ссылки - Клиническая физиология кровообращения

Клиническая физиология кровообращения Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya Рецензируемый научно-практический журнал Выходит один раз в квартал Основан в 2004 г. Clinical Physiology of Circulation Peer Reviewed Scientific Practical Journal Published once in three months Founded in 2004 4 •2014 Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации и рекомендуемых для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине и биологическим наукам Журнал включен в Российский индекс научного цитирования НЦССХ им. А.Н. Бакулева ì˜Â‰ËÚÂÎ¸ Ë ËÁ‰‡ÚÂÎ¸ îÉÅçì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. Å‡ÍÛÎÂ‚‡» ãËˆÂÌÁËfl Ì‡ ËÁ‰‡ÚÂÎ¸ÒÍÛ˛ ‰ÂflÚÂÎ¸ÌÓÒÚ¸ àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.2001 „. ÇÒÂ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸ ˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl ÌÂ ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂÌ‡ ‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚Â‰ÂÌ‡ Î˛·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ ÔÂ‰‚‡ËÚÂÎ¸ÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡ÁÂ¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸ ËÌÙÓÏ‡ˆËË, ÒÓ‰ÂÊ‡˘ÂÈÒfl ‚ ÂÍÎ‡ÏÌ˚ı Ï‡ÚÂË‡Î‡ı, ÌÂÒÛÚ ÂÍÎ‡ÏÓ‰‡ÚÂÎË Ä‰ÂÒ Â‰‡ÍˆËË 119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8 çñëëï ËÏ. Ä.ç. Å‡ÍÛÎÂ‚‡, éÚ‰ÂÎ ËÌÚÂÎÎÂÍÚÛ‡Î¸ÌÓÈ ÒÓ·ÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚË íÂÎÂÙÓÌ Â‰‡ÍˆËË (499) 236-92-87 î‡ÍÒ (499) 236-99-76 E-mail: izdinsob@yandex.ru http: //www.bakulev.ru; //www.clinphysiology.pro ë‚Ë‰ÂÚÂÎ¸ÒÚ‚Ó Ó Â„ËÒÚ‡ˆËË ÒÂ‰ÒÚ‚‡ Ï‡ÒÒÓ‚ÓÈ ËÌÙÓÏ‡ˆËË èà ‹ 77-16885 ÓÚ 24.11.2003 „. Главный редактор академик РАН и РАМН Л.А. БОКЕРИЯ Редакционная коллегия Т.Б. Аверина, А.В. Гавриленко, Д.Ш. Газизова, С.В. Горбачевский, М.В. Затевахина, Г.В. Лобачёва (зам. главного редактора), Р.М. Муратов (зам. главного редактора), Е.С. Никитин, Н.О. Сокольская, М.В. Шумилина (зам. главного редактора) Редакционный совет В.А. Быков, В.А. Лищук, К.В. Судаков á‡‚. Â‰‡ÍˆËÂÈ ê‡‰ËÓÌÓ‚‡ Ç.û. íÂÎ. (499) 236-92-87 ãËÚÂ‡ÚÛÌ˚È Â‰‡ÍÚÓ, ÍÓÂÍÚÓ ÄÌÚÓÌÓ‚‡ à.Ç. Editor-in-Chief academician L.A. BOCKERIA äÓÏÔ¸˛ÚÂÌ‡fl ‚ÂÒÚÍ‡ Ë „‡ÙË˜ÂÒÍ‡fl Ó·‡·ÓÚÍ‡ Ï‡ÚÂË‡Î‡ Editorial Board å‡Ú‚ÂÂ‚‡ Ö.ç. çÓÏÂ ÔÓ‰ÔËÒ‡Ì ‚ ÔÂ˜‡Ú¸ 29.12.2014 îÓÏ‡Ú 60×88 1/8 èÂ˜. Î. 8,5 ì˜.-ËÁ‰. Î. 8,3 ìÒÎ. ÔÂ˜. Î. 7,85 éÚÔÂ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä.ç. Å‡ÍÛÎÂ‚‡ 119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8 ÚÂÎ. (499) 236-92-87 äÎËÌË˜ÂÒÍ‡fl ÙËÁËÓÎÓ„Ëfl ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl 2014. ‹ 4. 1–68 ISSN 1814–6910 íË‡Ê 500 ˝ÍÁ. èÓ‰ÔËÒÌÓÈ ËÌ‰ÂÍÒ 84549 T.B. Averina, A.V. Gavrilenko, D.Sh. Gazizova, S.V. Gorbachevskiy, M.V. Zatevakhina, G.V. Lobacheva (Assistant Editor), R.M. Muratov (Assistant Editor), E.S. Nikitin, N.O. Sokol’skaya, M.V. Shumilina (Assistant Editor) Editorial Council V.A. Bykov, V.A. Lishchuk, K.V. Sudakov СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS 5 Обзоры The 75th anniversary of the chief editor. Physiology and development of extracorporeal circulation techniques in cardiac surgery Reviews Милюков В.Е., Жарикова Т.С. Цитохимические методы оценки функционального состояния мышечной ткани сердца 11 Milyukov V.E., Zharikova T.S. Cytochemical methods for assessing the functional status of the heart muscle tissue Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Рогальская Е.А. Патогенез послеоперационных коагулопатий 17 Samsonova N.N., Klimovich L.G., Rogal’skaya E.A. Pathogenesis of postoperative coagulopathy Клиническая физиология сердца Clinical Physiology of Heart Колесинская Р.Д. Роль движений межжелудочковой и правой предсердно-желудочковой перегородок в механизмах кровенаполнения правого сердца и сохранения баланса между объемами артериального выброса и венозного возврата 25 Kolesinskaya R.D. Motions of a ventricular and the right atrioventricular septum and their role in the dynamics of the pulmonary heart blood filling and in maintenance of balance between volumes of the arterial ejection and venous return Никитина Т.Г., Шурупова И.В., Домбровский М.М., Давыдов М.И., Абросимов А.В., Алекян Б.Г., Бокерия Л.А. Этапное лечение пациента с ишемической болезнью сердца и онкопатологией 30 Nikitina T.G., Shurupova I.V., Dombrovskiy M.M., Davydov M.I., Abrosimov A.V., Alekyan B.G., Bockeria L.A. Staged treatment of patients with ischemic heart disease and cancer Клиническая физиология регионарного кровообращения Clinical Physiology of Regional Circulation Шумилина М.В., Стрелкова Т.В. Влияние гиперкапнии на системную и церебральную гемодинамику у здоровых пациентов 33 Shumilina M.V., Strelkova T.V. Influence of hypercapnia on system and cerebral hemodynamics in healthy patients Кошурникова М.В., Трипотень М.И., Карпов Ю.А., Балахонова Т.В. Трехмерное ультразвуковое исследование в диагностике сосудистой патологии у пациентов, перенесших протезирование сонных артерий или артерий нижних конечностей 39 Koshurnikova M.V., Tripoten’ M.I., Karpov Yu.A., Balakhonova T.V. Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of vascular disease in patients undergoing carotid artery or prosthetics lower limb arteries КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 К 75-летию главного редактора. Физиология кровообращения и развитие экстракорпоральных технологий в кардиохирургии 3 4 СОДЕРЖАНИЕ Методики Methods Лобачева Г.В., Рахимов А.А. Ранняя активизация больных в кардиохирургическом стационаре 45 Lobacheva G.V., Rakhimov A.A. Early activation of cardiac surgery patients in the hospital Пичугин В.В., Мельников Н.Ю., Сандалкин Е.В., Медведев А.П., Гамзаев А.Б., Журко С.А., Чигинев В.А. Защита сердца и легких при анестезиолого-перфузионном обеспечении операций на клапанах сердца 50 Pichugin V.V., Mel’nikov N.Yu., Sandalkin E.V., Medvedev A.P., Gamzaev A.B., Zhurko S.A., Chiginev V.A. Heart and lungs protection techniques in anesthetic and perfusion management of heart valves surgery КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Клинический случай Clinical Note Сайфулин Р.Р., Ягафаров И.Р., Закиров И.Р., Гусманов Д.С. Рентгенэндоваскулярное лечение пациентки с острым левосторонним илеофеморальным флеботромбозом с флотирующим тромбом в нижней полой вене, развившимся на фоне приема гормональных оральных контрацептивов и осложнившимся тромбоэмболией ветвей легочной артерии 60 Sayfulin R.R., Yagafarov I.R., Zakirov I.R., Gusmanov D.S. Endovascular treatment of patient with acute left-sided ileofemoral phlebothrombosis with floating thrombus in the inferior vena cava, wiсh developed on the background of hormonal oral contraceptives and complicated by thromboembolism pulmonary artery branches Правила для авторов 65 Rules for authors 5 К 75-летию главного редактора журнала «Клиническая физиология кровообращения», директора НЦССХ им. А.Н. Бакулева а к а д е м и к а РАН и РАМ Н Л . А . Б о к е р и я Более 50 лет Лео Антонович Бокерия посвятил главному делу своей жизни – кардиохирургии. 1960-е годы ознаменовались бурным развитием этой молодой области медицины, существование которой было бы невозможно без искусственного кровообращения (ИК). Экстракорпоральная перфузия, эффективно замещающая функции сердца и легких, до настоящего времени остается серьезным вмешательством во внутреннюю среду организма. После первой удачной операции на открытом сердце, выполненной в 1953 г., наступил период скептического отношения к этой процедуре. Несколько хирургических бригад во главе с C. Dennis, J.H. Gibbon Jr, G.A. Helmsworth, F. Dodrill, W.T. Mustard и G. Clowes провели 18 операций в условиях ИК, из которых удачной оказалась всего одна – операция J.H. Gibbon Jr. Однако следующие пять его пациентов погибли по различным причинам, и он отказался от дальнейшей деятельности в этом направлении. В связи с высокой опасностью ИК операции продолжали выполнять в условиях гипотермии, ранее предложенной W. Bigelow, и с помощью внедренной C.W. Lillehei методики перекрестного кровообращения. Только благодаря J.W. Kirklin, который в мае 1955 г. выполнил серию успешных открытых вмешательств с 50%-й летальностью, возродился интерес к использованию сердечнолегочной машины. Несмотря на реабилитацию метода, еще долгое время процедура ИК оставалась травматичной и крайне опасной для пациента. Использовавшиеся тогда аппараты ИК не могли обеспечить должный поток крови ко всем тканям организма, значимо повреждали форменные элементы. Особенности газообмена в многоразовых пузырьковых оксигенаторах не позволяли постоянно поддерживать на должном уровне оксигенацию крови, для их заполнения требовалось от 4 до 6 л цельной крови. Материалы, из которых были изготовлены экстракорпоральные контуры, пришедшие в клинику из эксперименталь- ных лабораторий, обладали низкой биосовместимостью, что способствовало истощению коагуляционного потенциала крови и развитию послеоперационных кровотечений. Неадекватные перфузионное обеспечение и анестезиологическое пособие вместе с техническим несовершенством оборудования часто приводили к серьезным сдвигам гомеостаза, несовместимым с жизнью. С момента первой операции с ИК происходило постоянное усовершенствование оборудования и оксигенаторов, однако интенсивно развивающаяся кардиохирургия требовала и новых знаний в области физиологии кровообращения. Последующая разработка и внедрение гемодилюции (Panico F.G., Neptune W.B., 1959), гипотермии в сочетании с ИК (Sealy W.C., 1958) и защиты миокарда (Melrose D.G., 1955) способствовали оптимизации перфузионного протокола и повлекли за собой фундаментальные исследования патофизиологических и клинических аспектов этих нововведений. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И РАЗВИТИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КАРДИОХИРУРГИИ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 6 В 1963 г. Л.А. Бокерия, еще будучи членом студенческого кружка кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Первого Московского медицинского института им. И.М. Сеченова, участвовал в сложных экспериментальных операциях с использованием ИК, выполняемых аспирантом Г.Э. Фальковским. В то же время его заинтересовала проблема адекватного обеспечения организма кислородом во время остановки сердца, которая могла решаться путем гипотермии, ИК, гипербарической оксигенации (ГО) или их сочетания. И если о методах ИК и гипотермии к тому времени было написано многое, то ГО являлась неисследованной и очень перспективной областью. Пионером в этой области был голландский хирург I. Boerema, который в 1956 г. создал первую барокамеру и в дальнейшем провел в ней операцию с ИК. Суть метода ГО заключается в увеличении растворимости газов в условиях повышенного барометрического давления, за счет которого организм может существовать в условиях дефицита его доставки при остановке кровообращения или при цианотическом врожденном пороке сердца (ВПС). Аспирант Л.А. Бокерия со всей ответственностью отнесся к разрабатываемой теме. По его чертежам из автоклава была создана первая экспериментальная барокамера с дистанционным управлением. На первых этапах были определены режимы давления и продолжительность экспозиции в зависимости от индивидуальных потребностей пациента и безопасности медицинского персонала, находящегося под повышенным барометрическим давлением. В то же время были описаны эффекты ГО на гемодинамику и анестезиологическое пособие, сформулированы требования к перфузионному обеспечению операций в условиях барооперационной. Гипербарическая оксигенация показала себя как эффективный метод, позволяющий усилить действие гипотермии, нивелируя ее негативное влияние на сердце, сосудистый тонус и гемодинамику. Использование высокого барометрического давления позволило проводить ИК в режимах экстремальной гемодилюции, с концентрацией гемоглобина 2,8–3,4 г%, без увеличения производительности насоса. Было сделано заключение о том, что данная методика может быть использована для проведения бескровной перфузии, в том числе у новорожденных. Экспе- риментальный материал был получен более чем в 200 опытах на собаках. В 1968 г. молодой кандидат медицинских наук Л.А. Бокерия пришел в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, где давно был востребован его опыт применения ГО. С собой он привел группу врачей, вчерашних выпускников Первого Московского медицинского института, работавших с ним над кандидатской диссертацией. Среди них был и молодой перфузиолог Александр Иванович Марин, впоследствии долгие годы трудившийся в лаборатории ИК НЦССХ и помогавший Лео Антоновичу на различных операциях. В 1970 г. в Бакулевском центре была создана настоящая барооперационная, первую операцию в ней провел академик В.И. Бураковский. Всего в барооперационной было выполнено 250 открытых и закрытых вмешательств при различных ВПС, в том числе кесарево сечение у женщин с ВПС. Сеансы гипербарической оксигенации оказались очень эффективными для лечения последствий воздушной эмболии во время ИК. Большие заслуги Л.А. Бокерия и всей команды, занимавшейся развитием этого пионерского направления, были отмечены не только научным сообществом, но и государством: в 1976 г. группа исследователей во главе с В.И. Бураковским, В.А. Бухариным и Л.А. Бокерия получила высокую награду – Ленинскую премию за разработку и внедрение метода гипербарической оксигенации в практику сердечно-сосудистой хирургии. Параллельно с ГО изучались и другие аспекты патофизиологии кровообращения и газообмена при устранении сердечно-сосудистой патологии бесперфузионными методами и в условиях ИК. В разные годы М.Е. Кламмером и В.И. Загвоздкиным установлены особенности гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, в том числе при гипотермии в сочетании с ИК и ГО, показаны физиологические преимущества нормотермического режима при коррекции приобретенных пороков сердца. Изучением изменений кровотока на микроуровне при различных режимах перфузии занимались В.И. Борисов, В.И. Загвоздкин и Т.Б. Аверина. Возможности проведения бескровной перфузии с применением различных гемодилютантов и кровосберегающих технологий были исследованы Э.А. Кобахидзе, Л.И. Логиновой, В.А. Симановым, Н.Б. Крюченковым, Д. Язбеком и Е.А. Андреевой. Оптими- зацией педиатрической перфузии у новорожденных, младенцев и детей раннего возраста занимались В.В. Колударов, М.М. Бегаева и Т.Б. Аверина. Необходимость внедрения пульсирующего кровотока и вспомогательного венозного дренажа доказывалась в работах А.Л. Дивонина и И.В. Акимова. Несмотря на расцвет исследовательской деятельности, первые два десятилетия существования отечественной кардиохирургии не отличались высокой оперативной активностью. С 1959 по 1980 г. в Бакулевском центре было выполнено только 5887 операций в условиях ИК. Если предположить, что к тому моменту НЦССХ обеспечивал около 50% подобных вмешательств, то общее количество операций в Советском Союзе составило к тому времени не более 10 тыс. Спустя 10 лет ситуация несколько изменилась. Только в 1991 г. 46 клиник выполнили 6579 операций с ИК, причем лишь НЦССХ обеспечил более 1000 подобных вмешательств. Недостаточный для такой огромной страны, как Россия, объем кардиохирургической помощи был связан в первую очередь с недофинансированием отрасли. Поэтому еще долгое время во многих отечественных клиниках операции проводились в условиях бесперфузионной гипотермии, окончательно изжить которую удалось только к 2005 г. В начале 2000-х гг. в отечественной кардиохирургии отмечается выраженный подъем, резко увеличивается количество операций и клиник, выполняющих операции с ИК. Благодаря изменению отношения государства к проблеме заболеваний сердечно-сосудистой системы сегодня в России работает более 100 клиник, осуществляющих более 50 тыс. операций на открытом сердце, в том числе более 4 тыс. – при коррекции ВПС у новорожденных и детей первого года жизни. Являясь директором крупнейшего в России центра сердечно-сосудистой хирургии, главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения по сердечно-сосудистой хирургии, президентом Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (АССХ), Лео Антонович способствовал развитию всех областей кардиохирургии в России. Сегодня НЦССХ им. А.Н. Бакулева – ведущий центр сердечно-сосудистой хирургии страны, перешагнувший к 2015 г. порог 5 тыс. операций с ИК. Несмотря на более чем 60-летнюю историю этого метода, количество и качество выполнения самых высокотехнологичных операций с ИК остается основным маркером развития кардиохирургии в клинике. Пожалуй, нет ни одного направления, связанного с сердечно-сосудистой хирургией, в которое Л.А. Бокерия не внес бы свой вклад, инициируя и стимулируя развитие актуальных проблем. К искусственному кровообращению у нашего директора сохранилось особое отношение, так как его профессиональная деятельность начиналась на заре кардиохирургии, когда нефизиологичная перфузия и отсутствие эффективной защиты миокарда были основными факторами, тормозящими развитие этой новой области. По сравнению с теми временами, когда наш юбиляр только пришел в кардиохирургию, и во многом благодаря его усилиям перфузионное обеспечение операций сегодня находится на достаточно высоком уровне, позволяющем гарантировать больному техническую безопасность и физиологическую адекватность. Это стало возможным благодаря непрерывному техническому совершенствованию оборудования и оксигенаторов. Аппарат ИК сегодня – это сложное высокотехнологичное оборудование, всеми функциями которого управляет надежная электроника. Доказательством этого является тот факт, что главной причиной инцидентов во время ИК давно стал так называемый человеческий фактор, то есть современные машины практически не ошибаются до тех пор, пока к ним не подходит человек. Лео Антонович всегда понимал значимость современного технического оснащения. «Парку» сердечно-легочных машин и прочего оборудования для ИК в НЦССХ им. А.Н. Бакулева может позавидовать любая клиника мира (рис. 1). Ежедневно вместе с перфузиологами «трудовую вахту» здесь несут 16 аппаратов ИК, работающих практически в круглосуточном режиме. При таких темпах эксплуатации ресурс машин быстро истощается, и они своевременно заменяются новым оборудованием более высокого класса. «Физиологические» же возможности оборудования безграничны. Роликовый насос современного аппарата вместе с оксигенатором могут обеспечить минутный объем кровообращения, способный удовлетворить самые высокие потребности любого организма в кислороде, начиная от маловесного новорожденного и заканчивая взрослым с массой тела более 100 кг. С учетом возможностей искусственного сердца и легких в последнее время все реже КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 7 8 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Рис. 1. Оборудование современной кардиохирургической операционной используется гипотермия, негативное влияние которой на тканевый газообмен, кровоток и сосудистый тонус было неоднократно доказано в многочисленных исследованиях, включая работу Л.А. Бокерия, посвященную ГО. Все чаще предпочтение отдается более физиологичной нормотермии, как при перфузионном пособии, так и в методах защиты миокарда. Благодаря инициативе нашего директора в Бакулевском центре постоянно совершенствуются протоколы перфузионного обеспечения и защиты миокарда, приоритетом при разработке которых является индивидуальный подход к больному. В нашем арсенале имеются все перфузионные режимы, начиная от циркуляторного ареста при коррекции синдрома гипоплазии левого сердца или перерыва дуги аорты у младенца и заканчивая нормотермической параллельной перфузией при аортокоронарном шунтировании. С целью совершенствования методов защиты миокарда в сентябре 1997 г. была создана отдельная лаборатория, которую возглавил д.м.н. Р.Р. Мовсесян. Сотрудниками этой лаборатории были изучены кардиопротективные эффекты разных кардиоплегических растворов и разработаны индивидуальные протоколы защиты миокарда для различных контингентов больных. В 2006 г. по инициативе Л.А. Бокерия лаборатория защиты миокарда приступила к совместной с кафедрой МГУ им. М.В. Ломоносова (А.А. Болдырев) разработке нового отечественного кардиоплегического раствора на основе природных дипептидов. Созданный на основе карнозина, ацетилкарнозина и гистидина раствор обладает высокой буферной емкостью и показывает высокий кардиопротективный эффект как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях, которые были начаты в 2012 г. Являясь ведущим научным центром в области сердечно-сосудистой хирургии, НЦССХ им. А.Н. Бакулева стремится постоянно приобретать опыт использования самых современных технологий. С мая 2014 г. лаборатория ИК проводит совместное российско-швейцарское исследование миниконтуров при операциях протезирования аортального клапана. Большая физиологичность мини-системы достигается за счет сокращения первичного объема заполнения, ограничения контактной поверхности и попадания раневой крови в системную циркуляцию. Кроме того, новая концепция ИК, при которой сам пациент является венозным резервуаром, позволяет увеличить кислородную емкость крови, находящейся в его сосудистом русле. Распространение данной концепции перфузионного обеспечения приведет к эволюции сердечно-легочных машин, которые станут более миниатюрными и экономичными (рис. 2). Возможность работы со всеми контингентами больных с использованием самого современного оборудования и техники позволяет перфузиологу быстро становиться высококлассным специалистом в области знаний, именуемой экстракорпоральными технологиями, объем которой уже давно соответствует отдельной медицинской специальности. Рис. 2. Мини-контур и аппарат ИК (Inselspital, Bern) Сфера деятельности специалиста по экстракорпоральным технологиям распространяется также на все методы вспомогательного кровообращения, применяемые при сердечной и дыхательной недостаточности, внедрение которых в 1997 г. было также инициировано директором нашего Центра. Экстракорпоральная мембранная оксигенация в послеоперационном периоде доказала свою эффективность, показав, согласно данным группы вспомогательного кровообращения под руководством профессора К.В. Шаталова, сопоставимые с мировыми результаты выживаемости больных, особенно после коррекции ВПС у детей раннего возраста. По инициативе директора и при его содействии в 2011 г. была создана и активно развивается секция «Искусственное кровообращение» АССХ РФ, основной задачей которой является методическая деятельность, направленная на распространение современных знаний и достижений экстракорпоральных технологий. Благодаря поддержке АССХ секция имеет возможность привлекать к своим мероприятиям зарубежных специалистов, обладающих самым большим или передовым опытом использования определенных перфузионных техник. Тесное общение отечественных и зарубежных специалистов приводит к взаимному обогащению знаниями и практическими навыками. Недавно нам стали доступны симуляционные методики обучения, когда студент приобретает необходимые практические навыки, не рискуя здоровьем пациента и инструктора (рис. 3). Компетентность Лео Антоновича в области самых последних достижений кардиохирургии, включая ИК, позволяет стимулировать научно-практическую деятельность всего Центра, побуждая идти в ногу со временем. По его настоятельной инициативе активно развивается система взаимодействия всех членов операционной бригады и других специалистов, задействованных в лечении больного, благодаря чему формируется единое представление обо всех этапах оказания ме- Рис. 3. Процесс обучения на перфузионном симуляторе «Орфей» КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 9 10 дицинской помощи кардиохирургическому больному. Этому способствуют еженедельные конференции, клинико-анатомические разборы, тематические заседания Ученого совета, в работе которых перфузиологи при- нимают активное участие, выступая с докладами и в дискуссиях. Благодаря этим мероприятиям происходит непрерывный процесс само- и взаимообразования, способствующий в итоге повышению качества лечения. Редакция журнала «Клиническая физиология кровообращения», лаборатория искусственного кровообращения НЦССХ им. А.Н. Бакулева, секция искусственного кровообращения АССХ РФ сердечно поздравляют Лео Антоновича Бокерия с 75-летним юбилеем. Для нас особенно ценен Ваш весомый вклад в развитие физиологии кровообращения и поддержку экстракорпоральных технологий в России. Желаем крепкого здоровья и удачи во всех Ваших начинаниях. При подготовке материала использованы следующие литературные источники: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Bottger W. Die geschichtliche Entwicklung der extracorporalen Zirkulation. In: Tschaut R.J. (ed.) uberarbeitete Auflage. Extrakorporale Zirkulation in Theorie und Praxis.Lengerich; Berlin; Bremen; Miami; Riga; Viernheim; Wien; Zagreb: PABST Science Publishers; 2005. Логинова Л.И., Соболева Е.Р., Симанов В.А. Лаборатория искусственного кровообращения. В кн.: Бокерия Л.А. (ред.). История Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 1998. Бокерия Л.А. Гипербарическая оксигенация в кардиохирургии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 1973. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Гипербарическая оксигенация в сердечно-сосудистой хирургии. М.: Медицина; 1974. Кламмер М.Е. Аспекты методики, гемодинамики и потребления кислорода при искусственном кровообращении: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 1974. Загвоздкин В.И. К вопросу о взаимосвязи гемодинамики, транспорта и потребления кислорода во время искусственного кровообращения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 1973. Кламмер М.Е. Глубокая гипотермия при операциях на открытом сердце: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 1965. Марин А.И. Гипербарическая оксигенация при выключении сердца из кровообращения в условиях глубокой гипотермии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 1976. Баканов А.Ю. Интраоперационная оценка адекватности температурных режимов искусственного кровообращения при операциях на клапанах сердца: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2005. Борисов В.И. Состояние микроциркуляторного сосудистого русла в условиях искусственного кровообращения по данным бульбарной микроангиоскопии: Дис. … канд. мед. наук. М.; 1977. Бокерия Л.А., Аверина Т.Б., Баранов В.В. и др. Опыт использования компьютерной капилляроскопии для диагностики состояния микроциркуляции при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008; 9 (1): 11–28. Кобахидзе Э.А. Некоторые вопросы методики и клинического применения искусственного кровообращения без донорской крови: Дис. … канд. мед. наук. М.: 1975. Логинова Л.И. Применение отечественных низкомолекулярных плазмозаменителей – реополиглюкина и желатиноля – для целей гемодилюции в искусственном кровообращении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 1970. Симанов В.А. Длительная экстракорпоральная оксигенация крови при помощи жидкостных перфторуглеродных оксигенаторов (экспериментальное исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 1986. Крюченков Н.Б. Применение перфторана в качестве новой перфузионной среды в клинике ВПС: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 1998. Язбек Д. Применение гидроксиэтилированного крахмала как основного компонента перфузионной среды при операциях протезирования клапанов сердца и аортокоронарного шунтирования: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2001. Андреева Е.А. Сравнительная оценка методов сбережения аутокрови во время длительных операций на открытом сердце: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2013. Колударов В.В. Искусственное кровообращение в условиях гипотермии у детей до трех лет с ВПС: Дис. … канд. мед. наук. М.; 1987. Бегаева М.М. Длительное искусственное кровообращение у новорожденных и детей первого года жизни при коррекции сложных врожденных пороков сердца: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2005. Аверина Т.Б. Особенности перфузии у детей с массой тела до 5 кг: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2010. Дивонин А.Л. Исследование параметров гомеостаза и функций органов при проведении искусственного кровообращения с пульсирующим и непульсирующим потоком у кардиохирургических больных: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 1990. Акимов И.В. Искусственное кровообращение с использованием вспомогательного венозного дренажа при операциях у больных с приобретенными пороками сердца: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2004. Логинова Л.И., Соболева Е.Р., Симанов В.А. Лаборатория искусственного кровообращения. В кн.: Бокерия Л.А. (ред.). История Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 1998: 140–2. Дарбинян Т.М., Кобахидзе Э.А. Общая анестезия и искусственное кровообращение в кардиохирургии. В кн.: Бураковский В.И., Чеканов В.С. (ред.). Достижения и актуальные проблемы современной хирургии сердца и сосудов. Материалы XV Научной сессии, посвященной 25-летию института. М.: Печатник; 1983. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2002. Болезни и врожденные аномалии кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2003. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2012. Болезни и врожденные аномалии кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2013. Warm Heart Trials Group: Randomised trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery. The Warm Heart Investigators. Lancet. 1994; 343: 559–63. Bockeria L.A., Kulaga O.I., Blejyans G.A. et al. First results of ACH cardioplegic solution clinical application in newborns and infants under one year of age. WJCD. 2013; 3 (5): 33–9. Козар Е.Ф., Плющ М.Г., Попов А.Е. и др. Маркеры повреждения миокарда у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца в раннем периоде после операций с кардиоплегической аноксией. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2014; 158 (10): 417–20. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Махалин М.В. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2013. По поручению редакции статью подготовила член редколлегии журнала, руководитель лаборатории ИК НЦССХ им. А.Н. Бакулева, координатор секции ИК АССХ РФ к.м.н. Т.Б. Аверина ОБЗОРЫ 11 ОБЗОРЫ © В.Е. Милюков, Т.С. Жарикова, 2014 УДК 611.018.63-07:576 ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА В.Е. Милюков 1,2, Т.С. Жарикова 1,2 Милюков Владимир Ефимович, доктор мед. наук, профессор; Жарикова Татьяна Сергеевна, аспирант; e-mail: wise_tanya@mail.ru На сегодняшний день одной из приоритетных задач здравоохранения является диагностика, профилактика и лечение болезней органов кровообращения, поскольку в течение многих десятилетий именно заболевания сердечно-сосудистой системы входят в число самых распространенных заболеваний и ведущих причин смерти населения в большинстве стран мира. Пациентам с кардиоваскулярной патологией необходима своевременная и рациональная терапия. Как выбор терапевтического метода лечения, так и определение показаний к хирургическому лечению основываются, как правило, на результатах лучевых методов обследования пациентов. Однако не всегда данные этих методов обследования объективно отражают функциональное состояние сердечной мышцы. Анатомические цито- и гистохимические методы исследования миокарда, выполненные на основе математической модели и количественной оценки морфологических изменений клеток, являются наиболее достоверными методами, подтверждающими наличие повреждений ткани сердца или нарушений ее функции. В доступной научной литературе мы не обнаружили данных о взаимосвязи изменений морфометрических параметров коронарных сосудов и структурно-функционального состояния кардиомиоцитов. Это обусловливает необходимость исследования параметров, которые могли бы быть изучены у пациентов без использования инвазивных методов, но при этом были бы объективными критериями оценки морфофункционального состояния миокарда за счет выявления высокой степени корреляции значений, полученных при помощи неинвазивных методов, и результатов анатомических (цитохимических) исследований. Это позволит повысить объективность и информативность используемых в клинической практике методов диагностики поражения миокарда и, следовательно, улучшить результаты лечения больных кардиологическими заболеваниями и качество их жизни. Ключевые слова: сердце; миокард; коронарные сосуды; миоглобин; энергетический обмен; ишемическая болезнь сердца. CYTOCHEMICAL METHODS FOR ASSESSING THE FUNCTIONAL STATUS OF THE HEART MUSCLE TISSUE V.E. Milyukov 1,2, T.S. Zharikova 1,2 1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the RF, ul. Bol’shaya Pirogovskaya, 2, stroenie 4, Moscow, 119048, Russian Federation; 2 Research Institute of Human Morphology, ul. Tsyurupy, 3, Moscow, 117418, Russian Federation Milyukov Vladimir Efimovich, MD, DM, Professor; Zharikova Tat’yana Sergeevna, Postgraduate Today, one of the priorities of health care is the diagnosis, prevention and treatment of diseases of the circulatory system, because for decades the cardiovascular system disorders are among the most common diseases and leading causes of death among the population in most countries of the world. Patients with cardiovascular disorders need timely and rational therapy. The choice of treatment (therapeutic or determining the indications for surgical treatment) is based, as a rule, on the results of radiological methods of examination of patients. However, not always the data from these survey methods objectively reflect the functional state of the heart muscle. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 4, Москва, 119048, Российская Федерация; 2 ФГБУ «НИИ морфологии человека», ул. Цюрупы, 3, Москва, 117418, Российская Федерация 12 ОБЗОРЫ Anatomical methods of myocardium study performed on the basis of the mathematical modeling and quantify of the morphological changes of cells are the most reliable ways of confirming the presence of cardiac tissue damage or disorders of its function. In the available literature, we found no data on the patterns of changes in morphometric parameters of the coronary vessels, and structural and functional state of cardiomyocytes. Thus, from the requests of clinic follows the need for research of parameters that can be studied in patients without the use of invasive methods, but would constitute objective criteria for evaluation of myocardial morphology and function by identifying a high degree of correlation values obtained using non-invasive methods, and the results of anatomical (cytochemical) research. This will improve the objectivity of information used in clinical practice, diagnostics of myocardial damage and thus improve the results of treatment of patients with cardiac diseases and their quality of life. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Key words: heart; myocardium; coronary vessels; myoglobin; energy metabolism; ischemic heart disease. В течение нескольких десятилетий сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают лидирующие позиции в структуре причин смерти трудоспособного населения, существенно влияя на демографические показатели и экономику многих стран, в том числе Российской Федерации [1, 2]. Наиболее распространенными заболеваниями сердца являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность [1, 3–5]. Согласно данным Росстата, доля болезней органов кровообращения в структуре заболеваемости населения России в 2010 г. составила 14,34%, в структуре причин смертности населения – 56,78%, а причиной более половины смертельных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (51,9%) является ИБС [6]. В странах Евросоюза, Японии и США уровень этих показателей ниже и имеет тенденцию к снижению [7]. Пациентам с кардиоваскулярной патологией необходима своевременная и рациональная терапия. Как выбор адекватного терапевтического метода лечения, так и определение показаний к хирургическому лечению основываются, как правило, на результатах лучевых методов обследования пациентов. Однако не всегда данные этих методов обследования объективно отражают функциональное состояние сердечной мышцы. Анатомические методы исследования миокарда, выполненные на основе математической модели и количественной оценки морфологических изменений клеток, являются наиболее достоверными методами, подтверждающими наличие повреждений ткани сердца или нарушений ее функции. В современной литературе, на наш взгляд, недостаточно внимания уделяется цитохимическим методам исследования, позволяющим объективно оценить функциональное состояние кардиомиоцитов. Существующие анатомические цито- и гистохимические методики позволяют выявить содержание определенных компонентов – ве- ществ в клетке, являющихся показателями ее функциональной активности. Так, при заболеваниях сердца в кардиомиоцитах наблюдается уменьшение количества гликогена и снижение активности синтеза аденозинмонофосфата (АМФ), являющегося основой синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). В норме, поскольку сердце непрерывно выполняет механическую работу, в миокарде должен постоянно поддерживаться достаточный уровень синтеза молекул АТФ в митохондриях. Кроме того, сократительная способность миокарда зависит от различных факторов, таких как насыщенность кардиомиоцитов ионами кальция, адекватная потребностям миокарда доставка кислорода, а также достаточный уровень кровоснабжения, который составляет 0,89 ± 0,21 мл/(г*мин) [8, 9]. Высокая потребность миокарда в кислороде объясняется тем, что путь синтеза образования богатых энергией фосфорных соединений (окислительное фосфорилирование) связан с поглощением кислорода. Известно, что миокард по сравнению с другими мышечными тканями содержит больше фосфоглицеридов. Благодаря окислению веществ неуглеводной природы в сердечной мышце синтезируется около 60–80% всего необходимого количества АТФ [10, 11]. Остальная часть энергии вырабатывается в результате окисления глюкозы и пирувата, использования запасов гликогена – полимерного внутриклеточного депо глюкозы, но его энергоемкость невелика, а при тяжелой ишемии его запасы быстро истощаются [8, 12, 13]. В рабочих миоцитах предсердий и желудочков гликоген хранится в виде специальных гранул – гликосом [14]. При достаточном поступлении кислорода в кардиомиоциты вклад углеводов в общий объем синтеза АТФ в миокарде составляет не более 10–30% [15]. Наиболее часто для выявления гликогена используется ШИК (PAS)-реакция по МакМанусу, когда ШИК-положительные соеди- нения (базальные мембраны, муцин) избирательно окрашиваются в красновато-лиловые или розовые тона, а гликоген – в более темные, ядра клеток – в синие. Используется также метод Шабадаша, при котором гликоген окрашивается в вишнево-фиолетовый цвет на зеленом фоне препарата. Под влиянием перйодата калия гликоген окисляется с образованием альдегидных соединений, легко реагирующих с реактивом Шиффа (фуксинсернистая кислота) [16–20]. Относительное определение продуктов цитохимической реакции на единицу площади ткани миокарда позволяет выявить изменение содержания гликогена по сравнению с нормой, а также количественно охарактеризовать степень повреждения – снижения активности энергетических и пластических процессов в клетке и, соответственно, степень нарушения сократительной функции миокарда. Расщепление жирных кислот – менее выгодный для организма процесс по сравнению с расщеплением глюкозы в связи с бóльшими (на 10–12%) расходами молекулярного кислорода на синтез такого же количества АТФ [3, 21]. Потребление глюкозы клетками зависит от трех факторов: скорости доставки к клеткам (на нее, в свою очередь, влияют характеристики сосудов гемомикроциркуляторного русла, проницаемость эндотелия капилляров, функциональное состояние клеточных мембран кардиомиоцитов), возможности поступления ее внутрь и окислительного фосфорилирования [22]. Транспорт глюкозы из крови в клетки сердечной мышцы осуществляется через плазматическую мембрану (сарколемму) пассивно, без затрат АТФ, по градиенту концентрации [23], с помощью белков-переносчиков – GLUT 1 и GLUT 4. В результате гликолитических ферментативных реакций глюкоза превращается в пируват с образованием двух молекул АТФ, играющих важную роль в обеспечении целостности сарколеммы кардиомиоцитов и их ионной стабильности в случае ишемии [8]. Впоследствии при митохондриальном окислении глюкозы, а точнее пирувата, образуется 38 молекул АТФ [24, 25]. АТФ-аза – фермент, расщепляющий АТФ с высвобождением энергии. В настоящее время выявлено три типа этого фермента: АТФ-аза миозиновая – в мышцах, АТФ-аза клеточных мембран и АТФ-аза митохондриальная [26]. Выявление АТФ-азной активнос- 13 ти возможно в реакции с солями свинца по Гомори в модификации Бухвалова. В результате реакции локализация ферментативной активности определяется по коричнево-черному осадку сульфида свинца при световой микроскопии или по электронно-плотным гранулам фосфата свинца при электронной микроскопии [27]. Количественное определение продукта цитохимической реакции позволяет выявить относительное содержание АТФ-азы по сравнению с нормой, а также косвенно судить об интенсивности расщепления АТФ с высвобождением энергии, энергетическом обеспечении мышечного сокращения (для миозиновой АТФ). Снижение количества АТФ свидетельствует о нарушении в миокарде процессов аэробного энергообразования, что является показателем наличия дистрофических процессов и, соответственно, нарушения сократительной функции. Анаэробный гликолиз, наблюдаемый при ишемии миокарда, по сравнению с окислительным фосфорилированием является менее выгодным путем синтеза АТФ, так как при анаэробном гликолизе образуется только 5–15% необходимой для поддержания нормальной жизнедеятельности миокарда энергии [28, 29]. При ишемии, вследствие накопления кислых метаболитов (лактата и пирувата), а также анаэробного гликолиза АТФ с накоплением протонов водорода, в кардиомиоцитах развивается метаболический ацидоз, для компенсации которого включается Na+/H+-обменник клеточной стенки. При этом падает содержание протонов водорода в цитоплазме и нарастает внутриклеточная концентрация Nа+. Для ее снижения усиливается работа Na+/Са2+-насоса, в результате чего происходит перегрузка клеток ионами Са2+, что затрудняет их расслабление в диастолу. В то же время повышенная концентрация протонов водорода снижает связывание ионов Са2+ с тропонином, вызывая нарушение мышечного сокращения. Все это объясняет нарушение сократительной активности миокарда [8, 15, 23, 25, 30]. Известно, что адаптация организма к изменяющимся условиям и различным воздействиям окружающей среды происходит путем изменения экспрессии генов и постоянного синтеза различных белков, необходимых для поддержания жизнедеятельности организма и обновления клеток. В настоящее время выявлено два типа нуклеопротеинов, которые КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 ОБЗОРЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 14 ОБЗОРЫ имеют различные состав, функцию, размер и физико-химические свойства, – дезоксирибонуклеопротеины (ДНП) и рибонуклеопротеины (РНП). Их названия отражают только природу содержащегося углеводного компонента (пентозы): рибозы – у РНП и дезоксирибозы – у ДНП. Установлено, что ДНП преимущественно локализованы в ядре, а РНП – в цитоплазме. Однако, кроме того, ДНП обнаружены в митохондриях, а в ядрах и ядрышках могут находиться также высокомолекулярные РНП [24, 28, 31]. Некоторые авторы называют рибонуклеопротеинами комплексы малых ядерных РНК с белками, образующиеся во время сплайсинга – удаления из м-РНК интронов [32]. В ДНК и РНК заложена генетическая информация о синтезе специфических белков, определяющих специфичность структуры и функции клеток, органов и организма в целом. Прекращение их синтеза приводит к гибели клетки [24, 28]. Установлено, что при декомпенсированой хронической сердечной недостаточности в миокарде снижено количество м-РНК, ответственных за синтез ацетил-КоА дегидрогеназы [22]. Выявить относительное содержание рибонуклеопротеинов и РНК в клетке позволяет метод Эйнарсона (окрашивание галлоцианин-хромовыми квасцами). В результате реакции нуклеиновые кислоты окрашиваются в серовато-синий (темно-синий) цвет, цитоплазма имеет серый цвет, остальные структуры клетки – бесцветные. При рН от 1,5 до 1,7 специфичность связывания красителя с нуклеиновыми кислотами довольно высока. Поскольку краситель связывается с субстратом в стехиометрических соотношениях, этот метод может быть использован в количественных цитофотометрических исследованиях [33, 34]. Данный метод выявляет одновременно ДНК и РНК, поэтому если необходимо выявить только ДНК или только РНК, срез предварительно следует обработать либо рибонуклеазой, либо дезоксирибонуклеазой [20, 35–37]. Красный цвет сердечной мышце придает пигмент миоглобин, состоящий из простого белка (глобина) и гема – железопротопорфиринового комплекса. В норме миоглобин располагается в кардиомиоцитах диффузно в виде коричневых гранул, которые концентрируются у краев темных дисков А поперечно-полосатой исчерченности, создавая впечатление их раздвоенности, либо в виде цепо- чек, идущих вдоль мышечного волокна [38]. Главной функцией миоглобина является участие в переносе кислорода из легких в мышечные ткани. Миоглобин способен связывать кислород и превращаться в оксимиоглобин, играя роль кратковременного резервуара кислорода в мышцах, имеет митохондриальную локализацию и освобождает кислород в случае необходимости для поддержания достаточного уровня окислительных процессов [24, 38, 39]. Гистохимическое определение миоглобина в клетках, в единице площади ткани миокарда, изменения в его локализации и распределении по сравнению с нормой позволяет косвенно судить о нарушениях структуры мышечной ткани сердца и, возможно, активности энергетических процессов в кардиомиоците. По данным В.П. Верболович и Г.Д. Танана-Мироновой (1961 г.), при таких патологических состояниях, как инфаркт миокарда или отравление свинцом, наблюдаются изменения количества и локализации миоглобина в кардиомиоцитах [38]. Состояние всех структур и веществ в клетке, принимающих участие в обеспечении протекания обменных процессов (гранулы гликогена, миоглобина, РНК, находящиеся в цитоплазме и митохондриях субстраты энергетичских циклов), отражает ее функциональное состояние и позволяет судить о жизнеспособности данного органа. Таким образом, благодаря верификации патологических изменений на цитохимическом уровне мы можем говорить о степени функциональной достаточности целого органа. Оценка функционального состояния миокарда в клинической практике основывается на результатах электрофизиологических и лучевых методов исследования (ЭКГ, допплер), однако необходимо помнить, что наиболее объективными являются анатомические цитои гистохимические методы. Математическая оценка результатов качественных гистохимических методов исследования, которые основаны на реакциях по выявлению различных химических веществ, содержащихся в клетках, легла в основу такого направления, как количественная гистохимия. Количественную оценку результатов цитохимических реакций проводят посредством точечной фотометрии клеток и/или их структур (например, ядер). На наш взгляд, более современным и перспективным подходом для оценки результатов в этой области исследова- ОБЗОРЫ (цитохимических) исследований. В доступной научной литературе мы не обнаружили данных о закономерностях изменений морфометрических параметров коронарных сосудов и структурно-функционального состояния кардиомиоцитов. Установление корреляции этих параметров позволит повысить объективность и информативность используемых в клинической практике методов диагностики поражений миокарда и, следовательно, улучшить результаты лечения больных кардиологическими заболеваниями и повысить качество их жизни. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Маколкин В.И. Необходимые условия при назначении бета-адреноблокаторов. Лечащий врач. 2012; 7: 58–61. Чазов Е.И. Тиазидные диуретики в лечении больных артериальной гипертонией. Сеченовский вестник. 2010; 2: 8–13. Гордеев И.Г., Покровская Е.М., Лучинкина Е.Е. Влияние таурина на частоту распространения нарушений сердечного ритма, дисперсию интервала QT у пациентов c сердечной недостаточностью вследствие постинфарктного кардиосклероза: результаты сравнительного, рандомизированного исследования. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 11 (1); 65–70. Мазуров В.И., Шостак М.С. Особенности течения ишемической болезни сердца у мужчин с метаболическим синдромом. Медицинский академический журнал. 2012; 12 (4): 7–14. Стуров Н.В. Рациональная фармакотерапия ишемической болезни сердца на уровне первичного звена здравоохранения. Трудный пациент. 2012; 6: 46–9. Здравоохранение в России. М.: Росстат; 2011. Димов А.С., Максимов Н.И. К обоснованию системного подхода в превенции внезапной сердечной смерти как возможного пути решения проблемы сверхсмертности в России (обзор литературы). Часть I. Кардиоваскулярные аспекты сверхсмертности в России: анализ ситуации и возможности профилактики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013; 12 (2): 98–104. Асташкин Е.И., Глезер М.Г. Фармакологическая регуляция обмена энергетических субстратов в кардиомиоцитах при патологических состояниях, связанных с ишемией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006; 5 (7): 112–23. Sundell J., Luotolahti M. Association between insulin resistance and reduced coronary vasoreactivity in healthy subjects. Can. J. Cardiol. 2004; 20 (7): 691–5. Телкова И.Л., Тепляков А.Т. Клинические и патофизиологические аспекты влияния хронической гипоксии/ишемии на энергетический метаболизм миокарда. Клиническая медицина. 2004; 3: 4–11. Opie L.H., Lopaschuk G.D. Fuels, aerobic and anaerobic metabolism. In: Heart physiology, from cell to circulation. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams, Wilkins; 2004: 306–54. Телкова И.П. Структурно-метаболические особенности ишемизированного миокарда и их связь с гиперинсулинемией у больных ишемической болезнью сердца. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2006; 1: 72–80. Lopaschuk G.D. Optimizing cardiac energy metabolism: a new approach to treating ishaemic heart disease. Eur. Heart J. 1999; 1 (Suppl. O): 32–9. Ченцов Ю.С. (ред.) Мышечные ткани. М.: Медицина; 2001. Арипов М.А., Камардинов Д.Х., Мадоян С.В. Изменения метаболизма жирных кислот и углеводов при острой ишемии миокарда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 4 (5): 95–8. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 ний может быть количественная оценка содержания продуктов реакции в объектах исследования, например продуктов цитохимических реакций в виде окрашенных осадков. Так, измерив площадь конкретного цветового диапазона, можно получить относительную количественную характеристику химического субстрата, а проследив эти изменения в динамике развития процессов в тканях, достоверно определить направленность этих изменений. Количество продуктов цитохимических реакций можно измерить с большой степенью статистической достоверности, однако их определение возможно только при исследовании биологического материала, что создает определенные трудности при использовании этих методик в клинике, так как далеко не всегда есть возможность получить материал биопсии и т. п. Для обследования больных с кардиальной патологией используется широкий спектр современных методов лучевой диагностики [40, 41]. Совершенствование технического оборудования и обновление рекомендаций по диагностике и терапии кардиоваскулярных заболеваний способствует поиску новых лучевых методов, которые позволят не только оценивать морфологические и функциональные изменения миокарда, но и определять эффективность проведенной терапии и реабилитации пациента [42]. В настоящее время «золотым стандартом» оценки степени выраженности стенозирующего поражения венечных артерий считают коронарную ангиографию, позволяющую количественно охарактеризовать степень стеноза коронарной артерии и его гемодинамическую значимость, проходимость стентов, состояние шунтов, прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. У пациентов с ИБС коронарография выполняется для определения показаний к хирургическому или эндоваскулярному методу лечения, которое также может сочетаться с выполнением эндоваскулярных интервенционных вмешательств на пораженных венечных сосудах [43, 44]. Запросы клиники диктуют необходимость исследования параметров, которые могли бы быть изучены у пациентов без использования инвазивных методов, но при этом являлись бы объективными критериями оценки морфофункционального состояния миокарда за счет выявления высокой степени корреляции значений, полученных при помощи неинвазивных методов и результатов анатомических 15 16 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. ОБЗОРЫ Гайер Г. Электронная гистохимия. М.: Мир; 1974. Коржевский Д.Э., Гиляров А.В. Основы гистологической техники. СПб.: СпецЛит; 2010. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия. М.: Мир; 1969. Пирс Э. Гистохимия. Теоретическая и прикладная. М.: Издательство иностранной литературы; 1962. Сапожников А.Г., Доросевич А.Е. Гистологическая и микроскопическая техника: Руководство. Смоленск: САУ; 2000. MacDonald J.I.S., Sprecher H. Phospholipid fatty acid remodeling in mammalian cells. Biochim. Biophys. Acta. 1991; 1084: 105–19. Tuunanen H., Knuuti J. Metabolic remodelling in human heart failure. Cardiovascular Research. 2011; 90: 251–7. Opie L.H., King L.M. Glucose and glycogen utilization in myocardial ischemia: changes in metabolism and consequences for myocyte. Mol. Cell. Biochem. 1998; 180: 3–26. Щербак И.Г. Биологическая химия. СПб.: Издательство СПбМУ; 2005. Stanley W.C. Partial fatty acid oxidation inhibitors for stable angina. Expert Opin. Investig. Drugs. 2002; 11 (5): 615–29. Лойда З., Госсрау Р., Шиблер Т. Гистохимия ферментов. Лабораторные методы. М.: Мир; 1982. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. (ред.) Микроскопическая техника: Руководство. М.: Медицина; 1996. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия: Учебник. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина; 1998. Васляева С.Н., Люсов В.А., Цыганкова О.В., Гордеев И.Г., Волов Н.А. Безболевая ишемия миокарда: патогенетические и патофизиологические механизмы. Традиционные и метаболические аспекты терапии. Российский кардиологический журнал. 2004; 4 (48): 74–83. Stanley W.C., Marzilli M. Metabolic therapy in the treatment of ischemic heart disease: the pharmacology of trimetazidine. Fund. Clin. Pharmac. 2003; 17 (2): 133–45. Иост Х. Физиология клетки. М.: Мир; 1975. Ярыгин В.Н., Васильева В.И., Волков И.Н., Синельщикова В.В. Биология. В 2 кн. Кн. 1. 5-е изд., испр. и доп. М.: Высшая школа; 2003. Агроскин Л.С., Папаян Г.В. Цитофотометрия. Аппаратура и методы анализа клеток по светопоглощению. Л.: Наука; 1977. Количественные методы исследования функциональной активности клеток и тканей. Уфа: Изд-во БГМИ; 1988. Луппа Х. Основы гистохимии. Под ред. Н.Т. Райхлина. М.: Мир; 1980. Меркулов Г.А. Курс патологической техники. Л.: Медицина; 1969. Селиванов Е.В. Красители в биологии и медицине: Справочник. Барнаул: Азбука; 2003. Гистохимический метод определения миоглобина в мышцах. Алма-Ата; 1965. Мажитова З.Х., Ташпулатов А.Т., Нугманов Е.К., Белостоцкий И.Э., Курзякова Н.А. Сравнительное изучение миоглибина в миокарде при врожденных пороках сердца у детей. Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Под ред. А.Л. Микаеляна. Ереван; 1989: 24–5. Никонова М.Э., Терновой С.К., Акчурин Р.С., Фелотенков И.С., Ширяев А.А. Мультиспиральная компьютерная томография в оценке проходимости коронарных шунтов после операции аорто- и маммарно-коронарного шунтирования у пациентов высокого хирургического риска. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2013; 12 (1) (45): 25–30. Шахов Б.Е., Кринина И.В., Матусова Е.И., Вострякова Л.В. Классические лучевые методы в дифференциальной диагностике синдрома стенокардии. Медицинский альманах. 2007; 1: 58–61. Лишманов Ю.Б., Марков В.А., Кривоногов Н.Г. Возможности радионуклидных методов исследования в прогнозе результатов аортокоронарного шунтирования у больных после инфаркта миокарда. Диагностическая и интервенционная радиология. 2008; 2 (4); 17–25. Нуднов И.Н., Болотов П.А., Руденко Б.А. Сравнительный анализ морфологии коронарного атеросклероза по- 44. сле имплантации лекарственных и непокрытых стентов по данным коронарной ангиографии и внутрисосудистого ультразвука. Медицинская визуализация. 2011; 5: 104–13. Kothawade K., Noel Bairey Merz C. Microvascular coronary dysfunction in women – pathophysiology, diagnosis and management. Curr. Probl. Cardiol. 2011; 36 (8): 291–318. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Makolkin V.I. Necessary conditions for the appointment of beta-blockers. Lechashchiy vrach. 2012; 7: 58–61 (in Russian). Chazov E.I. Thiazide diuretics in patients with essential hypertension. Sechenovskiy vestnik. 2010; 2: 8–13 (in Russian). Gordeev I.G., Pokrovskaya E.M., Luchinkinа E.E. Effect of taurine on the frequency spread of cardiac arrhythmias, QT dispersion in patients with heart failure due to c postinfarction Cardiosclerosis: a comparative, randomized study. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2012; 11 (1): 65–70 (in Russian). Mazurov V.I., Shostak M.S. Features of coronary heart disease in men with metabolic syndrome. Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal. 2012; 12 (4): 7–14 (in Russian). Sturov N.V. Rational Pharmacotherapy of coronary heart disease at the level of primary health care. Trudnyy patsient. 2012; 6: 46–9 (in Russian). Healthcare in Russia in 2011. Moscow: Rosstat; 2011 (in Russian). Dimov A.S., Maksimov N.I. The validation of the system approach in the prevention of sudden cardiac death as a possible solution to the problem high mortality in Russia (review). Part I. Cardiovascular aspects of the high mortality in Russia: an analysis of the situation and the possibilities of prevention. Kardiovaskulyarnya terapiya i profilaktika. 2013; 12 (2): 98–104 (in Russian). Astashkin E.I., Glezer M.G. Pharmacological regulation of the exchange of energy substrates in cardiomyocytes under pathological conditions associated with ischemia. Kardiovaskulyarnya terapiya i profilaktika. 2006; 5 (7): 112–23 (in Russian). Sundell J., Luotolahti M. Association between insulin resistance and reduced coronary vasoreactivity in healthy subjects. Can. J. Cardiol. 2004; 20 (7): 691–5. Telkova I.L., Teplyakov A.T. Clinical and pathophysiological aspects of the effects of chronic hypoxia / ischemia on myocardial energy metabolism. Klinicheskaya meditsina. 2004; 3: 4–11 (in Russian). Opie L.H., Lopaschuk G.D. Fuels, aerobic and anaerobic metabolism. In: Heart physiology, from cell to circulation. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams, Wilkins; 2004: 306–54. Telkova I.P. Structural and metabolic characteristics of ischemic myocardium and their association with hyperinsulinemia in patients with coronary heart disease. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2006; 1: 72–80 (in Russian). Lopaschuk G.D. Optimizing cardiac energy metabolism: a new approach to treating ishaemic heart disease. Eur. Heart J. 1999; 1 (Suppl. O): 32–9. Chentsov Yu.S. (ed.). Muscle tissue. Moscow: Medical; 2001 (in Russian). Aripov M.A., Kamardinov D.Kh., Madoyan S.V. Changes in the metabolism of fatty acids and carbohydrates in acute myocardial ischemia. Kardiovaskulyarnya terapiya i profilaktika. 2005; 4 (5): .95–8 (in Russian). Geier G. E-histochemistry. Moscow: Mir; 1974 (in Russian). Korzhevskiy D.E., Gilyarov A.V. Fundamentals of histological techniques. St. Petersburg: SpetsLit; 2010 (in Russian). Lilly R. Histopathological technique and practical histochemistry. Moscow: Mir; 1969 (in Russian). Pierce E. Histochemistry. Theory and application. Moscow: Izdatel’stvo inostrannoy literatury; 1962 (in Russian). Sapozhnikov A.G., Dorosevich A.E. Histological and microscopic technique. Smolensk: SAU; 2000 (in Russian). MacDonald J.I.S., Sprecher H. Phospholipid fatty acid remodeling in mammalian cells. Biochim. Biophys. Acta. 1991; 1084: 105–19. Tuunanen H., Knuuti J. Metabolic remodelling in human heart failure. Cardiovascular Research. 2011; 90: 251–7. ОБЗОРЫ 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. Opie L.H., King L.M. Glucose and glycogen utilization in myocardial ischemia: changes in metabolism and consequences for myocyte. Mol. Cell. Biochem. 1998; 180: 3–26. Shcherbak I.G. Biological Chemistry. St. Petersburg; 2005 (in Russian). Stanley W.C. Partial fatty acid oxidation inhibitors for stable angina. Expert Opin. Investig. Drugs. 2002; 11 (5): 615–29. Loyda Z., Gossrau R., Shibler T. Histochemistry of enzymes. Laboratory methods. Moscow: Mir; 1982 (in Russian). Sarkisov D.S., Perov Yu.L. (eds). Microscopic technique. Guide. Moscow: Meditsina; 1996 (in Russian). Berezov T.T., Korovkin B.F. Biological Chemistry: A Textbook. 3rd ed., Rev. and add. Moscow: Meditsina; 1998 (in Russian). Vaslyaeva S.N., Lyusov V.A., Tsygankova O.V., Gordeev I.G., Volov N.A. Silent myocardial ischemia: pathogenetic and pathophysiological mechanisms and metabolic aspects of traditional therapy. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2004; 4 (48): 74–83 (in Russian). Stanley W.C., Marzilli M. Metabolic therapy in the treatment of ischemic heart disease: the pharmacology of trimetazidine. Fund. Clin. Pharmac. 2003; 17 (2): 133–45. Jost H. Physiology cells. Moscow: Mir; 1975 (in Russian). Yarygin V.N., Vasil’eva V.I., Volkov I.N., Sinel’shchikova V.V. Biology. In 2 books. Book. 1. 5th ed. Rev. and add. Moscow: Vysshaya shkola; 2003 (in Russian). Agroskin L.S., Papayan G.V. Cytophotometry. Equipment and techniques for analysis of cells by light absorption. Leningrad: Nauka; 1977 (in Russian). Quantitative research methods of the functional activity of cells and tissues. Ufa; 1988 (in Russian). Luppa H. Basics histochemistry. Under red. N.T. Reichlin. Moscow: Mir: 1980 (in Russian). 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 17 Merkulov G.A. Rates of pathological techniques. Leningrad: Meditsina; 1969 (in Russian). Selivanov E.V. Dyes in biology and medicine: A Handbook. Barnaul: Azbuka; 2003 (in Russian). Histochemical method for the determination of myoglobin in the muscles. Alma-Ata; 1965 (in Russian). Mazhitova Z.Kh., Tashpulatov A.T., Nugmanov E.K., Belostotskiy I.E., Kurzyakova N.A. Comparative study mioglibina myocardium in patients with congenital heart defects in children. Blood circulation, metabolism and function of the organs in reconstructive operations. Ed. Mikaelyan A.L. 1989: 24–5 (in Russian). Nikonova M.E., Ternovoy S.K., Akchurin R.S., Felotenkov I.S., Shiryaev A.A. Multislice computed tomography in the evaluation of coronary bypass grafts patency after surgery and mammary aorto-coronary artery bypass surgery in patients at high surgical risk. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya. 2013; 12 (1) (45): 25–30 (in Russian). Shakhov B.E., Krinina I.V., Matusova E.I., Vostryakova L.V. Classic radiologic differential diagnosis of angina syndrome. Meditsinskiy al’manakh. 2007; 1: 58–61 (in Russian). Lishmanov Yu.B., Markov V.A., Krivonogov N.G. Possibilities of radionuclide methods in forecasting the results of aortocoronary bypass surgery in patients after myocardial infarction. Diagnosticheskaya i interventsionnaya radiologiya. 2008; 2 (4): 17–25 (in Russian). Nudnov I.N., Bolotov P.A., Rudenko B.A. Comparative analysis of the morphology of coronary atherosclerosis after implantation of bare stents and drug according to coronary angiography and intravascular ultrasound. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2011; 5: 104–13 (in Russian). Kothawade K., Noel Bairey Merz C. Microvascular coronary dysfunction in women – pathophysiology, diagnosis and management. Curr. Probl. Cardiol. 2011; 36 (8): 291–318. Поступила после переработки 23.05.2014 © Коллектив авторов, 2014 ПАТОГЕНЕЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КОАГУЛОПАТИЙ Н.Н. Самсонова, Л.Г. Климович, Е.А. Рогальская ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Самсонова Наталья Николаевна, доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела клинической лабораторной диагностики; Климович Людмила Григорьевна, доктор биол. наук, гл. науч. сотр.; e-mail: climov@inbox.ru; Рогальская Екатерина Анатольевна, мл. науч. сотр., врач клинической лабораторной диагностики Хирургическое лечение пациентов сердечно-сосудистого профиля, особенно при операциях с искусственным кровообращением, ассоциируется с нарушениями гемостаза, которые сопровождаются кровотечениями, локальными тромботическими осложнениями или диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Системное воспаление как условие присоединившейся в послеоперационном периоде инфекции сопровождается высвобождением тканевого фактора, цитокинов, адгезивных молекул и белков острой фазы, инициирует генерацию тромбина и активированных факторов свертывания, которые посредством рецепторов, активируемых протеазой, стимулируют мононуклеарные клетки к высвобождению новых порций тканевого фактора и медиаторов воспаления. Процессы амплификации и расширения воспаления и свертывания, опосредованные тканевым фактором, снижают механизмы регуляции естественными антикоагулянтами и приводят к ингибированию фибринолиза, интра- и экстраваскулярному отложению фибрина в органах, вызывая их клиническую дисфункцию. Современная концепция профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза в персонифицированной кардиохирургии включает клинико-лабораторную диагностику в реальном времени, использование маркеров активации свертывания и фибринолиза и методов контроля антитромботической терапии. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 УДК 617-089.168-06:616.151.5 18 ОБЗОРЫ Ключевые слова: кровотечения; тромбозы; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; синдром системной воспалительной реакции; факторы свертывания; рецепторы, активируемые протеазой. PATHOGENESIS OF POSTOPERATIVE COAGULOPATHY N.N. Samsonova, L.G. Klimovich, E.A. Rogal’skaya A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Samsonovа Natal’ya Nikolaevna, MD, DM, Professor, Chief of Department of Clinical Laboratory Diagnostics; Klimovich Lyudmila Grigor’evna, Dr. of Biol., Chief Research Associate; Rogal’skaya Ekaterina Anatol’evna, Junior Research Associate, Physician of Clinical Laboratory Diagnostics КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Surgical treatment of patients cardio-vascular profile, especially in operations with cardiopulmonary bypass is associated with disorders of hemostasis, which are accompanied by topical or systemic hemorrhage, local thrombotic complications or disseminated intravascular coagulation. Systemic inflammation is joined condition of postoperative infection, associated with the release of cytokines, adhesion molecules, acute phase proteins and initiates the generation of thrombin and activated coagulation factors, which by means of receptors, protease-activated, with its side mononuclear cells to stimulate the release of tissue factor portions new and inflammatory mediators. Processes of amplification and extension of inflammation and blood clotting, mediated by tissue factor, reduce the mechanisms of regulation of natural anticoagulant and lead to inhibition of fibrinolysis, intra- and extravascular fibrin deposition in organs, caused their clinical dysfunction. The modern concept of prevention, diagnosis and treatment of disorders of hemostasis in cardiac surgery personalized includes clinical and laboratory diagnosis of the real-time, use of activation markers of hemostasis and control methods of antithrombotic therapy. Key words: bleeding; thrombosis; disseminated intravascular coagulation; systemic inflammatory response syndrome; activated соagulation factors; protease-activated receptors. К коагулопатиям послеоперационного периода у пациентов кардиохирургического профиля относятся кровотечения, микрососудистые тромбозы, венозный и артериальный тромбоз. Кровотечение составляет 5,5% от общего числа ранних послеоперационных осложнений и наряду с сердечной недостаточностью является причиной развития полиорганной недостаточности (ПОН) [1]. Более половины кровотечений устраняют при реторакотомии, остальные являются следствием различных приобретенных во время искусственного кровообращения (ИК) дефектов гемостаза. Это тромбоцитопения, дисфункции тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция, активация фибринолиза, снижение уровня факторов свертывания, неадекватная антикоагуляция гепарином или избыток протамина, следствие приема антитромботических средств или наличия врожденных геморрагических диатезов [2]. Патогенетически значимыми триггерами нарушений гемостаза во время ИК являются гемодилюция, активация гемостаза и консумпция. Гемодилюционные кровотечения могут быть спровоцированы избыточным использованием коллоидов и кристаллоидов, кардиоплегии и гемосепаратора. Ультрафильтрация может предупредить развитие гемостатических нарушений, что особенно важно при хирургическом лечении детей. Активация гемостаза сопровождает контакт крови с экс- тракорпоральной поверхностью и повреждение перикарда. При контактной активации главная роль принадлежит фактору XIIa, запускающему каскады всех протеолитических систем крови: свертывания, фибринолиза, калликреиновой системы и системы комплемента. При повреждении перикарда высвобождается большое количество тканевого тромбопластина, который запускает генерацию тромбина и каскад свертывания крови. Одновременно происходит перикардиальная активация фибринолиза, опосредуемая как внутренней (XIIa-зависимый фибринолиз), так и внешней (через повышение тканевого активатора плазминогена (ТАП) эндотелиальных клеток полости перикарда) активацией, а также протамином. Консумпция или коагулопатия потребления опосредуется активацией плазмина, вызывающей протеолиз фибриногена и гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, а также активацией комплемента. Патогенетически значимыми триггерами являются и механические повреждения, возникающие при прохождении крови через оксигенаторы, фильтры, центрифужные насосы, кардиотомия, температурный режим и др. [3]. Современные представления о патофизиологии коагулопатий, индуцированных травмой, фокусируются на значении гиперфибринолиза [4, 5]. При гиперфибринолизе выявляется клинически значимое нехирургическое, диффузное кровотечение из слизистых или поврежденных тканей, желудка или мест пунктуры [6, 7]. Некоторые авторы [8, 9] указывают на роль гипоксемии при гипоперфузии, вызывающей повышение экспрессии тромбомодулина эндотелиальными клетками. Комплекс тромбина и тромбомодулина активирует протеин С, который усиливается протеином S и инактивирует факторы Va и VIIIa, снижая плазматическую коагуляцию. Кроме того, большое количество активированного протеина С инактивирует ингибитор активатора плазминогена (ИАП-1), который является основным антагонистом ТАП. Вместе с повышением уровня плазмина запускается и гиперфибринолиз [10]. Кровопотеря во время операций с искусственным кровообращением является одним из ключевых механизмов запуска синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Массивная трансфузионная и заместительная терапия, как самостоятельно, так и – чаще всего – в сочетании с инфекцией, сердечной недостаточностью, гипоксией и другими факторами, могут быть триггерами послеоперационных микрососудистых тромбозов, венозных тромбозов или диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Клиническое прогрессирование от ССВР до сепсиса и септического шока усиливает ДВС, риск органной дисфункции и смерти [11]. Механизмы влияния воспалительного ответа на каскад свертывания в настоящее время выяснены и заключаются в передаче сигнала через рецепторный аппарат клеток на нуклеарный фактор NFkB [12–14]. Проникающие патогены (флагеллины, эндотоксин, вирусные частицы) распознаются иммунными рецепторами (TLRs или NLRs), которые активируют внутриклеточные сигнальные каскады. Это приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-1β, ФНО-α), молекул адгезии и стимулирует синтез белков острой фазы. Классический каскад свертывания управляется цитокинами через определенный механизм повышения экспрессии и высвобождения тканевого фактора. Экспрессия тромбомодулина снижается и, соответственно, уменьшается образование активированного протеина С. Возрастает роль ИАП-1, который ингибирует лизис фибринового сгустка. Прямое взаимодействие между нейтрофилами и тромбоцитами ускоряет свертывание. Свой вклад в стимуляцию свертывания вносит фактор риска венозного 19 тромбоза (HIVEP1-ген), участвующий в регуляции транскрипции воспалительных геновмишеней путем связывания специфических последовательностей ДНК в их промоторных и регуляторных (энхансерных) регионах [15]. Таким образом, сеть взаимодействий провоспалительного ответа со свертыванием и фибринолизом приводит к протромботическому изменению каскада свертывания, ингибированию фибринолиза и направлена в конечном счете на ограничение и репарацию тканевых повреждений. В свою очередь, и генерация тромбина оказывает влияние на системный воспалительный ответ через систему протеазой активируемых рецепторов (PARs) на поверхности моноцитов, индуцируя добавочные провоспалительные стимулы путем высвобождения цитокинов, нацеленных на эндотелиальные и мононуклеарные клетки, амплифицируя и расширяя патологический процесс, превращая его в системный (рис. 1). У пациентов с коагулопатиями, ДВС и тяжелыми инфекционными заболеваниями аутопсийные находки включали кровотечения из различных мест, некрозы тканей, микротромбы в небольших кровеносных сосудах, тромбы в сосудах среднего размера и в больших артериях и венах. Наличие этих внутрисосудистых тромбов было специфически связано с клинической дисфункцией органа. Ишемические и некротические изменения неизменно присутствовали при нахождении фибриновых отложений в сосудах малого и среднего размера различных органов [16]. Таким образом, взаимное усиление между системным воспалением, как условием инфекции, и свертыванием крови приводит к активации коагуляции, снижению синтеза антикоагулянтов и к супрессии фибринолиза. Медиаторы воспаления вовлекают в эти процессы нейтрофилы, активированные моноциты, эндотелий и внеклеточные факторы, подобные про- и противовоспалительным цитокинам, компоненты системы комплемента и белки острой фазы. Нарушение антикоагулянтного контрольного механизма уже не сдерживает каскад свертывания и способствует переходу локального свертывания в ДВС, а локального воспаления – в системное воспаление и сепсис [17, 18]. На основании изучения патогенеза послеоперационных коагулопатий разработаны методы диагностики и контроля терапии, включающие исследования свертываемости КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 ОБЗОРЫ 20 ОБЗОРЫ Переход фибриногена в фибрин PARs Активированные тромбоциты Тромбин Цитокины P-selectin Тканевой фактор Мононуклеарные клетки КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Эндотелиальные клетки крови в реальном времени, использование маркеров активации гемостаза и методов для контроля антитромботической терапии. Тесты реального времени основаны на регистрации скорости формирования сгустка в цельной крови. К ним относятся активированное время свертывания (АВС или АСТ), а также компьютерное тромбоэластографическое исследование (ТЭГ). Оценка параметров внутреннего пути свертывания в постановке «ТЭГ-INTEM» помогает провести дифференциальную диагностику хирургического кровотечения от гепаринового и гемодилюционного [19]. Нами используется алгоритм дифференциальной диагностики для лечения кровотечений, включающий применение антифибринолитиков, свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата, эритроцитарной массы, рекомбинантного фактора свертывания VIIa, препаратов, в которых сочетаются факторы крови с естественными антикоагулянтами и гепарином, позволяющий предупреждать осложнения, контролировать лечение, снижать трансфузии препаратов крови, риск инфицирования, запуска ССВР, ДВС и органной недостаточности (СПОН) [20–25]. Для диагностики и контроля лечения этих нарушений свертывания получили распространение доказательные диагностические критерии, предложенные Международным обществом тромбоза и гемостаза (ISTH) [26, 27] и Японской ассоциацией неотложной меди- Рис. 1. Активированные мононуклеарные клетки и клетки эндотелия индуцируют экспрессию тканевого фактора, активирующего тромбоциты и систему свертывания. Активированные протеазы свертывания, связываясь с рецепторами, активируемыми протеазой (PARs), индуцируют добавочные провоспалительные стимулы путем высвобождения цитокинов, направленных на эндотелиальные и мононуклеарные клетки ([11], переработано, публикуется с разрешения профессора М. Леви) цины (JAAM) [28] (табл. 1). Согласно этим критериям, различают ДВС компенсированный и декомпенсированный, сопровождающийся ПОН. Для диагностики декомпенсированного ДВС по шкале ISTH учитывается количество тромбоцитов менее 50×109/л, увеличение ПВ более 6 с, повышение ПДФ более 20 мкг/мл; шкала JAAM предусматривает оценку синдрома системной воспалительной реакции, количество тромбоцитов менее 80 ×109/л, увеличение МНО более 1,2 и уровень D-димера от 400 нг/мл. Согласно этим шкалам, нами проведена дифференциальная диагностика тяжести синдрома ДВС у 38 пациентов ОРИТ с сепсисом (ЕАА более 0,6) [29–31]. Оказалось, что на 3-и сут после операции 16 пациентов имели развернутый синдром ДВС, 22 – компенсированную форму. На 5-е сут еще 8 пациентов оказались в стадии декомпенсации. При статистической обработке изученных нами показателей оказалось, что только количество тромбоцитов и уровень ИАП-1 с высокой степенью достоверности могут документировать степень тяжести ДВС (табл. 2). Известно, что ТАП не только участвует в процессах растворения сгустков крови, но и ускоряет деструкцию неправильно сложившихся и устаревших белков, осуществляя распознавание и клиренс токсичных агрегатов. Торможение фибринолиза, отмеченное в настоящем исследовании по повышению уровня ИАП-1 при декомпенсированной 21 ОБЗОРЫ Таблица 1 Интегральные шкалы оценки тяжести синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания Шкала ISTH Критерий Количество Значение Шкала JAAM Критерий Балл Значение Более 100 0 Суммарная 50–100 1 оценка ССВР ×109/л Менее 50 2 Количество Увеличение Менее 3 с 0 тромбоцитов, 3–6 с 1 ×109/л Более 6 с 2 Уровень продуктов Нормальный 0 Увеличение протромбинового времени (МНО) деградации Умеренно ↑ 2 Значительно ↑ 3 тромбоцитов, протромбинового времени Концентрация D-димера, нг/мл фибрина Балл Более 3 1 0–2 0 Более 120 0 80–120 1 Менее 80 3 Менее 1,2 0 Более 1,2 1 До 400 0 От 400 до 4000 2 От 4000 3 < 4 баллов – компенсированный ДВС ≥ 4 баллов – декомпенсированный ДВС < 5 баллов – компенсированный ДВС ≥ 5 баллов – декомпенсированный ДВС Показатель JAAM DIC ≥ 4 баллов JAAM DIC < 4 баллов t тела, °С 38,2 (37,2; 38,7) 38,4 (37,7; 39,3) Лейкоциты, ×109/л 16,8 (8,0; 22,7) 15,4 (11,0; 19,7) 1,5 (1,2; 1,9) 1,3 (1,2; 1,5) 713 (434; 2885) 1022 (601; 2574) 63 (33; 86) 141 (126; 228) МНО D-димеры, нг/мл Тромбоциты, ×109/л p < 0,001 ИАП-1 (PAI-1) 70 140 р < 0,001 % Число пациентов форме синдрома ДВС, может являться причиной снижения выживаемости пациентов с инфекционно-септическими осложнениями [32, 33] (рис. 2). Анализ 28-дневной выживаемости пациентов с сепсисом и разной степенью тяжести синдрома ДВС подтвердил более высокую выживаемость в группе пациентов с компенсированной формой синдрома ДВС – в 1,7 раза (50% vs 29%). Помимо микрососудистого тромбоза и органной дисфункции коагуляционные нарушения имеют и другие последствия. Проявления тромбоцитопении у пациентов с сепсисом связаны с повышенным риском кровотечения. Тромбоцитопения является независимым предиктором смертности в ОРИТ при 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 4 12 Декомпенсированная форма (n = 24) Умершие Компенсированная форма (n = 14) Выжившие Рис. 2. 28-дневная выживаемость пациентов с сепсисом и разной степенью тяжести синдрома ДВС КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Таблица 2 Лабораторные показатели у пациентов с разной степенью тяжести синдрома ДВС КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 22 ОБЗОРЫ мультивариантном анализе, с относительным риском 1,9–4,2. Действительно, у пациентов в критическом состоянии с количеством тромбоцитов ниже 50×109/л риск кровотечений в 4–5 раз выше, чем у пациентов с более высоким уровнем тромбоцитов. Тромбоцитопению в течение более 4 дней после поступления в ОРИТ или падение количества тромбоцитов более чем на 50% связывают с повышением смертности в 4–6 раз. Одной из причин тромбоцитопении является наличие гепарининдуцированных антител, вызывающих тромбогеморрагические осложнения. Некоторые исследования показали, что количество тромбоцитов служит более сильным предиктором смертности для ОРИТ, чем системы скоринга, такие как Acute Physiology и Chronic Health Evaluation II Score или Multiple Organ Dysfunction Score [34–36]. Предполагая, что снижение активации системы свертывания оказывает положительный эффект на разрешение локальных фибриновых отложений и улучшает органную недостаточность, мы провели исследования по профилактике тромбоэмболических осложнений постоянными инфузиями гепарина в дозе 150–300 МЕ/кг/сут. Оказалось, что в группе пациентов без СПОН выбранная доза гепарина была достаточна и ответ адекватен при контроле по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) и уровню анти-Ха активности гепарина. В группе пациентов со СПОН при профилактике тромбоэмболических осложнений внутривенными инъекциями гепарина не был достигнут необходимый уровень гепаринизации при контроле уровня анти-Ха активности гепарина и АЧТВ [37], так как у них отмечался низкий уровень антитромбина III, протеинов С и S и плазминогена. Заместительная терапия человеческим антитромбином или рекомбинантным протеином С способствовала улучшению антикоагуляции и профилактике тромботических осложнений в тех случаях, когда инициация терапии не допускала снижения активности естественных антикоагулянтов ниже 60% [38]. Несмотря на то что в неконтролируемых сериях исследований пациентов с сепсисом и ДВС подтверждаются положительные результаты влияния гепарина, препаратов антитромбина и рекомбинантного активированного протеина С на клинически важные исходы, в контролируемых исследованиях такие результаты не были продемонстрированы. Высказываются пред- положения о важности для исхода тяжелого сепсиса полиморфизма генов, в частности аномалии фактора V Leiden [39] и тромбофилических состояний [40]. Наиболее перспективными разработками среди ингибиторов эндотоксининдуцируемой активации коагуляции и фибринолиза являются моноклональные антитела к тканевому фактору [41], рекомбинантный ингибитор пути тканевого фактора (тифакогин) [42], эффективность и безопасность которого уже испытана в рандомизированных контролируемых исследованиях, рекомбинантные антитела к цитокинам (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-12) [43, 44]. Таким образом, наиболее важны в профилактике и коррекции коагулопатий послеоперационного периода своевременная лабораторная дифференциальная диагностика причин кровотечений и их коррекция, профилактика и лечение инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности, контролируемая антикоагуляция гепаринами различного молекулярного веса, заместительная терапия рекомбинантными факторами, компонентами и препаратами крови. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Лобачёва Г.В. Факторы риска развития ранних осложнений и их коррекция у больных после операции на открытом сердце. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2000. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Климович Л.Г., Матвеев Ю.Г., Самсонова Н.Н., Самородская И.В., Борисов Г.В. Методы доказательной медицины в оценке эффективности контроля антикоагуляции при искусственном кровообращении. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001; 2 (5): 52–66. Safuh Attar (ed.). Hemostasis in Cardiac Surgery. Armonk New York; 1999. Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Андреев Н.В., Козар Е.Ф., Серегин К.О. Исследование эффективности и безопасности транексамовой кислоты при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Грудная и серд.-сосуд. хир. 2009; 6: 63–70. Brohi K., Cohen M.J., Davenport R.A. Acute coagulopathy of trauma. Curr. Opin. Crit. Care. 2007; 13: 680–5. Brohi K., Cohen M.J., Ganter M.T., Schultz M.J., Levi M., Mackersie R.C. et al. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J. Traum. Inj. Infect. Crit. Care. 2008; 64 (5): 1211–7. Lier H., Bottiger B.W., Hinkelbein J., Krep H., Bernhard M. Coagulation management in multiple trauma: a systematic review. Intens. Care Med. 2011; 37 (4): 572–82. Hardy J.F., de Moerloose P., Samama C.M. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can. J. Anesth. 2006; 53 (2): 40–57. Lier H., Krep H., Schroeder S., Stuber F. Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J. Traum. Inj. Infect. Crit. Care. 2008; 65 (4): 951–60. Kashuk J.L., Moore E.E., Johnson J.L., Haenel J., Wilson M., Moore J.B. et al. Postinjury life threatening coagulopathy: is 1: 1 fresh frozen plasma: packed red blood cells the answer? J. Traum. Acute Care Surg. 2008; 65 (2): 261–71. Levi M., Poll T., Schultz M. New insights into pathways that determine the link between infection and thrombosis. Netherl. J. Med. 2012; 70 (3): 114–20. Lipinski S., Bremer L., Lammers T., Thieme F., Schreiber S., Rosenstiel P. Coagulation and inflammation Molecular 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. insights and diagnostic implications. Hamostaseologie. 2011; 2: 94–101. Бокерия Л.А., Климович Л.Г., Потехина А.В., Путято Н.А., Самсонова Н.Н. Механизмы вовлечения ингибиторов свертывания в развитие воспалительной реакции и перспективные направления антикоагулянтной терапии. Клин. физиол. кровообр. 2004; 1: 46–55. Самсонова Н.Н., Климович Л.Г. Современные представления о системе гемостаза. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2011; 3: 485–95. Oukka M., Kim S.T., Lugo G., Sun J., Wu L.C., Glimcher L.H. A Mammalian Homolog of Drosophila schnurri, KRC, Regulates TNF Receptor-Driven Responses and Interacts with TRAF2. Molecular. Cell. 2002; 9 (1): 121–31. Gando S. Role of fibrinolysis in Sepsis. Semin. Thromb. Hemost. 2013; 39: 392–9. Gando S., Sawamura A., Hayakawa M. Infectious and noninfectious insults and body responses. Jp. J. Acute Med. 2011; 35: 747–52. Levi M., Schultz M., Poll T. Sepsis and thrombosis. Semin. Thromb. Hemost. 2013; 39: 559–66. Lier H., Vorweg M., Hanke A., Görlinger K. Thromboelastometry guided therapy of severe bleeding. Hämostaseologie. 2013; 1: z1–11. Купряшов А.А. Кровосбережение в детской кардиохирургии: Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2012. American Society of Anesthesiologist. Practice guidelines for preoperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology. 2006; 105: 198–208. Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Диасамидзе Л.Э., Купряшов А.А. Использование рекомбинантного активированного фактора VII в кардиохирургии. Тромбоз, гемостаз и реология. 2011; 4: 41–7. Самсонова Н.Н., Рыбка М.М., Лобачева Г.В., Климович Л.Г., Козар Е.Ф., Щеголькова Т.С., Рогальская Е.А. Исследования эффективности и безопасности применения препарата коагил-VII – эптаког альфа (активированный) при повышенной кровоточивости у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Тромбоз, гемостаз и реология. 2013; 3 (51): 52–6. Рыбка М.М., Самсонова Н.Н., Лобачёва Г.В., Климович Л.Г., Козар Е.Ф., Рогальская Е.А. Эффективность и безопасность применения препарата коагил-VII – эптаког альфа (активированный) при хирургической коррекции врожденных пороков сердца у новорожденных и детей раннего возраста. Тромбоз, гемостаз и реология. 2014; 1 (57): 9–14. Чарная М.А., Морозов Ю.А. Концентраты протромбинового комплекса в терапии коагулопатий негемофильного генеза (обзор литературы). Кардиол. и серд.-сосуд. хир. 2012; 2: 104–8. Taylor F.B. Jr, Toh C.H., Hoots W.K., Wada H., Levi M. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation on behalf of the Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb. Haemost. 2001; 86: 1327–30. Toh C.H., Hoots W.K. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5 year overview. J. Thromb. Haemost. 2007; 5 (3): 604–6. Gando S., Saitoh D., Ogura H., Fujishima S., Mayumi T., Araki T. et al. A multicenter, prospective validation study of the Japanese Association for Acute Medicine disseminated intravascular coagulation scoring system in patients with severe sepsis. Crit. Care. 2013; 17: R111. Rogalskaya E., Samsonova N., Climovich L., Yaroustovsky M., Krotenko N. Disseminated intravascular coagulation scoring system in cardiac surgery patients with postoperative severe sepsis. J. Thromb. Haemost. Special Issue: Abstracts of the 60th Annual Meeting of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis June 23–26. 2014; 12 (s1): 27. Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Рогальская Е.А., Ярустовский М.Б., Козар Е.Ф., Кротенко Н.П., Горбенко И.Ю. Критерии оценки синдрома ДВС у пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. Тромбоз, гемостаз и реология. 2014; 3. Ярустовский М.Б., Самсонова Н.Н., Рогальская Е.А., Климович Л.Г., Плющ М.Г., Абрамян М.В. и др. Экс- 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 23 пресс-диагностика уровня эндотоксемии в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Анестезиол. и реаниматол. 2013; 3: 25–9. Gebbink M.F. Tissue-type plasminogen activator-mediated plasminogen activation and contact activation, implications in and beyond haemostasis. J. Thromb. Haemostasis. 2011; 9 (Suppl. 1): 174–81. Hack C.E., ten Cate H. Plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor I release during experimental endotoxaemia in chimpanzees: effect of interventions in the cytokine and coagulation cascades. Clinical Science. 1995; 88: 587–94. Strauss R., Wehler M., Methler K., Kreutzer D., Koebnick C., Hahn G. Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unit: bleeding prevalence, transfusion requirements, and outcome. Crit. Care Med. 2002; 30 (8): 1765–71. Vanderschueren S., De Weerdt A., Malbrain M., Vankersschaever D., Frans E., Wilmer A. et al. Thrombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit. Care Med. 2000; 28 (6): 1871–6. Akca S., Haji-Michael P., de Mendonça A., Suter P.M., Levi M., Vincent J.l. Time course of platelet counts in critically ill patients. Crit. Care Med. 2002; 30 (4):753–6. Семьянская А.Б., Мумладзе К.В., Хабаров А.Е., Крышова Е.С. Эффективность тромбопрофилактики у детей первого года жизни с ВПС в ОРИТ. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2014; 15 (3): 175. Бокерия Л.А., Лобачева Г.В., Харькин А.В., Очаковская Е.Ю., Самсонова Н.Н., Климович Л.Г. Первый опыт применения рекомбинантного активированного протеина С в комплексной интенсивной терапии сепсиса у новорожденных и грудных детей после кардиохирургических вмешательств. Детские болезни сердца и сосудов. 2006; 35: 60–4. Levi M., ten Cate H., Bauer K.A., Van der Poll T., Edgington T.S., Büller H.R. et al. Inhibition of endotoxin-induced activation of coagulation and fibrinolysis by pentoxifylline or by a monoclonal anti-tissue factor antibody in chimpanzees. J. Clin. Invest. 1994; 93 (1): 114–20. Abraham E., Reinhart K., Opal S., Demeyer I., Doig C., Rodriguez A.L., OPTIMIST Trial Study Group. Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue factor pathway inhibitor) in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290 (2): 238–47. Hinshaw L.B., Emerson T.E. Jr, Chang A.C., Duerr M., Peer G., Fournel M. Study of septic shock in the non-human primate: Relationship of pathophysiological response to therapy with anti-TNF antibody. Circul. Shock. 1994; 44 (4): 221–9. Hinshaw L.B., Emerson T.E., Taylor F.B. Jr, Chang A.C., Duerr M., Peer G.T., Fournel M.A. Lethal Staphylococcus aureus-induced shock in primates: prevention of death with anti-TNF antibody. J. Traum. Acute Care Surg. 1992; 33: 568–73. Schouten M., van’t Veer C., van der Poll T., Levi M. Effect of the factor V Leiden mutation on the incidence and outcome of severe infection and sepsis. Neth. J. Med. 2012; 70 (7): 306–10. Middeldorp S., Levi M. Thrombophilia: an update. Semin. Thromb. Hemost. 2007; 33 (6): 563–72. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lobacheva G.V. Risk factors for early complications and their correction in patients after open-heart surgery. Diss. Dr. med. Sci. Moscow; 2000 (in Russian). Bockeria L.A., Stupakov I.N., Klimovich L.G., Matveev Yu.G., Samsonova N.N., Samorodskaya I.V., Borisov G.V. Methods of evidence based medicine in the evaluation of the effectiveness of control of anticoagulation during extracorporeal circulation. Byulleten’ Nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2001; 2 (5): 52–66 (in Russian). Safuh Attar (ed.). Hemostasis in Cardiac Surgery. Armonk New York; 1999. Samsonova N.N., Klimovich L.G., Andreev N.V., Kozar E.F., Seregin K.O. Study of the efficacy and safety of tranexamic acid in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2009; 6: 63–70 (in Russian). Brohi K., Cohen M.J., Davenport R.A. Acute coagulopathy of trauma. Curr. Opin. Crit. Care. 2007; 13: 680–5. Brohi K., Cohen M.J., Ganter M.T., Schultz M.J., Levi M., Mackersie R.C. et al. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J. Traum. Inj. Infect. Crit. Care. 2008; 64 (5): 1211–7. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 ОБЗОРЫ 24 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. ОБЗОРЫ Lier H., Bottiger B.W., Hinkelbein J., Krep H., Bernhard M. Coagulation management in multiple trauma: a systematic review. Intens. Care Med. 2011; 37 (4): 572–82. Hardy J.F., de Moerloose P., Samama C.M. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can. J. Anesth. 2006; 53 (2): 40–57. Lier H., Krep H., Schroeder S., Stuber F. Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J. Traum. Inj. Infect. Crit. Care. 2008; 65 (4): 951–60. Kashuk J.L., Moore E.E., Johnson J.L., Haenel J., Wilson M., Moore J.B. et al. Postinjury life threatening coagulopathy: is 1: 1 fresh frozen plasma: packed red blood cells the answer? J. Traum. Acute Care Surg. 2008; 65 (2): 261–71. Levi M., Poll T., Schultz M. New insights into pathways that determine the link between infection and thrombosis. Netherl. J. Med. 2012; 70 (3): 114–20. Lipinski S., Bremer L., Lammers T., Thieme F., Schreiber S., Rosenstiel P. Coagulation and inflammation Molecular insights and diagnostic implications. Hamostaseologie. 2011; 2: 94–101. Bockeria L.A., Klimovich L.G., Potekhina A.V., Putyato N.A., Samsonova N.N. Mechanisms for involving coagulation inhibitors in the development of inflammatory reactions and perspective directions of anticoagulant therapy. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2004; 1: 46–55 (in Russian). Samsonova N.N., Klimovich L.G. Modern conceptions of the hemostatic system. In: Bockeria L.A., Golukhova E.Z. (eds). Clinical cardiology: diagnosis and treatment. Moscow: Nauchnyy tsentr serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2011; 3: 485–95 (in Russian). Oukka M., Kim S.T., Lugo G., Sun J., Wu L.C., Glimcher L.H. A Mammalian Homolog of Drosophila schnurri, KRC, Regulates TNF Receptor-Driven Responses and Interacts with TRAF2. Molecular. Cell. 2002; 9 (1): 121–31. Gando S. Role of fibrinolysis in Sepsis. Semin. Thromb. Hemost. 2013; 39: 392–9. Gando S., Sawamura A., Hayakawa M. Infectious and noninfectious insults and body responses. Jp. J. Acute Med. 2011; 35: 747–52. Levi M., Schultz M., Poll T. Sepsis and thrombosis. Semin. Thromb. Hemost. 2013; 39: 559–66. Lier H., Vorweg M., Hanke A., Görlinger K. Thromboelastometry guided therapy of severe bleeding. Hämostaseologie. 2013; 1: z1–11. Kupryashov A.A. Blood concervation in pediatric cardiac surgery: Dr. med. Sci. Diss. Moscow; 2012 (in Russian). American Society of Anesthesiologist. Practice guidelines for preoperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology. 2006; 105: 198–208. Samsonova N.N., Klimovich L.G., Diasamidze L.E., Kupryashov A.A. The use of recombinant activated factor VII in cardiac surgery. Tromboz, gemostaz i reologiya. 2011; 4: 41–7 (in Russian). Samsonova N.N., Rybka M.M., Lobachyova G.V., Klimovich L.G., Kozar E.F., Shchegol’kova T.S., Rogal’skaya E.A. Studies on the efficacy and safety of the drug Coagil-VII – eptacog alfa (activated) for increased bleeding in patients undergoing surgery with cardiopulmonary bypass. Tromboz, gemostaz i reologiya. 2013; 3 (51): 52–6 (in Russian). Rybka M.M., Samsonova N.N., Lobacheva G.V., Klimovich L.G., Kozar E.F., Rogal’skaya E.A. Efficacy and safety of drug Coagil-VII – eptakog alfa (activated) in the surgical correction of congenital heart defects in newborns and young children. Tromboz, gemostaz i reologiya. 2014; 1 (57): 9–14 (in Russian). Charnaya M.A., Morozov Y.A. Prothrombin complex concentrates in the treatment of bleeding disorders inhemophilic genesis (literature review). Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2012; 2: 100–4 (in Russian). Taylor F.B. Jr, Toh C.H., Hoots W.K., Wada H., Levi M. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation on behalf of the Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb. Haemost. 2001; 86: 1327–30. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. Toh C.H., Hoots W.K. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5_year overview. J. Thromb. Haemost. 2007; 5 (3): 604–6. Gando S., Saitoh D., Ogura H., Fujishima S., Mayumi T., Araki T. et al. A multicenter, prospective validation study of the Japanese Association for Acute Medicine disseminated intravascular coagulation scoring system in patients with severe sepsis. Crit. Care. 2013; 17: R111. Rogalskaya E., Samsonova N., Climovich L., Yaroustovsky M., Krotenko N. Disseminated intravascular coagulation scoring system in cardiac surgery patients with postoperative severe sepsis. J. Thromb. Haemost. Special Issue: Abstracts of the 60th Annual Meeting of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis June 23–26. 2014; 12 (s1): 27. Samsonova N.N., Klimovich L.G., Rogal’skaya E.A., Yarustovskiy M.B., Kozar E.F., Krotenko N.P., Gorbenko I.Yu. Evaluation criteria of disseminated intravascular coagulation in patients with diseases of the heart and blood vessels. Tromboz, gemostaz i reologiya. 2014; 3 (in Russian). Yarustovskiy M.B., Samsonova N.N., Rogal’skaya E.A., Klimovich L.G., Plyushch M.G., Abramyan M.V. et al. Rapid diagnosis of the level of endotoxemia in postoperative period in cardiac surgical patients. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2013; 3: 25–9 (in Russian). Gebbink M.F. Tissue-type plasminogen activator-mediated plasminogen activation and contact activation, implications in and beyond haemostasis. J. Thromb. Haemostasis. 2011; 9 (Suppl. 1): 174–81. Hack C.E., ten Cate H. Plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor I release during experimental endotoxaemia in chimpanzees: effect of interventions in the cytokine and coagulation cascades. Clinical Science. 1995; 88: 587–94. Strauss R., Wehler M., Methler K., Kreutzer D., Koebnick C., Hahn G. Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unit: bleeding prevalence, transfusion requirements, and outcome. Crit. Care Med. 2002; 30 (8): 1765–71. Vanderschueren S., De Weerdt A., Malbrain M., Vankersschaever D., Frans E., Wilmer A. et al. Thrombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit. Care Med. 2000; 28 (6): 1871–6. Akca S., Haji-Michael P., de Mendonça A., Suter P.M., Levi M., Vincent J.l. Time course of platelet counts in critically ill patients. Crit. Care Med. 2002; 30 (4):753–6. Sem’yanskaya A.B., Mumladze K.V., Khabarov A.E., Kryshova E.S. The effectiveness of thromboprophylaxis in infants with CHD in the ICU. Byulleten’ Nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2014; 15 (3): 175 (in Russian). Bockeria L.A., Lobachova G.V., Har’kin A.V., Ochakovskaya E.Yu., Samsonova N.N., Klimovich L.G. The first experience with recombinant activated protein C in complex intensive therapy of sepsis in neonates and infants after cardiac surgery. Detskie bolezni serdtsa i sosudov. 2006; 35: 60–4 (in Russian). Levi M., ten Cate H., Bauer K.A., Van der Poll T., Edgington T.S., Büller H.R. et al. Inhibition of endotoxin-induced activation of coagulation and fibrinolysis by pentoxifylline or by a monoclonal anti-tissue factor antibody in chimpanzees. J. Clin. Invest. 1994; 93 (1): 114–20. Abraham E., Reinhart K., Opal S., Demeyer I., Doig C., Rodriguez A.L., OPTIMIST Trial Study Group. Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue factor pathway inhibitor) in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290 (2): 238–47. Hinshaw L.B., Emerson T.E. Jr, Chang A.C., Duerr M., Peer G., Fournel M. Study of septic shock in the non-human primate: Relationship of pathophysiological response to therapy with anti-TNF antibody. Circul. Shock. 1994; 44 (4): 221–9. Hinshaw L.B., Emerson T.E., Taylor F.B. Jr, Chang A.C., Duerr M., Peer G.T., Fournel M.A. Lethal Staphylococcus aureus-induced shock in primates: prevention of death with anti-TNF antibody. J. Traum. Acute Care Surg. 1992; 33: 568–73. Schouten M., van’t Veer C., van der Poll T., Levi M. Effect of the factor V Leiden mutation on the incidence and outcome of severe infection and sepsis. Neth. J. Med. 2012; 70 (7): 306–10. Middeldorp S., Levi M. Thrombophilia: an update. Semin. Thromb. Hemost. 2007; 33 (6): 563–72. Поступила 22.10.2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА 25 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА © Р.Д. Колесинская, 2014 УДК 612.133/134:611.127 РОЛЬ ДВИЖЕНИЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ И ПРАВОЙ ПРЕДСЕРДНОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДОК В МЕХАНИЗМАХ КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ ПРАВОГО СЕРДЦА И СОХРАНЕНИЯ БАЛАНСА МЕЖДУ ОБЪЕМАМИ АРТЕРИАЛЬНОГО ВЫБРОСА И ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА Р.Д. Колесинская Колесинская Раиса Дмитриевна, канд. мед. наук, доцент; e-mail: rkolesinskaya@mail.ru Движения в виде выпячивания межжелудочковой перегородки (МЖП) в сторону правого желудочка, а предсердно-желудочковой перегородки (ПЖП) – в сторону правого предсердия происходят во время фазы волюметрического напряжения систолы левого желудочка. Радиус отклонения перегородок находится в прямой зависимости от силы сокращения левого желудочка и, следовательно, от величины его ударного объема (УО). Указанная зависимость поддается описанию формулой, вытекающей из закона Архимеда. Как только начинается период изгнания желудочков, перегородки оттягиваются в сторону верхушки сердца, при этом полость правого предсердия увеличивается, а давление в нем падает. Создается присасывающий эффект. Одновременно с выбросом крови левым желудочком правое предсердие заполняется венозной кровью объемом, равным величине УО левого желудочка. Благодаря этому механизму баланс между артериальным выбросом и венозным наполнением сохраняется даже в тех случаях, когда сила сокращения левого желудочка внезапно изменяется и соответственно изменяется величина УО. Прекращение движений МЖП влечет за собой утрату контроля над сохранением баланса между артериальным выбросом и венозным возвратом, что повышает риск развития серьезных осложнений в деятельности сердца. Ключевые слова: движения перегородки; баланс; выброс-наполнение. MOTIONS OF A VENTRICULAR AND THE RIGHT ATRIOVENTRICULAR SEPTUM AND THEIR ROLE IN THE DYNAMICS OF THE PULMONARY HEART BLOOD FILLING AND IN MAINTENANCE OF BALANCE BETWEEN VOLUMES OF THE ARTERIAL EJECTION AND VENOUS RETURN R.D. Kolesinskaya S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan, ul. Tole bi, 88, Almaty, 050000, Republic of Kazakhstan Kolesinskaya Raisa Dmitrievna, MD, PhD, Associate Professor This article presents data on morphophysiology of the ventricular septum and its motions. A modern idea is described about regulation of cardiac activity by means of the cardiac nervous system. On the basis of data analysis in the light of Archimedean principle on hydraulics, author’s own position on the role of motions of septum in a healthy body is described. Key words: ventricular septum motions; balance; blood ejection-filling. Несмотря на колоссальное количество исследований, посвященных структурным и физиологическим аспектам сердца, до настоящего времени функциональное значение некоторых его структур изучено недостаточно. В частности, лишь с момента внедрения метода эхокардиографии (УЗИ сердца), поз- воляющего определить толщину различных структур сердца, в том числе толщину и подвижность межжелудочковой перегородки (МЖП) в различные фазы сердечной деятельности, клиницисты установили, что движения МЖП играют важнейшую роль в сократительной деятельности миокарда [1]. Так, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 РГППХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, ул. Толе би, 88, Алматы, 050000, Республика Казахстан КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 26 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА прекращение движений МЖП служит определяющей причиной развития правожелудочковой недостаточности [2]. В связи с этим возникает вопрос, какую функцию выполняет интактная МЖП при своем движении в здоровом сердце? Поскольку в источниках литературы ответ на поставленный вопрос найти не удалось, мы решили проанализировать современное состояние проблем, прямо или косвенно связанных с МЖП, то есть осуществить поиск неизвестного в известном. Учитывая диалектическое единство строения и функции, в первую очередь мы ознакомились с морфофизиологическими исследованиями, посвященными изучению МЖП. Межжелудочковая перегородка является общей стенкой двух желудочков, верхняя (1/5) часть ее представлена мембраной (перепонкой) и называется перепончатой частью – pars membranacea. Важно отметить, что к перепончатой части перегородки прикрепляется створка правого предсердно-желудочкового клапана [3]. Другая, большая (4/5) часть МЖП называется мышечной частью, так как представлена хорошо развитым мышечным пластом. Мышечный пласт образован всеми тремя мышечными слоями обоих желудочков, но больше слоев левого желудочка. Следует заострить внимание на том, что все слои мышечной части перегородки соединены с ее перепончатой частью. МЖП выпячивает в сторону полости правого желудочка. Перегородка не ограничена эпикардом и перикардом, что позволяет ей совершать сложные движения. Методом эхокардиографии установлено, что толщина перегородки в систолу достигает 10–15 мм, в диастолу – 6–11 мм, немногим уступая толщине левого желудочка. С незапамятных времен известна основная функция МЖП – она, как и межпредсердная перегородка, отделяет левую половину сердца от правой, тем самым препятствуя смешению артериальной и венозной крови. О движении МЖП впервые заговорили в связи с исследованием венозного пульса, в частности в связи с происхождением зубца «с» на флебограмме яремной вены. Зубец «с» получил свое название по первой букве слова carotis, так как считалось, что зубец образуется за счет передачи пульсации сонной артерии на яремную вену, лежащую рядом. Однако в 1921 г. немецкий физиолог L. Landois [4] на основании анализа кривых венозного пульса яремной вены и артериального – сонной артерии, записанных одновременно, установил, что образование зубца «с» обусловлено не только передачей пульсации с сонной артерии, но и «задержкой оттока венозной крови во время систолы желудочков и закрытия трехстворчатых клапанов». Профессор А.П. Полосухин механизм происхождения зубца «с» на флебограмме яремной вены объяснял следующим образом. Восходящая часть зубца регистрируется во время изометрического (или изоволюметрического) сокращения желудочков. В этот период все клапаны в желудочках закрыты, а напряжение кардиомиоцитов стремительно нарастает. Поскольку кровь, будучи жидкостью, несжимаема, напряжение стенки закрытых полостей, то есть желудочков, сопровождается повышением давления крови в них. Причем, как известно, в левом желудочке давление поднимается выше, чем в правом. В силу разности давлений в желудочках МЖП отклоняется в сторону правого желудочка, вызывая прирост повышения давления в нем, и тем самым способствует большему выпячиванию правой атриовентрикулярной перегородки (АВП) вместе с трехстворчатым клапаном в полость правого предсердия. В результате увеличивается сопротивление оттоку крови в правое предсердие и вследствие наполнения центральных вен кровью, в том числе и яремной, регистрируется восходящая часть зубца «с». Затем, с началом фазы изгнания, правая атриовентрикулярная перегородка оттягивается к верхушке сердца, при этом создается эффект присасывания крови в правое предсердие и регистрируется нисходящая часть зубца «с». Подводя итог всему вышеизложенному, можно предположить, что во время систолы желудочков происходят движения МЖП и неразрывно связанной с ней правой АВП. Движение перегородок направлено МЖП в полость правого желудочка, а АВП вместе с трехстворчатым клапаном – в полость правого предсердия во время фазы напряжения левого желудочка. В начале фазы изгнания желудочков перегородки смещаются в противоположном направлении. Факт движений МЖП и АВП, озвученный профессором А.П. Полосухиным, с течением времени подтверждался, изучался механизм движений перегородок и их роль в осуществлении нормального кровообращения. Так, ученый из ФРГ Г. Антони (1986 г.), описывая механизм и значение смещений АВП, участие МЖП не упоминает и заключает, что «во время периода изгнания желудочки одновременно выбрасывают кровь в крупные артерии и засасывают ее из крупных вен в предсердия» [5]. В связи с поставленной нами целью (выявление жизненно важной функции, которую осуществляет МЖП при своем движении) мы не могли не рассмотреть современные представления о регуляции сердечной деятельности. В соответствии с ними сократительная деятельность сердца регулируется внутрисердечной нервной системой (ВСНС) [6, 7]. Нейроны ВСНС – афферентные, вставочные и эфферентные, соединенные между собой синоптическими связями, расположены в сердечных ганглиях и функционируют по рефлекторному принципу. Авторы, используя современные методы исследования, выявили, что между правым предсердием и левым желудочком рефлекторно осуществляется связь посредством ВСНС. В стенке правого предсердия афферентные нейроны ВСНС образуют рецепторный аппарат, активность рецепторов растяжения которого отражает величину давления в камере сердца, а следовательно, и степень ее наполнения. Импульсы от рецепторов растяжения правого предсердия, несущие информацию о наполнении камер сердца, поступают к эфферентным нейронам ВСНС, аксоны которых оканчиваются на сократительных элементах миокарда левого желудочка. К этим же эфферентным нейронам ВСНС, как доказывают авторы, идут импульсы из ЦНС по сердечным волокнам блуждающего нерва с информацией о состоянии системной гемодинамики. «Внутрисердечная нервная система получает информацию о состоянии внутрисердечной и системной гемодинамики, соответственно (целесообразно) изменяет сократительную активность сердца» [7]. Так, на фоне высокого исходного уровня давления крови в устье аорты (и в коронарных артериях), отмечает Г.И. Косицкий, притекающая к сердцу кровь, вызывая растяжение стенок венозных приемников сердца, раздражает рецепторы растяжения внутрисердечной нервной системы. Это приводит не к усилению, а к угнетению (вопреки закону Франка–Старлинга) сократительной активности миокарда, вследствие чего очередной удар сердца становится слабее предыдущего. В аорту будет выброшена не половина объема 27 содержащейся в левом желудочке крови, как обычно, а меньшее количество. Сердце при этом само предотвратит опасное переполнение артериальной системы [7]. Известно, что для нормального кровообращения необходимо равновесие (баланс) между сердечным выбросом и венозным возвратом. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что если сердечный выброс и венозный возврат временно разнятся, равновесие восстанавливается в среднем в течение 6 сердечных циклов. В противном случае произойдет перемещение крови из одного круга кровообращения в другой, что несовместимо с жизнью [8]. В вышеописанной ситуации под влиянием ВСНС изменилась величина сердечного выброса, следовательно, необходимо изменение в том же направлении и на ту же величину венозного наполнения правого предсердия. Профессор Г.И. Косицкий [7] считает, что баланс между указанными величинами восстанавливается путем изменения градиента давления между периферическими венами и правым предсердием за счет изменения давления в предсердии. Давление в предсердиях изменяется потому, как совершенно справедливо указывает автор, что уменьшение сердечного выброса сопровождается увеличением остаточного систолического объема, в связи с этим к моменту диастолы увеличится сопротивление току крови из предсердий в желудочки, а это сопровождается повышением давления в предсердиях и уменьшением венозного возврата. Однако сохранение баланса между сердечным выбросом и венозным возвратом лишь за счет изменения градиента давления малонадежно, так как градиент зависит не только от уровня давления в правом предсердии, но и от давления в периферических венах. В случае одновременного, однонаправленного изменения давления на обоих концах сосудов градиент может не измениться, в других ситуациях он может превысить или уменьшить необходимый эффект. Кроме того, в системе венозного возврата участвует большое количество элементов, которые могут оказать влияние на результат действия градиента. Приведенные аргументы ставят под сомнение возможность поддержания равновесия между сердечным выбросом и венозным возвратом только путем изменения давления в правом предсердии. Тем не менее симптомов нарушения указанного равновесия КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 28 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА не наблюдается в ответ на изменение величины выброса левым желудочком, что позволяет предполагать наличие другого механизма, поддерживающего баланс между сердечным выбросом и венозным возвратом. Используя вышеприведенные клинические и морфофизиологические данные о МЖП, попытаемся обосновать участие МЖП и АВП в механизмах наполнения правого сердца кровью и поддержании баланса между выбросом крови в аорту и венозным возвратом. Движение МЖП начинается в начале систолы левого желудочка, в период изоволюметрического сокращения, когда разница давлений между левым и правым желудочками достигает критической величины. В этот момент верхняя, перепончатая, часть МЖП, как более податливая, стремительно выпячивается в полость правого желудочка. Поскольку выступившая часть МЖП сращена со створкой клапана атриовентрикулярной перегородки, одновременно с движением МЖП под влиянием прироста давления в правом желудочке трехстворчатый клапан вместе со своей перегородкой также стремительно выпячивается в полость правого предсердия. Радиус отклонения обеих перегородок находится в прямой зависимости от силы сокращения левого желудочка, то есть от уровня давления в нем в конце изоволюметрической фазы. Создается ситуация, которую можно описать формулой, известной со школьной скамьи, исходя из закона Архимеда: объем жидкости, вытесненной телом, в точности равен объему погруженной части тела (Vж = Vпчт, где V – объем, ж – жидкость, пчт – погруженная часть тела, в нашем случае – это объем выступившей части МЖП в правый желудочек). В следующий момент, в самом начале фазы изгнания, вследствие укорочения кардиомиоцитов и открытия полулунных клапанов аорты АВП вместе с трехстворчатым клапаном и МЖП оттягиваются в сторону верхушки сердца, то есть в полость правого желудочка. При этом объем правого предсердия увеличивается, а давление в нем соответственно снижается, следовательно, появляется присасывающий эффект правого предсердия, и поэтому одновременно с выбросом крови из левого желудочка правое предсердие наполняется кровью в объеме, эквивалентном ударному объему (УО) левого желудочка. Подводя итог всему вышеизложенному о работе МЖП и морфологически связанной с ней правой предсердно-желудочковой пере- городки, можно заключить, что эти перегородки действуют как единый механизм, обеспечивающий обратную связь между левым желудочком и правым предсердием. Благодаря работе данной связи сердце обладает способностью наполнять правое предсердие венозной кровью в объеме, равном объему систолического выброса левым желудочком, даже в тех случаях, когда УО отличается от УО предыдущей систолы по количеству и скорости выброса. Следовательно, при здоровом сердце, когда движения МЖП и правой АВП осуществляются в пределах нормы, изменение силы сокращения левого желудочка, влекущее за собой изменение величины УО, не сопровождается нарушением равновесия между величинами УО левого желудочка и венозного наполнения правого предсердия. После изгнания крови из желудочков и венозного наполнения правого предсердия объемом, равным объему артериального выброса, в период общей паузы и систолы предсердий идет формирование конечного диастолического объема. При этом равномерный приток венозной крови благодаря сердечной деятельности то затрудняется, то облегчается. Такой характер кровотока имеет определенный физиологический смысл. Во время затруднения оттока крови из полых вен в правое предсердие, что происходит при повышении давления в предсердии, увеличивается резерв венозного возврата за счет переменной емкости венозных сосудов, а также активируются насосы яремной и непарной вен. Все это позволяет в период облегчения кровотока дозированно наполнять камеры сердца кровью. Степень облегчения кровотока во время открытия атриовентрикулярных клапанов зависит и от величины остаточного систолического объема в желудочках, что тоже способствует формированию адекватного конечного диастолического объема. Следует остановиться еще на одной отмеченной выше особенности строения МЖП. Какое значение может иметь отмеченная морфологами связь перепончатой части перегородки со всеми тремя слоями ее мышечной части? Известно, что период сокращения правого желудочка начинается позже, чем левого, а период изгнания начинается раньше в этом желудочке из-за более низкого сосудистого сопротивления. Следовательно, изоволюметрический период сокращения в правом желудочке либо отсутствует, либо продолжитель- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА Обратная связь работает, то есть происходят определенные движения МЖП и АВП, благодаря возникновению разности давлений между желудочками в период изоволюметрического сокращения левого желудочка и образованию присасывающего эффекта правого предсердия в период изгнания крови из того же левого желудочка. Обратная связь позволяет сохранить равновесие между объемами артериального выброса и венозного наполнения правого предсердия. Прекращение движений МЖП влечет за собой утрату контроля за равновесием между рассматриваемыми объемами. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Бокерия Л.А., Никитин Е.С., Лобачева Г.В., Бахтадзе З.Щ., Сайдалиева З.О., Макрушин И.М. Роль межжелудочковой перегородки в развитии правожелудочковой недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения. Клин. физиол. кровообр. 2012; 3; 17–22. Бусленко Н.С., Кокшенева И.В., Асымбекова Э.У., Бузиашвили Ю.И. Роль межжелудочковой перегородки как важной определяющей функции правого желудочка. Кардиоваск. тер. и профил. 2002; 1: 54–62. Строение правого желудочка. Available at: http // www. neboleem.net/pravyj-zheludochek.php Landois L. Руководство по физиологии человека. Пер. с нем. Шейнман А.И. Под ред. Либерзона С.А. Т. 1. Берлин: Изд-во т-ва «Врач»; 1921. Антони Г. Физиология человека: В 4-х томах. Т. 3. Пер. с англ. Под ред. Шмидта Р., Тевса Г. М.: Мир; 1986. Косицкий Г.И. Афферентные системы сердца. М.: Медицина; 1975. Косицкий Г.И. Регуляция деятельности сердца. Лекция к актовому дню института. М.; 1980. Ткаченко Б.И. Движение крови по венам. В кн.: Физиология кровообращения: Физиология сосудистой системы. Л.: Наука; 1984. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bockeria L.A., Nikitin E.S., Lobacheva G.V., Bakhtadze Z.Shch., Saydalieva Z.O., Makrushin I.M. Rol of an interventricular partition in development of right ventricular insufficiency in the next postoperative period at the patients who transferred intervention to heart in the conditions of artificial blood circulation. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2012; 3: 17–22 (in Russian). Buslenko N.S., Koksheneva I.V., Asymbekova E.U., Buziashvili Yu.I. Rol of an interventricular partition as the important defining function of the right ventricle. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2002; 1: 54–62 (in Russian). Structure of the right ventricle. Available at: http // www. neboleem.net/pravyj-zheludochek.php (in Russian). Landois L. Guide to human physiology. Transl. from the 16th the German ed. of Sheynman A.I. Ed. Liberzon S.A. Berlin: Vrach; 1921; 1 (in Russian). Antoni G. Human physiology: In 4 vol. Transl. Engl. Eds Schmidt R., Tevs G. Moscow: Mir; 1986 (in Russian). Kositskiy G.I. Afferent systems of heart. Moscow: Meditsina; 1975 (in Russian). Kositskiy G.I. Regulation of action of the heart. Lecture by assembly day of institute. Moscow; 1980 (in Russian). Tkachenko B.I. Movement of blood on veins. In: Blood circulation physiology: Physiology of vascular system. Leningrad: Nauka; 1984 (in Russian). Поступила 17.08.2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 ность его меньше по сравнению с продолжительностью этого же периода в левом желудочке. В то же время систола правого желудочка заканчивается позже, чем левого. Все эти фазовые различия относительно невелики (порядка 10–30 мс) и, по мнению Г. Антони, практически не влияют на гемодинамику [5]. Однако, учитывая, что весь период изоволюметрического сокращения левого желудочка длится около 60 мс, а у правого желудочка он короче или отсутствует, данный факт может иметь значение для решения поставленной нами задачи. Во время изоволюметрического сокращения левого желудочка происходит, как было описано выше, стремительное выпячивание верхней, мембранозной, части МЖП, что, безусловно, оказывает механическое воздействие в виде рывка на граничащую с ней нижнюю, мышечную, часть перегородки. Учитывая данные кардиохирургов о том, что прекращение движений МЖП служит определяющей причиной правожелудочковой недостаточности, можно предположить, что «рывок» оказывает влияние на сократительную деятельность не только мышечной части МЖП, но и на миокард правого желудочка. Можно также предположить, что данное воздействие играет роль пускового механизма, то есть вызывает сокращение в ответ на растяжение не только мышц перегородки, но и миокарда правого желудочка. Однако поставленный вопрос требует более доказательного ответа. Подводя итог исследованию функций МЖП, выполняемых при ее движении, можно заключить следующее: нам впервые удалось выявить, что межжелудочковая перегородка вместе с правой атриовентрикулярной перегородкой путем отклонения (выпячивания) перегородок осуществляют обратную связь между левым желудочком и правым предсердием. Следует отметить, что гемодинамическая связь между правым предсердием и левым желудочком осуществляется последовательно через малый круг кровообращения. Однако функционально рассматриваемые камеры характеризуются не только прямой связью (от правого предсердия к левому желудочку), но и обратной (от левого желудочка к правому предсердию). Прямая связь осуществляется рефлекторно через внутрисердечную нервную систему и определяет путем интеграции с импульсами, поступающими из ЦНС, силу сокращения левого желудочка. 29 30 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА © Коллектив авторов, 2014 УДК 616.12-005.4-006-08 ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ОНКОПАТОЛОГИЕЙ Т.Г. Никитина 1, И.В. Шурупова 1, М.М. Домбровский 1, М.И. Давыдов 2, А.В. Абросимов 1, Б.Г. Алекян 1, Л.А. Бокерия 1 1 ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация; 2 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Каширское шоссе, 23, Москва, 115478, Российская Федерация Никитина Татьяна Георгиевна, доктор мед. наук, профессор, заведующая отделением кардиологии приобретенных пороков сердца; Шурупова Ирина Владимировна, доктор мед. наук, врач-радиолог; Домбровский Михаил Михайлович, аспирант; e-mail: mishayyy@mail.ru; Давыдов Михаил Иванович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН, директор; Абросимов Андрей Викторович, канд. мед. наук, рентгенэндоваскулярный хирург; Алекян Баграт Гегамович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий отделением рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов; Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор Представлено описание клинического случая – этапного хирургического лечения пациента с ишемической болезнью сердца (1 локальный стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии) и онкопатологией. Первым этапом была выполнена реваскуляризация миокарда – стентирование передней межжелудочковой артерии. В связи с необходимостью выполнения в скором времени нефрэктомии был сделан выбор в пользу стента без лекарственного покрытия. Вторым этапом, через 6 мес, была выполнена левосторонняя нефрэктомия. При контрольной коронарографии, выполненной через 21 мес после реваскуляризации миокарда, стент проходим. Таким образом, был получен хороший результат в раннем и среднеотдаленном периоде после реваскуляризации миокарда. Ключевые слова: онкопатология; антиагреганты; реваскуляризация миокарда; ишемическая болезнь сердца. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 STAGED TREATMENT OF PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND CANCER T.G. Nikitina 1, I.V. Shurupova 1, M.M. Dombrovskiy 1, M.I. Davydov 2, A.V. Abrosimov 1, B.G. Alekyan 1, L.A. Bockeria 1 1 A.N. 2 N.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation; Blokhin Russian Oncological Scientific Center, Kashirskoye shosse, 23, Moscow, 115478, Russian Federation Nikitina Tat'yana Georgievna, MD, DM, Professor, Chief of Department of Cardiology of Acquired Heart Disease; Shurupova Irina Vladimirovna, MD, DM, Radiologist; Dombrovskiy Mikhail Mikhaylovich, Postgraduate; Davydov Mikhail Ivanovich, MD, DM, Professor, Academician of Russian Academy of Sciences, Director; Abrosimov Andrey Viktorovich, MD, PhD, Endovascular Surgeon; Alekyan Bagrat Gegamovich, MD, DM, Professor, Academician of Russian Academy of Sciences, Chief of Department of Endovascular Methods of Investigation and Treatment of Heart and Blood Vessels; Bockeria Leo Antonovich, MD, DM, Professor, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences, Director The description of a clinical case-staged surgical treatment of patients with coronary heart disease (1 local stenosis of the left anterior descending branch of the left coronary artery) and cancer. The first stage was performed revascularization-stenting of the left anterior descending branch. In connection with the need to perform soon nephrectomy choice was made in favor of the bare stents. The second stage after 6 months a left nephrectomy was performed. Follow-up angiography performed 21 months after revascularization, stent pass. Thus, a good result was obtained in the early and mid-late after myocardial revascularization. Key words: oncopathology; antiplatelet therapy; revascularization; coronary artery disease. Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и злокачественные новообразования занимают лидирующие позиции среди причин смертности во всем мире. В ряде исследований была прослежена связь между обоими патологическими состо- яниями как по высокой частоте сочетанного проявления [1, 2], так и по патофизиологическим механизмам, лежащим в их основе [3]. Распространенность обоих заболеваний, а также их частое сочетанное проявление обусловили необходимость оптимизации лечебной стратегии. Однако решение вопроса о методе хирургического лечения ИБС у больных с онкопатологией зачастую связано с большими трудностями. Это объясняется как необходимостью скорой отмены антиагрегантной терапии перед проведением оперативного лечения онкозаболевания (в случае эндоваскулярного лечения ИБС), так и невозможностью в ряде случаев выполнить аортокоронарное шунтирование в связи с тяжестью состояния больного. У больных с ИБС и сопутствующей некардиальной патологией применение эндоваскулярной реваскуляризации миокарда является порой единственно возможным методом лечения, что объясняется меньшим риском развития осложнений, обусловленных искусственной вентиляцией легких и искусственным кровообращением при проведении аортокоронарного шунтирования. Исходя из накопленного опыта по применению эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных с изолированной ИБС, особый интерес представляет оценка этого метода лечения у больных с ИБС и сопутствующей онкопатологией. Клинический случай В НЦССХ им. А.Н. Бакулева поступил пациент Т., 62 лет, у которого 6 мес ранее при проведении обследования было выявлено новообразование левой почки. Из факторов риска – артериальная гипертензия в течение 2 лет (АД до 200/110 мм рт. ст.), курение в течение 40 лет. Из анамнеза: 5 годами ранее перенес острое нарушение мозгового кровообращения с полным регрессом неврологической симптоматики. Стенокардия II–III ФК в течение 2 лет. Пациент был обследован в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, где по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) выявлены фибрилляция предсердий, частая желудочковая экстрасистолия, в том числе по типу бигеминии (17 000 комплексов). По результатам коронарографии выявлен изолированный стеноз (75%) передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии. Был проведен консилиум в составе кардиолога, онколога и кардиохирурга и принято решение об оперативном лечении онкопатологии после реваскуляризации миокарда. Пациент был направлен в НЦССХ. По данным объективного обследования при поступлении – состояние средней степени тяжести, ИМТ 25,13 кг/м2. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тоны сердца 31 ясные, аритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 55 уд/мин, пульс удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст., одинаковое на обеих руках. Со стороны дыхательной и пищеварительной систем – без особенностей. По данным ХМ ЭКГ – мерцательная аритмия со средней ЧСС 73 уд/мин, желудочковая эктопическая активность не зарегистрирована (на фоне приема кордарона). При проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) – фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 40–42%, конечный диастолический объем (КДО) 230 мл, размер левого предсердия 5 см, значимой клапанной патологии не выявлено, отмечен диффузный гипокинез. По данным ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий гемодинамчески значимых стенозов не выявлено. Первым этапом было выполнено стентирование ПМЖВ 1 стентом без лекарственного покрытия (стент «Liberte Monorail»), течение послеоперационного периода – гладкое. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, приступы стенокардии не беспокоили. Рекомендован прием тромбо АСС, плавикса, с решением вопроса о сроках отмены антиагрегантов перед выполнением нефрэктомии. Вторым этапом, через 6 мес, была выполнена левосторонняя нефрэктомия (стадия по системе TNM – pT1bN0M0, 1 стадия опухолевого процесса), течение послеоперационного периода – гладкое. При контрольном обследовании в РОНЦ через 3 мес данных за рецидив нет. На момент контрольного обследования в НЦССХ через 8 мес после нефрэктомии (14 мес после реваскуляризации миокарда) стенокардия пациента не беспокоит, на ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм, ЧСС 67 уд/мин (на фоне приема кордарона). При ЭхоКГ отмечена положительная динамика – увеличение ФВ ЛЖ до 52% (исходно 40–42%), уменьшение КДО до 162 мл (исходно 230 мл), зон гипокинеза не отмечено. Была выполнена позитронная эмиссионная томография миокарда с аденозинтрифосфатом для оценки результата эндоваскулярного лечения, по данным которой значимой ишемии не обнаружено – зона стресс-индуцированной ишемии не более 5–7%. При контрольной коронарографии через 1 год и 9 мес после реваскуляризации миокарда значимых стенозов не выявлено, стенты проходимы. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА 32 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Обсуждение Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда, выполненная первым этапом у больного с однососудистым поражением коронарных артерий, с последующим проведением второго этапа радикального лечения онкопатологии, является в данном случае оптимальной лечебной стратегией. Наличие локального стеноза позволило осуществить полную реваскуляризацию миокарда с имплантацией одного стента, что, в свою очередь, дало возможность онкологам вторым этапом провести радикальное лечение онкопатологии. Согласно Европейским рекомендациям 2009 г. [4], у симптомных больных ИБС, которым планируется хирургическое вмешательство по поводу некардиальной патологии, профилактическая реваскуляризация миокарда должна быть выполнена в соответствии с рекомендациями по лечению стабильной стенокардии (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Преимущество профилактической реваскуляризации миокарда по сравнению с консервативной терапией было также показано в ряде исследований [5, 6]. Выбор имплантируемого стента напрямую зависит от сроков проведения дальнейшего хирургического лечения: при имплантации стентов без антипролиферативного покрытия – не ранее чем через 4 нед (оптимально через 3 мес) после реваскуляризации миокарда, при использовании стентов с лекарственным покрытием – не ранее 1 года в случае имплантации стентов первого поколения и не ранее 6 мес при применении стентов второго и третьего поколений [7]. У пациентов, которым в ближайшее время планируется выполнить хирургическое лечение и, соответственно, остро стоит вопрос о прерывании приема антикоагулянтов, имплантация стентов без лекарственного покрытия более обоснованна, чем стентов с лекарственным покрытием. Заключение В данном клиническом случае у пациента с ИБС и опухолью левой почки предпочтение при проведении стентирования ПМЖВ было отдано стенту без антипролиферативного покрытия в связи с необходимостью выполнения в ближайшее время нефрэктомии. Был получен хороший результат двухэтапного ле- чения, как в непосредственные, так и в среднеотдаленные сроки после реваскуляризации миокарда. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Chan A.O., Jim M.H., Lam K.F., Morris J.S., Siu D.C., Tong T. et al. Prevalence of colorectal neoplasm among patients with newly diagnosed coronary artery disease. JAMA. 2007; 298 (12): 1412–9. Neugut A.I., Rosenberg D.J., Ahsan H., Jacobson J.S., Wahid N., Hagan M. et al. Association between coronary heart disease and cancers of the breast, prostate, and colon. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1998; 7 (10): 869–73. Важенин A.B., Фокин А.А., Лукин А.А. Диагностика и лечение сопутствующих злокачественных новообразований, атеросклеротической стенозирующей аортоартериальной патологии и отдаленных лучевых повреждений магистральных артерий. В кн.: Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции. 26–28 ноября 2002 г., Москва. М.; 2002. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E., De Hert S., Eeckhout E., Fowkes G. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur. Heart J. 2009; 30 (22): 2769–812. Давыдов M.И., Шестопалова И.И., Герасимов С.С., Комарова Л.Е. Возможности излечения больных со злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ишемической болезни сердца. Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009; 20 (3): 36–41. Ciriaco P., Carretta A., Calori G., Mazzone P., Zannini P. Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease: analysis of short-term results. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 2002; 22 (1): 35–40. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Bo/tker H.E., De Hert S. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart J. 2014; 35 (35): 2383–431. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Chan A.O., Jim M.H., Lam K.F., Morris J.S., Siu D.C., Tong T. et al. Prevalence of colorectal neoplasm among patients with newly diagnosed coronary artery disease. JAMA. 2007; 298 (12): 1412–9. Neugut A.I., Rosenberg D.J., Ahsan H., Jacobson J.S., Wahid N., Hagan M. et al. Association between coronary heart disease and cancers of the breast, prostate, and colon. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1998; 7 (10): 869–73. Vazhenin A.V. Fokin A.A., Lukin A.A. Diagnosis and treatment of associated malignancies, aortoarterialnoy stenosing atherosclerotic disease and remote radiation damage arteries. In: Proceedings of the VI Annual Conference of the Russian oncology. November 26–28, 2002, Moscow. Moscow; 2002 (in Russian). Poldermans D., Bax J.J., Boersma E., De Hert S., Eeckhout E., Fowkes G. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur. Heart J. 2009; 30 (22): 2769–812. Davydov M.I., Shestopalova I.I., Gerasimov S.S., Komarova L.E. Рossible recovery of patients with malignant neoplasms of thoraco-abdominal localization and associated coronary heart disease. Vestnik Rossiyskogo onkologicheskogo nauchnogo tsentra imeni N.N. Blokhina Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2009; 20 (3): 36–41 (in Russian). Ciriaco P., Carretta A., Calori G., Mazzone P., Zannini P. Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease: analysis of short-term results. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 2002; 22 (1): 35–40. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Bo/tker H.E., De Hert S. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart J. 2014; 35 (35): 2383–431. Поступила 21.11.2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 33 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ © М.В. Шумилина, Т.В. Стрелкова, 2014 УДК 612.127:612.824 ВЛИЯНИЕ ГИПЕРКАПНИИ НА СИСТЕМНУЮ И ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У ЗДОРОВЫХ ПАЦИЕНТОВ М.В. Шумилина, Т.В. Стрелкова Шумилина Маргарита Владимировна, доктор мед. наук, заведующая отделением ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой и органной патологии; Стрелкова Татьяна Владимировна, врач функциональной диагностики; e-mail: mail4STV@mail.ru Цель исследования – изучить влияние гиперкапнии на системную и церебральную гемодинамику у здоровых пациентов. Материал и методы. В состав исследования были включены 30 здоровых волонтеров. C помощью аппарата «Карбоник» достигалась гиперкапния до уровня 6% СО2 в альвеолярном воздухе. Всем пациентам выполнены комплексное ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов и транскраниальная допплерография с измерением скоростных характеристик в средней мозговой артерии в покое и на пике гиперкапнии. Неинвазивным способом измерялись артериальное и венозное давление (АД и ВД), частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое и на пике гиперкапнии. Рассчитывались коэффициенты реактивности (КР) АД, ЧСС, ВД на 1 мм рт. ст. прироста СО2, индекс реактивности (ИР) на 1 мм рт. ст. прироста СО2 для пиковой систолической, средней по времени и конечной диастолической линейной скорости кровотока (ЛСК), показатель резерва вазодилатации (ПРВ) на 1% прироста СО2 для пульсаторного (Pi), систолодиастолического (S/D) индексов и индекса резистентности (Ri) по соответствующим формулам. Результаты. КР АД составил от -0,32 до 0,61, ЧСС – от -0,60 до 1,40, ВД – от -0,65 до 0,32 на 1 мм рт. ст. Различия между средним АД, ЧСС, ВД в покое и на пике гиперкапнии статистически недостоверные при p > 0,05. ИР для пиковой систолической, средней по времени и конечной диастолической ЛСК в норме были больше или равны 1,4, 1,6 и 2,1% на 1 мм рт. ст. соответственно. ПРВ для Ri, S/D и Pi на 1% прироста СО2 были меньше или равны -2,4, -3,7 и -5,3% соответственно. Изменения систолической, средней диастолической ЛСК в процессе гиперкапнии и индексов периферического сопротивления статистически значимые при р < 0,01. Заключение. Отрицательных субъективных ощущений и значимых изменений объективных показателей системной гемодинамики (АД, ВД, ЧСС) у здоровых пациентов в процессе гиперкапнии не происходит. Прирост конечной диастолической скорости кровотока является наиболее диагностически ценным при изучении истинной цереброваскулярной реактивности, так как не менее чем в 1,5 раза больше прироста пиковой систолической скорости. Наиболее значимым изменениям подвержены пульсаторный (индекс Гослинга) и систолодиастолический индексы, менее выраженным – индекс циркуляторного сопротивления (индекс Пурсело). Ключевые слова: цереброваскулярная реактивность; гиперкапническая проба; гемодинамика; мозговой кровоток; индексы периферического сопротивления. INFLUENCE OF HYPERCAPNIA ON SYSTEM AND CEREBRAL HEMODYNAMICS IN HEALTHY PATIENTS M.V. Shumilina, T.V. Strelkova A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Shumilina Margarita Vladimirovna, MD, DM, Chief of Department of Ultrasound Cardiovascular and Organ Pathology; Strelkova Tat’yana Vladimirovna, Doctor of Functional Diagnostics Objective – to examine the influence of hypercapnia on system and cerebral hemodynamics in healthy patients. Material and methods. Structure of the study included 30 healthy volunteers. Complex ultrasound research of brachiocephalic vessels was made all patients. Device “Carbonic” provided the level of 6% CO2 in the alveolar air. Transcranial КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация 34 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Doppler was used to assess the blood flow velocity in the MCA in rest and at the peak of hypercapnia. Arterial and venous blood pressure (ABP, VBP), heart rate (HR) were assessed noninvasively in rest and at peak of hypercapnia. Reactivity coefficient ABP, VBP, HR per 1 mm Hg increase in CO2, reactivity index for peak systolic, averaged on time and end-diastolic blood flow velocity (BFV) per 1 mm Hg increase in CO2, vasodilation reserve index per 1% increase in CO2 for pulsatility, systolic-diastolic indexes and index resistance were calculated by the corresponding formulas. Results. Reactivity coefficient ABP was from -0,32 to 0,61, HR – from -0,60 to 1,40, BBP – from -0,65 to 0,32 per 1 mm Hg increase in CO2. Changes in ABP, HR, VBP during CO2 reactivity testing are statistic non-significantly (p > 0,05). Reactivity index for peak systolic, time averaged mean velocity and end-diastolic BFV in healthy patients was ≥1,4, ≥1,6 and ≥2,1 per 1 mm Hg respectively. Vasodilation reserve index for resistance index, systolic-diastolic index and pulsatility index on 1% increase in CO2 was ≤ -2,4, ≤ -3,2, ≤ -5,3 respectively. Changes in systolic, time averaged mean and diastolic BFV and peripheral resistance indexes in healthy patients during CO2 reactivity testing increased statistically significant (p < 0,01). Conclusion. Negative subjective feelings and significant changes of objective indicators of system haemodynamics (AD, VD, HR) at healthy patients in during CO2 reactivity testing don't occur. Increase end-diastolic velocity is the most sensitive because of not less than 1.5 times more growth peak systolic velocity and, therefore, diagnostically more valuable when determining the true CVR. The most significant changes affected pulsatility (index Gosling), systolic-diastolic indexes, less pronounced – the index of the circulatory resistance (index of Pourcelot). Key words: cerebrovascular reactivity; hypercapnia test; hemodynamica; cerebral blood flow; indexes of peripheral resistance. Введение В связи с неуклонным ростом численности пациентов с цереброваскулярными заболеваниями особенно актуальным остается вопрос ранней диагностики этой патологии с целью предупреждения ее прогрессирования, профилактики мозговых осложнений и улучшения качества жизни. Доказано, что снижение цереброваскулярной реактивности (ЦВР), соответствующее состоянию хронической церебральной вазодилатации, увеличивает риск инсульта [1–3] и смерти [4], а степень нарушений ЦВР сопряжена со стадией цереброваскулярных заболеваний [5]. Оценка СО2-реактивности мозговых артерий остается важным диагностическим методом для определения церебрального гемодинамического резерва у пациентов со стенозами сонных артерий [6]. Существуют различные методики выполнения гиперкапнической пробы (ГП), такие как вдыхание газовых смесей с увеличенной концентрацией СО2, метод возвратного дыхания, проба с задержкой дыхания и фармакологическая проба с введением ацетазоламида [7]. В случае использования карбогена возникают неспецифические реакции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что маскирует реакцию интракраниальных артерий на гиперкапнию [8]. Проба с ацетазоламидом неудобна в связи с большой продолжительностью исследования. Отсутствие стандартизации уровня гиперкапнии является основным недостатком пробы с задержкой дыхания. Наиболее доступным, экономным и эффективным способом создания стандартных условий гиперкапнии является проба с возвратным дыханием [7]. Классически цереброваскулярная реактивность характеризует изменения мозгового кровотока в ответ на изменение СО2 в крови. Как продемонстрировали P. Huber и J. Handa, диаметр крупных артерий виллизиева круга в ответ на изменения рСО2 в крови остается постоянным [9] в отличие от резистивных сосудов головного мозга, имеющих наибольший диапазон для изменения своего диаметра. При этом изменение средней скорости кровотока, измеренное методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в базальных артериях мозга, при условии постоянства их диаметров соответствует увеличению объемной скорости кровотока [10]. Несмотря на то что оценка СО2-реактивности применяется уже с середины 40-х годов прошлого века и механизмы развития сосудистых реакций на изменения СО2 в крови известны, интерпретация полученных данных может носить как ложноположительный, так и ложноотрицательный характер, в связи с тем что при проведении данной методики не учитывается влияние системной гемодинамики на мозговой кровоток. Для правильной оценки состояния мозгового кровотока необходимо знать динамику показателей системной и церебральной гемодинамики при ГП в норме. Цель нашей работы: изучить влияние гиперкапнии на системную и церебральную гемодинамику у здоровых пациентов. Материал и методы В состав исследования были включены здоровые волонтеры в количестве 30 человек без повышения артериального и венозного давления (АД и ВД), без сердечно-сосудис- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КР АД = (СрАД(2)–СрАД(1))/(PetCO2(2)–PetCO2(1))*, КР ЧСС = (ЧСС(2)–ЧСС(1))/(PetCO2(2)–PetCO2(1))*, КР ВД=(ВД2–ВД1)/(PetCO2(2)–PetCO2(1))**, индекс реактивности был рассчитан для пиковой систолической, средней по времени и конечной диастолической ЛСК: ИРс*, ИРср*, ИРд** = (ЛСК(2)–ЛСК(1))/ ЛСК(1)/(PetCO2(2)–PetCO2(1)) ×100, показатель резерва вазодилатации рассчитывали для индекса резистентности (индекс Пурсело, Ri), пульсаторного (индекс Гослинга, Pi) и систолодиастолического (S/D) индексов: ПРВ Ri*, ПРВ Рi**, ПРВ S/D** = = (ИК(2) – ИК(1))/ИК(2)/(FetCO2(2) – FetCO2(1)) ×100, где СрАД(1) – среднее АД в покое, СрАД(2) – среднее АД на пике гиперкапнии; ЧСС(1) – ЧСС в покое, ЧСС(2) – ЧСС при гиперкапнии; ВД(1) – ВД в покое, ВД(2) – ВД на пике гиперкапнии; ЛСК(1) – ЛСК в покое, ЛСК(2) – ЛСК на пике гиперкапнии; ИК(1) – индекс кровотока в покое, ИК(2) – индекс кровотока на пике гиперкапнии; * Формулы взяты из методических рекомендаций к аппарату «Карбоник». ** Формула предложена в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, отделение УЗИ ССОП. Показатели системной гемодинамики в покое и на пике гиперкапнии До пробы На пике пробы Среднее АД, мм рт. ст. 93±8 (от 76 до 107) 95±9 (от 81 до 116) >0,05 ЧСС, уд/мин 76±9 (от 61 до 90) 80±9 (от 65 до 104) >0,05 ВД, мм рт. ст. 20±5 (от 10 до 30) 19±5 (от 10 до 30) >0,05 Линейная скорость кровотока систолическая, см/с 105±14 (от 124 до 78) 144±13 (от 122 до 165) <0,01 Линейная скорость кровотока средняя, см/с 56±11 (от 35 до 78) 90±13 (от 69 до 115) <0,01 Линейная скорость кровотока диастолическая, см/с 39±7 (от 25 до 56) 67±10 (от 51 до 89) <0,01 Показатель р Pi 1,02±0,22 (от 1,29 до 0,84) 0,86±0,16 <0,01 (от 0,66 до 0,94) S/D 2,55±0,31 (от 2,28 до 3,01) 2,11±0,26 <0,01 (от 1,80 до 2,84) Ri 0,63±0,04 (от 0,54 до 0,69) 0,53±0,05 <0,01 (от 0,44 до 0,64) PetCO2(1) – парциальное давление СО2 в конце выдоха в покое, PetСО2(2) – парциальное давление СО2 на пике гиперкапнии, FetСО2(1) – концентрация СО2 в покое, FetСО2(2) – концентрация СО2 на пике гиперкапнии. Полученные данные обрабатывались стандартными статистическими методами. Количественные параметры представлены в виде M ± σ. Достоверность различий определялась парным t-критерием Стьюдента. Результаты Полученные в результате исследования изменения параметров системной гемодинамики и мозгового кровотока в покое и на пике гиперкапнии у здоровых пациентов представлены в таблице. Во время ГП колебания среднего АД составили от –5 до +10 мм рт. ст. КР АД на 1 мм рт. ст. составил от –0,32 до 0,61. Снижение среднего АД было зафиксировано у 40% пациентов, увеличение – у 53%, отсутствие изменений – у 7% (рис. 1). Колебания ЧСС составили от –10 до +21 уд/мин. КР ЧСС на 1 мм рт. ст. составил от –0,60 до 1,4. Урежение ЧСС было зафикси- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 тых, дыхательных и других соматических заболеваний. Средний возраст составил 37±8 (от 23 до 53) лет. Всем пациентам выполнены комплексное УЗИ брахиоцефальных сосудов и ТКДГ с измерением скоростных характеристик в средней мозговой артерии в покое и на пике гиперкапнии. ТКДГ проводилась на аппарате «Биомед II» (БИОСС). C помощью лечебно-диагностического комплекса «Карбоник» достигалась гиперкапния до уровня 6% СО2 в альвеолярном воздухе. В среднем парциальное давление СО2 в крови составило 42,3–48,5 мм рт. ст. Неинвазивным способом измерялись АД, ВД и ЧСС в покое и на пике гиперкапнии. Измерение ВД осуществлялось по методике, разработанной в отделении УЗИ сердечно-сосудистой и органной патологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (патент № 2480149 от 27.04.13). Коэффициент реактивности (КР), индекс реактивности (ИР), показатель резерва вазодилатации (ПРВ) на гиперкапническую нагрузку рассчитывались по следующим формулам: 35 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 5 5 4 4 Частота Частота 36 3 2 3 2 1 1 0 0 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -6 -2 Изменение АД, мм рт. ст. 2 20 Частота 1 30 29 27 15 26 10 25 5 24 0 5 2 18 3 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 28 0 14 Рис. 2. Частота встречаемости изменений частоты сердечных сокращений при проведении гиперкапнической пробы у здоровых пациентов 25 -5 10 Изменение ЧСС, уд/мин Рис. 1. Частота встречаемости изменения среднего артериального давления при проведении гиперкапнической пробы у здоровых пациентов -10 6 4 5 6 7 8 23 9 22 10 Изменение ВД, мм рт. ст. Рис. 3. Частота встречаемости изменений венозного давления при проведении гиперкапнической пробы у здоровых пациентов 21 11 12 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 20 ровано у 30%, учащение – у 70% пациентов (рис. 2). Отрицательных субъективных ощущений и значимых изменений объективных показателей системной гемодинамики (АД, ВД, ЧСС) у здоровых пациентов в процессе ГП не происходило (различия между АД, ВД, ЧСС в покое и на пике гиперкапнии статистически недостоверные при p > 0,05). Венозное давление изменялось в пределах от –10 до 5 мм рт. ст. КР ВД на 1 мм рт. ст. составил от –0,65 до 0,32. Снижение ВД было зафиксировано у 23%, отсутствие изменений – у 70%, увеличение – у 7% пациентов (рис. 3). Динамика показателей церебральной гемодинамики при ГП у здоровых пациентов. Индексы реактивности на 1 мм рт. ст. для пиковой систолической, средней по времени и конечной диастолической ЛСК в норме были равны или выше 1,4, 1,6 и 2,1% соответственно (рис. 4). Было оценено отношение относительного прироста конечной диастолической скорости кровотока к относительному приросту пиковой систолической скорости (ИРд/ИРс), которое было не менее 1,5. Показатель резерва вазодилатации на 1% прироста СО2 для Ri, S/D и Pi были равны 19 13 18 17 ИРс, %/мм рт. ст. 16 15 14 ИРср, %/мм рт. ст. ИРд, %/мм рт. ст. Рис. 4. Индекс реактивности для пиковой систолической, средней по времени и конечной диастолической линейной скорости кровотока или меньше –2,4, –3,7 и –5,3% соответственно (рис. 5). В процессе ГП более выраженным изменениям были подвержены Pi и S/D (диапазон изменений варьировал от 18 до 50% для Pi и от 12 до 36% для S/D против 5–28% для Ri). Обсуждение В научных исследованиях хорошо изучены взаимосвязи между средним АД и мозговым кровотоком [12], а также между мозговым кровотоком и рСО2 в крови [13]. Однако взаимоотношения гиперкапнии, мозгового кровотока и АД рассматриваются в немногих работах [6, 14–18]. Известно, что величина ЦВР будет определяться исходным тонусом мозговых артерий у пациентов с различным АД. Например, A.M. Harper и H.I. Glass описывали более вы- 29 28 1 30 -25,0 2 3 4 -20,0 27 5 -15,0 6 26 -10,0 7 25 -5,0 8 24 0,0 9 23 10 22 11 21 12 20 13 19 18 17 ПРВ Ri, %/1% CO2 16 15 14 ПРВ S/D, %/1% CO2 ПРВ Pi, %/1% CO2 Рис. 5. Показатель резерва вазодилатации для индекса резистентности, пульсаторного и систолодиастолического индексов сокий индекс реактивности у собак со средним АД 150 мм рт. ст., чем у собак со средним АД 100 мм рт. ст. [19]. Аналогично можно предположить, что у пациентов с повышенным АД на момент исследования индекс реактивности будет выше, чем у пациентов с нормальным АД. Кроме того, величина ЦВР будет зависеть от изменений гемодинамики в процессе ГП. При наличии у пациента кардиоваскулярной гиперреактивности на ГП в ответ на значительное повышение АД вазодилатация может быть снижена ауторегуляторно-индуцированной вазоконстрикцией [6, 11], что может уменьшить действие СО2. Напротив, при поврежденных механизмах ауторегуляции в ответ на повышение АД следует пассивное повышение ЛСК в мозговых артериях [16], что приведет к завышенным показателям реактивности. У ряда пациентов с поражением сонных артерий увеличение АД при гиперкапнии доходило до 193% [15]. В исследовании J. Dumville et al. было убедительно доказано, что в 96% случаев у пациентов с каротидными стенозами влияние АД на индекс ЦВР было статистически значимым, а в 4% случаев повышение АД являлось непосредственной причиной повышения ЛСК в мозговых артериях [14]. У здоровых пациентов в нашем исследовании значимых изменений параметров центральной гемодинамики при ГП не выявлено. 37 Аналогичные данные были получены N.K. Burki et al. – рСО2 в конце выдоха не влияет на изменения АД [20]. По данным других исследований в норме увеличение среднего АД в ответ на ингаляцию СО2 описывается как незначительное, в среднем на 7–12 мм рт. ст. [21–23]. Если в мировой литературе имеются данные о динамике АД во время ГП, то роль венозного давления остается малоизученной. Однако поскольку церебральное перфузионное давление зависит от артериального, центрального венозного и внутричерепного, можно ожидать и зависимость церебрального перфузионного резерва от уровня центрального венозного и внутричерепного давления. В нашем исследовании у здоровых пациентов в 70% случаев изменения ВД при увеличении СО2 в крови не происходило, у 30% оно изменялось от –10 до +5 мм рт. ст. Специалисты, занимающиеся гиперкапническими пробами, описывают неспецифические реакции дыхательной и сердечнососудистой систем [8]. По нашим данным, у здоровых пациентов гиперкапния, созданная с помощью метода возвратного дыхания, не приводила к значимым изменениям ЧСС. В литературе изменения мозгового кровотока оцениваются либо по пиковой систолической, либо по средней линейной скорости кровотока. Хотя известно, что у пациентов с максимально дилятированными или склерозированными резистентными сосудами головного мозга именно повышение АД является непосредственной причиной повышения ЛСК в мозговых артериях при ГП [14], что отражается преимущественно на пиковой систолической ЛСК. По данным В.П. Куликова, увеличение точности оценки ЦВР будет достигаться за счет использования средней по времени максимальной скорости кровотока в СМА, а не пиковой систолической скорости, так как первая учитывает выраженные при гиперкапнии изменения сосудистого сопротивления [11]. В литературе не встречается исследований с оценкой цереброваскулярной реактивности по конечной диастолической скорости в базальных артериях. В результате нашего исследования установлено, что компенсация мозгового кровотока при ГП у здоровых пациентов, происходящая за счет расширения резистивных сосудов, отражается в увеличении преимущественно конечной диастолической ЛСК. Исходя из этого, оценка истинной цереброваскулярной КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 38 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ реактивности должна осуществляться именно по приросту конечной диастолической скорости. А соотношение относительного прироста конечной диастолической скорости и относительного прироста пиковой систолической скорости позволит определить, за счет какого механизма регуляции происходит компенсация мозгового кровотока. Из индексов периферического сопротивления более значимым изменениям были подвержены Pi (индекс Гослинга) и S/D. Индекс Пурсело (Ri) имел наименьший диапазон изменений, хотя во всей имеющейся отечественной литературе по ультразвуковой диагностике в первую очередь оценивают его. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Заключение Отрицательных субъективных ощущений и значимых изменений объективных показателей системной гемодинамики (АД, ВД, ЧСС) у здоровых пациентов в процессе ГП не возникает. Прирост конечной диастолической скорости кровотока является наиболее диагностически ценным при изучении истинной цереброваскулярной реактивности, так как не менее чем в 1,5 раза больше прироста пиковой систолической скорости. Наиболее значимым изменениям подвержены пульсаторный (индекс Гослинга) и систолодиастолический индексы, менее выраженным – индекс циркуляторного сопротивления (индекс Пурсело). 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kleiser B., Widder B. Course of carotid artery occlusions with impaired cerebrovascular reactivity. Stroke. 1992; 23: 171–4. Markus H., Cullinane M. Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion. Brain. 2001; 124: 457–67. Gupta А., Chazen J.L., Hartman M., Delgado D., Anumula N., Shao H. et al. Cerebrovascular reserve and stroke risk in patients with carotid stenosis or occlusion. A systematic review and meta-analysis. Stroke. 2012; 43: 2884–91. Portegies M.L.P., de Bruijn R.F.A.G., Hofman A., Koudstaal P.J., Ikram M.A. Cerebral vasomotor reactivity and risk of mortality: The Rotterdam study. Stroke. 2014; 45: 42–7. Гераскина Л.А. Хронические цереброваскулярные заболевания при артериальной гипертонии: кровоснабжение мозга, центральная гемодинамика и функиональный сосудистый резерв: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2008. Gooskens I., Schmidt E.A., Czosnyka M., Piechnik St.K., Smielewski P., Kirkpatrick P.J. et al. Pressure-autoregulation, CO2 reactivity and asymmetry of haemodynamic parameters in patients with carotid artery stenotic disease. A clinical appraisal. ActaNeurochir. 2003; 145: 527–32. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Стром; 2011. 23. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов: Учебно-методическое руководство. Изд. 2-е, доп. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2012. Huber P., Handa J. Effect of contrast material, hypercapnia, hyperventilation, hypertonic glucose and papaverine on the diameter of the cerebral arteries. Angiographic determination in man. Invest Radiol. 1967; 2: 17–32. Visser G.H., van der Grond J., van Huffelen A.C., Wieneke G.H., Eikelboom B.C. Decreased transcranial Doppler carbon dioxide reactivity is associated with disordered cerebral metabolism in patients with internal carotid artery stenosis. J. Vasc. Surg. 1999; 30: 252–60. Куликов В.П. Артериовенозная церебральная реактивность на гиперкапнию в диагностике нарушений мозгового кровотока. Клин. физиол. кровообр. 2009; 4: 5–15. Paulson O.B., Strandgaard S., Edvinsson L. Cerebral autoregulation. Cerebrovasc. Brain. Metab. Rev. 1990; 2: 161–92. Harper A.M., Jennet S. Cerebral blood flow and metabolism. Physiol. Soc. Study Guides. 1990; 5: 1–26. Dumville J., Panerai R.B., Lennard N.S., Naylor A.R., Evans D.H. Can cerebrovascular reactivity be assessed without measuring blood pressure in patients with carotid artery disease? Stroke. 1998; 29: 968–74. Smielewski P., Czosnyka M., Pickard J.D., Kirkpatrick P. Clinical evaluation of near-infrared spectroscopy for testing cerebrovascular reactivity in patients with carotid artery disease. Stroke. 1997; 28: 331–8. Hetzel A., Braune S., Guschlbauer B., Dohms K. CO2 reactivity testing without blood pressure monitoring? Stroke. 1999; 30: 398–401. Гайдар Б.В., Свистов Д.В., Храпов К.Н. Полуколичественная оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга в норме. Неврол. и психиатрия. 2000; 6: 38–40. Засорин С.В., Куликов В.П. Зависимость гемодинамических проявлений каротидных стенозов от системного артериального давления. Ультразв. и функц. диагн. 2006; 4: 76–80. Harper A.M., Glass H.I. Effect of alterations in the arterial carbon dioxide tension on the blood flow through the cerebral cortex at normal and low arterial blood pressure. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1965; 28: 449–52. Burki N.K., Albert R.K. Noninvasive monitoring of arterial blood gases. Chest. 1983; 83: 666–70. Tominaga S., Strandgaard S., Uemura K., Ito K., Kutsuzawa T., Lasses N.A. еt al. Cerebrovascular CO2 reactivity in normotensive and hypertensive man. Stroke. 1976; 7: 507–10. Markwalder T.M., Grolimund P., Seiler R.W., Roth F., Aaslid R. Dependency of blood flow velocity in the middle cerebral artery on end-tidal carbon dioxide partial pressure: a transcranial ultrasound Doppler study. J. Cerebr. Blood Flow Metab. 1984; 4: 368–72. Ogawa S., Handa N., Matsumoto M., Etani H., Yoneda S., Kimura K. et al. Carbon dioxide reactivity of the blood flow in human basilar artery estimated by the transcranial Doppler method in normal men: a comparison with that of the middle cerebral artery. Ultrasound Med. Biol. 1988; 14: 479–83. References 1. 2. 3. 4. 5. Kleiser B., Widder B. Course of carotid artery occlusions with impaired cerebrovascular reactivity. Stroke. 1992; 23: 171–4. Markus H., Cullinane M. Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion. Brain. 2001; 124: 457–67. Gupta А., Chazen J.L., Hartman M., Delgado D., Anumula N., Shao H. et al. Cerebrovascular reserve and stroke risk in patients with carotid stenosis or occlusion. A systematic review and meta-analysis. Stroke. 2012; 43: 2884–91. Portegies M.L.P., de Bruijn R.F.A.G., Hofman A., Koudstaal P.J., Ikram M.A. Cerebral vasomotor reactivity and risk of mortality: The Rotterdam study. Stroke. 2014; 45: 42–7. Geraskina L.A. Chronic cerebrovascular diseases at an arterial hypertension: brain blood supply, central hemodynamics and functional vascular reserve. Dr. med. sci. Diss. Moscow; 2008 (in Russian). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Gooskens I., Schmidt E.A., Czosnyka M., Piechnik St.K., Smielewski P., Kirkpatrick P.J. et al. Pressure-autoregulation, CO2 reactivity and asymmetry of haemodynamic parameters in patients with carotid artery stenotic disease. A clinical appraisal. ActaNeurochir. 2003; 145: 527–32. Kulikov V.P. Ultrasonic diagnostics of vascular diseases: The management for doctors. Issue 2. Moscow: Strom; 2011 (in Russian). Shumilina M.V. Complex ultrasonic diagnostics of pathology of peripheral vessels: educational and methodical management. Issue 2, additional. Moscow; 2012 (in Russian). Huber P., Handa J. Effect of contrast material, hypercapnia, hyperventilation, hypertonic glucose and papaverine on the diameter of the cerebral arteries. Angiographic determination in man. Invest Radiol. 1967; 2: 17–32. Visser G.H., van der Grond J., van Huffelen A.C., Wieneke G.H., Eikelboom B.C. Decreased transcranial Doppler carbon dioxide reactivity is associated with disordered cerebral metabolism in patients with internal carotid artery stenosis. J. Vasc. Surg. 1999; 30: 252–60. Kulikov V.P. Arteriovenous cerebral reactivity on a hyperkapnia in diagnostics of violations of cerebral blood flow. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2009; 4: 5–15 (in Russian). Paulson O.B., Strandgaard S., Edvinsson L. Cerebral autoregulation. Cerebrovasc. Brain. Metab. Rev. 1990; 2: 161–92. Harper A.M., Jennet S. Cerebral blood flow and metabolism. Physiol. Soc. Study Guides. 1990; 5: 1–26. Dumville J., Panerai R.B., Lennard N.S., Naylor A.R., Evans D.H. Can cerebrovascular reactivity be assessed without measuring blood pressure in patients with carotid artery disease? Stroke. 1998; 29: 968–74. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 39 Smielewski P., Czosnyka M., Pickard J.D., Kirkpatrick P. Clinical evaluation of near-infrared spectroscopy for testing cerebrovascular reactivity in patients with carotid artery disease. Stroke. 1997; 28: 331–8. Hetzel A., Braune S., Guschlbauer B., Dohms K. CO2 reactivity testing without blood pressure monitoring? Stroke. 1999; 30: 398–401. Gaydar B.V., Svistov D.V., Khrapov K.N. Semiquantitative assessment of an autoregulation of blood supply of a brain in norm. Nevrologiya i psikhiatriya. 2000; 6: 38–40 (in Russian). Zasorin S.V., Kulikov V.P. Dependence of haemodynamic manifestations of carotid stenoses from system arterial pressure. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2006; 4: 76–80 (in Russian). Harper A.M., Glass H.I. Effect of alterations in the arterial carbon dioxide tension on the blood flow through the cerebral cortex at normal and low arterial blood pressure. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1965; 28: 449–52. Burki N.K., Albert R.K. Noninvasive monitoring of arterial blood gases. Chest. 1983; 83: 666–70. Tominaga S., Strandgaard S., Uemura K., Ito K., Kutsuzawa T., Lasses N.A. еt al. Cerebrovascular CO2 reactivity in normotensive and hypertensive man. Stroke. 1976; 7: 507–10. Markwalder T.M., Grolimund P., Seiler R.W., Roth F., Aaslid R. Dependency of blood flow velocity in the middle cerebral artery on end-tidal carbon dioxide partial pressure: a transcranial ultrasound Doppler study. J. Cerebr. Blood Flow Metab. 1984; 4: 368–72. Ogawa S., Handa N., Matsumoto M., Etani H., Yoneda S., Kimura K. et al. Carbon dioxide reactivity of the blood flow in human basilar artery estimated by the transcranial Doppler method in normal men: a comparison with that of the middle cerebral artery. Ultrasound Med. Biol. 1988; 14: 479–83. Поступила 28.07.2014 © Коллектив авторов, 2014 ТРЕХМЕРНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ ИЛИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ М.В. Кошурникова, М.И. Трипотень, Ю.А. Карпов, Т.В. Балахонова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения РФ, ул. 3-я Черепковская, 15а, Москва, 121552, Российская Федерация Кошурникова Марина Викторовна, врач-лаборант; e-mail: kmvcardio@gmail.com; Трипотень Мария Ильинична, канд. мед. наук, науч. сотр.; Карпов Юрий Александрович, доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела ангиологии; Балахонова Татьяна Валентиновна, доктор мед. наук, профессор, руководитель лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов В работе изучены возможности применения метода ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме трехмерного сканирования в диагностике состояния протезов сосудов. Обследованы 27 пациентов, у которых в анамнезе было проведено протезирование сонных или бедренных артерий. Срок после операции составил от 3 до 11 лет. Всем пациентам выполнено стандартное дуплексное сканирование артерий с применением допплеровского и энергетического картирования и последующей трехмерной визуализацией зоны интереса. В абсолютном большинстве случаев (96,3%) оба метода выявили проходимость исследованных оперированных сосудов и протезов, в 1 (3,7%) случае протез был окклюзирован. Диаметры протезов составляли от 8,4 до 12,0 мм, их значения совпадали со значениями измерений при дуплексном сканировании и 3D-УЗИ. Сравнительная оценка состояния каротидного бассейна после протезирования показала, что при 3D-УЗИ во всех случаях выявлены патологические изменения сосудов, тогда как при 2D-УЗИ в 20% случаев патологии не отмечено. Рестеноз в зоне дистального анастомоза был обнаружен при 3D-УЗИ в 40% случаев, тогда как КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 УДК 616.133/.137-089.844-77-073.431.1 40 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ при 2D-УЗИ – в 20% случаев, это свидетельствует о том, что применение 3D-УЗИ позволяет чаще выявлять рестеноз в каротидном бассейне, гиперплазию неоинтимы и отсутствие изменений у пациентов с бедренно-подколенным протезированием. Включение метода 3D-УЗИ в алгоритм комплексной оценки состояния протезов бедренных артерий дает возможность улучшить диагностику патологических изменений, поэтому данный метод может быть рекомендован для динамического контроля у этой категории пациентов в отдаленном периоде для выявления гемодинамически значимых изменений в зоне протезирования. Ключевые слова: трехмерное ультразвуковое исследование; протезы сосудов; сонная артерия; бедренная артерия; стеноз; неоинтима. THREE-DIMENSIONAL ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS OF VASCULAR DISEASE IN PATIENTS UNDERGOING CAROTID ARTERY OR PROSTHETICS LOWER LIMB ARTERIES M.V. Koshurnikova, M.I. Tripoten’, Yu.A. Karpov, T.V. Balakhonova Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Ministry of Health of the RF, ul. Tret’ya Cherepkovskaya, 15a, Moscow, 121552, Russian Federation Koshurnikova Marina Viktorovna, Physician Assistant; Tripoten’ Mariya Il’inichna, MD, PhD, Research Associate; Karpov Yuriy Aleksandrovich, MD, DM, Professor, Chief of Department of Angiology; Balakhonova Tat’yana Valentinovna, MD, DM, Professor, Chief of Laboratory of Ultrasonic Methods of Research Vessels КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 It was performed the study of the ultrasound (US) in a three-dimensional scanning possibility in the vascular prosthesis diagnosis. The study involved 27 patients who had a history of prosthetics of carotid and femoral arteries, the period after surgery ranged from 3 to 11 years. Achieved the standard duplex scanning of arteries using Doppler and power Doppler and three-dimensional visualization of the subsequent zone of interest. In most cases (96.3%), both methods showed patency investigated operated vessels and prostheses, in only one case (3.7%) prosthesis was occluded. Diameter of the graft ranged from 8.4 to 12.0 mm, their values coincide with duplex scanning and 3D-ultrasound. Comparative assessment of carotid after prosthesis revealed that the 3D-ultrasound showed no cases of absence of pathological vascular changes, whereas the 2D-ultrasound were 20% of such cases. Restenosis in the area of the distal anastomosis was detected in 40% of cases with 3D-ultrasound, while in the performance of 2D-ultrasound index value was 20%. Thus, the use of 3D-ultrasound reveals a greater incidence of restenosis in the carotid (for example, in the area of the distal anastomosis), neointimal hyperplasia, and no change in patients with femoropopliteal prosthetics, so the method should be used when examining these patients. It is concluded that the inclusion of the method in the 3D-ultrasound algorithm integrated assessment of prosthetic femoral arteries can improve the diagnosis of pathological changes, so this method can be recommended for dynamic control in these patients in the long term to detect hemodynamic significant changes in the area of prosthetics. Key words: three-dimensional ultrasound; vascular prosthesis; carotid artery; femoral artery; stenosis; neointima. Введение Изучение состояния сосудов, в частности изменения состояния артериальной стенки, наличия и структуры атеросклеротических бляшек, состояния протезов сосудов и стентов в настоящее время осуществляется с применением ряда неинвазивных методов диагностики [1–3]. Одним из наиболее распространенных методов диагностики является ультразвуковое дуплексное сканирование. В последние годы в кардиологической практике большой интерес вызывают возможности, предоставляемые трехмерной визуализацией сосудов [3–5]. В то же время эффективность этого метода изучена недостаточно, отсутствуют общепринятые протоколы проведения 3D-ультразвукового исследования (3D-УЗИ) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, в оценке протезов сосудов. В связи с вышеизложенным актуальным представляется изучение роли ультразвуковой трехмерной визуализации артерий в оценке изменений артериальной стенки после реконструктивных вмешательств. Цель нашего исследования – оценка возможностей применения метода ультразвукового исследования в режиме трехмерного сканирования в диагностике состояния протезов сосудов. Материал и методы Работа выполнена на базе Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова (ФГБУ РКНПК МЗ РФ). Обследованы 27 пациентов, у которых в анамнезе было проведено протезирование сонных и бедренных артерий. Срок после операции варьировал от 3 до 11 лет. Средний возраст больных составил 54,2 ± 8,3 года. Пациенты были в стабильном состоянии, отсутствовали признаки острой сердечно-сосудистой и неврологической патологии, больные получали плановую терапию в соответствии с нозологией. Всем пациентам было выполнено стандартное дуплексное сканирование артерий с применением допплеровского и энергетического картирования и последующей трех- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 41 Рис. 2. Ультразвуковое изображение окклюзии протеза поверхностной бедренной артерии. Мультипланарная реконструкция мерной визуализацией зоны интереса. Ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковой системе «Philips IU22» с использованием линейных датчиков L9-3 и VL13-5, со скоростью реконструкции в режиме 3D и 4D до 64 Мвоксел/с. Обработку данных трехмерной визуализации выполняли после стандартного дуплексного сканирования [3, 5]. Проведение 3D-УЗИ включало следующие этапы: – настройка «активного» трехмерного изображения – оптимизация изображения для сбора данных и настройка системы (выбор скорости сканирования, установка глубины сканирования); – сбор данных в режиме трехмерной визуализации; – получение изображений во время сбора данных; – получение объемного изображения; – подбор плоскости вращения для получения изображения, оптимального для анализа и интерпретации изображения исследуемых структур. Cтатистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Statistica 7.0 (StatSoft, США). Сравнение показателей, полученных при исследовании методами 2D- и 3D-УЗИ выполняли с помощью критерия χ2. Результаты Проведенное исследование показало, что в абсолютном большинстве случаев (96,3%) оба метода выявили проходимость исследованных оперированных сосудов и протезов (рис. 1), в одном случае протез был окклюзирован (рис. 2). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Рис. 1. Протез поверхностной бедренной артерии (в норме). Плоскости мультипланарной реконструкции 42 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Таблица 1 Сравнительная характеристика состояния протезов в сосудах каротидного бассейна (n = 10) по данным 2D- и 3D-УЗИ Изменения 2D-УЗИ 3D-УЗИ Отсутствуют 2 – Окклюзия 2 2 Пролонгированное утолщение неоинтимы 2 2 Локальное утолщение неоинтимы 2 2 Рестеноз в зоне дистального анастомоза 2 4 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 П р и м е ч а н и е . Сравнение показателей 2D- и 3D-УЗИ выполнено с помощью критерия χ2; достоверных отличий не выявлено (p > 0,05). Диаметры протезов составляли от 8,4 до 12,0 мм, их значения совпадали со значениями измерений при дуплексном сканировании и 3D-УЗИ. Сравнительная оценка состояния каротидного бассейна после протезирования показала, что при 3D-УЗИ во всех случаях выявлены патологические изменения сосудов, тогда как при 2D-УЗИ в 20% случаев патологии не отмечено (табл. 1), однако различия были недостоверными (р > 0,05). Рестеноз в зоне дистального анастомоза был обнаружен при 3D-УЗИ в 40% случаев (рис. 3), тогда как при 2D-УЗИ – в 20% случаев, однако различий между измерениями выявлено не было (р > 0,05). В большинстве случаев границы патологических изменений были четкими и ровными. а б Рис. 3. Мультипланарная реконструкция протеза общей сонной артерии (ОСА): а – дистальная треть ОСА, рестеноз по задней стенке; б – проксимальная треть ОСА, рестеноз по передней и задней стенкам 43 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Рис. 4. Локальная гиперплазия неоинтимы в дистальном сегменте протеза. Мультипланарная реконструкция Обсуждение Полученные нами результаты показали, что объемная визуализация УЗ-изображения позволяет повысить информативность дуплексного сканирования в диагностике изменений сосудистой стенки у больных, перенесших протезирование бедренных артерий. Сравнительная оценка общей частоты выявления патологических признаков у пациентов после протезирования сонных и бедренных артерий с помощью 2D- и 3D-УЗИ показала, что оба метода с одинаковой точностью выявили проходимость исследованных оперированных сосудов и протезов. Следует отметить, что повышение информативности трехмерного ультразвукового исследования, которое было продемонстриро- Таблица 2 Сравнение 2D- и 3D-УЗИ в оценке состояния бедренно-подколенных протезов (n = 17) Изменения 2D-УЗИ 3D-УЗИ Отсутствуют 4 1 Окклюзия 1 1 Локальная и пролонгированная гиперплазия неоинтимы 9 12 Рестеноз в зоне дистального анастомоза 3 3 П р и м е ч а н и е . Достоверных отличий не выявлено (p>0,05) при сравнении показателей 2D- и 3D-УЗИ с помощью критерия χ2. вано в ряде работ [3, 4, 7–9], связано с технологическим развитием ультразвукового оборудования, позволяющего проводить многопозиционный анализ изображений в тонких срезах. Преимуществами трехмерной эхографии по сравнению с другими методами визуализации следует считать: – получение объемного представления о сосуде и его послойной структуре во всех трех плоскостях с возможностью анализа фронтальных срезов, которые невозможно получить при двухмерном сканировании; – отсутствие воздействия ионизирующего излучения на пациента по сравнению с применением компьютерной томографии; – возможность исследования протезов у больных с металлоконструкциями; – относительно невысокую стоимость исследования и доступность оборудования по сравнению с магнитно-резонансной томографией [6–8]. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Сравнение УЗ-характеристик состояния протезов бедренно-подколенного бассейна методами 2D- и 3D-УЗИ также показало ряд отличий. Отсутствие изменений при 3D-УЗИ было отмечено только в 5,9% случаев, гиперплазия неоинтимы (рис. 4) обнаружена в 70,5% случаев, достоверных отличий показателей не выявлено (р > 0,05) (табл. 2). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что 3D-УЗИ позволяет выявить большее число случаев рестеноза в каротидном бассейне, гиперплазии неоинтимы и отсутствия изменений у пациентов с бедренно-подколенным протезированием, поэтому метод целесообразно использовать как дополнение к 2D-УЗИ в сложных диагностических случаях на завершающем этапе обследования данной категории пациентов. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 44 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Однако следует отметить и недостатки трехмерной визуализации. Некоторые зоны интереса не всегда представляется возможным лоцировать, что связано с особенностью датчика, имеющего относительно большие размеры и четырехгранную форму. В частности, визуализация подключичных артерий, высоко расположенной бифуркации общих сонных артерий и внутренних сонных артерий не всегда возможна, так как не всегда можно добиться полного прилегания датчика к поверхности кожи пациента. Качество получаемого изображения при использовании трехмерной визуализации, так же как и в случае 2D, зависит от конституциональных особенностей пациента. У некоторых пациентов визуализация затруднена из-за трехмерных артефактов (то есть таких артефактов, которые присущи только датчику с функцией трехмерной визуализации), например «эффект снежной крупы», однако подобные эффекты встречаются крайне редко. В качестве других ограничений следует назвать такие факторы, как опыт и квалификация специалистов [5, 6, 8]. Точность УЗИ сосудов во многом зависит от опыта врача, а также качества оборудования. 2D-УЗИ дает довольно точное изображение, и в большинстве случаев двухмерного УЗИ бывает вполне достаточно. Однако, чтобы поставить окончательный диагноз в сложных диагностических случаях, необходимо проведение дополнительного обследования. Наиболее оптимальным вариантом проведения ультразвукового исследования является сочетание двух методов, 2D- и 3D. Данные трехмерного исследования дополняют и уточняют полученную с помощью 2D-УЗИ картину. Такая диагностика не является обязательной, однако позволяет получить более полное представление о состоянии артерий. В целом результаты проведенного нами исследования согласуются с мнением большинства авторов о том, что трехмерное ультразвуковое исследование является перспективным методом диагностики [9, 10]. Включение метода 3D-УЗИ в алгоритм комплексной оценки состояния протезов бедренных артерий позволяет улучшить диагностику патологических изменений и может быть рекомендовано для динамического контроля у данной категории пациентов в отдаленном периоде для выявления гемодинамически значимых изменений в зоне протезирования. Это позволит избежать применения более дорогих контрастных методов лучевой диагностики. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Чечеткин А.О. Стентирование позвоночных артерий: проблема рестеноза. Анналы клин. и эксперимент. неврол. 2010; 4 (1): 41–8. Fenster A., Downey D.B., Cardinal H.N. Three-Dimensional ultrasound imaging. Phys. Med. Biol. 2001; 46: 67–9. Chiu B., Beletsky V., Spence J.D., Parraga J.D., Fenster A. Analysis of carotid lumen surface morphology using threedimensional ultrasound imaging. Phys. Med. Biol. 2009; 54 (5): 1149–67. Janvier M.A., Soulez G., Allard L., Cloutier G. Validation of 3D reconstructions of a mimicked femoral artery with an ultrasound imaging robotic system. Med. Phys. 2010; 37 (7): 3868–79. Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Ультразвуковая диагностика патологии артерий нижних конечностей: Учебно-методическое руководство. М.: Спектромед; 2002. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов: Учебно-методическое руководство. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2007. Munoz A.F., Varas Lorenso M.J. Tridimensional ultrasonography. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. 2005; 97 (2): 125–34. Nelson T.R., Pretorius D.H., Hull A., Riccabona M., Sklansky M.S., James G. Sources and impact of artifacts on clinical three-dimensional ultrasound imaging. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 16 (4): 374–83. Rim Y., McPherson D., Kim H. Volumetric three-dimensional intravascular ultrasound visualization using shape-based nonlinear interpolation. Biomed. Eng. Online. 2013; 12 (1): 39. Yu H., Pattichis M.S., Agurto C., Beth G. 3D freehand ultrasound system for multi-view reconstructions from sparse 2D scanning planes. Biomed. Engl. Online. 2011; 10 (7). References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Chechetkin A.O. Vertebral artery stenting: the problem of restenosis. Annaly klinicheskoy i eksperimental’noy nevrologii. 2010; 4 (1): 41–8 (in Russian). Fenster A., Downey D.B., Cardinal H.N. Three-Dimensional ultrasound imaging. Phys. Med. Biol. 2001; 46: 67–9. Chiu B., Beletsky V., Spence J.D., Parraga J.D., Fenster A. Analysis of carotid lumen surface morphology using threedimensional ultrasound imaging. Phys. Med. Biol. 2009; 54 (5): 1149–67. Janvier M.A., Soulez G., Allard L., Cloutier G. Validation of 3D reconstructions of a mimicked femoral artery with an ultrasound imaging robotic system. Med. Phys. 2010; 37 (7): 3868–79. Spiridonov A.A., Buziashvili Yu.I., Shumilina M.V. Ultrasound diagnosis of diseases of the arteries of the lower limbs: Training Manual. Moscow: Spektromed; 2002 (in Russian). Shumilina M.V. Integrated ultrasound diagnosis of peripheral vascular disease: Training Manual. Moscow; 2007 (in Russian). Munoz A.F., Varas Lorenso M.J. Tridimensional ultrasonography. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. 2005; 97 (2): 125–34. Nelson T.R., Pretorius D.H., Hull A., Riccabona M., Sklansky M.S., James G. Sources and impact of artifacts on clinical three-dimensional ultrasound imaging. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 16 (4): 374–83. Rim Y., McPherson D., Kim H. Volumetric three-dimensional intravascular ultrasound visualization using shape-based nonlinear interpolation. Biomed. Eng. Online. 2013; 12 (1): 39. Yu H., Pattichis M.S., Agurto C., Beth G. 3D freehand ultrasound system for multi-view reconstructions from sparse 2D scanning planes. Biomed. Engl. Online. 2011; 10 (7). Поступила 21.11.2014 МЕТОДИКИ 45 МЕТОДИКИ © Г.В. Лобачева, А.А. Рахимов, 2014 УДК 616.12-089.168-036.838 РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Г.В. Лобачева, А.А. Рахимов ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Лобачева Галина Васильевна, доктор мед. наук, профессор, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии; e-mail: lobachevagala@mail.ru; Рахимов Абдували Абдурозакович, кандидат мед. наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Проведен анализ литературных данных по тактике анестезиологического пособия и ведения пациентов в реанимации для их ранней активизации. Выбранная стратегия позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, ускорить реабилитацию больных и сократить количество койкодней в кардиохирургическом стационаре. Доказано, что активизация пациента с прекращением искусственной вентиляции легких через 30–45 мин после окончания операции не оказывают отрицательного влияния на центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови. Предлагаются различные варианты анестезий: 1) комбинированная анестезия с минимально достаточными дозировками фентанила; 2) ксеноновая анестезия. Проанализированы возможные противопоказания к ранней активизации пациентов. Ключевые слова: ранняя активизация; кардиохирургия; общая анестезия; ксенон. EARLY ACTIVATION OF CARDIAC SURGERY PATIENTS IN THE HOSPITAL G.V. Lobacheva, A.A. Rakhimov A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation The analysis of literature data on the tactics of anesthesia and the management of patients in intensive care for early mobilization of patients. The chosen strategy to reduce the incidence of postoperative complications, accelerate the rehabilitation of patients and reduce hospital stay in cardiac surgery hospital. It is proved that the activation of the patient with the termination of the ventilator through 30–45 minutes after the operation is not adversely impact on central hemodynamics, oxygen transport function of the blood. Various options of anesthesia: 1) the combined anesthesia with minimal sufficient dosages of fentanyl, 2) xenon anesthesia. The possible contraindications early activation of patients. Key words: early activation; cardiac surgery; general anesthesia; xenon. Одной из стратегических задач современной отечественной медицины является увеличение количества операций по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) как наиболее радикального средства лечения этого заболевания [1]. Несмотря на очевидный прогресс и широкое внедрение методов интервенционной кардиологии и малоинвазивных вмешательств, традиционная хирургия ИБС в условиях искусственного кровообращения (ИК) сохраняет актуальность. Тем более что осложнения ИБС (аневризма сердца, внутрисердечный тромбоз, митральная недостаточность и др.) могут быть корригированы только в условиях искусственного кровообращения. Реальным способом увеличить число вмешательств на сердце и коронарных артериях является анестезиолого-реаниматологическая тактика, направленная на максимальное сокращение сроков послеоперационной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ускорение активизации оперированных больных [2]. Ранняя активизация (РА) должна обеспечить снижение частоты послеоперационных осложнений, ускорение реабилитации больных и укорочение койко-дня в кардиохирургическом стационаре. Важнейшим современным аргументом в пользу ранней активизации являются данные о мышцах как иммунокомпетентном КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Lobacheva Galina Vasil’evna, MD, DM, Professor, Chief of Department of Resuscitation and Intensive Therapy; Rakhimov Abduvali Abdurozakovich, MD, PhD, Chief of Department of Anesthesiology and Resuscitation КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 46 МЕТОДИКИ органе (Pedersen B.K. et al., 2007). Идентифицированы цитокины (миокины), активно продуцируемые при повышении мышечной активности. Миокины играют важную роль в модуляции воспалительного ответа в различных клинических ситуациях, влияют на выраженность системной воспалительной реакции, эндотелиальной дисфункции и других патофизиологических механизмов, реализующихся при послеоперационных осложнениях [3]. В связи с этим укорочение периода периоперационной адинамии, обеспечиваемое ранней активизацией и отказом от продленной ИВЛ, может оказаться патогенетически обоснованной мерой профилактики различных осложнений. Анестезиолого-реанимационная тактика остается предметом активной дискуссии, поскольку возможность отказа от продленной послеоперационной ИВЛ напрямую связана с дозировкой наркотических анальгетиков, назначенных для общей анестезии. До настоящего времени считается, что высокие дозы фентанила или других опиоидов в качестве компонента общей анестезии являются надежным средством обеспечения стабильности центральной гемодинамики и сохранения оптимального баланса «доставка–потребление кислорода» в миокарде больных ИБС. Оппоненты РА указывают, что быстрое послеоперационное пробуждение, активация симпатоадреналовой системы и увеличение кислородных затрат при восстановлении самостоятельного дыхания могут способствовать нарушению миокардиального баланса кислорода и повышать риск инфаркта миокарда и других осложнений. После сложных реконструктивных операций по поводу ИБС в условиях планового длительного ИК (более 3 ч) и продолжительного пережатия аорты (более 2 ч) РА может являться относительным противопоказанием к немедленной (пробуждение на операционном столе) активизации больных. Методика общей анестезии, ориентированная на РА, на основе современных внутривенных препаратов и ингаляционных анестетиков в сочетании с минимально достаточными дозировками фентанила, обеспечивает стабильность центральной гемодинамики и адекватную коронарную перфузию в сочетании с ускоренным пробуждением, создающим условия для быстрого прекращения ИВЛ [4]. Использование ксенона как базисного анестетика не оказывает негативного влия- ния на кровообращение и обеспечивает пробуждение больных в интервале от 3 до 25 мин после окончания операции, что позволяет выполнить активизацию у 90% больных. Для осуществления программы РА необходимо разработать: 1) протокол показаний и противопоказаний к РА после операций реваскуляризации миокарда в условиях ИК; 2) оптимальный протокол ведения ближайшего постперфузионного и послеоперационного периода с использованием мер нормализации оксигенирующей функции легких (мобилизация альвеол – прием рекрутирования) и максимально тщательной оценки сердечной функции (чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ), интраоперационная шунтография). Предикторы увеличения периода послеоперационного интенсивного лечения позволяют дифференцированно подходить к выбору темпа активизации и в отдельных клинических наблюдениях отказываться от экстубации трахеи в операционной [5]. Например, при ФВ ЛЖ менее 50% целесообразно воздержаться от активизации больного, даже если другие противопоказания отсутствуют. Методика анестезиологического пособия – многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ. В отдельных случаях возможно использование высокой эпидуральной анестезии. Для индукции и поддержания общей анестезии назначается комбинация фентанила с внутривенными анестетиками и/или гипнотиками, а также ингаляционными анестетиками, для достижения блокады нервно-мышечного проведения – недеполяризующие миорелаксанты. Схемы назначения варьируются в зависимости от препарата. Стероидные миорелаксанты длительного действия назначаются только в предперфузионный период. Векуроний и бензилизохинолиновые миорелаксанты (атракурий, цисатракурий) назначают как болюсно, так и в виде постоянной инфузии. Рокуроний используют в соответствии с рекомендациями, разработанными для РА кардиохирургических больных. Искусственная вентиляция легких проводится в режиме умеренной гипервентиляции. При назначении ингаляционных анестетиков применяют рециркуляционный дыхательный контур с низким потоком газов [6]. Во время ИК в легкие подают постоянный поток воздуха для достижения постоянного давления в дыхательном контуре 5–7 см вод. ст. При прекращении ИВЛ в процессе РА используют вспомогательные режимы респираторной поддержки: поддержка давлением, синхронизированная перемежающаяся вентиляция, постоянное положительное давление в дыхательных путях. Искусственное кровообращение осуществляют по общепринятым методикам, используя одноразовые мембранные оксигенаторы, с перфузионным индексом 2,4– 2,6 л/мин/м2, средним артериальным давлением 60–80 мм рт. ст. и содержанием гемоглобина в крови не менее 75 г/л, в условиях умеренной гипотермии (28–30 °С) или режима спонтанного охлаждения (33–36 °С). Для защиты миокарда от аноксического повреждения используется фармакохолодовая кардиоплегия («Раствор № 3» или «Кустодиол»). Для высокой грудной эпидуральной анестезии пункцию и катетеризацию эпидурального пространства (Th3-Th4) выполняют накануне операции или в день операции в операционной, до начала ИК. Перед индукцией анестезии в эпидуральный катетер вводят тест-дозу – раствор наропина 28±1,8 мг (0,37 ± 0,02 мг/кг), через 5–10 мин начинают постоянную инфузию в комбинации с фентанилом в дозе 140 ± 16 мкг. Расход раствора наропина за операцию составляет в среднем 135,8 ± 15 мг. Мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД). Артериальное давление (АД) определяют кровавым способом после катетеризации лучевой и бедренной артерий [7]. ЦГД лучше определять с помощью катетера Swan–Ganz для регистрации частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического, среднего и диастолического АД (АДс, АДср, АДд), давления в правом предсердии (ДПП), систолического, среднего и диастолического давления в легочной артерии (ДЛАс, ДЛАср, ДЛАд), давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА). На основе регистрируемых показателей возможно при необходимости вычислить следующие индексированные показатели ЦГД: сердечный индекс (СИ), индекс ударного объема (ИУО), индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), индекс общего легочного сосудистого сопротивления (ИОЛСС), а также насосные коэффициенты ЛЖ (НКЛЖ) и ПЖ (НКПЖ). Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). При стандартной визуализации сердца регистрируется: конеч- 47 ный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ), ФВ ЛЖ. По окончании операции необходимо контролировать газовый состав артериальной и венозной крови. Если индекс оксигенации меньше 300, нужно провести маневр мобилизации альвеол. Можно использовать функцию open lung tool, основанную на изменении динамического комплайнса, ориентируясь на дыхательный объем. Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния должны быть по возможности компенсированы в операционной, что сократит время возможной гипоксемии и гипоксии в целом [8]. Протокол ранней активизации. У больных ИБС критериями экстубации трахеи в операционной или в первые 4 ч по окончании операции реваскуляризации миокарда нужно считать: отсутствие ЭКГ- и/или ЭхоКГ-признаков ишемии миокарда, а также клинически значимых нарушений сердечного ритма, практически нормальные результаты рентгенографии органов грудной клетки, наличие ясного сознания и адекватное поведение больного, адекватный диурез. Условия возможной РА: нормотермия, отсутствие повышенного отделяемого по страховочным дренажам, отсутствие постмедикации, остаточной миоплегии, клинически значимых нарушений метаболизма и показателей коагулограммы, нормальные показатели кислотно-основного состояния и газообмена (индекс оксигенации более 300 мм рт. ст. и РаСО2 менее 45 мм рт. ст.) при самостоятельном дыхании через интубационную трубку, стабильные параметры ЦГД на фоне умеренной симпатомиметической терапии, ясное сознание больного. Внедрение в практику ЧПЭхоКГ и шунтографии позволяет своевременно определить сроки активизации для каждого больного индивидуально, выявить противопоказания к экстубации трахеи на операционном столе. Показателем качества послеоперационной реабилитации является готовность больного к переводу из ОРИТ в хирургические отделения. Выбор средств для общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию. Методика анестезиологического пособия является важнейшим условием РА после реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Не вызывает сомнений, что у больных, включаемых в программу РА, принципиально важно снижать дозировку фентанила. Основными препаратами являются пропофол, дормикум, изофлуран КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 МЕТОДИКИ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 48 МЕТОДИКИ и севофлуран. Не следует использовать кетамин, диазепам и закись азота. Ускорение темпа активизации требует применения на завершающем этапе специфических антагонистов анестезиологических препаратов. Для уменьшения остаточной депрессии ЦНС, обусловленной фентанилом, нужно использовать микродозы налоксона (1,1 ± 0,015 мкг/кг). По мере уменьшения дозировок фентанила частота назначения налоксона снизится; больным, получавшим мидазолам, можно назначать прозерин в дозе 27,5 ± 0,7 мкг/кг. Существенное снижение частоты использования специфических и неспецифических антагонистов анестезиологических препаратов, очевидно, укажет на оптимизацию общей анестезии, ориентированной на РА. Ксенон при ранней активизации больных после реваскуляризации миокарда. При выработке схем анестезии, приемлемых для РА, интерес к использованию ксенона (Хе) вполне закономерен. Было установлено, что Хе в концентрации 59,2 ± 0,5% в сочетании с фентанилом в дозе 2,9 ± 0,15 мкг/кг/ч обеспечивает эффективную общую анестезию, после которой создаются оптимальные условия для РА. Пробуждение больных после прекращения подачи Хе происходило через 3–25 (9 ± 1,2) мин, при этом РА выполнили у 91 ± 5% больных. Ксенон не только облегчает РА больных после реваскуляризации миокарда, но и обеспечивает поддержание баланса между показателями, характеризующими соотношение доставки и потребления кислорода в миокарде, что особенно важно для больных ИБС. В тех случаях, когда после ИК отмечается относительная гипоксемия (PaО2/FiО2 менее 300 мм рт. ст.), нужно использовать прием мобилизации альвеол. Прием рекрутирования следует выполнять при значениях PaО2/FiО2 150–290 мм рт. ст. Подобная мера позволяет стойко нормализовать газообмен в 70% случаев, что дает возможность начать реализацию протокола РА. Кроме того, необходимо проконтролировать диурез. Нарушения локальной сократимости ЛЖ, в том числе в ранее ишемизированных зонах, не сопровождающиеся выраженным нарушением насосной функции сердца, могут быть предвестниками тяжелых осложнений, вплоть до инфаркта миокарда. В качестве основного противопоказания к РА следует рассматривать снижение ФВ ЛЖ в конце операции менее 50%. Принципиальное значение имеет интенсивность инотропной терапии допамином, добутамином и/или адреналином, норадреналином при сниженной ФВ ЛЖ. Дозировки препаратов в пределах до 8 мкг/кг/мин (допамин, добутамин) и до 0,05 мкг/кг/мин (адреналин, норадреналин) не препятствуют РА. Пациенты с массивной кровопотерей (более 25% ОЦК) и после длительного ИК (более 180 мин) не рассматриваются как кандидаты на РА. Отказ от РА в операционной при значениях ФВ ЛЖ менее 50% является вполне оправданной мерой, поскольку продолжительность послеоперационного интенсивного лечения у таких больных значимо превышает сутки вследствие миокардиальной дисфункции, требующей длительной инотропной поддержки. В отдельных наблюдениях определение показаний или противопоказаний к РА представляет некоторые сложности. Решая вопрос об экстубации трахеи на операционном столе, следует учитывать, что немедленная РА, как метод интенсификации и оптимизации лечебного процесса в кардиохирургии и анестезиологии-реаниматологии, предусматривает не только отказ от послеоперационной ИВЛ, но и ускоренную реабилитацию оперированных больных с сокращением сроков послеоперационной госпитализации [9]. Предикторами длительности интенсивного послеоперационного лечения являются 6 показателей (в порядке убывания): лактат артериальной крови, доза адреналина и/или норадреналина, возраст, пол, рН и рСО2. Самый неблагоприятный для РА фактор – гиперлактатемия. В таких клинических ситуациях можно отказаться от РА в операционной, отсрочив ее на несколько часов. Альтернативной тактикой в отсутствие явных противопоказаний является выполнение РА в ОРИТ после 3–4 ч тщательного наблюдения за состоянием больного и контроля анализов в динамике, что позволит снизить риск прекращения ИВЛ [10]. Таким образом, можно сделать следующие выводы: 1. Ранняя активизация после операций с ИК по поводу ИБС является эффективной мерой улучшения реабилитации больных, она позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых и легочных осложнений, сократить пребывание больного в отделении реанимации. Внедрение РА влияет на укорочение послеоперационного периода и, возможно, на увеличение числа операций с ИК. МЕТОДИКИ ние первых 4 ч после операций по поводу ИБС и ее осложнений в условиях ИК с плановой продолжительностью до 180 мин, является безопасной и клинически эффективной; 80% этих больных не нуждаются впоследствии в интенсивном лечении длительностью более суток. 7. Относительным противопоказанием к РА в операционной является совокупность лабораторных и клинических показателей: гиперлактатемия, использование в постперфузионный период адреналина и/или норадреналина, пожилой возраст и женский пол. Самый неблагоприятный для РА фактор – гиперлактатемия. Для точной, детальной оценки общей и локальной сократимости сердца при определении показаний и противопоказаний к РА после реваскуляризации миокарда следует использовать ЧПЭхоКГ и/или шунтографию. Противопоказаниями к немедленной активизации больных являются снижение ФВ ЛЖ менее 45%, а также вновь возникшие локальные акинезы и/или гипокинезы стенок сердца. Отсутствие нарушений ритма сердца и локальной сократимости в сочетании с ФВ ЛЖ более 50% указывает на возможность РА. Литература/References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Cardiopulmonary bypass in adlut cardiac surgery: A systemic review. Cardiovasc. Ther. 2009; 29: 260–79. Higgins T.L. Safety issues regarding early extubation after coronary artery bypass surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1995; 9: 24–9. Warren O.J., Smith A.J., Alexiou C., Rogers P.L.B., Jawad N., Vincent C., Darzi A.W., Athanasiou T. The inflammatory response to cardiopulmonary bypass: Part 1 – mechanisms of pathogenesis. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2009; 23: 223–31. Kilpatrick B., Singer P. Lung protective strategies in anaesthesia. Brit. J. Anaesthesia. 2010; 105: i108/i116. Nashef S.A., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 16: 9–13. Skopets A.A., Lomivorotov V.V., Karakhalis N.B., Vast’ianova O.S., Lomivorotova L.V. Possibilities of Sevoflurane application under artificial circulation. Cardiol. Cardiovasc. Surg. 2009; 3: 64–7. Carl M., Alms A., Braun J., Dongas A., Erb J., Goetz A. et al. S3 Guidelines for intensive care in cardiac surgery patients: hemodynamic monitoring and cardiocirculary system. Ger. Med. Sci. 2010; 8: Doc. 12. Apostolakis E.E., Koletsis E.N., Baikoussis N.G., Siminelakis S.N., Papadopoulos G.S. Strategies to prevent intraoperative lung injury during cardiopulmonary bypass. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 5: 1. Flynn M., Reddy S., Shepherd W., Holmes C., Armstrong D., Lunn C., Khan K., Kendall S. Fast-tracking revised: routine cardiac surgical patients need minimal intensive care. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25: 116–22. Mebazaa A., Pitsis A.A., Rudiger A., Toller W., Longrois D., Ricksten S.E. et al. Clinical review: practical recommendations on the management of perioperative heart failure in cardiac surgery. Critical. Care. 2010; 14: 201. Поступила 30.05.2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 2. Для общей анестезии, ориентированной на РА больных, оперируемых по поводу ИБС, целесообразно использовать комбинацию современных внутривенных (пропофол, мидазолам) и ингаляционных (изофлуран, севофлуран) препаратов с минимально достаточными дозировками фентанила (3–4 мкг/кг/ч). Дозировки пропофола, мидазолама, изофлурана или севофлурана – диапазон концентраций 0,5–1 МАК, в сочетании с фентанилом в общей дозе 3–4 мкг/кг/ч (общая кумулятивная доза опиоида 15–20 мкг/кг). Фентанил и стероидные миорелаксанты большой продолжительности действия (пипекуроний, панкуроний) следует назначать в предперфузионный период и в начале ИК. Для ликвидации остаточных эффектов анестезиологических препаратов назначают их специфические антагонисты (анексат, флумазепил, прозерин в рекомендуемых дозах) и ноотропы (пирацетам в дозе 70–80 мг/кг). 3. Общая анестезия, ориентированная на РА и прекращение ИВЛ через 30–45 мин после окончания операции, не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови: после экстубации трахеи требуется мониторинг ЦГД и ФВ на фоне введения допамина и/или добутамина в дозе до 10 мкг/кг/мин. 4. Ксеноновая анестезия является эффективным вариантом пособия, ориентированного на РА после реваскуляризации миокарда с ИК, обеспечивающим пробуждение больных через 3–25 мин после прекращения подачи анестетика и возможность экстубации трахеи в операционной в 90% случаев. Положительным свойством ксеноновой анестезии для больных ИБС является минимальное влияние на кислородный баланс миокарда. 5. Для общей анестезии, ориентированной на РА, в качестве базового анестетика можно использовать ксенон в концентрации 50–65% в сочетании с фентанилом в дозе 2–3 мкг/кг/ч, при этом для вводной анестезии и во время ИК следует назначать пропофол. Анестезию с ксеноном можно использовать у больных ИБС с наиболее тяжелыми вариантами поражения коронарного русла и выраженным снижением сократительной функции левого желудочка, поскольку этот вариант анестезии не оказывает отрицательного влияния на показатели центральной гемодинамики и газообмен. 6. Ранняя активизация, выполненная при тщательном соблюдении протокола в тече- 49 50 МЕТОДИКИ © Коллектив авторов, 2014 УДК 616.126-089:[616.12+616.24]-089.5 ЗАЩИТА СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГО-ПЕРФУЗИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОПЕРАЦИЙ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА В.В. Пичугин 1, Н.Ю. Мельников 2, Е.В. Сандалкин 2, А.П. Медведев 1, А.Б. Гамзаев 2, С.А. Журко 2, В.А. Чигинев 2 1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, пл. Минина и Пожарского, 10/1, Н. Новгород, 603005, Российская Федерация; 2 ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», ул. Ванеева, 209, Н. Новгород, 603950, Российская Федерация КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Пичугин Владимир Викторович, доктор мед. наук, профессор кафедры хирургических болезней; e-mail: pichugin.vldmr@rambler.ru; Мельников Николай Юрьевич, кандидат мед. наук, заведующий отделением искусственного кровообращения; Сандалкин Евгений Васильевич, анестезиолог-реаниматолог; Медведев Александр Павлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева; Гамзаев Алишир Багиевич, доктор мед. наук, кардиохирург; Журко Сергей Александрович, кандидат мед. наук, кардиохирург; Чигинев Владимир Александрович, доктор мед. наук, заведующий отделением приобретенных пороков сердца Цель исследования – оценка эффективности различных методов защиты сердца и легких при операциях на клапанах сердца с искусственным кровообращением (ИК). Материал и методы. Проведена сравнительная оценка четырех технологий защиты сердца и легких у 100 больных. Все больные были разделены на четыре группы: в 1-й (n = 22) для защиты миокарда использована кардиоплегия «Консолом» без вентиляции/перфузии легких, во 2-й (n = 30) – постоянная коронарная перфузия в условиях «бьющегося сердца» без вентиляции/перфузии легких, в 3-й (n = 20) – кристаллоидная кардиоплегия «Консолом» в сочетании с перфузией легочной артерии и вентиляцией легких («дышащие легкие»), в 4-й группе (n = 28) для защиты миокарда применялась постоянная коронарная перфузия, для защиты легких – перфузия легочной артерии и вентиляция легких (технология «бьющееся сердце и дышащие легкие»). Методы исследования включали: изучение клинических критериев, маркеров миокардиального повреждения (активность МВ КФК), исследование индекса оксигенации, изменения комплайнса легких. Результаты. Отмечено преобладание числа случаев самостоятельного восстановления сердечной деятельности, снижение потребности и дозировок катехоламинов в конце оперативного вмешательства у пациентов 2-й и 4-й групп. Изменения активности МВ КФК характеризовались достоверно более низким его выбросом в кровь непосредственно после операции и более быстрой его нормализацией (через 24 ч после операции) у пациентов 2-й и 4-й групп. Отмечено снижение индекса оксигенации и комплайнса легких после ИК с развитием артериальной гипоксемии (10,0–13,6% случаев) у пациентов 1-й и 2-й групп. Проведение легочной перфузии/вентиляции эффективно предупреждало снижение оксигенации и комплайнса легких, а также развитие артериальной гипоксемии после ИК у больных 3-й и 4-й групп. Заключение. Сравнительная оценка технологий выявила преимущества улучшенной защиты миокарда (технологии «бьющееся сердце» и «бьющееся сердце и дышащие легкие») и легких (технологии «дышащие легкие» и «бьющееся сердце и дышащие легкие»), что оказало существенное влияние на течение послеоперационного периода. Ключевые слова: постоянная коронарная перфузия; перфузия легочной артерии; «бьющееся сердце»; «дышащие легкие». HEART AND LUNGS PROTECTION TECHNIQUES IN ANESTHETIC AND PERFUSION MANAGEMENT OF HEART VALVES SURGERY V.V. Pichugin 1, N.Yu. Mel’nikov 2, E.V. Sandalkin 2, A.P. Medvedev 1, A.B. Gamzaev 2, S.A. Zhurko 2, V.A. Chiginev 2 1 Nizhniy Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health of the RF, ploshchad’ Minina i Pozharskogo, 10/1, Nizhniy Novgorod, 603005, Russian Federation; 2 Special Clinical Cardiac Surgery Hospital, ul. Vaneeva, 209, Nizhniy Novgorod, 603950, Russian Federation МЕТОДИКИ 51 Pichugin Vladimir Viktorovich, MD, DM, Professor of Department of Surgical Diseases; Mel’nikov Nikolay Yur’evich, MD, PhD, Chief of Department of Cardiopulmonary Bypass; Sandalkin Evgeniy Vasil’evich, Anesthesiologist; Medvedev Aleksandr Pavlovich, MD, DM, Professor, Chief of B.A. Korolev Department of Hospital Surgery; Gamzaev Alishir Bagievich, MD, DM, Cardiologist; Zhurko Sergey Aleksandrovich, MD, PhD, Cardiologist; Chiginev Vladimir Aleksandrovich, MD, DM, Chief of Department of Acquired Heart Disease Введение Кардиоплегическая остановка сердца с последующим ишемическим-реперфузионным повреждением связана со значительным выбросом цитокинов и активацией нейтрофилов [1], а развивающийся синдром системного воспалительного ответа приводит к развитию воспаления миокарда, лейкоцитарной активации и выбросу сердечных энзимов [2]. Ишемическое-реперфузионное повреждение и искусственное кровообращение (ИК) также коррелируют с уменьшением кровотока по бронхиальным артериям, приводящим к low-flow ишемии ткани легких. Легкие имеют бимодальное кровоснабжение из легочной и бронхиальных артерий с обширной сетью анастомозов, однако во время ИК кровоток по бронхиальным артериям обеспечивает не более 5% потребности легочной ткани в кислороде даже в условиях системной гипотермии [3]. Результатом является развитие регионального воспалительного ответа, приводящего к значительному скоплению альбумина, лактатдегидрогеназы, нейтрофилов и эластазы в бронхоальвеолярной жидкости [4], значительному высвобождению легочных цитокинов (IL-8) и активации альвеолярных макрофагов [5]. Было показано, что данный воспалительный ответ формируется не как реакция на проведение ИК, а как следствие изменений в региональной перфузии легких во время ИК [6]. Основываясь на этих фактах, были разработаны методы профилактики таких осложнений, в частности выполнение операций на «бьющемся сердце» в условиях постоянной коронарной перфузии [7, 8] и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) параллельно с перфузией легочной артерии [3]. Сейчас является общепринятой практикой прекращение ИВЛ во время ИК, поскольку более не требуется проведение оксигенации крови, а механические движения легких могут затруднять работу хирурга. Однако именно гиповентиляция легких во время ИК является ответственной за развитие микроателектазов, гидростатического отека легких, ухудшение легочного комплайнса и высокую частоту инфекционных осложнений [9]. В связи с этим комбинированная легочная вентиляция и перфузия во время ИК могут сыграть положительную роль в сохранении легочной функции путем ограничения тромбоцитарной и нейтрофильной секвестрации и снижения выброса тромбоксана 2 (TBX2) при ИК [10]. Учитывая положительные результаты хирургии «бьющегося сердца», позволяющей КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Objective of the study was to evaluate different heart and lungs protective techniques in heart valves surgery. Material and methods. After ethical approval and written informed consent 100 patients undergoing valves surgery with normothermic CPB were randomized in four groups. First group (control, 22 patients) – crystalloid cardioplegia (“Consol”) and no lung ventilation/perfusion technique were used, second group (30 patients) – constant coronary perfusion in condition of “beating heart” and no lung ventilation/perfusion technique were used, third group (20 patients) – crystalloid cardioplegia (“Consol”) with lung ventilation/perfusion technique were used and fourth group (28 patients) – constant coronary perfusion in condition of “beating heart” with perfusion of pulmonary artery and lungs ventilation technique were used. Clinical (types of cardiac recovery after cardioplegia; postischemic cardiac rhythm disturbances; doses of inotropes), investigation of myocardial damage markers (CK MB level), oxygenation index and lung compliance were performed for comparative evaluation of effectiveness of these techniques. Results. Clinical analysis of cardiac recovery and post bypass periods revealed prevalence of spontaneous cardiac rhythm recovery, and also decrease in requirement and dosages of inotropes at the end of surgery in patients of the 2nd and 4th groups was noted that indirectly testifies to the better myocardial preservation in these patients. Changes of postoperative levels of CK MB were characterized, firstly, by its lower release in blood directly after operation and, secondly, it’s faster normalization (in 24 h after operation) in patients of the 2nd and 4th groups. Changes in functional conditions of lungs were characterized by decrease in an index of oxygenation and lungs compliance after cardiopulmonary bypass with development of an arterial hypoxemia (in 10.0–13.6% of patients) in patients from 1st and 2nd groups. Lung ventilation during bypass with pulmonary artery perfusion effectively prevented decrease in oxygenation and lungs compliance, and also development of an arterial hypoxemia after cardiopulmonary bypass in patients of 3rd and 4th groups. Conclusion. In summary it should be noted that comparative assessment of different techniques revealed its advantages in the “improved” myocardial protection (“beating heart” and “beating heart and breathing lungs” technique) and lungs protection (“breathing lungs” and “beating heart and breathing lungs” technique). Key words: constant coronary perfusion; pulmonary artery perfusion; “beating heart”; “breathing lungs”. 52 МЕТОДИКИ максимально сохранить функцию желудочков сердца, можно предположить, что постоянная перфузия/вентиляция легких во время ИК позволит сохранить альвеолярно-артериальный кислородный градиент, особенно у пациентов с высоким риском развития послеоперационной острой дыхательной недостаточности [11]. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности различных методов защиты сердца и легких при операциях на клапанах сердца с ИК. вентиляцией легких («дышащие легкие»), в 4-й группе (n=28) для защиты миокарда применялась постоянная коронарная перфузия, для защиты легких – перфузия легочной артерии и вентиляция легких (технология «бьющееся сердце и дышащие легкие»). Техника анестезиолого-перфузионного обеспечения. Технология обеспечения постоянной коронарной перфузии миокарда севорансодержащим перфузатом в условиях «бьющегося сердца» подробно описана нами ранее [12, 13]. Для обеспечения защиты легких во время основного этапа операции осуществляли перфузию легочной артерии и ИВЛ. Канюлю в легочную артерию устанавливали сразу после начала ИК выше клапана легочной артерии, для проведения перфузии использовали дополнительный насос аппарата ИК, кровь забирали из оксигенатора (оксигенированную и насыщенную парами севофлурана). Начинали перфузию легких после пережатия полых вен, когда сердце лишено притока крови и сокращается практически «пустым». В тот же момент изменяли показатели ИВЛ, уменьшая дыхательный объем до 50% от исходного, но не более 5 мл/кг, и снижая частоту дыхания до 5–6 в минуту с РЕЕР +5 см вод. ст. Принципиальная схема проведения постоянной коронарной перфузии миокарда и перфузии легочной артерии представлена на рисунке 1. Материал и методы Дизайн исследования. Все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения. Проведена сравнительная оценка четырех технологий защиты сердца и легких у 100 больных, оперированных на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. Все больные были разделены на четыре группы: в 1-й (n=22) для защиты миокарда использована кардиоплегия «Консолом» без вентиляции/перфузии легких, во 2-й (n=30) – постоянная коронарная перфузия в условиях «бьющегося сердца» без вентиляции/перфузии легких, в 3-й (n = 20) – кристаллоидная кардиоплегия «Консолом» в сочетании с перфузией легочной артерии и КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Кровь из полых вен Кровь из полостей сердца Коронарный резервуар Насос Кровь из устьев легочных вен Насос Насос В легочную артерию Насос Блок ротаметров Насос Севоран В коронарный синус или аорту В аорту Оксигенатор Фильтр О2 Воздух Прямоточный испаритель севорана Система удаления газов Рис. 1. Принципиальная схема проведения постоянной коронарной перфузии миокарда и перфузии легочной артерии МЕТОДИКИ 53 Таблица 1 Общая характеристика больных 1-я группа (n = 22) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 20) 4-я группа (n = 28) Пол мужской женский 11 (50,0%) 11 (50,0%) 20 (66,7%) 10 (33,3%) 13 (65,0%) 7 (35,0%) 18 (64,3%) 10 (35,7%) Возраст, лет 55,4±3,5 54,7±3,4 56,7±4,4 55,1±3,8 Функциональный класс по NYHA III IV 15 (68,2%) 7 (31,8%) 18 (60,0%) 12 (40,0%) 15 (75,0%) 5 (25,0%) 20 (71,4%) 8 (28,6%) Стадия НК II A II Б 16 (72,7%) 6 (27,3%) 16 (53,3%) 14 (46,7%) 15 (75,0%) 5 (25,0%) 16 (57,1%) 12 (42,9%) Показатель ФВ ЛЖ, % 50,0±3,7 49,2±3,5 51,0±4,1 49,4±3,6 Давление в ЛА, мм рт. ст. 44,4±2,3 43,5±1,8 43,9±1,9 42,3±1,6 Таблица 2 Показатель Продолжительность ИК, мин Продолжительность пережатия аорты, мин Продолжительность постоянной коронарной перфузии, мин Продолжительность перфузии легочной артерии, мин 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 105,9±11,2 75,1±7,5 99,6±5,7 69,0±4,8 96,8±9,1 69,6±6,8 93,9±7,6 64,5±7,1 – – 69,0±4,8 – – 78,1±8,3 64,5±7,1 71,9±7,6 Характеристика пациентов. Этиологическими факторами в развитии клапанного поражения сердца были ревматизм (у 43 пациентов), врожденная патология клапанов сердца (у 15 больных), дегенеративно-склеротические изменения (у 25 пациентов), инфекционный эндокардит (у 16 больных), опухоль левого предсердия (у 1 пациента). Изолированные пороки митрального клапана имели место у 22 (22,0%), пороки аортального клапана – у 32 (32,0%), пороки трикуспидального клапана – у 4 (4,0%), сочетанные пороки митрального и трикуспидального клапанов диагностированы у 25 (25,0%), митральноаортальные пороки – у 7 (7,0%), аортальнотрикуспидальный порок – у 1 (1,0%) пациента, а сочетанные митрально-аортально-трикуспидальные пороки имели место у 6 (6,0%) больных. Аневризма восходящей аорты с недостаточностью клапанов аорты была выявлена у 2 (2,0%) больных, рабдомиома левого предсердия с нарушением функции митрального клапана – у 1 (1,0%) больного. Основные показатели исходного состояния больных всех групп представлены в таблице 1. После проведения общеклинического, функционального, эхокардиографического, инструментального и биохимических иссле- дований, предоперационной подготовки всем больным были выполнены различные оперативные вмешательства в условиях нормотермического искусственного кровообращения. Одноклапанная коррекция (протезирование или пластика) выполнена 58 (58,0%), двухклапанная коррекция (протезирование или пластика) – 33 (33,0%), трехклапанная коррекция (протезирование или пластика) – 6 (6,0%) больным, протезирование восходящей аорты клапансодержащим кондуитом – 2 (2,0%) пациентам, удаление рабдомиомы левого пресердия – 1 (1,0%) больному. Сопутствующие процедуры выполнены 15 больным: пластика гигантского левого предсердия – 1, аортокоронарное шунтирование – 6, радиочастотная абляция – 8. Основные показатели интраоперационного периода у больных представлены в таблице 2. Согласно полученным данным, пациенты всех групп не имели достоверных различий по времени ИК и пережатия аорты. Методы исследования. Интра- и послеоперационные методы исследования включали изучение клинических критериев (характер восстановления сердечной деятельности, частота нарушений ритма в восстановительном периоде, применение и дозировка катехоламинов), КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Основные показатели операционного периода КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 54 МЕТОДИКИ биохимических критериев (активность МВ КФК на разных этапах послеоперационного периода). Для оценки функционального состояния легких было проведено исследование индекса оксигенации (отношение PaO2/FiO2) и статического комплайнса легких на следующих этапах: в начале операции, после перевода пациента на ИВЛ; перед искусственным кровообращением; после окончания искусственного кровообращения; в конце операции. Необходимо отметить, что всем пациентам проводилась вентиляция по объему, с дыхательным объемом 8–10 мл/кг, частотой дыхания 10–12 в минуту и содержанием кислорода в дыхательной смеси 50%; по окончании ИК показатели ИВЛ не изменялись, если отсутствовали признаки артериальной гипоксемии. Артериальную гипоксемию диагностировали при снижении индекса оксигенации ниже 200. Для измерения легочного комплайнса использовали монитор наркознодыхательного аппарата «Primus» (Drager, Германия). Оценка в сыворотке крови активности миокардиальной фракции креатинфосфокиназы осуществлялась на селективном дискретном биохимическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400/400 PLUS» (Roche, Швейцария). Для определения уровня креатинкиназы (МВ-фракции) забор крови проводили через 3, 8, 24, 48 ч после операции, для диагностики использовалась сыворотка крови. Результаты оценивались в течение 30 мин после взятия анализа. Определяли абсолютное значение биохимических показателей. Статистика. Статистическую обработку проводили с использованием программ Microsoft Excel 2003, Биостатистика (Vers. 4.03) и Statistica-6. Результаты исследования обрабатывались в соответствии с правилами вариационной статистики. Характер распределения данных оценивали с помощью тестов % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Для данных, соответствующих нормальному распределению, вычисляли среднее арифметическое (M) и ошибку среднего арифметического (m). Для проверки значимости различия между средними величинами в разных группах проводили дисперсионный анализ (ANOVA) с помощью сравнения дисперсий этих групп. При использовании методов множественного сравнения применяли параметрический критерий – критерий Стьюдента для множественных сравнений. Для внутригрупповых сравнений с исходными показателями использовали непараметрический статистический тест – критерий Вилкоксона. Результаты всех тестов считали достоверными при р ≤ 0,05. Результаты Самостоятельное восстановление сердечной деятельности было отмечено у 12 (54,5%) больных 1-й группы, у 28 (93,3%) – 2-й, у 12 (60,0%) – 3-й и у 25 (89,3%) больных 4-й группы (рис. 2). Лишь у 2 (6,7%) пациентов 2-й и у 3 (10,7%) больных 4-й групп возникла фибрилляция желудочков, которая была снята одним разрядом дефибриллятора. Данные показатели достоверно ниже, чем у пациентов 1-й группы, у которых 45,5% (n = 10) больных потребовалось применение электроимпульсной терапии. Частота применения электрокардиостимуляции у пациентов 1-й группы составила 27,3% (6 больных), 2-й группы – 6,7% (2 пациента), 3-й группы – 20,0% (4 больных), 4-й группы – 3,6% (1 пациент). Данный показатель был достоверно ниже у пациентов 2-й и 4-й групп по сравнению с 1-й группой. В ряде случаев электрокардиостимуляция 6,7 10,7 Самостоятельное восстановление 40 45,5 Фибрилляция 89,3 93,3 60 54,5 1-я группа 2-я группа 2-я группа 4-я группа Рис. 2. Защита миокарда: характер восстановления сердечной деятельности 55 МЕТОДИКИ 50 45 40 45,9 45,7 43,3 42,3 * 37,6 35,9 35 * * 30,6 30,1 * 30 U/L 41,5 39,5 * 26,6 25 * 28 27,5 24,8 22,2 23 20 15 10 5 0 3ч 8ч 24 ч 48 ч Время после операции 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Рис. 3. Защита миокарда: изменение уровня МВ КФК после операции была связана с проведением радиочастотной абляции с целью восстановления синусового ритма у больных с исходной мерцательной аритмией. После проведения процедуры развился узловой ритм с частотой сокращения желудочков менее 50 в минуту, что потребовало навязывания частоты ЭКС. По окончании ИК катехоламины (адреналин) применялись у большинства (95,5% – 1-я группа, 100,0% – 2-я и 3-я группы, 96,4% – 4-я группа) пациентов, их доза составляла от 0,058±0,007 мкг/кг/мин (2-я группа) и 0,066 ± 0,007 мкг/кг/мин (4-я группа) до 0,118 ± 0,009 мкг/кг/мин (1-я группа) и 0,110 ± 0,009 мкг/кг/мин (3-я группа). В конце операции в постоянной инфузии катехоламинов не было необходимости у 11 (36,7%) пациентов 2-й группы и у 11 (39,2%) больных 4-й группы, тогда как у пациентов 1-й и 3-й групп этот показатель составлял 4,5 и 5,0% соответственно (по 1 больному). Средняя доза катехоламинов в конце операции у пациентов 2-й и 4-й групп составляла 0,037±0,007 мкг/кг/мин и была в 2,4 раза ниже, чем у пациентов 1-й группы. На I этапе (3 ч после операции) отмечен рост активности МВ КФК во всех группах пациентов: в 1-й группе его рост составил 52,3% от нормальных значений, во 2-й – 25,3%, в 3-й – 53,0%, в 4-й – 19,7% (рис. 3). Во 2-й и 4-й группах активность МВ КФК была достоверно ниже, чем в 1-й и 3-й группах пациентов. На II этапе (8 ч после операции) происходило снижение активности изофермента в 1-й, 2-й и 4-й группах: в 1-й группе его снижение составило 7,4% от предыдущего этапа, во 2-й – 18,6%, в 4-й – 16,2%. В 3-й группе снижения активности не отмечено. Данный показатель во 2-й и 4-й группах больных достоверно ниже, чем в 1-й и 3-й группах пациентов. На III этапе (24 ч после операции) наблюдалась нормализация активности МВ КФК у пациентов 2-й и 4-й групп (его снижение от предыдущего этапа составляло 13,1 и 17,6% соответственно). В 1-й группе данный показатель был выше, чем во 2-й и 4-й группах, на 48,5 и 59,3% соответственно, а в 3-й группе – на 44,0 и 67,3% соответственно (различия статистически достоверны). На IV этапе (через 48 ч после операции) активность МВ КФК была в пределах нормы у больных 2-й и 4-й групп и оставалась выше нормы в 1-й и 3-й группах пациентов. Исходные показатели индекса оксигенации у всех больных превышали 350 и не имели достоверных отличий между группами (рис. 4). Не отмечено достоверных изменений исследуемого показателя перед искусственным кровообращением ни по сравнению с исходным этапом, ни между группами. По окончании искусственного кровообращения индекс оксигенации был достоверно ниже исходных значений у пациентов 1-й и 2-й групп. У пациентов 3-й и 4-й групп не было отмечено изменений показателя по сравнению с исходным этапом, индекс оксигенации у них был достоверно более высо- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 * Различия достоверны по сравнению с 1-й и 3-й группами (p ≤ 0,05). 56 МЕТОДИКИ 450 400 368 384 390 392 364 374 365 * * 393 393 350 350 356 323 301 301 293 300 * * 370 250 200 150 100 50 0 Начало операции Перед ИК После ИК 2-я группа 1-я группа 3-я группа Конец операции 4-я группа Рис. 4. Защита легких: изменение индекса оксигенации на разных этапах операции * Различия достоверны по сравнению с 1-й и 2-й группами. * 70 60 65 63 56 57 59 50 50 * 64 60 * * 62 62 54 51 42 41 42 43 40 30 20 10 0 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Начало операции Перед ИК 1-я группа После ИК 2-я группа 3-я группа Конец операции 4-я группа Рис. 5. Защита легких: изменение комплайнса легких на разных этапах операции * Различия достоверны по сравнению с 1-й и 2-й группами (p ≤ 0,05). ким, чем у пациентов 1-й и 2-й групп. На этом этапе зафиксировано развитие артериальной гипоксемии со снижением индекса оксигенации ниже 200 у 3 (13,6%) пациентов 1-й группы и у 3 (10,0%) больных 2-й группы. Необходимо отметить, что все эти пациенты не имели нарушений оксигенации до искусственного кровообращения. В 3-й группе артериальная гипоксемия была отмечена в начале операции у 2 больных, после ИК ухудшения оксигенации не зафиксировано. В 4-й группе артериальная гипоксемия наблюдалась в начале операции у 2 пациентов с ХОБЛ и высокой легочной гипертензией (давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст.), однако по окончании ИК этот показатель не изменился. В конце операции индекс оксигенации оставался сни- женным у пациентов 1-й и 2-й групп (на 18,2 и 21,6% соответственно) по сравнению с данным показателем в начале операции. Индекс оксигенации у пациентов 3-й и 4-й групп существенно не изменялся (по сравнению с исходными значениями) и был достоверно выше аналогичного показателя у пациентов 1-й и 2-й групп. На этом этапе артериальная гипоксемия с индексом оксигенации менее 200 зафиксирована у 3 (13,6%) больных 1-й группы и у 3 (10,0%) больных 2-й группы. Исходные показатели комплайнса легких не имели достоверных отличий между группами и составляли от 56,3 (1-я группа) до 63,2 (3-я группа) (рис. 5). В ходе ИВЛ до искусственного кровообращения комплайнс легких незначительно снижался во всех группах па- циентов (на 10,7% – в 1-й, на 10,5% – во 2-й, на 4,8% – в 3-й, на 8,5% – в 4-й группах). По окончании ИК у пациентов 1-й и 2-й групп комплайнс легких значительно снизился по сравнению с аналогичным показателем в начале операции (на 25,0 и 28,0% соответственно). В 3-й и 4-й группах больных комплайнс даже незначительно возрос (на 3,2 и 8,5% от исходного уровня соответственно) и был достоверно выше данного показателя у пациентов 1-й и 2-й групп (у пациентов 3-й группы – на 54,8 и 58,5%, у больных 4-й группы – на 52,4 и 56,1% соответственно). В конце операции данный показатель существенно не изменялся по сравнению с предыдущим этапом у пациентов всех исследуемых групп. Так, в 1-й группе комплайнс легких был ниже исходного на 25,0%, во 2-й группе – на 24,6%. В 3-й и 4-й группах больных комплайнс не отличался от исходного и был достоверно выше, чем у больных 1-й и 2-й групп. Обсуждение За последнее десятилетие были разработаны различные технологии защиты миокарда, направленные на предотвращение ишемических и реперфузионных повреждений сердца. В нескольких исследованиях продемонстрирована эффективность постоянной доставки оксигенированной крови в сердце на протяжении всего основного этапа операции для сохранения сердца в наиболее физиологичных условиях. Хорошие результаты были получены при проведении перфузии в ретроградном направлении через коронарную венозную систему (коронарный синус) [14]. В частности, было отмечено меньшее повреждение миокарда по сравнению с кардиоплегической остановкой при одинаковом качестве визуализации операционного поля и технических манипуляций. В других исследованиях сообщалось о лучших результатах применения антеградной миокардиальной перфузии, поскольку она обеспечивает более равномерное распределение кровотока во все части миокарда, что особенно важно при продолжительных операциях [15]. Изолированная антеградная перфузия через аорту используется достаточно часто, однако она не обеспечивает идеального кровотока при наличии коронарных стенозов или аортальной недостаточности. Ретроградная техника лишена этих недостатков, однако она представляет серьезный риск развития фиб- 57 рилляции желудочков. Основываясь на этих положениях, T.A. Salerno и G.D. Buckberg [16, 17] представили одновременную анте-/ретроградную тепловую кардиоплегию, которая оказалась одинаково эффективной и безопасной как в эксперименте, так и в клинике. В их модели калий удалялся из кардиоплегического раствора, что предусматривало выполнение основного этапа операции без кардиоплегии, на пустом, перфузируемом и сокращающемся («бьющемся») сердце, с сохранением нормальной электрокардограммы и синусового ритма. Данный метод защиты миокарда помогал избежать ишемических и реперфузионных повреждений, оставляя сердце в наиболее физиологических условиях во время операции. При МРТ-исследовании было выявлено снижение отека миокарда при применении данной технологии по сравнению с традиционной кардиоплегией [18]. Хорошие результаты метода могут быть объяснены как результатом сохранения нормального тока лимфы [19], так и предотвращением внутриклеточного перемещения калия, что ведет к уменьшению аккумуляции экстрацеллюлярной жидкости и, соответственно, развития отека миокарда. В настоящее время большинство кардиохирургических вмешательств могут быть выполнены с использованием технологии «бьющегося сердца». Так, M. Ricci et al. показали эффективность и безопасность проведения многоклапанных коррекций в условиях постоянной коронарной перфузии и «бьющегося сердца» (у 59 пациентов были получены отличные результаты) [20]. Недавно F.I. Macedo et al. продемонстрировали, что данная технология может быть прекрасной альтернативой кардиоплегии у пациентов с низкой функцией левого желудочка. В их серии исследований госпитальная летальность составила 6% у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 30% при операциях протезирования клапанов сердца [21]. При использовании традиционной кардиоплегии летальность составляла от 6,4 до 12,5%. Помимо защитного эффекта для миокарда при операциях на митральном клапане «бьющееся сердце» предоставляет хорошую возможность оценить функцию клапана после коррекции. В нашем исследовании технология «бьющегося сердца» была применена у 58 больных (пациенты 2-й и 4-й групп), таким образом, наша подборка вполне сопоставима с исследованиями M. Ricci et al. [20]. При проведении КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 МЕТОДИКИ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 58 МЕТОДИКИ клинического анализа течения восстановительного и постперфузионного периодов было отмечено преобладание числа случаев самостоятельного восстановления сердечной деятельности, а также снижение потребности и дозировок катехоламинов в конце оперативного вмешательства у пациентов 2-й и 4-й групп, что косвенно свидетельствует о лучшей сохранности миокарда у данных больных. Изменения активности маркера повреждения миокарда – изофермента МВ креатинфосфокиназы характеризовались, вопервых, значительно более низким его выбросом в кровь непосредственно после операции, во-вторых, более быстрой его нормализацией (через 24 ч после операции) у пациентов 2-й и 4-й групп. Таким образом, в нашем исследовании продемонстрирована улучшенная миокардиальная протекция при использовании технологии «бьющегося сердца» у пациентов 2-й и 4-й групп. Необходимо отметить, что мы использовали либо антеградную, либо ретроградную коронарную перфузию, ее выбор определялся оперирующим хирургом. Кроме этого, дополнительно мы применяли инфузию бета-блокатора эсмолола (Breviblock, «Baxter») непосредственно в коронарную линию для контроля частоты сердечных сокращений (20–40 в минуту) и улучшения условий работы хирурга. На протяжении последних 50 лет основные исследования были сосредоточены на улучшении результатов защиты миокарда, и методы защиты легких при операциях с ИК в значительной степени игнорировались [11]. Большинство кардиохирургов предпочитали останавливать ИВЛ во время ИК, не проводилась и перфузия легочной ткани, поскольку оксигенация крови достигалась экстракорпорально, а механическая вентиляция затрудняла работу хирурга. Это приводило к развитию ателектазов и паренхиматозного интерстициального отека легких. Восстановление легочного кровообращения по окончании ИК вызывало дальнейшее нарастание альвеолярного повреждения в результате ишемических реперфузионных нарушений [4]. В ряде случаев это приводило к клинически значимому увеличению алвеолярно-артериолярного кислородного градиента, развитию гипоксемии и легочной вазоконстрикции [22]. В данной ситуации проведение легочной перфузии и сохранение вентиляции легких во время ИК может рассматриваться как «идеальный» патогенетический метод за- щиты легких. Сочетанное применение постоянной коронарной перфузии, «бьющегося сердца» и постоянной легочной перфузии и вентиляции легких («дышащих легких») может рассматриваться как основной метод поддержания функции и перфузии органов, наиболее подверженных ишемическому и реперфузионному повреждению. Изменения функционального состояния легких в нашем исследовании характеризовались снижением индекса оксигенации и комплайнса легких после ИК с развитием артериальной гипоксемии у пациентов 1-й и 2-й групп (у 13,6 и 10,0% больных соответственно). Проведение легочной перфузии/вентиляции эффективно предупреждало снижение оксигенации и комплайнса легких, а также развитие артериальной гипоксемии после искусственного кровообращения. Группа ученых из Университета Майами (США) в своем пилотном исследовании сообщила о роли легочной перфузии/вентиляции при выполнении операций на «бьющемся сердце» [23]. Для легочной перфузии они использовали катетер 14 G, отходящий от аортальной канюли, который они помещали в ствол легочной артерии. В этом случае легочный кровоток зависел от системного перфузионного давления и объемной скорости перфузии. При потоке 5 л/мин и среднем давлении 60 мм рт. ст. объемная скорость кровотока в легочной артерии, измеренная допплером, составляла более 400 мл/мин. В своей работе для проведения легочной перфузии мы использовали отдельный насос аппарата ИК, отдельную легочную канюлю и контур для легочной перфузии. При данной схеме мы могли изменять скорость кровотока в легочной артерии изолированно, и это не зависело от объемной скорости перфузии. Легочный поток поддерживался нами на уровне около 250–300 мл/мин, поскольку больший поток ухудшает условия работы хирурга. Таким образом, исследования технологии «бьющееся сердце» (2-я группа) и «бьющееся сердце и дышащие легкие» (4-я группа) выявили улучшенную защиту миокарда, а технологии «дышащие легкие» (3-я группа) и «бьющееся сердце и дышащие легкие» (4-я группа) – улучшенную защиту легких. У пациентов, у которых использовалась технология «бьющееся сердце и дышащие легкие», отмечена улучшенная защита как сердца, так и легких. Тем не менее необходимо отметить, что лишь проведение расширенных рандомизированных многоцентровых исследований позволит дать окончательную оценку этим технологиям. Кроме того, остается много нерешенных вопросов: во время ИК лучше перфузировать легкие постоянно или прерывисто, для легочной перфузии лучше использовать артериальную или венозную кровь, может ли быть мозговой натрийуретический пептид маркером гемодинамической адекватности легочной перфузии и др. 11. 12. 13. 14. 15. Литература/References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Wan S., DeSmet J.M., Barvais L., Goldstein M., Vincent J.L., LeClerc J.L. Myocardium is a major source of proinflammatory cytokines in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112 (3): 806–11. Murphy G.J., Angelini G.D. Side effects of cardiopulmonary bypass: what’s the reality? J. Card. Surg. 2004; 19: 481–8. Ng C.S., Wan S., Yim A.P., Arifi A.A. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Chest. 2002; 121: 1269–77. Schlensak C., Doenst T., Preusser S., Wunderlich M., Kleinschmidt M., Beyersdorf F. Bronchial artery perfusion during cardiopulmonary bypass does not prevent ischemia of the lung in piglets: assessment of bronchial artery blood flow with fluorescent microspheres. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 19 (3): 326–31; discussion 331–2. Massoudy P., Zahler S., Becker B.F., Braun S.L., Barankay A., Meisner H. Evidence for inflammatory responses of the lungs during coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. Chest. 2001; 119 (1): 31–6. Siepe M., Goebel U., Mecklenburg A., Doenst T., Benk C., Stein P. et al. Pulsatile pulmonary perfusion during cardiopulmonary bypass reduces the pulmonary inflammatory response. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86 (1): 115–22. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.03.062 Salerno T.A., Houck J.P., Barrozo C.A., Panos A., Christakis G.T., Abel J.G., Lichtenstein S.V. Retrograde continuous warm blood cardioplegia: a new concept in myocardial protection. Ann. Thorac. Surg. 1991; 51 (2): 245–7. Salerno T.A. Warm heart surgery. 1st ed. London: Edward Arnold; 1995. Magnusson L., Zemgulis V., Tehling A., Wernlund J., Tydén H., Thelin S., Hedenstierna G. Use of a vital capacity maneuver to prevent atelectasis after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 1998; 88 (1): 134–42. Friedman M., Sellke F.W., Wang S.Y., Weintraub R.M., Johnson R.G. Parameters of pulmonary injury after total or partial cardiopulmonary bypass. Circulation. 1994; 90 (5; Pt 2): II262–8. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 59 Gabriel E.A., Salerno T.A. Principles of pulmonary protection in heart surgery. Springer-Verlag London Limited; 2010. Pichugin V., Scopin I., Kahktsyan P., Medvedev A., Chiginev V., Gamzaev A. et al. Beating heart valve surgery for patients with severe left ventricular dysfunction. In: 17 Biennial Congress Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia. Manila, Philippines; 2005: 298. Pichugin V., Scopin I. , Chiginev V., Kahktsyan P., Gamzaev A., Medvedev A. et al. Advanced perfusion technique for patients with severe left ventricular dysfunction. In: A Multidisciplinary Congress in Cardio-Thoracic Healthcare. 16 World Congress of the World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. Ottawa, Canada; 2006: 216–7. Matsumoto Y., Watanabe G., Endo M., Sasaki H., Kasashima F., Kosugi I. Efficacy and safety of on-pump beating heart surgery for valvular disease. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74 (3): 678–83. Katircioglu S.F., Cicekcioglu F., Tutun U., Parlar A.I., Babaroglu S., Mungan U., Aksoyek A. On-pump beating heart mitral valve surgery without cross-clamping the aorta. J. Card. Surg. 2008; 23 (4): 307–11. doi: 10.1111/j.1540-8191.2008. 00648.x Ihnken K., Morita K., Buckberg G.D., Aharon A., Laks H., Panos A.L. et al. The safety of simultaneous arterial and coronary sinus perfusion: experimental background and initial clinical results. J. Card. Surg. 1994; 9 (1): 15–25. Ihnken K., Morita K., Buckberg G.D., Aharon A., Laks H., Beyersdorf F., Salerno T.A. Simultaneous arterial and coronary sinus cardioplegic perfusion: an experimental and clinical study. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 42 (3): 141–7. Wang J., Liu H., Xiang B., Li G., Gruwel M., Jackson M. et al. Keeping heart empty and beating improves preservation of hypertrophied hearts for valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 132 (6): 1314–20. Erratum in: J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141 (6): 1556. Mehlhorn U., Allen S.J., Adams D.L., Davis K.L., Gogola G.R., de Vivie E.R., Laine G.A. Normothermic continuous antegrade blood cardioplegia does not prevent myocardial edema and cardiac dysfunction. Circulation. 1995; 92 (7): 1940–6. Ricci M., Macedo F.I., Suarez M.R., Brown M., Alba J., Salerno T.A. Multiple valve surgery with beating heart technique. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87 (2): 527–31. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.10.030 Macedo F.I., Carvalho E.M., Hassan M., Ricci M., Gologorsky E., Salerno T.A. Beating heart valve surgery in patients with low left ventricular ejection fraction. J. Card. Surg. 2010; 25 (3): 267–71. Macedo F.I., Carvalho E.M., Gologorsky E., Salerno T. Lung ventilation/perfusion may reduce pulmonary injury during cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 139 (1): 234–6. Macedo F.I., Carvalho E.M., Gologorsky E., Salerno T. Gas Exchange during lung perfusion/ventilation during cardiopulmonary bypass: preliminary results of a pilot study. Open J. Cardiovasc. Surg. 2010; 3: 1–7. Поступила 05.06.2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 МЕТОДИКИ 60 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ © Коллектив авторов, 2014 УДК 616.147.23-005.6-089.819.5:[615.256.3:616.131-005.7 РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С ОСТРЫМ ЛЕВОСТОРОННИМ ИЛЕОФЕМОРАЛЬНЫМ ФЛЕБОТРОМБОЗОМ С ФЛОТИРУЮЩИМ ТРОМБОМ В НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ, РАЗВИВШИМСЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ГОРМОНАЛЬНЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ И ОСЛОЖНИВШИМСЯ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Р.Р. Сайфулин, И.Р. Ягафаров, И.Р. Закиров, Д.С. Гусманов ЛПУ «Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска», ул. Радищева, 67, Альметьевск, 423450, Российская Федерация КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Сайфулин Рустам Робертович, рентгенохирург; Ягафаров Ильдус Римович, канд. мед. наук, зам. гл. врача; Закиров Ильшат Рифович, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург; Гусманов Дамир Спартакович, сердечно-сосудистый хирург; e-mail: sincopa2010@mail.ru Представлен клинический случай лечения женщины 42 лет с острым илеофеморальным флеботромбозом с флотирующим тромбом в нижней полой вене, развившимся на фоне приема гормональных оральных контрацептивов и осложнившимся тромбоэмболией ветвей легочной артерии. С помощью рентгенохирургического пособия была успешно выполнена экстракция флотирующего тромба из просвета нижней полой вены, при этом использовались тромбоэкстрактор «ТРЕКС» и кава-фильтр (Trap Ease, Cordis). После выполненной процедуры пациентка принимала антикоагулянты и антиагреганты с целью профилактики в дальнейшем повторного образования тромботических масс в системе нижней полой вены. На 11-е сут пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой, на фоне приема антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Ключевые слова: илеофеморальный тромбоз; флотирующий тромб; тромбоэмболия легочной артерии; гормональная контрацепция. ENDOVASCULAR TREATMENT OF PATIENT WITH ACUTE LEFT-SIDED ILEOFEMORAL PHLEBOTHROMBOSIS WITH FLOATING THROMBUS IN THE INFERIOR VENA CAVA, WICH DEVELOPED ON THE BACKGROUND OF HORMONAL ORAL CONTRACEPTIVES AND COMPLICATED BY THROMBOEMBOLISM PULMONARY ARTERY BRANCHES R.R. Sayfulin, I.R. Yagafarov, I.R. Zakirov, D.S. Gusmanov Medical Unit of the Open Joint Stock Company «Tatneft» and Almetyevsk, ul. Radishcheva, 67, Almetyevsk, 423450, Russian Federation Sayfulin Rustam Robertovich, Roentgenosurgeon; Yagafarov Il’dus Rimovich, MD, PhD, Deputy Chief Physician; Zakirov Il’shat Rifovich, MD, PhD, Cardiovascular Surgeon; Gusmanov Damir Spartakovich, Cardiovascular Surgeon Presents a case of acute ileofemoral phlebothrombosis in the inferior vena cava and recidivism chronic thromboembolism in a branch of the pulmonary artery, develop on the background of hormonal oral contraceptives in women 42 years. Method roentgen-vascular surgery o benefits have been successfully implemented floating thrombosis extraction lumen of the inferior vena cava was used tromboextractor «Trex» and cava filter «Trap Ease Cordis». The patient after the procedure, taking anticoagulants and antiplatelet agents, for the prevention of re-education in later thrombotic masses in the inferior vena cava. On day 11 the patient was discharged in satisfactory condition at home, on anticoagulant and antiplatelet therapy. Key words: ileofemoral thrombosis; floating thrombosis; pulmonary embolism; hormonal contraception. Введение Эпидемиология хронической венозной недостаточности (ХВН) и тромбофлебитов свидетельствует, что эта болезнь индустриально развитых стран напрямую связана с увеличением продолжительности жизни, развитием средств транспорта и снижением двигательной активности, с увеличением числа людей с повышенной массой тела [1]. В середине 80-х – начале 90-х гг. XX в. в России начала бурно применяться гормональная контрацепция, которая является одним из факторов риска развития тромбофлебитов [2]. Острый илеофеморальный флеботромбоз является серьезным осложнением гормональной контрацепции у женщин [3, 4], способным привести к рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [5]. Частота ТЭЛА из системы нижней полой вены (НПВ) на фоне гормональной терапии у женщин варьирует от 8 до 12% [5–7]. По данным S.Z. Goldhaber [4], 50% всех тромбоэмболических осложнений в венозной системе возникают у женщин до 40 лет и связаны с беременностью и родами. Риск развития тромбофлебитов и хронической венозной недостаточности у женщин, принимающих оральные контрацептивы, увеличивается в связи с опосредованным влиянием прогестагена на венозную стенку [8]. Развитие флеботромбоза в системе НПВ на фоне приема гормональных контрацептивов у женщин является довольно частым осложнением и в последнее время вызывает живой интерес у специалистов. Целью данного сообщения является демонстрация случая лечения острого флотирующего илеофеморального флеботромбоза, развившегося на фоне применения гормональных контрацептивов и осложнившегося рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии, в условиях регионального медицинского центра. Описание случая Женщина 42 лет поступила в стационар с жалобами на распирающую боль в левой ноге в покое и при ходьбе, ее отечность, синюшность кожных покровов конечности, одышку. Из анамнеза известно, что пациентка в течение последнего полугода принимала гормональный оральный контрацептив по поводу дисменореи. На момент поступления общее состояние пациентки оценивалось как средней степени 61 тяжести. Сознание ясное. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, ослабление дыхания в нижней доле справа, при перкуссии грудной клетки притупление звука в этой же области. Одышка до 25 раз в минуту. Тоны сердца приглушены. Над трехстворчатым клапаном выслушивается слабый систолический шум и незначительный акцент второго тона над легочной артерией. Левая нижняя конечность резко отечна и болезненна, с синюшно-багровым оттенком, прохладная на ощупь, с выраженным венозным рисунком. Ее окружность на уровне средней трети бедра – на 15 см, на уровне голени – на 3 см больше окружности контралатеральной конечности. Трофических нарушений нет. По результатам ЭКГ: ритм синусовый, сердцебиение ритмичное, с ЧСС 85 уд/мин, редкие желудочковые экстрасистолы, умеренное отклонение ЭОС вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и относительной дилатации полости правого предсердия. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечаются усиление легочного рисунка в прикорневой области с обеих сторон с симптомом обрубленности сегментарных ветвей ЛА, наличие выпота в правой плевральной полости до уровня шестого межреберья. При проведении УЗИ брюшной полости в НПВ визуализируется пристеночный и флотирующий тромб грибовидной формы, исходящий из устья левой общей подвздошной вены. По данным УЗДГ вен нижних конечностей выявлены окклюзионный тромбоз подколенной, бедренной, подвздошных вен левой нижней конечности, флотирующий тромб в нижней полой вене. Учитывая данные УЗДГ вен нижних конечностей, с целью уточнения топики поражения и решения вопроса о возможности и объеме реконструктивного вмешательства выполнены каваграфия и ангиопульмонография, по данным которых подтвержден флотирующий тромбоз нижней полой вены на уровне почечных вен (рис. 1, а) и тромбоз сегментарных ветвей легочной артерии с обеих сторон (рис. 1, б). По данным КТ-ангиографии подтверждена тромбоэмболия сегментарных ветвей легочной артерии, проявляющаяся наличием небольших пристеночных тромботических масс. Имел место правосторонний гидроторакс КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 62 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ а б КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Рис. 1. Результаты каваграфии (а) нижней полой вены (1 – флотирующий тромб, 2 – правая почечная вена, 3 – правая илеофеморальная вена, 4 – окклюзированная левая илеофеморальная вена) и пульмонографии (б) (1 – справа в нижнедолевой ветви отмечается дефект наполнения со стенозом более 50% – неокклюзирующий тромб, 2 – слева множественные дефекты наполнения в верхнедолевой, нижнедолевой ветвях и их сегментарных ветвях – симптом обрубленности) с ателектазом 7, 9 и 10 сегментов правого легкого. С целью профилактики рецидивов тромбоэмболии легочной артерии у больной в экстренном порядке над головкой флотирующего тромба выше устьев почечных вен был имплантирован временный кава-фильтр (Trap Ease, Cordis) (рис. 2, а). Учитывая высокий риск тромбоза почечных вен, нами была предпринята эндоваскулярная тромбоэкстракция флотирующего тромба из нижней полой вены с последующей реимплантацией временного кава-фильтра ниже почечных вен. Через правую подключичную вену был установлен ретривер, через правую внутреннюю яремную вену проведен катетер в нижнюю полую вену, сделана контрольная каваграфия с определением уровня тромботических масс. Через данный катетер проведен тромбоэкстрактор «ТРЕКС» в нижнюю полую вену, с захватом тромба в ловушку и его срезанием. Тромбоэкстрактор с отсеченной частью тромботических масс удален из НПВ (рис. 2, б). При контрольной нижней каваграфии – нижняя полая вена до уровня бифуркации свободна от тромботических масс, равномерно заполняется контрастом, контрастируется правая подвздошная вена, левая – окклюзирована от устья (рис. 2, в). Кава-фильтр повторно проведен и установлен в нижней полой вене, ниже устьев почечных вен. Из правой плевральной полости эвакуировано 600 мл серозно-геморрагического отделяемого. Пациентка в течение 15 дней получала антикоагулянтную терапию (гепарин 5000 ЕД × 4 раза в сутки, варфарин 5 мг в сутки, тромбо АСС 100 мг в сутки), а на 16-е сут была выписана домой в удовлетворительном состоянии. Обсуждение Частота тромбоэмболий лёгочной артерии у мужчин и женщин как осложнение тромбозов системы НПВ на сегодняшний день имеет тенденцию к росту. Если в 1990-х гг. она составляла 23,5%, то в начале 2000-х гг. – уже до 68% случаев [2, 6]. Причины развития тромбозов весьма разнообразны, эмбологенные тромбы могут исходить как из правых камер сердца на фоне эндокардита трехстворчатого клапана, клапана легочной артерии, тромбоза протеза или электородов имплантированного электрокардиостимулятора, дефектов перегородок сердца, паразитарной инвазии, так и из системы НПВ на фоне беременности, послеродовых тромбофлебитов, гиподинамии, хронической венозной недостаточности, а также вследствие длительного приема противозачаточных средств. Своевременная диагностика растущих тромбозов из системы НПВ и оказание специализированной помощи снижают частоту развития ТЭЛА и таким образом позволяют добиться положительного клинического результата [2]. Это подтверждает и наше клини- КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ б в Рис. 2. Этапы лечения: а – установка временного кава-фильтра в нижнюю полую вену, выше устьев почечных вен (1 – кава-фильтр, 2 – устье левой почечной вены, 3 – чашечно-лоханочная система левой почки); б – удаленные тромботические массы из нижней полой вены; в – окончательный вариант после экстракции тромба из НПВ с равномерным контрастированием (1 – равномерное заполнение контрастом НПВ) ческое наблюдение. Тем не менее необходимо отметить, что выявляемость пациентов с данным осложнением на сегодняшний день сопряжена с трудностями на этапе диагностики в условиях районных медицинских учреждений. По мнению J.D. Douketis, для предотвращения развития тромбофлебитов из системы нижней полой вены у пациентов, которые имеют факторы риска, в частности у женщин, необходимо применять раннюю профилактику развития этого заболевания [5]. Мы же, в свою очередь, хотим отметить, что пациенты, перенесшие вмешательства по поводу тромбоэкстракции из нижней полой вены, нуждаются в дальнейшем динамическом наблюдении для диагностики рецидива данного заболевания и своевременного оказания им специализированной медицинской помощи. Представляя описание собственного клинического случая, мы преследуем цель привлечь коллег к дискуссии о наличии возможных факторов риска развития флеботромбозов у женщин, одним из которых является длительное применение гормональных оральных контрацептивов, и выборе метода и тактики лечения в подобных ситуациях. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 а 63 64 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Спиридонов А.А., Морозов К.М. К вопросу о стандартизации совокупностей понятий, обобщающихся названием «хроническая венозная недостаточность» (что заложено в международных стандартах?). Анналы хир. 2002; 2: 45–51. Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Малинин А.А. Хроническая тромбоэмболия легочной артерии как осложнение тромбофлебитов у лиц с факторами риска. Анналы хир. 2000; 1: 60–9. Стойко Ю.М., Лядов К.В., Замятин М.Н. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: Методические рекомендации. М.; 2003: 12. Goldhaber S.Z. New onset on venous thromboembolism among hospital-ised patients at Brigham and Women’s Hospital is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment. J. Chest. 2000; 6: 1680–4. Douketis J.D. Short-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a metaanalysis of prospective studies investigating symptomatic outcomes. Arch. Intern. Med. 2002; 162 (13): 1465–71. Heit J.A. Venous thromboembolism epidemiology: implications for prevention and management. Semin. Thromb. Hemost. 2002; 2: 3–14. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2001; 2: 390–408. Samama C.M., Samama M.M. Prevention of venous thromboembolism. Congress of Eur. Soc. of Anaest.1999; 4: 39–43. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Spiridonov A.A., Morozov K.M. To the standardization sets of concepts, umbrella term «chronic venous insufficiency» (that inherent in the international standards?). Annaly khirurgii. 2002; 2: 45–51 (in Russian). Abalmasov K.G., Morozov K.M., Malinin A.A. Chronic pulmonary embolism as a complication thrombophlebitis patients with risk factors. Annaly khirurgii. 2000; 1: 60–9 (in Russian). Stoyko Yu.M., Lyadov K.V., Zamyatin M.N. Prevention of thromboembolic complications in surgical patients in the multi-hospital: Guidelines. Moscow; 2003; 12 (in Russian). Goldhaber S.Z. New onset on venous thromboembolism among hospital-ised patients at Brigham and Women’s Hospital is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment. J. Chest. 2000; 6: 1680–4. Douketis J.D. Short-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a metaanalysis of prospective studies investigating symptomatic outcomes. Arch. Intern. Med. 2002; 162 (13): 1465–71. Heit J.A. Venous thromboembolism epidemiology: implications for prevention and management. Semin. Thromb. Hemost. 2002; 2: 3–14. Savel’ev V.S., Gologorskiy V.A., Kirienko A.I., Gel’fand B.R. Prevention of venous thromboembolic events. Flebologiya. 2001; 2: 390–408 (in Russian). Samama C.M., Samama M.M. Prevention of venous thromboembolism. Congress of Eur. Soc. of Anaest.1999; 4: 39–43. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Поступила 17.03.2014 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ 65 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ Уважаемые авторы! Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, а также в международные информационные системы и базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила. 1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной. Статья должна быть подписана всеми авторами. Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи. 2. Статья присылается в редакцию в распечатке с обязательным приложением электронной версии. По электронной почте статьи не принимаются. 3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см. 4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 стр. (включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12 стр., рецензий – 3 стр. 5. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ должен содержать: 1) фамилию и инициалы автора; 2) название статьи; 3) полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже, с обязательным указанием ведомственной принадлежности; 4) полный почтовый адрес учреждения, включая индекс. Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место работы каждого автора отдельно не нужно. Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языке. Фамилии авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях, или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский вариант наименования. 5) ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: Ф.И.О. полностью на русском языке и в транслитерации, научная степень, звание, должность, е-mail контактного автора. Образец титульного листа: ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ НАРУШЕНИЯ ОТТОКА КРОВИ ОТ МОЗГА 1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, пр. Ленина, 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация; 2ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, 660022, Российская Федерация Куликов Владимир Павлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики; e-mail: kulikov57@mail.ru; Дическул Маргарита Леонидовна, кандидат мед. наук, ассистент кафедры патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики; Жестовская Светлана Ивановна, доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики V.P. Kulikov1, M.L. Dicheskul1, S.I. Zhestovskaya2 INFORMATIVITY OF DOPPLEROGRAPHIC EVALUATION OF CEREBRAL VENOUS REACTIVITY IN DIFFERENT TYPES OF DISTURBANCES OF VENOUS BLOOD OUTFLOW FROM THE BRAIN 1Altai State Medical University, Ministry of Health of the RF, prospect Lenina, 40, Barnaul, 656038, Russian Federation; 2Prof. V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, Ministry of Health of the RF, ul. Partizana Zheleznyaka, 1, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation Kulikov Vladimir Pavlovich, MD, DM, Professor, Chief of Chair of Pathophysiology, Functional and Ultrasound Diagnostics; Dicheskul Margarita Leonidovna, MD, PhD, Assistant of Chair of Pathophysiology, Functional and Ultrasound Diagnostics; Zhestovskaya Svetlana Ivanovna, MD, DM, Professor, Chief of Chair of Beam Diagnostics 6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме, ключевые слова, краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи, и задачи настоящего исследования, материал и методы, результаты и обсуждение, выводы по пунктам или заключение, список цитированной литературы. Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 В.П. Куликов1, М.Л. Дическул1, С.И. Жестовская2 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 66 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных авторы обязательно должны указывать применяемые при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных. Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений. Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических вопросов. Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надежности, интервалы достоверности, оценки, рекомендации, принятые или отвергнутые гипотезы, обсуждаемые в статье. 7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3-х т., под ред. акад. Б.В. Петровского). Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» – Государственный реестр лекарственных средств). Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification. Желательно, чтобы наследуемые или семейные заболевания соответствовали международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Men, см. http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim). Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарем медицинских терминов» (в 3-х т., под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского). Написание Ф.И.О., упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы. Термины, способные вызвать у читателя затруднения при прочтении, должны быть пояснены. Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например ДНК) допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются. Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны в системе СИ. 8. АВТОРСКИЕ РЕЗЮМЕ (аннотации) Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме должно быть представлено на русском и английском языке. По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования, по ней он должен определить, стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения интересующей его более подробной информации. В авторском резюме должны быть изложены только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая цели, материал и методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы. Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение. В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять значимые слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов, общих и незначащих формулировок. В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог. Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их расшифровку и определение при первом употреблении в авторском резюме. Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или практическим значением), но не должен быть менее 100–250 слов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным инструментом для поиска статьи в сети. 9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, графики и т. д.) именуются рисунками. На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки должны располагаться непосредственно после текста, в котором они упоминаются впервые. Оригиналы изображений прилагаются к статье в виде отдельных файлов в формате tif или jpg, за исключением схем, диаграмм или графиков, чтобы обеспечить возможность внесения в них изменений. Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов (линий) необходимо использовать не цветную заливку, а черно-белую с различными видами штриховок или фактур, если более 5 – цветную. Целесообразно использовать двухмерные диаграммы. Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по краям изображения. Надписи на иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке. Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение окуляра и объектива. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой. Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей, поскольку их достойное воспроизведение типографским способом невозможно. ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ 67 ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая. 1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку «в транслит». 2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References. 3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык. 4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические поправки. 5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова. Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы для англоязычного блока статьи Статья из журнала: Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed cell death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian). Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and economic optimization of hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian). Статья из электронного журнала: Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28 April 2011). Книга (монография, сборник): Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development. Izhevsk; 2002 (in Russian). From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union. Moscow: HSE Publ.; 1999 (in Russian). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на источник в соответствии с требованиями к оформлению сносок. 10. ПОДПИСИ К РИСУНКАМ И ФОТОГРАФИЯМ даются на отдельном листе. Каждый рисунок должен иметь общий заголовок и расшифровку всех сокращений. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой. В подписях к микрофотографиям указываются метод окраски и увеличение. 11. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно должны быть обработаны статистически. 12. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, в которых они работают. В оригинальных статьях допускается цитирование не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать помимо основополагающих работ публикации за последние 5 лет. В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные. Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы), название статьи, название журнала, год, том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц цитирования. При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах – 6 первых авторов «и др.», в иностранных «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить «ред.», в иностранных «ed.». По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок статьи и соответственно должны даваться не только на языке оригинала, но и латиницей (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники – кириллицей, англоязычные – латиницей), как было принято ранее, и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите. В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian). 68 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskiy Gos. Univ.; 2009 (in Russian). Материалы конференций: Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Yu., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V. Features of the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas impact. Proc. 6th Int. Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian). Интернет-ресурс: АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011). Автореферат диссертации: Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci. Diss. Moscow; 2003 (in Russian). Grigor’ev Yu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss. Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian). ГОСТ: State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of liquids and gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007. Патент: Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing he; d. Patent RF, № 2280590; 2006 (in Russian). Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи Статья из журнала: Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8. Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1: 3–8. Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58. Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7): S 6–12. Книга: Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина; 2003. Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005. Радзинский В.Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008. Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin: Springer; 2005. Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007. Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic Press; 2005. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 4, 2014 Глава из книги: Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31. Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109. Материалы научных конференций, автореферат: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8 июля 2009 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2009. Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9. European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007. Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G. (eds). Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour conference. 2001, sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001. Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008. Borkowski M.M. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. Электронный источник: Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am. J. Nurs. 2002; 102 (6). Available at: http://www.psvedu.ru/journal/201l/4/2560.phtml Автор несет ответственность за правильность библиографических данных. Статьи следует направлять заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр-т, д. 8, корп. 18, издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, редакция журнала «Клиническая физиология кровообращения»; e-mail: izdinsob@yandex.ru; тел./факс: 8 (499) 236-92-87. При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут. Плата за публикацию рукописей не взимается.

ссылки - Клиническая физиология кровообращения

Related documents

Products

Support

ссылки - Клиническая физиология кровообращения

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib