4 курс лечфак нефрология

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»
Кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической
иммунологии и эндокринологии
Лечебный факультет
4 курс
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов по разделу
«Нефрология»
Методическая разработка
составлена
ассистентом Чесноковой Л.Д.
Утверждена на кафедральном
совещании «_»_______2008г.
(протокол № _____ )
Кемерово - 2008г.
Подписание Россией Болонского соглашения требует усиления качества подготовки
специалистов – не только овладение знаниями учебного материала и овладение умением
применять эти знания на практике (квалификационная характеристика специалиста), но в
большей степени научиться самостоятельно искать информацию по теме занятия,
дополняющую учебник, уметь ее анализировать (критически осмысливать), синтезировать
полученные сведения и на этом основании принимать правильные решения по
диагностике и эффективному лечению больных (компетентностная характеристика
специалиста). Поэтому, меняются цели и задачи при изучении учебного материала,
повышаются требования к оценкам подготовленности студентов на занятиях, зачетах,
экзаменах.
1.ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ РАЗДЕЛА:
- овладение знаниями основных заболеваний раздела, пониманием механизма появления
патологических признаков, патофизиологических и анатомических изменений при
возникновении болезней;
- овладение умением самостоятельно обследовать больного, находить и анализировать
информацию о болезни, разрабатывать стратегию действий по диагностике и лечению
больного, по предупреждению осложнений и обострений болезни, решать проблемы
ведения больного, возникающие в период наблюдения за течением болезни.
2.ЗАДАЧИ ИЗУЧЕНИЯ РАЗДЕЛА:
- знать определение, этиологию, факторы риска, патогенез, морфологию, клинику,
диагностику, классификацию, лечение, изучаемых в разделе болезней;
- уметь выявлять патологические признаки при обследовании больного, анализировать
причины их появления, понимать происходящие в организме изменения при
возникновении болезни;
- самостоятельно осуществлять поиск информации о болезни (в библиотеках, интернете),
анализировать ее, критически осмысливать и правильно использовать при диагностике и
лечении болезни;
- разрабатывать последовательность действий при диагностике и лечении болезни,
принимать правильные решения при изменении состояния больного и осуществлять их;
- в логической последовательности излагать сведения о больном и его болезни, грамотно
оформлять медицинскую документацию;
- видеть медицинские диагностические и лечебные манипуляции, проведение которых
допускается только дипломированному специалисту.
3.ИНТЕГРАЦИЯ РАЗДЕЛА:
А.ИСТОКИ.
Приступая к изучению раздела «Нефрология», студент должен хорошо знать из учебных
материалов предметов младших курсов, ответы на следующее вопросы:
1. Основы анатомии и физиологии почки (строение, кровоснабжение).
2. Функциональная единица почки – нефрон (почечный клубочек, почечные
канальцы).
3. Эндокринный аппарат почки (ЮГА или юкстагломерулярный аппарат).
4. Процесс мочеобразования (клубочковая фильтрация).
5. Почки и водно – электролитный обмен (регуляция обмена натрия, калия, объема
жидкости).
6. Основы физиологии кислотно – основного состояния.
7. Функциональные нагрузочные пробы, их диагностическая значимость.
8. Методы обследования нефрологических больных:
а) клиническое исследование мочи;
б) лучевые методы ( ультразвуковое исследование);
в) рентгенологические методы (обзорная экскреторная урография, ретроградная
пиелоуретерография, почечная ангиография);
г) Компьютерная томография, магнитно – резонансная томография.
д) радиоизотопные методы (ренография, динамическая сцинтиграфия почек).
9. Биопсия почки (показания и противопоказания).
10. Понятия протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии (механизм
развития).
11. Знать основные синдромы поражения почек (механизм их возникновения):
а) мочевой;
б) остронефритический;
в) дизурический;
г) нефротический;
д) артериальной гипертензии;
е) болевой поясничный.
12. Синдромы ХПН, ОПН.
13. Особенности отеков у нефрологических больных.
14. Нормальная формула периферической крови, уровень креатинина, мочевины, К. Na,
расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофт – Гоулта.
15. Интерпретировать симптомы, полученные при наружном исследовании почек.
(подробнее см. «Учебный процесс в терапевтической клинике, Кемерово – 2003г.»);
16. Механизм образования симптомов, составляющих синдромы.
Б. ВЫХОД.
Знание и умения, полученные при изучении раздела необходимы для успешного
обучения на кафедре госпитальной терапии, в интернатуре, клинической ординатуре, а
впоследствии в профессиональной практической работе.
4.ТИП и ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ:
- лекции – 6 часов;
- аудиторные занятия – 12 часов;
- самостоятельная внеаудиторная работа – 9 часов.
5.ТЕМАТИКА ЗАНЯТИЙ:
- лекции: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, хроническая
почечная недостаточность.
- аудиторные занятия: ХГН, хронический пиелонефрит, ХПН.;
- самостоятельная внеаудиторная работа: острый гломерулонефрит (ОГН), острая
почечная недостаточность ( ОПН).
6. ЛИТЕРАТУРА:
- Основная - Внутренние болезни. Учебник для медицинских вузов/Под ред.С.И.Рябова,
В.А.Алмазова, Е.В.Шляхто, 2-е изд., СПБ: СпецЛит, 2001-862с.
- Дополнительная:
1. Нефрология. Руководство для врачей/Под ред. Н.Е.Тареевой – М.: Медицина, 2000
2. Нефрология. Учебное пособие/Под ред. Е.М.Шилова – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007
3. Джеймс А., Шейман М. «Патофизиология почки» – М.: «Бином», 1997
4. Дональд Е., Храйчик и др. «Секреты нефрологии» - М.: «Бином», 2001
5. Руководство по трансплантации почки/Под ред. Габриель М. Данович – Тверь: ООО
издательство «Триада», 2004
6. А.Г.Кучер и др. «Настольная книга по питанию больных с ХПН» - СПб.: 2004
7. Нефрология: Национальное руководство. Под ред. Н.А. Мухина – М:ГЕОТАР-МЕДИА,
2009.
7. Поиск в библиотеках, Интернете.
8. Журналы «Нефрология и диализ».
7. СТРУКТУРА ЗАНЯТИЙ:
№
Тематика
п/п
1
Проверка посещаемости занятия.
2
Место
проведения
Учебная
комната.
Время
5 мин.
Проверка готовности студентов к занятию:
- ознакомление с составленными по теме занятия
схемами, таблицами,
- тест-контроль теоретических знаний по теме
занятия. Время тестирования – 15 мин.
Учебная
комната.
25мин.
Курация тематического больного:
- доклад куратора по схеме.
Палата.
20мин.
Клинический разбор больного:
- обсуждение этиологии, факторов риска,
патогенеза, морфологии, клиники, диагностики,
дифференциального диагноза, лечения.
Учебная
комната.
40мин.
Закрепление учебного материала:
- решение учебных ситуационных задач,
- интерпретация результатов исследований,
- оформление диагнозов,
- написание рецептов.
Учебная
комната.
50мин.
6
Тест-контроль усвоения темы занятия. Время
тестирования 20 мин.
Учебная
комната.
25мин.
7
Подведение итогов занятия.
Учебная
комната.
10 мин.
8
Задание на следующее занятие:
- название темы следующего занятия,
- провести поиск литературы по теме занятия.
Найти ответы на вопросы по теме занятия.,
- составить схемы, таблицы по теме занятия.
3
4
5
5мин.
Итого:180мин.
8. ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ:
А. СОВЕТЫ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ:
- освежите в памяти разделы из предметов младших курсов, перечисленные в
интеграции раздела А – истоки;
- повторите методику обследования больного, изученную на кафедре пропедевтики
внутренних болезней;
- вспомните синдромы в нефрологии, механизм появления каждого симптома,
составляющего синдром;
- внимательно прочитайте раздел учебника, соответствующий теме занятия; проведите
поиск другой информации по теме занятия в библиотеке, в Интернете;
- проверьте качество своей теоретической подготовки по знанию этиологии, факторов
риска, патогенеза, морфологии, клинике, диагностике, лечению болезни по теме занятия;
- обратите особое внимание на знание механизма действия лекарств, которые вы
собираетесь использовать для лечения тематического больного, их дозировку, кратность и
пути введения;
- выполните задание по составлению схем, таблиц, применительно к теме занятия.
Б. СХЕМА ДОКЛАДА О БОЛЬНОМ В ПАЛАТЕ:
1. Паспортные данные.
2. Жалобы на день курации.
3. История настоящего заболевания до дня курации; факторы, влияющие на течение
болезни.
4. Основные факторы из жизни, влияющие на возникновение и течение болезни.
Наследственность.
5. Анализ полученных при расспросе данных: причины и характер течения болезни,
механизм появления жалоб. Гипотеза о поврежденном органе и болезни.
6. Патологические симптомы, выявленные при объективном обследовании больного.
Механизм их образования
В. СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО РАЗБОРА БОЛЬНОГО.
7. Объединение признаков в синдромы, выделение ведущего синдрома. Перечень
болезней, при которых такой синдром определяется. Сопоставление клиники этих
болезней с клинической картиной болезни у больного.
8. Предварительный диагноз.
9. Перечень дополнительных исследований, необходимых для уточнения
предварительного диагноза.
10. Интерпретация результатов исследования, механизм образования патологических
признаков, выявленных в результате исследований.
11. Уточненный диагноз, его обоснование.
12. Этиология, факторы риска болезни.
13. Патогенез заболевания у конкретного больного.
14. Морфология болезни.
15. Тактика врача после определения болезни: неотложная помощь (при необходимости),
место лечения, трудоспособность больного.
16. Формулирование основных задач лечения, выбор методов и средств, решающих
каждую задачу, механизм действия каждого средства лечения.
Г.ОБРАЗЦЫ УЧЕБНЫХ СХЕМ и ТАБЛИЦ:
1. СХЕМА
ЭТИОЛОГИИ, ФАКТОРОВ РИСКА, ПАТОГЕНЕЗА БОЛЕЗНИ.
Этиологические факторы.
Факторы риска.
Звенья патогенеза:
(последовательно возникающие биохимические, физиологические изменения в организме
при развитии болезни ).
Морфологические изменения.
2.ПОСИНДРОМНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ:
Признаки
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Жалобы.
Анамнез болезни.
Анамнез жизни.
Изменения по
органам.
Лабораторные
показатели.
Результаты
функциональных
исследований.
Рентгенологиче
-ские исследования.
Эндоскопические
исследования.
Синдромы
1
2
……….
Наименование Наименование
синдрома
синдрома
Симптомы,
Симптомы,
составляюсоставляющие
щие
каждый
каждый
синдром.
синдром.
п
Наименование
синдрома
Симптомы,
Составляющие
каждый
синдром.
3.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ:
Признаки
Болезни
1
Наименование
болезни
Симптомы
каждой
болезни,
(включая
болезнь,
предполага –
емую у
больного).
1. Жалобы.
2. Сведения из
анамнеза.
3. Изменения по
органам.
4. Лабораторные
изменения.
5. Изменения при
функциональных
исследованиях.
6. Изменения при
рентгенологи –
ческих
исследованиях.
7. Изменения при
эндоскопических
исследованиях.
8. Изменения при
специальных
исследованиях.
2
Наименование
болезни
Симптомы
каждой
болезни,
(включая
болезнь,
предполага –
емую у
больного).
……….
п
Наименование
болезни
Симптомы
каждой
болезни,
(включая
болезнь,
предполага –
емую у
больного).
4.ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ:
Ведущий синдром болезней 1, 2, 3, 4, 5, 6
Признак А:
ЕСТЬ
(болезни 1, 3, 6)
НЕТ
(болезни 2, 4, 5)
Признак Б
Есть
Нет
(болезни 1,6) (болезни 3)
Признак Г
Есть
Нет
(болезни 4,5) (болезни 2)
Признак В
Есть
Нет
(болезни 1) ( болезни 6)
Признак Д
Есть
Нет
(болезни 4) (болезни 5)
5. АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ:
Методы лечения
1
Формулировка задачи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Режим
Диета
Физиотерапия
ЛФК
Массаж
Медикаменты
Санаторнокурортное лечение
Средства
решения
задачи.
Задачи лечения
2
3
ФормулиФормулировка задачи
ровка
задачи
Средства
решения
задачи.
…….
Средства
решения
задачи.
п
Формулировка
задачи
Сре-дства
решения
задачи.
6. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИКАМЕНТА:
Форма выпуска
Доза (разовая/суточная)
Продолжительность
действия
Написать рецепт по латыни
Фармакодинамика
(механизм действия)
Побочные действия
Показания к применению
Противопоказания
Д. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЯМ.
ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ.
1. Вопросы для подготовки к занятию.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Определение ХГН.
Этиология ХГН.
Факторы риска ХГН.
Патогенез ХГН.
Классификация гломерулонефритов.
Классификация: клинические варианты хронического гломерулонефрита
(И.Е.Тареева 2000г.).
7. Морфологическая классификация гломерулонефрита (классификация ВОЗ).
8. Особенности морфологической формы: минимальные изменения клубочков.
9. Особенности морфологической формы: фокально – сегментарный
гломерулосклероз.
10. Особенности морфологической формы: мембранозный гломерулонефрит.
11. Мезангиокапилярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит.
12. Основные клинические синдромы, характеризующие ХГН:
а) мочевой;
б) нефротический;
в) артериальной гипертензии;
г) остронефритический;
д) нарушения функции почек.
13. Особенности течения клинических форм ХГН:
а) латентная;
б) нефротическая;
в) гипертоническая;
г) смешанная;
д) терминальная.
14. Дифференциальная диагностика отдельных форм ХГН по ведущему синдрому с
хроническим пиелонефритом, острым гломерулонефритом, гепертонической
болезнью, амилоидозом почек.
15. Критерии наличия ХГН.
16. Информативные методы диагностики (клинические, инструментальные) ХГН.
17. Показания к биопсии почки.
18. Возможные осложнения ХГН, механизм их проявлений.
19. Показания к госпитализации с ХГН.
20. Основные задачи (принципы) лечения ХГН.
21. Методы и средства, решающие каждую задачу.
22. Лекарственная терапия (патогенетический подход): активная терапия
(ииммуносупрессивная).
23. Этиологическое и патогенетическое лечения ХГН:
а) Иммуносупрессивные: глюкокортикоиды, механизм их действия, показания, при
различных формах ХГН, схемы лечения;
б) Цитостатики, механизм действия, показания, схемы лечения;
в) Селективные иммунодепрессанты, механизм действия, показания.
24. Нефропротекторы, механизм действия.
25. Статины, механизм действия.
26. Антиагреганты, механизм действия.
27. Симптоматическая терапия:
• Мочегонные;
• Гипотензивные;
• Коррекция анемии;
• Незаменимые аминокислоты.
28. Принципы лечения отдельных клинико – морфологических форм ХГН.
29. Лечение осложнений.
30. Прогноз болезни.
2. Медикаменты,
О которых необходимо знать, дозировку (разовую, суточную), пути и кратность
введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к
применению.
а – глюкокортикоиды:
преднизолон, метилпреднизолон.
б – цитостатики:
циклофосфамид, азатиоприн.
в - селективные иммунодепрессанты:
циклоспорин А, такролимус, мофетила микофеналат (селл-септ), майфортик.
г – ингибиторы АПФ:
эналаприл, фозиноприл.
д – мочегонные:
фуросемид
е – антиагреганты:
дипиридамол (курантил).
ж – статины:
симвастатин (симвор).
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы «Хронические гломерулонефриты» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенезе, морфологии, клиники,
диагностики, классификации, лечения ХГН;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки (определять
механизм их образования), представлять последовательность патофизиологических и
морфологических изменений в организме и на основании этого разрабатывать
алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о ХГН главное:
(критерии диагноза – признаки, верифицирующие диагноз; главные методы и
средства, наиболее успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться выбирать основные средства лечения в зависимости от этиологического
фактора ХГН;
- научиться оценивать результаты анализов периферической крови, общего анализа
мочи, содержания белка в суточной моче, показатели уровня креатинина, K, Na,
рассчитывать и оценивать СКФ, научиться понимать морфологические признаки ХГН,
оценивать инструментальные методы;
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
ТЕМА «ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН)»
1.Вопросы для подготовки к занятию.
1. Определение ХПН.
2. Основные причины ХПН.
3. Указать факторы, способствующие ускорению прогрессирования ХПН.
4. Основные нарушения при ХПН.
5. Механизмы прогрессирования ХПН (клубочковая гипертензия + гиперфильтрация).
6. Понятие об уремических токсинах.
7. Классификация ХПН по Рябову С.И. (1982).
8. Критерии диагноза ХБП (хроническая болезнь почек) KDOGI 2002г .
9. Классификация стадий ХБП..
10. Расчет СКФ по формуле Кокрофт - Гоулта.
11. Неспецифические механизмы прогрессирования ХПН.
12. Клиническая картина ХПН – поражение органов и систем.
13. Основные лабораторные критерии для ХПН.
14. Инструментальные исследования.
15. Ранние признаки ХПН.
16. Поздние признаки ХПН.
17. Клинические симптомы поражения:
А) нервной системы;
Б) водно – электролитные нарушения;
В) фосфорно – кальциевый обмен;
Г) кислотно – щелочной баланс;
Д) нарушение азотистого баланса;
Е) поражение сердечно – сосудистой системы;
Ж) поражение системы кроветворения;
З) поражение органов желудочно – кишечного тракта;
И) поражение легких;
К) поражение кожи, слизистых оболочек.
18. Клинические признаки гиперкалиемии.
19. Оценка пробы Зимницкого, СКФ..
20. Клиническая оценка общего анализа мочи при ХПН.
21. Основные задачи лечения ХПН.
22. Принципы консервативного лечения.
23. Методы заместительной почечной терапии.
24. Причины анемии при ХПН.
25. Показания к диализной терапии.
26. Показания к аллотрансплантации почки.
27. Малобелковая диета (ренопротекция).
28. Коррекция анемии.
29. Кардио – ренопротекция (лечение артериальной гипертензии).
30. Коррекция нарушений гомеостаза и обменных нарушений.
31. Коррекция водно – солевого и фосфорно – кальциевого обмена.
32. Лечение инфекционных осложнений.
33. Течение и прогноз ХПН.
2. Медикаменты,
о которых необходимо знать дозировку (разовую, суточную), пути и кратность
введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к
применению:
а – Малобелковая диета (МБД) – применение кетостерила (незаменимые
кето/аминокислоты).
б- гипотензивные:
фозиноприл, амлодипин, бисопролол, фуросемид;
в- коррекция анемии эритропоэтины :
эпоэтин, эпрекс; препараты железа (железа сульфат, сорбифер);
г- коррекция Ca – P обмена:
карбонат кальция.
д – статины.
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы «ХПН» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенезе, морфологии, клиники,
диагностики, классификации, лечения ХПН;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки (определять
механизм их образования), представлять последовательность патофизиологических и
морфологических изменений в организме и на основании этого разрабатывать
алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о ХПН главное:
(критерии диагноза – признаки, верифицирующие диагноз; главные методы и
средства, наиболее успешно решающие основные задачи лечения); стадии ХПН
- научиться выбирать основные средства лечения в зависимости от этиологического
фактора пневмонии;
- научиться оценивать результаты анализов периферической крови + гематокрит,
общего анализа мочи, СКФ, уровень креатинина, электролитов крови и мочи;
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
ТЕМА: «ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ».
4. Вопросы для самостоятельного изучения.
24. Определение заболевания.
25. Этиология ОГН.
26. Факторы риска развития ОГН.
27. Патогенез ОГН.
28. Строение нефрона.
29. Классификация ОГН (Рябов С.И. 1982; Серов В.В. 1987)
30. основные клинические формы ОГН.
31. Определение остронефритического синдрома, механизм развития.
32. Мочевой синдром ( механизм развития гематурии, протеинурии).
33. Механизм развития артериальной гипертензии..
34. Возможные осложнения ОГН.
35. Особенности морфологической картины при остром пролиферативном
постстрептококковом гломерулонефрите (ОПСГН).
36. Показания к биопсии почки.
37. Основные задачи лечения ОГН.
38. Методы и средства, решающие каждую задачу.
39. Прогноз болезни.
5. Медикаменты,
о которых необходимо знать, дозировку (разовую, суточную), пути и кратность
введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к
применению.
1. Диета.
а – антибиотики:
феноксиметилпенициллин.
б – мочегонные:
фуросемид, гипотиазид.
в - гипотензивные:
амлодипин.
г – кортикостероиды:
преднизолон, метилпреднизолон.
Показания к гемодиализу.
6. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы «Острые гломерулонефриты» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенезе, морфологии, клиники,
диагностики, классификации, лечения ОГН;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки (определять
механизм их образования), представлять последовательность патофизиологических и
морфологических изменений в организме и на основании этого разрабатывать
алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о ОГН главное:
(критерии диагноза – признаки, верифицирующие диагноз; главные методы и
средства, наиболее успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться выбирать основные средства лечения в зависимости от этиологического
фактора ОГН;
- научиться оценивать результаты анализов периферической крови, общего анализа
мочи, содержания белка в суточной моче, показатели уровня креатинина, K, Na,
рассчитывать и оценивать СКФ, научиться понимать морфологические признаки ОГН,
оценивать инструментальные методы;
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
ТЕМА «ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)»
1. Вопросы для самостоятельной подготовки.
1. Определение ОПН.
2. Этиология ОПН.
3. Факторы риска развития ОПН.
4. Патогенез ОПН.
5. Понятие преренальной ОПН (причины).
6. Ренальная ОПН (причины).
7. Постренальная ОПН (причины).
8. Патогенетические механизмы.
9. Клиническая картина:
А) Начальная стадия;
Б) Олигурическая;
В) Стадия восстановления диуреза (полиурическая).
10. Лабораторные критерии ОПН.
11. Лечение, основные задачи.
12. Методы и средства, решающие каждую задачу.
13. Консервативные методы лечения.
14. Диализная терапия (показания по уровню креатинина, калия в крови).
15. Прогноз болезни.
16. Методы и средства, решающие каждую задачу.
17. Прогноз болезни.
2. Медикаменты,
о которых необходимо знать дозировку (разовую, суточную), пути и кратность
введения, механизм действия (фармакодинамику), показания и противопоказания к
применению:
а – мочегонные:
фуросемид.
б – коррекция гиперкалиемии:
глюконат кальция.
3. Литература,
которая найдена в библиотеке (в интернете) и изучена при подготовке к занятию.
Список литературы оформить в соответствии с библиографическими требованиями.
4. В результате
изучения темы «ОПН» необходимо овладеть:
- твердыми знаниями этиологии, факторов риска, патогенезе, морфологии, клиники,
диагностики, классификации, лечения ОПН;
- умением анализировать выявленные при обследовании признаки (определять
механизм их образования), представлять последовательность патофизиологических и
морфологических изменений в организме и на основании этого разрабатывать
алгоритмы диагностики и лечения;
- умением выделять из информации о ОПН главное:
(критерии диагноза – признаки, верифицирующие диагноз; главные методы и
средства, наиболее успешно решающие основные задачи лечения);
- научиться выбирать основные средства лечения в зависимости от этиологического
фактора ОПН;
- научиться оценивать результаты анализов периферической крови, общего анализа
мочи, содержания белка в суточной моче, показатели уровня креатинина, K, Na,
рассчитывать и оценивать СКФ, научиться понимать морфологические признаки ОПН,
оценивать инструментальные методы;
- научиться объяснять действие назначаемых медикаментов.
ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ.
В клинику нефрологии для обследования по поводу микрогематурии обратился
мужчина 40 лет, автомеханик. Изменения в анализах мочи впервые выявлены
терапевтом в поликлинике по месту жительства, где пациент проходил
обследование по поводу артериальной гипертензии. Из анамнеза: в возрасте 18
лет проходил медицинское обследование в связи с призывом в армию. Изменений
в анализах мочи не было. В последующем не обследовался.
Курит (до 2-х пачек в день). В семье хронических заболеваний почек не было.
При обследовании: рост 183 см., вес 90 кг. Отёков нет. АД 160/100 мм рт.ст.
Общий анализ мочи: белок 2,5 г/л, удельный вес 1010, эритроциты 40–60 в поле
зрения, лейкоциты 1–2 в поле зрения. Гемоглобин 90 г/л, Ht- 25%? креатинин
крови 0,650 ммоль/л, мочевая кислота 580ммоль/л., альбумин 45 г/л, калий
6,5 ммоль/л., холестерин 7,5 ммоль/л., белок в суточной моче- 1,2 г. УЗИ почек:
размеры правой и левой почки уменьшены до 7,8´* 4,9 см, толщина паренхимы
10 мм.
Вопросы
1.Ваш предположительный диагноз?
2.Показана ли в данном случае биопсия почки?
3. Какие факторы ускоренного прогрессирования ХПН отмечаются у пациента?
4. Какие показатели необходимо уточнить?
5. Ваша тактика лечения?
6. Каково целевое артериальное давление для этого больного?
7.Какие показатели и как часто необходимо контролировать?
8. Выпишите рецепты (статины, инг-АПФ).
Ответ
1.Наиболее вероятный диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая
форма.
Хроническая почечная недостаточность 11Б ст.(по Рябову) .
2. Биопсия не показана, так как уровень креатинина более 0,6 ммоль/л., резко
уменьшены размеры почек, что свидетельствует о выраженном нефросклерозе и
делает нецелесообразным проведение активной иммуносупрессивной терапии,
для определения режима которой и нужна, в первую очередь, биопсия.
3. Факторы ускоренного прогрессирования ХПН: мужской пол, артериальная
гипертензия, выраженная протеинурия (более 1,2 г/сут), гиперлипидемия, курение,
избыточный вес. Также могут играть неблагоприятную роль гиперурикемия,
контакт с тяжёлыми металлами и органическими растворителями на работе.
4.Необходимо уточнить злоупотребление алкоголем, дополнительно определить
уровень фосфора и кальция.
5.Показаны: низкосолевая, малобелковая (МБД) (0,6 г/кг массы тела),
низкокалиевая, низкопуриновая, антигиперлипидемическая диета, лечение
ингибиторами АПФ и/или блокаторами ангиотензиновых рецепторов в сочетании с
салуретиками
(фуросемидом)
для
контроля
гиперкалиемии,
недигидропиридиновыми
блокаторами
медленных
кальциевых
каналов,
статинами, энтеросорбентами, препаратами кальция и витамином Д-3, фолиевой
кислотой (уточнив уровень соответствующих показателей).
6. Основные целевые показатели:
· Масса тела 80 кг
· Артериальное давление менее 125/75 мм рт.ст.
· Белок в суточной моче менее 0,5 г.
· Гемоглобин крови не менее 110 г/л., Ht не менее 35%.
7. Необходимо также контролировать биохимические показатели: креатинин,
калий,
холестерин, триглицериды, мочевую кислоту, кальций, фосфор не реже 1 раза
в месяца.
1.
РЕЙТИНГОВАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА
В соответствии с бально - рейтинговой системой оценки успеваемости в Кем ГМА
на кафедре факультетской терапии при изучении раздела «Нефрология»
оценивается следующее:
1. Посещаемость лекций.
2. Посещаемость практических занятий.
3. Готовность к каждому практическому занятию.
4. Активность при выявлении дополнительной информации.
5. Активность на практических занятиях.
6. Результаты тест – контроля усвоения каждой темы.
7. Результаты промежуточного тест – контроля по разделу.
8. Результаты решения контрольных ситуационных задач.
9. Оценка за курацию больного:
- за качество доклада о больном,
- за качество оформления медицинской документации,
- оценка деонтологии, сделанная больным.
10. Поощрительные баллы:
- за дополнительную курацию больного с заболеванием входящим в учебную
программу раздела «Нефрология»;
- за реферативные обзоры по журнальным статьям за последние 5 лет по
заболеваниям входящим в учебную программу;
- за составление подробной библиографии за последние 10 лет по темам,
изучаемым в разделе;
- за создание иллюстрированного материала для занятий по тематике раздела,
отличного от обязательных схем и таблиц;
- за экспертную оценку (рецензию) больничной истории болезни по темам
раздела;
- за подготовку научного доклада по тематике раздела с обобщением
клинического материала.
11. Штрафные санкции:
- за опоздание на лекции, практические занятия;
- за непосещение лекций, практических занятий без уважительных причин;
- за неподготовленность к практическим занятиям;
- за несвоевременную сдачу отчета о курации больных;
- за нарушение санитарного режима в клинике (отсутствие сменной обуви, курение
в медицинском учреждении, нарушение чистоты в учебных комнатах);
- за нарушение деонтологии и культуры поведения в клинике.