Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский
advertisement
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России» На правах рукописи БИРЮКОВА СВЕТЛАНА РУБЕНОВНА НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ДЕТЕЙ ОТ 0 ДО 3 ЛЕТ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. 14.00.08 – Педиатрия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Чубарова Антонина Игоревна Москва – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ….…………...………………………………… 4 ВВЕДЕНИЕ..………………………………………………………………… 5 ГЛАВА 1. НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ВПС (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……........... 10 1. 1 Физическое развитие детей с ВПС…………………..………………… 10 1.2. Факторы, оказывающие влияние на физическое развитие детей с ВПС ………………………………………………………..………………… 12 1.3. Обмен энергии, белка и макронутриентов у детей с ВПС …………... 22 1.4 Нутритивная поддержка у детей с ВПС ...…………………………….. 29 1.5 Определение тактики вскармливания ………………………..……...… 31 1.6 Методы оценки нутритивного статуса и его регуляторов обмена ...… 37 ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………… 42 2.1. Общая характеристика обследуемых пациентов …………………….. 42 2.2. Клинические, инструментальные и биохимические методы исследования ………….………………………………….…………………. 49 2.3. Диетологические методы исследования …………………………….... 54 2.4. Статистическая обработка полученных данных ……………...……… 65 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ДЕТЬМИ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ДО- И ПОСЛЕОПАРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ …………...……….. 66 3.1. Характеристика состояния питания детей с ВПС в дооперационном периоде на основе клинических, соматометрических данных …………... 66 3.1.1 Характеристика состояния питания детей основной и контрольной групп в зависимости от типа ВПС в дооперационном периоде …………. 3.2. Характеристика состояния питания детей основной и контрольной 73 групп с ВПС в дооперационном периоде на основе лабораторных 2 данных ……………………………………………………………………... 77 3.2.1 Характеристика состояния питания детей с ВПС разного типа в дооперационном периоде на основе лабораторных данных …………….. 80 3.4 Оценка нутритивного статуса основной группы в раннем послеоперационном периоде с помощью клинических, соматометрических и лабораторных данных ..………………………………………...…………… 85 3.4.1 Характеристика состояния питания детей основной группы с ВПС разного типа в раннем послеоперационном периоде …………………… 93 3.5 Продолжительность госпитализации в отделении кардиохирургии и интенсивной терапии ……………………………………………………….. 97 ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА…………………………………………………………….. 110 4.1 Характеристика нутритивного статуса у детей раннего возраста с ВПС после выписки из стационара ………………….…………………… 110 ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ …..…. 120 ВЫВОДЫ …………………………………………………………………... 130 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………… 131 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………...………… 133 3 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ Алб. ВПС ЖКТ ЗСН ИВЛ ИМТ (BMI) ИФР КЖСТ СН СЦТ НП НС ОБ ОГ ОП ОРИТ ПП ППП Преал. рис. табл. СРБ ЧПП ЭЗП ЭКГ ЭП - альбумин - врожденный порок сердца - желудочно-кишечный тракт - застойная сердечная недостаточность - искусственная вентиляция легких - индекс массы тела - инсулиноподобный фактор роста-I - кожно-жировая складка над трицепсом - сердечная недостаточность - среднецепочечные триглицериды - нутритивная поддержка - нутритивный статус - окружность средней трети бедра - окружность головы - окружность средней трети плеча - отделение реанимации и интенсивной терапии - парентеральное питание - полное парентеральное питание - преальбумин - рисунок - таблица - С-реактивный белок - частичное парентеральное питание - энтеральное зондовое питание - электрокардиограмма - энтеральное питание 4 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Питание играет ключевую роль в процессах роста и развития детей. От питания пациента зависит тяжесть воспаления, адекватность иммунного ответа, длительность и острота заболевания. Существуют доказательства связи дефицита питания и плохого заживления ран [103, 104, 170], ослабления иммунитета [91, 97, 177], снижения функции мышц [109] и повышения риска развития послеоперационных осложнений. Врожденные пороки сердца (ВПС) - распространенная патология, обуславливающая высокую смертность детей первого года жизни. В Соединенных Штатах частота рождения детей с ВПС составляет около 12-14 на 1000 живорожденных в год [160], ежегодно в Российской Федерации рождается около 17500 детей с различными пороками сердца, что составляет 249 на 100 тысяч человек населения [36]. Среди врожденных пороков развития ВПС занимают третье место после аномалий опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы, составляя от 15,1% до 31% по данным разных источников. Однако в структуре смертности, связанной с пороками развития, они находятся на первом месте [35]. Данные анализа летальности детей с врожденными пороками развития г. Омска (2010г.) показали, что среди детей до 1 года, 64,7+2,30% случаев гибели было отмечено на первом месяце жизни, преимущественно в первые 10 суток и наибольший удельный вес среди этих детей, занимали аномалии сердечно-сосудистой системы (29,3+1,48) [1]. Основная часть летальных исходов приходится на первые недели жизни детей с ВПС, так как без хирургического лечения целый ряд кардиальных аномалий не совместим с внеутробной жизнью (простая транспозиция магистральных артерий, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, синдром гипоплазии левых отделов сердца, перерыв дуги аорты и т.д.). Среди 5 переживших период новорожденности детей с менее сложными ВПС (частичный аномальный дренаж легочных вен, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, общий открытый атриовентрикулярный канал) значительная часть впоследствии страдает от хронической гипоксии и/или гиперволемии малого круга кровообращения [43] и уже в раннем возрасте демонстрирует недостаточность питания. Питание больных детей является очень сложным вопросом. В отличие от взрослых, у детей в условиях протекания болезни отмечается более высокое потребление энергии для обеспечения умственного и физического развития в дополнение к соответствующим возрасту основным потребностям. На сегодняшний день есть работы посвященные питанию детей, но только в критических состояниях, раннем послеоперационном периоде, в том числе и у детей с ВПС, без оценки нутритивного статуса пациентов с данной патологией в дооперационный период [12, 42, 67, 160, 175]. В отечественной литературе отсутствуют работы, отражающие подходы к питанию детей раннего послеоперационном периоде возраста в в дооперационном и позднем кардиохирургии, равно как нет и исследований энтерального и парентерального питания в данном разделе медицины. Не смотря на огромные достижения в отечественной кардиохирургии, не все дети рано подвергаются радикальной коррекции порока. Некоторые переносят операции в первые дни жизни, но некоторые из них могут быть стабилизированы и хирургическое вмешательство будет отложено на недели, месяцы. При некоторых ВПС может потребоваться несколько операций этапное оперативное вмешательство. Пациенты с данной патологией уже в раннем возрасте часто имеют значительный дефицит масса-ростовых показателей и, в отличие от взрослых пациентов с сердечной кахексией (что имеет место только в терминальных 6 стадиях), нуждаются в длительной адекватной нутритивной поддержке для оптимального развития. Это подчеркивает важность нутритивного скрининга и вмешательства уже в амбулаторных условиях. На сегодняшний день в алгоритм обследования детей с врожденными пороками сердца не входит оценка состояния питания, не проводится его коррекция, что затрудняет ведение данных пациентов в послеоперационный период. Таким образом, обеспечение адекватного физического развития детей с ВПС является актуальной проблемой педиатрии и детской кардиологии, а так же необходимым и важным компонентом лечения детей с ВПС. Цель исследования: оптимизировать методику клинического питания детей раннего возраста с врожденными пороками сердца на основании оценки состояния нутритивного статуса и разработать методы диетической коррекции с помощью средств нутритивной поддержки в до- и послеоперационном периодах. Задачи исследования: 1.Оценить нутритивный статус детей раннего возраста с врожденными пороками сердца, нуждающихся в оперативной коррекции ВПС, в до- и послеоперационном периодах, с использованием соматометрических, биохимических показателей, определением уровня регуляторных пептидов. 2.Определить уровень инсулиноподобного фактора роста-I как маркера направленности трофических процессов у детей с ВПС и выявить взаимосвязь с показателями роста (ИМТ, рост/возраст). 3.Исследовать клиническую эффективность проводимой нутритивной поддержки детей раннего возраста с ВПС в дооперационном периоде. 4.Определить оптимальные сроки для проведения энтерального питания, дать оценку его эффективности путем сравнения лечебных продуктов в периоперационном периоде. 7 5.Разработать алгоритм нутритивной поддержки детей раннего возраста с ВПС в периоперационном периоде. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Проведена комплексная оценка нутритивного статуса у детей раннего возраста с ВПС в до- и послеоперационном периоде. Продемонстрирована высокая частота (38,4%) нарушений физического развития у детей от 0 до 3-х лет с ВПС при использовании стандартной возрастной диеты. Доказана необходимость своевременной оценки нутритивного статуса и его коррекции с использованием клинических, биохимических показателей у пациентов с врожденными пороками сердца в периоперационном периоде. Впервые исследован уровень ИФР–I у пациентов с данной нозологией в периоперационном периоде, как показателя состояния питания пациента. Установлено, что, не смотря на адекватную нутритивную поддержку до поступления в стационар, 34,9% от всех наблюдаемых имеют концентрацию ИФР-I ниже возрастной нормы. Доказано, что ИФР-I, при динамическом наблюдении, является информативным показателем нутритивного статуса у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца. Установлена высокая клиническая эффективность специализированных продуктов для энтерального питания на основе гидролиза белка высокой степени у детей с ВПС в периоперационном периоде, в том числе у пациентов с 1 года жизни. В результате настоящей работы создан и предложен алгоритм нутритивной поддержки детей с врожденными пороками сердца от 0 до 3 лет, позволяющий оценить статус питания детей с ВПС, определить сроки и вид, а так же эффективность применяемого питания. 8 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработанный и научно обоснованный алгоритм по оценке нутритивного статуса и возможностей его коррекции у детей с ВПС позволяет: - осуществлять оценку нутритивного статуса у детей с ВПС; - выявлять группы риска по нарушению питания в периоперационный период; - использовать надежные, диагностически значимые и наиболее информативные биохимические показатели в оценке нутритивного статуса у данных пациентов; - при выявлении нутритивной недостаточности у детей с ВПС назначать эффективную лечебную диету; - осуществлять дифференцированный подход к нутритивной поддержке при различных типах ВПС и рекомендовать оптимальный вариант нутритивного обеспечения для пациентов в зависимости от возраста; - улучшить показатели роста детей, прооперированных по поводу ВПС. - сократить сроки пребывания детей в отделении интенсивной терапии и реанимации, сократить продолжительность госпитализации. 9 ГЛАВА 1 НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА /ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ/. 1.1. Физическое развитие детей с врожденными пороками сердца (ВПС). Имеющиеся на настоящее время данные литературы, показывают, что большинство пациентов с врожденными пороками сердца имеют нормальную для данного гестационного возраста массу тела при рождении, но уже в раннем возрасте развивают значительный дефицит массо-ростовых показателей [68,94,117,166,196]. Масса тела более изменчива, чем рост [121]. Во многих работах [71, 152,162,195] показано, что большинство детей с врожденными пороками сердца, осложненных тяжелой формой сердечной недостаточности (СН), имеют выраженную задержку физического развития. Например: пациенты с цианотическими пороками (тетрада Фалло, транспозиция магистральных артерий и др.) часто имеют низкий вес и рост (ниже 10-5 перцентиля или <-2 z-score) по сравнению со здоровыми младенцами. Дети раннего возраста с ацианотическими пороками и большим лево-правым сбросом (открытый артериальный проток, септальные дефекты) имеют сниженную прибавку массы тела, но рост может оставаться нормальным в раннем возрасте. Однако, при больших дефектах межжелудочковой перегородки и других пороках сердца, особенно в присутствии легочной гипертензии - развивается сильное отставание в росте. В таблице №1 представлены ВПС по степени вероятности развития нутритивной недостаточности [71, 199,203]. В исследовании, проведенном в Тайбее (Тайвань 2004г) показано, что больше чем у половины детей с ВПС (обследовано 42 ребенка дошкольного возраста) имела место мальнутриция и задержка физического развития, которые варьировали в зависимости от гемодинамического воздействия 10 дефекта [71]. В работе Mitchell IM с соавторами [152] масса тела детей была ниже третьего перцентиля у половины наблюдаемых пациентов (n=48), 52% имели массу тела менее третьего перцентиля, 37% детей имели параметры роста менее третьего перцентиля, и 12,5% для кожно-жировой складки над трицепсем, таким образом подтверждая результаты Chen CW и коллег (Тайбей, Тайвань, 2004г) [71]. Таблица 1 Вероятность развития нутритивной недостаточности в зависимости от типа врожденного порока сердца. Низкий риск Коарктации аорты ОАП (не значимый) ДМПП Транспозиция магистральных артерий Средний риск Высокий риск Атрезия легочной артерии + ДМЖП Умеренный/большой ДМЖП, ДМПП Аортальный/ пульмональный стеноз Общий/частичный открытый атриовентрикулярный канал Тетрада Фалло Общий артериальный ствол Большой ОАП Частичный аномальный дренаж легочных вен Атрезия трехстворчатого клапана Стеноз легочной артерии Тотальный аномальный дренаж легочных вен Аномалия Эбштейна Синдром гипоплазии левых отделов сердца В работе Varan B. (Анкара, Турция) из 89 обследованных детей - 65% детей имели массу тела ниже 5 перцентиля, 42% детей с тяжелыми пороками имели показатели массы тела и роста ниже 5 перцентиля [199]. Исследование, проведенное в Южной Индии (2009г) демонстрирует, что тяжелая недостаточность питания, наблюдаемая более чем в половине случаев у пациентов (всего 476) с ВПС и сердечной недостаточностью, не всегда имеет обратное развитие после корригирующей операции на сердце и зависит от нутритивного статуса детей до операции, массы тела при рождении, и данных антропометрии родителей [195]. 11 Задержка физического развития приводит и к вторичной задержке психического и социального развития пациентов: у них снижена познавательная деятельность, способность к концентрации внимания, имеет место нарушение внутрисемейных отношений [29]. Пациенты, имеющие дефицит питания, подвержены как инфекционным, так и неинфекционным осложнениям: в 6 раз увеличивается количество септических и инфекционных послеоперационных осложнений, в 11 раз - показатель летальности [23, 72, 144]. По мнению Limperopoulos C. с соавторами неврологические нарушения, часто присутствующие до операции на сердце у детей с ВПС, также как и нутритивный статус у данной категории пациентов, клинически недооценивают [139]. Поэтому, дети с врожденными пороками сердца нуждаются в мониторинге состояния питания и назначении длительной адекватной нутритивной поддержки для оптимального развития еще в дооперативный период. Это подчеркивает важность нутритивного скрининга и вмешательства уже в амбулаторных условиях. 1.2. Факторы, оказывающие влияние на физическое развитие детей с врожденными пороками сердца. За несколько последних десятилетий многие работы были посвящены определению факторов, влияющих на развитие дефицита питания и роста у детей с ВПС. Нарушение нутритивного статуса у детей с данной патологией является полиэтиологичным и появляется в результате несоответствия между фактической потребляемой энергией над поступающей энергией (Farrell AG, 2001), в связи с нарушениями функций желудочно-кишечного тракта, поступлением калорий (Hansen SR, 1993, Davis D, 2003), ограничением жидкости, генетическими факторами [45, 156]. Таким образом, факторы способствующие развитию нарушения нутритивного статуса у пациентов с ВПС многообразны и могут быть классифицированы на пренатальные, генетические, гипоксические и 12 гемодинамические [28]. В таблице №2 представлены описанные в литературе наиболее распространенные факторы, которые могут влиять на развитие дефицита питания и отставание в росте у детей с ВПС [99]. Таблица 2 Факторы, которые могут влиять на развитие дефицита питания и отставание в росте у детей с ВПС: 1. Тип и клинический эффект (влияние) сердечного порока. Цианотические и не цианотические пороки; Шунты; Застойная сердечная недостаточность; Операционный статус: Возраст во время хирургии; Тип хирургического вмешательства; Осложнения. 2. Дисбаланс в энергетическом метаболизме. Увеличение основного обмена: Тахипноэ - более высокая работа дыхания; Низкий уровень ударного объема; Увеличенная работа сердца; Отклонения в составе (композиции) тела; Увеличение стимуляции симпатической нервной системы; Полицитемический синдром; Повышенная основная температура; Текущие инфекции; Задержка внутриутробного развития и задержка роста у недоношенных младенцев. 3. Низкое непосредственное потребление пищи: Анорексия и чувство быстрого насыщения Побочные эффекты фармакологических препаратов Уменьшенный желудочный объем вызванный гепатомегалией. 4. Дисбаланс желудочно-кишечной функции Мальабсорбция (нарушение всасывания в кишечнике): Отек и хроническая гипоксия кишки. Использование (влияние) наркотических препаратов. Задержка опорожнения желудка и медленная моторика ЖКТ. Уменьшение объема желудка в связи с гепатомегалией, асцит. Выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс. Энтеропатия с потерей белка. 5. Генетические и другие экстракардиальные причины. Хромосомные нарушения. Внутриматочные факторы. Вес при рождении. 13 На сегодняшний день уже доказано влияние ранней оперативной коррекции на показатели физического развития у детей с ВПС [194]. В работе Nydegger A с коллегами [157] Z-индекс (Z-score) для веса/возраст и длины (роста)/возраст у детей, которым радикальная коррекция порока была выполнена в более поздние сроки (> 10 дней жизни) по сравнению с младенцами, перенесшими операцию в первые 10 дней жизни, был ниже и составил: -1,15+1,02 против -0,24+0,98, для роста: -1,47 +1,16 против -0,12+0,66, соответственно. Успешная операция на сердце, как правило, связана с улучшением динамики веса в течение нескольких месяцев после процедуры, однако, для восстановления нормального роста и окружности головы может потребоваться до 1 года [172]. Значительная положительная динамика в прибавке веса, увеличении роста, окружности головы наблюдается от 6 до 12 месяцев после хирургической коррекции и купирования застойной сердечной недостаточности у детей с нормальным весом при рождении и проведенной хирургической коррекцией до 7 месячного возраста. Ограничения восстановления веса или роста в большей степени наблюдаются у детей в послеоперационном периоде, имеющих низкий вес при рождении, низкую окружность головы, интеллектуальный дефицит, хроническую сердечную недостаточность или мальформацию [92]. Сердечная недостаточность (СН) – это синдром, при котором сердечно-сосудистая система не способна обеспечить метаболические потребности организма, несмотря на гемодинамические и нейрогуморальные компенсаторные механизмы (Talner NS, Carboni MP, 2006). У ребенка – это клинический синдром, отражающий неспособность миокарда обеспечить метаболические потребности организма, включая те, которые относятся к растущему организму. Патогенетически при СН имеют место повышение конечно-диастолического давления в левом и правом желудочках, снижение сократимости миокарда и дилатация камер сердца, увеличение постнагрузки, активация нейрогуморальных систем. Основными клиническими 14 проявлениями СН являются: застой в малом и большом кругах кровообращения, снижение сердечного выброса, перегрузка объемом, перегрузка давлением, адаптационные реакции. При этом основными особенностями СН в развивающейся сердечно-сосудистой системе следует считать относительно большие объемы (диастолический резерв у грудничка больше, чем у взрослого), и плохую толерантность к увеличению постнагрузки [41]. ВПС являются ведущим этиологическим фактором развития сердечной недостаточности у детей. В зависимости от скорости развития симптомов СН может быть острой или хронической. Основными симптомами острой СН являются одышка, тахикардия, гипотония, олигурия. Наиболее часто она протекает в хронической форме и является следствием длительно текущего заболевания сердечно-сосудистой системы. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) проявляется либо внезапным, либо постепенным усилением/появлением симптомов (одышки, отеков, тахикардии, гипотонии, слабости) [2]. У детей раннего возраста СН может манифестировать гастроэнтерологическими нарушениями: трудностями во вскармливании, ухудшении аппетита, синдромом срыгивания и рвот, гепатомегалией, и приводить к отставанию в физическом развитии. Сердечная недостаточность у ребенка первого года жизни чаще всего носит бивентрикулярный характер с быстрым появлением гепатоспленомегалии. Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) вызывает гиперметаболическое состояние с последующей задержкой роста [156]. В таблице №3 представлены врожденные пороки сердца наиболее часто приводящие к ЗСН [138,186]. Чрезмерный приток крови в легкие, в результате большого и нерестриктивного лево-правого шунтирования, вызывает повышение легочного давления и давление в левых полостях. В результате возрастает конечно - диастолическое давление в левом желудочке сердца, приводящее к высокому расходу и отставанию в росте [199]. Тем не 15 менее, существует ряд ВПС, для которых сердечная недостаточность не характерна (некоторые варианты тетрады Фалло, изолированный стеноз легочной артерии), но синдром гепатоспленомегалии имеет место. Пороки сердца, приводящие к ЗСН. Таблица 3 синдром гипоплазии левых отделов сердца; открытый артериальный проток; тотальный аномальный дренаж легочных вен; критический стеноз клапана аорты; дефекты межжелудочковой перегородки. коарктация аорты; Трудности с кормлением у детей с ВПС могут быть связаны с ЗСН, несогласованностью акта сосания и глотания или отказом от кормления и многими другими причинами. Кроме того, пищеварение и всасывание в желудочно-кишечном тракте может быть снижено за счет отека слизистой оболочки и хронической гипоксии кишки, которые в свою очередь, приводят к развитию синдрома мальабсорбции и мальдигестии, в некоторых случаях к более грозному осложнению – некротизирующему энтероколиту. Одно из крупных исследований, проведенное в Вашингтонской университетской педиатрической медицинской школе (Washington University School of Medicine-Pediatrics) Сент-Луис, Миссури, США, показывает, что синдром нарушенного кишечного всасывания распространен у детей с ВПС [93]. Начиная с 70-х годов исследования интестинальной функции у детей с ВПС, протеиновой энтеропатии, стеатореи показывают, что данная патология встречается вне зависимости от типа порока сердца [181]. По данным Vaisman N. и соавторов, синдром мальабсорбции у пациентов с ВПС, получающих регулярно мочегонные препараты, является не значимым фактором в отставании физического развития [132]. 16 В структуре ВПС у новорожденных цианотические пороки составляют 26,5%, из них более половины детей (64,3%) находятся в критическом состоянии по артериальной гипоксемии [32]. Артериальная гипоксемия представляет не меньшую опасность для жизни ребенка с ВПС, чем сердечная недостаточность. До настоящего времени ведутся исследования, посвященные изучению ишемической болезни кишечника (ИБК) у детей, [120] одним из факторов которой является артериальная гипоксемия. Развитие брыжеечной десатурации происходит из-за уменьшенной региональной доставки кислорода, которая связана со сниженным сердечным выбросом или увеличенным кровотоком в легочных сосудах (увеличение выделения кислорода), или совместного наличия обеих причин. У пациентов с ВПС с большими системно-легочные шунтами, которые могут приводить к «обкрадыванию» кровотока мезентеральных сосудов, самое существенное влияние оказывает низкий сердечный выброс [185], так же это возможно при пороках сопровождающихся препятствием кровотоку (например: коарктация аорты и др.). Коарктация аорты (КоАо) характеризуется разнообразием клинических проявлений и может сочетаться с патологией развития других сосудов [34]. Особенностью гемодинамики при КоАо являются: систолическая перегрузка левого желудочка, артериальная гипертензия выше и артериальная гипотензия ниже места сужения. В результате ослабленного кровоснабжения органов, расположенных дистальнее КоАо, у больных может наблюдаться развитие различной патологии пищеварительного тракта и мочеполовой системы [30, 34]. Одним из проявлений КоАо, как говорилось выше, может быть абдоминальный ишемический синдром (АИС) [25]. Это симптомокомплекс, возникающий в результате ишемии органов пищеварения, обусловленной нарушением кровотока в висцеральных ветках брюшной аорты [8-10]. 17 Известно, что кишечник кровоснабжается из чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерии, берущих начало от брюшной аорты. Патогенез АИС зависит от особенностей кровотока и реакции органов пищеварения на ишемию. Пищеварительный тракт характеризуется интенсивным кровотоком. При нормальных условиях в нем депонируется до 25–30 % всей крови, при этом в печени и портальной системе - до 65% объема крови, в сосудах желудка, поджелудочной железы, кишечнике-25%, в селезенке- 10%. Абдоминальный кровоток составляет 20–30 % минутного объема крови (у взрослых - до 1,5 л/мин и более) [6]. В кишечнике наиболее кровоснабжается слизистый и подслизистый слои, что обуславливает их высокую потребность в кислороде для поддержания процессов гидролиза и всасывания веществ, необходимость слущивается постоянного при каждом обновления приеме пищи. эпителия, В часть условиях которого пищеварения потребность в кислороде резко возрастает (в норме органы пищеварения используют до 30 % всего кислорода, печень — более 50 %) [6,7]. В начале развития АИС некоторое снижение поступления крови в пищеварительную систему компенсируется расширением сосудов и улучшением использования кислорода тканями. В дальнейшем компенсация осуществляется за счет мобилизации коллатералей. На определенном этапе наблюдается декомпенсация, функциональной активности которая органов проявляется снижением пищеварения, нарушением переваривания и всасывания пищевых веществ с развитием различных клинических симптомов. В большей мере при АИС страдают слизистый и подслизистый слои, что проявляется развитием синдрома нарушенного кишечного переваривания и всасывания (синдром мальдигестии и мальабсорбции), расстройствами стула, снижением усвоения белков, жиров, витаминов и других пищевых компонентов. Ишемия мышечного слоя кишечной стенки является причиной нарушений перистальтики, степень которых зависит от продолжительности и выраженности нарушенной 18 микроциркуляции. Гипоксия кишечной стенки проявляется ослаблением перистальтики, что клинически проявляется метеоризмом и нарушением стула. Нарушение моторики, в свою очередь, усиливает синдром нарушенного переваривания и всасывания [6,9,10]. Основным патофизиологическим изменением, которое развивается при ишемии кишечника, является нарушение эпителиальной целостности слизистой оболочки, приводящее к нейтрофильному хемотаксису к эндотелиальным клеткам, усилению процессов окисления, освобождению цитокинетических веществ, истощению внутриклеточных энергетических процессов и ослаблению иммунной защиты. Прогрессирование ишемии сопровождается парадоксальным направлением движения кислорода в ворсинках — из тканей в кровь, что приводит к их гипоксии с возможным развитием в последующем некроза, начиная с верхушек ворсинок слизистой оболочки кишечника. При этом энтероциты отделяются от собственной пластинки и слущиваются в просвет кишки, а нижележащие клетки подвергаются воздействию кишечного содержимого с всасыванием токсических веществ, потерей жидкости, а в ряде случаев и крови [6]. Патологические изменения в кишечнике сопровождаются развитием дистрофических изменений в печени и поджелудочной железе, нарушением секреторной и других функций органов пищеварения [9,10]. От развития коллатеральной сети между висцеральными артериями зависит степень и длительность функциональной компенсации в условиях нарушенного кровотока. Клинические проявления АИС составляют три основных симптома: боль в животе, дисфункция кишечника и дефицитом массы [25]. При ВПС гипоксемией, цианотического постепенно типа, развивается проявляющихся артериальной полицитемический синдром (компенсаторное явление), который способен так же стать причиной ишемии, тромбозов, тромбоэмболий, развития ДВС-синдрома с возможной ургентной симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта. Также, 19 врожденные пороки сердца, проявляющиеся выраженной артериальной гипоксемией, являются фактором риска для развития некротизирующего энтероколита (НЭК). Некротизирующий энтероколит в первую очередь - болезнь недоношенных детей, однако, данный диагноз встречается в 20% случаев у доношенных новорожденных. Этиология же НЭК у доношенных детей отличается от этиологии у недоношенных в локализации и сроках его появления [118, 142, 147, 165]. Хотя точный механизм развития до конца остается неясным [153], разные исследователи предполагают, что развитие НЭК связано со сложным взаимодействием между несколькими факторами [62, 142, 147, 159]. Факторы, связанные с повышенным риском развития НЭК у младенцев с болезнью сердца включают: преждевременные роды; незрелость слизистой оболочки кишки новорожденных; синдромом гипоплазии левых отделов сердца, общий артериальный ствол, эпизоды плохой системной перфузии, шока (ишемия брыжеечных сосудов, гипоксия тканей); энтеральное питание; наличие инфекционных агентов или токсинов. Таким образом, в условиях гипоксии развивается так называемая «циркуляторная» гипоксия кишечной стенки, что на морфологическом уровне проявляется возрастанием скорости отторжения энтероцитов, что приводит к развитию синдромов мальабсорбции и мальдигестии, так же гипоксия является одной из главных причин в патофизиологии некротизирующего энтероколита у детей с ВПС. Одновременно угнетается выделение пищеварительных ферментов желудком, поджелудочной железой 20 и желчных кислот печенью. Это, в свою очередь, усугубляет уже имеющиеся метаболические расстройства [40]. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто наблюдается у детей с врожденными пороками сердца, особенно в послеоперационном периоде [46]. Данная нозология характерна для новорожденных с гемодинамически значительными повреждениями, что приводит к задержке опорожнения желудка. Воздействие любого не сердечного фактора должно быть определено до операции, чтобы предпринять соответствующие меры и оптимизировать состояние питания [173]. У детей с ВПС, как известно, высокий уровень желудочно-пищеводного рефлюкса приводит к задержке массо - ростовых показателей [77]. В послеоперационном периоде в зависимости от конкретных методов медицинского лечения (седативные средства, инотропные препараты, миорелаксанты) наблюдаются изменения моторики желудка, растяжение желудка и более высокий риск легочной аспирации (особенно у детей на искусственной вентиляции легких). Побочные эффекты фармакологических препаратов так же оказывают влияние на нутритивный статус пациентов с ВПС. Агрессивное использование вазопрессина может ухудшить системный транспорт кислорода и уменьшить висцеральную перфузию, а это приводит к нарушением всасывания в кишечнике [203]. Лечение препаратами дигиталиса может усиливать рвотный рефлекс из-за повышения тонуса блуждающего нерва, при формировании дигиталисной интоксикации у пациентов наблюдается срыгивания. В условиях гипоксии на фоне нарушенной моторики и частого вынужденного применения антибиотикотерапии у детей с ВПС развиваются нарушения биоценоза кишечника [28]. Диуретическая терапия может ограничить потребление калорий [49]. Имеющиеся данные следует учитывать при обследовании детей с ВПС. 21 1.3. Обмен энергии, обмен белка и макронутриентов у детей с ВПС. Врожденные пороки патофизиологическим сердца изменениям практически во всем всегда ведут организме в к целом. В эксперименте было показано, что у нормального «детского» миокарда устойчивость к гипоксии и ишемии выше, по сравнению со «взрослым» миокардом. Тем не менее, в клинической практике «незрелый миокард» оказывается более чувствительным к этим повреждающим факторам во время хирургического лечения аномалий сердца. Практически всегда это результат негативного влияния на миокард той патофизиологической ситуации, которая складывается в организме ребенка при том или ином пороке сердца. К тому же, возможна значительная разница в энергетическом резерве миокарда у разных пациентов, невзирая на исходное клиническое состояние. Например, уровень АТФ может быть снижен на 50% даже в неповрежденном детском миокарде. Подобные метаболические изменения тем более ожидаемы в случае ВПС, когда организм находится под влиянием гипоксии [44]. Энергия – «фундамент» для основного обмена, роста, и физической активности. Нарушение в энергетическом балансе – большой ограничивающий фактор для роста, познавательного и моторного развития [199]. Энергетические расходы (24-х часовой расход общей энергии, ОРЭ) здорового человека или пациента являются жизненным ориентиром для нутритивной терапии, чтобы поддержать массу тела. ОРЭ включает в себя основной обмен (ОО) и энергию, затрачиваемую ежедневно для терморегуляции, физической активности и роста. Относительные пропорции из этих компонентов ОРЭ и состав тела меняются в зависимости от возраста (рис.1). Основной обмен представляет собой основной компонент ОРЭ и метаболизирует потребляемую энергию, используемую для поддержания основных жизненных функций: функций сердца, дыхания, и основной клеточной функции (табл. 4) [79,156]. 22 Активность Рост Т УОО Новорожденный 12 месяцев Взрослый Рис. 1: Составляющие общего расхода энергии, изменяющиеся с возрастом. УОО - уровень основного обмена, Т – термогенез. Общий расход энергии. Таблица 4 Общий расход энергии, как правило, определяется путем измерения расхода энергии покоя (resting energy expenditure – REE) методом непрямой калориметрии или оценивается с помощью формул, таких как формула 23 Гарриса-Бенедикта, реверсионного уравнения Фика с точностью +20%. Надо учесть, что эти формулы не пригодны для оценки метаболизма в условиях стрессовой ситуации. Также в них проводится расчет исходя из показателей роста, массы тела и/или площади поверхности тела. Эти факторы варьируют в зависимости от объема жидкости в организме, особенно если это касается пациентов, находящихся в критическом состоянии. Погрешность расчетов по этим формулам возрастает по мере усиления тяжести состояния пациента. По данным разных авторов, такие заболевания, как сепсис, травмы и ожоги, вызывают клинически значимое увеличение расхода энергии в покое (РЭП) между 40-80%, в то время как при многих других заболеваниях, общий расход энергии не сильно отличается от РЭП. Преимущественно неподвижные больные должны получать потребление энергии в 1,0-1,2 раза от определяемого РЭП, в то время как неподвижные истощенные больные, должны получать постепенно увеличиваемое потребление в 1,1-1,3 раза РЭП в течение более длительного периода. Критические пациенты в острой стадии заболевания должны быть обеспечены энергией равной ОРЭ, потребление энергии должно быть увеличено поэтапно до 1,2 раза (или в 1,5 раза у истощенных больных) в последующий период [14, 39, 128]. Имеющуюся на сегодняшний день литературу по энергетическому метаболизму у детей с ВПС трудно интерпретировать, так как в представленных исследованиях обычно включают малое число пациентов с измерениями, предпринятыми в разнообразных группах пациентов, относительно типа и тяжести сердечных повреждений, генетических или пренатальных факторов. Кроме того, недостаток контрольной группы и стандартизации в выборе времени и методов энергетических измерений делают сравнение этих исследований проблематичным [198]. Из-за высокой скорости метаболизма и ограниченных запасов эндогенного субстрата, дети могут быстро развивать дефицит энергии во время течения острого заболевания или при хронических заболеваниях. 24 Основной обмен у детей младшего возраста почти в два раза больше, чем у взрослых на килограмм массы тела. В гемодинамической модели ребенка с сердечной недостаточностью, ударный объем снижен, высокая частота сердечных сокращений, повышена работа сердца, что способствует увеличению основного обмена. Повышенная работа по дыханию увеличивает стимуляцию симпатической нервной системы и также способствует увеличению основного обмена и тотальному расходованию энергии у детей с ВПС в 2,5 раза (до 130 ккал/кг) [45]. Инфекции также увеличивают основной обмен из-за высокой базальной температуры и метаболического стресса. Общее расходование энергии (ОРЭ) у детей с ВПС с застойной СН, важнее и опаснее, чем ОРЭ у детей с ВПС без застойной СН. Из-за применения диуретиков и ограничения введения жидкости в интрооперативном периоде при исследовании общей расходуемой энергии методом «двойной меченой воды» - эта разница (с высокой степенью доказательства) не была показана [52, 90, 198]. Увеличение общего расхода энергии, а не расхода энергии в покое является главным фактором снижения темпов роста у детей с цианотическими ВПС [133]. Например, общий расход энергии (ОРЭ) у детей с ДМЖП существенно выше, чем у здоровых детей сходных по возрасту. Большая разница между ОРЭ и расходом энергии в покое при ДМЖП, объясняется, главным образом, существенным возрастанием затраты энергии на физическую активность. Результаты показывают, что, дети с ДМЖП (зависит от размера дефектов) по потребляемой энергии могут соответствовать здоровым младенцам, но в большинстве случаев они не в состоянии удовлетворять возрастающие потребности в энергии, что приводит к задержке роста [45]. Увеличение расхода энергии может быть преувеличенным у новорожденных и грудных детей с единственным желудочком. Пациенты с аортопульмональным шунтом либо самостоятельно, либо как часть операции Норвуд имеют изначально 25 неэффективное кровообращение. Эти дети имеют объемную перегрузку одного желудочка, который обеспечивает как системный, так и легочный кровоток. Кроме того, активированный воспалительный каскад искусственным кровообращением (ИК) может в дальнейшем еще больше увеличивать расход энергии в ближайшем послеоперационном периоде. У тяжелобольных детей, в том числе и у детей с определенным типом порока сердца, потребность в энергии может увеличиться примерно на 30% при низком и умеренном стрессе, на 50% при сильном стрессе, и на 100% при выраженном [47]. Энергетический дисбаланс, как уже говорилось выше, это основной фактор, способствующий нарушению питания у детей с ВПС. То есть причинами развития белково-энергетической недостаточности при ВПС являются как повышение энергетических расходов, так и недостаточное поступление калорий. Повышение энергетических расходов обусловлено гиперметаболической направленностью основного обмена. Недостаточное поступление калорий возникает в результате сниженного аппетита при гипоксии, затруднения сосания при выраженной одышке, быстрого насыщения вследствие уменьшенных размеров желудка при гепатомегалии, срыгиваний и рвот, развития синдрома мальабсорбции с нарушением переваривания белков и жиров и т.д. Вклад каждого из факторов, о которых говорилось в главе 1.2, приводящих к развитию дефицита питания у каждого пациента, зависит от типа и тяжести сердечного повреждения и сопутствующих заболеваний. Итак, у детей, в зависимости от типа порока сердца и его осложнений, различные факторы (функционирование желудочно-кишечного тракта, медикаментозная терапия, показатели гемодинамики и т.д.) влияют на состояние питания, а в свою очередь, будет определять не только рост и развитие ребенка, но также сроки и исход хирургического вмешательства. 26 Энергетический метаболизм в периоперационном периоде. Состояние питания в младенчестве может влиять на решение относительно выбора времени и типа корректирующей операции на сердце [95]. Факторы, способствующие дефициту питания и повышенной смертности после кардиохирургических вмешательств, могут включать: воздействие дефицита макронутриентов и микроутриентов на функцию дыхательной мускулы, иммунные реакции, и заживление ран [59, 101,164]. Даже из ранее здоровых детей почти одна треть разовьют острую белковоэнергетическую недостаточность в пределах первых 48 часов в палате интенсивной терапии. Этому может способствовать метаболический дисбаланс и, как результат, увеличенные энергетические затраты [163]. Тип и тяжесть основного заболевания и требующееся лечение будут влиять на степень изменения в энергетическом метаболизме [64]. Послеоперационный период характеризуется гиперметаболической направленностью и отрицательным азотистым балансом [75]. Синдром гиперметаболизма – гиперкатаболизма – это неспецифическая системная ответная реакция организма на повреждения различной этиологии, характеризующаяся изменениями в системе «анаболизм – катаболизм», резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала, ростом реальных затрат и энергопотребности. Синдром гиперметаболизма – неотъемлемая составляющая критических состояний. Глобальной физиологической характеристикой гиперметаболизма является увеличение скорости обмена веществ по сравнению с основным обменом, что сопровождается значительным увеличением потребления кислорода, отрицательным балансом азота, гиперпродукцией СО 2 [37]. Значительный протеолиз и гипоаминоацидемия послеоперативном периоде при наблюдается операциях у детей на в сердце раннем [69]. Периоперационные гормональные реакции стресса и использование в терапии катехоламинов объясняют сдвиг в сторону окисления жиров [96]. 27 Изменения метаболизма у детей в послеоперационном периоде. Исследования у детей с ВПС отмечают низкий общий обмен и расход энергии в покое в пределах 24 часов после хирургического вмешательства, чем у здоровых подобранных по возрасту младенцев [152]. К 3 дню после операции, изменение анаболического стероидного метаболизма характеризуется нормализацией уровня глюкозы и увеличением инсулина, глюкагона, соматотропина, и гормонального уровня щитовидной железы. Этот ответ может быть отсроченным у пациентов с цианотическими пороками сердца [65]. Расход энергии в покое (РЭП) у младенцев с цианотическими и бледными пороками сердца возвращается к дооперационному уровню спустя 5 дней после корректирующей операции [156]. Расход энергии (нормализация энергетического нутритивного статуса. после корректирующей баланса) Соответствие операции отражается метаболических на сердце восстановлением и нутритивных потребностей в течение этого нестабильного медицинского периода, обеспечение энергией и адекватная нутритивная поддержка может помочь в изменении метаболического стресса и способствовать улучшению результатов [148]. В таблице №5 представлены изменения метаболизма у детей с врожденными пороками сердца в период после кардиохирургического вмешательства [12]. Таблица 5 Изменения метаболизма у детей в послеоперационном периоде. Энергетический обмен Углеводы - повышение интенсивности основного обмена - повышение потребления О2 - нарушение кровоснабжения тканей - нарушение десатурации гемоглобина в тканях - гипергликемия -повышение дыхательного коэффициента -повышение концентрации пирувата и лактата в крови - инсулинорезистентность 28 Белки Жиры -повышенный катаболизма белка -повышение интенсивности глюконеогенеза -повышение потребления глутамина -повышение синтеза белков острой фазы -снижение синтеза гемоглобина -снижение синтеза альбумина -повышение липолиза и снижение синтеза жиров -повышение окисления триглицеридов -снижение концентрации кетоновых тел 1.4. Нутритивная поддержка детей с ВПС. На сегодняшний день значительное количество отечественных работ посвящено питанию детей именно в критических состояниях, в раннем послеоперационном периоде, в том числе и у детей с ВПС [5,12,17,21], но оценка нутритивного статуса (НС), а тем более его коррекция у пациентов с данной патологией в дооперационный период не освещена в отечественной литературе. Питание детей грудного и раннего возраста с ВПС охватывает широкий круг тем - от неотложной помощи в грудном возрасте до хронических больных в детстве. Влияние порока сердца на рост, развитие, и нутритивный статус зависит от конкретного поражения (вида) и тяжести. С 1970-х годов предпринимались попытки использовать при сердечной кахексии дополнительное питание в виде специально обработанных питательных смесей. Уже тогда было доказано, что нутритивная поддержка значительно улучшает прогноз у таких больных, снижает смертность при кардиохирургических вмешательствах. Вопросам диагностики и лечения белково-энергетической недостаточности при сердечной патологии посвящены работы Gibbons GW (1976), Heymsfild SB (1977), Blackburn GL (1977) [12]. В настоящее время энтеральное питание в кардиохирургии занимает одно из ведущих мест при лечении ребенка с кардиальной патологией [42]. В 29 отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные нутритивной поддержке в дооперационный период у детей грудного, раннего возраста в кардиохирургии, так же нет и исследований энтерального и парентерального питания в данном разделе медицины. На сегодняшний день большое внимание уделяется нутритивной поддержке детей именно в раннем послеоперативном периоде, однако, не смотря на огромные достижения в отечественной кардиохирургии, не всем пациентам проводят раннюю радикальную коррекцию порока. Некоторые дети с ВПС, как уже говорилось, переносят операции в первые дни жизни, но некоторые из них могут быть стабилизированы и хирургическое вмешательство будет отложено на недели, месяцы. При некоторых ВПС может потребоваться несколько операций - этапное оперативное вмешательство. Как и в любой области хирургии, в кардиохирургии лучший результат достигается у пациента, который имеет изначально хороший нутритивный статус и положительный азотистый баланс. Ближайшей целью для поддержки питания у детей раннего возраста должно являться - возможность скомпенсировать, улучшить нутритивный статус в рамках подготовки к операции. Другие, менее непосредственные цели питания поддержка нормального роста и поддержка нормального развития навыков кормления. Новорожденные с врожденными заболеваниями сердца сталкиваются с серьезными препятствиями для успешного достижения самостоятельного кормления даже после выписки из больницы [174]. До настоящего времени отсутствует консенсус в отношении дооперационного энтерального питания у детей получающих инфузию простогландинов, хотя преимущества раннего энтерального питания у новорожденных хорошо известны [112]. При создании схем кормления у детей с ВПС необходимо оценивать гастроэнтерологические особенности [181]. Например, новорожденные с синдромом гипоплазии левых отделов сердца (СГЛС) склонны к желудочно30 кишечным осложнениям, в том числе некротизирующему энтероколиту, во время инициирования или продвижения энтерального питания. Мальнутриция является общим у детей с СГЛС после I стадии паллиативного лечения. Это связанно с более сложным послеоперационным течением и дисбалансом между системным и легочным кровотоком. При регулировке этих факторов, использование парентерального питания и высокой калорийности энтерального питания привело к улучшению питания. «Агрессивность» парентерального и энтерального лечебного питания может помочь снизить распространенность задержки роста у детей с СГЛС [121]. Протокол (алгоритм) энтерального кормления таких детей в послеоперативном периоде был разработан в Бостонском Детском Госпитале (США) и предложен для стандартизации практики в междисциплинарной команде. Использование этого алгоритма, по данным американских коллег, явилось безопасным и эффективным средством инициирования и продвижения энтерального питания у детей с HLHS в промежутке между следующим этапом паллиативного лечения [63, 80]. Оптимальное назначение питания может быть невозможным, из-за многих осложняющих факторов у пациентов с ВПС (см. таблицу 2). Кроме того, нормализация роста и развития не может быть возможной и реалистичной в короткие сроки у таких детей. 1.5 Определение тактики вскармливания. Нутритивная поддержка, энергетические потребности. По данным литературы [123, 182] нутритивная поддержка должна рассматриваться как часть рутинной помощи для детей с заболеваниями сердца. На сегодняшний день не существует общих принципов для коррекции нутритивного статуса у детей с ВПС. Оптимальная нутритивная поддержка должна обеспечить достаточное количество энергии и белка не только для предотвращения дефицита основных нутриентов, но и для 31 восстановления дефицита веса и роста согласно генетическому потенциалу. Техника нутритивной поддержки может варьировать от специализированных смесей, добавок, способов кормления (назогастральное кормление или гастростомия и т.п.). Потребности в продуктах питания (в основном энергии и белка) у пациентов с ВПС больше, чем рекомендовано физиологически по возрасту и весу, а объем жидкости ограничен в связи с сердечной дисфункцией. Вот поэтому питание у этих пациентов при физиологических нормах, на грудном молоке или смеси, может приводить к их недоеданию и его последствиям. Стратегии кормления зависят от возраста, типа порока сердца, гемодинамических нарушений, хирургического вмешательства, и нутритивного статуса. Во многих работах [28, 49, 99, 126] показано, что детям с ВПС необходимо высокоэнергетическое питание в периопреративном периоде: около 120% -130% калорий от рекомендуемой суточной потребности с учетом возраста пациента, используя средне долженствующий вес, а не фактический вес, для расчета. Несколько исследований показали, что лишь 140-200 ккал/кг в сутки позволяют догнать рост у некоторых пациентов с выраженным дефицитом роста. Введение этого числа калорий было обеспечено только посредством использования 24 - часового назогастрального или дуоденального кормления [123,134,155,176,202]. Для ребенка с ХСН, рекомендуют медленное введение пищи с высокой калорийностью - 1 ккал/1 мл. Потребление калорий может быть увеличено за счет уменьшения содержания воды, повышения содержания увеличения количества углеводов (глюкозы или сахарозы), увеличение содержания жира (средне- или длинноцепочечные белка, или цепи триглицеридов) [20, 94]. Однако Menon G. и Poskitt EM обнаружили, что кормление детей с низким нутритивным статусом высокоэнергетическими смесями, может стимулировать термогенез и увеличить метаболическую 32 неэффективность [149]. Слишком быстрое увеличение питательной поддержки может ухудшить течение ЗСН и может вызывать такие осложнения, как сердечная недостаточность, нарушение сердечной проводимости, или аритмию, связанную с электролитным и минеральным сдвигом (высокая гипокалиемия, гипофосфатемия, гипомагниемия, гипокальциемия). Перекармливание и транзиторное ожирение у некоторых детей могут привести к повышенному риску замедления роста мозга или неблагоприятному хирургическому исходу [123, 124]. Поэтому, необходимо создание четкого алгоритма по вскармливанию данной когорты детей. Потребность в основных макро- и микронутриентах у детей с ВПС. У детей с ВПС грудного и раннего возраста в до- и послеоперационном периодах в настоящее время нет отработанных методик нутритивного обеспечения с учетом потребностей больных в протеине, энергии и других макро- и микронутриентов. В работах Lundell KH (1997г.), Van den Berghe G. (2001г.) было установлено, что дети с ВПС имеют более низкие уровни глюкозы и повышенный уровень высоким уровнем вероятность того, секреции инсулина, возможно, связанные с более циркулирующих что у больных катехоламинов. ВПС может Это быть повышает хроническая гипогликемия, которая объясняет их усталость во время кормления. В данных исследованиях показано, что максимальное окисление глюкозы у доношенных новорожденных и детей в возрасте до 2 лет не превышает 13 мг/кг в минуту, т.е. потребность в углеводах у таких детей составляет 18 г/кг в день, а для тяжелобольных детей, авторы рекомендуют потребление глюкозы ограничить до 5 мг/кг в минуту (7,2 г/кг в сутки), минимальное потребление аминокислот - от 1 г/кг мышечной массы в день, до не более 2 г/кг мышечной массы тела [141, 197]. Однако в литературе существует дискуссия об азотистом балансе или потреблении белка у детей с ВПС: 33 чтобы избежать чрезмерного печеночного метаболизма белка и почечной нагрузки, предлагается предел 3,5 г/кг в сутки белка, дополнительная потребность в энергии выше 120 ккал/кг в сутки при «идеальной» массе тела к росту. Что возможно осуществить при использовании специализированных смесей с достаточно низким содержанием белка, и высокой калорийностью, в том числе у детей старше 1 года [123, 127]. Потребности в жирах так же различны. Для энтерального питания, предлагается использовать 1-1.5 г/кг в сутки, с постепенным увеличением до 7-8 г/кг в сутки - для детей раннего возраста, и до 3-4 г/кг в сутки для детей старшего возраста. Для парентерального питания - 0,5 г/кг в день, постепенно увеличивая до 4-5 г/кг в сутки, из которых 2% -3% калорий должно приходиться на линолевую кислоту, с мониторингом уровня триглецеридов. Рекомендуемый объем жидкости в сутки у пациентов с ВПС, для 1-10 кг: 100 мл/кг; для 10-20 кг: 1000 мл + 50 мл/кг на каждый килограмм свыше 10 кг; более 20 кг: 1500 мл + 20 мл/кг на каждый килограмм свыше 20 кг. Для новорожденных: 150 мл/кг в день, с ограничением жидкости при ЗСН [116,127,151]. Энтеральное питание при ВПС. Энтеральное вскармливание - всегда предпочтительнее, чем парентеральное, если не нарушена функция желудочно-кишечного тракта. По данным литературы дети с ВПС с хорошим нутритивным статусом и сбалансированной гемодинамикой должны вскармливаться перорально: новорожденные и дети раннего возраста - грудным молоком или стандартной смесью. При этом необходимо контролировать вес каждые 2-3 дня, и при появлении каких-либо клинических признаков сердечной недостаточности, связанных с кормлением (усталость, одышка, кашель) или нарушений пищеварения (срыгивания, рвота, метеоризм), должны вводиться коррективы в алгоритм ведения таких пациентов. Детям с ВПС, которые недоедают или у которых ограничен пероральный прием пищи или ниже 80% 34 энергетических потребностей, рекомендуют переводить на специализированное питание [125]. Нутриенты оказывают трофические влияния на энтероциты в полости кишечника. Полиамины, содержащиеся в пище, являются природными факторами роста и используются для быстро делящихся клеток кишечника. Несмотря на парентеральное питание, происходит атрофия кишечных ворсинок, возможно потому, что в парентеральном питании нет глутамина важного компонента для нормального функционирования кишки. Транслокация бактерий и эндотоксина из кишечника возможно связаны с полиорганной недостаточностью, и может усугубляться, если слизистая кишечника атрофировалась из-за недоедания или отсутствия пищи[3,24,116]. Таким образом, преимущества энтерального питания заключаются в том, что оно является более удобным, дешевым, более полным, чем парентеральное; растяжение желудка снижает физические усилия, и также оно минимизирует атрофию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и сохраняет и поддерживает его иммунологическую функцию, и предотвращает бактериальную транслокацию, эндотоксинемию, и полиорганную недостаточность у тяжелобольных детей. Это позволяет увеличить потребление калорий и улучшает усвоение питательных веществ. Есть работы, показывающие положительный результат от своевременно начатой энтеральной поддержки - улучшение нутритивного статуса, сокращение времени искусственной вентиляции легких, снижение риска инфицирования, улучшение заживления ран, снижение смертности у критически больных пациентов [125, 127]. Таким образом, по данным зарубежной литературы протоколы нутритивной поддержки новорожденных и детей после 1 года с ВПС рекомендуют использовать высокоэнергетические смеси (1 ккал/мл) или стандартные смеси, обогащенные - декстрином мальтозы и/или с модульной 35 липидной формулой или смесью мальтодекстрина и липидов. Их осмолярность может быть между 126 и 280 мОсм/л [60,181]. Недостаток в том, что доставка необходимых питательных веществ в килокалориях снижается, а увеличение калорийности может увеличить дыхательный коэффициент, если все калории добавляются в виде полимера глюкозы. Поэтому должна проводиться тщательная оценка в назначении таких смесей, поскольку они могут привести к недостаточной вентиляции или потери калорий из-за чрезмерного использования дыхательных мышц [51,149,187]. Под парентеральным питанием понимают введение необходимых организму питательных непосредственно в веществ, минуя кровь, путем желудочно-кишечный катетеризации тракт, периферических и магистральных сосудов. В практике применяют полное и частичное парентеральное питание [16, 33, 107]. Парентеральное питание рекомендуется назначать нефункционирующем желудочно-кишечном тракте; при только при: невозможности энтерального доступа; если необходимое количество энергии не может быть получено при ЭП; при наличии недостаточного сердечного выброса;нестабильности жизненных функций; при лечении высокими дозами инотропных препаратов; при низкой периферической перфузии [63,127,146]. Однако следует помнить, что никакое сбалансированное по основным ингредиентам полное парентеральное питание не может полностью обеспечить организм ребенка необходимым пластическим материалом, что приводит к развитию дефицита субстратов, требующихся для регенерации кишечного эпителия: глутамина, кетоновых тел, ацетоацетата и бетагидроксибутирата, образующихся в кишечнике при физиологическом пищеварении [16,18]. Кроме того, создание полного покоя кишечнику приводит к снижению активности всех пищеварительных ферментов, прекращении активной циркуляции ферментов в системе 36 ≪пищеварительный тракт - кровь - ткани организма≫ и атрофическим изменениям в слизистой [24]. Длительное применение парентерального питания связано с холестазом, о чем свидетельствует гипербилирубинемия и повышение трансаминаз [146], гепатоцеллюлярным некрозом, а в далеко зашедших случаях, заболеванием печени или циррозом печени. Энтеральное питание, таким образом, следует начинать как можно скорее, даже если только в качестве трофики, чтобы свести к минимуму риск нарушения функции печени [46]. Таким образом, адекватное питание у детей в периоперативный период с ВПС и сердечной недостаточностью является непростой задачей. Стратегии кормления зависят от возраста, типа порока сердца, гемодинамических нарушений, хирургического вмешательства, и нутритивного статуса пациента. Внимание к проблемам питания, организованный подход к темпам, времени и типу питания, является необходимым. 1.6 Методы оценки нутритивного статуса и его регуляторов обмена. Многие исследования опубликовали различные варианты для оценки нутритивного риска - развития вторичной недостаточности питания у госпитализированных детей, разрабатывались различные педиатрические оценки нутритивного риска, как методы простой и быстрой клинической оценки риска истощения. Они состояли из вопросника для сбора данных о питании, статуса ребенка в связи с высоким риском заболевания, вопроса о том нужна ли большая, серьезная операция, рационе питания и недостаточности питания, трудности кормления, потере веса или плохом прибавлении массы тела, субъективной клинической оценки, и желудочнокишечной толерантности. В педиатрии предложено много оценок нутритивного статуса детей, но до сих пор общего соглашение получено так и не было [74, 113, 114]. 37 Считается, что при оценке состояния питания необходимо использовать анализ анамнестических, соматометрических, клинических и лабораторных данных [13]. Точная оценка состояния питания у детей с ВПС является очень важной и комплексной. У детей с тяжелыми пороками сердца ситуация более сложная из-за больших изменений массы тела - обусловлено потерей жидкости, чаще всего на фоне проводимой диуретической терапии [114]. Текущие рекомендации Европейского общества по клиническому питанию и обмену веществ (ESPEN) и Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) не дают критерии оценки недостаточного питания или риска развития нутритивной недостаточности у детей с ВПС [127]. Классическая антропометрия, включающая измерение массы тела, длины тела, окружности головы, окружность плеча (ОП) и толщина кожных складок, является наиболее доступной, недорогим и не инвазивным методом для оценки нутритивного статуса у детей с ВПС [31,99,145]. Для новорожденных и детей до 24 месячного возраста, измерение длины голени это еще один из возможных способов измерения линейного роста, он состоит из измерения длины от пятки до колена (knemometry) [106]. Непрямая калориметрия, включая детей в критическом состоянии, так же обеспечивает не инвазивные и надежные измерения фактических расходов энергии и дыхательного коэффициента (ДК). Оценка затрат энергии позволяет определить метаболическое состояние пациента и позволяет рассчитать необходимую нутритивную поддержку, необходимую в соответствии с энергетическими требованиями пациента. Дыхательный коэффициент является нутритивным параметром, важным в определении перекорма и недоедания. ДК свыше 1 указывает на переедание или перекорм [116]. Когда измерения энергетических потребностей не доступны, используются калорические уровни, основанные на оценке энергетических затрат для этого веса [105, 123]. Для косвенного суждения о наличии 38 питательной недостаточности калиперометрического авторы исследования. С предлагают этой целью проведение наиболее часто измеряются кожно-жировые складки над трицепцом, бицепсом, над подвздошной остью [13]. Наряду с соматометрическими методами используются критерии лабораторной диагностики - использование короткоживущих белков плазмы крови (преальбумин, трансферрин и др.), позволяющие выявить расстройства питания и оценить эффективность назначения нутритивной поддержки [115]. В последние потенциальной годы вырос клинической значительный значимости интерес к изучению инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-I) и ИФР-связывающего белка в оценке питания больных и в контроле нутритивной является наиболее поддержки. широко На сегодняшний исследованным день ИФР-I представителем этого семейства [76, 167, 183]. Инсулиноподобный фактор роста– I (Соматомедин С) был открыт в 1978 году. Представляет собой биологически активный протеин, образуемый, главным образом в печени и мышцах, являющийся важнейшим эндокринным посредником действия соматотропного гормона. Он обеспечивает обратную связь с гипоталамусом и гипофизом по соматотропной оси: от уровня ИФР-I в крови зависит секреция соматотропин-рилизинг-гормона и соматотропного гормона [22, 137, 192]. Его биологический период полураспада в сыворотке крови лишь несколько часов. Действия ИФР-I могут быть разделены на быстрые метаболические эффекты и пролонгированные - стимулирующие рост [119]. Референсные значения для детей с 0 до 12 месяцев составляют 28131 нг/мл, для детей с 1 года жизни до 3 лет – 49-327 нг/мл [55,78,87,88,100,154,169]. Инсулиноподобный фактор роста-I играет центральную роль в процессах регуляции клеточного роста и дифференцировки. Этот факт подтверждается многими исследованиями, в которых показана достоверная 39 корреляция ИФР-I с параметрами роста ребенка раннего возраста. По мнению ученых, именно ИФР-I является своеобразным медиатором, реализующим влияние белка на рост ребенка. Доказано, что голодание резко снижает концентрацию ИФР-I у взрослых; у детей с нарушенным питанием наблюдается быстрый рост ИФР-I в период реабилитации. Снижение потребления белка у здоровых детей приводит к быстрому снижению концентрации ИФР-I. При назначении им эффективной нутритивной поддержки имеет место незамедлительное реагирования уровня ИФР-I в сторону увеличения [26, 73, 108, 109, 140, 188]. Помимо этого, оценка уровня ИФР-I используется при ожирении, определение его концентрации помогает избежать переедания пациентов и его последствия, для мониторинга белкового статуса у детей с синдромом короткой кишки, получающих парентеральное питание [178]. В современной литературе имеются данные по изучению ИФР-I в качестве маркера мышечной массы тела у детей с выраженной задержкой массо-ростовых показателей при различных соматических заболеваниях. Например, при кистозном фиброзе, уровень ИФР-I в сыворотке коррелирует с мышечной массой тела [173]. Снижение мышечной массы тела может нарушить дыхательную функцию, тем самым ухудшить клинический исход для этих пациентов, таким образом, определение ИФР-I служит маркером для выявления пациентов группы риска при данной нозологии. В другом исследовании у детей с кистозным фиброзом сниженный уровень ИФР-I отражал замедленные темпы роста [161]. С 1996 года ведутся работы по изучению данного показателя для оценки нутритивного статуса у детей с врожденными пороками сердца [54]. Исследования [81,135], показывают, что у детей с врожденными пороками сердца, наиболее важным фактором, влияющим на уровень ИФР- I является цианоз. Так в работе Dinleyici EC с соавторами у детей именно с цианотическими пороками уровень ИФР-I был значительно ниже, чем с 40 ацианотическими и составил в среднем 17,2 +/-3,2 мкг/л, 48.7.0 +/-4,6 мкг/л соответственно [81]. Dündar B. с соавторами опубликовал в 2000 году [84] результаты, подтверждающие положительную корреляцию между низким уровнем насыщения кислородом и уровнем ИФР-I в сыворотке крови, что указывало на гипоксемию, и могло быть независимым фактором, способствующим задержке роста. Есть работы, показывающие изменение концентрации ИФР-I у пациентов с ВПС после оперативного вмешательства. Так в исследовании Soliman AT и др. уровень ИФР-I увеличился с 46,8 ± 29 мкг/л до 77,3 ± 47,6 мкг/л после оперативного вмешательства [180]. Согласно публикации Surmeli-Onay O. перед операцией, уровень сывороточной концентрации ИФР-I был ниже у детей с ВПС в сравнении с контрольной группой. В послеоперационном периоде при динамическом наблюдении (в течение первого года) отмечалось увеличение массы тела и роста, что коррелировало с повышением уровня ИФР-I и, по мнению авторов, явилось лучшим доказательством улучшения нутритивного статуса [188]. В отечественной литературе отсутствуют публикации, посвященные использованию ИФР-I в оценке и диагностике питательной недостаточности у детей с ВПС, и исследования в данной области не проводились. *** В заключение хотелось бы сказать, что проблемы дооперационной задержки физического развития у детей с ВПС, организация именно периоперационного ведения, включая нутритивную поддержку, поиск новых маркеров для оценки нутритивного статуса у данных пациентов в настоящее время являются актуальными. В современной отечественной кардиохирургии это не освещено и явилось целью нашего исследования. 41 ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследуемых пациентов. В исследование включены 227 пациентов в возрасте от 0 суток (постконцептуальный возраст 38 и более недель) до 3 лет с врожденными пороками сердца, оперированных в отделении кардиохирургии и интенсивной терапии (руководитель – д.м.н., профессор Ильин В.Н.), Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач – к.м.н. Константинов К.В.) в период с октября 2011 по март 2013 года. Критериями включения являлись: 1) информированное согласие родителей пациента на участие в исследовании; 2) возраст от 0 суток (постконцептуальный возраст 38 и более недель) до 3 лет; 3) наличие врожденного исследования порока сердца. являлось: 1) Критериями наличие исключения врожденных из группы наследственных заболеваний (наследственные болезни обмена веществ, генетические заболевания, характеризующиеся задержкой физического развития); 2) сочетанные врожденные пороки развития, способствующие задержке физического развития. В основной группе наблюдалось 149 пациентов с врожденными пороками сердца, поступивших за период с марта 2011 года по март 2013 года. Группу сравнения составили 78 пациентов с врожденными пороками сердца, поступившие в кардиохирургическое отделение за период с марта по декабрь 2011 года, которым до операции нутритивная поддержка в амбулаторных условиях не проводилась. При поступлении в стационар все пациенты основной и контрольной групп были разделены на подгруппы соответственно возрасту на момент операции (рис. 3): 42 1. Пациенты в возрасте от 0 суток до 12 месяцев (подгруппа I); 2. Пациенты в возрасте от 1 года до 3 лет (подгруппа II). По возрасту и массе тела при рождении группы детей были сравнимы между собой: медиана возраста и массы тела при рождении составили в основной группе: подгруппа I (n=103) - 36 дней (0-346,0), 3,3 кг (3,15-4,36 кг) соответственно; в подгруппе II (n=46) - 515,0 дней (342,0-1030,0), 3,320 кг (2,16-4,0 кг) соответственно; в группе контроля: подгруппа I (n=62) 37 дней (1-339,0), 3,19 кг (2,27-4,28 кг), в подгруппе II (n=16) - 489,0 дней (384,0-1060,0), 3,26 (2,15-4,36 кг). Распределение всех обследованных детей представлено на рис. 2 Рисунок 2. Распределение обследованных детей по группам. Всего обследовано 227 детей (2011-2013 г.г.) Основная группа (n = 149) Первая подгруппа (n = 103) пациенты от 0 до 12 месяцев Группа контроля (без коррекции НС) (n = 78) Вторая подгруппа (n = 46) пациенты от 1 года до 3 лет до- и послеоперационное наблюдение Первая подгруппа (n = 62) пациенты от 0 до 12 месяцев Вторая подгруппа (n = 16) пациенты от 1 года до 3 лет оценка показателей при поступлении в стационар В основной группе из 149 пациентов 85 (57%) были лицами мужского пола и 64 (43%) женского. 48 пациентов (32,2%) были госпитализированы в периоде новорожденности, 101 пациент в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Среди новорожденных медиана возраста на момент операции составила 15 дней (от 3 до 30 дней). Медиана возраста пациентов на момент первой госпитализации) составила 144 дня (от 0 дня до 1030 дней), медиана веса – 6,090 кг (от 2 до 16,4 кг). Среди основных диагнозов преобладали: транспозиция магистральных сосудов n=28 (18,8%), 8% составили наиболее тяжелые пороки сердца, такие как атрезия трехстворчатого клапана, общий артериальный ствол и другие. Медиана 43 срока пребывания детей в стационаре составила 10 суток с диапазоном от 5 до 76 (n=1) суток. I-ю подгруппу составили 103 (69,1%) пациента с ВПС, среди которых 56,3% были госпитализированы с критическими пороками сердца периода новорожденности. Среди них: 27,2% с транспозицией магистральных артерий, 13,6% - коарктацией аорты, 4,8% - атрезией легочной артерии и другими (рис. 3). Состояние детей расценивалось как крайне тяжелое у 3,1%, тяжелое у 37,7% и средней степени тяжести у 59,2%. У 91% детей отмечались цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, одышка в покое, резко усиливающаяся при физической нагрузке, снижение аппетита, слабость. Во II-ю подгруппу вошли 46 (30,8%) детей, 43 (28,8%) из которых выполнена радикальная коррекция ВПС. Среди диагнозов преобладал дефект межжелудочковой перегородки (32,6%) - (рис. 4). Состояние пациентов данной группы расценивалось как тяжелое у 21,7%, средней степени тяжести (78,2%). Наиболее тяжелым состоянием проявлялись тетрада Фалло (6,5%), атрезия трехстворчатого клапана (6,5%). Наиболее распространенными жалобами были: одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке, сниженный аппетит, слабость, утомляемость, сниженная прибавка в весе. Распределение по типу пороков сердца данной группы представлено на рисунке 3,4. Рис. 3 ВПС основная группа подгруппа I Рис. 4 ВПС основная группа подгруппа II В группе контроля из 78 пациентов в подгруппах так же преобладали 44 мальчики (в I-й подгруппе – 58%, во II-й – 56,25%). В периоде новорожденности были госпитализированы 31 пациент (39,7%), 47 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Среди новорожденных медиана возраста на момент операции составила 17 дней (от 2 до 30 дней). Медиана возраста пациентов (на момент первой госпитализации) составила 106,5 дня (от 0 дня до 1060 дней), медиана веса – 4,570 кг (от 2 до 13,5 кг). Среди основных диагнозов так же преобладали: транспозиция магистральных сосудов n=18 (23%), 6,4% составили наиболее тяжелые пороки сердца, такие как общий артериальный ствол и другие. Медиана срока пребывания детей в стационаре составила 15 суток с диапазоном от 7 до 90 суток. Состояние детей расценивалось как тяжелое у 56,4% и средней степени тяжести у 43,6% в I-подгруппе, во II- подгруппе у всех пациентов состояние расценивалось как средней степени тяжести. Дети контрольной группы, поступившие в период с марта по декабрь 2011 года, обследованы по стандартному плану, включающему оценку клинических данных, физического развития, лабораторных показателей. Дети основной группы наблюдались в период подготовки к операции амбулаторно в среднем 3+0,5 месяца, весь период пребывания в стационаре, и далее проводилось катамнестическое наблюдение после выписки в декретированные сроки (через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции). Физическое развитие детей основной группы с группой контроля сравнивалось при поступлении в стационар. Характеристика наблюдаемых групп по типу ВПС, полу и среднему возрасту представлена в таблице 6. Во всех группах эхокардиографического некоторых случаях и диагнозы подтверждались рентгенологического (8,7%) с проведением исследований, использованием а в ангиографического исследования. В обеих группах преобладали пациенты с ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения (табл. 6). 45 Наибольший процент (65,8%) из 149 пациентов основной группы составили дети с ВПС с обогащением МКК. Среди них 26 (26,5%) детей с полной транспозицией магистральных артерий (ТМА), 25 (24,5%) – дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) без стеноза легочной артерии, 9 (9,2%) – двойным отхождением магистральных артерий от правого желудочка так же без стеноза легочной артерии (ДОМА от ПЖ), 7 (7,1%) детей – с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), 38 (38,8%) другие ВПС (общий артериальный ствол, единственный желудочек сердца, открытый артериальный проток, перерыв дуги аорты, общий открытый атривентрикулярный канал). Состояние детей расценивалось как крайне тяжелое у 3,1%, тяжелое у 37,7% и средней степени тяжести у 59,2%. У 44,9% детей отмечались цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. Наиболее распространенными жалобами были: одышка в покое, резко усиливающаяся при физической нагрузке, снижение аппетита, слабость, низкая прибавка в весе. Группу пациентов с ВПС с обеднением МКК составили 33 (22,1%) пациента. Наиболее тяжелым состоянием проявлялись атрезия легочной артерии 1,2 типов (9,0%) при интактной межжелудочковой перегородки, Тетрада Фалло (18,2%), атрезия трехстворчатого клапана (6%). Данные ВПС в 96,9% случаев сопровождались артериальной гипоксемий. Оставшиеся пациенты - 18 (12,1%) – это дети с коарктацией аорты. В группе сравнения так же преобладали дети с ВПС с гиперволемией МКК – 33 (42,3%). Среди диагнозов от всех наблюдаемых пациентов (n=78) преобладали: ТМА – 20 (25,6%) детей; ДМЖП 15 (19,2%). 46 Таблица 6 Характеристика наблюдаемых групп детей (основная группа n=149). № Пол Группы I подгруппа II подгруппа Всего детей Медиана Всего возраста мал. n=64 25,0 (0-346) дев. n=39 73,5 (1-343) мал. n=21 610 +163,6 дев. n=25 481 (342-1030) мальчики n=85 103 46 149 Доля от общего числа всех обследуемых детей 69,1% 30,9% Врожденные пороки сердца (n=149) С гиперволемией МКК 64 С гиповолемией МКК 24 Другие 15 С гиперволемией МКК 34 С гиповолемией МКК 9 Другие 3 100% девочки n=64 47 Таблица 6 (продолжение) Характеристика наблюдаемых групп детей (контрольная группа n=78). № Пол Группы I подгруппа II подгруппа Всего детей Медиана Всего возраста мал. n=36 23,0 (1-339) дев. n=26 62,0 (1-304) мал. n=9 617,5 +203,0 дев. n=7 548,8 +238,4 мальчики n=85 62 16 78 Процент от общего числа всех обследуемых детей 79,5% 20,5% Врожденные пороки сердца (n=78) С гиперволемией МКК 28 С гиповолемией МКК 21 Другие 13 С гиперволемией МКК 11 С гиповолемией МКК 4 Другие 1 100% девочки n=64 48 2.2. Клинические, инструментальные и биохимические методы исследования. Всем детям основной и контрольной группы было проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование. Для оценки нутритивного статуса у обследуемых детей основной группы, на фоне проводимой энтеральной нагрузки и медикаментозной поддержки, а также эффективности выбранного питания определяли соматометрические, биохимические показатели при поступлении в стационар до операции, на 2-е и 5-е сутки послеоперационного периода, а так же оценивали физическое развитие через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции. Уровень инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-I) определяли при поступлении в стационар до операции, на 2-е и 5-е сутки послеоперационного периода и через 6+0,5 месяцев после операции. Пациентам контрольной группы коррекция нутритивного статуса в дооперационный период не проводилась, определение соматометрических, биохимических показателей было выполнено при поступлении в стационар. С момента поступления в отделение у каждого ребенка основной группы в до- и послеоперационном периоде методика клинического наблюдения включала: демографические данные: возраст, пол; клинические данные: мониторировались показатели гемодинамики, оценивалась степень недостаточности кровообращения, потребность в баллонной атриосептостомии [168], потребность в терапии ПГЕ 1 [58, 158], потребность в медикаментозной терапии НК и ИВЛ; особенности терапии до госпитализации ребенка в специализированный стационар. Осмотр ребенка и физикальное обследование выполнялось по общепринятой методике. 49 соматометрические данные: рост, масса тела, индекс массы тела, окружности средней трети плеча (ОП), расчет мышц плеча, толщина кожно-жировых складок [11]. Рост определялся общепринятым способом с помощью сантиметровой ленты и ростомера. Взвешивание пациентов проводилось утром натощак в одно и то же время на медицинских весах [27]. На уровне средней трети плеча (нерабочей) левой согнутой руки проводили измерения окружности плеча (см). Калиперометрию проводили с помощью калипера (производство Россия) в 4-х стандартных точках: на уровне средней трети плеча над бицепсом и трицепсом, на уровне нижнего угла правой лопатки и в правой паховой области на 2 см выше середины пупартовой связки. При оценке белкового нутритивного статуса пациента использовались следующие характеристики: показатель КЖСТ в сочетании с величиной окружности середины плеча и расчета мышц окружности плеча [19]. Для оценки данных антропометрии использовались центильне таблицы (нормограммы) [201], так же для оценки физического развития детей использовалась программа «Eurogrowth версия 2.0.0», рекомендованной Европейской ассоциацией детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPHAN) [102]. Как среднее значение мы расценивали соответственно принятым в России рекомендациям - отклонение показателя от среднего значения в пределах +δ (или значение z-индекса (z-score) от -1 до+1; как развитие ниже среднего - от -2δ до -1δ (z-score от -2 до -1); низкое - менее -2δ (z-score менее -2). стандартные инструментальные электрокардиограмму, исследования эхокардиографическое включали: исследование, рентгенологическое исследование – проводились по общепринятой в стационаре методике; Для более детального представления о состоянии нутритивного статуса пациентов, с целью выявления риска развития и своевременной коррекции в дооперационный период проводили лабораторные методы 50 исследования, включающие развернутый анализ крови, биохимические показатели, среди которых использовали наиболее информативные – «короткоживущие» белки плазмы крови, такие как альбумин г/л (Алб.), преальбумин мг/л (Преалб.), а так же С-реактивный белок мл/л (СРБ) [4, 189] и инсулиноподобный фактор роста – I нг/мл (ИФР-I), который был исследован у пациентов основной группы. Биохимические показатели в крови, в том числе исследование уровня плазменных белков в сыворотке крови (альбумин, преальбумин, СРБ) проводили колориметрически-фотометрическим и хроматографическим методами; Уровень инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-I) определяли хемилюминесцентным иммуноферментным методом; Учитывались интраоперационные данные: операция в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, интраоперационные осложнения, продолжительность искусственной вентиляции легких до- и после операции, длительность пребывания в ОРИТ, основные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, длительность пребывания в стационаре после операции. ИВЛ проводили с помощью аппаратов «Bear-750vs», «Babylog-8000» с использованием триггеров, увлажнением и согреванием воздуха и использованием вирусно-бактериальных фильтров («Pall», «Portex»). Основным режимом ИВЛ была вентиляция, контролируемая по давлению. С целью седации и аналгезии в течение 1-х суток всем больным после операции на фоне ИВЛ проводилась инфузия пропофола (диприван ЭДТА) в дозе 5-7 мг/кг/час. В течение 2 суток п/о все дети получали кортикостероиды в дозе 2-3 мг/кг/день по преднизолону. После наложения системно-легочного анастомоза с первых послеоперационных суток назначался гепарин в дозе 100 ЕД/кг/сутки в целях профилактики тромбоза шунта. Всем пациентам в стационаре, в основном, в послеоперационном периоде, проводилась инотропная поддержка одним из катехоламинов (допамин, добутамин, адреналин) или их сочетанием. Инфузию препаратов 51 ПГЕ 1 проводили в центральную вену. Во всех группах больных для профилактики желудочно-кишечных кровотечений использовали в/в форму омепразола (Лосек, АстраЗенека, Великобритания) в дозе 2-4 мг/кг в сутки. Антибиотикопрофилактика проводилась, в основном, цефалоспоринами II-IV поколений (в зависимости от характера операции, тяжести состояния, сопутствующего фона и принятого в отделении в соответствии со схемой ротации антибиотиков протокола). Таким образом, в основной группе 12-ти пациентам потребовалось до операции проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в связи с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью на фоне декомпенсации порока – все пациенты I подгруппы. До операции 15 (10%) пациентов получили инфузию катехоламинов (допамин и/или адреналин, мкг/кг/мин), 20 (13,4%) потребовалась инфузия простагландинов (Вазапростан; Шварц Фарма) [57, 153]. Баллонная атриосептостомия [163] была проведена 14 (9,4%) пациентам. Медикаментозная терапия, получаемая пациентами основной группы до госпитализации и при поступлении в стационар, представлена в таблице 7. Таблица 7 Терапия до поступления в КХО (основная группа). Кардиотоники Дигоксин Диуретики - Верошпирон - Фуросемид - Верошпирон + Фуросемид Дигоксин + диуретики Атенолол Подгруппа I (n=103) Подгруппа II (n=46) 14 - 1 4 11 4 14 - 2 20 3 2 - Как видно из представленной таблицы терапия по «застойной» сердечной недостаточности препаратами дигиталиса и мочегонными до 52 госпитализации в КХО проводилась 20 (19,4%) пациентам I подгруппы и 3 (6,5%) - II подгруппы, что коррелировало с преобладанием тяжелых вариантов врожденных пороках сердца, преимущественно в I подгруппе детей. Радикальная коррекция ВПС у пациентов основной группы была выполнена в I подгруппе пациентов в 76,6% случаев, у 91,3% детей из II подгруппы. Операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол» выполнены у 71,1% детей. Распределение пациентов по группам в зависимости от выполненных оперативных вмешательств представлено в таблице 8. Таблица 8 Распределение пациентов основной группы в зависимости от выполненных оперативных вмешательств. Группа С ИК Доля от общего числа всех обследуемых детей, % «Без ИК» Доля от общего числа всех обследуемых детей,% I подгруппа n=63 42,2% n=40 26,8% II подгруппа n=43 28,8% n=3 2% Вид операции В раннем послеоперационном периоде состояние у всех пациентов расценивалось как, тяжелое, соответствовало перенесенному оперативному вмешательству. В течение 1-х суток всем больным после операции (фентанил, проводилось пропофол ИВЛ, применялись (диприван ЭДТА) седативные или ГОМК). препараты Средняя продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде составила 22 часа в диапазоне от 3 до 408 (n=1) часов. Длительность ИВЛ была достоверно (р=0,035) больше у пациентов I группы, по сравнению с II группой. Течение раннего послеоперационного периода было осложненным у 27,5% от всех наблюдаемых детей основной группы, преимущественно у пациентов I подгруппы. Наиболее часто развивалась острая сердечная недостаточность (табл. 9). 53 Таблица 9 Осложнения в раннем послеоперационном периоде (основная группа). Острая сердечная недостаточность Отек мозга Кровотечение Острая почечная недостаточность Дыхательная недостаточность Сепсис Нарушения ритма сердца Хилоторакс Посткоарктационный синдром Всего пациентов Подгруппа 1 (n=103) Подгруппа 2 (n=46) Всего* 10 (9,7%) 3 (6,5%) 13 (8,7%) 1 (0,9%) 2 (1,9%) 4 (3,8%) 1 (2,1%) 1 (2,1%) 2 (1,3%) 2 (1,3%) 5 (3,3%) 5 (4,8%) 3 (2,9%) 4 (3,8%) 3 (2,9%) 32 (31%) 1 (2,1%) 2 (4,3%) 1 (2,1%) 9 (19,5%) 6 (4,0%) 3 (2,0%) 6 (4,0%) 1 (0,6%) 3 (2,0%) 41 (27,5%) * от всего количества обследуемых детей. Продолжительность пребывания пациентов основной группы в палате интенсивной терапии и реанимации была достоверно (р<0,05) больше у пациентов I подгруппы, в сравнении с II подгруппой, медиана составила 3 дня (2-37 (n=1)) и 1 день (1-59 (n=1)) соответственно. Продолжительность пребывания детей в стационаре так же была достоверно больше в I подгруппе, медиана составила 14 (5-47) дней и 12 (4-34) дней соответственно. 2.3 Диетологические методы исследования. Нутритивная поддержка пациентов основной группы. Дооперационный период. В дооперационный период все новорожденные дети находились в стационаре. После проведенного комплексного обследования, включающего оценку нутритивного статуса, стабилизации показателей гемодинамики, энтеральное питание начинали в среднем на 2-е сутки пребывания в отделении (от 1 до 2 дней) смесями на основе глубокого гидролиза белка, 18 (12,1%) пациентов получили только парентеральное питание (глюкозо-солевые растворы) и по потребности парентеральное 54 питание с включением аминокислот. Глюкоза вводилась в виде 10% раствора с объемной скоростью 0,3-0,5 г/кг/час под контролем концентрации глюкозы в крови. В последующие сутки концентрация раствора глюкозы увеличивалась на 2-2,5% в сутки под контролем гликемии (максимальная доза глюкозы составляла 20 г/кг/сут = 80 ккал/кг/сут). Для парентерального питания новорожденных использовали только растворы кристаллических аминокислот («Аминовен Инфант», «Фрезениус Каби»). Стартовая доза раствора вводимых аминокислот составляла 0,5-1 г/кг/сут с увеличением ее в каждые последующие сутки на 0,5 г/кг/сут (максимально до 3 г/кг/сут). Объем, характер и продолжительность инфузионной терапии, зависело от типа врожденного порока сердца, а так же от имеющихся нарушений функций жизненно важных органов, возраста больных и другого [86]. Нутритивная поддержка осуществлялась на фоне инфузии катехоламинов у 8% пациентов, простагландинов (Вазапростан; Шварц Фарма) [58] у 10,7% детей периода новорожденности. У пациентов с 1 месяца до 3 лет амбулаторно корректировался рацион питания с учетом физиологических потребностей, сердечной недостаточности, повышенных потребностей организма, сопутствующей патологии. На догоспитальном этапе, после установления диагноза проводили физикальное обследование, обращая внимание на состояние кожных покровов и видимых слизистых, тургора тканей, наличие отеков, учитывая тип ВПС с оценкой нутритивного статуса. При сборе анамнеза уделялось внимание жалобам, обращалось внимание на характер получаемой диеты (преобладающее количество детей вскармливалось по стандартным принятым в России схемам), наличие сопутствующей патологии, затрудняющей вскармливание, медикаментозную терапию. 55 При выявленных изменениях (умеренная и выраженная недостаточность питания) осуществлялась коррекция рациона, давались рекомендации по питанию, при наличии средней и тяжелой степени гипотрофии использовались специализированные смеси для энтерального питания. Это легко усваиваемые, изо/гипоосмолярные, гипоаллергенные, сбалансированные по основным питательным нутриентам, обогащённые триглицеридами со средней длиной цепи смеси. Всем этим требованиям в полной мере отвечали смеси: «Альфаре» («Нестле» Швейцария), «Нутрилон Пепти ТСЦ (гастро)» («Nutricia» Нидерланды), а для детей старше 12 месяцев использовалась смесь «Пептамен Юниор» («Нестле» Швейцария). Они представляют собой полноценненные элементные диетические смеси на основе глубокого гидролизата сывороточного белка (85% короткоцепочечных пептидов/15-20% свободных аминокислот), обогащенных среднецепочечными триглицеридами (ТСЦ) – 50-70%, микроэлементами, карнитином, таурином, с минимальным количеством антигенов, с отсутствием глютена и лактозы, благодаря чему хорошо усваиваются и переносятся, в том числе в условиях нарушенной функции желудочно-кишечного тракта. Осмолярность готовых к употреблению смесей составляет 217/190/285 мОсм/л соответственно, а утилизация белка приближается к таковой при грудном вскармливании. Смесь фирмы «Нестле» (Швейцария) «Пептамен Юниор» энтерального кормления впервые применялась у пациентов для с врожденными пороками сердца старше 12 месяцев. Энергетическая плотность смеси составляет 1,0 ккал/мл, это позволяло при меньшем объеме жидкости обеспечить суточную потребность пациентов в нутриентах, что является важным для детей с данной патологией. Указанная смесь содержит 70% жиров в виде СЦТ, для переваривания которых не требуется эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы, что в определенных случаях будет иметь преимущество – 56 снижение риска ухудшения состояния при использовании длинноцепочечных насыщенных жирных кислот (дети с высоким риском развития синдрома мальабсорбции, хилоторакса, после операции Фонтена и т.п.). Учитывая повышенные потребности у детей с ВПС, на фоне недостаточности кровообращения II-III степеней расчет калорийности питания проводился: 120-140 ккал на кг массы тела. Питательная ценность рациона постепенно достигалась: более концентрированным разведением стандартной адаптированной смеси, вскармливанием двумя видами смесей одной фирмы - изготовителя, при этом одна из смесей была на основе глубокого гидролиза белка. Так же, повышение суточного калоража достигалось более ранним введением прикорма (с 4 месяцев жизни) в виде каш, творога при отсутствии аллергических реакций. В результате необходимого ограничения жидкости при недостаточности кровообращения высокой степени, применяли смеси на основе глубокого гидролиза белка, при отказе ребенка от вскармливания данными смесями (в связи с органолептическими свойствами данных смесей), комбинировали с адаптированными молочными смесями, содержащими наименьшее количество натрия (безлактозных или низколактозных смесях), при отсутствии аллергии. Учитывая тот факт, что грудное молоко является полноценным «природным» питанием для детей, обладает антибактериальными свойствами, снижает частоту острых заболеваний, некротизирующего энтероколита, иммунно-опосредованных заболеваний [47] так же использовали данный вид вскармливания. При верификации у пациентов гипотрофии различной степени в рационе, в зависимости от возраста, использовали обогатители грудного молока, смеси на основе глубокого гидролиза белка, раннее введение продуктов прикорма, матерям давались рекомендации по диете. Способ вскармливания (зонд, через соску и т.п.) каждого ребенка определяли строго индивидуально, учитывая особенности 57 конкретного ребенка и существующие сопутствующие проблемы (синдром срыгивания и рвот, синдром мальабсорбции, сенсибилизация к белкам коровьего молока и так далее). При анализе фактического питания при поступлении дети периода новорожденности (n=29) в связи с критическим состоянием, гемодинамической нестабильностью, терапией ПГЕ 1 энтеральной нагрузки не получали, 11 (7,4%) пациентов в связи с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, 4 (2,7%) больных с гастро-эзофагальным рефлюксом, 2 (1,3%) с вторичной дисахаридазной (лактазной) недостаточностью – получали лечебную диету. Дети от 1 месяца до 3 лет в зависимости от возраста получали грудное молоко и/или адаптированные молочные смеси, специализированные лечебные смеси с продуктами прикорма по выше изложенной методике. Послеоперационный период. В раннем послеопрационном периоде всем детям назначалась инфузионная терапия (глюкозо-солевые потребности парентеральное питание растворы), с а включением так же по растворов аминокислот. По возможности стремились в более ранние сроки перейти к энтеральному питанию. Средняя продолжительность парентерального питания составила 4+2 дня, преимущественно использовалось в Iподгруппе. Жировые эмульсии не применялись, в связи с высоким риском нарушений легочной гемодинамики. Всем детям проводилось ИВЛ, антибиотикотерапия; инфузия катехоламинами - 89,3% пациентов. В зависимости от возраста и вида назначаемого продукта для энтерального питания все дети основной группы были разделены на подгруппы А и Б (табл. 10). 58 Таблица 10 ГРУППЫ Распределение пациентов в зависимости от возраста и получаемой НП в послеоперационный период. I-я подгруппа А Б ВОЗРАСТ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА основная группа Смеси в раннем п/о периоде 0-12 месяцев n=103 II-я подгруппа А Б n= 54 «Альфаре» (Нестле) n= 49 «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция) Смеси в раннем п/о периоде 1 – 3 года n=46 n= 26 «Пептамен Юниор» (Нестле) n= 20 Адаптированная кисломолочная смесь на основе цельного белка – «АГУША 2» (Россия) По типу диагнозов и варианта получаемой смеси дети распределились следующем образом (табл. 11). Таблица 11 Распределение пациентов основной группы в зависимости от типа диагноза и получаемой смеси для энтерального питания (n=149). Тип ВПС «Альфаре» С гиперволемией МКК С гиповолемией МКК Другие Всего 26 (48,1%) «Пепти гастро» 30 (61,2%) «Пептамен Джуниор» 18 (69,2%) «АГУША 2 кисломолочная» 14 (70%) 18 (33,3%) 12 (24,4%) 7 (26,9%) 3 (15%) 8 (14,8%) 7 (14,2%) 1 (3,8%) 3 (15%) n=103 54 (58,0%) 49 (52,6%) 26 (56,5%) n=46 20 (43,4%) Характеристика смесей для энтерального питания представлена в таблице 12,13. Тактика ведения пациентов предусматривала раннее начало энтерального питания. Кормление полуэлементными смесями в I подгруппе детей начинали со 2-х суток после операции (2-4 сутки), во II 59 подгруппе с 1-х суток (1-2 сутки): А-подгруппа полуэлементная смесь, Бподгруппа – стандартная адаптированная кисломолочная смесь (табл. 10), под контролем показателей гемодинамики, газообмена, функционирования ЖКТ. Изначально использовали 50% концентрацию смесей (1/2 мерная ложка смеси разводилась на 30 мл воды), к 5-6-м суткам от оперативного вмешательства поэтапно переходили на введение смеси нарастающей энергоценности, достигая рекомендованной концентрации 0,67-1 ккал/мл в зависимости от возраста. Концентрация разведения смесей, продолжительность их применения зависели от состояния ребенка (учитывая тип ВПС), функционирования желудочно-кишечного тракта, вида выполняемого оперативного вмешательства. Таким образом, к 5-м суткам все дети получали преимущественно энтеральное питание (табл. №10). В последующем дети в зависимости от возраста постепенно переводились на индивидуально подобранную диету, включающую адаптированную лечебную смесь и/или грудное молоко, продукты прикорма, диету из натуральных продуктов (пациенты старше 1 года). Нутритивная поддержка в периоперационном периоде представлена в таблице 15. В связи с органолептическими особенностями полуэлементных смесей у детей до 12 месяцев к 5-м послеоперационным суткам приходилось частично или полностью осуществлять замену полуэлементной смеси на соответствующую возрасту адаптированную («Нутрилон или НАН комфорт», гипоаллергенную) или специальную смесь (безлактозную, обогащенную бифидобактериями), грудное молоко. У детей старше года постепенно вводили овощные, мясные блюда и фруктовое пюре. ЭП осуществляли, в зависимости от возраста, через назогастральный зонд и/или per os в объеме 2 мл/кг каждые 3 часа в первый день питания с последующим увеличением разового объема на 2-3 мл/кг каждый 60 следующий день вплоть до достижения возрастной нормы. Расчет вводимой жидкости осуществлялся по физическим потребностям, с учетом возраста, наличия СН (табл.14). В 1-2 сутки после операций, выполненных в условия ИК и кардиоплегии, объем жидкости ограничивали до 2мл/кг/час и с 2-3 суток увеличивали до 3мл/кг/час. Расчет основных пищевых веществ и энергии. Таблица 14 Возраст Белок г/кг/сут Жиры г/кг/сут Углеводы г/кг/сутки Энергия ккал/кг/сут 0 - 12 мес. 2,2-2,5-3,0 4,0-6,0 13-14 100/120-130 13 мес. – 3 года 2,0-2,2 3,5-4,0 8-10 80/90-110/120 Эффективность проводимой нутритивной поддержки оценивали по динамике клинико-соматометрических и биохимических показателей. В качестве возможных факторов риска неэффективности проводимого энтерального питания в послеоперационном периоде считали: острую сердечную недостаточность; респираторный дистресс синдром; парез кишечника; желудочно-кишечное кровотечение; острую почечную недостаточность с проводимым перитониальным диализом; резекцию коартации аорты; тяжелый сепсис [42]. 11 (7,38%) пациентам в послеоперационном периоде уже изначально требовалась специализированная диета, включающей ТСЦ, в связи с выявленной сенсибилизацией к белкам коровьего молока в амбулаторных условиях и 2 (4,34%) пациентам из 46 старше года с атрезией трехстворчатого клапана, единственным желудочком сердца, в связи с высоким риском развития хилоторакса, перикардиального синдрома, протеинтеряющей энтеропатии. После выписки из стационара дети продолжали наблюдаться в катамнезе. Каждый пациент находился на диете подобранной в стационаре при выписке, коррекция диеты проводилась при динамическом наблюдении. 61 Таблица 12 Характеристика и состав лечебных смесей, применявшихся для энтерального питания. Название смесей Ингредиенты «Альфаре» 100 г сухой смеси «Пепти ТСЦ (гастро)» 100 мл разведенной смеси 100 г сухой смеси 2,1 14,0 100 мл разведенной смеси Белок, г 14,8 1,8 Жиры, г 25,1 3,56 27,3 3,5 Углеводы, г 51,7 7,0 53,4 6,8 А, МЕ 1700 250 405 52 Д, МЕ 300 42 98 мкг 1,3 мкг Е, МЕ 12 1,8 8,2 мг-ТЕ 1,0 В 1 , мг 0,35 0,05 0,38 0,049 В 2, мг 0,74 0,1 0,77 0,09 В 6 , мг 0,4 0,06 0,30 0,04 В 12 , мг 0,015 0,002 0,014 0,0018 РР, мг 2,2 0,3 2,5 0,33 С, мг 49 7 73 9,3 К, мкг 40 5,6 37 4,7 Фолиевая к-та, мкг 44 6,3 70 8,9 L-карнитин, мг 9,9 1,4 8,3 1,1 Натрий, мг 245 35 144 18 Калий, мг 618 88 507 65 Кальций, мг 380 54 390 50 Фосфор, мг 255 36 218 28 Магний, мг 59 8,4 40 5,1 Железо, мг 4,9 0,7 6,0 0,77 Цинк, мкг 4,9 0,7 3,9 0,5 Медь, мг 0,4 0,06 3,9 40 Хлор, мг 442 63 326 42 Марганец, мкг 35 5 327 42 Йод, мкг 74 11 93 12 17,3 2,5 11 1,4 Инозитол, мг 25 3,5 26 3,3 Холин, мг 49 7 79 10 - 217 - 185 494 70 515 66 Витамины: Минеральные в-ва: Селен, мкг Осмолярность, мОсм/кг Энергитическая ценность, ккал 62 Таблица 13 Характеристика и состав лечебных смесей, применявшихся для энтерального питания (продолжение). Название смесей Ингредиенты Белок, г Жиры, г Углеводы, г Витамины: А, МЕ Д, МЕ Е, МЕ В 1 , мг В 2, мг В 6 , мг В 12 , мг Фолиевая кислота, мкг С, мг К, мкг Пантотеновая к-та, мкг β-каротин, мкг Карнитин, мг Минеральные в-ва: Натрий, мг Калий, мг Кальций, мг Фосфор, мг Магний, мг Железо, мг Цинк, мкг Медь, мг Хлор, мг Марганец, мкг Йод, мкг Молибден, мкг Селен, мкг Хром, мкг Осмолярность, мОсм/л Энергитическая ценность, ккал «Пептамен Юниор» 100 г сухой смеси 13,7 17,5 62,9 1л разведенной смеси 1ккал/мл «АГУША 2» кисломолочная 3,4% 100 г 1л жидкого сухого продукта продукта 30 38,5 138,4 1,8 3,4 9,0 20 37 80 680 180 6,8 0,46 0,46 0,37 0,68 91 47 18 1,4 820 18 1500 400 15 1,0 1,0 0,8 1,5 200 80 40 3,1 1800 40 650 200 8,0 0,7 0,1 0,06 0,06 8,0 7,0 4,0 300,0 20,0 - 600 10 10 0,5 0,8 0,6 2,0 70 70 0 3,0 12 300 615 417 278 53 4,6 4,6 0,37 370 0,54 41 30 13,8 11 660 1350 920 610 120 10 10 0,8 810 1,2 90 66 30 25 30 90 70 40 6,0 1,0 0,07 0,7 48 0,06 10 5 1,6 - 300 700 600 400 60 10 4,0 0,5 480 0,04 250 50 457 285 1000 70 730 - 63 Таблица 15 Нутритивная поддержка детей основной группы с ВПС в до- и послеоперационный период. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА основная группа n=149 Пре-оперативная нутритивная поддержка при поступлении в стационар n=149 Питание в послеоперационный период Получающие питание до операции До 30 дней n=48 ПП+ЭП n=27 (72,9%) ЭП n=5 (13,5%) ППП n= 16 (33,3%) 1-12 месяцев n=55 n= 55 (100%) n= 0 13 мес. - 3 года n=46 n= 46 (100%) n= 0 0 - 12 мес. (n=103) 13мес. - 3года (n=46) 1 СУТКИ П/О n=99 n=14 n=0 - ППП - ПП + (СГСБ) - ЭП n=32 n=8 n=6 -ППП -ПП + СГСБ - ПП+АМС 2 СУТКИ П/О n=31 n=72 n=0 - ППП - ПП + (СГСБ) - ЭП n=7 n=22 n=17 - ППП - ЧПП + СГСБ - ЧПП+АМС n =12 n= 91 - ППП - ЧПП + (СГСБ) n=1 n=25 n=20 - ППП - СГСБ - АМС 3 СУТКИ П/О До-операции не кормились +продукты прикорма в виде каш (200300г), творога (30-50г), овощей (100150г) 5 СУТКИ П/О n=5 n=55 n=14 n=29 - ППП - ЧПП + (СГСБ) - ЧПП+СМС/АМС (на ГМ n=6) - ПЭП n=1 n=22 n=20 - ЧПП + (СГСБ) - СГСБ - АМС n=3 - отказ от смеси (СГСБ добавлялась только в каши) +продукты прикорма в виде каш (200300г), творога (30-50г), овощей (100150г), фруктов, мяса (50/70-100г) ВЫПИСКА n=14 n=13 n=8 n=9 n=59 ГМ+СМС ГМ СГСБ АМС СМС n=46 Индивидуальная диета ППП - полное парентеральное питание; ЧПП – частичное парентеральное питание ПЭП – полное энтеральное питание; ГМгрудное молоко; АМС-адаптированная молочная смесь; СМС – специализированная лечебная молочная смесь (безлактозная; против колик и запоров, гипоаллергенная); СГСБ - смеси на основе глубокого гидролиза сывороточного белка. 64 2.4 СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Количественные данные и дихотомические варианты мы регистрировали в единой базе данных, созданной в Microsoft Excel®. Статистический анализ проводили в программе Statistica® 8.0. Для выяснения типа распределения данных мы использовали тест Shapiro-Wilk W. Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое ± стандартное отклонение, для непараметрических количественных данных – медиану, а также максимум и минимум вариационного ряда. При анализе наличия/отсутствия корреляционной связи между количественными непараметрическими данными мы использовали ранговую корреляцию Spearmen и Kendall; для подтверждения наличия/отсутствия различий в группах с количественными параметрическими данными – t-тест Student, в группах с количественными непараметрическими данными – U-тест Wilcoxon-Mann-Whitney. Дихотомические варианты анализировали с помощью критерия χ2, если абсолютные частоты оказывались < 5,0 – проводили точный тест Fisher. Достоверными считали при р<0,05. 65 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ДЕТЬМИ С ВПС В ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ. 3.1 Характеристика состояния питания детей с ВПС в дооперационном периоде на основе клинических, соматометрических данных. В основной группе средняя масса обследованных детей при рождении была 3,281+ 471,2 кг. Среди 48 новорожденных детей 3 (2,9%) от общего числа) имели задержку по гипотрофическому типу. Только у 8 пациентов (5,4%) отмечалась низкая масса при рождении. Z-индекс массы тела/возраст при рождении в среднем был равен -0,26+1,12. Длина тела при рождении была низкой у 4 (3,8%) детей, ниже среднего – у 6 детей (5,8%). Z-индекс длины тела/возраст при рождении составил в среднем 0,51+1,1. Среднее значение индекса массы тела (ИМТ) составило 12,48+1,42; среднее значение z-индекса ИМТ/возраст составило -0,79+1,18. Окружность головы была низкой у 4 детей (2,6%), ниже среднего – у 27 (18,1%). Z-индекс окружности головы составил в среднем -0,05+0,93. При поступлении в стационар по данным антропометрических измерений наиболее низкий уровень физического развития установлен у 1 (2,1%) ребенка из II подгруппы и у 11 (10,6%) – I подгруппы наблюдаемых, z-score <-3δ. У 12 (11,6%) больных I подгруппы и у 4 (8,6%) II подгруппы показатели физического развития были низкими (z-индекс <-2δ), что свидетельствовало о риске возникновения нарушений нутритивного статуса. Среднее значение z-индекс для массы тела на момент поступления в I подгруппе составило -0,95+1,5, во II подгруппе -0,91+1,5. В I подгруппе рост был средним у 76 детей, ниже среднего - у 22 (10 - гармоничная задержка, у остальных - негармоничная), у 5 – низким, во II подгруппе рост был средним у 32 детей, ниже среднего – 9 пациентов, у остальных – низким. Среднее значение z-индекс для роста составило -0,05+1,4 и 0,94+2,3 соответственно. Индекс массы тела был средним у 58 детей и 66 ниже среднего у 32 детей (не гармоничное развитие) I подгруппы, во II подгруппе - у 33 детей ИМТ был средним, у 7 – ниже среднего, у остальных - низким. 18 детей из I подгруппы имели значение z-индекс ИМТ/возраст менее -2, то есть низкое, во II - 6 больных. Среднее значение z-индекс для ИМТ/возраст составило -1.2+1.36 и -0,41+2.0 соответственно (табл. 16). Таблица 16 Антропометрические показатели (М+δ) при поступлении (n=149). Параметр I подгруппа II подгруппа Z-индекс Мт -0,95+1,4 -0,91+1,5 Z-индекс роста -0,05+1,4 -0,94+2,3 Z-индекс ИМТ -1,2+1,3 -0,41+2,0 ИМТ 13,48+2,1 15,7+1,5 Z-индекс окружности головы -0,64+1,3 -1,1+1,4 Тем не менее, у преобладающего большинства от всех обследуемых детей основной группы (76,6%) показатели физического развития соответствовали возрастным нормам (табл. 17). При оценке нутритивного статуса у пациентов с ВПС мы так же использовали калиперометрию 4-х кожно-жировых складок, но, наиболее удобной и показательной явилась кожно-жировая складка на уровне средней трети плеча над трицепсом (КЖСТ), проведение измерений было возможным при любом состоянии пациента, в том числе у детей, находившихся в ОРИТ. Результаты показали, что у большинства пациентов (93,1%) z-индекс данного показателя располагался в диапазоне от -2 до +2, что подтверждало среднестатистические показатели (табл. 18). Z-индекс окружности плеча/возраст – у 89% так же располагался в интервале от -2 до +2 (табл. 19). Нельзя не учесть тот факт, что дети с данной патологией поступали с клиникой сердечной недостаточности различной степени выраженности, одним из проявлений которой были пастозность и/или отеки. 67 Таблица 17 Распределение показателя индекса массы тела (ИМТ) у детей с ВПС основной группы по z-индексу (z-score) в дооперационном периоде (n=149). Группы z-индекс n М<-3δ %* М -2δ до -3δ n %* М -1δ до -2δ n %* М -1δ до +1δ n %* М +1δ до +2δ n %* I подгруппа (n=103) 11 10,6% 12 11,6% 28 27,1% 51 49,5% 1 0,9% II подгруппа (n=46) 1 2,1% 4 8,6% 13 28,2% 23 50% 5 10,8% n %** n %** n %** n %** n %** 12 8,0% 16 10,7% 41 27,5% 74 49,6% 6 4,0% Всего (n=149) Примечание: цветом отмечены пределы возрастных норм * процент рассчитан от числа наблюдаемых пациентов данной группы. ** процент рассчитан от общего числа наблюдаемых детей. 68 Распределение показателя КЖСТ у детей с ВПС основной группы по z-индексу (z-score) в дооперационном периоде (n=149). Группы I подгруппа (n=103) II подгруппа (n=46) Всего (n=149) Таблица 18 М<-3δ n %* М -2δ до -3δ n %* z-индекс М -1δ до -2δ n %* - - 7 6,7% 35 33,9% 61 59,2% - - - - 4 8,6% 16 34,7% 22 47,8% 4 8,6% n %** n %** n %** n %** n %** - - 11 7,3% 51 34,2% 83 55,7% 4 2,6% М -1δ до +1δ n %* М +1δ до +2δ n %* Примечание: цветом отмечены пределы возрастных норм * процент рассчитан от числа наблюдаемых пациентов данной группы. ** процент рассчитан от общего числа наблюдаемых детей. 69 Распределение показателя ОП у детей с ВПС основной группы по z-индексу (z-score) в дооперационном периоде (n=149). Группы I под группа (n=103) II подгруппа (n=46) Всего (n=149) Таблица 19 М<-3δ n %* М -2δ до -3δ n %* z-индекс М -1δ до -2δ n %* 4 4,08% 9 9,18% 21 16,3% 66 67,3% 3 3,06% - - 3 6,5% 10 21,7% 31 67,3% 2 4,3% n %** n %** n %** n %** n %** 4 2,6% 12 8,0% 31 20,8% 97 65,1% 3 2,0% М -1δ до +1δ n %* М +1δ до +2δ n %* Примечание: цветом отмечены пределы возрастных норм * процент рассчитан от числа наблюдаемых пациентов данной группы. ** процент рассчитан от общего числа наблюдаемых детей. 70 Таким образом, при оценке статуса питания пациентов основной группы поступивших в стационар получили следующие данные: 22,8% от общего числа обследованных больных основной группы имели Z-индекс для массы тела <-2SD, 11,4% детей - Z-индекс рост/возраст <-2SD и Z-индекс ИМТ/возраст< -2SD у 18,7%. При сравнении полученных результатов с контрольной группой, статистически достоверно (p<0,05) было выявлено, что пациенты основной группы имели более высокие (в 1,6 раза) показатели нутритивного статуса детей, которым нутритивная поддержка в дооперационный период не проводилась (табл. 20). Так в группе сравнения Z-индекс ИМТ/возраст <-2SD зафиксирован у 38,4% детей. Показатель Z-индекс для Мт/возраст в основной группе у пациентов первого года жизни составил -0,95+1,4, в группе сравнения -1,38+1,6; Z-индекс ИМТ/возраст -1,2+1,3 и -1,43+1,52, соответственно; во II - подгруппе основной группы (пациенты от 1 до 3 лет) Z-индекс Мт/возраст -0,91+1,5, в группе контроля: -1,47+2,56; Zиндекс ИМТ/возраст -0,41+2,0 и 1,61+1,7, соответственно. Процентное распределение пациентов основной и контрольной групп при поступлении в ОКИТ в зависимости от индекса массы тела представлено на рисунке 5,6. Таблица 20 Антропометрические показатели (М+δ) при поступлении пациентов основной и контрольной групп. Параметр I подгруппа без коррекции I подгруппа II подгруппа без коррекции II подгруппа Z-индекс Мт -1,38+1,6* -0,95+1,4 -1,47+2,56* -0,91+1,5 Z-индекс роста -0,5+1,45* -0,05+1,4 -0,25+3,6* -0,94+2,3 Z-индекс ИМТ -1,43+1,52* -1,2+1,3 -1,61+1,66* -0,41+2,0 11,3+1,8* 13,48+2,1 13,48+1,3* 15,7+1,5 ИМТ Z-индекс -1,12+1,35* -0,64+1,3 -1,86+1,81* -1,1+1,4 окружности головы *=p< 0,05 между значениями показателя в основной и контрольной группах. 71 Рис. 5 Процентное распределение детей с ВПС в возрасте от 0 до 12 месяцев при поступлении в ОКИТ основной и контрольной группы в зависимости от индекса массы тела. Рис. 6 Процентное распределение детей с ВПС в возрасте от 1 года до 3 лет при поступлении в ОКИТ основной и контрольной группы в зависимости от индекса массы тела. 72 3.1.1 Характеристика состояния питания детей основной и контрольной групп в зависимости от типа ВПС в дооперационном периоде. В зависимости от типа (вида) ВПС были оценены показатели физического развития в основной и контрольной группах пациентов. Так у детей основной группы с гиперволемией малого круга кровообращения наиболее низкий уровень физического развития установлен у 8 (7,8%) – I подгруппы наблюдаемых и у 1 (2,2%) пациента II подгруппы, z-score <3SD. У 9 (8,7%) больных I подгруппы и у 4 (8,7%) II подгруппы показатели физического развития были низкими (z-score <-2SD), т.е. дети находились в группе высокого риска возникновения нарушений нутритивного статуса. У большинства детей (93,9%) из группы с ВПС с обеднением малого круга кровообращения (n=33) ИМТ соответствовал средневозрастным показателям. Так, низкий уровень (z-score <-2SD) физического развития установлен у 1 (1%) пациента I подгруппы и у 1 (2,2%) пациента – II подгруппы. У пациентов с ВПС с обеднением БКК данный показатель в I подгруппе (n=15) у 2 пациентов зафиксирован наиболее низким (z-индекс <-3SD), у 3 – низким, во II подгруппе (n=3) у всех детей ИМТ соответствовал возрастным нормам. Среднее значение z-индекс показателей физического развития пациентов основной группы по типу ВПС представлено в таблице 21. Параметр Z-индекс Мт Z-индекс роста Z-индекс BMI Таблица 21 Антропометрические показатели (М+δ) при поступлении пациентов основной группы при разных типах ВПС. ВПС с гиперволемией МКК ВПС с гиповолемией МКК С обеднением БКК I подгруппа n=64 II подгруппа n=34 I подгруппа n=24 II подгруппа n=9 I подгруппа n=15 II подгруппа n=3 -0,9+1,5 -0,98+1,4 -0,8+1,2 -1,37+1,1 -1,4+1,1 1,22+0,9 -0,18+1,39* -0,6+2,24 -0,46+1,28* -0,86+1,24 -0,5+1,3 -1,0+6,5 -1,29+1,4* -0,45+1,94 -0,64+1* -1,05+0,9 -1,6+1,5 2,0+3,7 *=p< 0,05 между значениями показателя в основной и контрольной группах. 73 Распределение пациентов в зависимости от индекса массы тела при разных типах ВПС представлено в таблице 22,23. Результаты оценки КЖСТ показали, что у всех пациентов в обеих подгруппах при разных типах ВПС данных показатель располагался в интервале z-индекса от -2δ до +2δ, это указывало на средневозрастные стандарты. При измерении ОП получили следующие данные: у детей первого года жизни с ВПС с обогащением МКК, только 1 пациент имел данный показатель в пределах z-индекс <-3SD, 8 (7,8%) детей – в пределах z-индекс <-2SD, у детей старше года жизни 2 (4,3%) пациента - z-индекс <3SD и 1 (2,2%) - z-индекс <-2SD. У детей с ВПС с обеднением МКК данный показатель распределился следующим образом: z-индекс <-2SD зафиксирован только у 5 (4,8%) детей первого года, у остальных наблюдаемых пациентов, как и у детей от 1 до 3 лет z-индекс ОП соответствовал средневозрастным нормам. У детей с ВПС с обеднением БКК, z-индекс ОП/возраст только у 2 пациентов первого года жизни был <2SD. При сравнении полученных результатов с контрольной группой, получили аналогичные результаты: наибольший процент детей (23,1%) от всех наблюдаемых (n=78) именно с гиперволемией МКК имели показатели z-индекса для ИМТ <-3δ, которые составляли половину наблюдаемых пациентов. Таким образом, оценка соматометрических показателей у детей с разными типами ВПС, показала, что для детей с ВПС с обогащением МКК был характерен наиболее низкий уровень физического развития, по сравнению с другими наблюдаемыми пациентами. 74 Таблица 22 Распределение показателя ИМТ у детей с разными типами ВПС основной группы по z-индексу (z-score) в дооперационном периоде (n=149). Группы Врожденные пороки сердца z-индекс М<-3δ I подгруппа (n=103) М -2δ до +2δ n %* n %* n %* С гиперволемией МКК, n=64 8 7,8% 9 8,7% 47 45,6% С гиповолемией МКК, n=24 0 0% 1 1,0% 23 22,3% С обеднением БКК , n=15 2 1,9% 3 2,9% 10 9,8% 10 9,7% 13 12,6% 80 77,7% С гиперволемией МКК, n=34 1 2,2% 4 8,7% 29 63,0% С гиповолемией МКК, n=9 0 0% 1 2,2% 8 17,4% С обеднением БКК , n=3 0 0% 0 0% 3 6,5% 1 2,2% 5 10,9% 40 86,9% ВСЕГО: II подгруппа (n=46) М -2δ до -3δ ВСЕГО: Примечание: цветом отмечены пределы возрастных норм * процент рассчитан от числа наблюдаемых пациентов данной группы. 75 Таблица 23 Распределение показателя ИМТ у детей с разными типами ВПС контрольной группы по z-индексу (z-score) в дооперационном периоде (n=78). Группы Врожденные пороки сердца z-индекс М<-3δ I подгруппа (n=62) М -2δ до +2δ n %* n %* n %* С гиперволемией МКК, n=28 15 24,2% 10 16,1% 3 4,8% С гиповолемией МКК, n=21 6 9,7% 2 3,2% 13 21,1% С обеднением БКК, n=13 1 1,6% 2 3,2% 10 16,1% 22 35,5% 14 22,5% 26 42% С гиперволемией МКК, n=11 3 18,75% 5 31,25% 3 18,75% С гиповолемией МКК, n=4 1 6,25% 2 12,5% 1 6,25% С обеднением БКК, n=1 0 0% 0 0% 1 6,25% 4 25% 7 43,75% 5 31,25% ВСЕГО: II подгруппа (n=16) М -2δ до -3δ ВСЕГО: Примечание: цветом отмечены пределы возрастных норм * процент рассчитан от числа наблюдаемых пациентов данной группы. 76 3.2 Характеристика состояния питания детей основной и контрольной групп с врожденными пороками сердца в дооперационном периоде на основе лабораторных данных. Анализ лабораторных данных демонстрирует, что в целом у пациентов основной группы, показатели общего анализа крови были в пределах возрастных норм. Снижение уровня гемоглобина зафиксировано у 12 (11,6%) пациентов I подгруппы, 4 (8,6%) II подгруппы, при поступлении лейкоцитоз статистически достоверно (p<0,05) больше зафиксирован у пациентов I подгруппы – 14 (13,5%) пациентов, из них 11 (10,6%) – дети периода новорожденности, поступившие в критическом состоянии. Так уровень гемоглобина в I подгруппе составил 131,47+24,15г/л, во II подгруппе 130,4+19,83г/л, уровень лейкоцитов 10,8 (3,3-34,6 109ст/л) 109ст/л и 9,04+2,78 109ст/л, соответственно. В контрольной группе показатели периферической крови так же были в пределах возрастных норм и составили: гемоглобин в I подгруппе 128,2+23,4г/л, во II подгруппе 132,1+15,6г/л, лейкоциты 11,2+6,0 109ст/л и 10,5+3,8 109ст/л, соответственно. Концентрация общего белка, альбумина сыворотки крови, а так же Среактивного белка у пациентов основной группы составили: I- подгруппа 58,48+7,7 г/л, 41,8+5,76 г/л и 0,3 мг/л (0-30,7 мг/л), соответственно; во II подгруппе 68,0+7,36 г/л; 45,29+5,75 и 0,13 мг/л (0-8,0 мг/л), соответственно (табл. 21). Таким образом, при анализе биохимических исследований в основной группе незначительное уменьшение концентрации общего белка, альбумина, преальбумина, и повышение уровня С-реактивного белка статистически достоверно (p<0,05) отмечено у пациентов I подгруппы поступивших в более тяжелом состоянии в сравнении с детьми II подгруппы и имеющих при поступлении наиболее низкий уровень физического развития. 77 Проведено сопоставление некоторых биохимических показателей с таковыми в группе сравнения. При сравнении концентраций исследуемых показателей в группах статистически достоверно (p<0,05) более высокие уровни: общего белка, альбумина, низкий уровень СРБ - отмечены у подгрупп, находящихся на специализированной нутритивной поддержке (табл. 24). Лабораторные показатели при поступлении всех обследуемых детей с ВПС в дооперационный период приведены в таблице 24. У пациентов основной группы при поступлении был исследован уровень инсулиноподобный фактор роста-I. Дооперационная концентрация ИФР-I (рис. 7) у пациентов основной группы была в пределах референсных значений: в I подгруппе у n=62 (60,1%), во II подгруппе у n=35 (76%), у оставшихся пациентов данный показатель был ниже возрастной нормы и составил <25 нг/мл (<25 – 65,0 нг/мл) у детей до 1 года, старше года 68,65 нг/мл (< 25 – 202,0 нг/мл). Рисунок 7 Дооперационная концентрация ИФР-I у детей основной группы (n=149). 78 Таблице 24 Лабораторные показатели при поступлении всех обследуемых детей с ВПС (n=227). Показатели ОСНОВНАЯ ГРУППА I подгруппа II подгруппа n=103 n=46 ГРУППА СРАВНЕНИЯ I подгруппа II подгруппа n=62 n=16 НОРМА Гемоглобин г/л 131,47 + 24,15 130,4 + 19,83 128,2+23,4 132,1+15,6 124,0-130,0 Лейкоциты (109ст/л) 10,8 (3,3-34,6) 9,04+ 2,78 11,2+6,0 10,5+3,8 7,0-12,0 Общий белок (г/л) 58,48 + 7,7* 68,0 + 7,36* 57,3+6,5* 67,4+8,7* 56 – 80 Альбумин (г/л) 41,8 + 5,76* 45,29 + 5,75* 38,6+6,0* 43,3+6,9* 35-54 Преальбумин (мг/л) 0,14 (0,03-0,34) 0,16 (0,11-0,25) - - 0,120-0,420 СРБ (мг/л) 0,3 (0-30,7)* 0,13 (0-8,0)* 2,3 (0-50,6)* 0,2 (0-11)* 0-5 Мочевина (ммоль/л) 3,5 (1,2-24,2) 5,44 + 2,0 3,8 (3,1-26,7) 4,2+2,6 2,80-6,40 Креатинин (мкмоль/л) 42,2 (7-169,9) 44,3+14,8 38,9 (15-98,2) 46,3+13,4 36,0-62,0 ИФР-I (нг/мл) 26 (<25-65) 68,65 (<25-202) - - 10-26 0-1 мес. 28-131 1-12 мес 49-327 1-3 года *=p< 0,05 между значениями показателя в группах 79 *** Несмотря на отставание в физическом развитии ряда детей основной группы (18,7%), выявленном при анализе соматометрических исследований, при комплексной оценке показателей белкового спектра крови недостаточность питания в дооперационном периоде была выявлена у 11,3% от всех обследованных детей. Однако, концентрация ИФР-I у 52 (34,9%) детей от всех была ниже возрастной нормы. 3.2.1 Характеристика состояния питания детей с ВПС разного типа в дооперационном периоде на основе лабораторных данных. Проведен анализ лабораторных показателей у детей основной группы с разными типами ВПС, включающие данные биохимического и клинического анализов крови. При исследовании показателей общего анализа крови у пациентов основной группы были получены следующие результаты: снижение уровня гемоглобина зафиксировано только у детей с ВПС с гиперволемией МКК у 10 (9,7%) из I подгруппы, 2 (4,3%) из II подгруппы; лейкоцитоз, статистически достоверно (p<0,05), так же зафиксирован у пациентов с данными ВПС, из них 20 (19,4%) детей из I подгруппы, 4 (8,7%) – из II подгруппы. При анализе биохимических исследований в основной группе мы не получили значимых различий между концентрациями изучаемых показателей у детей с разными видами ВПС, однако наиболее низкий уровень альбумина, преальбумина и повышение уровня С-реактивного белка зафиксирован у 6% детей с гиперволемией МКК. Так, концентрация преальбумина, альбумина и СРБ у них составила 0,09+0,02 мг/л, 31,4+2,7 г/л и 11,1 мг/л (5,62-50,7 мг/л), соответственно (табл 25). При сравнении исследуемых показателей с таковыми у пациентов контрольной группы более высокие уровни общего белка, альбумина и 80 низкий уровень СРБ (p<0,05) выявлен у пациентов основной группы, получающих специализированную нутритивную поддержку. Концентрации исследуемых белков у пациентов основной и контрольной групп с разными типами ВПС представлены в таблице 26. У пациентов основной группы (n=149) при сравнении дооперационной концентрации ИФР-I (рис. 8), установили, что в пределах референсных значений уровень данного плазменного белка был у 64 (63,3%) детей - с гиперволемией МКК, 20 (60,6%) – с гиповолемией МКК и с обеднением БКК у 5 (27,8%) детей. Рисунок 8. Дооперационная концентрация ИФР-I у детей основной группы с разными типами ВПС (% рассчитан от числа наблюдаемых в каждой группе). Таким образом, получили, что у 34,9% от всего количества наблюдаемых детей данный показатель был ниже возрастной нормы, причем наибольший процент имели пациенты с обеднением БКК. Подведя итоги проведенному анализу можно сделать следующие выводы, что гиперкатаболическая реакция при поступлении в стационар более выражена у детей с гиперволемией МКК, преимущественно первого года жизни, что проявлялось (p<0,05) лейкоцитозом и высоким уровнем СРБ, показатели белкового обмена (общий белок, альбумин) у 81 преобладающего количества наблюдаемых пациентов были в пределах референсных значений, концентрация ИФР-I статистически достоверно (р<0,05) ниже возрастной нормы зафиксирована у детей с обеднением БКК. *** Выявленные эффективность в и ходе исследования целесообразность результаты проведения у подтверждают детей с ВПС мониторинга показателей физического развития, с оценкой маркеров воспаления, регуляторных пептидов, выявления групп риска и назначением им своевременной адекватной нутритивной поддержки с использованием специализированных смесей для энтерального питания уже на дооперационном этапе, с целью лучшей подготовки к оперативному вмешательству. 82 Таблица 25 Лабораторные показатели при поступлении детей основной группы с разными типами ВПС (n=149). Группы Концентрации исследуемых показателей Врожденные пороки сердца Гемоглобин г/л I подгрупп а (n=103) II подгрупп а (n=46) Лейкоцит ы (109ст/л) Альбумин (г/л) Преальбумин (мг/л) СРБ (мг/л) Мочевина (ммоль/л) Креатинин (мкмоль/л) ИФР-I (нг/мл) 12,3+5,4* Общий белок (г/л) 58,4+7,7 39,9+6,3 0,14 (0,03-0,28) 0,37* (0-50,7) 3,7 (1,36-24,2) 44,6 (7,0-169,9) <25,0 (<25,0-65,0) С гиперволемией МКК, n=64 125,6+24,5 С гиповолемией МКК, n=24 138,6+23,9 10,8+3,4* 60,6+8,1* 41,71+5,0 0,14 (0,09-0,34) 0,28* (0-4,3) 3,39+1,32 37,6 (18,0-125,0) <25,0 (<25,0-57,1) С обеднением БКК, n=15 129,3+20,7 10,7+4,5* 58,2+5,4* 39,0+4,15 0,14+0,04 0,16* (0-7,24) 3,5+2,4 38,9+21,7 <25,0 (<25,0-40,6) С гиперволемией МКК, n=34 128,38+18,2 9,1+7,74* 69,05+7,4 45,04+5,9 0,16 (0,11-0,25) 0,13 (0-5,67) 5,58+2,1 5,5 (0,93-13,3) 45,0* (11,0-80,2) С гиповолемией МКК, n=9 135,5+21,8 9,0+3,18* 68,1+7,5 45,8+5,29 0,16 (0,14-0,21) 0,13 (0-8,0) 5,1+1,91 46,95+14,4 86,6* (69,1-202,0) С обеднением БКК, n=3 122,6+4,16 6,9+2,69* 61,4+5,8 47,5+6,56 0,15+0,03 0,13+0,11 4,83+2,0 35,3+10,8 44,7+19,6 *=p< 0,05 между значениями показателя в группах 83 Таблица 26 Лабораторные показатели при поступлении всех обследуемых детей с разными типами ВПС (n=227). Показатели Гемоглобин г/л Лейкоциты (109ст/л) ОСНОВНАЯ ГРУППА ВПС с ВПС с гиперволемией Гиповолемией МКК МКК n=98 n=33 С обеднением БКК n=18 ГРУППА СРАВНЕНИЯ ВПС с ВПС с С обеднением гиперволемией гиповолемией БКК МКК МКК n=39 n=25 n=14 128,9 + 22,51 139,2 + 24,01 124,0+18,0 126,4+21,2 131,3+18,6 122,0+15,3 10,5 (3,3-34,6) 10,4+ 3,4 10,0+4,3 12,4+5,8 10,6+3,2 9,4+2,6 Общий белок (г/л) 62,9 + 9,02 62,6 + 8,52 57,3+6,1 56,1+7,32 58,3+2,82 58,1+5,2 Альбумин (г/л) 41,6 + 6,52 42,8 + 5,3 40,4+5,4 38,4+5,72 40,6+4,6 38,2+5,75 Преальбумин (мг/л) 0,15 (0,03-0,28)1 0,15 (0,09-0,24)1 0,13 (0,07-0,22) - - - СРБ (мг/л) 0,2 (0-50,7)1,2 0,23 (0-8,0)1,2 0,1 (0-7,2)1,2 2,2 (0-48,1)1,2 0,3 (0-11)1 0,1 (0-5,1)1 Мочевина (ммоль/л) 4,4 (0,9-24,2) 3,8 +1,6 3,7+2,2 3,7 (2,8-25,9) 4,1+2,1 3,95+1,3 Креатинин (мкмоль/л) 44,6 (7-169,9) 38,6 (18,0-125,0) 38,3 (13,0-87,3) 41,4 (14-96,1) 45,1+12,3 36,0 (12,8-65,4) р1- достоверное отличие между подгруппами (дети с разными типами ВПС) р2- достоверное отличие между группами (основной и контрольной) 84 3.4 Оценка нутритивного статуса основной группы в раннем послеоперационном периоде с помощью клинических, соматометрических и лабораторных данных. Для оценки нутритивного статуса у обследуемых детей, на фоне проводимой энтеральной нагрузки и медикаментозной поддержки, а также эффективности выбранного питания определяли соматометрические и биохимические показатели на 2-е и 5-е сутки послеоперационного периода. В первые 24 часа после операции у всех детей выявлено статистически показателей достоверное от таковых (p<0,05) в снижение предоперационном антропометрических периоде. Наиболее изменившиеся показатели – масса тела, это объясняется метаболической реакцией организма на стресс (оперативное вмешательство), а так же тем, что все дети, в зависимости от типа ВПС и оперативного вмешательства, имеют ограничения по вводимой им жидкости (мл/кг/сут), получают мочегонную терапию. Так, масса тела (р<0,003) снизилась в I-А подгруппе с 5,57+2,0 кг до 5,54+2,1 кг, I-Б с 3,8+1,2 до 3,5+0,8 кг, во II-A подгруппе с 9,58+1,7 кг до 9,468+4,7 кг и II-Б подгруппе с 11,1+2,3 до 10,9+2,3 кг (табл. 27). При анализе лабораторных данных получили снижение (р<0,05) уровня общего белка сыворотки крови во II-A подгруппе с 68,7+8,1 г/л до 58,2+4,7 г/л и II-Б подгруппе с 67,1+5,5 г/л до 57,5+4,8 г/л, уровней большинства транспортных белков (альбумина, преальбумина, ИФР-I), повышение концентрации СРБ в I-А подгруппе с 0,15 (0-13,1) мг/л до 19,7 (0,26-71) мг/л, I-Б с 0,84 (0-50,7) мг/л до 22,1 (1,15-149,75) мг/л, во II-A подгруппе с 0,13 (0-0,97) мг/л до 4,42 (3,54-9) мг/л и II-Б подгруппе с 0,15 (0-5,67) мг/л до 9,74 (0,52-132,5) мг/л, как гиперкатаболическая реакция (табл. 28,29). Наиболее выраженные катаболические нарушения были выявлены у пациентов I подгруппы, поступившие в период новорожденности, которым 85 была выполнено оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Особо значительно реагировали альбумин и преальбумин, как основные резервные белки, в первую очередь отвечающие на травматический (хирургический) стресс, а так же ИФР-I. Так доля пациентов имеющих данный показатель в переделах референсных значений в подгруппах снизилась в 1,8 раза. На фоне раннего начала энтерального питания (2+1 сутки после операции) с использованием специализированных продуктов у наблюдаемых детей к 5-м суткам после операции и к моменту выписки из стационара соматометрические показатели оставались стабильными, а в отдельных случаях имели тенденцию к повышению (масса тела, ОП, КЖСТ, ИМТ). Так масса тела в I-А подгруппе к выписке увеличилась с 5,5+2 кг до 5,7+1,5 кг, во I-Б подгруппе с 3,4 кг (2,2-8,0 кг) до 3,5 кг (2,4-8,5 кг), во II-Б подгруппе с 9,4+1,8 кг до 10,6+1,2 кг. Окружность плеча в I-А подгруппе за период наблюдения увеличилась с 13 см (8-17 см) до 13 см (9-17 см), в I-Б подгруппе 11 см (9-14 см) до 11 см (9-14,5 см), во 2-А группе с 14,5±1,3 см до 15,5 см (13-18 см), КЖСТ увеличилась с 10±2 мм до 11±1,1 мм в I подгруппе, с 11 мм (9-13 мм) до 12 мм (10-13 мм) во II-А подгруппе. Динамика соматометрических данных представлена в таблице 27. К 5-суткам после операции отмечалось так же статистически значимое нарастание концентраций общего белка, преальбумина - в I-А подгруппе: с 57,4+7,0 г/л до 58,2 +4,7 г/л, с 0,13+0,02 мг/л до 0,15 (0,07-0,25) мг/л (р<0,05) соответственно; в I-Б подгруппе с 55,8+5,2 г/л до 57,5+ 4,8 г/л и с 0,12 (0,03-0,20) мг/л до 0,15 (0,04-0,27) мг/л соответственно, в II-А подгруппе с 59,8+5,5 г/л до 61,4+4,6 г/л и с 0,13 мг/л (0,11-0,26 мг/л) до 0,16 мг/л (0,06-0,83 мг/л) соответственно, с одновременным снижением концентрации СРБ (рис.9,10), что свидетельствовало об улучшении пула белковых фракций и постепенном регрессе острофазного ответа. 86 При исследовании ИФР-I у детей первого года жизни данный показатель у 41,8% не изменился; во II подгруппе к 5-м суткам после операции данный показатель не достиг дооперационных значений, но имел тенденцию к увеличению, и составил 65,02 + 39,27 нг/мл в II-A подгруппе, 44,3+21,9 нг/мл во II-Б подгруппе (49-327 нг/мл). Сравнительный анализ полученных данных в подгруппах детей представлен в таблице 28,29 и на рисунках 9,10. При проведении корреляционного анализа выявлены парные положительные корреляции между ИФР-I и преальбумином (r=0,21, р=0,24) у детей первого года жизни и от 1 до 3 лет (r=0,27, р=0,62), между альбумином и преальбумином (r=0,32, р=0,09), (r=0,23, р=0,81), соответственно, что свидетельствовало об улучшении данных показателей на фоне адекватной нутритивной поддержки. При сравнении пациентов II подгруппы – у детей, получавших стандартную послеоперационную диету, отмечено более медленное увеличение уровня преальбумина, ИФР-1, улучшения показателей периферической крови, соматометрических показателей, достоверно (p<0,05) чаще встречались симптомы нарушения со стороны органов пищеварения (вздутие живота, рвота), что требовало пересмотра и смены питания. 87 Таблица 27 Динамика соматометрических данных у наблюдаемых пациентов на 2-е, 5-е сутки после операции и на момент выписки. Параметры Масса тела, кг Дни Д/о Окружность плеча, см КЖСТ, мм 9,580+1,7 11,1+2,3 5,548+ 2,1 3,505 (2,3-8,1) 9,468+ 1,7 10,9+2,31 5-е сутки п/о 5,509+2,12 3,487 (2,2-8,0) 9,483+1,8 11,0+2,4 3 3 3 10,6+1,2 11,1+2,1 55 (47-80) 78,7+6,4 82,8+8,0 1 5,74+1,53 Д/о 3,580 (2,4-8,7) 1 2-е сутки п/о 61,25+8,6 53,0 (48-70) 78,7+6,4 82,8+8,0 5-е сутки п/о 61,48+8,5 53,25 (48-70) 78,8+6,4 82,2+7,9 3 3 Д/о 2-е сутки п/о 61,9+8,2 54,0 (50-77) 79,1+5,3 82,3+8,2 45,5+2,0 46,6+2,8 36,0 (31,5-43,5) 45,5+2,0 46,6+2,8 37 (30-47,5) 1 39,9+3,9 3 1 5-е сутки п/о 39,95+3,95 36,58+2,65 45,7+1,5 46,8+2,9 ВЫПИСКА 40,14+3,213 37,1+2,5 46,1+1,03 46,83+2,9 15 (11,5-18) 15 (13-18) 10,7 (8,4-14,5) 14,6+1,4 15 (12,5-18) Д/о 11,5 (8-17) 2-е сутки п/о 13 (8-17)1 5-е сутки п/о 1 12,6+1,98 11 (9-14,5) 14,8+1,1 15+1,4 ВЫПИСКА 13 (9-16,5)3 11 (9-14,5) 15,5 (13-18)3 15+1,23 11 (9-13) 11 (10-13) 11 (9-13) Д/о 10 (6-13) 2-е сутки п/о 10 (8-13) 10 (8-12) 11 (9-13) 5-е сутки п/о 10 (8-13) 10 (8-11) 11 (9-13) 11 (9-13) Д/о 10 (9-11) 11 (9-13) 3 12 (10-13) 11 (8-13) 16 (10-27) 22,4+2,3 25 (19-28) 2-е сутки п/о 1 18,2+4,0 13,5 (10-27) 22,4+2,4 24,5+2,43 5-е сутки п/о 18,2+3,91 13,5 (10-27) 23,3+1,81,2 24,3+2,5 14 (11,5-27) 1,3 24,5+2,2 ВЫПИСКА ИМТ (z-score) II – б подгруппа 2-е сутки п/о ВЫПИСКА Окружность бедра, см 3,950 (2,0-9,8) II – а подгруппа 1 ВЫПИСКА Окружность головы, см I–б подгруппа 1 ВЫПИСКА Рост, см I–а подгруппа 1 18,4+3,2 Д/о -1,2+1,36 24,5+1,3 -0,9+1,0 0,22+2,6 2-е сутки п/о -1,3+1,3 -1,0 +1,0 -1,3+1,2 -0,84+1,35 5-е сутки п/о -1,6+1,3 -1,5+1,5 -1,2+0,8 -0,7+1,28 ВЫПИСКА -1,3+1,4 -1,2+1,7 -1,1+0,4 -0,7+1,3 Р1 - достоверное отличие показателя по сравнению с дооперационным периодом (р<0,05) Р2 - достоверное отличие между 2-ми и 5-ми сутками раннего послеоперационного периода (р<0,05) Р3 - достоверное отличие между 2-ми сутками раннего послеоперационного периода и выпиской (р<0,05) 88 Таблица 28 Динамика лабораторных данных пациентов основной группы на 2-е, 5-е сутки после операции в I-подгруппе. Показатели I–а I–б 2-е сутки п/о I–а I–б 5-е сутки п/о Hb, г/л 118,2+22,3 123,3+22,51 124,2+21,72 122,0+17,6 Лейкоциты 10 в 9ст/л 15,4+7,0 16,03+5,0 11,2+3,22 12,2+5,01,2 Общий белок, г/л 57,9+5,5 55,8+5,21 58,24+4,7 57,5+4,8 Альбумин, г/л 42,1+5,2 37,1+3,471 37,84+4,28 36,4+4,38 Преальбумин, мг/л 0,13+0,02 0,12 (0,03-0,20) 0,152 (0,07-0,25) 0,151,2 (0,04-0,24) СРБ, мг/л 19,7 (0,26-71) 22,161 (1,15-149,75) 4,422 (3,54-9) 9,741,2 (0,52-132,5) Глюкоза, ммоль/л 5,32 (3,56-20,9) 5,6 (3,09-22,0) 4,42 (3,54-9) 4,89 (3,08-9,55) Мочевина, ммоль/л 6,82+2,8 8,151 (2,5-156,0) 4,7 (1,1-15,3) 6,051 (1,1-20,5) Креатинин, мкмоль/л 43 (7-97) 53,51 (20-173) 37,0 (7-83,3) 41,81,2 (15-228) ИФР-I, нг/мл <25 (<25-91,4) <251 (13-31,6) <252 (<25-93,2) <251,2 (<25-55,7) Р1 - достоверное отличие показателя между подгруппами в зависимости от суток (р<0,05) Р2 - достоверное отличие показателя одной подгруппы между сутками в раннем послеоперационном периоде (р<0,03) 89 Таблица 29 Динамика лабораторных данных пациентов основной группы на 2-е, 5-е сутки после операции в II-подгруппе. Показатели II – а II – б 2-е сутки п/о II – а II – б 5-е сутки п/о Hb, г/л 124,6+15,8 115,6+12,78 124,5+14,5 116,8+14,31 Лейкоциты 10 в 9ст/л 14,2+4,4 13,8+4,53 12,03+3,4 9,4+2,12 Общий белок, г/л 59,8+5,5 61,0+4,5 61,4+3,67 62,1+4,02 Альбумин, г/л 40,6+7,1 38,9 (35,5-51,2) 42,0+5,5 41,5+6,6 Преальбумин, мг/л 0,13 (0,11-0,26) 0,13+0,02 0,162 (0,06-0,83) 0,14 (0,1-0,18) СРБ, мг/л 35,1+26,5 28,4+17,41 10,01,2 (0,67-104) 15,72 (2,56-44,3) Глюкоза, ммоль/л 5,93+1,79 5,28+1,11 5,32+1,43 4,87+0,79 Мочевина, ммоль/л 6,55 (1,4-29,6) 5,69+2,0 5,75 (1,3-29,1) 4,41+1,67 Креатинин, мкмоль/л 44,4 (20,0-163,6) 41,05 (14-50,1) 39,46+11,932 38,71 (10-48) ИФР-I, нг/мл 44,6+19,54 43,1+20,21 65,02+39,22 44,3+21,91 Р1 - достоверное отличие показателя между подгруппами в зависимости от суток (р<0,05) Р2 - достоверное отличие показателя одной подгруппы между сутками в раннем послеоперационном периоде (р<0,05) 90 Рисунок 9. Динамика лабораторных данных пациентов основной группы на 2-е, 5-е сутки после операции I подгруппа. 91 Рисунок 10. Динамика лабораторных данных пациентов основной группы на 2-е, 5-е сутки после операции II подгруппа. 92 3.4.1 Характеристика состояния питания детей основной группы с ВПС разного типа в раннем послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде при анализе показателей физического развитии, а так же уровней исследуемых белков в зависимости от типа ВПС были получены следующие данные: после операции на 2-е сутки у всех детей из преимущественно достоверно определяемых изменился (p<0,05) антропометрических уровень наибольшее массы изменение тела. показателей Статистически данного показателя зафиксировано у пациентов с ВПС с гиперволемией МКК (табл. 30). При анализе биохимических результатов, начиная с 1-3 суток от оперативного вмешательства вне зависимости от типа ВПС у всех обследуемых детей отмечены сниженные показатели общего белка, альбумина, преальбумина, ИФР-I, с одновременным увеличением СРБ (табл. 31). Так, концентрация общего белка, альбумина, преальбумина снизилась: у детей с гиперволемией МКК с 62,0+9,0 г/л до 58,4+5,7 г/л, 41,65+6,6 г/л до 39+5,3 г/л, с 0,15 мг/л (0,03-0,28 мг/л) до 0,13 мг/л (0,03 – 0,25) мл, соответственно; у пациентов с гиповолемией МКК: с 62,6+8,5 г/л до 57,9+5,5 г/л, с 42,85+5,35 г/л до 39,1+4,6 г/л, 0,15 мг/л (0,09-0,34 мг/л) до 0,13 мг/л (0,08-0,26 мг/л), соответственно; у детей с обеднением БКК: получили значимое снижение только уровня альбумина с 40,6+5,6 г/л до 37,9+3,0 г/л, преальбумина с 0,13+0,03 мг/л до 0,11+0,02 мг/л. В связи с применением у наблюдаемых пациентов в раннем послеоперационном периоде кардиологической терапии, включающей мочегонные препараты, оценку эффективности проводимой нутритивной поддержки целесообразно было проводить, используя концентрации плазменных белков. Таким образом, при исследовании основных биохимических показателей к 5-м суткам был отмечен рост основных исследуемых показателей (общего белка, альбумина, преальбумина), с одновременным 93 снижением концентрации СРБ (p<0,001), у детей с гиперволемией - общего белка до 59,7+5,14 г/л, альбумина 38,4+5,8 г/л, преальбумина до 0,15 (0,040,27); у детей с гиповолемией МКК зафиксировано повышение общего белка до г/л 58,3 г/л, преальбумина до 0,16 (0,11-0,83); у пациентов с обструкцией БКК так же зафиксировано увеличение у данных показателей (табл.), все это указывало на постепенное снижение воспалительной реакции. Наши наблюдения не установили существенной разницы между детьми с разными типами ВПС, однако, в группе детей с ВПС сопровождающихся гиперволемией МКК были зафиксированы к 5-м суткам наиболее высокие показатели СРБ (9,78 г/л (0,12-132,4 г/л)). При исследовании динамики концентрации ИФР-I к 5-7 суткам после операции у пациентов с ВПС, сопровождающимися обогащением и обеднением МКК зарегистрировано повышение доли детей в 1,1 раза с концентрацией данного показателя ниже возрастной нормы, у пациентов с обеднением БКК данный показатель не изменился в сравнении со 2-ми сутками после операции (рис. 11). Рисунок 11. Динамика концентрация ИФР-I у детей основной группы с разными типами ВПС (% рассчитан от числа наблюдаемых в каждой группе). 94 Таблица 30 Динамика соматометрических данных у пациентов основной группы с разными типами ВПС на 2-е и 5-е сутки после операции и на момент выписки. Группы Показатели ВПС с гиперволемией МКК n=98 ВПС с гиповолемией МКК n=33 С обеднением БКК, n=13 Масса тела, кг Рост, см ИМТ 2-е сутки п/о 5,2251,2 621,2 (2-16,4) (48-97) 6,67+2,52 65,1+10,41,2 6,058+3,72 62,7+14,31 13,8+2,12 Масса тела, кг Рост, см ИМТ 5-е сутки п/о 5,271,2 641,2 (2,2-16,0) (48-97) 14,9+2,12 6,6+2,42 65,5+10,12 14,1+2,0 6,1+3,6 63,8+14,2 Масса тела, кг Рост, см ИМТ ВЫПИСКА 5,671,2 64,71 (2,4-16,0) (50-97) 14,7+2,1 6,65+2,42 66,2+10,21 14,4+2,1 13,9+2,6 6,1+3,62 64,0+14,11 13,8+2,7 13,6+2,1 13,6+2,2 Р1 - достоверное отличие показателя между подгруппами в зависимости от суток (р<0,05) Р2 - достоверное отличие показателя одной подгруппы между сутками в раннем послеоперационном периоде (р<0,05) 95 Таблица 31 Динамика лабораторных данных пациентов основной группы с разными типами ВПС на 2-е, 5-е сутки после операции, на момент выписки. Показатели С гиперволемией МКК n=98 С гиповолемией МКК n=33 С обеднением БКК, n=13 С гиперволемией МКК n=98 2-е сутки п/о С гиповолемией МКК n=33 С обеднением БКК, n=13 5-е сутки п/о Hb, г/л 118,4+21,11 131,0+16,41 110,1+13,51,2 121,3+17,11 128,1+19,71 115,3+221,2 Лейкоциты 10 в 9ст/л Общий белок, г/л Альбумин, г/л Преальбумин мг/л 14,6+4,51 16,81,2 (8-46,9) 11,8+4,51 11,5+4,11,2 12,4+4,02 8,9+2,8 58,3+5,7 57,9+5,5 56,8+4,7 59,7+5,1 58,3+4,4 58,5+5,2 38,9+5,3 39,1+4,6 37,9+3,0 38,4+5,8 38,3+2,8 37,6 (31,4-55,4) 0,13 (0,03-0,25) 0,131,2 (0,08-0,26) 0,11+0,022 0,15 (0,04-0,27) 0,151,2 (0,11-0,83) 0,15+0,042 СРБ, мг/л 25,51,2 (0,26-149,7) 28,8+19,81,2 18,4+16,01,2 9,781,2 (0,12-132,4) 6,231,2 (0,49-104) 4,2 (0,16-34)1,2 Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л ИФР-I, нг/мл 6,61,2 (1,4-156) 7,7+3,1 6,77+2,7 5,21,2 (1,3-29,1) 6,23+3,311,2 5,8+3,7 45,6 (14-173)1 50,7+19,91 44,8+13,41,2 38,9 (7-288) 391,2 (15-228) 38,0+13,52 <251,2 (13-105) <251 (<25-91,4) 251 (<25-58,3) <251 (<25-163) <251,2 (<25-98,3) 251 (<25-55,3) Р1 - достоверное отличие показателя между подгруппами в зависимости от суток (р<0,05) Р2 - достоверное отличие показателя одной подгруппы между сутками в раннем послеоперационном периоде (р<0,03) *** Таким образом, применение адекватной нутритивной поддержки с использованием специализированных смесей для энтерального питания у пациентов с разными типами ВПС, позволило приостановить дальнейшее развитие острофазной реакции, о чем свидетельствовала регрессия СРБ, снижение уровня мочевины, а так же увеличение концентрации общего белка, альбумина, преальбумина. 96 3.5 Продолжительность госпитализации в отделении кардиохирургии и интенсивной терапии. При сравнении средней продолжительности госпитализации, пребывания койко-дней в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) детей группы сравнения (ретроспективно) с пациентами основной группы, установили разницу. У детей, получающих эффективную нутритивную поддержку в дооперационный период (p<0,05) отмечено снижение продолжительности койко-дней (рис. 12) с 18 дней (7-90) до 10 дней (5-76), и в ОРИТ находились в среднем на два дня меньше, чем пациенты группы сравнения. Рис. 12 Продолжительность госпитализации пациентов основной и контрольной групп. В зависимости от типа ВПС анализ средней продолжительности детей основной группы в ОРИТ показал разницу между пациентами с обеднением БКК и детьми с другими типами ВПС. Дети с обогащением и обеднением МКК находились (p=0,007) в отделении реанимации больше, чем данные пациенты (табл. 32). 97 Таблица 32 Анализ койко-дней пребывания детей основной группы в ОРИТ и кардиохирургическом отделении в зависимости от типа ВПС. Показатели С гиперовлемией С гиповолемией С обеднением МКК МКК БКК (n=98) (n=33) (n=18) 2 (1-59) 3 (1-37) 2 (0-5) 8 (4-24) 8 (2-37) 7 (4-13) Пребывание в ОРИТ, сутки Пребывание в отделении после операции, сутки *** Выявление групп риска по задержке физического развития на дооперационном этапе и своевременная коррекция, раннее использование парентерального и энтерального питания с применением специализированных продуктов на основе гидролиза белка глубокой степени в послеоперационном периоде позволило улучшить общее состояние детей (обеспечить пациентов в возросших потребностях в макро- и микроэлементах), сократить сроки пребывания детей в ОРИТ и отделении. 98 Клинический пример №1 К-н Андрей, возраст 4 месяца 21 день Дата поступления: 10.12.2012 года Дата выписки: 22.12.2012 года Клинический диагноз: ВПС. Situs solitus. Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка. Подаортальный дефект межжелудочковой перегородки. Двустворчатый аортальный клапан без нарушения гемодинамики. Операция (14.12.12) радикальная коррекция порока с формированием выхода из правого желудочка в аорту (пластикой дефекта межжелудочковой перегородки) в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. II функциональный класс по классификации Ross. Краткий анамнез: ребенок от 3 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I, II триместрах (стационарное лечение), в 26 недель гестации диагностирован ВПС у плода. От 2 срочных самостоятельных родов. По Апгар 8/8 бал. Масса тела при рождении 3150г, рост 51 см, окружность головы 35 см. На 3 сутки жизни ребенок переведен в ПКЦ ГКБ№67, где диагноз ВПС был подтвержден, назначена терапия по сердечной недостаточности. После выписки из стационара с 1,5 месячного возраста ребенок наблюдается в КДЦ в кабинете катамнеза ОКИТ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. При первом посещении (в 1,5 месяца) обращало внимание: бледность кожных покровов с серым оттенком, сниженный тургор тканей, мышечный тонус. Подкожножировая клетчатка была развито слабо. Отмечалась одышка, ЧД до 38 в мин. Показатели гемодинамики удовлетворительные (ЧСС 134 уд в мин., систолический шум над областью сердца, интенсивностью 3/6). Жалобы со стороны родителей на обильные срыгивания, практически после каждого кормления, малую прибавку в весе. В курсе терапии получал комбинированную мочегонную терапию (фуросемид из расчета 1 мг/кг/сут, верошпирон 3 мг/кг/сут), дигоксин в поддерживающей 99 дозировке. На момент осмотра: масса тела 3100 г (Z-индекс масса тела/возраст -4,04), рост 56 см (Z-индекс рост/возраст -0,63), окружность головы 36,5 см (Z-индекс ОГ/возраст -2,12), окружность плеча 9 см (Z-индекс ОП/возраст -3,86), индекс массы тела 9,89 (Z-индекс BMI -5,62). Таким образом, было диагностировано расстройство питания II ст. Родителям были даны рекомендации по вскармливанию, рассчитан суточный калораж и объем жидкости, учитывая физиологическую потребность и степень недостаточности кровообращения. В дальнейшем ребенку была подобрана лечебная диета с использованием смеси на основе глубокого гидролиза белка. При динамическом наблюдении на фоне проводимой нутритивной поддержки состояние ребенка значительно улучшилось, купировались проявления синдрома срыгивания, отмечалась прибавка массы тела, улучшение других соматометрических показателей. В возрасте 4 месяцев 21 дня при достижении массы тела 5,1 кг ребенок госпитализирован в отделении кардиохирургии и интенсивной терапии ДКГБ №13 им. Н.Ф. Филатова, где был оперирован (14.12.12). При поступлении: состояние средней степени тяжести. Соматометрические показатели: масса тела = 5,1 кг (Z-индекс -3,1); рост = 62 см (Z-индекс -1,4); ОГ = 41,5 см (Z-индекс -1,1); ОП = 12 см (Zиндекс -2,2); КЖСТ 10 мм (Z-индекс 1); ИМТ 13,3 (Z-индекс -3,1). Биохимические показатели: общий белок 62,1 г/л, альбумин 46,3 г/л, преальбумин 0,16 мг/л, СРБ 0,14 мг/л, ИФР-I 32,1 нг/мл. Операция 14.12.12 искусственного - радикальная кровообращения коррекция и порока в кардиоплегии. условиях Течение послеоперационного периода гладкое. Экстубирован в 1 сутки после операции. В курсе терапии: кардиотоническая поддержка – допамин, дигоксин; мочегонная терапия – фуросемид, верошпирон; антибактериальная и симптоматическая терапия. На 2 сутки после операции ребенок из ОРИТ переведен в отделение. С 1-х суток после оперативного вмешательства ребенку проводилось полное 100 парентеральное питание. Со 2-х суток – смешанное парентеральноэнтеральное питание с введением полуэлементной смеси ≪Альфаре≫ в 50% разведении. С 4-х суток - полное энтеральное питание с использованием смеси ≪Альфаре≫ в стандартном разведении, с 6-х суток - энтеральное питание с использованием смеси в стандартном разведении и увеличением объема до 600,0 мл. На фоне проводимой нутритивной поддержки к 5-м суткам после операции массо-ростовые показатели оставались стабильными (рис. 13,14), отмечено повышение общего белка сыворотки крови, преальбумина, снижения уровня СРБ (рис. 16-18). Через 7 дней после оперативного вмешательства ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии. При катамнестическом наблюдении после оперативного вмешательства: продолжена нутритивная поддержка, включающая смесь на основе глубокого гидролиза белка, постепенное расширение рациона ребенка за счет введения в рацион каш, гомогенизированного овощного и мясного пюре, творога, под контролем антропометрических показателей. Через 6 месяцев после выписки из стационара (возраст 10,5 месяцев) получили следующие данные (рис. 13,14, табл.33): масса тела = 8,8 кг (Zиндекс -0,9); рост = 76 см (Z-индекс 0,67); ОГ = 44,5 см (Z-индекс -0,3); ОП = 15,5 см (Z-индекс 0); КЖСТ 12 мм (Z-индекс 1,5); ИМТ 15,24 (Zиндекс -1,8). Концентрация ИФР-I 46,7 нг/мл. Динамика показатели Z-индекса К-на А. Параметр Z-индекс Мт Z-индекс роста Z-индекс BMI BMI Z-индекс окружности головы При рождении -0,71 0,22 -1,15 12,1 -0,78 ВОЗРАСТ, месяцы 1,5 4,5 месяца месяца -4,04 -3,1 -0,63 -1,47 -5,62 -3,1 9,89 13,3 -2,12 -1,1 Таблица 33 10,5 месяцев - 0,9 0,67 -1,8 15,24 -0,3 101 Рис.13 Динамика массы тела К-на А. Рис. 14 Динамика роста К-на А. Рис. 15 Динамика показателя Z-score (Z-индекса) К-на А. 102 Рис. 16 Динамика концентраций белка сыворотки крови К-на А. Рис. 17 Динамика концентраций белков сыворотки крови К-на А. Рис. 18 Динамика концентрации белка сыворотки крови К-на А. 103 Клинический пример №2 Л-в Глеб, возраст 9 месяцев 11 дней Дата поступления: 12.12.2011 года Дата выписки: 11.01.2012 года Клинический диагноз: Врожденный порок сердца: комплекс Шона. Состояние после операции (21.04.2011): резекции коарктации аорты с расширенным анастомозом «конец-в-конец»; после операции (26.04.2011): удаления тромба из полости левого предсердия, изоляции ушка левого предсердия, митральной вальвулопластики в условиях ИК и кардиоплегии раствором «Кустодиол». Стеноз митрального клапана. Тотальная недостаточность Двухстворчатый митрального аортальный клапана. клапан. Левая Операция атриомегалия. (26.11.2011): протезирование митрального клапана механическим протезом Medtronic ATS Medical 18 мм, трикуспидальная аннулопластика по DeVega, пластика межпредсердного дефекта заплатой из материала Gore-Tex. Внутрисосудистый гемолиз. Анемия II степени. II ФК по ROSS. Ребенок от 1 беременности, протекавшей без осложнений, от 1 самостоятельных срочных родов. Вес при рождении 3,540 г, рост 52 см, окружность головы 34 см. Из родильного дома выписан домой. На грудном вскармливании. 14.04.2011 ухудшение состояния (одышка, отказ от еды, беспокойство, акроцианоз). Интубирован дома бригадой «03», доставлен в ОРИТ больницы Св. Владимира в крайне тяжелом состоянии – реанимационные мероприятия – сердечная деятельность восстановлена. Диагноз ВПС установлен 14.03.2011: критическая КоАо, закрывшийся ОАП. Операции по поводу ВПС: 1) резекция коарктации аорты с расширенным анастомозом «конец-в-конец»; (21.04.2011); 2) Удаление соединительно-тканного образования из полости левого предсердия, изоляция ушка левого предсердия, митральная вальвулопластика в условиях ИК и кардиоплегии раствором «Кустодиол» (26.04.2011). 104 В послеоперационном периоде наблюдение в поликлиническом кабинете отделения кардиохирургии. Включен в исследование в возрасте 2 месяцев (01.06.2011 года). Жалобы со стороны родителей на срыгивания, малую прибавку в весе. При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Аппетит снижен. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. В курсе терапии получал капотен, верошпирон. На момент осмотра: масса тела 3500 г (Z-индекс масса тела/возраст -3,34), рост 53 см (Z-индекс рост/возраст -1,85), окружность головы 37 см (Zиндекс ОГ/возраст -1,51), окружность плеча 9 см (Z-индекс ОП/возраст 3,64), индекс массы тела 11,82 (Z-индекс BMI -3,43). Таким образом, было диагностировано расстройство питания II ст. В рационе использовали смесь на основе глубокого гидролиза белка, комбинировали со смесью – антирефлюкс, в связи с выраженным синдромом срыгивания, использовали более концентрированное разведение смесей, с 4-х месячного возраста постепенно расширяли рацион ребенка за счет введения в рацион каш, гомогенизированного овощного и мясного пюре, творога, под контролем антропометрических показателей. Проведение нутритивной поддержки у данного пациента значительно затруднял синдром срыгивания и рвоты, который был связан с клиническим течением врожденного порока сердца, тем не менее, удавалось стабилизировать соматометрические показатели. Однако, при динамическом наблюдении сохранялась значительная митральная регургитация, нарастающий стеноз митрального клапана, дилатация полости левого предсердия, на фоне чего прогрессировала дисфагия. 22.12.11 ребенок был экстренно госпитализирован для хирургического лечения. При поступлении: состояние тяжелое. Аппетит снижен, кормится самостоятельно, часто срыгивает на фоне приступообразного кашля. Соматометрические показатели: масса тела = 6,3 кг (Z-индекс -2,8); 105 рост = 69,5 см (Z-индекс -1); ОГ = 44 см (Z-индекс -1,3); ОП = 12,5 см (Zиндекс -2); КЖСТ 10 мм (Z-индекс 0,5); ИМТ 13,4 (Z-индекс -3,3). Биохимические показатели: общий белок 65 г/л, альбумин 49,5 г/л, преальбумин 0,22 мг/л, СРБ 0,42 мг/л, ИФР-I 37,6 нг/мл. Операция 26.12.11 - радикальная коррекция порока – протезирование митрального клапана механическим протезом Medtronic, трикуспидальная аннулопластика по DeVega, пластика ДМПП заплатой из материала Gore-Tex. Экстубирован на 2 сутки после операции. Особенности послеоперационного периода: внутрисосудистый гемолиз, постгемолитическая анемия, выраженный синдром срыгивания и рвоты. В курсе терапии: кардиотоническая поддержка – допамин, симдакс, дигоксин; мочегонная терапия – фуросемид, верошпирон; антибактериальная и симптоматическая терапия. На 3 сутки после операции ребенок из ОРИТ переведен в отделение. С 1-х суток после оперативного вмешательства ребенку проводилось полное парентеральное питание. Со 2-х суток – смешанное парентеральноэнтеральное питание с введением полуэлементной смеси ≪Альфаре≫ в 50% разведении. С 4-х суток - полное энтеральное питание. На фоне питания гидролизатом молочного белка проводилось постепенное расширение рациона ребенка за счет введения продуктов прикорма. В послеоперационном периоде был диагностирован гастро-эзофагальный рефлюкс, что специализированные потребовало смеси (NAN дополнительно AR, использовать Хумана ЛП+СЦТ). Продолжительность госпитализации составила 20 дней. В возрасте 1 года 3 месяцев (через 6 месяцев после 3 этапа хирургического лечения) удалось полностью восстановить нутритивный статус у ребенка, перенесшего 3 оперативных вмешательства (рис. 1921). Масса тела = 9,540 кг (Z-индекс -1,3); рост = 78 см (Z-индекс 0,6); ОГ = 47 см (Z-индекс -0,7); ОП = 14 см (Z-индекс -1,6); КЖСТ 11 мм (Z-индекс 1); ИМТ 15,68 (Z-индекс -1,3). Концентрация ИФР-I 89,5 нг/мл. 106 Рис. 19 Динамика массы тела Л-ва Г. Рис. 20 Динамика роста Л-ва Г. Рис. 21 Динамика показателя Z-score (Z-индекса) Л-ва Г. *** 107 По результатам проведенного исследования и наблюдения за детьми с врожденными пороками сердца был разработан алгоритм по оценке нутритивного статуса и его коррекции (схема 1). Применение алгоритма проиллюстрировано в клинических примерах № 1 и 2. Таким образом, использование специализированного алгоритма назначения нутритивной поддержки у больных с врожденными пороками сердца уже в дооперационный период позволило обеспечить пациентов возросшими потребностями в энергии и нутриентах. Помимо этого раннее использование парентерального и энтерального питания в послеоперационном периоде позволило улучшить общее состояние детей, уменьшить выраженность катаболической реакции, создать оптимальные условия для выздоровления, тем самым снизить процент осложнений и продолжительность госпитализации. 108 Схема 1. Алгоритм по оценке нутритивного статуса и его коррекции у детей с ВПС. Ребенок с ВПС Антропометрические показатели для оценки нутритивного статуса ВЕС РОСТ ОГ ОП КЖСТ ОБ ИМТ Z-индекс (Z-score): вес/рост; вес/возраст; длина/возраст; ОГ/возраст; ОП/возраст; КЖСТ/возраст; ИМТ (BMI) Есть нарушения НС? ДА • • • • z-score < -2 Анализ пищевого рациона и методы его коррекции: Суточный объем; Кратность кормлений; Подсчет основных пищевых веществ и энергии; Коррекция факторов, оказывающих влияние на физическое развитие детей с ВПС (по возможности); • Составление диеты, учитывая факторы риска, наличие СН; • Назначение лечебного питания; КОНТРОЛЬ клинических и биохимических показателей: • Антропометрия; • Уровень электролитов (особенно натрия); ДА Есть нарушения НС? Мониторинг Активная нутритивная поддержка (в зависимости от возраста): 1. Грудное молоко (при необходимости обогатители ГМ или докорм специализированной смесью); 2. Полуэлементные смеси, содержащие СЦТ (0,67 ккал/мл; 1-1,5 ккал/мл); 3. Повышение питательной ценности более частыми кормлениями (при необходимости зондовое кормление) или повышение концентрации смеси; 4. Раннее (с 4-х месяцев) введение продуктов прикорма; 5. У детей с выраженной СН - смеси с низким содержанием Na; Достаточное количество белка и энергии: Белок 2-3 г/кг/сут; Энергия 120-130 (мах 150) ккал/кг/сут; ОПЕРАЦИЯ • Уровень гемоглобина; • Определение уровня белков плазмы крови: общего белка, альбумина, преальбумина, ИФР-I; НЕТ A - антропометрия B - биохимическое исследование C - клиническое обследование D - диета НЕТ или необходимость оперативного вмешательства Способы кормления: Парентеральное Смешанное Энтеральное • В послеоперационном периоде использовать полуэлементные смеси, при необходимости продолжить прием после выписки. • Дозировка основных пищевых веществ, энергии, жидкости осуществлять по физ. потребностям, учитывая наличие факторов неэффективности ЭП, степень СН, повышенные метаболические потребности организма. A - антропометрия B - биохимическое исследование C - клиническое обследование D - диета ВЫПИСКА Диспансерное наблюдение в катамнезе ABCD 109 ГЛАВА 4 КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА. 4.1 Характеристика нутритивного статуса у детей раннего возраста с ВПС после выписки из стационара. Проанализированы показатели физического развития детей основной группы после выписки из стационара через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции, исследована концентрация ИФР-I через 6 месяцев после операции. 7 детей умерло до выписки из стационара, 1 ребенок умер через 3 месяца, 10 пациентов умерло в общей сложности через 6 месяцев после операции. Анализируя данные, получили следующие результаты: через два месяца после оперативного вмешательства медиана возраста и веса у обследованных детей из I подгруппы (n=96) составила: 127,5 дней (в диапазоне 57,0 – 483,0), 5,3 кг (в диапазоне 3,05-10,2 кг), соответственно. Медиана роста 63,8 см (53-82 см), окружности головы 40 см (35-47 см), индекс массы тела составил 14,3+1,7. Во II подгруппе (n=45) пациентов средний возраст на момент осмотра составил 620,6+208,6 дней. У наблюдаемых пациентов так же отмечалась положительная динамика показателей физического развития. Средняя масса тела в данной группе составила 10,9+1,8 кг, средний рост – 82,9+6,8 см, окружность головы – 46,9+2,3 см, индекс массы тела был равен 15,9+1,1. Среднее значение z-индекс (z-score) для массы тела в I подгруппе составило -1,84+1,18, во II подгруппе -0,8+1,2. В I подгруппе рост был средним у 78 детей, ниже среднего - у 8 (5 - гармоничная задержка, у остальных - негармоничная), у 4 – низким, 42 пациента во II подгруппе 110 имели средний рост, ниже среднего – 4 пациента. Среднее значение zиндекс для роста в подгруппах составило -0,67+1,4 и -0,4+1,5 соответственно. Что касается показателя z-индекс (z-score) для ИМТ, то 28 детей из I подгруппы имели значение z-индекс ИМТ менее -2, то есть низкое, во II - 3 больных. Так, среднее значение z-индекс ИМТ в подгруппах составило –1,8+1,3 и -0,6+1,0, соответственно (табл. 34). Таблица 34 Антропометрические показатели (М+δ) пациентов основной группы через 2+0,5 месяца после выписки из стационара (n=144). Параметр I подгруппа II подгруппа Z-индекс Мт -1,84+1,18 -0,8+1,2 Z-индекс роста -0,67+1,4 -0,4+1,6 Z-индекс BMI -1,8+1,3 -0,6+1,0 Z-индекс окружности головы -1,74+1,3 -1,0+1,3 У преобладающего количества (79,9%) от всех наблюдаемых детей (n=144) основной группы через 2+0,5 месяца после вписки из стационара имели показатели физического развития в соответствии с возрастными нормами. Проведенный анализ показал, что среди всех наблюдаемых пациентов в данный временной промежуток наиболее угрожаемые по задержке физического развития были пациенты, поступавшие для оперативного лечения в период новорожденности. Так, 45% (от n=42) через 2+0,5 месяцев после выписки из стационара имели z-индекс (z-score) масса тела/возраст < -2δ, 21,4% - для роста, 42,8% - для ИМТ (рис.22,23). Таким образом, через 2+0,5 месяца дети, поступившие для коррекции ВПС в период новорожденности, имели среднюю прибавку массы тела 22+9,3г/сут, у детей от 1 до 12 месяцев –21,15+15г/сут, пациенты от 1 года до 3 лет прибавляли в среднем 10,53+6,5г/сут. 111 Через 6 месяцев после выписки из стационара под нашим наблюдением осталось 138 пациентов, физическое развитие которых мы так же оценили в данный временной промежуток. Как свидетельствует наш анализ, среди детей первого года жизни (n=95) 6 пациентов имело наиболее низкий уровень физического развития. Это пациенты (n=5) с транспозицией магистральных артерий, поступившие в период новорожденности в критическом состоянии, оперированные в два этапа, 1 ребенок с множественными ДМЖП, т.е. все пациенты с ВПС с обогащением МКК, у оставшихся обследуемых детей показатели физического развития соответствовали возрастным нормам. Медиана веса в I подгруппе составила 7,13 кг (5,35-11,35 кг), cреднее значение z-индекс вес/возраст-1,18+1,05; медиана роста 69 см (60-84 см), cреднее значение zиндекс рост/возраст -0,49+1,15; ИМТ 15,9+1,5, z-индекс ИМТ -0,49+1,15. Таким образом, у детей, поступивших для коррекции ВПС в период новорожденности, средняя прибавка массы тела за данный временной промежуток составила 20+4 г/сут. У детей от 1 до 12 месяцев – 17,56+6 г/сут. Пациенты старше года (n=44) демонстрировали более медленные темпы увеличения показателей физического развития, что является нормой для данного возрастного периода. В сравнении с I подгруппой, у всех пациентов показатели физического развития соответствовали среднестатистическим возрастным нормам. Так, среднее значение массы тела составило 12,3+1,9 кг (z-индекс -0,5+1,0), среднее значение для роста 87,5+7,5 см (z-индекс -0,2+1,5), ИМТ 16,1+0,9 (z-индекс -0,39+1,1). Суточная прибавка массы тела составила 8+2 г/сут. Таким образом, через 6+0,5 месяца после выписки из стационара преобладающее количество (94,2%) от всех наблюдаемых детей (n=138) основной группы имели показатели физического развития в соответствии с возрастными нормами. 112 Динамика показателей нутритивного статуса у детей основной группы, при катамнестическом наблюдении представлена в таблице 35 и на рисунках 22-25. У наблюдаемых нами пациентов через 6+0,5 месяцев после выписки из стационара мы так же определили концентрацию ИФР-I в сыворотке крови. У детей первого года жизни (основная группа, подгруппа I) уровень ИФР-I увеличился (р<0,05) с <25 нг/мл (<25-65,0 нг/мл) до 68,9 + 30,5 нг/мл, во II подгруппе с 68,2 нг/мл (24-202 нг/мл) до 111,2+ 48,7 нг/мл (рис. 26,27). В целом, при анализе данных получили, что уровень ИФР-I в I подгруппе через данный временной промежуток у всех пациентов был в пределах референсных значений, однако статистически достоверно (p<0,05) наиболее низкие значения имели пациенты с ВПС в анамнезе сопровождающиеся гипоксемией, во II подгруппе из общего числа наблюдаемых детей (n=44) всего 2 пациентов имели концентрацию ниже возрастной нормы (<55 нг/мл). Установлены значимые корреляционные связи между уровнем ИФР-I и ИМТ (r=0,501, р<0,01), а так же ИФР-I и параметрами роста у детей I подгруппы (r=0,49, p<0,05), II подгруппы (r=0,3, p<0,05), что свидетельствовало о значительном улучшении нутритивного статуса наблюдаемых пациентов. 113 Рис. 22 Процентное распределение детей с ВПС основной группы в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от показателей массы тела в декретированные сроки (основная группа). Рис 23 Процентное распределение детей с ВПС основной группы в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от показателей роста в декретированные сроки (основная группа). 114 Рис. 24 Процентное распределение детей с ВПС основной группы в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от индекса массы тела в декретированные сроки (основная группа). Рис. 25 Процентное распределение детей с ВПС основной группы в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от показателей окружности головы в декретированные сроки (основная группа). 115 Таблица 35 Динамика показателей нутритивного статуса у детей основной группы при катамнестическом наблюдении. Параметры Масса тела, кг Рост, см Окружность головы, см Окружность плеча, см ИМТ (BMI) Дни ВЫПИСКА I подгруппа 3,95 (2,1-9,7) II подгруппа 10,3+2,2 2 месяца п/о 5,3 (3,05-10,2) 10,9+1,8 6 месяцев п/о 7,13 (5,35-11,35) 12,3 + 1,9 ВЫПИСКА 57,0 (48-80) 81,0+7,3 2 месяца п/о 62,5 (53-82) 82,9 +6,8 6 месяцев п/о 69 (60-84) 87,57+7,5 ВЫПИСКА 38 (33-47,5) 46,83+2,9 2 месяца п/о 40 (35-47) 46,2+2,5 6 месяцев п/о 43 (36,5-49) 46,87+2,39 ВЫПИСКА 12 (9-16,5) 15 (12-18) 2 месяца п/о 13 (10-17) 15,5 (12,5-18,5) 6 месяцев п/о 15 (11-18) 17 (14-20) ВЫПИСКА 12,7+2,1 15,5+1,5 2 месяца п/о 14,3+1,7 15,9+1,1 6 месяцев п/о 15,9+1,5 16,1+0,9 116 Рис. 26 Динамика концентрации ИФР-I в основной группе (дети первого года жизни) в дооперационный период, в стационаре и спустя 6+0,5 месяцев после операции. Рис. 27 Динамика концентрации ИФР-I в основной группе (дети от 1 до 3 лет) в дооперационный период, в стационаре и спустя 6+0,5 месяцев после операции. 117 В зависимости от типа ВПС, получили в подгруппах следующие данные. Через 2+0,5 месяца после выписки из стационара у пациентов I подгруппы с гиперволемией малого круга кровообращения статистически достоверно (p<0,014) показатели физического развития были наиболее низкими в сравнении с другими пациентами, так среднее значение zиндекса (z-score) для массы тела составило -1,96+1,25, z-индекс для роста -0,54+1,5 и z-индекс (z-score) для ИМТ -2+1,2; во II подгруппе разницы не получили, возможно в связи с большим преобладанием (73,9%) в данной подгруппе пациентов с данным типом ВПС. Через 6+0,5 месяцев после выписки из стационара 90% детей вне зависимости от типа ВПС имели значения ИМТ, а так же показатели роста в пределах средневозрастных норм, наиболее низкие показатели индекса масс тела имели пациенты (6,5%) с обогащением МКК (рис. 28,29). Посуточная прибавка массы тела составила у детей с гиперволемией МКК 16,7+7,1г/сут, с гиповолемией МКК – 15,7+5,8г/сут, и у пациентов с обеднением БКК – 19,2+9г/сут. При исследовании концентрации ИФР-I в данный временной промежуток были получены следующие данные: 11 детей с гиперволемией МКК (n=98) имели данный показатель ниже средневозрастных значений, 2 детей (n=17) с обеднением БКК, в группе с обеднением МКК все пациенты имели референсные значения. *** Таким образом, пациенты с различными типами ВПС на фоне адекватной нутритивной поддержки могут иметь оптимальные показатели физического развития. Однако, не смотря на своевременное оперативное лечение, раннее выявление групп риска по задержке физического развития, своевременную коррекцию нутритивного статуса дети с ВПС имеют более медленные темпы изменения показателей физического развития, что и нашло отражение в полученных результатах исследования. 118 Рис. 28 Процентное распределение детей с разными типами ВПС в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от индекса массы тела через 6+0,5 месяцев после операции (основная группа). Рис. 29 Процентное распределение детей с разными типами ВПС в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от показателей роста 6+0,5 месяцев после операции (основная группа). 119 ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Мальнутриция является наиболее важным фактором риска смертности и заболеваемости в детском возрасте. Это снижает качество жизни детей [111]. На показатели физического развития у изучаемых нами пациентов влияют тип врожденного порока сердца, тяжесть нарушения гемодинамики и многие другие факторы, что отражено во многих работах [61, 150, 191, 199]. В ряде исследований [60, 85] было показано, что около 50% детей с врожденными пороками сердца уже в дооперационный период имеют выраженную задержку физического развития. У детей с задержкой темпов физического развития с раннего возраста с высокой вероятностью наблюдаются проблемы в старшем возрасте, в том числе отклонение от нормативов массо-ростовых показателей, снижение познавательных способностей, внимания, общего эмоционального, социального и когнитивного развития. Кроме того, дефицит питания влияет на результаты хирургического лечения, особенно у пациентов в критических состояниях [129, 135]. Улучшения нутритивного статуса у пациентов с данной нозологией представляет собой сложную задачу, так как пациенты нуждаются инотропной поддержки, ограничении потребления жидкости, у них высокий риск развития некротического энтероколита [121, 200]. Грамотная и возможно более ранняя диагностика и коррекция белковоэнергетической недостаточности, организованный подход к темпам, времени и типу питания у детей с ВПС, позволяют, по опыту иностранных коллег [50, 184, 186], улучшить показатели физического развития, сократить время искусственной вентиляции легких, снизить риск инфицирования, снизить показатели смертности у критически больных пациентов. Конечно, протоколы по нутритивной поддержке у данных пациентов, имеющиеся на сегодняшний день и представленные иностарнными коллегами во многом основаны на опыте одного специализированного центра и находятся под 120 влиянием «культуры» как больницы, так и определенных врачебных коллективов. В нашей стране такие алгоритмы и вовсе отсутствуют. Своевременное выявление факторов риска, оценка и необходимая коррекция нутритивного статуса на сегодняшний день в нашей стране в алгоритм обследования детей с данной патологией не входит, а это, в свою очередь, затрудняет ведение данных пациентов в послеоперационный период. В связи с отсутствием на практике единого подхода к оценке расстройств питания, своевременной коррекции у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца в периоперационном периоде настоящая работа является актуальной для педиатрии, детской кардиологии и кардиохирургии. Целью нашего исследования было оптимизировать методику клинического питания детей раннего возраста с врожденными пороками сердца на основании оценки нутритивного статуса и разработать методы диетической коррекции в до- и послеоперационном периодах. Работа проводилась в период с 2011 по 2013 г. в кардиохирургическом отделении ДКГБ № 13 им. Н.Ф. Филатова и основана на результатах клинического наблюдения, обследования и хирургического лечения 227 пациентов в возрасте от 0 суток (постконцептуальный возраст 38 и более недель) до 3 лет с врожденными пороками сердца, представленных в двух подгруппах основной и контрольной групп. В настоящей работе пациенты были разделены на подгруппы соответственно возрасту: пациенты в возрасте от 0 суток до 12 месяцев (подгруппа I); пациенты в возрасте от 1 года до 3 лет (подгруппа II). В основной группе наблюдалось 149 пациентов с врожденными пороками сердца, поступивших в кардиохирургическое отделение за период с марта 2011 года по март 2013 года. Группу сравнения составили 78 пациентов с врожденными пороками сердца, поступившие за период с марта по декабрь 2011 года, которым до операции нутритивная поддержка в амбулаторных условиях не проводилась. По возрасту и массе тела при рождении группы детей были сравнимы между собой: медиана 121 возраста и массы тела при рождении составила в основной группе: подгруппа I (n=103) - 36 дней (0-346,0), 3,3 кг (3,15-4,36 кг) соответственно; в подгруппе II (n=46) - 515,0 дней (342,0-1030,0), 3,320 кг (2,16-4,0 кг) соответственно; в группе контроля: подгруппа I (n=62) 37 дней (1-339,0), 3,19 кг (2,27-4,28 кг), в подгруппе II (n=16) - 489,0 дней (384,0-1060,0), 3,26 (2,154,36 кг). В обеих группах преобладали пациенты с ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения. Дети основной группы наблюдались в период подготовки к операции амбулаторно в среднем 3+0,5 месяца, весь период пребывания в стационаре, и далее проводилось катамнестическое наблюдение после выписки в декретированные сроки (через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции). Дети контрольной группы, обследованы по стандартному плану, включающему оценку клинических данных, физического развития, лабораторных показателей. Физическое развитие детей основной группы с группой контроля сравнивалось при поступлении в стационар. У основной детей группы, соматометрические, биохимические показатели определяли при поступлении в стационар до операции, на 2-е и 5е сутки послеоперационного периода, а так же оценивали физическое развитие через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции. Уровень инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-I) определяли при поступлении в стационар до операции, на 2-е и 5-е сутки послеоперационного периода и через 6+0,5 месяцев после операции. Пациентам контрольной группы определение соматометрических, биохимических показателей было выполнено при поступлении в стационар. Соматометрические данные включали измерение роста, массы тела, окружности средней трети плеча (ОП) и толщины кожно-жировых складок, расчет индекса использовались массы тела. центильные Для оценки таблицы данных антропометрии (нормограммы), программа 122 «Eurogrowth версия 2.0.0». В качестве критериев (среднее значение) мы расценивали соответственно принятым в России рекомендациям - отклонение показателя от среднего значения в пределах +δ (или значение zиндекса (z-score) от -1 до+1; как развитие ниже среднего - от -2δ до -1δ (zscore от -2 до -1); низкое - менее -2δ (z-score менее -2). В качестве маркеров нутритивной недостаточности так же определяли биохимические показатели, среди которых использовали наиболее информативные – «короткоживущие» белки плазмы крови, такие как альбумин г/л (Алб.), преальбумин мг/л (Преалб.), а так же С – реактивный белок мл/л (СРБ) и инсулиноподобный фактор роста – I нг/мл (ИФР-I). Биохимические показатели в крови, в том числе исследование уровня плазменных белков в сыворотке крови (альбумин, преальбумин, СРБ) проводили колориметрически-фотометрическим и хроматографическим методами. Уровень инсулиноподобного фактора роста-I (ИФР-I) определяли хемилюминесцентным иммуноферментным методом. При оценке нутритивного статуса у пациентов с ВПС основной группы впервые использовали ИФР-I (соматомедин С). Он играет центральную роль в процессах регуляции клеточного роста и дифференцировки. Этот факт подтверждается многими исследованиями, в которых показана достоверная корреляция ИФР-I с параметрами роста ребенка раннего возраста. По мнению ученых, именно ИФР-I является своеобразным медиатором, реализующим влияние белка на рост ребенка. Доказано, что голодание резко снижает концентрацию ИФР-I у взрослых, у детей с нарушенным питанием наблюдается быстрый рост ИФР-I в период реабилитации. Снижение потребления белка у здоровых детей приводит к быстрому снижению концентрации ИФР-I. При назначении им эффективной нутритивной поддержки имеет место незамедлительное реагирование уровня ИФР-I в сторону увеличения [140, 188]. На сегодняшний день ИФР-I широко применяется у пациентов с разной нозологией (синдром короткой кишки, 123 ожирение и т.д.) для оценки питания и в контроле нутритивной поддержки. В отечественной литературе отсутствуют публикации, посвященные использованию ИФР-I в оценке и диагностике питательной недостаточности у детей с ВПС, и исследования в данной области не проводились. В связи с выявленным низким уровнем физического развития при поступлении у детей контрольной группы, которые амбулаторно вскармливались по стандартным принятым в России схемам использовали диетологические методы для пациентов основной группы в периоперационном периоде. В дооперационный период анализ изучаемых параметров в контрольной группе, выявил статистически достоверно (p<0,05), низкий уровень физического развития при поступлении у 38,4% детей. Пациенты данной группы амбулаторно вскармливались по стандартным принятым в России схемам. Эти данные позволили в основной группе пациентов еще на этапе подготовки к оперативному вмешательству выявлять пациентов группы риска (z-индекс показателей физического развития <-2), по возможности устранять факторы, оказывающие влияние на физическое развитие детей с ВПС (учитывали тип ВПС, наличие и степень СН, прием препаратов, дисфункцию ЖКТ и т.п.). В настоящем исследовании зная о повышенных потребностях детей с ВПС в макро-, микронутриентах, а так же энергии, особенно при наличии у них недостаточности кровообращения, дефицита питания разной степени оценку НС и его коррекцию, рекомендации по питанию (вид, способ и т.д.), начинали проводить на амбулаторном этапе. При наличии средней и тяжелой степени гипотрофии у данных пациентов использовались специализированные смеси для энтерального питания, в том числе у детей в возрасте от одного года жизни до трех лет. Так, показатели физического развития детей основной группы, поступающих для коррекции ВПС, удалось улучшить в 1,8 раза. При 124 поступлении в отделение среди пациентов основной группы всего 22,8% от общего числа обследованных больных имели Z-индекс (Z-score) для массы тела <-2SD, 11,4% детей - Z-индекс (Z-score) рост/возраст <-2SD и Z-индекс (Z-score) ИМТ/возраст <-2SD у 18,7%, т.е. у преобладающего большинства (76,6%) от всех обследуемых детей основной группы показатели физического развития соответствовали возрастным нормам. Надо отметить, что при использовании соматометрических методов исследования в дооперационном периоде больший процент (7,4%) детей от общего количества наблюдаемых с низким уровнем физического развития был зафиксирован среди детей от 0 до года, в сравнении с пациентами от 1 года до 3 лет. Это можно объяснить тем, что дети данной возрастной группы поступали в более тяжелом состоянии, в 46,6% были госпитализированы в периоде новорожденности с «критическими» ВПС. Во многих работах [71, 152, 195] показано, что большинство детей с ВПС, особенно тех детей, у которых тяжелая форма сердечной недостаточности, пороки с большим лево-правым шунтом – до 50-55,9% имеют выраженную задержку физического развития. Многие из них переносят корректирующие операции на сердце в период интенсивного роста. В настоящем исследовании оценка соматометрических показателей у обследуемых детей в обеих группах с разными типами ВПС, показала, что для детей с обогащением МКК (p<0,05) был характерен наиболее низкий уровень физического развития, по сравнению с другими наблюдаемыми пациентами. Для более детальной оценки нутритивного статуса и эффективности проводимой нутритивной поддержки в дооперационном периоде у больных были использованы не только клинические, но и биохимические методы исследования с определением концентрации общего белка, альбумина, СРБ, а у пациентов основной группы - преальбумина, ИФР-I. Анализ лабораторных 125 данных показал, что в целом у пациентов основной и контрольной групп, показатели общего анализа крови были в пределах возрастных норм. В основной группе больных незначительное уменьшение концентрации общего белка, альбумина, преальбумина, и повышение уровня С-реактивного белка статистически достоверно (p<0,05) отмечено у пациентов I подгруппы поступивших в более тяжелом состоянии в сравнении с детьми II подгруппы и имеющих при поступлении наиболее низкий уровень физического развития. При сопоставлении биохимических показателей с таковыми в группе сравнения, статистически достоверно (p<0,05), более высокие показатели общего белка, альбумина, низкий уровень СРБ отмечены у подгрупп, находящихся на специализированной нутритивной поддержке. Результаты исследования предрасполагающих к показали, развитию что нарушений выявление нутритивного факторов, статуса, своевременная коррекция и мониторинг, важны не только в диагностическом плане, но так же необходимы для первичной профилактики, особенно у пациентов, проходящих корректирующие операции в период интенсивного роста, а некоторые из них – многоэтапное лечение. Это еще раз подтверждает эффективность и необходимость назначения нутритивной поддержки детям с ВПС до проведения оперативного вмешательства, что позволяет улучшить их состояние. Особый интерес представляло определение уровня ИФР-I. Несмотря на отставание в физическом развитии ряда детей основной группы (18,7%), выявленном при анализе соматометрических исследований, при комплексной оценке показателей белкового спектра крови недостаточность питания в дооперационном периоде была выявлена у 11,3% от всех обследованных детей. Однако, концентрация ИФР-I у 52 (34,9%) детей от всех была ниже возрастной нормы. Одним из объяснений этому является возможное влияние артериальной гипоксемии при наличии ВПС, что согласуется с данными HP Leite, 2001 [135]. Надо сказать, что данных об исследованиях ИФР-I 126 (изменения уровня концентрации в плазме крови) у детей с ВПС на сегодняшний день в литературе недостаточно, однако наши показатели совпали с работой Kerpel-Fronius Е. и др. [122], в которой так же зафиксировано уменьшение концентрации инсулиноподобного фактора роста-I в плазме у детей с мальнутрицией и с врожденными пороками сердца. У обследованных детей основной группы для оценки состояния пищевого статуса, адекватной нутритивной поддержки, а также оценке ее эффективности в послеоперационном периоде (в динамике) определяли соматометрические и биохимические показатели. Проведенные клиниколабораторные исследования показали, что из соматометрических показателей у всех детей статистически достоверно (p<0,05) снижалась только масса тела. Это объясняется тем, что все дети, вне зависимости от типа ВПС, имеют ограничения по вводимой им жидкости (мл/кг/сут), получают мочегонную терапию. На вторые сутки после операции у всех пациентов с ВПС основными клинико-лабораторными проявлением гиперкатаболической реакции было снижение (р<0,05) уровня плазменных белков в 1,2+0,1 раза, в том числе и ИФР-I, повышение концентрации СРБ. Наиболее выраженные нарушения обмена веществ были выявлены у пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство кровообращения и кардиоплегии. в условиях искусственного На фоне раннего начала энтерального питания с использованием специализированных продуктов у наблюдаемых детей к 5-м суткам после операции и к моменту выписки из стационара соматометрические показатели оставались стабильными, а в отдельных случаях имели тенденцию к повышению. Так же отмечено значимое нарастание концентраций плазменных белков у детей первого года жизни: общий белок увеличился до 58,0+4,7 г/л, альбумин до 37,3+4,3 г/л, преальбумин до 0,15 мг/л (0,04-0,27 мг/л); у детей с 1 года жизни: до 62,0+4,3 г/л, до 39,2 г/л (32,1-62,0 г/л), до 0,15 мг/л (0,06-0,83 мг/л), соответственно), с одновременным снижением концентрации СРБ, что подтверждало 127 эффективность назначения нутритивной поддержки и свидетельствовало о нормализации показателей. У пациентов с обеднением БКК были зафиксированы наиболее низкие (115,3+22,0 г/л) показатели гемоглобина, СРБ (4,2 мг/л (0,16-34 мг/л)). Дети с ВПС, сопровождающиеся обогащением МКК (p<0,05) медленнее восстанавливались после перенесенного оперативного лечения. Возможным объяснением является тот факт, что в данной группе дети исходно поступали в более тяжелом состоянии, 34,6% (n=98) составили пациенты с критическим ВПС периода новорожденности. При интраоперационном исследовании уровня ИФР-I, у детей первого года жизни данный показатель у 41,8% не изменился; во II подгруппе к 5-м суткам после операции не достиг дооперационных значений, но имел тенденцию к увеличению, и составил 65,02 + 39,27 нг/мл в II-A подгруппе, 44,3+21,9 нг/мл - во II-Б подгруппе. Как было показано, у всех детей, вне зависимости от типа ВПС, в раннем послеоперационном периоде выявлена катаболическая направленность обменных процессов, что требовало адекватно обеспечивать возросшими энергетические потребности организма ребенка, устранять метаболические нарушения, после перенесенного «хирургического» стресса. Применение алгоритма назначения нутритивной поддержки в послеоперационном периоде у детей с ВПС позволило в короткие сроки (5-14 дней) улучшить общее состояние детей, уменьшить выраженность катаболической реакции, что способствовало уменьшению нахождения дней в отделении после операции в 1,7 раза. Нужно отметить, что не все дети сразу после корректирующих операций восстанавливают показатели физического развития, многие вынуждены переносить не одно оперативное вмешательство, имеют сопутствующую патологию. В нашей серии клинических наблюдений за детьми после выписки из стационара в декретированные сроки, мы получили значимое улучшение показателей физического развития лишь через 6 месяцев после 128 операции: антропометрические показатели в обеих группах, статистически достоверно (р<0,05), увеличились в среднем в 1,6+0,2 раза. Rosenthal A. с коллегами [172], делая обзор собственных наблюдений по оценке физического развития у детей с ВПС, так же зафиксировал улучшение нутритивного статуса пациентов лишь через один год после операции. Это еще раз подтверждает тот факт, что, не смотря на раннее оперативное вмешательство, пациенты с ВПС имеют довольно продолжительный период восстановления и находятся в группе риска по нарушению нутритивного статуса даже после хирургического лечения. При исследовании плазменной концентрации ИФР-I, так же получили увеличение в 2,5 раза в I группе и в 1,8 раза во II группе наблюдаемых детей. При этом в группе детей исходно с ВПС, сопровождающимся гиперволемией МКК, где было так же зафиксировано наибольшее количество детей с задержкой физического развития, 11 детей имели данный показатель ниже возрастной нормы, с обеднением БКК – 2 детей, в группе с гиповолемией МКК – все имели референсные значения. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что пациенты с ВПС в периоперационном периоде нуждаются в проведении оценки нутритивного статуса с использованием соматометрических показателей и обязательным определением концентраций плазменных белков, в том числе ИФР-I (при динамическом наблюдении) для своевременного назначения адекватного питания в периоперационный период. Применение нутритивной коррекции за счет использования специализированных смесей для энтерального питания, на основе глубокого гидролиза белка и содержащих среднецепочечные триглицериды позволяет улучшить показатели физического развития у пациентов с ВПС операции и, последствий тем самым, оперативного уменьшить некоторые вмешательства, из особенно еще до отрицательных в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Так же позволяет 129 сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (в среднем на два дня меньше), сократить продолжительность госпитализации (в среднем на 5 дней). Накопленный опыт по оценке и коррекции нутритивного статуса у пациентов раннего возраста с ВПС позволил создать алгоритм (схема 1), который направлен на повышение качества лечения данных пациентов, снижение риска послеоперационных осложнений, сокращения сроков лечения. На фоне постоянно увеличивающейся популяции детей с ВПС новые возможности в диагностики нутритивной недостаточности, ее коррекции требуют знаний в этой области не только со стороны педиатров, но и реаниматологов, а так же врачей других специальностей, в том числе кардиологов и кардиохирургов. ВЫВОДЫ. 1. В дооперационном стандартную периоде возрастную 38,4% диету, детей имеют с ВПС, дефицит получающие массо-ростовых показателей, наиболее низкий уровень физического развития - у пациентов с ВПС, сопровождающиеся гиперволемией малого круга кровобращения. 2. Установлено, что в дооперационном периоде 39,9% пациентов с ВПС в возрасте от 0 до 1 года жизни и 24% от 1 года до 3 лет имеют низкий уровень ИФР-I. 3. При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде на фоне назначения адекватной нутритивной поддержки отмечается достоверное увеличение концентрации ИФР-I, что коррелирует с повышением уровня ИМТ (r=0,501, р<0,01), а так же параметрами роста у детей I подгруппы (r=0,49, p<0,05), II подгруппы (r=0,3, p<0,05). 4. Разработанный и внедренный алгоритм нутритивной поддержки у пациентов с ВПС от 0 до 3 лет достоверно позволяет снизить долю детей 130 с дефицитом массо-ростовых показателей до 18,7% в дооперационном периоде, в послеоперационном периоде достичь удовлетворительных показателей физического развития и снизить активность системного воспаления (СРБ) в 2,6 раза, а у пациентов старше года в 1,4 раза увеличить долю детей, имеющих уровень близкий ИФР–I к дооперационным значениям, сократить сроки пребывания в ОРИТ на 2 суток и длительность пребывания в стационаре на 8 дней. 5. В послеоперационном периоде у детей с ВПС от 1 года до 3 лет назначение лечебных диет с использованием специализированных лечебных смесей для энтерального питания на основе высокой степени гидролизованного молочного белка, обогащенных триглицеридами со средней длиной цепи по сравнению стандартной диетой, позволяет достоверно улучшить темпы физического развития. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Оценку нутритивного статуса у кардиохирургических пациентов для выявления группы риска, своевременного предупреждения расстройств питания, необходимо осуществлять после постановки диагноза на этапе подготовки к оперативному вмешательству в амбулаторных условиях, в до- и послеоперационном периодах в стационаре и в период катамнестического наблюдения. 2. При оценке нутритивного статуса у детей с ВПС и определения тактики назначения нутритивной поддержки целесообразно использовать в до- и в послеоперационный периоды как соматометрические, так и лабораторные методы исследования, включающие определение концентрации протеинов с «коротким» периодом жизни (преальбумин, С- реактивный белок) и регуляторных белков – инсулиноподобный фактор роста-I. 3. Дети с умеренными и выраженными расстройствами питания нуждаются в назначении эффективной нутритивной поддержки с использованием полуэлементных смесей в дооперационный период. 131 4. В раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов предпочтительно использовать ранее энтеральное питание (до 3-х послеоперационных суток) при условии стабилизации показателей гемодинамики, наличии перистальтики, применяя смеси на основе высокой степени гидролиза молочного белка, в том числе у детей старше года жизни. 5. Рекомендовано использование алгоритма по оценке нутритивного статуса у детей с ВПС и возможностей его коррекции для оптимизации лечения и улучшения качества жизни данного контингента больных. 132 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Антонова И.В. Эпидемиологическая и клиническая характеристика врожденных аномалий развития мочевой системы у детей в крупном администартивно-хозяйственном центре Западной Сибири // Автореферат дис. …к.м.н. – Омск,2010:11. 2. Басаргина Е.Н., Леонтьева И.В., Котлукова Н.П., Ковалев И.А., Шарыкин А.С. Диагностика и лечение ХСН у детей и подростков. Москва, 2010:6. 3. Барановский А.Ю., Шапиро И.Я. Искусственное питание больных. С.Петербург, 2000:154. 4. Бахман А.Л. Искусственное питание. // Под ред. Костюченко А.Л., пер. с англ. Москва. Изд. Бином. Санкт-Петербург, 2001: 183. 5. Боровик Т.Э., Лекманов А.У. Энтеральное питание при неотложных состояниях у детей. // Российский Педиатpический журнал, 2000;№5:49-52. 6. Гастроентерология // Под ред. Харченко Н.В., Бабак О.Я. -К., 2007:563-578. 7. Гастроэнтерология детского возраста // Под ред. Бельмера С.В. и Хавкина А.И. - М.: ИД Медпрактика, 2003:151-161. 8. Губергриц Н.Б., Агапова Н.Г. Комбинации «Эссенциале Н» и «Глутаргина» при хроническом абдоминальном ишемическом синдроме. // Сучасна гастроентерологія, 2005; № 6:48-54. 9. Губергриц Н.Б., Ладария Е.Г. Современные возможности диагностики и лечения абдоминального ишемического синдрома и хронической ишемической панкреатопатии//Медицинская визуализация,2007; №2:11-22. 10. Гусева О.И. Врожденные пороки сердца при аномалиях желудочнокишечного тракта.//Пренатальная диагностика, 2005; Т.4; № 3:196-201. 11. Детские болезни. // Под ред. Баранова А.А. – Москва, 2002:879. 12. Дюжиков А.А., Живова Л.В. и др. Энтеральное питание детей раннего возраста после кардиохирургических вмешательств. // Вопросы современной педиатрии, 2007; Т. 6; №4:113-117. 13. Ерпулева Ю.В. Диагностика и коррекция расстройств питания у больных 133 детей с плановой и экстренной хирургической патологией. // Дисс. ...к.м.н. Москва, 2003: 20-23. 14. Ерпулева Ю.В. Диагностика и коррекция расстройств питания у больных детей с плановой и экстренной хирургической патологией. // Дисс. ...к.м.н. Москва, 2003:28. 15. Ерпулева Ю.В. Эффективность нутритивной поддержки у детей в критических состояниях.//Дисс. … д.м.н. Москва, 2006: 19. 16. Ерпулева Ю.В. Эффективность нутритивной поддержки у детей в критических состояниях.//Дисс....д.м.н. Москва, 2006: 27-28. 17. Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У. Использование полуэлементных смесей на ранних этапах энтерального питания у детей с тяжелой травмой // Русский медицинский журнал. Мать и дитя. 2007; Т. 15; № 21: 1585-1589. 18. Корсунский А.А. Вопросы питания ребенка при критических состояниях как перспективное направление усовершенствования врачей. // Детская больница. – 2005; №3 (21): 8-9. 19. Костюченко А.Л., Железный О.К., Шведов А.Г. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине.//Петрозаводск. 2001: 192. 20. Клинические рекомендации для педиатров. Лечебное питание. // Под редакцией Баранова А.А., Тутельяна В.А. – М., 2010: 40. 21. Лобачева Г.В., Харькин А.В., Абрамян М.А. Нутритивная поддержка новорожденных после кардиохирургических вмешательств. // Детские болезни сердца и сосудов. — 2007, № 2: 42–49. 22. МакДермотт М. Т. Секреты эндокринологии. // М.- СПб. Бином - Невский Диалект, 2001: 464. 23. Мусселиус Ю.С. Нутритивная поддержка детей с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта в периоперативном периоде. // Автореф. дис. …к.м.н.– Москва, 2004: 3. 24. Мухина Ю.Г., Майорова О.А., Боровик Т.Э. Метаболические изменения при болезнях тонкой кишки и энтеральное питание.//Педиатрия-2000; 134 №3:64-66. 25. Нагорная Н.В., Бордюгова Е.В., Карташова О.С., Мокрик И.Ю., Дубовая А.В. Абдоминальный ишемический синдром как одно из проявлений коарктации аорты у детей. //Журнал «Здоровье ребенка» 5(14) 2008/ Клиническая педиатрия. 26. Нетребенко О.К. Педиатрия //2007; Т. 86; №5: 43. 27. Педиатрия. // Под редакцией Шабалова Н.П. // 2-е издание. СанктПетербург, СпецЛит., 2003: 42. 28. Практическое руководство по детским болезням. // Под общей редакцией Коколиной В.Ф. и Румянцева А.Г. Современные рекомендации по питанию детей // под ред. проф. Мухиной Ю.Г., проф. Коня И.Я. Т. 14: 437-447. 29. Раянова Р.Р. Психосоматические особенности детей с врожденными пороками сердца. // Автореферат дисc. ...к.м.н. – Уфа, 2005: 3. 30. Рогова Т.В., Вишнякова М.В. Клиника, диагностика и показания к хирургическому лечению коарктации аорты у новорожденных и грудных детей. // Детские болезни сердца и сосудов, 2005; №1: 48-54. 31. Руководство по парантеральному и энтеральному питанию. // Под ред. Хорошилова И.Е., С.- Петербург, 2000: 376. 32. Сибагатуллин Н.Г., Плечев В.В., Карамова И.М., Хайретдинова Т.В., Онегов Д.В., Хабибуллин И.М., Укадерев И.В., Ахметова Л.Р. Опыт лечения новорожденных с цианотическими пороками сердца. // Приложение к СМЖ № 4`2007, с.150. Материалы региональной научнопрактической конференции с международным участием «Цианотические пороки сердца периода новорожденности. Клиника, диагностика, современные методы лечения, 2007г. 33. Сулима Е.Г. Клинико-метаболические аспекты парентерального питания новорожденных. // Дисс. ...д.м.н., Киев, 1990: 366. 34. Сухарева Г.Э. Особенности клинического течения и адаптации гемодинамики у детей с коарктацией аорты до и после хирургического 135 лечения.//Таврический медико-биологический вестник,2008; Т.11:№2:6-13. 35. Турица А.А. Врожденные пороки сердца у детей (эпидемиология, принципы профилактики). // Автореф. … к.м.н., Омск, 2001:3. 36. Углицких А.К. Разработка и оценка эффективности комплексной системы диетологического детей в критических состояниях. // Диcс. …д.м.н. Москва, 2010: 43. 37. Углицких А.К. Разработка и оценка эффективности комплексной системы диетологического детей в критических состояниях. // Автореферат дисc. … д.м.н., М., 2010: 14. 38. Углицких А.К. Разработка и оценка эффективности комплексной системы диетологического детей в критических состояниях. // Автореферат дисc. … д.м.н., М., 2010: 25. 39. Углицких А.К. Разработка и оценка эффективности комплексной системы диетологического детей в критических состояниях. // Дисc. …д.м.н. Москва, 2010: 30. 40. Углицких А.К. Разработка и оценка эффективности комплексной системы диетологического детей в критических состояниях. // Диcс. …д.м.н. Москва, 2010: 43. 41. Филаретова О.В. Хроническая сердечная недостаточность у пациентов с врожденными пороками сердца. // Приложение к СМЖ № 4`2007, стр.150. Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Цианотические пороки сердца периода новорожденности. Клиника, диагностика, современные методы лечения, 2007г. 42. Харькин А.В., Лобачева Г.В., Быкова И.Н. Энтеральное питание новорожденных и грудных детей в раннем послеоперационном периоде вы кардиохирургиию. // Вопросы детской диетологии, 2005; Т. 3, № 2: 5–8. 43. Харькин А.В. Комплексная интенсивная терапия у новорожденных после кардиохирургических вмешательств // Автореф. дисс. …д.м.н., Москва, 2006:11. 136 44. Шебаев Г.А. Защита миокарда при коррекции врожденных пороков сердца у детей первого года жизни. // Автореф. дисс. …к.м.н. Москва, 2004: 10. 45. Ackerman IL, Karn CA. Total but not resting energy expenditure is increased in infants with ventricular septal defects. // J. Pediatrics Vol. 102 No.5 November 1, 1998: 1172-1177. 46. American Academy of Pediatrics: Pediatric Nutrition Handbook, 5th ed. Elk Grove Village IL: 2004: 34. 47. American Academy of Pediatrics Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. // Pediatrics, 1997, 100: 1035-1039. 48. American Journal Of Critical Care. // January 2009, Volume 18, No. 1: 52-57. 49. Anderson R.H., Baker E.J. et all. // Paediatric Cardiology 3е //Elsevier Science 2009: 1287-1296. 50. Anderson JB, Beekman RH 3rd, Eghtesady P, et al. Predictors of poor weight gain in infants with a single ventricle. J Pediatr. 2010; 157: 407–413. 51. Auslender M, Artman M. Overview of the management of pediatric heart failure. //Prog. Pediatr. Cardiol., 2000; 11: 231-241. 52. Barton JS, Hindsmarsh PC, Scrimogeour CM, Rennie MJ, Preece MA. Energy expenditure in congenital heart disease. // Arch. Dis. Child., 1994; 70: 5-9. 53. Barton RG. Nutrition support in critical illness.//Nutr.Clin.Pract.,1994; 9:127139. 54. Barton JS, Hindmarsh PC, Preece MA. Serum insulin-like growth factor 1 in congenital heart disease. // Archives of Disease in Chidhood. 1996; 75: 162-163. 55. Baxter RC, Martin JL, Beniac VA. High molecular weight insulin-like growth factor binding protein complex. Purification and properties of the acid-labile subunit from human serum. // J. Biol. Chem. 1989; 264: 11843-8. 56. Beattie M. et al. Paediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition. //Handbook, 2009: 6-7. 57. Beattie M. et al. Paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. // Oxford Specialist Handbooks, 2009: 39. 137 58. Benson LN, Olley PM, Patel RG, Coceani F, Rowe RD. Role of prostaglandin El infusion in the management of transposition of the great arteries. // Am. J. Cardiol., 1979; 44: 691-696. 59. Bistrian BR, Blackburn GL, Scrimshaw NS, Flatt JP. Cellular immunity in semistarved states in hospitalized adults. // Am. J. Clin. Nutr., 1975; 28: 11481155. 60. Black MM, Dubowitz H, Krishnakumar A, Starr RH. Early intervention and recovery among children with failure to thrive: follow-up at age 8. // Pediatrics. 2007; 120: 59-69. 61. Boctor DL, Pillo-Blocka F, McCrindle BW. Nutrition after cardiac surgery for infants with congenital heart disease. // Nutr. Clin. Pract., 1999; 14: 111-115. 62. Bolisetty S, Lui K, Oei J, Wojtulewicz J. A regional study of underlying congenital diseases in term neonates with necrotizing enterocolitis. // Acta Paediatr., 2000; 89: 1226–1230. 63. Braudis NJ, Curley MA, Beaupre K, et al. Enteral feeding algorithm for infants with hypoplastic left heart syndrome post stage I palliation. // Pediatr. Crit. Care Med., 2009, Jul; 10(4): 460-465. 64. Briassoulis G, Venkataraman S, Thompson AE. Energy expenditure in critically ill children. // Crit. Care Med., 2000; 28: 1166-1172. 65. Buheitel G, Scharf J, Dorr HG, Ramsauer T, Schuderer E, Singer H. Follow-up of hormonal and metabolic parameters after heart operations in childhood [in German]. // Monatsschr Kinderheilkd 1993; 141: 427-433. 66. Buzby GP, et al. Perioperative totals parenteral nutrition in malnourished surgical patients. // N. Engl. J. Med., 1991. V.235: 525-532. 67. Cabrera AG, Prodhan P, Bhutta AT. Nutritional challenges and outcomes after surgery for congenital heart disease. // Curr. Opin. Cardiol., 2010; Mar; 25(2): 88-94. 68. Cameron JW, Rosenthal A, Olson AD. Malnutrition in hospitalized children with congenital heart disease.//Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1995; 149(10): 138 1098-1102. 69. Chaloupeck V, Huin B, Tláskal T. Nitrogen balance, 3-methylhistidine excretion, and plasma amino acid profile in infants after cardiac operations for congenital heart defects: the effect of early nutritional support. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997; 114: 1053-1060. 70. Changes in resting energy expenditure in children with congenital heart disease. //Eur. J Clin. Nutr. 2009; Mar; 63(3): 392-397. Epub 2007 Nov. 14. 71. Chen CW, Li CY, Wang JK. Growth and development of children with congenital heart disease // J. Adv. Nurs. 2004; 47: 260-269. 72. Chima CS, Barco K, Dewitt ML, Maeda M, Teran JC, Mullen KD. Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine service. // J. Am. Diet Assoc. 1997; 97: 975– 980. 73. Clemmons DR, Klibanski A, Underwood LE. Reduction of plasma immunoreactive somatomedin C during fasting in humans. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1981; vol. 53, no. 6, pp. 1247–1250. 74. Colomb V. Malnutrition screening strategies for in-hospitalized children. // Nutr. Clin. Metab. 2005; 19: 219-222. 75. Coss-Bu JA, Klish WJ, Walding D, Stein F, Smith EO, Jefferson LS. Energy metabolism, nitrogen balance, and substrate utilization in critically ill children. // Am. J. Clin. Nutr. 2001; 74: 664-669. 76. Counts DR, Gwirtsman H, et all. The effect of anorexia nervosa and refeeding on growth hormone-binding protein, the insulin-like growth factors (IGFs), and the IGF-binding proteins. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1992; vol. 75, no. 3, pp. 762-767. 77. Cribbs RK, Heiss KF, Clabby ML, Wulkan ML. Gastric fundoplication is effective in promoting weight gain in children with severe congenital heart defects. //J. Pediatr. Surg. 2008; 43: 283-289. 78. Daughaday WH, Rotwein P. Insulin-like growth factors I and II. Peptide, 139 messenger ribonucleic acid and gene structures, serum, and tissue concentrations. // Endocr. Rev. 1989; 10: 68-91. 79. Davies PS. Energy requirements and energy expenditure in infancy. // Eur. J. Nutr. 1992; 46: 29-35. 80. Del Castillo SL, McCulley ME, Khemani RG, Jeffries HE, Thomas DW, Peregrine J, Wells WJ, Starnes VA, Moromisato DY. Reducing the incidence of necrotizing enterocolitis in neonates with hypoplastic left heart syndrome with the introduction of an enteral feed protocol. // Pediatr. Crit. Care Med. 2010; May; 11(3): 373-377. 81. Dinleyici EC, Kilic Z, Buyukkaragoz B, et al. Serum IGF-1, IGFBP-3 and growth hormone levels in children with congenital heart disease: Relationship with nutritional status, cyanosis, and left ventricular functions. // Neuroendocrinol. Lett. 2007; Jun; 28(3): 279-283. 82. Dionigi R, Zonta A, Dominioni L. The effects of total parenteral nutrition on immunodepression due to malnutrition. // Ann. Surg. 1977; 185: 467-474. 83. Dufour D. Clinical use of laboratory data: a practical guide. // Williams & Wilkins. 1998; 606. 84. Dündar B, Akçoral A, Saylam G, Unal N, Meşe T, Hüdaoğlu S, Büyükgebiz B, Böber E, Büyükgebiz A. Chronic hypoxemia leads to reduced serum IGF-I levels in cyanotic congenital heart disease. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2000 Apr; 13(4): 431-436. 85. Dykman RA, Casey PH, Ackerman PT, McPherson WB. Behavioral and cognitive status in school-aged children with a history of failure to thrive during early childhood. Clin Pediatr (Phila), 2001; 40: 63–70. 86. Ekvall W. Pediatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental. // Dis. 2ed. 2005: 30-31. 87. Elmlinger MW, Kühnel W, Weber MM, Ranke MB. Reference ranges for two automated chemiluminescent assays for serum insulin-like growth factor I (IGFI) and IGF-binding protein 3 (IGFBP-3). // Clin. Chem. Lab. Med. 2004; 42: 140 654-664. 88. Elmlinger MW, Zwirner M, Kühnel W. Stability of insulin-like growth factor (IGF)-I and IgF binding protein (IGFBP)-3 measured by the immulite® automated chemi-luminescence assay system in different blood specimens. // Clin. Lab. 2005; 51: in print. 89. El-Sisi A, Khella A, Numan M. et al. Linear growth in relation to the circulating concentration of insulin-like growth factor-I and free thyroxine in infants and children with congenital cyanotic heart disease before vs. after surgical intervention. // J. Trop. Pediatr. 2009; 55(5): 302-306. doi: 10.1093/tropej/fmp010 First published online: March 1, 2009. 90. Farrell AG, Schamberger MS, Olson IL, Leitch CA. Largeleft-to-right shunts and congestive heart failure increasetotal energy expenditure in infants with ventricular septal defect. // Am. J. Cardiol. 2001; 87: 1128-1131, A10. 91. Farthing MJ.G., Keusch GT. Infection and nutrition. // In: Arneil GC, Metcoff J, eds. Pediatric nutrition. London: Butterworths, 1985: 194-218. 92. Feldt RH, Strickler GB, Weidman GH. Growth of children with congenital heart disease. // Am. J. Dis. Child. 1969; 117: 573–579. 93. Ferdman B, States L. Abnormalities of intestinal rotation in patients with congenital heart disease and the heterotaxy syndrome. // Congenit. Heart Dis. 2007; Jan-Feb; 2(1): 12-18. 94. Forchielli ML, McColl R, Walker WA. Children with congenital heart disease: a nutrition challenge. // Nutr. Rev. 1994; 52(10): 348-353. 95. Friedli B, Rouge JC, Faidutti B, Hahn C. Complete surgical correction of congenital cardiopathies in infants [in French]. // Helv. Paediatr. Acta. 1978; 32: 443–449. 96. Gebara BM, Gelmini M, Sarnaik A. Oxygen consumption, energy expenditure, and substrate utilization after cardiac surgery in children. // Crit. Care Med. 1992; Nov; 20(11): 1550-1554. 97. Gross RL, Newberne PM. Role of nutrition in immunologic function. // Physiol. 141 Rev. 1980; 60: 188-302. 98. Goulet O. Assessment of nutritional status in clinical practice. // Bailliers Clinical Gastroenterol. 1998. V.12; №4: 67-78. 99. Hagau N, Culcitchi C. Nutritional support in children with congenital heart disease. // Nutritional Therapy & Metabolism. 2010; 28(4): 172-184. 100. Hall K, Enberg G, Ritzen M, et al. Somatomedin A levels in serum from healthy children and from children with growth hormone deficiency or delayed puberty. //Acta. Endocrinol. (Copenh.) 1980; 94: 155-165. 101. Hansen SR, Dorup I. Energy and nutrient intakes in congenital heart disease. //Acta. Paediatr. 1993; 82: 166 –172. 102. Haschke F, van't Hof MA and the Euro-Growth-Study Group. Euro-Growth References for breastfed boys and giris: the influence of breastfeeding and solidson growth until 36 months of age. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000; 31: 60-71. 103. Haydock DA, Hill GL. Impaired wound healing in surgical patients with varying degrees of malnutrition. // JPEN J. Parenter Enteral Nutr. 1986; 10: 550-554. 104. Haydock DA, Hill G.L. Improved wound healing response in surgical patients receiving intravenous nutrition. // Br. J. Surg. 1987; 74: 320-333. 105. Hendricks K, Duggan C. Manual of pediatric Nutrition. // 4th ed. Hamilton, Ontario: BC Decker, 2005: 401-409. 106. Hermanussen M. Knemometry, a new tool for investigation growth: a review. // Eur. J. Pediatr. 1988; 147: 350-355. 107. Heyland DK, MacDonald S, Keefe et al. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: A metaanalysis. // JAMA. 1998, V. 280: 2030-2406. 108. Hintz RL, Suskind R, Amatayakul K. Plasma somatomedin and growth hormone values in children with protein-calorie malnutrition. // Journal of Pediatrics. 1978; vol. 92, no. 1: 153–156. 109. Hill GL. Malnutrition and surgical risk: guidelines for nutritional therapy. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1987; 69: 263-265. 142 110. Hill KK, Hill DB, McClain MP, Humphries LL, McClain CJ. Serum insulin-like growth factor-I concentrations in the recovery of patients with anorexia nervosa. // Journal of the American College of Nutrition. 1993. vol. 12, no. 4: 475–478. 111. Hornby ST, Nunes QM, Hillman TE, Stangab Z, Neal KR, et al. Relationships between structural and functional measures of nutritional status in a normally nourished population. // Clinical Nutrition. 2005. 24(3): 421-426. 112. Howley LW, Kaufman J, Wymore E, Thureen P, Magouirk JK, McNair B, da Cruz EM. Enteral feeding in neonates with prostaglandin-dependent congenitalcardiac disease: international survey on current trends and variations in practice. // Cardiol. Young. 2011; Jul; 19: 1-7. 113. Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the strong kids nutritional risk screening tool in hospitalized children. // Clin. Nutr. 2009; Clin. Nutr. 2010; 29: 106-111. 114. Hulst JM. Nutritional assessment of critically ill children: the search for practical tools [master’s thesis]. // Rotterdam, The Netherlands: Erasmus University, 2004. 115. Ingenbleek Y. Historical aspects and perspectives in transthyretin research. // Clin. Chem. Lab. Med. 2002. V.40, №12: 1181-1182. 116. Ista E, Joosten K. Nutritional assessment and enteral support of critically ill children. // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 2005; 17: 385-393. 117. Jackson M, Poskitt EM. The effects of high-energy feeding on energy balance and growth in infants with congenital heart disease and failure to thrive. // Br. J. Nutr. 1991; 65(2): 131-143. 118. Jeffries HE, Well WJ. Gastrointestinal Morbidity After Norwood Palliation for Hypoplastic Left Heart Syndrome. // Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 982-987. 119. Juul А. Serum levels of insulin-like growth factor I and its binding proteins in health and disease. // Growth Hormone and IGF Research. 2003. vol. 13, no. 4: 113–170. 120. Kalfa D, Charpentier A. et al. Ischaemic intestinal disease in neonates with 143 congenital heart defects: the timing of cardiac surgery does matter. // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2010; 95: F75-F76. 121. Kelleher DK, Laussen P, Teixeira-Pinto A, Duggan C. Growth and correlates of nutritional status among infants with hypoplastic left heart syndrome (HLHS) after stage I Norwood procedure. // Nutrition. 2006; Mar; 22(3): 237-244. 122. Kerpel-Fronius E, Kiss S, Kardos G, et al. Somatomedin und Wachstumshormon beimit Atrophie verbundenen Wachstumsstörungen. // Mscr. Kinderheilk, 1977, 125: 783–786. 123. Kleinman RE. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatric nutrition handbook. Elk Grove, IL: American Academy of Pediatrics, 2004; 737-755. 124. Koletzko B. et al. Early nutrition and long-term health. // Pediatric nutrition in practice. Basel: Karger. 2008; 67-70. 125. Kolacek S. Enteral nutrition support. // Pediatric nutrition in practice. Basel: Karger. 2008; 142-146. 126. Koletzko B. et al. Early nutrition and long-term health. // Pediatric nutrition in practice: 247-251. 127. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. For the parenteral nutrition guidelines on paediatric parenteral nutrition of European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Pediatric Research (ESPR). // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005; 41: 1-87. 128. Kreymann G, Adolph M, Mueller MJ. Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Energy expenditure and energy intake - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 3. // Ger. Med. Sci. 2009; Nov. 18; 7: Doc25. 129. Kudsk KA, Tolley EA, DeWitt RC, et al. Preoperative albumin and surgical site identify surgical risk for major postoperative complications. JPEN J Parenter 144 Enteral Nutr. 2003; 27: 1–9. 130. Lebenthal E, ed. Textbook of Gastroenterology and Nutrition in Infancy. New York: Raven Press; 1989: 639–649. 131. Lee PD, Rosenfeld RG. Clinical utility of insulin-like growth factor assays. //Pediatrician. 1987; 14: 154-161. 132. Leigh T, Voet H. Malabsorption in infants with congenital heart disease under diuretic treatment. // Pediatr. Res. 1994; Oct. 36(4): 545-549. 133. Leitch CA, Karn CA, Peppard RJ. Increased energy expenditure in infants with cyanotic congenital heart disease. // J. Pediatr. 1998; Dec. 133(6): 755-760. 134. Leitch CA. Growth, nutrition and energy expenditure in pediatric heart failure. //Prog. Pediatr. Cardiol. 2000, 11: 195-202. 135. Leite HP, Fisberg M. The role of insulin-like growth factor I, growth hormone, and plasma proteins in surgical outcome of children with congenital heart disease. //Pediatric Critical Care Medicine. January, 2001. Vol.2. Issue 1. 29-35. 136. Leite HP, Fisberg M, de Carvalho WB, de Camargo Carvalho AC. Serum albumin and clinical outcome in pediatric cardiac surgery. Nutrition, 2005; 21: 553–558. 137. LeRoith D, Roberts CT. The insulin-like growth factor system and cancer. // Cancer Letters. 2003. vol. 195, № 2: 127-137. 138. Li J, Zhang G, Gerridge J, et al. Energy expenditure and caloric and protein intake in infants following the Norwood procedure. // Pediatr. Crit. Care Med. 2008; 9: 55-61. 139. Limperopoulos C, Majnemer A, Shevell MI. Neurodevelopmental status of newborns and infants with congenital heart defects before and after open heart surgery. // J. Pediatr. Nov, 2000, 137(5): 638-645. 140. Livingstone C. The insulin-like growth factor system and nutritional assessment. //Clin. Sci. (Lond). Sep, 2013. 1; 125(6): 265-280. 141. Lundell KH, Sabel KG, Eriksson BO, Mellgre G. Glucose metabolism and insulin secretion in children with cyanotic congenital heart disease. // Acta. 145 Paediatr. 1997; 86: 1082-1084. 142. Maayan-Metzger A, Itzchak A, Mazkereth R, Kuint J. Necrotizing enterocolitis in full-term infants: case-control study and review of the literature. // J. Perinatol. Aug, 2004. 24(8): 494-499. 143. Marín VB, Jesús Rebollo MG, Castillo-Duran CD, et al. Controlled study of early postoperative parenteral nutrition in children. // Journal of Pediatric Surgery, 1999; vol. 34, no. 9. 1330–1335. 144. Martyn CN, Winter PD, Coles SJ, Edington J. Effect of nutritional status on use of health care resources by patients with chronic disease living in the community. //Clin. Nutr. 1998; 17: 119–123. 145. Mascarenhas M., Zemel B. et al. Nutritional assessment in pediatrics. // J. Nutr. 1998, V.14, №1: 105-115. 146. Mayhew SL, Gonzalez E.R. Neonatal nutrition: A focus on parenteral nutrition and early enteral nutrition. // Nutrition in Clinical Practice. 2003; 18: 406-413. 147. McElhinney DB, Hedrick HL, Bush DM. Necrotizing enterocolitis in neonates with congenital heart disease: risk factors and outcomes. // Pediatrics. Nov, 2000, 106(5): 1080-1087. 148. McClave SA, McClain CJ, Snider HL. Should indirect calorimetry be used as part of nutritional assessment? // J. Clin. Gastroenterol. 2001; 33: 14–19. 149. Menon G, Poskitt EM. Why does congenital heart disease cause failure to thrive? // Arch.Dis. Child. 1985; 60: 1134-1139. 150. Mercado-Deane MG, Burton EM, Harlow SA, et al. Swallowing dysfunction in infants less than 1 year of age. // Pediatr. Radiol. 2001. 31: 423-428. 151. Miller TL, Neri D, Extein J, Somarriba G, Strickman-Stein N. Nutrition in pediatric cardiomyopathy. // Prog. Pedatr. Cardiol. 2007; 24: 59-71. 152. Mitchell IM, Davies PS, Day JM, Pollock JC, Jamieson MP. Energy expenditure in children with congenital heart disease, before and after cardiac surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Feb, 1994.107(2): 374-380. 153. Moss AJ, Allen HD. Moss and Adams` heart disease in infants, children, and 146 adolescents. 2007, part 5: 444. 154. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture; approved standard. // 4th ed. NCCLS Document H3-A4, Wayne, PA: NCCLS, 1998. 155. Norris MK, Hill CS. Nutritional issues in infants and children with congenital heart disease. // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 1994; 6: 153-163. 156. Nydegger A, Bines JE. Energy metabolism in infants with congenital heart disease. // Nutrition 22 (2006): 697–704. 157. Nydegger A, Walsh A, Penny DJ, Henning R, Bines JE. Changes in resting energy expenditure in children with congenital heart disease. // Eur. J. Clin. Nutr. 2009 Mar; 63(3): 392-397. 158. Olley PM, Coceani F, Bodach E. E-type prostaglandins. A new emergency therapy for certain cyanotic congenital heart malformations. // Circulation. 1976; 53: 728-731. 159. Ostlie DJ, Spilde TL, St. Peter SD, Sexton N, Miller KA, Sharp RJ, et al. Necrotizing enterocolitis in full-term infants. // J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 1039– 1042. 160. Owens JL, Musa N. Nutrition support after neonatal cardiac surgery. //Nutrition in Clinical Practice, Vol. 24, No. 2, 242-249 (2009). 161. Ozen M, Cokugras H, Ozen N, Camcioglu Y, Akcakaya N. Relation between serum insulin-like growth factor-I and insulin-like growth factor-binding protein-3 levels, clinical status and growth parameters in prepubertal cystic fibrosis patients. // Pediatrics International, vol. 46, no. 4, pp. 429–435, 2004. 162. Patricia Queen Samour, Kathy King Helm «Handbook of pediatric nutrition»: 407-413. 163. Pollack MM, Ruttimann UE, Wiley J.S. Nutritional depletions in critically ill children: associations with physiologic instability and increased quantity of care. //JPEN J. Parenter Enteral Nutr. 1985; 9: 309–313. 164. Pollack MM, Wiley JS, Holbrook P.R. Early nutritional depletion in critically ill 147 children. // Crit. Care Med. 1981; 9: 580 –583. 165. Pickard SS, Feinstein JA, Popat RA, Huang L, Dutta. Short- and long-term outcomes of necrotizing enterocolitis in infants with congenital heart disease. //Pediatrics. 2009 May; 123(5): 901-906. 166. Pillo-Blocka F, Adatia I, Sharieff W, McCrindle BW, Zlotkin S. Rapid advancement to more concentrated formula in infants after surgery for congenital heart disease reduces duration of hospital stay: a randomized clinical trial. // J. Pediatr. 2004; 145(6): 761-766; 167. Pucilowska JB, Davenport ML, Kabir I. et al. The effect of dietary protein supplementation on insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding proteins in children with shigellosis. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 77, no. 6: 1516–1521, 1993. 168. Rashkind WJ, Miller WW. Creation of an atrial septal defect without thoracotomy. A palliative approachh to complete transposition of the great arteries. //JAMA. 1966; 196: 991-992. 169. Rechler MM. Insulin-like growth factor binding proteins. // Vitam. Horm. 1993; 47: 1-114. 170. Rhoads JE, Fliegelman MT, Panzer LM. The mechanism of delayed wound healing in the presence of hypoproteinemia. // JAMA 1942; 118: 21-25. 171. Roith DL. // New Engl. J. of Med., 1997; Vol. 336: 633-640. 172. Rosenthal A, Castaneda A. Growth and development after cardiovascular surgery in infants and children. // Prog. Cardiovasc. Dis. 1975; 18: 27-37. 173. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. // J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. 2001; 32 (Suppl 2): 1-31. 174. Sables-Baus S, Kaufman J, Cook P, da Cruz EM. Oral feeding outcomes in neonates with congenital cardiac disease undergoing cardiac surgery. // Cardiol. Young. 2011 4:1-7. 148 175. Schwalbe-Terilli CR, Hartman DH. Enteral Feeding and Caloric Intake in Neonates After Cardiac Surgery. // Am J Crit Care January 2009 vol. 18 no. 1: 52-57. 176. Schwarz S, Gewiz M, See C. et al. Enteral nutrition in infants with congenital heart disease and growth failure. // Pediatrics. 1990; 86: 368-373. 177. Scrimshaw NS, Taylor CE, Gordon JE. Interactions of nutrition and infection. // WHO Monograph Series No. 57: 1968. 178. Sermet-Gaudelus I, Souberbielle JC, Azhar I. et al. Insulin-like growth factor I correlates with lean body mass in cystic fibrosis patients. // Archives of Disease in Childhood, vol. 88, no. 11: 956–961, 2003. 179. Soliman AT, Madkour A, Galil MA, et al. Growth parameters and endocrine function in relation to echocardiographic parameters in children with ventricular septal defect without heart failure. // J. Trop. Pediatr. 2001; 47:146-152. 180. Soliman AT, Elawwa A, Khella A, Saeed S, Yassin H. Linear growth in relation to the circulating concentration of insulin-like growth factor-I in young children with acyanotic congenital heart disease with left to right shunts before versus after surgical intervention. // Indian J. Endocrinol. Metab. 2012 Sep; 16(5): 791795. 181. Sondheimer JM, Hamilton JR. Intestinal function in infants with severe congenital heart disease. // The Journal of Pediatrics. Volume 92, Issue 4, April 1978: 572-578. 182. Slicker J, Hehir DA, et al. Nutrition Algorithms for Infants with Hypoplastic Left Heart Syndrome; Birth through the First Interstage Period //J. Congenital Heart Disease - 2013; V.8: 89–102. 183. Smith WJ, Underwood LE, Clemmons DR. Effects of caloric or protein restriction on insulin-like growth factor-I (IGF-I) and IGF-binding proteins in children and adults. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 80, no.2: 443–449, 1995. 184. Srinivasan C, Sachdeva R, Morrow WR, et al. Standardized management 149 improves outcomes after the Norwood procedure. Congenit Heart Dis. 2009; 4: 329–337. 185. Stapleton GE, Eble BK. Mesenteric Oxygen Desaturation in an Infant with Congenital Heart Disease and Necrotizing Enterocolitis. // Tex. Heart Inst. J. 2007; 34(4): 442–444. 186. Steltzer M, Rudd N, Pick B. Nutrition care for newborns with congenital heart disease. // Clin Perinatol 2005; 32: 1017-1030. 187. Steltzer M. Heart disease from Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in practice Basel Karger 2008, 229-233. 188. Surmeli-Onay O, Cindik N, Kinik ST, Ozkan S, Bayraktar N, Tokel K. The effect of corrective surgery on serum IGF-1, IGFBP-3 levels and growth in children with congenital heart disease. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2011; 24 (7-8): 483-487. 189. Teitelbaum DH, Coran AG. Perioperative Nutritional support in pediatrics. //Nutrition. Jan, 1998; 14(1): 130-142. 190. Thissen JP, Ketelslegers JM, Underwood LE. Nutritional regulation of the insulin-like growth factors. // Endocr. Rev. 1994, 15: 80–101. 191. Thommessen M, Heiberg A, Kase BF. Feeding problems in children with congenital heart disease: the impact on energy intake and growth outcome. // Eur. J. Clin. Nutr. 1992, 46: 457-64. 192. Tietz Clinical guide to laboratory tests. ed 4. / Ed. by Wu A.N.B.- USA: W.B Sounders Company, 2006: 1798. 193. Underwood LE, Murphy MG. Radioimmunoassay of the somatomedins. //Patrono C., Peskar B.A., editors. Radioimmunoassay in basic and clinical pharmacology. Handbook of experimental pharmacology. vol. 82. New York: Springer-Verlag; 1987: 561-74. 194. Unger R, DeKleermaeker M, Gidding SS, Christoffel KK. Calories count: improved weight gain with dietary intervention in congenital heart disease. // Am. J. Dis. Child. 1992;146:1078–1084. 150 195. Vaidyanathan B, et al. Malnutrition in Children with Congenital Heart Disease (CHD): Determinants and Short-term Impact of Corrective Intervention // J. Indian Pediatric, vol. 45, Juli 17, 2008: 541-546. 196. Vaidyanathan B, Radhakrishnan R, et al. What Determines Nutritional Recovery in Malnourished Children After Correction of Congenital Heart Defects? Pediatrics Vol. 124 No. 2 August 1, 2009: 294-299. 197. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. // N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1359-1367. 198. Van der Kuip M, Hoos MB, Forget PP, Westerterp KR, Gemke RJ, de Meer K. Energy expenditure in infants with congenital heart disease, including metaanalysis. // Acta. Paediatr. 2003; 92: 921-927. 199. Varan B, Tokel K, Yilmaz G. Malnutrition and growth failure in cyanotic and acyanotic congenital heart disease with and without pulmonary hypertension. //Arch. Dis. Child. 1999; 81(1): 49-52. 200. Vogt KN, Manlhiot C, Van Arsdell G, Russell JL, Mital S, McCrindle BW. Somatic growth in children with single ventricle physiology impact of physiologic state. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 1876–1883. 201. WHO Child Growth Standarts. // Acta Paediatrica. 2006, 95: 5-110. 202. Yahav J, Avigad S, Frand M, et al. Assessment of intestinaland cardiorespiratory function in children with congenitalheart disease on high-caloric formulas. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1985; 4: 778-785. 203. Zhang G, Holtby H. Aortic atresia is associated with an inferior systemic, cerebral, and splanchnic oxygen-transport status in neonates after the Norwood procedure. //Eur. J. Cardiothorac Surg. 2011; 39: 13-21. 151
