УДК 376.42 ДЕФЕКТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РАННЕГО

І.Жансүгіров атындағы ЖМУ ХАБАРШЫСЫ № 2-3 / 2014
УДК 376.42
ДЕФЕКТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РАННЕГО
ДЕТСКОГО АУТИЗМА
Чункенова С.С. Кожашева М.Қ. Алпысбаева Н.С.
І.Жансүгіров атындағы Жетісу мемлекеттік университеті,
Талдықорған қ.
Symbat_27.07@mail.ru. Makpal_87.16@mail.ru, nurka.tk@mail.ru
Бұл мақалада отандық дефектология саласында ерте бала
шақтағы аутизмді зерттеу клиникалық психолого-педагогикалық
тұрғыда кешенді жүргізіледі. Бала дамуындағы кемістікті зерттеп,
оны түзетудің жүйелі шараларын іске асырады.
В отечественной дефектологии подход к проблеме раннего
детского аутизма (РДА) характеризуется комплексностью применением клинико - психолого - педагогического метода как в
изучении этой аномалии развития, так и в формировании системы
коррекционных мероприятий.
In domestic Defectology approach to the problem of infantile autism
(DAM) is characterized by a complex - using clinical - psychological pedagogical method in the study of this anomalii development and in shaping
sistemy corrective measures.
Кілт сөздер: аутизм, түзету
В отечественной дефектологии подход к проблеме раннего
детского аутизма (РДА) характеризуется комплексностью применением клинико – психолого - педагогического метода как в
изучении этой аномалии развития, так и в формировании системы
коррекционных мероприятий.
Комплексное клинико-психолого-педагогическое исследование
160 детей дошкольного и младшего школьного возраста (в основном от
4 до 9 лет), страдающих РДА, катамнестическое наблюдение 65 из них в
течение 4-9 лет, систематические занятия 36 детей в группе в течение
2-3
лет, анализ
результатов
медикаментозной и психологопедагогической коррекции, проводимой в первые 2-4 года с
необходимой интенсивностью, а затем на поддерживающем уровне,
позволили сформулировать ряд положений, касающихся структуры РДА
в целом, подойти к вопросу об иерархии основных расстройств,
дифференцировать клинико-психологические варианты РДА, создать
основы комплексной психолого-педагогической коррекции.
78
І.Жансүгіров атындағы ЖМУ ХАБАРШЫСЫ № 2-3 / 2014
ВОПРОСЫ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ
Исследования, проводимые в экспериментальной группе, исходят
из оценки РДА как целостной клинико-дизонтогенетической структуры, в
которой признаки того или иного заболевания сочетаются со
специфической аномалией развития (а
нередко перекрываются
последней).
Сходство в структуре аномалии развития разных нозологических
формах заболевания может быть объяснено общностью кого-то звена
патогенеза этих болезней ЛИБО генетических предпосылок.
В этом случае правомерно сравнение олигофренией. Как
известно, аномалия развития по типу олигофрении, связанная общим
недоразвитием мозга, прежде всего его фило - и онтогенетически более
поздних образований, формируется при различных, достаточно
тяжелых заболеваниях нервной системы, возникающих на ранних этапах
онтогенеза.
Однако, в зависимости от этиологии заболивания нервной
системы, преимущественной локализации поражения проявления
аномалии развития по типу олигофрении будут сочетаться с рядом
признаков самого
заболевания (например, со специфическими
психологическими, соматическими неврологическими проявлениями
болезни Дауна, с врожденным токсоплазмозом или сифилисом мозга,
родовыми и постнатальными
черепно-мозговыми травмами,
менингоэнцефалитом, перенесенным на 1-2-м году жизни, и др.).
Поэтому в клинической структуре заболевания наряду с явлениями
общего психического недоразвития по типу олигофрении будут
присутствовать
и
так называемые продуктивные симптомы,
отражающие сам болезненный процесс либо его остаточные явления: в
одних случаях церебрастенические, неврозо и психопатоподобные
проявления, в других судорожные пароксизмы, гидроцефалия, -другие
неврологические расстройства и т.п. В рамках онтогенеза - это не две
параллельные линии, а образования, исходящие из одного узла поражения незрелого мозга и поэтому, как правило, тесно
коррелирующие между собой по тяжести дизонтогенеза и продуктивной
симптоматики.
Разведение в структуре заболевания детского возраста
симптомов болезни и проявлений дизонтогенеза имеет большое значение
для
дифференциации
методов
медикаментозной
коррекции,
адресованной прежде всего к симптоматике болезни, и психологопедагогических мероприятий, направленных на коррекцию аномального
формирования психических процессов. Это важно также для решения
вопросов прогноза, опирающегося на такие критерии, как интенсивность
течения болезни, степень выраженности и качество дизонтогенеза.
79
І.Жансүгіров атындағы ЖМУ ХАБАРШЫСЫ № 2-3 / 2014
Те же закономерности имеет и РДА. В зависимости от его
нозологической принадлежности (шизофрения, наследственные
энзимопатии либо порок развития ЦНС, органическое повреждение
мозга) признаки дизонтогенеза по типу РДА могут сочетаться со
специфической симптоматикой болезни (например, бредовыми,
навязчивыми идеями при шизофрении и эпилептиформным синдромом
при органическом поражении мозга, рядом экстрацеребральных
расстройств при энзимопатиях и т. д.). При остром течении заболевания
в клинической картине будут превалировать признаки болезненного
процесса, при вялом на первый план могут выступать явления дизонтогенеза, аномалии развития.
Такой клинико-дизонтогенетический подход создает возможность
опоры на положение Л. С. Выготского о первичных, вторичных и
третичных нарушениях психического онтогенеза. [3]
Анализ проведенных исследований позволил предположить, что
при РДА к первичным нарушениям, наиболее приближенным к
патогенезу аномалии развития, можно отнести характерное сочетание
двух патологических факторов (В. В. Лебединский, О. С. Никольская,
1985): [1]
Нарушения, обусловленные хронической патологией психического
тонуса, проявляются прежде всего в очень низкой психической
активности с резко выраженной пресыщаемостью, обусловливающей
дискретность, прерывистость в восприятии окружающего, затруднения в
охвате целого, трудности сосредоточения активного внимания, грубое
нарушение целенаправленности, произвольности. Эти условия
препятствуют правильному формированию высших психических
функций.
Резкими колебаниями психического тонуса и связанной с ним
выраженной пре-сыщаемостью может быть в значительной мере
объяснена и характерная неравномерность интеллектуальной
деятельности: наряду с правильными ответами — нечеткие и
неадекватные; при богатом запасе слов — невозможность
последовательно изложить содержание сказки или простого рассказа,
при высоком интеллектуальном уровне — нарушения даже простой
игровой деятельности.
Недоразвитие высших психических функций является одной из
причин плохой ориентации в окружающем, восприятия его как
нецелостного и поэтому в значительной мере непонятного.
Сенсорная и эмоциональная гиперестезия является наиболее
значимой причиной основных нарушений аффективной сферы,
проявляющихся в общей тревожности с готовностью к многочисленным
страхам. В максимальной степени страдает аффективный контакт с
людьми. Человек, как наиболее сильный раздражитель окружающей
80
І.Жансүгіров атындағы ЖМУ ХАБАРШЫСЫ № 2-3 / 2014
среды, в особенности его взгляд, как этологически самый
концентрированный выразитель аффективного отношения к окружающему, вызывают у аутичного ребенка особую тревогу.
(Характерно, что игрушке -медвежонку, зайчику - аутичный ребенок
спокойно заглядывает в глаза. Не значит ли это, что традиционное
представление о плохом различении при РДА одушевленного и
неодушевленного преувеличено?)
Указанные нарушения тонуса, особая эмоциональная и сенсорная
гиперестезия имеют, по-видимому, качественно особый, на настоящем
уровне наших знаний неясный механизм формирования, не имеющий
близких аналогов в проявлениях церебрально-органического либо
невротического спектра. Эти первичные расстройства относятся к кругу
болезненных, продуктивных симптомов.
Другую группу образуют вторичные образования, тесно связанные
с первичными, но относящиеся к проявлениям специфического
аутистического дизонтогенеза. Так, суммация нарушений произвольных,
гибких
форм
адаптации
к
окружающему,
патологической
пресыщаемости, с одной стороны, с особым эмоциональным фоном, характеризующимся резкой сензитивностью, насыщенностью тревогой и
страхами,— с другой, скорее всего обусловливает и сам аутизм —
малую переносимость контактов со средой и людьми, вынужденную
самоизоляцию в условиях недостаточно понятного и пугающего
внешнего мира.
Таким образом, за видимыми установками максимальной изоляции
стоят нарушения самой возможности взаимодействия в связи с
патологической недостаточностью психического тонуса и хроническим
аффективным дискомфортом.
Возникает псевдокомпенсаторное3 сужение взаимодействия за счет
жесткой стерео-типизации его форм, как будто преодолевающей
расплывчатость и угрожающую неопределенность окружающего мира.
Используя в адаптации к окружающему миру готовые
поведенческие штампы, аутичный ребенок не может точно адресовать
свои реакции к ситуации данного конкретного контакта. В наибольшей
степени это проявляется в трудностях диалога. Условия аффективной
и сенсорной депривации являются почвой, на которой формируются и
другие псевдокомпенсаторные образования.
Сюда в первую очередь относится особая псевдокомпенсаторная
активность, направленная на аутостимуляцию тонуса, сенсорной и
аффективной сферы. К ней, очевидно, можно отнести характерные для
РДА двигательные, речевые, интеллектуальные, поведенческие
стереотипии, носящие активный, часто не зависимый от реальной
ситуации характер, проявляющиеся и вне взаимодействия с
81
І.Жансүгіров атындағы ЖМУ ХАБАРШЫСЫ № 2-3 / 2014
окружающими и компенсирующие дефицит положительных раздражителей извне.
В двигательной сфере-это получение удовольствия от изощренных
движений; в сенсорной-от обнюхивания, облизывания предметов,
надавливания на глаза и перебирания перед ними пальцами, от
попеременного зажимания ушей, от про-приоцептивных ощущенийнапряжения
определенных
мышц,
суставов,
тактильного
самораздражения; в речевой-от манипуляций аффективно насыщенными
нечленораздельными звуками, ритмами стихов и песен, неологизмами,
вербигерациями. Псевдокомпенсаторный характер носят и аутистические
фантазии. Эти аутостимуля-торные проявления, тонизируя ребенка вне
контактов со средой, дезактуализируют потребность в общении,
углубляют аутистический барьер.
Обращает на себя внимание и то, что многие из стереотипных
аутостимуляторных движений (однообразные потряхивания кистями,
серии прыжков, перебежки, гримасы и т. д.) по своему характеру очень
близки к проявлениям кататонического регистра, традиционно
рассматриваемого в кругу продуктивных симптомов болезненного, чаще
всего - шизофренического, процесса.
Возможно, что эти вторичные псевдо-компенсаторные механизмы
могут черпать свое внешнее выражение в арсенале болезненной
симптоматики, обусловленной специфическими нарушениями тонуса
(колебаниями между его особым понижением и повышением). Может
быть, следует
вспомнить
предположение И. П. Павлова о
защитном, с точки зрения физиологии, генезе и психотических
кататонических расстройств. В то же время в этой связи представляет
интерес и известное мнение Кречмера (1927) о кататоноподобных
особенностях моторики шизоидных личностей. С другой стороны, многие из них (игра пальцами перед глазами, облизывание, обнюхивание и
др.) могут быть расценены и как неотторможенные в результате
дизонтогенеза ранние физиологические рефлексы. Эти вопросы требуют
специального изучения.
Таковы специфические для РДА вторичные псевдокомпенсаторные
проявления - аутизм и аутостимуляторные действия.
В структуре РДА можно выделить и третичные, по Л. С.
Выготскому, образования - истинно невротические компоненты,
обусловленные чувством собственной неполноценности. Неудачный опыт
контактов со сверстниками и взрослыми, замечаемые аутичным
ребенком переживания близких, часто - понимание своего состояния как
болезненного («Когда я выздоровею, я буду играть с детьми»,— говорит
аутичный мальчик, которому никто не объяснял, что он болен), тяжелая
реакция при попытке помещения в детский сад - все это, присоединяясь
к эндогенным тревоге и страхам, еще больше подрывает у аутичного
82
І.Жансүгіров атындағы ЖМУ ХАБАРШЫСЫ № 2-3 / 2014
ребенка веру в себя, заставляет еще сильнее сторониться контактов усугубляет аутистическое формирование личности.
Соотношение такого рода первичных и сложных, иерархически
построенных вторичных и третичных дизонтогенетических образований
может объяснить формирование аномалии психического развития при
РДА именно по типу «искаженного». Сочетание значительных
потенциальных (парциально - даже высоких) интеллектуальных
возможностей с низким психическим тонусом препятствует правильному
формированию высших психических функций. Недостаточность
последних вместе с сенсорной и эмоциональной гиперестезией приводит
к аутизму. В этих условиях психический онтогенез меняет свое направление и осуществляется преимущественно в аффективном русле,
обеспечивая сиюминутные нужды аутостимуляции и препятствуя
развитию социально направленной деятельности. [2]
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РДА
Как указывалось выше, диагноз раннего детского аутизма
базируется на таких основных симптомах, как аутизм, склонность к
стереотипиям в отдельных видах деятельности и поведении в целом,
непереносимость изменений в окружающей обстановке, а также раннее,
до 30-месячного возраста, выявление специфических признаков
дизонтогенеза.
Однако при наличии этой общности проявлений другие,
дополнительные признаки обнаруживают значительный полиморфизм.
Да и основные симптомы в большой мере различаются как своими
особенностями, так и степенью выраженности. Все это создает наличие
вариантов, внешне нередко мало похожих друг на друга, с разной
клинико-психологической картиной, разной социальной адаптацией,
разным прогнозом.
Эти разные варианты требуют и разного коррекционного подхода,
как лечебного, так и психолого-педагогического.
Между тем клинико-психологической классификации, адекватной
этим задачам, не имеется. Существующие классификации, как
указывалось в предыдущем сообщении, построены по этиологическому
принципу (за исключением деления на синдромы Каннера и Аспергера)
мало продуктивному для решения задач коррекции.
О. С. Никольской (1981, 1985, 1987) выделены 4 основные группы
РДА. Основным критерием деления избраны характер и степень
нарушений взаимодействия с внешней средой, по существу - тип самого
аутизма. У детей 1-й, группы - это отрешенность от внешней среды; 2-й ее отвержение; 3-й - ее замещение и 4-й - повышенная ранимость
ребенка окружающей его средой. [1]
83
І.Жансүгіров атындағы ЖМУ ХАБАРШЫСЫ № 2-3 / 2014
Как показали исследования, дети этих групп различаются также по
характеру и степени первичных расстройств, вторичных и третичных
дизонтогенетических образований, в том числе гиперкомпенсаторных.
Дети 1-й группы с аутической отрешенностью от окружающего
характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией,
наиболее
тяжелыми
нарушениями тонуса и произвольной
деятельности. Их поведение носит полевой характер и проявляется в
постоянной бесцельной миграции от одного предмета к другому. Эти
дети мутичны. Нередко имеется стремление к нечленораздельным,
аффективно акцентуированным словосочетаниям. Здесь и наиболее
тяжел аутизм: дети не только не владеют формами контакта, но и не
имеют потребностей в нем, не осуществляют даже самого
элементарного общения с окружающими, не овладевают навыками социального поведения. Нет и активных форм аффективной защиты от
окружения: стереотипных действий, заглушающих неприятные
впечатления
извне,
стремления
к привычному постоянству
окружающей среды. Они не только бездеятельны, но и полностью
беспомощны,
почти
или
совсем
не
владеют
навыками
самообслуживания.
В их раннем анамнезе — развитие, как правило, нормальное или
дисгармоничное по аутистическому типу: с ускоренным речевым и
задержанным
моторным
онтогенезом,
аффективной
гиперсензитивностью.
В 1,5-2 года, чаще после достаточно тяжелого соматического
заболевания, возникает утеря приобретенных навыков, быстрый, с
выраженным оттенком «органичности» распад речи: замедление ее темпа, монотонность, затухание, расстройство фонематической стороны и
грамматического строя, затем - потеря членораздельности, мутизм,
нередко нарушение и импрессивного компонента. Могут появиться и
судорожные припадки.
В этих случаях скорее всего речь идет о раннем, злокачественном
непрерывном течении шизофрении (люцидная кататония), часто
осложненной органическим повреждением мозга.
Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития, нуждаются
в постоянном уходе и надзоре. Они остаются мутичными, полностью
несостоятельными в произвольных действиях. В условиях интенсивной
психолого-педагогической коррекции у них могут быть сформированы
элементарные навыки самообслуживания, они могут освоить письмо,
элементарный счет и даже чтение про себя, но их социальная адаптация
затруднена и в домашних условиях.
Дети 2-й группы с аутистическим отвержением окружающего
характеризуются определенной возможностью активной борьбы с
тревогой и многочисленными страхами за счет вышеописанной
84
І.Жансүгіров атындағы ЖМУ ХАБАРШЫСЫ № 2-3 / 2014
аутостимуляции
положительных
ощущений
при
помощи
многочисленных двигательных (прыжки, взмахи рук, перебежки и т.
п.), речевых (скандирование слов, стихов и т. д.), сенсорных
(самораздражение зрения, слуха, осязания) и других стереотипии. Такие
аффективно насыщенные действия, доставляя эмоционально
положительно окрашенные ощущения и повышая психический тонус,
заглушают неприятные воздействия извне.
Этими стереотипиями дети защищаются и от любой перемены
обстановки, от не; стандартной ситуации. Внешний рисунок их
поведения - это манерность, стереотипность, импульсивность движений,
причудливые гримасы и позы, особая походка. Эти дети обычно
малодоступны контакту, отвечают односложно или молчат, как будто
не слыша вопроса, иногда что-то шепчут; с гримасами либо застывшей
мимикой обычно диссоциирует осмысленный взгляд. Спонтанно у них
вырабатываются лишь самые простейшие стереотипные реакции на
окружающее, стереотипные бытовые навыки, односложные речевые
штампы-команды. Сложные же эмоциональные переживания таким
детям недоступны. У них часто наблюдается примитивная, но
предельно тесная, «симбиотическая» связь с матерью, ежеминутное
присутствие которой - непреложное условие их существования.
Присущая им патология развивается постепенно, с раннего
возраста. Видимого рубежа, который бы означал начало болезни, чаще
всего нет.
С точки зрения нозологии, и у детей этой группы речь скорее идет
о шизофре-ническом процессе либо, возможно, о биохимически не
верифицированной энзимопатии.
Прогноз детей данной группы лучше. При адекватной длительной
коррекции они могут освоить навыки начального обучения, но
достаточно адаптированными могут быть лишь в условиях дома.
Дети 3-й группы с аутическим замещением окружающего мира
характеризуются большей произвольностью в противостоянии своей
аффективной патологии, прежде всего страхам. Эти дети имеют более
сложные формы аффективной защиты, проявляющиеся в формировании
патологических влечений, в компенсаторных фантазиях, часто с
агрессивной фабулой, спонтанно розыгрываемой ребенком как
стихийная психодрама, элиминирующая пугающие его переживания и
страхи. Характерны развернутая речь, более высокий уровень
когнитивного развития, достаточно гибкие способы адаптации к
окружающему. Дети этой группы менее аффективно зависимы от
матери, не нуждаются в примитивном тактильном контакте и опеке.
Поэтому их эмоциональные связи с близкими слабы, низка способность к
сопереживанию. При раззернутом монологе очень слаб диалог.
85
І.Жансүгіров атындағы ЖМУ ХАБАРШЫСЫ № 2-3 / 2014
Нозологическая квалификация этой группы представляет
определенные трудности. Здесь нельзя исключить варианты самостоятельной дизонтогении по типу синдрома Каннера.
Эти дети могут быть подготовлены к обучению во вспомогательной,
а часто и в массовой школе.
Дети 4-й группы характеризуются повышенной ранимостью
окружающим миром, менее глубоким аутистическим барьером, меньшей
патологией аффективной и сенсорной сфер. В их статусе на первом
плане — неврозоподобные расстройства: чрезвычайные тормозимость,
робость, пуливость, особенно в контактах, сильно выраженное чувство
своей несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию.
Однако значительная часть защитных образований носит не
гиперкомпенсаторный, а адекватный, компенсаторный характер: при
плохом контакте со сверстниками они активно ищут защиты у близких,
сохраняют постоянство среды за счет усвоенных полезных ритуалов в
поведении, стереотипии, формирующих образцы правильного
социального поведения. Они стараются быть «хорошими», выполнять
требования близких. Им свойственна большая зависимость от матери, но
это не витальный, а эмоциональный симбиоз, с постоянным
аффективным заряжением. Речь этих детей достаточно спонтанна,
значительно менее штампованна.
Их психический дизонтогенез приближается скорее к своеобразной
задержке когнитивного и эмоционального развития. Дети этой группы
часто обнаруживают парциальную одаренность.
Нозологически здесь, очевидно, следует дифференцировать между
вариантом синдрома Каннера как самостоятельной аномалией развития
и синдромом Аспергера как шизоидной психопатией. Эти дети могут
быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в небольшой части
случаев — обучаться в ней и без предварительной специальной
подготовки.
Выделенные клинико-психологические варианты РДА отражают,
очевидно, различные патогенетические механизмы формирования этой
аномалии развития, быть может -разную степень интенсивности и
экстенсивности патогенного фактора (о чем говорит возможность их
перехода друг в друга: в худшую сторону - при экзогенной либо
психогенной провокации, в лучшую - чаще при эффективности
коррекционных мероприятий); разный характер генетического
патогенного комплекса, особенности почвы как конституциональной, так
и патологической. Эти вопросы нуждаются в специальных
исследованиях.
Деление РДА на вышеописанные варианты имеет также большое
значение для медикаментозной и, главным образом, психолого86
І.Жансүгіров атындағы ЖМУ ХАБАРШЫСЫ № 2-3 / 2014
педагогической коррекции. Этим вопросам будут специально посвящены
последующие публикации по проблеме РДА. [4]
1.
2.
3.
4.
ЛИТЕРАТУРА
Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского
аутизма. - М., Просвещение, 1991г.
Специальная педагогика / Под ред Н.М.Назаровой. – М.: Академия, 2000
г.
Выготский Л.С. Собрание сочинений 3 том 1982 г .
Лапшин В.А., Пузанов Б.П. Основы дефектологии. - М.. Просвещение,
1991г.
87