 6,7±0,66* (%) 33,3±1,63 0** 88,9±1,3 36,1±0,93 22,2±0,8** 25±0,99** 14,3±0,81** 20±1,14* 14,3±1,42** нарушения (n=26) Чувствит. нарушения (n=36) ЧМН (n=8) Пирамидн. * * * 75±2,97 80±3,92 37,5±2,13 40±2,8 37,5±2,13 40±0,61 20±1,99 0 0 40±2,8 25±2,49 25±2,49 0 50±3,5 50±2,84 0 16,7±1,66 0 0 0 0 Нарушения (n=5) Мозжечков. Нарушения (n=6) Примечание: * - р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001- достоверность отличия данных до терапии от данных на фоне терапии Из представленных в таблице данных видно, что достоверная стабилизация процесса на фоне терапии глатирамера ацетатом отмечалась у пациентов с моносимптомным дебютом заболевания, проявлявшимся зрительными и чувствительными расстройствами. При дебюте РС в виде стволовых симптомов, пирамидных или мозжечковых нарушений достоверного подтверждения эффективности воздействия ГА на снижение частоты обострений не получено. При оценке влияния продолжительности заболевания на эффективность проводимой терапии глатирамера ацетатом тенденция к снижению количества обострений прослеживалась во всех группах. Однако достоверные результаты были выявлены у пациентов с продолжительностью заболевания более двух лет: до приема ГА обострения встречались у 80±0,65% пациентов, к трем годам терапии доля нестабильных вариантов течения заболевания уменьшилась до 17,1±1,02 % (p<0,001). При длительности заболевания менее двух лет достоверных результатов не получено. 104 Влияние общего количества обострений РС до начала иммуномодулирующей терапии и количества обострений в первые два года заболевания на эффективность терапии ГА отражено на рисунках 10 и 11. Object 19 Рисунок 10. Зависимость эффективности терапии ГА от количества предшествующих обострений На представленной диаграмме видно, что достоверное снижение количества обострений (p<0,001) через год терапии ГА отмечалось у всех пациентов. Данная тенденция сохранялась в подгруппах, имевших от 1 до 4 обострений до терапии в анамнезе. У пациентов с исходно менее стабильным процессом (более четырех обострений) подобной тенденции не наблюдалось. 105 Object 21 Рисунок 11. Зависимость эффективности терапии ГА от количества обострений в первые два года заболевания По полученным данным, достоверное снижение количества обострений (p<0,001) в первые два года терапии отмечалось во всех наблюдениях и не зависело от активности процесса в начале заболевания. Однако данная тенденция через три года терапии сохранялась лишь у пациентов с низкой активностью РС в дебюте заболевания. У пациентов с более высокой исходной активностью процесса (более двух рецидивов в дебюте), количество рецидивов через 3 года терапии вновь увеличилось. На протяжении 3-х летней терапии глатирамера ацетатом достоверного изменения баллов по шкале EDSS не наблюдалось. Средний уровень EDSS в I группе до начала лечения составлял 1,92±0,87 балла, спустя три года – 2,28±1,07 балла. Средний уровень инвалидизации увеличился менее чем на 0,5 балла (на 0,36 балла), что свидетельствует о нейропротективном эффекте ГА. Степень инвалидизации в первые два года терапии практически не менялась, однако спустя два года от начала лечения появлялась тенденция к ее нарастанию (рис. 12). 106 Object 24 Рисунок 12. Динамика EDSS на фоне терапии ГА Нейропротективный эффект глатирамера ацетата подтвержден результатами многочисленных рандомизированных исследований. H. Schori с соавторами в 2001 году объяснял данный факт способностью ГА подавлять механизмы глутаматной экзайтотоксичности, воздействовать на митохондриальную дисфункцию и свободнорадикальное окисление, тем самым предупреждая развитие гипоэнергетического состояния в тканях нервной системы [130, 139, 323, 238]. По полученным нами данным наиболее выраженный нейропротективный эффект при применении ГА отмечался в первые два года лечения и имел тенденцию к снижению при дальнейшей терапии. Наиболее выраженный стабилизирующий эффект отмечался у лиц с продолжительностью заболевания менее двух лет до начала терапии (табл. 21). Таблица 21 Влияние длительности заболевания на эффективность терапии ГА Длительност n ь заболевания До года 1-2 года 2-3 года 3-5 лет >5 лет 17 15 14 14 47 EDSS до EDSS через EDSS через EDSS через терапии 1г 2г 3г 1,76±0,77 1,9±0,91 1,79±0,95 2,11±1,03 1,97±0,29 1,73±0,77 1,76±0,88 1,88±0,97 2,23±1,05 2,01±0,29 1,59±0,74 1,73±0,87 1,88±0,97 2,35±1,08 2,13±0,31 1,5±0,74 1.75±0,87 2,17±0.97* 2,0±1,08 2,67±0,31* Примечание:* статистически значимое различие между EDSS до терапии и на фоне терапии (р<0,01) 107 Анализ полученных данных выявил тенденцию к снижению уровня EDSS у пациентов с небольшой (менее 2 лет) продолжительностью заболевания на фоне терапии ГА (p>0,05). У лиц большей продолжительностью заболевания стабилизация процесса встречалась гораздо реже (р<0,01), причем, прослеживалась та же закономерность: наиболее существенное увеличение EDSS отмечалось после двух лет терапии. При моносимптомном дебюте средний показатель EDSS до терапии соответствовал 1,86±0,16 баллам, сохранялся на этом уровне в течение двух лет и увеличился на 0,15 баллов (2,1±0,16 баллов) к трем годам терапии. При полисимптомном дебюте изначально средний показатель EDSS составлял 2,16±0,66 баллов, наблюдалась тенденция к постепенному прогрессированию заболевания, к трем годам терапии EDSS достигал 2,71±0,71 балла (увеличение на 0,55 балла). Таким образом, более выраженный нейропротективный эффект отмечался у пациентов с моносимптомным дебютом. Наиболее стабильные показатели наблюдались при дебюте в виде зрительных, чувствительных и стволовых нарушений, увеличение EDSS у этих пациентов не превышало 0,2 балла. При дебюте, проявившемся пирамидной симптоматикой средний уровень инвалидизации за время терапии увеличился на 1,52 балла, что свидетельствует о неэффективности терапии при данном варианте дебюта заболевания. При анализе эффективности терапии в зависимости от количества предшествующих обострений была выявлена тенденция к нарастанию EDSS при четырех и более рецидивах в анамнезе (рис. 13). 108 Object 26 Рисунок 13. Динамика EDSS на фоне терапии ГА в зависимости от количества предшествующих обострений При анализе нейропротективного эффекта ГА в зависимости от исходного уровня инвалидизации, была выявлена тенденция к стабилизации процесса у пациентов с легкой степенью инвалидизации (EDSS ≤ 3 баллов) на момент начала лечения; максимальное прогрессирование не превышало 0,42 балла. У пациентов с исходным уровнем EDSS > 3 баллов прогрессирование РС было стабильным на протяжении всего периода наблюдения и увеличилось к трем годам терапии на 1,5 – 1,7 балла (рис. 14). Object 28 Рисунок 14. Динамика EDSS на фоне терапии ГА в зависимости от исходного уровня инвалидизации 109 В представленных данных вновь прослеживается тенденция к стабилизации процесса в начале лечения и нарастанию уровня EDSS после двух лет терапии ГА. Были проанализированы результаты теста MSFC, который проводился ежегодно 27 пациентам, получавшим терапию ГА. Результаты тестирования представлены в таблице 22. Таблица 22 Результаты тестирования MSFC на фоне терапии ГА Показатели (= 27) До 1 год 2 года 3 года Динамика Ходьба Домирующая терап. 4,1±0,73 18,3±1,4 3,9±0,72 18.3±1,43 4,06±0,73 17,7±1,42 4,15±0,73 18,1±1,41 ↑на 0,05 с* ↓на 0,2 с* рука Недоминир. рука 3 20,1±1,4 20,1±1,48 19,7±1,47 20,8±1,47 ↑на 0,7 с* PASAT 8 44,3±1,8 48,3±1,85 50,2±1,85 50,2±1,85 ↑на 5,9** PASAT % 4 73,5±1,6 80,5±1,47 82,9±1,39 82,9±1,39 ↑на Первая половина Вторая половина Ошибки Пропуски 3 23±1,56 4±0,73 4±0,73 23±1.56 9,4%** 13±1,24 5±0,81 5±0,81 15±1,32 11±1,16 5±0,81 4±0,73 15±1,32 15±1,16 3±0,81 2±0,73 17±1,32 Примечание:* статистически не значимое различие между показателями до терапии и на фоне терапии (р>0,05); ** статистически значимое различие между показателями до терапии и на фоне терапии (р<0,01) При проведении корреляционного анализа результатов тестирования по шкале MSFC и количества обострений, обнаружена слабая корреляционная связь с тестом «25 шагов за определенное время» (коэффициент Спирмена равнялся r=0,2), средняя корреляционная связь с тестом «9-НРТ» (коэффициент Спирмена равнялся r=0,56), и сильная корреляционная связь с тестом PASAT (коэффициент Спирмена равнялся r=0,97). Достоверной динамики двигательных функций не отмечалось на протяжении всего периода наблюдений. Количество правильных 110 ответов при проведении теста PASAT в среднем увеличилось на 6 (9,4%), что подтверждает выраженное нейропротективное влияние ГА. При проведении корреляционного анализа результатов тестирования по шкале MSFC и баллов по шкале EDSS, выявлена средняя корреляционная связь с тестом «25 шагов за определенное время» (коэффициент Спирмена равнялся r=0,62) и с тестом «9НРТ» (коэффициент Спирмена равнялся r=-0,45 для доминирующей руки и r=0,62 для недоминирующей руки), и сильная корреляционная связь с тестом PASAT (коэффициент Спирмена равнялся r=0,74). На протяжении всего исследования превалировало количество правильных ответов в первой половине теста PASAT, количество пропущенных ответов преобладало над количеством ошибок, что свидетельствовало о нарушении внимания и быстрой истощаемости когнитивных функций, снижении скорости и гибкости обработки слуховой информации при относительной сохранности способности пациента производить вычисления. Таким образом, результаты тестирования MSFC подтверждают нейропротективное влияние ГА, способствующее замедлению прогрессирования РС. При проведении корреляционного анализа результатов тестирования по шкале MSFC в течение всего исследования корреляционная связь теста PASAT с уровнем тяжести заболевания и количеством обострений была наиболее значимой в сравнении с двигательными тестами. При анализе динамики нарушений цветовосприятия, оцениваемого на основании дихотомического теста (D-15 тест) до лечения и спустя год на фоне терапии ГА, достоверных отличий не выявлено. До лечения дисхроматопсия наблюдалась в 34 из 56 обследованных глаз (28 пациентов), что составляло 60,71%. На фоне лечения расстройства цветовосприятия сохранялись в 42,86% (р>0,05). Отрицательной динамики не наблюдалось. Полученные данные подтверждают замедление прогрессирования заболевания на фоне терапии ГА. У трех пациентов ремитирующее течение заболевания перешло во вторично-прогредиентное; все они имели длительность течения РС до терапии более года и более одного обострения в первые два года заболевания; у двоих отмечался полисимптомный дебют РС; у одного – моносимптомный. 111 При анализе нежелательных явлений, наблюдавшихся в ходе терапии ГА, наиболее часто встречались местные реакции: в начале терапии – в 51,9% случаев, к концу второго года - в 19,7% случаев. У 7 пациентов отмечалось транзиторное повышение печеночных ферментов в 1,5 - 3 раза, у двоих через год от начала лечения развилось депрессивное состояние средней степени выраженности (по шкале Бека от 19 до 29 баллов), что потребовало медикаментозной коррекции. У двоих пациентов возникали аллергические реакции (1- аллергический дерматит, 1 - отек Квинке), потребовавшие отмены препарата, у двоих – развилась липодистрофия. В 41,5% наблюдений побочных явлений не зарегистрировано. В целом переносимость препарата расценена как удовлетворительная, наиболее частые нежелательные явления в виде местных реакций регрессировали к концу второго года наблюдений в 2,6 раза. Смена терапии, обусловленная выраженностью побочных явлений, потребовалась 3 пациентам из всей группы наблюдения (2 с аллергическими проявлениями, 1 – с липодистрофией). Перевод пациентов на другие ПИТРС осуществлялся в неэффективностью терапии и выраженностью нежелательных явлений. связи с Оценка эффективности терапии осуществлялась на основании показателей частоты и выраженности обострений, прогрессирования заболевания и данных МРТ. Смена препарата осуществлялась у резистентных к терапии пациентов со средним и высоким «уровнем клинической настороженности», в соответствии с рекомендациями Canadian MS Working Group, разработанными в 2004 году [184]. На терапию интерферонами было переведено 6 человек, на финголимод – 11 пациентов. Из 6 пациентов, переведенных на интерферон, среднее количество обострений до терапии ГА составляло 1,33; в течение года на фоне ГА - 0,83, из них у троих человек зарегистрировано по 3 рецидива за год, у двоих – по одному обострению, в одном случае – обострений не было, но отмечался аллергический дерматит. Средний уровень EDSS до терапии ГА составлял 2,16 балла, на фоне ГА увеличился до 3,4 баллов. На фоне терапии интерфероном за два года наблюдений среднее количество обострений в данной группе пациентов 112 снизилось до 0,33, из них у троих человек в течение 2 лет отмечалось по одному рецидиву. Средний уровень EDSS снизился до 2,0 баллов (рис. 15). Object 30 Рисунок 15. Динамика эффективности терапии при переводе с терапии ГА на ИНФ Из 11 пациентов, переведенных на терапию финголимодом, среднее количество обострений до применения ГА составляло 1,45, в течение года на фоне ГА – 0,9, из них у двоих пациентов наблюдалось по 5 рецидивов, у одного – 4 обострения, у одного – 3, у пятерых – по 2 рецидива, у двоих по 1 обострению. Средний уровень EDSS до терапии ГА составлял 2,04 балла, на фоне ГА увеличился до 2, 68 баллов. На фоне терапии финголимодом за два года наблюдений среднее количество обострений в данной группе пациентов снизилось до 0,36, из них у двоих человек в течение 2 лет отмечалось по 2 рецидива, у четверых – по 1 обострению. Средний уровень EDSS снизился до 2,41 балла (рис. 16). Object 33 Рисунок 16. Динамика эффективности терапии при переводе с терапии ГА на ФГ 113 В настоящее время остается дискутабельным вопрос о дальнейшей тактике лечения в случае резистентности к терапии тем или иным препаратом: ряд авторов считает необходимым производить смену лечения в пределах препаратов одной линии; некоторые настаивают на эскалации терапии [197, 210, 245, 275, 292, 295]. По нашим наблюдениям, при переводе пациентов на терапию ИНФ и ФГ количество обострений снизилось в среднем на 60% по сравнению с ГА, и на 75% по сравнению с исходными данными. Средний уровень EDSS снизился как при переводе на препарат I линии, так и на препарат II линии и приблизился к исходным данным. Подводя итог трехлетнему наблюдению за пациентами, получавшими терапию глатирамера ацетатом, можно сделать вывод об эффективности препарата как в отношении снижения частоты обострений, так и в отношении скорости прогрессирования заболевания. Стабилизирующий эффект ГА был более выражен в первые два года терапии. Данные, полученные при динамическом обследовании с помощью шкал Куртцке, коррелировали с результатами тестирования по шкале MSFC и результатами дихотомического теста (D-15 тест). Более высокая эффективность лечения ГА наблюдалась у пациентов: 1) с продолжительностью заболевания менее 2 лет до начала терапии, 2) при моносимптомном дебюте, в виде зрительных или чувствительных нарушений, 3) при небольшом количестве рецидивов в анамнезе (≤ 4), 4) низкой активности процесса при дебюте РС (≤ 2 обострений в первые два года заболевания), 5) исходном уровне EDSS≤ 3, 0 баллов. Выявленные нами критерии эффективности терапии соответствуют ранним прогностически благоприятным признакам РТРС, что определяет показания к назначению ГА данной когорте пациентов [210, 253, 297, 357]. 3.2.2. Анализ эффективности терапии препаратом интерфероном бета 1-в первой линии ПИТРС 114 Во II группу вошло 99 человек, получавших терапию интерфероном бета1-в в дозах 8 млн. ЕД. или 9,6 млн. ЕД. подкожно через день Среднегодовая частота обострений в группе до терапии составляла 1,28±0,7. На фоне терапии через год количество обострений снизилось до 0,27±0,2 (на 78,91%), через два года – до 0,34±0,1 (на 73,44%), через три года среднегодовая частота обострений составляла 0,35±0,09 (снизилась на 72,66%) (рис. 17). Object 36 Рисунок 17. Динамика среднегодовой частоты обострений на фоне терапии интерфероном бета 1-в За предшествующий началу терапии год обострений не наблюдалось у 15 из 89 пациентов, одно обострение зарегистрировано у 45 человек, два у 21 пациента, три обострения – у 6, четыре – у 1 человека, пять – у 1 пациента. Динамика количества обострений на фоне терапии ИНФ представлена в таблице 23. Таблица 23 Динамика количества обострений на фоне терапии ИНФ n Без обостр. 1 обострен. 2 обострен. До терап. 89 15 6 мес. 99 78*** 1 год 99 74*** 1,5 года 85 60*** 2 года 79 57*** 2,5 года 67 53*** 3 года 56 36** 16,8±0,4% 78,8±0,39% 74,8±0,44% 70,6±0,98% 72,2±0,63% 79,1±0,74% 64,3±0,86 45 19*** 21*** 21*** 17*** 12*** % 16*** 50,6±0,56 19,2±0,4% 21,2±0,41% 24,7±0,48% 21,5±0,48% 17,9±0,49% 28,6±0,65 % 21 2*** 3*** 4*** 5*** 1*** % 3*** 115 23,6±0,46 2,0±0,14% 3,0±0,17% 4,7±0,23% 6,3±0,28% 1,5±0,15% 5,4±0,3% % 6 0* 1 0* 0* 1 1 ≥4 6,7±0,28% 2 0,9±0,09% 0 0,1±0,01% 0 0 0 1,5±0,15% 0 1,8±0,18% 0 обострен. 2,24±0,16 3 обострен. % Примечание: * - р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001- достоверность отличия данных до терапии от данных на фоне терапии Из представленных данных видно, что терапия интерфероном бета 1-в привела к стойкой достоверной стабилизации заболевания. В течение года до применения ПИТРС отсутствие рецидивов заболевания наблюдались у 15 человек из 89 пациентов (16,8 %). Через год на фоне терапии обострения отсутствовали у 74 из 99 человек (74,8%), через два года – у 57 из 79 (72,2%). Спустя 3 года терапии стабилизация состояния наблюдалась в 36 случаях из 56 (64,3%). Количество пациентов со стойкой ремиссией на фоне терапии ИНФ через год достоверно (р<0,001) увеличилось на 58% и сохранялось стабильным на протяжении последующего года. Через 3 года количество лиц со стойкой ремиссией снизилось в среднем на 10%, но достоверно превышало исходные показатели (р<0,001). Таким образом, более выраженная стабилизация РС на фоне ИНФ наблюдалась в первые 2 года терапии и несколько снизилась к концу третьего года. Стабилизация заболевания в подгруппе с моносимптомным дебютом была равномерной за время всего наблюдения и сопоставимой с подгруппой с полисимптомным дебютом, однако к третьему году наблюдений достоверно снизилась (р<0,001) в подгруппе пациентов с полисимптомным дебютом (рис. 18). 116 Object 39 Рисунок 18. Зависимость динамики количества обострений на фоне терапии ИНФ от дебюта заболевания Количество пациентов с рецидивами заболевания при моносимтомном дебюте через три года снизилось в 2,7 раза, при полисимптомном дебюте – в 1,8 раз. При проведении корреляционного анализа выявлена высокая корреляционная связь между эффективностью терапии ИНФ и дебютом заболевания (r=0,922, p<0,001). Зависимость снижения частоты обострений на фоне терапии ИНФ от симптомов дебюта заболевания представлена в таблице 24. Таблица 24 Зависимость снижения количества обострений на фоне терапии ИНФ от симптомов дебюта РС Зрительные До терап. 6 мес. (%) 1 год (%) 1,5 года 2 года (%) 2,5 года 3 года (%) (%) 69,2±2,2 15,4±1,08 38,5±1,68 (%) 33,3±1,63 0 (%) 0 33,3±2,33 88,5±1,3 19,2±0,84* 15,4±0,75* 34,8±1,18 47,8±1,36 35±1,28 31.25±1,36 нарушения (n=13) Чувствит. нарушения (n=26) ЧМН (n=4) Пирамидн. * 75±4,28 100±3,96 25±2,49 0 0 33,3±1,43 25±2,49 66,7±3,27 66,7±4,67 0 50±4,97 0 0 50±3,5 0 14,3±1,42 16,7±1,66 Нарушения (n=6) Мозжечков. 75±2,97 37,5±2.13 25±1,75 12,5±0.4 Нарушения (n=8) Примечание: * - р<0,05 - достоверность отличия данных до терапии от данных на фоне терапии 117 Из представленных в таблице данных видно, что достоверная стабилизация процесса на фоне терапии интерфероном бета 1-в отмечалась у пациентов с моносипмтомным дебютом в виде чувствительных расстройств (р<0,05). При дебюте РС в виде зрительных, стволовых симптомов, пирамидных или мозжечковых нарушений достоверного подтверждения эффективности влияния ИНФ на снижение частоты обострений не получено, что, вероятно, обусловлено небольшим количеством наблюдений. При анализе влияния длительности заболевания на эффективность проводимой терапии прослеживалась тенденция к снижению количества обострений во всех подгруппах. Однако достоверные результаты были выявлены у пациентов с продолжительностью заболевания более двух лет: до приема ИНФ обострения встречались у 63,6±0,75% пациентов, к трем годам терапии количество нестабильных случаев снизилось до 27,3±0,87% (p<0,001). При длительности заболевания менее двух лет достоверных результатов не получено. Влияние общего количества обострений до начала иммуномодулирующей терапии и количества обострений в первые два года заболевания на эффективность терапии ИНФ отражено на рисунках 19 и 20. Object 42 Рисунок 19. Зависимость эффективности терапии ИНФ от количества предшествующих обострений 118 На представленной диаграмме видно, что тенденция к стабилизации процесса наблюдалась во всех подгруппах, однако достоверное снижение количества обострений (p<0,001) через год терапии ИНФ отмечалось у пациентов, имевших в анамнезе от 1 до 4 рецидивов. У пациентов, имевших в анамнезе 1-2 и более 4 обострений, на третьем году терапии имелась тенденция к увеличению количества обострений. Object 44 Рисунок 20. Зависимость эффективности терапии ИНФ от количества обострений в первые два года заболевания По полученным данным, достоверное снижение количества обострений (p<0,001) наблюдалось у пациентов с низкой активностью в дебюте РС (один рецидив в первые два года заболевания) и у пациентов с двумя обострениями в первые два года РС (р<0,01). Аналогичные тенденции прослеживались и в третьей подгруппе. Через 3 года терапии количество обострений незначительно нарастало во всех рассматриваемых подгруппах. Средний уровень EDSS во II группе до начала лечения составлял 2,27±0, 9 балла, спустя три года – 2,71±1,23 балла. При ежегодном анализе выраженности инвалидизации было выявлено, что балл по шкале EDSS оставался практически неизменным в первые шесть месяцев терапии, затем отмечалась тенденция к его нарастанию, которая достигала максимума спустя 2,5 года терапии (рис. 21). 119 Object 46 Рисунок 21. Динамика EDSS на фоне терапии ИНФ В ряде ретроспективных исследований было показано, что высокодозовые интерфероны не оказывают влияния на атрофию мозга в отличие от низкодозовых [366]. Вероятно, это объясняется «частично позитивным» влиянием слабо выраженного воспаления в тканях как потенциального стимулятора регенеративных процессов [39, 214, 215, 216, 217]. По нашим данным ИНФ тормозили прогрессирование РС, но заметного нейропротективного эффекта не оказывали: за три года средний уровень EDSS во II группе постепенно нарастал в течение всего наблюдения, однако итоговое увеличение не превышало 0,5 балла (0,44 балла). Наиболее выраженный стабилизирующий эффект отмечался у лиц с продолжительностью заболевания менее года и 2-3 года до начала терапии (табл. 25). Таблица 25 Влияние длительности заболевания на эффективность терапии ИНФ Длительност n ь заболевания До года 1-2 года 2-3 года 3-5 лет >5 лет 15 18 11 15 31 EDSS до EDSS через EDSS через EDSS через терапии 1г 2г 3г 1,77±0,17 2,08±1,91 2,0±0,95 2,33±0,63 2,48±0,79 1,96±0,53 2,38±0,96 1,91±0,9 2,53±1,15 2,68±0,58 2,03±0,74 2,4±0,88 1,86±0,82 2,46±1,06 2,94±1,38 1,9±0,15 3,1±1,87* 2,22±0.97 2,83±1,3* 3,07±1,46* 120 Примечание:* статистически не значимое различие данных до терапии от данных на фоне терапии (р>0,05); При анализе представленных в таблице данных была выявлена тенденция к повышению уровня EDSS у пациентов с длительностью заболевания 1-2 года и более трех лет на протяжении всего периода терапии ИНФ. При моносимптомном дебюте средний показатель EDSS до терапии соответствовал 2,13±0,86 баллам, сохранялся на этом уровне в течение двух лет и увеличился на 0,24 балла (2,37±0,92 баллов) к трем годам терапии. При полисимптомном дебюте показатель EDSS составлял 2,32±0,68 баллов, на фоне терапии наблюдалась тенденция к медленному, но неуклонному прогрессированию заболевания; к трем годам EDSS достигал 3,2±1,21 балла (увеличение на 0,88 баллов). Таким образом, более выраженный стабилизирующий эффект отмечался у пациентов с моносимптомным дебютом. Наиболее стабильные показатели наблюдались при дебюте в виде зрительных, пирамидных и стволовых нарушений, увеличение EDSS у пациентов с ретробульбарным невритом за три года не превышало 0,2 балла, а при дебюте с пирамидными и ЧМ нарушениями наблюдалась тенденция к снижению EDSS на 0,3-0,5 баллов. При дебюте, проявившемся мозжечковой симптоматикой средний уровень инвалидизации за время терапии увеличился на 0,8 балла, т.е. лечение было менее эффективным. Достоверных отличий показателей инвалидизации в зависимости от количества предшествующих обострений, в том числе от активности процесса в первые два года заболевания не прослеживалось. Средний уровень EDSS постепенно увеличился во всех подгруппах на 0,43-0,65 баллов к трем годам терапии ИНФ. При анализе выраженности нейропротективного эффекта интерферона в зависимости от исходного уровня инвалидизации, была выявлена тенденция к стабилизации процесса в первые два года терапии во всех подгруппах, прогрессирование инвалидизации не превышало 0,48 баллов. Через три года терапии у пациентов с исходным уровнем EDSS < 4 баллов отмечалось 121 нарастание уровня инвалидизации на 0,6-0,65 баллов, а у пациентов с исходным уровнем EDSS ≥ 4,5 балла состояние стабилизировалось, и наблюдалась тенденция к снижению показателей (рис. 22). Object 49 Рисунок 22. Динамика EDSS на фоне терапии ИНФ в зависимости от исходного уровня инвалидизации Представленные данные демонстрируют тенденцию к стабилизации процесса в начале лечения и нарастанию уровня EDSS после двух лет терапии ИНФ у пациентов с легкой и средней степенью выраженности инвалидизации. У больных с исходно высокими показателями (EDSS ≥ 4,5 баллов) наблюдался нейропротективный эффект проводимой терапии. Тест MSFC проводился ежегодно 31 пациенту, получавшему терапию ИНФ. Результаты тестирования представлены в таблице 26. Таблица 26 Результаты тестирования MSFC на фоне терапии ИНФ Показатели До терап. 1 год 2 года 3 года Динамика (n=31) Ходьба Доминирующая 5.5±0,78 20,9±1,15 5.5±0,72 19.9±1,15 6,0±0,73 20,9±1,17 5,8±0,73 25,2±1,13 ↑на 0,3 с ↑на 4,3 с* рука Недоминир. рука 21,9±1,15 20,1±1,15 21,8±1,12 27,1±1,12 ↑на 5,2 с* 122 PASAT PASAT % Первая половина Вторая половина Ошибки Пропуски 48,6±1,82 80,9±1,42 21±1,48 8±0,9 10±0,96 20±1.4 50,5±1,83 84,1±1,3 20±1,48 5±0,75 5±0,85 20±1,48 50,9±1,83 84,9±1,3 17±1,24 6±0,81 7±0,8 19±1,3 51±1,83 85±1,3 2±1,23 0 1±0,78 1±1,3 ↑на 2,4* ↑на 4,1%* Примечание:* статистически значимое различие между показателями до терапии и на фоне терапии (р<0,05) Корреляционный анализ результатов тестирования по шкале MSFC и количества обострений выявил среднюю обратную связь с тестом «25 шагов за определенное время» (коэффициент Спирмена равнялся r=-0,435), слабую обратную корреляционную связь с тестом «9-НРТ» (коэффициент Спирмена равнялся r=-0,17), и сильную обратную корреляционную связь с тестом PASAT (коэффициент Спирмена равнялся r=0,96). Отмечалась незначительная отрицательная динамика двигательных функций. В целом, увеличение времени выполнения теста «25 шагов», не превышало 20% (9,09%). Таким образом, согласно критериям, разработанным M.S. Freedman с соавт. по определению «уровня клинической настороженности» у пациентов, резистентных к терапии на основе оценки прогрессирования заболевания, лечение ИНФ можно признать эффективным [184]. Количество правильных ответов при проведении теста PASAT в среднем увеличилось на 2,4 (4,1%), что подтверждает стабилизирующее влияние ИНФ на когнитивные функции. При проведении корреляционного анализа результатов тестирования по шкале MSFC и шкале EDSS, выявлена средняя корреляционная связь с тестом «25 шагов за определенное время» (коэффициент Спирмена равнялся r=0,43). Сильная корреляционная связь обнаружена с тестом «9-НРТ» (коэффициент Спирмена равнялся r=0,83 для доминирующей руки и r=0,84 для недоминирующей руки), и с тестом PASAT (коэффициент Спирмена равнялся r=0,78). На протяжении всего исследования превалировало количество правильных ответов в первой половине теста PASAT, количество пропущенных ответов преобладало над количеством ошибок, что свидетельствовало о нарушении внимания и быстрой истощаемости когнитивных функций, снижении скорости и гибкости обработки слуховой информации, а 123 также относительной сохранности способности пациента производить вычисления. Таким образом, результаты тестирования MSFC подтверждают стабилизирующее влияние ИНФ, способствующее замедлению прогрессирования РС. При проведении корреляционного анализа результатов тестирования по шкале MSFC в течение всего исследования корреляционная связь теста PASAT с уровнем тяжести заболевания и количеством обострений была наиболее значимой в сравнении с двигательными тестами. При анализе динамики нарушений цветовосприятия, оцениваемого на основании дихотомического теста (D-15 тест), проводимого до лечения и спустя год на фоне терапии ИНФ, достоверно значимых отличий не выявлено. До лечения дисхроматопсия наблюдалась в 28 из 44 обследованных глаз (22 пациента), что составляло 63,64%. На фоне лечения нарушения цветовосприятия сохранялись в 33,33% (р>0,05). Отрицательной динамики не наблюдалось. Полученные данные подтверждают замедление прогрессирования и наличие стабилизирующего эффекта на фоне терапии интерфероном. За время исследования у 13 человек ремитирующее течение заболевания перешло во вторично - прогредиентное. 76,9% из них имели длительность течения РС до терапии более двух лет, у 84,6% зарегистрировано более двух обострений за первые два года заболевания, у 23,1% исходный уровень по шкале EDSS составлял ≥ 4,5 баллов. Корреляционных связей с другими показателями не выявлено. При анализе нежелательных явлений, наблюдавшихся в ходе терапии ИНФ, наиболее часто встречались гриппоподобные состояния - в 36,4% случаев и местные реакции – в 24,2 % случаев. К концу второго года наблюдений «интерфероновый грипп» сохранялся у 13,9% пациентов, местные проявления - у 17,7%. У 6 пациентов отмечались признаки печеночной недостаточности, в виде повышения печеночных ферментов в ≤ 3 раза. Из них в трех случаях нарушения носили транзиторный характер, еще у троих пациентов изменения печеночных показателей сохранялись на протяжении всего наблюдения, что потребовало медикаментозной коррекции. Депрессивное состояние легкой и средней степени 124 выраженности (по шкале Бека от 11 до 29 баллов) с начала терапии наблюдалось у двоих человек, у одного спустя 1,5 года от начала лечения. У двоих пациентов в ходе терапии отмечались нарастание спастического тонуса мышц нижних конечностей. В 45,5% наблюдений - побочных явлений не зарегистрировано на протяжении всего периода терапии. В целом переносимость препарата была удовлетворительной, наиболее частые нежелательные явления в виде «интерферонового гриппа» уменьшились к концу второго года наблюдений в 2,6 раз, местные реакции – в 1,4 раза. Перевод пациентов неэффективностью терапии. на другие ПИТРС осуществлялся в связи с Оценка эффективности терапии осуществлялась в соответствии с рекомендациями M.S.Freedman, основанными на показателях частоты и выраженности обострений, степени прогрессировании заболевания и данных МРТ [184]. На терапию ГА переведено 2 человека, на финголимод – 14 человек, на терапию натализумабом – 5 пациентов. Из 2 пациентов, переведенных на ГА, среднее количество обострений за год до терапии ИНФ составляло 1,5; в течение года на фоне ИНФ – 3 обострения, из них у одной пациентки зарегистрировано 4 рецидива за год, у одного пациента - 2 обострения, при обследовании у него были выявлены нейтрализующие антитела к ИНФ. Средний уровень EDSS до терапии ИНФ составлял 2,25 баллов, на фоне ИНФ увеличился до 3,25 баллов. На фоне терапии глатирамера ацетатом среднее количество обострений за год в данной группе пациентов снизилось до 2, из них у одной пациентки зарегистрировано 3 рецидива, в связи с чем, она была переведена на терапию препаратом II линии (финголимод), у одного пациента, с выявленными НАТ к ИНФ, за 2 года наблюдений зарегистрирован единственный рецидив. Средний уровень EDSS на фоне ГА через год снизился до 2,5 баллов (рис. 23). 125 Object 51 Рисунок 23. Динамика эффективности терапии при переводе с терапии ИНФ на ГА Из 14 пациентов, переведенных на терапию финголимодом, среднее количество обострений до применения ИНФ составляло 1,93, в течение года на фоне ИНФ – 1,35 обострений, из них у одного пациента зарегистрировано 4 обострения, у одного – 3, у четверых - по 2 обострения, у восьми человек – по одному рецидиву. Средний уровень EDSS до терапии ИНФ составлял 1,96 баллов; на фоне ИНФ увеличился до 2,57 баллов. При лечении финголимодом среднее количество обострений за год снизилась до 0,5, из них у одной пациентки отмечалось 2 рецидива, у пятерых – по одному, у семи человек рецидивы отсутствовали. Средний уровень EDSS снизился до 2,25 баллов (рис. 24). Object 53 Рисунок 24. Динамика эффективности терапии при переводе с терапии ИНФ на ФГ Из 5 пациентов, переведенных на терапию натализумабом, среднее количество обострений до применения ИНФ составляло 1,4, в течение года на фоне ИНФ повысилось до 1,6. Средний уровень EDSS до терапии ИНФ составлял 126 2,1 балла, на фоне ИНФ увеличился до натализумабом 2,8 баллов. На фоне терапии за год наблюдений среднее количество обострений в данной группе пациентов снизилось до 0,8, из них у четверых человек зарегистрировано по одному обострению за первые 6 месяцев терапии. Средний уровень EDSS составлял 2,7 баллов, у одного пациента РС перешел во ВПТРС (рис. 25). Object 55 Рисунок 25. Динамика эффективности терапии при переводе с терапии ИНФ на натализумаб Представленные данные обосновывают правомочность как варьирования препаратами одной линии при резистентности к лечению интерфероном, так и эскалации терапии. При переводе пациентов на терапию ГА количество обострений снизилось в среднем на 33%, причем у пациентки с частыми рецидивами (4 обострения до ИНФ, 3 обострения на ИНФ) смена терапии оказалась неэффективной, а у пациента с НАТ к ИНФ смена терапии привела к стабилизации процесса. При переводе резистентных к терапии ИНФ пациентов на ФГ, среднее количество обострений за год снизилось на 63%, при переводе на натализумаб - на 50%. Средний уровень EDSS снизился на фоне ГА на 23,1%, на фоне ФГ – на 12,6%, на фоне натализумаба – на 3,6%. Согласно полученным данным ГА оказывал более выраженный нейропротективный эффект по сравнению с препаратами II линии. Подводя итог трехлетнему наблюдению за пациентами, получавшими терапию интерфероном, можно сделать вывод об эффективности препарата как в отношении снижения частоты обострений, так и в отношении скорости 127 прогрессирования заболевания. Более выраженная стабилизация процесса отмечалась в первые 2,5 года терапии. Данные, полученные при динамическом обследовании с помощью шкал Куртцке, коррелировали с результатами тестирования по шкале MSFC и результатами дихотомического теста (D-15 тест). Тест MSFC показал более выраженное стабилизирующее воздействие ИНФ на когнитивные функции. При выполнении двигательных тестов отмечалась незначительная (менее 20%) отрицательная динамика. Наибольшая эффективность лечения ИНФ наблюдалась у пациентов: 1) с продолжительностью заболевания 2-3 года до начала терапии, 2) при моносимптомном дебюте, в виде зрительных, чувствительных, стволовых и пирамидных нарушений, 3) при количестве рецидивов ≤ 4 в анамнезе, 4) низкой активности процесса при дебюте РС (≤ 2 обострений в первые два года заболевания). Нейропротективный эффект препарата проявлялся у пациентов с исходно высоким уровнем EDSS (≥4,5 баллов). Следует отметить, что у 75% из них заболевание перешло во ВПРС. В исследовании SPECTRIMS, в 2001 году, было показано нейропротективное влияние интерферонов при ВПРС, составившее 20% через 12 месяцев терапии. Эффективность терапии была выше в группе пациентов с ВПРС с обострениями. [246, 300, 329]. 3.2.3. Анализ эффективности терапии препаратом второй линии ПИТРС финголимодом В III группу вошло 34 человека, получавших терапию финголимодом в стандартной дозе. До лечения ФГ 13 пациентов получали терапию ИНФ, 8 терапию ГА; пяти пациентам смена препаратов проводилась неоднократно; 8 человек предшествующего лечения не получали, но у них наблюдалась высокая активность РС (более 2 обострений за 2 года). За предшествующий началу терапии год обострений не было у 2 из 34 пациентов, одно обострение зарегистрировано у 12 человек, два - у 6, три обострения – у 10, четыре – у 2 человек, пять – у двух. Среднегодовая частота обострений в группе за 128 предшествующий терапии год составляла 2,18±0,36. На фоне терапии через год количество обострений снизилось до 0,38±0,32 (на 82,57%), через два года – до 0,3±0,09 (на 86,24%), через три года среднегодовая частота обострений составляла 0,14±0,11 (снизилась на 93,58%) (рис. 26). Object 58 Рисунок 26. Динамика среднегодовой частоты обострений на фоне терапии финголимодом Наиболее достоверное снижение количества обострений на фоне терапии ФГ (р<0,01) отмечалось в начале терапии и через 3 года. Данный факт объясняется тем, что осенью 2013 года и весной 2014 года у 24 пациентов произошли незапланированные повторные перерывы в приеме препарата на срок от 3 недель до 2,5 мес. Перерывы в лечении ФГ привели к развитию обострений: в первый раз у 15 из 24 человек (62,5%) во второй – у 9 пациентов из 17 (52,9%). Динамика количества обострений на фоне отмены терапии ФГ представлена на рисунке 27. 129 Object 61 Рисунок 27. Динамика количества обострений на фоне отмены терапии финголимодом На представленном рисунке прослеживается четкая взаимосвязь между увеличением количества обострений и отменой препарата. При корреляционном анализе по Спирмену получена достоверная сильная обратная связь между этими показателями (r=0,79 , p<0,01). Выявлена прямая сильная корреляция между количеством обострений за год до терапии ФГ и количеством пациентов с обострениями при отмене терапии (r=0,93).У двоих пациентов с отсутствием обострений за год до лечения рецидивов при отмене не было. Из 12 человек, имевших в анамнезе по одному рецидиву за год до терапии, обострения возникли более чем у половины (58%). У 6 пациентов с двумя рецидивами в анамнезе – обострения наблюдались в 50% случаев, у 7 человек с тремя рецидивами – в 71% случаев. У пациентов с частыми экзацербациями до лечения ФГ (4-5 обострений) – рецидивы зарегистрированы в 100% случаев, причем в двух случаях наблюдались повторные обострения. В качестве иллюстрации приводим следующий клинический случай. Наблюдение 1. Пациентка З., 24 года. Дебют заболевания в 20 лет проявился правосторонней гипестезией лица. Через год и 2 месяца появилась дизартрия. По данным демиелинизации; после МРТ головного мозга – множественные очаги введения контраста определялось накопление 130 контрастного вещества в виде диффузных очагов и «полуколец» очагами обеих лобных, височных и левой теменной долей, в базальных ядрах слева. Больной выставлен диагноз рассеянный склероз, ремитирующее течение. Проведен курс кортикостероидной терапии, по окончании которой назначена терапия препаратом интерферона-бета-1в 9,6 млн МЕ п/к через день. На фоне терапии за два года было зарегистрировано 4 обострения, причем 2 из них проявились приступами вторично-генерализованной эпилепсии. Пациентка была переведена на терапию ФГ. За время терапии финголимодом (15 месяцев) обострений не отмечалось. Уровень EDSS снизился с 3,0 баллов до 1,5 баллов. Переносимость препарата была удовлетворительной. Через 3 месяца от начала терапии отмечено транзиторное повышение показателей трансаминаз (АЛТ – 68 ЕД/л, ГГТ – 59 ЕД/л), однако спустя месяц показатели нормализовались. Осенью 2013 г. – вынужденный перерыв в лечении. Через 33 дня зарегистрировано недостаточности обострение, (3 балла), проявившееся координаторными нарастанием пирамидной нарушениями (2 балла), расстройством функции тазовых органов (1 балл), явлениями энцефалопатии: нарушение ориентации, галлюцинации, эмоциональная неустойчивость, когнитивные расстройства (4 балла). EDSS – 4,5 балла. При исследовании теста PASAT больная правильно ответила на 17 вопросов (28%), исходный уровень - 48 верных ответов (80%). Проведен курс кортикостероидной терапии метилпреднизолоном в суммарной дозе 5000 мг, без эффекта. На МРТ головного мозга выявлено многоочаговое демиелинизирующее поражение белого вещества головного мозга с супра- и инфратенториальной локализацией очагов, вовлечением в процесс мозолистого тела. Наиболее крупные очаги обнаружены в правой заднелобно-теменной области (17х12 мм), в правой теменно-затылочной области (10х10 мм), в правой затылочной области (8х4 мм), в перивентрикулярном веществе справа (7х5 мм), в перечисленных очагах определяется кольцевидный тип накопления контраста. Также визуализируются очаги патологического гомогенного контрастирования в субкортикальном белом веществе левых лобной, 131 теменной и височных долей, правой височной доли. Общее количество активных очагов – 11 (рис. 28). Рисунок 28. МРТ головного мозга больной З. 1 – нативное Т1-ВИ, 2 – Т2-ВИ, 3 – Т1-ВИ, контрастирование гадолинием Был проведен повторный курс пульс-терапии метилпреднизолоном в суммарной дозе 5000 мг с минимальным положительным эффектом, проведено 4 сеанса плазмафереза. На фоне терапии уменьшилась выраженность парапареза, восстановились функции тазовых органов, оценка по EDSS снизилась до 3,5 баллов. Больная при выписке полностью ориентирована в месте и времени, однако сохраняется снижение внимания, памяти, эйфория, при исследовании теста PASAT 16 (27%) правильных ответов. Пациентка возобновила прием ФГ в стандартной дозе. Рестарт терапии - без особенностей. При дальнейшем наблюдении за 12 месяцев зарегистрировано 4 рецидива, подтвержденных данными МРТ и проявляющихся нарушением когнитивных функций, при относительной сохранности двигательных. Однократно наблюдался эпистатус, в связи с чем была назначена пролонгированная форма вальпроевой кислоты. Во время последнего обострения после курса гормональной терапии пациентка была эйфорична, агрессивна, поведение неадекватное, с тестом PASAT не справилась (2 правильных ответа). Осмотрена психотерапевтом, поставлен диагноз: Острое преходящее психотическое расстройство (F23), рекомендовано лечение в специализированном учреждении. 132 В данном случае у пациентки З. по тяжести обострения (нарастание оценки EDSS на 2,5 балла), наличию выраженного нарушения когнитивных функций, что ранее при предыдущих обострениях никогда не фиксировалось, а также выявлению множества очагов, накапливающих гадолиний, на МРТ головы, можно говорить не просто о возобновлении активности РС, а о ребаунд-феномене (рис. 29). Object 64 Рисунок 29. Динамика показателей пациентки З. до терапии; на фоне ИНФ; на фоне ФГ, при отмене ФГ и при возобновлении терапии: - эпиприступ; -эпистатус; - острое психотическое расстройство В литературных источниках имеется ряд описаний отдельных случаев отмены ФГ. Так, A.Ghezzi с соавт. описали 2 случая повторных обострений с появлением множественных очагов, накапливающих гадолиний, с выраженными когнитивными и очаговыми нарушениями у пациенток, получавших до ФГ ПИТРС первой линии (ГА и ИФН), к которым они были резистентны. Авторы связали подобное ухудшение течения РС с массивным выходом аутоагрессивных лимфоцитов из лимфоузлов после отмены ФГ [192]. Среди наблюдавшихся нами пациентов, у 4 была множественная неэффективность ПИТРС первого ряда, при этом у 3 из них возникли обострения при отмене финголимода; у одной пациентки из этого числа наблюдались повторные рецидивы при каждом перерыве. 133 J.B. Havla с соавт. описали пациента с исходно невысокой активностью РС и недостаточной эффективностью ФГ, у которого наблюдалась экзацербация через 2 недели после отмены препарата по медицинским показаниям в связи с обнаружением меланомы. Спустя 3 месяца вновь возникло тяжелое обострение с появлением более 20 очагов, накапливающих контраст. Авторы провели параллель с ухудшением состояния пациентов после отмены натализумаба, так называемым «воспалительным синдромом восстановления иммунитета» [206]. P.W. O'Connor и соавт., проанализировавшие этот феномен, отмечают, что такого рода обострения чаще возникают у пациентов с исходно агрессивно протекающим РС [271]. Эти наблюдения согласуются с полученными нами, данными: у пациентов с частыми экзацербациями (≥4) до лечения ФГ рецидивы при отмене препарата зарегистрированы в 100% случаев, причем в двух случаях наблюдались повторные обострения. B.Hakiki и соавт., наблюдавшие 6 пациентов после отмены ФГ, отметили восстановление активности РС у 5 человек и выраженное обострение у одного пациента с появлением за короткий промежуток времени более 25 очагов, накапливающих гадолиний. Авторы отметили, что частота обострений после отмены ФГ у пациентов была ниже, чем до начала терапии ФГ. Авторы связали это с тем, что пациенты были переведены на другой ПИТРС [204]. Мы наблюдали двух пациенток с исходно агрессивным течением РС: у одной – 4 рецидива за год до терапии, у другой – 3 рецидива. На фоне терапии ФГ активность заболевания сохранялась: у одной – 3, у другой - 2 обострения за год. Первая пациентка переведена на терапию интерфероном, на фоне которого было зарегистрировано 2 легких обострения на первом году терапии. EDSS до ИНФ и после купирования обострений соответствовал 2,0 баллам. За второй год терапии не зарегистрировано ни одного рецидива, EDSS снизился до 1,5 баллов. Вторая пациентка была переведена на терапию ГА, на фоне которого на первом году терапии зарегистрировано 2 рецидива, EDSS повысился с 2,0 до 2,5 баллов. На втором году терапии зарегистрировано одно инвалидизации сохранялась на прежнем уровне. обострение, выраженность 134 Е. Piscolla с соавт. наблюдали за пациенткой с началом РС в детском возрасте, агрессивным течением и множественной неэффективностью ПИТРС первого ряда. Назначенная в течение полугода терапия ФГ также была неэффективна, но ее отмена вызвала резкое обострение с появлением более 35 очагов, накапливающих гадолиний [282]. Под нашим наблюдением находилось 7 пациентов с дебютом РС от 12 до 17 лет, с резистентностью к терапии ПИТРС I поколения: за год до лечения ФГ у них зарегистрировано от 1 до 5 обострений. Во время первого перерыва в приеме ФГ рецидив РС наблюдался у шести человек, причем у одной пациентки – повторный. При втором перерыве терапии у нее также зарегистрировано 2 обострения. У остальных пациентов экзацербаций при повторной отмене не было. При анализе зависимости количества обострений от длительности течения заболевания; от общего количества предшествующих обострений, в том числе от частоты рецидивов в первые два года заболевания; от симптомов дебюта, без учета эпизодов отмены терапии, достоверных закономерностей не получено. Была выявлена прямая сильная корреляционная связь между количеством рецидивов и длительностью заболевания (r=0,86, р<0,05) (рис. 30); между количеством обострений и общим количеством рецидивов РС до терапии (r=0,76, р<0,05) (рис. 31). . Object 66 Рисунок 30. Динамика количества обострений на фоне терапии ФГ в зависимости от длительности заболевания 135 Из представленной диаграммы видно, что терапия ФГ к концу третьего года терапии была одинаково эффективной, но количество обострений во время перерыва в лечении превалировало у пациентов с продолжительностью заболевания более 2 лет. Object 69 Рисунок 31. Динамика количества обострений на фоне терапии ФГ в зависимости от количества предшествующих обострений На рисунке наглядно продемонстрирована высокая стойкая эффективность препарата относительно обострений заболевания, начиная с двух лет терапии, однако при ее вынужденном прекращении увеличение числа экзацербаций более выражено у пациентов с большим количеством рецидивов в анамнезе. Зависимости стабилизации процесса на фоне ФГ от дебюта заболевания не получено. Препарат оказывал высокий стабилизирующий эффект при любых проявлениях в дебюте РС. На протяжении 3-х летней терапии финголимодом достоверной динамики состояния по шкале EDSS не отмечалось. Средний уровень EDSS в III группе до начала лечения составлял 2,84±1,36 балла, спустя три года – 2,36±1,17 балла. Прогрессирования заболевания не наблюдалось, средний уровень инвалидизации уменьшился на 0,48 балла, что свидетельствует о выраженном нейропротективном эффекте ФГ. Степень инвалидизации по шкале EDSS снижалась в первые 6 месяцев и спустя 1,5 года от начала терапии. Во время вынужденных перерывов, 136 сопровождаемых обострениями РС, отмечалась тенденция к ее нарастанию (рис. 32). Object 71 Рисунок 32. Динамика EDSS на фоне терапии ФГ Нейропротективный многочисленных эффект финголимода рандомизированных TRANSFORMS). Препарат достоверно подтвержден исследований снижал риск результатами (FREEDOMS, прогрессирования инвалидизации у 30-37% пациентов на 38% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [152, 166, 231, 234]. Проведен анализ динамики длительности заболевания, EDSS в зависимости от дебюта РС, количества предшествующих обострений, выраженности инвалидизации до периода терапии. Наиболее выраженный стабилизирующий эффект отмечался у лиц с продолжительностью заболевания более двух лет до начала терапии. Данный факт, вероятно, обусловлен тем, что наличие более 2 рецидивов при длительности РС менее двух лет свидетельствует об агрессивном дебюте заболевания. P.W. O'Connor с соавторами отмечают, что эффективность терапии ФГ менее выражена у пациентов с исходно агрессивно протекающим РС [271]. При корреляционном анализе по Спирмену получена средняя прямая связь активности РС до лечения с эффективностью терапии ФГ (r=0,47), (рис. 33). 137 Object 73 Рисунок 33. Динамика EDSS на фоне терапии ФГ в зависимости от количества предшествующих обострений Достоверной корреляционной связи между прогрессированием заболевания и характером дебютной неврологической симптоматики не получено; ФГ оказывал нейропротективный эффект вне зависимости от ее специфики. Получена средняя прямая связь дебюта РС (моносимптомный или полисимптомный) с эффективностью терапии ФГ (r=0,33), (рис. 34). Object 76 Рисунок 34. Динамика EDSS на фоне терапии ФГ в зависимости от дебюта РС На представленном рисунке видно, что исходный уровень инвалидизации был выше в подгруппе с полисимптомным дебютом. Через три года терапии 138 финголимодом EDSS стал примерно одинаковым, снизившись в подгруппе с моносимптомным дебютом на 0,27 балла, в подгруппе с полисимптомным дебютом на 0,73 балла. Таким образом, стабилизирующий эффект препарата оказался более выраженным при полисимптомном начале заболевания. Достоверных отличий при сравнении подгрупп с различным исходным уровнем EDSS не получено. Финголимод оказывал нейропротективное воздействие вне зависимости от исходной выраженности инвалидизации. Динамика показателей теста MSFC, который проводился 31 пациенту, получавшему терапию ФГ, представлена в таблице 27. Таблица 27 Результаты тестирования MSFC на фоне терапии ФГ Показатели (n=31) Ходьба Домирующая рука Недоминир. рука PASAT PASAT % Первая половина Вторая половина Ошибки Пропуски До терап. 5.7±0,16 23,3±2,1 1 год 5.7±0,18 21.5±1,9 2 года 5,5±0,13 21,1±1,24 3 года 4,3±0,2 21,2±1,57 Динамика ↓ на 1,4 с* ↓ на 2,1 с* 26,1±2,2 8 24,4±1,9 23,5±1,83 23,3±1,72 ↓ на 2,8 с* 43,8±1,9 2 46,7±1,8 49,1±1,83 47,8±1,88 ↑на 4* 72,8±1,9 6 77,6±1,8 81,4±1,83 79,3±1,88 ↑на 6,5* 19±0,92 7±0,54 6±0,8 21±1.5 6 17±0,43 9±1,24 5±0,8 22±1,48 15±1,01 7±0,78 3±0,34 21±1,38 2±1,02 0 0 2±0,7 Примечание:* статистически значимое различие между показателями до терапии и на фоне терапии (р<0,01) При проведении корреляционного анализа результатов тестирования по шкале MSFC и количества обострений, выявлена средняя прямая связь с тестом «25 шагов за определенное время» (коэффициент Спирмена равнялся r=0,41), сильная прямая корреляционная связь с тестом «9-НРТ» (коэффициент Спирмена равнялся r=0,99 для доминирующей руки и r=0,93 - для недоминирующей руки), и сильная обратная корреляционная связь с тестом PASAT (коэффициент 139 Спирмена равнялся r=0,9). Количество правильных ответов при проведении теста PASAT, в среднем, увеличилось на 4 (6,5%), что подтверждает стабилизирующее и нейропротективное влияние ФГ на когнитивные функции. При проведении корреляционного анализа результатов тестирования по шкале MSFC и степени инвалидизации по шкале EDSS, обнаружена сильная прямая корреляционная связь с результатами теста «25 шагов за определенное время» (коэффициент Спирмена равнялся r=0,86), теста «9-НРТ» (коэффициент Спирмена равнялся r=0,68 для доминирующей руки и r=0,84 - для недоминирующей руки), а также теста PASAT (коэффициент Спирмена равнялся r=0,74). Таким образом, результаты тестирования MSFC подтверждают стабилизирующее и нейропротективное влияние ФГ как в отношении двигательных, так и в отношении когнитивных функций. При анализе динамики нарушений цветовосприятия, оцениваемого на основании дихотомического теста (D-15 тест) на фоне терапии ФГ, достоверно значимых отличий не выявлено (р=0,4687). До лечения дисхроматопсия наблюдалась в 19 из 54 обследованных глаз (27 пациентов), что составляло 35,18%. На фоне лечения нарушения цветовосприятия выявлены в 57,89% случаев. Отсутствие достоверно значимых различий до лечения и на фоне терапии ФГ подтверждает стабилизирующий эффект препарата. За время исследования у одной пациентки заболевание приняло вторичнопрогредиентное течение; в анамнезе у нее имел место полисимптомный дебют, длительность заболевания к началу терапии составляла 5,2 года, в течение которых зарегистрировано 9 рецидивов; исходный уровень EDSS составлял 6,0 баллов. Предшествующей терапии больная не получала. Через три месяца лечения финголимодом было зарегистрировано одно обострение, которое привело к нарастанию EDSS до 7,0 баллов. После курса гормональной терапии на протяжении последующих 9 месяцев восстановления неврологического дефицита не последовало, в связи с чем, терапия ФГ была прекращена. В целом, наблюдалась хорошая переносимость терапии ФГ. По данным ХМ у одного человека через 15 часов после приема препарата во время ночного сна 140 отмечался эпизод АV- блокады 2 степени без периодичности Венкебаха. Данный эпизод не был расценен как клинически значимый. У остальных пациентов сохранялся синусовый ритм. У 27 человек наблюдалось стойкое снижение количества лимфоцитов в периферической крови от 26% до 71% от исходных показателей (в норме допустимое обратимое снижение лимфоцитов до 20-30 % от исходного уровня). У 8 пациентов отмечалось транзиторное повышение уровня АЛТ и АСТ в 2 - 2,8 раза, у двоих наблюдалось стойкое повышение печеночных показателей, не превышавшее допустимых отклонений (< чем в 5 раз), что потребовало медикаментозной коррекции. При исследовании глазного дна макулярного отека не наблюдалось ни в одном случае. Подводя итог трехлетнему наблюдению за пациентами, получавшими терапию финголимодом, можно констатировать высокую эффективность препарата как в отношении снижения частоты обострений, так и в отношении скорости прогрессирования заболевания. Стойкая стабилизация процесса с выраженным нейропротективным эффектом наблюдалась в течение всего периода терапии. Данные, полученные при динамическом обследовании с помощью шкал Куртцке, коррелировали с результатами тестирования по шкале MSFC и результатами дихотомического теста (D-15 тест). Тест MSFC показал выраженное стабилизирующее воздействие ФГ как на когнитивные, так и на двигательные функции. Достоверной зависимости эффективности терапии ФГ от продолжительности заболевания, количества обострений, симптомов дебюта и исходного уровня EDSS не выявлено. Препарат был эффективен во всех случаях. Однако полученные нами данные демонстрируют не только высокую эффективность терапии ФГ, но и значительный риск экзацербаций после внезапного прекращения лечения. К сожалению, предпринятые попытки снижения риска обострения превентивным назначением гормональной терапии не дали существенного результата. Основываясь на полученных данных, в случае внезапного прекращения терапии ФГ, мы полагаем целесообразным немедленно назначить пациенту альтернативный ПИТРС, не дожидаясь выхода активных 141 лимфоцитов из депо; при этом наилучшие результаты были достигнуты при переводе на ИНФ. 3.2.4. Анализ эффективности терапии препаратом второй линии ПИТРС натализумабом В IV группу вошло 11 человек, получавших терапию натализумабом в стандартной дозе 300 мг внутривенно капельно, ежемесячно. Из них шестеро ранее получали терапию ИНФ и были переведены на НЗ в связи с резистентностью к терапии. Предшествующей терапии ПИТРС не было у пятерых пациентов, препарат им был назначен в связи с агрессивным течением РС. Одна пациентка находилась в исследовании 7 месяцев, за это время было проведено 4 инфузии. Десять пациентов получали препарат в течение одного года, четверо – в течение двух лет. Среднегодовая частота обострений в группе до терапии составляла 2,3±0,04. На фоне лечения через год количество обострений снизилось до 0,3±0,02 (на 86,9%), через 2 года – до 0,13±0,01 (на 94,34%) (рис. 35). Object 79 Рисунок 35. Динамика среднегодовой частоты обострений на фоне терапии НЗ За предшествующий началу терапии год единственное обострение зарегистрировано у одного пациента, повторное - у 6 человек, 3 обострения – у троих, 4 – у одного пациента. Динамика обострений на фоне терапии натализумабом представлена в таблице 28. Таблица 28 142 Динамика количества обострений на фоне терапии НЗ n Без обострений До терап. 11 0 6 мес. 11 6 (54,5%)* 1 год 10 8 (80%)* 1,5 года 4 3 (75%)* 2 года 4 4 (100%) 1 1(9,1%) 4 (36,4%) 2 (20%) 1 (25%) 0 обострение 2 6 (54,5%) 0* 0* 0* 0* обострения 3 3 (27,3%) 1(9,1%) 0 0 0 обострения 4 1 (9,1%) 0 0 0 0 обострения Примечание: *- р<0,001- достоверность отличия данных до терапии от данных на фоне терапии Из представленных данных видно, что терапия натализумабом привела к стойкой достоверной стабилизации заболевания. Спустя полгода рецидивы отсутствовали у 6 из 11 пациентов (54,5%), через год на фоне терапии обострений не было у 8 из 10 человек (80%), через полтора года – у 3 из 4 (75%). Наиболее стойкая стабилизация РС (100%) отмечалась через год от начала терапии, однако указанные данные недостоверны в связи с недостаточным количеством наблюдений (n=4). При анализе эффективности терапии в зависимости от продолжительности заболевания (r=0,86, p<0,01); от количества предшествующих обострений (r=0,99, p<0,001), от специфики дебютной симптоматики (r=0,93, p< 0,001) было получено достоверное снижение количества обострений во всех подгруппах. Выявлена прямая корреляционная связь (r=0,86) между возрастом дебюта заболевания и наличием обострений. Подгруппа включала 5 пациентов с дебютом в детском и подростковом возрасте (от 12 до 16 лет). На фоне терапии НЗ у всех пациентов зарегистрированы обострения: у двоих в первые 6 месяцев, у одного во втором полугодии, у одной - через 1,5 года терапии. У одной пациентки за 7 месяцев терапии зарегистрировано 3 обострения, подтвержденных данными МРТ. Неэффективность терапии у нее была обусловлена наличием нейтрализующих антител к натализумабу. 143 Наблюдение 2. Пациентка П, 19 лет. Дебют заболевания в 14 лет, когда после перенесённой ветряной оспы отметила нарушение зрения на левый глаз. За медицинской помощью не обращалась. Через полгода отметила появление координаторных нарушений. При обращении к неврологу, был установлен диагноз: рассеянный склероз, ремитирующее течение и назначен интерферон бета 1-а в дозе 22 мкг. Третье обострение, проявившееся двоением в глазах и нарушением походки, зарегистрировано через 8 месяцев от начала терапии, в связи с чем пациентка была переведена на интерферон бета 1-а в дозе 44 мкг. За 2 года лечения высокодозным интерфероном было зарегистрировано 5 рецидивов, подтвержденных данными МРТ. В связи с высокой активностью процесса и резистентностью к терапии было принято решение о переводе пациентки на терапию препаратом натализумаб. Спустя месяц после первой инфузии был зарегистрирован рецидив РС, проявившийся нарушением зрения и атаксией. По данным МРТ головного мозга отмечалось появление новых очагов в таламусе слева и в колене внутренней капсулы справа. После введения контрастного вещества было выявлено 3 очага гомогенного накопления в правой ножке мозга, правой лобной и левой заднетеменной области (рис. 36). Проведён курс гормональной терапии. Рисунок 36. Больная П. МРТ головного мозга с контрастированием гадовистом (26.04.2012) - очаги, накапливающие контраст: в правой ножке мозга, правой лобной и левой заднетеменной областях 144 Вторая и третья инфузии препарата прошли без особенностей. Однако через 2,5 месяца вновь был зарегистрирован рецидив заболевания, проявившийся нистагмом, чувствительными и тазовыми нарушениями. Проведен курс гормональной терапии. В августе 2012 г., проведено исследование крови на наличие нейтрализующих антител к натализумабу; результат оказался положительным. Согласно инструкции терапия может быть признана неэффективной лишь при повторном выявлении НАТ к препарату через 6 недель, поэтому лечение было продолжено. За это время была проведена четвёртая инфузия натализумаба, прошедшая без осложнений. При повторном исследовании на наличие нейртализующих антител к натализумабу результат также оказался положительным. Через 5 дней вновь был зарегистрирован рецидив РС, проявившийся чувствительными нарушениями и пирамидными расстройствами справа. В связи с неэффективностью терапии натализумабом, обусловленной наличием нейтрализующих антител, препарат был отменен, и больная переведена на терапию финголимодом. За 1,5 года терапии ФГ не было зарегистрировано ни одного обострения, EDSS снизился с 2,5 баллов до 1,0 балла (рис. 37). Object 82 145 Рисунок 37. Динамика показателей пациентки П. до терапии; на фоне ИНФ в дозе 22 мкг и 44 мкг; на фоне натализумаба и на фоне ФГ; - НАТ к натализумабу По данным двухлетнего контролируемого исследования циркулирующие антитела к НЗ были обнаружены приблизительно у 6% больных. Наличие антител сопряжено не только с неэффективностью терапии, но и с повышенной частотой реакций гиперчувствительности. Таким образом, при обнаружении НАТ к натализумабу, терапию целесообразно немедленно прекращать [161, 275, 276, 286]. В нашем наблюдении реакции гиперчувствительности не наблюдалось ни при одной инфузии. Нежелательных явлений, в том числе ПМЛ, за все время терапии НЗ не было зарегистрировано ни в одном случае. В течение года у двоих пациентов заболевание перешло во ВПТРС. Исходный уровень EDSS у них соответствовал 5,0 баллам. В течение первых 6 месяцев терапии у обоих зарегистрировано по одному рецидиву заболевания, после чего EDSS увеличилось в одном случае до 5,5, в другом - до 6,0 баллов. Во втором полугодии на фоне терапии у одного пациента обострений не было, у второго зарегистрирован повторный рецидив РС, с повышением степени инвалидизации до 6,5 баллов. Средний уровень EDSS в IV группе до начала лечения составлял 2,63±1,13 балла, спустя три года – 1,83±1,37 балла. Средний уровень инвалидизации уменьшился на 0,8 балла, что свидетельствует о выраженном положительном влиянии препарата на прогрессирование заболевания. При ежегодном анализе степени инвалидизации было выявлено, что EDSS увеличился за первый год терапии на 0,22 балла (n=11). В течение последующего года наблюдались 4 пациента, средний уровень инвалидизации у них снизился с 1,88 до 1,83 баллов (рис. 38). 146 Object 84 Рисунок 38. Динамика EDSS на фоне терапии НЗ Таким образом, стабилизирующий эффект натализумаба проявлялся с первых дней приема препарата, что согласуется с данными многочисленных исследований [222, 265, 269, 286, 312, 313, 341]. Нейропротективный эффект НЗ возникал отсрочено, через год от начала лечения. Наиболее выраженный стабилизирующий эффект отмечался у лиц с моносимптомным дебютом (r=0,885 – прямая, сильная корреляционная связь), ЕDSS у них снизился на 1,17 баллов, при этом снижение началось уже на первом году терапии. При полисимптомном начале выраженность инвалидизации уменьшилась на 0,68 баллов, снижение EDSS происходило на полгода позже. При анализе динамики EDSS в зависимости от длительности заболевания, было выявлено, что стабилизирующий эффект наблюдался у лиц с продолжительностью заболевания менее 5 лет до начала терапии, уровень инвалидизации у них не претерпевал заметных изменений. У пациентов с длительностью заболевания более 5 лет отмечалось нейропротективное влияние препарата, EDSS снизился на 1,28 баллов. При анализе эффективности терапии в зависимости от количества предшествующих обострений была выявлена тенденция к нарастанию EDSS на первом году терапии во всех подгруппах и снижению на втором году лечения. При 3-4 рецидивах в анамнезе на фоне терапии выраженность инвалидизации снизилась на 0,25 баллов, при ≥ 5 эпизодов в анамнезе – на 1,08 балла (r=0,986 – прямая, сильная корреляционная связь). Наиболее наглядно прослеживается 147 взаимосвязь эффективности терапии и количества обострений в первые два года заболевания (рис. 39). Object 86 Рисунок 39. Зависимость эффективности терапии НЗ от количества обострений в первые два года заболевания Чем меньше наблюдалось обострений в первые два года заболевания, тем выше была эффективность терапии: при единственном обострении EDSS снизился на 1,88 балла, а состояние полностью стабилизировалось спустя полгода, при двух обострениях в анамнезе EDSS снизился на 1,0 балл, обострения прекратились через год от начала терапии, при трех и более обострениях в первые 2 года РС, обострения прекратились через 1,5 года, снижения степени инвалидизации не наблюдалось. При анализе динамики нарушений цветовосприятия достоверно значимых отличий не выявлено (р=0,4687). До лечения дисхроматопсия наблюдалась в 100%: в 20 из 20 обследованных глаз (10 пациентов). На фоне лечения нарушения цветовосприятия дисхроматопсии выявлены на в фоне 85,7% случаев. терапии Снижение натализумабом выраженности подтверждает нейропротективный эффект препарата. Через год терапии НЗ четверо пациентов продолжали начатое лечение, одна пациентка переведена на терапию ФГ, на фоне которого состояние 148 стабилизировалось, два пациента отказались от ПИТРС I поколения (ранее неэффективность терапии), что вызвало возобновление активности РС; один с ВПТРС – получал симптоматическую терапию (EDSS-6,5 баллов), 3 человека переведены на терапию интерфероном. EDSS в этой подгруппе через год увеличился с 3,25 до 3,5 баллов, у всех зарегистрировано по 1-2 обострения. Таким образом, активность заболевания при отмене препарата возвратилась к исходному уровню, ребаунд-феномен не наблюдался ни в одном случае. Подводя итог двухлетнему наблюдению за пациентами, получавшими терапию натализумабом, можно сделать вывод о высокой эффективности препарата как в отношении снижения частоты обострений, так и в отношении скорости прогрессирования заболевания. Стойкая стабилизация процесса наблюдалась в течение всего периода терапии, нейропротективный эффект препарата проявился на втором году лечения. Данные, полученные при динамическом обследовании с помощью шкал Куртцке, коррелировали с результатами дихотомического теста (D-15 тест). Стабилизация состояния коррелировала с возрастом дебюта заболевания, исходными значениями EDSS, проявлениями дебюта и частотой обострений в первые два года заболевания. Обострения сохранялись у пациентов с ранним дебютом заболевания, а также при исходно высоком значении EDSS. Наиболее быстрый и стойкий эффект терапии был достигнут у пациентов с моносимптомным дебютом и с более агрессивным началом заболевания. У пациентов с длительностью заболевания > 5 лет отмечалось более выраженное влияние препарата на скорость прогрессирования заболевания. Переносимость натализумаба была хорошей. У одной пациентки была выявлена резистентность к терапии, подтвержденная наличием НАТ к препарату, что потребовало смены терапии. При сохраняющихся обострениях необходимо повторное исследование крови на наличие антител, поскольку их обнаружение предполагает не только неэффективность терапии, но и возможность появления реакции гиперчувствительности во время инфузий препарата. При выявлении НАТ рекомендована отмена НЗ и назначение альтернативных ПИТРС. Показана 149 высокая эффективность при переводе с терапии натализумабом на терапию ФГ и отсутствие эффекта при индукции терапии. 3.2.5. Сравнительная оценка эффективности терапии препаратами первой и второй линии ПИТРС (ГА, ИНФ, ФГ, НЗ) Результаты сравнительного анализа эффективности терапии в I – IV группах, основанные на динамическом исследовании: 1) инвалидизации пациентов по шкале Куртцке; 2) среднего количества обострений представлены в таблице 29. Таблица 29 Сравнительная оценка эффективности терапии ПИТРС Препарат Среднее ГА До После 1,92 2,28 ИНФ До После 2,24 2,71 ФГ До После 2,84 2,36 EDSS Динамика ↑на 0,36 балла ↑на 0,44 балла ↓на 0,48 балла EDSS Среднее кол.обост. Динамика обострен. НЗ До После 2,63 1,83 ↓ на 0,8 балла ↑на 18,75%* До После 1,18 0,26 ↑на 19,64%* До После 1,28 0,35 ↓на 16,9%*** ↓на 30,41%*** До После До После 2,18 0,14 2,3 0,13 ↓на 0,92 об ↓на 0,93 об ↓на 2,04 об* ↓на 2,17 об* ↓на 77,97%* ↓ на 72,66%* ↓ на 93,58%** ↓ на 94,34%** Примечание:* статистически не значимое различие между группами ГА и ИНФ (р>0,05); ** статистически значимое различие между ФГ,НЗ и ГА, ИНФ (p<0,01); *** статистически значимое различие между ФГ,НЗ и ГА, ИНФ (p<0,001) Из представленных в таблице данных видно, что достоверной разницы эффективности терапии ГА и ИНФ не получено (снижение частоты обострений – р=0,883; прогрессирование – р=0,538). Среднее количество обострений в этих группах за три года снизилось более чем на 70%, степень инвалидизации выросла незначительно, менее чем на 20%. Увеличение EDSS менее чем на 0,5 балла за три года терапии свидетельствует о стабилизирующем влиянии препаратов ПИТРС I поколения. В III и IV группах полученные результаты были достоверно выше, чем в I и II группах : 1) ФГ и ПИТРС I поколения: снижение частоты обострений 150 эффективнее на 15-21% (р< 0,01); замедление прогрессирования эффективнее на 36-37% (р<0,001); 2) НЗ и ПИТРС I линии: снижение частоты обострений эффективнее на 16-22% (р<0,01); замедление прогрессирования эффективнее на 49-50% (р<0,001). Результаты терапии ФГ и НЗ были сопоставимы между собой. Количество обострений уменьшилось более чем на 90%, а уровень инвалидизации снизился как на фоне приема ФГ, так и натализумаба, что свидетельствует не только о стабилизирующем, но и нейропротективном эффекте препаратов. Достоверной разницы эффективности терапии ФГ и натализумабом не выявлено (снижение частоты обострений – р=0,193; прогрессирование – р=0,785). Более детальный анализ динамики частоты обострений и инвалидизации по шкале EDSS в четырех группах представлен на рисунках 40 и 41. Object 89 Рисунок 40. Сравнительный анализ динамики количества обострений на фоне терапии препаратами ГА, ИНФ, ФГ и НЗ На представленной гистограмме показано достоверное (p<0,001) снижение частоты обострений во всех четырех группах. Исходное количество рецидивов было выше в III и IV группах, при этом к концу наблюдений уменьшение данного показателя в этих группах достоверно превалировало (ФГ – р<0,01; НЗ - р<0,05). 151 У пациентов, получавших терапию ГА и ИНФ, снижение частоты экзацербаций зарегистрировано с первых месяцев терапии и оставалось стабильным за все время наблюдения. В группе пациентов, принимавших ФГ, показатели частоты рецидивов имели тенденцию к нарастанию через год наблюдений и последующему снижению к концу исследования. Данный факт, на наш взгляд, объясняется повторным временным перерывом в терапии без медицинских показаний, обусловившим резкое увеличение количества экзацербаций на 14 – 38 сутки после приема последней дозы препарата. Менее выраженное снижение количества обострений на фоне лечения НЗ в первые шесть месяцев было обусловлено тем, что три из семи зарегистрированных обострений за этот период наблюдались у одной пациентки, резистентной к терапии, что было подтверждено повторным обнаружением НАТ к натализумабу. При небольшом количестве наблюдений (n=11) данный факт мог исказить общий результат эффективности терапии в этом периоде. Object 92 Рисунок 41. Сравнительный анализ динамики EDSS на фоне терапии препаратами ГА, ИНФ, ФГ и НЗ На представленном рисунке видно, что в первые месяцы терапии ГА наблюдался незначительный нейропротективный эффект (стабилизация EDSS), однако после двух лет лечения он снижался (увеличение EDSS). На фоне терапии 152 ИНФ отмечалась последовательная тенденция к нарастанию EDSS c начала применения препарата. При приеме ФГ нейропротективный эффект имел волнообразный характер с пиковым значением выраженности от 6 месяцев до 1,5 лет. Снижение нейропротективного эффекта в этот период совпадало по времени с повторным перерывом терапии. В первые месяцы лечения натализумабом наблюдалась тенденция к увеличению показателей EDSS; спустя год они существенно снижались. В целом, достоверного изменения среднего балла по шкале EDSS не было получено ни в одной группе, что свидетельствует о положительном влиянии всех препаратов на прогрессирование заболевания, более выраженном при терапии ПИТРС II поколения. Динамика показателей теста MSFC в I – III группах представлена в таблице 30. Таблица 30 Сравнительная оценка показателей теста MSFC на фоне терапии ГА, ИНФ и ФГ Показатели MSFC ГА ИНФ ФГ Ходьба ↑на 0,05 с ↑на 0,5 с* ↓ на 1,4 с** Доминирующая ↓на 0,2 с ↑на 4,3 с* ↓ на 2,1 с** рука Недоминир. рука PASAT PASAT % ↑на 0,7 с ↑на 5,9 ответов ↑на 9,4% ↑на 5,2 с* ↑на 2,4 ответа ↑на 4,1%* ↓ на 2,8 с** ↑на 4 ответа ↑на 6,5% Примечание: *статистически значимое различие между ИНФ и ГА (p<0,01); ** статистически значимое различие между ФГ и ГА, ИНФ (p<0,001) Результаты тестирования, представленные в таблице, показали, что ГА оказывал стабилизирующее влияние на двигательные функции (увеличение времени выполнения тестов «25 шагов» и «9-НРТ» недоминирующей рукой менее 1 секунды), а также выраженное нейропротективное влияние на когнитивные функции (результаты выполнения теста PASAT увеличились почти на 10%). У пациентов, получавших ИНФ, время выполнения двигательных тестов увеличилось более существенно, однако, не превышало 20%, что по критериям M.S. Freedman свидетельствует о позитивном результате лечения [184]. Препарат также показал свою эффективность в плане восстановления когнитивных 153 функций, хотя и менее выраженную, чем ГА. У пациентов, принимавших ФГ, отмечалась выраженная положительная динамика: как в плане восстановления двигательных функций, так и когнитивных. Это доказывает более выраженное нейропротективное влияние финголимода, по сравнению с препаратами I линии. Таким образом, наиболее выраженный клинический эффект наблюдался при использовании препаратов II линии ПИТРС, что соответствует результатам ранее проводимых мультицентровых рандомизированных исследований. На фоне терапии интерфероном наблюдалось достоверное, стойкое снижение количества обострений при отсутствии нейропротективного эффекта. На фоне лечения глатирамера ацетатом наблюдалось стойкое снижение частоты обострений, сопоставимое с ИНФ (р=0,883). В ходе исследования был показан нейропротективный эффект препарата в отношении когнитивных функций (увеличение правильных ответов при выполнении теста PASAT почти на 10%) и стабилизирующий в отношении двигательных нарушений. Однако данный эффект оказался нестойким: спустя 2 года наблюдалась тенденция к прогрессированию заболевания. На фоне терапии ФГ отмечалось достоверное снижение, как количества обострений, так и степени инвалидизации. По результатам теста MSFC нейропротективный эффект препарата был выраженным, как в отношении двигательной, так и в отношении когнитивной сферы и сохранялся на протяжении всего исследования. Увеличение количества обострений и нарастание EDSS было зарегистрировано при временной повторной отмене препарата. Эффективность терапии натализумабом была сопоставимой с терапией ФГ. Динамика мониторирования глазного дна через два года на фоне терапии ПИТРС представлена в таблице 31. Таблица 31 Динамика показателей ОКТ на фоне терапии в I-IV группах Показатели EDSS до терапии EDSS через 2 года EDSS динамика Толщина сетчатки в ЗПГ до терапии ГА 1,73±0,15 1,8±0,21 ↑ 0,07 289,133±2,77 ИНФ 2,18±0,25 2,35±0,28 ↑ 0,17 296,55±4,14 ФГ 2,85±0,24 2,87±0,24 ↑ 0,02 287,655±3,4 НЗ 2,65±0,41 2,19±0,41 ↓ 0,46 280,667±4,98 154 Толщина сетчатки в 289,700±3,59 295,214±3,42 288,038±3,87 280,750±6,46 ЗПГ через 2 года Толщина сетчатки в ↑ 0,567##* ↓ 1.336##* ↑ 0,383##** ↑ 0,083#* ЗПГ динамика Толщина ППНВ до 91,333±2,91 94,050±4,38 83,655±2,97 81,100±4,21 терапии Толщина ППНВ 90.700±3.11 91,571±5,42 81,042±3,17 81.000±4,8 через 2 года Толщина ППНВ ↓ 0,633#*** ↓ 2,479# ↓ 2,613 ↓ 0,1##*** динамика Макулярный объем 8,45±0,87 8,64±1,17 8,39±1,04 8,17±1,41 до терапии Макулярный объем 8,40±0,18 8,43±0,19 8,31±0,09 8,20±0,16 через 2 года Макулярный объем ↓ 0,05# ↓ 0,21# ↓ 0,08# ↑ 0,03## динамика Примечание: # - средняя корреляционная связь с показателями EDSS; ##- сильная корреляционная связь с показателями EDSS;* статистически значимое различие показателей сетчатки в ЗПГ между ИНФ и НЗ, ГА (p<0,01);** статистически значимое различие показателей сетчатки в ЗПГ между ФГ и ИНФ (p<0,001); ***статистически значимое различие показателей толщины ППНВ между НЗ, ГА и ФГ, ИНФ (p<0,01) Представленные данные демонстрируют, что достоверных отличий морфофункциональных характеристик глаза до терапии и на фоне приема ПИТРС не наблюдалось, что свидетельствует о замедлении прогрессирования заболевания. Наиболее сильная корреляционная связь была выявлена между динамикой ЕDSS и изменениям общей толщины сетчатки в ЗПГ. На фоне терапии ИНФ наблюдалась тенденция к росту показателей выраженности инвалидизации, что коррелировало с более значимым снижением толщины сетчатки в ЗПГ. В остальных группах достоверной динамики EDSS не отмечалось и состояние архитектоники сетчатки в заднем полюсе глаза существенно не изменялось. В ходе исследования наблюдалась тенденция к постепенному истончению слоя перипапиллярных волокон, наименее выраженная в группе пациентов, получавших терапию НЗ, что коррелировало с динамикой показателей EDSS. Статистически значимого изменения объема макулы в динамике не зафиксировано, получена средняя отрицательная корреляционная связь с 155 выраженностью инвалидизации по шкалам Куртцке. Выявленная достоверная взаимосвязь состояния архитектоники сетчатки с уровнем EDSS и длительностью заболевания, и отсутствие таковой с количеством обострений, подтверждает целесообразность использования ОКТ в качестве дополнительного метода оценки динамики прогрессирования заболевания, а также в качестве контроля за эффективностью терапии ПИТРС. Данные, полученные в ходе динамического двухлетнего мониторирования параметров ОКТ у пациентов, получающих ПИТРС, позволяют сделать вывод о замедлении прогрессирования заболевания во всех группах наблюдения и стабилизирующем воздействии исследуемых препаратов на течение РС. 3.3. Результаты исследования морфофункционального состояния лимфоцитов методами клеточного имиджинга: микроэлектрофореза (МЭФ) и лазерной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии (КФМ) В качестве дополнительной экспресс - диагностики обострений на фоне проводимой терапии проводился клеточный имиджинг CD4+ лимфоцитов, включающий в себя два метода обследования: компьютерный микроэлектрофорез (МЭФ) для оценки функциональной активности клеток крови in vitro, и анализ морфометрических параметров лимфоцитов (КФМ), основанный на фазово-интерференционных изображений изменении внутриклеточной анизотропии ядра в период функциональной активности клетки. 3.3.1. Анализ электрокинетических показателей лимфоцитов (МЭФ) Изучено электрокинетическое состояние лимфоцитов периферической крови 25 пациентов с верифицированным диагнозом РС в стадии обострения. Анализ функциональной активности клеток проводился трижды: до лечения ГК, после пульс терапии метилпреднизолоном в суммарной дозе 5000 мг и в период ремиссии (через 3 месяца после применения ГК). Группа контроля включала 10 156 здоровых добровольцев. Обострение заболевания идентифицировали на основании клинической картины и данных МРТ. МЭФ основан на способности клеток менять свой мембранный потенциал, обусловленный наличием на ней заряженных группировок. функциональной активности, лимфоциты активно продуцируют В период биологически активные вещества (карбоксильные группы сиаловых кислот, белки, липиды), что приводит к изменению их электрического заряда. Изменение мембранного потенциала влияет на степень подвижности клеток во внешнем электрическом поле, которая регистрируется в ходе исследования. Полученные результаты свидетельствовали об изменении функциональной активности лимфоцитов в период обострения: снижался процент неактивных клеток, увеличивалась амплитуда их колебаний (рис. 42). А В Рисунок 42. Изменение электрокинетических показателей лимфоцитов: А – интактные лимфоциты (неподвижные клетки), В – активные лимфоциты (подвижные клетки). Снимок выполнен при помощи аппаратно-программного комплекса «Биони-МЭФ» Результаты исследования электрокинетической активности Т-лимфоцитов суммированы в таблице 32. Таблица 32 Динамика мониторирования электрокинетической активности лимфоцитов Показатели Группа контроля (n=10) Обострение до терапии (n=25) Обострение после терапии (n=25) Ремиссия (n=25) 157 Количество пригодных к обработке клеток (%) Количество неподвижн ых клеток (%) Средняя амплитуда (мкм) 75±12,5 83±8,2 64±5,8 61±5,7 25,56±14,8 9,53±3,17* 11,13±1,87** 13,64±0,45 3,29±3,1 9,28±1,6* 7,51±2,03** 6,91±3,01 Примечание: *статистически значимое отличие от группы контроля (p<0,001); **статистически значимое различие показателей до и после терапии (p<0,05) Представленные в таблице данные демонстрируют, что у практически здоровых добровольцев процент неподвижных лимфоцитов составлял 25,56±14,8 с амплитудой колебаний 3,29±3,1. У больных в стадии обострения отмечалось увеличение активности клеток: доля неподвижных Т-лимфоцитов снижалась до 9,53±3,17% (в 2,7 раза), амплитуда колебаний увеличивалась до 9,28±1,6 мкм (в 2,8 раза). После курса терапии метилпреднизолоном удельный вес неподвижных Т-лимфоцитов незначительно увеличивался до 11,13±1,87, в то время как амплитуда колебаний, в среднем, уменьшалась до 7,51±2,03 (р<0,05), практически достигнув значений у пациентов в стадии ремиссии. Достоверных различий показателей активности лимфоцитов, полученных сразу после гормональной терапии и спустя 3 месяца – не выявлено, однако наблюдалась тенденция к дальнейшей нормализации соответствующих параметров лимфоцитов. В период клинической ремиссии доля неподвижных клеток была ниже, чем в группе контроля в 1,9 раз, амплитуда колебаний превышала показатели здоровых добровольцев в 2,1 раза, что свидетельствовало о сохраняющейся высокой пролиферативной способности клеток. Сравнительный анализ функциональной активности лимфоцитов в зависимости от стадии заболевания представлен на рисунке 43. 158 Object 94 Рисунок 43. Динамика функциональной активности лимфоцитов в зависимости от стадии заболевания Таким образом, полученные нами результаты показали, что экспресс-анализ функционального состояния лимфоцитов периферической крови больных с РС на основе исследования их электрокинетических показателей является информативным методом для определения активности процесса и оценки результатов применения пульс терапии ГК. Использование предложенного метода исследования способствовало ранней диагностике обострений РС и оперативной оценке эффективности проводимых лечебных мероприятий. 3.3.2. Анализ результатов витальной компьютерной цитоморфометрии лимфоцитов (КФМ) Обследовано 66 пациентов, из них 64 человека с РТРС, двое – с ВПТРС в стадии обострения. У 11 пациентов наблюдалось асимптомное обострение. Группа контроля включала 10 человек, не имевших неврологического заболевания на момент исследования. Повторное исследование активности иммунокомпетентных клеток проводилось после курса гормональной терапии. 159 При сравнении морфофункциональных показателей лимфоцитов в контрольной группе и у пациентов с РС в период обострения было выявлено, что в активном состоянии в иммунокомпетентных клетках происходит увеличение диаметра, периметра, площади, объема клетки и снижение показателя фазовой высоты (табл. 33). Наиболее подвержены трансформации ядерные структуры лимфоцитов (рис. 44). Рисунок 44. a– ядро интактного лимфоцита здорового человека, b- ядро активного лимфоцита у пациента с обострением РС Морфометрические показатели клетки зависят, в первую очередь, от степени компактности расположения хроматина в ядре, снижающейся в период обострения. В интактном лимфоците гетерохроматин размещается в центре клетки, в период активации он трансформируется в эухроматин, распределяется по всему периметру клетки и начинаются процессы белкового синтеза (продукция цитокинов, интерлейкинов). Процессы трансформации приводят к изменению морфометрических показателей клетки, что позволяет косвенно оценивать функциональное состояние лимфоцита [27, 28, 113]. Результаты мониторирования морфометрических показателей Т-лимфоцитов, до и после проведения курса гормональной терапии представлены в таблице 33. Таблица 33 Динамика мониторирования морфометрических показателей лимфоцитов Средние Группа показатели контроля лимфоцитов Диаметр (D) 7,15±1,13 До ГК терапии После ГК Р* терапии 7,52±1,91 7,36±1,18 0,05265 160 Периметр (P) 20,86±3,16 Фазовая высота (РH) Площадь (S) 2,26±0,41 32,06±10,11 Объем (V) 37,61±13,95 Функциональна 1,83±0,12 22,46±5,85 2,17±0,53 35,97±16,19 40,67±24,23 1,246±0,098 21,94±2,25 (p>0,05) 0,03471 2,25±0,51 (p<0,05) 0,00006 34,14±16,19 (p<0,001) 0,00991 36,25±22,05 (p<0,01) 0,00001 1,415±0,089 (p<0,001) 0,02941 я активность (p<0,05) ядра (FAN) P*- достоверность динамики показателей на фоне терапии ГК Таким образом, в период обострения наблюдалось изменение всех морфометрических показателей лимфоцитов и тенденция к их нормализации после курса гормональной терапии. Фазовая высота – наиболее объективный количественный параметр, отражающий степень активации лимфоцита и позволяющий регистрировать этот процесс в период обострения заболевания [122]. Из представленных данных следует, что фазовая высота клеток снижалась в период обострения, в среднем, на 0,09 мкм, что свидетельствует о перераспределении лимфоцитарного гетерохроматина. На фоне гормональной терапии данный показатель достоверно увеличивался, практически приближаясь к нормальным значениям отражающие уровень (p<0,001). Исходные метаболической и показатели величины пролиферативной FAN, активности циркулирующих клеток, у пациентов с РС были ниже, чем в группе контроля, что вероятно свидетельствует о функциональной недостаточности, связанной с подавлением пролиферативного потенциала лимфоцитов [26]. После курса ГК функциональная активность ядер лимфоцитов достоверно снижалась (p<0,05). Топограмма и фазовый профиль активированного Т- лимфоцита в период обострения до и после гормональной терапии представлены на рисунках 45 и 46. 161 Рисунок 45. Топограмма (a) и фазовый профиль активированного ядра лимфоцита (b) до терапии ГК Рисунок 46. Топограмма (a) и фазовый профиль ядра лимфоцита (b) после терапии ГК Исходный средний уровень FAN коррелировал с длительностью обострения: у пациентов, обратившихся в первые две недели от начала рецидива, он составлял 1,054, при обращении через месяц - увеличивался до 1.314, и снижался до 1,172 при более позднем (1,5 и более месяца) обращении, что свидетельствует о естественном угасании активности процесса. Была выявлена сильная обратная корреляционная связь между снижением функциональной активности ядер лимфоцитов и эффективностью проведенной терапии ГК (коэффициент Спирмена r=0,999, p=0,0486). Достоверной корреляции с выраженностью симптомов обострения, сроками назначения гормональной терапии и снижением FAN не выявлено. При исследовании подгруппы пациентов с асимптомным обострением (наличие активных очагов на МРТ при отсутствии клинических проявлений 162 рецидива) до и после пульс терапии метилпреднизолоном достоверной динамики показателей фазовой высоты и функциональной активности клеток не выявлено. Исходный средний уровень РН=2,2535±0,53, т.е. соответствовал таковому в контрольной группе. FAN была относительно низкой 0,822 (по сравнению с общей группой). После курса ГК в суммарной дозе 3000 мг фазовая высота увеличилась до 2,3471±0,63 (p=0,0846), функциональная активность ядра снизилась до 0,752 (р=0,1943). Таким образом, достоверных обоснований для проведения гормональной терапии при асимптомных обострениях нами не получено, что, возможно, обусловлено небольшим количеством наблюдений (n=11). Полученные нами результаты обосновывают диагностическую значимость определения фазовой высоты и функциональной активности ядер лимфоцитов с помощью витальной компьютерной цитоморфометрии для определения стадии активности РС. Чем выше анизотропия хроматина и, соответственно, фазовая высота, тем ниже активность ядра, что соответствует периоду ремиссии. Снижение уровня анизотропии ядра, напротив, можно интерпретировать как показатель, свидетельствующий о переходе гетерохроматина в эухроматин, что указывает на биологическую активацию хроматина и может быть расценено как активизация (обострение) заболевания. 3.4. Анализ течения беременности и родов у женщин с рассеянным склерозом В 2013-2014 годах под наблюдением находилось 87 беременных женщин, страдающих РС. С помощью ЭКО беременность наступила в 2 случаях и протекала без особенностей. Одна из пациенток, не получавшая иммуномодулирующую терапию до беременности, родила здорового ребенка. Второй пациентке процедура ЭКО проведена на фоне терапии глатирамера ацетатом, родились два здоровых разнополых ребенка. В течение года до наступления беременности обострения наблюдались у 21 женщины (24,1±3,7%). У 66 (75,9 ±1,3%) пациенток период ремиссии составлял 163 более года. У 3 человек дебют заболевания зарегистрирован во время беременности. Обострения во время беременности наблюдались у 11 женщин (12,6±4,3%), из них 6 - в первом триместре беременности, 4 - во втором, 1- в третьем триместре. У 76 пациенток (87,3±5,6%) состояние оставалось стабильным на протяжении всей беременности. В послеродовом периоде экзацербации зарегистрированы у 22 из 81 родившей женщины (27,1±6,4%), из них в первые 3 месяца - у 9, через 4-6 месяцев – у 7, через 7-12 месяцев – у 5. В одном случае обострение возникло через 18 месяцев после родов (табл. 34). У 59 пациенток (72,8±3,9%) отмечалась стойкая ремиссия. Таблица 34 Динамика обострений Кол-во обострений беременности Обострения время Обострения в послеродовом до беременности n=87 I II III n=87 n=21(24,1±3,7%) * во трим. трим. трим. n=6 n=4 n=1 n=11(12,6±4,3%)* периоде n=81 1-3 4-6 7- > мес. 12мес. года мес. n=9 n=7 n=5 n=22 (27,1±6,4%) n=1 Примечание: * статистически значимое различие между количеством обострений до беременности и во время беременности (p<0,05) Из представленных данных видно, что частота обострений во время беременности достоверно (р<0,05) снизилась почти в полтора раза (на 47,7±8,1%); в послеродовом периоде этот показатель увеличился на 12,4±4,2% по сравнению с исходными данными. Количество рецидивов превалировало в I триместре (6 случаев) и сокращалось к окончанию беременности (1 случай). Обострения в послеродовом периоде чаще возникали в первые полгода после родов (16 случаев, р<0,05), реже - во втором полугодии (5 случаев). Рецидивы после родов несколько чаще (в 40% случаев) встречались у женщин с коротким периодом ремиссии (менее года) до наступления беременности. В группе женщин со стойкой ремиссией (более 2 лет) до беременности – обострения наблюдались в 23% случаев, от 1 до 2 лет - в 36,4% случаев (рис.47). По данным исследования 164 «Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS) частота обострений во время беременности снижается на 70% к третьему триместру беременности и увеличивается на 70% в послеродовом периоде, при этом 30% экзацербаций приходится на первые три месяца [164]. Превалирование обострений в I триместре объясняется физиологической иммуносупрессией, формирующейся у женщины с первых недель беременности: снижается количество Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов (CD4), увеличивается содержание В-лимфоцитов и Тсупрессоров (CD8). Стойкое снижение соотношения CD4/CD8 наблюдается во время всей беременности, особенно в I триместре и свидетельствует об угнетении функциональной активности лимфоцитов [83, 240, 316]. Object 96 Рисунок 47. Динамика обострений: количество рецидивов за год до беременности, во время беременности и в послеродовом периоде По данным исследования Confavreux (1998), наиболее опасен в плане обострения заболевания послеродовый период [126, 132, 250]. Во Франции было проведено исследование «Рopartmus» во время которого беременные женщины получали 10 мг прогестина и использовали пластырь со 100 мкг эстриола на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Согласно полученным данным, количество послеродовых обострений в этой группе значительно снижалось [352]. Учащение обострений в послеродовом периоде, по-видимому, 165 связано с иммунной перестройкой, изменением гормонального фона матери, стрессовым влиянием родов. При повторных родах выявлено достоверное (р<0,05) снижение количества обострений во время беременности и послеродовом периоде (рис. 48). Сроки родов и состояние новорожденных – не зависели от количества предшествующих беременностей. Object 99 Рисунок 48. Зависимость частоты обострений во время беременности и в послеродовом периоде от количества предшествующих беременностей После первых-третьих родов обострения в послеродовом периоде наблюдались приблизительно в каждом третьем случае (31±7,4% и 35,8±8,1% соответственно), после четвертых-пятых – в 3 раза реже (всего в 11,1±8,7%, р<0,05), при этом большинство обострений происходило в первые полгода после родов (р< 0,001) (табл. 35). Таблица 35 Влияние количества предшествующих родов на частоту обострений Количество Обострения Обострения Обострения Обострения Обострения родов во время после родов через 1-6 через 7-12 через 12 и 166 беременнос (%) ти (%) 1 роды 2-3 роды 4-5 роды 25±6,9%* 6,3±4,1% 16,7±10,3% 31±7,4% 35,8±8,1%* 11,1±8,7% мес. после мес. после более мес. родов (%) родов (%) после родов 24±6,8% 25±7,3%** 0** 7±4,0% 7,1±4,3% 11,1±8,7% (%) 0 3,6±3,1%* 0 Примечание: * статистически значимое различие между количеством родов и частотой обострений - р<0,05, ** статистически значимое различие между количеством родов и частотой обострений - р<0,001 В настоящее время считается, что беременность оказывает благоприятное влияние на течение многих аутоиммунных заболеваний, в том числе и на РС. Причиной тому - иммунная и гормональная перестройка в организме женщины во время беременности, которая сопровождается иммуносупрессией. Гормональные сдвиги сопровождаются повышением уровня эстриола, 17-бета-эстрадиола, прогестерона и пролактина, что в конечном итоге приводит к торможению аутоиммунных процессов [165, 180, 221]. После родов уровень указанных гормонов постепенно возвращается к норме и иммунная активность вновь возрастает. Однако, при повторных беременностях следовая концентрация этих веществ в крови женщин сохраняется на более высоком уровне, чем у нерожавших, что способствует пролонгированию механизмов иммуносупрессии [180]. Средний уровень EDSS в начале беременности составлял 1,89±2,7 баллов, в послеродовом периоде – 1,94±1,9 балла. Это свидетельствует о том, что степень выраженности неврологического дефицита на фоне беременности и родов существенно не изменилась. Течение заболевания в послеродовом периоде оставалось неизменным у всех женщин. Наблюдалась тенденция к снижению EDSS на 12,5±6,9% в послеродовом периоде у женщин при 4-5 родах и увеличение на 25±9,2% у впервые рожавших пациенток (табл. 36). Таблица 36 Влияние количества предшествующих родов на EDSS Кол-во Средний Средний EDSS без родов EDSS до EDSS динамики Снижение Увеличение EDSS (%) EDSS (%) 167 1 роды 2-3 роды 4-5 роды после (%) 1,76 (±2,3) 1,92 (±1,1) 71,5±18,8% 1,98 (±1,8) 2,14 (±2,4) 92,9±34,7% 1,65 (±1,3) 1,57 (±1,5) 87,5±21,5% 3,5±1,3% 0 12,5±6,9% 25±9,2%* 7,1±4,2%* 0 Примечание:* статистически значимое различие между количеством родов и нарастанием EDSS - р<0,05 По современным представлениям у рожавших женщин заболевание протекает более мягко, позже переходит в стадию вторичного прогрессирования по сравнению с нерожавшими пациентками. При этом наблюдается обратная корреляция между количеством родов и степенью прогрессирования заболевания [170]. Терапию ПИТРС до наступления беременности получали 48 женщин, из них: глатирамера ацетат принимали – 27 человек, интерфероны бета – 17 человек, кладрибин (исследование Cladribine, Multiple sclerosis, 2005-2007) – 2 человека, митоксантрон – две пациентки. 39 женщин иммуномодулирующую терапию до беременности не получали. Влияние ПИТРС I линии на течение беременности и роды отражены в таблице 37. Таблица 37 Влияние ПИТРС на течение беременности и роды Показатели Без терапии ГА ИНФ бета (n=39) Обострения во время берем. 7,8±4,2% Без обострений во время 92,2±4,2% (n=27) 7,7±4,5%* 92,5±4,5%* (n=12) 30,7±11,5%* 69,3±11,5%* берем. Обострения после родов 37,5±7,7%* Без обострений после родов 62,5±7,7%* Искусственное прерывание 7,7±4,1% 21,1±6,9%** 78,9±6,9%** 7,4±3,7% 11,7±7,2%** 88,3±7,2%** 8,3±4,3% 62,5±8,3% 18,7±5,9% 18,8±6,7%** 56,3±6,8% 37,5±6,8% 64,7±12,4% 35,3±12,4%* 0 64,7±12,4% 23,5±10,3% беременности по медицинским показаниям Роды в срок Роды до 38 недель Роды после 40 недель Самостоятельные роды Кесарево сечение 77,7±6,6% 16,6±6,6% 5,7±3,7% 75,8±8,3% по 21,2±6,5% 168 акушерским показаниям Другие методы 3±2,7% 6,2±4,1% 11,8±7,8% родовспоможения EDSS в начале беременности EDSS после родов 1,82±2,3 2,1±2,4 1,93±3,4 1,93±3,4 1,81±2,1 1,88±2,2 Примечание: * - р<0,05, **- р<0,01 У 6 женщин беременность закончилась искусственным прерыванием по медицинским показаниям. Трое из них ПИТРС до беременности не получали (в 2х случаях зарегистрирована замершая беременность, у одной по результатам УЗИ выявлены множественные пороки развития у плода); двое получали глатирамера ацетат (в одном случае – замершая беременность, в другом выявлена трисомия 21пары хромосом); одна пациентка получала интерферон (замершая беременность). Отмена препарата у всех трех женщин происходила по факту наступления беременности. Обострения после прерывания беременности наблюдались в двух случаях, причем обе пациентки предшествующей иммуномодулирующей терапии не получали. У 81 пациентки, вне зависимости от наличия предшествующей терапии, беременность закончилась родами, каких-либо отклонений от нормального течения беременности и родов не наблюдалось. Все дети родились живыми. Их вес находился в пределах от 2.900 до 4.000 гр. Трое детей родились с крупным весом от 4.1500 до 4.800 гр. У пациентки Б., 24 лет (РТРС, EDSS – 1,5 балла, ПИТРС до беременности не получала), ребенок на третий день умер от полученной родовой травмы (тяжелая асфиксия в родах, вследствие тазового предлежания и обвития пуповиной). У пациентки Ю., 30 лет (РТРС, EDSS – 1,5 балла, ПИТРС не получала), смерть ребенка в возрасте 6 месяцев наступила вследствие тяжелой наследственной патологии (болезнь Верднига - Гоффманна). При терапии интерферонами у 35,3% рожениц (p<0,05) наблюдались преждевременные роды, а при терапии ГА несколько чаще (18,8%, p<0,01) роды происходили на 41-42 неделе. У женщин, не получавших иммуномодулирующую терапию до беременности, частота обострений в послеродовом периоде была достоверно выше (37,2%; p<0,05) по сравнению с пациентками, получавшими ГА и ИНФ бета 1-в (рис. 49). При отсутствии предшествующей терапии обострения 169 во время беременности встречались в 7,8% случаев, при лечении глатирамера ацетатом – в 7, 7%, интерфероном бета-1в – в 30,7%. Object 102 Рисунок 49. Зависимость частоты обострений во время беременности и в послеродовом периоде от предшествующей терапии Таким образом, согласно полученным данным, лечение глатирамера ацетатом позволяло снизить риск обострений РС во время беременности и послеродовом периоде. На фоне терапии интерферонами риск обострений во время беременности несколько возрастал, что однако компенсировалось более благоприятным течением заболевания в послеродовом периоде. Данные по препаратам митоксантрон и кладрибин не достоверны вследствие незначительного количества наблюдений. У пациентки М. (39 лет), получавшей терапию кладрибином за 5 лет до наблюдаемой беременности по данным УЗИ было выявлено отставание развития плода на 6 недель, а также множественные пороки развития. В связи с выявленными нарушениями, высоким риском внутриутробной смерти плода женщине в 37 недель проведена стимуляция родовой деятельности. Родился мальчик с массой тела 1.460 г. с диагнозом: «задержка внутриутробного развития, ДЦП (парез левой руки), множественные пороки сердца». Ребенок умер в перинатальном периоде. У второй пациентки Т. (39 лет), также принимавшей кладрибин, в первом триместре беременности 170 наблюдался умеренный токсикоз. Роды произошли в срок, без осложнений. Родился здоровый мальчик, весом 3.400 г. Двум женщинам митоксантрон был отменен более чем за 2 года до беременности. У пациентки Е. наблюдалось ВПТ заболевания. EDSS на момент родов – 3, 0 балла. Беременность протекала без особенностей, роды на 38 неделе. Родилась девочка, весом 2.920 гр. У пациентки Л. с РТРС и частыми обострениями, EDSS на момент родов составлял 3,5 балла. Беременность протекала с угрозой преждевременных родов в 28 недель. Роды произошли на сроке 34 недели. Родился здоровый мальчик, весом 2140 гр. Согласно рекомендациям National MS Society recommendations США женщинам рекомендуется прекращать лечение интерферонами и глатирамера ацетатом за один полный менструальный цикл до попытки зачатия ребенка. Терапию препаратами финголимод и натализумаб следует прерывать за 2 месяца до предполагаемой беременности. Необходимо учитывать эффект последействия цитостатиков: если пациентка получала терапию препаратами данной группы, беременность нежелательна на протяжении полугода после их отмены. Планируемая беременность, с ранней отменой препарата (от 3 месяцев до 2 лет), зарегистрирована у 14 женщин, отмена препарата в первом триместре (по факту беременности) – у 27. У 6 пациенток наблюдалась поздняя отмена препарата по субъективным причинам при сроке беременности 2-5 месяцев; при этом 2 женщины лечились интерфероном, 4 – глатирамера ацетатом. Таким образом, большинство пациенток (82,8%), получавших терапию ПИТРС I поколения (глатирамера ацетат и интерфероны), прекратили лечение во время беременности, и только у 17,2% наблюдалась ранняя отмена препарата. Все женщины, получавшие цитостатики, прекратили лечение за 6-24 месяца до наступления беременности. Выявить взаимосвязь между количеством обострений и осложнений во время беременности, динамикой EDSS, состоянием новорожденных и сроками прекращения терапии не удалось. 171 Количество обострений в послеродовом периоде наблюдалось достоверно чаще (р<0,001) в группе женщин с ранней отменой препарата (рис. 50). Object 105 Рисунок 50. Влияние сроков отмены ПИТРС на количество обострений в послеродовом периоде При отмене препарата за 2-3 месяца до наступления беременности и раньше обострения в послеродовом периоде возникали в 61,5% случаев; при отмене по факту возникновения беременности – в 10%; при поздней отмене - в 20% случаев. Прекращение терапии до наступления беременности почти в половине случаев (46,15%) сопровождалось преждевременными родами, в то время как у женщин, прекративших прием препарата в I триместре, досрочные роды отмечались лишь в 6,67% случаев, а во II триместре – в 40% случаев. По всей видимости, отмена препарата по факту наступления беременности более оправдана, поскольку лучше согласуется с активацией физиологических механизмов иммуносупрессии в организме беременной женщины. В ходе исследования, проведенного в Новосибирке, было установлено, что длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами и сохранение терапии в I триместре беременности благоприятно отражается на течении послеродового периода [6]. К аналогичному заключению пришли европейские исследователи, которые доказали, что непрерывная терапия ПИТРС, проводимая в течение 2 и более лет 172 до наступления беременности, значительно снижает риск послеродовых обострений [155]. Обострения после искусственного прерывания беременности отмечались у 9 из 34 пациенток, причем только двое из них получали до беременности глатирамера ацетат, остальные 7 человек иммуномодулирующей терапии не получали. У 7 женщин обострения возникли в первые 3 месяца после прерывания беременности, у 1 – через 5 месяцев, у одной пациентки экзацербация произошла во втором полугодии после проведенного аборта. Согласно литературным данным, незавершенная беременность провоцирует гормональный стресс в организме женщины и вызывает более значительную активизацию болезни, чем ее естественное течение. Инициированные аборты сопровождаются повышением содержания CD56+NK клеток в крови женщины, что свидетельствует об иммуносупрессии, являющейся причиной возникновения обострений [254, 316, 362]. Предшествующие аборты не влияли на течение последующих беременностей и динамику EDSS, однако, количество преждевременных родов в группе женщин с искусственным прерыванием беременности в анамнезе, было в 2 раза выше, чем у женщин, не имевших в анамнезе незавершенной беременности (41,2% и 21,6% соответственно). 173 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рассеянный склероз - хроническое заболевание центральной нервной системы, в патогенезе которого играют роль хроническое аутоиммунное воспаление и процессы нейродегенерации, ведущие к необратимому нарушению функций и прогрессированию инвалидизации. По данным ВОЗ показатели распространенности заболевания имеют тенденцию к неуклонному росту. Своевременное назначение иммуномодулирующей терапии способствует стабилизации состояния и предотвращению необратимых изменений при РС. В связи с широким спектром лекарственных средств, актуальными являются вопросы обоснованного выбора терапии, оперативной оценки ее эффективности и своевременной коррекции лечения. Эпидемиологические характеристики РС в Московской области изучались на основании данных регистра больных РС. На момент исследования в 174 Подмосковье было зарегистрировано 2698 пациентов, в том числе, 839 мужчин (31,1%) и 1859 женщин (68,9%). Гендерное соотношение больных РС в регионе соответствует аналогичным мировым показателям: заболевание у женщин встречается в 2,2 раза чаще, чем у мужчин. Средняя распространенность РС по Московской области на декабрь 2014 года составляла 47,33 на 100 000 взрослого населения, что позволяет отнести Подмосковье к зоне среднего риска по РС (от 10 до 50 случаев на 100 000 населения по Lauer К., 1994) [244] . К районам с высокой распространенностью РС, превышающей 50 случаев на 100 000 населения, относятся большинство близлежащих к Москве городов, а также районы, расположенные вблизи крупных промышленных агломераций. В наиболее отдаленных от столицы районах (Можайский, Озерский, П. Посадский) число случаев не превышало 30 на 100 000 населения. Данный факт объясняется как истинным повышением заболеваемости, связанным с неблагоприятной экологической ситуацией в крупных промышленных городах, так и опосредованными причинами, связанными с большей доступностью профильной высококвалифицированной медицинской помощи. Результаты динамического эпидемиологического наблюдения с 2004 по 2014 гг., позволили выявить почти повсеместный рост распространенности РС в Подмосковье. Средние показатели за 11 лет увеличились практически в 2 раза (с 28,7 до 47,3 на 100 000 населения). Средняя заболеваемость по региону за данный период составляла 2,6 случаев на 100 000 населения, причем, величина этого показателя за прошедшее десятилетие практически не изменилась, что согласуется с общими мировыми тенденциями. Повсеместный рост распространенности РС при стабильных показателях заболеваемости связан не столько с истинной заболеваемостью, сколько с опосредованными причинами, обусловленными повышением эффективности диагностики и лечения заболевания и, как следствие, увеличением продолжительности жизни пациентов [19, 41, 44, 75, 171]. Средний возраст пациентов за период наблюдения уменьшился на 5 лет: с 44,7 лет в 2006 году до 39,4 лет в 2014 году. По данным литературных источников, возрастные границы РС постепенно меняются, заболевание 175 «молодеет», все чаще регистрируется дебют заболевания в детском возрасте [11]. За последние девять лет количество пациентов с ППТ РС уменьшилось более чем в 2 раза, на 13,5% увеличилась доля больных с легкой степенью инвалидизации (EDSS ≤ 3 баллов), при этом доля больных с тяжелой степенью инвалидизации (EDSS ≥ 6 баллов) заметно уменьшилась (на 26,7%). Данный факт, также подтверждает наличие позитивных тенденций в организации диагностики и лечения заболевания. Терапию ПИТРС, в соответствии со стандартом медицинской помощи больным РС, утвержденным 14.11.2007г. № 706 приказом Минздравсоцразвития России от по состоянию на декабрь 2014 года получало 69,5% пациентов, из них 98 % - принимали ПИТРС I линии и около 2% получали ПИТРС II линии. В связи с доступностью и широким выбором ПИТРС, стал актуален вопрос о критериях выбора конкретных лекарственных препаратов. Как соотнести особенности течения заболевания с нюансами терапевтического действия отдельных лекарств? Как оперативно оценить эффективность их действия? Когда следует осуществлять смену терапии? На указанные вопросы в настоящее время однозначных ответов нет. Неврологи при назначении того или иного иммуномодулятора руководствуются следующими доводами: 1) индивидуальной приверженностью врача к тому или иному препарату (незначительное количество побочных эффектов у одних лекарств, высокая эффективность других, риск возникновения серьезных нежелательных явлений, собственный клинический опыт); 2) комплаентностью и приверженностью пациентов к терапии (частота введения препарата, индивидуальная переносимость, отсутствие выраженного клинического эффекта при регулярном введении); 3) доступностью того или иного препарата. Четких критериев назначения ПИТРС с учетом их преимуществ и недостатков до сих пор не разработано. Из-за отсутствия стандартизированных клинических и биологических маркеров практический врач не имеет возможности 176 прогнозировать иммуномодулирующий ответ на введение того или иного препарата. Предпринимаются попытки прогнозировать результаты долгосрочной терапии по результатам краткосрочного применения ПИТРС, однако работа эта далека от завершения. В задачи нашего исследования входила оценка и сравнение эффективности различных групп ПИТРС, выявление критериев, оказывающих влияние на результаты терапии, определение показаний к назначению того или иного препарата, анализ эффективности различных групп при смене терапии, поиск дополнительных экспресс-методов оценки эффективности проводимого лечения. Поставленные задачи решались на основании клинико-инструментального наблюдения за 251 пациентом с РТРС, получающим ПИТРС I и II линии. Пациенты были объединены в 4 группы в зависимости от вида терапии: 107 человек получали терапию глатирамера ацетатом, 99 – интерфероном бета 1-в, 34 пациента принимали финголимод, 11 человек – натализумаб. До начала исследования терапию ПИТРС, пациенты не получали. Назначение лекарственной терапии производилось в соответствии с международными и российскими рекомендациями. Традиционно, эффективность иммуномодулирующей терапии оценивается на основании снижения показателей частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования заболевания и данных МРТ. Однако, по мнению L. Prosperini, МРТ показатели являются лишь дополнительными критериями, основное внимание в оценке результатов лечения должно уделяться клинической картине заболевания [292]. Анализ эффективности проводимой терапии осуществлялся на основании: 1. анамнестических данных: продолжительности заболевания; возраста дебюта, количества предшествующих обострений, частоты рецидивов в первые два года заболевания; специфики клинических проявлений дебюта заболевания; 2. данных динамического нейромониторинга с использованием шкал Куртцке (Kurtzke) - Расширенной Шкалы Инвалидизации (Expanded Disability Status 177 Scale, EDSS) и Шкалы Функциональных Систем (Functional System Scales, FS); 3. данных нейропсихологического и нейроофтальмологического тестирования с использованием комплексной (составной) шкалы оценки функций при РС (MS Functional Composite, MSFC) и Дихотомического теста (Farnsworth Test, D-15 тест), которые оценивались в динамике; 4. динамики показателей ОКТ, в том числе, общей толщины перипапиллярных волокон, толщины сетчатки в заднем полюсе глаза и значения макулярного объема; 5. исследования показателей клеточного имиджинга, включающего в себя клеточный микроэлектрофорез (МЭФ), отражающий электрокинетические параметры лимфоцитов интерференционную и лазерную микроскопию компьютерную (КФМ), фазово- оценивающую морфометрические и оптические показатели иммунокомпетентных клеток. Согласно полученным данным, терапия глатирамера ацетатом вызывала стойкую стабилизацию процесса как относительно снижения количества обострений, так и в плане замедления прогрессирования заболевания. За первый год лечения количество обострений достоверно снизилось на 73,73%, подобная тенденция сохранялась на протяжении всего периода наблюдений, и к концу третьего года число рецидивов уменьшилось на 77,97%. На протяжении 3-х летней терапии глатирамера ацетатом достоверного изменения баллов по шкале EDSS не наблюдалось. Средний уровень инвалидизации к концу исследования увеличился менее чем на 0,5 балла (на 0,36 балла), что свидетельствует о стабилизирующем эффекте ГА. По данным литературных глатирамера ацетат осуществляет свое действие не только источников на периферии, конкурируя с ОБМ за связывание с главным комплексом гистосовместимости и вызывая сдвиг в сторону Т-2 лимфоцитов, но и в ЦНС. Копаксонспецифичные Т2 лимфоциты выделяют фактор роста нейронов, нейротропин-3, мозговой нейротрофический фактор, тем самым способствуя процессам нейрорегенерации [130, 139, 238]. H. Schori с соавторами в 2001 году объяснял нейропротективный 178 эффект ГА его экзайтотоксичности, способностью подавлять стабилизировать свободнорадикальное окисление, механизмы митохондриальную тем самым глутаматной дисфункцию предупреждая и развитие гипоэнергетического состояния в тканях нервной системы [323]. По полученным нами данным наиболее выраженный стабилизирующий эффект при применении ГА отмечался в первые два года лечения и имел тенденцию к снижению при пролонгировании терапии. Данные, полученные при динамическом обследовании с помощью шкал Куртцке, коррелировали с результатами дихотомического теста (D-15 тест) и результатами тестирования по шкале MSFC. По результатам теста MSFC достоверной динамики двигательных функций не отмечалось на протяжении всего периода наблюдений, однако при проведении теста PASAT количество правильных ответов, в среднем, увеличилось на 9,4%, что подтверждает не только стабилизирующее, но и нейрорепаративное влияние ГА. При анализе эффективности терапии в зависимости от анамнестических данных, нами было выявлено, что наибольший терапевтический эффект ГА наблюдался у пациентов: 1) с моносимптомным дебютом РС; 2) с дебютом в виде зрительных или чувствительных нарушений; 3) при небольшом количестве рецидивов в анамнезе (≤ 4); 4) с низкой активностью процесса в дебюте заболевания (≤ 2 обострений в первые два года заболевания); 5) при исходном уровне EDSS≤3,0 баллов. Выявленные закономерности соответствуют ранним прогностически благоприятным признакам РТ РС и могут быть использованы в качестве критериев к назначению ГА данной когорте пациентов [210, 253, 297, 357]. Чрезвычайно важным вопросом для практического врача является смена препарата в случае резистентности к проводимой терапии. Ряд авторов считает необходимым производить смену лечения в пределах препаратов одной линии [197]; другие исследователи настаивают на эскалации терапии [209, 210, 245, 275, 292, 295]. 179 По нашим наблюдениям, при переводе пациентов на терапию ИНФ и ФГ количество обострений уменьшилось и в том и в другом случае, в среднем, на 60% по сравнению с терапией ГА, и на 75% по сравнению с исходными данными. Средний уровень EDSS снижался как при переводе на препарат I поколения, так и на препарат II поколения, приближаясь к исходным параметрам. Таким образом, смена терапии оказалась эффективной как при эскалации дозы, так и варьировании препаратами в пределах одной линии. При анализе эффективности терапии интерфероном бета 1-в стабилизация процесса наблюдалась как в плане снижения обострений, так и в плане замедления прогрессирования заболевания. За первый год терапии количество обострений достоверно снизилось на 78,91%, данная тенденция сохранялась на протяжении всего периода наблюдений; к концу третьего года число рецидивов уменьшилось на 72,66%. По нашим наблюдениям ИНФ тормозили прогрессирование РС, но заметного нейрорепаративного эффекта не оказывали. За три года средний уровень EDSS во II группе постепенно нарастал, однако итоговое увеличение оказалось незначительным - 0,44 балла. Столь низкая динамика свидетельствует о стабилизирующем влиянии ИНФ и подтверждает констатированный ранее факт, об отсутствии нейрорепаративного эффекта у высокодозных интерферонов [217, 366]. В ходе исследования нейропротективный эффект препарата выявлен у пациентов с исходно высоким уровнем EDSS (≥4,5 баллов), у которых заболевание перешло во ВПТ. Подобный эффект был получен в исследовании SPECTRIMS, в 2001 году, где было показано нейропротективное влияние интерферонов при ВПТРС, составившее 20% через 12 месяцев терапии. Эффективность терапии была выше в группе пациентов с ВПРС с обострениями. [246, 300, 329]. Данные, полученные при динамическом обследовании с помощью шкал Куртцке, коррелировали с результатами дихотомического теста (D-15 тест) и результатами тестирования по шкале MSFC. Тест MSFC показал более выраженное стабилизирующее влияние ИНФ на когнитивные функции; количество правильных ответов увеличилось на 4,1%. При выполнении 180 двигательных тестов отмечалась незначительная (на 9,09%) отрицательная динамика. Согласно критериям, разработанным Канадской рабочей группой по РС (Canadian MS Working Group) по определению «уровня клинической настороженности» на основе оценки прогрессирования заболевания, при увеличении времени выполнения двигательного теста менее чем на 20%, терапию препаратом можно признать эффективной [184]. При анализе эффективности терапии в зависимости от анамнестических данных выявлено, что наиболее значимый терапевтический эффект ИНФ наблюдался у пациентов: 1) с продолжительностью заболевания 2-3 года до начала терапии; 2) при моносимптомном дебюте в виде зрительных, чувствительных, стволовых и пирамидных нарушений; 3) при количестве рецидивов ≤4 в анамнезе; 4) с низкой активностью процесса в дебюте (≤2 обострений в первые два года заболевания). Кроме того, у пациентов с исходно высоким уровнем EDSS (≥4,5 баллов) наблюдался нейропротективный эффект препарата. Таким образом, в ходе исследования было выявлено, что когорта пациентов, которым следует рекомендовать терапию ИНФ, соответствует таковой при назначении ГА. Однако спектр показаний у интерферона несколько шире: препарат показал хорошую эффективность не только при чувствительных и зрительных проявлениях в дебюте, но и при стволовых и пирамидных расстройствах. В отличие от лечения ГА, эффект терапии ИНФ не зависел от исходной выраженности инвалидизации; более того, при исходно высоких показателях EDSS нейрорегенеративный эффект был выше. Полученные в ходе исследования данные обосновывают возможность альтернативной тактики ведения пациентов с резистентностью к терапии ИНФ как в направлении эскалации лечения, так и варьировании препаратами одной линии. При переводе пациентов на терапию ГА количество обострений снизилось, в среднем, на треть (33%), причем у пациентки с частыми рецидивами (4 обострения до ИНФ, 3 обострения на ИНФ) смена терапии оказалась неэффективной, в то время как у пациента с НАТ к ИНФ смена терапии привела к 181 стабилизации процесса. При переводе пациентов на ФГ, среднее количество обострений за год уменьшилось на 63%; при переводе на натализумаб - на 50%. Средний уровень EDSS снизился на фоне ГА на 23,1%, на фоне ФГ – на 12,6%, на фоне натализумаба – на 3,6%. Таким образом, смена терапии оказалась эффективной как при эскалации дозы, так и при варьировании препаратами в пределах одной линии. Согласно полученным данным перевод на ГА наиболее оправдан при обнаружении НАТ к ИНФ, при этом препарат оказывал более выраженный нейропротективный эффект по сравнению с препаратами II линии. Динамическое наблюдение за пациентами, получавшими терапию ФГ, выявило высокую эффективность препарата, как в отношении снижения частоты обострений, так и в плане замедления прогрессирования заболевания. За первый год терапии количество обострений достоверно снизилось на 82,57%, данная тенденция сохранялась на протяжении всего периода наблюдений, и к концу третьего года число рецидивов уменьшилось на 93,58%. На протяжении 3-х летней терапии ФГ отмечалась тенденция к снижению показателей по шкале EDSS. Средний уровень инвалидизации к концу исследования уменьшился на 0,48 балла, что свидетельствовало о выраженном влиянии ФГ на снижение скорости прогрессирования заболевания. Данные, полученные при динамическом обследовании с помощью шкал Куртцке, коррелировали с результатами тестирования по шкале MSFC и результатами дихотомического теста (D-15 тест). Тест MSFC показал выраженное стабилизирующее воздействие ФГ как на когнитивные, так и двигательные функции. Количество правильных ответов при выполнении теста PASAT увеличилось на 6,5%, а время выполнения двигательных тестов на фоне терапии ФГ сократилось. При анализе эффективности терапии в зависимости от анамнестических данных, нами было выявлено, что достоверной взаимосвязи между продолжительностью заболевания, количеством обострений, симптомами дебюта, исходным уровнем EDSS и результатами лечения не наблюдалось. Препарат был эффективен во всех случаях. Однако полученные данные продемонстрировали не только высокую эффективность терапии ФГ, но и значительный риск 182 экзацербаций после внезапного прекращения лечения. Обострения до перерыва в терапии наблюдались у 6,67% пациентов, при первой отмене ФГ – у 62,5%, при второй – у 52,9%. Во время прекращения приема препарата отмечалась тенденция к нарастанию уровня инвалидизации. Наиболее уязвимыми в этом плане оказались пациенты с дебютом РС в детском возрасте и с исходно более тяжелым течением заболевания: при множественной неэффективности ПИТРС первого ряда, при агрессивном течении РС, с частыми экзацербациями (≥4) в анамнезе. У двух пациенток на фоне отмены ФГ наблюдались повторные тяжелые рецидивы заболевания с нарастанием инвалидизации по шкале EDSS на 2 и более баллов, появлением множественных активных очагов на МРТ, наличием выраженного нарушения когнитивных функций, что ранее при предыдущих обострениях не фиксировалось. Данный факт был расценен не просто как возобновление активности РС, а как ребаунд-феномен (воспалительный синдром восстановления иммунитета), описанный ранее при отмене натализумаба [296]. К сожалению, предпринятые попытки снижения риска обострения превентивным назначением гормональной терапии не дали существенного результата. Основываясь на полученных данных, в случае внезапного прекращения терапии ФГ, мы полагаем целесообразным немедленно назначить пациенту альтернативный ПИТРС, не дожидаясь выхода активных лимфоцитов из депо; при этом наилучшие результаты были достигнуты при переводе на высокодозовые ИНФ. Перевод на терапию ГА оказался менее эффективным. Динамическое наблюдение за пациентами, получавшими терапию НЗ, выявило высокую эффективность препарата, как в отношении снижения частоты обострений, так и в плане замедления прогрессирования заболевания. За первый год терапии количество обострений достоверно снизилось на 86,9%; через два года на 94,34%. На протяжении последующих двух лет терапии НЗ наблюдалась тенденция к снижению показателей по шкале EDSS. Средний уровень инвалидизации к концу исследования снизился на 0,8 балла, что свидетельствует о выраженном положительном влиянии препарата на скорость прогрессирования заболевания. Данные, полученные при динамическом обследовании с помощью 183 шкал Куртцке, коррелировали с результатами дихотомического теста (D-15 тест). Выраженность нарушений цветовосприятия на фоне терапии НЗ снизилась на 14,3%, что подтверждает стабилизирующее влияние препарата. При анализе зависимости эффективности терапии от анамнестических данных выявлено, что стабилизация состояния коррелировала с возрастом дебюта заболевания, исходными значениями EDSS, клиническими особенностями дебюта и частотой обострений в первые два года заболевания. Терапевтический эффект НЗ был ниже у пациентов с ранним (до 18 лет) дебютом заболевания, а также при исходно высоком значении EDSS. Наиболее быстрый и стойкий эффект был достигнут у пациентов с моносимптомным дебютом и агрессивным началом заболевания. У пациентов с продолжительностью заболевания свыше 5 лет отмечалось более выраженное нейропротективное влияние препарата. В ходе исследования было выявлено снижение резистентности к терапии НЗ, связанной с наличием НАТ к препарату, что определяет целесообразность проведения исследования крови на наличие антител в случае повторных обострений. При выявлении НАТ рекомендована отмена НЗ и назначение альтернативных ПИТРС. Попытки индукции терапии в этой ситуации оказались малопродуктивными; наибольшего эффекта удалось достигнуть у больных, переведенных на терапию ФГ. При прекращении терапии НЗ в 71,4% случаев активность РС возвращалась к исходному уровню, наблюдалась тенденция к постепенному прогрессированию заболевания по шкале EDSS. Ребаунд-феномен не наблюдался ни в одном случае. При сравнительном анализе результатов лечения в I - IV группах достоверной разницы эффективности терапии ГА и ИНФ не получено. Среднее количество обострений в указанных группах за три года снизилось более чем на 70%, степень инвалидизации выросла незначительно, на 0,36-0,44 балла, что свидетельствовало о стабилизации состояния. В III и IV группах результаты лечения были достоверно выше, чем в I и II группах: ФГ на 15-21% был эффективнее в плане сокращения количества обострений, чем ПИТРС I поколения и на 36-37% эффективнее тормозил прогрессирование заболевания; НЗ на 16-22% 184 эффективнее снижал количество рецидивов, чем препараты I линии и в полтора раза лучше воздействовал на прогрессирование РС. Результаты терапии ФГ и НЗ оказались сопоставимы. Количество обострений в обоих случаях уменьшилось более чем на 90%, а уровень инвалидизации снизился как на фоне приема ФГ, так и НЗ, что свидетельствует не только о стабилизирующем, но и нейропротективном эффекте препаратов. Достоверной разницы эффективности терапии ФГ и НЗ не выявлено. Таким образом, наиболее выраженный клинический эффект наблюдался при использовании препаратов II линии ПИТРС, что согласуется с данными ранее проводимых исследований. На фоне терапии интерфероном наблюдалось достоверное, стойкое снижение прогрессирования заболевания. количества обострений и замедление На фоне лечения глатирамера ацетатом наблюдалось стойкое снижение частоты обострений, сопоставимое с ИНФ. Результаты теста MSFC выявили нейропротективный эффект препарата в отношении когнитивных функций (увеличение выполнении теста PASAT почти на 10%) правильных ответов при и стабилизирующий в отношении двигательных расстройств. Однако данный эффект оказался нестойким: спустя 2 года появилась тенденция к прогрессированию заболевания. На фоне терапии ФГ отмечалось достоверное снижение, как количества обострений, так и степени инвалидизации. По результатам теста MSFC нейропротективный эффект препарата был выраженным, как в отношении двигательной, так и в отношении когнитивной сферы и сохранялся на протяжении всего исследования. Эффективность терапии НЗ была сопоставимой с терапией ФГ. Результаты нашего исследования показали целесообразность использования дополнительного нейропсихологического тестирования, включающего в себя тесты MSFC и оценку нарушений цветовосприятия при динамическом мониторировании состояния пациентов. Проведение данных тестов в дополнение к неврологическому осмотру позволяет осуществлять клинический контроль за процессами нейродегенерации и их динамикой на фоне проводимой терапии. 185 Стабилизирующий эффект на фоне лечения во всех четырех группах подтвержден данными ОКТ. Исследовались: толщина перипапиллярных волокон (диск зрительного нерва), общая толщина сетчатки в заднем полюсе глаза и область макулы. Зрительный нерв формируется из аксонов ганглиозных клеток, расположенных в заднем полюсе глаза, и процессы нейродегенерации в этой области начинаются раньше, чем в перипапиллярных волокнах [77, 339]. В ходе исследования установлена достоверная взаимосвязь показателей архитектоники сетчатки с уровнем EDSS и длительностью перенесенных рецидивов (в том числе РБН) заболевания. Количество достоверно не отражалось на состоянии сетчатки. Была выявлена лишь тенденция к снижению показателей толщины слоев сетчатки в исследуемых зонах при наличии РБН в анамнезе. Выявленная достоверная взаимосвязь состояния архитектоники сетчатки с уровнем EDSS и длительностью заболевания, и отсутствие таковой с количеством обострений, подтверждает целесообразность использования ОКТ в качестве дополнительного метода оценки динамики прогрессирования заболевания, а также в качестве контроля за эффективностью терапии ПИТРС. Преимуществом данного метода перед альтернативными методиками является простота и оперативность (в среднем 15-20 минут) проведения. Наиболее сильная корреляционная связь была выявлена между динамикой ЕDSS и изменениям общей толщины сетчатки в ЗПГ. Данные, полученные в ходе динамического двухлетнего мониторирования параметров ОКТ у пациентов, получающих ПИТРС, позволяют сделать вывод о замедлении прогрессирования заболевания во всех группах наблюдения и стабилизирующем воздействии исследуемых препаратов на течение РС. В качестве дополнительного способа диагностики обострений мы использовали методы клеточного имиджинга лимфоцитов, включающие в себя микроэлектрофорез (МЭФ), основанный на изучении электрокинетических параметров лимфоцитов и лазерную компьютерную фазово-интерференционную микроскопию (КФМ), исследующую морфометрические и оптические показатели клеток. 186 В период обострения РС меняются морфофункциональные показатели лимфоцитов, степень выраженности которых коррелирует с интенсивностью воспалительной реакции. В ядрах лимфоцитов происходит трансформация гетерохроматина в эухроматин, изменяется анизотропия клетки, начинается активная продукция биологически активных веществ. При этом происходит изменение мембранного потенциала клетки, влияющего на степень ее подвижности во внешнем электрическом поле, и структурная перестройка самих лимфоцитов, приводящая к изменению цитоморфометрических показателей клетки [27, 123]. С помощью МЭФ мы определяли амплитуду колебаний лимфоцитов и долю неподвижных клеток у пациентов в период обострения: до и после пульс терапии ГК. Во время рецидива процент неподвижных Т-лимфоцитов снижался в 2,7 раза по сравнению с контрольной группой, амплитуда колебаний клеток увеличивалась в 2,8 раза. После курса терапии метилпреднизолоном отмечалась тенденция к нормализации показателей, которые снижались до уровня значений у пациентов в стадии ремиссии. При анализе результатов КФМ мы ориентировались на параметры фазовой высоты, являющейся определяющим наиболее степень объективным активности количественным лимфоцитов, а также критерием, интегральный показатель FAN, отражающей уровень метаболической и пролиферативной активности циркулирующих клеток. Фазовая высота клеток снижалась в период обострения в среднем на 0,09 мкм, что свидетельствовало о перераспределении гетерохроматина внутри лимфоцитов. На фоне гормональной терапии данный показатель достоверно увеличивался, практически приближаясь к нормальным значениям (p<0,001). Исходные показатели FAN у пациентов с РС были ниже, чем в группе контроля, что свидетельствовало о функциональной недостаточности лимфоцитов, связанной с подавлением их пролиферативного потенциала. После курса ГК функциональная активность ядер лимфоцитов достоверно снижалась (p<0,05). При исследовании подгруппы пациентов с асимптомным обострением было выявлено, что исходный уровень показателей РН не был снижен и 187 соответствовал контрольным значениям, в то время как величина FAN была ниже нормальных значений. Существенной динамики исследуемых показателей после курса гормональной терапии не было выявлено. Таким образом, на основании проведенных исследований нам не удалось получить достаточных оснований для проведения гормональной терапии при асимптомных обострениях. Использование КЭФ и КФМ для исследования активности иммунокомпетентных клеток при РС имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с другими альтернативными методами. При минимальной инвазивности предложенные методы позволяют в течение короткого промежутка времени (20-30 минут) оценивать морфофункциональную активность лимфоцитов и экстраполировать полученные результаты на степень активности заболевания, обосновывая целесообразность проведения гормональной терапии. Тем самым решается вопрос оперативной оценки состояния пациента, стратегии выбора лечения и определения эффективности иммуномодулирующей терапии. Методы малоинвазивны и относительно дешевы в эксплуатации. Особенно актуальны предложенные методики при наличии противопоказаний к проведению МРТдиагностики (аллергическая реакция на контрастное вещество, клаустрофобия, наличие металлических деталей в организме, снижение скорости клубочковой фильтрации в почках, беременность и кормление грудью). Результаты проведенного исследования, показавшие высокую чувствительность и простоту использования предложенных методик, являются стимулом к дальнейшему более глубокому исследованию морфофункционального состояния лимфоцитов при различных стадиях заболевания. В связи с высокой распространенностью РС среди женщин репродуктивного возраста, актуальными являются вопросы, касающиеся планирования и ведения беременности, сроков отмены иммуномодулирующей терапии и прогнозов течения заболевания в послеродовом периоде. Несмотря на большое количество исследований, имеющиеся данные весьма противоречивы и беременности при рассеянном склерозе остается до конца не решенной. проблема 188 В 2013-2014 годах в Московском областном центре РС под наблюдением находилось 87 беременных женщин, страдающих РС. В ходе исследования было выявлено, что частота обострений во время беременности снижалась приблизительно в полтора раза. Рецидивы заболевания превалировали в I триместре и урежались к окончанию беременности. Преобладание обострений в I триместре, по всей видимости, обусловлено физиологической иммуносупрессией, формирующейся у женщины с первых недель беременности. Стойкое снижение соотношения CD4/CD8 наблюдается во время всей беременности, особенно в I триместре и свидетельствует об угнетении функциональной активности лимфоцитов [83, 240, 316]. В послеродовом периоде частота рецидивов РС увеличилась на 12,4±4,2% по сравнению с исходными данными. Обострения чаще возникали в первые полгода после родов. Длительный период ремиссии до беременности (2 и более лет) способствовал сокращению количества послеродовых рецидивов заболевания. Учащение обострений в послеродовом периоде, на наш взгляд, может быть связано с иммунной перестройкой, изменением гормонального фона матери, стрессовым влиянием родов [351, 352]. При повторных родах обнаружено достоверное снижение количества обострений во время беременности и послеродовом периоде. После первыхтретьих родов обострения в послеродовом периоде наблюдались приблизительно в каждом третьем случае, после четвертых-пятых – в 3 раза реже. В настоящее время считается, что беременность оказывает благоприятное влияние на течение многих аутоиммунных заболеваний, в том числе, и на РС. Иммунная перестройка, происходящая в организме женщины во время беременности, сопровождается гормональными сдвигами (повышением уровня эстриола, 17-бета-эстрадиола, прогестерона и пролактина), что в конечном итоге приводит к торможению аутоиммунных процессов [165, 221, 180]. После родов указанные показатели постепенно возвращаются к норме и иммунная активность вновь нарастает. Однако при повторных беременностях следовая концентрация этих веществ в 189 крови женщин сохраняется на более высоком уровне, чем у нерожавших, что способствует пролонгированию механизмов иммуносупрессии [180]. Беременность и роды не оказывали существенного влияния на степень выраженности неврологического дефицита. Течение заболевания у женщин в послеродовом периоде оставалось неизменным. Средний уровень EDSS в начале беременности составлял 1,89±2,7 баллов, в послеродовом периоде – 1,94±1,9 балла. Наблюдалась тенденция к снижению EDSS на 12,5±6,9% в послеродовом периоде у женщин при 4-5 родах и увеличение на 25±9,2% у впервые рожавших пациенток. По данным ряда исследований имеется обратная корреляция между количеством родов и степенью прогрессирования заболевания: у рожавших женщин заболевание протекает более мягко, позже переходит в стадию вторичного прогрессирования по сравнению с нерожавшими пациентками [170]. Терапию ПИТРС до наступления беременности получали 48 женщин, из них: глатирамера ацетат принимали – 27 человек, интерфероны бета – 17 человек, кладрибин (исследование Cladribine, Multiple sclerosis, 2005-2007) – 2 человека, митоксантрон – две пациентки. 39 женщин иммуномодулирующую терапию до беременности не получали. Длительная предшествующая терапия глатирамера ацетатом существенно снижала риск обострений во время беременности и в послеродовом периоде. На фоне терапии интерферонами риск обострений во время беременности был несколько выше, что компенсировалось более благоприятным течением заболевания в послеродовом периоде. У 81 пациентки, вне зависимости от наличия предшествующей терапии, беременность закончилась срочными родами, каких-либо отклонений от нормального течения беременности и родов не наблюдалось. Риск развития патологии новорожденных при предшествующей терапии иммуномодуляторами не превышал таковой в общей популяции. Хотя мы имели лишь незначительное число наблюдений за пациентками, получавшими терапию иммуносупрессорами, тем не менее, следует отметить, что у этой группы риск преждевременных родов и врожденных отклонений (множественные пороки развития, малый вес при рождении, недоношенность) был выше, чем у женщин, получавших терапию 190 ПИТРС I ряда. У 6 женщин беременность закончилась искусственным прерыванием по медицинским показаниям. Полученные нами результаты соответствуют среднестатистическим данным в общей популяции и позволяют сделать вывод о том, что наличие РС у женщины и предшествующая иммуномодулирующая терапия существенно не влияют на исход беременности. Количество осложнений в данной когорте пациентов соответствует таковой в общей популяции. Большинство пациенток (82,8%), получавших терапию ПИТРС I поколения (глатирамера ацетат и интерфероны), прекратили лечение во время беременности, и только 17,2% отказались от терапии до наступления беременности. Все женщины, получавшие цитостатики, прекратили лечение за 6-24 месяца до наступления беременности. Выявить какую-либо взаимосвязь между сроками прекращения терапии и количеством последующих обострений, осложнений, нарастанием инвалидизации, состоянием новорожденных нам не удалось. Увеличение количества обострений в послеродовом периоде и преждевременные роды наблюдались достоверно чаще в группе женщин, не получавших иммуномодулирующей терапии или прекративших лечение до наступления беременности. Таким образом, отмена препарата по факту регистрации беременности более оправдана, поскольку лучше согласуется с активацией физиологических механизмов иммуносупрессии, происходящих в организме женщины с первых дней беременности. Предшествующие аборты не влияли на течение последующих беременностей и динамику EDSS, однако количество преждевременных родов в группе женщин с искусственным прерыванием беременности в анамнезе было в 2 раза выше, чем у женщин, не имевших в анамнезе незавершенной беременности. Полученные в ходе анализа результаты позволяют констатировать, что наличие РС и лечение препаратами ПИТРС не являются противопоказаниями к беременности и родам. Длительная предшествующая иммуномодулирующая терапия, продолжающаяся до стабилизации состояния женщины наступления беременности, способствует в течение всего перинатального периода. 191 Полученные нами данные, а также анализ существующей литературы, показали целесообразность дальнейшего исследования проблемы ведения беременных женщин с РС, и изучения возможности и обоснованности пролонгирования иммуномодулирующей терапии на протяжении всего периода беременности. ВЫВОДЫ 1. Московская область относится к зоне среднего риска развития рассеянного склероза с распространенностью 47,33 на 100 000 взрослого населения. За последнее десятилетие распространенность РС увеличилась вдвое, при относительно стабильных показателях средней заболеваемости (2,6 на 100.000 населения), отмечено снижение среднего возраста пациентов (в среднем на 5 лет); более чем в 2 раза уменьшилось число пациентов с ППТРС; на 13,5% увеличилась доля больных с легкой степенью инвалидизации, при этом количество пациентов с тяжелой выраженностью инвалидизации уменьшилось на 26,7%. Наблюдаемые тенденции свидетельствуют, как о повышении заболеваемости, обусловленном, в 192 частности, неблагоприятной экологической ситуацией, так и о повышении качества оказания медицинской помощи этой группе населения. 2. Наибольший терапевтический эффект ГА наблюдался у пациентов с моносимптомным дебютом заболевания (зрительные или сенсорные нарушения), имевших редкие рецидивы в анамнезе, низкую активность процесса в дебюте заболевания (≤2 обострений в первые два года заболевания), при исходном уровне EDSS≤3,0 баллов. Терапия ИНФ бета 1в была эффективна при моносимптомном дебюте, вне зависимости от специфики его проявлений, при более активном течении РС (≤4 рецидивов в анамнезе), не отмечено корреляции между исходной степенью неврологического дефицита и выраженностью терапевтического действия ИНФ. Не выявлено зависимости между эффективностью ФГ и активностью процесса, степенью проявлений. Риск инвалидизации возобновления и спецификой экзацербаций неврологических и усугубления неврологических расстройств значительно возрастал при внезапной отмене препарата. Наиболее стойкий терапевтический эффект при лечении НЗ отмечен у пациентов с моносимптомным дебютом, агрессивным течением заболевания (≥ 5 рецидивов в анамнезе). Обострения достоверно чаще отмечались у пациентов с дебютом РС в детском возрасте, при исходно высоком значении EDSS (≥5 баллов), а также при наличии НАТ к препарату. 3. При анализе результатов динамического наблюдения пациентов отмечено, что эффективность ГА и ИНФ бета 1-в сопоставима как в плане снижения количества обострений, так и замедления прогрессирования РС. У большинства пациентов нейропротективный эффект ГА выражался преимущественно в улучшении когнитивных функций и сохранялся в первые 2 года лечения, затем, его выраженность ослабевала. ФГ и НЗ оказывали сопоставимое стабилизирующее влияние на снижение числа обострений и прогрессирование заболевания. Препараты позитивно 193 воздействовали на двигательную и когнитивную сферу, при этом терапевтическая эффективность ФГ и НЗ была достоверно выше, чем у ПИТРС I линии. 4. При внезапном прекращении терапии ПИТРС II линии отмечено возобновление активности процесса, при этом риск возникновения экзацербаций увеличивался на 60-70%. На фоне отмены ФГ возможно возникновение ребаунд-феномена, проявляющегося стойким нарастанием неврологического дефицита с выраженными когнитивными расстройствами, появлением множественных активных очагов на МРТ, резистентностью к терапии ГК. Наиболее уязвимы в этом отношении пациенты с ранним дебютом РС, предшествующим агрессивным течением, а также множественной резистентностью к терапии препаратами I линии. 5. Показатели архитектоники сетчатки коррелировали с выраженностью неврологического дефицита и длительностью заболевания и в меньшей степени зависели от наличия рецидивов. Полученные данные обосновывают использование ОКТ в качестве дополнительного метода оценки динамики прогрессирования заболевания, а также в качестве контроля за эффективностью терапии ПИТРС. Выявлена сильная взаимосвязь между динамикой ЕDSS и изменениями слоев сетчатки в ЗПГ. Наиболее выраженный стабилизирующий эффект отмечен у пациентов, получавших терапию ГА, ФГ и НЗ. 6. В период обострения РС выявлено изменение морфофункциональных показателей Т-лимфоцитов: снижение доли неподвижных лимфоцитов и фазовой высоты клеток, увеличение амплитуды колебаний клеток во внешнем электрическом поле, что свидетельствует о перераспределении и активизации гетерохроматина внутри лимфоцитов и изменении их мембранного потенциала. На фоне терапии метилпреднизолоном отмечена 194 тенденция к нормализации данных показателей, свидетельствующая о снижение функциональной активности ядер иммунокомпетентных клеток. 7. Предшествующая иммуномодулирующая терапия ПИТРС I линии не оказывала существенного влияния на течение и исход беременности. Предшествующая терапия ГА достоверно снижала риск обострений во время беременности и в послеродовом периоде. На фоне предшествующей терапии ИНФ риск обострений во время беременности был несколько выше, но при этом отмечено более благоприятное течение заболевания в послеродовом периоде. Длительная терапия ПИТРС, продолжающаяся до наступления беременности, по нашим данным, способствовала стабилизации состояния женщины в течение всего перинатального периода. 8. Частота обострений РС во время беременности снижалась приблизительно в полтора раза. Рецидивы заболевания чаще выявлялись в первом триместре, реже – во втором и третьем триместрах беременности. Риск экзацербаций был ниже при предшествующей беременности продолжительной, более 1 года, ремиссии заболевания, при повторных беременностях, а также при длительной предшествующей терапии ГА. 9. В послеродовом периоде частота рецидивов РС увеличивалась на 12,5% по сравнению с исходными данными. Обострения превалировали в первые полгода после родов. Преждевременные роды и увеличение числа обострений в послеродовом периоде чаще наблюдались у женщин, не получавших терапии ПИТРС или прервавших лечение до наступления беременности. Повторные роды и длительная ремиссия до наступления беременности являлись прогностическими состояния женщины в послеродовом периоде. факторами стабилизации 195 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Назначение терапии ГА показано пациентам с РТРС при моносимптомном дебюте заболевания, в виде зрительных или чувствительных нарушений; при небольшом (≤4) количестве рецидивов в анамнезе; с низкой активностью процесса в дебюте заболевания (≤2 обострений в первые два года заболевания); при исходном уровне EDSS≤3,0 баллов. 2. В связи с нестабильностью нейропротективного эффекта терапии ГА, начиная с третьего года курсового лечения показано дополнительное назначение препаратов, улучшающих трофику ЦНС. 3. При резистентности к терапии ГА возможен переход как на ПИТРС II линии, так и варьирование препаратами в пределах I линии. 4. Терапию ИНФ следует рекомендовать пациентам с моносимптомным дебютом, в виде зрительных, чувствительных, стволовых и пирамидных 196 нарушений; с низкой активностью процесса в первые два года заболевания; с высоким уровнем инвалидизации (EDSS ≥4,5 баллов); при наличии ≤4 рецидивов в анамнезе. 5. В случае резистентности к терапии ИНФ эффективны: как эскалация терапии (перевод на терапию ПИТРС II линии), так и варьирование препаратами I линии ПИТРС. При наличии НАТ к ИНФ показан перевод на ГА. 6. Учитывая высокую эффективность ПИТРС II линии, вне зависимости от анамнестических данных и специфики дебюта заболевания, их следует использовать при агрессивном течении заболевания и неэффективности терапии ПИТРС I линии. 7. В случае резистентности к терапии НЗ, проявляющейся повторными обострениями, необходимо исследовать кровь на наличие НАТ к препарату. При обнаружении НАТ показан перевод пациента на терапию ФГ. Индукция терапии неэффективна. 8. Для предотвращения ребаунд-эффекта и (или) возобновления активности РС после внезапного прекращения терапии ФГ показан перевод пациента на высокодозные ИНФ или НЗ. Перевод на терапию ГА в этом случае менее эффективен. 9. Для оценки прогрессирования заболевания и контроля эффективности терапии необходимо проводить комплексное нейроофтальмологическое тестирование, включающее в себя исследование цветового зрения, тест MSFC и исследование цитоархитектоники слоев сетчатки глаза с помощью ОКТ. 10. В качестве альтернативных методов верификации обострений РС целесообразно использовать МЭФ и КФМ, позволяющих оперативно оценивать активность иммунокомпетентных клеток. Малая инвазивность, простота и скорость получения результатов позволяют рекомендовать указанные методы в качестве экспресс-диагностики рецидивов РС. Особенно актуальны предложенные методики при наличии противопоказаний к проведению МРТ-диагностики (аллергическая реакция на контрастное вещество, клаустрофобия, наличие металлических деталей в организме, 197 снижение скорости клубочковой фильтрации в почках, беременность и кормление грудью). 11. Женщинам, планирующим беременность, необходимо проводить иммуномодулирующую терапию препаратами I линии вплоть до констатации факта беременности. Подобный подход способствует стабилизации состояния женщины в течение всего перинатального периода. Препаратом выбора в данном случае является ГА. 12. Планировать беременность целесообразно при стойкой длительной ремиссии РС, способствующей стабилизации состояния как в период беременности, так и в послеродовом периоде. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 9-НРТ - тест с 9 отверстиями и штырьками CD – кластер определения лимфоцитов D-15 тест – дихотомический тест (Farnsworth Test) EDSS - расширенная шкала инвалидизации (Expanded Disability Status Scale) FAN – (functional activity of the nucleus) – функциональная активность ядра FDA - Федеральное Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США Gd - гадолиний MSFC - Комплексная (составная) шкала оценки функций при РС (MS Functional Composite) NFxB – ядерный фактор каппа-В (Nuclear factor k B) 198 NK – натуральные киллеры PASAT - слуховой тест на складывание последовательных цифр S1P – сфингозин-1-фосфат АКТГ – адренокортикотропный гормон АПК - антигенпредставляющая клетка АПК – аппаратно-программный комплекс АТ - антитела ВП- вызванные потенциалы ВПТ – вторично-прогредиентное течение ВПТРС – вторично-прогредиентное течение рассеянного склероза ГА- глатирамера ацетат ГК – глюкокортикоиды ГЭБ – гемато-энцефалический барьер ДГОДГ – дегидрооротатдегидрогеназа ДЦП – детский церебральный паралич ЕМА - Европейское агентство по лекарственным средствам ЗПГ – задний полюс глаза ИЛ - интерлейкин ИНФ – интерферон КС – кортикостероиды КФМ - компьютерная фазово-интерференционная микроскопия КЦММ - компьютерная цитоморфометрия ЛАК – лаквинимод МО – Московская область МРТ – магнитно-резонансная томография МЭФ – микроэлектрофорез НАТ – нейтрализующие антитела НЗ – натализумаб ОАТ – олигоклональные антитела ОБМ – основной белок миелина 199 ОКТ- (ОCT)оптическая когерентная томография ПИТРС – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза ПМЛ – прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия ППНВ – перипапиллярные нервные волокна ППТ – первично-прогредиентное течение ППТРС - первично-прогредиентное течение рассеянного склероза РБ – ретробульбарный неврит РН – фазовая высота клетки РС – рассеянный склероз РРС- ремитирующий рассеянный склероз РТРС – ремитирующее течение рассеянного склероза Т1 ВИ- Т1 взвешенные изображения Т2 ВИ – Т2 взвешенные изображения ТФ – терифлуномид ФГ – финголимод ФГА – фитогемагглютинин ФНО-альфа – фактор некроза опухоли альфа ФС - шкалы функциональных систем (Functional System Scales, FS) ХМ – холтеровское мониторирование ЦИК – циркулирующий иммунный комплекс ЦНС – центральная нервная система ЦСЖ – церебро-спинальная жидкость ЧМТ – черепно-мозговая травма ЭАЭ - экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит ЭФП - электрофоретическая подвижность 200 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аветисов С.Э. и др. Офтальмология: Национальное руководство / С.Э 2. Аветисов М.: ГЭОТАР – Медиа. - 2011. - 944 с. Акопян В.С., Бойко А.Н., Давыдовская М.В., Семенова Н.С., Филоненко И.В., Фомин А.В. Нейроархитектоника сетчатки при рассеянном склерозе: диагностические возможности оптической когерентной 3. томографии (предварительные результаты) // Офтальмология. - 2011. - Т. 8. - № 1. - С. 32-36. Алаев Б.А. Особенности клинического проявления и распространения рассеянного склероза в южных широтах: автореф. 4. дис.… д-ра мед. наук: 14.01.11 / Алаев Б.А. - М., 1986. - С. 24. Андреева Е.А. Клинико-эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в Калужской области: дис. …канд. мед. наук: 201 5. 14.01.11/ Андреева Е.А. – Смоленск. - 2014. – 154 с. Атрошенкова А.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Томской области: дис. …канд. мед. наук: 14.01.11 / Атрошенкова А.А.- Новосибирск. - 2004. - 142 с. 6. 7. Бабенко Л.А., Малкова Н.А. Рассеянный склероз: беременность и терапия препаратами, склероза //Мат. X изменяющими Всероссийского течение съезда рассеянного неврологов с международным участием. Н. Новгород. - 2012. - С. 200-201. Бахтиярова К.З. Рассеянный склероз в республике Башкортостан: клинико-эпидемиологическое и молекулярно-генетическое изучение: автрореф. дис. …докт.мед. наук: 14.01.11/ Бахтиярова 8. К.З. - Москва. - 2007. – 42 с. Бахтиярова К.З., Магжанов Р.В. Рассеянный склероз в этнических группах Республики Башкортостан. // 9. Журн. неврол. и психиат. - 2006. Выпуск 3 «Рассеянный склероз». - C.17-21. Беркович Р.Р., Тотолян Н.А., Соколов А.Ю., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Лечение обострений рассеянного склероза (обзор) // Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - Выпуск 2 10. «Рассеянный склероз» - Т.113. - C.69-77. Бисага Г.Г. Рассеянный склероз: диагностика и патогенетическая терапия: автореф. дис. …докт. мед. наук: 14.01.11 / Бисага Г.Г. - 11. Воен.-мед. акад. Санкт-Петербург. - 2004. - 48 с. Бойко А.Н., Быкова О.В., Бойко С.Ю. и соавт. Клинико- прогностические характеристики рассеянного склероза с началом в детском возрасте // Нейроиммунология. СПБ.: ООО «ЛПМ-Контакт» 12. - 2000. - С. 13-14. Бойко А.Н., Гусев Е.И. Современные подходы к лечению рассеянного склероза. // Журнал Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева, 13. том XLII. - выпуск 1 - Казань – 2010. – С. 156-157. Бойко А.Н., Кукель Т.М., Лысенко, М.А., Вдовиченко Т.В., Гусев Е.И. Клиническая эпидемиология рассеянного склероза в Москве. Описательная эпидемиология на примере популяции одного из 202 округов города. // Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С. 14. Корсакова. 2013. Выпуск 2 «Рассеянный склероз» - Т.113. – С.8-15. Бойко А.Н., Петров С.В., Гусев Е.И. Нейропротекция – новое направление в лечении рассеянного склероза: руководство для врачей/ Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко. – М.: Миклош. 15. - 2004. - С. 452-472. Бойко А.Н., Петров С.В., Забелина О.Н., Сидоренко Т.В., Исаченкова О.В., Гусев Е.И. Создание регистров при рассеянном склерозе: мировой опыт и регистр Московского городского центра рассеянного склероза // Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова 16. (спец. выпуск «Рассеянный склероз»). - 2007. - Т.4. - С.26-32. Бойко А.Н., Рябухина О.В., Давыдовская М.В., Гусев Е.И. Патогенетическое лечение рассеянного склероза / «Рассеянный склероз» Е.И.Гусев, И.А.Завалишин, А.Н. Бойко. - М.: Реал Тайм. - 17. 2011. - С. 371-429. Бойко А.Н., Столяров И.Д., Петров А.М.. и др. Перспективы новых методов патогенетической терапии рассеянного склероза //Журнал Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. - Том XLII. - Выпуск 1. 18. Казань. - 2010. - С. 157-159. Бойко А.Н., Столяров И.Д., Сидоренко Т.В. и др. Патогенетическое лечение рассеянного склероза: настоящее и будущее // Журнал неврологии и психиатрии. - 2009. - Том 109. - Выпуск 2 «Рассеянный 19. склероз». - С. 90-97. Бойко А.Н., Фаворова О.О., Кулакова О.Г., Гусев Е.И. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза / «Рассеянный склероз» Е.И. Гусев, И.А.Завалишин, А.Н. Бойко. - М.: Реал Тайм. 20. 2011. С. 7-43. Бойко А.Н., Ханукова Л.М., Пинегин Б.В., Гусев Е.И. Использование методов внутриклеточного определения цитокинов для мониторинга активности патологического процесса при рассеянном склерозе // Материалы VIII Всероссийского съезда 203 21. неврологов. – Казань. – 2001 – С. 57. Бондарь Т.П., Ишаков Н.М., Запорожцева О.И. Возможности компьютерной цитоморфометрии эозинофилов при эозинофилиях различного 22. генеза // Журн. Клиническая лабораторная диагностика. - Саратов. - 2010. - Т. 6. - № 1. - С. 108-111. Бубнова Л.Н., Глазанова Т.В., Зубарева Т.С. и др. Характеристика иммунокомпетентных клеток при некоторых органоспецифических аутоиммунных заболеваниях // Мед. иммунология.- 1999.- № 3-4.- 23. С.50-51. Булыгин Г.В. Метаболический статус лимфоцитов крови в механизмах адаптации человека к новым экологическим факторам: 24. дис. … док. мед. наук / Булыгин Г.В. – Томск.- 1992. - 268 с. Валов А.Л., Василенко И.А., Ватазин А.В., Троянский И.В., Метелин В.Б., Цалман А.Я., Вишенская Т.В. Витальная компьютерная морфометрия лимфоцитов как неинвазивный метод диагностики острого отторжения почечного аллотрансплатата 25. // Альманах клинической медицины.- 2009.- №20. – С.77-82. Василенко И.А., Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю., Игнатьев П.С., Лопырева диагностики О.И.МИМ для – практической новая технология медицины // клеточной Материалы 11 международной конференции «Высокие медицинские технологии 26. ХХI века» - Испания - Бенидорм. -2012 - С.213-215. Василенко И.А., Метелин В.Б., Цалман А.Я., Ватазин А.В. Способ диагностики отторжения почечного аллотрансплантата / Патент на 27. изобретение № 2430370. – Россия. -2011. Василенко И.А., Тычинский В.П., Конрадов А.А. и др. Прижизненная компьютерная динамическая фазометрия клеток крови человека в норме и патологии // Мат. Форума «Лабораторная диагностика 28. -2002». М.: ЦДХ. - 2002. – С. 317-318. Ватазин А.В., Василенко И.А., Валов А.Л., Метелин В.Б., Круглов Е.Е., Цалман лимфоцитов А.Я. в Витальная диагностике компьютерная острого морфометрия отторжения почечного 204 аллотрансплантата. Журнал Вестник трансплантологии и 29. искусственных органов – 2009. - том XI - №4. – С. 18-24. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / Медиа Сфера. – 30. М. -2001. – 392 с. Гаспарян С.А., Василенко И.А., Кузнецов А.Б., Гаджиева З.Ш.REALTIME анализ ядерного полиморфизма лимфоцитов в диагностике аденомиоза // Мат. XIV Всероссийского научного форума «Мать и 31. дитя», М.: -2013. - С. 46-49. Гращенков Н.И. Рассеянный склероз и его географическое распределение / Н.И. Гращенков, С.А.Мельников, А.Б. Роговер и др. // 32. вестник АМН СССР. -1961.- №6.- С. 57-60. Гусев В.А., Холопов Б.К. О провоцирующем влиянии беременности, родов и послеродового периода на различные формы рассеянного склероза // Журн. Советская медицина. – 1978 33. №12. – С. 31-33. Гусев Е. И., Бойко А. Н., Силуянова В.А. с соавт. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе: руководство для врачей / Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко. – М.: Милкош. - 2004. – С. 158- 34. 181. Гусев Е. И., Демина Т. Л., Бойко А. Н. Рассеянный склероз: учебное 35. пособие — М.: Нефть и газ. - 1997. Гусев Е.И. Рассеянный склероз: руководство для врачей / Болезни нервной системы Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман - М.: Медицина. - 2001. - 36. С. 443-459. Гусев Е.И. Современные диагностические критерии рассеянного склероза: руководство для врачей / Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. 37. Бойко. – М.: Милкош. 2004. – С. 252-262. Гусев Е.И., Беляева И.А., Чехонин В.П. и соавт. Сравнительный клинико-иммунологический анализ ремитирующего и вторичнопрогредиентного течения рассеянного склероза // Журн. Неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. - 2000. - № 6. - С. 51-57. 205 38. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы // Consiliummedicum. - 2000. - № 2(2), 39. - С.84-86. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз в эпоху широкого использования препаратов, изменяющих его течение (ПИТРС). Журнал неврологии и психиатрии. - 2009. - Том 109. - выпуск 2 40. «Рассеянный склероз». – С. 4-9. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: достижения десятилетия // Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова (спец. выпуск «Рассеянный склероз»). - 2007. - Т.4. – 41. С.4-14. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. и др. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза / Методические рекомендации 42. МЗ РФ № 2003/82. – М. – 2003. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., Быкова О.В. Современная эпидемиология рассеянного склероза: руководство для врачей / Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко. – М., Милкош, 2004. – 43. С.8-30. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д. Рассеянный склероз: справочник / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко, И.Д. Столяров. – М.: Реал 44. Тайм.- 2009. – 296 с. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Судомоина М.А., Фаворова О.О. Комплексное исследование клинической генетики рассеянного склероза // Материалы 8 Всероссийский съезд неврологов. - Казань. - 2001. - С. 45. 65. Гусев Е.И., диагностические Бойко А.Н., критерии Хачанова рассеянного Н.В. Современные склероза: клиническое руководство / Рассеянный склероз. Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. 46. Бойко. – М.: Реал Тайм. - 2011. - С.262-278. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Ведение /«Рассеянный склероз» Е.И. Гусев, И.А.Завалишин, А.Н. Бойко. - М.: Реал Тайм. 206 47. 2011. С. 4. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., Хорошилова Н.Л., Яковлев А.П. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России // Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова (спец. 48. выпуск «Рассеянный склероз»). - 2002. - Т.1. - С.3-6. Давыдовская М.В. Нейродегенеративный процесс при рассеянном склерозе: возможности оценки и коррекции: дис. …докт. мед. наук: 49. 14.01.11/ Давыдовская М.В. М.: 2012. – 195 с. Демина Т.Н., Майлян Э.Ф., Гюльмамедова И.Д., Гюльмамедов В.А. Современные взгляды на иммунологию гестационного процесса // 50. Репродуктивное здоровье женщины. М.: 2003. - № 1. - С.18-22. Добродеев К.Т., Усынин М.В., Московская Н.Б. Иммунная система при физиологическом течении беременности // Иммунология. - №1. 51. 2001. – С.355. Докучаева Н.Н., Бойко А.Н. Клинико-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Волгограде // Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова (спец. выпуск 52. «Рассеянный склероз») № 3. - 2009. - Т 109. - С.4-10. Евстрапова И.В. В-1 лимфоциты: физиология, функция, популяционная гетерогенность // Иммунология. - №. 1. – 2004. – С. 53. 46-56. Желнин А.В., Черкасова В.Г., Трушникова Т.Н. Рассеянный склероз в Пермском крае // Нейроиммунология. - 2009. - Т.7. - № 54. 1. - С.37-39. Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз. Избранные 55. вопросы теории и практики // М.: «Детская книга». - 2000. - 637 с. Завалишин И.А., Елисеева Д.Д. Лечение рассеянного склероза // 56. Доктор Ру. - 2009. - № 4. - С. 25-29. Завалишин И.А., Захарова М.Н., Переседова А.В. и др. Прогредиентное течение рассеянного склероза / Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания Е.И. Гусев, И.А. 57. Завалишин, А.Н. Бойко. – М.: Миклош - 2004. - С. 181-190. Завалишин И.А., Невская О.М. Рассеянный склероз и беременность. 207 Медико-социальные аспекты рассеянного склероза // СПб, - 2001. 58. С.35-36. Завалишин И.А., Стойда Н.И. Клинические проявления рассеянного склероза / Под ред. Гусева Е.И., Завалишина И.А., Бойко А.Н. «Рассеянный склероз» // Клиническое руководство М.: Реал Тайм. - 59. 2011. - С. 140-168. Завалишин, И.А., Переседова А.В. Рассеянный склероз: современная концепция Завалишин. 60. патогенеза А.В. и патогенетического Переседова // лечения. Анналы / И.А. клинической и экспериментальной неврологии. – 2007. – Т.1, №1. – С.32-40. Игнатьев П.С., Тычинский В.П., Вышенская Т.В. и др. Исследование активности лимфоцитов методом когерентной фазовой микроскопии, 61. ignasha2000@yandex.ru. Каппос Л., Бойко А.Н. Применение таблетированных препаратов для лечения рассеянного склероза: современное состояние проблемы // Журн. Невр. и психиат. им. С.С. Корсакова (спец. выпуск 62. «Рассеянный склероз»). - 2014. - Т. 114. - № 2. - С. 63-71. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Клинико-эпидемиологические показатели 63. рассеянного склероза в Амурской области // Нейроиммунология. - 2009. - Т. 7. - № 1. - С. 47-49. Кастрикина И.С. Особенности морфофункционального состояния тромбоцитов у больных с антифосфолипидным синдромом разных возрастных групп: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.30 / 64. Кастрикина И.С. – Москва. - 2011.- 22 с. Качура Д.А. Клинико-эпидемиологическое рассеянного склероза на модели городской исследование популяции Ярославской области: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.11 65. /Качура Д.А. – Иваново. - 2003. - 23 с. Ким Е.Р., Кабановский О.А., Мельникова Т.В. Особенности течения и клинических проявлений рассеянного склероза в Нижегородской области // Тезисы докладов VIII Всероссийского 66. съезда неврологов. Казань. - 2011. - С. 74-75. Коваленко А.В., Бисага Г.Н., Букин С.А. и др. Результаты оценки 208 толщины слоя нервных волокон сетчатки при рассеянном склерозе. Мат. X Всероссийского съезда неврологов с международным 67. участием. - 2012. – С. 221. Коваленко А.В., Бисага Г.Н., Гайкова О.Н., Онищенко Л.С. патоморфологические изменения зрительного нерва и хиазмы при рассеянном склерозе // Вестник военно-медицинской академии. - 68. 2011. - Т. 3. - С. 126-132. Коваленко А.В., Бойко А.Н., Бисага Г.Н., Одинак М.М., Краснощекова Е.Е., Иванова А.В. Диагностические возможности когерентной томографии у больных рассеянным склерозом // Вестник 69. военно-медицинской академии. - 2009. - Т. 4. - С. 16-21. Коваленко А.В.. Бойко А.Н., Бисага Г.Н., Краснощекова Е.Е. Роль оптической когерентной томографии в диагностике и лечении демиелинизирующих заболеваний // Офтальмологические ведомости. 70. - 2010. - Т. 3. - № 1. - С. 4-10. Ковтун О.Л., Невмержицкая К.С., Смолкин А.Д., Молдованова А.В. Иммунологическая диагностика рассеянного склероза // Системная 71. интеграция в здравоохранении. -2010. - №4. – С. 60-69. Кондратьева О.С. Особенности распространенности и социальноэкономические аспекты рассеянного склероза в республике Татарстан: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.11 / 72. Кондратьева О.С. – Казань - 2003. - 48с. Кондратьева О.С., Исмаилов М.Ф., Матвеева Т.В., Саитгалеев И.З. К 73. эпидемиологии рассеянного склероза на территории Республики Татарстан // Неврол. вести. - 2002. - №3-4. - С. 4-12. Коробко Д.С., Малкова Н.А., Кудрявцева Е.А., Филиппенко М.Л. Генетический анализ семейных случаев рассеянного склероза //Мат. X Всероссийского съезда неврологов с международным участием Н. 74. Новгород. – 2012. – С. 223. Кутепова Н.В., Бельская Г.Н., Лукашевич И.Г., Николаева Л.И. Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза на Южном Урале // Неврологический вестник. - 2010. - Т. XLII. - 209 75. вып.1. - С. 18-22. Леманн-Хорн Ф., Лудольф А. Рассеянный склероз //Лечение заболеваний нервной системы / под. 76. ред. Левина О.С. М.: МЕДпресс-информ. - 2005. - С.221-237. Луговская С.А., Почтарь М.Е., Тупицин Н.Н. Иммунофенотипирование в диагностике гемобластозов: учебное 77. пособие / Тверь: ООО «Триада». - 2005. – 168 с. Лумбросо Б., Рисполи М. ОКТ (сетчатка, сосудистая оболочка, глаукома): практическое руководство / М.: «Панфилова. Бином. 78. Лаборатория знаний». – 2012. – 202 с. Лыков А.П., Козлов В.А. Натуральные киллеры и гемопоэз // 79. Иммунология. – 2001. - №. 1. – С. 10-14. Малкова Н.А. Современные тенденции эпидемиологии и клиники рассеянного склероза (20-летнее проспективное исследование в западной Сибири на примере г. Новосибирска): 80. дис. …докт. мед. наук: 14.01.11 / Малкова Н.А. - Новосибирск - 2006. - 237с. Малкова Н.А., Шперлинг Л.П., Рябухина О.В., Меркулова Е.А. Рассеянный склероз в Западной Сибири – 25-летнее проспективное исследование в Новосибирске // Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова (спец. выпуск «Рассеянный 81. склероз»). - 2006. - № 3. - С.11-16. Марков Д.А., Леонович А.Л. Рассеянный склероз: руководство для 82. врачей / М.: Медицина. - 1976. - 274 с. Матвеева Т.В., Сергеева Р.Г. Методический подход к изучению рассеянного склероза //Актуальные вопросы неврологии. Патогенез, 83. клиника, терапия рассеянного склероза .– Йошкар-Ола. - 1984. Метелин В.Б. Прижизненная морфофункциональная оценка лимфоцитов человека при различных иммунодефицитных состояниях: дис. …канд. мед. наук: 14.00.36 / Метелин В.Б. – Москва. 84. - 2005 – 107 с. Минурова А.Р. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза в Якутии: автореферат дис.…канд. мед. наук: 14.01.11 / Минурова А.Р. - Москва. - 2008. – 29 с. 210 85. Минурова А.Р., Оконешникова Л.Т., Попова Т.Е., Кузакова Н.О., Бойко А.Н. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза у якутов // Журн. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова (спец. выпуск «Рассеянный склероз»). - 2007.86. Т.4. - С. 14-23. Молокова М.Ю., Сиверцев М.Ю., Бойко А.Н. Связь между клиническими и МРТ особенностями у больных рассеянным склерозом в Тюменском регионе // Мат. X Всероссийского съезда 87. неврологов с международным участием. – 2012. – С. 245. Молчанова Е.Е. Факторы риска и течение рассеянного склероза на модели городской популяции Амурской области: автореферат дис. … канд. мед. наук: 14.01.11 / Молчанова Е.Е. – Владивосток. - 2002. - 28 88. с. Никифоров А.С., Гусев М.Р. Нейроофтальмология: руководство для 89. врачей / М.: ГОЭТАР – Медиа. 2008. - 624 с. Огаджнян А.А., Даллакян А.М. Кариометрический анализ лимфоцитов периферической крови // Иммунология. – 1986. - № 4. – 90. С. 12-15. Опольский М.Б. Патогенетические гематоэнцефалического барьера при механизмы рассеянном нарушений склерозе: автореферат дис. …канд. мед. наук: 14.01.11 / Опольский М.Б. 91. 2005.- 27 с. Пантелеева Н.А. Спастический парез у больных рассеянным склерозом (клиническое, нейрофизиологическое и биохимическое исследование): автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.11 / Пантелеева 92. Н.А. - Москва. - 2008. - 28 с. Переседова А.В., Черникова Л.А., Завалишин И.А., Нафтулин И.С. Постуральные нарушения при рассеянном склерозе (клинико – стабилометрический анализ) // Неврологический журнал. - 2006. - № 93. 3. - С. 29-34. Полушкина Н.Р., Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Случай сочетания постинсультного полуторного синдрома, оставленной дистонии и 211 94. центральной боли // неврол. журн. - 1997. - №3. - С. 29-34. Попова Е.В., Давыдовская М.В., Овчаров В.В., Бойко О.В., Бойко А.Н. Опыт применения препарата натализумаб в МГЦРС // Мат. X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Н. 95. Новгород. - 2012. - С. 237. Попова Е.В., Кукель Т.М., Муравин А.И. и соавт. Ретроспективный анализ течения беременности и родов у женщин с рассеянным склерозом // Журнал «Неврологии и психиатрии» имени С.С. Корсакова. - Том 113.- № 10. издательство «Медиа Сфера». Москва. - 96. 2013. - С. 52-56. Попова Т.Е., Оконешникова Л.Т., Николаева Т.Я. Семейный рассеянный склероз // Мат. X Всероссийского съезда неврологов с 97. международным участием. Н. Новгород. - 2012. - С. 239. Пысина А.М. Рассеянный склероз в Смоленской области: эпидемиология, клинико-психологические особенности, терапия и ее осложнения: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.01.11 / Пысина 98. А.М. - Москва. - 2010. - 19 с. Сергеев С.А. Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза в Московской области: дис. …канд. мед. наук: 14.01.11/ 99. Сергеев С.А. – Москва. - 2009.- 113 с. Сиверцева С.А., Бойко А.Н. Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови у больных рассеянным склерозом Тюменского региона 100. // Мат. X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. Н. Новгород. - 2012. - 245 с. Сиверцева С.А., Журавлев М.Н., Матийко А.В., Шмурыгина Е.А., Дехтяренко Е.В. Роль миграции в распространенности рассеянного склероза в Тюменской области // Нейроиммунология. - 2009. - Т. 7. - 101. № 1. – С.92-93. Сидоренко Т.В., Кольяк Е.В., Бойко А.Н. Натализумаб: новый препарат для лечения рассеянного склероза // Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, том 109, выпуск 2 «Рассеянный 102. склероз», Москва, Медиа сфера. – 2009. - С. 122-128. Скляренко О.В. Эпидемиология и клиническая характеристика 212 рассеянного склероза в Иркутске: автореф. дис. …канд. мед. наук: 103. 14.01.11 / Скляренко О.В. - Иркутск. - 2004. - 32 с. Смирнова Н.Ф., Граниери Э., Казета И. Сравнительный анализ влияния внешних воздействий на риск развития рассеянного склероза в русской и итальянской популяциях // Материалы 104. VIIIВсероссийского съезда неврологов. Казань. – 2001. - С.93-94. Столяров И.Д. Рассеянный склероз: руководство для врачей / СПб.: 105. ЭЛБИ. - 2002 - 176 с. Столяров И.Д., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: диагностика, лечение, специалисты: руководство для врачей / СПб.: ЭЛБИ. - 2008.- 106. 320 с. Томпсон А., Полман К., Холфельд Р. Рассеянный склероз. Клинические аспекты и спорные вопросы //Политехника. СПб: 107. 2001. - С.150-155. Тотолян Н.А. Рассеянный склероз. Диагностика и лечение с позиций доказательной медицины // Новая медицинская энциклопедия. № 5- 108. 6.- 2000. - 1255 с. Тотолян Н.А., Трофимова Т.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике и дифференциальной диагностике воспалительных демиелинизирующих заболеваний: клиническое руководство / Е.И. Гусев, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко «Рассеянный склероз». М.: Реал 109. Тайм. - 2011. - С. 211-261. Тринитатский Ю.В., Мельникова А.В. Эпидемиология и клиническая картина рассеянного склероза в Ростовской области. // Рассеянный 110. склероз: современные тенденции. Новосибирск.- 2007.- С.39-43. Трифонова О.В., Переседова А.В., Захарова М.Н., Завалишин И.А., Гулявская Т.С., Моргунов В.А., Кротенкова М.В., Коршунов А.Г., Шишкина Л.В. Рассеянный склероз, вариант Марбурга // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2007. - Т.1. - № 4. - 111. С. 43-47. Трушникова Т.Н., Байдина Т.В., Данченко И.Ю. и др. Экспрессия семафорина CD100 на лимфоцитах периферической крови пациентов с ремитирующим течением рассеянного склероза. Журнал 213 Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, том 113, выпуск 2 112. «Рассеянный склероз», Москва, Медиа сфера, - 2013. – С. 47-51. Тычинский В.П. Динамическая фазовая микроскопия: возможен ли «диалог» с клеткой? // Успехи физических наук.- 2007.- Т.177.- №5. – 113. С.548-552. Тычинский В.П. Когерентная фазовая микроскопия внутриклеточных процессов // Успехи физических наук. – Т. 171. - № 6.- 2001. – С. 649- 114. 662. Фаворова О.О., Фаворов А.В., Бойко А.Н. Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу как к полигенному аутоиммунному заболеванию // Журн. Неврология и психиатрия 115. им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 7. - С. 16–21. Фаренбух С.В., Шетекаури С.А. Республиканский регистр рассеянного склероза в Хакасии // Нейроиммунология. - 2009. - Т. 116. 7 - № 1. - С. 99-100. Хабиров Ф.А. Рассеянный склероз. Современные аспекты диагностики и лечения: учебное пособие для врачей /Ф.А. Хабиров. 117. Казань. - 2007. - 48 с. Хайбуллин Т.И., Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И.. и др. Патогенетическая гетерогенность рассеянного склероза: ключ к пониманию клинического полиморфизма заболевания и разработке индивидуализированной терапии // Журнал Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева, том XLII, выпуск 1, Казан. – 2010. – 118. С.54-65. Ходос Х.Г. Рассеянный склероз / Ходос Х.Г., Кожова И.И. – Иркутск: 119. Вост. – Сиб. Кн. Издание. – 1980.- С.176. Хондкариан О. А., Завалишин И. А., Невская О. М. Рассеянный 120. склероз: клиническое руководство / М.: Медицина. - 1987. Хорошилова Н.Л. Распространенность и факторы риска рассеянного склероза в г. Орле: автореф. дис. … канд. мед. наук: 121. 14.01.11 / Хорошилова Н.Л. – Курск. - 2005. – 25 с. Хорошилова Н.Л., Яковлев А.П., Бойко А.Н. Клиникоэпидемиологические исследования рассеянного склероза в Орле // 214 Сборник материалов рабочего совещания МЗ РФ «Организация специализированной медицинской помощи больным рассеянным 122. склерозом». Томск. - 2003. - С. 87-89. Цалман А.Я. Интерференционная фазометрия ядерных структур лимфоцитов при трансплантации почки: автореф. дис. … канд. мед. 123. наук / Цалман А.Я. М.: - 2010.- 28 с. Цалман А.Я., Ватазин А.В., Василенко И.А., Метелин В.Б., Вышенская Т.В. Интерференционная фазометрия ядерных стуктур лимфоцитов при трансплантации почки // Журн. Клиническая 124. нефрология. – 2010. - №6.- с.43-47. Шмидт Т.Е. Антитела к иммуномодуляторам и их влияние на эффективность терапии больных рассеянным склерозом: руководство для врачей / Копаксон в лечении рассеянного склероза 125. И.А. Завалишин, Г.Я. Шварц. – М.: Милкош. - 2007.- С.294-300. Шмидт Т.Е. Воспаление и дегенерация при рассеянном склерозе // 126. Неврологический журнал. - 2006. - №. 3. - С. 46-52. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей / Т. Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ 2-е издание. - 2010. - 127. 267 с. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей / Т. Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ 4-е издание. - 2012. - 128. 272 с. Ярилин А.А. Гомеостатические процессы в иммунной системе. Контроль численности лимфоцитов // Иммунология. - 2004. - № 5. – 129. С. 312-320. Adcock I.M., Caramori G., Ito K. New insights into the molecular mechanisms of corticosteroids actions // Curr Drug Targets. - 2006. - V.7. - 130. P. 649-660. Aharoni R., Eilam R., Domev H., Labsunskaya G., Sela M., Arnon R. The immunomodulator glateramer acetate neurotrophic factors in brain augments the expression of of experimental autoimmune encephalomyelitis mice // Proc .Natl Acad Sci. - 2005. - V. 102. - P. 19045-19050. 215 131. Alexander L., Cass L.J. The present status of ACTH therapy in multiple 132. sclerosis // Ann Intern Med. - 1963. - V. 58. - P. 454-471. Alwan S., Yee I., Dybalski M., Guimond C., Dwosh E., Greenwood T., Butler R., Sadovnick A. Reproductive decision making after the diagnosis 133. of multiple sclerosis (MS) // Mult. Scler. - 2013. - V.19. - P.351-358. Arnason B., Berkovich R., Catania A. et al. Therapeutic mechanisms of action of adrenocorticotropic hormone (ACTH) and other melanocortin peptides for the clinical management of patients with MS // Multiple 134. Sclerosis Journal. - 2012. Barer R., Joseph S. Refractometry of living cells. Basic principles. Quart // 135. J. Microscop. Sci. – 1954. - V. 95. - P. 399-423. Barkhof F. Assessing treatment effects on axonal loss – evidence from MRI monitored clinical trials // J. Neurol. - 2004. - V. 251 (Suppl. 4). - P. 136. IV/6-IV/1. Barkhof F., Filippi M., Miller D.H. et al. Comparison of MR imaging criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite 137. multiple sclerosis // Brain. - 1997. - V.20. - P. 2059-2069. Barry A.Singer Initiating oral fingolimod treatment in patient with 138. multiple sclerosis // Ther Adv Neurol Disord. – 2013. – V. 6(4). Berkovich R. Treatment of acute relapses of multiple sclerosis // 139. Neurotherapeutics. - 2012. Blanchete F., Neuhaus O. Glatiramer Acetate. Avidence for a dual 140. mechanism of action // J. Neurol. - 2008. - V. 255 (Suppl. 1). - P. 26-36. Breedveld F.C., Dayer J. Leflunomide: mode of action in the treatment of 141. rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. - 2000. - V.59. - P. 841-849. Brinkmann V., Billich A., Baumruker T. et al. Fingolimod (FTY720): discovery and development of an oral drug to treat multiple sclerosis // 142. Nuture Review. - 2010. - V. 9. - P. 883-892. Bruck W. Clinical implication of neuropathological findings in multiple 143. sclerosis // J. Neurol. - 2005. - V. 252 (Suppl. 3). – P. 10-14. Bruck W. New insights into the pathology of MSA: towards a unified 144. concept? //J. Neurol. – 2007. - V. 254 (Suppl. 1). - P. 3-9. Brück W., Pförtner R., Pham T. et al. Reduced astrocytic NF-æB activation by laquinimod protects from cuprizone-induced 216 145. demyelination // Acta Neuropathol. - 2012. - V. 124. - P. 411-424. Brück W., Zamvil S.S. Laquinimod, a once-daily oral drug in development for the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis // Expert Rev 146. Clin Pharmacol. - 2012. - V. 5. - P. 245-256. Calabresi P., Giovannoni G., Confavreux C. et.al. The incidence and significance of anti-natalizumab antibodies // Neurology. – 2007.- V. 69. – 147. P. 1391-1403. Carra A., Onaha P., Sinay V. et al. A retrospective observational study comparing the four available immunomodulatory treatments for relapsing- 148. remitted multiple sclerosis // Eur. J. Neurol. - 2003. - V. 10. - P. 671-676. Charcot J-M. Histologie de la sclerose en plaques / Gaz Hosp/ - 1868.- 149. V.141.- P. 190-196. Chezzi A., Annovazzi P., Portaccio E., Cesari E., Amato M.P. Current recommendation for multiple sclerosis treatment in pregnancy and 150. puerperium // Expert Rev Clin Immunol. – 2013. - V.9. – P. 683-692. Cohen J. Barkhof F. Comi G. et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis //NEngl JMed. - 2010.- V. 151. 362(5). - P. 402-415. Comi G., Jeffery D., Kappos L. et al. Placebo-controlled trial of oral laquinimod for multiple sclerosis // N Engl J Med. - 2012. - V. 366. - P. 152. 1000-1009. Comi G., O,Connor P., Montalban X. Et al. Phase II study of oral fingolimod (FTY720) in multiple sclerosis: 3-year results // Mult. Scler. - 153. 2010. - V. 16. - P. 197-207. Comi G., Pulizzi A, Rovaris M. et al. LAQ / 5062 Study Group Effect of laquinimod on MRI-monitored diases activity in patients with relapsingremitting multiple sclerosis: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled phase IIb study // Lancet. - 2008. - V. 371. - P. 2085- 154. 2092. Confavreux C. Intravenosus immunoglobulins, pregnancy and MS // J/ 155. Neurol. – 2004. – V. 251.- P. 1138-1139. Confavreux C., Hutchinson M., Hours M.M., Cortinovis-Tourniare P., Moreau N. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. 217 Pregnancy in Multiple Sclerosis Group // N Engl J Med. - 1998. - V.339, 156. P.285-289. Confavreux C., Vukusik S., Moreua T., Adeleine P. Relapses and progressive of disability in multiple sclerosis // N Eng. J Med. - 2000. - V. 157. 343. - P. 1430-1438. Cortese V., Chaudhry Y.T., So F. et al. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of 158. Neurology // Neurology. - 2011. - V. 76. P. - 294-300. Coyle P.K. Multiple sclerosis and pregnancy prescriptions // Expert 159. Opinion Drug Saf. - 2014. - V 13 (12). - P. 1565-1568. Coyle P.K. Multiple sclerosis in pregnancy // Continuum (N Y). - 2014. - 160. V. 20(1). - P. 42-59. Coyle P.K., Brook S., Johnson K et al. Pregnancy outcomes in patients with MS treated with glatiramer acetate // In: “Milestones in the first decade of intervention”. Poster session abstract book. – Prague. - 2005. – 161. P. 31. Coyle P.K., Jeffery D.R. Clinical efficacy and benefit of natalizumab // 162. Multiple Sclerosis. - 2009. - V. 15. - P. 7-15. Coyle P.K., Johnson K.P., Pardo L., Stark Y. Pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis treated with glatiramer acetate (Copaxone) 163. // Neurology. - 2003. - V. 60 (S. 1). - P. 60. Dalton C., Miszkiel K., Barker G. et al. Effects of natalizumab on gadolinium enhancing lesions to T1 hypointenss lesions in relapsing 164. multiple sclerosis// J. Neurol. - 2001. - V. 251. - P.407-413. Damek D.M., Shuster E.A. Pregnancy and multiple sclerosis // Mayo 165. Clinic Proceed. - 1997. - V. 72. – P. 977-989. Devonshire V., Duguette H., Dwosh E. et.al. The immune system and hormones: review and relevance to pregnancy and contraception in 166. women with MS // Int. MS J. – 2003.- Vol. 10, №2. – P.45-50. Devonshire V., Havrdova E., Radue E.W. et al. Relapse and disability outcomes in patients with multiple sclerosis treated with fingolimod: subgroup analyses of the double-blind, randomized, multiple sclerosis 218 placebo-controlled FREEDOMS study // Lancet Neurol. - 2012. - V. 11. 167. P.420-428. Dorr J., Wernecke K.D., Bock M. et al. Association of retinal and macular damage with brain atrophy in multiple sclerosis // Plos ONE. - 2011. - V. 168. 6. - P. 18-25. Dung A.A., Panda A.K. Interferon beta-1a therapy for multiple sclerosis during pregnancy: an unresolved issue // BMJ Case Rep. - 2014. doi: 169. 10,11,36/bcr- 2013-2012. P. 73. Dutta R., McDonough J., Yin X. et al. Mitochondrial dysfunction and degeneration in multiple sclerosis // Prog. Neurobiol. - 2011. - V. 93 (1). - 170. P. 1-12. Dwosh E., Guimond C., Duguette P., Sadovnick A. The interaction of MS and pregnancy: a critical review // Int. MS J. – 2003.- Vol. 10, №2. – P.39 171. - 42. Ebers G. Disease evolution in multiple sclerosis. J Neur. - 2006. - V.253 172. (6). - P.3-8. EMA 173. http://www.ema.europa.eu/docs/en GB/document library/Regulatory. Etemadifar M., Janghorbani M., Shaygannejad V. Comparison of pregnancy cftegories. Available at: interferon beta products and azatioprine in the treatment of relapsingremitting multiple sclerosis // J. Neurol. - 2007. - V. 54. - № 12. - P.1723174. 1728. Evangelou N. Regional axonal loss in the corpus callosum correlates with cerebral white matter lesion volume and distribution in multiple sclerosis / Evangelou N, Konz D, Esiri MM, at al. //. Brain. -2000. -Vol. 123, ( Pt. 9). 175. -P. 1845-9. Fazekas F., Barkhof F., Filippi M. et al. The contribution of magnetic resonance imaging to the diagnosis of multiple sclerosis // Neurology. 176. -1999. - V. 53. - P. 448-456. Fazekas F., Ofenbakhen H., Fuchs S. et al. Criteria for increased specifity of MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple 177. sclerosis // Neurology. - 1988. - V. 38. - P. 1822-1825. FDA pregnancy categories. Available at: 219 http://safefetus.com/search.php/index/fda and at http://www.drugs.com/pregnancy-categories.html. Both accessed on 8 178. May 2013. Filippi M., Rocca M.A. Novel MRI approaches to assess patients with multiple sclerosis // Current opinion in neurology. - 2010. - V. 23. - P. 179. 212-217. Fisher J.B. Relation of visual function to retinal nerve fiber layer thickness in multiple sclerosis // American Academy of Ophthalmology Ann. 180. Meeting. Chicago – Illinois. - 2005. – 454 p. Formby B. Immunologic response in pregnancy. Its role in endocrine disorders of pregnancy and influence on the course of maternal autoimmune diseases // Endocrinol. Metab Clin B Am. - 1995. - V. 24. - P. 181. 187-205. Foulds P., Wellsley M.A., Richman S.P., Onigman T. Pregnancy outcomes from the Avonex (Interferon beta-1a). Pregnancy Exposure Registry // 182. Neurology. - 2010. - V. 74 (S. 2). - P. 364. Fransson M., Liljenfidt Lina S.E., Fagius J., Totterman T., Loskog A. The T-cell pool is anergized in patient with multiple sclerosis in remission // 183. Immunology. - 2008. – V. 126. P. 92-101. Freedman M.S. PRIMS SG. PRIMS 4-year results: evidence of clinical dose effect of interferon beta-1b in relapsing MS // Neurology.- 2000. - 184. V. 54. - P. 2351. Freedman M.S., Selchen D., Douglas L.A., Prat A., Banwell B., Yeung M. et al. Treatment optimization in MS: Canadian MS Working Group Urdated Recommendations // Can J Neurol Sci. - 2013. - V. 40. - P. 307- 185. 323. Frohman E.M., Fujimoto J.G. Frohman T.C. et al. Optical coherentce tomography: a window into the mechanisms of multiple sclerosis // Nat 186. Clin Pract Neurol. - 2008. - V.4. - P. 664-675. Frohman E.M., Shah A., Eggenberger E. et al. Corticosteroids for multiple sclerosis: I. Application for treating exacerbation, the American Society 187. for Experimental // Neuro Therapeutics. - 2007. - V. 4. - P. 618-626. Frohman E.M., Solomon D., Zee D.S. Vestibular dysfunction and 220 188. nystagmus in MS // Int. MS J. - 1997. - V. 3. - №3. - P. 87-99. Galletta K.M., Calabresi P.A., Frohman E.M., Balcer L.J. Optical coherence tomography (OCT): imaging the visual pathway as a model for 189. neurodegeneration // Neurotherapeutics. - 2011. - V. 8. - P. 117-132. Ganella B., Raine C.S. The adhesion molecule and cytokine profile of 190. multiple sclerosis lesions. Ann. Neurol. - 1995. – V. 37. - P. 424-435. Garcia-Martin E., Rodriguez-Mena D., Herrero R., et al.// Neuroophthalmologic evaluation, quality of life, and functional disability in 191. patients with MS. // Neurology. - 2013. – V. 81. - P. 76-83. Ghezzi A., Annovazzi P., Portaccio E.et al. Current recommendations for multiple sclerosis treatment in pregnancy and puerperium // Expert Rev 192. Clin Immunol. - 2013. - V. 9(7). - P. 891-895. Ghezzi A., Rocca M. A., Baroncini D., Annovazzi P., Zaffaroni M., Minonzio G., Comi G., Filippi M. Disease reactivation after fingolimod discontinuation in two multiple sclerosis patients. J Neurol. 2014. –V. 280. 193. –P. 392-401. Gilmore W., Arias M., Stroud N., Stek A., McCarthy K.A., Correale J. Preliminary studies of cytokine secretion patterns associated with 194. pregnancy in MS patients // J Neurol Sci. - 2004. - V. 224. - P. 69-76. Giovannoni G. Optimizing MS disease-modifying therapies: antibodies 195. in perspective // J. Neurol. – 2004. - Vol.251 (Suppl. 5). – P. 30-35. Gold R., Buttgereit F., Toyka K.V. Mechanism of action of glucocorticosteroid hormones: possible implications for therapy of neuroimmunological disorders // J. Neuroimmunol. - 2001. - V. - 117. - 196. P. 1-8. Gold R., Wolinsky J.S. Pathophysiology of multiple sclerosis and the 197. place of teriflunomide // Acta Neurol Scand. - 2011. - V. 124. - P. 75-84. Goodin D. Comparative studies of glatiramer acetate and interferon 198. beta // Int, MS J. - 2008. - № 15. - P. 39-41. Gordon-Lipkin E., Chodkowski B., Reich D.S. et.al. Retinal nerve fiber layer is associated with brain atrophy in multiple sclerosis // Neurology. 199. - 2007. - V. 69. - P. 1603-1609. Gran B., Tranquill L.R., Chen M., Bielekova B., Zhou W., Dhib-Jalbut 221 S. et al. Mechanism of immunomodulation by glatiramer acetate // 200. Neurology. - 2000. - V. 55. - P. 1704-1714. Grazioli E., Zivadinov R., Weinstock-Guttman B. et al. Retinal nerve fiber layer thickness is associated with brain MRI outcomes in multiple 201. sclerosis // J. Neurol. Sci. - 2008. - V. 2008. - P. 12-17. Gupta S., Su H., Bi R., Agrawal S., Gollapudi S. Life and Death of Lymphocytes: A key to immunosenescence // Immunity & Ageing. – 202. 2005.- V. 8. – P. 2-12. Haghikia A., Langer-Gould A., Rellensmann G. et al. Natalizumab use during the third trimester of pregnancy // J Neurol. - 2014. - V. 71(7). 203. - P. 891-895. Haines J.D., Ingiese M., Casalcia P. Axonal damage in multiple sclerosis // 204. Mt Sinai J Med. - 2011. - V. 78. - P. 231-243. Hakiki B., Portaccio E., Giannini M., Razzolini L., Pastò L., Amato M.P. Withdrawal of fingolimod treatment for relapsing–remitting multiple sclerosis: report of six cases // Multiple Sclerosis J. – 2013. – Р. 1-4. 205. Hartung H., Polman C., Bertolotto A. et al. Neuralising antibodies to interferon beta in multiple sclerosis. Expert panel report // J. Neurol. – 206. 2007. – Vol.254. - №7. – P.827-837. Havla J.B., Pellkofer H.L., Meinl I., Gerdes L.A., Hohlfeld R., Kümpfel T. Rebound of Disease Activity After Withdrawal of Fingolimod (FTY720) 207. Treatment //Arch Neurol. – 2012. V. - 69 (2). P. 262-264. Hellwig K. et al. Multiple Sclerosis // Mult. Scler. – 2011. - V. 17. - P.958- 208. 963. Hill J.A., Polgar K., Anderson D.J. T-helper 1-type immunity to trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion // JAMA. - 209. 1995. - V. 273. - P. 1933-1936. Hirst C.L., Ingram G., Pearson O., Pickersgill T.P., Scolding N.J., Robertson N.P. Contribution of relapses to disability in multiple 210. sclerosis // J. Neurol. - 2008. - V. 255 (2). - P. 280-287. Hirst C.L., Pace, Pickersgill T.P., Jones R., McLean B.N., Zajcek J.P., Robertson N.P. Campath 1-H Treatment in patients aggressive relapsing remitting multiple sclerosis // J. Neurol.- 2008. - V. 255 (2). - P. 231-238. 222 211. Hobart J., Lamping D.L., Fitzpatrick R., Thompson A.J. How responsive is the Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29)? A comparison with some other self-report scales // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2005. - V. 212. 76. - P. 1539-1543. Hobart J.C., Riasi A., Lamping D.L., Fitzpatrick R., Thompson A. The Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS- 29): a new patient-based outcome 213. measure // Brain. - 2001. - V. 124 (Pt. 5). - P. 962-973. Hoch E. Ergebnisse verschiedener Behandlungsversuche der multiple sclerosis an der neurologischen Abseiling der Medizinische und Nervenklinik der Universitat Wiirzburg wahrend der Jahre 1935/1936 // Wiirzburg: Inaugural-Dissertation. Leipzig: Schneider and Mischkewitz. 214. Naunhof -1937. Hohlfeld R. Does inflammation stimulate remyelination? // J. Neurol. - 215. 2007. – V. 254 (Suppl. 1). – P. 35-41. Hohlfeld R. Neurotrophic cross-talk between the neurous and immune systems: relevance for repair strategies in multiple sclerosis ? // J Neurol 216. Sci.- 2008. – V. 265. – P. 93-96. Hohlfeld R., Kappos L. Neuroprotection in multiple sclerosis // MS 217. Forum. – 2004. – 78 p. Hohlfeld R., Kerschenstein M., Sladelmann C. et. Al. The neuroprotective effect of inflammation: implications for the therapy of multiple sclerosis // 218. Neurol Sci. – 2006. – V. 27 (Suppl 1). – P. 1-7. Houguaard J.L. Evaluation of heredity as a determinant of retinal nerve fiber layer thickness as measured by optical coherence tomography // Investigative ophthalmology and visual science. - 2003. - V. 144. - P. 219. 3011-3016. Hughes S.E., Spelman T., Gray O.M. et al. Predictors and dynamics of postpartum relapses in women with multiple sclerosis // Mult. Scler. - 220. 2014. - V. 20 (6). - P. 739-746. Hutchinson M. One can prevent postpartum MS relapses by exclusive breast feeding: commentary // Must Scler. - 2013.- V. 19(12). - P. 221. 1569-1570. Hutchinson M. Pregnancy in MS // Int. MSJ. – 1997.- Vol. 3. №3. – P. 81 223 222. – 84. Hutchinson M., Kappos L., Calabresi P., et. al. The efficacy analyses of 223. AFFIRM and SENTINEL // J. Neurol. - 2009. - V. 256. - P.405-415. Hyam J., Aziz T., Bain P. Post-deep brain stimulation – gradual nonstimulation dependent decrease in strength with attenuation of multiple 224. sclerosis tremor // J.Neurol. – 2007. V. – 254 (suppl.7). – P. 854-860. Izquierdo G., Hauw J.J., Lyon-Caen O. et al. Value of multiple sclerosis diagnostic criteria. 70 autopsy-confirmed cases // Arch Neurol. - 1985. - 225. V.42. - P.848-850. Jansses A.C., van Door P.A., de Boer J.B., Kalkers N.F., van der Mecye F.G., Passchier J. et al. Anxiety and depression influence between disability states and quality of life in multiple sclerosis // Mult. Scler. - 226. 2003. - V. 9 (4). - P. 397-403. Jeffery D., Comi G., Kappos L. et al. Laquinimod ,s impact on patientreported fatigue and functional status: results from ALLEGRO, a placebocontrolled phase III trial for relapsing-remitting multiple sclerosis // 227. Multiple Sclerosis. - 2011. - V.17 (S. 10). - P. 313. Jensen J., Krakauer M., Sellebjerg F. Cytokines and adhesion molecules in multiple sclerosis patients treated with interferon beta - 1b // Cytokine. 228. -2005. - V. 7. - P. 24-30. Jozefowicz-Korczynska M., Lukomski M., Pajor A. Identification of internuclear ophthalmoplegia sings in multiple sclerosis patients // J. 229. Neurol. - 2008. - V. 255. - P. 1005-1011. Julian L.J., Vella L., Vollmer T., Hadjimichales O., Mohr D.C. Employment in multiple sclerosis. Exiting and re-entering the work 230. force // J. Neurol. - 2008. - V. 255. - № 9. - P. 1354-1360. Kappos L., Antel J., Comi G., et al. Oral Fingolimod (FTY720) for relapsing multiple sclerosis // New Engl. J. Med. - 2006. -Vol. 355. - № 231. 11. - P. 1124-1140. Kappos L., Radue O.W., O,Connor P.et al. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis // N Eng. J Med. - 2010. - 232. V. 362. - P. 387-401. Kappos L., Traboulsee A., Constantinescu C. et al. Long-term 224 subcutaneous interferon beta – 1b therapy in patients with relapsing233. remitting MS // Neurology. - 2006. - V. 67. - P. 944-953. Kelemen A., Dwyer M.G., Horakova D et.al. Measurement of gray matter volume is less susceptible to pseudoatrophy effect than that of white matter or whole brain volume in patients with multiple sclerosis. Results from Avonex-Steroids-Azathioprine combination study // Mult. Scler. - 234. 2008. - V. 14. - P. 280. Khatri B., Barkhof F., Comi G. et al. Comparison of fingolimod with interferon beta-1a in relapsing-remitting multiple sclerosis: a randomized extension of the TRANSFORMS study // Lanced Neurol. 235. - 2011. - V. 10. - P. 520-529. Kidd D., Thompson A.J., Kendall B.E., et al. Begin from of multiple sclerosis: MRI evidence for less frequent and less inflammatory disease 236. activity // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1994. - V. 57. - P. 1070-1072. Koch M., Mostert J., Heersema D., De Keyser J. Tremor in multiple 237. sclerosis // J.Neurol. – 2007. – V. 254. – P. 133-145. Kolappan M., Henderson A., Jenkins Th. et al. Assessing structure and function of the afferent visual pathway in multiple sclerosis and associated 238. optic neuritis // J. Neurol. - 2009. - V. 256. - P. 305-319. Kreitman R.R., Blanchette F. On the horizon: possible neuroprotective 239. role for glatiramer acetate // Multiple sclerosis. - 2004. -V. 10. - P. 81-89. Kurtzke J. F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurology. - 1983. - V. 33. - P. 240. 1444-1452. Kwak-Kim J.Y., Chung-Bang H.S., Ng S.C., Ntrivalas E.I., Mangubat C.P., Beaman K.D., Beer A.E., Gilman-Sachs A. Increased T helper l cytokine responses by circulation T cells are present in women with multiple implantation failures after IVF // Hum Reprod. 2003. – V. 18(4). 241. – P. 767-773. Langer-Gould A., Hellwig K. One can prevent past-partum MS relapses by exclusive breast feeding: yes // Mult. Scler. - 2013. - V. 19(12). - P. 242. 1567-1568. Langer-Gould A., Popat R.A., Huang S.M., Cobb K., Fontoura P., Gould 225 M.K., Nelson L.M. Clinical and demographic predictors of long-term disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a 243. systematic review // Arch Neurol. - 2006. - V. 63. - P. 686-691. Lassmann H. Multiple sclerosis: is there neurodegeneration independent 244. from inflammation? // J Neurol Sci. - 2007. - V. 259 (1-2). - P. 3-6. Lauer K. Multiple sclerosis in the Old World: Uie new old map / K. Lauer., W. Fimhaber // Multiple sclerosis in Europe: an epidemiological 245. update. – Darmsiadu Lcuchttrurm Verlag . - LTV Press. -1994. – P. 14-27. Leray E., Yaouang J., Le Page E., Coustans M., Laplaud D. et al. Evidence for a two-study disability in multiple sclerosis // Brain. - 2010. - V. 133. - 246. P. 1900-1913. Li D.K.B., Zhao G.J., Paty D.W. et al. Randomised controlled trial of interferon beta-1b in secondary progressive MS. MRI results // Neurology. 247. - 2001. - V. 56. - P. 1505-1513. Li L., Liu J., Ringheim G. et al. The effects of teriflunomide on lymphocyte subpopulations in human peripheral blood mononuclear 248. cells // Mult. Scler. - 2011. - V. 17. - P. 422. Limmroth V., Malessa R., Zettl U. et al. Quality Assessment In Multiple Sclerosis therapy (QUASIMS). A comparison of interferon beta therapies for relapsing-remitting multiple sclerosis // J. Neurol. - 2007. - V. 254. - P. 249. 67-77. Lobb R.R., Hemler M.E. The pathophysiologic role of a4 integrins in vivo 250. // J Clin Invest. - 1994. - V. 94. - P. 1722-1728. Lorenzi A.R., Ford H.L. Multiple sclerosis and pregnancy. // Postgrad 251. Med J. - 2002. - V. 78. - P. 460-464. Lu E., Zhu F., Zhao Y. et al. Birch outcomes of pregnancies fathered by men with multiple sclerosis // Mult. Scler. - 2014. - V. 20(9). - P. 1260- 252. 1264. Lublin F.D., Baier M., Cutter G. Effect of relapses on development of residual deficit in multiple sclerosis // Neurology. - 2003. - V. 61. - P. 253. 1528-1532. Lundry J., Crain B.M. The use of disease-modifying agents among multiple sclerosis patients enrolled in medicare from 1995 to 2002 and the 226 254. impact of medicare // Clin Ther. - 2006. - V. 28. - P. 140-145. Mao L., Yang P., Changes of T lymphocyte and CD4 T helper subsets in peripheral blood from women with unexplained recurrens spontaneous 255. abortion // Zhongua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2000. - V. 35(12).- P. 722-723. Martinelli Boneschi F. Genetics of multiple sclerosis: current and emerging candidates // Annual conference “Multiple sclerosis: improving patient outcomes through scientific and clinical advances” Dubai,UAE. - 256. 2014. - V.46. -P. 28. McDonald W.I., Compston A., Edan G. et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: quidelines from the international Panel on the diagnosis of multiple sclerosis // Ann Neurol. - 2001. - V. 50. - P. 121- 257. 127. Mehling M., Brinkmann V., Antel J. et al. FTY720 therapy exerts differential effects on T-cells subsets in multiple sclerosis // Neurology. - 258. 2008. - V. 71. - P. 1261-1267. Mehling M., Hilbert P., Fritz S. et al. Antigen specific adaptive immune responses in fingolimod-theated patients // Neurology. - 2010. - V. 75. - P. 259. 403-410. Mia L. van der Kor, Mark S. Pearce et al. Neonatal and delivery outcomes 260. in women with multiple sclerosis // Ann Neurol. - 2011. -V. 70. - P. 41-50. Mikol D.D., Barkhof F., Chang P. et al. Comparison of subcutaneous interferon beta-1a with glatiramer acetate in patients with relapsing multiple sclerosis (REGARD study): a multicentre, randomized, parallel, 261. open-label trial // Lancet Neurol.- 2008. - V. 7. - P. 903-914. Millar J.H.D., Belf Vas C.J., Bombay M.B. Long-term treatment of multiple sclerosis with corticotrophin // The Lancet. - 1967. - V. 7513. - P. 262. 429-431. Miller A., Kappos L., Comi G. et al. Teriflunomide efficacy and safety in patients with relapsing multiple sclerosis: results from TOWER, a second pivotal phase 3 placebo-controlled study // Neurology. - 2013. - V. 260. - 263. P. 2472-2480. Miller A., Lublin F., Coyle P. Multiple sclerosis in clinical practice // Martin Dunitz Ltd. - 2003. –P. 224. 227 264. Miller D.H., Filippi M., Fazekas f. et al. Role of magnetic resonance imaging within Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis // Ann Neurol. - 265. 2004.- V. 56. - P.273-278. Miller D.H., Khan O.A., Sheremata W.A. et al. A controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis // N Engl J Med. - 2003. - V. 266. 348. - P. 15-23. Miller D.Н., Weinstock-Guttman B., Bethoux F. et al. A meta-analysis of methylprednisolone in recovery from multiple sclerosis exacerbations // 267. Mult. Scler. - 2000. - V. 6. - P. 267-273. Miller H., Newell D.J., Ridley A. Multiple sclerosis. Treatment of acute exacerbations with corticotrophin (ACTH) // Lancet. - 1961. - P. 1120- 268. 1122. Muller J.M., Ziegler-Heitbrock H.W., Baeuerle P.A. Nuclear factor kappa B, a mediator of lipopolysaccharide effects // Immunobiology. - 1993. - V. 269. 187. - P. 233-256. O,Connor P.W., Goodman A., Willmer-Hulme A.J. et al. Randomized multicenter trial of natalizumab in acute MS relapses. Clinical and MRI 270. effects // Neurology. - 2004. - V. 62. - P. 2038-2043. O,Connor P.W., Wolinsky J., Confareux C. et al. Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis // New Engl J Med. - 2011. - 271. V. 365. - P. 1293-1303. O'Connor P.W., Goodman A., Kappos L. et al. Disease activity return during natalizumab treatment interruption in patients with multiple sclerosis // Neurology.- 2011. – V/ 76 (22). – P. 1858-1865. 272. Olsson T. Cytokines in Multiple Sclerosis and its Experimental Models. In: T-cell Autoimmunity and Multiple Sclerosis // Ed. Longei M. - 273. 1999. – P. 91 -112. Orchinik M., Murray T.F., Moore F.L. A corticosteroid receptor in 274. neuronal membranes // Science. - 1991. - V. 252. - P. 1848-1851. Osinde M., Mullershausen F., Dev K. Phosphorylated FTY720 stimulates ERK 275. phosphorylation in astrocytes via S1P receptors // Neuropharm. - 2008. - Vol. 52. - P.1210 - 1218. Oturai A.B., Koch-Henriksen N., Petersen T., Jensen P.E., Sellebjerg 228 F., Sorensen P.S. Efficacy of natalizumab in multiple sclerosis patients with high disease activity: a Danish nationwide study // Ear J Neurol. 276. -2009. - V. 16. - P. 420-423. Outteryck O., Ongagna J., Zephir H., Fleury M., Lacour A., Blanc F. et. al. Demographic and clinic characteristic of French patients treated with natalizumab in clinical practice // J Neurol. – 2010. –V. 257. – P. 277. 207-211. Party D.W., Li D.K. Interferon beta-1b is effective in relapsingremitting multiple sclerosis. MRI analysis results of a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Neurology. 278. -1993. - V. 43. - P. 662-667. Pecori C., Giannini M., Portaccio E. et al. Paternal therapy with disease modifying drugs in multiple sclerosis and pregnancy outcomes: a prospective observational multicentric study. BMS // 279. Neurol. - 2014. - V. 14. - P. 114. Pelletier D., Barkhof F. Monitoring patients with MS in clinical practice: what is the role of MRI // Ann. Conference ACTRIMS- 280. ECTRIMS. - Boston. - 2014. Perry V.N., Anthony D.C. Axonal damage and repair in multiple sclerosis // Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. - 1999. - V. 354. - P.1641- 281. 1647. Pette H. Die akut entziindichen Erkrankungen des Nervensystems // 282. Leipzig Thyme. - 1942. - P.516-517. Piscolla E., Hakiki B., Pasto L., Razzolini L., Portaccio E., Amato M.P. Rebound after Fingolimod suspension in a pediatric-onset multiple sclerosis patient // J Neurol.- 2012. – Р. 405-405. 283. Plainis S., Tzatzala P., Orphanos Y., Tsilimbaris M.K. A modified ETDRS visual acuity chart for European-wide use // Optom. Vis. Sci.- 2007. – V. 284. 84 (7). – P. 647-653. Polman C., Barkhof F., Sandberg-Wollheim M. et al. Laquinimod in Relapsing MS Study Group Treatment with laquinimod reduces development of active MRI lesions in relapsing MS // Neurology. - 2005. - 229 285. V.64. - P. 987-991. Polman C., Kappos L., Dahlke F. et al. Interferon beta – 1b treatment 286. does not induce autoantibodies // Neurol. - 2005. - V. 64. -P. 996-1000. Polman C., O`Connor P., Hardova E., et. al. A randomized, placebocontrolled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis // 287. New Engl. J. Med. - 2006. -V. 534. - № 9. - P. 899-910. Polman C.H., Reingold S.C., Edan G., Filippi M., Hartung H.P., Kappos L. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the 288. McDonald Criteria // Ann Neurol. - 2005. - V. 58. - P. 840-846. Pons J.C., Lebon P., Frydman R., Delfraissy J.F. Pharmacokinetics of interferon-alpha in pregnant women and fetoplacental passage // Fetal 289. Diagn Then. - 1995. - V. 10. - P. 7-10. Poser C.M., Paty D.W., Scheinberg L et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols // Ann Neurol. - 1983. 290. - V. 13. - P. 227-231. PRIMS Study Group, University of British Columbia MS/MRI Analysis Group. PRIMS – 4: Long-term efficacy of interferon beta-1a in relapsing 291. MS // Neurology. - 2001. - V. 56. - P. 1628-1636. PRIMS Study Group. Randomized double- blind placebo-controlled study of interferon beta-1a in relapsing-remitting multiple sclerosis // Lancet. 292. -1998. - V. 352. - P. 1498-1504. Prosperini L., Gallo V., Petsas W., Borriello G., Pozzilli C. One-year MRI scan predicts clinical response to interferon beta in multiple sclerosis // J 293. Neurol. - 2009. - V.16 (11). - P. 1202-1209. Pugliatti M., Rosati G., Carton H. et al. The epidemiology of multiple 294. sclerosis in Europe // Eur J Neurol. - 2006. - V. 13. - P. 700-722. Putzki N., Hartung H.P. Treatment of multiple sclerosis // UNI-MED 295. Science. - 2009. – 108 p. Putzki N., Yaldizli O., Maurer M. et al. Efficacy of natalizumab in second line therapy of relapsing-remitting multiple sclerosis: results from a multi-center study in German speaking countries // Eur J 296. Neurol. - 2009. - V.16. - P. 420-423. Rammohan K.W., Ortega M.R., Delgado S.R., Tornes L. Disease activity 230 return during natalizumab treatment interruption in patients with multiple 297. sclerosis // Neurology. – 2011. – V. 77(21). – 1930 p. Ramsaransing G.S., De Keyser J. Benign course in multiple sclerosis: a 298. review // Acta Neurol Scand. - 2006. - V. 113. - P. 359-369. Rao S.M., Leo G.L., Bernadin I., Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns and prediction // Neurology. – 299. 1991. – V. 41. – P. 685-691. Repovic P., Lublin F.D. Treatment of multiple sclerosis exacerbations // 300. Neurologic Clinics. - 2011. - V. 29. - P.289-400. Rice G.P.A., Incorvaia B., Munari L. et al. Interferon in relapsing remitting multiple sclerosis // Cochrane database Syst Rev. -2001. - V. 4. 301. CD002002. Riise T., Wolfson C. The epidemiologic study of exogenous factors in the etiology of multiple sclerosis // Neurology. - 1997. - V. 49(2: S. 2). - P. 1- 302. 90. Rinaldi F., Seppi D., Calabrese M., Perini P., Gallo P. // Switching therapy from natalizumab to fingolimod in relapsing-remitting multiple sclerosis: clinical and magnetic resonance imaging findings // Mult. Scler. - 2012. - 303. V. 18. - P. 1640. Rinne U.K. Sonninen V., Tuovinen T. Corticotrophin treatment in multiple 304. sclerosis // Acta Neurological Scandinavia. - 1967. - V. 31. - P. 185-186. Rio J., Tintore M., Nos C., Tellez N., Galan I., Montabalan X. Interferon beta in relapsing-remitting multiple sclerosis. An eight years’ experience 305. in a specialist multiple centre // J. Neurol. - 2005. - V. 252. - P. 795-800. Rommer P., Stuve O., Goertsches R. et. al. Monoclonal antibodies in the therapy of multiple sclerosis // J. Neurol. - 2008.- Vol. 255 (Suppl.6). - 306. P.28-35. Rose A.S., Kuzma J.W., Kurtzke J.F., Namerow N.S., Sibley W.A., Tourtellotte W.W. Cooperative study in the evaluation of treatment in multiple sclerosis: ACTH vs. placebo-final report // Neurology. - 1970. 307. - V. 20. - P. 1-59. Rose A.S., Kuzma J.W., Kurtzke J.F., Sibley W.A., Tourtellotte W.W. Cooperative study in the evaluation of treatment in multiple sclerosis: 231 ACTH vs. placebo in acute exacerbation // Trans Am Neurol Assoc. 308. 1969. - V. 94. - P. 126-133. Rosenberg G.A., Dencoff J.E., Correa N.J., Reiners M., Ford C.C. Effect of steroid on CSF matrix metalloproteinases in multiple sclerosis relation to Blood-brain barrier injury // Neurology. - 1996. - 309. V. 46. - P. 1626-1632. Roya M., Svahnb P., Cherel L. et al. Geometric phase-shifting for lowcoherence interference microscopy 310. // Optics and Lasers in Engineering. – 2002. - V. 37. – P. 631-641. Rudick R.A. Evolving concepts in the pathogenesis of multiple sclerosis and their therapeutic implications / Rudick RA. // J Neuroophthalmol. - 311. 2001. - Vol. 21(4). - P. 279-83. Rudick R.A., Gutter G.R., Baier M. et al. Estimating long-term effects of disease-modifying drug therapy in multiple sclerosis patients // 312. Mult. Scler. - 2005. - V. 11 (6). - P. 626-634. Rudick R.A., Panzara M.A. Natalizumab for the treatment of relapsing 313. multiple sclerosis // Biologies: Targets & Therapy. - 2008. - V. 2. - P. 1-11. Rudick R.A., Stuart W.H., Calabresi P.A. et al. Natalizumab plus interferon beta-1f for relapsing multiple sclerosis // N Engl J Med. - 2006. 314. - V. 354. - P. 911-923. Rüfer F., Schröder A., Bader C., Erb C. Age-related changes in central and peripheralcorneal thickness: determination of normal values with the 315. Orbscan II topography system // Cornea. – 2007. – V. 26(1). P. 1-5. Runmarker B., Andersen O. Pregnancy is associated with a lower risk of onset and a better prognosis in multiple sclerosis // Brain. - 1995. - V.118. 316. - P.253-261. Sacks G.P., Redman C.W., Sargent I.L. Monocytes are primed to produce the Th 1 type cytokine IL-12 in normal human pregnancy: an intracellular flow cytometric analysis of peripheral blood mononuclear cells // Clin. 317. Exp. Immunology. - 2003. - V. 131(3). - P. 393-395 Salminen H.J., Leggett H., Boggild M. Glatiramer acetate exposure in pregnancy: preliminary safety and birth outcomes // J Neurol. - 2010. -V. 257(12). - P. 2020-2023. 232 318. Sandberg-Wollheim M. et al. Pregnancy outcomes in multiple sclerosis following subcutaneous interferon beta-1a therapy // Mult. Scler. - 2011.- 319. V. 17. - P. 423-430. Sandberg-Wollheim M., Frank D. Analysis adds to data regarding treatment during pregnancy // In: “MS Grand Round”. A. Miller (Ed.). – 320. 2005. – P. 25. Saurwein-Teissl M., Lung T.L., Marx F., Gschosser C., Asch E., Blasco I., Parson W., Bock G., Schonitzer D., Trannoy E., Grubeck-Loebenstein B. Lack of anibody production following immunization in old ade^ Association with CD8+CD28+ T cell clonal expansions and an imbalance in the production of Th1 and Th2 cytokines // J. Immunol. – 2002.- V.6.- P. 321. 168-180. Schaltenbrand G. Die multiple sclerosis des menschen // Leipzig trieme. - 322. 1943. - P. 238-246. Schneider E., Zimmermann H., Oberwahrenbrock T. et al. Optical Coherence Tomography Reveals Distinct Patterns of Retinal Damage in Neuromyelitis Optical and Multiple Sclerosis // PLoS One. - 2013. – V. 8 323. (6). - P.151. Schori H., Kipnis J., Yoles E., Wolde Mussie E., Ruiz G., Wheeler L.A., Scwartz M. Vaccination for protection of ganglion cells against death from glutamate 324. cytotoxicity and ocular hypertension: implication for glaucoma // Proc Natl Acad Sci USA. - 2001. - V. 98 (6). - P. 3398-3403. Schumacher G.A., Beebe G., Kibler R.F. et al. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis – report by the Panel on the Evaluation of Trials of Therapy in Multiple Sclerosis // Ann NY Acad. Sci. 325. - 1965. - V. 122. - P. 552-568. Schwid S.R., Panitch H.S. Full results of the Evidence of Interferon DoseResponse-European North American Comparative Efficacy (EVIDENCE) study: a multicentre, randomized, assessor-blinded comparison of lowdose weekly versus high-dose, high-frequency interferon beta-1b for 326. relapsing multiple sclerosis // Clin. Trer. - 2007. - V. 29. - P. 2031-2048. Scott L.J. Fingolimod: a review of it’s in the management of relapsing- 233 327. remitting multiple sclerosis // CNS Drugs. - 2011. - V. 25. - P. 673-698. Shaygannejad V., Golabchi K., Dehghani A., Ashtari F., Haghighi S., Mirzendehdel M., GhasemiM.// Color blindness among multiple sclerosis 328. patients in Isfahan.//J Res Med Sci. – 2012. – V. 17(3). – P. 254–257. Soverensen P., Deisenhammer F., Duda P. et al. Guidelines on use of anti – INF-beta antibody measurement in multiple sclerosis: report of an EFNS Task Forse on INF – beta antibodies in multiple sclerosis 329. //Europ. J. Neurol. - 2005. - V. 2. - P. 817-827. SPECTRIMS Study Group. Randomized controlled trial of interferon beta-1b in secondary progressive MS. Clinical results // Neurology. - 330. 2001. - V. 56. - P. 1496-1504. Stadelmann C. Multiple sclerosis as a neurodegenerative disease: pathology, mechanisms and therapies implications // Curr. Opin. Neurol. - 331. 2011. - V.24. - P. 224-229. Stadelmann C., Bruck W. Interplay between mechanism of damage and repair in multiple sclerosis // J. Neurol. - 2008. V. - 255 (Suppl. 1). - P. 12- 332. 18. Stuve O., Gold R., Chan A, et. al. Alfa 4 – integrin antagonism with 333. natalizumab// J. Neurol. - 2008. - V. 255 (Suppl.6). - P.58-65. Teitelbaum D., Brenner T. et al. Antibodies to glatiramer acetate do not interfere with its biological function and therapeutic efficacy // Multiple 334. Sclerosis. - 2003. - V. 9. - P. 592-599. The IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-1bis effective in relapsing-remitting multiple sclerosis // Neurology. - 1993. - 335. V. 43. - P. 655-661. Thompson A.J., Kennard C., Swash M. et al. Relative efficacy of intravenous methylprednisolone and ACTH in the treatment of acute 336. relapse in MS // Neurology. - 1989. - V. 39. - P. 969-971. Thöne J., Ellrichmann G. Seubert S. et al. Modulation of autoimmune demyelination 337. by laquinimod via induction of brain-derived neurotrophic factor // Am J Pathol. - 2012. - V. 180. - P. 267-274. Tiberio M., Chard D.T., Altmann D.R. et al. Metabolite changes in early relapsing-remitting multiple sclerosis. A two year follow up study // J. 234 338. Neurol. - 2006. - V. 253. - P. 224-230. Tintore M., Rovira A., Martinez M. et al. Isolated demyelinating syndromes: comparison of different MR imaging criteria to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis // Am. J. 339. Neuroradiol. - 2000. - V.21. - P. 702-706. Trip S.A., Schlottmann P.G., Jones S.J. et al. Optic nerve atrophy and retinal nerve fiber layer thinning following optic neuritis: evidence that axonal loss is a substrate of MRI-detected atrophy // Neuroimage. - 2006.- 340. V. 31. - P. 286-293. Trip S.A., Schlottmann P.G., Jones S.J. et al. Retinal nerve fiber layer axonal loss and visual dysfunction in optic neuritis // Ann Neurol. - 2005.- 341. V. 58. - P. 383-391. Tubridy N., Behan P.O., Capildeo R. et al. The effect of anti-a4 integrin antibody on brain lesion activity in MS // Neurology. - 1999. -V. 53. - P. 342. 466-472. Uhthoff W. Untersuchungen über die bei der multiplen Herdsclerose vorkommenden 343. Augenstörungen / Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten. – Berlin. – 1890. V.21. - P. 55-116 and 303-410. Van Waesberghe J.H., Kamphorst W., De Groot C.J. et al. Axonal loss in multiple sclerosis lesions; magnetic resonance imaging insight into 344. substrates of disability // Ann Neurol. - 1999. - V. 46. - P. 747-754. Van Waldererveen M.A.,Tas M.W., Barkhof F. et al. Magnetic resonance evaluation of disease activity during pregnancy in multiple sclerosis. 345. Neurology. - 1994. V. 44. - P. 327-329. Vercellino M., Votta B., Condello C. et al. Diffuse inflammatory changes in multiple sclerosis normal-appearing white matter // Multiple Sclerosis. 346. – 2008. – V. 251 (Suppl. 3). - P. 24-81. Villoslada P., Cuneo A., Gelfand J., Hauser S., Green A. Color vision is strongly associated with retinal thinning in multiple sclerosis // Originally 347. published online 30 January. - 2012 . Mult. Scler. Vingrys A.J., King-Smith P.E. A quantitative scoring technique for panel tests of color vision // Invest Ophthalmology. Vis. Sci. - 1988. - V. 29 (1). - P. 50-63. 235 348. Voldsgaard A., Sorensen S. Immunophatogenesis and therapy MS // MS 349. Forum. Danish MS Center. 2014. Vollmer T.L., Soelberg Sorensen P., Arnold D.L. On behalf of the BRAVO study. A placebo-controlled and active comparator phase III trial (BRAVO) for relapsing-remitting multiple sclerosis // Mult. Scler. - 350. 2011. - V. 17. - P. 507-524. Voskuhl R. Hormone-based therapies in MS // Int. MSJ. – 2003.- V. 10. 351. №2. – P.60 – 66. Voskuhl R. Sex hormones and other pregnancy-related factors with therapeutic potential in multiple sclerosis. - In: D. Cohen, R. Rudick, eds. Multiple Sclerosis Therapeutics // London: Martin Dunitz Ltd.- 2003. - V. 352. 32. - P. 535-549. Vucusic S., Hutchinson M., Hours M., Moreau T., Cortinovis-Tourniaire P., Adeleine P., Confavreux C. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse // Lyon codex 353. 03. France. - 2003. Vucysic S., Confavreux C. One can prevent post-partum MS relapses by exclusive breast feeding: no // Mult. Scler. - 2013. - V. 19(12). - P. 1565- 354. 1566. Warnke C., Meyer zu Hörste G., Hartung H.P. et al. Review of teriflunomide and its potential treatment of multiple sclerosis // 355. Neuropsychiat Dis Treat. - 2009. - V. 5. - P. 333-340. Weber M.S., Hohlfeld R., Zamvil S.S. Mechanism of action of glatiramer 356. acetate in treatment of multiple sclerosis // Neurotherapeutics. – 2007. - V.4. – P. 647-653. Wegner C., Stadelmann C., Pförtner R. et al. Laquinimod interferes with migratory capacity of T cells and reduces IL-17 levels, inflammatory demyelination and acute axonal damage in mice with experimental autoimmune encephalomyelitis // J Neuroimmunol. - 357. 2010. - V. 227. - P. 133-143. Weiner H.L. A shift from adaptive to innate immunity: a potential mechanism of disease progression in multiple sclerosis // J. Neurol. 2008. - V. 255 (Suppl. 1). - P. 3-11. 236 358. Whitaker J.N. Effects of pregnancy and delivery on disease activity in 359. multiple sclerosis. // N Engl J Med. - 1998. - V. 339. - P. 339-340. Wieder L., Gäde G., Pech L.M. Low contrast visual acuity testing is associated with cognitive performance in multiple sclerosis: a cross- 360. sectional pilot study // BMC Neurology. - 2013. – V.13. – P. 167. Wojtusik A. Teriflunomide: an orally administered disease-modifying drug for the treatment of multiple sclerosis // Formulary. - 2012. - V. 47.- P. 97- 361. 102. Wolinsky J.S. PROMISE Study Group. The diagnostic of primary progressive multiple sclerosis // J. Neurol Sci. - 2003. - V. 206. - P. 145- 362. 152. Yamada H., Shimada S., Kato E.H., Morikawa M., Iwabuchi K., Lishi R., Onoe K., Minakami H. Decrease in a specific killer cell immunoglobulin – like receptor on peripheral natural killer cells in women with recurrent spontaneous abortion of unexplained etiology // Am J Reprod Immunol. 363. -2004. - V. 51(3). – P. 241-247. Yong V.W., Power C., Forsyth P., Edwards D.R. Metalloproteinases in biology and pathology of the nervous system // Nat Rev Neurosci. - 2001. 364. - V. 2. - P. 502-511. Yousry T.A., Major E.O., Ryschkewitsch C. et al. Evaluation of patients treated 365. with natalizumab for progressive multifocal leukoencephalopathy // N Engl J Med. - 2006. - V. 354. - P. 924-933. Zhang J., Hutton G., Zang Y. A comparison of the mechanisms of action of interferon beta and glatiramer acetate in the treatment of the multiple 366. sclerosis // Clin. Ther. – 2002. – V. 24. – P. – 1998-2021. Zivadinov R., Munschauer F.E., Ramanathan M. et.al. Clinicfly efficacy, effects on MRI and tolerability of weekly intramuscular interferon-beta-1a 367. in patients with MS and CIS // Drugs Today. – 2008. – V. 44. – P. 601-613. Zwibel H. Benefit of copaxone demonstrated in patients with relapsingrimitting MS previously treated with interferon // In: “Milestones in the first decade of intervention”. Poster session abstract book. – Prague. – 368. 2005. – P. 40. Zwibel H. Glatiramer acetate in treatment-naïve and prior interferon-beta- 237 1b-treated multiple sclerosis patients // Acta Neurol. Scand. – 2006. – V. 113. – P. 378-386. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ШКАЛЫ КУРТЦКЕ (KURTZKE) А) ШКАЛА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ (Functional System Scales, FS) Группа симптомов Поражения зрительного нерва Классификация в зависимости от степени нарушения функций (баллы) 1. Скотома, острота зрения лучше, чем 0,6. 2. Худший глаз со скотомой с максимальной остротой зрения от 0,6 до 0,4. 3. Худший глаз с большой скотомой или умеренное сужение полей зрения, но при максимальной остроте зрения от 0,4 до 0,2. 4. Худший глаз со значительным сужением полей зрения и 238 максимальной остротой зрения от 0,2 до 0,1 или симптомы из раздела 3 плюс максимальная острота зрения лучшего глаза 0,4 или меньше. 5. Худший глаз с максимальной остротой зрения ниже 0,1, или симптомы из раздела 4 плюс острота зрения лучшего глаза 0,4 и меньше. 6. симптомы из раздела 5 плюс острота зрения лучшего глаза 0,4 и меньше. 1. Симптомы без нарушения функций. 2. Умеренно выраженный нистагм или другие незначительные нарушения. Нарушения черепных нервов (кроме II пары) 3. Выраженный нистагм, отчетливые симптомы вовлечения глазодвигательных или лицевого нервов, умеренные симптомы поражения других черепных нервов. 4. Выраженная дизартрия или другие выраженные нарушения. 5. Невозможность глотать или говорить. 1. Патологические пирамидные рефлексы без снижения силы. 2. Незначительное снижение мышечной силы. Симптомы поражения пирамидного пути 3. Незначительный или умеренный геми- или парапарез (слабость, но расцениваемая как повышенная утомляемость при сохранении основных функций после небольшого отдыха), тяжелый монопарез (значительная утрата функции). 4. Отчетливый геми- или парапарез (с нарушением функции), умеренный тетрапарез (функция значительно восстанавливается после короткого отдыха). 5. Параплегия, гемиплегия или отчетливый тетрапарез. 6. Тетраплегия. Нарушения координации 1. Неврологические симптомы без нарушения функции. 2. Незначительная атаксия (функции практически не страдают, но интенционный тремор или мимопопадание отчетливо выявляются в пробах). 3. Умеренная атаксия туловища или конечностей (тремор и дисметрия затрудняют движения). 239 4. Выраженная атаксия во всех конечностях (выполнение направленных движений сильно затруднено). 5. Невозможность выполнения направленных движений из-за атаксии. 1. Снижение вибрационной и мышечно-суставной чувствительности на одной-двух конечностях. 2. Некоторое снижение тактильной, болевой чувствительности или чувства давления и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности на одной или двух конечностях, или только снижение мышечно-суставного чувства на трех или четырех конечностях. Нарушения чувствительности 3. Отчетливое снижение тактильной, болевой чувствительности или чувства давления и/или потеря вибрационной чувствительности на одной или двух конечностях или незначительное снижение тактильной, болевой и/или умеренное снижение всей проприоцептивной чувствительности на трех или четырех конечностях 4. Значительное снижение тактильной, болевой чувствительности или потеря проприоцептивной (или в комбинации) на одной или двух конечностях, или умеренное снижение тактильной, болевой чувствительности и/или выраженные нарушения проприоцепции на более чем на двух конечностях 5. Потеря чувствительности на одной или двух конечностях, или умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцепции на всем теле ниже головы 6. Потеря всех видов чувствительности ниже головы 1. Незначительные нарушения мочеиспускания (императивные позывы или задержки). 2. Умеренно выраженные задержки, императивные позывы, запоры или редкие эпизоды недержания. Нарушения функций тазовых органов 3. Частые эпизоды недержания мочи. 4. Необходимость в постоянной катетеризации и постоянных дополнительных мероприятий для эвакуации кишечника. 5. Полное недержание мочи. 6. Полное недержание мочи и кала. Изменения интеллекта 1. Снижение памяти (не влияет на работоспособность). 240 2. Незначительное снижение интеллекта. 3. Умеренное снижение интеллекта. 4. Заметное снижение интеллекта. 5. Деменция. В) РАСШИРЕННАЯ ШКАЛА ИНВАЛИДИЗАЦИИ (Expanded Disability Status Scale, EDSS) баллы DSS 0 1 2 3 4 5 6 симптомов нет только микросимптомы (пирамидные знаки или снижение вибрационной чувствительности) небольшая слабость, слабо выраженные нарушения походки, сенсорные или глазодвигательные нарушения EDSS(баллы) 1.0 – нет нарушений 1.5 – нет нарушений 2.0 – амбулаторный больной 2.5 - амбулаторный больной 3.0 – умеренные нарушения умеренно выраженная слабость или монопарез, 3.5 - умеренные нарушения, атаксия, либо их комбинация амбулаторный больной 4.0 – как в DSS, больной себя обслуживает, может пройти без помощи относительно выраженная слабость, до 12 и отдыха 500 м часов в день может находиться в вертикальном 4.5 – требуется минимальная помощь, положении, себя обслуживает полностью может работать полный день, пройти без помощи и отдыха 300 м 5.0 - может пройти без помощи и отдыха 200 м, неполный рабочий день самостоятельная ходьба на небольшие расстояния, неполный рабочий день 5.5 - может пройти без помощи и отдыха 100 м, неполный рабочий день 6.0 – односторонняя поддержка при ходьбе на расстояние 100 м ходьба только при поддержке 6.5 – постоянная поддержка с 2-х сторон для ходьбы на 20 м без отдыха 241 7 активность в пределах кресла-коляски, сам в ней передвигается, садится 8 ограничен кроватью или креслом, себя обслуживает с помощью рук 9 полностью прикован к постели и беспомощен 10 смерть 7.0 – может передвигаться в креслеколяске весь день 7.5 – необходима помощь при передвижении в кресле-коляске, не может быть в ней весь день 8.0 - как в DSS 8.5 – эффективно использует руки, но трудности в самообслуживании 9.0 – прикован к постели. возможно общение и еда 9.5 – беспомощен, не может говорить, есть, глотать ПРИЛОЖЕНИЕ 2 КОМПЛЕКСНАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ФУНКЦИЙ ПРИ РС (MS Functional Composite, MSFC) Ходьба на 7,5 метров на • Время, необходимое для преодоления расстояния в время 7,5 метров с максимальной безопасной скоростью. (проводится первой) • Замер проводится дважды, затем определяется Тест с 9 колышками средняя величина. • Время, необходимое для того, чтобы взять 9 (проводится вторым) колышков по одному как можно быстрее, вставить их поочередно в предназначенные отверстия, затем, после установки последнего колышка, вынуть их по одному и вернуть в неглубокую емкость. • Задание выполняется дважды для каждой из рук (доминантной использованием и недоминантной), 4 полученных затем с показателей PASAT вычисляется средняя величина. • Данный тест позволяет изучить когнитивную (проводится третьим) функцию путем оценки скорости обработки слуховой информации и гибкости, а также вычислительной 242 способности. Аудиозапись содержит одиночные цифры, произносимые с интервалом 3 секунды; пациент должен сложить каждую новую цифру и услышанную непосредственно перед ней и назвать вслух полученную сумму ПРИЛОЖЕНИЕ 3 КАРТА ЗНАЧЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПАРАМЕТРОВ СЕТЧАТКИ (Significance Map) 243
