На правах рукописи Полунина Елизавета Геннадьевна
advertisement
На правах рукописи Полунина Елизавета Геннадьевна КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДИСФУНКЦИИ МЕЙБОМИЕВЫХ ЖЕЛЕЗ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2015 Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Трубилин Владимир Николаевич Официальные оппоненты: Слонимский Юрий Борисович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии Мушкова Ирина Альфредовна, доктор медицинских наук, заведующая отделом лазерной и рефракционной хирургии Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ Маркова Елена Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" Защита диссертации состоится «____» ______________2015 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.03 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу: 123098 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу: 123098 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91. Автореферат разослан «___» ___________ 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Овечкин Игорь Геннадьевич 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность и степень разработанности темы Дисфункция мейбомиевых желез является одним из самых распространенных видов глазной патологии, встречаемость которого (по частоте возникновения «синдрома сухого глаза» как ведущего симптома дисфункции мейбомиевых желез) составляет 40-52% среди взрослого населения развитых стран (В.В. Бржеский, 2011; Ю.Ф. Майчук, Е.В. Яни, 2011, Г.С. Полунин, 2012; В.Н. Трубилин, 2014). Следует отметить, что наличие данной патологии, в большинстве случаев, связано с профессиональной зрительной деятельностью, что, по мнению ряда авторов, может рассматриваться как фактор риска снижения зрительной работоспособности (Е.В. Смиренная 2007; Е.Э. Луцевич., 2010; Т.Н. Сафонова 2010; Д.Ю. Майчук, 2010; С.В. Янченко, 2010). Кроме того, возникновение характерных жалоб (болевой синдром, ощущение сухости и дискомфорта в глазах, быстрое утомление глаз при повышенной зрительной нагрузке, флюктуирующее зрение и др.) существенно ухудшает психическое и физическое состояние пациентов и, в целом, приводит к снижению их «качества жизни» (Kelly K. et al., 2011). И, наконец, наличие дисфункции мейбомиевых желез является фактором риска возникновения воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза (блефаритов, конъюнктивитов и др.), а также сухости глаза вплоть до тяжелых степеней роговично-конъюнктивального ксероза (А.А. Каспаров 2007; Г.С. Полунин, 2008; Ю.Б. Слонимский, 2010; В.В. Бржеский, 2010). Изложенные положения определяют несомненную актуальность всестороннего рассмотрения факторов риска, закономерностей развития, диагностики, а также методов лечения дисфункции мейбомиевых желез. 3 В настоящее время в офтальмологической практике существует ряд апробированных методов диагностики и лечения рассматриваемого вида глазной патологии. Применительно к диагностическим мероприятиям следует выделить ряд традиционных методов оценки выраженности «синдрома сухого глаза» (тест Ширмера, определение времени разрыва слезной пленки, компрессионная проба и др.), которые, по мнению ряда авторов, не в полном морфофункционального объеме обеспечивают состояния мейбомиевых эффективную желез с оценку позиций обструкции протоков или их атрофического процесса (G. N. Foulks, A. J. Bron, 2011; Н.И. Курышева, 2013; А.В. Жемчугова с соавт.; 2012, А.Л. Онищенко, 2012). Большинство авторов указывает на практическую значимость разработки новых методов комплексной оценки размеров желез и их выводных протоков, а также визуализации просвета протоков, что в целом обеспечит персонализированные подходы к терапии данного заболевания (B. J. Glasgow 2007; M. A. Lemp, 2007; M. Dogru, 2011; K. Tsubota 2011, D. A. Sullivan, 2011). Оценивая эффективность лечебных мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния мейбомиевых желез, следует отметить применение терапевтической гигиены век (теплые компрессы, массаж век) и медикаментозную терапию (слезозаменители, средства для гигиены век и др.). При этом клиническая эффективность проводимого лечения далеко не всегда удовлетворяет как врача, так и пациента, что во многом связано с отсутствием дифференцированного патогенетического обоснования проводимой терапии (В.В. Куренков, 2011; Е.В. Смиренная, 2012; Е.Ю. Маркова, 2013). Особенно важно подчеркнуть, что в литературе встречаются лишь единичные исследования, направленные на разработку методов дифференциальной диагностики «синдрома сухого глаза» при дисфункции мейбомиемых желез и альтернативных причин возникновения данного 4 синдрома. Кроме того, практически отсутствуют индивидуальные программы лечебно-оздоровительных мероприятий, разработанные в соответствии с принципом персонализации, определяющим показания для дифференцированного применения различных методов лечения. Наряду с этим, в ранее проведенных исследованиях не была выполнена медикоэкономическая оценка эффективности лечения дисфункции мейбомиевых желез, что не в полном объеме соответствует современным требованиям к организации лечебно-диагностического процесса. Изложенные положения определяют актуальность и важное социальноэкономическое значение проблемы диагностики и разработки эффективных методов лечения дисфункции мейбомиевых желез. Проведенный анализ литературы указывает лишь на отдельные работы в данном направлении, которые не могут рассматриваться в качестве базовых исследований и требуют существенных дополнений по отдельным частным направлениям как научно-методического, так и медико-экономического планов. Цель работы Научное обоснование, разработка, оценка клинической и медико- экономической эффективности комплексной системы мероприятий по диагностике и лечению дисфункции мейбомиевых желез. Основные задачи работы: 1. Исследовать частоту встречаемости и основные закономерности клинических проявлений дисфункции мейбомиевых желез при основных патогенетических факторах возникновения данной патологии (блефароконъюнктивиты, компьютерный зрительный синдром, эксимерлазерная коррекция зрения). 2. Определить основные климато-экологические факторы риска возникновения дисфункции мейбомиевых желез с позиций выявления «синдрома сухого глаза» как ведущего 5 симптома рассматриваемой патологии. 3. Разработать методики функциональной (биометрия мейбомиевых желез) и визуализированной (ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы) диагностики дисфункции мейбомиевых желез с последующей сравнительной оценкой клинической эффективности с традиционными апробированными методами обследования (временем разрыва слезной пленки и компрессионной пробой). 4. Оценить диагностические возможности разработанных клинико- функциональных методов оценки дисфункции мейбомиевых желез с позиций персонализированного подхода к выбору лечебно-восстановительных мероприятий. 5. Разработать алгоритм комплексного лечения пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез с последующей сравнительной оценкой клинической эффективности с традиционной методикой терапевтического воздействия. 6. Оценить эффективность разработанного персонализированного подхода к лечению пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез с позиций индивидуальной динамики клинико-функциональных показателей состояния мейбомиевых желез после проведения лечебно-восстановительных мероприятий. 7. Провести сравнительную медико-экономическую оценку разработанного комплекса лечебных мероприятий и традиционных методов терапии дисфункции мейбомиевых желез с позиций оценки бремени болезни и прямых медицинских затрат на лечение. Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы: 1. Разработана персонализированная система диагностических и лечебно- восстановительных мероприятий для пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, обеспечивающая (по сравнению с традиционным лечением) высокую клиническую и медико-экономическую эффективность, что подтверждается 6 выраженной, статистически значимой клинических, морфофункциональных и положительной динамикой субъективных показателей зрительной системы, а также существенным уменьшением бремени болезни и величины прямых финансовых затрат на лечение. 2. Основными факторами риска возникновения и выраженности синдрома «сухого глаза» при дисфункции мейбомиевых желез являются хронические воспалительные процессы (блефароконьюнктивиты), компьютерный зрительный синдром, возраст пациентов и длительное проживание пациента в условиях умеренно тёплого климата с равномерным распределением осадков. 3. Разработаны оригинальные методики функциональной (биометрия мейбомиевых желез) и визуализированной (ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы) диагностики состояния мейбомиевых желез, обеспечивающие (по сравнению с традиционными методами обследования) более высокий уровень выявления клинических, морфологических и субъективных показателей их функционального состояния. 4. Клиническая эффективность разработанного комплекса мероприятий по лечению дисфункции мейбомиевых желез основана на патогенетической терапии, направленной на восстановление липидного слоя слезной пленки и липидного обмена в слезной жидкости, а также на персонализированном подходе к проведению лечебно-восстановительных мероприятий, основанном на оценке наиболее информативных показателей морфофункционального состояния желез и клинических проявлений сопутствующего синдрома сухого глаза. Научная новизна работы Впервые в офтальмологической практике разработана комплексная система персонализированных мероприятий по диагностике и лечению дисфункции мейбомиевых желез. 7 Впервые в офтальмологической практике предложен способ оценки морфофункционального состояния мейбомиевых желез – биометрия, позволяющая (на основании оригинального показателя - биометрического индекса) определить подтверждается степень наличием взаимосвязью между биометрическим дисфункции статистически интенсивностью индексом (коэффициент мейбомиевых желез, достоверной выраженной субъективных корреляции что жалоб составил и 0,84, p<0,0001). Впервые в офтальмологической практике разработана методика ультразвуковой биомикроскопии век и конъюнктивы, обеспечивающая более высокую (по сравнению с традиционной биомикроскопией) клиникодиагностическую эффективность, что подтверждается более высокой частотой выявления пробок липидного слоя (на 4,6%), закупорки протоков мейбомиевых желез (на 3,8%), деструкции хрящевой ткани (на 98,0%) и дилятации протоков мейбомиевых желез (на 98%). Установлена высокая взаимосвязь (коэффициент корреляции составляет 0,79, p<0,0001) между результатами обследования функционального состояния мейбомиевых желез по разработанным в настоящем исследовании (биометрия мейбомиемых желез, ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы) и традиционными (компрессионная проба) методами диагностики, а также возрастом пациентов (коэффициент корреляции составляет 0,78 - 0,82, p<0,0001). Установлена статистически значимая взаимосвязь между встречаемостью дисфункции мейбомиевых желез и ССГ, наиболее выраженная у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ (100%), по сравнению с пациентами, страдающими экзогенной формой ССГ (84,1%, р<0,05) и пациентами с роговичной формой ССГ после ЛАСИК (75,7%, р<0,0001). Выявлено, что возникновение синдрома сухого глаза (как ведущего симптома дисфункции мейбомиевых желез) отмечается в наименьшей 8 степени в условиях умеренно тёплого климата с умеренной зимой (26%) по сравнению с условиями умеренно тёплого климата с равномерным распределением осадков (62%, p<0,05). Определено, что практическое применение разработанного алгоритма лечения дисфункции мейбомиевых желез обеспечивает повышение (по сравнению с традиционной терапией) клинической эффективности по функциональным показателям – в пределах 35,3%-64,2% (p<0,05), по субъективным показателям – на 76,7% (p<0,01). Установлено, что экономический эффект от применения пациентам с дисфункцией мейбомиевых желез разработанного комплекса лечебновосстановительных мероприятий по сравнению с традиционной терапией составляет (по показателю прямых финансовых затрат) 47,8%; 37,2%; 32,1% при экзогенной, блефароконьюнктивальной и роговичной форме сопутствующего синдрома сухого глаза, соответственно. Теоретическая значимость работы заключается в определении ведущих механизмов морфофункциональных нарушений мейбомиевых желез на основе применения разработанных методов функциональной (биометрия мейбомиевых желез) и визуализированной (ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы) диагностики. Практическая значимость работы заключается в обосновании комплексного, персонализированного подхода к проведению лечебновосстановительных мероприятий пациентам с дисфункцией мейбомиевых желез. Методология и методы исследования В работе применен комплексный подход к оценке функционального состояния мейбомиевых желез, основанный на применении разработанных методов функциональной (биометрия 9 мейбомиевых желез) и визуализированной диагностики (ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы), а также на базе традиционных методов обследования (тест Ширмера, время разрыва слезной пленки, компрессионная проба, определение высоты слезного мениска, оценка субъективного статуса). Степень достоверности результатов Достоверность результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 618 пациентов (1236 глаз), а также на применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики и непараметрических коэффициентов корреляций. Внедрение работы Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в «Клинике доктора Куренкова». Апробация и публикация материалов исследования Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008, 2009 г.г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения-2009» (Москва, 2009), «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2009 г.), XIV, XVIII Международном офтальмологическом конгрессе "Белые ночи" (СанктПетербург, 2008, 2012), «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2012 г.), «XXX конгрессе ESCRS» (Милан, 10 2012 г.). Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (15.06.2015). Материалы диссертации представлены в 47 научных работах, в том числе, в 21 статье, опубликованной в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах. Получено 3 патента РФ на изобретение, подана одна заявка на выдачу патента на изобретение, по которой получено положительное решение. Структура диссертации Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 62 рисунками. Библиографический̆ указатель содержит 365 источников (72 отечественных и 293 иностранных авторов). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Исследование выполнено на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научноисследовательский̆ институт глазных болезней̆», Куренкова», в период с 2003 по 2014 гг. «Клинике доктора Проведено четыре серии клинических исследований. Первая серия была направлена на определение частоты встречаемости и основных закономерностей клинических 11 проявлений дисфункции мейбомиевых желез при разных патогенетических факторах возникновения данной патологии. В рамках данной серии обследовано 440 пациентов (880 глаз, средний возраст 43,7±9,7 лет, мужчины составили 36,9%, женщины – 63,1%), разделенных на три равнозначные по возрасту группы по следующим этиологическим формам развития «синдрома сухого глаза» (ССГ) (Полунин Г.С. с соавт., 2003): компьютерный зрительный синдром (120 пациентов, 240 глаз) – экзогенная форма ССГ, блефароконъюнктивальная форма ССГ (124 пациента, 248 глаз), роговичная форма после проведения специализированного кератомилеза (ЛАСИК, 196 пациентов, 392 глаза). Критериями исключения пациентов явились наличие глаукомы, воспалительных заболеваний склеры и роговицы, а также заднего отрезка глаза в стадии обострения. Вторая серия клинических исследований была направлена на определение основных климато-экологических факторов риска возникновения дисфункции мейбомиевых желез. В рамках данной серии (совместно с к.м.н. Алиевой А.Э.) было обследовано 178 пациентов, проживающих постоянно (не менее 10 лет) в следующих климато-экологических условиях: климата полупустынь и сухих степей с умеренной зимой и сухим жарким летом (52 пациента, 104 глаз); умеренно тёплого климата с умеренной зимой (42 человека, 84 глаза); умеренно тёплого климата с сухим летом (26 человек, 52 глаза); умеренно тёплого климата с равномерным распределением осадков (58 человек, 106 глаз). Третья серия клинических исследований была направлена на проведение сравнительной оценки клинической эффективности разработанных в рамках настоящего исследования методов функциональной (биометрия мейбомиевых желез) и визуализированной (ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы) диагностики дисфункции мейбомиевых желез с традиционными методами обследования. В данную серию исследования 12 вошло 27 пациентов (средний возраст 39,5±4,6 года) с наличием дисфункции мейбомиевых желез с сопутствующей блефароконъюнктивальной формой ССГ. Всем пациентам проведена комплексная диагностика с применением традиционных (компрессионная проба, определение времени разрыва слезной пленки) и разработанных методов обследования. Наряду с этим, в целях сравнительной оценки показателя биометрии мейбомиевых желез и выраженности субъективных жалоб при различных морфофункциональных состояниях мейбомиевых желез, а также для диагностики различных морфофункциональных нарушений мейбомиевых желез с использованием традиционной биомикроскопии и разработанного метода ультразвуковой биомикроскопии век и коньюнктивы дополнительно сформирована группа пациентов - 49 человек (98 глаз). Четвертая серия клинических исследований была направлена на комплексную (клиническую, медико-экономическую) оценку эффективности разработанного алгоритма комплексного лечения пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез по сравнению с традиционными методами терапевтического воздействия. В рамках данного направления работы отобранные пациенты первой серии исследований были разделены на две группы, равнозначные по возрасту и исходному уровню функционирования мейбомиевых желез – основную и контрольную (ССГ при компьютерном зрительном синдроме – 34 и 36 пациентов; при блефароконъюнктивальной форме ССГ - 38 и 36 пациентов; при роговичной форме после проведения ЛАСИК – 40 и 38 пациентов). Основной группе пациентов выполнен курс лечебно-восстановительных мероприятий, включающий гигиену век, по предложенной нами методике. Контрольной группе пациентов проведена традиционная терапия. До и после лечения осуществлено комплексное клиническое обследование по изложенным далее методикам. 13 Методы клинического обследования Методика традиционного диагностического обследования включала сбор жалоб, анамнеза, проведение визометрии, биомикроскопии, рефрактометрии и пневмотонометрии. Выраженность характерных жалоб (чувство жжения в глазах; ощущение «сухости» в глазах; покраснение, отек глаз и век; зуд в области век и др.) оценивали по специально разработанной анкете в соответствии с 5-ти бальной шкалой: 0 баллов – жалобы отсутствуют; 1 балл – жалобы выражены незначительно, возникают периодически; 2 балла – жалобы носят умеренный, но постоянный характер; 3 балла – интенсивные жалобы, усиливающиеся к вечеру; 4 балла – максимально выраженные жалобы. В результате учитывали сумму всех баллов. При этом максимальная интенсивность субъективных проявлений составляла 40 баллов. При проведении биомикроскопии оценивали степень выраженности воспалительного процесса век и конъюнктивы по 5-ти бальной шкале: 0 баллов – гиперемия и отечность отсутствуют; 1 балл - незначительная гиперемия; 2 балла – умеренная гиперемия; 3 балла – значительная гиперемия; 4 балла – сильно выраженная гиперемия. Баллы суммировали и определяли средний общий балл. Традиционную схему обследования пациентов дополняли выполнением тестов для определения уровня слезопродукции - теста Ширмера, времени разрыва слезной пленки (проба Норна), компрессионной пробой, которые проводили по общепринятым методикам. Кроме того, определяли высоту слезного мениска (Е.Э. Луцевич и соавт., 2005). Помимо этого, в ходе исследования использовали две разработанные оригинальные методики, направленные на объективную оценку морфофункционального состояния мейбомиевых желез - биометрию мейбомиевых желез и ультразвуковую биомикроскопию век. 14 Биометрия мейбомиевых желез. Исследование выполняют с помощью щелевой лампы, при этом осветитель без фильтра с максимально высокой щелью средней ширины отклоняют под углом 30º по отношению к микроскопу. Схема биомикроскопической картины при проведении биометрии мейбомиевых желез представлена на рисунке 1. В качестве стандартизированного измерительного прибора используют прозрачную пластиковую линейку с миллиметровыми рисками черного цвета, предварительно обработанную 95% спиртом. При проведении биометрии оценивают 4 показателя: среднее расстояние между устьями протоков соседних мейбомиевых желез, которые открываются на реберном крае века (d); среднее соотношение между размером устья протока мейбомиевой железы и расстоянием между устьями протоков соседних мейбомиевых желез (например, 1:5; 1:4 и т.д.) (id); средний размер мейбомиевых желез, которые визуализируются при вывернутом кнаружи веке (g); среднее соотношение расстояния между мейбомиевыми железами и размером мейбомиевых желез (например, 1:4; 1:3 и т.д.) (ig). Рисунок 1 - Оригинальная методика проведения биометрии мейбомиевых желез Биометрию проводят между тремя, друг за другом расположенными устьями протоков мейбомиевых желез и самими мейбомиевыми железами на каждом глазу, результаты усредняют и переводят в баллы, после этого рассчитывают 15 биометрический индекс мейбомиевых желез, который характеризует их морфофункциональное состояние. Ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы. Исследование проводят с помощью ультразвукового прибора «OPTIKON» («HiScan», Италия) датчиком с частотой ультразвукового излучения 50 мГц, позволяющим достичь глубины сканирования 4 мм с возможностью анализа участка изображения площадью 5×5 мм. Пациент находится в положении лежа, под местной эпибульбарной анестезией в конъюнктивальную полость помещают силиконовый воронкообразный векорасширитель, который заполняют иммерсионной жидкостью в виде физиологического раствора (рисунок 2). Методика) проведения) ультразвуковой) биомикроскопии)) век)и)конъюнктивы) Рисунок 2 - Оригинальная методика проведения ультразвуковой биомикроскопии век и коньюнктивы В иммерсионную жидкость погружают ультразвуковой датчик и сканируют ткани нижнего века в различных плоскостях, используя меридиональный, аксиальный и тангенциальный алгоритмы сканирования изменяя угол наклона ультразвукового иммерсионного зонда от 10º до 30º. В ходе исследования формируются изображения желаемых структур века и конъюнктивы с уровнем разрешения, зависящим от заданного алгоритма 16 сканирования. Изображения анализируют в комплексе с клинической картиной – данными анамнеза, жалобами пациентов, результатами биомикроскопического исследования и тестов на слезопродукцию. Для проведения корреляционного анализа с оценкой объективности предложенной методики разработана бальная система, объективизирующая данные, полученные при проведении УБМ, зафиксированные на сканограммах: 3 балла – отсутствие признаков дилятации протоков мейбомиевых желез, структура хрящевой ткани не изменена; 2 балла – хрящевая ткань не изменена, протоки мейбомиевых желез дилятированы; 1 балл – наличие признаков склероза хрящевой ткани, отсутствие дифференцированных дорожек, соответствующих зоне проекции протоков мейбомиевых желез. Методы лечебной терапии Традиционный способ лечения пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез предполагает обработку век спиртовыми растворами бриллиантовой зелени, календулы, дегтярным мылом, а также проведение с помощью стеклянной палочки массажа век, который выполняет врач-офтальмолог. Кроме того, при наличии показаний назначают антибактериальные средства, в частности, тетрациклиновую мазь. Продолжительность курса составляет от 14 до 21 дня. Разработанный метод лечения пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез основан на восстановлении липидного слоя слезной пленки и подразумевает выполнение курса гигиенических лечебно-профилактических процедур, включающих проведение в течение одного месяца два раза в день гигиены век в виде теплого компресса продолжительностью 1-2 минуты, самомассажа век с гелем для гигиены век продолжительностью 1-2 минуты; инстилляцию в конъюнктивальную полость через каждые 4 часа 3 раза в день 17 слезозаменителя, а в промежутках между инстилляциями - проведение гимнастики для глаз в виде моргания в течение 15 секунд, 3 раза в день. Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 10.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и дисперсии (М±σ). При статистической оценке «дельтовых» (после-до лечения) показателей применен параметр среднего и средней ошибки среднего значения (M±m). Для выявления зависимости между группами использован непараметрический коэффициент корреляции Спирмена (Spearman rank R). Для оценки выраженности связи по значению коэффициента корреляции Спирмена в работе применена шкала Чеддока. Проведение медико-экономического анализа основывалось на следующих методах: информационно-аналитическом, математическом, методах оценки технологий здравоохранения (моделирование, анализ бремени болезни, анализ влияния на бюджет). В качестве базового показателя применены прямые медицинские затраты (лекарственные средства, препараты крови, диагностические услуги, расходные материалы, консультации специалистов и т.д.). При этом для расчета прямых медицинских затрат использованы данные о тарифах фонда обязательного медицинского страхования 2013 года (http://www.mgfoms.ru/strahovye-kompanii/tarifi). Розничные цены на лекарственные препараты были учтены по состоянию на 25 мая 2015 года (www.pharmindex.ru). Для оценки распространенности учитывали данные о частоте встречаемости заболевания и официальные данные о численности взрослого населения в 2014 г. (http://www.gks.ru). Анализ влияния на бюджет проведен на основании расчета по формуле: BIA=Efec(1)-Efec(2), где BIA – влияние на бюджет, Efec(1) и Efec(2) – суммарные экономические эффекты. 18 Результаты работы и их обсуждение Результаты мейбомиевых исследования желез при частоты основных встречаемости дисфункции патогенетических факторах возникновения синдрома сухого глаза представлены на рисунке 3. Частота встерчаемости дисфункции мейбомиемых желез,% Экзогенная форма 75,7% Блефароконьюнктивальная форма 100% Роговичная форма 84,1% Рисунок 3 - Частота встречаемости дисфункции мейбомиевых желез при основных патогенетических факторах возникновения синдрома сухого глаза (в % от общего числа глаз) Представленные на рисунке 3 данные свидетельствуют о том, что дисфункция мейбомиевых желез достоверно чаще встречалась у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ (100%) по сравнению с пациентами, страдающими экзогенной формой ССГ (84,1%, р<0,05) и с пациентами имеющими роговичную форму ССГ после ЛАСИК (75,7%, р<0,0001). При этом дисфункция мейбомиевых желез достоверно чаще выявлена у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ по сравнению с экзогенной формой ССГ при компьютерном зрительном синдроме (р<0,05) и с пациентами с роговичной формой ССГ после ЛАСИК (р<0,0001). Особенно важно подчеркнуть, что ведущим фактором риска развития дисфункции 19 мейбомиемых желез во всех обследованных группах явился возраст пациента (коэффициент корреляции варьировал в пределах 0,76-0,81, p<0,0001). Таким образом, в соответствии с полученными результатами, основным фактором риска развития дисфункции мейбомиевых желез является наличие в анамнезе хронического блефароконъюнктивита и возраст пациента. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 58,9% обследованных пациентов всех групп выявлены характерные для ССГ жалобы - дискомфортные ощущения в глазах при повышенной зрительной нагрузке, ощущение «сухости» в глазах, слезотечение. Кроме того, у большей части обследованных пациентов присутствовали в той или иной степени выраженности признаки снижения показателей тестов на слезопродукцию: тест Ширмера в 55,5 %; ВРСП - в 57,7%; компрессионная проба - в 36,3%; снижение высоты слезного мениска - в 47,7% случаев. Биомикроскопические признаки воспаления век и конъюнктивы определены у 39,0% пациентов. Результаты исследования основных закономерностей клинического проявления дисфункции мейбомиевых желез при ведущих патогенетических факторах возникновения данной патологии представлены в таблице 1. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов из группы с роговичной формой ССГ интенсивность жалоб была ниже, чем у пациентов других групп, что подтверждается статистическими показателями. Следует отметить, что выраженность биомикроскопических признаков воспаления век и конъюнктивы была статистически значимо выше у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ по сравнению с другими формами ССГ. По остальным исследуемым показателям статистически значимых различий между группами выявлено не было. 20 Таблица 1 – Результаты сравнительной оценки клинико-функционального и субъективного тестирования пациентов с признаками дисфункции мейбомиевых желез при основных формах синдрома сухого глаза (М±σ) Данные обследования Экзогенная форма Блефароконъюнктивальная форма Роговичная форма Выраженность жалоб, баллы 6,93±1,75 7,65±1,09 4,25±1,11* Выраженность биомикроскопических признаков воспаления век и конъюнктивы, баллы 2,31±0,43 3,5±0,21* 1,85±0,42 Биометрия слезного мениска, баллы 1,79±0,63 1,5±0,71 1,67±0,72 Тест Ширмера, мм 9,43±3,81 8,30±3,91 10,3±2,4 2,57±0,59 1,98±0,83 2,69±0,45 6,96±3,20 6,51±4,87 7,8±1,12 Компрессионная баллы ВРСП, сек проба, Примечание:* - p<0,05 по сравнению с другими группами Результаты второй серии клинических исследований показали, что в населенных пунктах, расположенных в условиях умеренно теплого климата с равномерным распределением осадков общая встречаемость ССГ была выше, чем в других климатических зонах, пациенты значительно чаще предъявляли жалобы на сухость, дискомфорт в глазах, а также на слезотечение, чем пациенты, проживающие в умеренно теплом климате с умеренной зимой. Установлено, что самый низкий уровень встречаемости синдрома сухого глаза обнаружен в условиях умеренно тёплого климата с умеренной зимой (26%). Самый высокий уровень встречаемости определен в условиях умеренно тёплого климата с равномерным распределением осадков и составил 62% (p<0,05). Проведенный анализ показал, что корреляционная связь между отдельными среднегодовыми климатическими показателями (максимальной, минимальной и средней температурой, а также нормой 21 осадков и расстоянием от моря) и встречаемостью ССГ отсутствует. При этом выявлена тенденция к взаимосвязи между различными климатическими факторами и характерной для дисфункции мейбомиевых желез субъективной симптоматикой, а именно, жалобами пациентов. Установлена обратная зависимость между выраженностью жалоб на ощущение дискомфорта и близостью расположения зоны к морскому побережью (коэффициент Спирмена -0,1825, р=0,0401), при этом имеет место высокая достоверность в отношении уменьшения жалоб на слезотечение (-0,2950, р=0,0002) и флюктуирующее зрение (-0,2311, р=0,0089) по мере удаления от побережья, а также в отношении учащения жалоб на слезотечение при высоких показателях среднегодовой максимальной температуры (0,1971, р=0,0143). Результаты сравнительной оценки клинической эффективности разработанных методик (биометрии мейбомиевых желез, ультразвуковой биомикроскопии век и конъюнктивы), а также оценки дисфункции мейбомиевых желез с традиционными апробированными методами обследования (временем разрыва слезной пленки и компрессионной пробы) представлены в таблице 2. Полученные данные свидетельствуют о наличии статистически значимой корреляционной зависимости между всеми показателями оценки состояния мейбомиевых желез, при этом величина КК варьировала в пределах от 0, 45 до 0,80, уровень значимости – от 0,02 до 0,0001. Наиболее высокая корреляционная взаимосвязь между разработанными и традиционными методиками определена между показателями БМЖ и КП (КК=0,79), а также между КП и УБМ (КК=0,79), что иллюстрируют рисунки 4а и 4б. Наряду с этим, между показателями биометрии МЖ, компрессионной пробой, а также УБМ и ВРСП выявлена статистически значимая, но достаточно умеренная взаимосвязь (КК составлял величины 0,54; 0,52 и 0,45, соответственно). 22 Таблица 2 – Величина коэффициента корреляции (КК по Спирмену) между показателями разработанных методик оценки дисфункции мейбомиевых желез (с помощью биометрии мейбомиевых желез (БМЖ), ультразвуковой биомикроскопии век и конъюнктивы (УБМ) с традиционными апробированными методами обследования (временем разрыва слезной пленки (ВРСП) и компрессионной пробой, КП) Сравнительные методики обследования КК p БМЖ - ВРСП БМЖ - КП БМЖ - УБМ ВРСП - КП ВРСП - УБМ КП - УБМ 0,55 0,79 0,80 0,52 0,45 0,79 <0,05 <0,0001 <0,0001 <0,05 <0,05 <0,0001 4-а 4-б Рисунки 4-а,4-б – Выраженная корреляционная взаимосвязь между показателями биометрии мейбомиевых желез и компрессионной пробой (4-а, КК=0,79, p<0,0001), между показателями ультразвуковой биомикроскопии век и конъюнктивы и компрессионной пробой (4-б, КК=0,79, p<0,0001) Дальнейший анализ корреляционной связи выполнен между параметрами различных методик обследования и возрастом пациента, как установленного в настоящей работе одного из ведущих факторов дисфункции мейбомиевых желез. Полученные данные свидетельствуют о выраженной взаимосвязи показателя УБМ с возрастом пациента (КК=0,82, p<0,0001) и БМЖ (КК=0,78, p<0,0001). Взаимосвязь между другими анализируемыми показателями носила характер положительной тенденции - КК с (p>0,05) КК с КП - 0,38 (p>0,05). 23 КП составлял 0,46 Обсуждая полученные результаты, следует отметить, что методика определения времени разрыва слезной пленки, по мнению ряда авторов, лишь косвенно характеризует функциональное состояние мейбомиевых желез, так как на конечный результат обследования оказывает существенное влияние не столько состояние глазной поверхности, сколько изменения водной и муциновой фракции слезы. При этом базовым методом оценки признается компрессионная проба (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2002; Полунин Г.С. с соавт., 2007). В связи с этим наличие слабой корреляционной связи между показателями БМЖ, УБМ с ВРСП косвенно указывает на несколько разнонаправленный характер обследования, а высокая корреляция между БМЖ, УБМ с КП и, особенно, с возрастом пациента, отражает достаточно состояния высокую эффективность мейбомиевых желез на морфо-функциональной основе разработанных оценки методов диагностики. В рамках оценки диагностических возможностей оригинальных методов обследования дисфункции персонализированного мейбомиевых подхода к выбору желез с позиций лечебно-восстановительных мероприятий нами разработана следующая бальная оценка результатов биометрии мейбомиевых желез: − величина g – 0,8-0,9 мм соответствует 2 баллам; менее 0,8 мм – 1 баллу. − величина d – 0,8-0,9 мм соответствует 2 баллам; менее 0,8 мм – 1 баллу. − величина id - 1:4 соответствует 2 баллам; более 1:4 – 1 баллу. − величина ig – 1:3 соответствует 2 баллам; более 1:3 – 1 баллу. На основании бальной оценки нами предложена формула расчета биометрического индекса мейбомиевых желез (БИМЖ): БИМЖ = d + id + g + ig При величине индекса в диапазоне 7-8 баллов морфо-функциональное состояние желез оценивают как нормальное; при величине индекса 5–6 24 баллов – как частичную дисфункцию, при величине индекса в 4 балла и менее - как выраженную дисфункцию мейбомиевых желез. Результаты сравнительной оценки показателя БИМЖ и выраженностью характерных субъективных жалоб при различных морфофункциональных состояниях мейбомиевых желез представлены в таблице 3. Таблица 3 – Сравнительная оценка персонализированного показателя – биометрического индекса мейбомиевых желез (БИМЖ) и выраженности характерных субъективных жалоб при различных морфо-функциональных состояниях мейбомиевых желез (М±σ) Морфо-функциональное состояние мейбомиевых желез Нормальное Частичная Выраженная (n=30) дисфункция (n=34) дисфункция (n=34) 7,4±1,4 5,6±1,5* 3,1±1,4** Показатель БИМЖ, отн.ед. Выраженность 8,2±1,8 11,8±2,0* 15,4±2,2** субъективных жалоб, сумма баллов Примечание: * - p<0,01 в группе пациентов с частичной дисфункцией по сравнению с нормальным состоянием; ** - р<0,01 в группе пациентов с выраженной дисфункцией по сравнению с частичной Полученные результаты свидетельствуют о наличии статистически значимых различий между выраженностью субъективных жалоб пациентов с различным морфофункциональным оцениваемым по показателю состоянием БИМЖ. В мейбомиемых частности, при желез, частичной дисфункции интенсивность жалоб увеличилась на 80,5% (р<0,01) по сравнению с нормальным состоянием. У пациентов с выраженной дисфункцией интенсивность жалоб была увеличена на 43,9% (p<0,01) по сравнению с частичной дисфункцией и на 87,8% по сравнению с нормальным состоянием. При этом важно отметить наличие статистически достоверной взаимосвязи между выраженностью субъективных жалоб и показателем БИМЖ (коэффициент корреляции составил 0,84, p<0,0001). Обсуждая полученные результаты, следует еще раз подчеркнуть, что согласно полученным данным разработанная 25 в рамках настоящего исследования методика биометрии мейбомиевых желез позволяет принципиально расширить арсенал диагностических возможностей для верификации дисфункции мейбомиевых желез и связанного с данной патологией «синдрома сухого глаза», при этом данная методика (с учетом разработанных рекомендована персонализированных для широкого критериев оценки) применения как может в быть условиях специализированных офтальмологических клиник, так и в условиях амбулаторно-поликлинической практики. Рассматривая разработанную в рамках настоящего исследования методику ультразвуковой биомикроскопии век и конъюнктивы с позиций персонализированного подхода, следует подчеркнуть, что до настоящего момента в практической офтальмологии отсутствуют инструментальные методы, позволяющие объективно, прижизненно неинвазивно анализировать морфологическое состояние мейбомиевых желез. При этом традиционные методы оценки обеспечивают достоверную информацию только при условии отсутствия воспалительного процесса в конъюнктиве, проявляющегося гиперемией и отеком с соответствующим снижением прозрачности конъюнктивальной ткани, что препятствует визуализации. Разработанный метод лишен указанных сложностей за счет применения датчика с повышенной чувствительностью и рабочей частотой сканирования 50-100 МГц, обеспечивающих проникновение в ткани на глубину до 4 мм. Более того, при ультразвуковой биомикроскопии возможно состояние не только мейбомиевых желез и их оценивать протоков, но также и хрящевой ткани даже при наличии воспалительного процесса. Результаты сравнительной оценки диагностики различных морфо-функциональных нарушений мейбомиевых желез с использованием традиционной биомикроскопии и разработанного метода ультразвуковой биомикроскопии представлены на рисунке 5. 26 120 100 80 60 40 20 0 Пробки липидного секрета Закупорка протоков Дилятация Деструкция протоков хрящевой ткани мейбомиевых желез Традиционная биомикроскопия Разработанный метод укльтразвукойо биомикроскопии Рисунок 5 - Сравнительная оценка диагностики различных морфофункциональных нарушений мейбомиевых желез с использованием традиционной биомикроскопии и разработанного метода ультразвуковой биомикроскопии (в % от общего числа глаз) Полученные данные свидетельствуют о более высокой клиникодиагностической эффективности разработанной методики ультразвуковой биомикроскопии век и конъюнктивы по сравнению с традиционной биомикроскопией, что подтверждается более высокой частотой выявления пробок липидного слоя (на 4,6%), закупорки протоков мейбомиевых желез (на 3,8%), деструкции хрящевой ткани (на 98%) и дилятации протоков мейбомиевых желез (на 98%). Следует отметить, что выявление органического изменения хрящевой ткани и протоков мейбомиевых желез является важнейшим показателем для понимания патогенеза и оценки стадии развития дисфункции мейбомиевых желез. Установленные преимущества предлагаемого метода диагностики объясняются тем, что ультразвуковая биомикроскопия позволяет оценить толщину реберного края век, ширину протоков мейбомиевых желез. Кроме того, ультразвуковая биомикроскопия век позволяет выявить деструктуризацию ткани хряща и самих мейбомиевых 27 желез (отсутствие четко структурированной акустической картины толщи век). Разработанная методика обеспечивает визуализацию буллезно- измененной конъюнктивы и субконъюнктивальных кист при изменении угла наклона датчика, что особенно важно при проведении дифференциальной диагностики между кистами с мутным содержимым и новообразованиями. Полученные в ходе исследования данные способствуют пониманию патогенетических механизмов развития роговично-конъюнктивального ксероза, возникшего на фоне дисфункции мейбомиевых желез, а также позволяют разработать патогенетически обоснованные методы лечения, основанные на проведении терапии, направленной на восстановление липидного слоя слезной пленки и липидного обмена в слезной жидкости. Результаты сравнительной оценки клинической эффективности предложенного в работе и традиционного лечения различных форм ССГ, как ведущего симптома дисфункции мейбомиевых желез, представлены в таблице 4. Оценка эффективности разработанного персонализированного подхода к лечению пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез выполнена на основе анализа индивидуальной динамики показателей теста Ширмера, компрессионной пробы, биометрии мейбомиевых желез и выраженности субъективных жалоб. Понятие «эффективная терапия» предполагало наличие положительной динамики после разработанного курса лечебно- восстановительных мероприятий хотя бы двух (из трех) функциональных показателей с обязательным сочетанием с изменениями субъективного статуса. Результаты анализа представлены на рисунке 6. 28 Таблица 4 – Сравнительная оценка клинической эффективности разработанного и традиционного лечения различных форм ССГ как ведущего симптома дисфункции мейбомиевых желез (M±m, «дельтовый» показатель, после-до лечения) Показатель Клинические формы ССГ как ведущего симптома дисфункции мейбомиевых желез Экзогенная БлефароРоговичная конъюнктивальная Традиц. Разработ. Традиц. Разработ. Традиц. Разработ. лечение лечение лечение лечение лечение лечение 0,8± 1,3± 0,9± 1,4± 0,4± 0,6± 0,1 0,1* 0,1 0,1* 0,1 0,1 Повышение показателя по тесту Ширмера, мм Повышение 0,14± 0,21± 0,11± 0,19± 0,09± показателя 0,02 0,02* 0,02 0,02* 0,02 компрессионной пробы, баллы Увеличение 1,2± 1,6± 1,0± 1,6± 0,8± времени разрыва 0,1 0,1* 0,1 0,1 слезной пленки, 0,1* сек Снижение 0,28± 0,38± 0,32± 0,44± 0,19± показателя 0,03 0,03* 0,04 0,03* 0,03 биометрии слезного мениска, баллы Повышение 0,6± 1,0± 0,4± 0,7± 0,2± показателя 0,1 0,1* 0,1 0,1* 0,1 биометрии мейбомиевых желез, отн.ед. Снижение 1,0± 1,9± 1,1± 1,9± 0,3± выраженности 0,1 0,1** 0,1 0,1 субъективных 0,1** жалоб, баллы Примечание: *-p<0,05; ** - p<0,01 по сравнению с традиционной терапией 0,14± 0,02 1,0± 0,1 0,25± 0,03 0,3± 0,1 0,5± 0,1 Полученные данные свидетельствуют о том, что при экзогенной и блефароконьюнктивальной формах сопутствующего синдрома сухого глаза клиническая эффективность разработанного алгоритма комплексного лечения дисфункции мейбомиевых желез составляет 79,1-82,4%, что представляется достаточно эффективным с позиций персонализированного подхода к выбору лечебных мероприятий. 29 0 69,8 79,1 Экзогенная форма Блефароконьюнктивальн ая форма Роговичная форма 82,4 Рисунок 6 – Клиническая эффективность разработанного алгоритма комплексного лечения дисфункции мейбомиевых желез (в % от общего числа пролеченных пациентов) при различных формах сопутствующего синдрома сухого глаза Более низкие показатели эффективности проведенного лечения, отмеченные в группе пациентов после ЛАСИК, объясняются тем, что ключевым фактором в возникновении жалоб и воспалительного процесса является само по себе оперативное вмешательство, а не нарушение функционального состояния мейбомиевых желез. Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что патогенетической основой выявленного высокого уровня клинической эффективности проводимого лечения представляется базовое положение, рассматривающее необходимость комплексного и поэтапного восстановления липидного слоя слезной пленки, что предотвращает развитие роговично-конъюнктивального ксероза. Данное положение было выявлено на первом этапе настоящей работы и определяет ведущим фактором риска дисфункции мейбомиемых желез возникновение пробок в протоках, препятствующих оттоку секрета. В практическом плане разработанный 30 алгоритм лечения основывается на гигиене век, которая направлена на восстановление функции мейбомиевых желез, размягчение липидного секрета. Данный эффект реализуется через воздействие температуры (теплые компрессы), что облегчает эвакуацию секрета на последующем этапе – самомассаже век с гелем для гигиены век за счет размягчения пробок в выводных протоках мейбомиевых желез. Самомассаж век оказывает комплексное воздействие, способствуя опорожнению мейбомиевых желез, восстановлению липидного компонента слезной пленки, очищению кожи век, улучшению кровообращения, что в целом снижает уровень воспалительных и аллергических реакций. Применение слезозаменителей позволяет компенсировать липидный слой слезной пленки за счет действия включенных в состав основных химических эмульгирующим и смягчающим действием. также способствует опорожнению веществ, обладающих Увеличение числа морганий мейбомиевых желез, очищению конъюнктивальной полости вследствие увеличения оттока жидкости, а также поддержанию температуры глазной поверхности, снижение которой приводит к неравномерному распределению слезной пленки. Таким образом, практической основой разработанного алгоритма лечения дисфункции мейбомиевых желез является обеспечение процесса регулярной гигиены век, в рамках которого липидный компонент слезной пленки поступает в слезную жидкость посредством размягчения секрета мейбомиевых желез под действием тепловых компрессов и последующего самомассажа век с гелем, что в целом облегчает эвакуацию размягченных пробок и стимулирует дальнейшую выработку секрета желез. Результаты проведенной медико-экономической оценки показали, что дисфункция мейбомиевых желез характеризуется высокими показателями бремени болезни вследствие хронического течения и высокой частоты встречаемости данной патологии среди изучаемой категории населения. При этом проведенный в рамках настоящей работы анализ бремени болезни 31 показал, что с учетом численности населения Российской Федерации и частоты встречаемости данной патологии суммарная величина прямых финансовых затрат на лечение составляет указывает на высокую 5,76 млрд. руб., что в целом социально-экономическую значимость рассматриваемой проблемы. В то же время показатель бремени болезни при применении разработанного алгоритма лечения составил 2,54 млрд. руб., что снизило затраты на 55,9%. Данное положение связано с тем, что практически у всех пациентов, получавших традиционную терапию при отсутствии регулярной гигиены век, отмечена необходимость повторного обращения к офтальмологу и дополнительного регулярного применения слезозаменителей, что в целом существенно увеличивает прямые финансовые затраты. Результаты сравнительного анализа прямых финансовых затрат на лечение пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез в условиях традиционной терапии и разработанной персонализированной системы мероприятий при различных формах сопутствующего синдрома сухого глаза представлены на рисунке 7. 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Традиционное лечение Рисунок 7 – Величина прямых финансовых затрат (руб.) на лечение пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез в условиях традиционной терапии и разработанной персонализированной системы мероприятий при различных формах сопутствующего синдрома сухого глаза 32 Полученные данные свидетельствуют о существенном снижении прямых финансовых затрат на лечение пациентов в условиях разработанной персонализированной системы мероприятий при всех формах сопутствующего синдрома сухого глаза. Прямые медицинские затраты у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ в условиях типичной практики и применения терапевтической гигиены век составили 14 623 руб. и 9200 руб. соответственно (экономия 37%); при экзогенной форме ССГ 17 630 руб. и 9200 руб. соответственно (экономия 47%); у пациентов с роговичной формой ССГ 4 425,5 и 3004 руб. соответственно (экономия 32%). В рамках последующего этапа медико-экономической оценки осуществлено сравнительное исследование прямых финансовых затрат в условиях моделирования увеличения стоимости медикаментов (на ±10%; ±20% и ±30% от существующей). Полученные данные свидетельствуют о том, что как при снижении, так и при повышении стоимости препаратов, полученный экономический эффект сохраняется в полном объеме, что в целом говорит о высокой медико-экономической эффективности разработанной комплексной системы мероприятий по диагностике и лечению дисфункции мейбомиевых желез. Терапевтическая гигиена век обеспечивает экономию прямых медицинских затрат, что подтверждает эффективность изучаемой методики. В заключение следует подчеркнуть, что актуальность проблемы диагностики и лечения дисфункции мейбомиевых желез в настоящее время возрастает вследствие выраженной тенденции к ухудшению климатоэкологических условий проживания населения, особенно с учетом расширяющегося процесса урбанизации. Проведенная в рамках настоящего исследования медико-экономическая оценка указывает на высокий уровень государственных затрат в сфере проведения лечения данного вида глазной патологии. Кроме того, экономические расходы в этой области связаны не только с покупкой лекарственных препаратов, но и кратностью посещения 33 врача-офтальмолога. Наряду с этим, представляется достаточно очевидной необходимость учета возможного ухудшения качества жизни пациентов, что, в свою очередь, может являться фактором риска снижения социальной и физической активности. Разработанная в рамках настоящего исследования комплексная система персонализированных мероприятий по диагностике и лечению дисфункции мейбомиевых желез обеспечит, с нашей точки зрения, повышение качества оказания офтальмологической помощи населению, сохранение необходимого уровня работоспособности и профессионального долголетия, а также обеспечит снижение финансовых затрат на лечение при существенно более высокой клинической эффективности проведения лечебно-восстановительных мероприятий. ВЫВОДЫ 1. Результаты комплексного обследования пациентов с клиническими проявлениями дисфункции мейбомиевых желез свидетельствуют о статистически значимой взаимосвязи данной патологии с различными формами синдрома сухого глаза, блефароконъюнктивальной (100%) наиболее выраженной при по сравнению с экзогенной (при компьютерном зрительном синдроме) и роговичной (после проведения ЛАСИК) формами (84,1%, р<0,05 и 75,7%, р<0,0001, соответственно), а также возрастом пациента (коэффициент корреляции во всех обследованных группах варьировал в пределах 0,76-0,81, p<0,0001). При этом наибольшая выраженность биомикроскопических признаков воспаления век и конъюнктивы определяется при блефароконъюнктивальной форме ССГ (3,5±0,21 по сравнению с 2,31±0,43 и 1,85±0,42, p<0,05, соответственно). 2. Результаты исследования основных климато-экологических факторов риска возникновения дисфункции мейбомиевых желез показали, что возникновение синдрома сухого глаза (как ведущего симптома дисфункции 34 мейбомиевых желез) отмечается в наименьшей степени при длительном (не менее 10 лет) проживании в условиях умеренно тёплого климата с умеренной зимой (26%) по сравнению с условиями умеренно тёплого климата с равномерным распределением осадков (62%, p<0,05). При этом выявлена тенденция возникновения взаимосвязи между различными климатическими факторами (средний годовой максимум температуры; среднегодовая температура; средний годовой минимум; среднегодовая норма осадков) и характерной для дисфункции мейбомиевых желез субъективной симптоматикой. 3. Разработаны оригинальные методики функциональной (биометрия мейбомиевых желез) и визуализированной (ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы) диагностики мейбомиевых желез, высокая клиническая эффективность которых подтверждается высокой корреляционной взаимосвязью (коэффициент корреляции 0,79, p<0,0001) между результатами, полученными при диагностике традиционными методами (компрессионная проба), а также возрастом пациентов, как ведущего фактора развития дисфункции мейбомиевых желез (коэффициент корреляции 0,78-0,82, p<0,0001). 4. Практическое использование оригинальных методов оценки дисфункции мейбомиевых желез обеспечивает персонализированный подход к тактике лечебно-восстановительных мероприятий, что подтверждается (применительно к биометрическому обследованию) наличием взаимосвязи между выраженностью биометрическим субъективных индексом жалоб мейбомиевых и разработанным желез (коэффициент корреляции=0,84, p<0,0001), а также (применительно к ультразвуковой биомикроскопии век и конъюнктивы) более высоким (в среднем, на 52,1% по сравнению с традиционной биомикроскопией) уровнем диагностики морфофункциональных нарушений, особенно при выявлении органического 35 изменения структуры протоков мейбомиевых желез и хрящевой ткани, в толще которой они расположены. 5. Применение разработанного алгоритма лечения дисфункции мейбомиевых желез обеспечивает более высокую, статистически значимую (p<0,05 – p<0,01) клиническую эффективность (по сравнению с традиционной терапией), что подтверждается повышением показателей тестов Ширмера (на 0,2-0,5 мм, в среднем на 56,3%); компрессионной пробы (на 0,05-0,08 баллов, в среднем на 61,2%), биометрии мейбомиевых желез (на 0,1-0,4 баллов, в среднем на 64,2%); времени разрыва слезной пленки (на 0,2-0,6 сек, в среднем на 39,3%), а также снижением показателя биометрии слезного мениска (на 0,06-0,12 баллов, в среднем на 35,3%) и выраженности субъективных жалоб (на 0,2-0,9 баллов, в среднем на 76,7%) у пациентов с экзогенной, блефароконъюнктивальной и роговичной формами синдрома сухого глаза (как ведущим симптомом дисфункции мейбомиевых желез), соответственно. 6. Персонализированный подход к проведению разработанного алгоритма лечения обеспечивает высокий лечебно-восстановительных положительной динамикой уровень клинической мероприятий, что функциональных эффективности подтверждается (тест Ширмера, компрессионная проба, биометрия мейбомиевых желез) и субъективных (выраженность характерных жалоб) показателей у 79,1%-82,4% пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез и сопутствующими (экзогенная, блефароконъюнктивальная) формами синдрома сухого глаза. 7. Результаты проведенной медико-экономической оценки показали, что применение у пациентов с дисфункцией мейбомиемых желез разработанного комплекса лечебно-восстановительных сравнению с традиционной терапией) мероприятий обеспечивает (по выраженное снижение общего показателя бремени болезни (с 5,76 млрд.руб. до 2,54 млрд.руб., на 55,9%), 36 при этом экономический эффект (по показателю прямых финансовых затрат на лечение) составляет 47,8%; 37,2% и 32,1% при экзогенной, блефароконъюнктивальной и роговичной форме сопутствующего синдрома сухого глаза, соответственно. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Полунин Г.С., Куренков В.В., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г. Новая клиническая классификация синдрома сухого глаза // Катарактальная и рефракионная хирургия. 2003. -Т. 3. - № 3. - С. 53-56. 2. Полунина Е.Г. , Полунин Г.С., Каспарова Евг. А. Блефарогели, как новое средство в профилактике и лечении различных видов блефаритов, блефароконъюнктивитов //Актуальные проблемы офтальмологии. Тез. докл. М.: 2003, С. 403. 3. Казарян Э.Э., Полунина Е.Г. Исследование слезопродукции и состояния слезной пленки при работе с различными типами мониторов видеодисплейных терминалов // Актуальные проблемы офтальмологии. Тез. докл. М.: 2003, С. 369. 4. Полунин Г.С., Каспарова Е.А., Полунина Е.Г. Клиническая эффективность Блефарогелей в профилактике и лечении блефаритов. Новое в офтальмологии //2004 -№ 1. - С. 44-47. 5. Полунина Е.Г. Синдром «сухого глаза» // Офтальмология. – 2004. Т. 1. - № 2. - С. 53-57. 6. Полунин Г.С., Полунина Е.Г. Применение антибиотика Тобрекс в лечении воспалительных заболеваний глаз // Офтальмология. -2004. - Т.1. №1. - С. 50-55. 7. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г. Особенности клинического течения различных форм синдрома «сухого глаза» - основа для разработки адекватных методов лечения // Вестник офтальмологии. -№5. – 2006. - С. 15-17. 8. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г. Клиническая классификация синдрома «сухого глаза» // Офтальмологический журнал. Одесса, Украина. - №3 (II). – 2006. - С.111-113. 9. Полунина Е.Г., Каспарова Е.А., Забегайло А.О. Клиника и лечение блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого» глаза 37 //Офтальмологический журнал. Одесса, Украина. - №3 (II). – 2006. - с.113115. 10. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг.А., Забегайло А.О. Антибактериальный препарат Нормакс в лечении блефаритов // Клиническая офтальмология. – 2006. – т. 7. – № 1. – С. 41-42. 11. Полунин Г.С., Каспарова Е. А., Полунина Е. Г., Забегайло А. О. Блефариты // Медицинская газета. – 2006. – № 31. – С. 9. 12. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг.А, Забегайло А.О., Пимениди М.К. Блефароконъюнктивиты различной этиологии. Современные возможности терапии // Окулист. – 2006. – № 7. – С. 6-7. 13. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А.О. Диагностика и лечение блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» // Конференция «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике». СПб. - Тез. докл. –– 2006. – С. 92-93. 14. Полунина Е.Г., Каспарова Евг.А., Забегайло А.О. Клиника и лечение блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого» глаза // Офтальмологический журнал (Украина). – 2006. – № 3. – С. 111-113. 15. Полунин Г.С. Полунина Е.Г. Сухой глаз // Журнал здоровье, «Для тех, кто лечит», Москва:. май 2007. - С. 3 – 34. 16. Забегайло А.О., Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Каспарова Евг.А. Современные представления о блефароконъюнктивальной форме синдрома «сухого глаза» // Вестник офтальмологии. – 2007. – № 2. – С. 45-49. 17. Полунин Г.С., Венгерова Н.А., Каспарова Евг.А., Полунина Е.Г., Забегайло А.О. Гигиена век – основа профилактики и лечения заболеваний век и сухости глаза // Окулист. – 2007. – № 3. – С. 13-15. 18. Полунин Г.С., Полунина Е.Г. Офтальмология. Национальное руководство, глава Заболевания век. М:. «ГЭОТАР-Медиа». -2008. - С. 317337. 19. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А.О., Гутова В.П. Особенности клинического течения блефароконъюнктивальной формы «сухого» глаза при демодекозе // Вестник офтальмологии. – 2008. - Т. 124. -№2. - С. 35-39. 20. Забегайло А.О., Полунина Е.Г. Лечение блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого» глаза // Конференция молодых исследователей «Клиническая и экспериментальная офтальмология». - Тез. докл. – М. – 2008. – С.34-36. 38 21. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Пимениди М.К. Терапевтическая гигиена век – основа профилактики и лечения блефаритов и сухости глаз // Материалы межрегионарной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры офтальмологии УГМАДО «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз». – Челябинск. – 2008. - с.71-74. 22. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Забегайло А.О., Пимениди М.К. Терапевтическая гигиена век – основа профилактики и лечения блефаритов// «Российский общенациональный офтальмологический форум». Сб. науч. трудов. - Москва. – 2008. С.344-348. 23. Полунин Г.С., Киселева Т.Н., Кравчук Е.А., Полунина Е.Г. Применение антиоксидантных препаратов в комплексном лечении заболеваний глаз // Вестник офтальмологии. – 2008. - Т. 124. -№1. - С. 1-6. 24. Полунин Г.С., Забегайло А.О., Полунина Е.Г., Гутова В.П. Роль согласованности назначений врача и исполнительности пациента в лечении блефароконъюнктивальной формы синдрома сухого глаза демодекозной этиологии // «Российский общенациональный офтальмологический форум». Сб. науч. трудов. – Москва. – 2009. – С.335-337. 25. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Федоров А.А., Полунина Е.Г., Забегайло А.О. Роль хронических блефароконъюнктивитов в развитии синдрома сухого глаза // Бюллетень СО РАМН. - №4 (138). – 2009. – С.12312. 26. Полунин Г.С., Забегайло А.О., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г., Гутова В.П., Пимениди М.К. Новая схема терапевтической гигиены век при блефароконъюнктивальной форме синдрома «сухого глаза» демодекозной этиологии // «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике». II Всероссийская научная конференция с международным участием. Сб. науч. трудов. – Санкт-Петербург. – 2009. С.159-161. 27. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Пимениди М.К. Новые возможности терапии сухого глаза // Офтальмология. - 2009. -Т. 6. -№4. - С. 46-50. 28. Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Пимениди М.К., Забегайло А.О. Повышенная зрительная нагрузка и нарушенная экология – основные причины роста числа заболеваний поверхности глаза // III Рос. Общенациональный офтальмологический форум. Сб. науч. трудов. - М., 2010. - Т. 2. - С. 58-63. 29. Полунин Г.С., Забегайло А.О., Макаров А.А., Полунина Е.Г. Эффективность терапевтической гигиены век при лечении пациентов с 39 блефароконъюнктивальной формой «синдрома сухого глаза» // Вестник офтальмологии. - 2011. - Т.1287. - №1. - С. 118-121. 30. Полунин Г.С., Маложен С.А., Полунина Е.Г. Анибактериальные капли Нормакс в офтальмологической практике // Офтальмология. Восточная Европа. – 201 - №3 - С. 118-121. 31. Жемчугова А.В., Куренков В.В., Полунин Г.С., Полунина Е.Г., Алиева А., Мартиросова Н.И. Терапевтическая гигиена век в профилактике и лечении осложнений, связанных с изменением микрофлоры и слезопродукции после рефракционных операций. Обзор // Офтальмология. 2012. - Т.9 - № 1. - С. 18-22. 32. Макаров И.А., Полунин Г.С., Куренков В.В., Забегайло А.О., Сафонова Т.Н., Жемчугова А.В., Алиева А., Полунина Е.Г. Эффективность физиотерапевтических и гигиенических процедур при лечении блефароконъюнктивальной формы сухого газа // Офтальмология. - 2012. – Т. 9. - № 2. - С. 65-71. 33. Жемчугова А.В., Куренков В.В., Полунина Е.Г. Терапевтическая гигиена век в профилактике и лечении осложнений, связанных с заболеваниями поверхности глаз после эксимерлазерной коррекции зрения // Научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов». Тез. докл. – 2012. – C.73 – 76. 34. Куренков В.В., Жемчугова А.В., Полунина Е.Г., Абрамов С.И., Кожухов А.А. Роль предоперационной терапевтической гигиены век в профилактике осложнений после эксимерлазерных операций // Офтальмология. - 2012. – Т. 9 - № 3. - С. 86-92. 35. Полунин Г.С., Забегайло А.О., Макаров И.А., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г., Жемчугова А.В., Алиева А.Э. Эффективность слезозаместительной терапии при нарушении базальной секреции слезы // Офтальмология. - 2012. – Т.9. - № 3 - С.93-97. 36. Полунин Г.С., Полунина Е.Г. От “сухого глаза” к “болезни слезной пленки” // Офтальмология. - 2012. - Т.9. - №4. - С 78-84. 37. Полунин Г.С., Забегайло А.О., Макаров И.А., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г. Эффективность терапевтической гигиены век при лечении пациентов с блефароконъюнктивальной формой синдрома сухого глаза // Вестник офтальмологии. - 2012. - Т. 128. - №1. - С. 37-40. 38. Полунина Е.Г. "Гигиена век при синдроме сухого глаза и блефаритах различного генеза" // Методические рекомендации, Москва - 2013.- 20 С. 40 39. Полунина Е.Г., Алиева А.Э. Эпидемиология синдрома сухого глаза: влияние факторов риска на распространенность и заболеваемость. Обзор литературы // Катарактальная и рефракционная хирургия – 2013- т. 13. №3. - С. 10-14. 40. Полунина Е.Г., Алиева А.Э. Современные возможности терапии дисфункции мейбомиевых желез: практические рекомендации // РМЖ. Приложение. Клиническая офтальмология. - 2013. - Т. 14. - №1. - С. 31-32. 41. Труфанов С.В., Полунина Е.Г. Автоматизировання эндотелиальная кератопластика с удалением десцеметовой мембраны (DSAEK) при использовании тонких трансплантатов у больных буллезной кератопатией с низкой дооперационной остротой зрения //Офтальмология. - 2013. - Т. 10. №2. - С. 24-30. 42. Трубилин В. Н., Полунина Е. Г., Алиева А. Э., Куренков В. В., Жемчугова А.В. Новая диагностическая методика комплексной оценки морфо-функционального состояния мейбомиевых желез — биометрия мейбомиевых желез // Офтальмология. - 2014. – Т.10. - № 2. - С.48-54. 43. Полунина Е.Г., Алиева А.Э. Влияние климатических факторов на встречаемость и клинические проявления синдрома сухого глаза // Катарактальная и рефракционная хирургия – 2014 - т. 14. - №4. - С. 3036. 44. Трубилин В.Н., Полунина Е.Г., Куренков В.М. Возможности применения ультразвуковой биомикроскопии в оценке состояния век и конъюнктивы //Офтальмология. -2014. - Т. 11. - № 4. - С. 32-40. 45. Трубилин В.Н., Куренков В.В., Полунина Е.Г., Безмельницына Л.Ю., Евстигнеева Ю.В., Курганова О.В. Экономические аспекты применения терапевтической гигиены век при лечении дисфункции мейбомиевых желез // Офтальмология. - 2015. - Т. 12. -№2. - С. 74-82. 46. Polunin G.S, Polunina E.G., Fedorov A.A., Pimenidi New noninvasive method for determining functional state of meibomian glands // The 17th congress of the European society of ophthalmology. – Amsterdam – 2009. – p.87 A. 47. Zhemchugova, G. Polunin, V.Kurenkov, E. Polunina, A. Alieva. Eyelid hygiene is a necessary step in LASIK management and the basis of the meibomien gland dysfunction treatment // XXX Congress of the ESCRS.- Milan -2012.-P.103. Патенты по теме диссертации 1. Способ оценки морфофункционального состояния мейбомиевых желез – биометрия мейбомиевых желез // решение о выдаче патента на изобретение 41 РФ по заявке № 2014142569 с приоритетом от 22.10.2014 (Полунина Е.Г. с соавторами). 2. Способ лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого» глаза / Патент на изобретение РФ № 2312640 с приоритетом от 20 декабря 2007 года // Г.С. Полунин, Евг. А. Каспарова, Е.Г. Полунина, А.О. Забегайло, В.П. Гутова. 3. Способ определения проницаемости роговицы / Патент на изобретение РФ №2500338 с приоритетом от 11.07.2012 // Жемчугова А.В., Полунин Г.С., Куренков В.В., Полунина Е.Г. 4. Способ лечения блефароконъюнктивальной формы синдрома сухого глаза // патент РФ № 2510701 с приоритетом от 19.12.2012 (Полунина Е.Г., Алиева А.Э.). Список сокращений ССГ – синдром сухого глаза ДМЖ – дисфункция мейбомиевых желез ВРСП – время разрыва слезной пленки МЖ – мейбомиевы железы УБМ – ультразвуковая биомикроскопия век РФ – роговичная форма БКФ – блефароконъюнктивальная форма ЭФ – экзогенная форма ЛАСИК – лазерный специализированный кератомилез КЗС – компьютерный зрительный синдром ОМС – обязательное медицинское страхование БМЖ – биометрия мейбомиевых желез БИМЖ – биометрический индекс мейбомиевых желез КК - коэффициент корреляции 42
