врожденные неврол - Naked Heart Foundation
advertisement
МЕДИЦИНСКИЕ ПОДХОДЫ К НАРУШЕНИЯМ РАЗВИТИЯ ЧАСТЬ IV: ВРОЖДЕННЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ НОВЫЕ НАУЧНЫЕ ДАННЫЕ, НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ, НОВОЕ БУДУЩЕЕ Дэйв Шани, MD (dshahani@salud.unm.edu) Джон Филлипс, MD (jphillips@mrn.org) Университет Нью-Мексико (США) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Содержание • Категории заболеваний ЦНС § Врожденные § Нейродегенеративные • Признаки при обследовании • Обзор распространенных нарушений III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Врожденные нарушения • Хромосомные аномалии • Мутации генов • Внутриутробные инфекции • Перинатальное токсическое воздействие III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Прогрессирующая энцефалопатия: дебют до 2-х летнего возраста Энцефалопатия, ассоциированная с синдромом приобретенного иммунного дефицита Нарушения обмена аминокислот Дефицит гуанидинацетат метилтрансферазы Гомоцистинурия (21q22) Болезнь кленового сиропа (лейциноз) Промежуточная форма Тиаминзависимая форма Фенилкетонурия Нарушение метаболизма лизосомальных ферментов Нарушение метаболизма ганглиозидов Ганглиозидоз GM 1 Ганглиозидоз GM 2 (болезнь Тея – Сакса, болезнь Сандхоффа) Болезнь Гоше тип II (глюкозилцерамидный липидоз) Глобоидно-клеточная лейкодистрофия (болезнь Краббе) Дефекты деградации гликопротеинов I-клеточная болезнь Мукополисахаридоз Тип I (синдром Гурлера) Тип III (синдром Санфилиппо) Болезнь Ниманна – Пика тип A (сфингомиелиновый липидоз) Дефицит сульфатазы Метахроматическая лейкодистрофия (сульфатидный липидоз) Множественный дефицит сульфатазы Митохондриальные заболевания Болезнь Александера Митохондриальная миопатия, энцефалопатия, лактатацидоз, инсульт (см. гл. 11) Прогрессирующая детская полиодистрофия (синдром Альперса ) Подострая некротизирующая энцефаломиопатия (болезнь Лея) Трихополиодистрофия (болезнь Менкеса) Нейрокожные синдромы Синдром Чедиака – Хигаси Нейрофиброматоз Туберозный склероз Другие расстройства с вовлечением серого вещества Инфантильный цероидный липофусциноз (болезнь Сантавуори – Халтиа) Инфантильная нейроаксональная дистрофия Синдром Леша – Найхана Прогрессирующая нейрональная дегенерация с поражением печени Синдром Ретта Другие расстройства с вовлечением белого вещества Дефицит аспартоацилазы (Болезнь Кэнэвэн) Галактоземия: дефицит трансферазы Энцефалопатия Хасимото (тиреоидит) Синдром гликопротеинов с карбогидратной Неонатальная адренолейкодистрофия (см. гл. 6) недостаточностью Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера III Международный форум Гипотиреоз Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия «Каждый ребенок достоин семьи» Прогрессирующая гидроцефалия Москва, 20-23 октября 2014 Расстройства аутистического спектра Аутистическое расстройство синдром Аспергера Детское дезинтегративное расстройство синдром Ретта Неспецифическое первазивное расстройство развития III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 МКБ 10 Врожденные нарушения Недостаточный темп роста Отставание в умственном развитии Плоский затылок Аномалии ушей Много «петель» на подушечках пальцев Складка на ладони Особые дерматоглифические узоры Одно- или двустороннее отсутствие ребра Кишечная непроходимость Пупочная грыжа Аномалии таза Пониженный мышечный тонус III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Широкое плоское лицо Раскосые глаза Эпикант Короткий нос Короткие и широкие ладони Узкое и аркообразное нёбо Крупный, бороздчатый язык Аномалии зубов Врожденный порок сердца Увеличенная толстая кишка Большой промежуток между первым и вторым пальцем ноги Трисомия по хромосоме 21 Самая распространенная хромосомная аномалия: • Плоское лицо • Дисплазия ушных раковин • Увеличенный язык • Уголки рта опущены • Гипотония • Кожная складка на шее • Эпикант • Большой промежуток между первым и вторым пальцем ноги III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Распространенные медицинские проблемы • • • • • • • Проблемы со слухом Проблемы со зрением Катаракта Аметропия Обструктивное апноэ сна Средний отит Врожденный порок сердца 75% 60% 15% 50% 50–75% 50–70% 40–50% • Гиподонтия и позднее прорезывание зубов • Атрезия желудка и кишечника • Заболевания щитовидной железы • Припадки • Гематологические проблемы Анемия Дефицит железа Острые миелопролиферативные заболевания Лейкемия • Целиакия • Атлантоаксиальная нестабильность • Аутизм • Болезнь Гиршпрунга 23% 12% 4–18% 1–13% 3% 10% 10% 1% 5% 1–2% 1% <1% III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Синдром Ретта • После трисомии по 21 хромосоме считается самой распространенной причиной задержки развития у девочек • Возникает из-за мутации гена MECP2 • Обычно проявляется в возрасте 6–18 месяцев • Основные признаки: § Задержка роста § Нарушение когнитивных функций § Нарушение двигательного развития § Стереотипии § Дистония § Атаксия § Гастроэнтерологические заболевания § Эпилепсия III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Симптоматическое лечение • Междисциплинарный подход § Стратегии аугментативной коммуникации § Физиотерапия • Противоэпилептические препараты • Снотворные препараты • Препараты для коррекции поведения, в том числе антипсихотические при самоповреждающем поведении • Исследования показывают, что восстановление функции гена MECP2 улучшает результаты и дает надежду на выздоровление § Например: лечение ИФР-1/IGF-1 III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Синдром Мартина-Белл Самая частая из известных коморбидностей при аутизме у мальчиков. Встречается у 1 на 4000 новорожденных • нормальная структура • высокий лоб • продолговатое лицо Нормальная X • крупные выступающие уши • страбизм (косоглазие) • высокое нёбо • повышенная подвижность суставов • мозоли на ладонях (самоповреждение) • pectus excavatum (воронкообразная деформация грудной клетки) • пролапс митрального клапана (порок сердца) • увеличенные тестикулы • гипотония (низкий мышечный тонус) • мягкая эластичная кожа • плоскостопие • припадки (ок. 10 % случаев) Ломкая X ломкое место > 55 CGG повторов III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Синдром Мартина-Белл Ассоциируется с: Симптоматическое лечение: • Нарушениями когнитивных функций • Синдромом дефицита внимания и гиперактивности • Обсессивно-компульсивным расстройством • Стереотипиями • Припадками (10-40 %) • Расстройствами настроения и поведения • Стимулирующие препараты • Атипичные антипсихотики • СИОЗС (Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) • Противоэпилептические препараты • Развитие коммуникации • Когнитивно-поведенческая терапия • Сенсорная интеграция, эрготерапия III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Туберозный склероз • Нейрокожное заболевание, которое сопровождают припадки, нарушения когнитивных способностей, задержки в развитии и системные заболевания • Частота заболевания: примерно 1 ребенок на 10 000 • Мутация гена TSC1 и/или TSC2 • Оба гена относятся к опухолевым супрессорам • В частности, гены TSC2 и PKD1 прилежат друг к другу на хромосоме 9 (поликистоз почек) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Терматогические проявления ТС • Участки обесцвечивания в форме «листьев» (гипопигментация) • Аденома сальных желёз • Околоногтевые фибромы • Участки шершавой кожи III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Системные проявления ТС • Рабдомиома • Ангиомиолипома почки • Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) • Гамартомы сетчатки III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Поражения ЦНС при ТС • Субэпендимальные узлы • Субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы • Кортикальные туберсы • Инфантильные спазмы • Припадки плохо поддаются лечению III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Лечение ТС • Субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы: § • Инфантильные спазмы: § § • Эверолимус АКТГ Вигабатрин Припадки: § Противоэпилептические препараты III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Синдром Ангельмана «Счастливая марионетка» • Частота заболевания: примерно 1 ребенок на 10 000 • Основные признаки: § § § § § § § Тяжелые когнитивные нарушения Тяжелая степень задержки в развитии Нарушения речевого развития Микроцефалия Припадки Частый смех Счастливый вид III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Синдром Ангельмана • Большинству требуются противоэпилептические препараты • Многим помогает мелатонин • Развитие коммуникации и эрготерапия III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Синдром Прадера-Вилли • Генерализованная гипотония (задержка моторного развития) • Низкий рост • Неполное половое созревание • Нарушения когнитивных функций • Нарушения поведения • Склонность к перееданию, которая может привести к ожирению III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Лечебные мероприятия при синдроме Прадера-Вилли • Развитие коммуникации, физическая терапия и эрготерапия • Прием гормона роста • Изучение режима сна, при необходимости лечение обструктивного апноэ сна • Тщательно продуманная обстановка внутри и вне дома III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Лейкодистрофии • Аномальное развитие или поражение белого вещества ЦНС • Виды: § Х-сцепленная адренолейкодистрофия § Метахроматическая лейкодистрофия § Болезнь Кэнэвэн § Болезнь Александера § Болезнь Пелицеуса – Мерцбахера § Болезнь Краббе • Проявления: § Постепенная физическая и психическая деградация § Часто начинает проявляться в изменениях поведения, нарушениях походки, подвижности, речи и зрения III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Х-сцепленная адренолейкодистрофия • Мутация X-сцепленного гена ABCD1 • Накопление длинноцепочечных жирных кислот по всему телу • Не во всех случаях затронута ЦНС • Почти во всех случаях наблюдается надпочечниковая недостаточность, что требует заместительной терапии кортикостероидами III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Х-сцепленная адренолейкодистрофия 20 мес Пациент с АЛД (нарушение обмена липидов) Улучшение липидного обмена Генетически скорректированные ГСК Вектор на базе ВИЧ с терапевтическим геном ABCD1 Потомство генетически скорректирован-­‐ ных ГСК распространяется по всему телу III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 ГСК Болезнь Тея-Сакса • Аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное недостаточностью гексозаминидазы A и накоплением ганглиозидов • Прогрессирующее ухудшение физических и психических функций • Часто проявляется в возрасте около 6 месяцев и ведет к летальному исходу до 4 лет • Лечение не разработано • Симптоматическое лечение III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Синдром MELAS • Митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами • Нарушение вызвано мутациями в митохондриальной ДНК • Поражает все тело, в том числе ЦНС (головные боли и инсультоподобные эпизоды) • Значительная миопатия, головные боли, потеря аппетита, рвота, припадки • Симптоматическое лечение • Положительный эффект дает митохондриальный комплекс: Коэнзим Q10, рибофлавин и L-аргинин III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Болезнь Лея • Подострая некротизирующая энцефаломиопатия • Обычно проявляется в возрасте от 3 месяцев до 2 лет • Часто триггером выступает стресс, например, инфекция или хирургическое вмешательство • Быстрая регрессия развития • Трудности с принятием пищи, диарея, рвота • Прогрессирующая гипотония, дистония, аномальные движения III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Болезнь Лея Диагностика: Лечение: • Сыворотка § Лактат § Аминокислоты (↑ аланин) • Моча § Органические кислоты • Тиамин • Коэнзим Q10 • Иногда кетогенная диета (особенно в случае Xсцепленной формы) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Итоги • Не забывайте о «тревожных знаках» развития! • Анамнез и обследование направляют ход ваших действий • МРТ, если возможно • ЭЭГ рекомендуется только при клиническом подозрении на эпилепсию • Для метаболических нарушений не рекомендуется рутинный скрининг • Генетическое тестирование все более доступно, и медикогенетическое консультирование становится естественным элементом работы врача • Во многих случаях ранняя диагностика и вмешательство предотвращают долгосрочные нарушения III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014 Спасибо! Дэйв Шани, MD (dshahani@salud.unm.edu) Джон Филлипс, MD (jphillips@mrn.org) Университет Нью-Мексико (США) III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
