52 ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЦЕРВИКАЛЬНОГО

медицина
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЦЕРВИКАЛЬНОГО
ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ*
М.Н. Дадашева
«Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России
PSYCHONEUROLOGIC ASPECTS IN CASE OF CERVICAL VERTIGO.
CLINIC, DIAGNOSTIC, TREATMENT
M.N. Dadasheva
В поликлинических условиях нами было проведено
комплексное обследование 320 больных с цервикальным головокружением, обусловленным цервикальной дорсопатией и
цервикальной травмой. У пациентов были выявлены не только
неврологические, вегетативные, но и интеллектуально-мнестические, а также непсихотические психические расстройства.
Длительность психических нарушений составляла от нескольких
недель до 6 месяцев, течение заболевания было волнообразным. Выраженность клинических признаков коррелировала с
тяжестью неврологической симптоматики. Раннее выявление и
коррекция психоневрологических расстройств у пациентов этой
группы позволит неврологам, а также практикующим врачам
квалифицированно решать лечебно-диагностические вопросы.
This paper deals with up-to-date methods of diagnostics of
patients with cervical vertigo caused by dorsopathy or cervical injury.
Three hundred and twenty out-patients with cervical vertigo have been
examined thoroughly. Based on her own experience the author made a
conclusion that these patients have not only neurologic and autonomic
disturbances but cognitive and behavioral disorders. Correlations were
found between the structure of personality disorders and the regularities of dynamics of personality disorders. This study is intended for
both neurologist and practitioners who face this problem.
ВВЕДЕНИЕ
Головокружение является симптомом многих
соматических, неврологических и психических заболеваний. В связи сраспространенностью и тяжестью
течения заболеваний опорно-двигательного аппарата
отмечается большое количество больных с цервикальным (шейным) головокружением.
многие его симптомы имеют субъективный характер,
поэтому исключительно важны были на первом этапе
комплексное исследование соматического статуса,
стандартные лабораторные методы исследования, а
также ЭКГ, эхокардиография, нейроофтальмологическое и отоневрологическое обследования.
Для верификации диагноза проводились дополнительные методы диагностики, включающие
отоневрологическую и лучевую диагностику, МРТ
шейного отдела позвоночника, УЗДГ сосудов шеи,
ЭЭГ. Оценка состояния вегетативной нервной системы проводилась с помощью комплексных шкал и
анкет: шкала бальной оценки проявлений синдрома
вегетативной дистонии, анкета оценки астенических
проявлений, анкета тестирования гипервентиляционных нарушений, анкета субъективной оценки
нарушений сна [1]. Для исследования личностных
характеристик больных применялись методы психологического тестирования: характерологический
опросник Леонгарда (1994), основанный на концепции «акцентуированных личностей», опросники
депрессивных (тест Бэка) и тревожных (тест Ч. Спилбергера) проявлений [3]. Применение этих тестов
позволяло охарактеризовать изменения структуры
личности, оценить отношение пациента к своему
заболеванию и выявить тревожно-фобические и
депрессивные расстройства.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
изучение клиники, разработка алгоритма диагностики и методов лечения психоневрологических
аспектов цервикального головокружения (ЦГ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В поликлинических условиях нами было проведено комплексное клинико-неврологическое обследование 320 больных с ЦГ. Возраст исследованных
больных колебался от 18 до 82 лет. Мужчин было 128,
женщин – 192.Вся выборка была разделена на три
подгруппы. В первую были включены 220 пациентов с
различными формами цервикальной дорсопатии (по
Международной классификации причин болезней Х
пересмотра [2]).Вторую группу составляли 30 больных с цервикальной «хлыстовой» травмой I-III степени (по классификации Квебекского таксономического
комитета). В третью группу вошли 70 больных с
цервикальным синдромом черепно-мозговой травмы. Сложность диагностики ЦГ состоит в том, что
* Статья принята к печати 12.10.2006
52
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ведущими жалобами у всех наблюдаемых намибольных были головокружение, головная боль,
ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК
2007/2
медицина
кохлеовестибулярные нарушения и боль в шее. Экспериментально-психологическое обследование было
проведено 90 больным с ЦГ в хронической стадии
заболевания с его длительностью более 6 месяцев. Все
наблюдаемые были разделены на группы. В 1 группу
вошли 46 больных с цервикальной дорсопатией. Во 2
группу – 44 больныхс цервикальной травмой (32 – с
цервикальным синдромом черепно-мозговой травмы
и 12 – с «хлыстовой» цервикальной травмой). Контрольную группу составили 20 практически здоровых
лиц. В процессе клинико-психопатологического и
экспериментально-психологического исследования
был выявлен характерный спектр непсихотических
психических расстройств, представленный тремя
основными синдромами: астеническим, аффективным и умеренно выраженным психоорганическим.
Особенностями выявленных психических нарушений являлись их полиморфизм и тесная взаимосвязь
с неврологическим заболеванием. Ведущим синдромом для всех изученных больных был астенический.
Отмечались раздражительная слабость даже при
незначительных физических усилиях и тесная связь
с динамикой основного заболевания. Диапазон расстройств колебался от легкой утомляемости, раздражительности, поверхностного сна, не нарушающих
жизнедеятельность больных, до выраженных астенических состояний с невозможностью выполнять
привычные функции и существенно нарушающих
социально-трудовую адаптацию. В начале заболевания астения имела преходящий характер, отмечались
в основном астено-вегетативные реакции.
У всех пациентов наблюдались различные перманентные и пароксизмальные вегетативные расстройства, возникающие вследствие нарушения деятельности как сегментарных, так и надсегментарных
вегетативных структур. Вегетативные нарушения в
период обострения отличались разнообразием и стойкостью, зависели от длительности и тяжести течения
основного заболевания. Было выявлено, что у пациентов с ЦГ появлялись преимущественно сегментарные
вегетативные нарушения как результат раздражения
вегетативных ганглиев и волоконостефитами при
травматическом воздействии, спондилезе, спондилолистезе, артрозе унковертебральных сочленений,
компрессионных поражениях или при различных
аномалиях краниовертебрального перехода. У всехпациентов выявлялись изменения цвета кожных покровов туловища, чаще в шейно-воротниковой зоне,
в виде покраснения, побледнения иногда акроцианоза,
нарушения потоотделения, пиломоторного рефлекса и
дерматографизма, пастозности и похолодания кистей
рук. Имелись многочисленные жалобы: расстройства
со стороны сердечно-сосудистой системы (кардиалгия, аритмия, лабильность артериального давления,
тахикардия), нарушения терморегуляции в виде субфебрилитета, расстройства потоотделения, гипергидроза,
инсомнии, гастроинтестинальных расстройств. Нередко присоединялись сенестопатические ощущения
в области затылка, шеи и верхних конечностей.
У больных с цервикальным травматическим
синдромом на фоне перманентных вегетативных расстройств наблюдались вегетативные кризы, которые
развивались при наличии стрессового фактора (затянувшийся конфликт дома или на работе, оперативное
вмешательство, болезнь родственников). У некоторых
больных отмечались развернутые приступы по типу
панических атак, у других – сочетание больших пароксизмов с малыми или только малые, абортивные
кризы. Приступ начинался, как правило, с ощущения
удушья, нехватки воздуха, легкости в голове, появления парестезий в дистальных отделах конечностей,
чаще в верхних, или в периорбитальной области,
а также страха смерти. Отмечались чувство жара
или, наоборот, холода, нарастание уже имевшихся
симптомов головокружения, головной боли, тошноты, шума, звона в ушах. Однако при последующих
приступах у многих страхи практически полностью
регрессировали. В межприступный период преобладали тревожный фон настроения, подавленность,
ощущение безысходности, опасения стать инвалидом
и невозможность работать.
В связи с мультисинаптическим переключением
с волокон верхних шейных спинномозговых нервов
через их узлы и продолговатый мозг развивались нарушения деятельности надсегментарных вегетативных структур, носящих название психовегетативного
синдрома, в клинической картине которого ведущая
роль принадлежит эмоционально-аффективным
нарушениям.
Преморбидные особенности личности оказывали значительное влияние на развитие и структуру
психопатологических расстройств. В ряде наблюдений присущие больным личностные особенности,
малозаметные в обычных условиях, особенно отчетливо проявлялись при развитии головокружения.
Усредненный профиль личности по тесту ЛеонгардаШмишека в группе был следующим: демонстративные, эмотивные и «застревающие» личности преобладали над другими; несколько реже встречались субдепрессивные и дистимические акцентуации. Мысли
о болезни обнаруживали тенденцию к застреванию,
часто поглощая все внимание больного. «Эмотивных» больных (18 больных – 20,0%) отличали отзывчивость, утонченность эмоциональных реакций.
Особенно характерна была слезливость: они плакали,
рассказывая о том, какие страдания испытывают от
частых головокружений. Лицам «демонстративной»,
«истероидной» акцентуации (14 больных – 15,5%)
были присущи другие тенденции: нежелание продолжать работать, требование повышенного внимания
и заботы со стороны родственников и окружения,
необходимость в признании тяжести, значительности
и серьезности «своего заболевания».
На рис. 1. представлены данные тестирования по
характерологическому опроснику Леонгарда-Шмишека у обследованных больных в сравнении с лицами
контрольной группы. Число больных с акцентуацией
личности в двух исследованных группах было значи-
ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК
2007/2
53
медицина
70
60
50
40
30
Рис.1.
Распределение «акцентуированных» личностей
по данным теста Леонгарда-Шмишека в обследованных группах
1 группа – больные с цервикальной дорсопатией
2 группа – больные с цервикальным травматическим
синдромом
20
10
0
тельно выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Во
второй группе отмечено существенное преобладание
числа акцентуированных лиц по сравнению с первой
группой (р<0,05).
При обработке анамнестических данных были
выделены дополнительные факторы, которые по
мере развития заболевания способствоваливозникновению депрессивных и психоорганических
нарушений: преморбидные особенности личности,
признаки резидуально-органической недостаточности и невропатическая конституция в детском
возрасте, патохарактерологические расстройства в
подростковом возрасте, «психосоматический» тип
реагирования, профессиональные и экзогенные
вредности, травма. Изучение анамнеза пациентов
обнаружило у многих из них проявления невропатической конституции в детском возрасте (невротические реакции, тики, заикание, ночной энурез, повышенную эмоциональную возбудимость, склонность
к сомато-вегетативным нарушениям: обморочным
состояниям и тому подобное).
При установлении типов отношения к болезни
по методике Л.И. Вассермана с соавторами (1987)
выявлен высокий уровень личностной и социальной
дезадаптации к болезни: подавленное, угнетенное
состояние и «уход в болезнь» или использование заболевания в личных целях, обвинение окружающих
и лечащих врачей в возникновении и обострении
заболевания [3]. Реакция личности на болезнь
определяла психологическое состояние больного и
зависела от преморбидных особенностей, уровня
интеллекта и знания больного о своем заболевании. Черты личностиопределяли разнообразие и
структуру психопатологической феноменологии.
Результаты тестирования по методике Л.И. Вассермана с соавторами представлены на рис. 2. Проявления личностной дезадаптации в обеих группах
были значительными и существенно преобладали
над социальной (р<0,05).Разница показателей как
личностной, так и социальной дезадаптации между
двумя группами обследованных была несущественной (p>0,05). В контрольной группе личностная
тревожность лишь несколько превосходила значения реактивной тревожности. Во время приступа
54
Рис. 2. Распределение типов отношения к болезни
по данным теста Вассермана в обследованных группах.
1 группа – больные с шейной дорсопатией
2 группа – больные с ЦТ.
головокружениявеличина реактивной тревожности
росла быстрее, чем уровень личностной тревожности. При выраженой неврологической симптоматике
устойчивые изменения в состоянии больного были
связаны в большей мере в увеличении личностной,
а не реактивной тревожности.
По мере усиления головокружения, а также после тяжелой травмы, формировались расстройства
депрессивного круга в виде депрессивных реакций,
которые не достигали степени тяжелой депрессии.
Отмечались легкие депрессивные расстройства (19,5
баллов), повышение уровня реактивной (45 баллов)
и личностной тревожности (52 балла). Пациенты
жаловались на сниженное настроение, чувство беспокойства, тревоги, мысли о бесперспективности
существования, пессимистически оценивали свое
будущее. У больных отмечались подавленное настроение с дисфорическим оттенком, плаксивость,
затрудненное засыпание, поверхностный сон с
кошмарными сновидениями. При определении
особенностей структуры депрессивного синдрома
в I группе наиболее типичными были астено-депрессивныйи тревожно-депрессивный варианты.
У больных одновременно отмечались тревожные и
депрессивные расстройства, проявлявшиеся даже
во внешнем облике, мимике, движениях, характере.
Были отмечены высокие уровни как реактивной, так
и личностной тревог. У 16 больных превалировали
стойкие и выраженные тревожные расстройства.
При депрессивно-ипохондрических реакциях
наблюдались жалобы с тревожными опасениями
за здоровье, фобическими эпизодами. У 22 больных
2 группы помимо неврологической симптоматики
были выявлены следующие патогмоничные признаки: навязчивости (повторные переживания
травмы в виде навязчивых воспоминаний), апатии,
нарушения сна в виде затрудненного засыпания,
ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК
2007/2
медицина
поверхностного или прерывистого сна и раннего
пробуждения, общей тревожности или вспышек
пароксизмальной тревоги, чувства вины. Для этих
больных была характерна постоянная, принимавшая
характер навязчивости, обеспокоенность по поводу своего здоровья, которая полностью овладевала
сознанием и нарушала адаптацию. Больные предъявляли многочисленные жалобы, объективно не соответствующие тяжести заболевания [4]. Декомпенсацию с развитием истеро-депрессивного синдрома
давали лица с сотрясением головного мозга средней
и тяжелой степенями, а также с истерическими преморбидными особенностями. С детства эти больные
отличались выраженным эгоцентризмом, желанием
постоянного внимания к себе, восхищения, почитания или сочувствия, характерны были аффективные
реакции, суицидальные демонстрации, театральное
поведение со склонностью к аггравации имеющихся
расстройств, плаксивостью, раздражительностью.
Таким образом, в отдаленном периоде цервикальной травмы преобладали лица с выраженной
предшествующей акцентуацией, дезадаптивным
типом реагирования на дополнительные стрессирующие факторы и имеющие высокий уровень
тревожности и депрессии.
Длительность психических нарушений составляла от нескольких недель до 6 месяцев, течение
заболевания было волнообразным. Выраженность
клинических признаков коррелировала с тяжестью
неврологической симптоматики, полученных травматических повреждений, степенью анатомического
и косметического дефекта. У 8 человек I группы был
выявлен психоорганический синдром. В основном,
это были больные в возрасте старше 65 лет, с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга
и вертебро-базилярной недостаточностью. Отмечалось снижение интеллектуально-мнестических
функций: нарушение способности к запоминанию,
рассеянность, ухудшение оперативной памяти.
Больные обнаруживали слабость суждения, замедление ассоциативных процессов. У большинства из
них снижалось критическое отношение к себе и к
своему заболеванию [5].
Проведенное исследование показало необходимость комплексного подхода к больным с ЦГ, включающего как медикаментозную, так и немедикаментозную терапию, а также коррекцию психических
нарушений [6]. Необходимы были средства, снижающие вестибулярную возбудимость (бетасерк, фезам)
и препараты из группы НПВП (вольтарен, мовалис,
ксефокам-рапид). Мовалис назначался в виде инъекций по 1,5 мл 3–6 дней, после чего по 15 мг в сутки
до купирования болевого синдрома. Для лечения выявленных психических нарушений использовались
транквилизаторы и антидепрессанты. При лечении
умеренной и резко выраженной депрессии эффективным оказался антидепрессант новой генерации
из группы селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина и норадреналина без прямого
влияния на постсинаптические холинергические,
адренергические, H1-гистаминергические, D2-допаминергические или серотонинергические рецепторы
– милнаципран гидрохлорид (иксел) в дозе 50 мг 2
раза в день. Препарат снижал частоту суицидальных
мыслей, уменьшал тревожное состояние, улучшал
сон. При психоорганическом синдроме в случае мягкой и умеренной деменции назначался галантамин
(реминил) – селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы, его эффект основан на данных о роли
ацетилхолинергической недостаточности в патогенезе когнитивных нарушений. Препарат усиливает
эффект ацетилхолина благодаря ингибированию
ацетилхолинэстеразы и модуляции никотиновых
рецепторов, что способствует улучшению когнитивных функций и поведения. Назначался по схеме:1-ый
месяц по 4 мг 2 раза в день, 2-ой месяц – по 8 мг 2
раза в день, с 3-го – по 12 мг 2 раза в день.
ВЫВОДЫ
Широкое распространение ЦГ преимущественно у лиц трудоспособного возраста обусловливает
значение данной проблемы. Следовательно, раннее
выявление и коррекция психоневрологических
расстройств у пациентов этой группы позволит
квалифицированно решать не только лечебнодиагностические, но и социально-экономические
вопросы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн А.М. и др. Вегетативные расстройства:
клиника, диагностика, лечение. М., 1998. 750 с.
2. Психические расстройства и расстройства
поведения (F00–F99) (класс VМКБ-10,
адаптированной для использования в Российской
Федерации). М., 1998.
3. Юнг К.Г. Психологические типы. М., 1998.
4. Allen J.G., Coyne L., Console D. Dissociative detachment
relates to psychotic symptoms and personality
decompensation // Compr. Psychiat. 1997. V. 6.
P. 327–334.
5. Links P.S., Heslegrave R., Reckum R.V. Prospective study
of borderline personality disorders: prognosis, variants of
outcome and comorbidity on axis II // Can. J. Psychiat.
1998. V. 43. P. 265–270.
6. Stone M.N. Borderline personality disorder is a fiction
irrelevant for treatment // Eur. Psychiat. 2000. V. 15. № 2.
P. 265–270.
ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК
2007/2
55