НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ С ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ Кузенкова Л.М., Семенова Н.Ю.
advertisement
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ С ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ Ж. «Российский педиатрический журнал» N3, 2007 Кузенкова Л.М., Семенова Н.Ю. ГУ НЦ ЗД РАМН, г. Москва Гидроцефалия, или водянка головного мозга имеет высокий удельный вес в структуре заболеваемости и смертности детей. Частота данной формы церебральной патологии составляет от 0,28 до 3,0 на 1000 новорожденных. К возрасту 1 года частота выявления заболевания увеличивается до 1%. По мнению многих ученых важнейшим этиологическим фактором развития гидроцефалии является интра- и перинатальная патология [3, 4, 5, 8, 10, 14, 17]. По времени возникновения различают врожденную и приобретенную гидроцефалию. К врожденным относятся формы, возникновение которых обусловлено воздействием неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде и при рождении ребенка (внутричерепная травма в родах с возникновением кровоизлияний). Первые признаки заболевания могут появиться спустя несколько недель или месяцев после рождения ребенка. Повреждения головного мозга, возникшие в перинатальном периоде, имеют наибольший удельный вес среди причин врожденной гидроцефалии. Приобретенная форма гидроцефалии развивается вследствие патологии постнатального периода (менингит, энцефалит, опухоли, черепно-мозговая травма, др.). Различают активную и пассивную формы гидроцефалии. При активной форме расширение ликворосодержащих пространств сочетается с высоким внутричерепным давлением; при пассивной – не сопровждается повышением внутричерепного давления, а расширение ликворосодержащих пространств является следствием патологического процесса, первично разрушающего ткань мозга (атрофия). К числу пассивных форм гидроцефалии относятся hydrocephalus ex vacuo (атрофическая гидроцефалия), которая представляет собой, как правило, гидроцефалию с нормальным или пониженным внутричерепным давлением; а также случаи, когда после какого-то периода существования активной гидроцефалии внутричерепное давление нормализовалось, но желудочки мозга остались расширенными, (т.е. компенсированная гидроцефалия). Пассивная гидроцефалия диагностически представляет собой важный сопутствующий симптом при многих заболеваниях мозга. Первые признаки нарушения ликвородинамики могут проявляться на различных этапах развития ребенка, приводя к формированию нервно- психических и двигательных расстройств, во многом определяя прогноз психоневрологического развития. По имеющимся данным литературы 5% детей с гидроцефалией страдают симптоматической эпилепсией, а среди детей с эпилепсией 2,8%, приходится на долю больных с водянкой головного мозга [1, 7, 14]. Высокий процент инвалидизации больных гидроцефалией обуславливает ряд медико-социальных и экономических проблем. В свете изложенного важное значение приобретают методы ранней диагностики и лечения гидроцефалии (ГДЦ) и сопутствующего ей судорожного синдрома. Целью данного сообщения является оценка взаимосвязи клинических симптомов с нейрофизиологическими данными и структурными изменениями нервной системы. В связи с задачами исследования приводится анализ результатов электроэнцефалографического (ЭЭГ) обследования у детей с ГДЦ, сведения о котором в литературных источниках немногочислены . Объект и методы исследования. В условиях психоневрологического и отделения функциональной диагностики НЦ ЗД РАМН проведено клиниконеврологическое и нейрофизиологическое обследование 84 пациентов с водянкой головного мозга, которые были разделены на две группы. В первую группу вошло 50 детей с врожденной активной гидроцефалией, находящейся на момент исследования в стадии компенсации или субкомпенсации. Вторая группа, состоящая из 34 больных, представлена детьми с пассивной гидроцефалией; не имевшими на момент проведения исследования клинических признаков внутричерепной гипертензии. В этой группе у всех больных исследовании имели место дисгенезии головного мозга. при МРТ - Были проанализированы электроэнцефалографического данные исследования; компьютерного регистрация проводилась с применением схемы расположения электродов в соответствии с Международной системой "10-20", в стандартных отведениях, включающих основные зоны мозга правого и левого префронтальную, полушарий: лобную, затылочную, заднелобную, теменную, височную, центральную, задневисочную. Пространственное распределение потенциалов мозга анализировалось при использовании различных монтажных схем. У части детей одновременно с записью ЭЭГ проводилась синхронная видеозапись на компьютерном энцефалографе Nicolet (США). Больным старше 3-х лет обследование проводилось в состоянии бодрствования. Дети младше 3-х лет, а также по показаниям дети более старшего возраста обследовались в состоянии физиологического сна. Для этого осуществлялась частичная депривация ночного сна, с последующим сном в дневное время после установления на голове электродов. Во время исследования проводили стандартные функциональные пробы: ритмическую фотостимуляцию, а детям в состоянии бодрствования - и пробу с гипервентиляцией. Результаты исследования и их обсуждение. Наши исследования показали, что клинические проявления эпилепсии отмечались более чем у трети больных ГДЦ (39,0%). Симптоматическая эпилепсия в два раза чаще наблюдалась у детей с пассивной, чем с активной формой заболевания: в 56,0% и 28,0% соотвественно. Эпилептические припадки купировались в 55% случаев, а в 45% оказались резистентны к антиконвульсантной терапии. У 77,8% пациентов с некупируемыми симптоматическими эпилептическими приступами имели тяжелую клиническую степень тяжести состояния. У больных с пассивной ГДЦ эпилептические припадки у большинства больных характеризовались ранним дебютом и резистентностью к антиконвульсантам (62,5%) по сравнению с больными с активной формой ГДЦ, у которых некупированные приступы составили 33,3% (р<0,05). Наиболее распространенными у детей с ГДЦ и симптоматической эпилепсией были парциальные судорожные приступы (60%), симптоматические генерализованные припадки встречались у 25,0% пациентов с ГДЦ. Что касается эффективности противосудорожной терапии, то у 60-75% этих больных припадки были купированы приемом антиконвульсантов. У 15,0% детей с врожденной водянкой головного мозга имелись полиморфные (генерализованные и парциальные) приступы, причем во всех случаях судорожные припадки были резистентны к лечению противосудорожными препаратами. Результаты нашего исследования показывают, что симптоматическая эпилепсия у пациентов с ГДЦ встречается чаще, чем о том сообщается в литературе [1, 14, 16]. Несколько иное соотношение было и в характере эпилептических припадков, встречающихся у детей с ГДЦ: генерализованные судороги по данным, приведенным автором, наблюдались в 91,6% случаев, парциальные – в 8,4%. Имеющаяся процентная выявляемости разница симптоматической в наших эпилепсии и литературных отчасти показателях может объяснятся характером водянки головного мозга у обследуемых больных. В исследованиях, проведенных упомянутыми учеными, у детей имелась активная форма заболевания, тогда как в нашей работе присутствовала группа пациентов с пассивной ГДЦ, на которую приходилось основная часть больных с симптоматическими судорожными припадками. Нейрофизиологической основой эпилепсии является наличие неконтролируемых разрядов нейронов в мозге. При симптоматической эпилепсии эти изменения связаны с повреждениями участков мозга, которые могут являться генератором мощных разрядов нейронов мозга, отражающихся на ЭЭГ в виде единичных и множественных острых волн, пиков (спайков), комплексов спайкмедленная волна, острая-медленная волна. Такую активность принять называть эпилептиформной [2, 6, 7]. Иногда эплептиформную активность трактуют более широко и относят к ней и некоторые другие формы разрядной активности, которые в нашем исследовании мы не рассматривали как эпилептические, а включали в это понятие только строго специфическую активность. При отсутствии эпилептиформной активности отсутствовала в фоновой записи при регистрации ЭЭГ, ее можно выявить при функциональных пробах - ритмической фотостимуляции и гипервентиляции. При эпилепсии характерной реакцией на ритмический свет во время записи ЭЭГ является фотопароксизмальный ответ в виде разряда эпилептиформной активности, иногда сопровождающийся клиническими проявлениями. Гипервентиляционная проба у большинства больных эпилепсией уже в первые минуты приводит к появлению или усилению эпилептиформной активности на ЭЭГ. По нашим данным у 63% всех обследованных детей с ГДЦ регистрировалась эпилептиформная активность в фоновой записи или при функциональных пробах. Частота регистрации эпилептиформных феноменов зависела от формы ГДЦ и наличия клинических припадков. Так у детей с клиническими проявлениями симптоматической эпилепсии эпилептиформные изменения на ЭЭГ регистрировались в 94% случаев, а у больных, не имевших в анамнезе и за период наблюдения клинических судорожных проявлений эпилептиформная активность регистрировалась в 43% случаев. Табл. 1. Частота регистрации эпилептиформной активности в зависимости от формы ГДЦ и наличия судорожных проявлений. активная пассивная Всего форма, форма, n=84 n=50 n=34 дети с симптоматической эпилепсией, n=33 93% 95% 94% проявлений, n=51 39% 53%* 43% Всего, n=84 54% 76%* 63% дети без судорожных * - различие достоверно по критерию Х2 между активной и пассивной формой. Анализ выявляемости эпилептиформной активности на ЭЭГ выявил существенные различия у детей с пассивной и активной формой ГДЦ (Табл. 1). Данный показатель составил 54% в группе детей с активной ГДЦ и 76% в группе детей с пассивной ГДЦ. У детей с клиническими судорогами, вне зависимости от формы ГДЦ, частота эпилептиформных изменений на ЭЭГ была очень высокой (9395%); тогда как эпилептическая активность на ЭЭГ у больных, не имевших клинических судорожных проявлений, регистрировалась достоверно чаще в группе детей с пассивной гидроцефалией. Табл. 2. Распространенность эпилептиформных феноменов у детей с активной и пассивной формой ГДЦ. Распространенность Активная ГДЦ Пассивная эпилептиформной . n=50 ГДЦ . n=34 Всего n=84 активности на ЭЭГ 1-2 зоны мозга 3-4 зоны мозга 13 7 20 26% 20% 24% 12 13 25 24% 38% 30% Генерализованная 2 эпил. активность 4% 18% 9% 27 26 53 54% 76% 63% Всего 6 8 Эпилептиформная активность у детей с пассивной формой ГДЦ, в сравнении с больными, имевшими активную форму водянки головного мозга, носила более выраженный и распространенный характер. Так, у детей с пассивной ГДЦ генерализованные эпилептиформные разряды регистрировались в 4 раза чаще, чем у детей с активной ГДЦ; частота локальных эпилептических феноменов значимо не различалась (Табл 2.). Таким образом, можно полагать, что церебральные структурно- морфологические повреждения, инициируемые у детей с пассивной ГДЦ на более ранних стадиях онтогенеза, имеют более тяжелый, тотальный характер и влекут за собой грубые и необратимые нарушения высших корковых функций. Все это позволяет говорить о существенной зависимости тяжести симптоматической эпилепсии, а также тяжести нарушений со стороны психо-речевой и двигательной сфер от стадии нейроонтогенеза, в которую произошло воздействие этиологического фактора. У большинства (94%) детей с ГДЦ, имеющих клинические судорожные проявления, на ЭЭГ отмечалась эпилептиформная активность, коррелирующая с типом и тяжестью припадков. В случае локальной, небольшой зоны вовлечения нервной ткани в эпилептический процесс, приступы имели парциальный характер и легкое течение. Вовлечение нескольких зон мозга, включая стволовые структуры, приводили к более тяжелым, генерализованным формам припадков. Определение зоны эпилептического очага, связанной с типом эпилептического припадка, позволило выявить наиболее частые области мозга, задействованные в эпилептический процесс у детей с ГДЦ. Очаговая эпилептиформная активность чаще регистрировались в височных, центральных и лобных отделах как левого, так и правого полушария, у детей с судорожными проявлениями и без них. Генерализованные эпилептические изменения регистрировались на ЭЭГ значительно чаще у детей с клиническими судорожными проявлениями. Сравнение частоты регистрации эпилептиформной активности в различных зонах мозга у детей с активной и пассивной формами ГДЦ показало, что у детей с активной формой заболевания чаще отмечается поражение каудальных (теменнозатылочных, задневисочных) отделов, чем у детей с пассивной формой (21% и 9% соответственно). А в группе детей с пассивной ГДЦ эпилептиформная активность чаще регистрировалась в передних (лобных) отделах (33%) по сравнению с больными активной формой ГДЦ. (17%). Для лечения ГДЦ широко используются хирургические методы – шунтирующие операции [9, 11, 13, 15, 18]. Одна из задач в нашей работе - это определение влияния операции "шунтирования" у детей с ГДЦ на состояние и появление эпилептиформной активности на ЭЭГ, указывающей на наличие судорожной готовности мозга (даже в отсутствии клинических проявлений). С этой целью было проанализированы ЭЭГ 22 детей с активной гидроцефалией после оперативного вмешательства. Эпилептиформные изменения определялись только у 12 прооперированных детей (54%), что в целом не превышает процент выявления подобных изменений как в целом по группе, так и у больных, получавших консервативное лечение, включающее гиполикворную терапию (60%). У оперированных больных с изменениями на ЭЭГ (12 детей) были выявлены следующие особенности: эпилептиформная активность в 2 раза чаще регистрировалась со стороны шунта (8 человек), чем с противоположной стороны (4 ребенка). У этих детей эпилептиформная активность чаще регистрировалась по правому полушарию, как в передних, так и в каудальных отделах. Эпилептиформные изменения в левом полушарии регистрировались в 2 раза реже, чем в правом, и чаще локализовались в каудальных отделах. У детей, получавших консервативное лечение эпилептиформная активность регистрировалась приблизительно в равном отношении как в правом, так и в левом полушарии. На основании изложенного можно высказать предположение, что наличие шунта не влияет на частоту регистрации эпилептиформной активности на ЭЭГ, но оказывает влияние на область ее формирования. В настоящее время остается дискутируемым вопрос: правильно ли с клинической и нейрофизиологической точки зрения рассматривать эпилептиформные изменения на ЭЭГ при отсутствии в анамнезе клинических припадков как субклинические эпилептические проявления? Возникает вопрос о постановке диагноза эпилепсии и назначении лечения у детей с гидроцефалией при наличии эпилептиформных феноменов на ЭЭГ и отсутствии указаний на эпилептические приступы в анамнезе. Мы считаем, что для его решения важно динамическое клинико-электроэнцефалографическое обследование ребенка. При обследовании этих детей с в динамике обнаруженные при первом исследовании эпилептиформные изменения на ЭЭГ в дальнейшем сохранялись и при повторных исследованиях. Однако у половины детей к моменту нейрофизиологического обследования появились судорожные повторного пароксизмы с одновременным усилением выраженности патологических знаков на ЭЭГ. Как показало динамическое ЭЭГ-исследование, и у детей, не имеющих эпилептиформных изменений при первом обследовании, они выявляются в 3040% при повторных ЭЭГ в динамике. Таким образом, наличие эпилептиформных изменений на ЭЭГ даже при отсутствии клинических проявлений является фактором риска развития эпилепсии. Синхронизация локальной патологической активности нейронов, распространяясь с поврежденных участков мозга на здоровую ткань, может приводить к возникновению эпилептического припадка. Особо это касается детей с ГДЦ, у которых в динамике на ЭЭГ отмечается высокая частота появления эпилептиформной активности в сочетании с довольно устойчивым, упорным характером эпилептиформных изменений. С целью выявления факторов, провоцирующих возникновение эпилептиформной активности, проведено сравнение частоты и выраженности изменений на ЭЭГ, записанных в состоянии бодрствования (45 исследований) и в состоянии физиологического сна (51 исследование). Выявлено, что в состоянии сна у детей с ГЦ эпилептиформная активность регистрировалась достоверно чаще (73%), чем в состоянии бодрствования (38%). 12 детей было обследовано и в состоянии бодрствования, и во время физиологического сна. У этих детей на ЭЭГ в состоянии бодрствования не было отмечено эпилептиформных изменений, тогда как на ЭЭГ, записанной во время сна, у 9 из них зарегистрирована эпилептиформная активность. Рис. 1,2. Особое значение при оценке динамики заболевания, прогноза развития судорог и назначении противосудорожного лечения у детей с ГДЦ приобретает электроэнцефалографические системы, снабженные видеокамерой для проведения синхронной с ЭЭГ видеозаписи [12]. В детской неврологии наличие и характер припадков у детей часто определяются со слов матери при сборе анамнеза. Нередко родители, на слова которых врач опирается при постановке диагноза, неадекватно оценивают состояние ребенка и наличие припадков; в то же время на ЭЭГ у этих пациентов выявляются изменения по эпилептическому типу. В этих случаях необходимо проведение ЭЭГ с видеомониторированием. В нашем исследовании у 15 детей с ГДЦ, которым было проведено ЭЭГ с синхронной видеозаписью, впервые выявлены клинические пароксизмы, ранее не относимые матерями к припадкам. Регистрировались локальные эпилептические феномены, одновременно с ними - парциальные двигательные пароксизмы, которые родителями расценивались как самопроизвольные движения. Таким образом, на основании записей видеомониторирования ЭЭГ детям с ГДЦ было установлен диагноз эпилепсии, а также уточнен тип и характер эпилептических приступов. Проведенный анализ клинико-энцефалографичесих данных позволил предложить порядок нейрофизиологического обследования детей с ГЦ. В зависимости от наличия судорог и эпилептиформных изменений на ЭЭГ разработаны показания к нейрофизиологическому исследованию (Схема 1): Детям с ГЦ и симптоматической эпилепсией показан динамический контроль ЭЭГ 1 раз в 6 мес.; У детей с судорожными состояниями при отсутствии эпилептиформной активности на ЭЭГ необходимо проведение ЭЭГ в состоянии физиологического сна. Динамическое наблюдение 1 раз в 6 мес. При наличии эпилептиформных изменений на ЭЭГ в отсутствии клинических припадков в анамнезе целесообразно проведение ЭЭГ с синхронной видеозаписью. Динамическое наблюдение 1 раз в 6 мес. Дети, больные ГЦ, без судорожных проявлений и эпилептиформных изменений на ЭЭГ, требуют динамического обследования не реже 1 раза в год, а при появлении состояний, требующих дифференциальной диагностики с эпилептическими, нуждаются в проведении ЭЭГ - обследования в состоянии сна и / или с синхронной видеозаписью. Таким образом, проведенный анализ ЭЭГ исследований у детей с ГДЦ позволяет сделать следующие выводы: 1. У 63% детей с ГДЦ регистрируется эпилептиформные изменения на ЭЭГ. Данные изменения выявляются практически у всех детей с клинической симптоматической эпилепсией (в 94% случаев). Характер изменений и область их проявления позволяют уточнить тип припадка и выраженность эпилептического процесса. При отсутствии клинических судорожных проявлений у 43% детей с ГЦ регистрируется эпилептиформная активность при проведении ЭЭГ. У детей с пассивной формой ГДЦ частота регистрации и степень выраженности эпилептических изменений достоверно выше, чем у детей с активной ГЦ. 2. Проведение ЭЭГ исследования в состоянии физиологического сна у детей с ГЦ существенно повышает диагностические возможности метода в отношении выявляемости эпилептиформных знаков. Проведение ЭЭГ с синхронной видеозаписью детям с ГДЦ позволяет установить диагноз симптоматической эпилепсии, а также уточнить характер эпилептических приступов. 3. Оперативное вмешательство у детей с ГЦ однозначно не влияет на частоту регистрации эпилептиформной активности на ЭЭГ, но оказывает влияние на особенности ее формирования. 5. Выявление эпилептических изменений на ЭЭГ у детей с ГДЦ, указывающих на наличие судорожной готовности является фактором риска развития эпилепсии. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ СИМТОМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ НЕТ СУДОРОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ Эпилептическая активность на ЭЭГ Эпилептическая активность на ЭЭГ ДА НЕТ ДА НЕТ ЭЭГ В СОСТОЯНИИ СНА Эпиактивность на ЭЭГ ДА НЕТ ЭЭГ С СИНХРОННОЙ ВИДЕОЗАПИСЬЮ Эпил. приступ зарегистрирован Контроль 1 раз в 6 мес. Эпил. приступ не зарегистрирован Контроль 1 раз в год Список литературы. 1. Алиханов А.А. Нейровизуализация в клинической диагностике эпилепсии у детей: Автореф. Дисс. ... докт. Мед. Наук. – М. – 1998. – 37 с. 2. Благосклонова Н.К., Новикова Л.А. Детская клиническая электроэнцефалография. – М., «Медицина». – 1994. – 225 с. 3. Володин Н.Н., Корнюшин М.А., Медведев М.И., Горбунов А.В. Применение методов нейровизуализации для этапной диагностики эмбриофетальных и перинатальных поражений головного мозга // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2000. – N 4. – с. 13-17. 4. Володин Н.Н., Медведев М.И., Горбунов А.В. Компьютерная томография головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста. – М.:ГЭОТАР-МЕД. – 2002. – 119 с. 5. Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О. Актуальные проблемы перинатальной неврологии на современном этапе //Журн. неврол. и психиат.2001.-№7.-С.4-8. 6. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. – Таганрог: ТРТУ. – 2000. – 640 с. 7. Зенков Л.Р., Притыко А.Г. Фармакорезистентные эпилепсии// руководство для врачей. – М.: МЕДпрессинформ. – 2003. – 208 с. 8. Икоева Г.А. Ранняя диагностика и варианты течения гидоцефалии у детей (клинико-сонографическое исследование): Автореф. Дисс. ... канд. Мед. Наук. – СПб. – 1999. – 20 с. 9. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. МРТ в нейрохирургии. – М.:Видар. – 1997.- 467 с. 10. Озерова В.И. Диагностика гидроцефалии и мальформаций головного мозга у детей: Автореф. Дисс. ... канд. Мед. Наук – М. – 1995.- 41 с. 11. Петраки В.Л., Симерницкий Б.П., Притыко А.Г., Петров Ю.А. Результаты операций внутреннего дренирования при окклюзионной гидроцефалии у детей// Материалы II Российск. Конгр. «Свременные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М. – 2003. – с 415. 12. Семенова Н.Ю., Глоба О.В., Шелковский В.И. Синхронная видеозапись при ЭЭГисследовании у детей с эпилепсией// V Восточно-Европейская конф. «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология».- Гурзуф 2003 г. – с. 13. Симерницкий Б.П., Петраки В.Л. Современная хиругическая тактика лечения окклюзионной гидроцефалии // Материалы II Российск. Конгр. «Свременные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М. – 2003. – с 427-428. 14. Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н. Гидроцефалия (патогенез, диагностика, хирургическое лечение). – СПб. – 1998. – 222 с. 15. Хачатрян В.А.Патогенез и хирургическое лечение гипертензионной гидроцефалии: Дисс. ... докт. Мед. Наук. – СПб. – 1991. – 194 с. 16. Al-Sulaiman A.A., Ismail H.M.Pattern electroencephalographic abnormalities in children with hydrocefalus: a stady of 68 patients//Childs Nerv. Syst. - 14 (3). – P. 124615. 17. Behrman R.E., Kliegman R.H., Jenson H.B. Hydrocefalus//Nelson Textbook of Pediatrics. – 16-ed. W.B.Saunders. – 2000. – 1810-1820 p. 18. Copeland G.P. , Fox P.M., Show M.D. The Incidence of epilepsy after ventricular shanting operations//Surg. Neurol. – 1982. - 17. - p. 271-279.
