Головокружение как проявление церебральной ишемии
advertisement
027Putilina_Actovegin.qxd 17.07.2012 11:48 Page 27 Головокружение при церебральной ишемии Головокружение как проявление церебральной ишемии ✑ М.В. Путилина Кафедра неврологии Факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Ишемические кохлеовестибулярные синдромы являются одной из наиболее частых причин головокружения и развиваются при наличии недостаточности кровообращения в артериях, кровоснабжающих внутреннее ухо, корешки VIII пары черепномозговых нервов, вестибу лярные ядра и проводящие пути. Особую роль в клинической и морфологической картине ишемии играет оксидативный стресс. Поэтому для лечения ишемии используют препараты, обладающие нейрометаболическими эффектами, – они улучшают выживаемость нейронов в условиях хронической гипоксии. Ключевые слова: ишемические кохлеовестибулярные синдромы, головокружение, оксида тивный стресс, Актовегин. Головокружение – одна из самых рас пространенных жалоб и причин потери равновесия у пациентов, которые приходят на прием к врачам общей практики [1]. Ишемические кохлеовестибулярные синдро мы (ИКВС) являются одной из наиболее частых причин головокружения и развива ются при наличии недостаточности крово обращения в артериях, кровоснабжающих внутреннее ухо и корешок VIII нерва [2]. Это связано с нарастающими проявления ми общей ишемии головного мозга, хрони ческой сосудистой церебральной недоста точности и синдромом обкрадывания [3–5]. Ишемические кохлеовестибулярные синдромы характеризуются вестибулярны ми нарушениями (головокружение, неус тойчивость), шумом в ушах и снижением слуха. Различают периферический и цент ральный ИКВС. Периферический ИКВС связан с недостаточностью кровообраще ния в мелких артериях, питающих лаби ринт и VIII пару черепномозговых нервов Контактная информация: Путилина Марина Вик торовна, profput@mail.ru [6, 7]. Центральный ИКВС возникает в ре зультате ишемии вестибулярных ядер, рас положенных в стволе мозга [8, 9]. Этиологические факторы и причины развития ИКВС Этиологическими факторами развития головокружения являются атеросклероти ческое поражение экстра и интракрани альных сосудов головного мозга (стеноз, окклюзия), артериальная гипертония (АГ), деформации позвоночных артерий, анома лии артерий вертебральнобазилярной си стемы, нарушения в системе гемореологии и гемостаза, артериоартериальная и кар диальная эмболия, тромбозы венозных си нусов, нарушение параметров централь ной гемодинамики [3, 10, 11]. Атероскле ротический процесс приводит к стенози рованию и окклюзии магистральных артерий головы, ухудшению коллатераль ного перераспределения крови, увеличе нию мозгового периферического сосудис того сопротивления, снижению цереб ральной перфузии, кислородному и энер Лечебное дело 2.2012 27 027Putilina_Actovegin.qxd 17.07.2012 11:48 Page 28 Врачу первичного звена гетическому голоданию ткани мозга, спо собствуя развитию дисциркуляторных рас стройств [4]. Причиной ИКВС при гипер тонической болезни служит повышение внутричерепного давления: до 60% паци ентов с внутричерепной гипертензией страдают головокружением в сочетании со снижением слуха. Нередко головокружение возникает при опухолях головного мозга, эпилепсии, де генеративных заболеваниях центральной нервной системы, а также при метаболиче ских расстройствах (прежде всего при са харном диабете, при котором нарушается кровоснабжение внутреннего уха), когни тивных расстройствах (КР), тревожных рас стройствах, дегенеративнодистрофичес ких заболеваниях шейного отдела позво ночника. При ИКВС одну из главных ро лей играет состояние периваскулярных сплетений и нижнего шейного симпатиче ского узла, определяющего симпатическую иннервацию позвоночной артерии [10, 11]. Возникают изменения сосудистой стенки с повышением ее проницаемости, перивент рикулярным отеком, вторичным сдавлени ем венул, замедлением венозного оттока [3]. Центральное головокружение часто по является при заболеваниях крови (анемии, тромбоцитопении, тромбофилии, полици темии). Особого внимания заслуживает по лицитемия, поскольку артерии внутренне го уха имеют малый диаметр. Кровообра щение в этих артериях зависит не только от системной гемодинамики, но и от реологи ческих свойств крови. Полицитемия вызы вает выраженные нарушения кровообра щения, особенно мелких артерий, что мо жет проявляться головокружением [6, 12]. При мигрени в структуре сосудистых па роксизмов также характерно головокруже ние. Каждый пароксизм, особенно затя нувшийся, может способствовать ухудше нию кровообращения в области уха [13]. При анализе причин головокружений центрального генеза выявлено, что основ ными из них являются вертебральнобази 28 Лечебное дело 2.2012 лярная недостаточность и травмы [4]. В ред ких случаях изолированное вестибулярное головокружение может быть обусловлено острым нарушением мозгового кровообра щения [5]. Его вызывает окклюзия: дис тальной ветви передней нижней мозжечко вой артерии (что приводит к ишемии клоч ка мозжечка); срединной мозжечковой вет ви задней нижней мозжечковой артерии (когда вестибулярное головокружение воз никает без других проявлений синдрома Валленберга–Захарченко); артерии лаби ринта. Артерия лабиринта кровоснабжает не только периферический вестибулярный аппарат, но и улитку, а так как последняя менее чувствительна к ишемии, нарушений слуха при окклюзии может не быть. Вертеб ральнобазилярная недостаточность регис трируется более чем у 70% пожилых паци ентов [14]. Более половины всех случаев ишемических инсультов у пожилых боль ных в той или иной степени связаны с пора жением экстрацеребральных артерий, прежде всего атеросклеротического генеза. У 50% пациентов старше 60 лет атероскле роз сочетается с АГ. Анатомические осо бенности кровоснабжения головного моз га таковы, что при неконтролируемой АГ в первую очередь страдают глубинные отде лы белого вещества головного мозга и под корковые базальные ядра, мозжечок. Ука занные отделы головного мозга являются наиболее частым местом лакунарных ин фарктов. Результаты патоморфологических исследований венозной системы головного мозга при АГ свидетельствуют о выражен ных ее нарушениях, вплоть до облитерации венозных синусов мозга. Возникают изме нения сосудистой стенки с повышением ее проницаемости, перивентрикулярным оте ком, вторичным сдавлением венул, замед лением венозного оттока [2, 3, 5]. Дегенеративнодистрофические заболе вания позвоночника также могут приво дить к возникновению головокружения [12]. Остеофиты, образующиеся при остео хондрозе и деформирующем спондилезе в 027Putilina_Actovegin.qxd 17.07.2012 11:48 Page 29 Головокружение при церебральной ишемии области унковертебральных сочленений, вызывают компрессию позвоночной арте рии. Динамическое раздражение симпати ческого сплетения позвоночной артерии наблюдается лишь при определенных по ложениях или движениях в шейном отделе позвоночника. Кроме механической ком прессии может возникать спазм сосуда в результате раздражения периартериального нервного сплетения. Смещение и компрес сия позвоночных артерий могут наблю даться и в результате подвывиха суставных отростков позвонков. Позвоночная арте рия травмируется верхушкой верхнего сус тавного отростка нижележащего позвонка вследствие патологической подвижности между отдельными сегментами (два по звонка, соединенные диском) шейного от дела позвоночного столба [11, 14]. Позво ночные артерии могут сдавливаться мыш цами шеи (лестничными, длинной мыш цей шеи, нижней косой мышцей головы) при определенных положениях головы. При острой черепномозговой травме, особенно при переломе пирамиды височ ной кости, ведущим синдромом является головокружение. Фактически любое сотря сение мозга имеет цервикальный компо нент вследствие баллистических измене ний соотношения массы головы и позво ночника [15]. Цервикальная “хлыстовая” травма часто возникает при автодорожной аварии, когда сначала происходит резкая гиперэкстензия, а затем резкая гиперфлек сия в шейном отделе позвоночника. Труд ности диагностики состоят в том, что симптомы головокружения появляются не в остром периоде, а спустя 1–2 нед после травмы, а травма возникает при отсутствии видимых повреждений шеи. Причиной го ловокружения является патологическая проприоцептивная пульсация, связанная с травмой (ишемией, гипоксией) мягких тканей шеи и суставов позвоночника [6]. При локализации эпилептогенного оча га в височной доле мозга ИКВС входят в структуру приступа. Головокружение мо жет быть единственным симптомом (раз ряд, проходящий в виде головокружения) и также может входить в структуру парциаль ного припадка вторичного генеза. В этом случае приступ начинается с головокруже ния, а затем развиваются тоникоклониче ские судороги [16]. Кроме органического поражения экстра и интракраниальных сосудов и структур го ловного мозга выделяют еще один патоге нетический вариант развития ИКВС. Этот так называемый стрессогенный вариант развития цереброваскулярной недостаточ ности опосредован, главным образом, ис тощением энергетического обмена и ухуд шением кровообращения мозга в результате перенапряжения церебральных систем на фоне длительного воздействия безусловно и условнорефлекторных стимулов [13]. Ишемические кохлеовестибулярные синд ромы часто возникают при артериальной гипотонии, астенических состояниях, хро нических соматических болезнях, при со стояниях, связанных со снижением объема крови (анемия, острая потеря крови, гипо протеинемия и низкий объем плазмы, де гидратация) [9, 17]. При снижении артери ального давления (АД) на фоне текущего цереброваскулярного заболевания часто развивается ишемия в области ствола го ловного мозга, проявляющаяся также голо вокружением несистемного характера. Де фицит адренергических влияний и, следо вательно, клинические симптомы ортоста тической гипотензии проявляются в картине болезни Аддисона, амилоидоза по чек, при использовании лекарственных препаратов (ганглиоблокаторы, гипотен зивные средства, дофаминомиметики (на ком, мадопар) и некоторые агонисты дофа миновых рецепторов), при органической патологии сердца и сосудов (аортальный стеноз, желудочковые аритмии) [4]. Голово кружение может появиться при брадикар дии вследствие усиления вагального ре флекса. В этом случае происходит сниже ние частоты сердечных сокращений вплоть Лечебное дело 2.2012 29 027Putilina_Actovegin.qxd 17.07.2012 11:48 Page 30 Врачу первичного звена до потери сознания при отсутствии какого либо заболевания сердца. Вероятно, это связано с тем, что стимулы, способные вы звать такой необычный вегетативный ответ, могут исходить из разных органов, аффе рентная иннервация которых бывает ва гальной, тригеминальной, глоссофаринге альной или спинальной. Патогенетические основы ИКВС В основе патогенеза всех ИКВС лежат локальные и общемозговые нарушения ге модинамики, влекущие за собой развитие разных форм дисфункции вестибулярной системы. Патогенетической базой ИКВС является ишемия, нарушение трофики ре цепторов лабиринта и лабиринтозависи мых структур головного мозга и метаболиз ма в них вследствие заболеваний сосудов головного мозга различного генеза и вто ричных энцефалопатических нарушений [16, 17]. Эти нарушения определяются со вокупностью факторов: метаболизмом в ткани мозга, напряжением кислорода, уг лекислого газа, кислотноосновным состо янием и рН ткани мозга, уровнем АД, нервной регуляцией, включающей импуль сы из сосудодвигательного центра разных отделов ствола мозга и гипоталамуса, со стороны рецепторов всех венозных сину сов, из нервного сплетения барабанной по лости [2]. В зависимости от характера сосу дистых изменений патологический очаг может локализоваться как в лабиринте, так и на любом уровне головного мозга, что клинически проявляется периферическим и центральным лабиринтным синдромом. Можно предположить, что в патогенезе острого ИКВС играет роль затруднение ве нозного оттока из поперечного синуса при гипертоническом кризе в результате откры тия артериоловенозных шунтов. Частая па тология, выявляемая у таких пациентов, – вторичный гидропс лабиринта, который обусловлен нарушением кровообращения во внутреннем ухе на фоне нарушения ве 30 Лечебное дело 2.2012 нозного оттока из полости черепа и/или наружной гидроцефалии. Расстройства ге моликвородинамики усугубляются усиле нием перекисного окисления липидов, ухудшением работы антиоксидантной сис темы, изменением показателей реологии крови по типу гиперкоагуляции (протром биновый индекс, тромбиновое время, аг регация тромбоцитов, вязкость плазмы и крови, коэффициент структурирования эритроцитов) и показателей липидного об мена (холестерин общий, высокой и низ кой плотности, триглицериды, липопроте ин (а), коэффициент атерогенности). Не оспоримым является тот факт, что в основе развития цереброваскулярных заболеваний лежат изменения метаболизма и трофики нейронов, нейромедиаторных систем [5, 18, 19]. Нарушения метаболических и бе локсинтетических процессов в сосудистой стенке и нейронах служат основой для по следующего атеросклеротического или нейродегенеративного повреждения, кото рое является фундаментом для дальнейше го развития и манифестации заболевания. Однако не меньшее значение имеет и нару шение процессов нейрогуморальной регу ляции, в частности нейромедиаторных си стем, сосудистого тонуса и адаптационных возможностей сосудистого русла. Клинические проявления ИКВС Клинические проявления ИКВС имеют возрастные особенности. В пожилом и старческом возрасте нередко наблюдается множественность и повторяемость острых ишемических инсультов, особенно в верте бральнобазилярной системе. Клинически это проявляется частыми приступами голо вокружения, нистагмом, нарушениями равновесия и координации. В пожилом возрасте трудно выделить одну причину развития ИКВС – они, как правило, мно гофакторные: гиперхолестеринемия, изгиб одной или обеих позвоночных артерий, атеросклеротический стеноз (нередко ге 027Putilina_Actovegin.qxd 17.07.2012 11:48 Page 31 Головокружение при церебральной ишемии модинамически незначимый) внутренних сонных артерий, наличие дегенеративно дистрофических изменений в позвоночни ке [14]. Отражением хронической ишемии головного мозга являются изменения бело го вещества (лейкоареоз), прежде всего в глубинных отделах мозга. У пожилых паци ентов зафиксирована связь между распро страненностью лейкоареоза, особенно в передних отделах мозга, локализацией ла кунарных очагов в чечевицеобразном ядре и выраженностью нарушений ходьбы и равновесия [17]. Клинические проявления этого процесса называются КР. Категория пациентов с КР наиболее трудна для пра вильной постановки диагноза ИКВС. В те чение года после перенесенного инсульта (даже нетяжелого) деменция развивается у 25–30% больных, а через 25 лет – у 48%. Среди лиц, перенесших инсульт, 30–70% страдают умеренными КР; у таких пациен тов трудно собрать правильный анамнез и дифференцировать жалобы. Для периферического ИКВС характерно острое начало, резко выраженное голово кружение системного характера, которое сопровождается тошнотой, рвотой, паде нием, иногда потерей сознания в сочета нии со снижением слуха на одно ухо, шу мом в ухе, односторонним нистагмом или двусторонним, преобладающим в одну сто рону [12]. В ряде случаев слуховые наруше ния выражены слабо и чаще характеризу ются нарушением разборчивости речи. Ре цидивы приступов связаны с повышением или колебаниями АД, поворотами головы и туловища, переменой положения тела. Центральный ИКВС отличается менее ост рым началом; головокружение может быть как системным, так и несистемным; сни жение слуха (менее резкое), шум в ушах и нистагм чаще бывают двусторонними [7]. Характерно появление затылочных голов ных болей, иногда иррадиирующих в шею, теменновисочную область и глазницы, не устойчивости при ходьбе и стоянии (стати ческая атаксия), реже наблюдается дина мическая атаксия, свидетельствующая о преходящей ишемии мозжечковых струк тур. Часто развиваются приступы внезап ного падения без потери сознания (“дроп атаки”), синкопальные состояния. Воз можно прогрессирование зрительных и глазодвигательных расстройств (преходя щая диплопия, приступы “затуманивания зрения”, “пятна” и “зигзаги” в поле зре ния, преходящая гемианопсия), свидетель ствующих об ишемии затылочных долей мозга. Наблюдается снижение памяти на текущие события, изредка приступы тран зиторной глобальной амнезии, когда на не сколько часов у пациента нарушается опе ративная память; пациент растерян, дез ориентирован. Эти явления напоминают корсаковский синдром и связаны с прехо дящей ишемией медиобазальных отделов височных и теменнозатылочных долей мозга. Часто ИКВС сопровождаются нару шениями сна, повышенной утомляемос тью, вегетативными нарушениями (гипер гидроз, бледность или цианоз кожных по кровов) [13]. Диагностика и дифференциальная диагностика ИКВС Диагностика ИКВС – непростая задача. С одной стороны, головокружение может протекать абсолютно одинаково при раз личных заболеваниях, с другой – иметь различную клиническую картину при од ном виде патологии. Врачи обычно неохот но берутся за лечение таких пациентов, так как постановка диагноза трудна, а лечение нередко бывает малоэффективным. На пример, у амбулаторных пациентов с голо вокружением причина заболевания бывает установлена только в 20% случаев [4]. При постановке диагноза необходимо провести тщательное обследование пациента, вклю чающее детальный сбор анамнеза и анализ жалоб, измерение АД в положении лежа и стоя. При значительном снижении систо лического АД (более 20 мм рт. ст.) в верти Лечебное дело 2.2012 31 027Putilina_Actovegin.qxd 17.07.2012 11:48 Page 32 Врачу первичного звена кальном положении симптоматику, напо минающую вертебральнобазилярную не достаточность, следует отнести за счет ор тостатической гипотензии. При невроло гическом обследовании надо обращать внимание на наличие или отсутствие нис тагма, статической или динамической атаксии. Показательны пробы Ромберга (пациент, стоя с закрытыми глазами, от клоняется в сторону поражения лабиринта) и Бабинского–Вейля (пациент с закрыты ми глазами несколько раз делает по пять шагов вперед и назад – при одностороннем вестибулярном поражении его маршрут бу дет иметь форму звезды). У пожилых паци ентов и пациентов с отягощенным анамне зом (злоупотребление алкоголем, токсиче скими веществами, наркотиками) необхо димо проводить нейропсихологическое тестирование с целью выявления КР. Диа гностический алгоритм также включает классический и расширенный отоневроло гический метод с использованием данных компьютерной электронистагмографии, аудиометрии, слуховых вызванных потен циалов, исследование центральной гемо динамики, определение гемореологичес ких показателей, ультразвуковые методы исследования мозгового кровотока (дуп лексное сканирование, транскраниальную допплерографию), компьютерную и маг нитнорезонансную томографию (МРТ) го ловного мозга, МРангиографию и радио изотопную ангиосцинтиграфию головного мозга. При подозрении на спондилогенное влияние на позвоночную артерию выпол няют рентгенографию или МРТ шейного отдела позвоночника. Дифференциальную диагностику ИКВС следует проводить с учетом характерных особенностей болезни Меньера, демиелинизирующих заболева ний, опухолей мостомозжечкового угла (чаще с невриномой VIII пары черепно мозговых нервов). 32 Лечебное дело 2.2012 Принципы терапии Основными принципами терапии явля ются предотвращение возникновения или прогрессирования патологического про цесса, улучшение когнитивных функций и общетерапевтические меры [19, 20]. Несо мненно, лечение ИКВС в первую очередь должно быть направлено на устранение вызвавшей их причины [6, 20]. При этом причины далеко не всегда понятны и легко устранимы. Следовательно, основное зна чение в терапии пациентов приобретает патогенетическое и симптоматическое ле чение. Терапия ИКВС должна быть ком плексной и включать препараты с разно векторным механизмом действия. Для профилактики вторичных ишемических нарушений требуется назначение антиаг регантов (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин), а при нарастании симптома тики – антикоагулянтов [12]. Следует четко разграничивать скоропо мощную и длительную терапию [16]. Не обходимым является раннее и длительное использование вестибулолитических пре паратов, таких, например, как бетагистина дигидрохлорид (бетасерк), который воздей ствует на гистаминовые Н1 и H3рецепто ры и улучшает микрогемоциркуляцию в лабиринте и нейротрансмиссию в области вестибулярных ядер центральной нервной системы [4]. Применение этого препарата не позволяет достичь быстрого клиничес кого эффекта, требуется соблюдение режи ма дозирования (суточная доза 48 мг) и дли тельный прием (не менее 1 мес). Скоропо мощную терапию ИКВС следует проводить с помощью препаратов, обладающих вазо активными, нейропротективными и мета болическими свойствами (вазобрал, пира цетам, кавинтон, Актовегин, мексидол). Чрезвычайно важным является то, что ука занная терапия направлена на коррекцию локальных патофизиологических механиз мов – нарушенного тонуса мозговых арте рий и вен, метаболических процессов в 027Putilina_Actovegin.qxd 17.07.2012 11:48 Page 33 Головокружение при церебральной ишемии мозге, гемореологии и микроциркуляции [16]. Клинический эффект этих препаратов обычно достигается в течение 10–14 дней. Определение продолжительности курса ле чения и выбор препарата осуществляются врачом индивидуально. Вследствие сниже ния тонуса мозговых вен и нарушений ве нозного оттока с успехом применяются ве нотоники. В связи с тем, что особую роль в клинической и морфологической картинах ишемии играет оксидативный стресс, ис пользуются препараты, обладающие ней рометаболическими эффектами, которые улучшают выживаемость нейронов в усло виях хронической гипоксии. С этой точки зрения обоснованно применение Актове гина, являющегося универсальным анти гипоксантом и антиоксидантом. Актовегин представляет собой депротеи низированный гемодериват из крови моло дых телят, содержащий различные органи ческие компоненты, значительную часть из которых составляют гексозы, аминокисло ты, биогенные амины, нуклеотиды, в част ности аденозиндифосфат, промежуточные продукты обмена жиров и углеводов, неко торые витамины и витаминоподобные ве щества. В препарате содержится незначи тельное количество фосфолипидов, сво бодных жирных кислот, ацилкарнитинов и практически полностью отсутствуют про стагландины, полиненасыщенные жирные кислоты и желчные кислоты. Актовегин не содержит антигенов и пирогенов [21, 22]. Актовегин обладает мультимодальным механизмом действия, особое значение в котором придают его активирующему вли янию на энергетический метаболизм кле ток различных органов [23–26]. Это связа но прежде всего со способностью препара та повышать захват и утилизацию глюкозы и кислорода, приводя к улучшению аэроб ной продукции энергии в клетке. Улучша ются оксигенация в микроциркуляторной системе и анаэробный энергообмен в эндо телии сосудов, что сопровождается высво бождением эндогенных веществ с мощны ми вазодилатирующими свойствами – про стациклина и оксида азота. В результате улучшается перфузия органов и снижается периферическое сопротивление [27]. Актовегин также оказывает инсулино подобное действие, что повышает эффек тивность его использования у пациентов с ИКВС на фоне сахарного диабета. Препа рат стимулирует транспорт глюкозы внутрь клетки, не задействуя при этом рецепторы инсулина [24]. Было установлено, что ино зитолфосфоолигосахариды, отдельно вы деленные из Актовегина, стимулируют ин сулинозависимые ферменты – переносчи ки глюкозы, число которых может значи тельно снижаться, например, при болезни Альцгеймера [28, 29]. Более того, инози толфосфоолигосахариды проникают через гематоэнцефалический барьер и активиру ют важный фермент пируватдегидрогеназу, тем самым увеличивая утилизацию глюко зы [30]. Повышение потребления кислоро да различными тканями под влиянием Ак товегина было продемонстрировано в опы тах in vitro, на животных моделях и у людей [5, 8, 9, 11, 14, 16, 18, 25, 31–33]. Результаты исследований при участии здоровых добро вольцев свидетельствуют о том, что в усло виях гипоксии препарат не только увеличи вает потребление кислорода, но и способст вует его накоплению, т.е. максимальный эффект препарата проявляется именно в ус ловиях кислородной недостаточности. Актовегин оказывает центральное дей ствие, стимулируя процессы церебрально го метаболизма, и достаточно выраженное действие при периферических артериаль ных нарушениях. Этот механизм обеспечи вает стабилизацию функционального мета болизма тканей в условиях временно инду цированного стресса и гипоксии при пери ферических ИКВС [8]. Препарат наиболее эффективен в высоких дозах – от 800 мг до 4 г [21, 25]. У пациентов с ИКВС использу ют препарат в суточной дозе 800–1200 мг внутривенно в течение 10 дней с последую щим переходом на прием внутрь по 200 мг Лечебное дело 2.2012 33 027Putilina_Actovegin.qxd 17.07.2012 11:48 Page 34 Врачу первичного звена 3 раза в день в течение 1–3 мес. К достоин ствам Актовегина относятся его низкая токсичность и хорошая переносимость. Единственным противопоказанием к при менению препарата является гиперчувст вительность. В большинстве исследований переносимость препарата была оценена как “очень хорошая” и “хорошая” [25, 28, 34]. Случаи реакции гиперчувствительнос ти и отмены препарата изза плохой пере носимости в клинических исследованиях наблюдались крайне редко. Заключение На сегодняшний день распространен ность головокружения у пациентов с ише мией головного мозга и сложности меди каментозной коррекции его негативных последствий представляют собой одну из самых актуальных проблем медицины. Исследования в этой области имеют боль шое значение для клинической медицины. Понимание механизма действия лекарст венных веществ на организм расширяет диапазон возможностей медикаментозной терапии ИКВС. Эффективность препарата определяется с позиций доказательной ме дицины и выражается в уменьшении кли нических проявлений заболевания и улуч шении качества жизни пациента. Особое место занимают вопросы безопасности применения лекарственных средств. Окон чательное заключение о неэффективности выбранного лечения и необходимости его коррекции можно делать в случае отсут ствия терапевтического эффекта после 2–3 курсов длительностью не менее 3 мес. Отказываться от выбранного препарата следует только при неэффективности его применения в максимально переносимой дозе. В случае недостаточной эффектив ности, но хорошей переносимости препа рата к нему можно добавить второй препа рат из другого класса. Несмотря на то что в арсенале врачей появились новые возмож ности, остается много нерешенных вопро сов. По всей видимости, необходимо кар динально пересмотреть подходы к изуче нию этой темы, определить строгие крите рии назначения, комбинации и дозировки лекарственных средств. Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere%ph.ru Vertigo As a Symptom of Cerebral Ischemia M.V. Putilina Cochleovestibular syndromes of vascular origin are among the most common causes of vertigo. They are associat ed with poor blood circulation in the inner ear, roots of cranial nerve VIII, vestibular nuclei, and pathways. Oxidative stress plays an important role in clinical and morphological presentation of cerebral ischemia. Cerebral ischemia is treated with neurometabolic drugs that save hypoxic neurons. Key words: cochleovestibular syndromes of vascular origin, vertigo, dizziness, oxidative stress, Actovegin. 34 Лечебное дело 2.2012
