Одинак М.М., Искра Д.А., Герасименко Ю.П. Анатомо
advertisement
М.М. Одинак, Д.А. Искра, Ю.П. Герасименко АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ (проблемная лекция) Резюме Проведен анализ основных клинических признаков центральных парезов и параличей с позиций современных представлений об анатомии и физиологии центральной нервной системы. Ключевые слова Головной мозг, спинной мозг, рефлексы. www.nevrovma.ru 1 M.M. Odynak, D.A. Iskra, Yu.P. Gerasimenko ANATOMOPHYSIOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS OF CENTRAL MOTOR DISFUNCTIONS (problematic lecture) Abstract It was analyzed the basic clinical sings of central paresis and paralysis from the scientific point of view in anatomy and physiology of the central nervous system. Key words Brain, spinal cord, reflexes. www.nevrovma.ru 2 Двигательный акт имеет сложную морфо-функциональную структуру. Исследования последних десятилетий в области нейроанатомии и нейрофизиологии в целом позволяют определить вклад различных отделов мозга в организацию движения. Однако, механизмы взаимодействия мозговых систем в условиях патологии различных структур головного мозга, а так же трактовка клинических симптомов поражений двигательной сферы до сих пор остаются недостаточно изученными. Следствием такого разрыва между накопленным весьма солидным багажом анатомофизиологических знаний и неврологической практикой являются довольно частые ошибки в топической диагностике заболеваний и травм центральной нервной системы. 1. Центральные механизмы организации движений Условно движения можно разделить на произвольные и рефлекторные (автоматические). Отличие между ними заключается в том, что для производства первых обязательно участие коры головного мозга. Структура произвольного двигательного акта сводится к следующему алгоритму. На первом этапе формируется побуждение к действию. Этот процесс инициируют подкорковые и корковые мотивационные зоны (лимбическая система, гипоталамус, центральное серое вещество, миндалевидное ядро). В результате деятельности этих структур активируются ассоциативные центры лобной доли коры головного мозга, которые являются главным генератором произвольных движений. Взаимодействие лимбической системы и центров лобной доли ведет к организации замысла действия и его стратегии. На следующем этапе в процесс вовлекаются другие ассоциативные области неокортекса и замысел действия реализуется в тактику движения, привязанную к времени и пространству фактического исполнения или переведенную в долгосрочную память. Сформированные тактические решения являются пусковым моментом для формирования конкретных схем целенаправленных действий. Данный этап произвольного двигательного акта реализуется при участии двигательных центров коры, подкорковых ганглиев, мозжечка и таламуса. По эфферентным путям центральная импульсация поступает в ствол головного мозга и спинной мозг, где корректируется, взаимодействуя со структурами, обеспечивающими регуляцию позы и врожденные рефлексы (Рис. 1). Следует отметить, что в норме, даже в покое, активность мотонейронов и интернейронов спинного мозга всегда находится под корковым нисходящим контролем [2, 18, 32]. Структуры, через которые реализуется двигательный акт, имеют сложное анатомическое строение. В основе формирования церебральных рефлекторных ответов лежит модульный принцип организации коры головного мозга [1]. Модуль - это колонка, проходяwww.nevrovma.ru 3 щая через все слои коры и определяемая пучками апикальных дендритов пирамидных нейронов (крупных и средних клеток V слоя). Каждый модуль является морфофункциональной единицей, осуществляющей свой рефлекс. ЛОБНАЯ ДОЛЯ, ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА СТРАТЕГИЯ И ЗАМЫСЕЛ ДЕЙСТВИЯ АССОЦИАТИВНЫЕ ЗОНЫ КОРЫ ТАКТИКА ДВИЖЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ КОРЫ, БАЗАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ, МОЗЖЕЧОК, ТАЛАМУС СХЕМА ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ СТВОЛ МОЗГА, СПИННОЙ МОЗГ РЕФЛЕКСЫ Рис. 1. Структура произвольного двигательного акта. Пояснения в тексте. В коре находится около 600 миллионов модулей, каждый из которых содержит от 3 до 20 нейронов. Клетки внутри каждой колонки можно разделить на пирамидные и непирамидные. Первые отвечают за интегративные процессы в коре и корковый ответ: через эфферентные связи с инфрагранулярными клетками формируются субкортикальные проекции, а посредством взаимодействия с супрагранулярными нейронами – интракортикальные терминали. Функции непирамидных нейронов многообразны. Пирамидные нейроны всегда возбуждающие, вместе с тем описан ряд непирамидных клеток, выполняющих исключительно тормозную функцию. Доказано раздельное расположение нейронов, иннервирующих мышцы агонисты и антагонисты [1, 2, 8]. Приходящие импульсы передаются на ограниченное число клеток (пирамидные, звездчатые, биполярные, корзинчатые) во все слои коры кроме второго. После получения афферентного сигнала инициальные нейроны (в основном пирамидные, реже звездчатые или веретенообразные) продуцируют рефлекторный ответ, причем число запускающих рефлекс клеток составляет примерно две трети от общего количества в модуле. www.nevrovma.ru 4 Таким образом, корковое поле – это совокупность рядом расположенных модулей, реализующих свои рефлексы в границах функции данной зоны. К настоящему времени наиболее распространенной является классификация, на основании которой выделяют проекционные (первичные), вторичные и третичные (ассоциативные) поля коры головного мозга. Проекционные поля (3, 4, 17, 41) отличает от остальных наличие прямых входов от таламуса со строгой топологической организацией афферентных проекций, пропорциональной зависимостью площади поля от плотности залегания рецепторов (для 3, 17, 41), сильно выраженный IV (для полей 3, 17, 41) и V (для поля 4) корковый слой. Вторичные поля (1, 2, 6, 18, 19, 42, 43) кроме таламической афферентации имеют входы от первичных зон и рассматриваются как их периферические отделы. Для них характерна представленность наиболее важных в функциональном отношении отделов и значительное развитие III слоя. Ассоциативные поля занимают более половины площади коры головного мозга. Это эволюционно молодые образования, многие из которых определяются только у человека. Они чаще всего асимметричны, характеризуются тесными связями с ассоциативными ядрами таламуса, а так же высокой дифференцировкой корковых слоев при преимущественном развитии верхних. Кроме того, для двигательных и соматосенсорных зон характерно преобладание числа входов над выходами и реципрокные связи внутри полей и между ними, в ассоциативных полях напротив - выходов определяется больше, чем входов. По современным представлениям при поражении первичных полей определяются нарушения восприятия рецепции и производства движений. Патологические процессы в областях вторичных полей приводят к расстройствам сложных форм восприятия и к дисрегуляции взаимоотношений между мышцами антагонистами (поле 6). Поражение ассоциативных полей приводит к нарушениям организации сложных форм поведения, связанных с гнозисом и праксисом [1, 2, 8]. Очевидно, что функция того или иного поля определяется не количеством и строением модулей его наполняющих, а в первую очередь и интра- и субкортикальными взаимодействиями. То есть, предопределяющим фактором для производства движения является наличие функциональных связей клеток, а не непосредственного клеточного субстрата. Изучение синаптоархитектоники коры головного мозга позволяет на основе количественных (морфологических) показателей оценить функциональную значимость связей клеток (модулей) между собой и с нижележащими структурами. На теле одного коркового нейрона определяется от 20 до 50 тысяч синапсов. Интракортикальные межклеточные взаимодействия осуществляются через ассоциативные и межполушарные пути. Ассоциативные связи на 60-90% организуются пирамидными клетками и подразделяются на внутриwww.nevrovma.ru 5 анализаторные и межанализаторные. Около 30-40% синапсов коркового поля это связи внешние (ассоциативные межанализаторные, межполушарные, таламические). Межполушарные клеточные взаимодействия осуществляются через мозолистое тело. Данное анатомическое образование есть только у млекопитающих, плотность волокон в нем у всех видов примерно одинакова - 400 тысяч в 1 кв. мкм. Общее число комиссуральных волокон у человека большее, чем у любого другого вида млекопитающих - примерно 200-350 миллионов, за счет значительной площади мозолистого тела (около 753 мкм, для сравнения у крысы 4-5 мкм). Межполушарные связи имеют мозаичный характер. В коре есть участки с выраженной комиссуральной связью и зоны, не связанные с другим полушарием. Комиссуральными волокнами связываются как симметричные участки полушарий, так и гетеротопические зоны. Для нейронов, осуществляющих межполушарные взаимодействия, так же характерен модульный принцип организации, причем данные модули всегда получают таламокортикальные афференты [9]. На начальных этапах процесса созревания центральной нервной системы человека в головном мозге определяются диффузные комиссуральные связи и большое количество гетеротопических зон. В дальнейшем часть связей элиминирует, а число асимметричных зон уменьшается. Таким образом, функция коркового поля на 60-70% определяется внутрианализаторными межмодульными взаимодействиями. Среди внешних связей двигательных и соматосенсорных зон доминируют таламокортикальные проекции, оставшаяся часть приходится на субкортикальные эфференты (пирамидный тракт) межанализаторные и межполушарные взаимодействия [9, 11]. К сожалению, конкретные интеграционные механизмы лежащие в основе функционирования двигательных зон до конца не изучены, однако, понятно, что симметричной системной организации модулей того или иного моторного центра достаточно для производства «элементарных» произвольных движений и регулирования стволовых и спинальных рефлексов, изучаемых при неврологическом осмотре. Важным практическим вопросом неврологической диагностики является выяснение влияния ассоциативных полей на производство рефлекторных движений. Получая меньшую по сравнению с первичными и вторичными зонами, таламическую афферентацию из ассоциативных ядер, они дают большое число эфферентов, часть из которых приходится на подкорковые образования, что, безусловно, предполагает возможность влияния этих полей и на рефлекторный компонент двигательного акта. Взаимодействие коры с подкорковыми образованиями осуществляется через субкортикальные афферентные и эфферентные проекции. Для производства движения необходимо его постоянное сличение на основе приходящего импульса, без которого осущестwww.nevrovma.ru 6 вление произвольного двигательного акта невозможно. Главный поставщик афферентных сигналов - зрительный бугор находится с корой в реципрокных отношениях [9, 11, 14]. Синаптическая архитектоника таламических входов жестко детерминирована. Моторные и сенсорные ядра поставляют информацию в первичные и в меньшей степени во вторичные поля. Неспецифические ядра связаны с определенными третичными зонами. Однако такая жесткая детерминация таламических входов не предполагает изолированности афферентных звеньев рефлекторных дуг первичных и ассоциативных полей друг от друга. Поступающий в таламус общий поток восходящих сигналов приходится на проекционные ядра, которые, по сути «разделяют» импульсы на две части: для первичных полей и для ассоциативных ядер, а через них в одноименные корковые зоны. Описанное еще И.П. Павловым классическое взаимодействие условных рефлексов позволяет предположить наличие достаточно жестких количественных пропорций в распределении сигналов между ассоциативными и проекционными полями. Еще в начале века в лабораториях великого отечественного физиолога при изучении угасания пищевых условных рефлексов, вызванного отменой подкрепления, было отмечено явление вторичного угасания, которое выражалось в том, что при развитии угасания одного рефлекса происходит параллельное ослабление условных реакций на другие, не угашаемые в опыте условные раздражители. В то же время при введении в эксперимент большого числа условных раздражителей, относящихся к другим анализаторам, наблюдалось облегчение текущего условного рефлекса [10]. Таким образом, большое значение для коры имеет не только качество (проекция) поступающего сигнала, но и его количественная характеристика. Поражение ассоциативного поля анатомически и функционально нарушает его взаимодействие с одноименными ядрами таламуса, что может привести к изменению пропорционального внутриталамического распределения сигнала и к сбою афферентации для двигательных и соматосенсорных зон [6, 14, 15, 32]. По видимому именно поэтому афферентная терапия оказывает благоприятное действие при любой локализации очага церебрального поражения. Эфферентные связи коры с нижележащими структурами так же, как и афферентные жестко детерминированы. Главным физиологическим постулатом в организации движения является принцип общего конечного пути, предполагающий с одной стороны наличие нескольких трактов, проводящих регулирующие двигательные импульсы (основные: кортикоспинальный, ретикулоспинальный, вестибулоспинальный, руброспинальный, тектоспинальный), с другой – общую точку их приложения - спинальные мотонейроны. Таким образом, каждое движение содержит пирамидный и экстрапирамидный компонент. www.nevrovma.ru 7 Пирамидные влияния осуществляются через боковой и передний кортикоспинальные (пирамидные) тракты. Эти проводники берут начало в неокортексе, где к пирамидной системе относят поля 1-6, а к экстрапирамидной – поля 1-3, 4, 6, 8, 9. То есть поля 1-3, 6 содержат модули, осуществляющие как пирамидную, так и экстрапирамидную регуляцию движений. Следует отметить, что из 2 миллионов волокон пирамидного тракта лишь 60% происходит из предцентральной извилины, причем из полей 4 и 5 около 70% из них (непосредственно из клеток Беца – менее 3%), остальные проводники (около трети) начинаются из поля 6. 40% волокон пирамидного тракта начинается из постцентральной извилины (поля 1,2,3) [9, 11]. Часть волокон кортикоспинального пути (предположительно от клеток Беца) идет без прерывания к большим альфа-мотонейронам спинного мозга, оставшиеся проводники дают ответвления на экстрапирамидные образования, клиновидное и нежное ядра продолговатого мозга. В этой связи следует упомянуть работы ряда авторов, изучающих возможность разделения центральной нервной системы по медиаторной специфичности. Согласно полученным данным связи на большие расстояния позволяют образовывать моноаминэргические медиаторы, а ГАМК- и холинэргические системы участвуют в основном в реализации более локальных взаимодействий [7, 9]. В целом экстрапирамидная система тормозит определенные участки двигательных полей коры, формируя кольцевые связи по типу: 6 поле – стриарный комплекс – бледный шар - таламус – 4 поле. Подобного рода взаимодействия наблюдаются и внутри экстрапирмидной системы: черное вещество – стриарный комплекс – бледный шар – черное вещество; субталамическое ядро – бледный шар – субталамическое ядро [25, 32]. Данное обстоятельство позволяет говорить о нескольких кольцевых экстрапирамидных системах, участвующих в регуляции движений. Ассоциативные поля через лобномостовой, затылочно-височно-теменномостовой и другие эфферентные пути несут корригирующие импульсы к мозжечку, ретикулярной формации, экстрапирамидным образованиям, обеспечивая на этом уровне, помимо коркового, взаимодействие с пирамидным трактом, и влияя, в конечном счете, на производство движения. Существованием этих связей, по-видимому, и объясняются описанные феномены участия экстрапирамидных образований в контроле за организацией сложных психофизиологических реакций и программ моторной активности [14, 18]. Анализ приведенных данных позволяет сделать вывод о том, что приходящие в кору головного мозга афферентные сигналы (исследуемых в клинической практике модальностей) поступают в основном в относительно ограниченные, как по количеству, так и по площади зоны (первичные и вторичные поля). Немаловажен тот факт, что малая площадь www.nevrovma.ru 8 поля предполагает и малое число нейронов в нем, поскольку число их в столбике диаметром 30 мкм, проходящем через все слои коры всегда содержится 110 клеток, независимо от ширины и функции исследуемой зоны [11]. Дальнейшая обработка афферентных импульсов с целью формирования адекватного ответа проводится при участии ассоциативных полей на корковом и подкорковом уровнях. Другими словами, для реализации полноценного рефлекторного ответа необходимо участие корковых нейронов ассоциативных зон головного мозга, а кора есть не что иное, как многонейрональное звено той или иной системы связи. Вклад каждого из корковых звеньев в реализацию рефлексов различен, из чего можно сделать важный для клинициста вывод о том, что теоретически нельзя исключить возможность выявления нарушений в рефлекторной двигательной сфере при поражении любого участка коры головного мозга, однако, вид и частота встречаемости моторных расстройств будет, безусловно, зависеть от локализации патологического очага и роли поврежденной связи в реализации вызываемого рефлекса. Современные данные об анатомо-физиологических взаимоотношениях структур конечного мозга позволяют расширить имеющиеся представления о клинических признаках центрального паралича. В грубом приближении облегчающие и тормозные экстраспинальные воздействия распространяются с трех уровней. Первый уровень включает корковые поля, активирующие сгибатели и, в большей степени разгибатели ног по моносинаптическим (более молодым) моноаминергическим и полисинаптическим пирамидным связям. Прекращение облегчающих пирамидных влияний ведет к снижению тонуса, прежде всего разгибателей, именно поэтому классический пирамидный паралич (поражение поля 4) - вялый. Второй – включает экстрапирамидные образования. Здесь генерируются тормозные паттерны, в основном на экстензоры и облегчающие преимущественно на флексорные группы мышц. Третий – от нижних бугров четверохолмия адресует основной поток возбуждающих импульсов на альфа и гамма-мотонейроны разгибателей ног. Стволовым структурам принадлежит важная роль в управлении постуральными реакциями и в регуляции локомоторной активности. Классическим примером изменения тонуса мышц и следствием этого позы является децеребрационная ригидность, возникающая после перерезки на уровне ствола мозга. После децеребрации у кошек резко повышается активность разгибательных мышц, отчего они принимают характерную позу с полностью выпрямленными конечностями, названную Шеррингтоном “карикатурное стояние ” [33]. Согласно современным представлениям децеребрационная ригидность опосредована двумя различными областями ретикулярной формации: медиальной ретикулярной экстенwww.nevrovma.ru 9 зорной тормозной зоной и латеральной ретикулярной экстензорной облегчающей зоной. Обе эти области оказывают влияния, как на альфа, так и на гамма-мотонейроны экстензорных мышц. В нормальных условиях сохраняется баланс нисходящих облегчающих и тормозных влияний на спинальные альфа и гамма мотонейроны. При децеребрации устраняются возбуждающие влияния (главным образом от коры) на тормозную зону. Облегчающая зона также теряет корковые возбуждающие влияния, но при этом она остается активной вследствие достаточно сильных импульсов, идущих по восходящим системам. В результате этого возникает дисбаланс в пользу облегчающих влияний на экстензорные мотонейроны, приводящий к гипертонусу разгибательных мышц (Рис.2). головной мозг (+) (+) от восходящих путей латеральная ретикулярная экстензорная (+)облегчающая зона латеральная ретикулярная экстензорная облегчающая зона уровень перерезки медиальная ретикулярная экстензорная тормозная зона (+) (+) к α- и γ- (экстензорным)мотонейронам Рис. 2. Механизм развития децеребрационной ригидности. Пояснения в тексте. Кроме ретикулоспинальной системы важная роль в развитии децеребрационной ригидности принадлежит вестибулоспинальной системе. После унилатерального повреждения вестибулярных ядер (особенно ядра Дейтерса) и вестибулоспинальных трактов существенно уменьшается ригидность на стороне поражения. Данное обстоятельство объясняется тем, что ядро Дейтерса оказывает мощное возбуждающее влияние непосредственно на альфа и гамма - мотонейроны экстензорных мышечных групп. Само по себе облегwww.nevrovma.ru 10 чающее влияние от ретикулоспинальных нейронов не может поддерживать ригидность без достаточного фонового возбуждения идущего от ядра Дейтерса. Таким образом, получая информацию от вестибулярного лабиринта, вестибулярные ядра также играют важную роль в контроле постуральных реакций. У больных с децеребрационной ригидностью характерной является поза, при которой руки и ноги выпрямлены, стопы подгибаются, пальцы рук расставлены, спина прогнута, а голова запрокинута. Отличием децеребрационного состояния, во многом схожем с внешним проявлением состояния декортикации (например, при недостатке кислорода), является то, что в последнем случае у пациентов возникает флексорная ригидность в руках и экстензорная ригидность в ногах. Нисходящие системы ствола мозга регулируют посредством управления тоническим входом к экстензорным моторным системам не только позу, но и обеспечивают регуляцию такой жизненно важной функции, как локомоция. Локомоция является наиболее ярким проявлением автоматических произвольных актов. Автоматичность обусловлена деятельностью внутриспинальной сети, названной генератором шагательных движений, который обеспечивает координированный ритмический паттерн шагательных движений конечности. Еще в начале прошлого столетия было установлено, что спинализированные и деафферентированные животные способны осуществлять шагание, демонстрируя тем самым, независимость спинного мозга от супраспинальных структур и сенсорных периферических рецепторов [17]. В интактном спинном мозге генераторы шагательных движений контролируются структурами ствола мозга через нисходящие моноаминергические пути. В стволе мозга обнаружены локомоторные области: гипоталамическая (расположена билатерально над мамиллярными телами), мезэнцефалическая (расположена в дорсальном отделе покрышки среднего мозга) и локомоторная полоска (простирается от двигательного ядра тройничного нерва до первого шейного сегмента) [12]. Из этих областей наиболее хорошо изучена мезэнцефалическая локомоторная зона. Основную роль в передаче сигналов от этой зоны в спинной мозг играет ретикулярная формация ствола мозга. Активация шагательного генератора осуществляется через систему нисходящих, преимущественно ретикулоспинальных, трактов. Шагательный генератор, представляющий собой сеть интернейронов, локализованную предположительно в VII слое по Рекседу, трансформирует нисходящий тонический поток в координированный паттерн, адресуемый к мотонейронам мышц конечностей, осуществляющих локомоцию. Хотя наличие спинальных генераторов шагательных движений было доказано практически для всех видов животных его существование у человека ставилось под соwww.nevrovma.ru 11 мнение. Проведенные в последние годы исследования с большой долей вероятности свидетельствуют в пользу наличия у человека спинального генератора шагательных движений. Было показано, что с помощью эпидуральной стимуляции определенной зоны на дорсальной поверхности спинного мозга (L2 сегмент) можно вызвать шагательные движения у пациентов с параплегией нижних конечностей [3, 21]. Эти движения отличались от реальной ходьбы отсутствием фазы опоры (ввиду внешней поддержке веса тела), но их паттерн: наличие реципрокных отношений между проксимальными и дистальными мышцами, а также между мышцами-антагонистами, их ритмика (0.3-0.5 Гц) и соответствующая межзвенная координация являлись характерными для шагания. Для активации генератора существенным является место нанесения стимуляции и использование вполне определенных частотно-амплитудных характеристик стимулирующих воздействий. Запуск генераторов шагательных движений при эпидуральной стимуляции осуществляется через проприоспинальную систему спинного мозга. Формирование ритмической активности в разгибательных мышцах осуществляется путем амплитудной модуляции моносинаптических рефлексов, а в сгибательных мышцах это осуществляется посредством переключения рефлекторных путей от моносинаптического рефлекса к полисинаптической нейронной сети [24]. Афферентный вход от проприоцепторов конечностей оказывает модулирующее влияние на активность генератора шагательных движений, а при определенных условиях может даже инициировать локомоторную активность. Так, например, у здоровых испытуемых при снятии гравитационного момента (нога вывешена в горизонтальной плоскости) шагательные движения можно вызвать при помощи вибрации, прикладываемой к мышцам ног или их сухожилиям [5]. На важность проприоцепции в инициации локомоторной активности указывает и факт появления координированных шагательных движений у пациентов с плегией нижних конечностей в результате длительной тренировки в условиях внешней поддержке и пассивном перемещении конечностей по движущейся ленте тредбана [19, 20, 36]. В этом случае, важным моментом для инициации локомоторной активности является степень нагруженности мышц ног. Установлено, что шагательные движения возникают наиболее эффективно, когда внешней поддержкой обеспечивается величина давления на площадь опоры равная 40% от общего веса пациента [35]. Представляется, что сочетание адресного воздействия на генератор шагательных движений с помощью эпидуральной стимуляции и обеспечение адекватного периферического проприоцептивного входа позволит осуществлять внешнее управление локомоцией человека. Это открывает принципиально новую перспективу реабилитации пациентов с вертебро-спинальной патологией. www.nevrovma.ru 12 2. Клиническая диагностика центральных параличей и парезов Оцениваемая неврологическими приемами мышечная слабость является весьма грубым методом топической диагностики, особенно при умеренно выраженных формах пареза. Выполнение той или иной, даже простой команды, подразумевает участие значительного числа церебральных структур, причем не только корковых. При нарушениях экстрапирамидной системы так же обнаруживается дефицит произвольных движений, обычно выражающийся в затруднении выполнения их начальных этапов. Описана гемиплегия при поражении зрительного бугра, тесно связанного с сенсомоторной корой и стриопаллидарным комплексом. Таким образом, наличие мышечной слабости позволяет лишь определить сам факт страдания какой либо части интра- или экстракортикальной многонейрональной цепочки производства движения. Одним из ведущих признаков, на основании которого выставляется диагноз центрального двигательного поражения, является изменение стволовых и спинальных рефлексов. Выделение их из двигательной сферы по признаку «непроизвольности» в достаточной степени условно, хотя бы потому, что прекращение влияний вышележащих, в том числе и корковых, структур в значительной степени изменяет рефлекторные параметры. Видимо, более правильным было бы оценивать спинальные и стволовые рефлексы как конечные звенья произвольного полисинаптического двигательного акта. В настоящее время общепринятым является подразделение рефлексов по типу рецепторов, с которых они вызываются на: проприоцептивные, экстероцептивные и интероцептивные. В неврологической практике оцениваются в основном первые две группы рефлекторных ответов. Экстероцептивные рефлексы имеют более древнее филогенетическое происхождение, что объясняется первоначальным (дохордовый тип) нахождением нервной системы на периферии. Первоначально их физиологическая целесообразность определялась необходимостью появления защитных реакций на внешние раздражители. В дальнейшем эта потребность дополнялась с учетом уровня залегания реализации рефлекторной дуги дополнительными функциями. У человека, с определенной степенью допущения, к экстрацептивным можно отнести защитные реакции, экстензорные патологические знаки, хватательные и некоторые аксиальные феномены, поверхностные нормальные рефлексы. Экстероцептивные рефлексы отличаются от проприоцептивных по ряду признаков: 1) полисинаптичность; 2) зависимость от облегчающих импульсов пирамидных путей; 3) носят более тонический характер; 4) имеют двустороннюю связь с таламусом. Защитные рефлексы, вызываемые недифференцированными надпороговыми раздражителями с возбуждением значительного количества афферентных окончаний различwww.nevrovma.ru 13 ных модальностей, наряду с первоначальными защитными свойствами (удаление от раздражителя), приобрели у млекопитающих и человека ряд новых черт. Специфика рефлекторной реакции на тактильную и болевую стимуляцию заключается в том, что существуют пространственные фиксированные отношения между местом стимуляции и реакцией вполне определенных исполнительных элементов. Ответная реакция на тактильное раздражение зависит от свойств самого стимула. Так сильный удар по плантарной поверхности стопы вызывает сгибание пальцев и стопы, а слабое прикосновение приводит к генерализованной разгибательной реакции всей ноги. В норме этот рефлекс участвует в регуляции стояния и ходьбы, а при некоторых неврологических заболеваниях его повышенная активность нарушает эти двигательные акты. Наконец, болевой стимул, приложенный к той же области, вызывает отдергивание ноги посредством сокращения всех сгибательных мышц конечности. Афференты, стимуляция которых вызывает генерализованный флексорный рефлекс, выделены в единую систему афферентов флексорного рефлекса [22]. В нее вошли высокопороговые мышечные (II и III группы), кожные и суставные афференты. Эти афференты конвергируют на одни и те же интернейроны в рефлекторных путях к мотонейронам, вызывая полисинаптическое возбуждение флексоров и полисинаптическое торможение экстензоров. На контралатеральную конечность флексорный рефлекс оказывает противоположное влияние – возбуждает экстензорные мышцы и тормозит флексорные. Этот перекрестный экстензорный рефлекс участвует в регуляции позы во время отдергивания конечности от болевого стимула. По своему характеру сгибательный рефлекс является полным, хотя и простым двигательным актом. Он относится к стереотипному двигательному паттерну, модулируемому по величине в соответствие со свойствами стимула. Спинальные цепочки интернейронов, ответственные за флексорный и перекрестный экстензорный рефлексы, участвуют в координации произвольных движений. На эти цепочки конвергируют не только различные типы афферентных волокон, но и волокна нисходящих трактов. При такой конвергенции смешиваются входы от различных рецепторов, приводя к потере специфичности сенсорного процесса. Однако, если на эти интернейроны приходит нисходящая команда для произвольных движений, то такая конвергенция является вполне специфической. В настоящее время общепризнано, что цепочки интернейронов системы афферентов флексорного рефлекса являются элементами генератора шагательных движений, контролирующие мышечную активность при локомоции и других видах ритмической двигательной активности. Афференты флексорного рефлекса не всегда оказывают только возбуждающее влияние на ипсилатеральные флексорные и контралатеwww.nevrovma.ru 14 ральные экстензорные мотонейроны. При определенных условиях, например, при локомоторной активности может возникать противоположный эффект. Такое полное изменение знака рефлекса (“reflex reversal”) имеет важное функциональное значение. Например, если при локомоции во время фазы переноса животное неожиданно столкнется с каким-то препятствием, оно быстро адаптирует свое движение. Однако, если тот же рефлекс вызвать в фазе опоры, когда животное поддерживает свой вес, реакция будет совершенно другой – предотвращение от падения. Различные пути афферентов флексорного рефлекса находятся под взаимным тормозным контролем - когда одни пути активны, другие заторможены. Такое взаимное влияние флексорных и экстензорных мотонейронов лежит в основе теории взаимодействия “полуцентров”, объясняющей возникновение ритмической альтернирующей активности мышц-антагонистов при локомоции [27]. Проприоцептивные рефлексы вызываются активацией механорецепторов, расположенных в суставных сумках (суставные рецепторы), в мышцах (мышечные веретена), в сухожилиях (сухожильные органы Гольджи) и коже (кожные механорецепторы). Проприоцептивные рефлексы подразделяются на миотатические и постуральные (адаптации, фиксации, шейные, лабиринтные, опоры). Центральная регуляция постуральных рефлексов осуществляется преимущественно более древними, по сравнению с миотатическими, образованиями с участием гамма мотонейронов. Клинически позные феномены выявляются как ипси-, так и контрлатерально при поражении различных отделов центральной нервной системы: установочные рефлексы – при поражении ретикулярной формации; шейные и лабиринтные – при очагах в мозжечке; суставные (Майера, Лери) – при дефектах премоторной зоны головного мозга. Миотатические рефлексы реализуются через филогенетически наиболее молодые образования. Как и любые рефлексы, миотатические осуществляется по наиболее коротким путям, их рефлекторная дуга состоит из двух нейронов. Мышечные веретена, иннервирующиеся гамма мотонейронами, являются датчиками длины мышцы. При ее растяжении активируются чувствительные окончания в центральной части рецептора, и по 1а афферентному волокну возбуждение передается к альфа мотонейронам, замыкая моносинаптическую рефлекторную дугу. При спастичности гамма мотонейроны гиперактивны, они усиливают афферентный разряд мышечных веретен, приводя к повышенной возбудимости альфа мотонейронов. Гамма система напрямую не участвует в реализации мышечного сокращения, однако, влияет на его подготовку через тонус. Мышечный ответ на растяжение состоит из двух компонентов. Первый – фазический, реализуемый через альфа мотонейроны спинного мозга, оценивается визуально, как сокращение мышцы. Второй, поздwww.nevrovma.ru 15 ний – тонический, осуществляемый через гамма-систему, прекращает это сокращение по механизму пресинаптического торможения. Рефлексы, вызываемые активацией афферентов мышечных веретен группы II (вторичные) еще не достаточно хорошо изучены. Ранее считалось, что их влияние аналогично действию кожных афферентов, так как они оба вызывают флексорный рефлекс. Интернейроны, активируемые вторичными афферентами опосредуют дисинаптическое возбуждение или торможение мотонейронов и обеспечивают переключение нисходящих моторных команд на мотонейроны. Последние исследования отводят вторичным афферентам роль основного фактора в регуляции спастичности [23]. Так, было показано, что после введения клонидина у пациентов значительно снижался уровень спастичности, но при этом характеристики моносинаптического (Н рефлекса), зарегистрированного при высокой и при сниженной клонидином спастичности практически не изменялись. Исходя из этого, полагают, что регуляция спастичности осуществляется не афферентами группы I, а афферентами группы II. Механизмом подавления спастичности при действии клонидина, по-видимому, является пресинаптическое торможение, развивающееся в афферентах группы II [16, 30]. Афференты 1b от сухожильных органов Гольджи относятся к системе, оказывающей тормозное влияние на альфа мотонейроны. В условиях покоя афференты 1b оказывают дисинаптическое тормозное влияние на экстензорные мотонейроны. Однако при локомоции эта система преобразуется в систему, которая возбуждает экстензорные мотонейроны. Такая реорганизация является частью естественной стратегии регуляции двигательной активности. 1b экстензоры, активирующиеся во время флексорной фазы локомоции, способствуют окончанию флексорной активности и инициации экстензорной активности. Если их стимуляция осуществляется в экстензорную фазу движения, то активность экстензоров усиливается. Такое поведение рефлексов дает возможность взаимодействовать с генератором шагательных движений и регулировать локомоторный паттерн. В регуляции двигательной активности крайне важная роль отводится тормозным интернейронам спинного мозга. К ним относятся: клетки Реншоу, которые возбуждаются коллатералями от мотонейронов, и тормозят их же; 1a тормозные интернейроны, которые возбуждаются входящим потоком от мышечных веретен и тормозят мотонейроны антагониста; тормозные нейроны Гольджи, которые возбуждаются импульсами от сухожильных органов Гольджи и тормозят мотонейроны той же мышцы. Вполне обоснованно полагают, что такая тормозная интернейронная система спинного мозга существует и у человека. В какой то степени ее можно протестировать с использованием следующих хорошо известwww.nevrovma.ru 16 ных методик. В частности, кривая восстановления тестирующего Н рефлекса при парной стимуляции с различными межстимульными задержками, будет отличаться у пациентов с гемиплегичной спастичностью, экстрапирамидными заболеваниями и мозжечковыми нарушениями [28]. Тестирование 1а тормозных интернейронов осуществляется на основании изменения амплитуды Н рефлекса m. soleus при кондиционирующей стимуляции n. peroneus. При стимуляции данного нерва активируется m. tibialis anterior (антагонист m. soleus) и возбуждается 1а тормозные интернейроны, проецирующиеся на мотонейроны m. soleus, вызывая уменьшение амплитуды Н рефлекса. При спастичности реципрокная иннервация существенно ослабевает. Это может быть одним из факторов лежащих в основе возникновения слабости в дорзифлексорах, наблюдаемой при гемиплегии (Рис.3). Прт 1b ИН 1a ИН α МН 1a ИН 1b 1a КР мышечное веретено сухожильный орган Гольджи α МН мышца антагонист Рис. 3. Схема регуляции мышечного тонуса. 1bИН – 1b интернейроны, 1aИН – 1a интернейроны, МН – α-мотонейроны, Прт – пресинаптическое торможение, КР – клетки Реншоу, 1b – волокна 1b, 1a – волокна 1a. Пояснения в тексте. Прерывание облегчающих пирамидных влияний на альфа мотонейроны должно приводить к снижению миотатических рефлексов. Даже при легких парезах, регистрируемый при стимуляции коры М-ответ уменьшается по амплитуде и длительности до 50-60% [4]. Одним из возможных механизмов определяемого клинически повышения амплитуды www.nevrovma.ru 17 проприоцептивных рефлексов и расширение их зон может быть недостаточное или позднее торможение фазического компонента тоническим [26]. Тонус есть постоянный проприоцептивный рефлекс. Церебральные поражения сопровождаются гипертонусом мышц, который расценивается как повышение постоянного проприоцептивного рефлекса растяжения, подпитываемого с периферии. Главная роль в развитии спастичности отводится проводящим путям от коры к стволу мозга, осуществляющим дифференциальную регуляцию альфа и гамма нейронов мышц антагонистов дистальных и проксимальных отделов конечностей. Повышение тонуса сопровождается гипервозбудимостью спинальных альфа малых нейронов и пула интернейронов, передающих сгибательные рефлексы, угнетается пресинаптическое торможение, действующее по 1а терминалям, уменьшается реципрокное торможение и активность 1 бетта интернейронов. Таким образом, спастичность – это снижение активности нескольких спинальных ингибиторных механизмов. В процесс растормаживания включаются ГАМК-эргические системы пресинаптического и глицинэргические механизмы постсинаптического торможения [4]. Центральная регуляция проприоцептивных рефлексов изучена к настоящему времени недостаточно. Известно, что афферентные импульсы поступают по задним столбам спинного мозга через переключения в таламус, а по боковым столбам к мозжечку. Однако, до сих пор не ясна, степень участия аксонов проприоцептивных нейронов, образующих заднестолбовые проводники в образовании рефлекторной дуги на уровне спинного мозга. Почву для этих сомнений дает в частности совместное прохождение по коллатералям от задних столбов афферентных путей миотатического рефлекса (филогенетически молодого) и мозжечковой рецепции (филогенетически древней структуры). Более того, тонкого и клиновидного ядер достигает лишь незначительная часть волокон задних столбов, большая же часть асконов нейронов, образующих задние канатики образует собственные восходящие и нисходящие проводники проприоцептивной чувствительности спинного мозга. Достигая контрлатерального зрительного бугра, афферентная проприоцептивная информация поступает на те же корковые модули, что и экстероцептивная. Кроме того, импульсы от таламуса поступают и к подкорковым образованиям. Доказано существование корковых проекций афферентов 1а, причем реализуемое через них воздействие оказывает различный эффект в зависимости от выполняемой постуральной задачи /31/. Таким образом, афферентные звенья центральной регуляции поверхностных и глубоких рефлексов (в том числе и тонуса) отличаются лишь по непосредственному участию подкорковых структур в обработке поступающих сигналов. www.nevrovma.ru 18 Нисходящие центральные влияния включают как корковые прямые и опосредованные (через подкорковые образования) сигналы к альфа и гамма мотонейронам, так и импульсы от базальных ганглиев, которые корригируются «собственной» афферентацией и позволяют фиксировать конечности и туловище в оптимальном для движения позе, придавать двигательному акту плавный характер [29]. Центральная регуляция мышечного тонуса осуществляется через эфферентные пути, проходящие в передних канатиках спинного мозга, содержащих как экстрапирамидные, так и пирамидные пути. Поступление по этим трактам избыточной импульсации становится возможным при нарушении взаимодействия подкорковых и корковых экстрапирамидных образований или нарушении регуляции только подкорки. В первом случае отмечается феномен «складного ножа», во втором – «зубчатого колеса». Избыточность нисходящих возбуждающих сигналов к гамма нейронам ведет к повышению порога возбуждения спиралевидного рецептора, и как следствие к запаздыванию и меньшей выраженности тонического компонента миотатического рефлекса. В такой ситуации создаются условия для «повышенной» (не заторможенной) фазической реакции мышц. Повышенная рефлекторная мышечная возбудимость дает возможность получать миотатические реакции и со сгибателей пальцев кистей и стоп - флексорные патологические знаки. Таким образом, сгибательные патологические знаки это рефлексы растяжения, появившиеся в результате повышения рефлекторной возбудимости мышц. Проявлением экстензорных патологических симптомов является состояние повышенной рефлекторной возбудимости разгибателей большого пальца. На протяжении уже многих десятилетий совершаются попытки объяснить происхождение этого феномена. Довольно распространена гипотеза, согласно которой предлагается оценивать разгибание большого пальца стопы как первую фазу сгибания, то есть экстензия считается филогенетически обоснованным обязательным элементом захватывания. Однако следует отметить, что захватывание предметов задними (нижними) конечностями (в отличие от хождения) присуще лишь небольшой части млекопитающих, прежде всего обезьянам. При этом далеко не все обезьяны активно пользуются данной функцией, чего не скажешь о приобретенной человекообразными приматами способности ходить на задних лапах. Следует так же отметить, что симптом Бабинского у детей до года так же имеет ряд отличий, позволяющих некоторым исследователям даже относить его к проявлениям спинальных автоматизмов. Действительно, на изолированном спинном мозге условия, способствующие повышению возбудимости разгибателей большого пальца, могут быть созданы путем определенных постуральных установок, и реализованы с участием гамма-системы [5]. www.nevrovma.ru 19 К числу наиболее часто исследуемых в неврологической практике нормальных поверхностных спинальных рефлексов относятся брюшные, кремастерный, подошвенный. В норме, поступающий от подошвы экстероцептивный сигнал по механизму суммации усиливает возбуждение «подготовленных» корковым воздействием альфа-мотонейронов, что делает возможным реализацию полисинаптической флексорной реакции – сгибания стопы и пальцев (подошвенный рефлекс). При экстрапирамидных поражениях экстероцептивные раздражения не влияют на тонус, поскольку, достигая таламуса, импульсы от поверхностных рецепторов идут исключительно в кору головного мозга [2]. Отношения коры и таламуса реципрокные, следовательно, приход афферентного экстероцептивного сигнала уменьшает поток облегчающих импульсов на спинальные мотонейроны, что снижает их возбудимость и тормозит подошвенный рефлекс, предохраняя клетки от истощения. Таким образом, снижение и быстрая истощаемость нормальных поверхностных рефлексов определяется афферентным или эфферентным разобщением контролирующей экстраспинальной дуги. Нормальные поверхностные рефлексы по сути своей представляют собой сокращение мышцы или группы мышц, имеющих общую сегментарную иннервацию с раздражаемым дерматомом. Все эти рефлексы вызываются с сегментов спинного мозга, располагающихся вблизи поясничного утолщения. При этом не с мышц груди, спины, плечевого пояса или рук добиться видимого сокращения мышцы в ответ на раздражение кожи над ней не удается. «Живость» поверхностных рефлексов оценивается по быстроте начала и прекращения мышечного сокращения (фазическая составляющая), поэтому центральное торможение является важным фактором, определяющим амплитуду и истощаемость экстероцептивных реакций. Можно предположить, что реализация исследуемых поверхностных рефлексов становится возможной лишь благодаря более активному участию экстраспинальных влияний на поясничные сегменты по сравнению с другими отделами спинного мозга. Такая активность надсегментарных воздействий объясняется необходимостью обеспечения прямохождения. Аналогичная ситуация прослеживается и на примере брюшных рефлексов. Для удержания тела в вертикальном положении облегчающая импульсация должна преимущественно приходить к мышцам спины. Раздражение брюшной стенки ведет к преобладанию возбудимости сгибательных спинальных мотонейронов и появлению брюшных рефлексов. www.nevrovma.ru 20 В процессе онтогенеза в первые месяцы жизни у человека происходит угасание патологических экстензорных реакций и замещение их нормальными поверхностными рефлексами. Такой вариант развития рефлекторной сферы может быть объяснен лишь надстройкой пирамидных влияний. Уменьшение постоянной подпороговой пирамидой импульсации при поражении коры головного мозга приводит к тому, что результирующее возбуждение при раздражении подошвы способно активизировать только моносинаптическую разгибательную рефлекторную дугу (симптом Бабинского). Выраженность экстензорных патологических знаков зависит и от экстрапирамидных влияний. Данное обстоятельство подтверждается рядом клинических и физиологических наблюдений. Так, на выраженность рефлекса Бабинского влияет положение тела (вертикальное, лежа на спине, на животе), он значительно расширяет зону при таламическом поражении. Симптом Пуссепа достаточно часто обнаруживается на стороне поражения, что даже позволяет некоторым авторам оценивать его как рефлекс, имеющий экстрапирамидное происхождение. Симптом Бабинского можно обнаружить уже при дисрегуляции внутриспинальных внутригенераторных взаимодействий как элемент спинального автоматизма. На выраженность экстензорных патологических симптомов, проявляющихся повышенным тонусом разгибателей ног, большое влияние оказывают шейные и лабиринтные рефлексы при поражении различных отделов центральной нервной системы, в том числе и мозжечка. Таким образом, экстероцептивные патологические симптомы появляются в результате следующих причин: при снижении притока таламической информации; за счет уменьшения постоянной подпороговой корковой импульсации; при изменении постуральных установок, ведущих к преобладанию возбудимости разгибателей стопы и пальцев. В известной степени приведенные рассуждения в отношении экстензорных патологических знаков можно отнести и к хватательному рефлексу, с той лишь разницей, что облегчающие подпороговые пирамидные влияния преимущественно активизируют не разгибатели, а сгибатели кисти и пальцев. Физиологическая целесообразность феномена захватывания кистями рук является общепризнанной и прослеживается у значительного числа видов млекопитающих. Несколько по иному следует оценивать стволовые поверхностные рефлексы, определяемые на голове, поскольку они обеспечивают отличные от спинальных экстероцептивных реакций функции. В большей степени к настоящему времени изучены рефлексы с участием мимических мышц. Основным каналом афферентной интеграции движения и тонуса этих реакций является сенсорная система тройничного нерва. Собственная сенсорwww.nevrovma.ru 21 ная порция лицевого нерва включает волокна общей чувствительности, исходит из коленчатого узла и обеспечивает взаимную коррекцию сокращений симметричных мышц. Поверхностные рефлексы лица находятся под жестким центральным контролем. Афферентная импульсация от сенсорных ядер поступает в таламус на ипси- и контрлатерально, причем в зоне рта и глаз двусторонность экстероцептивной иннервации выражена более отчетливо, чем в других анатомических областях. От зрительного бугра сигналы поступают в кору, а затем, через подкорковые ганглии, к интернейронам ретикулярной формации. Сетчатая субстанция является премоторной зоной, интегрирующей пирамидные, экстрапирамидные и периферические афферентные импульсы, причем перекрест супрастволовых влияний осуществляется через вставочные клетки [1, 2, 14, 15]. Несмотря на значительные анатомические отличия, конечный этап реализации нормальных поверхностных стволовых рефлексов мало, чем отличается от таковых спинальных. Так раздражение зоны глаза вызывает ответную реакцию по устранению действия возбудителя – сокращение мышцы (зажмуривание) с целью прекращения доступа воздействию. Экстероцептивный рефлекс зоны рта - сосательный феномен, входящий в структуру псевдобульбарного синдрома относится к патологическим. Известно, что каудальные концы моторных ядер седьмой пары получают пирамидные эфферентные импульсы контралатерально. Однако, несмотря на указанное обстоятельство, сосательный рефлекс проявляется только при поражении обоих кортиконуклеарных трактов. Следовательно, нижняя часть моторного ядра лицевого нерва должна иметь двустороннюю экстрапирамидную иннервацию. Известно, что одностороннее удаление коры, связанной с базальными ганглиями не вызывает экстрапирамидных проявлений [13, 34]. Клинически при одностороннем поражении кортиконуклеарного тракта определяется контралатеральный парез нижнего этажа лицевой мускулатуры. Поражение таламуса так же может проявляться мимическим парезом на противоположной стороне. Можно предположить, что прерывание корково-подкорковых связей с двух сторон приводит к появлению сосательного рефлекса, как и других аксиальных симптомов. Выраженность оральных рефлексов при паркинсонизме так же служит косвенным подтверждением высказанного предположения. С другой стороны, признание двусторонности связей экстрапирамидной составляющей в организации движения оральной мускулатуры позволяет предположить возможность выявления признаков гомолатеральной асимметрии мышц рта в покое. Таким образом, любая экстероцептивная реакция реализует заложенный в ней древнейший защитный механизм – удаление от раздражителя путем сокращения мышц, www.nevrovma.ru 22 имеющих общую сегментарную иннервацию с раздражаемым дерматомом. С усложнением строения спинного мозга и ствола поверхностные рефлексы включаются в исполнение новых функций. При этом визуализируются лишь те экстероцептивные реакции, которые реализуются вблизи новых спинномозговых и стволовых центров. Анатомической предпосылкой приобретения новых функций является усложнение центрального контроля. Прерывание как афферентных, так и эфферентных импульсов ведет к снижению или исчезновению поверхностных нормальных рефлексов и появлению патологических. Патологические экстероцептивные реакции, в конечном счете, появляются за счет количественного дисбаланса нисходящих корковых и подкорковых сигналов, направленных к спинальным мотонейронам. Не подлежит сомнению, что разобранные отдельные признаки поражения двигательной сферы не являются единственными симптомами, позволяющими устанавливать топический диагноз патологического процесса. Однако интерпретация этих признаков с позиций новых анатомофизиологических данных будет, безусловно, способствовать совершенствованию неврологической диагностики и уменьшению числа ошибок. www.nevrovma.ru 23 ЛИТЕРАТУРА 1. Бабминдра В.П., Брагина Т.А. Структурные основы межнейрональной интеграции.- Л., 1982. - 213с. 2. Батуев А.С. Нейрофизиология коры головного мозга.- Л., 1984.– 312с. 3. Герасименко Ю.П., Макаровский А.Н., Никитин О.А. Управление локомоторной активностью человека и животных в условиях отсутствия супраспинальных влияний// Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова.- 2000.- Т.86, N.11. - С.15021511. 4. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В. Нарушения мышечного тонуса и их лечения сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта// Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова.- 1998.- Т.98, вып.10.- С. 22-25. 5. Гурфинкель В.С., Левик Ю.С., Казенников О.В., Селионов В.А.. Существует ли генератор шагательных движений у человека?// Журн. физиология человека.- 1998.- Т.24, N.3.- С. 42-50. 6. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы.- М.: Медицина, 1997.352c. 7. Легг Н. Дж. Нейротрансмиттерные системы.- М., 1982.- 256с. 8. Майский В.А. Структурная организация и интеграция нисходящих нейронных систем головного и спинного мозга.- Киев,1983.- 187с. 9. Макаров Ф.И. Архитектоника синапсов и организация связей коры головного мозга.Л., 1990.- 145с. 10. Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного исследования высшей нервной деятельности (поведения) животных- М.: Биомедгиз, 1938.- 459с. 11. Турыгин В.В. Структурно-функциональная характеристика проводящих путей центральной нервной системы.- Челябинск, 1990.- 113с. 12. Шик М.Л. Управление наземной локомоцией млекопитающих животных// Физиология движения.- Л.: Наука, 1976.-С. 234-275. 13. Albin R.L., Young A.B., Penney J.B. The functional anatomy of basal ganglia disorders// Trends Neurosci.- 1989.- Vol.12.- P.366-375. 14. Alexander G. E., Crutcher M.D., DeLong M.R. Basal ganglia-talamocortical circuits: Parallel substrates for motor, oculomotor, “prefrontal” and limbic function// Brain Res.- 1990.Vol.85.- P.119-146. www.nevrovma.ru 24 15. Alexander G. E., DeLong M.R., Strick P.L. Parallel organization of functionale segregated circuits linking basal ganglia and cortex// Annu. Rev. Neurosci.- 1986.- Vol.9.- P.357-381. 16. Bras H., Cavallari P., Jankowska E., Mc Crea D. Comparison of effects of monoamines on transmission in spinal pathways from group I and II afferents in cat// Exp. Brain Res.- 1989.Vol.76.- P.27-37. 17. Brown T.G. On the nature of the fundamental activity of the nervous centers; together with an analysis of the conditioning of rhythmic activity in progression? And a theory of evolution of function in the nervous system// J. Physiol.- 1914.- Vol.48.- P.18-46. 18. Cummings J.L. Frontal-subcortical circuits and human behavior// Arch. Neurol.- 1993.Vol.50.- P.873-880. 19. Dietz V., Colombo G., Jensen L., Baumgartner L. Locomotor capacity of spinal cord in paraplegic patients// Ann. Neurol.- 1995.- Vol.37.- P.574-582. 20. Dietz V., Wirz M., Curt A. and Colombo G. Locomotor pattern in paraplegic patients: training effects and recovery of spinal cord function// Spinal Cord.- 1998.- Vol.36.- P.380390. 21. Dimitrijevic M., Gerasimenko Yu., Pinter M. Evidence for a spinal central pattern generator in humans// Ann. New York Acad. Sci. Nov.16.- 1998.- Vol.860.- P.360-376. 22. Eccles R.M., Lundberg A. Synaptic actions in motoneurones by afferents which may evoke a flexion reflex// Arch Ital Biol.- 1959.- Vol. 97.- P.199-221. 23. Eriksson J., Olausson B., Jankowska E. Antispastic effects of L-DOPA// Exp. Brain Res.1996.- Vol.111.- P.296-304. 24. Gerasimenko Yu., Dimitrijevic M., Bussel B., Daniel O., Regnaux J., Combeaud M., Pinter M. The mechanisms of central pattern generator activation by means of epidural spinal cord stimulation// 5 Annual Conference of the International Functional Electrical stimulation Society.- Aalborg University, 2000.- P.129-131. 25. Hoover J.E., Strick P.L. Multiple output channels in the basal ganglia// Science.- 1993.Vol.259.- P.819-821. 26. Lee R.G., Murphy J.T., Tatton W.G. Long-latency myotatic reflexes in man: Mechanisms, functional significance, and changes in patients with Parkinson’s disease or hemiplegia// Desmedt J.E. Motor Control Mechanisms in Health and Disease.- New York: Raven Press, 1983.- P.489-507. 27. Lundberg A. Half-centers revisited. In: Regulatory Functions of the CNS. Principles of Motion and Organization// Adv. Physiol. Sci.- Budapest: Pergamon Press, 1981.- Vol.1.P.155-167. www.nevrovma.ru 25 28. Matthews W.B. The clinical implications of the H reflex and other electrically induced reflexes// Modern Trends in Neurology.- London: Butterworths, 1970.- Vol.5.- P.241-253. 29. Mink J.W., Trach W.T. Basal ganglia motor control. III. Pallidal ablation: Normal reaction time, muscle constriction and slow movement// J. Neurophysiol.- 1991.- Vol.65.- P.330-351. 30. Noga B.R, Bras H, Jankowska E. Transmission from group II muscle afferents is depressed by stimulation of locus coeruleus/subcoeruleus, Klliker Fuse and raphe nuclei in the cat// Exp. Brain Res.- 1992.- Vol.88.- P.502-516. 31. Rolls E.T. Neurophysiology and cognitive functions of the striatum// Rev. Neurol.-1994.Vol.150.- P.648-660. 32. Romo R., Schuttz W. Role of primate basal ganglia and frontal cortex in the internal generation of movement// Exp. Brain Res.-1992.-Vol.91.- P.363-407. 33. Sherrington C.S. Flexion-reflex of the limb, crossed extension-reflex, and reflex stepping and standing// J.Physiol.- 1910.- Vol.40.- P.28-121. 34. Strub R.L. Frontal lobe syndrome in a patient with bilateral globus palidus lesions// Arch. Neurol.- 1986.- Vol.46.- P.1024-1027. 35. Visintin M., Barbeau H. The Effects of Body Weight Support on the Locomotor Pattern of Spastic Paretic Patients// Can. J. Neurol. Sci.- 1989.- Vol.16.- P.315-325. 36. Wernig A., Muller S. Laufband locomotion with body weight support improved walking in persons with severe spinal cord injuries// Paraplegia.- 1992.- Vol.30.- P.229-238. www.nevrovma.ru 26 Полный текст статьи: Одинак М.М., Искра Д.А., Герасименко Ю.П. Анатомо-физиологические аспекты центральных нарушений двигательных функций // Журнал невропатологии и психиатрии. – 2003. – Т. 103, №6. – С. 68-71. www.nevrovma.ru 27
