На правах рукописи Аргунова Галина Владимировна Оценка
advertisement
На правах рукописи Аргунова Галина Владимировна Оценка эффективности комплексной коррекции двигательных нарушений у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2015 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук Немкова Светлана Александровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Котов Сергей Викторович ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский Клинический институт им. М.Ф. Владимирского», заведующий кафедрой неврологии Факультета усовершенствования врачей доктор медицинских наук, профессор Милованова Ольга Андреевна ГБОУ “Российская Медицинская Академия последипломного образования” Минздрава России, профессор кафедры неврологии детского возраста педиатрического факультета Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии» Защита состоится «__»_________2015 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан «__»________2015 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Губский Леонид Васильевич ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Детская инвалидность в мире увеличивается ежегодно на 10%, при этом в ее структуре преобладают болезни нервной системы – 19,5% (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2011). Среди детей с неврологической инвалидности 36% наблюдаются по поводу патологии перинатального периода, 24% – с детскими церебральными параличами (Баранов А.А., Ильин А.Г., 2011; Himmelmann K., Uvebrant P., 2011; Herrero P., Gómez-Trullén E.M., 2012), а в постнатальном периоде наиболее часто причиной детской инвалидности становится черепномозговая травма (Лихтерман Л.Б., 2009; Валиуллина С. А., Рошаль Л. М., Альбицкий Е. В., 2012; Доброхотова Т.А., 2014; Howell D., 2013), при этом ведущими в клинической картине являются двигательные и постуральные расстройства, что определяет актуальность поиска новых, высокоэффективных методов диагностики и коррекции данных состояний (Семенова К.А., 2007; Кожевникова В.Т., 2013; Гузева В.И., 2014; Немкова С.А., 2014; Faul M., Xu L., Wald M.M.,2010). В последние годы в практику научных и лечебно-диагностических учреждений неврологического профиля активно внедряются современные инструментальные методы исследования, позволяющие провести комплексную диагностику двигательных и постуральных расстройств у детей с заболеваниями нервной системы (Валиуллина С. А., Рошаль Л. М., Альбицкий Е. В., 2012; Кожевникова В.Т., 2013; Stevens S.L. и др. 2010), а также осуществлять объективный контроль за ходом и результатом лечебных мероприятий, что определяет необходимость разработки критериев эффективности комплексной реабилитации у детей с церебральным параличом и последствиями черепномозговой травмы, ввиду частой встречаемости и тяжести инвалидизации. Выраженность двигательных и постуральных нарушений, а также эффективность их восстановления при комплексной реабилитации у детей с заболеваниями нервной системы во многом определяется временем действия 3 повреждающего фактора на развивающийся мозг, при этом исследования, посвященные этому вопросу недостаточны и крайне противоречивы. У больных детским церебральным параличом (ДЦП) двигательные и постуральные нарушения обусловлены поражением центральной нервной системы в перинатальном периоде, когда механизмы вертикализации и регуляции движений еще не сформированы, что приводит к развитию и сохранению у них стойкого патологического постурального и двигательного стереотипа (Семенова К.А., 2007; Немкова С.А., 2013; Himmelmann K., Uvebrant P., 2011). У больных с последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ) постуральные и двигательные расстройства обусловлены действием повреждающих факторов в позднем постнатальном периоде, когда присутствует опыт функционирования правильных постуральных и двигательных установок, что может определять особенности, как динамики, так и механизмов восстановления нарушенных функций, и оказывать влияние на прогноз исходов заболевания, эффективность проводимого лечения и продолжительность сроков реабилитации. Недостаточная эффективность наиболее широко используемых традиционных методов восстановительной терапии у больных с последствиями ЧМТ и при ДЦП определяет необходимость применения в комплексной реабилитации двигательных и постуральных расстройств современных, патогенетически направленных способов лечения, одним из которых является метод динамической проприоцептивной коррекции (с использованием лечебнонагрузочного костюма «Адели»), в основе действия которого лежит усиление и коррекция афферентного проприоцептивного потока (Семенова К.А., 2001, 2007; Сологубов Е.Г., Яворский А.Б., 2008; Кожевникова В.Т., 2013; Немкова С.А., 2003, 2014). Таким образом, разработка подходов к комплексной диагностике двигательных и постуральных расстройств у больных с ЧМТ и ДЦП, а также оценка эффективности комплексной реабилитации с применением метода динамической проприоцептивной коррекции (МДПК) является актуальной задачей. 4 Цель исследования: разработать и оценить эффективность комплексной реабилитации, с применением метода динамической коррекции, у подростков с последствиями проприоцептивной черепно-мозговой травмы с двигательными нарушениями и у больных детским церебральным параличом. Задачи исследования: 1. Разработать клинико-неврологические и стабилографические параметры оценки эффективности комплексной реабилитации у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы. 2. Определить клинико-неврологические и стабилографические критерии оценки эффективности комплексной реабилитации у больных детским церебральным параличом. 3. Разработать комплексную методику коррекции двигательных и постуральных нарушений у подростков с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом. 4. метода Оценить эффективность комплексной реабилитации с использованием динамической проприоцептивной коррекции в восстановлении двигательных и постуральных функций у больных с последствиями черепномозговой травмы и детским церебральным параличом с использованием разработанных клинико-неврологических и стабилографических критериев. 5. Провести сравнительную оценку динамики восстановления двигательных и постуральных функций в процессе комплексной реабилитации у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом. Научная новизна исследования Разработаны и предложены клинико-неврологические и стабилографические критерии комплексной оценки двигательных и постуральных нарушений у больных ДЦП и последствиями ЧМТ в процессе комплексной реабилитации. Проведена сравнительная оценка эффективности комплексного стационарного восстановительного лечения с применением метода динамической проприоцептивной коррекции у больных с последствиями ЧМТ и ДЦП. Проведен 5 сравнительный анализ динамики клинико-неврологического статуса и особенностей поддержания вертикальной позы у больных с последствиями ЧМТ и ДЦП на этапах проведения комплексного восстановительного лечения. Показано, что эффективность применения метода динамической проприоцептивной коррекции в комплексной реабилитации двигательных расстройств составляет 54,8% у больных ДЦП и 90,3% у пациентов с последствиями ЧМТ и значительно превосходит результаты традиционного лечения; высокая частота контрактур у больных ДЦП и подростков с двигательными нарушениями вследствие ЧМТ определяет необходимость максимально раннего начала комплексных реабилитационных мероприятий, для профилактики возникновения патологических деформаций суставов конечностей, использование МДПК уменьшает - в 1,4 раза у больных ДЦП и в 2,5 раза у пациентов с последствиями ЧМТ существующие контрактуры и деформации, а также предотвращает их формирование; у подростков с последствиями ЧМТ вертикальная устойчивость тела нарушена больше (в 5,32-7,33 раза), чем у пациентов с ДЦП (в 1,56-2,66 раза), что сопровождается снижением роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы; применение МДПК значительно превосходит результаты традиционного лечения и способствует повышению вертикальной устойчивости, по данным компьютерной стабилографии, у пациентов с последствиями ЧМТ на 40,6-48,4%, а у больных ДЦП на 23-36%, что сопровождается повышением роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы, и согласуется с результатами клиниконеврологического исследования, свидетельствующего об улучшении координации у 41,9% больных ДЦП и 83,8% пациентов с последствиями ЧМТ. Показано, что более высокая проприоцептивной эффективность коррекции в применения компенсации метода динамической нарушений вертикальной устойчивости у больных с последствиями ЧМТ определяется сформированностью у них к моменту травмы механизмов поддержания вертикальной позы, которые легче восстанавливаются в процессе комплексной реабилитации, чем при ДЦП, когда имеет место формирование «патологического позного стереотипа», 6 требующее повторных курсов восстановительного лечения. Выявлено, что комплексная реабилитация с использованием МДПК более эффективна у подростков с врожденными и приобретенными заболеваниями центральной нервной системы, чем методы традиционного лечения и способствует лучшей социальной адаптации, с восстановлением способности к самообслуживанию у 54,8% больных ДЦП и 83,8% пациентов с последствиями ЧМТ. Практическая значимость работы Использование разработанной системы диагностики двигательных и постуральных нарушений у больных с последствиями ЧМТ и ДЦП позволяет в условиях специализированного качественную расстройств и у результативности стационара количественную данных категорий проводимых оценку осуществить двигательных пациентов и комплексную постуральных с последующей оценкой реабилитационных мероприятий. Оценка эффективности восстановительного лечения с применение МДПК и способов традиционной терапии позволяет выработать дифференцированную тактику и оценить прогноз реабилитационных мероприятий, что способствует уменьшению временных и экономических затрат, снижению уровня и тяжести инвалидизации, а также существенному повышению эффективности проводимого лечения. Выявленные и обоснованные в работе критерии оценки двигательных нарушений у детей и подростков с последствиями ЧМТ и ДЦП, с определением нормативных показателей в зависимости от формы и тяжести заболевания могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике для повышения диагностики, выбора метода лечения, а также прогноза и контроля результатов. Обоснованные в работе принципы лечебного воздействия МДПК в зависимости от форм двигательных нарушений, рекомендуются для использования в практике здравоохранения с целью повышения эффективности реабилитации больных с последствиями ЧМТ и ДЦП, а также при подготовке специалистов по неврологии, ортопедии, лечебной физкультуре и функциональной диагностике. 7 Положения, выносимые на защиту: 1. Высокая частота двигательных нарушений в структуре неврологического дефицита у больных с последствиями ЧМТ и ДЦП, а также недостаточная результативность традиционных способов лечения, определяют необходимость использования в комплексной реабилитации МДПК, что способствует положительной клинико-неврологической динамике двигательных расстройств у 54,8% больных ДЦП и 90,3% пациентов с последствиями ЧМТ, с переходом на более высокий уровень моторного развития, согласно Классификации GMFCSE&R у 19,4% больных ДЦП и 32,3% пациентов с последствиями ЧМТ, и значительно превосходит результаты традиционной терапии. 2. Высокая частота контрактур у больных ДЦП и подростков с двигательными нарушениями вследствие ЧМТ определяет необходимость максимально раннего начала комплексных реабилитационных мероприятий с использованием метода динамической проприоцептивной коррекции, с целью уменьшения (в 1,4-2,5 раза) существующих контрактур и деформаций, а также предотвращения их формирования. 3. У подростков с последствиями ЧМТ вертикальная устойчивость снижена больше (в 5,32-7,33 раза), чем у больных ДЦП (1,56-2,66 раза), по сравнению со здоровыми подростками, что сопровождается снижением роли зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы. Эффективность МДПК в компенсации расстройств вертикализации у пациентов с последствиями ЧМТ значительно выше, чем у больных ДЦП, и превосходит результаты традиционного лечения, сопровождаясь компенсаторным повышением роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной устойчивости. 4. Комплексная реабилитация двигательных и постуральных расстройств с использованием МДПК более эффективна, чем методы традиционного лечения, и способствует лучшей социальной адаптации, с восстановлением способности к самообслуживанию у 83,8% больных с последствиями ЧМТ и 54,8% пациентов ДЦП. 8 Внедрение результатов исследования Материалы диссертации (комплексная диагностика и реабилитация двигательных и постуральных расстройств с применением метода динамической проприоцептивной коррекции) внедрены в работу ГКУЗ Центра медицинской и социальной реабилитации для подростков и взрослых инвалидов с тяжелыми формами ДЦП Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются в лекционном курсе и организации практических занятий кафедры педиатрического неврологии, факультета нейрохирургии ГБОУ ВПО и медицинской Российского генетики Национального исследовательского медицинского Университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Апробация Основные результаты работы доложены на Международной научнопрактической конференции «Клиническая нейрофизиология» (Санкт-Петербург, 2013); XII Всероссийской Научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации детского церебрального паралича» (Иркутск, 2013); IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с последствиями травм, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и головного мозга» (Нижний Новгород, 2013); IX Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2014). Публикации По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 учебно-методических пособия, 9 работ в сборниках научных трудов и материалах съездов, конгрессов, конференций. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 9 рисунками и 17 таблицами. Указатель литературы содержит 164 источника (87 работ отечественных авторов и 77 работ зарубежных авторов). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материалов и методов исследования Обследовано 189 подростков в возрасте 13-15 лет (средний возраст 14,1+1,7 года): 75 больных ДЦП (из них 40 лиц мужского пола - 53,3% и 35 женского 46,7%) и 72 пациента (из них 46 лиц мужского пола - 63,9% и 26 женского 36,1%) с последствиями среднетяжелой закрытой ЧМТ в отдаленном периоде (таблица 1). С целью контроля исходных стабилографических параметров обследованы 42 здоровых подростка (из них 23 лиц мужского пола - 54,8% и 19 женского - 45,2%). Таблица 1. Характеристика групп обследованных (n=189). N Группы обследованных 1. Здоровые 2. Больные ДЦП Спастическая диплегия Правосторонний гемипарез Левосторонний гемипарез 3. Больные с последствиями ЧМТ Спастический тетрапарез Правосторонний гемипарез Левосторонний гемипарез Итого Ведущими синдромами До лечения 42 75 26 25 24 После После традиционно- традиционного лечения го лечения и МДПК 72 26 24 22 189 двигательных 44 15 15 14 31 11 10 10 41 15 14 12 85 31 11 10 10 62 нарушений у больных с последствиями ЧМТ и ДЦП являлся спастический тетрапарез, право – и левосторонний гемипарезы, что определяло сходство клинической картины центрального паралича в обеих группах обследованных. Все пациенты с последствиями ЧМТ и ДЦП относились ко 2 уровню двигательного развития, согласно Международной Системе Классификации основных моторных функций (расширенная и уточненная версия - Gross Motor Function Classification System 10 E&R, 2007). Критериями исключения из исследования для больных с последствиями ЧМТ являлось наличие в анамнезе указаний на наличие перинатального поражения ЦНС и связанной с ним задержки моторного развития, а также ДЦП. Критериями исключения для больных ДЦП являлось наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы. Каждая из групп больных ДЦП и с последствиями ЧМТ была разделена на 2 подгруппы: подгруппа сравнения (пациенты которой получали лечение с применением методов традиционной терапии), и основная подгруппа (пациенты которой получали традиционное лечение и МДПК). Традиционное лечение включало, согласно «Стандартам медицинской помощи больным детским церебральным параличом» (Приказ №288 от 29 ноября 2004 года Министерства здравоохранения и социального развития РФ), проведение лечебной гимнастики и массажа (20 сеансов), физиотерапевтическое лечение (парафинотерапию, электрофорез, магнитотерапию по 10 процедур), а также медикаментозную терапию (ноотропные, антиспастические препараты, витаминотерапию). МДПК заключался в использовании лечебно-нагрузочного костюма «Адели» (разработан АО «Аюрведа», утвержден Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ, выписка из протокола № 4 от 08.09.93, исх. № 18\3-545-93), который с помощью регулируемого натяжения 26 тяг-амортизаторов создает продольную нагрузку по оси тела, восстанавливая верное анатомо-физиологическое соотношение в крупных суставах нижних конечностей, а также правильное положение частей тела по отношению друг к другу и при вертикализации. Длительность применения МДПК составляла, в среднем, 20 сеансов (с постепенным нарастанием продолжительности от 30 минут до 1,5 часов), при этом максимальное распределение тяговой нагрузки составляло до 10 кгс (98 Ньютон). Пациенты обследовались до лечения, после курса традиционного лечения (ТЛ) и после комплексной реабилитации с использованием МДПК. Методы исследования включали: анализ данных анамнеза, клиниконеврологическое обследование, изучение вертикальной устойчивости с применением компьютерной стабилографии, а также нейровизуализационное 11 исследование (КТ и МРТ головного мозга). В соответствии с целью и задачами клинико-неврологическое обследование включало: исследование тонуса мышц по модифицированной шкале спастичности Ашворта (Modified Ashworth Scalefor Grading Spasticity), исследование мышечной силы в паретичных конечностях по шестибалльной шкале недостаточности иннервации походки, наличия Вейсcа, определение черепных контрактур и нервов, деформаций сухожильных нарушения в рефлексов, координации, суставах (коленных, голеностопных) нижних конечностей, нейротрофических нарушений, а также выявление ограничений самообслуживания. Клинико-неврологическими критериями оценки эффективности комплексной реабилитации у больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ являлось частичное либо полное восстановление нарушенных функций, а также способности к самообслуживанию, при этом частичное восстановление характеризовалось переходом изучаемого клиниконеврологического показателя в более легкий функциональный класс, согласно разработанному протоколу клинико-неврологического обследования, а полное восстановление - улучшением исследуемого показателя до нормы. Изучение постуральных функций (вертикальной устойчивости) проводилось на компьютерном стабилографическом комплексе СТ-002 (ОКБ «Ритм», Россия), который представляет стабилографическую платформу со встроенным устройством цифрового изображения, а также компьютер со специализированным программным обеспечением. Исследование проводили в виде пробы Ромберга, анализировались следующие параметры статокинезиограммы (СКГ): SO – площадь СКГ с открытыми глазами (мм кв.); S – площадь СКГ с закрытыми глазами (мм кв.); QxO - среднеквадратичное отклонение во фронтальной плоскости с открытыми глазами (мм); Ox среднеквадратичное отклонение во фронтальной плоскости с закрытыми глазами (мм); QyO - среднеквадратичное отклонение в сагиттальной плоскости с открытыми глазами (мм); Oy - среднеквадратичное отклонение в сагиттальной плоскости с закрытыми глазами (мм); VO-скорость перемещения ЦТТ с открытыми глазами (мм/сек); V - скорость перемещения ЦТТ с закрытыми 12 глазами (мм/сек). Критериями снижения вертикальной устойчивости (ВУ) являлось увеличение значений исследуемых параметров. Критериями улучшения вертикальной устойчивости и эффективности проводимой реабилитации являлось уменьшение значений параметров СКГ, а также нормализация их соотношений, с приближением к значениям здоровых лиц. Параметры СКГ оценивались при стоянии с открытыми и закрытыми глазами, что позволяло определить роль зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы, с вычислением зрительного коэффициента, который определяется по формуле: k = S/SО, где k – зрительный коэффициент, SО – площадь СКГ при стоянии с открытыми глазами, S - площадь СКГ при стоянии с закрытыми глазами. Увеличение значения этого показателя оценивалось как повышение, а его уменьшение, – как снижение роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы. Нейровизуализация (МРТ и КТ-исследование головного мозга) проводилось у 69 больных с последствиями ЧМТ однократно до курса реабилитации, с целью верификации морфологического повреждения. Cтатистическая обработка результатов Cтатистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного компьютерного пакета статистических программ «Statistiсa 8.0» (StatSoft Inc., CША). Для статистической оценки использовался метод непараметрической статистики Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости p <0,05. Результаты исследования и их обсуждение При анализе анамнестических данных больных ДЦП выявлено, что у всех пациентов отмечалась патология перинатального периода, при этом у больных со спастической диплегией преобладали патологическое течение антенатального периода у 73,3% и осложнения раннего неонатального периода – у 40% пациентов, а у пациентов с гемипаретической формой ДЦП преобладали осложнения интранатального периода у 47,8%. При анализе анамнестических данных 72 больных с последствиями закрытой ЧМТ выявлено, что продолжительность заболевания (от момента травмы до времени осмотра) 13 составила у 10 человек (13,9%) от полугода до 1 года, у 62 пациентов (86,1%) от 1 года до 3 лет. Причиной ЧМТ у 43 пациентов (59,7%) являлась автотравма, у 29 больных (40,3%) – бытовая травма. Распределение по клиническим формам заболевания свидетельствовало, что ушиб мозга легкой степени отмечался у 14 пациентов (19,4%), ушиб мозга средней степени тяжести – у 58 больных (80,6%). Таким образом, все осмотренные нами больные с последствиями среднетяжелой ЧМТ в возрасте 13-15 лет, имели продолжительность заболевания не более 3 лет, т.е. перенесли травму в школьном возрасте, когда основные механизмы двигательных и постуральных функций уже сформированы, в то время как у пациентов с ДЦП отмечалось действие повреждающих факторов в более раннем, перинатальном периоде. Анализ результатов нейровизуализации, проведенной у больных с последствиями ЧМТ, свидетельствуют, что на КТ и МРТ посттравматические диффузные изменения наблюдались у 46,6% пациентов, очаговые изменения - у 53,4%. Диффузные изменения на КТ преобладали у 63,3% больных со спастическим тетрапарезом, очаговые изменения - у 68,8% пациентов с правосторонним, и у 75 % больных с левосторонним гемипарезом, с наиболее частой локализации повреждений в лобных областях (18,7%), в теменнозатылочных отделах (25,2%), ответственных за ориентацию в пространстве и реализацию «схемы тела», что может являться одной из причин выраженных двигательных и постуральных нарушений у больных с последствиями ЧМТ. Полученные данные клинико-неврологического обследования свидетельствуют о высокой частоте синдромов неврологических расстройств у больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ (таблица 2). Анализ структуры динамики полученных данных в процессе реабилитации показал, что комплексное лечение больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ с применением МДПК более эффективно, по сравнению с традиционным лечением (p<0,05), как за счет перехода больных в более легкую группу по таким показателям, как сила мышц, мышечный тонус и координация, так и улучшения 14 большинства клинико-неврологических показателей моторики в целом (таблица 3; рисунок 1-6). Таблица 2. Частота синдромов неврологических нарушений у больных ДЦП и с последствиями ЧМТ до лечения (% больных с нарушениями). Изучаемые клинико-неврологические параметры Парез: - легкий - умеренный - выраженный Повышение тонуса мышц: - легкое - умеренное - значительное Повышение сухожильных рефлексов Атаксия: - легкая - умеренная - выраженная Патология ЧН: - III, IV, VI пары - VII пары - XII пары Нарушения походки: - по спастическому типу - по гемипаретическому типу Нейротрофические нарушения Контрактуры: - коленного сустава - голеностопного сустава Нарушения самообслуживания ДЦП 100 6,4 58,1 35,5 100 3,2 25,1 72,7 100 96,8 58,1 32,3 6,4 64,5 41,9 64,5 48,4 100 35,5 64,5 64,5 Последствия ЧМТ 100 7,4 53,6 39 100 2,4 53,7 43,9 100 97,6 31,7 53,7 12,2 54,8 41,9 54,8 45,2 100 36,6 63,4 63,4 58,1 67,7 61,3 31,7 39 41,5 На более высокий, 1 уровень Gross Motor Function Classification System (GMFCS- E&R) в результате комплексной реабилитации больных ДЦП с использованием МДПК перешли 19,4% пациентов (в результате традиционного лечения 6,8%), а у больных с последствиями ЧМТ - 32,3% пациентов (в результате традиционного лечения – 4,9% больных), что также подтверждает более высокую эффективность (p<0,05) применения МДПК по сравнению с методами традиционного лечения. При изучении ВУ с применением компьютерной стабилографии у больных ДЦП отмечалось увеличение площади СКГ, в среднем, в 2 раза при стоянии со зрительным контролем и в 1,5 раза без него, что свидетельствовало о выраженном снижении вертикальной устойчивости (p<0,05), и сопровождалось уменьшением роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы при спастической диплегии на 28%, при гемипаретической форме на 21,9% (p<0,05). 15 Таблица 3. Сравнительная оценка клинико-неврологических параметров у больных ДЦП и с последствиями ЧМТ при традиционном лечении и комплексной реабилитации с применением МДПК (% больных с улучшением). Изучаемые клиниконеврологические параметры Уменьшение выраженности пареза: - легкого -умеренного -тяжелого Улучшение тонуса мышц: - легкое повышение - умеренное повышение - значительное повышение Нормализация сухожильных рефлексов Уменьшение атаксии: - легкой - умеренной - выраженной Улучшение походки Уменьшение нейротрофических нарушений Уменьшение контрактур Улучшение самообслуживания 35,5 А 6,4 ДЦП Последствия ЧМТ Традицион- Традицион- Традицион- Традиционное лечение ное лечение ное лечение ное лечение и МДПК и МДПК 11,4 45,2 24,4 61,2 6,8 4,6 31,8 13,6 18,2 2,2 3,2 25,8 16,2 54,8 3,2 19,4 32,2 19,4 2,4 12,2 9,8 56,1 2,4 34,2 19,5 12,2 6,4 35,4 19,4 90,3 3,2 48,4 38,7 25,8 6,8 4,5 2,3 6,8 41,9 16,1 22,6 3,2 19,4 9,7 2,4 4,9 2,4 4,9 83,8 25,8 48,3 9,7 77,4 2,2 9,1 4,6 9,7 35,5 16,1 4,9 9,8 7,3 12,9 45,2 25,8 Б 31,8 11,4 19,3 В 32,3 58,1 легкий парез умеренный парез выраженный парез 56,8 легкий парез умеренный парез выраженный парез 48,4 легкий парез умеренный парез выраженный парез Рисунок 1. Динамика структуры нарушений мышечной силы в процессе комплексной реабилитации у больных ДЦП (%). Обозначения: А – до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после традиционного лечения и МДПК. А Б В 38,7 6,5 19,5 29,3 19,3 42 54,8 легкий парез умеренный парез выраженный парез 51,2 легкий парез умеренный парез выраженный парез 38,7 легкий парез умеренный парез выраженный парез Рисунок 2. Динамика структуры нарушений мышечной силы в процессе комплексной реабилитации у больных с последствиями ЧМТ (%). Обозначения: А – до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после традиционного лечения и МДПК. 16 А Б 3,2 70,9 25,9 15,9 54,6 12,8 22,5 29,5 легкое повышение умеренное повышение значительное повышение В легкое повышение умеренное повышение значительное повышение 38,7 легкое повышение умеренное повышение значительное повышение Рисунок 3. Динамика структуры нарушений мышечного тонуса в процессе комплексной реабилитации у больных ДЦП (%). Обозначения: А – до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после традиционного лечения и МДПК. А Б В 3,2 41,9 3,2 24,3 54,9 легкое повышение умеренное повышение значительное повышение 36,6 45,2 39,1 легкое повышение умеренное повышение значительное повышение 51,6 легкое повышение умеренное повышение значительное повышение Рисунок 4. Динамика структуры нарушений мышечного тонуса в процессе комплексной реабилитации у больных с последствиями ЧМТ (%). Обозначения: А – до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после традиционного лечения и МДПК. А Б В 6,4 32,3 2,3 4,5 3,2 58,1 нет нарушения легкая атаксия умеренная атаксия выраженная атаксия 31,8 12,9 61,4 нет нарушения легкая атаксия умеренная атаксия выраженная атаксия 19,4 3,2 64,5 нет нарушения легкая атаксия умеренная атаксия выраженная атаксия Рисунок 5. Динамика структуры нарушений координации в процессе комплексной реабилитации у больных ДЦП (%). Обозначения: А – до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после традиционного лечения и МДПК. А Б В 9,8 12,9 3,2 51,6 32,3 нет нарушений легкая атаксия умеренная атаксия выраженная атаксия 51,2 4,9 34,1 3,2 29,1 12,9 54,8 нет нарушения легкая атаксия умеренная атаксия выраженная атаксия нет нарушения легкая атаксия умеренная атаксия выраженная атаксия Рисунок 6. Динамика структуры нарушений координации в процессе комплексной реабилитации у больных с последствиями ЧМТ (%). Обозначения: А – до лечения, Б – после традиционного лечения, В – после традиционного лечения и МДПК. 17 До лечения у больных с последствиями ЧМТ отмечалось более значимое увеличение площади СКГ, чем у больных ДЦП (p<0,05), при стоянии со зрительным контролем, в среднем, в 6 раз, без зрительного контроля в 5,4 раза (таблица 4), при этом снижение зрительного коэффициента (p<0,05) составило у больных ЧМТ со спастическим тетрапарезом 12,4%, с гемипарезами 11,4%, по сравнению со здоровыми обследованными (таблица 4). Таблица 4. Средние значения параметров статокинезиограммы у здоровых подростков, больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ до лечения. Группы обследованных Здоровые подростки (n=42) ДЦП, спастическая диплегия (n=26) ДЦП, правосторонний гемипарез (n=25) ДЦП, левосторонний гемипарез (n=24) ЧМТ, спастический тетрапарез (n=26) ЧМТ, правосторонний гемипарез (n=24) ЧМТ, левосторонний гемипарез (n=22) SO 546,31 +104,5 1456,3 +103,6 849,31 +131,6 1035,9 + 141,9 4002,5 +313,6 2904,4 +232,4 3186,3 + 221,7 Параметры статокинезиограммы S OxO Ox OyO Oy 1147,23 1,64 2,14 2,25 3,07 +251,1 +0,59 +0,68 +0,88 +0,9 2198,56 5,07 5,21 4,08 5,06 +251,2 +1,35 +1,78 +1,51 +0,67 1393,12 7,36 8,34 5,82 6,31 +131,2 +0,94 +1,21 +1,09 +0,86 1696,91 -2,32 -2,89 3,14 3,82 +153,6 +0,98 +0,94 +0,97 +0,91 7364,67 9,08 10,97 7,17 8,10 +431,3 +1,85 +2,38 +1,61 +1,77 5431,30 10,36 11,30 7,99 9,49 +332,1 +1,98 +1,91 +1,79 +1,75 5926,54 -5,98 -6,63 6,87 7,80 +325,1 +0,87 +0,99 +1,46 +0,97 VO 13,46 +1,89 18,21 +1,21 17,42 +1,19 17,51 +1,46 27,48 +2,92 27,75 +2,99 28,81 +1,78 V 19,98 +1,13 22,93 +1,91 20,34 +1,16 20,89 +1,94 32,98 +1,99 31,09 +2,24 31,98 +2,96 Результаты исследования изменений ВУ у больных ДЦП при комплексной реабилитации с применением МДПК показывают более выраженную положительную динамику, по сравнению с традиционным лечением (p<0,05) (рисунок 7). У больных ДЦП, спастической диплегией после применения МДПК ВУ при стоянии со зрительным контролем улучшилась на 36%, без него на 28% (при ТЛ на 7,9% и 10,7% соответственно), с правосторонним гемипарезом на 29% и 21,2% (при ТЛ на 5,2% и 6,7% соответственно), с левосторонним гемипарезом ей гемиплегией на 23% и 15,6% соответственно (при ТЛ на 0,6% и 4,4% соответственно), что свидетельствует о более выраженной эффективности реабилитации с использованием МДПК, чем методов традиционной терапии (p<0,05), в коррекции постуральных расстройств при ДЦП (рисунок 7). Анализ результатов компьютерной стабилографии после проведения комплексной реабилитации с применением МДПК у больных с последствиями ЧМТ 18 свидетельствует об улучшении параметров СКГ (p<0,05), с уменьшением площади СКГ, скорости перемещения и среднеквадратических отклонений ЦТТ здоровые лица 1 2 3 спастическая диплегия 1 - до лечения 797,4 1432,8 1621,5 1626,9 1029,5 СКГ без зрительного контроля 1029,9 602,6 1097,6 804,9 1299,4 1393,1 849,3 СКГ со зрительным контролем 931,7 1582,7 1456,3 1147,2 2500 2000 1500 1000 500 0 546,3 S mm 2 1341,5 1964,1 2198,6 во фронтальной и сагиттальной плоскостях (рисунок 8). 1 2 3 1 2 3 правосторонний левосторонний гемиппрез гемипарез 2-ТЛ 3 - Т Л + МДПК Рисунок 7. Показатели площади статокинезиограммы у больных ДЦП до лечения, при традиционном лечении (ТЛ) и комплексной реабилитации с применением МДПК (ТЛ + МДПК). У больных с последствиями ЧМТ, спастическим тетрапарезом после лечения с использованием МДПК уменьшение площади СКГ при стоянии со зрительным контролем составило 48,4%, без него - 44,5% (после курса ТЛ на 3% и 2,4% соответственно); у больных правосторонним гемипарезом - 43,9% и 38,5% (после курса ТЛ на 6,9 % и 5,8% соответственно); у больных левосторонним гемипарезом - 40,6% и 35,2% (после курса ТЛ на 5,9% и 4,8% соответственно) (рисунок 8), что свидетельствует о недостаточной результативности методов ТЛ в коррекции нарушений ВУ, и более высокой эффективности МДПК в компенсации постуральных расстройств, по сравнению с традиционными методами здоровые лица 1 2 3 спастический тетрапарез 1 - до лечения 5639,5 1894,2 3845,3 3186,3 5926,5 2999,8 СКГ без зрительного контроля 3340 2709,9 5116,1 1629,3 2904,5 5431,3 4088,8 546,3 1147,2 8000 6000 4000 2000 0 СКГ со зрительным контролем 3884,2 7185,8 2065 2 Smm 4002,5 7364,7 восстановительной терапии (p<0,05) (рисунок 8). 1 2 3 1 2 3 правосторонний левосторонний гемипарез гемипарез 2-ТЛ 3 - Т Л + МДПК Рисунок 8. Показатели площади статокинезиограммы у больных с последствиями ЧМТ до лечения, при традиционном лечении (ТЛ) и комплексной реабилитации с применением МДПК (ТЛ + МДПК). 19 Проведенная сравнительная оценка результатов стабилографического исследования свидетельствует о более высокой эффективности применения МДПК в компенсации постуральных расстройств у больных с последствиями ЧМТ, по сравнению с больными ДЦП (p<0,05) (рисунок 9). 0 1 2 спастическая диплегия 40,6 35,2 5,9 4,8 6,9 5,8 1 2 спастический тетрапарез больные ДЦП 43,9 38,5 48,8 44,5 1 2 1 2 правосторонний левосторонний гемипарез гемипарез 3 2,4 23 15,6 0,6 4,4 20 5,2 6,7 7,9 10,7 40 36 28 60 СКГ со зрительным контролем СКГ без зрительного контроля 2- ТЛ + МДПК 29 21,2 1- ТЛ % 1 2 1 2 правосторонний левосторонний гемипарез гемипарез больные с последствиями ЧМТ Рисунок 9. Динамика улучшения вертикальной устойчивости (%) у больных ДЦП и пациентов с последствиями ЧМТ при традиционном лечении (ТЛ) комплексной реабилитации с применением МДПК (ТЛ + МДПК). По нашему мнению, различная эффективность реабилитации у больных с последствиями ЧМТ и больных ДЦП при клинически сходной картине двигательных расстройств может быть обусловлена качественно разными механизмами поражений мозга, возникших в различные периоды онтогенеза. У больных с посттравматическим поражением ЦНС эффективность комплексной реабилитации с применением МДПК значительно выше, чем при ДЦП, ввиду сохранности правильно сформированного в процессе жизни у этих пациентов постурального и двигательного стереотипа, который легче восстанавливается в процессе реабилитации (рисунок 10). % ТЛ 15 12,6 11 1,8 2 11,4 9,8 10 5 ТЛ + МДПК 8,4 7,6 1,7 1,4 1,8 1,4 0 спастическая диплегия правосторонний левосторонний гемипарез гемипарез больные ДЦП спастический тетрапарез правосторонний левосторонний гемипарез гемипарез больные с последствиями ЧМТ Рисунок 10. Динамика зрительного коэффициента (%) у больных ДЦП и с последствиями ЧМТ при традиционном лечении (ТЛ) и при комплексной реабилитации с применением МДПК (ТЛ+МДПК). 20 У больных ДЦП двигательные и постуральные расстройства обусловлены ранним, перинатальным поражением ЦНС, когда у ребенка с рождения формируется патологический постуральный и двигательный стереотип, для преодоления устойчивого характера которого требует длительная коррекция, с проведением повторных курсов комплексного восстановительного лечения. Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствует о более высокой эффективности комплексной реабилитации с применением МДПК, по сравнению с методами традиционной терапии, в восстановлении двигательных и постуральных функций у больных с последствиями ЧМТ и ДЦП, что способствует их лучшей социальной адаптации, и позволяет рекомендовать данный метод как один из наиболее перспективных способов восстановительного лечения двигательных и постуральных расстройств у пациентов с заболеваниями нервной системы. Выводы 1. Использование метода динамической проприоцептивной коррекции в комплексной реабилитации подростков с заболеваниями нервной системы способствует положительной клинико-неврологической динамике двигательных расстройств у 54,8% больных ДЦП и 90,3% пациентов с последствиями ЧМТ, что значительно превосходит результаты традиционного лечения, и способствует переходу на более высокий уровень моторного развития по Классификации GMFCS - E&R 19,4% больных ДЦП и 32,3% пациентов с последствиями ЧМТ. 2. У подростков с последствиями ЧМТ вертикальная устойчивость тела нарушена больше (в 5,32-7,33 раза), чем у пациентов с ДЦП (в 1,56-2,66 раза), что сопровождается снижением роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы. 3. Эффективность комплексной реабилитации с применением МДПК значительно превышает результаты традиционного лечения, и способствует повышению вертикальной устойчивости, по данным компьютерной стабилографии: у пациентов с последствиями ЧМТ на 40,6-48,4%, а у больных ДЦП на 23-36%, что подтверждается результатами клинико-неврологического 21 обследования, свидетельствующего об улучшении координации у 41,9% больных ДЦП и 83,8% пациентов с последствиями ЧМТ. 4. Высокая частота контрактур у подростков с двигательными нарушениями вследствие ЧМТ (39%) и больных ДЦП (67,7%) определяет необходимость максимально раннего начала комплексных реабилитационных мероприятий с целью профилактики возникновения патологических деформаций суставов конечностей. Использование МДПК уменьшает в 1,4 раза у больных ДЦП и в 2,5 раза у пациентов с последствиями ЧМТ существующие контрактуры и деформации, а также предотвращает их формирование. 5. Более высокая эффективность применения МДПК в компенсации двигательных (90,3%) и постуральных (48,4%) нарушений у больных с последствиями ЧМТ определяется сформированностью к моменту травмы механизмов поддержания вертикальной позы, которые легче восстанавливаются в процессе комплексной реабилитации, чем при ДЦП (54,8% и 36% соответственно), когда имеет место формирование стойкого «патологического позного и двигательного стереотипа», требующее повторных курсов восстановительного лечения. 6. Комплексная реабилитация с использованием МДПК более эффективна у подростков с заболеваниями нервной системы, чем методы традиционного лечения, и способствует лучшей социальной адаптации, с восстановлением способности к самообслуживанию у 54,8% больных ДЦП и 83,8% пациентов с последствиями ЧМТ. Практические рекомендации: 1. Критерии оценки двигательных и постуральных нарушений у детей и подростков с последствиями ЧМТ и ДЦП, с определением нормативных показателей в зависимости от формы заболевания, рекомендуются к использованию в клинической практике для повышения диагностики, выбора метода лечения, а также прогноза и контроля результатов реабилитационных мероприятий. 22 2. Использование МДПК необходимо у подростков с последствиями ЧМТ и ДЦП с целью повышения эффективности комплексной реабилитации постуральных и двигательных нарушений. 3. Обоснованные в работе принципы лечебного воздействия МДПК в зависимости от форм двигательных нарушений, рекомендуются для использования в практике здравоохранения с целью повышения эффективности и прогноза реабилитационных мероприятий у больных с последствиями ЧМТ и ДЦП. 4. Ввиду наличия у большинства подростков с последствиями ЧМТ и ДЦП контрактур суставов нижних конечностей, рекомендуется применение комплексной реабилитации с использованием МДПК для уменьшения и предотвращения формирования патологических установок и деформаций конечностей. 5. Для закрепления и улучшения положительных результатов лечения целесообразно проведение повторных 20-дневных курсов лечения методом динамической проприоцептивной коррекции не реже 2-х раз в год у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и детским церебральным параличом. 6. Необходимо включение программы по использованию системы комплексной двигательной реабилитации с применением метода динамической проприоцептивной коррекции в подготовку специалистов по неврологии, ортопедии, лечебной физкультуре и функциональной диагностике. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Аргунова Г.В. Особенности поддержания вертикальной позы у детей и подростков с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы. [Электронный ресурс] / Г.В. Аргунова, С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко и др. // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6. – Режим доступа: http://www.science-education.ru/100-5192 2. Аргунова Г.В. Стабилографическая оценка эффективности комплексного восстановительного лечения у детей с заболеваниями нервной системы. [Электронный ресурс] / С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко, Г.В. Аргунова и др. // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6. – Режим доступа: http://www.science-education.ru/100-5243 3. Аргунова Г.В. Особенности регуляции вертикальной позы у детей школьников в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. / С.А. Немкова, О.И. Маслова, Г.В. Аргунова и др. // Материалы III Всероссийского Конгресса по школьной и университетской медицине. - М., 2012. – 274 с. 4. Аргунова Г.В. Новые возможности психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации детей-школьников с последствиями черепно-мозговой травмы в отдаленном периоде. / С.А. Немкова, О.И. Маслова, Г.В. Аргунова и др. // Материалы III Всероссийского Конгресса по школьной и университетской медицине. - М., 2012. - 272 с. 23 5. Аргунова Г.В. Изучение особенностей регуляции вертикальной устойчивости у детейшкольников с последствиями черепно-мозговой травмы. / С.А. Немкова, О.И. Маслова, Г.В. Аргунова и др. // Материалы XIX Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2012. - 277-278 с. 6. Аргунова Г.В. Новые технологии в реабилитации отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей. / С.А. Немкова, О.И. Маслова, Г.В. Аргунова и др. // Материалы XIX Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2012. - 277-278 с. 7. Аргунова Г.В. Особенности регуляции вертикальной устойчивости у детей и подростков в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы. / С.А. Немкова, Г.В. Аргунова, А.Ю. Снегирев и др. // Материалы X Всероссийского съезда неврологов России. - Н. Новгород, 2012. – 551 с. 8. Аргунова Г.В. Оценка эффективности применения инновационных технологий в комплексном восстановительном лечении детей с церебральным параличом и последствиями черепно-мозговой травмы. / С.А. Немкова, О.И. Маслова, Аргунова Г.В. и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики в педиатрии». - Якутск, 2012. - 36-40 с. 9. Аргунова Г.В. Оценка эффективности комплексной реабилитации у детей с церебральным параличом и последствиями черепно-мозговой травмы. / С.А. Немкова, Г.В. Аргунова, А.Ю. Снегирев // Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова. - 2013, № 5. – С.56-59. 10. Аргунова Г.В. Современные принципы ранней диагностики и комплексного лечения перинатальных поражений центральной нервной системы и детского церебрального паралича. / С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко, Г.В. Аргунова и др. // Методическое пособие. ЦКМС ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. - М., 2013. - 46 с. 11. Аргунова Г.В. Современные методы диагностики двигательных нарушений у детей с заболеваниями нервной системы. / С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко, Г.В. Аргунова // Методическое пособие. ЦКМС ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. - М., 2013. - 46 с. 12. Аргунова Г.В. Нейрофизиологические аспекты комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом с когнитивными нарушениями. / С.А. Немкова, Ю.Н. Курбатов, Г.В. Аргунова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология». СПБ., 2013. – 183 с. 13. Аргунова Г.В. Комплексная психолого-медико-педагогическая и социальная адаптация детей с отдаленными последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с когнитивными нарушениями / С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко, Г.В. Аргунова и др. // Материалы VIII Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология, качество». - М., 2013. - 27-28 с. 14. Аргунова Г.В. Особенности регуляции вертикальной устойчивости у детей и подростков с последствиями черепно-мозговой травмы. / С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко, Г.В. Аргунова // Вопросы практической педиатрии. - 2014. - № 1. – С. 70-75. 15. Аргунова Г.В. Оценка эффективности комплексной реабилитации у больных с детским церебральным параличом и последствиями черепно-мозговой травмы / С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко, Г.В. Аргунова и др. // Вопросы практической педиатрии. - 2014. - № 3. – С. 21-25. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ДЦП – детский церебральный паралич ЧМТ – черепно-мозговая травма КТ - компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография МДПК - метод динамической проприоцептивной коррекции ЛНК-лечебно-нагрузочный костюм ЦТТ - центр тяжести тела СКГ - статокинезиограмма 24