отзыв Ахмадеевой Л.Р.
advertisement
отзыв официального оппонента на диссертацию Шестаковой Марии Владиславовны на тему «Особенности проявлений дисциркуляторной энцефалопатии при хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - нервные болезни Актуальность исследования Работа М.В. Шестаковой посвящена изучению важного вопроса практического здравоохранения - особенностям проявлений цереброваскулярных заболеваний у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. В настоящее время имеется значительное число работ, освещающих проблемы острого нарушения мозгового кровообращения при различной патологии сердца. Помимо инсульта, являющегося одной из основных причин летальности и стойкой причины утраты трудоспособности, хронические формы сосудистой мозговой недостаточности так же могут приводить к утрате бытовой независимости и инвалидизации. По имеющимся данным среди пациентов с тяжелыми формами распространенность хронической когнитивных сердечной нарушений, недостаточности высока тревожно-депрессивных расстройств. При ишемической болезни сердца атеросклеротические изменения * происходят не только в коронарных, но и в экстракраниальных артериях. Существующие стандарты и рекомендации определяют хирургическую тактику и медикаментозную терапию, направленную на профилактику острых сосудистых катастроф. Не секрет, что успех любого лечения и долгосрочный прогноз определяется приверженностью пациентов к назначенной терапии. Нарушения памяти, снижение критики, появляющиеся в структуре сосудистых когнитивных 2 расстройств, в сочетании с депрессией зачастую нивелируют достигнутый от лечения успех. Таким образом, очевидно, что своевременная диагностика проявлений хронической сосудистой мозговой недостаточности у пациентов с патологией сердца позволит повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий. В этой связи поставленная автором задача определения особенностей проявлений дисциркуляторной энцефалопатии при хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца представляется актуальной как в научном, так и в практическом отношении. Содержание работы Диссертация изложена на 179 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 206 источников, иллюстрирована 24 рисунками и 19 таблицами. Обзор литературы читается легко и с интересом. Автор подробно описывает возможные механизмы недостаточности. Анализ формирования литературы ДЭ при доказывает хронической актуальность сердечной изучения когнитивных функций и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ХСН. Из данных литературы следует, что в большинстве случаев исследования проводились при тяжелых формах ХСН. цереброваскулярных заболеваний при ХСН было Изучение проявлений направлено либо на оценку когнитивного статуса, изучение тревоги и депрессии, либо на выявление ведущих * неврологических синдромов. Во второй главе представлен анализ материалов и методов исследования. Приведены данные о группах исследования и контроля, дизайн исследования. Следует отметить, что дизайн исследования соответствует поставленным в диссертации задачам. Подробно изложены примененные нейропсихологические тесты, шкалы оценки тревоги и депрессии, гт шкала оценки приверженности к 3 лечению. Ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов головы проводилось по стандартным методикам, с определением основных структурных и функциональных параметров. Указано, каким образом на основании данных, полученных путем эхокардиоскопии, группы исследования. происходило разделение пациентов на Автор подробно описывает шкалы, примененные для анализа изменений, выявленных при МРТ головного мозга. Помимо клинической оценки когнитивных функций, автором нейрофизилогического исследования - применен современный метод когнитивные вызванные потенциалы Р300. В третьей главе представлены результаты исследования проявлений ДЭ и когнитивных функций у пациентов с ХСН. Исследование было проведено среди 157 больных ХСН и 32 человек группы контроля. Тщательный отбор пациентов с исключением других возможных этиологических факторов развития ДЭ, сопоставимость групп по наличию сопутствующей патологии дало объективное представление Выявленные о клинических симптомы и проявлениях синдромы ДЭ, обусловленных продемонстрировали ХСН. определенную стадийность в прогрессировании ДЭ по мере снижения систолической функции сердца: увеличение доли пациентов с вестибуло-атактическими расстройствами, псевдобульбарным и цефалгическим синдромами. В четвертой главе представлены результаты нейрописхологического тестирования пациентов в группах исследования и контроля. Анализ полученных данных позволил выявить наличие когнитивных расстройств на < ранних стадиях ХСН при сохраненной ФВ, высокий риск развития когнитивных нарушений среди пациентов с нормальной ФВ при рестриктивном типе диастолической дисфункции. По мере прогрессирования заболевания степень выраженности нарушений высших корковых функций в первую очередь коррелирует с показателями снижения сердечного выброса. Проведенный в диссертации анализ приверженности к лечению среди пациентов с различными типами когнитивных расстройств определяет логичность и практическую направленность работы. Особый интерес вызывают представленные данные о наличии субклинических аффективных расстройствах при ХСН, с преобладанием тревоги на ранних стадиях сердечной недостаточности и депрессии среди пациентов с низкой ФВ. Выявленное замедление скорости кровотока по церебральным артериям, подтвердило значимость вклада гипоперфузионных механизмов в формировании ДЭ по мере снижения насосной функции сердца. Проведенное автором исследование выраженности атеросклеротического поражения магистральных артерий головы при ХСН показало наличие стенозов прецеребральных артерий различной степени выраженности с преобладанием 25-50% среди пациентов с низкой ФВ и менее 25% с нормальной ФВ. Дальнейшая оценка влияния снижения сердечного выброса и стенозов прецеребральных артерий на КФ показала значимость обоих факторов в прогрессировании ДЭ и их взаимное усиление. В пятой главе представлены результаты нейрофизиологического исследования когнитивных функций. Автором продемонстрирована взаимосвязь замедления скорости обработки информации со снижением насосной функции сердца. Проведенный анализ отдельных клинических случаев демонстрирует возможности метода регистрации вызванных потенциалов при диссоциации между жалобами и результатами когнитивных тестов у пациентов с тяжелыми формами ХСН. В шестой главе представлены результаты исследования головного мозга с помощью МРТ. Показано, что изменения затрагивают главным образом белое вещество - формируются очаги перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза. Наибольшее количество очагов выявляется в лобных и теменных долях. Выраженность лейкоареоза нарастает по мере снижения насосной 5 функции сердца. Выявленная атрофия височных долей носит характер умеренной или легкой степени выраженности. Степень научной новизны и достоверность результатов В диссертации М.В. Шестаковой впервые продемонстрирован комплексный подход к оценке проявлений сосудистой мозговой недостаточности у пациентов с ХСН: проведено исследование неврологического статуса, когнитивных функций, тревоги и депрессии. Показано, что проявления ДЭ, аффективные расстройства с преобладанием тревоги и ухудшение когнитивных функций появляются уже на ранних стадиях сердечной недостаточности. Выявлены факторы риска прогрессирования когнитивных расстройств: снижение ФВ, атеросклеротическое поражения прецеребральных дисфункции, оценен их вклад. артерий, рестриктивный тип диастолической Показано, что по мере прогрессирования ХСН увеличивается доля пациентов с депрессией. Впервые поражение головного мозга при ХСН на фоне ИБС рассмотрено с точки зрения мультифокальности атеросклеротического процесса — выявлено совместное влияние стенозов прецеребральных артерий и низкого сердечного выброса на прогрессирование когнитивных расстройств. Описаны особенности поражения головного мозга и протекания нейрофизиологических процессов при ХСН. Выявлено преобладание изменений белого вещества в лобных и теменных областях, наличие * преривентрикулярного лейкоареоза, замедление скорости обработки информации прогрессирующие по мере снижения ФВ левого желудочка. Проведен анализ приверженности к лечению, что позволило впервые сформулировать группы риска в зависимости от типа когнитивных расстройств. Показано, что наиболее низкая приверженность к лечению характерна для дизрегуляторными когнитивными нарушениями. пациентов с лобно- 6 Диссертация выполнена на солидном клиническом материале. Автором обследовано 157 больных. Всем больным проводилось исследование неврологического статуса, нейрописхологическое тестирование, исследование тревоги и депрессии. Достоверность результатов, полученных диссертантом, не вызывает сомнений. Практическая ценность работы Диссертация М.В. Шестаковой имеет очевидную практическую ценность. Ее результаты могут быть использованы в практике врачей терапевтов, кардиологов, неврологов. Выявленные нарушений при ХСН факторы прогрессирования позволят дифференцировано ДЭ и когнитивных подходить к ведению пациентов группы риска. Предложенный автором алгоритм использования нейропсихологических тестов позволяет проводить скрининговую оценку когнитивных функций на амбулаторном приеме и в стационаре. Использование вызванных когнитивных возможности потенциалов исследования предоставляет когнитивных функций дополнительные при тяжелых формах сердечной недостаточности, низкой мотивации, диссоциации между жалобами и результатами тестирования. Выявление пациентов группы риска низкой приверженности к лечению позволит повысить эффективность лечения ХСН и ИБС, уменьшить количество госпитализаций, снизит риск развития острого ч нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда. * Вопросы диссертанту: 1. Были ли в Вашем исследовании пациенты с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии без когнитивных нарушений? На основании чего энцефалопатии»? им выставлялся диагноз «дисциркуляторной ■ 7 2. Кто автор 30-минутного протокола, использованного в работе для заключения о профиле и степени когнитивного дефицита, наличия тревоги и депрессии? В диссертации имеется ссылка на «Материалы конгресса по кардионеврологии» без указания авторства. 3. На основании каких данных делается вывод об увеличении риска прогрессирования когнитивных расстройств при сочетании диастолической дисфункции, снижения фракции выброса левого желудочка и стеноза прецеребральных артерий? Каковы количественные показатели данного увеличения риска? 4. Были ли проведены специфичности расчеты предлагаемого показателей чувствительности и в практических рекомендациях комплекса тестов для выявления когнитивных расстройств? 5. Каковы показатели диагностической ценности метода когнитивных вызванных потенциалов в диагностике когнитивных расстройств по Вашим данным и по данным литературы? Заключение Диссертационная работа М.В. Шестаковой «Особенности проявлений дисциркуляторной энцефалопатии при хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца» является глубоким научным исследованием, в результате которого описаны проявления цереброваскулярной патологии при различных стадиях разработаны новые подходы к хронической диагностике сердечной недостаточности, * когнитивных нарушений и выявлению групп риска низкой приверженности к терапии, позволяющих значительно повысить эффективность лечения этой патологии. Выводы, практические рекомендации, научные положения, выдвинутые автором, вытекают из существа изложенного результатами, полученными в ходе исследования. материала, подтверждены Таким образом, диссертация М.В. Шестаковой «Особенности проявлений дисциркуляторной энцефалопатии при хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца» является законченной научно­ квалификационной работой и по практической, теоретической значимости соответствует требованиям п.9, утвержденного постановлением Правительства РФ от 24.09.2013 г. №842, предъявляемым к кандидатским диссертациям, а автор заслуживает присуждения искомой ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - нервные болезни Ахмадеева Лейла Ринатовна 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3 телефон: (347)273-75-53 1а@иГапеиго.ощ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России профессор кафедры неврологии
