КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ПУТИ КОРРЕКЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
'5^
В С Е С О Ю З Н Ы Й НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ПУЛЬЛЮ НОЛ ОГНИ
На правах рукописи
УДК 016.24—089.1 — 1.089.5
НОВИКОВ Юрий Афанасьевич
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
И ПУТИ КОРРЕКЦИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГОМЕОСТАЗА
ПРИ ВНУТРИГРУДНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
14.00.43 — пульмонология
14.00.37 — анестезиология и реамиматологнп
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Ленинград 1989
Работа выполнена в Ивановском государственном меди­
цинском институте им; А. С. Бубнова и областной клиниче­
ской больнице.
О ф и ц и а л ь и ы с 6 и л о и с и т ы:
1. Доктор медицинских наук, профессор Щелкунов В. С.
2. Доктор мс(ДиципсК'И|Х наук, агрофессор Костюченко А. Л.
3. Доктор медицинских наук, профессор Михайлович В. А.
Ведущая организация —
Ленииградокий НИИ фтизиолульмопологии МЗ РСФСР.
Защита диссертации состоится «
»
19 г.
в . . . часов на заседании специализированного совета
Д 074.15.01 при Всесоюзном научно-исследовательском ин­
ституте пульмонологии МЗ СССР (Ленинград, 197089,
ул. Рентгена, д. 12).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесо­
юзного научно-исследовательского института пульмоноло­
гии МЗ СССР.
Автореферат разослан «. . .»
Ученый секретарь
специализированного совета
доктор медицинских наук,
профессор
,
.
.
.
.
1989 г,
Н. А. БОГДАНОВ
Актуальность проблемы, п настоящее время проблема бааи и э]>-"
фектиБности послеоперационного обезболивания вообще, а в пульмонояог.ии в частности, продолжает оставаться важным разделом реани­
матологии. Направленность практических раааработок.и научных исследочэний в этоц области тесно связано с изучением механизмов
боли, что стимулировало разработку и создание наркотических аналь­
гетиков из группы агонист-внтагонист и ряда новых, в том числе
неинвазивных методов длительного бонёутоления: транскраниальной .
электростимуляиии /В.И.Сачков и соавт. ,Т9?5; Е.А.Дамир и соавт.',
1966; В.П.Л'5бедев и соавт. ,19°?j И.А.Лчпско и соавт. ,1987;. S. 6. '
baftitvi соавт. ,T.Se2;rt./!/t^raey4,C.«.C«^&^ ,1962, иглорефлексогерапии / А.А.Бунятян и соавт. ,1975; В.Н.Цибуляк.ХЭеО; О.А.Долина и
соавт. ,Т9Р6 / , длительной эпидуральной анальгезии наркоглчесними
анальгетиками / А.И.'Грещинский и соавт.,1931; А.М.Сазонов и соавт.,
Т982; Х.Х.Хапий и созт^ ,l'^'i\V. PaCUzse^i. я соавт.•,l93T;.vf^aiva(;
и соавт. ,Ise2;jr(f.^rici2eiV3 , 1 9 8 3 / .
'
. '
Основой для этих иса-.здований посл1'жипи открытие " воротного "
механизма контроля болевых ощущений, идентификация опиат-рецепто­
ров и шс эвдогенных лигавдов в спинном мозгу, доэоаависимое к
реверсируемое нэлоксоном угнетение импульсивнол активности релей-ных нейронов.- И тем не менее в проблеме выбора адекватного после­
операционного обезболивания больше поставле'шных вопросов, нежели
исчерпывающих ответов. Какие пути ноцицепгивной защиты следует
предпочитать: центрального или периферического всэ-еиствия, фар­
макологические, немедикаментозные или комбинированные? Подобная
постановка проблемы не случайна, ибо информация по этому разделу '
торакотьной хирургии, в частности по вопросам адекватного после­
операционного обезболивания, как ведущего фактора сохранения гомеостаза, фактически отсутствует в опубликованных научных исмедованиях. Кроме того ни один из перечисленных методов анальгезии •
не свободен от недостатков. Одни угнетают дыхательный ц е т р , сни-жают двигательную и кэшлевую активность больных, другие-технически
трудно выполнимы, некоторые существенно изменяют гемодинамику или
сопрово-лдаватся различными осложнениями. Это диктует. необходлмооть
совершенствования существующих и разработки, новых способов лечеб'ного'воздействия, в том числе и немедикаментозного, внедрение кото­
рых поЗБОЛк • поднять на новый уровень результаты борьбы с коцкцептивными реакциями после' внутригрудных операций.
•Настоадая работа ;шляется первой попыткой оценить результаты^
клинического применения различных способов коррекции боли в пуль­
монологии, включая и вновь предложенные комбинированные методы,
определить их анальгетическую активность, показания для испсяь•зования и возможность воздействия с их помощью на основные процес­
сы'гоме о стаз а -легочную вентиляцию и гааообмен, периферическую
и.центральную гемодинамику, гидро-ионный баланс крови и гемокоаГуляцию.
Анализ этих вопросов, будет способствовать созданию новых ме­
дикаментозных и неинвааивпых способов ноцицептивнои коррекции
поолеоперационной. боли и патологической импульсации из'области
хирургического вмеиштеяьства, возможности их разумной комбинации
и индив1щуального подбора, что в конечном итоге позволит прово­
дить рациональную, патогенетически обоснованную послеоперационную
терапию пульмонологических больных, обеспечивающую сохранение
основных звеньев гомеостаза на оптшлальном уровне.
Цель исследования. Целью настоящего исследования являлось
изучение анальгетической активности фармаколсгических и неьвдикаментозных способов коррекции ноцицептившх реакции, их роли в воз­
можностях защиты различных.звеньев гомеостаза в условиях адекват­
ного обезболивания, разработка и клинико-ьиэиологическое обосно­
вание оптимальных методов длительной послеоперационной анальгезии
• в пульмонологии.
Задачи исследования:
Т. Оценить анальгетические возможности лори;отических аналь­
гетиков, транскраниальнои элекгростимулядии, акупунктуры, длитель­
ной эпидуральной блокады и постоянного магнитного поля на основа.нии импульсной.сенсометрии, показателей вентиляции и газообмена
в легких, гемодинамики малого круга кровообращения и экскреции
^ некоторых кяетаболигов.
2, Изучить и обосновать возможность использования методики
магнихоанальгезии пойлё операции на легких'как компонента после­
операционного обезболивания, дать ей .1;и8иологичсскую и клиниче­
скую оценку. •
З', Разработать комбинироьанныл способ длительное нрцицептивной аащ^^ты, обеспечиваацей адекватное обезболивание зоны
хирургического вмешательства, не обладающей депрессившш дей­
ствием'на двигательную, ц" кашлевую активность больных, подакитель- г -
•
но Елияотей на кардио-респираторную ifiyHKumo и систему гемостаза.
4, Создать устройство "для пункции и катетеризации эпидуралъного пространства с целью получения локальноЛ,сегментарной бло­
кады с возможностью управлять зоной ойевйоливания.
5 Изучить изменения основных параметров периферической и
центральной гемодинамики, водно-электролитного баланпа крови и
системы гемостаза при использовании фармакологических и немеди­
каментозных способов послеоперационной нЬцицептивной защити.
6. На основании результатов клинических исследований и физикоматематического анализа изучить возможность применения ушгнитного
поля напряженностью 300-500 эргстед для целей профилактики выражекной гиперкоагуляции и предтромбопгческих состояний.
Положения, выносимые на защиту:
Т. Локальная, сегментарная блокада, пролонгированная магнит­
ным пешем, позволяет обеспечивать длительное обезболивание после
торакаяышх вмешательств и характеризуется гладким клиническим
течением раннего послеоперационного периода.
2. Разработан способ, позволяющий с высокой степенью точности
создавать узкую вену согментарной эпидуральнсй'блокады и изменять
flaHHjiD область обезболивания.
•
.
3. Магнитное поле напряженностью 300-500 эргстед является эф­
фективным средством про|;илактики выраженно'й Тилеркоагуляции и
предтромботических состояний в хирургия легких.
4. ТКЭ,ЛА и ИЛ! обладают слабым' анальгетическга действием при
их традиционных вариантах использования, не обеспечивают зашиты
гомеостаза от стрессовых воздействий и не' могут быть рекомендо­
ваны в качестве самостоятельных методов послеоперационноп обезбйливания.
5. Субьективные ощущения больного а сочетании с иг/лульсной
сенсомэтрией, показателя1/.и альвегаярной вентиляции и гемодинамики
малого круга кровообращения, экскреции стресс-гормонов являются
объективными критериями в оценке уровня боли и эфрективности
послеоперационного обезболивания у торакальных больных.Научная новизна.
В работе обобщены результаты собственных исследований по
изучению различных аспектов действия фармакологических и немеди­
каментозных г/:етодоЕ пойтеоперационного обезболивания и многолет­
ний опыт их практического fipKt/екения. По результатам внальгезиметрии,оценки альвеолярной вентиляции, изменениям основных паря- 3 -
метров кровообращения, гемостаза и экскреции стресс-гормонов
впервые дана, когяшеконая оценка эффективности различных способов
анальгезии у пульыбнаиогических больных.
Впервые •апроб1фована в клинической практике методика пункции
•и катётеразахии эпидурального пространства с одновременным вве­
дением двух разнонаправлеиных катетеров / в каудальном и краниаль­
ном • напрашениях / . .
.Впервые разработан и внедрен в пракмку ко1лбинированнии спо- !
-соб послеоперационного обезболивания, основанный на создании узкой
полосы ceri.ienrapHOii блокады, пратонгированнок магнитным полем.
Впервые" применена методика MarHaToaaaibreaHn у легочных боль­
ных и сделана попытка- обьяснения механизма обеабсшиваощего дей­
ствия.
•
•Доказана целесообразносггБ использования 1Ы1 для предупреждения
.развития вираженн''л г;шеркоагуляц1Ш и предтромботичаских состоянии.
• Прак1'ическая ценность работы.
На основании Быполнен1ШХ ког.ашексных исследовании указаны
ишожительйые и отрицательные стороны наркотических анальгетиков,
. ТКЭ, АА.ЭБ.П;;!! и ЛСБ+1Ш при. использовании их в качестве самосто­
ятельных методов послеоперационной аналы'ваии. Подробно описаны
осложнения и побочные эГ^екты, длительность и кратность примене­
ния, оценена возможность каждого из них сохранять основные показа- '
тели гомеостаэа на оптимальном уровне в условиях 'проведенной опе­
рации'и патологической импульсацин из раны.
.. Даны 'праЛгичейкие рекокендацлп по кетолпсе- пункции и катетерлзации эпидурального пространства с использованием двух разно­
направленных . катетеров из одного вкола с целью пачучения локаль­
ной, сегментарной блокады с возможностью упраши?ь этой зоной
/прнорётегная справка Й'4036915/14 ох 20.01.1987 года, рац. пред­
ложение № Пг от 20.05. IS63 и й 1842 от 19.02.1287 года БРЦЗ ИГМИ/.
Разработаны устройства для пункции эшадурального пространства и
итульсной сенсометрии / авторское свидетельство & €24618 от 1Г,
07.-1978 года и рац. 'предлоленйв * 186 от' 6.09.1984 года BPW3 vITivia/,
которые предполагают широкое испахьзование предложенного способа
поцидептивно!! защити и обьекгивного контроля за.качеством блокады
болевой чувствительности.
•Доказано; что эпидуральиое введение кор>1,ина в оба катетера
_ 4 - '
0,05 мг/кг не оказнввет отрицательного воздействил на кардио-'
респираторную '{ункцию, двигательную и кшилевую.активность бачьных в раннем послеоперационном периоде.
Показана целесообразность внедрения в практическое здравоoxpai.jHHe новых вариантов использования ШЛП:
Т. как коглпонента длительного послеоперационного обезболива­
ния у торакальных бальных;
2. как мзтода проа'илакгики вмрвженной гиперкоагуляции и пред- *
тромботических состоании /рац. предложение № 1866 от 19.01.1966
года БРИЗ ИГМИ / ;
•
.
'
3. в качестве способа профилактики секвестрации форменных
элементов крови.
Разработан новый способ расположения и фиксации источников
ШП. у оперированшх больных, определены оптимальные сроки нахож- •
дения их на теле пециенгов / рац. предложение if Г88 от Л.03.1985
года и № 20Т от 14.04.1987 года БРИЗ ИГМЛ / .
Реализация результатов работы. Реэультеты исаледования внед­
рены в практическую работу хирургических стационаров я отделения
реанимации ОКБ р. Иваново, 6Т городской клинической больницы г.
Москвы, межобластного онкологического диспансера г.'ИБаново, воен-'
него госпиталя Курской области, Нейской центральной районной боль­
ницы Коотромской области, облвстноЛ больницы г.Владимйра, всесо­
юзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР
г. Ленинграда. •
.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены
и обсуждены на Всесоюзной конференции пульмонологов /Ленинград,
1974/, на заседании Ивановского областного научного общества ане­
стезиологов и реаниматологов/ТЭВО,1363,1966/, на заседании ка­
федры факультетской хирургии второго лечебного факультета I ШИ
им. И.М.Сеченова/1953/,- проблемной комиссии "Анестевисиргия и'
реаниматология" 1(!3 РСФСР /МоскБаЛ9В4/, межобластном совещании
'анестезиологов и реаниматологов /Владимир, 1965/, на хирургиче.ском
областном научном обществе /Яоош1авль,1986/, на заседании пробле­
мной комиссий "Анестезиология и реаниматология" Л1ЛН-СССР / В м г о - ,
град, IS66/, на межка}едральном совещании хирургов Ивановокого
государственного медицинского института им. А.С.Бубнова, Т9В7 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, вы-
пущены методические рекомендации, информационное письмо для вра­
чей, получено авторское свидетельство на изобретение, приорететная справка на'способ и сделаны 6 рационализаторских предлоаенши
-Структура и обьем работы. Основной текст диссертации изложен
• на • 'страалцах манинописного текста и'состоит из введения, обзора,
литературы, 7 глав собственных наблюденю! и заключения, выводов,
практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Дис­
сертация иллюстрирована
таблицами и рисунками. Библиография
включает Т50 пнбот отечественных и 156 иностранных авторов.
ОСНОьНОЕ СОЛЕР/гАНйЕ РАБОТи
Материал и методы исследования, и настоящем исследовании про­
веден анализ результатов наблюдени»! у 326 бальных, находящихся
на лечении в отделении реанимации за период с Т972 по ISeS г. iJCa
больные /257 мужчин и.69 женщин У оперированы по поводу хроничес­
ких не специфических процессов /197 человек / и рака легких / 129
человек /•• Резекция одной или двух долек легкого выполнена у 210
больных," пцевмонэктомия - у ITS.
Операции на легких проводились в усло11Илх комбинированного
• эндстрахеального закисно-кислородного наркоза с нейролепганаль­
гезией у 14Т пациента /43,2;^/, фгоротаном у 49 / 1 5 , 5 ^ / , а также
на }оне эпидуральной (блокады у I,j8 больных / 4 2 , 3 ^ / .
У всех больных использовалась стандартная премедикация: седук­
сен /Т.О-20 мг / , промедол'/20мг / , антигистаминныи препарат/10-20ьа'/
Опера!Дионная кровопотеря по данным гравиметрического метода
колебалась от 400 до 1000 мл в зависимости от объема опервции.
Кровопотерю возмещали путем создания умеренной гемодилюции, её
адекватность оценивалась клинически, по данным лабораторных пока' зателеч, величине ЦВД и часового диуреза.
При операциях использовался передне-боковон доступ без пере• сечения ребер. Обработку элементов корня легкого еди1Шы блоком не
• применяли. Раздельно перевязывали артерии и вены.
В"послеоперационном периоде все больные получали однотипную
терапию, направленную на поддержание адекватного уровня вентиляции
игемодинамики. • При кровопотере, не превышающей 10-12? ОЦК, инТузионная терапия ограничивалась введениам полиглзкиаа или реополиглюкика с альбумином. У гемотранскузням прибегали при потере по
дренрлам балее 500 i/ji за первые З-о часов после оиораиии или сни­
жении уровня гвыоглобипс нме-СО ед.
- 6 -
длительное поолеоперационное обеаболивание проводилось с
использованием 6 вариатов анальгезии: обезболивание с помощью
наркотических анальгетиков у 48 вольных, транскраниальной элвктростимуляции у 50, акупунктурной анальгезии у 4 1 , эпидуральпон бло­
кады у 49, постоянного магнитного поля у 60 н локальной, сегмент­
арной блокадн, пролонгированноЯ магнитршм полем у 7Р пациентов.
В качестве НА использовали морфин из расчета 0,Т мг/кг массы
тела.
ТКЭ проводили сеансами в течение 40-60 минут аппаратом "Электронаркои - I". Через 6-8 часов сеанс ТКЭ понгоряли.
ЭБ выполнялась с учетом существующей сегмент арности иннерва­
ции органов и тканей по'методике В.С.Щелкуновэ.
АА проводилась по методике В.Н.Цибуляка /1975/. Стимуляцию
биологически актившх точек осуществляли стальгами иглами.
• •
Магиитоанальгезия достигалась с помощью источников ПМП, напря­
женностью 300-500 эргстед, градйеот напряженности 50 э/мм, магнитопрониц'аемость ТОО полюсов, которые устанааливались на зону
послеоперационного шва и область соответствующего отдела позво^
ночника по 2-J аппликатора. Дяигельность их стояния на теле пёциентов составляла не менее трек суток.
ЛСБ+ПМП Быпал101лась с использованием предложенного нами устрой­
ства / авторское свидетельство Я 624618 / И 'способа / приорет етная
справка № 4036915/14 / . Для этого в соответствии с операцией га
легких выполняли, пункцию и кесгетеркзацпю эпидуралы:огд простран­
ства на уровне Д3-Д4 Двухсекционной иглой. После чего по иапранляющим-ходам иглы поочередно вводили два катетера на глубину 2 , 5 •3,5 см каждый с разведением вниз и вверх на 180°. Иглу йз:мекали,
а катетеры фиксировались на коже.
Спустя 3-6 часов после операции, с момента появления болэИ в
зоне хирургического виешательства, проводили обезболивание по •
оледувщей методике. Вначале вводили 2% раствор лидокаина Л ил ъ
верхний катетер и через 15-20 минут оценивали клинический эффект.
субьеотивного умегошения болей в ране. В тех случаях, кйгда име­
лось тевденция к снижению болей, другой катетер подтягивался на
себя на 1-1,5 см, и в оба катетера медленно .вводили морфин в дозй
0,05 мг/кг разведешшй в 10 r.ui физиологического раствора.
В случае отсутствия Э'1'-|зеста обезболивания апалогичну!а манипу­
ляцию проделывали с нижним 'катетером. Если и в это'." случае создал
узкую полосу блокады сегментов не удавалось, проводили плотный '
эпидуральныл с5лок. ilocjie достшения необходимого уровня обезбо­
ливания на область торакотомнои раш и зону соответствующего
отдела позвоночника.устанавливались источники ПШ], напряженностью
.•300-500 зргстед.
Эйвктивнойть перечисленных методов послеоперационного обезбо­
ливания оценивали по клиническим признакам, методом ставдартизаЦии.степени анальгезии по шкале А.И.Зыскин, В.А.Гологорскиа / I 9 7 I / .
О степени зЬ.)[вктивности болевой ш/лульсации судили по данным
предложенного нами способа иготульснок сенсометрии / рац. предло­
жение 'Л Тбб'от 14.05.86 года/ с определением порогов болевого при­
сутствия при нанесении дозированного илшульсного элекгрического
раздражения длительностью 0,2 ыс, с периодом повторения 10-15с.
При оценке анальгет.ическои активности определяли содержание
в моче метаболита дофа-гомованилиновой кислоты /ГьК' и суммарного
метаболита адреналина и норадреналина - ванилилминдальнои кислоты
/ШК/. ГБК опредзляди t/етодом двунаправленной хроматorpa.liHи на
бумаге, йЛК - методом высоковольтного элекгро4-орез8.
•Рункцию внешнего дыхания оценивали по спирограм1.1ам, записан ным с помощью аппарата "ЖГА". 9'i^^g jj ? ^
определяли аппара­
том ГУКХ-1, рО^ в тканях измеряли аппаратом "TCiVl-ii" ,)ирмы "Рациометр" /Дания/. Альвеолярную вентиляцию расчитывали по методу
• Комроз и соавт./Т9б1/ при-релении уравнения Бора для Функциональ­
ного мертвого пространства.
Влияние вариайтов обевболивания на состояние гемодинамики
оценивали путем изучения й динамике ЧСС,ЦВД,;,10С, который опреде­
ляли штодом tHica, артерио-венозную разницу по кислороду'регистриi- ровалй микрометодом Лструпа с помощью аппарата AbO-:i фирмы "Радио­
метр" /Дания/. Величину шунтируемой крови "справа-налево" расчи. тывали способом Л.Л.Шика и И.Н.Канаева /TSeo/. Содержание кисло,••. роди в конечных капиллярах легких вычисляли по рО^ артериальной
крози-, рН и концентрации гемоглобина. Эффективнш! легочной кровтэток-расчитывали по формуле; ;JJ1K = ЮС -ИМ.
ОВД определяли с помощью красителя 'f-t824 по плазмвтическому
обьему и гемэтокриту, а также с помощью.альбумина, меченного J ^ .
О функциональном состоянии гемостаза, его компенсаторно. приспособотельных нозмокностях U условиях фармакологических и
• немздикаментоашх методах после.операционной защиты судили по пока-. 8 - •
зателтл коагулограммы и ТЭГ, записанной на аппарате "ТРОЖ-2". '"
Наяученные ци1ровие данные обработаны параметрическими мето­
дами .вэрияпиопной статитстики с помацью пакета програил РГ,ЩР на
машине ЕС-ТОЗЗ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Срарпительныц анализ анальгетическол активности • "армакологических и немедикаментозиих методов послеоперационного обезбо­
ливания.
: •
Комплекс методов 4'yHKUHOHanbHoro исследования 326 больных до
операции, через 4-6 часов, 24-30, на третьи и пятые послеоперацион­
ные сутки показал, что НА в 89,6;^ случаев /4J человека/ обеспечи­
вают полное обезболивание зоны Х1фургич9Ского вмешательства. Отме­
чено снижение интенсивности болевых ощущений с 3,5+0,1 до 0,РИ;0,2
балла в обеих группах, зарегистрирован также рост болевых порогов'
с T7,9j;0,4 до oG,2+0,b вольта. Найдено повшение В Ж с 0,7+0,02
до T,9i_0,T НГ'МИН и Гй1{ с 0,3+0,01 до Tj4+0,US мсг'Мин" .
3 состоянии кардио-респираторной функции, независимо от харак­
тера операции, отмечено заметное уреяеше дыхания с 27,4+0,9 до
T9,8j[_0,4 /р-<0,01/ Б минуту при снижении объема дыхания в среднем
,яа 6-6^, в связи с чем МОАВ существенно снижался с -2,9-3,5 до 2 , 6 2,7 Л'м'^'мин"-'-.
Введение .НА не сопрововдалось достоверным увеличением СИ
/ р = 0 , 1 / . Величина ЛШ снижалась в среднем на 24-25;!, в результате
чего ЭЛК существенно возрастал /р<0,01/,ВК сокращалось с 73,1_+1,5
до 58,7+;2,4 с. преимущественно у больных после пневмогактомии.
В связи с использованием НА зарегистрироваш: головокруже1тиё
Б Т2,5^ случаев, тотнота и рвота в 22,9"^, выраженное седгтивное
действие в Т8,7?, дисфагия в ,4,1^. Других осложнений, связанных с
использованием НА не было.
При проведении ТКЭ у. 18 бсиьных /i^%/ достигнуто-адекватноеобезболивание, у 14 пациентов в покое болей на был.о, но она по­
являлась 'при каиша и движениях. У П их этой группы боль сохра-, .
!!ялась и в покое, а у 7 пациентов анальгетичеокий эффект вообще
отсутствовал. Максимальное снижение, интенсивности болевых ощущений
с 2,3+0,Т до 0,8+^0,2 балла было у больных прсле частичных роавкш»!
легких. Представленная клишгческая характеристика боли относилась
к периоду проведения сеанса ТКЭ, а также спустя 20-^0 минут после
него. Н дальнейшем болевые'ощуще1шя нарастали и спустя 1-'';5 часа
- 9 -
становились нетерпимыми.
На висоте действия ТКЭ статистически значимо сншкались ЧСС и
АД / р - « 0 , 0 1 / . СИ и'ВК не изменялись по отношеншо к исходному до
обезболиванию уровню и составляли соответственно к!,0^0,Т л-м^мин"
• «и 6 ? , I i 3 , 5 с, после частичных реаекцил и <^,0^0,07 л-м -мин" и
66,5+3,9с. после пневмонэ-ктомии. aJlK достоверно возрастал после
пневмонэктомии за счет увеличения легочного шунтирования /р-< 0 , 0 1 / .
Фуикииональные изменения показателей внешнего дыхания и г а з о ­
обмена в легких на фоне.ТКЭ носили иной характер, нежели в пре­
дыдущей группе. ЧД уреиалась о 24,4+0,6 до I 9 , 6 J ; 0 , G B минуту в
больней степени после частичных резвкцш!, MOAJ несущественно уве­
личивался с 3,0_i_0,T до 3,2+0,09 д.м «мин* .
Летальных исходов, связанных с использованием ЩЭ, не было.
Первые 3-5 сеансов ТКЭ переносились бальными вполне сносно: все
они испытывали приятную расслабленность, при этом снималась пси­
хическая и физическая напряженность. К последующим сеансам у них
было негативное отношение, что проявлялось в появлении неприятных.
ощущений Е-зоне стояния электродов, сдавлении в костях черепа и
головных боляХ. Данное состояние имзло место у 18 пациентов /3G%/.
В 4 нрблвденнях эти сиглптокы возникали уже с первого сеанса ТКЭ. У
7 больных /и%/ имелись нару1иения'трахеооронхиальнои проходимости.
в ,i случаях развился ателектаз оставиегося легкого.
Полученные результаты, применения классической- акупунктуры в
качестве самосто1Л'ельного метода послеоперационной анальгезии у
'IT бсшьного показали, что продолжительного и прлного обезболивания
ни в одном случае не получено. Б"есте с тем у 7 пациентов этой
группы необходимости в дополнительном введении наркотивов не было
как в момент сеанса, так и спустя 1,5-2 часа после. II пациентов
/26,8:^/ в покое болей не испытывали, но при аетиьных движениях и
капле имелась боль в ране.
У 16 оперированных бальных /o9f/ боль регистрировалось и в
' покое. И, наконец, ?• пациентов /17Я'/ вообще не отметили заметного
сблегчения от АА. Боль в ране была сильной, двыения невозко.«ны.
0це1!ивая изкенения болевол чувствительности отмечено снижение
болевых порогов'к де;1ствл!0 икнульсного тока с 2[,5+0,^ до 35,6+0,9
вольта /p-«u,Ol/. Значения 6Ж иГьК бичи увеличены соответственно
СО,7+0,02 и 0,4+0,01 до 1,2_тО,1 нг'мин~'^' и 0,6^^0,02 мйг'мин'^.
СИ практически не изменя/юл, сШК возрастал о f,[j^O,I до 1,2+0,08
Л'М «мин ' , т . е . на о , К .
- 10 -
.'Гф{|екгивность npnf«HeHHH АА. по показателям дыхания и гa•^ooбмiHa"
в легких характеризова'шсь сшшением ЧД при неизманном обьеме вен­
тиляции / р = 0 , 4 / , р02 в тканях повивалось с 3,.6+0,2 до 3,9+0,3 кПа
/ р е 0 , 7 / . Об отсутствии положительного воздействия данного вида •
обезболивания на фунгадиональное состояние системы дыхания указывают
и низкие ци'й)ы ДО и МОАВ, величина последней по сравнению с исход­
ным фоном снижалась о 3,0+0,1 до 2,9+0,07 л-м^-мин"^.Из побочных эф1якгов, связанных с прюленением АА,следует.отмз-'
тить тошноту и рвоту-у 4 больных / 9 , 7 ? / , у 5 пациентов / 1 2 , 1 ? / '•
имелась низкая двигательная астивность и слайый кашель, в связи с
чем возникла гиаовентиляция части оставиегося легкого; у 3 пациен­
тов выявлена пневмония.
Наиболее э!1чекгивныы средсгвом послеоперационного обез'бояивйкийбыла ЭБ. На высоте действия эпидурального обезболивания уровень
болевых ощущений снижался - в 6-14 раз, порог выносливости к элек­
трическому воздействию возрастал с 17,7+0,2 до 45,9j;0,3 вольта в ,
обеих группах. Урежалась ЧД с 25,2+0,4 до 19,2+;0,6 в минуту макси­
мально у больных после пневмонэктомии. Статистичес1Ш значимо воз­
растал ДО / р < 0 , 0 1 / , а также МОАВ /р = 0,02 / .
Изменялись и гемодинамические показатели. Так, 'СИ возрастал в'
обеих группах', но в болыией степени после частичных резекций лег2
—Т
ких с 2,0+0,06 до 2,5+0,06 л-м -мин . Столь значительное улучиение
кровообращения было связано с уменьшением в. 1,8-2,'^ раза ЛШ, его
макси!Л8льный уровень снижения с 0,6+0,01 до 0,3_+0,01 л«м «мин"^ был
у больных после пневмонэктомии. Сокращалось ВК в среднем на 30-34,6^
и экскреция ВМК и ГВК в 1,5 раза /p-«0,oi / .
Вышеизложенное позволяет считать ЭБ высокоэ'^([>ективным методом .
коррекции кардио-реоператорных нарушений в условиях полной ликвидаЦ''
ции болевого синдрома при одновременном снижении Двигательной актив­
ности больных к продуктивного кашля.
.
' Использование ШШ оказалось эфрекгивиын лишь в 28,3? случаев,' Ч
' т . е . у 17 больных, у 29 пациентов этой группы боль незначительно
ослаблялась, у остальных же бсяьннх облегчения от- применения ПШ1
не било. В итоге средний уровень боли в этой группе -доотоверно , ;
снижался / р < 0 , 0 1 / , а порог выносливости к действию ишульсного
тока практически не изменялся / р = 0 , 1 / .
ЦВД и СИ оставались сниквнкыми з обеих группах', ЭЛК возрастал
на 6,9-14,1?. Зарегистрировано также снижение ЛИ в большей стопенй
после пневмонэктомии с 0,7_^0,01 до 0,6+0,05 л-м 'Млн" . ЧД сни.ьс- 11 -
лесь-в обеих группах, в среднем на в-IIJo, МОАВ не выямнл достовер-•
ных различии с исходныи; фоном. Побочных, сугуицателвних эвдектов,
связанных с использовйнием 1Ш, не отмечено.
iuiiiiuwecKan 01р^хзкгивность, предложенного аамя способа jiCB+lMl,
ваюшчалась в улучшеш;и общего самочувствия больных, полаоа устра­
нении болен в зоне операциоэкои рани, двигательная активность боль• ныд: и'кашель при этом,сохранялись. Анальгеэ1;я Hociuia сегментарный
xapatg'ep, сопровоадалась крат ковре ьенним седативиым действием при
отсутствии вазоплегического дзиствия. С помощью данного способа
получено снижение уровня боли с 2,3+0,1 до 0,J+0,02, повыленые сен­
сорных порогов в sons иннервации блокированных сегментов спинного
мозга при отсутствии такового в интактнои. Порог выносливои'и к
действию импульсного тока снижался с 24,7^^0,2 до 44,1+1,0 вольта.
• Отмечено повышение активности, слшатодреналовои системы, так
в обеих группах зарегистрировано повшиение экскредли с мочои ЫШ
в большей степени после пневыонэктомми с 0,&+0,04 до 2,0+;0,1 нг/шин'
и ГВК с 0,?+0,01 Ao"l,5J:0,07 МКГМЙШГ^.
• 4CG и ЧД статистически знач1л..о урезались / p - ' O . O I / , .ViOAB в
обеих группах п'овшался /р-<0,.01/, pOg в ткаши возрастало ь 1,52 раза и в большей степени после пневл'.оиэ; .'омии с 3,7j»;U,2 до.6.9 +
0,3 кПа, Показатели гемо.диий1,шки улучиались, так СЛ в обеих группах
возрастая с 1,&+0,06 до 2,5_+0,1 л-м •мин" после частичных резекции
и с 2,0+0,07 до 2,5_t;0,09 л-.м • мин" после пневионэктоыии. Величииа
Jiill сокращалась почти вдвое в обеих группах, что соответственно при­
водило jt-увеличений aJIK с 1,4+0,08 до 2,2+0,1 л^м • мин"-'- у больных
с удалениек части легкого и с 1,5+0,07 до 2,2_^0,0Э л<м^-мин" после
пневыо|1ЭКтоыки.
"
•
Из огр1:цагельт!х эффектов, связанных с использованием ЛСБ+ШИ,
выявлено" снижение ДЦ.в среднем на 20 I.IM рт.ст. У 7 больных имелся
кожный вуд, причем у 6 ю них он ограничива^юя зоной снальгезии, а
у остальных распространялся на лицо и другие отделы тела. Через
• 1,5-2 уаса указанные проявления саклстоятельно лдалздировались. У
3 паци.ентов 1иелксь тра113иторные. расстройства мо.чеиспускания, кото­
рые п-ролли через 6-9 часов. У 2 боль1ШХ боли были в спине,в области
стояния катетеров, которые стихли ли,иь на 7 деяь после .операции.
Таким образом, оценивая'результаты а'нальгетич-ескои а_ктивностн
фармакологических и немедикаментозных методов послеоперационного
обевболйвьн-.ш путем изу1;опия функции вье.инэго дыхаы-.я, л кровообра- 12 - •
щенпя, а также некоторых метаболитов в моче ми пришли к выводу,
что эпидуральная блокада в'ообще, ЛСБ+ПМ11 в частности, выгодно
отличается от всех других, используемых в настоядей работе методов.
Нарушений дыхания и кровообращения, которые иг.вли место при обез­
боливании НА.ТКЭ.АА и 1М1, не было. В связи с сохранением двигатель­
ного режима и кешля, ателектазов и пневмоний не било, а следовательпо отпадала необходимость в проведении инструментальных методов
санации трахеобронхиального дерева. Гноишх осложнении не отмечено.'
Обезболивание, по. предложенному способу, не вызывало у больных
чрезмерной релаксации мндц и гипотонии. №левиие место осложнения
в виде нарушения мочеиспускания, боли в спине, а также локальный •
или генерализованный зуд, бьши непродолжительное время и самосто­
ятельно ликвидировались.
Изменения гвдро-ион1Шх и гемодинамических показа­
телей в связи с использованием различных методов
послеоперационного обезболивания
Анализ результатов клинического применения методов послеопера­
ционного обезболивания по показателям гемодинамики и гвдро-ионного
состава крови у бсльршх после частичных резекцк., /Т-ггруппа/ и
пневмонэктомии/II-1'руппа/, показал'неодинаковое их состояние. К
концу первых суток на ф:-ле применения НА откачею) снижение ОЦК в
большей степени у бальных I группы. Эти изменения были тесно свя*
заны с потерей или задержкой в организме основных ионов. К неза­
висимо от характера операции максимальна снижался на 3-5 сутки у
больных II группы. Va^^ в рассматртааеглых группах практически не '
изменялся на протяжении всего периода исследования. Однако регистрп-'
ровалась гипернатриемия в эрш-ропитах в обеих группах в первые и
третьи сутки, при нормальном значении этого катиона в эритрогштах.
• Состояние основных параметров гемодинамики,-которые в значи­
тельной степени определяют сдвиги в гидро-иоином гомеостазе харак, теризовались снижением СИ на следующие сутки после операций. Суще­
ственно возрастал по сравнению с исходным уров''"м ЛШ, максимально
достигавиий у болышх после частичных резекци!, что соответствовало
26,3^ от величины СИ. Это указывает на значительное ухулиение газо­
обмена в легких, что пооявлялось снижением ailK в среднем на U,2%<
Показатели гемодинамики и электролитного состава крови у боль- 13 -
ных- о использованием ТКЭ в какоа-то степени соответствовали больным^
предыдущей группы. Наиболшее снижение ОЦК и его кошопенгов отме­
чено в первые послеоперационные сутки в среднем на % /табл.1 / .
К оставался сьшженным на протяжении всего периода наблюдения на
• 18,8^2:1,1^ в .обеих группах. На этих этапах была выявлена наибсяшая!
потеря клеточного калия, в, результате его содержание в эритроцитах
• м.аксималыю снижалось до 73,сН.с!,Ь л/моль/л, что на 13,7% ниже доопер^ционногр,'-Уменьшалось и общее количество циркулирующего калия
ъ плазме на Л3,6? и на 1&% в эритроцитах, что свидетельствует о*
наличии у пациентов^ которым использовалась ТКЭ,. аначительного де­
фицита этого катиона в организме.
Изменения концентрации Vajjjj^и А'а^ в обеих группах были несу­
щественными. .Показатели гемодинамики, с которыми тесно связаны изме­
нения гидро-ионного гомеостазе, характеризовались сниаен(1ем СИ в
первые послеопераивднные сутки, ЦВД не изы.енялось, то есть нахо^
дилось на верхней границе нормы. ВК в первые сутки статистически
значимо сокращалось на 12,'^-Ы,1% , что по косвенным данным может
укавывать на ухудшение периферического кровообращения. Другой непост
редственной причиной было увеличение ЛШ. После пневмонэктомии
эта величина возрастала до, 0,7j;0,03 л-м'^-ишн" . Это указывает на
значительное ухудшение оксигенации крови в легких,'так как в
подобных случаях в артериальную сеть поступает в среднем до 30,'.2?
венозной примеси. Б соответствии с этим среднее значение SUIK ма­
ксимально снижалось на 19,8-20,6^.
Таким-'образ ом,.- следует признсть, что ТКЭ HQ ,ocлadJi.ae•l' реакции
кровообращения на операционную травму, si этоы, мы полагаем,заклю­
чается основное препятствие к широкому его внедрению в практику
послеоперационного обезболивания в хирургии легких.
Показатели гидро-ионного обмена и кровообращения были таюке
изучены и у 41 больного с использованием АА. Эти данные показали,
.что у подавляющего числа бальных 0Щ< быи снил.еи до 46,4-68,1 мл/кг
массы^тела в обеих группах 'на всех этапах исследования. Имелись.
нарушения и в распределении электролитов; Они характеризовались
нарастающим снижением плазменно!'. концентрации К в среднем до 4,4+
0,08 ммаль/л, что на М% ниже исходного значения. Аналогичные изме­
нения были выявлены и на третьи послеоперационные сутки.
Концентрация Vaj.jjj была вы,ие исходного / р = 0 , 5 / , а ' в эритро- 14 - '
Покаэатзли гзмодина1-;ИКИ и водно-элзктролитного бала
на 1,3 и 5-е послеопзрационнио сутки у больных посл
лзгких (1-группа) и пневмонэктомии (И-группа) при
Показатели
До операции
I
^
I
II
I
II
ОцК мл/кг
73,5+1,4 71,5+1,4 66,1+1,7бх 66,0+2,53х
СП мл/кг
42,0+1,1 43,2+1,1-41,9+1,3
39,4+1.1х
03 мл/кг
31,5+0.3 23,3+0,7 -24,1+1,1х
26,5+0,9х
СИ л-м^нин"-'- 2,377о,09 2,33+0,09 2,4l7o,03x 2,4б7о,С9х
УИ л-м^,
35,3+0,7 35,9+0.9 2б,27о,9х • 26,б7о,7х.
2Я л.мйин"^ 2,34+0,05 2,45*0,05 1.71+0,05х 1,72+0,С4х
:^ л.м-^м;ш"^ 0,53+0,04 0,43+0,04 0,7о7о,03х 0,73+0,03х
ЗК 0.
41,1+2,0 '41,1+2,1 36,0+1,5х
35,0+2,Ох
Xjj^^ ммоль/л 4,"6 +0.09 4.6+5,09 • 4,1 7о,09х "ч,0+0,01х
к / , мыо.1ь/л 34,3+1,5 55,3+1,4 30,3+1,3х
31,5+i,2л
i^l' ммаль/л 3 2 , o 7 l , I 2,23+1,0 20,4+1,1
I3,7+I,3x
'ША CM вод.ст.12,54_0,б 1г',5+0,б 12,6+0,4
12,3+0,5"
3
I
70,3_t;I,4
45,1+1,9
25,7^0,3
2,69+0,09
30,1+0,9х
1,93+0,04)С
0.73+0,03х
40,1+3.1 •
3,9+0,03х
32,6+2,3
21,2+1,5
12,6+0,6 ,
I
69,
41
27
2,5
29
1,3
0,7
40
4,3
73
19
11
Пракачлнлз: х- статкст.1чеоки достовврныа различия по срав
I г
01
I
;
цитах нормальная. СИ был снмен на 11,7^, вместе с тем отмечено"
значительное его снижение на пятые послеоперационные супш. ЭЛК йыл
также сникен до 1,8+0,06 Л'М 'МИн" , что соогветствовало 78,2^ от
исходного значения /p-^O.OI/. HapyiuenHe гемодинамики подтБерлщалось
и увеличением на 26,5^ ЛШ в первые сутки после операции, ВК также
снижалось на 7,3^ по О1'ноше11ию к исходному фОну.- Аналогичные сдвиги
•имели место на третьи и пятые послеоперационные сутки.
• Следовательно, АА не обеспечивает сохранение основных показа­
телей кровообращения и гидро-ионного состава крови, нарушенного
оперативным вмешательством. .
Иные иаменения были при использовании ЭБ. Уже к KOHriy первых
послеоперационных суток полностью достигал исходного значения ОЦК
в обеих группах больных, преимущественно за счет плазматического
сектора. Зарегистрировано также снижение калия и натрия плазш.
Показатели пери:'ерическои и центральной гемодшалики выгодно
стпичались от ранее рассмотрешшх групп. Sai.icTHO урежалаоь ЧСО,
возрастал _Ш1К и был на Il,I-2I,'ii% Buiue дооперационного значения. ЭБ.
обоспечивала" восстановление до исходного уровня СИ и ВК, сушественно оокрацался вёнознии сорос. Если до операции Ш составлял 0,55^
0,02 после частичных резекции и 0,4Ij;0,02 после пневмонэктомии, то ,
на iom ЭБ снижался соответственно до 0,25+0,01 ч 0,21+0,02 л-м*^.
Таким образом, использование ЭБ позвмяет сохранять дооперацион-.
ный уровень, производительности сердечно-сосудистой -системл! за счёт
увеличения СИ и ЭЛК в условиях адекватного газообмена и минималь­
ного рбьена шунтирования.
Ино^ характер измененш изучаемых показателей был под влиянием
ИМИ. Так, ккошцг первых послеоперационных суток ОЦК характеризовал­
ся типичшм снижением в среднем на 6-8^. Особеннос-ью следует счи­
тать смЛение объема .плазмы'на 14-17^ при увеличении эритроцитарного сектора до 32,6-32,9 мл/кг. Подобная динамика волемических
показателей, существенно сказывалась на распределении ионов меаду
клетками и жвдкостным 'пространством. К „ сшмался ь обеих группах,
отличено также и снижение Кд_ но статистически не достоверно.
В условлМ применения ШЛО отмечено учащение ЧСС и сшшение СИ,
как это видно из табл. 2. ЯЦЛ. снижался .как в первые, так и на третьи
послеоперационные сутки и только к-концу'пятых восстанавливался до
исходного значения. Сшиеняе СИ и ЭЛК ухудоало оксигенацш) органов
И тканей', что при ногаг.оньом высоко.,1 ЦвД агме1!алось суиесгвеьпов
..увеличение легочного i.yuTiipoiiaHun.
_.
- 16 -
Показатели гемодинамики и водно-электрэлигиого бала
5-е послеоперационные сутки у больных после частичн
пнввмонэктошш СП-группа) при использовании
МП .кл/кг
он мл/кг
02 мл^кг
I
72,8+1,2
45.5+1,1
30,3+0,8
-I 2.78+0.09
II
72,4+1,4
41.0+1,1
31,4+0,7
2,80+0,1
3
I
до операции
Показатели
I
II
68.7+Г,бх
36,1+1,2х
32,6+0,7
2.4б+0,0бх
67.0+1,4х
35,0+1,Ох
32,9+1,5
2,40+0,0бх
68,9+2,5
35,В+1,Зх
33,0+1,4
2,70+0,04
69
Зб
32
2
26,9+1.Ох
32,8+2,3
3
j"A л - м ^
34.7+1,0
2
о.и{ л к-мин
2,31+0.05.2,2+0,05 1.99+0,04х 2.07+0,04х 2,11+0,04х 2
^L
34,9+1.2 27,9+2,Ох
I-
-I 0,46+0,04 0.5+0.01 0.47+0.03 0,33+0,01х 0.58+0,03х 0
Jii-м-мин"
, ЕЛс.
li^^^ нмо..ь/л
К_*нмэль/л
Л^1. ммоль/л
40,1+2.1
4,9+0,09
85,6+1.4
21,8+1,2
имЛ см ьод.ст 12,5+0,6
40,8+2,1 34,1+2,2х
4,6+0,09 4,4+0,13х
84,0+1,4 80,0+1,8х
22,8+1.1 28,2+1,6х
34,0+2,Ох
4.3+0,0вх
80,0+1.0х
29,8+2,6х
39,1+4,2
4,3+0,.0Эх
81,2+1,6
26,3+2,5
4
4
82
2
12;5+0,6 11,8+0,4
11,4+0,5
11,0+0.4
1
Примечание: х-статистичзски достоБврные различия по сравн
Анализ результатов.исследования с использованием ЛСБ+ШШ у 7 8 ' "
(Зольных показал, что показатели 0Щ< и его компоненты, а также дан­
ные гидро-ионного состава крови в обеих группах были практически
идентичны дооперационшм, как это видно из табл.3. Данные показа­
телей кровообращения в первые сутки после операции на легких харак­
тер;;? свались отсутствием значимых различий СИ в обеих группах, в
равной степени, как и аяк. величина Ml снижалась и составляла 72%
от исходного на протяжении всего периода исследования.
Подводя итог изменениям гeмoдинa^лики, ,а также водно,-электролитного состава крови в связи о использованием ЛСБ+ПШ необходимо
подчеркнуть, что последний ьыгодно отличается от ранее рассмотрен­
ных видов послеоперационноЛ анальгезии. Если ze провести сравнения
медду ЭБ и предложенным способом, то окажется, что они вполне при­
менимы для послеоперационного обезболивания в торакальной хирургии.
.Однако предпочтение все же следует отдать ЛСБ+ПШ, ибо с помощью
8Т0Г0 метода можно обеспечивать более надекнув защиту гомеостаза
от воздействия операционной травмы, создавать локальный блок и
управлять зоной анальгезии, тем самым профнлакгировать распросграп
ненный блок и искусственную вазаолегию, сократить время нахомвния
катетеров в эпидуральном пространстве и расход наркотических аналь­
гетиков.
Свертывавдая и противосверть'ва]адая система крови ^
после торакальных операций в связи с использо. ванием различных методов-послеоперационного
обезболивания
. Результаты наблюдений за состоянием гемокоагуляции по данным •
биохимических методов исследования и ТЭГ в условиях длительного
курсового применения изyчae^шx ^Eтoлoв анальгезии показали, что при'
использовании НА регистрировалась гиперкоагуляция, результатом
которой были активация свертывающего и депрессия протиЬоовертывающего потенциала крови. Так, через 24-30 часов после операции досто­
верно повышалась КФП, реакция на Б-4;ибриноген и тест преципитации
протамин суль'5,атом. была положительная и резко положительная. Время
образования тромбо-.шастина - Р, а также К и Т были укорочены в
ojJeHx группах и Tf.jote сБидетёльсгвовали о .гиперкоагуляции.
,• У 7 бальных после .частичных резекцш! и у 12 после пневмонэ'ктомаи ймелаеь гиперкоагулядия за счет активации прокоагулянтно^о •
ввена. Одновременно отмечено снижение __ФА до, I-3J. и ВСГ крови до
^ 18 -
Показатели геиодина1.;и1СИ и водно-слек.тролитного ба
и "5-3• послеоп ерационные сутки у (Зольных после час
и пне:вмонэкюули чИ-группа^ при использо
Показг.тели
.'Д;; 1:л/1:г
JH :-:л/кг
ОЭ ::л/кг ^
"•' '• ^
~^
о
^о операции
I
II
71,3+1.^
40,2+1,1
31,1+0,8
2,Э0+0,0Э
71,4+2,2
41,1+1,1
30,2+2,0
2,95+0,1
j
II
72.С+1,0
4",9+2,2
31.1+1,7
2,Sr0,C8
35,7+1,2 37,0+1,0 37,9+1,0 35,1+1,4
2,47+0,05
0,43+0,02
л.!.Г. ^ш:;~-^ 0.
42.1+2,1
:;л с.
г к.;оль/7.
4,9+0,09
'пл.'
iL,, ш/.о,ль/л
84,2+2,4
•/а мколь/л 24,3+1,1
iiii см 20Д.ст. 12,2+0.6
•^ Х . Г
73,0+1,4
43,0+1,1
30,0+0.8
2,97x0,09
j
I
2,'54+С,05
0,43+0,04
40,2+2,0
4,6+0,09
35,0+1,4
23.8+1.0
12,б+0.С
2,61+0.04
0,33+0,01
43.0+2.1
4,5+0.18х
32,0+1,4
25,2+1,2
9,7+0,4х
2,50+0,05
0.3+0,01х
42,1+3,0
4,7+0,13
83,2+2,1
26.3+2,0
9,2+0,4х
I
73,1+3,1
41,0+2,8
32,1+1,0
2,90+0.07
7
4
3
3
35,8+1,1 3
2,48x0,07
0,42+0,03
40,0j-I,3
4,8+0,31
85.0+3,2
24.0+1,0
9,0+0,Эх
2
0
4
4
8
2
Примечание; х- статистически достоверные различия по сра
значением
2-4 с. Сокращалось время реакции - Р до 3-6 мм и время тогальнога"'
свертывания крови - Т, вследствии избытка тромбопоастина. У Т7 па­
циентов гиперкоагуляция была результатом нарушения во всех звеньях
гемостаза, у 9 из них выполнена пневмонэктомия. 16 оперированных
бальных ил'ели гиперкоагуляцию за счет депрессии системы фибринапиза.
Третьи посчеолерационные сутки были огмвче1Ш тенденцией к норма­
лизации в системе гемокоагуляции. АПТВ.ВСГ и число тромбоцитов
практически не отличались от исходного уровня, ФА крови по-прежнему
•.оставалась сниженной /4,9-6,9Ж / .
К концу пятых суток показатели гемокоагуляции были близки к
• дооперационному уровню, сохраняя при этом наклонность к гиперкоа­
гуляции.
У больных с использованием ТКЭ в первые послеоперационные сутки
стагистически значимо повышались КФП до 6,7-7,4 г / л и ВСГ в среднем
до 6,4с. Степень тромботесга и Б-Либриноген также указывали на по­
вышение активности свертывающего потенциала крови.- ФЛ оогаватаоь
сниженной и составляла 6,1-6,4%.
Показатели ТЭГ на коррелирозались с данными коагулограммы, зна­
чения Р,К,С,(ДА и Т полностью соответствовали исходному фону.
Па третьи сутки после операции сохранялась умеренно выраженная
Гиперкоагулящш, которая сохранялась и к концу пятых суток поале
операции.
Изменения в состоянии системы гемостаза при использовании АЛ
свадетельствовали о выраженной гиперкоагуляции в первые сутки после
операции. КФП и ВСГ отатистичеоки достоверно повышались, реакция '
на Б-фибриноген и этаналовый тест была положительной, на ишщумся
гиперкоагуляцию указывало и статистически значимое снижение ФА.
Нл то?т».и послеопрся'.'ионнкй сутки отчетливо прослетивелесь
тенденция к нормализации показателей коагулограммы и' ТЭГ. Taic, из
I I показателей ТЭГ в пределах нор.,ш были 9 из них, за иок;1Ючением
[АА и Е, которые указывали на сохраняющуюся гиперкоагуляцию.
На пятые послеоперационные сутки нарушений в системе гемокоа­
гуляции не обнарулено.
При использованкл ЭБ отмечено достоверное укорочение времени
свертывания крови :. обеих группах и снижение ФА до 7,3+0,7% при
шличии положительной реакции на Б-фибриноген. Показатели Р,К,Й+К,
С и Т тромбоэластогра1>'А'^^ свидетельствова1И о нормокоагуляции'за
исключеш1ем теста МА/Р+К у больннх с частичными ревекциял.и л е г ы я ,
- 20 -
Средине показатели коагулограммы и ТЭГ у боль
легких при использовании Ш П (п=3б)
Показатели
До операции
I
1
Ji
i
г
КФП г/л
АПТВ о.
Число трокбо
цитов ..IC^''•'^
ФА %
,ТГ
ЭтанолоБый
тест
ВСГ с.
,Б-фибринсген
Р мм
к мм
С мм
Т мм
МА мм
I
2
III
3
5,92+0,43 • 5,62+0,33
45,05+2,00
44,01+1,46
3,09+0.36
43,05+3.16
231,1+10,3
2340+9,61
227,1+13,1
9,02 +0,65
4,59 +0,23
15,75+1,30 8,11 +1,61
4,.43 +0,17 4,55 +0,24
2,23 +0,70
10,04+0,67
2,65 +0,12
24,96+1,22
2,81 +С,23
II.76+1.76
3,67.+0,25
41,46+2,84
35.75+2,09
109,6+5,21
I5I.375.95
39,31+1.53
22.D27I.0I
93.56+2,48
118,5+3.04
45,С1Л,00
2,69 +0.0?
11,50+1,66
4,64 +0,23
33,11+2,82
29,92+2,02
110,9+4,71
149,0+5,95
44,за+1,11
Средние показатели коагулограммы и ТЭГ при испол
2 ПНЗБМОНЭКТОМИЭЙ (п=24)
Показатели
•,
г^
'"^
МП г/л
АПЩ с .
Чясло тромбо­
цитов хЮ^/^
$А 'ii
ТТ.
Этаноловый тест
БСГ 0.
Б-фибриногзн
Р мм
к мм
С мм
Т", мм
• М£ им
Ло операции
I
5,51 +0,23
43,25+2.34
224,4+12.32
8,31 +0.75
4,82 То.14
2,49 +0,14
9..72 +0,69
2.35 +0,26
24.86+1,21,
22.42+1.19
95,56+2,63
120,4+3,17
•44.6UI,03
I
2
. 7.17 +0.54
42,36+2.61
235,3+11.6
14.45+1.53
4,90 +0,29
2,61 То,II •
10,00+1,11 •
3.90 +0.23
41,10+2.09
34,б0Тз,29
104,0+4,12 •
145,1+3.31"
44.б0г1,72
Ш
3
9,30 +0.52
45,11+2,64
231,1+14,6
6,08 +0,76
4.90+0,29
3,01 То,23
9,90 +1,10
4,66 +0.41
43.90Т'3,19
30,3072,02
91,55+5,71
135,4+7,19
45,1572.21
I
о
О С Л О О ч О О Л Г О П Л ' О
CTi
.
o ' o"
I
to
. > . . . . , . -
о о а о о о о о о
<У
Ш
CV4
hH i n
0 1 > - 0 ( Л О О Г О ^ ^ Ч Э
о о
о" о" о" о о cj' о ' о" о о "
СП
о 1>
i
СГ1
O c v i O ' X ) 0 ? J ^ D O C ^ C h
о" о" о о ' о о" сГ о" нн о" о"
[--
^ о
О О С _ » 0 0 ^ > - н с ^ с А Ы
+1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
^
нч ^ Ш С^ С^
^
Т> !>- ЛО ^
ГГ, о
•
- о
(••)
<г\
+ +1
1Л
•'1 ч>
U
-
о
и
о
Т)
ел а\
CI,
о
rij
. —I
^v
О- Л -
f4J
ю
»о
1—1 со с—
^О <х» с г Ы с о "Г I—4
- СТЛ ЧО
- г» «. -. VO
И
- Т Г Л -~+ ( П г ^ "XJ М
^-^
^J-
I—1 t—( v-t \ о о r i j НН t ^ - ^ - Т ^Х| C\J i n A i t^- о Ю ^ г
'О
1
—
1 о
о "^
+ 1 +1
s
' О ОЛ fT) ' D^
> о СЧ1 о
о (Л
О о"
+ 1^1
и о
о •
OJ
о
о
^1
+ 1 +1
+1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 + 1
о' о
о
лГ лГ ^ " чэ" :
+ 1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
UJ
VO
см НН СП ОЧ t
CTv
, . 0 0 'Д-.0
*
•
• С^
c\J
^
.
« 1~Л - о ' 1 С^ C\J -
СП
L n c n ^ C V J v O h H C J ^ b H M O
>
^^-ll-^co:^JC\J^-^o<ro
--!•
. . . . . . ' , . . • . . .
И
о о о о
о ^Н И ГМ СП 1-1
+ 1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
о
--t
о :V1 CJ .:Г U5
•
о
ч СП о i n о
' О J}- - с о
1-Н
С ^ С ^ О islO.»
*
- C \ J ".
гл
"
"
« о
* ' О m ^ о CVJ ш
2 n
о о
о . 1-1
л,
п
о
о 'О S
о ^5.
X
к: S
t<
d ^ ч 'ВS -а; f - i н о
1
ГЗ ,0) Ч П '-Г) 1А CL, Ч
(=; •
23
сэ 6-1
H
CO
о
о
о" о ' о" о" о" о о" о" о о" о
v o o c o O O \ n n a ^ v o f - ) c n
OJ
1=
t«1
n
ГЗ
14
n
r\
6-.
F^
+
И
1=!
К
r(П
14
о
Ю
1-н
ел
1-1 C\J
in
о
о t-^
о
оч о го о
о о о из о ю
о о о ' о о ' о" о о о о о
о
IT
C ^ O O j O t ^ - O H O O C ^ T J
о о"
о о ' о" о" о" о о* о* M о о"
rvi ^о
сч С^
r i С\|
^-lnc\lV£lCЛOCOO^•=^•C7^-Я0 ^ - O J O J C n ( n 0 4 0 C \ J O C n
а\ о о о о о о" '-Г ю" ^" ч"
+1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
+ о+ 1
-=1-1—1
Ш
С--С^С^пЭ1-1
'!> < >
o^
17Л « . ^ о
- "^
* т с л
•.
1—1СЛ • « о
* а Э 1 п о г п 1 0
ojn-^j-mt-ir^cvjoji-iHH-rr
гл
m
J ^
о
tJ
( +>
(О
•=?•• C 7 4 c n ( \ j m c \ i - = i ' i — 1 0 ^
(\i
•^C^^--i(\s^r^~^^^-^t>'i—^
-см
1-1 . . . « » . , . .
о 1—lc\JOOOOf\Jl—(Ю1—1'-^
41
VD
-rfrn
+1
+1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1
го
1~^ ^~4 ГЛ ^
^
• j--=ri-+t^r4i-4.^
*
« о
о
*1—10
••^
^ -roi—I
«
СЛСЛ
• * 1 - | *СЛС*-0-^СТ\
OJl-4-*-:tl-<CnP^<\Jl~ll-l.:5-
\OP^C\J04C\JfT0-4--:+i-imt)
• lOr^HHt^l—1ЮСЛ1—*ОСГ\
^
-
•
•
ч
,
»
«
-
»
-
•
C-. f^
Л1 n
G
оtd v_y
+ |'-4
O O O O f ^ T i j i n v O i - H
-3- +1 + 1 +1 +1 +1 +1 J-l +1 +1 +1
-^1—1
«-1
l-lHHt-^CMOJ
•.cni-iJ-cJ-cnvDOVDCM
-1-1
1—1 •. OJ 1-й • 'О
• *
• tC^C\1
.
.i-i
ч1-41>-ЮгдСП
Ч яь;
(11 <n
H
(П r кS
PJ О
c\ji—iin-^1—^c^^г^f^cг^l-^-=J-
CO
I-
О
о
0^0cл^-^X)Юl-^0\0•з•C^
• 40r\4 1 - - 1 . = r i - 4 0 i - l C ^ V J D Q
l-t
» . • * , * » . - * * l - I O O O O O i — l i - ^ C U C ^ l - ^
r\ (^
o " с\Г
+1 +1
in
M о
»=t
+ 1 +1 +1 -4 +1 +1 +1 +1 +.1 +1 +1
-a*'0
OJ
a\
- о
•я- -э-
СЧ1 C -
I
о t=!
scr.
о о
14
•
m
и
о ^^
f-
l-^•г^
c \ j O f n i 4 4D
1 - I i - I 0 i — ( O O O
"*пэ
. CM
VD i n
о
^-1 CM CM r j
из
CM
in
s
s
CTi ьн •=*•
Ql
E-
'5i
3
ra
о
о
s §
<a с f' о
I
^3 r q pa Oj t d
r 24..
о
который был достоверно снижен /р-еО,05/, Третьи и пятые поолеопера^
ционные сутки характеризовались пол1шм соответствием коагулограммы
и ТЭГ, -псшученшми до операции.
• Иные результаты были получены при испсшьаовании ШйП. Так, к
концу первых суток после операции в обеих группах показатели ВРИ,
КФП и А1ГГВ не отличались от дооперационных, реакция на Б-фибриноген
была слабо положительная. На ({юне умеренно выраженной гиперкоагуля­
ции, набладалась аетивация противосвертывающих механизмов, которая •
выражалась достовергшм повылением ФА и ВСГ крови.
Показатели ТЭГ полностью ссттБетствовали биохимическим данным
и также свидетельствовали о нормокоагуляции /табл. 4 и J / .
Третьи и пятые сутки после операвди характеризовались сохране­
нием основных параметров коагулограммы и ТЭГ на уровне дооперацион­
ных значении.
Полученные результаты состояния гемостеза при использовании
ЛСБЧИЛП показали полное их соответствие с аналогичный тестами предыду1дей группы на протяжении пяти послеоперационных суток, как это
можно видеть из предогааяеншх табл. 6 и 7.
Следовательно, полученные результеты применения ЛСБ+ПлШ убеди­
тельно доказывают положительное влияние этого метода на систему
гемокоагуляцию у торакальних больных в послеоперационном периоде и
позволяют считать его надежным средством профилактики выраженной
гиперкоагуляции и предтромботических состоянии.
. ВЫ Ь ОД U
I. Данные клинике-функционального исследования боли и эффекти­
вности послеоперационной анальгезии свидетельствукл', что ТКЭ,АА и
ШШ обладает cлaбы^л анальгетичеоким действием при традиционных
вариантах использования, существенно не улучша1от кардио-респираторную функцию оперированных больных и не могут быть рекомендованы
Б качестве самостоятелышх способов длительного болеутоления в
пульмонологии.
:i.Методика одномоментного введения в эпидуральное пространство
двух катетеров иа одного вкола с последующим их разведением в
каудальном и краниальном направлениях позволяет с высокой степенью
точности создавать узкую зону cen.s тарного эпидурального блока и
управлять этой зоной.
3. Локальная, сегментарная блокада, .пролонгированная магнитным
- 25 -
полем, является высокоэффективным и патогенетически ойоснованным"
методом проводникового обеаболивания, который может найти ш15)окое
применение у торакальных-больных как в качестве самостоятельного
способа ноцицептивноИ защиты, так и в качестве основного компонента»
обеспечивающего сохранение основных ввеньев гомеостаза на оптималь­
ном, физиологическом уровне в раннем послеоперационном периоде.
4. Эпидуральное введение наркотических анальгетиков обеспечи­
вает высокую эффективность обезболивания после хирургических вме­
шательств на органах грудной клетки, не обладает депрессивным
действием на двигательную и кашлевую активность больных, оказывает
благоприятное влияние на метаболические процессы, стабилизирует
показатели периферической и центральной гемодинамики.
5. Постоянное магнитное полз, напряженностью 300-500 эргсгед
может служить надежным средством профилактики выраженной гиперкоа-'
гуляции и предтромботических состояний.
6. Жалобы больных в сочетании с показателями-импульсной сенсо^ч-'^
метрии, экскреции стресс-гормонов, функции внешнего дыхания и газо­
обмена в легких являются обьективными критериями в оценке уровня
боли и эффективности послеоперационного обезболивания.
7. Характер патологического процесса в легких и обьем хирур' гического вмешательства не являются определяющими состояния функ­
ции внешнего дыхания и газообмена в легких, периферической'и цент- •
пельно* гемодинамики, водно-электролитного соогава »?по?и и гемокоагуляции в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных
на легких.
Практические рекомендации;
I . С цельр получения локальной, сегментарной блокады и управле­
ния зоной обезболивания рекомендуется введение двух катетеров из
одного вкила двухсекционной иглой в краниальном и каудальном напра­
влениях на расстояние 2,5-3,5 см каадый.Первоначально необход1шо
ввести 2 мл - 2^ раствора лидокаина в верхний катетер и оценить
аффект анальгезии, используя субьективные и обьекгивные критерии
оценки боли. Если обнаруживаются элементы обевболивания, нижний
подтягивается la себя на 1,5-2 см и вводится анестетик в расчетной
•дозе в оба кате^гра поровну. В случае отсутствия эффекта обезбо­
ливания аналогичную манипуляцию проделывают о нижним катетером.
Если и в этом случав нет убедительного эффекта анальгезии, нижний
- 26 - '
'•
катетер ма«но удалить и провести, эпидуральное обезбсяивашю традг-^
ционннм способом.
2. Наиболее целесообразным препаратом для эпидурального обезбо­
ливания следует считать морфин в дозе 0,05 мг/кг.
3. Оптпмадьные сроки нахозсдбоия катетеров в эпидуральном прос­
транство 17-24 часа, так как ранее устаповленше лоточники fflVlII
пролонгируют обезболивание и поатоыу пет необход1мости в более
длительной их стояния.
4. При использовании 1MI максиглальная анальгетичеокая активвность проявляется спустя 30-40 минут при условии их установки как
на область послеоперационного шва, так и зону соответсгвующего
отдела позвоночника.
5. Отсутствие эффекта обезболиванм от использования ПШ1 не
является показанием для их снячия с поверхности тела, тач как маг­
нитные поля обладают мощным противовоспалительным действием и ангикоогулянгиым; нооледние должны сохраняться на теле пациентов не
менее трех помеоперационных суток.
6.При практическом использовании ЛСБ+ШШ следует ш.еть в виду
Бояг/.ожность развития респираторной депрессии. Для профилактиеи
этого осложнения необходимо:
- исключить эпидуральное введение наркотических препаратов при
установленном ч1)акте пер4лрации твердой иозговои оболо1.ли, •
- исключить дополнительное вну'г'римьииечное введение наркотиче­
ских анальгетиков на фоне ЛСБ+1Ш1.
7. С целью профилактики возникновения колкого ауда при испольЭ0Б8НИИ опццуральнои морфиннои анальгезии целесообразно предва­
рительное введение ангдаистаглинных веществ.
8. Использование ТКЭ,1Ш1 и АА не прерывает патологическую импульсацию из области раны и не обеспечивает защиту основных звеньеЕ
гомеоотаза от стрессовых воздействий, в связи с чем их применение
следует сочетать с другигли видами ноцицептЙЕНОЙ блокады. .
9. Для обьективнои оценке уровня боли я эффективности ноолеоперациоаного обезболивания у пулыюхирургических больных впилне
достаточно изучение .1(алоб больных, функции внешнего дыхания и газо­
обмена в легких, экскреции метаболитов ГВК и ЬЖ в сочетании с
импульсной сенсометриен.
Список работ, опубликованных го теьв диссертации:
I. 'Ьибриногеи-Б н троиботест в диагностике тро.'.боэ.лболкческш •
состояний / / Тез. докладов кон^еренщ^и молодых учешх.-Иваново.-С.42; '
2. Состояние свертывающей системы крови в связи с тяжелой опера­
ционной травмоц / / Материалы I Всероссийского съезда анестеаиол. и
реаниматол.-Свердловск,1974.-С.T4B-I49 / • coasi'. Н.И.Коротков / .
3. Длительная перидуральная .анальгезия в профилактике после­
операционных тромбоэмболических осложнений у больных раком легкого//
Анестезиологическое и реаникацнонное обеспечение пульмонологических
больных.-Л. ,1974.-0.112-113 / ', соавг. Н.И.Коротков /.
4. Дифференциальная диагностика рака бронха с помощью хромобронхоскопии //Реактивность оргаихзма и заболевания легких.- Иваново,
1981.-С. 68-69 / соавт. В.В.Дианов, Р.М.Евгихов / .
5. Изменения свертыввющей системы крови после оперативных вмеша­
тельств на легких под влиянием постоянного магнитного поля// Анеогезиол. и реаниматол.- 1982.-Ш.- C.2I-23.
6. Применение малых доз гепарина и магнитофоров в комплексной
профилактике тромбоэмболии легочной артерии после -операций на лег­
ких / / Острые и хронические поражения холодом.Тромбоэмболия легочной
артерии.- М. ,1982. -С.П0-П1 / соавт. Р.М.Евтихов / .
7. Влияние постоянного магнитного поля и первдуральной бло­
кады на агрегационное состояние крови в раннем послеоперационном
периоде у легочных больных / / Материалы III Все сошного оьевда
анестезиол. й реаниматол.- Рига, 1983,- С.356-359.
'
8. Изменения свертыващей системы 1фови после оперативных вме­
шательств на легких под влиянием, посяоянного магнитного поля / /
МРК. -1ЭВЭ. -Р.4.-№Т.-С.бЭ.9. Эффективность поолеоперационной центральной элекгроанальгезии при операциях на легких //Вест, хир.- 1984.-№б.-СШб-гПО
/ соавт.К.Б.Бострикоь / .
10. Магнитоанальгезия в послеоперационном периоде у легочных
больных: Методические рекомендации.- Иваново, 1365.- l8o.
11. Применение элекгротранквилизации в медицинской практике:
Инфоргационное письмо для врачей.- Иваново! 1986. -Збо /соавг. Г.И.
,Брвхман,Э.М.Коотрубин, М.И.Воробьев / .
12. Послеоперг -ионная иглоанальгеэия Б хирургии легких / /
Рукопись депоштр; во ВШШ1 КЗ СССР.- 1968.-Д-15224.- 8с.
,13. Скорость нормализации процессов вентиляции и легочного
кровообращения в первые 4-6 часов после операции под воадействиеМ
магшп'оанальгезиа //Рукопись деп'оюгр.^вр ВНЩСЛИ МЗ СССР. - 1988,Д-Т5223.- 60.
- 28 -
Т4. Посшеоперационная анальгезия морфином и ее роль в коррекп^
острой дыхательной, недостаточно or а при операщшх на легких / / Ма­
териалы III Всерос. съезда ашстезися, и реаншлзтач.- Ростов- наДону. 1968. -C.I40-I4I.
15. кокогорые аспекты коррекции согрей дыхательной недоста­
точности.- Там же.- С.24-26 /соавт. Е.Б.Бостриков,В.А,1.'а«а9в / ,
16. Теоретические и клинические аспекты обеаболивавщего дей­
ствия магнитного поля в раннем помеоперационнс^л периоде посла
хирургических вкошательств на легких //Рукопись депонир. во ВНИи.Ш
МЗ СССР.- 1988.-Д-Т5603.-9с.
17. Клиническая оценка внутримышечного и эпидурвлького введешш
морфпна //Рукопись депонир. во ВШШИ МЗ СССР.-1938.-Д -15602.-7с.
18. Послеоперационная иглоанальгезия в хирургии легких / / ffit.1989,-Р.4.-ft L-G.I4.
19. Скорость нормаяизации процессов веотипвдии и легочного
кровообращзния в первые 4-6 часов после торакальных операций под
воздействием магнитоанальгезии.-Там же.- С. 14.
Кзобретеюш и рационализаторские предлсгешш
1. 11ГЛН для пункции и катетеризации. Авторское СЕэдетельсгво
& 6246IB от 25 сентября 1978г.
2. Модернизация устройства для одпсвреглеиного введешш двух
разнонаправлешшх катетеров в эпвдуральнсе простре.чстЕо, Удосто­
верение М72 от 20 мая I9B3 г. БРИЗ ШШ.
3. Способ определения болевой чувствительности электроклпульoifflM методом. Удостоверение И86 от 6 сентября IS86 г. ЕРШ ilBaii-jокого облзравотдела.
4. Приспособление для фиксации магнто'фор1Шх аппликаторов.
Удостоверение М68 от 20 марта ISB6 г. BPiQ йвановсксго обладравотдела.
5. Устройство для фиксации'магнитофорьих аппликаторов. Удогасяарение Й201 от 14 апреля IS87 г. БРШ Ивановского обладразогделр.
6. Способ пра4!мактики выраженной гиперкоагучяции и предтро-.)ботическпх состояний. Удостоверение Я856 от 19 янвгря !tS8r. Ег:"7
игми..
•
7. Способ упраачения зоно>1 опвдурзлг.коЛ блокады. УдостоЕзреч:^
Й IS21 от 10 с;;25ря 1^Ш г. БР^З VT:^U-
список
СОКРАЩЕШЫ
НА
' - наркотические анальгетики
ТКЭ
- транскраниальная элекгростимуляция
АА
- акупунктурная анальгезия
ЭБ
' - эпидурш1ьная блокада
Ш1
- постоянное магншное поле
ЛСБ+ПШ
- локальная, сеггленгарнал блокада, пролонгированная
магнитным полем
мое
- минут HHii объем сердца
СИ
- систолический ивдекс
ЛШ
- легочной шунт
ЭЛК
- Э(№51сгивный легочной кровоток
ВК
- время кровооборота
чес
*• частота сердечных .сокращений
ЦВД
ОЦК
Кщ,
ЧД
Kg
ДО
л/&„ЮАВ
Уэд
ГВК
ВМК «
^
-
" СОо
•^^02'
АПТВ
КФП
ВСГ
ВСК,
Р
К
с
Т
МА
центральное венозное давление
объем циркулирующей крови
калии 1тлазмы
ч а с т о т а дыханий
калий эритроцитов
iTuxfiTenbHuP объем
натрий п л а з ш
мштутный объем альвеолярной вентиляции
натрий эритроцитов
гомованилиновая кислота
ванилилминдальная кислота
, - содержание углекислого г а з а в смешанном выдыхаемом
воздухе
•
- содержание углечисяого г а з а й альвеолярной порции
- активированное парциальное тромбоплаотиновое время
- к о щ е т р а ц и я фибриногена в плазме
- виемя свободного гепарина крови
- время свертывашш крови
- ремя образования троибоплаотина
-• врекл формирования сгустка
/^ специфическая константа коагуляции
- время тотального свертывания крови
- эластичность cryctRa