Стандартные протоколы ()

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Главного управления
кадров, науки и учебных
заведений МЗ РУз
профессор Ф.А.Акилов
__________________________
2003 год___________________
СТАНДАРТНЫЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО УРОЛОГИИ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Ташкент - 2005
2
Составители: проф. Арустамов Д.Л.
д.м.н. Бегалиев У.Э.
к.м.н. Наджимитдинов Я.С.
к.м.н. Мирхамидов Д.Х.
Рецензенты: проф. Мирсаматов М.М.
проф. Гайбуллаев А.А.
Данное учебное пособие составлено по аналогии с зарубежными
образцами и включает в себя те урологические заболевания и синдромы, с
которыми наиболее часто сталкивается врач общей практики в своей
практической деятельности.
Описана клиническая симптоматика, диагностика, дифференциальная
диагностика, тактика и лечение таких заболеваний и синдромов, как
пиелонефрит, цистит, уретрит, орхит, эпидидимит, простатит, варикоцеле,
мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия и рак простаты,
почечная колика, гематурия, олигурия, анурия и симптомы нижнего
мочевого тракта. Приведены объективные данные и результаты
специальных урологических исследований, выполняемых в амбулаторных
условиях, указан объем специальных урологических исследований при
различных заболеваниях в условиях поликлиники.
Освещены вопросы диспансеризации и реабилитации больных,
профилактики заболеваний, санитарно-просветительной работы среди
населения.
Учебное пособие рассчитано на студентов медицинских вузов и врачей
общей практики.
3
Стандартный протокол
Инфекция мочевых путей.
Острый неосложненный пиелонефрит.
(Категория 1).
Понятие.
Острый пиелонефрит – это неспецифическое инфекционное
воспалительное заболевание,
поражающее почечную паренхиму и
лоханку.
Может захватывать одну или обе почки.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб больного
на повышение температуры тела до 38,5-40С градусов, иногда
потрясающий озноб, постоянную боль в поясничной области с одной или
с обеих сторон, иногда учащение мочеиспускания. При пальпации в
области костовертебрального угла определяется болезненность.
Лабораторные данные.
В анализе крови значительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В анализе
мочи – при микроскопии осадка мочи обнаруживается лейкоцитурия
более 400 в поле зрения, бактериурия более 100000 в 1 мл мочи. Через 2-4
дня от начала заболевания в моче можно обнаружить зернистые
цилиндры. При обнаружении лейкоцитурии и бактериурии необходимо
взять мочу в стерильную емкость, поместить в холодильник (в котором
мочу можно хранить до 8 часов при температуре +4 - +6С), и отправить
на посев в бактериологическую лабораторию в специальном
термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников и мочевого пузыря для исключения обструкции мочевых
путей. При обнаружении обструкции верхних мочевых путей больного
направить к специалисту – урологу.
Дифференциальный диагноз.
1. Острый пиелонефрит следует дифференцировать с острым
панкреатитом. Характерные клинические симптомы, увеличение
количества диастазы крови и нормальные показатели мочи
исключают острый пиелонефрит.
2. Нижнедолевая пневмония – заболевание, которое сопровождается
болезненностью в субкостальной области. Аускультативные данные
и рентгенография легких позволяет поставить точный диагноз.
3. Острые заболевания органов брюшной полости, такие как острый
аппендицит, холецистит, дивертикулит могут в некоторых случаях
симулировать острый пиелонефрит. Хотя симптомы и клиника могут
быть сначала спутанными, нормальная картина мочи при наличии
4
первичного
гастроинтестинального
заболевания
и
другие
лабораторные тесты делают дифференциальный диагноз полным.
4. У
женщин
острые заболевания
органов таза должны
дифференцироваться от острого пиелонефрита. Характерная
клиническая картина, отсутствие изменений в моче являются
типичными для заболевания гениталий.
5. У мужчин дифференциальная диагностика острого пиелонефрита
проводится с острым простатитом и острым орхоэпидидимитом.
Характерная клиническая картина простатита и орхоэпидидимита
делают дифференциацию легкой.
6. Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать с почечным и
параренальными абсцессами. Для постановки точного диагноза
необходимо УЗ – исследование.
Лечение.
Лечение амбулаторное: триметоприм / сульфаметоксазол (бисептол)
внутрь или фторхинолоны. Резерв: амоксициллин / клавуланат или
цефалоспорины внутрь.
Оценка эффективности лечения.
Основана на уменьшении клинических признаков заболевания
(снижение температуры тела, уменьшение боли, улучшение самочуствия).
Производится подсчет количества лейкоцитов в 1 мл мочи (или в поле
зрения микроскопа) через 48 часов после назначения антибактериальных
препаратов. Лечение считается эффективным, если к этому сроку
количество лейкоцитов в 1 мл мочи (или в поле зрения) уменьшается
значительно (кратно), исчезает бактериурия.
Тактика.
При наличии обструкции как верхних, так и нижних мочевых путей,
или неэффективности консервативного лечения, через 48 часов больного
необходимо направить к урологу или пригласить специалиста для
консультации.
Критерии излеченности.
Полное исчезновение клинических проявлений болезни. Стойкая
нормализация анализов мочи и крови. Анализ мочи на наличие
бактериурии и лейкоцитурии необходимо повторять в период до 3-х
месяцев 1 раз через 15 дней.
Профилактика на уровне больного (индивидуума).
У детей риск возникновения острого пиелонефрита высок в связи с
возможными врожденными аномалиями мочевых путей, а также при
наличии часто встречающегося пузырно–мочеточникового рефлюкса
(ПМР). В связи с этим важна диагностика этих состояний у детей (полное
урологическое обследование при подозрении на наличие аномалий и
ПМР). Взрослые со скрытой бактериурией подлежат санации в случае,
если:
5
- скрытая бактериурия обнаружена у беременной женщины, у больных
диабетом;
- предполагается вмешательство на мочевых путях;
- предполагается длительная катетеризация мочевого пузыря.
Профилактическое лечение антибиотиками и антисептиками должно
быть длительным до полной санации.
Профилактика на уровне семьи.
В семье должна быть проведена разъяснительная работа по личной
гигиене женщин, особенно у девочек, так как бессимптомная бактериурия
чаще встречается у лиц плохо или неправильно осуществляющих ее.
Важно соблюдение гигиены половой жизни.
Профилактика (мероприятия) на уровне общества.
Пропаганда здорового образа жизни, норм (требований) личной
гигиены, гигиены половой жизни, профилактики заболеваний,
передающихся половым путем. Раннее выявление групп риска
(врожденные аномалии почек и мочевых путей, лиц со скрытой
бактериурией и др.)
Стандартный протокол
Инфекция мочевых путей.
Острый уретрит.
(Категория 1).
Понятие.
Бактериальный уретрит – это неспецифическое инфекционное
воспалительное заболевание мочеиспускательного канала.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Диагноз острого бактериального уретрита устанавливается на
основании жалоб больного на выделения из уретры, жжение и боли по
ходу уретры в самом начале мочеиспускания, учащение мочеиспускания.
При осмотре определяются выделения из уретры, губки уретры
становятся ярко-красными, отечными. При пальпации уретра болезненна
и утолщена.
Лабораторные данные.
В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево. При микроскопии выделений из уретры обнаруживаются
лейкоциты, эпителиальные клетки и слизь в большом количестве. При
помощи окраски (по методу Грама, Романовского-Гимзы) выделений из
уретры выявляются микробы и простейшие. Для обнаружения
трихомонад, помимо окраски применяется исследование нативных
препаратов. При обнаружении лейкоцитов и бактерий необходимо взять
выделения в стерильную емкость, поместить в холодильник (материал
можно хранить до 8 часов при температуре +4 - +6С), и отправить на
6
посев
в
бактериологическую
лабораторию
в
специальном
термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Трансуретральные исследования и катетеризация мочевого пузыря
при остром уретрите противопоказаны. Если у больного наступила острая
задержка мочи, лучше сделать надлобковую пункцию мочевого пузыря.
Дифференциальный диагноз.
1. Уретрит, вызванный микоплазмами (урогенитальный микоплазмоз)
отличается полным отсутствием какой-либо специфичности, поэтому
поиски микоплазмы следует проводить при многих длительно
протекающих, торпидных уретритах, при которых обнаруживается,
например, трихомонады и другие предполагаемые возбудители.
Обнаружение микоплазм в моче одного из партнеров является
сигналом для обследования второго.
2. Герпетический уретрит вызывается возбудителем, относящимся к
группе ДНК-вирусов, может передаваться половым путем.
Начальные симптомы: чувство жжения, дискомфорт во время
мочеиспускания. Часто можно наблюдать кожные проявления –
группы напряженных мелких полусферических пузырьков, на месте
вскрытия которых остаются болезненные эрозии.
3. Кондиломатоз
уретры
вызывается
вирусной
инфекцией.
Остроконечные кондиломы – папилломатозные разрастания
размерами от точечных до 0,8 х 0,3 см и более – появляется на
головке полового члена, у женщин во влагалище. Кондиломы
появляются на слизистой оболочке внутреннего листка крайней
плоти, на головке полового члена, венечной бороздке, на мокнущих
участках кожи, в ладьевидной ямке уретры. Течение заболевания
упорное.
4. Хламидийный уретрит и болезнь Рейтера. Возбудителем его является
Chlamydia trachomatis. Она обнаруживается у половых партнеров.
Болезнь чаще начинается уретритом, протекающим торпидно,
выделения из уретры скудные, иногда имеют белесоватый оттенок.
Характерна многоочаговость поражения мочеполовой системы (вяло
протекающие простатиты, везикулиты, эпидидимиты и др).
Лечение.
Лечение
амбулаторное
(при
исключении
специфического
воспалительного процесса: гонорея, трихомониаз и др) назначаются
доксациклин или азитромицин.
Оценка эффективности лечения.
Основана на уменьшении клинических признаков заболевания
(прекращение выделений из уретры, уменьшение боли по ходу уретры,
улучшение мочеиспускания). Лечение считается эффективным, если
через 48 часов после назначения антибактериальных препаратов
7
уменьшились клинические признаки заболевания и прекратились
выделения из уретры.
Тактика.
При неэффективности консервативного лечения в течение 7 дней
больного необходимо направить к урологу или пригласить специалиста
для консультации.
Критерии излеченности.
Полное исчезновение клинических признаков болезни, стойкая
нормализация анализов мочи. Анализ мочи на наличие лейкоцитурии и
бактериурии необходимо повторять в период до 1 месяца 1 раз в неделю.
Профилактика на уровне больного (индивидуума).
Эффективной профилактикой острого бактериального уретрита
является предупреждение проникновения восходящей инфекции мочевых
путей. У мужчин риск возникновения острого уретрита высок при
выполнении инструментальных исследований и манипуляций в уретре. В
связи с этим необходимо исследования и манипуляция в уретре
проводить по строгим показаниям и в асептических условиях.
Профилактика на уровне семьи.
В семье должна быть проведена разъяснительная работа по личной
гигиене мужчин и женщин, а также гигиены половой жизни.
Профилактика на уровне общества.
Пропаганда здорового образа жизни, норм (требований) личной
гигиены, гигиены половой жизни, профилактики заболеваний,
передающихся половым путем.
Стандартный протокол
Инфекция мочевых путей.
Острый цистит.
(Категория 1).
Понятие.
Острый цистит - это неспецифическое инфекционное воспалительное
заболевание мочевого пузыря.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб пациента
на частое безотлагательное мочеиспускание, никтурию, жжение при
мочеиспускании и дизурии. Боль в пояснице и надлобковой области,
дискомфорт. При пальпации над лобком часто выявляется болезненность.
Лабораторные данные.
В анализе крови изменений нет или наблюдается незначительный
лейкоцитоз. В анализе мочи при микроскопии осадка обнаруживается
лейкоцитурия более 400 в поле зрения, бактериурия более 100000 в 1 мл
мочи, иногда выявляется макро– или микрогематурия. При обнаружении
лейкоцитурии и бактериурии необходимо взять мочу в стерильную
8
емкость, поместить в холодильник (в котором мочу можно хранить до 8
часов при температуре +4 - +6С), и отправить на посев в
бактериологическую лабораторию в специальном термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников и мочевого пузыря для исключения обструкции мочевых
путей, камней, опухолей и наличия остаточной мочи. При обнаружении
обструкции мочевых путей, опухоли, камней и остаточной мочи больного
направить к специалисту урологу.
Дифференциальный диагноз.
1. Острый цистит следует дифференцировать с острым уретральным
синдромом у женщин. При уретральном синдроме наблюдается
частое мочеиспускание и дизурия, а посев мочи показывает малое
число или отсутствие роста бактерий.
2. Вульвовагинит может проявляться симптомами цистита. Он может
быть диагностирован точно при физикальном исследовании с
применением надлежащего исследования вагинального содержимого
на патогенные микроорганизмы.
3. Острый пиелонефрит может являться причиной нестабильности
мочевого пузыря. Типичная поясничная боль, высокая температура и
ультразвуковое исследование позволяют отдифференцировать
острый пиелонефрит от острого цистита.
4. У мужчин острый бактериальный цистит должен быть
отдифференцирован
от
инфекции
уретры,
простаты.
Соответствующее физикальное исследование и лабораторные тесты
обычно позволяют врачу поставить правильный диагноз.
5. Острый цистит необходимо отдифференцировать от камня
расположенного в нижней трети мочеточника. Соответствующее
физикальное, ультразвуковое и рентгенологическое исследования
позволяют поставить правильный диагноз.
Лечение.
Согласно результатам бактериологического посева мочи. При
выявлении инфекции гениталий у женщин, лечение согласовать с
гинекологом.
Лечение амбулаторное: триметоприм/сульфометоксазол (бисептол)
внутрь или фторхинолоны.
Резерв: цефалоспорины внутрь или нитрофурантоин, или
доксациклин, амоксициллин/клавуланат.
Оценка эффективного лечения.
Основана на уменьшении клинических признаков заболевания
(уменьшение дизурии, боли, улучшение самочувствия). Производится
подсчет количества лейкоцитов в 1 мл мочи (или в поле зрения
микроскопа) через 48 часов после назначения антибактериальных
9
препаратов. Лечение считается эффективным, если к этому сроку
количество лейкоцитов в 1 мл мочи (или в поле зрения) уменьшается
значительно (кратно), исчезает бактериурия.
Тактика.
При наличии обструкции как верхних, так и нижних мочевых путей
или камней, опухоли, или неэффективности консервативного лечения,
через 48 часов больного необходимо направить к урологу или пригласить
специалиста для консультации.
Критерии излеченности.
Полное исчезновение клинических проявлений болезни. Стойкая
нормализация анализов мочи и крови. Анализ мочи на наличие
бактериурии и лейкоцитурии необходимо повторять в период до 1 месяца
1 раз в неделю.
Профилактика на уровне больного (индивидуума).
У пациентов с острым циститом необходимо определить внешние и
внутренние факторы (факторы преддверия влагалища, уретральные
факторы, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, остаточная моча,
наличие инородных тел, наличие или отсутствие ПМР, уродинамика
верхних мочевых путей, обструктивные уропатии), которые могут
привести к развитию инфекции мочевых путей. Эти факторы должны
быть устранены по мере возможности. Лечение инфекции
воспалительных заболеваний гениталий у женщин.
После устранения факторов бывают случаи, когда нет необходимости
в антибактериальной профилактике.
Профилактика на уровне семьи.
В семье должна быть проведена разъяснительная работа по личной
гигиене женщин (регулярное купание, смена нижнего белья), особенно у
девочек, так как бессимптомная бактериурия чаще встречается у лиц
плохо или неправильно осуществляющих ее.
Профилактика на уровне общества.
Пропаганда здорового образа жизни, норм (требований) личной
гигиены, гигиены половой жизни, профилактика заболеваний,
передающихся половым путем. Раннее выявление групп риска
(врожденные аномалии почек и мочевых путей, лиц со скрытой
бактериурией и другие).
Стандартный протокол
Инфекция мочевых путей.
Хронический цистит.
(Категория 1).
Понятие.
10
Хронический бактериальный цистит – это неспецифическое
инфекционное воспалительное заболевание мочевого пузыря, когда
инфекция мочевого пузыря наблюдается 3 и более раза в течение 1 года.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Хронический цистит может протекать бессимптомно или имеет
различные симптомы раздражения мочевого пузыря. У больных
наблюдается частое мочеиспускание, дизурия, никтурия. Выделение
воздуха с мочой заставляет думать о возможном наличии кишечнопузырного свища или инфекции с газообразующими патогенами. При
физикальном обследовании данные часто отсутствуют.
Лабораторные данные.
Если хронический цистит не осложнился тяжелыми расстройствами
мочеполового тракта, анализ крови будет в норме. В анализе мочи при
микроскопии осадка обнаруживается бактериурия, более 100000 в 1 мл
мочи, и незначительная лейкоцитурия. У женщин необходимо провести
микроскопию мазка из шейки и преддверия влагалища.
При обнаружении бактериурии и лейкоцитурии необходимо взять
мочу и мазок из шейки и преддверия влагалища в стерильную емкость,
поместить в холодильник (в котором мочу можно хранить до 8 часов при
температуре +4 +6С), и отправить на посев в бактериологическую
лабораторию в специальном термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников и мочевого пузыря для исключения обструкции мочевых
путей, камней, опухолей и наличия остаточной мочи. При обнаружении
обструкции мочевых путей, опухоли, камней и остаточной мочи больного
направить к специалисту-урологу.
Дифференциальный диагноз.
1. Хронический цистит необходимо дифференцировать от других
инфекционных заболеваний: вагинит, простатит, уретрит и
почечную инфекцию. Характерные клинические симптомы,
физикальные и другие методы обследования позволяют поставить
правильный диагноз.
2. Туберкулез почки или мочевого пузыря дифференцируется от
хронического цистита наличием «стерильной» пиурии.
3. Хронический цистит следует дифференцировать с неинфекционным
состоянием, таким как синильный вагинит, уретрит связанный с
гормональным дефицитом, неинфекционными заболеваниями
уретры, абактериальным простатитом, интерстициальным циститом,
аллергическим циститом, радиационным циститом, циститом после
применения химиотерапии и другие.
Лечение.
11
Наиболее важным аспектом лечения является выявление вызывающих
причин и соответствующая коррекция предрасполагающих факторов,
если это возможно. При выявлении инфекционно-воспалительных
заболеваний гениталий согласовать лечение с гинекологом.
Лечение: триметоприм/сульфометоксазол (бисептол) внутрь или
фторхинолоны.
Резерв: цефалоспорины внутрь, или нитрофурантоин, или
доксациклин, или сульфаниламиды, или амоксициллин/клавуланат.
Оценка эффективности лечения.
Основана на уменьшении клинических признаков заболевания
(уменьшение дизурии, боли, улучшение самочувствия). Производится
подсчет количества лейкоцитов в 1 мл мочи (или в поле зрения
микроскопа) через 48 часов после назначения антибактериальных
препаратов. Лечение считается эффективным, если к этому сроку
количество лейкоцитов в 1 мл мочи (или в поле зрения) уменьшается
значительно (кратно), исчезает бактериурия.
Тактика.
При обнаружении камней, опухоли или других заболеваний в мочевом
пузыре, или не эффективности консервативного лечения, через 48 часов
больного необходимо направить к урологу или пригласить специалиста
для консультации.
Критерии излеченности.
Полное исчезновение клинических проявлений болезни. Стойкая
нормализация анализов мочи и крови. Анализ мочи на наличие
бактериурии и лейкоцитурии необходимо повторять в период до 2-х
месяцев 1 раз в 15 дней.
Профилактика на уровне больного (индивидуума).
Профилактика хронического цистита заключается в выявлении
причин и предрасполагающих факторов, а также их устранение и
лечение.
У детей при подозрении на наличие аномалий и/или пузырномочеточникового рефлюкса полное урологическое обследование.
Профилактическое лечение антибиотиками и антисептиками должно
быть длительным до полной санации. У женщин - очагов инфекции со
стороны гениталий. Пациенты должны соблюдать личную гигиену
(регулярное купание, смена нижнего белья) и гигиену половой жизни.
Профилактика на уровне семьи.
В семье должна быть проведена разъяснительная работа по личной
гигиене женщин, особенно у девочек, так как бессимптомная бактериурия
чаще встречается у лиц плохо или неправильно осуществляющих ее.
Важно соблюдение гигиены половой жизни.
Профилактика на уровне общества.
12
Пропаганда здорового образа жизни, норм (требований) личной
гигиены, гигиены половой жизни, профилактики заболеваний,
передающихся половым путем. Раннее выявление групп риска
(врожденные аномалии почек и мочевых путей, лиц со скрытой
бактериурией и другие).
Реабилитация пациентов и диспансеризация больных хроническим
циститом.
Больным с хроническим циститом, после устранения причин
заболевания, следует продолжить антибактериальную терапию согласно
чувствительности микрофлоры по данным бактериологического посева
мочи и бактериологического посева мазка из влагалища и шейки матки у
женщин.
Профилактическое лечение антибиотиками и антисептиками должно
быть длительным, до полной санации, и под систематическим контролем
анализов мочи.
Эффективность лечения необходимо оценивать по динамике
результатов анализов мочи и мазка из преддверия влагалища и шейки
матки у женщин.
Контрольное исследование мочи (мазок из преддверия влагалища у
женщин) – подсчет количества лейкоцитов в 1 мл мочи и наличия
бактерий в осадке необходимо повторять в период до 1 месяца 1 раз через
10 дней, до 3 месяцев – 1 раз в месяц, затем до 1 года – 1 раз в 3 месяца.
При полном исчезновении клинических признаков заболевания и при
отсутствии лейкоцитурии и бактериурии больной должен находиться под
диспансерным наблюдением в течение 1 года.
В случае неэффективности лечения, наличия или нарастания
лейкоцитурии и бактериурии больного необходимо направить к урологу
или пригласить специалиста для консультации.
У больных, страдающих хроническим циститом, необходима санация
очагов инфекции любой локализации, у женщин, особенно, санация
очагов инфекции со стороны гениталий. Пациенты должны соблюдать
личную гигиену (регулярное купание, смена нижнего белья) и гигиену
половой жизни.
При наличии дренажной трубки (цистостомический, уретральный
катетер и другие) необходим уход за дренажами.
Санаторно-курортное лечение больных хроническим циститом
рекомендуется после проведения курса антибактериальной терапии и
полной санации мочевых путей.
Стандартный протокол
Инфекция половых органов у мужчин.
Острый неосложненный простатит.
(Категория 1).
13
Понятие.
Острый бактериальный простатит – это неспецифическое
инфекционное воспалительное заболевание предстательной железы.
Может охватывать части или всей доли простаты.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб больного
на повышение температуры тела до 39 - 40С, боль в области крестца и
промежности, частые и сильные позывы на мочеиспускание, никтурию,
может наблюдаться миалгия и артралгия.
При ректальной пальпации простаты наблюдается сильная
болезненность, отек, пастозность и локальная гипертермия. Массаж
простаты при остром простатите противопоказан ввиду того, что может
спровоцировать бактериемию или болевой шок. Острый простатит
обычно сопровождается острым циститом, и моча в этом случае будет
мутная, может быть выявлена макрогематурия.
Лабораторные данные.
В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево. При микроскопии мазка (при наличии выделений из уретры)
обнаруживаются лейкоциты в большом количестве и бактерии. В анализе
мочи обнаруживается лейкоцитурия, более 400 в поле зрения,
бактериурия, более 100000 в 1 мл мочи, свежие эритроциты.
В секрете простаты также могут обнаруживаться в большом
количестве лейкоциты и бактерии. При обнаружении лейкоцитурии и
бактериурии необходимо взять мочу (если есть секрет простаты) в
стерильную емкость, поместить в холодильник (мочу или секрет
простаты можно хранить до 8 часов при температуре +4 - +6С), и
направить на посев в бактериологическую лабораторию в специальном
термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Трансуретральные исследования и катетеризация мочевого пузыря
при остром простатите противопоказаны.
Если у больного наступила острая задержка мочи, лучше сделать
надлобковую пункцию мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС мочевого
пузыря, простаты. При обнаружении абсцесса простаты или задержке
мочи больного направить к специалисту-урологу.
Дифференциальный диагноз.
Острый пиелонефрит может сопровождаться сильным раздражением
мочевого пузыря. При простатите боль локализуется в области
крестца, в то время как при пиелонефрите боль поясничная.
Изменения, обнаруженные при ректальном исследовании простаты
при остром простатите, позволяют легко дифференцировать острый
простатит от острой инфекции верхних мочевых путей.
14
Острый дивертикулит следует дифференцировать с острым
простатитом. Тщательно собранный анамнез и физикальное
исследование обычно дифференцируют эти два состояния.
Острый гранулематозный простатит должен дифференцироваться от
острого бактериального простатита. Острый эозинофильный вариант
гранулематозного простатита наблюдается у людей, в анамнезе
которых аллергическая или бронхиальная астма. Это состояние
обычно
сопровождается
выраженными
проявлениями
генерализованного васкулита. Диагноз в этом случае ставится на
основании гистологического исследования биоптата простаты.
Лечение.
Согласно результатам бактериологического посева мочи и секрета
простаты. Лечение амбулаторное: (при исключении специфического
воспалительного
процесса:
гонорея,
трихомониаз
и
другие)
фторхинолоны.
Резерв: триметоприм / сульфометоксазол (бисептол).
Оценка эффективности лечения.
Основана на уменьшении клинических признаков заболевания
(снижение температуры тела, уменьшение боли, дизурии, улучшение
мочеиспускания). Уменьшение болезненности, отека и пастозности при
ректальном исследовании простаты. Производится подсчет количества
лейкоцитов в 1 мл мочи (или в секрете простаты) через 48 часов после
назначения антибактериальных препаратов. Лечение считается
эффективным, если к этому сроку уменьшились клинические признаки
заболевания, отмечается уменьшение количества лейкоцитов в 1 мл мочи
(или в секрете простаты) и исчезновение бактериурии.
Тактика.
При возникновении острой задержки мочи, образовании абсцесса
простаты, при развитии эпидидимита, бактериологического шока
больного немедленно направить к урологу. При неэффективности
консервативного лечения неосложненного простатита через 48 часов,
больного необходимо направить к урологу или пригласить специалиста
для консультации.
Критерии излеченности.
Полное исчезновение клинических проявлений болезни. Стойкая
нормализация анализов мочи, крови и секрета простаты. Анализ мочи и
секрета простаты на наличие лейкоцитурии и бактериурии необходимо
повторять в период до 1 месяца 1 раз через 10 дней, затем до 3 месяцев –
1 раз в месяц.
Профилактика на уровне больного (индивидуума).
Эффективной профилактикой острого бактериального простатита
является предупреждение проникновения восходящей инфекции
мочеполового тракта. В случае инфицирования мочевых путей
15
использование инструментальных манипуляций в уретре уменьшить и
провести в строгих асептических условиях.
У пациентов с острым бактериальным простатитом необходима
санация очагов инфекции любой локализации. Пациенты должны
соблюдать правила личной гигиены и гигиены половой жизни.
Профилактика на уровне семьи.
В семье должна быть проведена разъяснительная работа по личной
гигиене мужчин и гигиене половой жизни.
Профилактика на уровне общества.
Пропаганда здорового образа жизни, норм (требований) личной
гигиены, гигиены половой жизни, профилактики заболеваний,
передающихся половым путем.
Стандартный протокол
Инфекция половых органов у мужчин.
Острый орхит.
(Категория 1).
Понятие.
Острый орхит – это неспецифическое инфекционное воспалительное
заболевание яичка. В 20-35% случаях орхит встречается после
эпидемического паротита.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб больного
на увеличение и боль в мошонке, повышение температуры тела до 40С.
Объективно: одно или оба яичка увеличиваются и становятся очень
болезненными. Часто, при пальпации невозможно различить придаток от
яичка. Кожа мошонки гиперемирована. При диафаноскопии может
обнаруживаться острая водянка оболочек яичка.
Лабораторные данные.
Анализ крови обычно показывает лейкоцитоз.
Анализ мочи, микроскопия мазка необходимы для определения
инфекции мочевых путей. При орхите, анализ мочи часто без патологии.
При обнаружении лейкоцитурии и бактериурии необходимо взять мочу в
стерильную ёмкость, поместить в холодильник (мочу можно хранить до 8
часов при температуре +4 - +6С), и отправить на посев в
бактериологическую лабораторию в специальном термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Трансуретральное исследование и катетеризация мочевого пузыря при
остром орхите противопоказаны.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС органов
мошонки. При обнаружении абсцесса яичка, больного направить к
специалисту - урологу.
Дифференциальный диагноз.
16
1. Острый эпидидимит можно легко отдифференцировать от острого
орхита путем пальпации. Наличие выделений из уретры и пиурии, а
также данные ультразвукового исследования органов мошонки
позволяют дифференцировать эпидидимит.
2. Перекрут яичка и семенного канатика чаще встречается у мальчиков
и подростков. В начале заболевания перекрута яичка, придаток
прощупывается сверху от яичка. Ультразвуковое сканирование
может подтвердить или исключить диагноз орхита.
3. Посттравматический разрыв яичка и острое кровотечение в яичке
наблюдаются при травме мошонки. Ультразвуковое исследование
позволяет отдифференцировать разрыв яичка от орхита.
4. Опухоли яичка следует дифференцировать с острым орхитом.
Тщательная пальпация органов мошонки выявляет безболезненное
уплотненное образование при опухоли яичка. Ультразвуковое
исследование яичка позволяет дифференцировать диагноз эти
состояния.
Лечение.
При орхите, вызванном бактериальной инфекцией, назначаются
антимикробные препараты – доксациклин или азитромицин.
Общие мероприятия: постельный режим, полезно местное тепло и
ношение суспензория.
Оценка эффективности лечения.
Основана на уменьшении клинических признаков заболевания
(снижение температуры тела, уменьшение болей и отека яичка),
улучшении самочувствия.
Тактика.
При неэффективности консервативного лечения в течение 7 дней или
при обнаружении абсцесса больного необходимо направить к урологу.
Критерии излеченности.
Полное исчезновение клинических проявлений болезни. Стойкая
нормализация анализов крови и мочи. Восстановление нормальных
размеров и консистенции яичка.
Профилактика на уровне больного (индивидуума).
Жирорастворимая противопаротитная вирусная вакцина очень
эффективна в профилактике паротита и его осложнений, в частности,
орхита. При наличии инфекции мочевых путей или другой инфекции
организма необходимы лечение и санация очагов инфекции. Больные,
перенесшие орхит должны соблюдать правила личной гигиены и гигиены
половой жизни.
Профилактика на уровне семьи.
В семье должна быть проведена разъяснительная работа по личной
гигиене мужчин, предотвращению инфекций передающихся половым
путем и инфекции мочевых путей.
17
Профилактика на уровне общества.
Пропаганда здорового образа жизни, норм (требований) личной
гигиены, гигиены половой жизни, профилактики заболеваний,
передающихся половым путем.
Стандартный протокол
Инфекция половых органов у мужчин
Острый эпидидимит.
(Категория 1).
Понятие.
Острый эпидидимит – это неспецифическое инфекционное
воспалительное заболевание придатка яичка.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб больного
на боль в мошонке и которая может иррадиировать по ходу семенного
канатика, увеличение придатка в течение 3-4 часов, повышение
температуры тела до 40град. Могут быть слизисто-гнойные выделения
из уретры, симптомы цистита или простатита.
Объективно: мошонка обычно увеличивается и становится
гиперемированной. На ранних стадиях острого эпидидимита
увеличенный, уплотенный, болезненный придаток можно отличать от
яичка, но после нескольких часов яичко и придаток становятся общей
одной массой. Семенной канатик может увеличиваться из-за отека.
Лабораторные данные.
В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево. Анализ мочи, микроскопия мазка (при наличии выделений из
уретры) необходимы для определения инфекции мочевых путей. При
обнаружении лейкоцитурии и бактериурии необходимо взять мочу в
стерильную емкость, поместить в холодильник (мочу или выделения из
уретры можно хранить до 8 часов при температуре +4 - +6С), и
отправить на посев в бактериологическую лабораторию в специальном
термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Трансуретральные исследования и катетеризация мочевого пузыря
при остром эпидидимите противопоказаны.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС органов
мошонки. При обнаружении абсцесса придатка больного направить к
специалисту-урологу.
Дифференциальный диагноз.
1. Туберкулезный эпидидимит - редко наблюдаются выраженные боли и
высокая температура. При пальпации придаток отличим от яичка,
может наблюдаться симптом «четок». При ректальном исследовании
определяется уплотнение простаты и увеличение семенных пузырьков,
18
расположенных на стороне эпидидимита. Диагноз устанавливается
обнаружением туберкулезной палочки в культуре мочи или секрете
простаты.
2. Опухоли яичка следует дифференцировать с острым эпидидимитом.
Тщательная пальпация выявляет изолированное от нормального
придатка образование, исходящее из яичка. Информативно
ультразвуковое исследование органов мошонки.
3. Перекрут семенного канатика чаще встречается у мальчиков и
подростков, но изредка может наблюдаться у взрослых. В начале
заболевания перекрута семенного канатика, придаток может
прощупываться сверху яичка. Позже яичко и придаток увеличиваются,
резко болезненны,
консистенция
их
становится
плотной.
Использование ультразвукового сканирования может подтвердить или
исключить диагноз эпидидимита.
4. Травма яичка может симулировать острый эпидидимит. В анамнезе
повреждение и отсутствие пиурии или выделений из уретры помогает
в дифференциальной диагностике.
5. Орхит - воспаление яичка должно дифференцироваться от острого
эпидидимита. Орхит обычно сопровождается паротитом (воспаление
околоушной железы). В дифференциальной диагностике большое
значение имеет ультразвуковая сонография мошонки.
Лечение.
При исключении специфического воспалительного процесса (гонорея,
туберкулез), опухоли яичка и абсцесса назначается доксациклин или
азитромицин в сочетании с противотрихомонадными препаратами.
Оценка эффективности лечения.
Основана на уменьшении клинических признаков заболевания
(снижение температуры тела, уменьшение болей и отека в мошонке),
улучшение самочувствия.
Тактика.
При неэффективности консервативного лечения в течение 7 дней, при
обнаружении абсцесса и опухоли, больного необходимо направить к
урологу.
Критерии излеченности.
Полное исчезновение клинических проявлений болезни. Стойкая
нормализация анализов мочи, крови. Возращение придатку нормального
размера и консистенции.
Профилактика на уровне (индивидуума).
Профилактика
инфекции
передающейся
половым
путем,
идентификация и лечение основных причин инфекции мочевых путей и
простатита. Больные, перенесшие эпидидимит должны соблюдать
правила личной гигиены и гигиены половой жизни.
Профилактика на уровне семьи.
19
В семье должна быть проведена разъяснительная работа по личной
гигиене мужчин, предотвращению инфекций передающихся половым
путем и инфекций мочевых путей.
Профилактика на уровне общества.
Пропаганда здорового образа жизни, норм (требований) личной
гигиены, гигиены половой жизни, профилактики заболеваний,
передающихся половым путем.
Реабилитация пациентов и диспансеризация больных эпидидимитом.
Больным с неспецифическим эпидидимитом, после клинического
улучшения состояния, следует при наличии инфекции мочевых путей
продолжить профилактическое лечение антибиотиками и антисептиками.
Оценку эффективности лечения необходимо проводить под
контролем анализов мочи: подсчет количества лейкоцитов в 1 мл мочи и
определение наличия бактерий в осадке.
При полном исчезновении клинических признаков заболевания и при
отсутствии лейкоцитурии и бактериурии больной должен находиться под
диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев.
В случае неэффективности лечения, при рецидивировании
заболевания или не исчезновения лейкоцитурии и бактериурии больного
необходимо направить к урологу или пригласить специалиста для
консультации.
Больным, перенесшим эпидидимит, показана санация очагов
инфекции любой локализации. Пациенты должны соблюдать правила
личной гигиены и гигиены половой жизни.
Стандартный протокол
Инфекция мочевых путей.
Острый осложненный пиелонефрит.
(Категория 2).
Понятие.
Острый осложненный пиелонефрит – это неспецифическое
инфекционное воспалительное заболевание, поражающее почечную
паренхиму и лоханку, ассоциированное с такими состояниями, как
структурные или функциональные аномалии мочеполового тракта или с
наличием других сопутствующих заболеваний, которые повышают риск
приобретения инфекции и/или риск безуспешной терапии.
Может захватывать одну или обе почки.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб больного
на повышение температуры тела до 38,5-40С градусов, иногда
потрясающий озноб, постоянную боль в поясничной области с одной или
с обеих сторон, иногда учащение мочеиспускания. При пальпации в
области костовертебрального угла определяется болезненность.
20
Лабораторные данные.
В анализе крови значительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В
анализе мочи – при микроскопии осадка мочи обнаруживается
лейкоцитурия более 400 в поле зрения, бактериурия более 100000 в 1 мл
мочи. Через 2-4 дня от начала заболевания в моче можно обнаружить
зернистые цилиндры.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников и мочевого пузыря для исключения обструкции мочевых
путей.
Тактика.
При наличии обструкции как верхних, так и нижних мочевых путей,
больного необходимо направить к специалисту - урологу.
Если в момент обращения состояние больного тяжелое, что может
быть обусловлено интоксикацией, ему может быть оказана экстренная
помощь в виде симптоматической терапии (назначение сердечных
препаратов, капельная инфузия жидкостей и другие).
Реабилитация пациентов и диспансеризация больных
острым осложненным пиелонефритот.
Больным с острым осложненным пиелонефритом после клинического
улучшения следует продолжить применение антибактериальных
препаратов по рекомендации специалиста-уролога, назначенных согласно
чувствительности микрофлоры по данным бактериологического посева.
Профилактическое лечение антибиотиками и антисептиками должно
быть длительным, до полной санации, и под систематическим контролем
анализов мочи.
Эффективность лечения необходимо оценивать по динамике
результатов анализов мочи.
Контрольное исследование мочи – подсчет количества лейкоцитов в 1
мл мочи и наличие бактерий в осадке – необходимо повторять в период
до 1 месяца 1 раз в неделю, до 6 месяцев – 1 раз в месяц, затем до 2-х лет
– 1 раз в 3 месяца.
При полном исчезновении клинических признаков заболевания и при
отсутствии лейкоцитурии и бактериурии больной должен находиться под
диспансерным наблюдением в течение 2-х лет.
В случае неэффективности лечения (неразрешивщаяся бактериурия,
бактериальная персистенция или реинфекция), больного необходимо
направить к урологу или пригласить специалиста для консультации.
Больным, перенесшим острый пиелонефрит, необходима санация
очагов инфекции любой локализации; пациенты должны соблюдать
личную гигиену (регулярное купание, смена нижнего белья) и гигиену
половой жизни.
21
При
наличии
у
больного
дренажей
(нефростомический,
пиелостомический, цистостомический, уретральный катетер) необходим
уход за дренажами (смена повязки, промывание дренажа по показаниям).
Санаторно-курортное лечение больных перенесших острый
осложненный пиелонефрит рекомендуется через 3-6 месяцев после
лечения антибактериальными препаратами и полной санации мочевых
путей.
Стандартный протокол
Инфекция мочевых путей.
Хронический пиелонефрит.
(Категория 2).
Понятие.
Хронический пиелонефрит – это неспецифическое хроническое
тубулоинтерстициальное заболевание почек вследствие бактериальной
инфекции, поражающее почечную паренхиму и лоханку. Рубцевание
почек характерно при хроническом бактериальном пиелонефрите,
которое возникает вследствие инфекции мочевого тракта.
Диагноз. Симптомы и признаки.
При хроническом бактериальном пиелонефрите наблюдаются
эпизоды острой инфекции у детей, иногда у взрослых. Повышение
температуры тела бывает только при наличии острой инфекции. При
отсутствии острой инфекции у больных с хроническим пиелонефритом
явных симптомов нет. При развитии хронического пиелонефрита и
поражении обеих почек могут присоединяться симптомы, связанные с
гипертензией, анемией, азотемией.
При отсутствии острой инфекции нет специфических физикальных
данных, типичных для хронического пиелонефрита.
Лабораторные данные.
При хроническом пиелонефрите, когда нет острой инфекции или
азотемии, анализы крови могут быть нормальными. Изменения в
анализах мочи могут варьировать в зависимости от степени нарушения
функции почек и наличия острой инфекции. При наличии бактериурии,
более 100000 в 1 мл мочи, могут высеваться микробные культуры. В
зависимости от стадии заболевания содержание креатинина и мочевины в
крови могут быть нормальными или повышенными.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников и мочевого пузыря для исключения обструкции мочевых
путей и сморщенной зарубцевавшейся почки.
Дифференциальный диагноз.
1. При отсутствии симптомов острого пиелонефрита (значительное
повышение температуры тела и боль в пояснице) дифференциация
22
между инфекцией верхних и нижних мочевых путей достаточно
трудна. Для хронического пиелонефрита по данным экскреторной
урографии и УЗС характерно типичное рубцевание почек, при
инфекции нижних мочевых путей картина почек остается
нормальной.
2. Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от других
форм хронических заболеваний почек, особенно аналгетической
нефропатии.
3. Туберкулез почек должен дифференцироваться с хроническим
пиелонефритом. Наличие микобактерий в культуре и осадке мочи,
экскреторная урограмма и УЗС выявляют изменения, характерные
для туберкулеза.
4. В некоторых случаях хронический пиелонефрит следует
дифференцировать от опухолей почек. Для этого необходимо УЗС
почек, ангиография или КТ.
Тактика.
При наличии обструкции как верхних, так и нижних мочевых путей, а
также при обнаружении сморщенной зарубцевавшейся почки больного
необходимо направить к специалисту - урологу.
Реабилитация пациентов и диспансеризация больных
хроническим осложненным пиелонефритом.
Больным с хроническим осложненным пиелонефритом после
клинического
улучшения
следует
продолжить
применение
антибактериальных препаратов по рекомендации специалиста-уролога,
назначенных согласно чувствительности микрофлоры по данным
бактериологического посева мочи.
Профилактическое лечение антибиотиками и антисептиками должно
быть длительным, до полной санации, и под систематическим контролем
анализов мочи.
Эффективность лечения необходимо оценивать по динамике
результатов анализов мочи.
Контрольное исследование мочи – подсчет количества лейкоцитов в 1
мл мочи наличие бактерий в осадке – необходимо повторять в период до
1 месяца 1 раз через 15 дней, до 6 месяца – 1 раз в месяц, затем до 2-х лет
1 раз в 3 месяца.
При полном исчезновении клинических признаков заболевания и при
отсутствии лейкоцитурии и бактериурии больной должен находиться под
диспансерным наблюдением в течение 5 лет.
В случае неэффективности лечения, (неразрешивщаяся бактериурия,
бактериальная персистенция или реинфекция) больного необходимо
направить к урологу или пригласить специалиста для консультации.
23
Больным, страдающим хроническим пиелонефритом, необходима
санация очагов инфекции любой локализации; они должны соблюдать
личную гигиену (регулярное купание, смена нижнего белья) и гигиену
половой жизни.
При
наличии
дренажной
трубки
(нефростомический,
пиелостомический, цистостомический и другие) необходим уход за
дренажами.
Санаторно–курортное лечение больных хроническим осложненным
пиелонефритом рекомендуется вне обострения заболевания.
Стандартный протокол
Инфекция мочевых путей.
Абсцесс почки (интраренальный).
(Категория 2).
Понятие.
Абсцесс почки – это ограниченное гнойное расплавление почечной
паренхимы. Первоначально образуются микроабсцессы, которые могут
увеличиваться и, при слиянии последних, образуются ограниченные
капсулой гнойники. Различают кортикальные и кортикомедуллярные
абсцессы (карбункулы). Кортикальные абсцессы, как правило, являются
результатом гематогенного инфицирования почки Staphylococcus aureus.
Причиной образования кортикомедуллярного абсцесса, как правило,
является восходящая инфекция на фоне обструкции (стаза) мочи.
Наиболее частые этиологические факторы: E.coli, Klebsiella или Proteus.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Клиническими признаками абсцесса почки являются: повышение
температуры тела до высоких цифр, озноб, болезненность и напряжение
мышц в костовертебральной зоне (поясничной области), сколиоз.
Дизурия и другие симптомы мочевого тракта проявляются в различной
степени. При пальпации характерна боль в костовертебральном углу, в
подреберье. Почку не всегда удается пропальпировать.
Лабораторные данные.
В анализе крови обычно наблюдается лейкоцитоз со сдвигом
лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. В анализе мочи обнаруживается
лейкоцитурия более 400 в поле зрения, бактериурия более 100000 в 1 мл
мочи (при кортикальных абсцессах лабораторное исследование мочи
может не выявить патологических изменений).
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников и мочевого пузыря для скрининговой диагностики. При
обнаружении обструкции мочевых путей или абсцесса, направить
больного к специалисту – урологу.
24
Тактика.
При выявлении абсцесса почки, больного необходимо немедленно
направить к специалисту – урологу.
Если в момент обращения состояние больного тяжелое, что может
быть обусловлено интоксикацией, ему может быть оказана экстренная
помощь в виде симптоматической терапии (назначение сердечных
препаратов, капельная инфузия жидкостей и другие).
Стандартный протокол
Инфекция мочевых путей.
Паранефральный абсцесс (паранефрит).
(Категория 2).
Понятие.
Паранефральный абсцесс – это образование гнойника в
паранефральной клетчатке (между почечной капсулой и fascia Gerota).
Паранефральный абсцесс развивается, как правило, при прорыве
интраренального
абсцесса
в
паранефрий.
Возбудителями
паранефрального абсцесса являются те же возбудители, что вызывает и
интраренальные абсцессы: стафилококки и грам-отрицательные бактерии,
в основном из семейства E.coli или разновидности Klebsiella или Proteus.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Клиническими признаками паранефрального абсцесса являются:
повышение температуры тела до высоких цифр, озноб, болезненость в
поясничной области и костовертебральной зоне, деформация и наличие
припухлости в поясничной области с гиперемией кожи, сколиоз. В
отдельных случаях стертые и спутанные клинические проявления
паранефрального абсцесса могут сделать раннюю диагностику
затруднительной.
При пальпации определяется болезненность в
поясничной области или костовертебральной зоне, с наличием или без
пальпируемого образования в области почки.
Лабораторные данные.
В анализе крови обычно наблюдается лейкоцитоз со сдвигом
лейкоформулы влево, увеличение СОЭ, анемия различной степени.
В анализе мочи большинства пациентов обнаруживается пиурия,
бактериурия и протеинурия.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников и мочевого пузыря. При обнаружении паранефрального
абсцесса или обструкции верхних мочевых путей необходимо направить
больного к специалисту – урологу.
Тактика.
25
При выявлении паранефрального абсцесса, больного необходимо
немедленно направить к специалисту – урологу.
Если в момент обращения состояние больного тяжелое, что может
быть обусловлено интоксикацией, ему может быть оказана экстренная
помощь в виде симптоматической терапии (назначение сердечных
препаратов, капельная инфузия жидкостей и другие).
Стандартный протокол
Инфекция половых органов у мужчин.
Хронический бактериальный простатит.
(Категория 2).
Понятие.
Хронический бактериальный простатит – это неспецифическое
инфекционное воспалительное заболевание предстательной железы,
встречается только у 5-7% мужчин с синдромом хронического
простатита.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Симптомы хронического простатита разнообразны. У некоторых
больных заболевание протекает бессимптомно и, в конечном счете,
диагноз устанавливается на основании бессимптомной бактериурии,
обнаруживаемой случайно. У других больных выражены ирритативные
симптомы (учащенное мочеиспускание, трудность воздержания от
мочеиспускания, никтурия и прерывистость мочеиспускания), боль или
дискомфорт и крестце и в промежности. Озноб и повышение
температуры тела являются признаками обострения хронической
инфекции простаты.
При пальцевом ректальном исследовании простата может быть
нормальной, болезненной, уплотненной, пастозной. При наличии камней
простаты может ощущаться крепитация. У больных можно обнаружить
начальную или терминальную гематурию, гемоспермию или уретральные
выделения.
Лабораторные данные.
В анализе крови, если нет обострения хронической инфекции,
изменений не будет. При микроскопии секрета простаты, полученного
путем массажа простаты, обнаруживаются увеличение количества
лейкоцитов (10 и более в поле зрения), большое количество макрофагов и
бактерии. Если присоединяется цистит, то в средней порции струи мочи
наблюдается пиурия. Материал необходимо взять в стерильную емкость и
произвести микроскопическое исследование для определения лейкоцитов
и бактерий в 1 мл мочи и в секрете простаты. При обнаружении
повышенного количества лейкоцитов и бактерий материал необходимо
поместить в холодильник (мочу и секрет простаты можно хранить до 8
26
часов при температуре +4 - +6С), и отправить на посев в
бактериологическую лабораторию в специальном термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС мочевого
пузыря, простаты. При обнаружении камня простаты или мочевого
пузыря, или картины, характерной для хронического простатита больного
направить к специалисту-урологу.
Тактика.
Если в момент обращения у больного по данным пальцевого
ректального и ультразвукового исследования простаты имеется картина
хронического простатита, необходимо его направить к урологу или
пригласить специалиста для консультации.
При присоединении осложнений (задержка мочи, развитие
эпидидимита, абсцесса простаты) также больного немедленно направить
к урологу.
Реабилитация пациентов и диспансеризация больных хроническим
простатитом.
Больным с хроническим бактериальным простатитом после
клинического улучшения следует продолжить применение, по
рекомендации специалиста-уролога, антибактериальных препаратов
назначенных согласно чувствительности микрофлоры по данным
бактериологического посева секрета простаты.
Профилактическое лечение антибиотиками и антисептиками должно
продолжаться до полной санации.
Эффективность лечения необходимо оценивать по динамике
результатов анализа секрета простаты.
При исчезновении клинических признаков заболевания и при
отсутствии лейкоцитов и бактерий в секрете простаты больной должен
находиться под диспансерным наблюдением в течение 1 года.
В случае неэффективности лечения, не исчезновения или нарастания
количества лейкоцитов и бактерий в секрете простаты, больного
необходимо направить к урологу или пригласить специалиста для
консультации.
Больным, страдающим хроническим простатитом, необходима
санация очагов инфекции любой локализации; они должны соблюдать
личную гигиену и гигиену половой жизни.
Если у больного наблюдается обострение заболевания после полового
контакта, тогда необходимо одновременно обследовать и лечить его
полового партнера. В случае выявления заболеваний, передающихся
половым путем, обоих пациентов направить на консультацию к
венерологу.
27
Санаторно-курортное лечение больных хроническим простатитом
рекомендуется после проведения курса антибактериальных препаратов и
вне обострения.
Стандартный протокол
Инфекция половых органов у мужчин.
Хронический абактериальный простатит.
(Категория 2).
Понятие.
Хронический
абактериальный
простатит
–
это
наиболее
распространенная форма простатита, вызванная неидентифицированными
патогенными микробами, является неинфекционным воспалением
простаты.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Симптомы абактериального простатита разнообразны, и в
большинстве
случаев
напоминают
симптомы
хронического
бактериального простатита. Однако у больных с абактериальным
простатитом в анализе мочи и в секрете простаты нет данных,
подтверждающих инфекцию мочевых путей и положительных
результатов бактериологических посевов, определяющих возбудителя
инфекции в предстательной железе. Маловероятно, но многие
клиницисты убеждены в том, что возбудителями абактериального
простатита являются хламидии, уреаплазма и микоплазма, эти
возбудители не всегда выявляются из секрета простаты.
При пальцевом ректальном исследовании простата может быть
нормальной, болезненной, уплотненной, пастозной.
Лабораторные данные.
В анализе крови обычно изменений нет. При микроскопии секрета
простаты, полученного путем массажа простаты, обнаруживается
увеличение количества лейкоцитов (10 и более в поле зрения) и
макрофаги с жировой прослойкой. Бактерии в секрете простаты не
обнаруживаются.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС мочевого
пузыря и простаты для исключения камней простаты, опухоли мочевого
пузыря и простаты, обструкции нижних мочевых путей. При УЗС
простаты характерных для абактериального простатита изменений не
наблюдается.
Дифференциальный диагноз.
Абактериальный простатит должен быть дифференцирован от других
форм простатитов, в основном от хронического бактериального
простатита. Хронический бактериальный простатит протекает с
28
рецидивирующей инфекцией мочевых путей и незначительным
количеством бактерий в секрете простаты.
У мужчин среднего и пожилого возраста с ирритативными симптомами
и отрицательными результатами бактериологических посевов мочи и
секрета простаты (при отсутствии простатита и цистита),
необходимо тщательно исследовать на предмет опухоли мочевого
пузыря, а именно cancer in situ. В таком случае цитологическое
исследование мочи и цистоскопия с биопсией могут быть
эффективными.
Тактика.
Если в момент обращения у больного по данным пальцевого
ректального исследования простаты имеется картина хронического
простатита и в анализе секрета простаты лейкоциты более 10 в поле
зрения, а бактерии отсутствуют, необходимо его направить к урологу или
пригласить специалиста для консультации.
Стандартный протокол
Варикоцеле.
(Категория 2).
Понятие.
Варикоцеле – это варикозное расширение вен гроздьевидного
сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны, иногда
встречается варикоцеле с двух сторон или только с правой стороны.
Наиболее часто варикоцеле развивается в возрасте 14-15 лет.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Варикоцеле проявляется увеличением соответствующей половины
мошонки, неприятными ощущениями в ней, тянущими болями в яичках и
паховых областях, усиливающимися при физических нагрузках.
При осмотре на стороне поражения в мошонке часто, на глаз и/или
при ощупывании, определяются узловато расширенные вены
гроздьевидного сплетения, увеличивающиеся при натуживании.
Постепенно происходит изменение консистенции и размеров яичка,
вплоть до его атрофии.
Тактика.
При наличии симптомов и объективных признаков заболевания
больного необходимо направить к урологу или пригласить специалиста
для консультации.
Стандартный протокол
Мочекаменная болезнь.
(Категория 2).
Понятие.
29
Мочекаменная болезнь (МКБ) (Urolithiasis) – это полиэтиологическое
заболевание, которое характеризуется образованием в канальцевой и
чашечно-лоханочной системе почки конкрементов, формирующихся из
составных частей мочи.
Диагноз. Симптомы и признаки.
У больных с мочекаменной болезнью наблюдаются боли в
поясничной области справа или слева, иногда почечная колика, примесь
крови в моче (гематурия) и отхождение камней (калькурия) с мочой после
приступа болей.
Во время почечной колики пальпаторно определяется напряжение
мышц поясничной области, область почки резко болезненна, иногда
удается пальпировать увеличенную почку. Симптом «поколачивания»
резко положительный.
Осложнения мочекаменной болезни.
Наиболее частым осложнением МКБ является инфекция мочевых
путей, острый и хронический пиелонефрит.
Инфекция мочевых путей при МКБ может протекать в виде
первичной инфекции, неразрешившейся бактериурии, рецидивирующей
инфекции и реинфекции.
Острый калькулезный пиелонефрит встречается примерно у
половины больных МКБ. Клиническая картина его соответствует острому
пиелонефриту.
Калькулезный пионефроз – это гнойное расплавление паренхимы
почки, которое развивается в результате рецидивирующей инфекции или
реинфекции.
Калькулезный гидронефроз - в результате обструкции камней лоханки
или мочеточника происходит расширение чашечно-лоханочной системы,
атрофия почечной паренхимы разной степени в результате повышения
внутрипочечного давления.
Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается вследствие
внезапно возникшей закупорки камнем обоих мочеточников или
мочеточника единственной почки. Первыми признаками этого
осложнения является острые боли в области обеих почек или
единственной почки, анурия и другие симптомы уремии.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) наиболее часто
наблюдается при коралловидных или множественных камнях почек.
Характерными признаками ХПН являются изменения гомеостаза:
нарушения электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и
гиперазотемия.
Лабораторные данные.
В анализе мочи при микроскопии осадка могут обнаруживаться
неизмененные эритроциты, различные кристаллы. Если МКБ
30
осложнилась инфекцией мочевых путей, в моче наблюдаются
лейкоцитурия и бактериурия.
В анализе крови наблюдается повышение содержания азотистых
шлаков (мочевины и креатинина) при присоединении ОПН или ХПН.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников и мочевого пузыря для обнаружения наличия конкремента
или обструкции мочевых путей. При обнаружении конкремента,
обструкции мочевых путей или других осложнений МКБ больного
необходимо направить к специалисту-урологу.
Тактика.
Если в момент обращения у больного приступ почечной колики,
необходимо купировать почечную колику. После купирования почечной
колики, при наличии обструкции мочевых путей или других осложнений
МКБ больного необходимо направить к урологу или пригласить
специалиста для консультации.
Реабилитация пациентов и диспансеризация больных мочекаменной
болезнью.
У больных МКБ изгнание или удаление камня консервативным или
оперативным путями еще не избавляет от самого заболевания.
Последующая задача состоит в проведении лечебных мероприятий,
направленных на предотвращение образования рецидивных камней.
Наблюдение за пациентами и профилактическое лечение должно
реализоваться в системе диспансерного наблюдения. Периодичность и
объем контрольного обследования зависит от характера и тяжести
заболевания, от типа камнеобразования.
Пациенты должны быть информированы о прямой связи между
степенью выполнения метафилактических мероприятий и риском
рецидивного камнеобразования. Больным следует настоятельно
рекомендовать
выполнение
всего
объема
метафилактических
мероприятий в соответствующие сроки.
Оптимальными сроками, достаточными для выполнения контрольных
обследований в период проведения метафилактики при диспансеризации
больных первичным уролитиазом является при полном соблюдении
рекомендаций – 12 месяцев; при диспансеризации больных исходно
рецидивным уролитиазом при полном соблюдении рекомендаций – 24
месяца; при частичном соблюдении рекомендаций – 36 месяцев; при
невыполнении рекомендаций – 48 месяцев.
Особо пристальное внимание следует уделять при диспансеризации
пациентов в первые 24 месяца после удаления камня, так как этот период
связан с повышенным риском рецидивного камнеобразования.
31
При обнаружении рецидивного камня или достоверных признаков
рецидивирования МКБ в процессе диспансерного наблюдения
необходимо целенаправленное лечение.
Рекомендации по профилактике рецидивов камнеобразования
Общие рекомендации:
1. Устранение внешних факторов риска, которые могут способствовать
образованию камня.
2. Необходимо увеличить объем потребляемой жидкости, с целью
доведения суточного количества мочи до 2 и более литров
3. Целесообразно вести подвижный образ жизни: физическая зарядка по
утрам, ежедневные прогулки и т.п
4. Избегать потери жидкости организмом: длительное пребывание на
солнце, в сауне, в жарко натопленном помещении, отказаться от
применения мочегонных средств.
Специальные рекомендации больному МКБ, у которого
рентгенструктурным анализом установлен МОЧЕКИСЛЫЙ КАМЕНЬ
(урицит/ мочевая кислота, моно- или дигидрат мочевой кислоты,
урат калия/ натрия/ аммония ).
1. Диета - разнообразная (смешанная), но ограничить продукты,
богатые пуринами, чрезмерное потребление которых может привести к
образованию уратного камня:
- мясо, мясные продукты;
- мясные субпродукты ( печень, легкие, язык, почки, мозги);
- мясо птицы;
- рыба;
- наваристые бульоны, холодец;
- грибы (белые, грузди, шампиньоны);
- ограничить (исключить) потребление алкогольных напитков.
2. Медикаментозное лечение:
- аллопуринол (милурит, цилурик), тб 0,1 г (доза индивидуальная).
- этамид 35 мг, по 2 таблетки 4 раза в сутки – 14 дней, затем перерыв 7
дней и еще курс – 7дней.
- коррекция (подщелачивание) мочи рН 6,3-6,8 (магурлит, блеморен,
солуран, солимок, уролит-У – доза определяется индивидуально).
- цитратные препараты, гидрокарбонат натрия (сода пищевая) – 0,5 г
(доза и оптимальное время приема определяется индивидуально).
- уродан - 1 ч.л. на полстакана воды 4 раза в день – 30 дней.
- настои мочегонных трав.
Специальные рекомендации больному МКБ, у которого
рентгенструктурным анализом установлен КАЛЬЦИЙ ОКСАЛАТНЫЙ
ИЛИ КАЛЬЦИЙ ФОСФАТНЫЙ КАМЕНЬ
32
(вевеллит, ведделлит, апатит, брушит, витлокит).
1. Диета - разнообразная (смешанная), но ограничить продукты,
чрезмерное потребление которых может привести к нарушению
минерального обмена и образованию камня:
- животные белки (мясо, мясные продукты);
- содержащие в большом количестве кальций (молоко и молочные
продукты, листовые овощи);
- богатые оксалатом (шпинат, ревень, какао, орехи, чай);
- богатые уратами (печень, почки, кожа цыплят и индеек, сельдь,
сардины, шпроты);
- содержащие в большом количестве витамин С (аскорбиновую
кислоту);
- увеличить употребление продуктов, богатых клетчаткой.
2. Медикаментозное лечение:
- гипотиазид (тб), 0,025 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней, а
затем перерыв 3 дня и т.д.
- пиридоксин (Вит.В6) тб 0,01 г, по 1 таблетке 3 раза в день.
- тиамина хлорид (Вит.В1) тб 0,002 г, по 1 таблетке 3 раза в день.
- окись магния (жженая магнезия) порошок, таблетки по 0,5 г, по 0,51,0г 3 раза в день после еды.
- аллопуринол (тб), лечебная доза – индивидуальная, поддерживающая
– по 100 мг 1-2 раза в день длительно.
- альмагель по 1-2 ч.л. 4 раза в день за полчаса до еды, курсами по 3040 дней.
- коррекция рН мочи (6,4-6,8) (магурлит, блеморен, солуран, солимок,
уролит-У – доза определяется индивидуально).
- настои мочегонных трав.
-
Специальные рекомендации больному МКБ, у которого
рентгенструктурным анализом установлен ИНФЕКЦИОННЫЙ
КАМЕНЬ
(струвит, карбонатапатит, шертерлит)
1. Диета - разнообразная (смешанная), но ограничить:
молоко и молочные продукты;
острые блюда;
пряности;
цитрусовые ;
алкогольные напитки.
2. Медикаментозное лечение:
антибактериальные препараты;
коррекция рН мочи [5,8-6,2] (L-метионин, по 1-2 г 4-5 раз в сутки;
хлорид аммония по 2-3 г 4-5 раз в сутки);
33
- фитолизин по 1ч.л. в полстакана теплой подслащенной воды 3 раза в
день после еды;
- экстракт марены красильной тб, 0,25 г, по 2-3 таблетки 3 раза в день
в течение 30 дней ;
- настои мочегонных трав.
-
-
Специальные рекомендации больному МКБ, у которого
рентгенструктурным анализом установлен
ЦИСТИНОВЫЙ КАМЕНЬ (цистин).
1. Диета - разнообразная (смешанная) без ограничения по виду
продуктов.
2. Медикаментозное лечение:
D-пеницилламин (купренил) (доза определяется индивидуально)
постоянно;
аскорбиновая кислота (Вит.С) в больших дозах;
коррекция рН мочи [7,0-7,5] (магурлит, блеморен, солуран, солимок,
уролит-У,
натрия
гидрокарбонат
–
доза
определяется
индивидуально);
настои мочегонных трав.
Специальные рекомендации больному МКБ, у которого
рентгенструктурным анализом установлен
по составу СМЕШАННЫЙ КАМЕНЬ
1. Диета - разнообразная (смешанная), но ограничить продукты,
потребление которых может привести к усугублению установленного
превалирующего нарушения минерального обмена:
- животные белки (мясо, мясные продукты);
- содержащие в большом количестве кальций (молоко и молочные
продукты, листовые овощи);
- богатые оксалатом (шпинат, ревень, какао, орехи, чай);
- богатые уратами (печень, почки, кожа цыплят и индеек, сельдь,
сардины, шпроты);
- содержащие в большом количестве витамин С (аскорбиновую
кислоту);
- цитрусовые;
- алкогольные напитки.
2. Медикаментозное лечение:
- гипотиазид (тб), 0,025 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней, а
затем перерыв 3 дня и т.д.
- пиридоксин (Вит.В6) тб 0,01 г, по 1 таблетке 3 раза в день.
- тиамина хлорид (Вит.В1) тб 0,002 г, по 1 таблетке 3 раза в день.
- окись магния (жженая магнезия) порошок, таблетки по 0,5 г, по 0,51,0г 3 раза в день после еды.
34
- аллопуринол (тб), лечебная доза – индивидуальная, поддерживающая
– по 100 мг 1-2 раза в день длительно.
- альмагель по 1-2 ч.л. 4 раза в день за полчаса до еды, курсами по 3040 дней.
- коррекция рН мочи [6,2-6,8] (магурлит, блеморен, солуран, солимок,
уролит-У,
натрия
гидрокарбонат
–
доза
определяется
индивидуально).
- настои мочегонных трав
- антибактериальные препараты.
Стандартный протокол
Доброкачественная гиперплазия простаты
(Аденома предстательной железы).
(Категория 2).
Понятие.
Аденома предстательной железы или доброкачественная гиперплазия
простаты (ДГП) – это доброкачественная опухоль, встречающаяся у
мужчин после 40-50 лет.
Диагноз. Симптомы и признаки.
У больных с ДГП наблюдаются симптомы нарушения
мочеиспускания, иначе обструктивные симптомы (затрудненное,
замедленное мочеиспускание, вялая струя мочи, прерывистость, задержка
мочи, мочеиспускание по каплям) и симптомы нарушения удержания
мочи, иначе ирритативные симптомы (частое мочеиспускание, никтурия,
императивность, недержание мочи).
При пальпации мочевого пузыря, при наличии большого количества
мочи, может определяться увеличение мочевого пузыря или его
болезненность.
При пальцевом ректальном исследовании определяется увеличение
размеров простаты, тугоэластической консистенции, с гладкой
поверхностью, междолевая борозда сглажена.
Лабораторные данные.
В анализе мочи при присоединении инфекции мочевых путей,
обнаруживается лейкоцитурия более 400 в поле зрения, бактериурия –
более 100000 в 1 мл мочи. При обнаружении лейкоцитурии и
бактериурии необходимо взять мочу в стерильную емкость, поместить в
холодильник (мочу можно хранить до 8 часов при температуре +4 +6С), и отправить на посев в бактериологическую лабораторию в
специальном термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочевого пузыря и простаты. При обнаружении увеличения простаты,
35
обструкции мочевых путей или остаточной мочи больного необходимо
направить к специалисту-урологу.
Тактика.
При наличии симптомов обструкции и раздражения, и если при
пальцевом ректальном исследовании обнаруживается увеличение
размеров простаты больного направить к урологу или пригласить
специалиста для консультации.
Если в момент обращения у больного пальпаторно определяется
увеличение
мочевого
пузыря,
отсутствие
самостоятельного
мочеиспускания при наличии позывов на него, больному необходимо
произвести катетеризацию мочевого пузыря эластическим стерильным
катетером. После выпускания мочи направить больного к специалистуурологу.
Реабилитация пациентов и диспансеризация больных.
Если больному с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП),
по
рекомендации
специалиста
назначены
консервативные
(медикаментозные) методы лечения, необходимо провести лечение.
Если больному произведена трансуретральная резекция ДГП, по
рекомендации специалиста необходимо продолжать применение
гемостатических, при наличие инфекции – антибактериальных
препаратов согласно чувствительности микрофлоры по данным
бактериологического посева мочи.
Если больному произведена традиционная аденомэктомия, по
рекомендации специалиста необходимо при наличие инфекции
продолжать применение антибактериальных препаратов согласно
чувствительности микрофлоры по данным бактериологического посева
мочи.
Профилактическое лечение антибиотиками и антисептиками должно
проводиться до полной санации.
В случае неэффективности лечения, не исчезновения или нарастания
лейкоцитурии и бактериурии, при появлении признаков расстройства
мочеиспускания или других симптомов, больного необходимо направить
к урологу или пригласить специалиста для консультации.
При наличии у больного дренажной трубки (цистостомический,
уретральный катетер) необходим уход за дренажами.
Больные с ДГП после оперативного лечения должны находиться под
диспансерным наблюдением в течение 2 лет.
Стандартный протокол
Рак предстательной железы.
(Категория 2).
Понятие.
36
Рак предстательной железы (РПЖ) – это злокачественная опухоль
предстательной железы у мужчин всех возрастов. С увеличением возраста
его частота увеличивается.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Рак простаты развивается чаще всего в периферической зоне железы.
Поэтому на ранней стадии симптомы отсутствуют. По мере увеличения
опухоли просвет уретры сдавливается, в результате чего появляются
симптомы обструктивного нарушения мочеиспускания.
У многих больных имеющиеся признаки и симптомы РПЖ могут быть
связаны с отдаленными метастазами. Боль в костях, потеря веса, анемия,
затрудненность дыхания, обструкция мочеточника, азотемия и другие.
При пальцевом ректальном исследовании простаты, почти в 70%
случаях опухоль пальпируется в виде одиночных или множественных
узлов, узлы плотные, иногда определяется прорастание в семенные
пузыри, или же отсутствие боковых границ.
Если на фоне рака предстательной железы наступила задержка мочи,
при пальпации определяется увеличенный болезненный мочевой пузырь.
Лабораторные данные.
В анализе крови изменения длительное время могут отсутствовать.
В анализе мочи, при присоединении инфекции мочевых путей,
обнаруживается лейкоцитурия более 400 в поле зрения, бактериурия
более 100000 в 1 мл мочи. При обнаружении лейкоцитурии и
бактериурии необходимо взять мочу в стерильную емкость, поместить в
холодильник (мочу можно хранить до 8 часов при температуре +4 +6С), и отправить на посев в бактериологическую лабораторию в
специальном термоконтейнере.
Исследуется мазок секрета простаты на атипические клетки.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочевого пузыря и простаты. При обнаружении увеличения простаты,
обструкции мочевых путей или остаточной мочи, больного направить к
специалисту-урологу.
Тактика.
При наличии симптомов нарушения мочеиспускания или симптомов
метастазирования, и если при пальцевом ректальном исследовании
обнаруживаются одиночные или плотные множественные узлы в
простате больного необходимо направить к урологу или онкоурологу,
либо пригласить специалиста.
Если в момент обращения у больного пальпаторно определяется
увеличение
мочевого
пузыря,
отсутствие
самостоятельного
мочеиспускания при наличии позывов на него, необходимо произвести
катетеризацию мочевого пузыря эластическим стерильным катетером.
37
После выпускания мочи направить больного к специалисту-урологу или к
онкоурологу.
Реабилитация и диспансеризация больных раком предстательной
железы.
Если больному с раком предстательной железы по рекомендации
специалиста назначена гормональная терапия, необходимо провести
лечение.
Если больному после оперативного лечения по рекомендации
специалиста назначена химио-, и/или лучевая терапия, необходимо
контролировать выполнение данного лечения.
С целью выявления метастазов в других органах больного направить
на контрольное ультразвуковое и рентгенологическое исследование 1 раз
в 3 месяца.
При выявлении метастазов в других органах больного направить к
онкоурологу или пригласить специалиста для консультации.
Если у больного неоперабельный рак предстательной железы и по
рекомендации специалиста назначено паллиативное и симптоматическое
лечение, необходимо контролировать выполнение данного лечения.
При наличии у больного дренажной трубки (цистостомический,
уретральный катетер) необходим уход за дренажами.
Больные с раком предстательной железы должны находиться под
диспансерным наблюдением в течение 5-10 лет.
Стандартный протокол
Мочекаменная болезнь. Почечная колика.
(Категория 2).
Понятие.
Мочекаменная болезнь (МКБ) (Urolithiasis) – это полиэтиологическое
заболевание, характеризуется образованием в канальцевой и чашечнолоханочной системе почки конкрементов, формирующихся из
компонентов мочи.
Диагноз. Симптомы и признаки.
Диагноз МКБ устанавливается на основании характерных жалоб и
анамнеза больного на боль в поясничной области справа или слева,
иногда почечной колики, наличие крови в моче (гематурия) и отхождение
камней (калькурия) с мочой после приступа болей. Во время приступа
почечной колики больной беспокоен, мечется из-за болей.
Пальпаторно определяется напряжение мышц поясничной области,
область почки резко болезненная, иногда удается пальпировать
увеличенную почку. Симптом «поколачивания» резко положительный.
Лабораторные данные.
При МКБ, когда нет острой инфекции мочевых путей или азотемии,
анализы крови будут нормальными. В анализе мочи, при микроскопии
38
осадка, могут обнаруживаться неизмененные эритроциты, различные
кристаллы. Если инфекционный нефролитиаз или МКБ осложнилась
инфекцией мочевых путей, в моче обнаруживаются лейкоциты более 400
в поле зрения, бактерии более 100000 в 1 мл мочи. При обнаружении
лейкоцитурии и бактериурии необходимо взять мочу в стерильную
емкость, поместить в холодильник (мочу можно хранить до 8 часов при
температуре +4 - +6С), и отправить на посев в бактериологическую
лабораторию в специальном термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников и мочевого пузыря для обнаружения наличия конкремента
или обструкции мочевых путей. При обнаружении конкремента или
обструкции мочевых путей больного направить к специалисту урологу.
Дифференциальный диагноз.
1. Правостороннюю почечную колику следует дифференцировать с
острым аппендицитом. При остром аппендиците боли могут
локализоваться в эпигастральной области, в области пупка и в
правой
подвздошной
области.
Положительны
симптомы
раздражения брюшины. При УЗС почек и мочеточников данных за
обструкцию мочевых путей не обнаруживается.
2. Острый холецистит вызывает острые боли в правом подреберье,
которые возникают внезапно, иррадиируют в правую надключичную
ямку и правую лопатку. Боли, как правило, возникают после
погрешности в диете, иногда наблюдается желтушность склер и
кожи.
Пальпаторно определяется напряжение мышц правой половины
живота, желчный пузырь увеличен, болезненный. При УЗС желчный
пузырь
увеличен,
желчные
протоки
расширены,
могут
обнаруживаться камни в желчном пузыре или протоках.
3. Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки
проявляется сильными «кинжальными» болями в эпигастральной
области, которые возникают внезапно в момент перфорации, затем
наблюдается клиника перитонита. Больной лежит неподвижно,
брюшная стенка доскообразно напряжена. При перкуссии живота
определяется
тимпанит
в
области
печеночной
тупости.
Рентгенологически выявляется свободный газ в брюшной полости в
виде серпа.
4. Острый панкреатит проявляется сильными болями в эпигастральной
области, иррадиирующих в позвоночник и приобретающих характер
опоясывающих. Наблюдаются перитонеальные явления, содержание
диастазы в крови и моче повышенное.
39
5. Внематочная беременность характеризуется постоянными болями
внизу живота, симптомами раздражения брюшины. Наблюдаются
признаки внутреннего кровотечения.
Лечение.
Купирование почечной колики необходимо начинать с тепловых
процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании с инъекциями
болеутоляющих и противовоспалительных средств (баралгин в/в или в/м,
омнопон или промедол, диклофенак, кетонал и другие).
Оценка купирование почечной колики.
Основана на уменьшении болевых ощущений, улучшении
самочувствия.
Тактика.
После купирования почечной колики, при наличии обструкции
мочевых путей или неэффективности купирования почечной колики
больного необходимо направить к урологу или пригласить специалиста
для консультации.
Критерии купирования почечной колики.
Полное
исчезновение
клинических
проявлений
синдрома.
Уменьшение или исчезновение обструкции верхних мочевых путей по
данным ультразвукового исследования.
Профилактика почечной колики на уровне больного (индивидуума).
Риск возникновения почечной колики высок при наличии факторов,
вызывающих обструкцию мочевых путей: камни, опухоли, стриктуры,
сгустки крови, слизь и др. В связи с этим необходима диагностика
заболеваний и состояний, обусловливающих обструкцию (полное
урологическое обследование). Если больной страдает МКБ, при наличии
камней почки, мочеточника он должен воздержаться от тяжелой
физической нагрузки, тряской езды, спортивных упражнений и другие.
Профилактика на уровне семьи.
У детей риск возникновения приступа почечной колики высок в связи
с подвижным образом жизни. В семье у детей при возникновении
приступообразных болей в поясничной области, они должны быть
обследованы на предмет выявления камней и обструкции мочевых путей.
Стандартный протокол
Гематурия.
(Категория 2).
Понятие.
Гематурия – наличие крови (эритроцитов) в моче.
Распознавание.
Гематурия устанавливается на основании характерных жалоб и
анамнеза больного на наличие крови в моче, боли в поясничной области
слева или справа, может наблюдаться безболевая гематурия.
40
Лабораторные данные.
При гематурии при микроскопии осадка мочи обнаруживаются
неизмененные
эритроциты.
Различают
макроскопическую
и
микроскопическую гематурию.
Анализ крови может быть нормальным, при массивной кровопотере
может наблюдаться снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.
Инструментальные исследования.
Уретроцистоскопия. Направить больного на уретроцистоскопию для
обнаружения источника гематурии.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников и мочевого пузыря для обнаружения наличия конкремента,
обструкции мочевых путей или опухолей почек, мочевого пузыря и
простаты. При обнаружении конкремента, обструкции мочевых путей или
опухолей почек, мочевого пузыря и простаты больного направить к
специалисту-урологу.
Дифференциальный диагноз.
Гематурию следует дифференцировать с гемоглобинурией (ТУРсиндром, отравления, переливание несовместимой крови, обширные
ожоги, некоторые заболевания крови). При гемоглобинурии моча при
рассмотрении ее в проходящем свете окрашена в красный цвет, но
прозрачная, при микроскопическом исследовании эритроциты в ней не
определяются.
Миоглобинурия – красно-бурая окраска мочи за счет накопления в
ней красно-бурого пигмента – наблюдается при сдавлении большого
количества мышц, происходящем во время землетрясений и военных
действий. При микроскопическом исследовании мочи в ней находят
коричнево-бурый пигмент – миоглобин.
При приеме красной свеклы или фенолфталеина моча может
окраситься в красный цвет.
Лечение.
Этиопатогенетическое лечение необходимо начинать с устранения
причин приведших к гематурии: воспалительные заболевания мочевых
путей, доброкачественные и злокачественные опухоли мочевых путей,
туберкулез, нефроптоз, некротический папиллит, мочекаменная болезнь и
другие.
Оценка эффективности лечения при инфекции мочевых путей.
Основана на уменьшении и исчезновении клинических признаков
заболевания.
Критерии излеченности при инфекции мочевых путей.
Полное исчезновение клинических проявлений болезни. Стойкая
нормализация анализов мочи и крови.
Тактика.
41
После определения причин гематурии (доброкачественные и
злокачественные опухоли мочевых путей, туберкулез, нефроптоз,
некротический папиллит, мочекаменная болезнь) больного необходимо
направить к урологу или пригласить специалиста для консультации.
Профилактика гематурии на уровне больного (индивидуума).
Риск возникновения гематурии высок при наличии факторов,
вызывающих инфекцию мочевых путей и обструкцию мочевых путей
(камни, опухоли и другие). В связи с этим необходима диагностика
заболеваний и состояний, обусловливающих гематурию (полное
урологическое обследование) и своевременная ликвидация возможных
причин приводящих к гематурии, а также ежегодная диспансеризация.
Профилактика на уровне семьи.
В семье должна быть проведена разъяснительная работа по раннему
выявлению групп риска (врожденные аномалии почек, нефроптоз,
туберкулез почек и другие).
Стандартный протокол
Симптомы нижнего мочевого тракта (СНМТ).
(Категория 2).
Понятие.
Симптомы нижнего мочевого тракта (СНМТ) – подразумевают
комбинацию нарушений мочеиспускания (обструктивные симптомы)
и/или удержания мочи (ирритативные симптомы).
К обструктивным симптомам относятся: вялая струя мочи,
затрудненное мочеиспускание, необходимость напрягать брюшную
стенку при мочеиспускании, увеличение времени мочеиспускания,
прерывистость мочеиспускания, отделение мочи по каплям в конце
мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря, острая
задержка мочи, парадоксальная ишурия.
К ирритативным симптомам относятся: учащенное мочеиспускание
малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию,
императивное неудержание мочи, никтурия.
СНМТ могут наблюдаться при инфекции мочевого тракта, при
заболеваниях предстательной железы (доброкачественная гиперплазия
простаты (ДГП), рак простаты, простатит), мочевого пузыря (опухоли,
камни и др.), уретры (стриктуры, травмы, опухоли и другие), при камнях
предпузырного или интрамурального отделов мочеточника.
СНМТ также могут наблюдаться при заболеваниях центральной
нервной системы (опухоль головного или спинного мозга, заболевания
сосудов головного мозга, повреждения спинного мозга и другие),
рефлекторных функциональных нарушениях (после операций на
промежности, прямой кишке, женских половых органах, при травме
42
промежности , таза и нижних конечностей), медикаментозной
интоксикации (например, препаратами атропинового ряда).
Механизм возникновения симптомов нарушения мочеиспускания
может быть связан с инфравезикальной обструкцией, ослаблением
контрактильности детрузора или гипоактивностью детрузора.
Механизм возникновения симптомов нарушения удержания мочи
может быть связан с нестабильностью детрузора и инфравезикальной
обструкцией.
Распознавание.
СНМТ определяются на основании тщательного расспроса больного и
сбора
анамнеза.
Симптомы
заболевания
следует
оценивать
количественно, используя дневник мочеиспускания, Международную
систему суммарной оценки симптомов (I-PSS) и качества жизни (BS).
Физикальное обследование позволяет определить заболевание, ставшее
причиной появлению СНМТ.
Например, при пальпации мочевого пузыря, при наличии большого
количества мочи, может определяться увеличение мочевого пузыря и его
болезненность.
При пальцевом ректальном исследовании простаты могут
определяться признаки доброкачественной гиперплазии простаты, рака
простаты или простатита.
Лабораторные данные.
В анализе крови обычно изменений нет. При присоединении ХПН в
анализе крови наблюдается повышение содержания азотистых шлаков
(мочевины и креатинина).
При инфекции мочевых путей, при микроскопии осадка мочи, может
наблюдаться лейкоцитурия более 400 в поле зрения, бактериурия более
100000 в 1 мл мочи, а при опухолях, камнях и травмах мочевых путей выявляться макро– или микрогематурия. При обнаружении лейкоцитурии
и бактериурии необходимо взять мочу в стерильную емкость, поместить в
холодильник (мочу можно хранить до 8 часов при температуре +4 +6С), и отправить на посев в бактериологическую лабораторию в
специальном термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников, мочевого пузыря и простаты для исключения обструкции
мочевых путей, камней, опухолей и наличия остаточной мочи. При
обнаружении обструкции мочевых путей, опухоли, камней и остаточной
мочи больного необходимо направить к специалисту-урологу.
Дифференциальный диагноз.
- Задержку мочи необходимо дифференцировать от анурии. При
анурии отсутствует позыв к мочеиспусканию и в мочевом пузыре
отсутствует моча.
43
- Острая задержка мочи наступает внезапно, характеризуется
отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него, сопровождается
болями в области мочевого пузыря или над лоном, при этом мочевой
пузырь переполнен мочой.
- Хроническая задержка мочи наступает постепенно, характеризуется
частичным сохранением акта мочеиспускания, наличием остаточной
мочи в мочевом пузыре, позыв на мочеиспускание сохранен.
Лечение.
Принципы лечения больных с симптомами нижнего мочевого тракта
основаны на ликвидации основного заболевания.
При инфекции мочевого тракта проводится антибактериальная
терапия.
Если в момент обращения у больного пальпаторно определяется
увеличение
мочевого
пузыря,
отсутствие
самостоятельного
мочеиспускания, при наличии позывов на него, больному произвести
катетеризацию мочевого пузыря эластическим стерильным катетером.
После выпускания мочи направить больного к специалисту-урологу.
Стандартный протокол
Анурия. Олигурия.
(Категория 2).
Понятие.
Анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре. В клинической практике
понятие «анурия» – это состояние, когда за сутки в мочевой пузырь
поступает не более 100 мл мочи. Она является опасным симптомом
целого ряда заболеваний и в основном служит проявлением почечной
недостаточности.
Различают аренальную, преренальную, ренальную (секреторную) и
постренальную (экскреторную, обтурационную) анурию.
Аренальная анурия наблюдается при агенезии почек у
новорожденных или в результате оперативного удаления единственной
почки.
Преренальная анурия возникает чаще вследствие недостаточного
притока крови к почкам (шок, коллапс, сердечная недостаточность) или
же полного его прекращения (тромбоз аорты, нижней полой вены,
почечных артерий и вен), а также как результат гипогидратации
(кровопотеря, профузный понос, неукротимая рвота).
Ренальная анурия развивается в результате поражения почечной
паренхимы, в основе которого лежит нарушение кровообращения
(ишемия,
гипоксия),
обусловленные
различными
причинами
(гломерулонефрит,
пиелонефрит,
интоксикация,
отравления
органическими ядами, солями тяжелых металлов и т.д.).
44
Постренальная анурия возникает в результате нарушения оттока мочи
из верхних мочевых путей. Наиболее частой причиной этого вида анурии
являются двусторонние камни почек или мочеточников, сдавление
мочеточников опухолью извне, перевязка мочеточников как техническая
ошибка во время операции, острая уратная уропатия и другие.
Олигурия – уменьшение количества выделяемой мочи (количество
выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл.).
Различают
физиологическую
и
патологическую
олигурию.
Физиологическая олигурия может быть и у здоровых лиц при
уменьшении количества принимаемой жидкости. В таких случаях моча
становится более концентрированной, с высокой относительной
плотностью.
Патологическая олигурия представляет собой один из симптомов
почечной
недостаточности,
являясь
крайне
неблагоприятным
прогностическим признаком. Кроме урологических заболеваний,
олигурия может сопровождать все патологические состояния, связанные с
потерей большого количества жидкости (понос, рвота, кровотечение,
повышенное потоотделение, лихорадка), а также сердечную
недостаточность при развитии отеков.
Распознавание.
Проявление анурии зависит от причин, вызвавших ее.
Характеризуется наличием жалоб на отсутствие мочи и позывов к
мочеиспусканию, признаками нарушения гомеостаза и уремической
интоксикации. При постренальной анурии пальпаторно может
определяться напряжение мышц поясничной области, область почки
может быть болезненной, иногда удается пальпировать увеличенную
почку. Симптом «поколачивания» может быть положительным. Мочевой
пузырь пальпаторно не определяется. У мужчин необходимо проведение
пальцевого ректального исследования для исключения рака простаты,
прорастающего в мочеточники.
Лабораторные данные.
В анализе крови наблюдается повышение содержания азотистых
шлаков (мочевины и креатинина), признаки нарушения водноэлектролитного баланса и кислотно-щелочного состояния организма.
При наличии хотя бы незначительного количества мочи (10-30 мл), ее
исследование позволяет установить причину анурии: гемоглобиновые
глыбки при гемолитическом шоке, кристаллы миоглобина при синдроме
раздавливания, кристаллы сульфаниламидов при сульфаниламидной
анурии и т.д.
При анурии обусловленной уросепсисом в анализе мочи при
микроскопии осадка обнаруживается лейкоцитурия более 400 в поле
зрения, бактериурия более 100000 в 1 мл мочи. При обнаружении
лейкоцитурии и бактериурии необходимо взять мочу в стерильную
45
емкость, поместить в холодильник (мочу можно хранить до 8 часов при
температуре +4 - +6С), и отправить на посев в бактериологическую
лабораторию в специальном термоконтейнере.
Инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование. Направить больного на УЗС почек,
мочеточников, мочевого пузыря и простаты для исключения обструкции
верхних мочевых путей, камней, опухолей и определения наличия мочи в
мочевом пузыре. При обнаружении обструкции верхних мочевых путей,
опухоли и камней больного необходимо направить к специалистуурологу.
Дифференциальный диагноз.
Анурию необходимо дифференцировать от задержки мочи. При
анурии отсутствует позыв к мочеиспусканию и в мочевом пузыре
отсутствует моча.
Острая
задержка мочи наступает внезапно, характеризуется
отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него, сопровождается
болями в области мочевого пузыря или над лоном, при этом мочевой
пузырь переполнен мочой.
Хроническая задержка мочи наступает постепенно, характеризуется
частичным сохранением акта мочеиспускания, наличием остаточной
мочи в мочевом пузыре, позыв на мочеиспускание сохранен.
Анамнез, пальпация мочевого пузыря и ультразвуковое исследование
мочевых путей позволяют легко отдифференцировать анурию от
задержки мочи.
Лечение.
Лечение зависит от причин и проявлений анурии. При аренальной,
преренальной и ренальной анурии лечение должно осуществляться в
почечном центре, оснащенном аппаратурой для проведения гемодиализа.
При постренальной анурии ведущими в лечении являются меры,
направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи, с какой
целью больного необходимо немедленно направить к специалистуурологу.
Если в момент обращения состояние больного тяжелое, что может
быть обусловлено интоксикацией, ему может быть оказана экстренная
помощь в виде симптоматической терапии (назначение сердечных
препаратов, капельная инфузия жидкостей, промывания желудка и
кишечника, применение антидотов и другие).
Стандартный протокол
Пальпация почек и симптом «поколачивания».
(Категория 3).
Показания: заболевания почек и мочевых путей.
46
Положение больного. Почки следует пальпировать в положении
больного лежа на спине, на боку, и при необходимости, стоя. Для
расслабления мышц передней брюшной стенки больного просят немного
согнуть ноги в тазобедренном и коленном суставах.
Положение врача. При пальпации почек врач сидит справа от
больного, лицом к головной части кровати.
Техника пальпации почек. Для пальпации правой почки левую руку
подводят под спину больного в области реберно-позвоночного угла.
Пальцы правой руки помещают спереди и под реберной дугой. При
пальпации левой почки следует правую руку подвести под левый
реберно-позвоночный угол, а левую руку углубить в левое подреберье.
Пальпацию почки в положении на боку и стоя проводят аналогичным
приемом.
Почки у здоровых людей доступны пальпации только при
астеническом телосложении и у детей. Сближая пальцы правой и левой
руки, можно при глубоком вдохе ощутить нижний полюс почки. В норме
пальпация почек не вызывает боль и напряжение мышц поясничной
области.
Увеличенная почка пальпируется при гидронефрозе, опухоли,
поликистозе,
дистопии почки. Патологически подвижная почка
пальпируется в положении больного стоя.
Симптом «поколачивания» проводится в положении больного лежа
на боку или стоя путем нанесения коротких несильных ударов ребром
ладони правой руки по тыльной поверхности левой руки, наложенной на
поясничную область в реберно-мышечном углу поочередно с каждой
стороны. Симптом «поколачивания» в норме отрицателен. Симптом
«поколачивания» считается положительным при появлении болезненных
ощущений, которые наблюдаются при патологических состояниях в
почке и околопочечной клетчатке.
Стандартный протокол
Пальпация и перкуссия мочевого пузыря
(Категория 3).
Показания: заболевания почек, мочевого пузыря, уретры и простаты.
Положение больного. Мочевой пузырь следует пальпировать в
положении больного лежа на спине. Для расслабления мышц передней
брюшной стенки больного просят немного согнуть ноги в тазобедренных
и коленных суставах.
Положение врача. Он сидит справа от больного, лицом к головной
части кровати.
Техника пальпации. Пальцы правой руки помещают над лонным
сочленением, и легким движением надавливают на мочевой пузырь.
47
Кроме того, пользуются бимануальной (двумя руками) пальпацией (у
женщин реr vaginum , у мужчин и девочек – реr pectum) мочевого пузыря.
В норме опорожненный пустой мочевой пузырь не пальпируется.
Увеличение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при задержке
мочи. При бимануальной пальпации удается прощупать камень,
инфильтрирующую опухоль и другие.
Перкуссию мочевого пузыря проводят по средней линии живота,
начиная от эпигастральной области по направлению к лобку. При
наполненном мочевом пузыре определяется тупой звук над лобком.
Для определения остаточной мочи выполняется перкуссия мочевого
пузыря сразу же после мочеиспускания. При наличии остаточной мочи
определяется тупой перкуторный звук над лобком.
Стандартный протокол
Пальцевое ректальное исследование простаты.
(Категория 3).
Показания: заболевания предстательной железы, мочевого пузыря и
уретры.
Положение больного. Пальцевое исследование простаты проводят в
положении больного стоя, с наклоном вперед на 90 градусов, в коленнолоктевом положении или лежа на боку.
Техника исследования. Врач надевает резиновую перчатку,
указательный палец смазывает вазелином или глицерином. При введении
указательного пальца на передней стенке прямой кишки пальпируется
предстательная железа.
При пальпации выполняется следующий алгоритм обследования:
- размеры простаты - нормальный, увеличенный, уменьшенный;
- поверхность – гладкая или бугристая;
- симметричность долей - симметричная, асимметричная;
- срединная бороздка – выражена, сглажена, не определяется;
- консистенция - эластичная, твердая, мягкая, пастозная;
- болезненность - болезненная, безболезненная;
- наличие узлов: есть или нет;
- локализация узлов: правая или левая доля;
- контуры простаты: ровные, неровные.
После пальпации можно проводить массаж простаты с получением
секрета простаты для исследования.
При
пальпации
можно
определить
наличие
простатита,
доброкачественной гиперплазии или рака простаты.
Стандартный протокол
48
Катетеризация мочевого пузыря.
(Категория 3).
Показанием к катетеризации является задержка мочи. Кроме того,
катетеризацию мочевого пузыря производят для введения в мочевой
пузырь лекарственных веществ и рентгеноконтрастных препаратов.
Положение больного. Катетеризацию мочевого пузыря проводят в
положении больного лежа на спине.
Для
катетеризации
применяются
эластические
катетеры.
Манипуляция выполняется с соблюдением всех правил асептики.
Техника введения катетера в мочевой пузырь у женщин: в положении
лежа на спине с разведенными ногами, тщательно обрабатывают
тампоном смоченным мыльным раствором (2 раза стерильным тампоном,
3-им тампоном досуха вытереть) вульву и наружное отверстие уретры,
после чего стерильным пинцетом катетер проводят по уретре в мочевой
пузырь.
Техника введения катетера в мочевой пузырь у мужчин: головка
полового члена захватывается по венечной борозде с боков средним и
безымянным пальцами левой руки, и несколько потягивают кпереди так,
чтобы расправилась складчатость слизистой оболочки уретры. После
обработки наружного отверстия уретры и головки полового члена (как у
женщин) катетер, смазанный стерильным либрикантом или глицерином,
правой рукой проводят по уретре в мочевой пузырь.
Противопоказаниями к катетеризации мочевого пузыря являются:
уретроррагия, острый уретрит, острый цистит, острый простатит.
Стандартный протокол
Уход за нефростомическим дренажом.
(Категория 3).
Понятие.
Нефростомический (почечный) дренаж, его проксимальный конец
находится в лоханке почки. Нефростомический дренаж устанавливается
во время открытых операций (пиелолитотомии, нефролитотомии,
резекции почки, иссечении или рассечении кист, декапсуляции почки и
др.) и при перкутанных (чрескожных) операциях (ПК нефростомии, ПК
нефролитотрипсии,
ПК
уретеролитотрипсии
или
экстракции).
Нефростомический
дренаж
выводится
через
поясничную
послеоперационную рану. В качестве дренажа используют силиконовую
трубку, катетер Малеко, катетер Фолея, моделированный дренаж «pigtail».
Уход за нефростомическим дренажом.
Наружный осмотр дренажа: нет ли перегиба, сдавления, перфорации,
изменений естественного цвета дренажа и запаха аммиака от него.
49
Следить за функцией дренажа: если дренаж функционирует - моча
каплями стекает в мочеприемник. Следить за выделениями из дренажа:
моча прозрачная или мутная с хлопьями, гной, кровь, соли или другие
примеси.
Для адекватного дренирования почки дистальная часть
дренажа и мочеприемник, при горизонтальном положении больного,
должны находиться на 25-30см ниже уровня кровати. При вертикальном
положении - на уровне верхней трети бедра. Когда больной находится в
постели, мочеприемник должен быть подвешен к кровати. В случае
нахождения мочеприемника на полу бактериальный фильтр намокает
мочой, и попадание мочи в мочеприемник затрудняется. Для
предупреждения инфицирования необходимо применять закрытую
дренажную систему, дренаж не должен открываться от мочеприемника. В
случае нарушения функции дренажа необходимо его заменить.
Промывание дренажа опасно из-за смыва адгезированных к внутренней
поверхности дренажа ассоциаций микроорганизмов и дальнейшему
инфицированию мочевых путей.
Показания к замене нефростомического дренажа: инфицирование
дренажа, длительное (более 1 месяца) нахождение дренажа, наличие
дефекта (перфорации) дренажа, выпадение дренажа, закупорка дренажа
солями мочи, камнем, хлопьями, густым гноем, сгустками крови.
Стандартный протокол
Уход за цистостомическим дренажом.
(Категория 3).
Понятие.
Цистостомический (мочепузырный) дренаж - проксимальный конец
его находится в полости мочевого пузыря.
Мочепузырный дренаж устанавливается во время открытых операций
(эпицистостомии, эпицистолитостомии, аденомэктомии, удаления
опухоли мочевого пузыря и др.), при перкутанной и троакарной
цистостомии.
Мочепузырный дренаж выводится через операционную рану по
средней линии живота между пупком и лонным сочленением. В качестве
мочепузырного дренажа используют катетер Пеццера, катетер Малеко,
катетер Фолея, силиконовую трубку, моделированный дренаж «pig-tail»,
троакарный катетер.
Уход за мочепузырным дренажом.
Наружный осмотр дренажа: нет ли перегиба, сдавления, повреждений,
изменений естественного цвета дренажа и запаха аммиака от него.
Следить за функцией дренажа: если дренаж функционирует - моча
каплями свободно стекает в мочеприемник. Следить за выделениями из
дренажа: моча прозрачная или мутная с хлопьями, гной, кровь, соли или
другие примеси. Для адекватного дренирования мочевого пузыря
50
дистальная часть дренажа и мочеприемник, при горизонтальном
положении больного, должны находиться на 25-30 см ниже уровня
кровати. При вертикальном положении - на уровне средней трети бедра.
Мочепузырный дренаж должен быть соединен через ступенчатый конус с
мочеприемником. Когда больной находится в постели, мочеприемник
должен быть подвешен к кровати. В случае нахождения мочеприемника
на полу, бактериальный фильтр намокает мочой и попадание мочи в
мочеприемник затрудняется. Для предупреждения инфицирования
применять закрытую дренажную систему, дренаж не должен открываться
от мочеприемника. В случае нарушения функции дренажа, она
восстанавливается путем промывания его стерильным раствором
фурациллина или 0,05% водным раствором хлоргексидина. Промывание
дренажа производится при помощи стерильной системы для инфузии
путем капельного введения раствора фурациллина или хлоргексидина.
Промывание дренажа должен выполнять обученный работник или
ухаживающий, имеющий соответствующие навыки.
Показания к замене цистостомического дренажа: инфицирование
дренажа, длительное (более 1-2,5 месяца) нахождение дренажа, наличие
дефекта (перфорации) дренажа, выпадение дренажа, закупорка дренажа
солями мочи, камнем, хлопьями, густым гноем, сгустками крови.
Стандартный протокол
Уход за уретральным катетером.
(Категория 3).
Понятие.
Уретральный
катетер
или
дренаж
проводится
через
мочеиспускательный канал - проксимальный конец его находится в
мочевом пузыре. Постоянный уретральный катетер устанавливается при
задержке мочи, при операциях на мочевом пузыре, мочеиспускательном
канале и предстательной железе.
В качестве уретрального катетера или дренажа используют катетер
Фолея, катетер Нелатона, силиконовую трубку.
Уход за уретральным дренажом.
Наружный осмотр дренажа: нет ли перегиба, сдавления, повреждений,
изменений естественного цвета дренажа и запаха аммиака от него.
Следить за функцией дренажа: если дренаж функционирует - моча
каплями свободно стекает в мочеприемник. Следить за выделениями из
дренажа: моча прозрачная или мутная с хлопьями, гной, кровь, соли или
другие примеси. Для адекватного дренирования мочевого пузыря, при
горизонтальном положении больного, дистальная часть катетера должна
находиться на уровне постели, а мочеприемник должен находиться на 2530 см ниже уровня кровати. При вертикальном положении - на уровне
нижней трети бедра или колена. Следить за выделениями из наружного
51
отверстия уретры (мимо катетера). Если обнаруживается гнойное
отделяемое мимо катетера - это признак воспаления уретры (уретрит).
Уретральный катетер должен быть соединен с мочеприемником через
ступенчатый конус. Когда больной находится в постели, мочеприемник
должен быть подвешен к кровати. В случае нахождения мочеприемника
на полу, бактериальный фильтр намокает мочой, и попадание мочи в
мочеприемник затрудняется. Для предупреждения инфицирования
мочевых путей необходимо применять закрытую дренажную систему,
катетер не должен открываться от мочеприемника. В случае нарушения
функции катетера, она восстанавливается путем промывания его
стерильным раствором фурациллина или 0,05% водным раствором
хлоргексидина. Промывание катетера производится при помощи
стерильной системы для инфузии путем капельного введения раствора
фурациллина или хлоргексидина. Промывание катетера должен
выполнять обученный медицинский работник или ухаживающий,
имеющий соответствующие навыки.
Показания к замене постоянного уретрального катетера: наличие
дефекта (перфорации) дренажа, выпадение дренажа, закупорка дренажа
солями мочи, камнем, хлопьями, густым гноем, сгустками крови.
Показанием к удалению уретрального катетера является - уретрит.