Алгоритм диагностики и лечения головокружения в
advertisement
proNEURO №4 (140) / 2010 Алгоритм диагностики и лечения головокружения в общесоматической практике О.Г. МОРОЗОВА, д. мед. н., профессор; А.А. ЯРОШЕВСКИЙ, к. мед. н. /Харьковская медицинская академия последипломного образования/ Резюме Алгоритм діагностики та лікування запаморочень в загальносоматичній практиці О.Г. Морозова, А.А. Ярошевський Стаття висвітлює проблематику, пов’язану з етимологією, діагностуванням та лікуванням запаморочень. Запропоновано визначення запаморочення як дисбалансу сенсорної інформації, що надходить до основних аферентних систем, які забезпечують просторову орієнтацію, а також подано класифікацію типів запаморочень. Розглянуто принципи вестибулярно-адаптаційної терапії, яка являє собою програму реабілітаційних заходів при вестибулярній дисфункції. Запропоновано алгоритм обстеження та лікування хворих із запамороченнями. Ключові слова: запаморочення, вестибулярно-адаптаційна терапія, вестибулярна дисфункція Summary Vertigo Diagnostics and Treatment Algorithm in General Somatic Practice O.H. Morozova, A.A. Yaroshevskyj The publication covers wide range of problems concerning vertigo etymology, diagnostics and treatment. In the article, the vertigo has been defined as the imbalance of sensory information received by the most important afferent systems responsible for spatial orientation. In addition, the vertigo types have been classified. The authors also analyze the approaches to vestibular adaptation as comprehensive rehabilitation program for patients with vestibular dysfunction and suggest their own algorithm for examination and treatment of patients with vertigo. Key words: vertigo, vestibular adaptation therapy, vestibular dysfunction Головокружение – одна из наиболее частых жалоб среди пациентов соматического и неврологического профиля. Головокружение является не самостоятельным заболеванием, а симптомом целого ряда болезней. Как минимум 80 заболеваний и состояний, а именно – заболевания сердца и сосудов, заболевания крови, эндокринологические и офтальмологические заболевания, отравления, лекарственные интоксикации, травмы головы и шеи, укачивание, а также болезни внутреннего уха и неврологические заболевания, могут вызывать головокружение. Высока также встречаемость вестибулярных расстройств у невротических больных и при психогенных факторах, что связано с важной ролью вестибулярного аппарата в формировании телесного образа. Именно искажение восприятия собственного тела как единого целого является причиной различных субъективных жалоб и прежде всего – головокружения. Диагностика и лечение головокружения, несмотря на кажущуюся простоту данного синдрома, является достаточно сложной задачей. С одной стороны, головокружение при различных 34 заболеваниях может протекать одинаково, с другой – иметь различные клинические проявления при одном виде патологии. Именно поэтому разобраться во многообразии причин и клинических особенностей головокружения при различных уровнях поражения, что определяет диагностическую и терапевтическую тактику, врачу общей практики бывает достаточно сложно. Определение Головокружение относится к сфере субъективных переживаний человека, что обусловливает трудности описания и определения этого феномена. Самое распространенное определение головокружения как «иллюзии движения» или «галлюцинации движения» наиболее точно подчеркивает субъективность этих ощущений. Можно также определить головокружение как ощущение нарушенной ориентации тела в пространстве, то есть ощущение вращения пациента или окружающих предметов. Лекції, огляди, новини Нейроанатомические и нейрофизиологические предпосылки возникновения головокружения Причина головокружения – дисбаланс сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию – вестибулярной, зрительной и проприоцептивной, а также нарушения центральной обработки информации. Поэтому механизмы поддержания равновесия связаны помимо вестибулярной системы с глазодвигательными ядрами, ретикулярной формацией, спинным мозгом, мозжечком, вегетативной нервной системой, периферической и центральной нервной системами. При поражении каждой из них может развиваться синдром головокружения, поэтому топическая диагностика уровня поражения приобретает большое значение для постановки клинического диагноза, поскольку от этого зависят дополнительные методы исследования и терапевтическая тактика. Диагностика Логическая цепочка диагностических умозаключений врача общей практики, столкнувшегося с жалобой пациента на головокружение, может выглядеть следующим образом. 1. Анализ жалобы на головокружение. Головокружение – субъективная жалоба, поэтому головокружением пациенты могут называть самые различные ощущения: • ощущение вращения, падения, перемещения своего тела или вращения предметов; • состояние дурноты; • ощущение проваливания, падения; • общая слабость; • предчувствие потери сознания; • неустойчивость при ходьбе; • нарушение походки и др. Принципиальный момент для врача на этапе анализа жалоб – решить, каким является головокружение – вестибулярным (истинным, системным) или невестибулярным (несистемным): • системное (вестибулярное) – ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела в определенном направлении; • несистемное (невестибулярное) – отсутствие ощущения вращения; ощущение неустойчивости, проваливания, общей слабости, предчувствие падения, шаткость и т.д. Системное головокружение характеризуется развитием вестибулярного симптомокомплекса. Для его выявления кроме характерных жалоб необходимо выявление нистагма (в момент пароксизма головокружения) и вегетативных симптомов. Составляющие вестибулярного симптомокомплекса: • ощущение вращения, падения, наклона, раскачивания собственного тела; • иллюзия движения собственного тела или окружающих предметов; • вегетативные симптомы (тошнота, рвота, повышенное потоотделение); • нарушение равновесия; • нистагм. Если выявляется вестибулярный симптомокомплекс, что свидетельствует об истинном вестибулярном (системном) головокружении, следующий шаг – определение уровня поражения. 2. Определение уровня поражения. Системное головокружение может возникать при вовлечении вестибулярной системы на любом уровне: • внутреннее ухо; • вестибулярный нерв в пирамидке височной кости; • мосто-мозжечковый угол; • ядра вестибулярного нерва в стволе головного мозга; • подкорковые структуры; • височные и теменные доли коры больших полушарий. Таким образом, в зависимости от локализации патологического процесса системное головокружение может быть центральным – от ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга до височных и теменных долей коры больших полушарий; и периферическим – от внутреннего уха и вестибулярного нерва до мостомозжечкового угла и ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга (рисунок). Какие отличия имеет периферическое системное головокружение на разных уровнях? Если поражение вестибулярного анализатора происходит в области лабиринта, у пациента наблюдается только вестибулярный симптомокомплекс: • системное головокружение; • спонтанный нистагм; • вестибулярная атаксия; • вегетативные нарушения (тошнота, рвота, гипергидроз). Признаки вестибулярного симптомокомплекса при поражении лабиринта: • выраженная интенсивность; • острое внезапное начало; • усиление симптомов при поворотах головы. Рисунок. Локализация патологического процесса, вызывающего головокружение 35 proNEURO При каких заболеваниях поражается лабиринт? Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия) характеризуется острым внезапно возникающим системным головокружением, которое начинается после острой респираторной инфекции, реже связано с метаболическими расстройствами, сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, чувством страха. Симптомы усиливаются при движениях головы или изменении положения тела. Больные очень тяжело переносят это состояние и не поднимаются с постели в течение нескольких дней. Характерен спонтанный нистагм. Иногда возникают шум и заложенность в ухе. Слух не снижается, результаты аудиологического исследования остаются нормальными. Другой неврологической симптоматики нет. Почти в половине случаев приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Прогноз благоприятный. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является наиболее частой причиной системного головокружения, которое проявляется короткими (от нескольких секунд до нескольких минут) приступами головокружения, возникающими при перемене положения головы и тела. Обычно подобное головокружение возникает в строго определенном положении головы, при изменении положения которой головокружение прекращается. Как правило, головокружение быстро проходит самостоятельно, длительность его – от нескольких секунд до 1 мин. ДППГ может продолжаться в течение нескольких месяцев. С возрастом частота ДППГ увеличивается. У женщин эта патология встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. В патогенезе доброкачественного позиционного головокружения основную роль играет формирование сгустка кристаллов карбоната кальция в полости полукружного канальца (купулолитиаз), что приводит к повышению чувствительности рецепторов полукружных канальцев. Пусковым моментом заболевания обычно являются инфекционные поражения среднего уха, черепно-мозговая травма или отологическая операция. Для выявления позиционного головокружения необходимо проведение пробы Нилена-Барани. Из положения сидя пациент быстро ложится на спину с запрокинутой назад на 45 % и повернутой в сторону на 45 % головой. Такое положение сохраняется в течение 30–40 с, затем пробу повторяют при положении головы по средней линии и при повороте в противоположную сторону. Диагноз подтверждается при появлении позиционного головокружения и нистагма. ДППГ необходимо дифференцировать с центральным позиционным головокружением и нистагмом (при спиноцеребеллярных дегенерациях, опухолях ствола мозга, аномалии Арнольда– Киари, рассеянном склерозе). Отличительные признаки нистагма при периферическом головокружении: • нистагм – горизонтальный, направленный в сторону, противоположную поражению; • усиливается при взгляде в эту же сторону; • фиксация взгляда уменьшает нистагм и головокружение. Отличия нистагма при центральном головокружении: • быстрый компонент направлен в сторону очага; • фиксация взгляда не влияет на нистагм; • наиболее выражен при взгляде в сторону поражения. Билатерная вестибулопатия, вестибулопатия которая сочетается с вегетативной дисфункцией, мигренозными пароксизмами, начинается в 36 №4 (140) / 2010 детском или подростковом возрасте. Вестибулопатия – термин широко известный, однако трудно определяемый. Наиболее часто под вестибулопатией понимают «плохую переносимость вестибулярных раздражителей», существующую с детства. Ее синонимами являются «вестибулярные расстройства неизвестного происхождения», «функционально-динамические вестибулярные расстройства», «семейный вестибулярный синдром». В традиционном понимании вестибулопатия трактуется как врожденная неполноценность вестибулярной системы в целом, но главным образом – отолитового аппарата. Лица с эссенциальным (идиопатическим) вариантом вестибулопатии, как наиболее распространенным, плохо переносят транспорт, качели, лифт, но при этом с легкостью танцуют вальс. Укачивание – феномен, хорошо известный многим людям. Он возникает в результате воздействия фактора ускорения тела или при несоответствии между афферентацией, поступающей в мозг от зрительной и вестибулярной систем. Двигательная болезнь – собирательное понятие, включающее различные формы вестибуловегетативных расстройств, вызываемых самыми разнообразными причинами (морская, воздушная, космическая, автомобильная болезнь), а также при мнимом движении. Основные симптомы двигательной болезни: тошнота, рвота, потливость, побледнение, учащенное дыхание, головная боль, а также головокружение, носящее преходящий характер. У людей, неоднократно переносящих эти состояния, нередко головокружение сочетается с вялостью и сонливостью, а также апатией и депрессией. Столь выраженный клинический полиморфизм этого состояния связан с тем, что двигательная болезнь не является по сути изолированным вестибулярным расстройством, а представляет собой ответ всего организма на противоречивые двигательные стимулы. Рассогласование при двигательной болезни происходит не только между сигналами, идущими от глаз, вестибулярного аппарата и других сенсорных систем, но также между этими стимулами и теми предполагаемыми сигналами, которые ожидались центральной нервной системой, что вызывает целый каскад последовательных нейровегетативных ответов, которые характерны для двигательной болезни. Хотя в целом механизмы двигательной болезни связаны преимущественно с вестибулярной системой, несомненна и значительная роль психических факторов при этом состоянии. Психическая активность и высокий уровень внимания в целом снижают чувствительность к двигательной болезни. Существуют значительные межиндивидуальные различия в устойчивости к двигательной болезни. Хорошо известно, что люди с невротическими особенностями имеют низкую устойчивость к провоцирующим двигательным стимулам, а страх и тревога играют существенную роль в ее развитии. Если речь идет о пароксизмальных приступах истинного вестибулярного синдрома в детском или подростковом возрасте, то необходимо помнить о существовании доброкачественного пароксизмального головокружения (ДПГ) как эквивалента мигрени. Большинство приступов системного головокружения начинается в возрасте от 1 года до 3 лет (максимум – на втором году жизни). Мальчики и девочки страдают одинаково. Провоцирующие факторы заболевания обычно не выявляют, редко имеются сведения об ушной инфекции. Относительно часто наблюдается семейная отягощенность по мигрени. ДПГ представлен нечастыми и короткими (в большинстве случаев частота варьирует от 1 до 4 раз в месяц, а длительность – от нескольких секунд до 5 мин) эпизодами резкой неустойчивости, во время которых очень часто ребенок падает. В момент при- Лекції, огляди, новини ступа можно заметить побледнение и потливость ребенка, а также нистагм. Изредка могут появляться жалобы на тошноту. Рвота, как правило, не отмечается. Сознание всегда сохранено, однако при кратковременном приступе у родителей может сложиться впечатление об утрате сознания, особенно при впервые возникшем пароксизме и испуге родителей. Дети редко могут правильно описать свои ощущения в момент приступа. При наличии же описания ребенком своих ощущений остается мало сомнений в том, что имел место острый приступ головокружения. Очень характерным признаком в момент пароксизма является стремление ребенка найти опору, схватиться за что-то, прижаться к чему-то, прилечь на диван, кровать. Изредка в момент приступа можно отметить появление вынужденного положения головы. Вне приступа ребенок клинически здоров, слух не страдает. Большинство приступов самопроизвольно проходит к 4 годам. Значительное улучшение наблюдается в течение года с момента возникновения пароксизма. У некоторых детей в дальнейшем развивается мигрень, что наряду с семейной отягощенностью по данному заболеванию дает основание согласно современной классификации мигрени относить ДПГ к детским «мигренозным эквивалентам». Посттравматическое головокружение. Тонкие костные мембраны лабиринта могут повреждаться при травме. Сразу после травмы возникает вестибулярное головокружение, тошнота, рвота вследствие выключения одного из лабиринтов. Реже головокружение обусловлено поперечным или продольным переломами пирамиды височной кости, которые сопровождаются кровоизлиянием в среднее ухо или повреждением барабанной перепонки. Характерен горизонтальный спонтанный нистагм и нарушение равновесия. Симптоматика усиливается при резких движениях головой. Если вестибулярный симптомокомплекс сопровождается нарушением слуха, но другая очаговая неврологическая симптоматика отсутствует, очаг поражения расположен во внутреннем ухе, вестибулярном нерве и или его ядрах. ядрах Заболевания и состояния, которые могут вызвать поражение вестибулярного анализатора на этих уровнях: • болезнь Меньера; • инфаркт лабиринта, исходом которого является необратимая глухота; • опухоли (невринома VIII пары черепно-мозговых нервов, менингиома, холестеатома); • лабиринтит; • баротравма; • наркотическая и лекарственная интоксикация; • патология наружного и среднего уха. Болезнь Меньера характеризуется острым развитием вестибулярного головокружения, которое длится от 20 мин до 24 ч, в сочетании со слуховыми компонентами: шумом, звоном в ухе и понижением слуха на пораженной стороне. На ранних стадиях заболевания нарушение слуха регрессирует полностью, затем становится необратимым. Диагноз подтверждается аудиометрией. Для болезни Меньера характерно снижение слуха более чем на 10 дБ на двух различных частотах. Причиной болезни Меньера является рецидивирующий отек лабиринта, который развивается вследствие разрыва мембраны, отделяющей эндолимфу от перилимфы. При болезни Меньера развивается отек лабиринта вследствие расширения эндолимфатической системы. При прогрессировании заболевания может произойти разрыв мембраны, отделяющей перилимфу от эндолимфы, что приводит к нарушениям слуха и равновесия. Заживление разрыва мембраны и восстановление состава эндолимфы обусловливает нормализацию этих функций. Показано, что болезнь Меньера часто имеет обратимый характер в случаях ранней диагностики заболевания и адекватной его коррекции. Если у больного наблюдается заболевание или состояние, способствующее возникновению клинически схожих приступов головокружения, сопровождающихся снижением слуха, то речь идет о синдроме Меньера (при вертебро-базилярной сосудистой недостаточности и т.п.) Лабиринтиты (воспалительный процесс внутреннего уха) также вызывают типичные приступы системного головокружения и нарушения слуха, регресс которых развивается медленно в течение нескольких недель или даже месяцев по мере ослабевания причины, вызвавшей их. Известны лабиринтиты бактериальные (как осложнение при неадекватной терапии среднего отита) и вирусные (при кори, краснухе, гриппе, эпидемическом паротите). Баротравма. При баротравме (при нырянии, натуживании, Баротравма кашле) возможен разрыв мембраны в области овального или круглого отверстий и образование перилимфатической фистулы (подобие свища), через которую изменение давления в области среднего уха передается на внутреннее ухо. Развивается перемежающееся или позиционное вестибулярное головокружение и непостоянная нейросенсорная тугоухость. Перилимфатическая фистула закрывается спонтанно, что сопровождается исчезновением симптоматики. Холестеатома – опухоль, развивающаяся иногда при хроническом бактериальном воспалении внутреннего уха. Разрушает стенки барабанной полости и приводит к образованию перилимфатической фистулы и, соответственно, к появлению системного головокружения и тугоухости. Токсическое поражение вестибулярного нерва. Сочетанное поражение лабиринта и вестибулокохлеарного нерва возможно при наркотических и медикаментозных (противоэпилептические, противоревматические, антибактериальные препараты, салицилаты, аминогликозиды) интоксикациях. При этом помимо вестибулярных расстройств нередко наблюдается нарушение слуховой функции. После отмены препарата наступает улучшение вестибулярной и слуховой функций. Однако у некоторых пациентов, особенно пожилых, полного восстановления может не наблюдаться. Причиной головокружения со стороны наружного уха может быть банальная серная пробка, удаление которой полностью избавляет пациента от жалоб. Средний отит также может вызывать ощущение заложенности ушей, головокружения, снижение слуха. Тактика врача при выявлении системного периферического головокружения состоит в направлении пациента на консультацию к оториноларингологу для исключения патологии уха (внутреннего, среднего, наружного). Если системное головокружение сопровождается очаговой неврологической симптоматикой, речь идет о центральном вестибулярном синдроме. синдроме Топическая диагностика в этом случае зависит от наличия сопутствующих неврологических синдромов: • стволовые симптомы (глазодвигательные, бульбарные); • мозжечковые нарушения; • экстрапирамидные нарушения; • пирамидная симптоматика; • снижение зрения; • сенсорная недостаточность; • ипсилатеральные тригеминальные невралгии; 37 proNEURO • периферическое поражение лицевого нерва; • симптомы раздражения височных отделов коры. При выявлении очаговой неврологической симптоматики перед врачом встает два вопроса – топическая локализация процесса и нозологическая форма. Для топической диагностики важным является четкое выявление неврологических симптомов, сочетающихся с головокружением, что необходимо для определения круга диагностических процедур. Для определения нозологической формы важным является также острота вестибулярного синдрома и анамнез. В зависимости от наличия симптомов можно думать о следующих заболеваниях. 1. Синдром мосто-мозжечкового угла, угла возникающий в результате объемных процессов в этой области, сопровождается сочетанным поражением краниальных нервов (кохлео-вестибулярного, лицевого, тройничного). В зависимости от размеров очага и направления распространения процесса могут наблюдаться мозжечковая атаксия на ипсилатеральной стороне и пирамидная симптоматика – на контрлатеральной очагу стороне. Клиника невриномы VIII пары черепно-мозговых нервов может начинаться с вестибулярного головокружения, но значительно чаще первым ее симптомом является снижение слуха, которое нередко больной не замечает или не придает должного внимания. Больной обращается к врачу после появления еще какого-либо симптома клинической картины синдрома мостомозжечкового угла. 2. Опухоли IV желудочка (эпендимома у молодых, метастазы в ствол головного мозга) вызывают головокружение, провоцируемое изменением положения головы. 3. Нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Поскольку существует общая система кровоснабжения лабиринта, вестибулярного нерва и ядер, то сосудистая патология мозга может приводить к развитию вестибулярного синдрома сочетанного (центрального и периферического происхождения). Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия наблюдаются при развитии инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в стволе мозга, а также локализации инсульта в мозжечке. Острое головокружение – постоянный симптом боковых инфарктов ствола вследствие окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии. Преходящие приступы головокружения вследствие ишемии ствола характерны для аневризмы базилярной артерии, ангиомы ствола, а также при вертебробазилярной недостаточности на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза, шейного остеохондроза, краниовертебральных аномалий. Отличительный признак головокружения при церебральных инсультах и ТИА в вертебробазилярной системе помимо вестибулярных расстройств – сочетание с нарушениями артикуляции, фонации (речи), глотания или диплопией (двоение в глазах). Исключение составляют ограниченные очаги ишемического или геморрагического характера, расположенные во флоккулонодулярных отделах мозжечка, при которых отсутствуют типичные мозжечковые расстройства, и системное головокружение с нарушениями равновесия является единственным симптомом. Поэтому впервые возникшее системное головокружение у лиц среднего и пожилого возраста при наличии факторов риска развития церебрального инсульта требует проведения магнитнорезонансной томографии. 38 №4 (140) / 2010 Головокружение, преходящие нарушения равновесия и координации возможны при стенозе подключичной артерии (субклавиовертебральный синдром). Эти симптомы могут сочетаться с оптическими расстройствами, с парестезиями (нарушениями чувствительности), бледностью и похолоданием руки. Отмечается ослабление пульса на лучевой артерии, снижение артериального давления, иногда шум в подключичной области. К вертебробазилярной недостаточности кровоснабжения могут приводить артериальная гипертензия, деформация и аномалия позвоночных артерий, атеросклеротические стенозы и окклюзии, нарушения в системе реологии и т.п. Во врачебной практике необоснованно часто вестибулярное головокружение, нарушение равновесия расцениваются как проявления преходящего нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне бассейне. Если повторные приступы головокружения не сопровождаются другими признаками ишемии ствола мозга, затылочных долей больших полушарий со зрительными расстройствами, то они, как правило, обусловлены не вертебробазилярной недостаточностью, а патологией вестибулярного аппарата, например доброкачественным позиционным головокружением или развивающейся болезнью Меньера. Меньера Кроме того, частой причиной головокружения является наличие миофасциальной дисфункции шейно-грудной локализации при нарушении биомеханики позвоночника, при патологии шейного отдела позвоночника (спондилез, остеохондроз, нестабильность двигательных сегментов). Причиной головокружения в этих случаях могут быть патологические импульсы от проприорецепторов шейных мышц. При этом чаще наблюдается нарушение равновесия, толчки в сторону и ощущения легкого головокружения, возникающего при поворотах головы. Появление головокружения возможно также после травмы шейного отдела позвоночника. Конечно же, сосудистая дисциркуляция принимает участие в патогенезе головокружения, но основной причиной являются мышечно-тонические нарушения как генератор патологических импульсов. 4. Базилярная мигрень – пароксизмальная пульсирующая головная боль, встречающаяся у молодых женщин, сопровождается головокружением, двоением в глазах, дизартрией, атаксией, нарушением зрения, в трети случаев – нарушением сознания. В настоящее время вестибулярные расстройства при мигрени систематизированы следующим образом: головокружение в картине мигренозной ауры, в картине предвестников и приступа мигрени (что встречается чаще), а также вне цефалгических приступов. Следует помнить, что каждый случай базилярной мигрени (особенно первый) следует дифференцировать от опухоли в задней черепной ямке, а также острого нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе. 5. Рассеянный склероз может сопровождаться системным головокружением вследствие развития бляшек в области моста. При этом развивается выраженный нистагм, рвота. Дифференциально-диагностическими признаками при развернутой клинической картине заболевания служит наличие пирамидной симптоматики, мозжечковых и зрительных нарушений. Следует помнить, что изолированный острый вестибулярный синдром может являться дебютом рассеянного склероза, особенно если он развивается у лиц молодого возраста. Поэтому случаи острого вестибулярного синдрома, не связанного с заболеваниями внутреннего уха, у молодых требуют проведения магнитно-резонансной терапии. Лекції, огляди, новини 6. Спиноцеребеллярные дегенерации кроме головокружения также сопровождаются симптомами поражения экстрапирамидной, мозжечковой систем и спинного мозга. 7. Метаболические нарушения (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, болезни пищевого канала). 8. Головокружение как аура эпилептического припадка наблюдается в случае наличия очага эпилептической активности в височной области в зоне корковой проекции вестибулярного анализатора (верхняя височная извилина и ассоциативные зоны теменной доли). Головокружение нередко сопровождается шумом в ухе, нистагмом, парестезиями в противоположных конечностях. Приступы кратковременны. Часто такие приступы сочетаются с типичными проявлениями височной эпилепсии (жевание, гиперсаливация, повышенное слюноотделение, неприятные ощущения в надчревной области, иногда зрительные галлюцинации). Может развиваться также большой судорожный приступ. Диагностический алгоритм в этом случае включает электроэнцефалографическое обследование с функциональными нагрузками и нейровизуализацию. Если характер жалоб не свидетельствует в пользу системного головокружения, речь идет о несистемном головокружении. Можно выделить три варианта несистемного головокружения: • связанное с липотимиями и обмороками; • нарушение равновесия невестибулярного происхождения; • психогенное. Несистемное головокружение, связанное с липотимиями и обмороками Этот тип головокружения пациенты характеризуют как внезапно наступающую общую слабость, ощущение дурноты, потемнение в глазах, звон в ушах, предчувствие падения. Предобморочное состояние не всегда переходит в обморок, поэтому при частом повторении липотимий основной жалобой у пациентов является именно головокружение. Если у пациента подозревается головокружение в структуре обморока, необходимо выяснить его природу. Обмороки бывают двух типов: нейрогенные и соматогенные. Такое деление является принципиально важным, так как терапевтическая тактика также принципиально различается. Нейрогенные обмороки: • вазодепрессорный (вазо-вагальный), • психогенный, • гипервентиляционный, • каротидный, • кашлевой, • никтурический,гипогликемический, • ортостатический. Состояния и патологии, при которых возникают соматогенные обмороки: • астеническое состояние после инфекций на фоне анемии; • гипотензия и сопровождающая ее астения; • беременность; • сахарный диабет; • кардиальная патология (желудочковые аритмии, тахикардии, фибрилляции, затрудненный аортальный кровоток при аортальном стенозе); • несистемное головокружение в структуре ишемии ствола мозга: o синдром Унтерхарншайдта – приступы потери сознания при поворотах головы или в определенном ее положении, o дроп-атаки – приступы внезапной резкой слабости в ногах, которые не сопровождаются потерей сознания Еще одна причина несистемных головокружений – ортостатическая гипотензия в структуре периферической вегетативной недостаточности (постуральная гипотензия), которая может иметь первичное или вторичное (соматогенное) происхождение. Первый вариант называется прогрессирующей периферической вегетативной недостаточностью и является неврологической патологией. Такая патология имеет хроническое течение. К ней приводят идиопатическая ортостатичекая гипотензия, синдром Шая–Дрейжера, множественная системная атрофия. Вторичная периферическая вегетативная недостаточность имеет острое течение и развивается на фоне амилоидоза, сахарного диабета, алкоголизма, хронической почечной недостаточности, порфирии, карциномы бронхов, болезни Аддисона, применения ганглиоблокаторов, гипотензивных препаратов и дофамиметиков (наком, мадопар), агонистов дофаминергических рецепторов. Ощущение головокружения в результате нарушения равновесия Связано с поражением отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. При этом у пациентов могут выявляться: • расстройства глубокой чувствительности (сенситивная атаксия) при поражении проводников глубокой чувствительности в спинном мозге (фуникулярный миелоз, нейросифилис) или в периферических нервах (полиневропатии). Отличительным признаком сенситивной атаксии является усиление нарушений равновесия и координации при закрытых глазах и в темноте; • мозжечковая атаксия, развивающаяся в результате поражения мозжечка или его связей (при рассеянном склерозе, мозжечковых, спиноцеребеллярных дегенерациях, объемных процессах и т.п.). Зрительный контроль не влияет на выраженность мозжечковой атаксии; • экстрапирамидные нарушения (гиперкинезы при хорее Гентингтона, детском церебральном параличе, торсионной дистонии и других заболеваниях, а также болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма); • гемипарезы вследствие церебральных инсультов и других органических заболеваний головного мозга. Наличие таких неврологических синдромов приводит к нарушению равновесия и устойчивости, которое пациентами иногда описывается как головокружение. Психогенное головокружение Психогенное головокружение, которое проявляется чувством неустойчивости, неясностью в голове, слабостью, может быть охарактеризовано как своеобразная вестибулопатия. Вестибулопатия – феномен, имеющий особое значение в клиническом симптомообразовании большинства психовегетативных расстройств. Показано, что при таких наиболее распространенных нарушениях, как гипервентиляционный синдром, «панические атаки», а особенно при мигрени и обмороках вестибулопатия встречается в несколько раз чаще, чем в популяции. В некоторых 39 proNEURO случаях она существует с детства, в других проявляется позже, но во всех случаях принимает активное участие в клиническом симптомообразовании последних, когда симптомы вестибулярного спектра сложно вплетаются в обширный круг вегетативных, эмоционально-аффективных и соматических проявлений. Именно в таком феноменологическом симбиозе бывает трудно вычленить собственно вестибулярную симптоматику и еще сложнее определить причинно-следственные взаимоотношения между ними. Такой частый клинический симптомокомплекс, как «паническое расстройство», а также вегетативная дистония может протекать с ведущей жалобой на головокружение. Характерные симптомы панической атаки (вегетативного криза) в виде страха, одышки, сердцебиения, тошноты, рвоты могут возникать одновременно с симптомами дурноты, «предобморочного состояния», страха падения и нарушения равновесия. Характерно, что именно эти состояния реже определяются больными как собственно головокружение. Рассматривая варианты клинического симптомообразования головокружения при психовегетативных расстройствах, следует особо упомянуть о феномене агорафобии. Агорафобия, классически определяемая как боязнь пространства, на практике проявляется у больных различными страхами: публичных мест, закрытых помещений и т.д., в том числе боязнью упасть в результате головокружения. Нередки симптомы головокружения у больных истерией. В целом, головокружение – один из конверсионных симптомов при неврозе, а вестибулярные расстройства вообще очень легко отвечают на психогенные факторы. Известно, что состояние вестибуломозжечковой системы можно изменить посредством внушения, поскольку ядра вестибулярной системы нейроанатомически тесно сопряжены с вегетативной нервной системой, активно участвующей в психических процессах. По-видимому, именно эти процессы имеют значение в механизмах симптомообразования истерической астазииабазии, которая существует не только в воображении больного, но и реально включает вестибуломозжечковые механизмы. Независимо от ведущего психопатологического синдрома наибольшие трудности вызывают пациенты, у которых развивается хроническая форма головокружения, и они подобно больным с хронической болью нуждаются в помощи психиатров. Как правило, эти случаи наиболее трудны для диагностики и особенно терапии. Причины такой хронизации или стойкости головокружения следует искать в личности пациента и особенностях психосоматической сферы. Эпизодические головокружения, возникающие в различных ситуациях, часто сопровождаются тревогой и страхом, прежде всего – перед возможностью повторения этой ситуации, а самое главное – страхом, что головокружение является симптомом серьезного заболевания. У пациентов даже при наличии отдельных эпизодов головокружения или незначительных вестибулярных расстройств, но переживающих состояние тревоги и страха, головокружение имеет более продолжительный и интенсивный характер, что приводит к усиленной фиксации взора («вестибулярное привыкание») – стремлении фиксировать взор на находящемся перед ними предмете и удерживать голову и тело по возможности неподвижными. Поэтому при необходимости пациенты поворачиваются всем телом. Эти симптомы порождают целый симптомокомплекс жалоб, привычно не связанный с собственно головокружением: ощущение неустойчивости, трудность ориентации, особенно в темноте, и даже утомляемость, в том числе физическую. Таким образом, резюмируем последовательность и необходимость диагностических мероприятий при наличии у пациента головокружения. 40 №4 (140) / 2010 Анализ жалоб: • характер головокружения, • длительность головокружения, • острота, • сопутствующие жалобы. Анамнез: • наличие сопутствующих соматических заболеваний; • наличие заболеваний наружного, среднего, внутреннего уха; • наличие травм шейного отдела позвоночника; • прием медикаментов; • употребление алкоголя и наркотических веществ. Дополнительные методы обследования: • контроль артериального давления (лежа и сидя) и частоты сердечных сокращений (для выявления постуральной гипотензии); • проверка слуха (речь шепотом); • тесты на равновесие; • выявление нистагма; • определение подвижности шейного отдела позвоночника; выявление миофасциальной дисфункции мышц шеи и плечевого пояса, наличия триггерных точек. Ситуации, требующие консультации и особого внимания невролога 1. 2. 3. 4. Центральные системные головокружения. Несистемные головокружения (нарушение равновесия). Общемозговая симптоматика. Очаговая неврологическая симптоматика: • стволовые симптомы (глазодвигательные, бульбарные); • мозжечковые нарушения; • экстрапирамидные нарушения; • пирамидная симптоматика и/или снижение зрения; • сенсорная недостаточность; • ипсилатеральные тригеминальные невралгии и снижение слуха. 5. Наличие боли и ограничения движений в шее. Ситуации, требующие консультации ЛОР-специалиста 1. Периферические системные головокружения. 2. Снижение слуха. Ситуации, требующие консультации кардиолога 1. Головокружение, сопровождающееся липотимией или обмороком. 2. Ортостатическая гипотензия. 3. Кардиальные аритмии. Алгоритм обследования: • клинический анализ крови; • гематокрит, коагулограмма; • глюкоза в крови натощак; • электрокардиограмма и ультразвуковое исследование сердца; • аудиометрия; • транскраниальная допплерография позвоночных артерий; Лекції, огляди, новини • • • рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника (функциональные пробы); рентгенограмма большого затылочного отверстия и краниовертебрального отдела (для выявления краниовертебральных аномалий); нейровизуализация – магнитно-резонансная томография головы и шейного отдела спинного мозга и позвоночника. Лечение Алгоритм лечения пациентов с головокружениями: • воздействие на причину, • патогенетическая терапия, • воздействие на симптом. Этиологическая терапия предусматривает лечение соматического, инфекционного, неврологического, нейрохирургического или ЛОР-заболевания, а также отмену препаратов, вызвавших головокружение или дезинтоксикацию (при выявлении их токсического воздействия). Патогенетическая терапия включает воздействие на механизмы возникновения вестибулярного синдрома. При сосудистом генезе головокружения показаны вазоактивные, нейрометаболические препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию. Важным является коррекция миофасциальной дисфункции шеи и плечевого пояса с использованием комплекса мягких техник мануальной терапии, физиотерапии, рефлексотерапии. Пациенты с наличием вегетативной дисфункции нуждаются в назначении вегетотропных препаратов. Мигрень в момент приступа требует назначения противомигренозных препаратов (аспирин, агонисты серотониновых рецепторов – триптаны), в межприступный период при частых цефалгиях и головокружениях (блокаторы α- и β-адренорецепторов) – ницерголин, пропранолол. При болезни Меньера в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии существует метод иссечения эпителия лабиринта с помощью гамма-ножа, декомпрессия эндолимфатического мешка, иневрэктомия, а в тяжелых случаях – лабиринтэктомия. Нейропластичность мозга и вестибулярная компенсация В последнее время в лечении больных с вестибулярной дисфункцией помимо ослабления импульсации вестибулярных рецепторов важная роль отводится процессам компенсации вестибулярных функций. В основе компенсации вестибулярных функций лежат механизмы нейропластичности Нейропластичность – это способность нейронов изменять свои функции, химический профиль или структуру. Именно благодаря нейропластичности обеспечивается компенсация и возможность восстановления утраченной функции при различных неврологических заболеваниях. Для обеспечения нейропластичности необходимо постоянное наличие афферентных импульсов (визуальных, проприоцептивных, а также остаточных вестибулярных), отсутствие седативного воздействия. Следует помнить, что традиционное использование препаратов с седативным эффектом может тормозить развитие компенсаторных процессов. Хотя общеизвестным является широкое применение бензодиазепинов для коррекции головокружения, их использование может снижать скорость и полноту функционального восстановления. На процессы нейропластичности мозга можно воздействовать как при помощи специальных реабилитационных программ, базирующихся на постоянной двигательной стимуляции, так и применяя фармакологические средства. Программу реабилитационных мероприятий при вестибулярной дисфункции называют вестибулярно-адаптационной терапией. Принцип вестибулярной компенсации – усиление визуальных, проприоцептивных и остаточных вестибулярных импульсов. Факторы, способствующие вестибулярной компенсации: • мобилизованность и активное общение; • активное и пассивное движение; • тесты на выполнение тонких движений; • визуальные стимулы. Факторы, не способствующие вестибулярной компенсации: • седация; • неподвижность; • темное пространство; • уединение. Именно поэтому стратегия лечения вестибулярного головокружения должна предусматривать не только медикаментозное лечение, физиотерапию, психотерапию, но и обязательное включение вестибулярной гимнастики и разумной двигательной активности. При этом необходимо помнить, что вестибулярная гимнастика у пациентов с мышечно-тоническими цервикальными синдромами может быть эффективной только после ликвидации миофасциальной дисфункции, наличие которой поддерживает патологичную проприоцептивную импульсацию из мышц шеи и плечевого пояса, а также вазомоторные сосудистые реакции в вертебробазилярном бассейне. При назначении медикаментозной терапии должны быть соблюдены следующие принципы: • противопоказаны препараты, обладающие седативным эффектом; • стимуляция должна преобладать над седацией. Поскольку мозг и вестибулярная система иннервируются гистаминергическими нейронами, вестибулярная функция и процессы вестибулярной компенсации опосредуются нейротрансмиссией гистамина, целесообразно назначать препараты с нейромедиаторными свойствами, а именно с воздействием на Н3-рецепторы вестибулярных ядер и нейронов внутреннего уха. Препаратом, способным ослаблять спонтанную импульсацию вестибулярных рецепторов, который при этом не обладает седативным эффектом и имеет доказанные свойства нейропластичности, является бетагистина дигидрохлорид. Препарат улучшает кровообращение в сосудах вертебробазилярного и каротидного бассейна, а также во внутреннем ухе. В отношении Бетасерка доказано улучшение нейропластических процессов головного мозга при его применении. Оптимальный режим дозирования Бетагистина гидрохлорид (Бетасерк) назначают по 24 мг 2 раза в день в течение 1–3 месяцев. Для стимуляции центральных механизмов компенсации при вестибулярных дисфункциях периферического и центрального генеза необходимо использовать Бетасерк по 24 мг 2–3 раза в сутки в течение 3 месяцев. Таким образом, вестибулярная дисфункция нуждается в тщательной диагностике, а при лечении таких пациентов необходимо пристальное внимание уделять процессам реабилитации и компенсации вестибулярных функций. 41
