ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ КИНЕЗИТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО НАПРАВЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ

УДК 612:796
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
КИНЕЗИТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО НАПРАВЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ
ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Б.И. Мугерман – кандидат медицинских наук, доцент
Д.Б. Парамонова – кандидат педагогических наук, преподаватель
Камская государственная академии физической культуры, спорта и туризма
Набережные Челны
PROBLEMS AND PROSPECTS KINEZITERAPEVTIC TOWARDS
REHABILITATION CHILDREN OF THE EFFECTS PERINATAL DEFEAT
CENTRAL NERVOUS SYSTEM
B.I. Mugerman – PhD, associate professor
D.B. Paramonova – PhD, teacher
Kama State Academy of Physical Culture, Sport and Tourism
Naberezhnye Chelny
Ключевые слова: центральная нервная система, реабилитация.
Аннотация. Комплексная реабилитация нервно-психических больных предусматривает
применение всех ее методов, включая медицинскую, социальную, бытовую и трудовую, причем
трудовая реабилитация данного контингента наряду с медикаментозным лечением играет
важную роль в достижении максимально возможного реабилитационного эффекта.
Key words: central nervous system, rehabilitation.
Abstract. Integrated neuro-rehabilitation of mental patients to use all of its methods, including
medical, social, household and employment, and vocational rehabilitation of the contingent, along with
medication played an important role in achieving the maximum possible rehabilitative effect.
Проблеме реабилитации инвалидов с последствиями заболеваний нервной системы посвящено достаточно много работ (Цукер М.Б., 1972; Никифорова Е.К., 1973; Мошков В.Н., 1977;
1
Корж А.А., 1984; Бабина Л.М. с соавт., 2001; Горбунов Ф.Е., Пенионжкевич Д.Ю., 2001; Самосюк с соавт., 2001; Белова А.В., 2002; Wernig A. еt al., 1995). Однако многие стороны проблемы
представляются ещё недостаточно изученными. Особенно остро ощущается методологический
пробел в работах, посвященных восстановлению произвольных движений у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС).
Последствия перинатального поражения ЦНС представляют обширную полиэтиологическую группу нарушений внутриутробного и раннего послеродового развития. В большинстве
случаев удается установить мультифакториальную природу врожденных аномалий. Доказано,
что значительный вклад в возникновение врожденных пороков развития у детей вносит исходное состояние здоровья родителей, неблагоприятное воздействие окружающей среды, инфекции,
наследственная отягощенность. Важным фактором возникновения перинатальной патологии
ЦНС является родовая травма (Ратнер А.Ю.,1978).
В поле зрения специалистов-реабилитологов постоянно находятся дети, имеющие двигательные, психические и речевые расстройства, обусловленные повреждением центральной нервной системы в перинатальном периоде и сохраняющиеся на протяжении всей последующей
жизни. В процессе онтогенеза некоторые расстройства в состоянии здоровья не только не исчезают, но даже усиливаются.
При относительной завершенности процесса в центральной нервной системе у больных с
последствиями перинатального поражения ЦНС довольно рано обнаруживаются многочисленные ортопедические расстройства, выраженность которых с возрастом нарастает.
Видимость прогредиентности болезни, по мнению Л.О.Бадаляна (1975), связана не с деструктивными процессами в нервной системе, а с постепенным формированием у больных детей
патологической постуральной активности, препятствующей овладению возрастными двигательными навыками.
Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы (до недавнего
времени - перинатальная энцефалопатия) являются наиболее часто регистрируемой патологией у
детей первого года жизни. По данным эпидемиологических исследований, частота постановки
диагноза «перинатальная энцефалопатия» у детей до года достигает 7,1%. В качестве основного
и сопутствующего заболевания данный диагноз выставляется более чем у 90% детей, находящихся в специализированных стационарах. В то же время многие зарубежные авторы отмечают,
что частота гипоксических поражений головного мозга у доношенных новорожденных составляет не более 6:1000 и колеблется от 33% до 70% у недоношенных детей.
Такой диссонанс в оценке распространенности перинатальных поражений нервной системы указывает, прежде всего, на отсутствие единого подхода к терминологии и классификации.
2
Внедрение в клиническую практику современных методов исследования нервной системы
в значительной мере уточнили наши представления о патогенезе и морфологической основе церебральных нарушений, расширили возможности их диагностики. Однако в доступной литературе, как отечественной, так и зарубежной, отсутствуют сведения, отражающие тактику ведения
и реабилитации таких больных. При этом прослеживаются два диаметрально противоположных
подхода: от полного отказа от всякого лечения до чрезмерно активного использования химических препаратов и попыток полной лекарственной «интервенции».
Проблема усугубляется также дефицитом или полным отсутствием подготовленных специалистов - реабилитологов. Лечение части детей с неврологической патологией начинается с
опозданием, что в значительной мере снижает его эффективность.
Основная задача кинезитерапии в невропатологии – восстановление произвольных движений и через двигательную активность – оптимизация всех функций организма. Когда повреждение головного мозга, особенно его коры, происходит в раннем возрасте, последствия обычно
бывают менее серьезными, чем после аналогичных нарушений у взрослых. Это касается как двигательных систем, так и речи. Молодой мозг более пластичен и способен к существенной реорганизации «нейронных схем» (Барашнев Ю.И, 1999, 2001; Bennett E.L. и соавт., 1964; Bach-yRita.,1993; Buonomano D.V., Merzenich M.M.,1998; Cramer S., Chopp M., 2000; Johansson B.,2000).
О.Л.Лайшева и соавт. (1999), обосновывая роль классического массажа в восстановлении
больных детским церебральным параличом (ДЦП), пишут: «Массирование можно приравнять к
ненаправленному раздражению проприорецепции, и это сравнивается с беспорядочным, хаотичным нажатием клавиш на клавиатуре компьютера». Авторы указывают на очевидный парадокс,
когда воздействие массажа на исходно спастичные мышцы у больного с ДЦП еще больше усиливает патологическую импульсацию.
В систему методов восстановления статики при ДЦП в настоящее время включают упражнения, улучшающие состояние антигравитационной системы детей: упражнения на качелях, на
батуте, хождение по дну бассейна с погружением в воду до подмышечной линии, езда верхом на
лошади и т.д. (Каптелин А.Ф., 1986; Кожевникова В.Т., 2002; Ионатамишвили Н.И. и соавт,
2003).
Оригинальный подход к реабилитации больных с ДЦП предложила Н.А.Гросс (1998, 2005).
Для уменьшения влияния сил гравитации использовался тренажер, позволяющий улучшить положение в пространстве отдельных частей тела, независимо от возраста и степени тяжести болезни. Н.А.Гросс также рекомендует широко применять упражнения в воде и физиотерапевтические методы.
В настоящее время в восстановлении произвольных движений при ДЦП широко используется метод динамической проприоцептивной коррекции патологического двигательного стерео3
типа (Семенова К.А., 1999). В основе этого метода лежат представления о сенсомоторных отношениях при патологии ЦНС.
Реципрокная связь между мышцами достаточно хорошо изучена отечественными и зарубежными физиологами (Гельфанд И.М. и соавт.,1961; Гурфинкель В.С. и соавт., 1965; Витензон
А.С.,1968; Гурфинкель В.С., Левик Ю.С., 1999; Granit R., Kaada B.R.,1952; Шаде Дж., Форд
Д.,1976). Для реабилитации неврологических больных довольно успешно применяется рефлекторное торможение активности антагониста (Бортфельд С.А., 1971; Шаргородский В.С., Смолянинов А.Г., 2003; Bobath К.,1967; Циммерман А.,2006).
По данным В.С. Шаргородского и А.Г. Смолянинова (2003), наиболее важным моментом в
процессе восстановления произвольных движений у больных ДЦП является использование рефлекторных механизмов регуляции тонуса мышц.
Физиологический механизм рефлекторной саморегуляции хорошо реализуется в условиях
гравитационной нагрузки конечности или туловища в «ступенчато-уступающем режиме», благодаря чему авторы с успехом используют рефлекс на растяжение мышц при лечении ДЦП. При
этом они подчеркивают низкую эффективность волевых, активных движений.
А.М.Аксенова и Н.И.Аксенова (2007) подчеркивают, что в растягивании нуждаются все
мышцы, принимающие участие в работе (динамической или статической), но особенно те мышцы, которые имеют патологические изменения.
Правильно подобранные упражнения и позы могут оказывать благоприятное воздействие
на функционирование пораженных при ДЦП структур головного мозга. Это положение нашло
свое отражение в методиках B. и K. Bobath (1961, 1966, 1980), H.Kabat (1958), W.H. Phelps
(1958), К.А.Семеновой (1979) и др.
В методике H.Kabat, известной под названием «проприоцептивное мышечное облегчение»,
используется принцип суммирования раздражения для выработки «усиленных» сигналов, способных заставить работать заторможенные патологическим процессом нейроны головного мозга. Подбирая упражнения, H.Kabat исходил из того, что возбуждения проприоцепторов мышц,
сухожилий, сумочно-связочного аппарата, лабиринтного аппарата равновесия, суммируясь, повышают уровень возбудимости нейронов, охваченных патологическим процессом. Это, в свою
очередь, способствует восстановлению утраченных межнейронных связей и позволяет им активнее влиять на методику лечения больного ребенка.
В. и K. Bobath обратили внимание на то, что эффективность кинезитерапии может быть повышена, если будут учтены особенности патологической перестройки нейрорефлекторной деятельности больных детей в послеродовом и резидуальном периодах. Авторы разработали целую
систему специальных поз и движений для подавления тонических рефлексов с целью создания
мышечного фона, на котором можно приступать к тренировке необходимых ребенку рефлексов
4
выпрямления головы, туловища и конечностей.
В дальнейшем принцип создания «рефлексозапрещающих» поз и движений, т.е. поз и движений, которые снижают активность патологических рефлексов, стал широко практиковаться и
творчески совершенствоваться различными школами (Семенова К.А., 1976-1999; Бортфельд
С.А., Рогачева Е.И., 1986; Бадалян Л.О., 1988).
Механизмы регуляции мышечного тонуса и движений находятся под влиянием двигательного анализатора больших полушарий и нижерасположенных отделов головного мозга. Именно
эти структуры при их поражении становятся причиной полиморфной симптоматики ДЦП, повышения тонуса мышц и различных видов нарушения моторики. Поэтому кинезитерапия не может строиться без учета взаимного влияния структур головного мозга и периферического нервного аппарата.
Суммация афферентных раздражителей и усиление сигналов двигательных нейронов головного мозга вызываются тем, что поток афферентных сигналов, зарождающихся в проприоцепторах мышц и сухожилий при их работе, возбуждает определенные структуры мозга: кору,
подкорковые образования, мозжечок, оказывающие регулирующее и модифицирующее влияние
на мотонейроны сегментарного уровня. Заторможенные патологическим процессом нейроны
этих структур можно заставить работать, а со временем и повысить их возбудимость сильным,
суммированным сигналом.
Добиться такого усиленного потока афферентных сигналов позволяет работа с большим
числом повторений упражнений, связанных с возбуждением рецепторов мышц, сухожилий, капсульно-связочного аппарата или других периферических рецепторов, например, рецепторов отолитового аппарата среднего уха. Суммируясь, эти сигналы становятся достаточно сильными для
возбуждения клеток головного мозга с пониженной функцией.
Преимущество движений и поз перед другими стимуляторами пострадавшего нейронного
аппарата в том, что они при воздействии на нужную пострадавшую мышцу позволяют по принципу обратной связи влиять на тот участок ЦНС, который связан с данной мышцей.
Влияние афферентной импульсации на эффект «негативного обучения» связано с влиянием
на физиологические механизмы так называемого «негативного обучения» или «негативной памяти». Привыкание или «негативное обучение» включает в себя ослабление или прекращение
реакций организма на повторные раздражения, теряющие для него биологическое значение. В
кинезитерапии эффект привыкания нашел свое отражение в «рефлексозапрещающих» упражнениях.
Из вышеизложенного следует, что кинезитерапия воздействует на больного адаптированными к его состоянию условиями внешней среды, которые, постепенно усложняясь по мере восстановления функций, расцениваются не изолированно, а как часть образа жизни больного.
5
Важнейшим условием эффективности кинезитерапевтического воздействия является осознанное
и активное участие самого больного в процессе реабилитации.
Таким образом, несмотря на сложности становления кинезитерапии, отсутствие подготовленных специалистов, неприятие кинезитерапии консервативно настроенными специалистами в
области физической реабилитации (не усматривающих различий между кинезитерапией и лечебной физической культурой), новое направление реабилитации больных с последствиями перинатального повреждения ЦНС стремительно развивается. Кинезитерапия уже на протяжении
ряда лет успешно внедряется в практику реабилитации лиц с нарушением мозгового кровообращения, черепно-мозговыми и спинномозговыми травмами, остеохондрозом позвоночника и другими заболеваниями. В этой связи становится очевидным, что кинезитерапию необходимо
включить в учебный план подготовки студентов физкультурных вузов, обучающихся по специальности 032102 – «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья»
(«Адаптивная физическая культура»). Проблема создания оптимальных кинезитерапевтических
программ для больных, имеющих двигательные расстройства, принципиально важна для их успешной реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бабина Л.М., Арзуманова В.В., Иорданова И.И. Бальнеолечение детей с последствиями черепно-мозговой
травмы//Вопросы курортологии физиотерапии и ЛФК.- №6.- 2001.- С.29-31.
2.
Бадалян Л.О. Детская неврология.- М.:Медицина, 1975.- 416 с.
3.
Белова А.Н. Нейрореабилитация. - М.: Антидор, 2002. 568 с.
4.
Восстановление опорности нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита/ Под ред. А.А.
Коржа, АМН СССР. – М.: Медицина, 1984. – 208 с.
5.
Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. – М.: Медицина, 1982. – 223 с.
6.
Никифорова Е.К. Профилактика и лечение деформаций опорно-двигательного аппарата на почве полиомиелита. – М.: Медицина, 1973. – 171 с.
7.
Ратнер А.Ю. Родовые повреждения спинного мозга у детей. – Казань: Изд-во Казанского университета,
1978. – 216 с.
8.
Семенова К.А. Восстановительное лечение больных детским церебральным параличом// Неврологический
журнал., 1997.-Т.2, №1.- С.4-7.
9.
Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. - М.: Антидор, 1999.- 384 с.
10. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. – М.: Медицина, 1972. – 303 с.
6