ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

На правах рукописи
МОРОЗОВ
Дмитрий Сергеевич
ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
14.00.22 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования
«Российский государственный университет Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Скороглядов Александр Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Ярыгин Николай Владимирович
Московский государственный медико-стоматологический университет
доктор медицинских наук,
профессор
МГУ им. М.В. Ломоносова
Дубров Вадим Эрикович
Ведущее учреждение:
Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Московская медицинская академия
имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Защита состоится «
»
2009 года в
часов
на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского
государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва,
ул. Островитянова, д . 1 .
Автореферат разослан «
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
»___
2009 г.
Лазишвили Гурам Давидович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости тяжелая травма локтевого сустава. Вопросам диагностики и лечения
посвящено значительное число отечественных и зарубежных работ (Гор­
ня Ф.И., 1991, Иванов В.И., 1991, Жабин Г.И., 1995, Каллаев Т.Н., 2002,
Аль-Шахези Ф.М., 2004, Burri С, 1975, Jupiter J., 1995). Переломы дис­
тального отдела плечевой кости встречаются у 0,5-2% пострадавших с
переломами костей опорно-двигательного аппарата (Аверкиев В.А., 1979,
Wamwright A., 2000). По данным различных авторов повреждения дис­
тального отдела плечевой кости составляют 7,8-24% всех переломов вер­
хней конечности (Каллаев Т.Н., 2002). Внутрисуставные переломы кос­
тей локтевого сустава составляют 18,8-19,8% всех внутрисуставных пе­
реломов (Никитин Г.Д., 1957, КнышИ.Т, 1965).
Составляя небольшую часть среди пострадавших с повреждением
опорно-двигательного аппарата, эти пациенты, тем не менее требуют осо­
бого внимания и оказания квалифицированной медицинской помощи. Это
обусловлено как высокой трудовой активностью больных - большинство
из них находится в трудоспособном возрасте (Иванов В.И., 1991, Калла­
ев Т.Н., 2002, Аль-Шахези Ф.М., 2004), так и значительным числом не­
удовлетворительных исходов лечения 8,3-67% (Каллаев Т.Н., 2002, Fama J.,
1987). Объяснить это можно тем, что данный сегмент верхней конечнос­
ти имеет свои особенности: сложное анатомическое строение, участвует
в образовании трех суставов, является сложной биомеханической систе­
мой, обладает высокой реактивностью тканей. Наблюдения показыва­
ют, что при потере функции в плечевом, лучезапястном суставах боль­
ные в состоянии себя обслуживать. При потере же функции в локтевом
суставе с развитием дискордантной установки наступает инвалидность.
Поэтому при лечении необходимо использовать малейшую возможность
для сохранения его функции (Скляренко Е.Т., 1975).
Современные методы лечения внутрисуставных переломов костей
предполагают не только восстановление их нормальной анатомической
структуры, но и возможность восстановления функции сустава и конеч­
ности в целом как можно в более ранние сроки.
Несмотря на накопленный опыт и успехи травматологии, остает­
ся высокий процент неудач в лечении внутрисуставных переломов дис-
тального отдела плечевой кости. Число посредственных и неудовлетво­
ряющих как больного так и врача результатов при данном виде повреж­
дений достигает 40-67% (Тер-Егизаров Г.М., 1987). Переломы области
локтевого сустава в статистике инвалидности составляют 20-25% (ДревингЕ.Ф., 1954).
Цель исследования - разработка комплексной системы лечеб­
ной помощи больным с внутрисуставными переломами дистального от­
дела плечевой кости с учетом их особенностей, направленной на улучше­
ние исходов лечения и повышения качества жизни.
Задачи исследования
1.
Провести анализ исходов лечения больных с внутрисустав­
ными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными
методами.
2.
Разработать рабочую классификацию внутрисуставных пе­
реломов дистального отдела плечевой кости, позволяющую правильно
выбрать тактику и метод лечения.
3.
Определить показания к различным видам остеосинтеза со­
гласно классификации, возрастных групп, характера перелома и данных
современных диагностических методов.
4.
Создать систему реабилитации больных в послеоперацион­
ном периоде.
5.
Изучить исходы лечения по предлагаемой методике.
6.
Произвести анализ ошибок и осложнений.
Научная новизна работы
1.
Проведен анализ исходов лечения больных с внутрисустав­
ными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными
методами.
2.
Разработана рабочая классификация внутрисуставных пере­
ломов дистального отдела плечевой кости.
3.
Определены показания и противопоказания к предложенным
методам оперативного лечения, разработан алгоритм лечения больных с
внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости в за­
висимости от типа перелома.
4
4.
С целью стабилизации внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости использовались пластины с угловой стабиль­
ностью.
5.
Создана система реабилитации больных в посттравматичсском и постоперационном периодах.
6.
Изучены исходы лечения при применении предлагаемой ме­
тодики.
7.
Произведен анализ ошибок и осложнений.
Практическое значение работы
Разработанный алгоритм тактики лечения будет способствовать
снижению большого ряда тяжелых осложнений и сроков реабилитации
этой группы больных.
Разработанная рабочая классификация позволяет выбрать оптималь­
ный способ фиксации перелома.
Оперативное лечение показано при внутрисуставных переломах
дистального отдела плечевой кости со смещением отломков по сустав­
ной поверхности вне зависимости от возраста больного.
Использование пластин с угловой стабильностью позволяет дос­
тичь стабильной фиксации при всех типах переломов согласно рабочей
классификации, избежать дополнительной внешней иммобилизации в пос­
леоперационном периоде и начать ранние движения в локтевом суставе.
Разработанная система реабилитации, основой которой является
раннее начало движений в локтевом суставе, существенно улучшает ре­
зультаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
При наличии у больного внутрисуставного перелома дисталь­
ного отдела плечевой кости со смещением необходимо стремиться к
выполнению остеосинтеза в возможно ранние сроки для предупреждения
тяжелых осложнений со стороны поврежденных суставов: контрактуры,
деформирующий артроз, анкилоз суставов и т.д.
2.
Тактику лечения больных с внутрисуставными переломами
дистального отдела плечевой кости с учетом общего состояния пациен­
та, характера перелома в соответствии с рабочей классификацией.
3.
У больных с внутрисуставными переломами дистального
5
отдела плечевой кости оперативное лечение осуществляется в зависи­
мости от тяжести состояния больного, после подготовки кожного покро­
ва в области локтевого сустава, спадения отека поврежденной верхней
конечности. Оптимальным доступом является задний доступ к локтево­
му суставу с остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого
нерва. Выполнение стабильной фиксации перелома позволяет избежать
дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде,
начать раннюю разработку активных движений в локтевом суставе.
Апробация диссертационной работы
Материалы диссертации доложены: на городской научно-практи­
ческой конференции «Лечение больных с переломами костей локтевого
сустава» (16 мая 2007г. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского).
По теме диссертации издано 3 публикаций, одна из них в центральной
медицинской печати.
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры травмато­
логии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 18 апреля 2008 г. (протокол № 6). Заведующий кафедрой - доктор
медицинских наук, профессор А.В.Скороглядов.
Предложенные методы внедрены многопрофильных клинических
больницах г. Москвы: ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ № 64, являющих­
ся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста,
состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических реко­
мендаций, приложения и указателя литературы, в котором приводится 146
источников, из них 88 отечественных и 58 иностранных авторов. Содер­
жит 121 рисунок, 9 таблиц, 7 диаграмм.
6
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Всего в клинике с 2000 по 2006 год лечилось 77 больных с внутри­
суставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. По­
лученные результаты лечения сравнивали с литературными данными при
лечении переломов данной локализации различными методами, применя­
емыми другими авторами. Больные с данными повреждениями в основ­
ном являются людьми работоспособного возраста. Распределение боль­
ных по возрасту представлено в таблице № 1.
Таблица № 1
Распределение больных по возрастным группам
Возраст
Всего (абс)
Всего (%)
18-44 молодой возраст
31
40,3
45-59 средний возраст
22
28,6
60-74 пожилой возраст
12
15,6
75-89 старческий возраст
12
15,6
77
100%
>90 долгожители
Итого:
Большинство больных получили травму в результате падения с
высоты собственного роста - 54 человека, 13 больных получили травму
в результате ДТП, у 2-х пациентов перелом произошел в результате
выкручивания верхней конечности другим человеком. Трое больных
получили перелом, занимаясь любительским спортом. У 3-х больных
перелом связан с падением с высоты и 1 больной получил перелом в
результате взрыва. Распределение больных по механизму полученной
травмы представлено в таблице № 2.
7
Таблица № 2
Распределение по больных по механизму полученной травмы
Механизм
травмы
Количество
больных (аба)
Количество
больных (%)
Падение с высоты роста
55
71,4
ДТП
13
16,9
Спортивная травма
3
3,9
Кататравма
3
3,9
Травма в результате насилия
2
2,6
Минно-взрывная травма
1
1,3
77
100
Всего:
Таким образом анализ механизма травмы позволяет сделать вы­
вод, что для возникновения внутрисуставного перелома дистального от­
дела плечевой кости достаточно воздействия травмирующего фактора
умеренной силы.
У большинства больных переломы носили закрытый характер 84 %,
у 16% больных в зоне перелома имелись раны различного размера и ха­
рактера, что увеличивало риск инфицирования перелома. Соотношение от­
крытых и закрытых переломов представлено на рисунке № 1.
Е~1 открытые
Озакрытые
Рис. № 1. Соотношение открытых и закрытых внутрисуставных
переломов дистального отдела плечевой кости
8
В большинстве случаев внутрисуставные переломы плечевой кос­
ти являлись изолированной травмой. Часть больных имела сопутствую­
щие повреждения, что отражено в таблице № 3.
Таблица № 3
Сопутствующие повреждения у больных с внутрисуставными
переломами дистального отдела плечевой кости
Характер повреждения
чмт
Травма грудной клетки, таза
Кости предплечья
Вывих предплечья
Травма другой верхней
конечности
Перелом шейки бедра
Всего:
Количество
наблюдений
6
2
11
1
26
8,7
47,8
4,3
2
8,6
1
23
4,3
100
%
Как видно из таблицы № 3 наиболее часто внутрисуставные пере­
ломы дистального отдела плечевой кости сочетались с повреждениями
костей предплечья той же конечности - 11 больных (47,8 %). Такое соче­
тание является наиболее тяжелой травмой для верхней конечности.
Локтевой сустав является сложной биомеханической системой, в
которой сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости, и про­
ксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости
образуют три сустава, заключённые в одну сумку (сложный сустав): плечелоктевой, плсчелучевой, и проксимальный лучелоктевой. Последний
функционирует вместе с соимённым дистальным сочленением, образуя
комбинированный сустав.
Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нём
совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси.
Во-вторых, в локтевом суставе происходит вращение лучевой кости по
продольной оси и в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и
дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представ­
ляют собой в механическом смысле одно комбинированное вращатель­
ное сочленение.
При поступлении клиническое обследование больных с подозре­
нием на перелом плечевой кости проводилось по классической схеме.
9
Уточнялись жалобы, выяснялся характер, локализация, иррадиация бо­
лей, особое внимание уделялось сбору анамнеза, чтобы точно оценить
механизм и тяжесть травмы верхней конечности. Пристальное внимание
обращали на наличие неврологической симптоматики и сосудистых рас­
стройств в дистальных отделах верхней конечности до и после проводи­
мых манипуляций, так как в зависимости от типа перелома, выраженнос­
ти и направления смещения костных отломков на фоне нарастающего отека
мягких тканей возможно развитие клинической картины повреждения
локтевого, лучевого или срединного нерва, а также плечевой артерии в
локтевом сгибе.
Основным методом диагностики является рентгенологический.
Используются две стандартные проекции локтевого сустава, которые
могут быть дополнены изображением с разворотом в три четверти и срав­
нительными рентгенограммами здорового локтевого сустава. В неясных
случаях выполняется рентгеноскопия локтевого сустава. Данные мето­
ды рентгенологического исследования не всегда дают полную информа­
цию при изолированных или совместных переломах головки и блока пле­
чевой кости, что обусловлено особенностями рентгенологической карти­
ны локтевого сустава.
Наиболее информативным методом исследования является КТ
локтевого сустава с формированием его трехмерной модели, которая по­
зволяет оценить точное положение костных отломков, размер костных
фрагментов, наличие дефектов костной ткани, что не всегда удается вы­
явить с помощью стандартных рентгенограмм. Показанием для выпол­
нения КТ локтевого сустава считаем вертикальные переломы головча­
того возвышения и блока плечевой кости.
При проведении предоперационного планирования КТ локтевого
сустава помогает правильно выбрать тактику и объем оперативного ле­
чения. Трехмерная реконструкция локтевого сустава позволяет получить
объемное представление обо всех компонентах сустава.
Существуют разнообразные классификации переломов дистального отдела плечевой кости. Все они основаны на рентгенологической кар­
тине. Одни из них не соответствуют современной анатомической номен­
клатуре, другие имеют множество классификационных единиц и сложны
для повседневного пользования. В основу принятой нами рабочей класси­
фикации положен принцип выбора показанной оптимальной тактики лече­
ния при разных видах повреждений дистального отдела плечевой кости.
За основу классификации принята классификация АО. Анализ клиничес­
ких наблюдений наших больных позволил выделить несколько групп по10
вреждений переломов дистального отдела плечевой кости:
1. Чрезмыщелковые переломы (А2 - A3 по классификации АО);
2. Односторонние переломы (Bl, B2 по классификации АО);
3. Чрезнадмыщелковые переломы мыщелка плечевой кости (С1,
С2.1, СЗ. 1 по классификации АО);
4. Переломы мыщелка и колонн плечевой кости (С2.2, С 2.3, С 3.3
по классификации АО);
5. Вертикальные переломы головчатого возвышения и блока пле­
чевой кости (ВЗ по классификации АО).
В отдельную группу выделены переломы без смещения. Данные о
соотношении количества больных с внутрисуставными переломами дис­
тального отдела плечевой кости в соответствии с рабочей классификаци­
ей представлены в таблице № 4.
Таблица №4
Частота выявления различных видов внутрисуставных переломов
дистального отдела плечевой кости
Характер
Количество
Количество
больных (абс)
больных (%)
перелома
8
10,4
Чрезмыщелковые
Перелом
одного из
отделов
мыщелка
Наружного
внутреннего
Чрезнадмыщелковые
переломы
Переломы с повреждением
колонн
Перелом головчатого
возвышения и блока
Всего:
5
6,5
3
3,9
53
68,8
4
5,2
4
5,2
77
100%
Таким образом у большинства больных имелось тяжелое повреж­
дение локтевого сустава - чрезнадмыщелковые переломы дистального
отдела плечевой кости (52 пациента, 68,8 %). Используемая нами рабо­
чая классификация является упрощенным вариантом классификации внут­
рисуставных переломов дистального отдела плечевой кости АО, удобна
в повседневном применении практикующими врачами-травматологами,
11
позволяет правильно выбрать тактику лечения переломов данной лока­
лизации и используется для заполнения медицинской документации.
Большое количество применяемых методов лечения больных с
внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости ука­
зывает на то, что большинство травматологов не удовлетворены ни од­
ним из существующих методов. Переломы дистального отдела плечевой
кости разнообразны и невозможно для всех видов переломов подобрать
единственный оптимальный способ.
Выбор метода лечения внутрисуставных переломов дистального
отдела плечевой кости зависит от полноты диагностики, от того какими
методами диагностики и лечения располагает травматолог, имеющихся
технических возможностей, а так же от целого ряда факторов, включаю­
щих в себя общее состояние, возраст больного, наличие сопутствующей
патологии и других повреждений, состояние кожного покрова поврежден­
ного сегмента. Изучая литературу, посвященную лечению внутрисустав­
ных переломов дистального отдела плечевой кости, не удалось найти ра­
бот, отвечающих на все встающие перед практическим врачом вопросы.
К выбору тактики лечения внутрисуставных переломов дисталь­
ного отдела плечевой кости мы подходили индивидуально в каждом слу­
чае. В каждой возрастной группе при выборе тактики лечения учитыва­
лась тяжесть сопутствующих повреждений и сопутствующей патологии,
жизненная активность больных, давность травмы, характер травмирую­
щего фактора, тяжесть повреждения мягких тканей в области локтевого
сустава. Отказ от оперативного лечения обусловлен не только тяжестью
повреждения и тяжестью общего состояния больного, но и необходимос­
тью избежать возможных осложнений в ходе проведения анестезиологи­
ческого пособия, что связано с относительно длительным пребыванием
больного в вынужденном положении во время проведения операции.
При лечении переломов дистального отдела плечевой кости важно
добиться точного сопоставления отломков и создания условий для пер­
вичного заживления кости и для регенерации хрящевой ткани как из са­
мого хряща, так и из недифференцированной соединительной ткани. Так­
же важно добиться восстановления конгруентности суставных поверхно­
стей, формы плечевой кости, стремясь при этом свести к минимуму травматизацию мягких тканей и риск развития инфекционных осложнений.
Всем больным с внутрисуставными переломами дистального от­
дела плечевой кости, поступившим в приемное отделение в ближайшие
трое суток после получения травмы, производится однократная репози­
ция под местной анестезией: в зону перелома, непосредственно в гемато12
му вводили Sol.Novocaini l%-20ml, затем при продольной осевой тракции
выполняется ручное устранение грубого смещения костных отломков и
иммобилизация локтевого сустава задней гипсовой лонгстной подкладоч­
ной повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов под
углом 90 градусов.
Больным с изолированными переломами дистального отдела пле­
чевой кости без смещения показано стационарное лечение, при поступле­
нии им накладывается задняя лонгетная подкладочная гипсовая повязка
от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Гипсовую иммо­
билизацию используем для создания покоя конечности, назначаем обез­
боливающие препараты из группы НГТВС, конечности придаем возвы­
шенное положение, производим местное охлаждение с целью уменьшения
отека и профилактики сдавления мягких тканей. С учетом клинической кар­
тины на 7-8-е сутки после полученной травмы гипсовая иммобилизация
прекращается. Локтевой сустав фиксируем съемной ортезной повязкой с
шарнирными ограничителями амплитуды движения: на поврежденную
верхнюю конечность накладываем эластичный бинт, поверх которого
локтевой сустав фиксируем ортезной повязкой, начинаем ротационные
движения предплечья. На 14-е сутки посттравматического периода раз­
решаем движения в локтевом суставе. Иммобилизация продолжается
до 6-ти недель.
Оперативное лечение применено у 53 больных. Соотношение опера­
тивного и консервативного методов лечения представлено на рисунке № 2.
Ш оперативное лечение Q консервативное лечение
Рис. № 2. Соотношение оперативного и консервативного лечения
больных различных возрастных групп
13
Таким образом с увеличением возраста больных растет процент
применения консервативной тактики лечения. Однако, считаем, что даже
возраст более 75 лет не является противопоказанием для оперативного
лечения.
Операции выполнены нами в сроки от 1 до 30 суток, что отражено
на рисунке № 3.
от 0 до 7
суток
от7 до 14 от 14 до 21 от21 до 30 более 30
суток
суток
суток
суток
Рис. № 3. Сроки выполнения операций
Показанием для оперативного лечения считаем любой тип пе­
релома с повреждением суставной поверхности, нарушением угловых
взаимоотношений дистального отдела плечевой кости. Показанием для
закрытой репозиции и диафиксации спицами считаем переломы без по­
вреждения суставной поверхности, с нарушением угловых взаимоотно­
шений дистального отдела плечевой кости (чрезмыщелковые переломы)
при наличии противопоказаний для открытой репозиции.
Операции при открытых переломах дистального отдела плечевой
кости выполняются в экстренном порядке, либо по заживлении ран.
Противопоказания для оперативного лечения - наличие тяжелой
сопутствующей патологии у больного.
Показания для внешней иммобилизации в послеоперационном
периоде - диафиксация спицами при чрезмыщелковых переломах. Воп­
рос о выполнении дополнительной внешней иммобилизации и сроках ее
продолжения при открытой репозиции решается интраоперационно и за­
висит от стабильности фиксации отломков.
14
Предоперационная подготовка при наличии смещения костных
отломков начинается с момента поступления больного в стационар. Она
включает в себя временную иммобилизацию перелома, обследование
больного, подготовку кожного покрова в зоне предполагаемого оператив­
ного вмешательства. В условиях иммобилизации съемной гипсовой лонгетной повязкой проводим ежедневный туалет кожи. Выполняем элас­
тичное бинтование поврежденной конечности. Профилактика инфекцион­
ных осложнений проводится путем парентерального введения антибак­
териальных препаратов широкого спектра действия (обычно цефалоспоринов 2-3 поколения) в течение 5-ти дней. Первая доза вводилась накану­
не операции. Операция выполняется под проводниковой анестезией или
эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку или на животе
с отведенной и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов поврежден­
ной конечностью, уложенной на подставку, монтируемую на операцион­
ный стол. Обязательным считаем использование противоинфекционной
операционной пленки во время операции.
При выборе операционного доступа для лечения больных с внутри­
суставными переломами дистального отдела плечевой кости мы руко­
водствуемся следующими критериями:
• доступ должен обеспечивать полную визуализацию локтевого
сустава;
• создавать условия для проведения манипуляций в полости суста­
ва, на обоих отделах мыщелка с его суставными поверхностями, а также
обеих колоннах плечевой кости независимо от типа повреждения дисталь­
ного отдела плечевой кости;
• быть безопасным по отношению к нервно-сосудистым образо­
ваниям.
Нашим требованиям соответствует задний срединный доступ к
локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка и обязательной
мобилизацией локтевого нерва.
Частота применения различных металлофиксаторов представлена
на рисунке № 4.
Для фиксации переломов дистального отдела плечевой кости ис­
пользуем спицы Киршнера, малые кортикальные и спонгиозные винты
АО диаметром 3,5 мм, треть-трубчатые и реконструктивные пластины
«Остеосинтез», «Деост», «Chm», АО; реконструктивные и премоделиро­
ванные пластины для дистального отдела плечевой кости с угловой ста­
бильностью АО; премоделированные пластины для дистального отдела
плечевой кости «Striker».
15
пластины
пластины с угловой
стабильностью
спицы
винты
АВФ
25
Рис. № 4. Количественное соотношение используемых
металлофиксаторов
Лечение чрезмыщелкоеых переломов. Закрытая репозиция. Под кон­
тролем ЭОП производится закрытая ручная репозиция и отломки фиксиру­
ются 4-мя спицами, введенными перекрестно через внутренний надмыщелок под углом 15 градусов к продольной оси плечевой кости и наружный
надмыщелок - под утлом 30 градусов. Концы спиц оставляем над кожей.
После операции накладываем ортезную повязку с шарнирными ограничите­
лями амплитуды движения в локтевом суставе и фиксируем локтевой сус­
тав в положении сгибания 90 градусов. Через 2 недели после операции начи­
наем «качательные» движения в суставе с амплитудой 10 градусов. Спицы
удаляем через 3 недели и продолжаем функциональное лечение в условиях
иммобилизации ортезной повязкой, которая продолжается до 6 недель с мо­
мента остеосинтеза.
Открытая репозиция выполняется через задний доступ к локтевому
суставу. Отломки фиксируем двумя отмоделированными пластинами в со­
ответствии с анатомическими изгибами плечевой кости. При условии ста­
бильной фиксации иммобилизацию не производим.
Лечение односторонних переломов дистального отдела пле­
чевой кости. Производим ревизию сустава, во время которой удаляем
мелкие свободно лежащие костные фрагменты. Выполняется репозиция
суставной поверхности, фиксация костными цапками. Вторым этапом
выполняется провизорная этапная фиксация спицами. Вводится межфраг­
ментарный винт. Третьим этапом отломок фиксируется пластиной.
Лечение чрезнадмыщелковых многооскольчатых переломов ди­
стального отдела плечевой кости. Первым этапом восстанавливается
суставная поверхность, отломки провизорно фиксируются костной цап16
кой или спицами, после чего вводится межфрагментарные винты парал­
лельно суставной поверхности блока плечевой кости. Вторым этапом
выполняется провизорная фиксация мыщелка плечевой кости с помощью
спиц к проксимальному отломку. Третий этап заключается в фиксации
перелома пластинами.
Лечение переломов мыщелка и колони плечевой кости. При данпом типе внутрисуставных переломов дисталыюго отдела плечевой кос­
ти нами используется расширенный задний операционный доступ с мо­
билизацией локтевого нерва и остеотомией локтевого отростка, который
обеспечивает возможность манипуляций на всем протяжении перелома
плечевой кости. Первый этап репозиции - восстановление суставной по­
верхности плечевой кости. Второй этап - провизорная фиксация отломков
костными цапками дистально и костодержателями типа "hummer" про­
ксимально. Параллельно суставной поверхности блока плечевой кости
вводим винты, а проксимально в перпендикулярном направлении к сагит­
тальной линии перелома 1 или 2 компрессирующих винта. Таким образом
создается единый дистальный отломок. Третий этап - репозиция и остеосинтез плечевой кости в зоне проксимального перелома, который выпол­
няется по всем законам стабильного накостного остсосинтеза.
Лечение вертикальных переломов головчатого возвышения и
блока плечевой кости. При изолированном переломе головчатого воз­
вышения для его репозиции и фиксации достаточно выполнения наружно­
го доступа к локтевому суставу. При вертикальном переломе блока или
сочетании перелома блока и головчатого возвышения необходимо исполь­
зовать задний доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого от­
ростка. Для фиксации головчатого возвышения нами используются ма­
лые кортикальные и спонгиозные винты, которые вводятся сзади наперед
под углом друг к другу. Также используется способ фиксации с погруже­
нием головки винта в толщу хряща, когда винт вводится спереди. Данную
фиксацию при имеющемся переломе нельзя считать стабильной, в связи
с чем локтевой сустав иммобилизируется шарнирной ортезной повязкой.
Обязательным считаем дренирование послеоперационной раны
активным трубчатым дренажом до 2-х суток после операции.
В тех случаях, когда открытая репозиция, остеосинтез дистального
отдела плечевой кости пластинами был противопоказан, мы применяли
внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез спице-стержневыми аппаратами.
Немаловажную роль в восстановлении функции локтевого сустава
играет правильно построенная комплексная терапия в послеоперацион17
ном периоде. После прекращения дренирования локтевого сустава, кото­
рое продолжалось 24-48 часов в зависимости от количества отделяемого
из зоны операции, больному рекомендовалось начинать активные и пас­
сивные движения в локтевом, плечевом и лучезапястном суставе. Всем
больным независимо от типа перелома и наличия иммобилизации выпол­
нялось эластичное бинтование поврежденной конечности от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча. Активное сгибание и разгибание
начинали сразу после удаления дренажной системы, но при условии выпол­
нения больным подготовительных упражнений: активных движений в пле­
чевом суставе, суставах кисти, ротационных движений предплечья. На
период разработки больным назначались нестероидные противовоспали­
тельные препараты. Швы снимали на 10-12 сутки после операции. Обяза­
тельно выполняется эластичное бинтование поврежденной конечности.
Больным с чрезнадмыщелковыми многооскольчатыми перелома­
ми выполнялся курс проводниковых блокад на уровне плечевого сплете­
ния. Курс состоял из трех инъекций одно-процентного раствора лидокаина в количестве двадцати миллилитров, один раз в неделю. По достиже­
нии анестезии начинали движения в локтевом суставе. Однако, редресса­
ции не выполняли, также не назначались больным физиопроцедуры в свя­
зи с учетом взглядов на развитие гетеротопической оссификации.
Оценка результатов лечения. Сроки наблюдения от полугода
до года является оптимальным для оценки результатов лечения, к этому
времени больные полностью восстанавливают свою трудоспособность.
Для оценки результатов учитывались наличие инфекционных осложнений,
рентгенологические и клинические признаки консолидации переломов,
объем движений в локтевом суставе, наличие болевого синдрома, гете­
ротопической оссификации, неврологическая картина. Из 53 проопериро­
ванных больных у 52 отмечено отсутствие инфекционных осложнений.
Результаты были изучены у всех оперированных больных и разделены
нами на три группы:
Хорошие - амплитуда движений 100-125 и более градусов, боль
отсутствует, неврологическая симптоматика отсутствует, больной вер­
нулся к прежнему труду, полное самообслуживание;
Удовлетворительные - амплитуда движений 70-99 градусов, боль
при нагрузке, преходящие парестезии, больной перешел на более легкую
работу, полное самообслуживание;
Неудовлетворительные - амплитуда движений менее 70 граду­
сов, боль при движениях в локтевом суставе, стойкая неврологическая
симптоматика, больной перешел на инвалидность, функция верхней ко18
нечности не обеспечивает полного самообслуживания.
Таким образом через год после проведенного оперативного лече­
ния определяется хороший результат у 78, 5 % больных, у 13,7 % резуль­
тат удовлетворительный, у 7,8 % больных результат остается неудовлет­
ворительным, что отражено на рисунке № 5.
Вхорошие ^удовлетворительные И неудовлетворительные
Рис. 5. Результаты лечения, оцененные через 1 год после операции
Ошибки и осложнения. Все полученные ошибки были разделе­
ны натри группы: диагностические, тактические и технические. Диагно­
стические ошибки - неправильное представление о характере перело­
ма, были допущены в двух случаях при вертикальном переломе головки и
блока плечевой кости. Они касались изменения оценки характера перело­
ма после выполнения больным КТ локтевого сустава. К тактическим
ошибкам относим неправильно выбранный метод остеосинтеза без уче­
та характера перелома в соответствии с рабочей классификацией, на­
блюдались в двух случаях. К техническим ошибкам отнесены ошибки.
допущенные при выполнении остеосинтеза внутрисуставных переломов
дистального отдела плечевой кости, имели место в двух случаях и приве­
ли к выраженному ограничению движений в локтевом суставе.
Осложнения при лечении внутрисуставных переломов дистального
отдела плечевой кости нами подразделены на 4 группы:
1.
Нагноение послеоперационной раны в проекции локтевого
отростка наблюдалось у 1 больной (1,9 %), воспалительный процесс ку­
пирован;
2.
Нейропатия локтевого нерва - у 2 больных (3,8 %), невроло­
гическая симптоматика регрессировала после выполнения невролиза лок­
тевого нерва и удаления металлофиксаторов;
19
3.
Усталостный перелом, миграция металлоконструкций - у 2
больных (3,8 %). Поврежденные металлоконструкции удалены. У 1 из
них перелом сросся, у 1 развилось вторичное смещение отломков - вы­
полнен артродез локтевого сустава.
4.
Посттравматическая гетеротопическая оссификация - у 3
больных (5,7 %).
Анализируя результаты лечения больных с внутрисуставными пе­
реломами дистального отдела плечевой кости, мы убедились в том, что
успех обусловлен индивидуальным подходом к каждому больному, при­
менением комплексного лечения с момента поступления больного. При
выборе оперативной тактики необходимо добиваться полного восстанов­
ления анатомии локтевого сустава и стабильной фиксации отломков с
целью раннего начала активных движений в локтевом суставе.
ВЫВОДЫ
1.
Ретроспективный анализ результатов лечения внутрисустав­
ных переломов дистального отдела плечевой кости показал, что данные
повреждения требуют комплексного подхода в их лечении.
2.
Разработанная рабочая классификация позволяет выбрать оп­
тимальный способ фиксации перелома.
3.
Оперативное лечение показано при внутрисуставных перело­
мах дистального отдела плечевой кости со смещением отломков по сус­
тавной поверхности вне зависимости от возраста больного.
4.
Использование пластин с угловой стабильностью позволяет
достичь стабильной фиксации при всех типах переломов согласно рабо­
чей классификации, избежать дополнительной внешней иммобилизации в
послеоперационном периоде, и начать ранние движения в локтевом сус­
таве, а разработанная система реабилитации, существенно улучшает ре­
зультаты лечения.
5.
При применении разработанной методики лечения хорошие
результаты получены в 40 случаях (78,5%), удовлетворительные - в 7
случаях (13,7%), неудовлетворительные в 4 случаях (7,8%).
6.
Проведен анализ ошибок и осложнений: осложнения различ­
ного характера получены у 8 больных (15,1%), что в первую очередь свя­
зано с ошибками, допущенными при лечении и несоблюдением больными
рекомендаций лечащего врача.
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При поступлении больного с внутрисуставным переломом
дистального отдела плечевой кости после выполнения рентгенограмм в 2
стандартных проекциях следует выполнить одномоментную ручную ре­
позицию под местной анестезией с целью устранения грубого смещения
отломков, иммобилизацию локтевого сустава подкладочной задней гип­
совой лонгетной повязкой от кончиков пальцев до верхней трети плеча.
Следует избегать многократной репозиции отломков, в том числе репо­
зиции суставной поверхности.
2.
Переломы без смещения являются показанием для госпита­
лизации и иммобилизации локтевого сустава на срок до 6 недель.
3.
Производится туалет кожи в области локтевого сустава, эла­
стичное бинтование конечности в посттравматическом периоде.
4.
КТ локтевого сустава выполняется при переломах головча­
того возвышения и блока плечевой кости.
5.
Выполнение оперативного вмешательства в возможно ран­
ние сроки. При открытых переломах операции выполняются в 1-е сутки
или по заживлении ран.
6.
Оптимальным доступом к локтевому суставу при внутрису­
ставных переломах дистального отдела плечевой кости является задний
доступ с остеотомией локтевого отростка у его основания и обязатель­
ной мобилизацией локтевого нерва. Обязательно использование противоинфекционной операционной пленки.
7.
Выбор тактики лечения перелома производится в соответ­
ствии с рабочей классификацией. Операция выполняется под проводни­
ковой анестезией или эндотрахеальным наркозом в положении больного
на боку или на животе. Закрытая репозиция и диафиксация спицами вы­
полняется только при чрезмыщелковых переломах при наличии противо­
показаний к открытой репозиции. При односторонних переломах выпол­
няется фиксация межфрагментарным винтом и пластиной, при чрезмы­
щелковых, чрезнадмыщелковых переломах - двумя пластинами, при по­
вреждении мыщелка и колонн плечевой кости - удлиненными версиями
пластин, переломах головчатого возвышения и блока - винтами, спица­
ми, пластинами с угловой стабильностью. Предпочтение следует отда­
вать пластинам с угловой стабильностью. Обязательно активное дрени­
рование послеоперационной раны на срок до 24-48 часов.
21
8.
В послеоперационном периоде обязательно эластичное бин­
тование, активные движения начинаются после удаления дренажной сис­
темы, проводится курс нестероидной противовоспалительной терапии, фи­
зиотерапия не назначается, вопрос о гипсовой иммобилизации решается
хирургом интраоперационно, больным с тяжелыми чрезнадмыщелковыми переломами, повреждениями лучезапястного сустава той же конечно­
сти показано выполнение курса проводниковых блокад на уровне плече­
вого сплетения.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Скороглядов А.В., Бут-Гусаим А.Б., Морозов Д.С. Лечение
внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Мате­
риалыгородскойнаучно-практической конференции. Том 196. - М.: НИИ
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2007. - С. 12-14.
2.
Скороглядов А.В., Литвина Е.А., Морозов Д.С. Лечение внут­
рисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Лечебное
дело. - М., 2008, №3. - С. 63-71.
3. Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Сергеев СВ., Морозов Д.С,
Маркин В.А. Оперативное лечение около- и внутрисуставных переломов
плечевой кости с использованием блокируемых пластин // Медицина кри­
тических состояний. - М., 2008, №4. - С. 3-7.
22
Подписано в печать 26.12.08.
Зак.107. Тир. 100. Формат А5. Печать ризография.
ФГУ «ФБМСЭ»
127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3