На правах рукописи БОЛОВА АЗИДА АСЛАНГЕРИЕВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОЛОВОГО
advertisement
На правах рукописи БОЛОВА АЗИДА АСЛАНГЕРИЕВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ДЕВОЧЕК НА ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ 14.00.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 г. Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна доктор медицинских наук, профессор Якушенко Михаил Никитович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна доктор медицинских наук, профессор Балан Вера Ефимовна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Защита диссертации состоится « » 2009 года в ________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». Автореферат разослан « » 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор О.Ф. Серова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы В период полового созревания механизмы регуляции репродуктивной системы не являются окончательно сформированными, большинство органов и систем находятся на грани нормы и патологии и характеризуются повышенной чувствительностью к действию неблагоприятных факторов внешней среды. Поэтому он является периодом повышенного риска возникновения нарушения функций репродуктивной, эндокринной и нервной систем женского организма. Раннее выявление этих нарушений и своевременная коррекция, является управляемым фактором сохранения здоровья подростков (Дедов И.И., Семичев Т.В., 2002; Панков Д.Д., Румянцев А. Г., 2002). В связи с этим, в последнее десятилетие особое значение приобретает разработка научно диагностике, обоснованных своевременной мероприятий коррекции и по донозологической профилактике нарушений репродуктивного здоровья. Одним из основных донозологических критериев соматического неблагополучия является изменение статуса вегетативной нервной системы. Вегетативные дисфункции лежат в основе развития многих заболеваний и состояний. Раннее их выявление позволит проводить лечебно- профилактические мероприятия по переходу функциональных расстройств в органическую патологи (Вейн А.М., 2003). В настоящее время наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки состояния вегетативной регуляции признан анализ вариабельности сердечного ритма, который проводится по данным кардиоинтервалографии (Михайлов В.М., 2000; Рябыкина Г.В., 2000; Баевский Р.М., Иванов Г.Г., 2001; Reardon M., 1999). Однако практикующих активному врачей внедрению при этого обследовании метода в деятельность подростков препятствует отсутствие четких представлений о возрастных и половых нормах 3 показателей вариабельности сердечного ритма, особенно на фоне пубертатных изменений. Это явилось основанием для изучения вегетативной нервной системы у девочек в период полового созревания, выявления ее зависимости от темпа полового развития и определения региональных нормативов параметров вариабельности сердечного ритма. Цель исследования – разработать прогностические критерии полового созревания девочек на основании определения параметров вариабельности сердечного ритма. Поставленная цель определила следующие задачи исследования: 1. Оценить физическое и половое развитие здоровых девочек в возрасте 8-17 лет включительно. 2. Выявить возрастные особенности вариабельности сердечного ритма у школьниц г. Нальчика в периоде полового созревания. 3. Определить значение параметров вариабельности сердечного ритма для оценки адекватности физического развития и полового созревания. 4. Оценить компенсаторно-приспособительные возможности здоровых девочек в периоде полового созревания с учетом возраста и темпа полового развития. 5. Разработать региональные возрастные нормативные показатели у школьниц в период полового созревания для определения групп девочек, нуждающихся в диспансеризации. Научная новизна работы Впервые проведено комплексное популяционное исследование вариабельности сердечного ритма и полового созревания у школьниц 8—17 лет. Определены региональные нормативы показателей вариабельности сердечного ритма. Выявлена зависимость вегетативной регуляции сердечного ритма от темпов полового развития и фазы менструального цикла. Определены особенности исходного тонуса вегетативной нервной 4 системы и вегетативного сопровождения деятельности при функциональных нагрузках у девочек с различным темпом полового развития. Практическая значимость Полученные региональные центильные таблицы показателей вариабельности сердечного ритма для девочек 8—17 лет могут быть использованы для оценки результатов скрининговых исследований школьников, так как позволяют определить границы нормы и патологии и судить о состоянии вегетативной нервной системы. С помощью разработанного метода определения темпов развития вторичных половых признаков и типичных для возраста формул полового развития можно интерпретировать полученные данные о половом созревании девочек и своевременно выявлять возможные отклонения. Выявленные особенности исходного тонуса вегетативной нервной системы и вегетативного сопровождения деятельности при функциональных нагрузках у девочек с различным темпом полового развития позволяют судить об адаптативных механизмах растущего организма и способствует раннему выявлению вегетативных дисфункций у девушек. Выявленная зависимость между вегетативной регуляцией сердечного ритма и особенностями полового развития обосновывает целесообразность внедрения кардиоинтервалографии как доступного, неинвазивного метода в работу практикующих врачей. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Выделение возрастных границ, в рамках которых выявляется определенная половая формула, позволило усовершенствовать метод оценки темпов полового развития девочек в возрасте 8—17 лет включительно. 2. Распределение девочек по исходному вегетативному тонусу во всех возрастных и половых группах имело однотипные особенности: у половины обследованных девочек исходный вегетативный тонус характеризовался как эйтония, у другой половины поровну ваготонией (25%) и симпатикотонией (25%). Вегетативное реагирование сердечного ритма зависело от возраста, темпа полового развития и фазы менструального цикла. 5 3. Адаптация организма к функциональным нагрузкам у школьниц с задержкой полового развития и исходной ваготонией осуществляется за счет активации обоих отделов вегетативной нервной системы, а у девочек с ускорением полового развития и исходной симпатикотонией – преимущественно за счет парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в педиатрическую и гинекологическую практику детской поликлиник №1 г. Нальчика и в ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» МЗ КБР. Публикации работы и ее апробация По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в центральных журналах. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии, кафедры госпитальной терапии, кафедры нормальной и патологической физиологии, кафедры факультета общественного здоровья Кабардино-Балкарского и здравоохранения медицинского государственного университета (Нальчик, 2008). Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, содержит результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 246 источников, из них 173 работы отечественных авторов и 73 – зарубежных. Приложение включает в себя 20 таблиц. 6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования За период с 2005 по 2006 гг. нами было проведено обследование 1003 школьниц г. Нальчика в возрасте от 8 до 17 лет. Все наблюдаемые подростки соответствовали I-II группам здоровья и не имели вредных привычек и пристрастий. Для комплексной оценки уровня полового развития девочек использовали метод Таннера (Уварова Е.В., 2008). Были использованы следующие показатели: Ма – развитие молочных желез, Р и Ах – развитие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах, М – становление менструальной функции. В каждом показателе выделялось несколько стадий развития. Для изучения состояния вегетативной нервной системы нами проведен анализ вариабельности сердечного ритма. Аппаратное обеспечение методики было представлено компьютерным кардиоанализатором «Анкар-131», предназначенным для мониторинга, записи и обработки ЭКГ-сигналов с программным обеспечением анализа вариабельности сердечного ритма. Для анализа состояния вегетативной нервной системы были проанализированы показатели статистического анализа (математическое ожидание — М, среднее квадратическое отклонение — СКО, коэффициент вариации — КВ, частота сердечных сокращений — ЧСС), вариационной пульсометрии (мода — Мо, амплитуда моды — АМо, вариационный размах — ВР, индекс напряжения — ИН, вегетативный показатель ритма — ВПР, индекс вегетативного процессов равновесия адаптации — — ПАПР) ИВР, и показатель показатели адекватности спектрограммы (высокочастотные волны — HF, низкочастотные волны — LF, очень низкочастотные волны — VLF, общая спектральная мощность — TP, относительное значение мощности волн высокой частоты — HF%, относительное значение мощности волн низкой частоты — LF%, относительное значение мощности волн очень низкой частоты — VLF%, 7 коэффициент вагосимпатического баланса — LF/HF, индекс централизации — ИЦ, индекс активации подкорковых нервных центров — ИАП). Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft, USA. Параметры сердечного распределения тестом большинство оцениваемых ритма проверялись Колмогорова-Смирнова. показателей В не на связи имели нормальность с тем, что нормального распределения, для описания полученных данных нами использовались медиана и 25–75 центили. Сравнение не зависимых групп по показателям проводилось методом непараметрической статистики с использованием критериев Манна-Уитни, Вольда-Вольфовича, Колмогорова-Смирнова. Для сравнения зависимых значений – критерий Вилкоксона. Различия считались достоверными при р меньше пяти сотых (р<0,05). Результаты исследования и их обсуждение Объектом исследования явились 1003 девочки в возрасте 8—17 лет, из I—II группы здоровья и не имеющие вредных привычек и пристрастий. К I группе здоровья относились 327 (33%) школьниц. Это здоровые дети с соответствующим календарному возрасту физическим, психическим и половым развитием, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений. Во II группу вошли 676 (77%) здоровых девочек, у которых отсутствовали хронические заболевания, но имелись некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения. Сравнение полученных нами антропометрических региональными центильными таблицами показало, что данных с гармоничное физическое развитие было характерно для 511 (51%) школьниц. Умеренное дисгармоничное развитие для 279 (28%) девочек, выраженное дисгармоничное физическое развитие для 213 (21%). Мезосоматотип имели 640 девушек (64%), макросоматотип – 149 школьниц (15%) и микросоматотип – 214 подростков (21%). 8 Данные литературных источников свидетельствуют о том, что первоначальным внешним проявлением полового созревания у девочек является увеличение молочных желез, которое в среднем регистрируется с возраста 9,5 лет. Через 6—12 месяцев начинается рост волос на лобке. Аксилярное оволосение появляется на 1—1,5 года позднее и обычно совпадает с возрастом менархе (Садолина И. В., 1998; Камилова Р. Т., 2001; Cole T. J., 2000). Проведенное нами исследование позволило выявить аналогичные закономерности появления вторичных половых признаков для современных школьниц г. Нальчика. Но при этом было отмечено более позднее его начало по сравнению с данными, представленными другими авторами. Средний возраст появления молочных желез был равен 11 годам 5 месяцам±1 год 6 месяцев, лобкового оволосения – 9 лет 5 месяцев±1 год 2 месяца и аксиллярного оволосения – 9 лет 8 месяцев±1 год 4 месяца. Средний возраст менархе у обследованных нами девочек соответствовал 13 годам 8 месяцам±11 месяцев. Детальный разбор вариантов полового развития в каждом возрасте позволил выявить индивидуальные колебания сроков появления тех или иных признаков полового созревания, что затрудняло установлению типичной для каждого возраста формулы полового развития и выделения темпов полового созревания. Данные литературных источников не давали четкой информации о том, как интерпретировать полученные данные о темпах полового развития внутри одного возраста и в разных возрастных группах. У разных авторов нет единого мнения на этот счет, поэтому каждый из них предлагает свою методику. Более того, Российские авторы, как правило, при подсчете баллов половой формулы используют методику, в которой выраженность признаков полового созревания оценивается, начиная с 0 стадии их развития. Современные литературные критерии полового развития требуют проведения оценки по Таннеру с исходными значениями– Ма1, Р1 и Ах1. В связи с чем, использование данных методик не 9 представлялось возможным. Это явилось основанием для выделения возрастных границ, в рамках которых возможно появление показателей половой формулы (табл. 1). Таблица 1. Средний возраст выявления отдельных стадий развития вторичных половых признаков у девочек 8—17 лет Стадии развития вторичных половых признаков Ма1 Ма2 Ма3 Ма4 Ма5 Р1 Р2-3 Р4 Р5 Ах1 Ах2-3 Ах4 Ах5 М0 М1 М2 М3 Средний возраст (SE) Среднеквадратическое отклонение (σ) 9 лет 2 месяцев 11 лет 5 месяцев 13 лет 1 месяц 14 лет 8 месяцев 15 лет 11месяцев 9 лет 5 месяцев 11 лет 4 месяца 12 лет 6 месяцев 14 лет 11месяцев 9 лет 8 месяцев 12 лет 9 месяцев 13 лет 11месяцев 15 лет 9 месяцев 10 лет 4 месяцев 13 лет 8 месяцев 14 лет 8 месяцев 15 лет 6 месяцев 1 год 1 год 6 месяцев 1 год 5 месяцев 1 год 5 месяцев 11 месяцев 1 год 2 месяца 8 месяцев 1 год 1 год 4 месяцев 1 год 4 месяца 1 год 2 месяца 1 год 1 год 2 месяца 1 год 8 месяцев 11 месяцев 1 год 5 месяцев 1 год 1 месяц Школьницы, у которых созревание полового признака проходило в указанные возрастные нормы, были включены в группу со своевременным темпом его развития. При более раннем появлении констатировалось опережение, а в случае более позднего появления – отставание в развитии вторичного полового признака. При сочетании у одной и той же девочки отставания одного и опережения другого признака констатировалось «дисгармоничное» половое развитие. Было получено, что задержка развития одного признака полового созревания имела место у 158 (16%) девочек. У 93 (9%) имелось опережение по одному признаку. Отставание по двум признакам встречалось у 80 (8%), а опережение у 34 (3%) девочек. Девочек с отставание по 3 признакам 10 полового развития было 21 (2%), а опережением 35 (4%). «Дисгармоничное» половое развитие имели 38 подростков (4%). Следует отметить, что данный метод определения темпа полового развития предложен нами впервые и нигде ранее не использовался. Данные литературных источников свидетельствуют о том, что происходящие изменения в физическом и половом развитии у школьников регулируются не только гуморальным путем, но и вегетативной нервной системой. Более того, не смотря на то, что для нашего исследования были отобраны практически здоровые школьницы, входящие в I—II группы здоровья и не предъявляющие никаких жалоб, при детальном их опросе у 20% девочек были выявлены клинические признаки ваготонии (бледность кожных покровов, выраженный сосудистый рисунок, повышенная потливость, красный, стойкий дермографизм, низкая переносимость холода и жары, плохой аппетит, одышка, головная боль, головокружение, суженные зрачки, брадикардия, низкое АД). У 19% школьниц отмечались клинические проявления симпатикотонии (склонность к покраснению кожных покровов, белый или розовый дермографизм, повышенный аппетит и жажда, учащение частоты сердечных сокращений, расширенные зрачки, поверхностный сон, повышенное АД). В связи с чем, представилось необходимым уделить особое внимание изучению функционального состояния вегетативной нервной системы. Проведенный литературный поиск показал наличие скудной информации касающейся вегетативной регуляции сердечного ритма у девочек, который в основном ограничивался дошкольным и младшим школьным возрастом. Поэтому особый интерес представляют полученные в нашей работе результаты. В 8—9 лет у девочек был выявлен высокий тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, а в 10 лет – значительное падение напряжения регуляторных систем с повышением тонуса вагуса. Возрастная динамика параметров вариабельности сердечного ритма у девочек 11—17 лет показала наличие идентичных особенностей в 11 вегетативной регуляции у школьниц 11—14 и 15—17 лет, что позволило их выделить в отдельные возрастные группы. Вегетативная регуляция сердечного ритма в этих возрастных подгруппах характеризовалась тем, что в 11—14 лет отмечалось наибольшее напряжение регуляторных систем с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышением активности центральных эрготропных и гуморально- метаболических механизмов регуляции сердечного ритма, а в 15—17 лет происходит стабилизация вегетативных регуляторных систем. Кроме того, проведенное исследование вегетативной регуляции сердечного ритма по возрастам у девочек 8—17 лет позволила нам составить региональные центильные нормативы изучаемых параметров вариабельности сердечного ритма. Это имеет большое диагностическое значение, поскольку в настоящий момент в доступных литературных источниках отсутствуют центильные нормативы параметров вариабельности сердечного ритма для детей и подростков, что затрудняет интерпретации полученных данных. Рядом исследователей представлены данные о том, что примерно половина людей, вне зависимости от возраста и пола, имеет исходное равновесие вегетативного тонуса, т.е. эйтонию. Другая половина людей в равной степени представлена ваготониками и симпатотониками. В настоящее время сложилось представление о том, что предрасположенность к определенному исходному вегетативному тонусу является генетически детерминированной (Бандажевская Г.С., 1999; Вейн А.М., 2000). В связи с чем, нами было проведено изучение исходного вегетативного тонуса индивидуально у каждой девочки по значению показателя индекса напряжения (ИН) с помощью полученных нами региональных центильных нормативов параметров вариабельности сердечного ритма. Было выявлено, что из 1003 девочек 8—17 лет ровно половина имела эйтонию (50%), по 25% имели исходную ваготонию и симпатикотонию. Знание исходного вегетативного тонуса позволила нам определить особенности вегетативного реагирования у обследованных школьниц. 12 Ответ на функциональную нагрузку у девочек с различным исходным вегетативным тонусом не однозначен. Если у девочек-ваготоников поддержание вегетативного гомеостаза осуществляется за счет активации обоих отделов вегетативной нервной системы, то у симпатотоников адаптация организма к меняющимся условиям осуществляется за счет преобладания парасимпатического звена вегетативной нервной системы (рис. 1). Ваготония 38 Эйтония Симпатикотония 6 24 33 15 17 18 26 13 17 17 12 13 низкое ВОД избыточное ВОД за с чет ССНС за с чет ПСНС 20 32 Рис. 1. Распределение девочек по типу вегетативного обеспечения деятельности в зависимости от ИВТ (%). Следует отметить, что подобное вегетативное реагирование в ответ на орто-пробу является оптимальным для данных девочек, поскольку направлено на поддержание вегетативного гомеостаза. При оценке полученных данных наше особое внимание было уделено 26% девочкам-симпатотоникам, у которых вегетативное обеспечение деятельности осуществлялось за счет преимущественно симпатического отдела вегетативной нервной системы. То есть на фоне исходной симпатикотонии у них в ответ на орто-пробу происходит еще большее повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, что является сигналом по возникновению патологических состояний. Следовательно, данные девочки нуждаются в повышенном наблюдении медицинского персонала. Изучая вегетативную регуляцию сердечного ритма у девочек в период полового созревания нельзя было не остановиться на его особенностях в зависимости от уровня физического развития. 13 Проведенный нами анализ показателей вариабельности сердечного ритма у школьниц не выявил достоверных различий в вегетативной регуляции сердечного ритма между девочками с гармоничным и дисгармоничным, гармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием. Статистически значимых различий не было и при сравнении групп девочек с мезосоматотипом и макросоматотипом, мезо- и микросоматотипом. Что вероятно связано с тем, что в период полового созревания на вегетативную регуляцию сердечного ритма оказывает влияние уровень не физического, а полового развития. Для подтверждения данного предположения следующим этапом нашего исследования явилось изучение вегетативной регуляции сердечного ритма в зависимости от темпа полового развития. По особенностям вегетативной регуляции у девочек с различным темпом полового развития были получены 4 группы полового созревания: с оптимальным половым развитием (1 группа), с задержкой в развитии (2 группа), с опережением (3 группа) и с дисгармоничным созреванием вторичных половых признаков (4 группа). Различия в вегетативной регуляции сердечного ритма в выделенных группах проявлялись в том, что у школьниц с опережением в развитии вторичных половых признаков она осуществлялась с преобладанием активности симпатического кардиостимулирующего центра вегетативной нервной системы. Тогда как у девочек с отставанием в развитии показателей половой формулы относительно подростков с оптимальным половым развитием доминировала активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга. Отсутствие достоверных различий показателей вариабельности сердечного ритма в группе девочек с дисгармоничным половым созреванием по сравнению с оптимально развивающимися подростками связано с тем, что у них имеется сочетание опережения и отставания в формировании вторичных половых признаков. Это сопровождается разнонаправленными 14 изменениями вегетативного тонуса – повышением симпатических влияний при опережении и ваготоническим сдвигом при отставании в половом развитии. Выявленные различия в вегетативной регуляции сердечного ритма являются отражением процессов происходящих в нейроэндокринной системе у девочек, входящих в разные группы полового развития. Получено, что наибольшим гормональным изменениям подвержены девочки с опережением в развитии вторичных половых признаков, у которых выявлено значительное напряжение регуляторных систем. Эти изменения являются мощным стрессовым фактором для растущего организма, при длительном воздействии которого отмечается снижение иммунной системы, что делает организм уязвимым и подверженным к неблагоприятным воздействиям внутренней и внешней среды. Следовательно, данные девочки в большей степени подвержены к воздействию неблагоприятных факторов и развитию патологических состояний. С учетом данных об исходном тонусе вегетативной нервной системы было выявлено состояние компенсаторно-приспособительных механизмов девочек с различным темпом полового созревания, которые никогда ранее представлены не были. С наиболее хорошими адаптационными способностями оказались девочки с задержкой полового созревания, которые имели на фоне исходной ваготонии незначительное изменение тонуса обоих отделов вегетативной нервной системы. То есть вегетативное обеспечение деятельности оказалось низким. Аналогичные адаптационные реакции имели девочки с опережением в развитии вторичных половых признаков, в ответ на проводимую функциональную нагрузку, у которых происходила значительная активация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Относительно последних, среди дисгармонично развитых девочек больше отмечалось школьниц с вегетативным обеспечением деятельности, осуществляемой за счет симпатического отдела вегетативной нервной системы (табл. 2). 15 Таблица 2. Особенности вегетативного реагирования у девочек с различным темпом полового развития (%) Группы полового развития Оптимальное (n=155) Отставание (n=18) Опережение (n =16) Дисгармоничное (n=10) низкое Вегетативное реагирование за счет нормальное избыточное СНС за счет ПСНС 15% 32% 14% 20% 19% 28% 39% 5% 5% 23% 13% 31% 6% 13% 37% 10% 30% – 40% 20% В группу повышенного риска по возникновению патологических состояний попали 13% девочек с неадекватной реакцией на проводимую пробу. Данные симпатическим функциональной девочки исходно тонусом, нагрузке который и может характеризовались еще больше привести к повышенным усугубился развитию при стойкой симпатикотонии. Следовательно, данный тип вегетативного реагирования свидетельствует о плохих защитно-приспособительных механизмах организма. Результаты нашего исследования выявили зависимость показателей вариабельности сердечного ритма не только от темпа полового развития, но и от фазы менструального цикла, которая проявлялась большей активностью парасимпатической нервной системы и уменьшением напряжения регуляторных систем у школьниц, находящихся в фазе желтого тела менструального цикла (табл. 3). Даная зависимость была связана с характерным изменением гормонального фона. Подтверждением чего является повышение активности гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма. 16 Таблица 3. Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у девушек с учетом фазы менструального цикла Фаза менструального цикла I II М (мс) 773 (713—848) 779 (719—834) СКО (мс) 47,5 (36,0—63,5) 54,0 (43,0—68,7) * Мо (мс) 775 (675—825) 775 (675—825) АМо (%) 38,6 (29,3—46,9) 34,3 (27,2—42,1) * ВР (мс) 269 (207—340) 303 (236—375) * КВ (%) 6,2 (4,9—7,7) 6,8 (5,6—8,8) * ИН (усл.ед.) 88,9 (54,1—147) 74,3 (43,7—119) * ВПР (усл.ед) 4,9 (3,7—6,6) 4,2 (3,3—5,7) * ИВР (усл.ед) 146 (88,9—220) 115,7 (72,6—176,3) * ПАПР (усл.ед) 49,8 (35,7—66,3) 45,3 (32,8—59,3) ЧСС (уд.в мин.) 77,6 (70,7—84,2) 76,9 (71,9—83,4) ТР, мс 4399 (2533—7841) 5537 (3598—9485)* HF, мс 1574 (806—3498) 2474 (1304—4596)* LF, мс 1501 (753—2779) 1870 (1040—3195) VLF, мс 1040 (693—1589) 1286 (799—1941)* LF/HF, усл.ед. 0,83 (0,57—1,39) 0,76 (0,50—1,15) HF,% 40,5 (27,4—50,5) 43,5 (32,4—54,3) LF,% 33,5 (25,8—40,1) 31,7 (23,3—38,1) VLF,% 24,5 (17,1—32,4) 22,6 (15,9—31,9) ИЦ, усл.ед. 1,47 (0,98—2,64) 1,30 (0,84—2,09) ИАП, усл.ед. 0,77 (0,49—1,04) 0,71 (0,53—1,02) *–статистически значимые различия относительно первой фазы менструального цикла. Показатели В заключение следует отметить, что в изученных литературных источниках отсутствовало подобное деление на группы полового развития, в соответствии с этим не было представлено и таких данных о состоянии вегетативной нервной системы у девочек с различным уровнем полового развития. В связи с чем, предложенный нами метод определения темпа появления вторичных половых признаков с выявленными особенностями вегетативной регуляции сердечного ритма у девочек в зависимости от темпа полового развития и фазы менструального цикла представляют интерес для врачей педиатров и гинекологов детского и подросткового возраста 17 поскольку позволяют интерпретировать полученные данные о половом созревании девочек и своевременно выявлять возможные отклонения. ВЫВОДЫ 1. Физическое развитие девочек из I—II групп здоровья в возрасте 8—17 лет включительно, проживающих в г. Нальчике, вне зависимости от соматотипа в 51% случаев характеризуется как гармоничное, в 28% случаев как умеренное дисгармоничное и в 21% как выраженное дисгармоничное. Оптимальное половое развитие было характерно для 795 (79%) девочек, отставание – для 101 (10%), опережение – для 69 (7%) и дисгармоничное половое развитие – для 38 (4%) девочек. 2. У половины обследованных девочек исходный вегетативный тонус характеризуется как эйтония, у остальных поровну – как ваготония (25%) и симпатикотония (25%). Вне зависимости от исходного вегетативного тонуса вегетативная регуляция сердечного ритма у здоровых девочек в период полового созревания меняется с возрастом: в 8—9 и 11—14 лет характерно преобладание тонуса симпатического отдела, в 10 лет – тонуса парасимпатического звена, а с 15 до 17 лет включительно – равновесное состояние тонуса обоих отделов вегетативной нервной системы. 3. Влияние тонуса вегетативной нервной системы на вариабельность сердечного ритма у школьниц 8—17 лет не зависит от особенностей физического развития, но обусловлено темпом полового созревания девочек: у девочек с ускоренным половым развитием выявлено преобладание высокого тонуса симпатического, а у школьниц с задержкой полового развития - парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. 4. В I фазу менструального цикла у девочек-подростков в возрасте до 17 лет включительно преимущественно вегетативная осуществляется в регуляция сердечного ритма условиях повышенного тонуса 18 симпатического, во II фазу – парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. 5. Поддержание вегетативного равновесия при функциональных нагрузках у девочек ваготоников осуществляется за счет высокой реактивности обоих отделов вегетативной нервной системы и избыточного вегетативного обеспечения деятельности. У симпатотоников оно осуществляется преимущественно за счет преобладающего влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. 6. Адекватной компенсаторно-приспособительной реакцией на функциональную нагрузку у школьниц с оптимальным половым развитием является отсутствие значимых изменений тонуса обоих отделов вегетативной нервной системы, у девочек с задержкой полового развития – появление тенденции к активации обоих отделов, у подростков с ускоренным половым развитием – активацией только парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. 7. Разработанные показатели вариабельности сердечного ритма в период полового созревания могут служить критерием его адекватности. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении профилактических осмотров для оценки темпа и гармоничности полового созревания следует сопоставлять формулы полового развития с характерными для каждой возрастной группы. 2. В комплексную оценку здоровья, помимо уточнения особенностей физического развития и полового созревания, целесообразно включить определение функционального состояния вегетативной нервной системы, что позволяет выявлять на ранних стадиях вегетативные дисфункции и своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению перехода функциональных расстройств в органическую патологию. 19 3. Использование разработанных региональных центильных нормативных показателей вариабельности сердечного ритма позволит оптимизировать оценку адекватности полового созревания, так как позволяет определить границы нормы и патологии. 4. Особое внимание следует уделить девочкам с наиболее высоким риском возникновения нарушений полового развития, который наблюдается в возрасте 8—9 и 11—14 лет и у девочек с ускоренным половым развитием. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Болова А.А. Репродуктивное здоровье девочек г. Нальчика // Материалы научно-практической конференции «Достижения медицинской науки – практическому здравоохранению». – Нальчик, 2005. – С. 25—26. 2. Болова А.А. Анализ вариабельности сердечного ритма у девочек в зависимости от возрастно-половых показателей // Сборник научных трудов молодых ученых. – Нальчик, 2006. – С. 255—257. 3. Болова А.А. Показатели вариационной пульсометрии у девушек 16—17 лет в зависимости от темпа полового созревания // Сборник научных трудов молодых ученых. – Нальчик, 2006. – С. 253—255. 4. Болова А.А. Динамические особенности регуляции сердечного ритма у девочек 9-10 лет в зависимости от формулы полового созревания // Тезисы докладов 11-й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань, 2006. – С. 18—19. 5. Болова А.А. Вегетативная реактивность девочек 16—17 лет в зависимости от стадии полового созревания // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». – М., 2006. – С. 53. 6. Болова А.А. Вегетативная регуляция сердечного ритма у девушек 15 лет с различным уровнем полового развития // Научные труды 7-й 20 Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». – М., 2006. – С. 592—593. 7. Эштрекова С.Г., Болова А.А. Вегетативное обеспечение сердечной деятельности у девочек 13 лет // Сборник материалов 11-го конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2007. – С. 786. 8. Болова А.А. Исходный вегетативный тонус у девочек с типичной для возраста формулой полового развития // Материалы международного конгресса студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007». – Нальчик, 2007. – С. 94—96. 9. Болова А.А. Развитие вторичных половых признаков у девочек // Конференция молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии». – Санкт-Петербург, 2007. – С. 16—18. 10. Эштрекова С.Г., Болова А.А. Возрастная динамика вариабельности сердечного ритма у девочек подросткового возраста // Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии». – Нальчик, 2006. – С. 86—88. 11. Болова А.А. Возрастная динамика автономной регуляции у девочек 8—17 лет // Тезисы докладов 12-й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». – Казань, 2007. – С. 26. 12. Болова А.А. Возрастная динамика полового развития девочек // Сборник научных трудов молодых ученых. – Нальчик, 2007. – С. 16—20. 13. Болова А.А. Состояние автономной нервной системы у девушек с типичными половыми формулами // Материалы 2-го съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. – Томск, 2007. – С. 18. 14. Болова А.А. Особенности становления менструальной функции у школьниц г. Нальчика // Материалы научно-практической конференции «Достижения медицинской науки – практическому здравоохранению». – Нальчик, 2007. – С. 36—37. 15. Якушенко М.Н., Болова А.А. Реактивность автономной нервной системы у девочек в зависимости от фазы менструального цикла // 21 Бюллетень ВСНЦ СО РАМН: тезисы докладов 5-го Всероссийского семинара «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у детей и подростков». – Иркутск, 2007. – №3 (55). – С. 128—129. 16. Эштрекова С.Г., Болова А.А. Особенности автономной регуляции сердечного ритма у девочек в зависимости от фазы менструального цикла // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – М., 2007. – С. 49. 17. Якушенко М.Н., Болова А.А., Эштрекова С.Г. Автономная регуляция сердечного ритма у девушек с различным темпом полового созревания // Журнал акушерства и женских болезней. – Санкт-Петербург, 2008. – Т. LVII. — вып.2. – С. 24—31. 18. Уварова Е.В., Якушенко М.Н., Болова А.А. Структурно- физиологические особенности вегетативной нервной системы и ее значение в обеспечении полового созревания девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – М., 2008. — №5. – С. 76—95. 19. Болова А.А., Уварова Е.В., Якушенко М.Н. Оценка адаптационного потенциала организма и исходного тонуса автономной нервной системы у девочек 8—17 лет // Педиатрическая фармакология. – М., 2008. – Т. 5. — №6. – С. 26—33. 22
