Интенсивная терапия при заболеваниях нервной системы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ ФАКУЛЬТЕТА УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
«ОДОБРЕНО»
председатель учебно-методической комиссии
факультета усовершенствования врачей
профессор А.М. Запруднов
______________________________
«___» ___________________ 20__ г.
"УТВЕРЖДАЮ"
Декан факультета усовершенствования
врачей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
профессор О.П. Шевченко
______________________________
«___» ___________________ 20__ г.
УЧЕБНАЯ (РАБОЧАЯ) ПРОГРАММА
ТЕМАТИЧЕСКОГО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ)
«ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ» (144 часа)
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: НЕВРОЛОГИЯ
Москва,
2011г.
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ
по разработке учебной рабочей программы цикла тематического
усовершенствования)___
«Интенсивная терапия при заболеваниях нервной системы»
№
1
1
Фамилия, имя,
отчество
2
Федин А.И.
Ученая степень,
звание
3
д.м.н.,
профессор
2
Румянцева С.А.
д.м.н.,
профессор
3
Амчеславская
Е.В.
к.м.н., доцент
Занимаемая
должность
4
Зав.
кафедрой
неврологии
ФУВ
профессор
кафедры
неврологии
ФУВ
доцент
кафедры
неврологии
ФУВ
Место работы
5
Кафедра
неврологии
ФУВ ГОУ ВПО
РГМУ
Кафедра
неврологии
ФУВ ГОУ ВПО
РГМУ
Кафедра
неврологии
ФУВ ГОУ ВПО
РГМУ
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Настоящий вариант рабочей программы цикла «Интенсивная терапия при
заболеваниях нервной системы разработан сотрудниками кафедры неврологии
Факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с учетом
замечаний и предложений курсантов-слушателей, накопленных в процессе много
летнего проведения данного цикла тематического усовершенствования в
различных районах и субъектах Российской Федерации.
Программа подготовлена на основе курса 12 «Неотложные состояния в
неврологии» унифицированной Рабочей программы по неврологии,
утвержденной Министерством Здравоохранения РФ.
В настоящей программе учтены новые данные по всем направлениям
интенсивной терапии при заболеваниях неврологичекского генеза и
возникновении неврологических осложнений при различных соматических
заболеваниях.
• Расширен раздел "Методы исследования при проведении интенсивной
терапии у больных неврологического профиля" в связи с появлением за
последние годы новых высокотехнологичных методов исследования у
больных неврологического профиля, в том числе, при проведении
интенсивной терапии.
• Внесены дополнения в раздел " Сосудистые заболевания нервной
системы" с учетом новых регламентирующих документов, изданных
Министерством здравоохранения и социального развития РФ в 2009 г., в
частности, Приказа № 389н от 6.07.2009 об оказании помощи больным с
нарушениями мозгового кровообращения.
• Внесены коррекции в раздел "Современные средства и методы
инфузионной коррекции у больных при проведении интенсивной терапии
при заболеваниях неврологического генеза", что обусловлено
изменениями в перечней жизненно важных препаратов, которыми, в том
числе, может быть оказана помощь больным при проведении интенсивной
терапии при заболеваниях нервной системы.
• Несколько расширен раздел «Коматозные состояния», куда добавлены
современные классификации уровней расстройств сознания (по
А.И.Федину. 1984), а также современные положения диагностики смерти
мозга.
Указанные изменения внесены в унифицированную программу в связи с
появлением новых данных в фундаментальной и клинической неврологии, а
также изменении некоторых организационно-методических аспектов оказания
помощи больных с определененными видами неврологической патологии
ПРОГРАММА
цикла тематического усовершенствования___
«Интенсивная терапия при заболеваниях нервной системы»
Код
1.
1.1.
1.1.1.
Наименование тем, элементов и т.д.
Организация помощи больным с неотложными состояниями
неврологического генеза в РФ.
Организация и структура службы оказания помощи больным с
критическими состояниями неврологического генеза
Структура службы интенсивной терапии в многопрофильных
стационарах, МСЧ
Преемственность в работе: служба Скорой помощи- стационар –
поликлиника у больных, переносящих тяжелые неврологические
заболевания
Показания к госпитализации больных с неотложными состояниями
неврологического генеза.
Специализированные неврологические бригады с структуре СП для
оказания
помощи
больным
с
неотложными
состояниями
неврологического генеза, специализированные неврологические
отделения для лечения больных с сосудистыми поражениями нервной
системы. Особенности организации службы помощи больным с
острым инсультом согласно Приказам Минздравсоцразвития от 1999 г.
и 2009 гг, неврологические и нейрореанимационные отделения для
оказания помощи больным с инфекционным поражениями нервной
системы, с изолированной и сочетанной травмой нервной системы,
организация
работы
Миастенических
центров,
особенности
организации работы нейробитов и ОРИТ, оказывающих помощь
больным с тяжелыми формами патологии нервной системы.
1.1.1.1.
1.1.2.1.
1.1.2.2.
1.1.2.3.
1.1.3.1.
Обследование больных с тяжелыми формами поражения нервной
системы и развитием неврологических осложнений при соматических
заболеваниях
в условиях поликлиники, Скорой помощи, приемного
отделения стационара, неврологического отделения стационара,
блоков интенсивной терапии, ОРИТ
Роль и задачи Российского консультативного и
организационнометодического центра по оказанию экстренной помощи больным с
тяжелыми формами миастении и миастеническими кризами
Роль НИИ Инсульта в формировании административно-правовых
документов по оказанию помощи больным с тяжелыми формами
острых наругшений мозгового кровообращения, согласно Приказу
Минздравсоцразвития от 6.07.2009 г.
Организация этапной помощи больным с различными формами
неотложных состояний неврологического генеза
2.1.1.
2.1.1.1.
Правовые основы здравоохранения РФ
Основные профессиональные обязанности и права медицинских и
фармацевтических работников
2.1.1.2.
Статьи законодательства о здравоохранении, относящиеся
к
неврологии, нейрореаниматологии, реаниматологии и интенсивной
терапии
2.1.1.3.
Профессиональные правонарушения медицинских работников,
возникающие при некачественном или несвоевременном оказании
помощи больных с критическими состояниями неврологического
генеза, уголовная ответственность за их свершения
3.1.
Этика и деонтология в медицине
Особенности осуществления правильного подхода к пациентами и к
родственникам пациентов с критическими состояния различного
генеза, сложности
и перспективны работы с родственниками
пациентов с РВС, со смертью мозга, с развивающейся тяжелой
инвалидизацией после тяжелых неврологических заболеваний
Клиническая анатомия и физиология нервной системы.
Семиотика и физиология нервной системы, ее особенности у
пациентов при возникновении тяжелых форм неврологических
4.1.
4.1.1.
заболеваний
Основные сведения по морфологии и функциональной организации
нервной системы, нарушения которых возникают при критических
состояниях неврологического генеза
4.1.2.
Общие сведения о структуре и функции нейронов
Электрофизиологические механизмы генерации
и проведения возбуждения
Нервные волокна, строение, функция,
аксонный транспорт
Межклеточная передача возбуждения, синапсы,
тормозные и возбуждающие медиаторы
4.1.3
Межнейронные взаимодействия: рефлекторные дуги, нейронные цепи
и круги;
Нейроглия, виды, морфология, функция
Гематоэнцефалический барьер, структура и функция, особенности
повреждения ГЭБ у пациентов с критическими состояниями
различного генеза
(инсульт,
травма,
синдромы гипоксии,
миастенический криз, эпилептический статус)
Спинной мозг, строение и функция.
Общий план строения (отделы, сегменты, серое и белое вещество и
их строение, взаимоотношения с позвоночником)
Сегментарная организация спинного мозга
4.1.4.
4.1.5
4.1.6.
Спинальные механизмы двигательного контроля:
(α-, γ-мотонейроны, сегментарные,
интер- и супрасегментарные механизмы,
спинальные автоматизмы).
Особенности клинической диагностики на основании состояния
спинальных механизмов двигательного контроля у больных с
тяжелыми
формами
заболеваний
нервной
системы
и
возникновении неврологических расстройства при тяжелых
формах соматической патологии.
4.1.7.
Мышечный тонус и его сегментарная регуляция, проприоцептивные
афферентные системы, γ-петля
Спинальные сенсорные системы (строение и функция задних рогов,
воротный механизм контроля
болевой чувствительности)..
Особенности болевых синдромов при неотложных состояниях
различного генеза в неврологии
Периферическая нервная система
4.2.
4.2.1.
4.2.2.
4.2.2.1.
4.3.
Строение и функция передних и задних корешков, Нервные сплетения,
строение, топография, функции
Периферические нервы, топография, функции
Черепные нервы
Вестибулярные ядра, их связи с глазодвигательными ядрами, система
заднего продольного пучка, Активирующие и синхронизирующие
механизмы (строение и функции восходящей ретикулярной системы).
Физиология сна и бодрствования. Особенности расстройств сознания
при критических состояниях неврологического генеза, различные
формы расстроств сознания, классификации в зависимости от
топографии поражения и ее глубины.
Каудальная группа черепно мозговых нервов (IX-XII)
Нервы мостомозжечкового угла (V, VII, VIII);
Глазодвигательные нервы (III, IV, VI)
Мозжечок. Особенности клинической картины поражения мозжечка у
больных с критическими состояниями неврологического генеза.
Клинические методы диагностики синдромов вклинения.
4.3.1
Строение, отделы, афферентные и эфферентные связи. Функции
мозжечка и их нарушения при различной глубине расстройств
структурно-функциональной организации НКС у больных с
критическими состояниями неврологического генеза.
4.4.
Промежуточный мозг.
Ствол мозга
Продолговатый мозг
Варолиев мост
Средний мозг
Особенности клинической картины поражения различных отделов при
критческих состояниях неврологического генеза.
Таламус, структура, функции
Гипоталамус, структура, функции
Гипоталамо-гипофизарная система
Эпиталамус, структура, функции
Роль базальных ганглиев в регуляции движений
и
высших
мозговых функций
Лимбическая система
Вегетативная нервная система. Особенности поражения
при
различных формах патологии нервной системы, приводящих к
критическим состояниям неврологического генеза. Роль вегетативной
нервной системы в формировании дезадаптационных реакций при
критических состояниях неврологического генеза. СПОН у больных с
критическими
состояниями
неврологического
генеза
и
4.5.
4.6.1.
4.7.1.
неврологические расстройства у больных с соматической патологией
при возникновении и развитии СПОН.
5.1.
Семиотика поражений нервной системы
5.1.1.
Нарушения сознания
Угнетение сознания (оглушение, сопор, кома)
Спутанность сознания, делирий
Помрачение сознания
Клиника различных форм расстройств сознания, дифференциальная
диагностика коматозных состояний различной этиологии, современные
методы диагностики смерти мозга и ПВС.
Менингеальный синдром
5.1.2.
5.1.2.1.
Менингеальные симптомы
Причины менингеального синдрома
5.1.3.
5.2.
5.2.1.
Изменения внутричерепного давления
Внутричерепная гипертензия, клинические проявления, причины
Современные методы коррекции внутричерепной гипертензии
(консервативные и хирургические) при разных формах патологии
нервной системы, сопровождающиеся развитием синдромов ВЧГ
Двигательные нарушения
Синдромы поражения периферических
и
центральных
двигательных нейронов (периферический и центральный паралич).
Современные методы терапии двигательных расстройств, ранняя
двигательная
реабилитация,
как
неотъемлемый
компонент
полноценной интенсивной терапии при критических состояниях
неврологического генеза.
5.3.
Нарушения чувствительности, координации, равновесия и ходьбы
5.4.
Боль (классификация, патогенез)
5.4.1
Острая и хроническая боль
Ноцицептивная боль
Отраженная боль
Миофасциальная боль
Невропатическая боль (периферическая, центральная)
Психогенная боль
Современные методы адекватного обезболивания у больных с
критическими состояниями неврологического генеза, роль НПВС в
адекватном
обезболивании,
роль
наркотических
опиоидных
6.1.
7.1.
7.1.1.
8.1
8.1.1
9.1..
аналгетиков, комбинированная обезболивающая терапии в лечении
больных неврологического генеза.
Методы
исследования
в
неврологии
и
обследование
неврологических больных в критических состояниях.
Роль комплексного сомато-неврологического мониторинга в терапии
больных с критическими состояниями неврологического генеза.
КТ/МТР у больных с критическими состояниями, методы
электрофизиологического мониторинга (ЭЭГ, КСА ЭЭГ, ЭКГ), УЗДГ,
лабораторные методы диагностики расстройств соматического
гомеостаза и состояния нервной системы у больных с критическими
состояниями неврологического генеза.
Заболевания периферической нервной системы. Методы
интенсивной терапии у больных с тяжелыми поражениями
поражениями периферической нервной системы.
Периферические невропатии (мононевропатии, множественные
мононевропатии, полиневропатии)
Плексопатии
Радикулопатии, синдром конского хвоста
Нейронопатии (ганглиопатии)
Поражение спинного мозга
Нарушение высших мозговых функций
(когнитивные и эмоционально-личностные нарушения)
Эмоционально-личностные нарушения в остром периоде критических
состояний неврологического генеза, посткритические личностные
расстройства у больных, перенесших критические состояния,
особенности диагностики, клиническая картина посткритической
энцефалопатии,
посткритических
энцефалополинейропатий,
полинейропатий критических состояний
Нейроэндокринно-обменные синдромы у больных с критическими
состояниями:
Нарушения терморегуляции при тяжелых формах неврологических
расстройств в ОРИТ
10.1.1.
10.1.2.
Тяжелые формы инфекционных и инфекционно-аллергических
заболеваний нервной системы, методы интенсивной терапии
Менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты
Абсцессы головного мозга, эпидуриты.
Тяжелые поражения нервной системы при острых и хронических
инфекциях.
10.1.3.
10.1.4.
Поражения нервной системы
при паразитарных заболеваниях
Особенности клиники, диагностический алгоритм, формы и методы
воздействия при поражениях нервной системы, обусловленных ВИЧ-
10.1.
11.1.
11.1.2.
11.1.3.
11.1.4.
12.1
13.1.
13.1.1
инфекцией (специфические поражения нервной системы, развитие
оппортунистических инфекции)
Особенности интенсивной терапии при сосудистых заболеваниях
нервной системы
ТИА
Церебральный инсульт (виды, классификация, патогенез).
Клиника,
диагностика.
Особенности
тактики
и
стратегии
терапевтических мероприятий у больных с острой сосудистой
патологией (тромболизис: протоколы и алгоритмы осуществления,
особенности проведения при инсульте разной тяжести, клинико-МРТ
маркеры риска возникновения геморрагических трансформаций,
недифференцированная терапия острого инсульта, консервативные и
хирургические методы лечения острого инсульта
(ВМК,
артериальных аневризм)
Терминальные стадии хронической ишемии головного мозга.
Венозные энцефалопатии. Синус тромбозы. Современные концепции
терапии.
Интенсивная терапия травматических поражений нервной
системы
Общие данные о травме черепа и головного мозга, спинальная травма.
Эпидемиология, клиническая картина, дифференциальная диагностика,
современные подходы к интенсивной терапии изолированных и
сочетанных черепно-мозговых и спинальных травм.
Особенности
инфузионно-корригирующей
терапии,
нейропротективной терапии, коррекции систеимных органных
расстройств в больных с неотложными состояниями в неврологии
Представления о водно-электролитном баланс, современных
инфузионных растворах, современных нейропротективных средствах
(классификация, точки приложения при разных формах синдромных
расстройств). Методы коррекции расстройств оксигенации в практике
лечения критических состтояний.
Методы коррекции расстройств гемостаза
Методы коррекции системной воспалительной реакции у больных с
критическими состояниями. Классификация антибиотиков, точки
приложения.
13.1.2.
Синдромные расстройства у больных с критическими состояниями
неврологического генеза. (Синдромы гипоксии, ишемии, снижения
иммунологической резистентности, гиперкатаболизма, расстройств
циркуляции, водно-электролитных расстройств, нарушений гемостаза,
синдром полиорганной недостаточности у больных с различными
видами неврологической патологии.)
14.1.
Опухоли нервной системы
14.1.1
Патоморфология, патогенез. Классификация опухолей, формирующих
синдромы ВЧГ.
14.1.2.
Клиника опухолей головного мозга. Клиническая картина
неврологических расстройств, развивающихся при лечении объемных
образований современными химиотерапевтическими средствами.
Представление о паранеопластическом синдроме. Методы диагностики
и коррекции.
14.1.3.
Диагностика опухолей мозга. Клинические методы исследования
(неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое,
нейропсихологическое). Неинвазивные методы исследования при
объемных
образованиях
нервной
системы:
(краниография,
компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография
(МРТ), энцефалография (ЭЭГ), эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС).
Методы оценки эффективности терапии ВЧГ у больных с объемными
образованиями.
15.1.
15.1.1.
Соматоневрология
Неврологические проявления алкоголизма.
Абстинентный
синдром, делирий. Критерии диагностики, особенности проведения
интенсивной терапии.
Поражения нервной системы при сахарном диабете. Диабетические
комы, критерии диагностики и лечения. Вегетативные синдромы
(денервационные поражения нервной системы у больных с сахарным
диабетом). Критерии диагностики и лечения.
Эпилепсия. Пароксизмальные состояния.
Эпилептический статус. Принципы терапии
Основы ЭЭГ.
Реабилитация больных, перенесших критические состояния
Принципы и методы реабилитации неврологических больных,
перенесших критические состояния различной тяжести на различных
этапах оказания помощи (в ОРИТ, в неврологии, на этапах
амбулаторно-поликлинического лечения).
Особенности ухода за больными, переносящими и перенесшими
критические состояния неврологического генеза на разных этапах
оказания медицинской помощи.
Представления о
необходимо-достаточном объеме оказания
медицинской помощи.
Общие сведения по фармакотерапии при лечении больных с
неотложными состояниями в клинике нервных болезней.
Классификация лекарственных средств
15.1.2.
16.1.
16.1.2.
17.1
17.1.1.
18.1.1
18.1.2.
Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств
Принципы рецепторотропного взаимодействия лекарств
Несовместимость лекарств различных групп. Лекарственные коэргизм
и антагонизм. Эффективные и неэффективные лекарственные
комбинации при лечении больных с критическими состояниями
неврологического генеза.
Индивидуализация фармакотерапии у больных в критиче5ском
состоянии.
Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрастах
Особенности фармакотерапии у больных с высокой коморбидностью.
УЧЕБНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН цикла тематического
усовершенствования
«Интенсивная терапия при заболеваниях нервной системы»
1. Цель: обучение врачей современным знаниям особенностей патофизиологии,
патогенеза основных критических состояний неврологического генеза и
неврологических осложнений, возникающих при критических состояниях
соматогенного генеза, основам современных методов диагностики и интенсивной
терапии синдромных расстройств и отдельных нозологических форм при
критических состояниях неврологического и соматогенного генеза.
2. Категория слушателей: врачи неврологи, врачи-реаниматологи
3. Срок обучения: 144 учебных часа
4. Форма обучения: очная
5. Режим занятий: 7,12 учебных часа в день 6 дней в неделю
6. Квалификационная характеристика: слушатель, прошедший обучение на
учебном цикле должен знать и уметь:
Специальные знания: Слушатели после прохождения цикла должны знать:
• основы проведения методов клинико-лабораторной диагностики у
больных с критическими состояниями неврологического и соматоневрологического генеза
• основы проведения комплексной (недифференцированной и
дифференцированной) интенсивной терапии при
неотложных
состояниях неврологического генеза.
Специальные умения: Слушатели после прохождения курса должны:
• уметь поставить диагноз нозологической формы, вызвавшей
расстройство сознания и уметь диагностировать формы расстройств
сознания у больных в критическом состоянии
• уметь
проводить
интенсивную
терапию
(корригировать
патофизиологические расстройства при таких состояниях как
o острый инсульт,
o
o
o
o
o
миастенический криз,
эпилептический статус,
черепно-мозговая травма,
инфекции и аутоаллергические поражения нервной системы,
уметь корригировать водно-электролитные расстройства,
нарушения
гемостаза,
расстройства
энергосинтеза
и
нейропротекции, знать основы проведения лечебного питания) у
больных в критических состояниях неврологического генеза.
№
Код, наименование
п/п разделов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
курсов
и
1
Социальная гигиена и организация
неотложной медицинской помощи
больным.
Организация
неврологической службы в России.
Правовые основы здравоохранения
РФ
Этика и деонтология в медицине
Вопросы доказательной медицины
ВИЧ-инфекции
Клиническая
анатомия
и
физиология
нервной
системы,
семиотика
и
топическая
диагностика заболеваний нервной
системы.
Методы исследования в неврологии
Принципы и методы лечения
неврологических больных
Заболевания
периферической
нервной системы
Инфекционные и инфекционноаллергические заболевания нервной
системы
Сосудистые заболевания нервной
системы
Травмы нервной системы
Опухоли нервной системы
Неотложные
состояния
в
неврологии
Психоневрология,
Число учебных часов
лекции практ. семина
занят.
ры
2
3
4
всего
5
4
-
-
4
2
-
-
2
2
2
2
-
-
2
2
2
2
4
-
6
2
-
2
4
4
-
2
6
4
4
-
8
4
6
2
12
2
12
4
18
2
2
12
12
2
2
16
16
4
18
2
24
6
8
2
16
соматоневрология
Экзамен
Всего
44
76
6
24
6
144