СОСТАВ ТЕЛА И НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС РОССИЙСКИХ

СОСТАВ ТЕЛА И НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС
РОССИЙСКИХ ДЕТЕЙ: РЕФЕРЕНТНЫЕ
ДАННЫЕ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ
С.Г. Руднев1, Н.П. Соболева2, С.А. Стерликов2, Д.В. Николаев3,
О.А. Старунова4, С.П. Черных5
1ИВМ
РАН; 2ЦНИИОИЗ МЗ РФ; 3АО НТЦ «Медасс»,
4МГУ им. М.В. Ломоносова, 5РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
V МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ СОВЕЩАНИЕ НОДГО
Москва, 5 – 8 июня 2014 года
Нутритивный статус определения
1.
2.
Характеристика состояния организма в связи с балансом
потребления и расхода нутриентов [1]
Результат воздействия на организм характера питания и
пищевых факторов, проявляющийся в объективных
параметрах тела, его биологических сред и компонентов [2]
[1] Webster’s online dictionary
[2] Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б. Питание человека (основы
нутрициологии). М.: ГОУ ВУНМЗ МЗ РФ, 2002. 576с.
Характеристика нутритивного статуса
по индексу массы тела (ВОЗ, 1995)
Характеристика
нутритивного
статуса
Интервал значений ИМТ, кг/м2
18-25 лет
26 лет и старше
Нормальная масса
тела
19,5-22,9
20,0-25,9
Избыточная масса
тела
23,0-27,4
26,0-27,9
Ожирение 1 степени
27,5-29,9
28,0-30,9
Ожирение 2 степени
30,0-34,9
31,0-35,9
Ожирение 3 степени
35,0-39,9
36,0-40,9
Ожирение 4 степени
40,0 и выше
41,0 и выше
Пониженное питание
18,5-19,4
19,0-19,9
Гипотрофия 1 степени
17,0-18,4
17,5-18,9
Гипотрофия 2 степени
15,0-16,9
15,5-17,4
Гипотрофия 3 степени
Ниже 15,0
Ниже15,5
А.Кетле
(1796-1874)
Характеристика нутритивного статуса
по ИМТ у детей (ВОЗ, IOTF)
Мальчики
ИМТ
ИМТ
18,5*
25*
ИМТ
30*
ИМТ
35*
ИМТ
16*
ИМТ
17*
3,0
15,5
90,5
98,9
99,83
0,74
-1,877
-1,014
1,310
2,288
2,930
-2,436
ИМТ
16*
ИМТ
17*
Центиль
0,52
z-значение
-2,565
Пороговые критерии ВОЗ диагностики избыточной массы
тела, ожирения и истощения у детей
(http://www.who.int/childgrowth/standards/ru/)
Возраст,
лет
5,08
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
9,5
10,0
10,5
11,0
11,5
12,0
12,5
13,0
13,5
-3 SD
12,118
12,115
12,141
12,189
12,25
12,319
12,394
12,475
12,562
12,661
12,775
12,905
13,051
13,213
13,391
13,588
13,802
14,029
Мальчики
-2 SD
+1 SD
13,031
16,645
13,021
16,676
13,04
16,761
13,086 16,888
13,148
17,047
13,221
17,231
13,302
17,437
13,392
17,663
13,491
17,908
13,603
18,179
13,735
18,48
13,886 18,808
14,056
19,163
14,245
19,542
14,453
19,946
14,684 20,375
14,935 20,829
15,202
21,298
+2 SD
18,259
18,35
18,52
18,745
19,017
19,328
19,675
20,056
20,468
20,916
21,40
21,914
22,452
23,009
23,581
24,165
24,757
25,347
-3 SD
11,77
11,742
11,723
11,725
11,751
11,803
11,879
11,98
12,099
12,231
12,378
12,542
12,727
12,931
13,151
13,379
13,606
13,824
Девочки
-2 SD
+1 SD
12,748 16,87
12,718 16,923
12,70
17,011
12,704 17,131
12,735 17,289
12,795 17,488
12,884 17,73
13,001 18,012
13,14 18,326
13,296 18,666
13,47 19,032
13,666 19,429
13,885 19,859
14,129 20,32
14,391 20,806
14,663 21,305
14,936 21,80
15,20 22,279
+2 SD
18,858
19,009
19,224
19,482
19,789
20,149
20,561
21,019
21,513
22,031
22,57
23,134
23,725
24,338
24,967
25,596
26,207
26,786
Девочки
ИМТ
ИМТ
18,5*
25*
ИМТ
30*
ИМТ
35*
3,7
16,5
89,3
98,6
99,76
-1,789
-0,975
1,244
2,192
2,822
Центильные эквиваленты и z-значения
пороговых критериев IOTF диагностики
избыточной массы тела, ожирения и
истощения у детей (Cole, Lobstein, 2012)
Параметры LMS-метода для референтной
выборки IOTF, мальчики
Возраст,
лет
L
M
S
2,0
-0,624
16,482
0,07950
2,5
-0,758
16,237
0,07911
3,0
-0,888
16,019
0,07892
3,5
-1,012
15,831
0,07905
4,0
-1,130
15,676
0,07968
4,5
-1,240
15,550
0,08107
5,0
-1,342
15,452
0,08353
5,5
-1,436
15,378
0,08729
6,0
-1,517
15,336
0,09195
6,5
-1,581
15,338
0,09685
7,0
-1,621
15,392
0,10136
7,5
-1,639
15,498
0,10532
Преимущества и недостатки ИМТ
Зависимость величины
прогнозируемой смертности от ИМТ

Низкая диагностическая эффективность при выявлении
нарушений нутритивного статуса у больных различными
заболеваниями

Russell C.A., Elia M. Nutrition screening survey in the UK in 2007. British Association of
Parenteral and Enteral Nutrition, 2008. 39p.
Порядковые шкалы нутритивного риска
Шкала
Скрининговые
Бирмингемская
MUST (malnutrition
universal screening tool)
Nutrition risk classification
Nutritional risk screening
2002
Антропометрические
Потеря веса, ИМТ,
аппетит, способность к
приёму пищи
ИМТ, изменения веса
Потеря веса, процент
веса от идеального
Потеря веса, ИМТ,
фактическое питание
Параметры
Тяжесть заболевания
Другие
Наличие стресса,
тяжесть диагноза
-
Наличие острого
заболевания
-
Функция ЖКТ
Тяжесть диагноза
Клинические
Mini Nutritional
Assessment
Subjective Global
Assessment
Данные об изменениях
Альбумин,
веса, рост, окружность
преальбумин,
плеча, окружность
холестерин,
бедра, история питания,
лимфоциты
аппетит, способ питания
История изменений
Основной диагноз,
веса тела и питания
уровень стресса
Mueller C. et al. // J. Parent. Enteral Nutr. 2011. V.35, N.1. P.16-24.
Самооценка состояния питания и
здоровья
Подкожно-жировой слой,
мышечное истощение, отёки,
асцит, функциональное состояние,
симптомы со стороны ЖКТ
Нарушения нутритивного
статуса (malnutrition)
Кратковременное, переходное или хроническое состояние
питания, при котором вследствие недоедания или
переедания при наличии или в отсутствие воспаления
наблюдаются изменения состава тела и функциональные
нарушения
Sobotka L. (ed.) Basics in clinical nutrition (4th edition). Prague: Galen, 2011.
756p.
Soeters P.B. et al. A rational approach to nutritional assessment // Clin. Nutr.
2008. V.27. P.706-716.
Модели состава тела
МТ
ЖМТ
+
БМТ
ЖМТ+
Сухая
тощая
масса+
ОВО
1К
2К
3К
…
Уровни строения тела:
 Элементный (C, H, O, N, K,
Ca, Na, ...)
 Молекулярный
(минеральные вещества,
белки, жиры, вода, …)
 Клеточный (клеточная масса
тела, внеклет. жидкость, …)
 Тканевой (скелетная
мускулатура, жировая
ткань, мозг, кровь и др.)
 Организм в целом
Wang Z.M., Pierson R.N., Heymsfield S.B. The five level model: a new approach to
organizing body composition research // Am. J. Clin. Nutr. 1992. V.56. P.19-28.
Методы оценки состава тела
Антропометрические
• калиперометрия, измерения обхватов тела
Биоэлектрические
• биоимпедансный анализ
• метод общей электрической проводимости
Воздушная плетизмография
Метод инфракрасного отражения
Методы изотопного разведения
Подводное взвешивание
Рентгенологические
• двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
• рентгеновская компьютерная томография
Ультразвуковые
Ядерно-физические
• нейтронный активационный анализ
• магниторезонансная томография
http://window.edu.ru/window/library?p_rid=50631
Биоимпедансный
анализ состава тела

Высокоинформативный метод
нутриметаболомики (Васильев и соавт.,
2010)

Безопасность, неинвазивность

Противопоказание (относительное):
наличие кардиостимулятора

Рекомендован Европейским обществом
клинического питания и метаболизма
(ESPEN guidelines, 2004)
Биоимпедансный
анализ состава тела
О.-Л. Томассе
(1910-2004)
Гистограмма зависимости индекса
импеданса от ОВО у 20 здоровых
людей, r=0,92 (Hoffer et al., 1969)
Биоимпедансный анализатор
состава тела АВС-01 «Медасс»
Стандартная схема
биоимпедансных измерений
Зависимости относительного риска
гибели от тощей и жировой массы
тела (Heitmann et al., 2000)
Зависимости относительного
риска гибели от ИМТ (Flegal
et al., 2005)
Первичный протокол биоимпедансного обследования:
пациент М., 7 лет, диагноз: острый лимфобластный лейкоз,
окончание курса химиотерапии
Измеряемые и оцениваемые
показатели:
• Фазовый угол импеданса
• Жировая масса тела
• Безжировая (тощая)
масса
• Скелетно-мышечная масса
• Активная клеточная масса
• Общая жидкость
• Клеточная и внеклеточная
жидкость
• Основной обмен
• Удельный основной обмен
• … и другие (всего более
30 параметров)
Центры здоровья
Созданы постановлением Правительства России в 2009 году
Цель: раннее выявление и профилактика заболеваний,
формирование у населения здорового образа жизни
Количество стационарных взрослых и детских, а также
мобильных ЦЗ на 2014-й год – порядка 900-1000
Методы обследования, применяемые в ЦЗ:








Антропометрия, кистевая динамометрия
Биоимпедансный анализ
Измерение артериального давления
Кардиоскрининг (дисперсионное картирование)
Ангиологический скрининг
Пульсоксиметрия
Спирометрия
Экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови, и др.
Характеристика массива данных биоимпедансных
измерений в Центрах здоровья, 2010-2012
•
•
•
•
•
Ранг
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
77 из 83 субъектов РФ
484 Центра здоровья
Общий размер выборки: 2.092.695 человек
Свыше 1% населения обследовано в 46 субъектах РФ
Типы анализаторов состава тела: Медасс, Диамант, Омрон, Танита
По количеству
обследованных
Москва (n=255895)
Республика Татарстан
(n=168668)
Нижегородская
область (n=109246)
Свердловская область
(n=97349)
Республика Башкирия
(n=81600)
Омская область
(n=70041)
Владимирская
область (n=68617)
Санкт-Петербург
(n=63483)
Саратовская область
(n=58738)
Ставропольский край
(n=57009)
По проценту охвата
населения региона
Владимирская область
(4,83%)
Республика Татарстан
(4,41%)
Костромская область
(4,32%)
Омская область
(3,55%)
Нижегородская
область (3,32%)
Республика Чувашия
(3,32%)
Амурская область
(3,13%)
Республика Хакасия
(3,07%)
Астраханская область
(2,92%)
Республика Карелия
(2,86%)
Распределение по субъектам РФ численности обследованных в
Центрах здоровья по методике биоимпедансометрии и
удовлетворяющих критериям отбора (n=2092695)
Критерии исключения
(удаление артефактов измерений, некорректно введённых данных, пробных
измерений эквивалентной электрической схемы и эмулятов данных)
Количество записей, подлежащих исключению
Критерии исключения
1. Антропометрические
1.1. Возраст младше 5 лет или старше 100 лет
1.2. Масса тела > 150 кг
1.3. Рост > 210 см (м) или > 200 см (ж) или < 60 см
1.4. ИМТ < 12 кг/м2 или ИМТ > 50 кг/м2
2. Биоимпедансные
2.1. Измерения шаблона (эквивалентной электрической схемы): 387
Ом < R50 < 391 Ом, 42 Ом < Xc50 < 48 Ом
2.2. Эмуляция измерения (R50 = 556 Ом, Xc = 55,5 Ом)
2.3. Отрицательные значения R5, Xc5, R50 или Xc50
2.4. R5 < R50
2.5. R50 > 1000 Ом или R50 < 300 Ом
2.6. Xc50 > 150 Ом или Xc50 < 20 Ом
2.7. Фазовый угол импеданса менее 3 или более 10,2
2.8. Безжировая масса больше массы тела (ЖМТ<0)
3.
Общие
Дубликаты измерений, неполные данные, повторные измерения (за
исключением последнего по времени)
АВС-01
«Медасс»
Диамант
Омрон
1250
1277
634
2098
69726
(согласно
критериям
1.1-1.4 и 3)
735 (согласно
критериям
1.1-1.4 и 3)
17569
37564
12981
9180
64642
30520
27611
11324
Критерии 2.1-2.7
не применимы;
критерий 2.8 не
применялся
Критерии 2.12.7 не
применимы;
критерий 2.8
не
применялся
13135
Начальный и итоговый размеры выборок
Размер выборки
Начальный
Итоговый
Биоимпедансный анализатор состава тела
АВС-01 «Медасс»
Диамант
1023780
1245264
819808
1175538
Омрон
98084
97349
•
•
•
География биоимпедансного
обследования в Центрах здоровья
анализаторами АВС-01
52 из 83 субъектов РФ
220 Центров здоровья
«Медасс»
Размер выборки: 819.808 пациентов в возрасте
от 5 до 97 лет
• В том числе: 268.544 детей и подростков
(140.769 мальчиков и 127.775 девочек)
• Свыше 1% населения обследовано в 15 регионах
России
Распределение по субъектам РФ численности обследованных в Центрах здоровья по методике
биоимпедансометрии с использованием анализаторов АВС-01 «Медасс» в 2010-2012 гг.
Ранговые места субъектов РФ по количеству
обследованных, возрастные распределения
Ранговые места субъектов РФ по количеству
обследованных в Центрах здоровья и по
проценту охвата населения методикой
биоимпедансометрии с использованием
анализаторов АВС-01 «Медасс»
Ранг
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
По количеству
обследованных
Москва (n=232123)
Омская область
(n=70041)
Саратовская область
(n=56967)
Санкт-Петербург
(n=50050)
Чувашская
республика (n=41264)
Белгородская
область (n=32952)
Тульская область
(n=30203)
Алтайский край
(n=29100)
Костромская область
(n=28459)
Амурская область
(n=25538)
По проценту охвата
населения региона
Костромская область
(4,32%)
Омская область (3,55%)
Чувашская республика
(3,32%)
Амурская область
(3,13%)
Новгородская область
(2,34%)
Саратовская область
(2,28%)
Белгородская область
(2,14%)
Сахалинская область
(2,02%)
Тульская область
(1,97%)
Москва (1,94%)
Возрастные распределения численности пациентов,
обследованных в Центрах здоровья по методике
биоимпедансометрии с использованием анализаторов АВС-01
«Медасс» (n=819808): слева – мужчины, справа – женщины
Расчёт центильных таблиц
Пример
•
•
•
Макрос на языке R в среде MS Excel
Пакет программ GAMLSS
Преобразование Бокса-Кокса:
Z
•
•
1
Y
1
Предположение: величина Z имеет
BCT- (или BCPE-) распределение
Параметры этих распределений
находятся как гладкие функции
(сплайны)
Возраст,
лет
5
6
7
…
n
1023
4624
9077
…
M
15,50
15,58
15,91
…
S
0,111
0,117
0,127
…
L
-2,39
-2,32
-2,21
…
tau
149,8
141,0
128,1
…
Зависимости от возраста 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97-го
центилей значений ИМТ в общероссийской выборке
пациентов Центров здоровья, данные для мужчин
3-й
13,1
13,0
13,1
…
10-й
13,7
13,7
13,8
…
Центили
25-й 50-й 75-й
14,5 15,5 16,8
14,5 15,6 17,0
14,7 15,9 17,5
…
…
…
90-й 97-й
18,5 20,8
18,8 21,3
19,5 22,4
…
…
Сравнение с таблицами И.М. Воронцова (1986)
Межквартильные размахи значений длины тела у детей 5-17 лет, обследованных в Центрах
здоровья (сплошные линии), сравнение с данными И.М. Воронцова (пунктирные линии)
Межквартильные размахи значений массы тела у детей 5-17 лет, обследованных в Центрах
здоровья (сплошные линии), сравнение с данными И.М. Воронцова (пунктирные линии)
Население России: распространённость
избыточного веса и ожирения
Распространённость избыточной массы тела и ожирения среди населения
России по критериям ВОЗ – оценка по данным биоимпедансного обследования в
Центрах здоровья, общая выборка (n=2092695): слева – мужчины, справа –
женщины
Стандартизованные оценки распространённости избыточной массы тела и ожирения по
критериям IOTF среди населения России: расчёты на основе центильных таблиц
Возрастная категория
обследованных
Дети и подростки (5-17 лет)
Взрослые (18-85 лет)
Все (5-85 лет)
Избыточная масса тела, %
мужчины
женщины
Ожирение, %
мужчины
женщины
22,0
19,3
6,2
6,2
57,1
51,8
59,2
54,3
18,9
17,0
27,9
25,2
Население России: распространённость
истощения
Распространённость истощения среди населения России по критериям ВОЗ:
данные биоимпедансного обследования анализаторами АВС-01 «Медасс» в
Центрах здоровья (n=819808). Расчёт на основе значений параметров BCTраспределений
Дети России и других стран: сравнение
Средние z-значения индекса массы тела (ИМТ) у российских детей относительно референтной
выборки IOTF (Бразилия+Великобритания+Гонконг+Нидерланды+Сингапур+США, 1963-1993)
Медианные значения процентного содержания жира в массе тела (%ЖМТ) у детей:
популяционные сравнения
Данные Центров здоровья
репрезентативны?
Пример: школьники г. Москвы
Zсредн=0,06
Zсредн=0,74
Zсредн=0,09
Zсредн=–0,65
Гистограммы распределений значений ИМТ у детей и подростков,
обследованных в школах г. Москвы (2005-2013 гг., n=1949) на фоне
центильных кривых возрастной изменчивости (по данным Центров
здоровья Москвы за 2010-2012 гг.)
Анисимова А.В. и соавт. // Лечение и профилактика. 2014. №1.
Распределение значений
индексов тощей и жировой
массы: данные для спортивной
школы
О критериях диагностики
нарушений нутритивного статуса
Зависимости средних z-значений ИМТ относительно референтной выборки
IOTF у детей, обследованных в Центрах здоровья (Соболева и соавт., 2014)
Устранение тренда в сторону избыточного веса
(формирование «нормализованной» выборки)
• Преобразование Бокса-Кокса значений ИМТ у
детей, обследованных в Центрах здоровья, с
параметрами L, M, S для выборки IOTF
• Формирование из преобразованных значений
последовательностей чисел, удовлетворяющих
стандартному нормальному закону
• Из соответствующих индивидов образовали
нормализованную выборку (n=138.191, из них
62.851 мальчиков и 75.340 девочек)
Критерии диагностики
нарушений нутритивного
статуса:
• те же z-значения параметров
состава тела, что и для ИМТ
согласно обновлённым
критериям IOTF (Cole, Lobstein,
2012)
Расчёт центильных таблиц
и коэффициентов (усечённых)
BCT-распределений параметров
состава тела для
нормализованной выборки
(Руднев, Старунова, Николаев и соавт., 2014)
Основные результаты
Рассчитаны референтные центильные таблицы изменчивости
антропометрических параметров (МТ, ДТ, ИМТ, ОТ, ОБ,
ИТБ), показателей состава тела (тощая, жировая, скелетномышечная, активная клеточная масса и др.) и энергообмена
для населения России в целом и её отдельных регионов
(Москва, Санкт-Петербург, Омская, Саратовская области,
Чувашская республика)
Создана основа для стандартизации результатов
биоимпедансных исследований состава тела в России
Подробно:
центильные таблицы
и другие результаты
Руднев С.Г., Соболева Н.П., Стерликов
С.А., Николаев Д.В., Старунова О.А.,
Черных С.П., Ерюкова Т.А., Колесников
В.А., Мельниченко О.А., Пономарёва Е.Г.
Биоимпедансное исследование состава
тела населения России. М.: РИО
ЦНИИОИЗ, 2014. 493 с. ISBN 5-94116-018-6
Электронный вариант книги доступен в
интернет на сайте ЦНИИОИЗ МЗ РФ:
www.mednet.ru