Современные проблемы и трудности диагностики
advertisement
Современные проблемы и трудности диагностики проксимального рака желудка Портной Л. М., И. А. Казанцева, Г. А. Сташук, Л. Е. Гаганов Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002, №4, том 12, с.31-41 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского На основании изучения 1248 препаратов желудка, резецированного по поводу опухолевого поражения, сопоставлены данные лучевого и патоморфологического исследований за 25 лет. Установлены два важных обстоятельства: увеличение в последние годы частоты рака верхнего отдела желудка (кардиоэзофагеального), диффузных и смешанных морфологических его форм с соответственным уменьшением частоты рака кишечного типа. В связи с этим выявлены новые возможности методов лучевой диагностики кардиоэзофагеального рака как при использовании методов традиционной рентгенологии ("тугое" наполнение, двойное контрастирование), так и новых технологий, в частности ультразвукового исследования, рентгенокомпьютерной и магнитно-резонансной томографии. Благодаря их применению значительно улучшается качество диагностики рака желудка этой локализации на том этапе роста, когда при оценке клинических данных и результатов эндоскопии возникают серьезные трудности или, что совсем нередко, останавливаются на диагнозе рака нижних участков пищевода. Ключевые слова: проксимальный рак желудка, заболеваемость, методы диагностики. В последние десятилетия XX века появились новые взгляды в вопросах диагностики и лечения рака верхнего отдела желудка. С развитием эндоскопической и ультразвуковой техники, расширением новых диагностических возможностей методов традиционной рентгенологии, прежде всего двойного контрастирования желудка, применением компьютерной, магнитно-резонансной томографии (МРТ) в обследовании желудочно-кишечного тракта, успехами в хирургическом лечении низко расположенного рака пищевода и высоко расположенного рака желудка (РЖ) предъявляются новые требования к лучевой диагностике и побуждают вновь вернуться к обсуждению этого вопроса [7, 10, 22]. Весомым фактором, обеспечившим усиленный интерес к этой проблеме, несомненно, следует считать то, что, по данным многих исследователей, рак верхнего отдела желудка встречается и диагностируется в настоящее время значительно чаще. Нельзя не отметить, что рост частоты рака верхнего отдела желудка наблюдается в сочетании с увеличением частоты диффузных и смешанных его форм с явным уменьшением частоты кишечных форм [9, 18]. Общепринятая морфологическая классификация РЖ базируется на двух основных гистологических формах карцином, таких, как диффузный и кишечный типы. Такое деление впервые предложили в 1965 г. Р.А. Lauren и соавт. [38]. Диффузный тип инфильтрирует стенку желудка без формирования железистых структур. Он представлен мелкими недифференцированными или перстневидными клетками, поэтому его также называют инфильтрирующим. Кишечный тип имеет строение аденокарциномы. В большинстве случаев он распространяется инвазивно. Его часто называют экспансивным раком [24, 27]. Карцинома кишечного типа, как правило, локализуется в пилорическом отделе желудка. Ее морфогенез связан с таким предраковым состоянием, как хронический атрофический гастрит с дисплазией и кишечной метаплазией III типа. Карцинома диффузного типа возникает в любом отделе желудка примерно с равной частотой без каких либо предраковых состояний и, как предполагают, связана с мутацией генов в эпителии шеечных отделов желез, ответственных за сохранение прочных межклеточных связей и связей между клеткой и базальной мембраной железы [31]. Кроме того, в последнее время начали выделять так называемый смешанный рак, то есть различно дифференцированную аденокарциному с выраженным в той или иной степени перстневидно-клеточным компонентом [32, 40]. В последние три-четыре десятилетия статистические данные многих экономически развитых стран свидетельствуют о снижении заболеваемости РЖ [33, 39]. В США в 1950-2000 гг. смертность от РЖ сократилась в 10 раз - с 60 до 6 на 100 000 населения. В Японии, где наблюдается похожая ситуация, заболеваемость снизилась почти на 40%, что, как известно, является результатом широкомасштабной правительственной скрининговой программы раннего выявления этой распространенной патологии [13, 23, 37]. Следует отметить, что такие изменения в эпидемиологии РЖ происходят за счет снижения заболеваемости карциномами кишечного типа. Объяснить это явление можно своевременной диагностикой этого типа раннего РЖ, а также интенсивной профилактикой хронического атрофического гастрита. Тем не менее в странах Латинской Америки, Китае, Индии, Югославии, Финляндии и России заболеваемость и смертность от РЖ по-прежнему остается высокой (13 на 100 000 населения) [26]. Как показали результаты динамических наблюдений, в последние десятилетия снизилось число заболевших карциномой кишечного типа. Это не единственное изменение в эпидемиологии РЖ. Медленно, но неуклонно увеличивается частота рака диффузного и смешанного типов [32, 34, 38]. По данным ряда авторов, она уже составляет 52-88% [13, 42] от числа всех карцином желудка. Следует отметить, что как диффузный, так и смешанный рак характеризуется плохой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением и ранним метастазированием. Это значительно ухудшает прогноз заболевания [41]. В то же время течение желудочных карцином не ограничивается ростом числа больных диффузным и смешанным типами РЖ. Согласно классическим данным R. Borrman, опубликованным в 1926 г. [30], в антральном отделе и на малой кривизне локализуется около 50 и 13% опухолей соответственно (дистальный рак), в кардии - 10% (проксимальный рак). Другие локализации встречаются значительно реже. Однако исследования последних десятилетий свидетельствуют об изменении традиционной локализации желудочных карцином [2, 29, 35]. Так, на фоне улучшения эпидемиологической обстановки по РЖ в целом отмечается увеличение частоты проксимального РЖ (до 30%), диагностика которого особенно трудна для специалистов [5, 14, 15, 25]. Кроме того, течение таких опухолей в большинстве случаев сопровождается инвазией стенки пищевода, что значительно затрудняет, а иногда препятствует его эндоскопическому выявлению. При этом часто наблюдается опухолевое метастазирование в параэзофагеальные лимфатические узлы, что также затрудняет хирургическое лечение РЖ и ухудшает его прогноз [29]. Таким образом, увеличение частоты карцином диффузного и смешанного типов, а также "перемещение" их традиционной локализации из дистального отдела в проксимальный должны сопровождаться пересмотром существующих подходов к диагностике РЖ. Назрела необходимость резко изменить тактику диагностики при подозрении на рак верхнего отдела желудка и нижнего отрезка пищевода, пересмотреть методические подходы и его семиотику. В одинаковой степени это относится и к гастрорентгенологии, и к эндоскопии желудка. В связи с перечисленными обстоятельствами перед рентгенологом стоит ряд конкретных задач, в основном сводящихся к возможно ранней диагностике, уточнению топографии и вида опухоли, что необходимо для выработки хирургических подходов. Одновременное сочетанное поражение нади интрадиафрагмального сегментов пищевода и кардиального отдела желудка не является признаком иноперабельности больного. Вопрос о возможности выполнения оперативного лечения решается в большей степени по распространенности опухолевой инфильтрации по стенкам желудка, чем пищевода, за счет чего значительно возрос процент операбельных случаев. При обследовании таких пациентов нельзя только констатировать поражение пищевода в нижнем его отделе и кардиальной части желудка. Необходимо также уточнить, каково распространение опухоли по стенкам желудка и какова ее форма. Еще в 1947 г. И.Л. Тагер писал, что ошибочно делить все типы рака интересующего нас отдела на две обособленные группы: рак пищевода и рак желудка (выше cardia и ниже cardia). Необходимо рассматривать с клинической и рентгенологической сторон всю группу высоко расположенного рака желудка и рака брюшного отрезка пищевода как единую нозологическую единицу. Он назвал рак такой локализации кардиоэзофагеальным [26]. Подавляющее большинство проксимального рака распознается клинически и служит объектом рентгенологического и эндоскопического исследований лишь тогда, когда он поражает кардиальную розетку и тот или иной отрезок пищевода. Поэтому при поражении нижнего (интерили поддиафрагмального сегмента пищевода) всегда необходимо искать опухоль в желудке. Практически не существует рака кардиального отдела желудка без одновременного поражения и желудка, и пищевода. Рак кардиального отдела желудка может распространяться и выше диафрагмального отрезка пищевода на его нижний и даже средний отделы. Чаще всего он диагностируется как рак пищевода (рис. 1). Однако, как правило, поражение нижнего и диафрагмального отрезков пищевода без поражения кардиального отрезка желудка относительная редкость [7, 10, 26]. А. Б. В. Г. Д. Е. Рис. 1. Эндофитный рак верхнего отдела желудка с распространением на пищевод. Из анамнеза известно, что в течение 6 мес больной отмечал затрудненное прохождение пищи по пищеводу. При эндоскопическом исследовании в нижнем сегменте пищевода выявлена стенозирующая полипообразная опухоль, значительно суживающая его просвет. Осмотреть нижележащие отделы пищевода и желудок невозможно из-за значительного сужения абдоминального отрезка пищевода. При традиционном рентгенологиче-ском исследовании также не удалось заполнить просвет желудка бариевой взвесью или воздухом. А - рентгенограмма пищевода ("тугое" наполнение): в нем большое количество слизи, просвет его расширен до 5 см, в наддиафрагмальном отделе циркулярно сужен с неровными контурами, стенки ригидны (стрелки). Б - рентгенограмма желудка: в его полость поступает небольшое количество контраста, добиться его "тугого" заполнения бариевым контрастом не представилось возможным. В - МР-томограмма (коронарная проекция) Т2 ВИ SS FSE. В кардиальном отделе желудка - опухоль смешанного характера роста (инфильтративного с изъязвлением и экзофитными образованиями), распространяющаяся на розетку кардии и абдоминальный участок пищевода, последний стенозирован (стрелки); просвет опухолевого канала на уровне абдоминального сегмента пищевода до 4 мм, стенка пищевода утолщена до 10-12 мм. Г - МР-томограммы (аксиальная проекция) Т2 ВИ SS FSE - неравномерное утолщение стенок верхнего отдела желудка от 12 мм на уровне передней стенки до 25 мм по задней, в структуре опухоли - гиперинтенсивные сигналы за счет изъязвлений; от задней стенки инфильтрация распространяется на ножку диафрагмы и парааортальную клетчатку (стрелка); в малом сальнике, вдоль малой кривизны желудка - увеличенные до 24 мм лимфатические узлы (маленькие стрелки); средний отдел тела желудка и выходной его отдел не изменены. Больному выполнена проксимальная резекция желудка и нижнегрудного отдела пищевода. Д - макропрепарат: фрагмент резецированной части желудка и пищевода с хорошо определяемой лентовидной формы опухолевой инфильтрацией протяженностью 7-8 см. Е - фрагмент (полоска в аксиальной проекции): определяется бластоматозная инфильтрация стенки желудка с распространением на пищевод (стрелки). Гистологический диагноз: высокодифференцированная слизеобразующая аденокарцинома, метастазы в лимфатические узлы Отдел лучевой диагностики и патологоанатомическое отделение Московского областного научноисследовательского клинического института (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского в течение 25 лет прицельно занимаются проблемой диагностики РЖ. Для этого используются такие методы лучевой визуализации, как традиционное рентгенологическое исследование ("тугое" наполнение желудка бариевой взвесью и двойное контрастирование), ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенокомпьютерная томография (РКТ), а в последние годы - МРТ [11, 19, 20]. Эндоскопия и исследование гастробиоптатов обязательны. Они выполняются в соответствии с общепринятыми мировыми нормами. В патологоанатомическом отделении и отделе лучевой диагностики разработана и применяется методика исследования препаратов резецированных желудков, позволяющая с предельной точностью выявить распространенность опухолевого процесса, глубину опухолевой инвазии на всех ее участках, а также состояние практически всей слизистой оболочки и подслизистого слоя в непораженных карциномой участках стенки желудка [14, 16]. Несколько лет тому назад, по результатам наших исследований, большинство только что описанных тенденций, касающихся отдельных аспектов проблемы РЖ, прежде всего его диагностики, были отражены в статье, специально посвященной вопросам диагностики рака верхнего отдела желудка [9]. Однако при постоянном общении с больными, анализе клинической симптоматики рака верхнего отдела желудка, активном сопоставлении данных эндоскопии и лучевой диагностики с результатами направленного морфологического изучения препаратов желудков, резецированных по поводу этого заболевания, мы определили ряд новых аспектов в этой проблеме, к которой возвращаемся. Мы считаем, что необходимо получить более весомую характеристику, подтверждающую данные о раке верхнего отдела желудка. Своеобразным подтверждением такой точки зрения служат и появившиеся в последние годы данные литературы об этой проблеме. Активно занимаясь вопросами диагностики опухолей желудка и пищевода, в последние годы мы столкнулись с ситуацией, когда часто клиническая симптоматика (выраженные симптомы дисфагии) и данные эндоскопии с цито- и гистологическим исследованиями биоптатов не вызывали сомнений об опухоли пищевода [6, 12, 25]. При этом опухолевая инфильтрация выявлялась при эндоскопическом исследовании в нижней трети пищевода и даже выше - на уровне средней его трети. В каждом таком наблюдении речь шла о значительном по протяженности поражении стенок пищевода и, как правило, с выраженным сужением его просвета, в том числе и на уровне абдоминального участка, что, естественно, затрудняло эндоскопическое исследование желудка. Таким образом на основании клинико-эндоскопических данных уверенно ставился диагноз опухоли пищевода [1, 4, 23, 26]. Однако при рентгенологическом исследовании диагноз рака пищевода изменялся на диагноз эндофитно растущей опухоли верхнего отдела желудка с переходом инфильтрации на пищевод и очень быстрым распространением по его стенкам вплоть до вовлечения в опухолевый процесс средней трети. Исходя из данных литературы, указывающих на очень редкую первичную локализацию рака пищевода в его нижнем участке, и на основании увеличивающейся частоты возникновения рака верхнего отдела желудка с преимущественным внутристеночным распространением опухолевой инфильтрации мы в каждом случае нацеленно, с помощью методов лучевой диагностики пытались детализировать характер изменений как в пищеводе, так и в желудке. При традиционном рентгенологическом исследовании, пролонгированном во времени, нам удавалось все же контрастировать желудок и выявить два основных симптома - неровность контура в месте опухолевой инфильтрации стенки при его "тугом" наполнении и ее утолщение при двойном контрастировании, подтверждающих наличие внутристеночно растущего рака верхнего отдела желудка (рис. 2). А. Б. В. Рис. 2. Эндофитный рак верхнего отдела желудка с распространением на пищевод. А - рентгенограмма ("тугое" наполнение пищевода и желудка, положение больного на животе): нижний фрагмент пищевода сужен; супрастенотический участок пищевода нависает над местом сужения, нижний его контур неровный (белая стрелка). На фоне имеющегося в желудке воздуха - неровность отдельных участков свода желудка (черные стрелки). Б - рентгенограмма ("тугое" наполнение желудка): контур верхнего отдела желудка "усеченный" (стрелки). В - рентгенограмма (кардиоэзофагеальная область, горизонтальное положение больного): абдоминальный участок пищевода циркулярно сужен, стенки свода желудка утолщены с неровными контурами (стрелки) Особенно эффективно такое исследование с использованием бариевого контраста E-Z-HD, специально предназначенного для одномоментного двойного контрастирования желудка [10]. В тех случаях, когда с помощью методов традиционной рентгенологии получить убедительную картину инфильтрации стенки верхнего отдела желудка не удавалось, выполняли РКТ желудка [17, 21]. При пневморентгенокомпьютерной томографии (ПРКТ) желудка или же при использовании специального бариевого контраста для РКТ желудка E-Z-CAT DRY выявляли достоверные признаки подслизисторастущего рака желудка с распространением инфильтрации на стенки пищевода (рис. 3). А,Б. В. Г. Д. Е. Ж. З. Рис. 3. Эндофитный рак верхнего отдела желудка с переходом на пищевод. А - рентгенограмма пищевода ("тугое" наполнение): отчетливо определяется неравномерно проявляющая себя циркулярная инфильтрация всего нижнего фрагмента пищевода протяженностью 7-8 см, часть "контраста" фиксируется в верхнем отделе желудка. Б - рентгенограмма пищевода (двойное контрастирование): более четко фиксируется верхняя граница инфильтрации пищевода, а на фоне двойного контрастирования желудка хорошо видны инфильтрация задней стенки его верхнего отдела (симптом неровности контура - стрелка) и утолщение стенки свода желудка (стрелки). Абдоминальный участок пищевода резко изменен. В - рентгенограмма (двойное контрастирование желудка, боковая проекция): на фоне раздутого воздухом верхнего отдела желудка более отчетливо виден симптом неровности контура и утолщения задней его стенки (стрелки). Абдоминальный участок пищевода инфильтрирован опухолью. Г - компьютерная томограмма (аксиальная проекция на уровне нижней трети пищевода): просвет пищевода резко сужен за счет циркулярного утолщения его стенок до 8 мм, внутренняя поверхность утолщенной стенки ровная, наружная неровная, но четкая (стрелка). Д - компьютерная томограмма (аксиальная проекция на уровне гастроэзофагеального перехода в условиях раздувания полости желудка воздухом, ПРКТ): стенки абдоминального участка пищевода и прилежащих отделов желудка неравномерно утолщены до 910 мм (стрелки). Е - компьютерная томограмма (аксиальная проекция на уровне верхнего отдела желудка, ПРКТ): опухолевая инфильтрация распространяется от зоны гастроэзофагеального перехода по малой кривизне на протяжении до 3 см, максимальная толщина ее до 9 мм; внутренний и наружный контуры инфильтрированной стенки ровные и четкие (стрелки); в малом сальнике - мелкие (до 3-5 мм) лимфатические узлы. Больной оперирован. Ж - макропрепарат: фрагмент резецированной части желудка и пищевода. Хорошо видна опухолевая инфильтрация протяженностью 6-7 см. З - фрагмент (полоски в аксиальной проекции): определяется бластоматозная инфильтрация стенки желудка с распространением на пищевод (стрелки). Гистологически: низкодифференцированный рак желудка Ошибочный диагноз первичного рака пищевода ставили и в других случаях, когда речь шла не о распространенной, а об ограниченной инфильтрации его нижнего участка протяженностью до 4-5 см. Клинически отмечались выраженные симптомы дисфагии, а при эндоскопическом исследовании - картина циркулярного сужения нижнего сегмента пищевода с соответствующим супрастенотическим расширением вышележащего участка. Как правило, на основании данных эндоскопического исследования диагностировался рак пищевода, а при исследовании биоптатов находили клетки низкодифференцированного или перстневидно-клеточного рака. Из-за выраженного сужения пораженного опухолью абдоминального участка пищевода провести эндоскоп в желудок было невозможно. А если это и удавалось, то в силу своего преимущественно внутристеночного роста получить в биоптатах опухолевые клетки удавалось нечасто. В таких случаях выполняли нацеленное рентгенологическое исследование не только пищевода, но и желудка (рис. 4). А Б. В. Г. Д. Е. Ж. Рис. 4. Кардиоэзофагеальный рак желудка. Пациент болен 3 года. Жаловался на изжогу и отрыжку воздухом. При неоднократном эндоскопическом исследовании выявлялся эзофагит. А - рентгенограмма пищевода: просвет нижних его участков выполнен бариевой взвесью и резко расширен; абдоминальный сегмент циркулярно сужен (стрелка). Б - рентгенограмма пищевода (фаза двойного контрастирования): просвет нижнего его отдела значительно расширен, в дистальной части отчетливо видно изъязвление (черная стрелка), на противоположной стенке - умеренно выраженное ее утолщение (белая стрелка). В просвете пищевода на фоне воздуха - вкрапления бариевой взвеси, характерные для эрозий слизистой оболочки. В - рентгенограмма желудка (двойное контрастирование): в своде желудка определяется ограниченный участок измененной его стенки, не позволяющий исключить инфильтрации (стрелки). На основании данных рентгенологического исследования проводилась дифференциальная диагностика между рефлюксэзофагитом и начальными проявлениями рака верхнего отдела желудка с распространением на пищевод. Для уточнения характера изменений выполнена МРТ. Г - МР-томограмма (коронарная проекция, Т1 ВИ): стенки нижнего участка пищевода и кардиоэзофагеальной области утолщены (черная стрелка), с выраженным изменением сигнала от них, внутренний контур их неровный, инфильтрация распространяется на прилежащие участки верхнего отдела желудка (белая стрелка). Д - МР-томограмма (аксиальная проекция, Т2 ВИ): утолщение стенки желудка по малой кривизне протяженностью около 4 см (стрелки). Больному выполнена операция. Е - макропрепарат резецированного желудка и нижнего фрагмента пищевода: видна площадка инфильтрации, занимающая область верхнего отдела желудка и нижнего сегмента пищевода (стрелки). Ж - фрагмент препарата резецированного желудка и нижнего участка пищевода: отчетливо выявляется внутристеночная опухолевая инфильтрация на значительном протяжении стенки желудка и пищевода (стрелки). Гистологически: высокодифференцированная аденокарцинома Анализируя изложенное, следует сказать, что ошибки в диагностике расположения первичной опухоли в верхнем отделе желудка с вторичным вовлечением в процесс пищевода обусловливаются двумя причинами: во-первых , и мы не боимся повториться, отдачей всех приоритетов в его диагностике эндоскопии; во-вторых, существованием старых, сегодня себя целиком изживших представлений о рентгенологической картине рака верхнего отдела желудка, характеризующейся наличием на фоне желудочного пузыря (дна желудка) дополнительных теней - экзофитных опухолевых образований и т. д. Все это абсолютно нетипично для рака верхнего отдела желудка, который в настоящее время проявляется преимущественно внутристеночным поражением. Поэтому при любом клинически диагностированном раке пищевода, если речь не идет о поражении его верхнего отдела (область пищеводно-глоточного перехода), необходимо наряду с эндоскопией и обязательное квалифицированное рентгенологическое исследование. Необходимо фиксировать изменения в кардиальной части желудка и, если это удается, тем самым уточнять исходную локализацию опухоли. С учетом преимущественно диффузного ее распространения это не всегда просто бывает сделать. Такая детализация первичной локализации опухоли и ее истинной протяженности вряд ли может вызвать возражения, поскольку весьма необходима для разумного выбора тактики лечения. Руководствуясь изложенными обстоятельствами, мы решили на материале препаратов резецированных в последние 25 лет желудков по поводу рака обобщить данные лучевых методов исследования, морфологическую характеристику, частоту, распространенность и локализацию трех основных типов желудочных карцином. Полученные морфологические данные сопоставили с результатами дооперационных лучевых исследований с целью уточнения их эффективности и достоверности применительно к раку верхнего отдела желудка. В качестве дополнения к морфологическим свойствам исследованных карцином считаем необходимым изучать предшествующий и/или сопутствующий раку (фоновый) склероз подслизистого слоя, являющийся важной составной частью лучевых симптомов РЖ [14, 16, 36]. Для решения этой задачи отобрали все случаи морфологического исследования операционного материала препаратов желудков, резецированных по поводу рака с 1975 по 2000 г. В комплекс лучевых методов диагностики у всех больных вошли традиционное рентгенологическое исследование ("тугое" наполнение), а начиная с 1980 г. - всем больным двойное контрастирование. КТ и УЗИ выполнены у 750 больных, МРТ желудка - у 120. Эндоскопию провели всем больным со взятием 3-8 биоптатов. Морфологическое исследование выполняли унифицированно по разработанной нами методике. Ее суть заключается в изучении параллельных полосок, выделенных из стенки желудка от одного края резекции до другого, с последующим гистологическим исследованием [9, 18]. Материал оценивали с использованием Международной гистологической классификации (ВОЗ) [8]. Установлено, что за 25-летний период осуществлено 1248 радикальных операций желудка резекция или гастроэктомия. Для большей достоверности материала нами взяты только те наблюдения, в которых оперативное вмешательство заканчивалось радикальным удалением пораженного опухолью желудка. Интересующие нас показатели, характеризующие морфологическую форму РЖ и его локализацию в различных отделах желудка, представлены на рис. 5. Из данных рис. 5 видна тенденция к уменьшению частоты кишечных форм рака желудка при соответствующем увеличении частоты его диффузных и смешанных форм. Точно также представлена динамика частоты рака проксимального отдела желудка, демонстрирующая увеличение его частоты (рис. 6). Рис. 5. Абсолютное соотношение числа случаев трех основных гистологических типов желудочных карцином в операционном материале в 1971-2000 гг. За 30-летний период снизилось число операций по поводу карциномы кишечного типа при одновременном увеличении числа диффузных и смешанных форм Рис. 6. Частота случаев рака желудка в зависимости от анатомического отдела в 1971-2000 гг. (операционный материал - 1248 наблюдений). За 30-летний период снизилось число операций по поводу карцином дистальной части желудка при одновременном увеличении числа проксимальных резекций Если проанализировать данные только за последнее десятилетие из 25-летнего периода, то становится понятным, что частота рака верхнего отдела желудка и соотношение кишечного, диффузного и смешанного типов его роста значительно изменяются, существенно возрастая в проксимальном отделе желудка. Из 1248 морфологически изученных препаратов РЖ макроскопически у 960 (76,9%) была эндофитная форма, у 288 (23,1%) - экзофитный рак. Возраст больных - от 29 до 73 лет, соотношение числа мужчин и женщин - 1:1. Как видно из данных табл. 1, частота проксимального РЖ составила 18,4%, дистального - 42,6%, прочей локализации - 39,0%. Относительно большой процент дистального рака желудка обусловлен его большей частотой встречаемости в 70-80 годы прошлого века, чем в последнее десятилетие. Таблица 1. Частота локализации рака в зависимости от отдела желудка Отдел желудка Проксимальный Дистальный Прочая локализация Всего... Абс. число 229 532 487 1248 % (р±mp) 18,4±1,1 42,6±2,0 39,0±1,4 100,0 Частота гистологически диффузного типа карциномы желудка составила 29,9% (недифференцированный рак - 11,0%, перстневидно-клеточный - 18,9%). Смешанный рак выявлен у 20,6% больных, рак кишечного типа - у 49,5% (табл. 2). Таблица 2. Частота гистологических типов карцином желудка Гистологический тип Абс. число 373 618 257 1248 Диффузный Kишечный Смешанный Всего... % (р±mp) 29,9±1,3 49,5±1,4 20,6±1,1 100,0 Из данных табл. 3 следует, что карцинома диффузного типа выявлена в проксимальном отделе у 29,5% больных, в дистальном - у 38,3%, другой локализации - у 32,2%. Таблица 3. Частота локализации гистологического типа карцином в зависимости от отдела желудка Отдел желудка Проксимальный, n=229 Дистальный, n=532 Прочая локализация, n=487 Всего... Kарцинома диффузного типа кишечного типа Абс. % Абс. % число число 110 29,5 17 2,7 143 38,3 331 53,6 120 32,2 270 43,7 373 100,0 618 100,0 Смешанный рак Абс. число 102 58 97 % 39,7 22,6 37,7 257 100,0 Карцинома кишечного типа обнаружена в проксимальном отделе у 2,7% пациентов, в дистальном у 53,6%, другой локализации - у 43,7 %. Смешанный рак определялся в проксимальном отделе у 39,7% больных, в дистальном - у 22,6%; прочей локализации - у 37,7%. Для исследования распределения РЖ по его стадиям выделено 4 группы: 1-я - рак желудка in situ и РЖ с глубиной инвазии Т1, 2-я группа - РЖ Т2, 3-я - РЖ Т3, 4-я - РЖ Т4 (табл. 4). Таблица 4. Распределение эндофитного рака по стадиям, протяженности опухолевой инфильтрации и эффективности проведенной операции Стадия рака 0 I II III IV Всего... Число Из них резекция выполнена не Средняя протяженность больных в пределах здоровых тканей опухолевой инфильтрации, см 98 0,55±0,2 383 4,65±3,5 445 43 5,3±4,0 221 67 6,0±6,0 103 17 7,0±8,0 1248 - Наибольшее число случаев рака желудка выявлено на I и II стадиях процесса. Резекцию в пределах здоровых тканей осуществляли на II - IV стадиях, чаще на III. В большинстве случаев соответственно зоне изъязвления и инфильтративного роста опухоли наблюдали склероз подслизистого слоя, оттеснявший мышечную оболочку желудка или распространявшийся на нее. Структура новообразованной соединительной ткани была неодинакова, что, вероятнее всего, отражало различные механизмы и длительность ее формирования [15]. При локализации опухоли в пределах слизистой оболочки фибробластическая реакция подслизистого слоя у большинства больных оказалась слабой. Однако мы наблюдали случаи выраженного полосовидного склероза подслизистого слоя и при отсутствии инвазии раковыми клетками собственной мышечной пластинки слизистой оболочки (рис. 7). Рис. 7. Фрагмент стенки желудка. В толще слизистой оболочки - комплексы умеренно дифференцированной аденокарциномы - рак Т1 (1). Подслизистый слой с явлениями выраженного склероза (2). Собственная мышечная пластинка интактна (3) Процесс этот связан с развитием преимущественно волокнистой, реже клеточной соединительной ткани. При комбинированном внутрислизистом и подслизистом раке рост опухоли характеризуется выраженным сопутствующим фиброзом (скиррозный рак). Итак, резюмируя результаты наших исследований, необходимо выделить следующие особенности РЖ: в рассмотренный период наблюдалось стабильное повышение частоты пациентов с карциномой желудка диффузного и смешанного типов, в то время как частота карциномы кишечного типа снижалась; выявлена тенденция к увеличению частоты рака желудка, локализующегося в верхней трети его тела и в кардиальном отделе, то есть проксимального рака. Изложенные обстоятельства требуют соответствующего корректирования всего комплекса подходов к диагностике рака верхнего отдела желудка. Наряду с эндоскопией необходимо активно применять в диагностическом алгоритме поиска проксимального РЖ методы лучевой диагностики, в частности базовый ее метод - традиционное рентгенологическое исследование ("тугое" наполнение и двойное контрастирование). На основании этих двух методов определяется необходимость дифференцированного применения на втором этапе УЗИ, РКТ или МРТ желудка. Относительно использования МРТ в диагностике опухолевого поражения желудка: на основании результатов исследований мы уверенно утверждаем, что данный метод может быть использован в диагностике РЖ. Кроме того, МРТ приобретает существенное значение в уточнении протяженности опухолевой инфильтрации на близлежащие анатомические структуры, в частности на пищевод при кардиоэзофагеальном РЖ. По существу, это новая рентгенологическая семиотика РЖ, обусловленная его преимущественно внутристеночным ростом. Для подтверждения последнего необходимо наряду с методами традиционного рентгенологиче-ского исследования применять КТ и МРТ. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. Гастроэнтерология: Справочник / Под ред. В.Г. Ивашкина, С.И. Рапопорта. - М.: Изд-во "Рус. врач", 1998. Давыдов М.И. и др. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка // Рос. онкол. журн. - 1996. - № 1. - С. 17-19. Ивашкин В.Т., Калинин А.В. Трудности и пути совершенствования диагностики раннего рака желудка // Клин. мед. - 1993. - Т. 71, № 4. - С. 42-45. Ивашкин В.Т., Портной Л.М. Нужны ли нам государственные стандарты применения лучевой диагностики в гастроэнтерологии? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. Т. 8, № 3. - С. 27-35. Крылов Ю.В. и др. Возможности гастробиопсии в диагностике дисплазий и рака желудка // Вопр. онкол. - 1989. - № 11. - С. 1354-1357. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Мамонтов А.С., Беневский А.И., Шляхов С.А. Ранний рак пищевода // Ранняя диагностика онкологических заболеваний: Сб. - М., 1994. - С. 134-138. Мамонтов А.С., Бойко А.В., Соколов В.В. и др. Диагностика и лечение рака пищевода Т1-2 N0 M0: Пособие для врачей. - М., 1997. Оота К. и др. Гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка // Международная гистологическая классификация опухолей. - № 18 / ВОЗ. - Женева, 1982. - С. 44. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в выявлении рака верхнего отдела желудка // Вестн. рентгенол. - 1998. - № 5. - С. 13-21. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии. - М.: Видар-М, 2001. - С. 218. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Сташук Г.А. и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака желудка (по материалам рентгено-МРТ-анатомических сопоставлений) // Вестн. рентгенол. - 2000. - № 5. - С. 26-40. Портной Л.М., Дибиров М.П. Лучевая диагностика эндофитного рака желудка. - М.: Медицина, 1999. - 294 с. Портной Л.М., Дибиров М.П., Лесин Е.Б., Банина В.Б. Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика начального эндофитного рака желудка // Рос. мед. журн. - 1992. - № 2. - С. 35-37. Портной Л.М., Казанцева И.А. Современный подход к диагностике рака желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - Т. 7, № 4. - С. 16-22. Портной Л.М., Казанцева И.А., Гаганов Л.Е. и др. Диагностика эндофитного рака желудка (по материалам сопоставления лучевого и патоморфологического исследования) // Рос. онкол. журн. - 2000. - № 4. - С. 12-25. Портной Л.М., Казанцева И.А., Исаков В.А. Диагностика рака желудка: состояние проблемы, перспективы совершенствования, клинико-морфологические аспекты // Тер. арх. - 1997. - Т. 69, № 10. - С. 42-49. Портной Л.М., Казанцева И.А., Нефедова В.О., Чекунова Е.В. Современные возможности лучевой диагностики рака желудка // Рос. онкол. журн. - 1997. - № 5. - С. 7-14. Портной Л.М., Казанцева И.А., Сташук Г.А. и др. Современная лучевая диагностика рака желудка (сопоставление лучевых и морфологических методов исследования) // Вестн. рентгенол. - 2000. - № 6. - С. 19-29. Портной Л.М., Легостаева Т.Б., Трипатхи С., Яурова Н.В. Трансабдоминальная ультрасонография в диагностике диффузного рака желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1998. - Т. 8, № 3. - С. 50-55. Портной Л.М., Легостаева Т.Б., Яурова Н.В., Гаганов Л.Е. Ультразвуковая диагностика рака желудка // Рос. онкол. журн. - 1999. - № 4. - С. 22-29. Портной Л.М., Нефедова В.О., Чекунова Е.В. Возможности современной компьютерной томографии в диагностике рака желудка // Вестн. рентгенол. - 1997. - № 3. - С. 7-14. Портной Л.М., Сташук Г.А. Денисова Л.Б. и др. Современные возможности лучевой диагностики рака желудка (традиционное рентгенологическое, ультразвуковое, компьютернотомографическое и магнитно-резонансно-томографическое исследования) // Мед. визуализация. - 2000. - № 2. - С. 3-14. Портной Л.М., Туровский Б.М., Симавонян К.В., Калужский А.А. О месте двойного контрастирования в диагностике рака желудка // Вестн. рентгенол. - 1984. - № 4. - С. 27-34. Роттенберг В.И. Опухоли желудка // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека // Руководство для врачей: В 2 т. / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова.- М.: Медицина, 1993. - Т. 2. - С. 16-42. Руководство по клинической эндоскопии / В.С. Савельев, Ю.Ф. Исаков, Г.А. Лопаткин и др. - М: Медицина, 1985. - С. 543. Taгер И.Л. Рентгенологическое исследование при дисфагии. - М., 1947. - 104 с. (Б-ка практ. врача). Франк Г.А., Пугачев К.К. Компоненты стромы в раке желудка и толстой кишки (иммуногистохимическое исследование) // Арх. пат. - 1992. - № 2. - С. 74-78. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. и др. Злокачественные новообразования в России в 1997 г.: оценка уровней заболеваемости и направленности ее трендов // Рос. онкол. журн. 1999. - № 4. - С. 4-18. Blot W.J., Devesa S.S., Kneller R.W., Fraumeni J.F. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia // JAMA. - 1991. - Vol. 255. - P. 1287-1289. Borrman R. Geschwulste des Magens und Duodenum // Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie / F. Henke, O. Lubarsh. - Berlin, 1926. - Bd 4. - S. 3-34 . Correa P. Humen gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process: First American Cancer Society Award Lecture in Cancer Epidemiology and Prevention // Cancer Res. - 1992. - Vol. 52. - P. 6735-6740. Сraanen M.E., Dekker W., Blok P. еt al. Time trends in gastric carcinoma: changing patterns of type and location // Amer. J. Gastroenterol. - 1992. - Vol. 87. - P. 572-579. IARC Monographs on the evaluation of the cancerogenic risk. - Lyon, 1994. - 61 p. 34. Japanese Society for Esophageal Diseases. Japanese classification of gastric carcinoma. - 1th English ed. - Tokyo: Kanehara, 1995. 35. Japanese Society for Esophageal Diseases. Guidelines for the clinical and pathologic studies on carcinoma of the esophagus (in Japanese with English diagnostic terms). - 9th English ed. - Tokyo: Kanehara, 1999. 36. Kamei H., Watanabe T., Terabe K. et al. Study of stroma in scirrous gastric carcinoma // Nagoya J. Med. Sci. - 1984. - Vol. 47. - P. 23-34. 37. Kiwamu O. Gastric cancer screening program in Japan // World Gastroenterology News. - 1997. May. - P. 24-25. 38. Lauren P.A., Nevalainen J.T. Epidemiology of intestinal and diffuse types of gastric carcinoma: a Timetrend study in Finland with comprasin bitween studies from High-and low-risk arias // Cancer. - 1993. Vol. 71. - P. 2926-2933. 39. Maruyama K., Baba Y. Gastric carcinoma // Radiol. Clin. North. Amer. - 1994. - Vol. 32, № 6. - P. 1233-1252. 40. Schlemper R.J., Kato Y., Stolte M. Review of classification of gastrointestinal epithelial neoplasia: differences in diagnosis of early carcinomas between Japanese and Westem pathologist // J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 36. - P. 445-456. 41. Wang C.S., Hsueh S., Chao T.C. et al. Prognostic study of gastric cancer without serosal invasion: reevaluation of the definition of early gastric cancer // J. Amer. Coll. Surg. - 1997. - Vol. 185, № 5. - P. 476-480. 42. Whelan S.L., Parkin D.M., Massuir E. et al. Trends in Cancer Incidence and Mortality. - Lyon, 1993.
