Диссертация Родиной МА - Ивановская государственная

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ИВАНОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ИНСТИТУТ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА ИМЕНИ В. Н. ГОРОДКОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
РОДИНА
Мария Александровна
СОДЕРЖАНИЕ КАТЕЛИЦИДИНА LL 37
И ОЦЕНКА КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА ФАРИНГЕАЛЬНЫХ АСПИРАТОВ
У ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
С ДЫХАТЕЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
14.01.08 – Педиатрия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
ЧАША Татьяна Валентиновна
Иваново – 2013
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ …….……………………………………..………....................
4
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДЫХАТЕЛЬНЫХ
РАССТРОЙСТВАХ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
1.1. Актуальность изучения дыхательных расстройств
у глубоконедоношенных новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . .
10
1.2. Анатомо-физиологические особенности дыхательной
системы у глубоконедоношенных новорожденных . . . . . . . .
11
1.3. Этиология, патогенез и клинические особенности
дыхательных расстройств у глубоконедоношенных
новорожденных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12
1.4. Понятие об антимикробных пептидах (кателицидине LL 37)
и их участие в противоинфекционной защите организма . . . .
24
1.5. Цитологическое исследование фарингеальных аспиратов
как простой метод оценки клеточного состава
респираторного эпителия при различных клинических
вариантах дыхательных расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ . . . . . 36
2.1. Клинические методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
2.2. Лабораторные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Глава 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ИНФЕКЦИОННОЙ
И НЕИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ
У ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ . . . . . . . . 41
3.1. Социально-биологический анамнез матерей
глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными
расстройствами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
3
3.2. Клинико-лабораторная характеристика дыхательных
расстройств у детей с очень низкой и экстремально низкой
массой тела при рождении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Глава 4. ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ
КАТЕЛИЦИДИНА LL 37 И ИЗУЧЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО
СОСТАВА ФАРИНГЕАЛЬНЫХ АСПИРАТОВ
ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ И ОЦЕНКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИИ
У ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ . . . . . . . .
80
4.1. Содержание кателицидина LL 37 в сыворотке крови
и фарингеальном аспирате у глубоконедоношенных
новорожденных с респираторным дистресс-синдромом,
врожденной и неонатальной пневмонией . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.2. Особенности показателей клеточного состава фарингеальных
аспиратов в динамике раннего неонатального периода
у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными
расстройствами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.3. Клиническое значение исследования уровня
кателицидина LL 37 в сыворотке крови и фарингеальном
аспирате и показателей клеточного состава фарингеальных
аспиратов у глубоконедоношенных новорожденных
с различными клиническими формами дыхательных
расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
ВЫВОДЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность научного исследования
В структуре заболеваемости и смертности у новорожденных с очень
низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) патология органов дыхания является одной из самых распространенных [18, 25, 68, 70].
Наиболее частыми нозологическими формами дыхательных расстройств
у глубоконедоношенных новорожденных являются респираторный дистресссиндром, врожденная и неонатальная пневмонии.
По мере совершенствования методов интенсивной терапии и принципов
выхаживания новорожденных, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, наряду с повышением их выживаемости наблюдается также рост частоты бронхолегочной
дисплазии, которая достигает 50% [16, 39, 42, 122].
Однако, несмотря на достигнутые в последние годы успехи выхаживания глубоконедоношенных детей, летальность от дыхательных расстройств, а
особенно от врожденной пневмонии, в этой категории новорожденных еще
остается высокой. Поэтому большое значение имеет поиск новых объективных и информативных методов прогнозирования возможных исходов дыхательных расстройств уже в первые дни жизни ребенка.
Лечение глубоконедоношенных новорожденных является длительным,
трудоемким и материально затратным, поэтому необходима разработка новых
объективных критериев оценки эффективности лечения дыхательных расстройств, что позволит улучшить результаты их выхаживания.
Клиническое течение и исходы дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных во многом определяются факторами неспецифического (врожденного) иммунитета.
В последние годы повышенное внимание уделяется исследованию эндогенных антимикробных пептидов, в частности кателицидина LL 37, которые
5
являются важными компонентами врожденного иммунитета и играют большую роль в защите организма от инфекции [1, 26, 34, 155].
Начато изучение этих антимикробных белков и у новорожденных, в том
числе недоношенных, но полученные результаты еще очень немногочисленны, а у глубоконедоношенных новорожденных практически отсутствуют, что
определяет необходимость продолжения исследований в этом направлении
[52, 134, 139, 142].
Среди широкого круга лабораторных исследований изучение содержимого верхних и нижних дыхательных путей (прежде всего, его цитологического состава) является одним из наиболее специфичных и информативных
методов распознавания заболеваний бронхолегочной системы [2, 77, 84]. Цитологическое исследование фарингеальных аспиратов является простым неинвазивным методом, позволяющим проводить оценку клеточного состава и
характера патологического процесса в легочной ткани. Изучение изменений
клеточного состава фарингеальных аспиратов в динамике раннего неонатального периода позволяет оценить эффективность проводимого лечения и вовремя внести коррекцию.
У глубоконедоношенных новорожденных подобные исследования не
проводились, поэтому представляется целесообразным изучение у них цитологической картины фарингеальных аспиратов при различных клинических вариантах дыхательных расстройств в динамике раннего неонатального периода.
Изложенное выше обусловило необходимость проведения данного исследования.
Цель научного исследования – на основании изучения содержания кателицидина LL 37 в сыворотке крови и фарингеальном аспирате, клеточного
состава фарингеальных аспиратов обосновать новые критерии оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов дыхательных расстройств у
глубоконедоношенных новорожденных.
6
Задачи научного исследования
1. Выявить преобладающие нозологические формы дыхательных расстройств
у глубоконедоношенных новорожденных и дать их клиническую характеристику в зависимости от исходов заболевания.
2. Установить антенатальные факторы риска рождения глубоконедоношенных новорожденных с инфекционными дыхательными расстройствами.
3. Выявить особенности содержания кателицидина LL 37 в сыворотке крови и
фарингеальном аспирате у детей с очень низкой и экстремально низкой
массой тела при рождении с различными нозологическими формами дыхательных расстройств.
4. Дать оценку клеточного состава фарингеальных аспиратов у глубоконедоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, врожденной и
неонатальной пневмонией в динамике лечения.
5. Разработать объективные критерии оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов врожденной пневмонии у новорожденных с очень
низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
Научная новизна исследования
Выявлено увеличение содержания кателицидина LL 37 в фарингеальном
аспирате у глубоконедоношенных новорожденных с врожденной пневмонией,
что связано с активацией местного иммунитета. Показано недостаточное
включение этого защитного механизма у глубоконедоношенных новорожденных в случае гибели ребенка от данной патологии.
7
Установлено увеличение содержания кателицидина LL 37 в сыворотке
крови у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами к возрасту одного месяца, свидетельствующее о повышении функциональной активности нейтрофилов в динамике неонатального периода.
Показаны структурные особенности альвеолоцитов в фарингеальном
аспирате у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой
тела, при врожденной, неонатальной пневмонии и респираторном дистресссиндроме в динамике раннего неонатального периода.
Обосновано значение определения содержания кателицидина LL 37 в
фарингеальном аспирате у глубоконедоношенных новорожденных для прогнозирования исходов врожденной пневмонии и изучения состояния альвеолоцитов при цитологическом исследовании фарингеальных аспиратов для
оценки эффективности ее лечения.
Практическая значимость исследования
Разработан новый способ прогнозирования исходов врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных, основанный на определении содержания кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате в 1–2 сутки
жизни.
Предложен способ оценки эффективности лечения врожденной пневмонии у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела,
путем цитологического исследования фарингеальных аспиратов в динамике
раннего неонатального периода.
Показаны особенности клинической характеристики глубоконедоношенных новорожденных с врожденной пневмонией в зависимости от ее исхода.
8
Положение, выносимое на защиту
Дыхательные расстройства в неонатальном периоде имеются у всех глубоконедоношенных новорожденных и сопровождаются изменениями содержания кателицидина LL 37 в сыворотке крови и фарингеальном аспирате, а
также клеточного состава фарингеальных аспиратов.
Неблагоприятный исход врожденной пневмонии сопряжен с низким
уровнем кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате.
Оценка эффективности проводимого лечения может быть осуществлена
путем цитологического исследования фарингеальных аспиратов в динамике
лечения.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены
в практику работы врачей-неонатологов и анестезиологов-реаниматологов перинатального центра ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт
материнства и детства им. В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Получена приоритетная справка на изобретение «Способ оценки эффективности лечения пневмонии у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела» № 2013107145 от 20.02.2013 года.
Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования исходов врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных» № 2013146411 от 18.10.2013 года.
9
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной научнопрактической конференции молодых ученых ФГБУ «Ивановский научноисследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова»
Минздрава России (Иваново, 2011, 2013), на 93-й научной конференции студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки – 2013» с международным
участием (Иваново, 2013), I Съезде детских врачей Ивановской области (Иваново, 2011), на V Российской конференции «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты» (Иваново, 2012), на ХVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013), на VI Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и
неонатологии» (Москва, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 –
в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 134 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу,
посвященную результатам собственных исследований, заключение, выводы,
практические рекомендации. Список использованной литературы включает
87 отечественных и 68 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 13 рисунками.
10
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Актуальность изучения дыхательных расстройств
у глубоконедоношенных новорожденных
Проблема недоношенности на сегодняшний день является важнейшей в
современном практическом акушерстве и неонатологии [10, 33, 83].
По данным различных регионов, удельный вес недоношенных детей
в Российской Федерации колеблется от 6,0 до 12,0%, при этом частота
рождения новорожденных с ОНМТ составляет 1,0–1,8%, а с ЭНМТ –
0,4–0,5%. Несмотря на то что современные научные достижения в области перинатальных технологий способствовали повышению уровня выживаемости глубоконедоношенных новорожденных, именно эти дети определяют показатели неонатальной и младенческой смертности: среди
умерших в раннем неонатальном периоде их доля достигает 60,0–70,0%,
а среди умерших на первом году жизни – приблизительно 50,0%
[6, 58, 86].
Становление
респираторной
функции
у
глубоконедоношенных
новорожденных происходит в условиях морфологической и функциональной незрелости органов дыхания, что определяет склонность к частому
развитию патологических процессов в легких. Поэтому патология респираторного тракта является одной из самых распространенных в структуре заболеваемости у данной категории новорожденных [18, 25, 68, 70].
11
1.2. Анатомо-физиологические особенности
дыхательной системы у глубоконедоношенных новорожденных
Структурные и функциональные особенности органов дыхания у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, обуславливающие высокую частоту развития
дыхательных расстройств в неонатальном периоде [4, 20, 69, 75]:
– короткие и узкие носовые ходы, хорошо развитое кровоснабжение
слизистой оболочки носа, приводящее к быстрому развитию отека и
затруднению сосания при рините;
– горизонтальное расположение ребер, ограничивающее возможность
увеличения дыхательного объема;
– податливость грудной клетки и мягкость ребер способствуют появлению втяжения межреберных промежутков не только при наличии
патологии в легких, но и при затруднении носового дыхания;
– частое (до 80 в минуту), поверхностное дыхание, которое приводит к
уменьшению дыхательного объема легких; судорожные дыхательные
движения (дыхание типа «гаспинг»);
– недоразвитие хрящей в дыхательных путях, сниженное количество
эластической ткани в стенках бронхов и легких, что предрасполагает
к возникновению ателектазов, обструкции дыхательных путей;
– богатая васкуляризация и меньшая воздушность легких, способствующие возникновению застойных явлений в них;
– отсутствие коллатеральных воздухопроводящих путей: межальвеолярных, бронхиолоальвеолярных и межбронхиолярных (поры Кона и
каналы Ламберта), может приводить к развитию ателектазов, эмфиземы и нарушению вентиляционно-перфузионных отношений;
– нарушение вентиляции и кровообращения в зоне микроателектазов,
которые характерны для всех глубоконедоношенных новорожденных, предрасполагает к развитию на их месте ателектатической
пневмонии.
12
Морфологическая и функциональная незрелость легких у глубоконедоношенных новорожденных сопровождается нарушением синтеза и экскреции
сурфактанта, что приводит к развитию респираторного дистресса.
Все перечисленные выше особенности дыхательной системы у глубоконедоношенных детей обуславливают высокую частоту развития дыхательных
расстройств.
1.3. Этиология, патогенез и клинические особенности
дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных
Наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее
32 недель является синдром дыхательных расстройств (СДР) или респираторный дистресс-синдром (РДС). Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка и масса тела при рождении [54, 59, 128, 133, 136].
Частота развития РДС при сроке гестации до 28 недель составляет
78–88%, при сроке 29–30 недель – 70%, при сроке 31–32 неделя – 50–55%, при
сроке 33–34 недели – 20–22%, при сроке гестации 35–36 недель – 5–10% [14].
Ведущим этиологическим фактором в развитии РДС у глубоконедоношенных новорожденных является недостаточность выработки и экскреции
сурфактанта альвеолоцитами II типа, связанная с морфофункциональной незрелостью легочной ткани, а также имеет значение быстрая инактивация сурфактанта на фоне тяжелой гипоксии и инфекции [11, 14, 48].
Смертность от РДС в Российской Федерации за последнее десятилетие
остается довольно высокой (25%), несмотря на совершенствование методов
современной неонатальной реанимации [15, 18].
Наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на частоту
развития РДС, являются:
– недоношенность,
– внутриутробные инфекции,
13
– принадлежность к европеоидной расе,
– кесарево сечение до начала родовой деятельности.
Способствовать манифестации РДС у глубоконедоношенного ребенка
могут перинатальная гипоксия и асфиксия, сахарный или гестационный диабет у матери, острая кровопотеря в родах, транзиторная гипофункция щитовидной железы и надпочечников, гиповолемия, гипероксия, охлаждение.
Острый перинатальный стресс, в частности удлинение времени родов
(поскольку известно, что особенно интенсивный выброс сурфактанта на поверхность альвеол происходит в процессе естественных родов, что способствует первичному расправлению легких), а также длительный безводный период могут снижать частоту и тяжесть РДС.
Таким образом, основным патогенетическим звеном развития РДС
у глубоконедоношенных детей является структурно-функциональная незрелость легких и нарушение функции сурфактанта, связанное с дефицитом или
дефектом его образования, инактивацией или усиленным разрушением,
о чем свидетельствуют многочисленные исследования [5, 15, 39, 46, 47,
115, 123].
Сурфактант представлен группой поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, главной функцией которых является снижение силы
поверхностного натяжения в альвеолах, поддержание их стабильности и
предотвращение спадения на выдохе. Кроме основной своей функции сурфактант выполняет целый ряд других важных функций: улучшение мукоцилиарного клиренса, бактерицидная активность по отношению к грамположительным бактериям (стафилококкам, пневмококкам), стимуляция макрофагальной
реакции легких, регуляция микроциркуляции в легочной ткани и проницаемости стенок альвеол [14, 69, 72, 74, 153].
Сурфактант начинает синтезироваться альвеолоцитами II типа из компонентов плазмы крови у плода с 20–24 недели внутриутробного развития, но
полноценный синтез поверхностно-активных фосфолипидов сурфактанта
14
начинается после 32-й недели гестации, что объясняет более высокую частоту
РДС у новорожденных, родившихся ранее этого срока.
Сурфактант на 80–90% состоит из липидов, основная доля которых приходится на фосфолипиды, на 10% – из белков апопротеинов, на 10% – из углеводов. Основными представителями фосфолипидов сурфактанта являются
фосфатидилхолин (70–75%), фосфатидилглицерол (5–10%), фосфатидилинозитол, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин, сфингомиелин.
Фосфатидилхолин (лецитин) – главный представитель класса липидов,
состоящий на 70–80% из дипальмитоилфосфатидилхолина (насыщенного
фосфатидилхолина) и синтезирующийся из внутриклеточного гликогена в аппарате Гольджи. Абсорбируясь на границе фаз жидкость – воздух с помощью
белков сурфактанта SP-B и SP-C, фосфатидилхолин вместе с глицерофосфолипидами уменьшают поверхностное натяжение слоя жидкости в миллионах
альвеол и обеспечивают легочной ткани свойство высокой растяжимости. Это
является его основной функцией.
Другим важным компонентом системы сурфактанта является фосфатидилглицерол, основной функцией которого является поддержание связи между фосфатидилхолином и апопротеином [40, 41, 81, 150].
Дефицит сурфактанта приводит к нарушению проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран, возникновению застоя крови в капиллярах, развитию диффузного интерстициального отека и перерастяжению лимфатических сосудов, что в конечном итоге вызывает спадение альвеол и формирование ателектазов. Это приводит к уменьшению функциональной остаточной
емкости легких и дыхательного объема, в результате чего компенсаторно увеличивается работа дыхания и развивается клиническая картина дыхательной
недостаточности.
Другими не менее важными причинами дыхательных нарушений у глубоконедоношенных новорожденных в неонатальном периоде являются пневмонии.
15
Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и различной степени выраженности симптомами системного воспаления [11, 14].
В зависимости от времени и обстоятельств проникновения возбудителя
в легкие выделяют следующие варианты пневмоний:
1. Врожденные трансплацентарные пневмонии (возбудитель проникает
в организм плода через плаценту).
2. Врожденные интранатальные пневмонии (возбудитель проникает в
организм плода во время родов при прохождении по инфицированным родовым путям матери).
3. Постнатальные (нозокомиальные, госпитальные) пневмонии, при которых инфицирование ребенка происходит после рождения.
Пневмония является одной из наиболее частых причин заболеваемости
и смертности новорожденных, она до сегодняшнего дня остается сложным заболеванием для ранней диагностики и лечения. Клинические проявления часто неспецифичны из-за сочетания респираторных и гемодинамических признаков в совокупности с признаками незрелости бронхо-легочной системы,
рентгенологические и лабораторные данные имеют ограниченную ценность
[21, 24].
Особенности течения пневмоний у недоношенных новорожденных [81, 82]:
1. Преобладание в клинической картине заболевания общих (неспецифических) симптомов, сопровождающихся дыхательной недостаточностью и
явлениями токсикоза. И токсикоз, и дыхательная недостаточность у недоношенных детей очень часто сопровождаются признаками угнетения центральной нервной системы (ЦНС) в виде вялости, гипо- и адинамии, снижения мышечного тонуса и рефлексов, срыгиваний и рвоты. Для них характерно также
нарушение дыхательного ритма, появление или учащение приступов апноэ,
периодического дыхания типа Чейна – Стокса и др.
16
При дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных
рано появляются периорбитальный и периоральный цианоз, возникает участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обезвоживание, падение
массы тела.
2. Повышение температуры тела у недоношенных наблюдается не всегда, возможна гипотермия.
3. Пневмония часто протекает с развитием осложнений, как легочных
(ателектазы, пневмоторакс, плеврит и др.), так и внелегочных (гемодинамические нарушения, развитие ДВС-синдрома вследствие тромбоцитопении и/или
тромбоцитопатии, гипотрофия, надпочечниковая недостаточность, метаболические нарушения: смешанный ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия,
гипокальциемия, гипомагниемия, гипокалиемия, гипонатриемия). У недоношенных новорожденных выше частота появления пенистых выделений изо
рта (симптом Кравец), вероятно, связанная с низкой резорбционной способностиью легочной ткани, а также более высокая частота возникновения застойных явлений в легких (по этой же причине у них часты крепитирующие хрипы
в легких). Перенесенная пневмония является предрасполагающим фактором
для развития ранней анемии недоношенных и рахита.
4. В связи со склонностью недоношенных детей к срыгиваниям, у них
чаще, чем у доношенных, возникают аспирационные пневмонии.
5. Более высокая длительность неустойчивого клинического состояния и
течения болезни по сравнению с доношенными детьми, большая частота отдаленных последствий в виде развития бронхолегочной дисплазии, приводящей к рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям [81].
Врожденные (внутриутробные) пневмонии заслуживают особого внимания, поскольку их возникновение тесно связано с состоянием здоровья матери, течением беременности и родов. К факторам риска развития врожденной
пневмонии относят: инфекционно-воспалительные заболевания у матери (острые и обострения хронических воспалительных заболеваний, особенно урогенитального тракта), осложненное течение беременности, приводящее к хро-
17
нической гипоксии плода, кровотечения во время беременности, наложение
швов на шейку матки, частые вагинальные исследования женщины во время
родов, длительный безводный промежуток (особенно у ребенка с внутриутробной гипоксией), недоношенность, задержка внутриутробного развития
плода, тяжелая асфиксия в родах, лихорадка в родах, хориоамнионит [14, 82].
Среди возбудителей врожденной пневмонии до середины 90-х годов
прошлого века преобладали грамположительные микроорганизмы (стафилококки и стрептококки группы В), но в последние десятилетия увеличился
удельный вес пневмоний, вызванных грамотрицательными бактериями (клебсиелла, кишечная палочка, протей).
Клиническая картина врожденной пневмонии зависит от гестационного
возраста ребенка, редко характеризуется классическими клиническими и
рентгенологическими признаками, что, прежде всего, связано с ранним проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а в последнее время – широким использованием неинвазивных методов дыхательной поддержки и сурфактанта. Раннее начало антибактериальной терапии «по подозрению» способствует предотвращению прогрессирования воспалительного процесса в
легких, формированию инфильтративных очагов в легочной ткани, что делает
клиническую картину пневмонии неспецифичной [96, 129, 131].
При верификации диагноза «пневмония» долгое время использовались
критерии врожденной пневмонии, разработанные А. Г. Антоновым, Е. Н. Байбариной и др. (1996), которые внесли большой вклад в решение проблемы
пневмоний у новорожденных, что привело к существенному снижению неонатальной смертности. Существующие критерии не пересматривались более
10 лет. В связи с этим в Научном центре (НЦ) акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова был проведен анализ историй болезни новорожденных с диагнозом «пневмония», проходивших лечение в 2007 году, который позволил определить чувствительность и специфичность каждого признака, а также их значимость в ранге диагностической ценности.
18
Результаты проведенного анализа показали, что наиболее значимым
признаком врожденной пневмонии является наличие дыхательных нарушений, его чувствительность и специфичность составляет 73 и 80% соответственно, а также усиление бронхососудистого рисунка в легких (чувствительность – 79,6% и специфичность – 77%) при рентгенографии органов грудной
клетки. Высокую чувствительность и специфичность имеют также маркеры
системной воспалительной реакции, такие как количественное определение
уровня прокальцитонина (ПКТ) более 0,5 нг/мл (89 и 94% соответственно) и
концентрации С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови 5 мг/л и более
после вторых суток жизни (80 и 92% соответственно). Также было установлено, что чувствительность изменений в клиническом анализе крови в виде гиперлейкоцитоза со сдвигом формулы до палочкоядерных форм составила
48%, а специфичность – 89%. В настоящее время известно, что гиперлейкоцитоз в течение первых суток жизни может быть обусловлен родовым стрессом
[152]. Однако сохраняющийся высокий лейкоцитоз, появление в лейкоцитарной формуле незрелых лейкоцитов в повторном клиническом анализе крови,
сделанном через сутки, свидетельствует в пользу инфекционного процесса. Такой признак врожденной пневмонии, как тромбоцитопения, обладает низкой
чувствительностью и умеренной специфичностью – 10 и 68% соответственно.
Проведенный анализ позволил установить, что основной рентгенологический признак врожденной пневмонии – очаговые тени – обладает высокой
специфичностью (98%) и низкой чувствительностью (28,6%). Это свидетельствует, прежде всего, о том, что данный признак не может быть основным
критерием диагностики врожденной пневмонии, поскольку его чувствительность невысока при очень высокой специфичности [21, 24].
При оценке такого диагностического признака врожденной пневмонии,
как усиление бронхососудистого рисунка на рентгенограмме были установлены чувствительность 79,6% и специфичность 77%. На основании полученных
данных можно утверждать, что данный диагностический признак имеет боль-
19
шее значение, так как отражает первую стадию воспалительного процесса –
отек и гиперемию. У новорожденных с неонатальной пневмонией чувствительность такого рентгенологического признака, как наличие очаговых теней,
по данным НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова,
составляет лишь 14,3% при высокой специфичности (97%). Это можно объяснить тем, что для формирования рентгенологически визуализируемого очага
необходимо время. Чувствительность такого признака, как усиление бронхососудистого рисунка на рентгенограмме, у новорожденных с неонатальной
пневмонией, по результатам НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии
им. В. И. Кулакова, составляет 71%, специфичность – 95%.
Низкой чувствительностью и специфичностью обладает такой критерий,
как воспалительные изменения, выявленные при гистологическом исследовании
плаценты: риск реализации инфекционного процесса у новорожденных с врожденной пневмонией составил 30%, у детей с неонатальной пневмонией – 60%.
Таким образом, на основании результатов исследования, проведенного в
НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова, было установлено, что наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладают следующие диагностические критерии врожденной пневмонии: дыхательные нарушения, усиление бронхососудистого рисунка на рентгенограмме
легких, уровни ПКТ и СРБ в сыворотке крови.
Все же диагноз врожденной пневмонии у новорожденных с дыхательными расстройствами ставится по совокупности клинико-лабораторных и
клинико-инструментальных данных. Тщательное изучение клинических
симптомов и лабораторных показателей, их соотношение является основой
для постановки диагноза. При рентгенологическом обследовании легких важно помнить, что рентгенологическая картина отражает состояние легочной
ткани только на момент проведения исследования, поэтому для получения
большей информации необходимы повторные рентгенологические исследования с интервалом в 24–72 часа [21, 24].
20
Неонатальные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии развиваются
через 48 часов и позднее после рождения. Предрасполагающими факторами
для их возникновения являются длительная госпитализация, переуплотнение
и скученность палат, отсутствие регулярного профилактического закрытия
палат для проведения санобработки, нарушение санитарно-эпидемического
режима, недостаток сестринского персонала, широкое использование антибиотиков, множественные инвазивные процедуры. Этиологическим фактором
неонатальных пневмоний чаще всего выступает условно-патогенная флора:
кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, энтеробактеры,
флавобактерии, серрации, грибы рода Candida [82].
В настоящее время особенное внимание уделяется так называемым вентиляторассоциированным пневмониям, которые развиваются у новорожденных, длительно находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Частота их колеблется от 13 до 85% и зависит от гестационного возраста, массы
тела ребенка при рождении, характера заболевания, по поводу которого проводится ИВЛ, а также длительности и режимов последней [17, 27, 60]. Наиболее часто вентиляторассоциированные пневмонии развиваются у глубоконедоношенных новорожденных с тяжело протекающим РДС, требующим длительной респираторной терапии с использованием традиционной ИВЛ.
В этиологической структуре этих пневмоний доминирующее значение
имеет грамотрицательная флора (синегнойная, кишечная палочки, клебсиелла
и др.), в большинстве случаев в сочетании с коагулазонегативным эпидермальным стафилококком, мико- и уреаплазмами, анаэробами и грибами
[19, 35, 85, 87].
Особенности патогенеза вентиляторассоциированных пневмоний определяются тем, что в условиях длительной ИВЛ с высокими концентрациями
кислорода значительно возрастает вероятность токсического влияния кислорода на легочную ткань вследствие активации процессов свободнорадикального окисления.
21
Результаты многочисленных исследований показали, что у новорожденных, находящихся на ИВЛ по поводу РДС, появлению клинических признаков
пневмонии предшествует увеличение в плазме крови и трахеобронхиальных
аспиратах продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид,
диеновые конъюгаты, основания Шиффа), а также провоспалительных медиаторов (интерлейкинов 6 и 8, фактора некроза опухолей). У таких детей на
фоне существующего РДС развивается тяжелая пневмония и бронхолегочная
дисплазия (БЛД), при этом процесс нередко протекает по схеме РДС – ИВЛ –
пневмония – БЛД [59, 138, 146].
Грозным осложнением синдрома дыхательных расстройств и пневмонии
у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ с высокими концентрациями
кислорода, является БЛД (бронхопульмональная дисплазия, bronhopulmonalis
displazia, BPD), являющаяся одной из причин инвалидизации недоношенных
детей и хронических заболеваний легких у детей раннего возраста [12, 14, 43].
Согласно современному определению, БЛД – это хронический легочный
фиброз, развивающийся, главным образом, у глубоконедоношенных новорожденных в процессе интенсивной терапии дыхательных расстройств, протекающий с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, с
развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол, с основными проявлениями в виде сохраняющейся кислородозависимости к возрасту 28 суток жизни и старше, дыхательной недостаточности и стойких рентгенографических изменений [12, 14, 16, 30, 41, 43, 44].
Частота развития БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту (ГВ) ребенка и массе тела при рождении. Так, у новорожденных с массой
тела 1251–1500 г, по результатам различных исследований, частота заболевания составляет 1,0–3,6%, а у детей с массой тела 501–750 г БЛД отмечается в
35–67% случаев [12, 16, 30]. Частота развития БЛД в зависимости от ГВ, по
данным иностранных авторов, у новорожденных старше 30 недель составляет
4%, у детей со сроком гестации 28–30 недель – 38%, а при сроке менее
28 недель беременности – у всех младенцев [137].
22
Впервые БЛД была описана W. H. Northway et al. в 1967 году как заболевание недоношенных новорожденных, которым в связи с наличием дыхательной недостаточности длительное время проводилась ИВЛ под повышенным давлением и с высокими концентрациями кислорода [137].
В настоящее время БЛД рассматривается как полиэтиологическое заболевание, развивающееся в результате воздействия на морфофункционально
незрелые легкие различных факторов.
Факторы, способствующие развитию БЛД [7, 12, 45, 56]:
1) токсическое действие кислорода заключается в повреждении бронхиального и альвеолярного эпителия с развитием некроза, капилляров эндотелия, приводящее к отеку легочной ткани, нейтрофильной инфильтрации, пролиферации альвеолярных клеток и фиброзу легочной ткани) [118];
2) вентилятор-индуцированные повреждения легких (волюмотравмы,
баротравмы, ателектотравмы, биотравмы) сопровождаются перерастяжением
легочной ткани с нарушением целостности структурных элементов каркаса
легких. Эти процессы вызывают выработку провоспалительных цитокинов с
последующей лейкоцитарной инфильтрацией [12, 62];
3) внутриутробная инфекция (легкие плода реагируют на развитие хорионамнионита воспалительным ответом в виде инфильтрации воспалительных
клеток и выработкой провоспалительных цитокинов. Некоторые исследования
показывают, что такие возбудители внутриутробных инфекций, как Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Cytomegalovirus,
Pneumocysta carinii, повышают риск развития БЛД [7, 8, 55, 127];
4) нозокомиальная инфекция в течение первого месяца жизни увеличивает риск развития БЛД у детей, находящихся на ИВЛ. В настоящее время доказано, что постнатальный нозокомиальный сепсис, а также цитомегаловирусная инфекция повышают риск формирования БЛД [12];
5) генетическая предрасположенность (существуют научные исследования, отмечающие взаимосвязь БЛД с гиперреактивностью дыхательных путей,
23
бронхиальной астмой и другими атопическими заболеваниями в семье. Возможен также генетически детерминированный дефицит протеина В сурфактанта [12, 133, 137];
6) задержка жидкости и гемодинамически значимый открытый артериальный проток (ОАП) приводят к интерстициальному отеку, снижают растяжимость легочной ткани и тем самым увеличивают проявления дыхательной
недостаточности, повышают потребность в дополнительном кислороде и респираторной поддержке, что способствует развитию БЛД [12].
Первичное (респираторные расстройства) и ятрогенное (длительная
ИВЛ с высокими концентрациями кислорода) повреждение легких при БЛД
сочетается с самоповреждением легочной ткани в результате генерализованной воспалительной реакции. Доказательством этого служит то, что у новорожденных со сформировавшейся впоследствии БЛД в первые сутки жизни
отмечено повышение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови
(интерлейкинов (ИЛ) -1, -6, -8), а также фактора некроза опухоли α (ФНО-α)
в бронхоальвеолярной лаважной жидкости [117]. Наряду с этим был выявлен
дефицит образования противовоспалительного цитокина – интерлейкина 10,
что усиливает хроническое легочное воспаление [117, 138].
В 2008 году принята классификация БЛД, разработанная экспертами
Российского респираторного общества, согласно котрой выделяют две клинические формы БЛД недоношенных: классическую и «новую». Классическая
форма развивается у новорожденных после тяжелого РДС, не получивших
профилактику и терапию экзогенным сурфактантом, у детей, находящихся на
«жестких» режимах ИВЛ (с высокими значениями среднего давления в дыхательных путях и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (более 40%)).
На рентгенограммах грудной клетки у них выявляется вздутие легких, фиброз,
буллы. Новая форма развивается у детей с гестационным возрастом менее
32 недель, которые принимали препараты сурфактанта для профилактики и
лечения РДС и находились на щадящих режимах ИВЛ (назальный СРАР или
24
ИВЛ с невысокими значениями среднего давления в дыхательных путях и
концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси (30–40%)). Рентгенологическим симптомом данной формы является равномерное затемнение («затуманенность») и негомогенность легочной ткани [12].
Основными осложнениями БЛД являются хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, острая дыхательная
недостаточность на фоне хронической, системная артериальная гипертензия
[42, 44].
Таким образом, патология органов дыхания у глубоконедоношенных
детей занимает ведущее место в структуре неонатальной заболеваемости и
смертности, к тому же часто она сопровождается тяжелыми сопутствующими
и фоновыми болезнями, поэтому изучение дыхательных расстройств у таких
детей является на сегодняшний день особенно актуальным.
1.4. Понятие об антимикробных пептидах (кателицидине LL 37)
и их участии в противоинфекционной защите организма
В настоящее время определенный интерес представляет изучение роли
факторов неспецифической (врожденной) защиты организма недоношенных
детей от инфекции, представителями которых являются эндогенные антимикробные пептиды [26, 31, 34, 97, 103, 141].
Антимикробные пептиды являются многофункциональными молекулами врожденного иммунитета, способными непосредственно убивать микроорганизмы, действуя как эндогенные, природные антибиотики, участвовать во
врожденных и адаптивных иммунных реакциях (иммунорегуляция), выполнять функцию сигнальных молекул, вовлекаемых в тканевую репарацию, воспаление, ангиогенез, свертывание крови и другие важные процессы в организме [26, 31, 53, 66, 97, 110].
25
Они эффективны против широкого спектра бактерий, грибов и вирусов,
что, несомненно, определяет интерес в исследовании их роли как факторов
противоинфекционной защиты при различных заболеваниях [9, 32, 89, 101,
104, 119, 120, 141].
В настоящее время в базу данных антимикробных пептидов (АМП)
внесено 1393 антимикробных, 103 противовирусных, 553 противогрибковых
пептида [http://aps.unmc.edu/AP/database/antiF.php]. У млекопитающих идентифицировано более 500 различных АМП. Различают пять классов АМП —
анионные,
катионные
пептиды,
линейные
амфифильные
aспиральные
пептиды, пептидные фрагменты и пептиды, обогащенные цистеиновыми
аминокислотными остатками.
Основным
местом
расположения
АМП
являются
поверхность
эпителиальных клеток слизистых оболочек, кожных покровов, азурофильные
гранулы нейтрофилов, клетки Панета [1].
Изучению взаимодействия антибиотических пептидов с мембранами
прокариотических, эукариотических клеток, а также с модельными мембранами посвящено много работ, но механизм их противомикробного действия
до конца не понят. Наиболее распространены 2 модели взаимодействия антимикробных пептидов с мембранами клеток: модель «ковра» («carpet» mechanism) и модель «сборки бочки» («barrel-stave» mechanism) [140].
Модель «сборки бочки» состоит из нескольких этапов: АМП, находящиеся в форме мономеров, связываются с мембраной микроорганизмов. Далее
мономеры, связываясь друг с другом, образуют димеры, тримеры и т. д. Затем
образованные комплексы встраиваются в мембрану и формируют поры так,
что гидрофобные поверхности пептидов взаимодействуют с липидным компонентом мембраны, в то время как гидрофильные участки обращаются к
внутренней поверхности «бочки», образуя поры для гидрофильных соединений. При нарастании концентрации АМП все новые мономерные молекулы
26
принимают участие в образовании пор, увеличивая их размер. В данном процессе критическим моментом является агрегация мономерных пептидных молекул на поверхности мембраны с ориентацией гидрофильными участками
друг к другу, что предшествует встраиванию их в мембрану клетки. Встраивание в мембрану одиночной амфипатической клетки энергетически невыгодно, так как полярные участки этой спирали должны приходить в соприкосновение с гидрофобными цепями жирных кислот липидов мембраны. Модель
«сборки бочки» характерна для протегринов и дефенсинов.
Другая модель – «ковровый» механизм взаимодействия АМП с мембраной микроорганизма – основан на гидрофильных связях молекул. Согласно этой модели, АМП находятся в контакте с головками кислых фосфолипидов на протяжении всего процесса деструкции мембраны. Модель
включает четыре стадии, такие как связывание молекул пептида, имеющего,
как правило, высокий положительный заряд и находящегося в форме мономера, с головками фосфолипидов мембраны, а также с липополисахаридом
(ЛПС) грамотрицательных или тейхоевыми кислотами грамположительных;
размещение молекул АМП на поверхности мембраны так, что их гидрофильные поверхности оказываются направленными либо к головкам фосфолипидов, либо к водному раствору; вращение молекул пептида, приводящее к реориентации их гидрофобных участков по направлению к гидрофобному
участку мембраны; дезинтеграция мембраны вследствие нарушения структуры липидного бислоя. Стадия, предшествующая дезинтеграции мембраны,
может сопровождаться образованием в ней пор, через которые могут проходить как ионы, так и высокомолекулярные соединения. Образующиеся при
этом поры получили название тороидальных, или «ход червя». В отличие от
пор, рассматриваемых в предыдущей модели, образованных только молекулами пептидов, тороидальные поры построены как из пептидных, так и из
липидных молекул. Через образовавшиеся тороидальные поры пептидные
молекулы могут проходить сквозь наружную мембрану грамотрицательных
27
бактерий и далее, через внутреннюю мембрану. Эта модель характерна для
таких представителей АМП, как дермасептин, цекропин, кателицидин LL37
человека и др. [98, 135, 140].
Процесс
фагоцитоза
инфекционных
агентов
сопровождается
выраженным синтезом АМП. Однако помимо осуществления непосредственного бактерицидного действия, антимикробные пептиды активируют другие
механизмы антибактериальной защиты организма. Практически все АМП
увеличивают мощность генерации активированных кислородосодержащих
метаболитов (АКМ), которые не только обладают антимикробным действием,
но и являются сигнальными молекулами, активирующими экспрессию генов
провоспалительных цитокинов [1].
У человека обнаружено три семейства пептидов-антибиотиков: дефензины, кателицидины и гистатины. Но наибольший интерес при изучении дыхательных расстройств, особенно у глубоконедоношенных новорожденных,
представляют кателицидины.
Кателицидины (КЦ) – семейство антимикробных белков, которые главным образом обнаружены в пероксидазаотрицательных гранулах нейтрофилов, лимфоцитах, моноцитах, эпителии слизистых оболочек и кожных покровов (в том числе в эпителии легочной ткани) [1, 26, 31, 34, 155]. Эти соединения синтезируются в виде препробелков, но все они положительно заряжены,
что обеспечивает их тропность к мембранам микроорганизмов. Человеческий
катионный антимикробный кателицидин LL37 (hCAP18, м.м. 18 кDa) является
к настоящему времени единственным идентифицированным человеческим КЦ
[3, 108].
Было показано, что антибактериальный С-концевой фрагмент hCAP18 –
LL37 (37аминокислот) проявляет антимикробную активность как против грамотрицательных, так и против грамположительных бактерий, грибов, некоторых вирусов и простейших. Этот пептид способен связываться с бактериаль-
28
ными липополисахаридами (ЛПС) и нейтрализовать их активность, повреждает наружную и внутреннюю бактериальныю мембрану, приводя к гибели микроорганизма [154].
КЦ LL37 является маркером системной активации нейтрофилов, участвует в хемотаксисе нейтрофилов, моноцитов и Т-клеток [114, 144, 147].
Этот пептид является важным фактором реэпителизации ран, также была показана его ангиогенная активность in vivo и in vitro [92, 114, 125].
Достаточное количество исследований посвящено изучению роли пептида LL37 в защите кожи от инфекции. На сегодняшний день доказано участие этого антимикробного пептида в развитии псориатического воспаления,
розацеа, вульгарных угрей [37, 38, 49, 50]. Антимикробное и ранозаживляющее действие КЦ LL37 было показано у больных сахарным диабетом с язвами
нижних конечностей [114].
Известно также, что дети, страдающие атопическим дерматитом с дефицитом КЦ LL37 в слюне, чаще страдают кариесом зубов [57].
В настоящее время имеются работы, подтверждающие тормозящее влияние пептида LL37 на развитие опухолевых процессов в организме, в частности рака толстого кишечника и опухолей яичника у женщин [106, 109, 143].
Доказана
также
защитная
роль
КЦ
LL37
при
инфекционно-
воспалительных заболеваниях репродуктивной системы у женщин: вульвовагинальном кандидозе, инфекциях, передающихся половым путем, бактериальном вагинозе [3, 32, 113, 126, 132, 149].
В настоящее время в мировой литературе имеются сведения об исследованиях КЦ LL37 в амниотической жидкости у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек. Показано, что высокий уровень этого
антимикробного белка в амниотической жидкости может рассматриваться
как маркер развития воспалительных осложнений в виде хориоамнионита [91].
29
На сегодняшний день имеются работы, посвященные изучению активности антимикробных пептидов, в том числе КЦ LL37, в бронхоальвеолярном лаваже у здоровых лиц и пациентов с легочным саркоидозом. Результаты исследования показывают, что у больных саркоидозом активность
антимикробных факторов была значительно выше по сравнению со здоровыми индивидами. На основании этого было сделано предположение, что
увеличение активности антибактериальных факторов в бронхоальвеолярном лаваже может быть причиной низкой частоты инфекции респираторного тракта у пациентов с саркоидозом, выявленной путем обычного клинического наблюдения [89].
Изучено также содержание кателицидина LL 37 в бронхоальвеолярной
лаважной жидкости больных туберкулезом, кроме того, имеются работы, доказывающие его участие в развитии хронической обструктивной болезни легких у взрослых [107, 112].
В настоящее время в мировой литературе имеется незначительное количество работ, посвященных исследованиям антимикробных пептидов, в частности КЦ LL 37, у новорожденных детей.
Проводилось изучение содержания КЦ LL37 в сыворотке крови у новорожденных в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения врожденной патологии желудочно-кишечного тракта с целью определения его прогностической значимости как маркера развития воспалительных
осложнений [52]. Полученные результаты показали, что уровень антимикробного КЦ LL37 в сыворотке крови на 1-е сутки после проведения хирургического лечения у новорожденных с развившимися гнойно-воспалительными
осложнениями (несостоятельность анастомоза, перитонит, сепсис) был значимо выше по сравнению с таковым у детей, не имеющих инфекционных
осложнений после оперативного вмешательства.
Это позволило сделать вывод, что определение уровня КЦ LL37 в сыворотке крови новорожденных является эффективным для прогноза развития
30
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после хирургической коррекции пороков развития желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время имеются работы зарубежных авторов по исследованию содержания антимикробных пептидов: бета-дефензинов (бета-1 и бета-2)
и КЦ LL 37 в трахеальных аспиратах у новорожденных с пневмонией и системной инфекцией и без данных заболеваний. Было показано, что концентрации этих антимикробных пептидов коррелируют друг с другом и с уровнем
интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли альфа. Кроме того, было выявлено, что при пневмонии и системной инфекции у новорожденных происходит
значительное повышение концентрации бета-1-и бета-2-дефензинов и КЦ
LL37 [139]. Полученные результаты подтверждают, что бета-дефензины и КЦ
LL37 участвуют в развитии воспаления в организме новорожденных.
Существуют исследования, посвященные сравнительному анализу содержания КЦ LL37 в пуповинной крови у детей, родившихся путем оперативных родов и через естественные родовые пути и в сыворотке крови их матерей
[134]. Полученные результаты показали, что уровень КЦ LL37 в плазме пуповинной крови в три раза выше у детей, родившихся путем естественных родов
по сравнению с младенцами, родившимися путем операции кесарева сечения.
Также была выявлена высокозначимая корреляция между уровнями КЦ LL37
в материнской и пуповинной крови независимо от способа родоразрешения.
Эти данные свидетельствуют о плацентарной передаче КЦ LL37, уровень которого в пуповинной крови новорожденного определяется материнскими резервами.
В настоящее время в мировой литературе отсутствуют сведения об исследованиях КЦ LL 37 у глубоконедоношенных новорожденных, поэтому
изучение содержания данного антимикробного пептида при различных клинических вариантах дыхательных расстройств у детей, родившихся с ОНМТ и
ЭНМТ, несомненно, актуальная задача.
31
1.5. Цитологическое исследование фарингеальных аспиратов
как простой метод оценки клеточного состава респираторного эпителия
при различных клинических вариантах дыхательных расстройств
Среди широкого круга лабораторных исследований изучение содержимого верхних и нижних дыхательных путей (прежде всего, его цитологического состава) является наиболее специфичным и информативным методом
распознавания заболеваний бронхолегочной системы [2, 77, 84]. Цитологическое исследование основано на изучении с помощью микроскопа особенностей строения клеток, клеточного состава органов тканей, жидкостей организма человека и животных в норме и при патологических процессах. Цитологическое исследование широко применяется в биологии для изучения закономерностей строения и жизнедеятельности клетки, а также в медицине – для
диагностики различных заболеваний.
Метод цитологического исследования широко применяется во многих
отраслях медицины, в том числе в онкологии, акушерстве и гинекологии, хирургии, пульмонологии и др. Материалом для исследования могут служить
различные жидкости: мокрота, моча, сок предстательной железы, смывы из
различных органов во время эндоскопии, а также из шейки и полости матки,
аспираты, выделения из молочных желез, соскобы и отпечатки с эрозированных или язвенных поверхностей, свищей, ран, жидкость из суставных и серозных полостей, цереброспинальная и амниотическая жидкость, материалы,
полученные при аспирационной диагностической пункции, преимущественно
тонкой иглой, отпечатки с удаленных тканей, например, с поверхности свежего разреза оперативно удаленной или взятой для гистологического исследования ткани.
На сегодняшний день в мировой литературе имеются сведения о цитологических исследованиях бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ)
у взрослых и у новорожденных с патологией легких.
32
Признано, что исследование цитологического состава БАЛЖ для диагностики патологии дыхательных путей и альвеол наиболее ценно и по своей
информативности приближается к гистологическому исследованию. Бронхиальную порцию БАЛЖ используют для проведения и качественных, и количественных цитологических и микробиологических исследований. По параметрам клеточного состава можно определить патогенетический вариант
и выраженность воспалительной реакции слизистой дыхательных путей
[99, 111]. Среди клеток БАЛЖ обычно преобладают альвеолярные макрофаги (АМ). Эти клетки играют важную роль в системе легочной защиты и входят в состав сурфактантной системы. В клеточном составе БАЛЖ у здоровых
людей АМ составляют 87–93%, лимфоциты – 7–10%, эозинофилы – менее
1%. Нейтрофильные лейкоциты в нормальной эндопульмональной цитограмме у здорового человека практически не встречаются (не более 1,5%)
[61]. На клеточный состав БАЛЖ оказывает влияние курение, которое незначительно увеличивает общий цитоз, при этом количество лимфоцитов
уменьшается, а общее число нейтрофилов и макрофагов имеет тенденцию
к росту [100, 102].
Количество эозинофилов в БАЛЖ часто нерезко (до 10%) увеличивается
при интерстициальных и других воспалительных заболеваниях легких, но высокая эозинофилия (до 25% и более) характерна главным образом для эозинофильной пневмонии и аллергической реакции на лекарственные препараты
[90, 94]. Увеличение числа нейтрофилов в образцах БАЛЖ неспецифично и
встречается при многих воспалительных заболеваниях легких. При остром
или обостренном хроническом воспалительном процессе в легких доля полиморфоядерных лейкоцитов может увеличиваться до 90–95%.
Цитологический состав образцов бронхоальвеолярного содержимого
обладает существенной диагностической значимостью при всех видах гранулематозных и интерстициальных заболеваниях легких, а также злокачественных новообразований [22].
33
Н. Г. Хмельковой (1986), В. П. Филипповым (2006) при исследовании
БАЛЖ показано, при таких заболеваниях легких, как пневмония, бронхиальная астма, туберкулез, саркоидоз, наблюдаются специфические изменения на
эндопульмональной цитограмме [73, 78].
Н. В. Клейменовой и А. И. Клембовским (1999) проводилось цитоморфологическое исследование трахеобронхиальных смывов у новорожденных с
дыхательными расстройствами с использованием электронной микроскопии, в
результате которого были сформулированы 5 вариантов состава трахеобронхиальных смывов у новорожденных с различными дыхательными расстройствами (первичный ателектаз с признаками незрелости сурфактантной системы легких, болезнь гиалиновых мембран, внутриутробная пневмония, аспирационный синдром, нейрогенные легочные отечно-геморрагические изменения
при внутричерепных кровоизлияниях) [29].
В отечественной литературе имеются работы по исследованию клеточного состава трахеальных аспиратов у глубоконедоношенных новорожденных
с различными нозологическими формами дыхательных расстройств, показыващие, что при врожденной пневмонии наблюдаются наиболее выраженные
морфологические изменения, чем при РДС, заключающиеся в наличии вирусной и бактериальной флоры, признаков гибели клеток альвеолярного эпителия
преимущественно путем некробиоза/некроза, а также значимым повышением
среднего количества полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения [79].
РДС же у глубоконедоношенных новорожденных морфологически отличается от врожденной пневмонии значимым преобладанием неизмененных альвеолоцитов, а также гибелью клеток респираторного эпителия преимущественно путем апоптоза. Эти данные позволяют использовать цитологическое исследование клеток альвеолярного эпителия в трахеальных аспиратах для дифференциальной диагностики инфекционных (врожденная пневмония) и неинфекционных (РДС) дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных в
раннем неонатальном периоде [79].
34
Однако в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе
отсутствуют сведения об исследованиях клеток альвеолярного эпителия в
мазках фарингеальных аспиратов. Имеются лишь работы, посвященные изучению биохимического состава фарингеальных аспиратов у новорожденных
[36, 54].
Авторы проводили исследование поверхностно-активных фосфолипидов (ПАФЛ) фарингеальных аспиратов с целью прижизненной оценки состояния сурфактантной системы легких у новорожденных [36, 54]. Полученные
результаты показали, что у здоровых доношенных и недоношенных детей
в первые 9 дней жизни преобладающей фракцией среди всех фосфолипидов
является фосфатидилхолин (ФХ). Подтверждением биохимической зрелости
сурфактантной системы легких у здоровых новорожденных является также
высокий уровень в аспиратах соотношения фосфатидилхолин/сфингомиелин
(ФХ/СФ), процент ПАФЛ и общих ПАФЛ.
У здоровых доношенных детей в течение первых дней жизни отмечается
тенденция к нарастанию концентрации поверхностно-активного фосфатидилхолина (ПАФХ) и коэффициента ФХ/СФ. Эти данные согласуются с результатами зарубежных авторов [124] о том, что с началом дыхания большое количество сурфактантных фосфолипидов высвобождается из клеток в дыхательные пути.
Однако у здоровых недоношенных новорожденных на 2–3-й день жизни
отмечается достоверное снижение общих ПАФЛ, ПАФХ и отношения ФХ/СФ
по сравнению с первым днем.
В фарингеальных аспиратах у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (СДР) в 1-е сутки наблюдается достоверное снижение всех
основных ПАФЛ при одновременном нарастании уровня сфингомиелина (СФ)
по сравнению со здоровыми. Тяжесть респираторных нарушений коррелирует
с глубиной биохимической незрелости сурфактантной системы, по данным
ПАФЛ фарингеальных аспиратов. Более глубокие сдвиги в составе ПАФЛ отмечаются у новорожденных с тяжелой формой СДР. При одной и той же сте-
35
пени тяжести СДР больший дефицит ПАФЛ фарингеальных аспиратов выявляется у недоношенных в сравнении с доношенными. Эти различия существенны (р < 0,01) [36, 54].
Полученные результаты также показали, что в фарингеальных аспиратах,
полученных на 2–3-й день жизни, по сравнению с первым, у больных недоношенных и доношенных детей с СДР имеется более значительная патология в
сурфактантной системе легких, о чем свидетельствует достоверное снижение
уровня общих ПАФЛ, ФХ и коэффициента ФХ/СФ, а также нарастание концентрации СФ. Отмеченные изменения характеризуют глубокую незрелость
сурфактантной системы легких. Однако к 7–9-му дню жизни в фарингеальных
аспиратах у новорожденных с СДР отмечается преобладание концентрации
ПАФЛ над неПАФЛ, что свидетельствует о постепенном восполнении дефицита ПАФЛ, которое все же не достигает уровня здоровых детей.
В ходе данного исследования авторами было выявлено, что дефицит
ПАФЛ имеет место не только у новорожденных с СДР на фоне пневмопатий,
но и у детей с респираторными нарушениями на фоне постгипоксических и посттравматических поражений ЦНС, однако более глубокие изменения выявлены у новорожденных с пневмопатиями. Было выявлено, что более выраженные
изменения ПАФЛ фарингеальных аспиратов при тяжелом СДР обнаруживаются у умерших новорожденных по сравнению с выжившими.
Была также проанализирована зависимость между массой тела при рождении, ГВ и фосфолипидным составом фарингеальных аспиратов.
Обнаружено, что чем меньше масса тела и ГВ, тем более выражена биохимическая и функциональная незрелость легких [36, 54].
Поскольку изучение клеточного состава фарингеальных аспиратов у
глубоконедоношенных новорожденных с различными дыхательными расстройствами не проводилось, то выполнение данного исследования, в том
числе и в динамике раннего неонатального периода у недоношенных детей, на
сегодняшний день является актуальным.
36
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Работа была выполнена на базе перинатального центра ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор –
доктор медицинских наук А. И. Малышкина).
Подбор детей для исследования проводился с учетом ГВ ребенка и массы тела при рождении, наличия клинико-рентгенологических признаков дыхательных расстройств. В исследование не были включены новорожденные с ГВ
32 недели и более и массой тела при рождении более 1 500 г, а также дети с
врожденными пороками развития.
Было проведено комплексное клинико – лабораторное и инструментальное обследование 104 глубоконедоношенных новорожденных, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ. В зависимости от особенностей клинической картины
дыхательных расстройств, данных лабораторно-инструментальных методов
обследования, все дети были разделены на три группы: I группа – 11 детей с
РДС, II группа – 61 ребенок с врожденной пневмонией, III группа – 32 новорожденных, у которых на фоне РДС развилась неонатальная пневмония.
II группа в зависимости от исходов заболевания была разделена на
3 подгруппы: II.1. – 37 детей, выздоровевших от пневмонии, II.2. – 12 детей,
умерших от врожденной пневмонии, II.3. – 12 детей, у которых в исходе
врожденной пневмонии сформировалась БЛД.
Для выяснения частоты дыхательных расстройств у глубоконедоношенных детей был проведен анализ историй развития всех обследованных, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в 2010–2012 гг.
На каждого ребенка заполнялась специально разработанная карта
наблюдения, включающая данные материнского анамнеза, результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования.
37
2.1. Клинические методы исследования
Для анализа факторов риска развития преждевременных родов у матери
и патологии легких у новорождённых проводился сбор данных материнского
социально-биологического анамнеза: образование матерей, жилищно-бытовые
условия, акушерско-гинекологический анамнез, состояние здоровья, течение
настоящей беременности и родов. Сведения получали путём опроса матери и
выкопировки данных из обменной карты беременной, истории родов.
Для оценки тяжести асфиксии всем глубоконедоношенным детям при
рождении проводилась оценка по шкале Апгар, а тяжесть дыхательных нарушений оценивалась по шкале Даунса.
Клиническое обследование детей проводилось ежедневно во время их
нахождения в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, а также в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей
до выписки из стационара по общепринятой методике. Оно включало в себя
общий медицинский осмотр, постоянный кардио-респираторный мониторинг,
контроль насыщения крови кислородом (SpO2), артериального давления, массы тела и суточного диуреза. Особое внимание при наблюдении за глубоконедоношенными детьми уделялось обследованию органов дыхательной системы
и оценке особенностей течения постнатальной адаптации.
Всем новорожденным проводилось стандартное лабораторно-инструментальное обследование, включающее мониторинг кислотно-основного состояния артериальной крови, общеклинические анализы крови и мочи, биохимические (определение содержания общего белка, мочевины, креатинина,
глюкозы, билирубина, электролитов, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, С-реактивного белка, прокальцитонина), исследование крови на маркеры
внутриутробных инфекций методом иммуноферментного анализа с определением уровня специфических иммуноглобулинов M и G, рентгенологическое
исследование органов грудной клетки, регистрация электрокардиограммы,
38
ультразвуковые обследования (головного мозга, сердца, органов брюшной полости, забрюшинного пространства), по показаниям выполнялась электроэнцефалография. Проводилось бактериологическое обследование, в том числе
микробного спектра трахеального аспирата с определением чувствительности
выделенной флоры к антибактериальным препаратам.
Все дети были неоднократно консультированы невропатологом и окулистом, по показаниям – кардиологом, пульмонологом, инфекционистом, отоларингологом, иммунологом, хирургом, генетиком, ортопедом.
2.2. Лабораторные методы исследования
Исследования проводились в лаборатории клинической биохимии и генетики (руководитель – доктор медицинских наук Г. Н. Кузьменко) и лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии (руководитель – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Л. П. Перетятко)
ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздрава России.
Материалом для исследования служили периферическая венозная кровь
и фарингеальный аспират. Забор крови осуществлялся из периферических вен
в строго ограниченном количестве (0,7–0,8 мл) в первые часы жизни ребенка,
а также повторно в возрасте 1 месяца. Фарингеальный аспират забирался двукратно на 1–2-й день жизни и через 3–4 дня. Стерильный катетер соответствующего размера, соединенный через трубку-переходник с вакуумным отсосом, вводился в полость рта ребенка до рото- и гортаноглотки. Забранный
фарингеальный аспират переносили в пробирку с пробкой. Пробы, загрязненные кровью или молоком, исключали. Правильно собранный аспират представлял собой вязкую, слегка пенящуюся жидкую массу серебристо-белого
цвета. После определения точного объема аспират гомогенизировался с 9 объемами физиологического раствора хлорида натрия до получения однородно-
39
сти. Для разделения аспиратов на клеточную фракцию и надосадочную жидкость гомогенат центрифугировали в течение 20 минут при 3000 оборотах в
минуту [54]. Осложнения и другие нежелательные последствия забора фарингеального аспирата выявлены не были.
В надосадочной жидкости, полученной после центрифугирования фарингеального аспирата, а также в сыворотке крови определяли содержание
КЦ LL37 методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов фирмы «Нycult Biotech» (Нидерланды). Обработка результатов проводилась на автоматическом ридере «EL 808» фирмы «BIO-TEK INSTRUMENTS» (США). Результат выражался в нг/мл.
Для цитологического исследования фарингеальных аспиратов использовался клеточный концентрат, отобранный после центрифугирования, из которого готовились мазки. Приготовленные мазки окрашивались по Граму, а
также гематоксилином-эозином. Исследование проводилось на световом микроскопе «Micros» (Австрия) с увеличением в 1 000 раз. Оценка клеточного состава включала подсчет эпителиальных клеток (альвеолоцитов и клеток реснитчатого эпителия), а также полиморфноядерных лейкоцитов. Результат выражался в процентах при сплошном подсчете не менее 100 клеток.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2003, версия 7,0, Statistica 6.1,
MedCalc, Open Epi. Анализ количественных показателей проводился с учетом
нормальности распределения признака: в случае нормального распределения
определялись средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное
отклонение (σ), ошибка средней арифметической (m), в случае ненормального
распределения определялись медиана (Ме) и интерквартильные размеры –
UQ-LQ (25–75% процентили). Оценка уровня значимости различий между исследуемыми признаками (р) проводилась при нормальном распределении путем определения критерия t Стьюдента, при отсутствии нормального распределения – по критериям Манна – Уитни, Колмогорова – Смирнова, Вальда –
Вольфовица. Для выяснения связи между изучаемыми показателями прово-
40
дился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции
Спирмена (R).
Общий объем клинических, биохимических и цитологических исследований представлен в таблице 1.
Таблица 1
Объем выполненных исследований
Количество
Характер
проведенных исследований
проведенных исследований
I группа
Всего
II группа
III группа
11
61
32
104
330
3660
1440
5430
Клинические
Оценка факторов социально-биологического
анамнеза
Общее соматоневрологическое обследование
новорожденных
Лабораторные
Определение содержания кателицидина
LL 37 в сыворотке крови и фарингеальном
22
118
46
186
22
56
46
122
Общий анализ крови
99
549
288
936
Общий анализ мочи
85
518
243
846
Биохимический анализ крови
66
366
192
624
Бактериологическое исследование мокроты
33
244
128
405
Рентгенография органов грудной клетки
26
132
80
238
ЭКГ
49
279
153
481
ЭхоКГ
35
228
130
393
НСГ
35
256
180
471
ЭЭГ
2
14
6
22
УЗИ внутренних органов
32
154
86
272
Всего
855
6629
3050
10530
аспирате
Цитологическое
исследование фарингеальных аспиратов
41
Глава 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
ИНФЕКЦИОННОЙ И НЕИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ
У ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
В Ивановской области за период с 2010 по 2012 годы родилось 432 ребенка с ОНМТ (285 новорожденных) и с ЭНМТ (147 из них 35 – с массой тела
менее 750 г). Число глубоконедоношенных новорожденных ежегодно увеличивается. В 2010 г. родилось 73 ребенка с ОНМТ и 54 – с ЭНМТ (в том числе
9 – с массой тела менее 750 г). В 2011 г. – 95 ребенка с ОНМТ и 42 – с ЭНМТ
(в том числе 12 – с массой тела менее 750 г). В 2012 г. – 117 детей с ОНМТ и
51– с ЭНМТ (в том числе 14 – с массой тела менее 750 г).
У всех глубоконедоношенных детей в неонатальном периоде отмечались дыхательные расстройства, которые были представлены РДС, транзиторным тахипноэ новорожденных, врожденной и неонатальной пневмонией, но
чаще – РДС и пневмониями (табл. 2).
Таблица 2
Частота различных нозологических форм дыхательных расстройств
у глубоконедоношенных новорожденных в Ивановской области за 2010–2012 гг.
Новорожденные с ОНМТ
Заболевания
Респираторный
дистресс-синдром
Транзиторное
тахипноэ
Пневмония
Бронхолегочная
дисплазия
Всего
2010
2011
Новорожденные с ЭНМТ
2012
2010
2011
2012
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
25
34,3
44
46,3
55
47
18
33,3
20
47,6
26
51
2
2,7
1
1,1
2
1,7
0
0
0
0
1
2,0
46
63,0
50
52,6
60
51,3
36
66,7
22
52,4
24
47
8
11
17
17,9
28
23,9
7
13
9
21,4
14
27,5
73
57,5
95
69,3
117
69,6
54
42,5
42
30,7
51
30,4
42
В 2010 г. в Ивановской области РДС был диагностирован у 34,3% детей
с ОНМТ и у 33,3% с ЭНМТ при рождении, транзиторное тахипноэ – у 2,7%
детей с ОНМТ, пневмония – у 63% детей с ОНМТ (врожденная – у 68%, неонатальная – у 32%) и у 66,7% детей с ЭНМТ (врожденная – у 72%, неонатальная – у 28%). В 2011 г. доля РДС в структуре дыхательных расстройств составила 46,3% у детей с ОНМТ при рождении и 47,6% у детей с ЭНМТ, транзиторное тахипноэ – у 1,1% новорожденных с ОНМТ, доля пневмоний – 52,6% у
детей с ОНМТ (врожденная – у 70%, неонатальная – у 30%) и 52,4% – у детей
с ЭНМТ (врожденная – у 69%, неонатальная – у 31%). В 2012 г. заболеваемость РДС среди детей с массой тела менее 1500 г составила 47% у детей с
ОНМТ и 51% у детей с ЭНМТ, транзиторным тахипноэ – у 1,7% новорожденных с ОНМТ и у 2% – с ЭНМТ, пневмонией – 51,3% у детей с ОНМТ при
рождении (врожденная – у 65%, неонатальная – у 35%) и у 47% – с ЭНМТ
(врожденная – у 63%, неонатальная – у 37%) (см. табл. 2).
БЛД к концу неонатального периода в 2010 г. сформировалась у 11%
детей с ОНМТ и у 13% – с ЭНМТ, в 2011 г. – у 17,9% с ОНМТ и у 21,4% –
с ЭНМТ, в 2012 г. – у 23,9% с ОНМТ и у 27,5% – с ЭНМТ (см. табл. 2).
Таким образом, с 2010 по 2012 гг. в Ивановской области наблюдалось
снижение частоты заболеваемости пневмонией среди новорожденных с массой
тела при рождении менее 1500 г и, напротив, отмечался рост частоты БЛД.
3.1. Социально-биологический анамнез матерей
глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами
Анализ биологического анамнеза показал, что возраст матерей глубоконедоношенных детей с дыхательными нарушениями находился в пределах от
17–46 лет (табл. 3). Однако среди матерей детей с РДС преобладали женщины
оптимального фертильного возраста – 20–30 лет (72,7%).
43
Таблица 3
Возрастной состав матерей глубоконедоношенных детей
с дыхательными расстройствами
РДС
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
(n = 61)
(n = 32)
II
III
(n = 11)
Возраст матери, лет
I
абс.
%
абс.
%
абс.
%
До 18
1
9,1
0
0
0
0
18–19
0
0
1
1,6
2
6,3
20–25
5
45,4
14
23
5
15,6
26–30
3
27,3
17
27,9
10
31,3
31–35
1
9,1
20
32,8*
7
21,8*
36 и более
1
9,1
9
14,7
8
25*
Примечание. Статистическая значимость различий результатов по данному показателю по сравнению с группой детей с РДС: * – р < 0,05.
Среди матерей новорожденных с пневмониями значимо чаще встречались женщины позднего репродуктивного периода – 31 и более лет (18,2; 47,5
и 46,8% соответственно, рI-II < 0,05, рI-III < 0,05). Средний возраст матерей в исследуемых группах значимо не различался (рI-II-III > 0,05) (табл. 4).
Таблица 4
Средний возраст матерей глубоконедоношенных детей
с дыхательными расстройствами, M ± m
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
(n = 61)
(n = 32)
I
II
III
26,6 ± 1,1
29,7 ± 0,8
29,8 ± 1,09
РДС
Показатели
Возраст матери, лет
(n = 11)
Примечание. р – критерий достоверности различий.
Достоверность
рI-II-III > 0,05
44
Большинство матерей детей всех групп состояли в законном браке (54,5;
57,4 и 62,5% соответственно, рI-II-III > 0,05), все имели базовое образование,
однако высшее образование значимо чаще имели матери детей III группы
по сравнению с таковыми во II группе (рII-III < 0,05), а среднее – женщины,
родившие детей с врожденной пневмонией, по сравнению с неонатальной
(рII-III < 0,05). В группе детей с РДС число учащихся матерей было значимо
выше, чем в группах новорожденных с пневмониями (рI-II < 0,05, рI-III < 0,05).
Бытовые условия в большинстве семей были удовлетворительными (табл. 5).
Таблица 5
Социально-гигиенический статус матерей глубоконедоношенных детей
с дыхательными расстройствами
РДС
Показатель
(n = 11)
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
(n = 61)
(n = 32)
II
III
I
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Семейное
Состоит в браке
6
54,5
35
57,4
20
62,5
положение
Не состоит в браке
5
45,5
26
42,6
12
37,5
Высшее
4
36,4
9
14,8
12
37,5*
Среднее специальное
3
27,2
29
47,5
15
46,9
Среднее
4
36,4
23
37,7
5
15,6*
Служащие
3
27,2
12
19,7
6
18,8
Характер
Рабочие
4
36,4
28
45,9
17
53,1
труда
Учащиеся
1
9,1**
2
3,3
1
3,1
Неработающие
3
27,2
19
31,1
8
25
Бытовые
Удовлетворительные
11
100
59
96,7
32
100
условия
Неудовлетворительные
0
0
2
3,3
0
0
Вредные
Курение
2
18,2
9
14,8
4
12,5
привычки
Употребление алкоголя
0
0
1
1,6
0
0
Образование
Примечание. Статистическая значимость различий результатов (р < 0,05): * –
по сравнению с группой детей с врожденной пневмонией; ** – по сравнению с группами
детей с врожденной и неонатальной пневмонией.
45
Анализ соматического статуса матерей детей с дыхательными нарушениями показал, что большинство женщин имели различную соматическую патологию (63,6; 88,5 и 81,2% соответственно, рI-II-III > 0,05) (табл. 6).
Таблица 6
Экстрагенитальная патология у матерей глубоконедоношенных детей
с дыхательными расстройствами
РДС
Показатель
(n = 11)
Врожденная Неонатальная
пневмония
пневмония
(n = 61)
(n = 32)
II
III
I
абс.
%
абс.
%
абс.
Достоверность
%
Отсутствие заболеваний
4
36,4
7
11,5
6
рI-II < 0,05
18,8 рI-III > 0,05
рII-III > 0,05
Наличие заболевания
7
63,6
54
88,5
26
81,2 рI-II-III > 0,05
Анемия
3
27,3
22
36,1
11
34,4 рI-II-III > 0,05
Нейроциркуляторная дистония
2
18,2
8
13,1
3
9,4
Гипертоническая болезнь
2
18,2
9
14,8
5
15,6 рI-II-III > 0,05
Хронические заболевания ЛОР-органов
0
0
3
4,9
2
6,3
рI-II-III > 0,05
0
0
1
1,6
0
0
рI-II-III >0,05
2
18,2
7
11,5
1
3,1
рI-II-III >0,05
Хронические заболевания органов
дыхания
рI-II-III > 0,05
Хронические заболевания ЖКТ
(хронический гастрит, гастродуоденит,
язвенная болезнь желудка)
(хронический пиелонефрит, цистит)
1
9,1
25
41
9
рI-II < 0,05
28,1 рI-III <0,05,
рII-III >0,05
Гиперплазия щитовидной железы
0
0
4
6,6
2
6,3
рI-II-III >0,05
Ожирение
1
9,1
8
13,1
3
9,4
рI-II-III >0,05
Варикозная болезнь нижних конечностей
2
18,2
3
4,9
3
9,4
рI-II-III >0,05
Миопия высокой степени
1
9,1
1
1,6
0
0
рI-II-III > 0,05
Миопия слабой степени
1
9,1
2
3,3
3
9,4
рI-II-III > 0,05
Эпилепсия
1
9,1
1
1,6
0
0
рI-II-III > 0,05
Сахарный диабет
0
0
1
1,6
1
3,1
рI-II-III > 0,05
Заболевания мочевыделительной системы
Примечание. р – критерий достоверности различий.
46
Однако инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной
системы (хронический пиелонефрит, цистит) значимо чаще встречались у матерей детей с пневмонией по сравнению с матерями детей с РДС (9,1; 41,0 и
28,1% соответственно, рI-II < 0,05, рI-III < 0,05).
Частота другой соматической патологии у матерей детей из разных
групп значимо не различалась (рI-II-III > 0,05). Во всех группах наиболее частыми экстрагенитальными заболеваниями являлись анемия (27,3; 36,1 и 34,4%,
рI-II-III > 0,05), гипертоническая болезнь (18,2; 14,8 и 15,6%, рI-II-III > 0,05),
нейроциркуляторная дистония (18,2; 13,1 и 9,4%, рI-II-III > 0,05), хронические
заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка) (18,2; 11,5 и 3,1%, рI-II-III > 0,05) (см. табл. 6).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза матерей обследованных
детей показал, что у подавляющего большинства женщин он был отягощенным (табл. 7).
Женщины, не имеющие отягощенного акушерско-гинекологического
анамнеза, значимо чаще встречались среди матерей детей с РДС (27,3; 1,6 и
3,1% соответственно; рI-II < 0,05, рI-III < 0,05) (табл. 7).
Анализ исходов предыдущих беременностей показал, что женщины, родившие детей с пневмонией, значимо чаще имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши (9,1; 23,0 и 31,3%, рI-II < 0,05, рI-III < 0,05) и искусственные медицинские аборты (18,2; 44,3 и 40,6%; рI-II < 0,05, рI-III < 0,05).
Преждевременные роды в анамнезе, перинатальные потери, внематочная и погибшая беременность, бесплодие встречались только у матерей детей
с пневмониями (табл. 7).
Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий (кольпит, аднексит, эндометрит) встречались у матерей детей всех исследуемых групп, однако значимо чаще в группе с врожденной пневмонией по сравнению с РДС
(9,1; 41,0 и 18,8%; рI-II < 0,05). Эрозия шейки матки встречалась у женщин всех
групп с чуть более высокой частотой у матерей, родивших детей с пневмониями, миома – только у матерей детей с врожденной пневмонией (табл. 7).
47
Таблица 7
Акушерско-гинекологический анамнез матерей глубоконедоношенных детей
с дыхательными расстройствами
РДС
Показатели
(n = 11)
Врожденная
пневмония
(n = 61)
Неонатальная
пневмония
(n = 32)
II
III
I
абс.
%
абс.
%
абс.
Достоверность
%
Неотягощенный анамнез
3
27,3
1
1,6
1
3,1
рI-II < 0,05
рI-III < 0,05
рII-III > 0,05
Отягощенный анамнез
8
72,7
60
98,4
31
96,9
рI-II-III > 0,05
31,3
рI-II < 0,05
рI-III < 0,05
рII-III > 0,05
Самопроизвольный выкидыш
1
9,1
14
23
10
2
18,2
27
44,3
13
40,6
рI-II < 0,05
рI-III < 0,05
рII-III > 0,05
0
0
1
1,6
0
0
рI-II-III > 0,05
0
0
9
14,8
5
15,6
рI-II-III > 0,05
Погибшая беременность
0
0
5
8,2
2
6,3
рI-II-III > 0,05
Перинатальные потери
0
0
5
8,2
2
6,3
рI-II-III > 0,05
Бесплодие
0
0
9
14,8
4
12,5
рI-II-III > 0,05
Искусственный медицинский
аборт
Внематочная беременность
Преждевременные роды
в анамнезе
Инфекционно-воспалительные
заболевания гениталий
рI-II < 0,05
1
9,1
25
41,0
6
18,8
(кольпит, аднексит, эндометрит)
рI-III > 0,05
рII-III > 0,05
Эрозия шейки матки
1
9,1
6
9,8
3
9,4
рI-II-III > 0,05
Миома
0
0
2
3,3
0
0
рI-II-III > 0,05
Примечание. р – критерий достоверности различий.
Число женщин, у которых настоящая беременность была первой, было
значимо выше среди матерей детей с РДС по сравнению с таковыми детей с
пневмониями (63,6; 26,2 и 31,2%; pI-II < 0,01, pI-III < 0,05).
Анализ течения беременности у матерей обследованных детей позволил
выявить, что у всех них беременность протекала с осложнениями (табл. 8).
48
Таблица 8
Течение настоящей беременности у матерей глубоконедоношенных детей
с дыхательными расстройствами
РДС
Течение
(n = 11)
беременности
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
(n = 61)
(n = 32)
II
III
I
абс.
%
абс.
%
абс.
Достоверность
%
рI-II < 0,01,
Беременность первая
7
63,6
16
26,2
10
31,2
рI-III < 0,05,
рII-III > 0,05
рI-II < 0,02,
Беременность повторная
4
36,4
45
73,8
22
68,8
рI-III > 0,05,
рII-III > 0,05
Беременность без осложнений
0
0
0
0
0
0
рI-II-III > 0,05
Беременность с осложнениями
11
100
61
100
32
100
рI-II-III > 0,05
рI-II < 0,05,
Ранний гестоз
2
18,2
2
3,3
2
6,3
рI-III > 0,05,
рII-III > 0,05
Гестоз, в том числе
5
45,5
21
34,4
11
34,4
рI-II-III > 0,05
1
9,1
3
4,9
1
3,1
рI-II-III > 0,05
гипертензия
2
18,2
6
9,8
5
15,6
рI-II-III > 0,05
умеренная преэклампсия
1
9,1
3
4,9
2
6,3
рI-II-III > 0,05
тяжелая преэклампсия
1
9,1
8
13,1
2
6,3
рI-II-III > 0,05
эклампсия
0
0
1
1,6
0
0
рI-II-III > 0,05
Угроза прерывания беременности
3
27,3
23
37,7
12
37,5
рI-II-III > 0,05
Многоводие
1
9,1
4
6,6
1
3,1
рI-II-III > 0,05
Фетоплацентарная недостаточность
5
45,5
31
50,8
17
53,1
рI-II-III > 0,05
ОРВИ при беременности
4
36,4
17
27,8
8
25
рI-II-III > 0,05
8
72,7
55
90,2
28
87,5
рI-II-III > 0,05
0
0
1
1,6
1
3,1
рI-II-III > 0,05
отеки, вызванные беременностью с протеинурией
гестационная артериальная
Хроническая внутриутробная
гипоксия плода
Плацентит
49
Окончание табл. 8
РДС
Течение
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
(n = 61)
(n = 32)
II
III
(n = 11)
беременности
I
Достоверность
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Хориоамнионит
0
0
3
4,9
1
3,1
рI-II-III > 0,05
Гестационный пиелонефрит
0
0
2
3,3
1
3,1
рI-II-III > 0,05
Гестационный сахарный диабет
0
0
1
1,6
1
3,1
рI-II-III > 0,05
Маловодие
2
18,2
4
6,6
5
15,6
рI-II-III > 0,05
Синдром задержки развития
плода (СЗРП)
рI-II < 0,05,
6
54,5
9
14,8
8
25
рI-III > 0,05,
рII-III > 0,05
Примечание: n – число обследуемых, р – критерий достоверности различий.
Ранний гестоз значимо чаще встречался у матерей детей с РДС по сравнению с женщинами, родившими детей с врожденной пневмонией (18,2; 3,3 и
6,3% соответственно; pI-II < 0,05, pI-III > 0,05).
Гестоз диагностировался у матерей новорожденных всех исследуемых
групп (45,5; 34,4 и 34,4%; рI-II-III > 0,05) с чуть более высокой частотой среди
женщин, родивших детей с РДС (см. табл. 8). Угроза прерывания, хроническая внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность,
ОРВИ во время беременности, мало- и многоводие встречались у женщин
всех групп (рI-II-III > 0,05). Плацентит, хориоамнионит, гестационный пиелонефрит, гестационный сахарный диабет диагностировались только у женщин,
родивших детей с пневмониями (см. табл. 8). Многоплодная беременность
имела место у женщин всех групп с более высокой частотой в группах детей с
РДС и неонатальной пневмонией (18,2; 9,8 и 12,5%; рI-II-III > 0,05). Синдром задержки внутриутробного развития (СЗВУР) во время беременности чаще
наблюдался у матерей детей с РДС по сравнению с группой детей с врожденной пневмонией, различия оказались статистически значимыми (54,5; 14,8 и
25,0%; рI-II < 0,05) (см. табл. 8).
50
Первородящие женщины значимо чаще встречались среди матерей детей
с РДС, чем с врожденной пневмонией (63,6; 26,2 и 31,2%, рI-II < 0,05).
Анализ течения родов у матерей обследованных детей показал, что у
большинства роды были осложненными (63,6; 86,9 и 81,2% соответственно,
рI-II-III > 0,05). Однако неосложненные роды значимо чаще имели место у матерей детей с РДС, чем с врожденной пневмонией (табл. 9).
Таблица 9
Характеристика течения родов у матерей глубоконедоношенных детей
с дыхательными расстройствами
РДС
Течение родов
(n = 11)
Врожденная Неонатальная
пневмония
пневмония
(n = 61)
(n = 32)
I
абс.
Первые роды
Повторные роды
7
4
II
%
63,6
36,4
абс.
16
45
III
%
26,2
73,8
абс.
Достоверность
%
10
рI-II < 0,02
31,2 рI-III > 0,05
рII-III > 0,05
22
68,8
рI-II <0,02
рI-III >0,05
рII-III >0,05
Роды без осложнений
4
36,4
8
13,1
6
рI-II < 0,05
18,8 рI-III > 0,05
рII-III > 0,05
Роды с осложнениями
7
63,6
53
86,9
26
81,2 рI-II-III > 0,05
4
36,4
20
32,8
9
28,1 рI-II-III > 0,05
0
0
11
18
6
18,8
Операция кесарево сечение
9
81,8
42
68,9
25
78,1 рI-II-III > 0,05
Дородовое кровотечение
0
0
6
9,8
3
9,4
Преждевременное излитие
околоплодных вод
Преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты
рI-II-III >0,05
рI-II-III > 0,05
рI-II < 0,02
Тазовое предлежание
2
18,2
1
1,6
1
3,1
рI-III < 0,05
рII-III > 0,05
Длительный безводный период
2
18,2
20
32,8
8
25
рI-II-III > 0,05
Стремительные роды
0
0
0
0
1
3,1
рI-II-III > 0,05
51
Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 36,4; 32,8 и
28,1% матерей детей всех групп соответственно (рI-II-III>0,05). Длительный безводный период (более 12 часов) чаще имелось у матерей, родивших детей с
пневмониями (18,2; 32,8 и 25% соответственно; рI-II-III > 0,05). Аномалии родовой
деятельности в виде стремительных родов отмечались в 3,1% случае в группе с
неонатальной пневмонией (см. табл. 8). Аномалии предлежания плода в виде тазового встречалась у женщин всех групп, значимо чаще у матерей детей с РДС
(18,2; 1,6 и 3,1% соответственно, рI-II < 0,02, рI-III < 0,05). Дородовое кровотечение
наблюдалось только у матерей детей с пневмониями (рI-II-III > 0,05) (см. табл. 9).
Значительное число глубоконедоношенных детей с дыхательными расстройствами родилось путем оперативных родов (81,8; 68,9 и 78,1% соответственно,
рI-II-III > 0,05). Наиболее частыми показаниями к оперативному родоразрешению
во всех группах новорожденных были острая гипоксия плода вследствие декомпенсации хронической (33 – 31,7%), тяжелое течение гестоза (23 – 22,1%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (20 – 19,2%).
Таким образом, проведенный анализ материнского анамнеза показал, что
большинство матерей глубоконедоношенных детей с дыхательными нарушениями имели различную экстрагенитальную патологию, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Все женщины имели осложненное течение беременности, большинство – осложненное течение родов. Матери детей с пневмонией значимо чаще страдали инфекционно-воспалительными заболеваниями
гениталий и мочевыделительной системы, имели искусственные медицинские
аборты и самопроизвольные выкидыши перед настоящей беременностью.
3.2. Клинико-лабораторная характеристика дыхательных расстройств
у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении
Все глубоконедоношенные новорожденные родились в тяжелом и
крайне тяжелом состоянии, которое было обусловлено дыхательной недостаточностью, неврологической симптоматикой, степенью перенесенной гипо-
52
ксии и выраженной незрелостью. Однако дети с пневмонией значимо чаще
имели крайне тяжелое состояние при рождении по сравнению с детьми с РДС
(9,1; 57,4 и 56,2% соответственно; рI-II < 0,05, рI-III < 0,05) (табл. 10).
Таблица 10
Состояние глубоконедоношенных детей
с дыхательными расстройствами при рождении
Группы обследованных детей
РДС
Врожденная Неонатальная
(n = 11)
Показатели
пневмония
пневмония
Досто-
(n = 61)
(n = 32)
верность
II
III
I
абс.
%
абс.
%
абс.
%
6–7 баллов
1
9,1
3
4,9
3
9,4
–
4–5 баллов
8
72,7
23
37,7
13
40,6
рI-II = 0,03
3 и < баллов
2
18,2
35
57,4
16
50
рI-II = 0,02
6–7 баллов
9
81,8
24
39,3
14
43,8
4–5 баллов
2
18,2
24
39,3
8
25
–
3 и < баллов
0
0
12
19,7
10
31,3
–
нет оценки
0
0
1
1,6
0
0
–
Оценка
2–3 балла
2
18,2
4
6,6
4
12,5
–
по шкале
4–6 баллов
8
72,7
31
50,8
13
40,6
–
Даунса
>6 баллов
1
9,1
26
42,6
15
46,9
–
Тяжелое
10
90,9
26
42,6
14
43,8
1
9,1
35
57,4
18
56,2
конец
1-й минуты
Оценка
по шкале
Апгар
конец
5-й минуты
Состояние
при рождении
Крайне
тяжелое
рI-II = 0,01
рI-III = 0,01
рI-II = 0,005
рI-III = 0,035
рI-II = 0,005
рI-III = 0,01
Примечание. р – статистическая значимость различий.
Всем детям при рождении для определения тяжести асфиксии проводилась оценка по шкале Апгар, а тяжести дыхательной недостаточности – по
шкале Даунса. В легкой асфиксии с оценкой по шкале Апгар 6–7 баллов в
53
конце первой минуты жизни чаще рождались дети с РДС и неонатальной
пневмонией (9,1; 4,9 и 9,4% соответственно; рI-II-III > 0,05), в асфиксии средней
степени (по Апгар 4–5 баллов) статистически значимо чаще рождались дети с
РДС по сравнению с детьми с врожденной пневмонией (72,7; 37,7 и 40,6%,
рI-II < 0,05, рI-III > 0,05), в тяжелой асфиксии (по Апгар 3 и менее баллов) значимо чаще рождались дети с врожденной пневмонией по сравнению с РДС
(18,2; 57,4 и 50,0% ; рI-II < 0,05, рI-III > 0,05).
К концу 5-й минуты жизни оценку по шкале Апгар 6–7 баллов значимо
чаще имели дети с РДС по сравнению с детьми с пневмониями (81,8; 39,3 и
43,8%; рI-II < 0,05, рI-III < 0,05), 4–5 баллов – дети с пневмониями (18,2; 39,3 и
25,0%; рI-II-III > 0,05). Низкая оценка по шкале Апгар (3 и менее баллов) к концу 5-й минуты жизни сохранялась лишь у детей с пневмониями (19,7 и 31,3%)
(см. табл. 10).
При оценке тяжести дыхательных нарушений по шкале Даунса было
выявлено, что легкое расстройство дыхания чаще имели дети с РДС (18,2; 6,6
и 12,5% соответственно; рI-II-III > 0,05), а тяжелая дыхательная недостаточность
значимо чаще наблюдалась у детей с пневмониями (9,1; 42,6 и 46,9%;
рI-II < 0,05, рI-III < 0,05) (см. табл. 10).
Клиническая картина дыхательных нарушений у глубоконедоношенных детей с РДС, врожденной и неонатальной пневмонией представлена в
таблице 11.
I группу составили 11 глубоконедоношенных новорожденных, которым
на основании данных материнского анамнеза, клинической картины заболевания и результатов лабораторно-инструментальных исследований был выставлен диагноз РДС. Из них 9 (81,8%) детей родились с ОНМТ, 2 (18,2%) –
с ЭНМТ.
Более половины детей данной группы родились с СЗВУР (6 – 54,5%),
причем 4 (66,7%) из них имели задержку внутриутробного развития II степени, а 1 ребенок (16,7%) – III степени.
54
Таблица 11
Клиническая характеристика дыхательных расстройств
у глубоконедоношенных новорожденных
РДС
(n = 11)
Клинические признаки
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
(n = 61)
(n = 32)
II
III
I
абс.
%
абс.
%
абс.
%
11
100
61
100
32
100
с рождения
9
81,8
58
95,1
30
93,8
с первых часов жизни
2
18,2
3
4,9
2
6,25
11
100
61
100
32
100
периоральный
9
81,8
58
95,1
30
93,8
периорбитальный
1
9,1
16
26,2
8
25
акроцианоз
10
90,9
61
100
32
100
генерализованный
1
9,1
23
37,7
10
31,3
3
27,3
5
8,2
7
21,9
9
81,8
56
91,8
28
87,5
1
9,1
2
3,3
1
3,1
1
9,1
10
16,4
3
9,4
ослабленное дыхание
11
100
58
95,1
31
96,9
жесткое дыхание
0
0
3
4,9
1
3,1
крепитирующие хрипы
11
100
61
100
32
100
мелкопузырчатые хрипы
1
9,1
8
13,1
2
6,3
2
18,2
26
42,6
11
34,4
Наличие признаков дыхательной
недостаточности, в т. ч.:
Цианоз кожных покровов, в т. ч.:
Бледность кожных покровов
Участие вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания
Экспираторные шумы
(«хрюкающий выдох»)
Парадоксальное дыхание
Аускультативные данные:
Эпизоды апноэ
Примечание. р – критерий достоверности различий (рI-II-III > 0,05).
55
Все глубоконедоношенные новорожденные с РДС имели клинические
признаки дыхательной недостаточности, которая проявлялась участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (раздувание крыльев носа, втяжение
межреберных промежутков, западение грудины), наличием парадоксального
дыхания, экспираторных шумов, эпизодами апноэ, изменением цвета кожных
покровов в виде общей цианотичности кожи, цианоза носогубного треугольника, акроцианоза, бледности и мраморности кожных покровов, потребностью в дополнительных концентрациях кислорода. Аускультативная картина
у детей с РДС проявлялась наличием ослабленного дыхания, мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов (см. табл. 11).
Все новорожденные данной группы имели лабораторные признаки дыхательной недостаточности, которые, по данным кислотно-основного состояния крови, проявлялись гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом.
В общеклинических анализах крови, полученных в 1-е сутки жизни, ни
у одного ребенка не было признаков воспаления. В дальнейшем у 3 (27,3%)
новорожденных с РДС наблюдалась отрицательная динамика показателей
крови в виде нейтрофилеза, появления юных форм нейтрофилов, при этом
клинических признаков нарастания тяжести дыхательной недостаточности не
отмечалось. В ходе проведения дополнительных диагностических исследований 1 ребенку был выставлен диагноз некротизирующего энтероколита, 2 –
острого пиелонефрита.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки на 1–2-е сутки жизни проводилось всем детям с РДС. Наиболее частым признаком заболевания на рентгенограмме было диффузное снижение прозрачности легочных
полей, реже наблюдались полоски просветлений в области корня легкого
(воздушная бронхограмма).
Все глубоконедоношенные дети с РДС при рождении имели клинические признаки перинатального поражения ЦНС (ПП ЦНС) гипоксического генеза (табл. 12). Основными причинами явились перенесенная внутриутробная
гипоксия различной степени тяжести, интранатальная асфиксия.
56
Таблица 12
Перинатальное поражение центральной нервной системы
у обследованных новорожденных в неонатальном периоде
РДС
(n = 11)
Заболевание
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
(n = 61)
(n = 32)
II
III
I
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Перинатальное поражение ЦНС
11
100
61
100
32
100
Гипоксическое поражение ЦНС, в т.ч.:
11
100
54
88,5
31
96,9
церебральная ишемия II степени
9
81,8
35
57,4
21
67,7
церебральная ишемия III степени
2
18,2*
26
42,6
10
32,3
11
100
61
100
32
100
ВЖК I степени
1
9,1
0
0
0
0
ВЖК II степени
10
90,9
55
90,2
30
93,7
ВЖК III степени
0
0
6
9,8
2
6,3
субарахноидальное кровоизлияние
0
0
11
18
1
3,1
ямку
0
0
3
4,9
0
0
кровоизлияние в паренхиму мозга
0
0
2
3,3
1
3,1
0
0
7
11,5
1
3,1
угнетения
11
100
61
100
32
100
судорожный
0
0
6
9,8
1
3,1
гипертензионный
0
0
3
4,9
2
6,2
гипертензионно-гидроцефальный
0
0
2
3,3
0
0
Внутричерепные кровоизлияния, в т.ч.:
кровоизлияние в заднюю черепную
Инфекционное поражение ЦНС
(гнойный менингит)
Синдромы:
Примечание. Статистическая значимость различий результатов по данному показателю по сравнению с группой детей с врожденной пневмонией: * – р < 0,05; ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние.
57
Наиболее часто в группе детей с РДС диагностировалась церебральная
ишемия 2 степени (81,8%), тогда как церебральная ишемия III степени встречалась значимо реже, чем в группе детей с врожденной пневмонией.
Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) диагностировались у всех детей
данной
группы
и
были
представлены
преимущественно
внутриже-
лудочковыми кровоизлияниями (ВЖК). У подавляющего большинства новорожденных (90,9%) было диагностировано ВЖК II степени, а тяжелые формы ВЧК (ВЖК III степени, кровоизлияние в заднюю черепную ямку (ЗЧЯ), в
паренхиму мозга) в данной группе выявлены не были. Преимущественным
неврологическим синдромом у детей с РДС был синдром угнетения (100,0%)
(см. табл. 11).
Постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы выявлялись у всех обследуемых данной группы, в том числе у 1 ребенка был диагностирован гемодинамически значимый открытый артериальный проток
(ГЗ ОАП).
Анемия смешанной этиологии была выявлена у 4 (36,4%) детей с РДС,
у 3 (18,2%) – легкая, у 1 (9,1%) – тяжелая.
Конъюгационная желтуха была диагностирована у 4 (36,4%) новорожденных данной группы.
Патология почек отмечалась у 2 (18,2%) детей данной группы и была
представлена острым пиелонефритом.
Патология органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде некротизирующего энтероколита была выявлена у 1 (9,1%) ребенка. У всех обследованных с РДС имел место дисбактериоз кишечника.
Лечение глубоконедоношенных детей с РДС проводилось в соответствии с методическим письмом Минздравсоцразвития РФ «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой
массой тела при рождении» № 15-0/10/2-11336 от 16.11.2011 года.
58
Матери 8 (72,7%) новорожденных получили полный курс стероидной
профилактики РДС, 3 (27,3%) женщинам в связи с декомпенсированной фетоплацентарной недостаточностью и развитием острой гипоксии плода антенатальная профилактика РДС не проводилась.
С целью купирования симптомов дыхательной недостаточности все дети с РДС получали респираторную терапию. Выбор метода респираторной
поддержки определялся тяжестью дыхательных нарушений.
Вспомогательная ИВЛ с концентрацией кислорода во вдыхаемой воздушной смеси 40–50% проводилась 2 (18,2%) глубоконедоношенным детям с
тяжело протекающим РДС, неинвазивная ИВЛ методом nCPAP с использованием биназальных канюль с концентрацией кислорода во вдыхаемой воздушной смеси 21–35% – 9 (81,8%). Средняя продолжительность респираторной
терапии методом традиционной ИВЛ составила двое суток (48 часов), методом nCPAP – 2,8 суток (67,2 часа).
Большинству (8 – 72,7%) глубоконедоношенных новорожденных данной группы с целью патогенетического лечения РДС проводилась терапия
препаратом экзогенного сурфактанта «Куросурф», 7 (87,5%) – однократно,
1 (12,5%) – повторно в связи с нарастанием клинических и лабораторных признаков дыхательной недостаточности. При этом положительный клинический
эффект в виде улучшения оксигенации и сатурации крови, уменьшения потребности в дополнительном кислороде, снижения тяжести дыхательной недостаточности отмечался у всех детей.
Стартовая антибактериальная терапия была назначена всем глубоконедоношенным детям с РДС (в соответствии с методическим письмом Минздравсоцразвития РФ «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей
с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении»
№ 15-0/10/2-11336 от 16.11.2011 года). Большинство детей (8 – 72,7%) получили один курс антибактериальной терапии, 3 (27,3%) новорожденным с ин-
59
фекционно-воспалительной патологией почек и ЖКТ в связи с нарастанием
тяжести клинической картины заболевания и воспалительных изменений в
крови, выявленных при общем анализе, потребовалось 2 курса антибактериального лечения. Средняя длительность антибактериальной терапии в данной
группе составила 16 суток.
С профилактической целью 5 (45,5%) глубоконедоношенных детей с
РДС получили иммунную терапию поливалентным человеческим иммуноглобулином G одним курсом длительностью 3 дня.
По поводу гемодинамически значимого артериального протока 1 (9,1%)
ребенку проводилось медикаментозное его закрытие препаратом «Педеа» по
стандартной схеме; 4 (36,4%) новорожденным данной группы проводилась
фототерапия с целью лечения желтухи.
Клиническая характеристика глубоконедоношенных детей с различными исходами РДС представлена в таблице 13.
Летальность в данной группе составила 9,1%. Умер 1 ребенок в раннем
неонатальном периоде.
II группу составил 61 глубоконедоношенный новорожденный с врожденной пневмонией: 25 детей родилось с ОНМТ, 36 – с ЭНМТ.
В зависимости от исходов заболевания все новорожденные с врожденной пневмонией были разделены на 3 подгруппы: II.1. – 37 выздоровевших
детей, II.2. – 12 умерших детей, II.3. – 12 детей со сформировавшейся БЛД.
С СЗВУР родилось 17 (27,9%) новорожденных данной группы: I степени – 29,4% детей, II степени – 52,4%, III степени – 17,6%.
Гестационно более зрелыми (28–31-я неделя) оказались новорожденные
из подгруппы выздоровевших от врожденной пневмонии (78,4; 33,3 и 33,3% в
II.1., II.2., II.3. подгруппах соответственно, р1-2 < 0,05, р1-3 < 0,05), тогда как в
подгруппах умерших и детей с БЛД значимо чаще встречались новорожденные, родившиеся на сроке ранее 28 недель гестации (21,6; 66,7 и 66,7% соответственно; р1-2 < 0,05, р1-3 < 0,05) (табл. 14).
60
Таблица 13
Клиническая характеристика глубоконедоношенных детей
с респираторым дистресс-синдромом в зависимости от исходов заболевания
Заболевания
Выжившие
Умершие
новорожденные
новорожденные
(n = 10)
(n = 1)
абс.
%
абс.
%
Перинатальное поражение ЦНС
10
100
1
100
Гипоксическое поражение ЦНС, в т. ч.
10
100
1
100
церебральная ишемия II степени
9
90
0
0
церебральная ишемия III степени
1
10
1
100
10
100
1
100
ВЖК I степени
1
10
0
0
ВЖК II степени
9
90
1
100
двустороннее ВЖК
9
90
1
100
Неврологический синдром (угнетения)
10
100
1
100
Инфекционно-воспалительная патология, в т.ч.:
3
30
0
0
пиелонефрит
2
20
0
0
энтероколит
1
10
0
0
Анемия
3
30
1
100
Конъюгационная желтуха
3
30
1
100
Постгипоксическая кардиопатия (ГЗ ОАП)
10
100
1
100
Внутричерепные кровоизлияния:
Примечание. Различия статистически не значимы (р > 0,05).
Дети, умершие от врожденной пневмонии, значимо чаще рождались с
ЭНМТ, чем выздоровевшие (48,6; 83,3 и 66,7% соответственно; р1-2 < 0,05,
р1-3 > 0,05, р2-3 > 0,05) (табл. 14).
61
Таблица 14
Распределение глубоконедоношенных детей с врожденной пневмонией
по гестационному возрасту и массе тела при рождении
Дети,
выздоровевшие
от врожденной
Показатели
пневмонии
Дети, умершие
от врожденной
пневмонии
(n = 12)
(n = 37)
II.1.
Дети, у которых
в исходе врожденной
пневмонии
сформировалась БЛД
(n = 12)
II.2.
II.3.
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Гестационный
28–32
29
78,4*
4
33,3
4
33,3
возраст, недель
24–27
8
21,6*
8
66,7
8
66,7
Масса тела
1000–1500
19
51,4
2
16,7**
4
33,3
640–990
18
48,6
10
83,3**
8
66,7
при рождении,
грамм
Примечание: n – число обследуемых, р – критерий достоверности различий. Статистическая значимость различий: * – по сравнению с подгруппами умерших новорожденных
и детей с БЛД (р < 0,05); ** – по сравнению с подгруппой выздоровевших детей (р < 0,05).
Все глубоконедоношенные новорожденные с врожденной пневмонией
имели дыхательные нарушения, которые были представлены в таблице 11.
У 18% новорожденных пневмония осложнилась развитием легочного кровотечения, у 8,2% – спонтанного пневмоторакса.
ПП ЦНС имело место у всех глубоконедоношенных детей с врожденной
пневмонией (табл. 12, 15).
Подавляющее большинство новорожденных всех подгрупп имели ПП
ЦНС гипоксического генеза (86,5; 91,7 и 91,7% соответственно; р1-2-3 > 0,05).
Однако церебральная ишемия II степени значимо чаще диагностировалась среди выздоровевших детей по сравнению с детьми с БЛД (78,4; 33,3% и 16,7%;
р1-2 > 0,05, р1-3 < 0,05, р2-3 > 0,05), тогда как церебральная ишемия III степени
значимо чаще имела место у детей с БЛД по сравнению с выздоровевшими новорожденными (21,6; 66,7 и 83,3%; р1-2 > 0,05, р1-3 < 0,05, р2-3 > 0,05).
Таблица 15
Перинатальные поражения центральной нервной системы
у глубоконедоношенных новорожденных
с различными исходами врожденной пневмонии
Перинатальные поражения ЦНС:
этиология, тяжесть, синдромы
Дети,
Дети,
выздоровевшие
умершие
у которых в исходе
от врожденной
от врожденной
врожденной пневмонии
пневмонии
пневмонии
сформировалась БЛД
(n = 37)
(n = 12)
(n = 12)
II.1.
II.2.
II.3.
Достоверность
62
Дети,
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Перинатальное поражение ЦНС
37
100
12
100
12
100
–
Гипоксическое поражение ЦНС:
32
86,5
11
91,7
11
91,7
–
церебральная ишемия II степени
29
78,4
4
33,3
2
16,7
р1-3 = 0,001
церебральная ишемия III степени
8
21,6
8
66,7
10
83,3
р1-3 = 0,01
37
100
12
100
12
100
–
ВЖК II степени
33
89,2
8
66,7
10
83,3
–
ВЖК III степени
4
10,8
4
33,3
2
16,7
р1-2 = 0,04
двустороннее ВЖК
25
67,6
11
91,7
10
83,3
–
САК
2
5,4
8
66,7
1
8,3
р1-2 = 0,0001; р2-3 = 0,035
кровоизлияние в ЗЧЯ
0
0
3
25
0
0
р1-2 = 0,036; р2-3 = 0,045
кровоизлияние в паренхиму мозга
0
0
1
8,3
0
0
–
Внутричерепные кровоизлияния:
Окончание табл. 15
Перинатальные поражения ЦНС:
этиология, тяжесть, синдромы
Дети,
Дети,
Дети,
выздоровевшие
умершие
у которых в исходе
от врожденной
от врожденной
врожденной пневмонии
пневмонии
пневмонии
сформировалась БЛД
(n = 37)
(n = 12)
(n = 12)
II.1.
II.2.
II.3.
%
абс.
%
абс.
%
5
13,5
1
8,3
1
8,3
угнетения
37
100
12
100
12
100
судорожный
2
5,4
0
0
4
33,3
гипертензионный
2
5,4
0
0
1
8,3
гипертензионно-гидроцефальный
1
2,7
0
0
1
8,3
Инфекционное поражение ЦНС
(гнойный менингит)
–
63
абс.
Достоверность
Синдромы:
Примечание: n – число обследуемых; р – статистическая значимость различий.
–
64
ВЧК диагностировались у всех обследованных с врожденной пневмонией, которые чаще были двусторонними (см. табл. 15). Наиболее часто во всех
подгруппах выявлялись ВЖК II степени (89,2; 66,7 и 83,3% соответственно;
р1-2-3 > 0,05), однако тяжелые ВЧК (ВЖК III степени, кровоизлияние в ЗЧЯ)
значимо чаще имели место у умерших детей по сравнению с выжившими
(10,8; 58,3 и 16,7% ; р1-2 < 0,05, р1-3 > 0,05, р2-3 < 0,05).
ПП ЦНС инфекционного генеза имело место во всех подгруппах детей с
врожденной пневмонией и во всех случаях было представлено гнойным менингитом (13,5; 8,3 и 8,3% соответственно; р1-2-3 > 0,05).
Ведущим неврологическим синдромом у всех глубоконедоношенных
детей с врожденной пневмонией был синдром угнетения. В подгруппах II.1. и
II.3.
имели
место
судорожный,
гипертензионный
и
гипертензионно-
гидроцефальный синдром (см. табл. 15).
Все глубоконедоношенные дети с врожденной пневмонией имели различную сопутствующую патологию (табл. 16).
Постгипоксическая кардиопатия имела место у всех глубоконедоношенных новорожденных с врожденной пневмонией. Гемодинамически значимый артериальный проток, требующий медикаментозной коррекции, чаще
наблюдался у умерших детей (13,5; 33,3 и 16,7% соответственно; р1-2-3 > 0,05).
Анемия недоношенных была диагностирована у большинства детей с
врожденной пневмонией, однако легкая и среднетяжелая анемия значимо чаще
имелись у выздоровевших детей, тогда как тяжелая – значимо чаще у умерших
и детей с БЛД (48,4; 91,7 и 83,3%; р1-2 < 0,05, р1-3 < 0,05, р2-3 > 0,05) (табл. 16).
Другие формы локальной инфекционно-воспалительной патологии диагностировалась у большинства новорожденных с врожденной пневмонией.
Наиболее частыми нозологическими формами являлись острый пиелонефрит
и некротизирующий энтероколит, реже – гепатит и системный кандидоз ЖКТ,
единичными случаями представлены кардит, омфалит, конъюнктивит, кандидоз мочевыделительной системы.
Таблица 16
Сопутствующая патология у глубоконедоношенных новорожденных
с врожденной пневмонией в неонатальном периоде
Дети, выздоровевшие
от врожденной пневмонии
(n = 37)
Заболевания
Дети, умершие
Дети, у которых в исходе
от врожденной
врожденной пневмонии
пневмонии
сформировалась БЛД
(n = 12)
(n = 12)
II.2.
II.3.
II.1.
%
абс.
%
абс.
%
Постгипоксическая кардиопатия
37
100
12
100
12
10
Открытые фетальные коммуникации (ООО, ОАП)
37
100
12
100
12
100
Гемодинамически значимый ОАП
5
13,5
3
25
2
16,7
Конъюгационная желтуха
12
32,4
5
41,7
3
25
Анемия недоношенных:
31
83,8
12
100
11
91,7
легкая
7
22,6 *
0
0
0
0
среднетяжелая
9
29 *
1
8,3
1
8,3
тяжелая
15
48,4 *
11
91,7
10
83,3
65
абс.
Окончание табл. 16
Дети, выздоровевшие
от врожденной пневмонии
Заболевания
(n = 37)
Дети, умершие
от врожденной
пневмонии
(n = 12)
Дети, у которых в исходе
врожденной пневмонии
сформировалась БЛД
(n = 12)
II.2.
II.3.
II.1.
%
абс.
%
абс.
%
33
89,2
9
75
12
100
омфалит
1
2,7
0
0
0
0
конъюнктивит
1
2,7
0
0
0
0
пиелонефрит
10
27
4
33,3
6
50
энтероколит
13
35,1
5
41,7
3
25
кардит
1
2,7
0
0
1
8,3
гепатит
2
5,4
0
0
1
8,3
системный кандидоз ЖКТ
4
10,8
0
0
0
0
системный кандидоз МПС
2
5,4
0
0
1
8,3
10
27
4
33,3
3
25
1 степени
5
13,5
0
0
0
0
2 степени
4
30,8 *
3
75
2
66,7
3 степени
1
7,8 *
1
25
1
33,3
Неонатальный холестаз
4
10,8
0
0
2
16,7
Синдром апноэ
12
32,4
3
25
6
50
Ретинопатия недоношенных
4
10,8
0
0
4
33,3
Другая инфекционно-воспалительная патология:
Синдром задержки внутриутробного развития:
Примечание: n – число обследуемых; * – статистическая значимость различий по сравнению с подгруппами умерших и детей
с БЛД (* – р < 0,05).
66
абс.
67
СЗВУР встречался во всех подгруппах (27; 33,3% и 25%) новорожденных с врожденной пневмонией, однако СЗВУР 2 и 3 степени значимо чаще
имел место у умерших и детей с БЛД (см. табл. 16).
Диагноз врожденной пневмонии новорожденным данной группы был
выставлен на основании данных материнского анамнеза, особенностей клинической
картины
заболевания,
дополнительных
лабораторно-инструмен-
тальных обследований. Были использованы уточненные диагностические критерии врожденной пневмонии, разработанные в ОРИТН НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова [24].
Частота выявления диагностических критериев врожденной пневмонии
у глубоконедоношенных новорожденных представлена в таблице 17.
Отягощенный материнский анамнез, так же как и клинику дыхательных
нарушений, имели все глубоконедоношенные дети с врожденной пневмонией.
Рентгенологическое исследование (1–2-й день жизни) с диагностической целью проводилось всем детям. Чувствительность основного рентгенологического признака пневмонии (очаговые тени на рентгенограмме) составила у детей данной группы лишь 24,6%. Однако чувствительность такого рентгенологического признака, как усиление бронхососудистого рисунка, оказалась гораздо выше и составила в данной группе 80,3%. Полученные результаты согласуются с данными НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им.
В.И. Кулакова, согласно которым чувствительность такого рентгенологического признака, как очаговые тени, у новорожденных с врожденной пневмонией низкая (28,6%) при высокой специфичности (98%), свидетельствующие
прежде всего о том, что этот признак не может быть основным критерием диагностики врожденной пневмонии. Чувствительность же такого рентгенологического признака, как усиление бронхососудистого рисунка, составляет
79,6% при специфичности 77%, поэтому можно утверждать, что данный признак имеет большее диагностическое значение, так как отражает первую стадию воспалительного процесса – отек и гиперемию [24].
Таблица 17
Частота встречаемости диагностических критериев
у глубоконедоношенных новорожденных
с различными исходами врожденной пневмонии
Выздоровевшие
Умершие
дети
дети
(n = 37)
(n = 12)
II.1.
II.2.
Диагностические критерии
Дети с БЛД
(n = 12)
II.3.
%
абс.
%
абс.
%
37
100
12
100
12
100
37
100
12
100
12
100
7
18,9
2
16,7
6
33,3
очаговые тени на рентгенограмме
9
24,3
3
25
3
25
усиление бронхососудистого рисунка
30
81,1
10
83,3
9
75
Отягощенный анамнез у матери (соматический,
акушерско-гинекологический, социально-биологический)
68
абс.
Дыхательные нарушения (одышка, западение грудины, втяжение
межреберий, раздувание крыльев носа, ослабленное дыхание,
влажные крепитирующие хрипы при аускультации легких)
Гепатомегалия > 2 см в 1 сутки жизни по правой среднеключичной линии
Рентгенологические признаки внутриутробной пневмонии
(1–2-й день жизни):
Окончание табл. 17
Выздоровевшие
Умершие
дети
дети
(n = 37)
(n = 12)
II.1.
II.2.
Диагностические критерии
Дети с БЛД
(n = 12)
II.3.
%
абс.
%
абс.
%
4
10,8
3
25
6
50 *
Тромбоцитопения < 170×109/л
7
18,9
4
33,3
3
25
Прокальцитонин сыворотки крови > 0,5 нг/мл (2-й день жизни)
26
70,3
8
66,7
10
83,3
С-реактивный белок сыворотки крови > 5 мг/мл (2-й день жизни)
31
83,4
8
66,7
8
66,7
18
48,6
4
33,3
5
41,7
15
40,5
5
41,7
5
41,7
Гиперлейкоцитоз > 21×109/л со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево
Положительный результат бактериологического исследования
мокроты
Воспалительные изменения при гистологическом исследовании
плаценты
69
абс.
Примечание. n – число обследованных; * – статистическая значимость различий результатов между подгруппами детей с БЛД и
выздоровевших от врожденной пневмонии (* – р < 0,05).
70
Всем глубоконедоношенным детям данной группы неоднократно проводился общеклинический анализ крови. Чувствительность такого диагностического признака пневмонии, как гиперлейкоцитоз более 21×109/л со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево (1-е сутки жизни), составила лишь 21,3%.
Данный признак чаще выявлялся среди детей с БЛД по сравнению с подгруппами выздоровевших новорожденных и умерших от пневмонии, с подгруппой
выздоровевших детей различия оказались достоверны (10,8; 25,0 и 50,0% в
II.1., II.2., II.3. подгруппах соответственно, р1-2 > 0,05, р1-3 < 0,05, р2-3 > 0,05).
Чувствительность другого диагностического признака (тромбоцитопения менее 170×109/л) у детей с врожденной пневмонией составила 23%. Тромбоцитопения чаще наблюдалась в подгруппе умерших детей и детей с БЛД (18,9;
33,3 и 25,0% соответственно, р1-2-3 > 0,05) (см. табл. 17).
Всем глубоконедоношенным новорожденным с врожденной пневмонией на 2–3-й день жизни определяли уровень прокальцитонина (ПКТ) и
С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Чувствительность показателя
ПКТ у детей данной группы составила 72,1%, а СРБ – 77,0%. Поскольку эти
диагностические признаки, согласно данным НЦ акушерства, гинекологии и
перинатологии им. В.И. Кулакова, обладают высокой чувствительностью
(СРБ – 80%, ПКТ – 89%) и специфичностью (СРБ – 92%, ПКТ – 94%) у новорожденных с врожденной пневмонией, то повышение этих показателей в сыворотке крови является ранним признаком бактериальной инфекции [21].
Всем глубоконедоношенным детям с врожденной пневмонией во время
нахождения в ОРИТН и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей неоднократно проводилось бактериологическое исследование мокроты. Чувствительность данного признака в этой группе оказалась невысокой
и составила 44,3%, что соответствует данным, полученным при бактериологических посевах мокроты в НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им.
В. И. Кулакова (чувствительность – 50%).
71
Наиболее часто во всех подгруппах обследованных высевалась грамположительная флора: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus.
Реже на питательных средах вырастала грамотрицательная флора: Еnterococcus faecium, Еnterococcus faecalis, Рseudomonas saprophyticus.
При проведении гистологического исследования плаценты чувствительность такого диагностического признака врожденной пневмонии, как воспалительные изменения в плаценте, составила в данной группе 40,5%, что сходно с данными ОРИТН НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И.
Кулакова (чувствительность признака – 35%). Наличие воспалительных изменений в плаценте с одинаковой частотой выявлялось во всех подгруппах детей
с врожденной пневмонией (см. табл. 16).
Матери подавляющего большинства новорожденных подгруппы II.1.
прошли профилактику РДС кортикостероидами (35–94,6%), тогда как в других подгруппах (II.2. и II.3.) число детей, матери которых получили профилактическое лечение РДС, было ниже (66,7 и 75,0% соответственно). Среди
причин отсутствия антенатальной профилактики РДС кортикостероидами во
всех подгруппах были: острая гипоксия плода вследствие декомпенсации хронической или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелые формы гестоза, потребовавшие экстренного родоразрешения.
Все новорожденные данной группы потребовали проведения первичных
реанимационных мероприятий в родильном зале, которые осуществлялись в
соответствии
с
методическим письмом
Минздравсоцразвития
РФ
от
21.04.2010 г. № 15-4/10/23204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».
Большинству (58 – 95,1%) глубоконедоношенных детей с врожденной
пневмонией проводилось лечение препаратом экзогенного сурфактанта «Куросурф». Повторное введение куросурфа в связи с нарастанием тяжести дыхательной недостаточности потребовалось 20 (35,1%) детям данной группы.
В подгруппе выздоровевших новорожденных в большинстве случаев (33 –
72
89,2%) было достаточно однократного введения сурфактанта для достижения
положительного клинического эффекта. В подгруппе же умерших детей
в 4 (33,3%) случаев потребовалось повторное введение препаратов экзогенного сурфактанта в связи с отсутствием положительной динамики или нарастанием тяжести дыхательной недостаточности (р1-2 < 0,05), а в подгруппе новорожденных со сформировавшейся БЛД более половины (8 – 66,7%) детей
нуждались в повторном введении сурфактанта.
Всем глубоконедоношенным детям с врожденной пневмонией проводилась респираторная терапия дыхательной недостаточности. Выбор стартового
метода респираторной поддержки (неинвазивная ИВЛ методом СРАР, традиционная или высокочастотная ИВЛ) зависел от тяжести дыхательных нарушений (табл. 18).
Большинству новорожденных с врожденной пневмонией потребовалось
проведение традиционной ИВЛ в качестве стартового метода респираторной
терапии (70,3; 100,0 и 100,0% соответственно; р1-2-3 > 0,05), однако неинвазивная ИВЛ методом назального СРАР была возможна лишь для выздоровевших
детей (29,7; 0,0 и 0,0%; р1-2 < 0,05, р1-3 < 0,05) (табл. 18).
Средняя продолжительность традиционной ИВЛ в подгруппе выздоровевших новорожденных составила 5 суток (120 часов), ИВЛ методом
назального CPAP – 4 суток (96 часов). Высокочастотная ИВЛ проводилась
1 ребенку данной подгруппы, длительность ее составила 3-е суток. Средняя
продолжительность традиционной ИВЛ в подгруппе умерших детей значимо не отличалась и составила 6 суток (144 часа). Вероятно, это связано с
тем, что подавляющее большинство новорожденных погибли в первые дни
жизни. В подгруппе детей, у которых в исходе врожденной пневмонии развилась БЛД, средняя длительность традиционной ИВЛ оказалась более чем
в 2 раза выше по сравнению с двумя другими и составила 13,5 суток. Таким
образом, новорожденные этой подгруппы составляли группу риска по развитию БЛД.
73
Таблица 18
Особенности выбора стартового метода респираторной терапии
дыхательных нарушений у глубоконедоношенных детей
с различными исходами врожденной пневмонии
Дети,
Дети,
Дети,
выздоровевшие
умершие
у которых в исходе
Вид
от врожденной
от врожденной
врожденной пневмонии
респираторной
пневмонии
пневмонии
сформировалась БЛД
поддержки
(n = 37)
(n = 12)
(n = 12)
II.1.
II.2.
II.3.
абс.
%
абс.
%
абс.
%
13
35,1
6
50
1
8,3
12
32,4
5
41,7
10
83,3
1
2,7
1
8,3
1
8,3
11
29,7*
0
0
0
0
Традиционная ИВЛ →
кислородная
маска/палатка
Традиционная ИВЛ →
неинвазивный СРАР
Традиционная ИВЛ →
высокочастотная ИВЛ
Неинвазивный СРАР →
кислородная
маска/палатка
Примечание. Статистическая значимость различий показателя по сравнению с подгруппами умерших и детей с БЛД: *– р < 0,05.
Помимо респираторной поддержки все глубоконедоношенные новорожденные с врожденной пневмонией в отделении реанимации новорожденных получали антибактериальную, иммунокорригирующую, инфузионную
терапию, противогрибковые препараты, энтеральное и парентеральное питание, при необходимости осуществлялась коррекция водно-электролитных
нарушений, тяжелой анемии и дефицита факторов свертывания крови.
74
Стартовая антибактериальная терапия была назначена всем глубоконедоношенным детям с врожденной пневмонией. В дальнейшем в зависимости
от результатов бактериологического посева мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводилась коррекция антибактериального лечения. Большинству (68,8%) детей для лечения врожденной пневмонии потребовалось проведение двух курсов антибактериальной терапии, 19,7% новорожденных получили три курса, 11,5% новорожденных – четыре курса.
Подавляющее число глубоконедоношенных детей (93,4%) с врожденной
пневмонией нуждалось в назначении иммунной терапии. Для лечения был использован препарат человеческого иммуноглобулина, содержащего Ig G, в
очень тяжелых случаях требовалось введение пентаглобина, имеющего в составе иммуноглобулины трех классов: Ig А, Ig М, Ig G. Большинству детей
(78,7%) с врожденной пневмонией было достаточно 1 курса иммунной терапии, а 21,3% новорожденных потребовались 2 курса.
Медикаментозное закрытие гемодинамически значимого открытого
артериального протока препаратом «Педеа» проводилось 18,0% детей
с врожденной пневмонией, чаще в подгруппе умерших детей по сравнению
с выжившими новорожденными (13,5; 33,3 и 16,7% соответственно;
р1-2-3 > 0,05).
Летальность в данной группе составила 19,7%. Умерло 12 новорожденных: 6 – в раннем неонатальном периоде, 4 – в позднем, 2 – в постнеонатальном.
III группу составили 32 глубоконедоношенных ребенка, у которых на
фоне существующего РДС развилась неонатальная пневмония. Из них
13 (40,6%) детей родились с ОНМТ, 19 (59,4%) – с ЭНМТ.
С СЗВУР родились 13 (40,6%) глубоконедоношенных детей данной
группы: 10 (76,9%) – с СЗВУР II степени, 3 (23,1%) – с СЗВУР III степени.
Дыхательная недостаточность у детей данной группы была обусловлена
наличием респираторного дистресс-синдрома с последующим развитием неонатальной пневмонии.
75
У всех детей, вошедших в данную группу, на 3–6-е сутки жизни отмечалось нарастание клинических и лабораторных признаков дыхательной недостаточности, возрастание потребности в более высоких концентрациях кислорода, появление признаков интоксикации организма, эпизодов апноэ, отрицательная динамика показателей общего анализа крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, повышение
уровня СРБ и ПКТ).
На основании анамнестических данных, отрицательной динамики клинической картины заболевания, данных лабораторно-инструментальных обследований детям данной группы был выставлен диагноз неонатальной пневмонии.
Большинство детей (96,9%) имело ПП ЦНС гипоксического генеза.
Наиболее часто диагностировалась церебральная ишемия II степени (68,8%).
ВЧК имелись у всех новорожденных с неонатальной пневмонией, в подавляющем большинстве случаев (93,7%) они были представлены ВЖК II степени.
Инфекционное поражение ЦНС в виде гнойного менингита было выявлено у
1 (3,1%) ребенка с неонатальной пневмонией.
Преобладающим неврологическим синдромом у глубоконедоношенных
новорожденных с ПП ЦНС в данной группе был синдром угнетения
(32 – 100%), у 2 (6,2%) детей также имел место гипертензионный синдром,
у 1 (3,1%) – судорожный синдром (см. табл. 12).
Другие локальные формы инфекционно-воспалительной патологии были диагностированы у 16 (50%) детей: некротизирующий энтероколит –
у 10 (31,3%), острый пиелонефрит – у 9 (28,1%), конъюктивит – у 2 (6,2%).
Проявления грибковой инфекции отмечались у 3 (9,4%) детей данной группы
в виде системного кандидоза ЖКТ (у 2 – 6,2%) и мочевыделительной системы
(у 1 – 3,1%).
Постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы имели место у всех новорожденных данной группы. Гемодинамически значимый открытый артериальный проток был диагностирован у 4 (12,5%) детей.
76
Анемия смешанной этиологии была выявлена у 19 (59,4%) новорожденных: более чем у половины (12 – 63,2%) детей она была тяжелой, у 3(15,7%) –
средней тяжести, у 4 (21%) – легкой. Геморрагический синдром имел место у
6 (18,8%) новорожденных данной группы: у 3 (4,9%) в виде легочного кровотечения, у 2 (6,3%) в виде ДВС-синдрома, у 1 (3,1%) – в виде желудочнокишечного кровотечения. Конъюгационная желтуха была диагностирована у
11 (34,4%) детей с неонатальной пневмонией. Дисбактериоз кишечника отмечался у всех детей с неонатальной пневмонией.
Рентгенологическое обследование органов грудной клетки проводилось
всем глубоконедоношенным детям с неонатальной пневмонией. Однако очаговые тени на рентгенограмме были выявлены лишь у 15,6% новорожденных.
По результатам исследований, проведенных в НЦ акушерства, гинекологии и
перинатологии им. В. И. Кулакова, чувствительность данного признака у новорожденных с неонатальной пневмонией составляет лишь 14,3% при высокой специфичности (97%). Это можно объяснить тем, что для формирования
рентгенологически визуализируемого очага необходимо время. Усиление
бронхососудистого рисунка на рентгенограмме наблюдалось у 75% глубоконедоношенных детей с неонатальной пневмонией (чувствительность данного
признака, по результатам НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им.
В. И. Кулакова, – 71%, специфичность – 95%).
Матери большинства новорожденных (29 – 90,6%) с неонатальной
пневмонией получили полный курс антенатальной стероидной профилактики
РДС. 3 (9,4%) женщинам в связи с декомпенсированной фетоплацентарной
недостаточностью и развитием острой гипоксии плода антенатальная профилактика РДС не проводилась.
Всем новорожденным данной группы потребовалось проведение первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, которые осуществлялись в соответствии с методическим письмом Минздравсоцразвития РФ от
21.04.2010 г. № 15-4/10/23204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».
77
Эндотрахеальное введение препаратов экзогенного сурфактанта («Куросурфа») было проведено 27 (84,4%) детям данной группы, из них повторное
введение «Куросурфа» в связи с неэффективностью предыдущего и сохранением клинических и лабораторных признаков тяжелой дыхательной недостаточности потребовалось 7 (25,9%) новорожденным.
С целью купирования симптомов дыхательной недостаточности и поддержания оптимального кислотно-основного состояния крови все новорожденные получали респираторную терапию. Выбор метода кислородотерапии
определялся тяжестью дыхательной недостаточности. Неинвазивная ИВЛ
методом назального CPAP проводилась 20 (62,5%) новорожденным с неонатальной пневмонией, традиционная ИВЛ через эндотрахеальную трубку –
12 (37,5%). Средняя продолжительность ИВЛ методом nCPAP составила
двое суток и 15 часов (63 часа), традиционной ИВЛ – четверо суток и 16 часов (112 часов).
Все глубоконедоношенные новорожденные с неонатальной пневмонией помимо респираторной поддержки получали антибактериальную терапию.
Большинству детей данной группы (75%) потребовалось проведение
3 курсов антибактериальной терапии, 25% детей получили 4 курса.
Иммунная терапия проводилась 27 (84,4%) глубоконедоношенным детям данной группы, что свидетельствует о тяжелом течении неонатальной
пневмонии. Один курс человеческим иммуноглобулином G получили
18 (66,7%) новорожденных, два курса – 9 (33,3%). 12 (44,4%) детям потребовалось введение пентаглобина, содержащего в своем составе иммуноглобулины трех классов: Ig A, Ig G, Ig M.
Летальность в данной группе составила 9,4%. Погибло 3 ребенка: 2 –
в позднем неонатальном периоде, 1 – в постнеонатальном.
Клиническая характеристика глубоконедоношенных новорожденных с
различными исходами неонатальной пневмонии представлена в таблице 19.
78
Таблица 19
Клиническая характеристика
глубоконедоношенных новорожденных с неонатальной пневмонией
в зависимости от исходов заболевания
Заболевания
Выжившие
Умершие
новорожденные
новорожденные
(n = 29)
(n = 3)
абс.
%
абс.
%
Перинатальное поражение ЦНС
29
100
3
100
Гипоксическое поражение ЦНС:
28
96,6
3
100
церебральная ишемия II степени
21
72,4
1
33,3
церебральная ишемия III степени
7
24,1
2
66,6
29
100
3
100
ВЖК II степени
29
100
1
33,3
ВЖК III степени
0
0
2
66,6
САК
0
0
1
33,3
двустороннее ВЖК
27
93,1
3
100
1
3,4
0
0
29
100
3
100
угнетения
29
100
3
100
судорожный
1
3,4
0
33,3
гипертензионный
1
3,4
1
33,3
13
44,8
3
100
пиелонефрит
7
24,1
2
66,6
энтероколит
9
31
1
33,3
конъюнктивит
2
6,9
0
0
системный кандидоз ЖКТ
2
6,9
0
0
системный кандидоз МВС
0
0
1
33,3
16
55,2
3
100
легкая
4
25
0
0
среднетяжелая
2
12,5
1
33,3
тяжелая
10
62,5
2
66,6
Внутричерепные кровоизлияния:
Инфекционное поражение ЦНС
(гнойный менингит)
Неврологический синдром:
Инфекционно-воспалительная патология:
Анемия:
79
Окончание табл. 19
Заболевания
Выжившие
Умершие
новорожденные
новорожденные
(n = 29)
(n = 3)
абс.
%
абс.
%
Пиелоэктазия
2
6,9
0
0
Конъюгационная желтуха
9
31
2
66,6
СЗВУР
11
37,9
2
66,6
Постгипоксическая кардиопатия, в т. ч.:
29
100
3
100
3
10,3
1
33,3
ГЗ ОАП
Примечание. Различия статистически не значимы (р > 0,05).
Летальность глубоконедоношенных новорожденных с различными нозологическими формами дыхательных расстройств представлена в таблице 20.
Таблица 20
Показатели летальности глубоконедоношенных новорожденных
с дыхательными расстройствами
РДС
(n = 11)
Показатель
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
(n = 61)
(n = 32)
II
III
I
Летальность, %
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1
9,1
12
19,7
3
9,4
Примечание. Различия статистически не значимы (р > 0,05).
Анализ летальности глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами выявил, что наибольшая летальность наблюдалась
в группе детей с врожденной пневмонией (9,1; 19,7 и 9,4% в I, II и III группах
соответственно; рI-II-III > 0,05).
80
Глава 4. ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ
КАТЕЛИЦИДИНА LL 37 И ИЗУЧЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА
ФАРИНГЕАЛЬНЫХ АСПИРАТОВ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ИСХОДОВ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИИ
У ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
4.1. Содержание кателицидина LL 37 в сыворотке крови
и фарингеальном аспирате у глубоконедоношенных новорожденных
с респираторным дистресс-синдромом,
врожденной и неонатальной пневмонией
Нами было проведено исследование содержания КЦ LL 37 в сыворотке
крови (в 1-й день и в 1-й месяц жизни) и фарингеальном аспирате (в 1–2-е
сутки жизни) у глубоконедоношенных новорожденных с различными нозологическими формами дыхательных расстройств.
Анализ уровня КЦ LL 37 в сыворотке крови, полученной в 1-е сутки
жизни, позволил установить, что в группах детей с РДС, врожденной
и неонатальной пневмонией данный показатель значимо не различался
(1,9; 1,4 и 1,4 нг/мл в I, II и III группах соответственно; рI-II-III > 0,05) (табл.
21, рис. 1).
При анализе содержания КЦ LL 37 в сыворотке крови у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами в динамике неонатального периода было выявлено значимое его увеличение к возрасту
1-го месяца жизни во всех исследуемых группах (табл. 21).
Увеличение уровня антимикробного пептида КЦ LL 37 в сыворотке крови у глубоконедоношенных детей всех исследуемых групп к концу неонаталь-
81
ного периода может быть результатом усиления антигенных влияний со стороны факторов внешней среды на организм ребенка после рождения [14, 82].
Таблица 21
Особенности содержания кателицидина LL 37 в сыворотке крови
у глубоконедоношенных новорожденных
с дыхательными расстройствами, Me (UQ–LQ)
РДС
Врожденная
пневмония
Неонатальная
пневмония
I
II
III
Содержание КЦ LL 37 в сыворот-
1,9
1,4
1,4
ке крови в 1-й день жизни, нг/мл
(1,2–4,7)
(0,3–4,1)
(0,4–4,4)
Содержание КЦ LL 37 в сыворот-
9,4*
6,6# **
7,04***
(2,2–9,6)
(3,9–12,5)
(4,9–12,1)
Показатель
ке крови в 1-й месяц, нг/мл
Примечание. Статистическая значимость различий:
#
– между группами детей с
врожденной пневмонией и с РДС (р = 0,038); * – между показателями в 1-й день и в 1-й месяц жизни в группе детей с РДС (р = 0,043); ** – между показателями в 1-й день и в 1-й месяц жизни в группе детей с врожденной пневмонией (р = 0,001); *** – между показателями
в 1-й день и в 1-й месяц жизни в группе детей с неонатальной пневмонией (р = 0,025);
Уровень кателицидина LL 37 в сыворотке крови
50
40
р>0,05
30
20
р>0,05
р >0,05
10
0
-10
1
2
1 - дети с РДС
2 - дети с неонатальной пневмонией
3 - дети с врожденной пневмонией
3
Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 1. Содержание кателицидина LL 37 в сыворотке крови глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами в 1-й день
жизни
82
Кроме того, учитывая, что функциональная активность нейтрофилов у
новорожденных снижена [93], а антимикробные пептиды являются маркерами
системной активации нейтрофилов, то увеличение уровня КЦ в крови к
1-му месяцу жизни может также свидетельствовать о возрастании функциональной активности нейтрофилов в динамике неонатального периода у глубоконедоношенных новорожденных.
Однако в возрасте 1-го месяца жизни уровень антимикробного белка
LL 37 в сыворотке крови был значимо выше у детей с РДС по сравнению с таковым у детей с врожденной пневмонией (9,4; 6,6 и 7,05 нг/мл соответственно; рI-II < 0,05, рI-III > 0,05, рII-III > 0,05) (см. табл. 21, рис. 2).
Уровень кателицидина LL 37 в сыворотке крови
24
р<0,05
22
20
18
16
р>0,05
р>0,05
14
12
10
8
6
4
2
0
1
2
3
1 - дети с РДС
2 - дети с неонатальной пневмонией
3 - дети с врожденной пневмонией
Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 2. Содержание кателицидина LL 37 в сыворотке крови глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами в 1-й месяц
жизни
По-видимому, более низкий уровень защитного белка LL 37 в сыворотке
крови у детей с врожденной пневмонией в 1 месяц жизни по сравнению с
детьми с РДС может являться результатом развившейся недостаточности факторов врожденного иммунитета на фоне длительно текущего инфекционновоспалительного процесса в легких.
83
Анализ содержания КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате, забранном на
1–2-е сутки жизни, показал, что в группе глубоконедоношенных новорожденных с врожденной пневмонией оно было значимо выше, чем в группе детей с
РДС (6,8; 10,9 и 10,1 нг/мл соответственно; рI-II < 0,05, рI-III > 0,05, рII-III > 0,05)
(табл. 22, рис. 3).
Таблица 22
Особенности содержания кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате
у глубоконедоношенных новорожденных
с дыхательными расстройствами, Me (UQ–LQ)
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
I
II
III
6,8
10,9*
10,1
(3,1–7,2)
(8,1–26,0)
(6,4–26,5)
РДС
Показатель
Содержание КЦ LL 37
в фарингеальном аспирате
(1–2-й день жизни), нг/мл
Примечание. * – статистическая значимость различий между группами детей с
врожденной пневмонией и с РДС (* – р = 0,022).
Уровень кателицидина LL 37 в ФА
100
80
p<0,05
60
p>0,05
40
р>0,05
20
0
-20
1
2
1 - дети с РД С
2 - дети с неонатальной пнев монией
3 - дети с в рожденной пнев монией
3
Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 3. Содержание кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате
у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами
84
Полученный результат согласуется с данными S. Schaller-Bals и др.
(2002) при исследовании этого протеина у новорожденных с инфекционновоспалительной патологией и, по нашему мнению, связан с активацией
местного иммунитета в ответ на инфекцию у детей с врожденной пневмонией
и усиленной продукцией антимикробного КЦ LL 37 в очаге воспаления, что
имеет защитный характер [140].
При исследовании содержания антимикробного пептида КЦLL 37 в сыворотке крови и фарингеальном аспирате в группе детей с врожденной пневмонией было выявлено, что в сыворотке крови в 1-й день жизни в подгруппе
умерших новорожденных оно было значимо ниже по сравнению с таковым у
детей, у которых в исходе пневмонии сформировалась БЛД (1,0; 0,5
и 6,6 нг/мл в II.1., II.2 и II.3. подгруппах соответственно, р1-2 > 0,05, р1-3 > 0,05,
р2-3 < 0,05) (табл. 23).
Уровень антимикробного КЦ LL 37 в сыворотке крови в возрасте 1-го
месяца жизни в подгруппах детей, выздоровевших от врожденной пневмонии,
и детей с БЛД значимо не различался (5,6 и 7,5 нг/мл в II.2. и II.3. подгруппах
соответственно; р2-3 > 0,05). В подгруппе умерших от врожденной пневмонии
не оказалось ни одного ребенка, дожившего до возраста 1-го месяца.
Путем проведения индивидуального и ROC-анализа нами было установлено, что содержание КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате у детей с врожденной пневмонией сопряжено с исходами заболеваниями.
Уровень КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате в подгруппах выживших
новорожденных (выздоровевшие и дети с БЛД) был значимо выше, чем у
умерших (12,8; 7,9 и 26,6 нг/мл в II.1., II.2. и II.3. подгруппах соответственно;
р1-2 < 0,05, р1-3 > 0,05, р2-3 < 0,05), что, по нашему мнению, может являться результатом недостаточности факторов врожденного иммунитета у глубоконедоношенных детей, впоследствии умерших от врожденной пневмонии (табл.
23, рис. 4).
85
Таблица 23
Особенности содержания кателицидина LL 37 в сыворотке крови
и фарингеальном аспирате у глубоконедоношенных новорожденных
с врожденной пневмонией, Me (UQ–LQ)
Дети,
Дети,
Дети,
выздоровевшие
умершие
у которых
от врожденной от врожденной
Показатель
сформировалась
пневмонии
пневмонии
БЛД
II.1.
II.2.
II.3.
1,0
0,5
6,6**
(0,3–3,7)
(0,2–4,0)
(1,4–14,0)
Содержание КЦ LL 37 в сыворотке
крови в 1 день жизни, нг/мл
Содержание КЦ LL 37 в сыворотке
5,6
крови в 1 месяц, нг/мл
(3,7–13,0)
7,5
—
(5,3-14,6)
Содержание КЦ LL 37 в фарингеаль-
12,8***
7,9
26,6*
ном аспирате в 1-2 день жизни, нг/мл
(9,2–21,2)
(2,2–9,0)
(9,1–34,1)
Примечание. Статистическая значимость различий по сравнению с подгруппой детей, умерших от врожденной пневмонии: * – р = 0,002; ** – р = 0,042; *** – р = 0,046.
100
90
p>0,05
Уровень КЦ LL 37 в ФА
80
70
60
р<0,05
50
40
p<0,05
30
20
10
0
-10
0
0 - дети с БЛД
1- умершие дети
2- в ыздоров ев шие дети
1
2
Median
25%-75%
Min-Max
Рис. 4. Содержание кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате у
глубоконедоношенных новорожденных с врожденной пневмонией
86
diagnos
100
Sensitivity
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
100-Specificity
Рис. 5. ROC-анализ содержания кателицидина LL 37 в фарингеальном
аспирате (1–2-е сутки жизни) у выживших и умерших от врожденной пневмонии глубоконедоношенных новорожденных: 1 – умершие новорожденные;
0 – выжившие новорожденные
Полученные результаты подтверждают также данные однофакторного
дисперсионного анализа (ANOVA), с помощью которого была установлена достоверная зависимость различных исходов врожденной пневмонии от уровня
КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате в 1–2-е сутки жизни (статистический критерий Краскела – Уоллиса = 12,42963, что соответствует р = 0,02) (табл. 24).
Относительный риск (Relative Risk) летального исхода врожденной
пневмонии у глубоконедоношенных детей с более низким содержанием (менее 10,2 нг/мл) КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате по сравнению с новорожденными с более высоким его уровнем (более 10,2 нг/мл) составил 13,5 (1,9 –
96,5), что соответствует р = 0,0002. Следовательно, вероятность гибели от
врожденной пневмонии глубоконедоношенных детей с более низкой концентрацией КЦ в фарингеальном аспирате выше в 13,5 раза.
87
Таблица 24
Зависимость различных исходов врожденной пневмонии
у глубоконедоношенных новорожденных от уровня кателицидина LL 37
в фарингеальном аспирате
Группы
наблюдения
Дети, выздоровевшие от врожденной
пневмонии
Дети, умершие от врожденной
пневмонии
Дети, у которых в исходе врожденной
пневмонии сформировалась БЛД
Число
Уровень кателицидина LL 37
объектов
в фарингеальном аспирате,
исследования
нг/мл (Me; UQ-LQ)
37
12
12
12,8
(9,2–21,2)
7,9
(2,2–9,0)
26,6
(9,1–34,1)
Проведенный корреляционный анализ в исследуемых группах глубоконедоношенных детей с дыхательными расстройствами позволил установить в
группе детей с врожденной пневмонией наличие достоверной (р < 0,05) положительной корреляционной взаимосвязи между уровнем антимикробного
КЦ LL 37 в сыворотке крови в 1-й день жизни и числом дней проведения ИВЛ
(R = 0,3; р = 0,03), а также между уровнем КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате в 1–2-е сутки жизни и числом дней ИВЛ (R = 0,5; р = 0,001), антибактериальной терапии (R = 0,4, р = 0,002) и иммунной терапии (R = 0,3, р = 0,04)
(табл. 25).
Полученные данные указывают на то, что содержание КЦ как в сыворотке крови, так и в фарингеальном аспирате выше у детей с тяжелым течением врожденной пневмонии, которым потребовалось проведение более длительной ИВЛ, антибактериальной и иммунной терапии.
Установленная достоверная положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате (1–2-й день жизни)
88
и количеством нейтрофилов в общем анализе крови (1-й день жизни) (R = 0,3,
р = 0,04) у детей с врожденной пневмонией свидетельствует об активации
нейтрофилов и интенсивной выработке ими защитного КЦ в очаге воспаления.
Таблица 25
Данные корреляционного анализа в группе новорожденных
с врожденной пневмонией
Коэффициент
Показатели
корреляции
Спирмена (R)
Уровень КЦ LL 37 в сыворотке крови в 1-й день жизни
с числом дней ИВЛ
Уровень КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате
(1–2-й день жизни) с числом дней ИВЛ
Достоверность
0,3
0,03
0,5
0,001
0,4
0,002
0,3
0,04
0,3
0,04
Уровень КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате
(1–2-й день жизни) с числом дней антибактериальной
терапии
Уровень КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате
(1–2-й день жизни) с числом дней иммунной терапии
Уровень КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате
(1–2-й день жизни) с количеством нейтрофилов в общем
анализе крови в 1-е сутки жизни
В группе детей с РДС подобные корреляции выявлены не были, поскольку нейтрофилы у них не вырабатывали активно антимикробный КЦ, который необходим для защиты организма от инфекционного воспаления.
В группе детей с неонатальной пневмонией данные корреляционные взаимосвязи также не наблюдались. Это можно объяснить тем, что на момент забора
фарингеального аспирата (1–2-е сутки жизни) у детей данной группы еще отсутствовало воспаление в легких.
89
4.2. Особенности показателей
клеточного состава фарингеальных аспиратов
в динамике раннего неонатального периода
у глубоконедоношенных новорожденных
с дыхательными расстройствами
Мы проводили двукратное (на 1–2-й день жизни и через 3–4 дня повторно) цитологическое исследование фарингеальных аспиратов у глубоконедоношенных новорожденных с РДС, врожденной и неонатальной пневмонией
в раннем неонатальном периоде с целью оценки динамики показателей клеточного состава фарингеальных аспиратов на фоне проводимого лечения дыхательных расстройств.
При анализе клеточного состава фарингеальных аспиратов у пациентов
всех групп давалась количественная и качественная характеристика клеток
респираторного эпителия – альвеолоцитов, реснитчатых клеток верхних дыхательных путей, а также полиморфноядерных лейкоцитов. Результат выражался в процентах при сплошном подсчете не менее 100 клеток.
Анализ клеточного состава фарингеальных аспиратов, полученных на
1–2-е сутки жизни, показал, что альвеолоциты выявлялись в мазках у всех
глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами
(табл. 26).
Как у детей с РДС, так и с врожденной и неонатальной пневмонией более половины альвеолоцитов в мазках, полученных в 1–2-й день жизни, находились в состоянии дистрофии (62,5; 56,5 и 65,0% соответственно;
рI-II-III > 0,05) (табл. 26, рис. 6), а количество неизмененных альвеолоцитов было существенно ниже (табл. 26, рис. 7).
Таблица 26
Особенности состояния альвеолоцитов в мазках фарингеальных аспиратов
у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами
в динамике раннего неонатального периода, Me (UQ–LQ)
РДС
Врожденная пневмония
Неонатальная пневмония
I
II
III
Показатели
Альвеолоциты
без патологии, %
с некробиозом/
некрозом, %
Альвеолоциты
с дистрофией, %
Альвеолоциты
с апопотозом, %
через 3–4дня
1–2 день жизни
через 3–4дня
1–2 день жизни
через 3–4дня
4,0
8,0
2,0
2,0
3,5
6,0
(2,0–8,0)
(4,0–16,0)
(1,0–3,0)
(1,0–5,0)
(3,0–4,0)
(2,0–15,0)
23,0
13,5
33,0*, **
23,0***
23,0
17,0
(18,0–26,0)
(11,0–25,0)
(30,0–39,0)
(20,0–39,0)
(17,0–28,0)
(13,0–26,0)
62,5
70,5
56,5**
68,0
65,0
67,0
(48,0–80,0)
(68,0–86,0)
(48,0–75,0)
(59,0–83,0)
(60,0–79,0)
(65,0–69,0)
10,5
8,0
8,5
7,0
8,5
10,0
(8,0–20,0)
(4,0–23,0)
(6,0–18,0)
(5,0–15,0)
(4,0–14,0)
(8,0–16,0)
90
Альвеолоциты
1–2 день жизни
Примечание. Статистическая значимость различий: *– в 1–2 день жизни по сравнению с группами детей с РДС и неонатальной
пневмонией (р = 0,01);**– в 1–2 день и через 3–4 дня в группе детей с врожденной пневмонией; *** – через 3–4 дня по сравнению с группой детей с РДС.
91
Рис. 6. Альвеолоциты с дистрофи-
Рис. 7. Неизмененный альвеоло-
ческими изменениями. СМ × 1000
цит. СМ × 1000
б
а
Рис. 8. Альвеолоциты в состоянии
Рис. 9. Апоптотические тельца
некробиоза (а) и некроза (б). СМ ×
в альвеолоцитах. СМ ×1000
1000
Однако некробиотические и некротические процессы в альвеолоцитах
(см. табл. 25, см. рис. 8) статистически значимо чаще встречались у детей с
врожденной пневмонией по сравнению с РДС и неонатальной пневмонией
(23; 33 и 23% соответственно; рI-II < 0,05, рI-III > 0,05, рII-III < 0,05).
92
Выявленные различия, согласно литературным данным, обусловлены
прямым токсическим воздействием на клетки альвеолярного эпителия продуктов жизнедеятельности вирусов и бактерий у детей с врожденной пневмонией, приводящим к патологическому омертвлению клеток, а также более выраженным повреждающим действием искусственной вентиляции легких на
альвеолярный эпителий [29, 80].
Альвеолоциты в состоянии апоптоза (см. табл. 26, рис. 9) чаще выявлялись при РДС, чем при неонатальной и врожденной пневмонии (10,5; 8,5 и
8,5%; рI-II-III > 0,05).
Анализ мазков фарингеальных аспиратов, полученных повторно через
3–4 дня на фоне проводимого лечения, выявил статистически значимые различия в количестве альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза между
группами детей с врожденной пневмонией и РДС (13,5; 23,0 и 17,0% в I, II и
III группах соответственно; рI-II < 0,05, рI-III > 0,05, рII-III > 0,05), что может являться косвенным подтверждением наличия инфекционного воспаления в легочной ткани у детей с врожденной пневмонией и отсутствия его у детей с
РДС (см. табл. 26).
У большинства детей с неонатальной пневмоний к этому времени уже
имелись клинические проявления воспалительного процесса в легких, поэтому статистически значимых различий между количеством альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза с группой детей с врожденной пневмонией выявлено не было (см. табл. 26).
Количество патологически неизмененных альвеолоцитов, одноименных
клеток с дистрофией и апоптозом в мазках фарингеальных аспиратов среди
исследуемых групп статистически значимо не различалось (рI-II-III > 0,05)
(см. табл. 26).
Анализ особенностей клеточного состава фарингеальных аспиратов в
динамике проводимого лечения позволил выявить, что в группе новорожденных с врожденной пневмонией наблюдалось статистически значимое
93
снижение количества деструктивных форм альвеолоцитов в состоянии
некробиоза/некроза (р < 0,05) и повышение числа альвеолоцитов с дистрофией (р < 0,05), в совокупности указывающие на доминирование обратимых
изменений в клетках (см. табл. 26). При этом у большинства (80,4%) новорожденных данной группы, кроме снижения количества деструктивных
форм альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза на фоне лечения,
наблюдалась также положительная динамика клинической картины заболевания, проявляющаяся уменьшением тяжести дыхательной недостаточности
и снижением потребности в дополнительных концентрациях кислорода, переводом с жестких режимов ИВЛ на более щадящие или восстановлением
регулярного спонтанного дыхания, а также положительной динамикой в общем анализе крови.
Клетки реснитчатого эпителия обнаруживались в незначительном количестве в мазках фарингеальных аспиратов у новорожденных всех исследуемых групп. Большинство клеток находилось в состоянии дистрофии. Клетки с
необратимыми изменениями в виде некробиоза/некроза встречались лишь у
детей с врожденной и неонатальной пневмониями (рI-II-III > 0,05), что служило
свидетельством наиболее тяжелых изменений бронхиального эпителия при
указанной патологии (табл. 27, рис. 10).
Анализ содержания полиморфноядерных лейкоцитов в мазках фарингеальных аспиратов проводился путем подсчета среднего количества лейкоцитов в поле зрения (при оценке не менее 10 полей зрения). Результат выражался в процентах при сплошном подсчете не менее 100 клеток (табл. 28).
Полученные результаты показали, что лейкоциты в мазках (табл. 28,
рис. 11), взятых в 1–2-й день жизни, были выявлены только у детей с врожденной пневмонией, что подтверждает наличие у них воспалительного процесса в легочной ткани (0; 23 и 0% в I, II и III группах соответственно;
рI-II < 0,05, рI-III > 0,05, рII-III < 0,05).
94
Таблица 27
Состояние клеток реснитчатого эпителия
в мазках фарингеальных аспиратов у глубоконедоношенных новорожденных
с дыхательными расстройствами
РДС
Показатели
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
II
III
I
1–2-й день
через
1–2-й день
через
1–2-й день
через
жизни
3–4 дня
жизни
3–4 дня
жизни
3–4 дня
18,2
9,1
26,2
21,3
18,8
32,6
100
100
75
84,6
83,3
66,7
0
0
12,5
0
0
16,7
0
0
12,5
15,4
16,7
16,7
Частота
встречаемости
клеток в мазке, %
Реснитчатый
эпителий
с дистрофией, %
Реснитчатый
эпителий
с некробиозом/
некрозом, %
Реснитчатый
эпителий
с апоптозом, %
Примечание. р – критерий достоверности различий; рI-II-III > 0,05.
При повторном заборе фарингеальных аспиратов (через 3–4 дня) лейкоциты встречались в мазках в основном у новорожденных с пневмониями
(16,4 и 12,5% во II и III группах соответственно, рII-III > 0,05). Единичные лейкоциты были выявлены у 1 (9,1%) ребенка с РДС, что свидетельствует о неинфекционном генезе данной патологии. Среднее количество лейкоцитов в
поле зрения было выше в группе детей с врожденной пневмонией по сравнению с неонатальной (рII-III > 0,05) (табл. 28).
95
Таблица 28
Содержание полиморфноядерных лейкоцитов в мазках
фарингеальных аспиратов у глубоконедоношенных новорожденных
с дыхательными расстройствами
РДС
Показатель
Врожденная
Неонатальная
пневмония
пневмония
II
III
I
1–2-й день
через
1–2-й день
через
1–2-й день
через
жизни
3–4 дня
жизни
3–4 дня
жизни
3–4 дня
0
9,1
23* **
16,4
0
12,5
1,0
7,0
4,0
(1,0–1,0)
(2,0–16,0)
(1,0–8,0)
Частота
встречаемости
лейкоцитов
в мазке, %
Среднее количество
лейкоцитов в поле
зрения, Me (UQ–LQ)
0
0
2,0
(1,5–3,5)
Примечание. Статистическая значимость различий: * – в 1–2-й день жизни по сравнению с группой детей с РДС (р = 0,045); ** – в 1–2-й день жизни по сравнению с группой
детей с неонатальной пневмонией (р = 0,01).
У большинства детей из групп с врожденной и неонатальной пневмонией в мазках фарингеальных аспиратов, полученных повторно через 3–4 дня,
присутствовала бактериальная кокковая и палочковая флора (рис. 12). У новорожденных с РДС лишь в 2 случаях констатированы единичные кокки в мазках. Подобная картина биоценоза обусловлена причинными факторами этих
заболеваний.
У детей с тяжелым течением врожденной пневмонии в повторных мазках фарингеальных аспиратов наблюдалось большое количество клеточного
детрита в виде фрагментов цитоплазмы и ядер альвеолоцитов, эпителиальных
клеток бронхов и лейкоцитов (рис. 13). У новорожденных с неонатальной
пневмонией клеточный детрит не был выявлен ни в одном случае, что связано
с небольшой длительностью воспалительного процесса.
96
Рис. 10. Клетка реснитчатого
эпителия. СМ × 1000
Рис. 11. Лейкоциты в мазках при
врожденной пневмонии. СМ × 1000
Рис. 12. Бактериальная флора
Рис. 13. Клеточный детрит в
в фарингеальных аспиратах. СМ ×
фарингеальных аспиратах. СМ ×
1000
1000
При проведении корреляционного анализа в группе глубоконедоношен-
ных детей с врожденной пневмонией (табл. 29) была установлена статистически значимая (р < 0,05) положительная корреляционная взаимосвязь между
числом альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза в мазках фарингеальных аспиратов, полученных в 1–2-й день жизни, и уровнем СРБ в сыворотке
97
крови на 2–3-й день жизни (R = 0,5; р = 0,04), числом дней ИВЛ (R = 0,5;
р = 0,04), числом введений сурфактанта (R = 0,5; р = 0,03).
Таблица 29
Данные корреляционного анализа в группе новорожденных
с врожденной пневмонией
Коэффициент
Показатели
корреляции
Достоверность
Спирмена (R)
Число альвеолоцитов в состоянии некробиоза/
некроза (1–2-й день) с уровнем СРБ в сыворотке
0,5
0,04
0,5
0,04
0,5
0,03
–0,5
0,04
крови (2–3-й день)
Число альвеолоцитов в состоянии некробиоза/
некроза (1–2-й день) с числом дней ИВЛ
Число альвеолоцитов в состоянии некробиоза/
некроза (1–2-й день) с числом введений
сурфактанта
Число альвеолоцитов с дистрофией (через 3–4 дня)
с числом дней ИВЛ
Из совокупных данных следует, что число альвеолоцитов в состоянии
некробиоза/некроза в мазках фарингеальных аспиратов выше у детей с более
тяжелым течением врожденной пневмонии, которым потребовалось проведение более длительной ИВЛ, а также повторного введения сурфактанта, так как
они имели более высокий уровень белка острой фазы воспаления СРБ. Была
установлена и достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь между
числом альвеолоцитов с дистрофией в мазках фарингеальных аспиратов, полученных при повторном обследовании, и числом дней ИВЛ (R = –0,5;
р = 0,04). Данная корреляция признаков является подтверждением того, что у
детей с более высоким количеством альвеолоцитов с обратимыми изменениями (дистрофия) в повторных мазках врожденная пневмония протекала более
благоприятно, поэтому им потребовалось проведение менее длительной ИВЛ.
98
4.3. Клиническое значение исследования уровня кателицидина LL 37
в сыворотке крови и фарингеальном аспирате
и показателей клеточного состава фарингеальных аспиратов
у глубоконедоношенных новорожденных
с различными клиническими формами дыхательных расстройств
Глубоконедоношенные новорожденные, несмотря на успехи современной неонатальной реанимации и принципов выхаживания детей, родившихся
с ОНМТ и ЭНМТ, представляют наиболее уязвимую в плане жизнеспособности категорию новорожденных, особенно дети с ЭНМТ. Именно эти новорожденные определяют показатели неонатальной и младенческой смертности:
среди умерших в раннем неонатальном периоде их доля достигает 60–70%, а
среди умерших на первом году жизни – около 50% [6, 25, 58, 86].
В структуре заболеваемости и смертности у новорожденных с ОНМТ и
ЭНМТ патология органов дыхания является одной из самых распространенных [68].
В настоящее время помощь глубоконедоношенным новорожденным с
дыхательными расстройствами оказывается в соответствии с протоколами,
представленными в методических письмах «Первичная реанимационная помощь новорожденным детям» № 15-4/10/23204 от 21.04.2010 г. и «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень
низкой массой тела при рождении» № 15-0/10/2-11336 от 16.11.2011 г. Однако
летальность глубоконедоношенных детей с врожденной пневмонией еще
остается высокой. Поэтому большое значение имеет разработка объективных
и информативных методов прогнозирования возможных исходов пневмонии
уже в первые дни жизни ребенка.
Важными компонентами врожденного иммунитета, способными непосредственно убивать микроорганизмы, действуя как эндогенные, природные
99
антибиотики, являются антимикробные пептиды, в частности КЦ LL 37
[26, 31, 53, 66, 97, 110, 120].
В ходе выполненного исследования нами было установлено, что содержание КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате сопряжено с исходами врожденной пневмонии: у умерших впоследствии новорожденных его уровень был
значимо ниже по сравнению с таковым у выживших детей, что, по нашему
мнению, явилось следствием недостаточности факторов врожденного иммунитета у младенцев, умерших впоследствии от врожденной пневмонии (см.
табл. 23, рис. 4, 5).
Поэтому нами предложен новый неинвазивный способ прогнозирования
исходов врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных на
основании определения содержания КЦ LL 37 в разовой порции фарингеального аспирата. При его значении, равном 10,2 нг/мл или более, прогнозируется благоприятный исход врожденной пневмонии, а при значении менее
10,2 нг/мл – летальный исход. Прогнозирование возможности неблагоприятного исхода, связанного с дефицитом антимикробного белка КЦ LL 37, являющегося важным компонентом врожденного иммунитета [26, 53], уже в первые дни жизни ребенка позволит своевременно внести коррекцию и усилить
назначенную терапию, тем самым улучшить исходы при пневмонии. Точность
способа – 80%, чувствительность – 77%, специфичность – 90%.
В настоящее время получена приоритетная справка на изобретение
«Способ прогнозирования исходов врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных» № 2013146411 от 18.10.2013 года.
Лечение глубоконедоношенных новорожденных является длительным,
трудоемким, материально затратным. Однако результаты терапии окажутся
лучше, если будут использованы информативные и объективные критерии
оценки эффективности лечения.
Нами был предложен новый, технически простой, неинвазивный способ
оценки эффективности лечения пневмонии у новорожденных с ОНМТ и
100
ЭНМТ при рождении путем определения количества альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза в фарингеальном аспирате в динамике проводимого
лечения. При снижении или отсутствии изменения их числа относительно исходного уровня лечение оценивается как эффективное, а при повышении – как
неэффективное. По нашему мнению, при эффективном лечении пневмонии
прекращается воздействие повреждающих факторов (инфекционного, ИВЛ и
др.) на альвеолярный эпителий и количество альвеолоцитов в состоянии
некробиоза/некроза снижается. Точность способа – 92,2%, чувствительность –
93,2%, специфичность – 85,7%.
Предложенный способ позволяет объективно оценить эффективность
лечения пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных, вовремя его
скорректировать и тем самым улучшить исходы заболевания.
В настоящее время получена приоритетная справка на изобретение
«Способ оценки эффективности лечения пневмонии у новорожденных с очень
низкой и экстремально низкой массой тела» № 2013107145 от 20.02.2013 года.
101
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Патология недоношенных детей, особенно родившихся с ОНМТ и
ЭНМТ, является одной из самых актуальных в современной неонатологии
[18, 51, 70, 77, 81].
Среди болезней глубоконедоношенных новорожденных респираторная
патология занимает одно из ведущих мест и наиболее часто представлена респираторным дистресс-синдромом, врожденной и неонатальной пневмониями
[8, 25, 68, 70].
Успехи, достигнутые в неонатологии в последние годы, способствовали
резкому снижению неонатальной смертности глубоконедоношенных новорожденных, вместе с тем привели к возникновению ряда проблем, среди которых одно из первых мест занимает БЛД, частота которой у этой категории детей достигает 50% [16, 39, 42, 122].
В соответствии с поставленными целью и задачами было обследовано
104 глубоконедоношенных ребенка с гестационным возрастом 24–31 неделя в
отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и патологии
новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Ивановский научноисследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова»
Минздрава России. Наблюдение за детьми проводилось на протяжении всего
неонатального периода до выписки из стационара.
Все новорожденные в зависимости от клинической формы дыхательных
расстройств были разделены на три группы: I группа – 11 глубоконедоношенных детей с РДС, II группа – 61 глубоконедоношенный ребенок с врожденной
пневмонией, III группа – 32 глубоконедоношенных ребенка, у которых на
фоне существующего РДС развилась неонатальная пневмония. II группа в зависимости от исходов заболевания была разделена на 3 подгруппы: II.1. –
37 детей, выздоровевших от врожденной пневмонии; II.2. – 12 новорожден-
102
ных, умерших от врожденной пневмонии; II.3. – 12 детей, у которых в исходе
врожденной пневмонии сформировалась БЛД.
Клиническое обследование новорожденных включало анализ данных
материнского анамнеза (социально-биологического, соматического, акушерско-гинекологического), течения беременности и родов.
У всех женщин, родивших глубоконедоношенных детей, имелись перинатальные факторы риска в виде отягощенного акушерско-гинекологического
анамнеза, экстрагенитальной патологии, осложненного течения беременности
и родов, ведущие к развитию фетоплацентарной недостаточности и антенатальной гипоксии плода. Однако матери, родившие детей с пневмониями,
значимо чаще страдали инфекционно-воспалительными заболеваниями гениталий и мочевыделительной системы, имели в анамнезе искусственные медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши перед настоящей беременностью (р < 0,05).
Все обследованные дети родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, которое было обусловлено дыхательной недостаточностью, неврологической симптоматикой и выраженной незрелостью. Однако дети с пневмониями
в 6 раз чаще имели крайне тяжелое состояние при рождении, чем новорожденные с РДС (рI-II < 0,05, рI-III < 0,05).
Все обследованные родились в состоянии асфиксии, однако дети с
пневмониями значимо чаще рождались в тяжелой асфиксии по сравнению с
новорожденными с РДС (рI-II < 0,05, рI-III < 0,05). Степень дыхательной недостаточности при рождении оценивалась по шкале Даунса, при этом тяжелая
дыхательная недостаточность значимо чаще наблюдалась у детей с пневмониями (рI-II < 0,05, рI-III < 0,05). Все глубоконедоношенные новорожденные находились в критическом состоянии, которое было обусловлено респираторными
нарушениями, а в ряде случаев – острой сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточностью.
С целью купирования симптомов дыхательной недостаточности новорожденным всех исследуемых групп проводилась респираторная терапия.
103
Выбор метода респираторной поддержки определялся тяжестью дыхательных нарушений. Детям с врожденной пневмонией в большинстве случаев
требовалась ИВЛ через интубационную трубку, тогда как новорожденным с
РДС и неонатальной пневмонией значимо чаще проводилась неинвазивная
ИВЛ методом назального СРАР (рI-II < 0,05, pII-III < 0,05).
Все обследованные новорожденные, кроме дыхательных расстройств,
имели сопутствующую патологию. ПП ЦНС было диагностировано у всех
глубоконедоношенных детей и в подавляющем большинстве случаев имело
гипоксический генез. Наиболее часто во всех группах выявлялась церебральная ишемия II степени, а церебральная ишемия III степени значимо чаще имела место у детей с врожденной пневмонией по сравнению с РДС (рI-II < 0,05).
В группе детей с врожденной пневмонией церебральная ишемия III степени
значимо чаще имела место у детей с БЛД по сравнению с выздоровевшими
новорожденными (р1-3 < 0,05).
ВЧК имели все глубоконедоношенные дети с дыхательными расстройствами. Тяжелые геморрагические ПП ЦНС были диагностированы лишь у
детей с пневмониями. В группе детей с врожденной пневмонией ВЖК III степени, кровоизлияние в ЗЧЯ и паренхиму мозга значимо чаще имелись в подгруппе умерших от врожденной пневмонии детей по сравнению с выжившими
(р1-2 < 0,05, р2-3 < 0,05).
Инфекционное поражение ЦНС было диагностировано лишь у детей с
пневмониями (8 случаев – 8,6%) и во всех случаях было представлено бактериальным менингитом.
Преимущественным неврологическим синдромом в раннем неонатальном периоде у всех детей исследуемых групп был синдром угнетения.
Сопутствующая инфекционно-воспалительная патология у глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами наиболее часто
была представлена некротизирующим энтероколитом (32 ребенка – 30,8%) и
пиелонефритом (31 – 29,8%). В единичных случаях выявлялись конъюнк-
104
тивит, омфалит, гепатит, системный кандидоз ЖКТ и мочевыделительной
системы.
Результаты клинического обследования дыхательной системы у глубоконедоношенных новорожденных показали, что респираторный дистресссиндром характеризовался изменением цвета кожных покровов в виде общей
цианотичности, цианоза носогубного треугольника, акроцианоза, бледности и
мраморности кожных покровов, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков,
западение грудины), наличием парадоксального дыхания, экспираторных шумов, эпизодами апноэ. При перкуссии отмечалось укорочение перкуторного
тона, при аускультации выслушивалось ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы на высоте вдоха с первых часов жизни. При рентгенологическом
исследовании грудной клетки наиболее частым признаком РДС было диффузное снижение прозрачности легочных полей, реже наблюдались полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма), участки рассеянных мелких ателектазов.
Врожденная пневмония характеризовалась наличием признаков дыхательной недостаточности II–III степени уже с рождения, однако выраженность
ее симптомов была различной в подгруппах в зависимости от исходов заболевания. У умерших новорожденных и детей со сформировавшейся БЛД самостоятельное дыхание при рождении было неэффективным или отсутствовало
в 100% случаев, поэтому им потребовалось проведение традиционной ИВЛ в
качестве стартового метода респираторной поддержки, а у выздоровевших –
менее чем в половине случаев (26 – 43,2%). У всех отмечался цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, у части детей – генерализованный цианоз при
дыхании воздухом. Наряду с участием вспомогательной мускулатуры в акте
дыхания (раздувание крыльев носа, втяжение межреберий, западение грудины) наблюдалась выраженная одышка смешанного характера (70–100 дыханий в минуту), парадоксальное дыхание. Эпизоды апноэ чаще регистрирова-
105
лись у детей с исходом пневмонии в БЛД. Перкуторный тон был укорочен,
при аускультации дыхание было очень ослабленным, с первых часов жизни у
всех больных выслушивались крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. У
большинства детей (39 – 63,9%) с врожденной пневмонией, находившихся на
механической ИВЛ, при санации трахеобронхиального дерева полученная
мокрота имела слизисто-гнойный и гнойный характер. У всех новорожденных
данной группы также имелись клинические признаки интоксикации в виде
мраморности, бледности или серого колорита кожных покровов, у части детей
(18 – 29,5%) наблюдались срыгивания, вздутие живота, наличие остаточного
содержимого желудка, зачастую с примесью желчи. Гепатомегалия выявлялась у 24,6% новорожденных данной группы, чаще у умерших.
Воспалительные изменения крови в 1-е сутки жизни, выявленные при
общем анализе, в виде гиперлейкоцитоза выше 21 Г/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево выявлялись лишь у 13 (21,3%) детей с врожденной пневмонией, у остальных новорожденных этой группы отмечались нейтрофилез и
лимфоцитоз. Тромбоцитопения в 1-е сутки жизни имела место у 14 (23%) новорожденных с врожденной пневмонией. Повышенный уровень прокальцитонина (более 0,5 нг/мл) и СРБ (более 5 мг/мл) в сыворотке крови во 2–3-й день
жизни были выявлены у большинства детей данной группы (72,1 и 77,0% соответственно). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки наличие очаговых теней на рентгенограмме было выявлено у 14,4% детей
данной группы, тогда как усиление бронхососудистого рисунка – в 3,3 раза
чаще (47,1%).
Анализ гестационного возраста новорожденных при различных исходах
врожденной пневмонии показал, что более зрелыми (28–31 неделя) оказались
выздоровевшие дети (р1-2 < 0,05, р1-3 < 0,05), тогда как умершие и новорожденные со сформировавшейся БЛД значимо чаще рождались на сроке гестации
менее 28 недель (р1-2 < 0,05, р1-3 < 0,05). Умершие дети значимо чаще, чем выздоровевшие, рождались с ЭНМТ (р1-2 < 0,05).
106
Неонатальная пневмония у обследованных пациентов была диагностирована на 4–6-й день жизни. У всех детей, вошедших в данную группу, на
фоне существующего ранее РДС отмечалось нарастание клинических и лабораторных признаков дыхательной недостаточности, увеличение потребности в
более высоких концентрациях кислорода, появление признаков интоксикации
организма, нарушения усвоения энтерального питания, возникновение или
учащение апноэ, наблюдалась отрицательная динамика показателей крови
(появление нейтрофильного лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы
влево),выявленная при общем анализе, повышение уровня СРБ и ПКТ, нарастание гипоксии, гиперкапнии и ацидоза по данным газового состава и кислотно-основного состояния крови.
Анализ летальности глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами позволил установить, что наиболее высокий показатель отмечался среди детей с врожденной пневмонией (19,7%), чем с РДС
(9,1%) и неонатальной пневмонией (9,4%), что соответствует литературным
данным.
Клиническое течение и исходы дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных во многом определяются факторами неспецифического (врожденного) иммунитета.
В защите организма от инфекции большую роль играют эндогенные антимикробные пептиды, в частности КЦ LL 37, который является важным компонентом врожденного иммунитета [1, 26, 34, 155]. Катионный антимикробный КЦ LL37 к настоящему времени является единственным идентифицированным человеческим. Он выявлен в нейтрофилах, лимфоцитах, моноцитах,
эпителии легочной ткани и проявляет антимикробную активность как против
грамотрицательных, так и против грамположительных бактерий, грибов, некоторых вирусов и простейших. КЦ LL 37 является маркером системной активации нейтрофилов, а также функционирует в качестве хемотаксического
агента для нейтрофилов, моноцитов и Т-клеток [114, 144, 147]. При развитии
107
инфекционного воспаления в организме количество этого антимикробного
пептида увеличивается [38, 52, 139, 142, 152].
В результате проведенного нами исследования были установлены уровни КЦ LL 37 в сыворотке крови (в 1-й день и 1-й месяц жизни) и фарингеальном аспирате (1–2-й день жизни) у глубоконедоношенных новорожденных
с респираторным дистресс-синдромом, врожденной и неонатальной пневмонией.
Содержание КЦ LL 37 в сыворотке крови, полученной в 1-е сутки жизни, в исследуемых группах детей значимо не различалось. К возрасту 1-го месяца жизни было выявлено значимое увеличение уровня КЦ LL 37 как у детей
с РДС, так и у новорожденных с пневмониями (р < 0,05), однако в группе
врожденной пневмонии рост показателя был менее выражен. Увеличение
уровня КЦ LL 37 в сыворотке крови у глубоконедоношенных детей всех исследуемых групп к возрасту 1-го месяца жизни может быть результатом усиления антигенных влияний со стороны факторов внешней среды на организм
ребенка после рождения [81, 82].
Кроме того, учитывая, что, согласно литературным данным, функциональная активность нейтрофилов у новорожденных снижена [94], а антимикробные пептиды являются маркерами системной активации нейтрофилов
[146], то увеличение уровня КЦ LL 37 в сыворотке крови в динамике неонатального периода может также свидетельствовать о возрастании функциональной активности нейтрофилов у глубоконедоношенных новорожденных.
При анализе содержания КЦ LL 37 в сыворотке крови в возрасте 1-го
месяца жизни у глубоконедоношенных новорожденных было установлено,
что его уровень был значимо выше в группе детей с РДС по сравнению с
врожденной пневмонией (рI-II < 0,05). По-видимому, более низкий уровень защитного белка LL 37 в сыворотке крови у детей с врожденной пневмонией по
сравнению с детьми без воспалительного процесса в легких может являться
результатом развившейся недостаточности факторов врожденного иммуните-
108
та на фоне длительно текущего инфекционно-воспалительного процесса
в легких.
Исследование содержания КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате показало, что в группе детей с врожденной пневмонией уровень антимикробного
белка был в 1,6 раза выше, чем в группе с РДС (рI-II < 0,05). Полученный результат согласуется с данными иностранных авторов [140] и, по нашему мнению, связан с активацией местного иммунитета в ответ на инфекцию у детей с
врожденной пневмонией и усиленной продукцией антимикробного КЦ LL 37
в очаге воспаления, что имеет защитный характер. По сравнению с группой
пациентов с неонатальной пневмонией данный показатель значимо не различался, что можно объяснить тем, что на момент забора фарингеального аспирата (1–2-е сутки жизни) у детей данной группы еще отсутствовали воспалительные изменения в легких.
Путем проведения индивидуального и ROC-анализа нами было установлено, что содержание КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате у глубоконедоношенных детей с врожденной пневмонией сопряжено с исходами заболеваниями. Уровень КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате у новорожденных с летальным исходом был значимо ниже, чем у выживших (р1-2 < 0,05, р2-3 < 0,05), что,
вероятно, явилось результатом недостаточности факторов врожденного иммунитета у умерших от врожденной пневмонии младенцев. Относительный
риск (Relative Risk) летального исхода врожденной пневмонии у глубоконедоношенных детей с более низкими значениями КЦ LL 37 (менее 10,2 нг/мл) в
фарингеальном аспирате был выше в 13,5 раза (р = 0,0002), что также подтверждает наличие связи между низкими значениями КЦ и неблагоприятным
исходом заболевания.
Корреляционный анализ в группе детей с врожденной пневмонией позволил установить значимую (р < 0,05) положительную взаимосвязь между
уровнем КЦ LL 37 в сыворотке крови в 1-й день жизни и количеством дней
проведения ИВЛ (R = 0,3, р = 0,03), а также между уровнем КЦ LL 37 в фа-
109
рингеальном аспирате и числом дней ИВЛ (R = 0,5, р = 0,001), дней антибактериальной терапии (R = 0,4, р = 0,002) и дней иммунной терапии (R = 0,3;
р = 0,04). Полученные данные указывают на то, что содержание КЦ LL 37 как
в сыворотке крови, так и в фарингеальном аспирате, выше у детей с тяжелым
течением врожденной пневмонии, требующей более длительной ИВЛ, антибактериальной и иммунной терапии. Установленная положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем КЦ LL 37 в фарингеальном аспирате и
количеством нейтрофилов в общем анализе крови (ОАК) в 1-й день жизни
(R = 0,3, р = 0,04) у детей с врожденной пневмонией свидетельствует об активации нейтрофилов и интенсивной выработке ими защитного КЦ в очаге воспаления. В группе детей с РДС подобные корреляции выявлены не были, свидетельствуя о том, что нейтрофилы при данной патологии не вырабатывают
активно антимикробный КЦ, который необходим для защиты организма от
инфекционного воспаления. В группе детей с неонатальной пневмонией подобные корреляционные взаимосвязи также не наблюдались, что можно объяснить тем, что на момент забора фарингеального аспирата (1–2-е сутки жизни) эти новорожденные еще не были инфицированы.
Среди широкого круга лабораторных исследований изучение содержимого верхних и нижних дыхательных путей (прежде всего его цитологического состава) является одним из наиболее специфичных и информативных методов распознавания заболеваний бронхолегочной системы [2, 14, 84]. Цитологическое исследование фарингеальных аспиратов позволяет проводить оценку
клеточного состава при различных клинических вариантах дыхательных расстройств. В связи с отсутствием подобных исследований у новорожденных, в
том числе глубоконедоношенных, представляется целесообразным изучение у
них цитологической картины фарингеальных аспиратов, а также особенности
ее динамики в раннем неонатальном периоде.
Анализ клеточного состава фарингеальных аспиратов, полученных на
1–2-е сутки жизни, показал, что альвеолоциты выявлялись в мазках у всех
110
глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами. Как
в группе детей с РДС, так и в группах с врожденной и неонатальной пневмонией более половины альвеолоцитов находились в состоянии дистрофии, однако некробиоз/некроз альвеолоцитов значимо чаще имел место у детей с
врожденной пневмонией по сравнению с РДС и неонатальной пневмонией
(рI-II < 0,05, рII-III < 0,05). Значимые различия сохранялись между группами с
врожденной пневмонией и РДС при повторном обследовании (через 3–4 дня)
ребенка. Выявленные различия, согласно литературным данным, обусловлены
прямым токсическим воздействием на клетки альвеолярного эпителия продуктов жизнедеятельности вирусов и бактерий у детей с врожденной пневмонией, приводящим к патологическому омертвлению клеток [29], а также более
выраженным повреждающим действием ИВЛ на альвеолярный эпителий [80].
У большинства детей с неонатальной пневмонией к этому времени уже имелись клинические проявления воспалительного процесса в легких, чем можно
объяснить отсутствие статистически значимых различий между количеством
альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза у детей с врожденной пневмонией.
При исследовании клеточного состава фарингеальных аспиратов в динамике проводимого лечения было установлено значимое снижение количества деструктивных форм альвеолоцитов (в состоянии некробиоза/некроза)
(р < 0,05) и повышение числа альвеолоцитов с дистрофией (р < 0,05) у новорожденных с врожденной пневмонией, в совокупности указывающих на доминирование обратимых изменений в клетках. Такие изменения показателей
цитограммы наблюдались у 68,8% новорожденных, что одномоментно сопровождалось улучшением клинической картины заболевания, проявляющимся
уменьшением тяжести дыхательной недостаточности и снижением потребности в дополнительных концентрациях кислорода, переводом с жестких режимов ИВЛ на более щадящие или восстановлением регулярного спонтанного
дыхания, а также положительной динамикой в общем и биохимическом ана-
111
лизах крови. У 11,6% детей с врожденной пневмонией на фоне лечения количество деструктивных форм альвеолоцитов оставалось неизменным, при этом
также наблюдалось улучшение клинической картины заболевания. У детей с
РДС и неонатальной пневмонией значимых различий по данному показателю
в динамике лечения выявлено не было.
Полиморфноядерные лейкоциты в мазках фарингеальных аспиратов,
полученных в 1–2-й день жизни, были выявлены только у детей с врожденной
пневмонией, что подтверждает наличие у них воспалительного процесса в легочной ткани (рI-II < 0,05, рII-III < 0,05). В повторных мазках, полученных через
3–4 дня, лейкоциты встречались лишь у новорожденных с пневмониями.
Корреляционный анализ в группе глубоконедоношенных детей с врожденной пневмонией выявил значимую (р < 0,05) положительную взаимосвязь
между числом альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза в мазках фарингеальных аспиратов, полученных на 1–2-й день жизни, и уровнем СРБ в
сыворотке крови на 2–3-й день (R = 0,5; р = 0,04), а также числом дней ИВЛ
(R = 0,5; р = 0,04) и введений сурфактанта (R = 0,5; р = 0,03). Из совокупных
данных следует, что количество альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза в мазках фарингеальных аспиратов выше у детей с более тяжелым
течением врожденной пневмонии, которым потребовалось проведение более
длительной ИВЛ, а также повторного введения сурфактанта, т. к. они имели
более высокий уровень СРБ,. Установленная значимая (р < 0,05) отрицательная корреляционная взаимосвязь между числом альвеолоцитов с дистрофией в
мазках фарингеальных аспиратов, полученных при повторном обследовании,
и числом дней ИВЛ (R = – 0,5; р = 0,04) является подтверждением того, что у
детей с более высоким количеством альвеолоцитов с обратимыми изменениями (дистрофия) в повторных мазках врожденная пневмония протекала более
благоприятно.
По результатам проведенного исследования нами были разработаны и
внедрены в работу ОРИТН ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства
112
им. В.Н. Городкова» Минздрава России способ прогнозирования исходов
врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных на основании определения содержания кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате
в 1–2-е сутки жизни и способ оценки эффективности лечения пневмонии у
глубоконедоношенных новорожденных на основании определения количества альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза в фарингеальном аспирате в динамике проводимого лечения.
113
ВЫВОДЫ
1. Все глубоконедоношенные новорожденные в неонатальном периоде имели
дыхательные расстройства, которые были представлены респираторным
дистресс-синдромом, а также врожденной и неонатальной пневмонией, частота которых была наиболее высокой. Новорожденные, умершие от врожденной пневмонии, чаще рождались на сроке гестации менее 28 недель и
имели экстремально низкую массу тела при рождении, чем выздоровевшие; у них чаще выявлялись тяжелые геморрагические поражения центральной
нервной
системы:
внутрижелудочковое
кровоизлияние
III степени, кровоизлияние в заднюю черепную ямку и паренхиму мозга.
2. Значимыми антенатальными факторами риска рождения глубоконедоношенных детей с инфекционными дыхательными нарушениями являются
инфекционно-воспалительные заболевания гениталий и мочевыделительной системы у матерей, искусственные медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши перед настоящей беременностью.
3. У детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении
уровень кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате сопряжен с клиническими вариантами дыхательных расстройств: при врожденной пневмонии содержание этого антимикробного пептида значимо выше, чем при респираторном дистресс-синдроме.
4. Содержание кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате в 1–2-е сутки
жизни у глубоконедоношенных новорожденных с врожденной пневмонией
коррелирует с длительностью искусственной вентиляции легких, антибактериальной и иммунной терапии.
5. У глубоконедоношенных новорожденных с врожденной пневмонией в раннем неонатальном периоде при цитологическом исследовании фарингеальных аспиратов число альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза и
114
лейкоцитов выше, чем у детей с респираторным дистресс-синдромом и
неонатальной пневмонией. В процессе лечения при врожденной пневмонии
отмечается снижение количества указанных клеток легочного эпителия и
повышение числа альвеолоцитов с дистрофией.
6. Уровень кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате у глубоконедоношенных новорожденных с врожденной пневмонией имеет прогностическое
значение, неблагоприятный ее исход связан с низким значением этого показателя, что дает возможность раннего прогнозирования исхода данного
заболевания.
7. Стабильное количество или снижение числа альвеолоцитов в состоянии
некробиоза/некроза в фарингеальном аспирате в динамике лечения свидетельствует об эффективности терапии врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных. Повышение данного показателя цитограммы указывает на неэффективность проводимого лечения.
115
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для прогнозирования исходов врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных рекомендуется определение содержания кателицидина LL 37 в разовой порции фарингеального аспирата в 1–2-е сутки жизни.
При его уровне, равном 10,2 нг/мл или более, прогнозируется благоприятный
исход врожденной пневмонии, а при значении менее 10,2 нг/мл – летальный
исход.
Для оценки эффективности лечения пневмонии у глубоконедоношенных
новорожденных показано проводить цитологическое исследование фарингеальных аспиратов в динамике неонатального периода. При снижении или отсутствии изменения количества альвеолоцитов в состоянии некробиоза/некроза относительно исходного уровня лечение оценивается как эффективное, а при повышении – как неэффективное.
116
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АМП
антимикробные пептиды
БЛД
бронхолегочная дисплазия
ВЖК
внутрижелудочковое кровоизлияние
ГВ
гестационный возраст
ГЗ ОАП
гемодинамически значимый открытый артериальный проток
ЗЧЯ
задняя черепная ямка
ИВЛ
искусственная вентиляция легких
КЦ
кателицидин
ЛПС
липополисахариды
ОНМТ
очень низкая масса тела
ОАП
открытый артериальный проток
ПП ЦНС
перинатальное поражение центральной нервной системы
ПАФЛ
поверхностно-активные фосфолипиды
ПАФХ
поверхностно-активный фосфатидилхолин
РДС
респираторный дистресс-синдром
СРАР
создание постоянного положительного давления на выдохе
СЗВУР
синдром задержки внутриутробного развития
САК
субарахноидальное кровоизлияние
ЦНС
центральная нервная система
ЭНМТ
экстремально низкая масса тела
117
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Абатуров, А. Е. Катионные антимикробные пептиды системы неспецифической защиты респираторного тракта: дефензины и кателицидины.
Дефензины — молекулы, переживающие ренессанс / А. Е. Абатуров //
Здоровье ребенка. — 2011. — № 7 (34). — С. 1—11.
2.
Авдеев, С. Н. Применение метода индуцированной мокроты для оценки
интенсивности воспаления дыхательных путей / С. Н. Авдеев, Э. Х. Анаев, А. Г. Чучалин // Пульмонология. — 1998. — № 2. — С. 81—87.
3.
Антимикробные пептиды — первая линия антиинфекционной защиты
женских половых путей / О. П. Лебедева, Н. A. Рудых, И. С. Полякова,
С. П. Пахомов // Научные ведомости Белгородского государственного
университета. — 2010. — № 22 (93). — С. 25—30.
4.
Антонов, А. Г. Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: пособие для врачей / А. Г. Антонов, Е. Н. Байбарина. — М.,
2003. — 144 с.
5.
Антонов, А. Г. Сурфактант-БЛ в комплексной терапии респираторных
нарушений у новорожденных детей / А. Г. Антонов, А. Ю. Рындин //
Вопр. практической педиатрии. — 2007. — Т. 2, № 4. — С. 61—64.
6.
Байбарина, Е. Н. Переход на новые правила регистрации рождения детей
в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения: исторические, медико-экономические и организационные аспекты / Е. Н. Байбарина, Д. Н. Дегтярев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2011. — № 6. — С. 6—9.
7.
Богданова, А. В. Клиника, принципы терапии и исходы бронхолегочной
дисплазии / А. В. Богданова, Е. В. Бойцова // РМЖ. — 2002. — Т. 10, № 5.
— С. 262—264.
118
8.
Богданова, А. В. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей / А. В. Богданова, С. В. Старевская, С. Д. Попов ; под ред.
А. Н. Кокосова. — СПб. : СпецЛит, 2004. — С. 263—285.
9.
Будихина, А. С. В-дефензины: свойства и функции / А. С. Будихина, Б. В.
Пинегин // Рос. аллергологический журн. — 2008. — № 3. — С. 15—21.
10. Володин, Н. Н. Актуальные проблемы неонатологии / Н. Н. Володин. —
М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 448 с.
11. Володин, Н. Н. Базовая помощь новорожденному — международный
опыт / под ред. Н. Н. Володина, Г. Т. Сухих. — М. : ГЭОТАР-Медиа,
2008. — 208 с.
12. Володин, Н. Н. Бронхолегочная дисплазия : учеб.-метод. пособие / Н. Н.
Володин. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 5—8.
13. Володин, Н. Н. Комплексная оценка психомоторного развития недоношенных детей на первом году жизни / Н. Н. Володин // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4, № 5—6. — С. 7—12.
14. Володин, Н. Н. Неонатология : нац. рук-во / под ред. Н. Н. Володина. —
М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 848 с.
15. Гребенников, В. А. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных.
Заместительная
терапия
синтетическим
сурфактантом
EXOSURF
NEONATAL / В. А. Гребенников, О. Б. Миленин, И. И. Рюмина — М. :
Вестник медицины, 1995. — 136 с.
16. Давыдова, И. В. Формирование, течение и исходы бронхолегочной дисплазии у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.08 / Давыдова Ирина Владимировна. — М., 2010. — 48 с.
17. Дементьева, Г. М. Актуальные проблемы пульмонологии новорожденных / Г. М. Дементьева, И. И. Рюмина, М. В. Кушнарева // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 5. — С. 14 — 19.
18. Дементьева, Г. М. Выхаживание глубоко недоношенных детей: современное состояние проблемы / Г. М. Дементьева, И. И. Рюмина, М. И.
Фролова // Педиатрия. — 2004. — № 3. — С. 60—66.
119
19. Дементьева, Г. М. Этиология, клиника и современные методы лечения
госпитальных пневмоний у новорожденных детей : пособие для врачей /
Г. М. Дементьева, М. В. Кушнарева, Х. М. Мархулия. — М. : Медицина,
2005. — 24 с.
20. Диагностика и терапия респираторного дистресс-синдрома у новорожденных детей / В. К. Зубович // Здравоохранение Беларуси. — 1993. —
№ 10. — С. 14—21.
21. Диагностическая значимость признаков пневмонии у новорожденных детей / В. В. Зубков, Е. Н. Байбарина, И. И. Рюмина, Д. Н. Дегтярев // Акушерство и гинекология. — 2012. — № 7. — С. 68—73.
22. Диагностическое значение цитологического исследования секрета нижних дыхательных путей / В. А Добрых, И. Е. Мун, О. А. Ковалева
[и др.] // Дальневосточный медицинский журн. — 2013. — № 1. —
С. 125—129.
23. Ерохин, В. В. Функциональная морфология респираторного отдела легких / В. В. Ерохин. — М. : Медицина, 1987. — 372 с.
24. Зубков, В. В. Клиническая эффективность современных критериев диагностики и рациональная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных : автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.08 / Зубков Виктор Васильевич. — М., 2013. — 48 с.
25. Ионов, О. В. Сурфактантная терапия в комплексном лечении респираторной патологии у глубоконедоношенных детей / О. В. Ионов,
А. Ю. Рындин, А. Г. Антонов // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2013. — № 3. — С. 108—114.
26. Катионные противомикробные пептиды как молекулярные факторы иммунитета: мультифункциональность / В. Н. Кокряков, Л. В. Ковальчук,
Г. М. Алешина, О. В. Шамова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и
иммунологии. — 2006. — № 2. — С. 98—105.
120
27. Кешишян, Е. С. Клиника, лечение, прогнозирование и исходы инфекционных осложнений при применении продленной искусственной вентиляции легких у новорожденных с дыхательными нарушениями : автореф.
дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.08 / Кешишян Елена Соломоновна. — М.,
1996. — 48 с.
28. Клейменова, Н. В. Изменение морфологического состава и спектра фосфолипидов трахеобронхиальных аспиратов у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом при использовании препарата «экзосурф
неонатал» / Н. В. Клейменова // Педиатрия. — 1995. — № 3. — С. 68—69.
29. Клейменова, Н. В. Морфологические различия дыхательных расстройств
у новорожденных детей в первые сутки жизни по данным состава трахеобронхиальных смывов / Н. В. Клейменова, А. И. Клембовский // Арх. патологии. — 1999. — Т. 61, № 4. — С. 31—35.
30. Клинические особенности и течение бронхолегочной дисплазии / А. В.
Богданова, Е. В. Бойцова, С. В. Старевская [и др.] // Пульмонология. —
2002. — № 1. — С. 28—32.
31. Кокряков, В. Н. Биология антибиотиков животного происхождения /
В. Н. Кокряков. — СПб. : Наука, 1999. — 48 с.
32. Комиссарова, Л. М. Антимикробные пептиды как факторы местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе / Л. М. Комисарова, В. Г.
Арзуманян, Е. Т. Мальбахова // Эпидемиология и инфекционные болезни.
— 2008. — № 4. — С. 46—49.
33. Кулаков, В. И. Проблемы и перспективы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела на современном этапе / В. И. Кулаков, А. Г.
Антонов, Е. Н. Байбарина // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. —
2006. — № 4. — С. 8—11.
34. Кулакова, Е. В. Эндогенные антимикробные полипептиды — факторы
неспецифической защиты организма / Е. В. Кулакова, В. М. Елизарова,
121
А. Н. Пампура // Рос. стоматологический журн. — 2012. — № 6. —
С. 42—45.
35. Кушнарева, М. В. Микробиологическое и иммунологическое обоснование особенностей комплексной антибактериальной терапии у новорожденных детей с высокой степенью незрелости : автореф. дис. ... д-ра биол.
наук: 14.00.31 / Кушнарева Мария Васильевна. — М., 2000. — 44 с.
36. Ларюшкина, Р. М. Фосфолипиды фарингеальных аспиратов в диагностике синдрома дыхательных расстройств у новорожденных / Р. М. Ларюшкина, Н. В. Пуховская // Актуальные аспекты диагностики в педиатрии :
сб. науч. тр. Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ
РСФСР. — М., 1979. — С. 11—15.
37. Масюкова, С. А. Современный взгляд на патогенез розацеа / С. А. Масюкова, И. В. Ильина, Э. Г. Санакоева // Эксперим. и клин. дерматокосметология. — 2011. — № 1. — С. 18—20.
38. Махмудов, А. В. Уровень антимикробного пептида LL37 у больных вульгарными угрями в процессе фототерапии / А. В. Махмудов, О. Ю. Олисова, А. С. Боровая // Рос. журн. кожных и венерических болезней. — 2012.
— № 4. — С. 51—53.
39. Мостовой, А. В. Профилактическое и терапевтическое введение куросурфа недоношенным новорожденным с низкой и экстремально низкой
массой тела с последующим переходом на неинвазивную вентиляцию
легких: влияние на неврологический исход / А. В. Мостовой, Д. Ю.
Наумов // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. —
Т. 4, № 5—6. — С. 27—33.
40. Неонатология : рук-во для неонатологов и детских реаниматологов / под
ред. Т. Л. Гоммелы, М. Д. Каннигам ; пер. с англ. О. Б. Милениной. —
М. : Медицина, 1998. — 640 с.
41. Неонатология : учеб. пособие / под ред. Н. Н. Володина, В. Н. Чернышова, Д. Н. Дегтярева. — М. : Академия, 2005. — 448 с.
122
42. Овсянников, Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия : учеб.-метод. пособие /
Д. Ю. Овсянников. — М. : РУДН, 2009. — 64 с.
43. Овсянников, Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей / Д. Ю. Овсянников, Н. И. Петрук, Л. Г. Кузьменко // Педиатрия. — 2000. — № 1. —
С. 1—5.
44. Овсянников, Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия: вопросы терминологии и
классификации / Д. Ю. Овсянников, И. В. Давыдова // Рос. педиатрический журн. — 2008. — № 2. — С. 18 —23.
45. Охотникова, Е. Н. Бронхолегочная дисплазия как предиктор формирования хронической патологии органов дыхания у детей (обзор литературы) / Е. Н. Охотникова, Е. В. Шарикадзе // Здоровье ребенка. — 2009. —
№ 5 (20). — С. 48 — 69.
46. Оценка эффективности отечественного сурфактанта в комплексном лечении дыхательной недостаточности у новорожденных детей / К. В. Романенко, А. П. Аверин, Н. Ю. Богачев [и др.] // Рос. вестн. перинатологии и
педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 22 — 25.
47. Панкратов, Л. Г. Сурфактанты в лечении респираторного дистресссиндрома у новорожденных / Л. Г. Панкратов, Н. П. Шабалов, В. А. Любименко // Вопр. практической педиатрии. — 2006. — Т. 1, № 6. —
С. 34—43.
48. Патогенетические особенности синдрома дыхательных расстройств у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Б. И. Глуховец, И. В.
Гайворонский, Н. А. Белоусова, Д. В. Пахаленко // Арх. патологии. —
2005. — Т. 67, № 1. — С. 3—5.
49. Пинегин, Б. В. Пептиды кожи могут стать союзниками в борьбе за здоровье и красоту / Б. В. Пинегин // Косметика и медицина. — 2012. —
№ 4. — С. 24—40.
50. Пинегин, Б. В. Роль антимикробного пептида LL 37 в патогенезе псориа-
123
за / Б. В. Пинегин // Рос. журн. кожных и венерических болезней. —
2012. — № 5. — С. 32—37.
51. Практическое руководство по неонатологии / под ред. Г. В. Яцык. — М. :
Мед. информ. аг-во, 2008. — 344 с.
52. Прогностическая значимость кателицидина у новорожденных / С. В. Минаев, А. Н. Обедин, Ю. Н. Болотов [и др.] // Педиатрическая фармакология. — 2012. — № 9 (3). — С. 65 — 67.
53. Противомикробные пептиды иммунной системы: клинические аспекты /
Л. В. Ковальчук, Л. В. Ганковская, А. Ф. Мороз [и др.] // Аллергология и
иммунология. — 2003. — № 2. — С. 20 — 26.
54. Пузырева, Н. И. Синдром дыхательных расстройств и сурфактант легких
у новорожденных / Н. И. Пузырева, Р. М. Ларюшкина, Н. К. Рыжкова. —
М. : Медицина, 1987. — 144 с.
55. Пулин, А. М. Роль персистирующей легочной гипертензии в развитии
бронхолегочной дисплазии : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.08 /
Пулин Анатолий Михайлович. — СПб., 1997. — 24 с.
56. Розенберг, О. А. Сурфактант-терапия дыхательной недостаточности критических состояний и других заболеваний легких / О. А. Розенберг, В. В.
Оссовских, Д. А. Гранов. — СПб. : ВНИГРИ, 2002. — 132 с.
57. Роль эндогенных антимикробных пептидов (кателицидин LL 37) в развитии кариеса у детей с атопическим дерматитом / Е. В. Кулакова, В. М.
Елизарова, А. Н. Пампура [и др.] // Педиатрия. — 2013. — № 1 (5). —
С. 73—76.
58. Руденко, Н. В. Состояние здоровья недоношенных детей с очень низкой и
экстремально низкой массой тела при рождении / Н. В. Руденко,
С. Н. Бениова // Тихоокеанский медицинский журн. — 2012. — № 3. —
С. 34—36.
59. Рюмина, И. И. Клинические варианты синдрома дыхательных расстройств у новорожденных, методы их лечения и профилактики : авто-
124
реф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.09 / Рюмина Ирина Ивановна. —
М., 1996. — 36 с.
60. Рябых, И. И. Диагностика ранних неонатальных пневмоний у детей с
внутриутробным инфицированием, находящихся на искусственной вентиляции легких : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / Рябых Ирина
Ивановна. — Благовещенск, 2002. — 24 с.
61. Самсонова, М. В. Диагностические возможности бронхоальвеолярного
лаважа / М. В. Самсонова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2006. — № 4. — С. 8 — 12.
62. Сафонов, И. В. Респираторный дистресс - синдром новорожденных: профилактика и методы терапии / И. В. Сафонов, В. А. Гребенников // Рос. журн.
анестезиологии и интенсивной терапии. — 2000. — № 1. — С. 69—80.
63. Серебровская, И. А. Гуморальная и метаболическая регуляция продукции
легочных сурфактантов / И. А. Серебровская, Л. В. Коваленко // Физиология человека. — 1997. — Т. 23, № 4. — С. 83 — 89.
64. Сидельникова, В. М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок :
рук-во для врачей / В. М. Сидельникова, А. Г. Антонов. — М. : ГЭОТАРМедиа, 2006. — 448 с.
65. Смагин, А. Ю. Бронхолегочная дисплазия у новорожденных (принципы
ранней диагностики, профилактики и лечения) : учеб.-метод. пособие для
студентов медицинских институтов, интернов и врачей, работающих в
области реанимации и интенсивной терапии новорожденных / А. Ю.
Смагин, И. О. Мельне ; под ред. А. К. Чернышова. — Омск, 2002. — 60 с.
66. Современная концепция об антимикробных пептидах как молекулярных
факторах иммунитета / Г. М. Алешина, В. Н. Кокряков, О. В. Шамова
[и др.] // Медицинский академический журн. — 2010. — № 4. —
С. 149—160.
67. Сорокина, С. Э. Респираторный дистресс - синдром новорожденных:
возможности и перспектива пренатальной и интранатальной профилак-
125
тики в Республике Беларусь / С. Э. Сорокина // Рос. вестн. перинатологии
и педиатрии. — 2003. — № 3. — С. 17—22.
68. Сравнительная характеристика дыхательных паттернов недоношенных
детей по результатам бронхофонографии / Е. Б. Павлинова, Т. В. Оксеньчук, Л. А. Кривцова, О. Ю. Синевич // Педиатрия. — 2010. — Т. 89,
№ 4.— С. 40 — 45.
69. Тимошенко, В. Н. Недоношенные новорожденные дети : учеб. пособие /
В. Н. Тимошенко. — Ростов н /Д : Феникс ; Красноярск : Изд. проекты,
2007. — 192 с.
70. Тресорукова, О. В. Функциональное состояние дыхательной системы у
недоношенных детей по результатам бронхофонографического исследования : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / Тресорукова Ольга Витальевна. — М., 2007. — 20 с.
71. Улумбеков, Э. Г. Гистология, эмбриология, цитология : учебник для вузов / Э. Г. Улумбеков, Ю. А. Челышев. — М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. —
408 с.
72. Физиологическое значение легочного сурфактанта в определении биомеханических свойств легочной ткани у детей / И. Е. Смирнов, Ю. В. Разуваева, С. А. Шакин, Л. Д. Шакина // Рос. педиатрический журн. — 2001.
— № 5. — С. 46—49.
73. Филиппов, В. П. Бронхоальвеолярный лаваж при диффузных поражениях
легких / В. П. Филиппов. — М. : Медицина, 2006. — 80 с.
74. Фомичев, М. В. Респираторный дистресс у новорожденных / под ред.
М. В. Фомичева. — Екатеринбург, 2007. — 482 с.
75. Функциональные состояния основных систем жизнедеятельности организма новорожденных / И. А. Беляева, Г. В. Яцык, Е. П. Бомбардирова, А. А.
Степанов // Рос. педиатрический журн. — 2007. — № 3. — С. 49 —54.
76. Хазанов, А. И. Клиническая неонатология / А. И. Хазанов. — СПб. : Гиппократ, 2009. — 424 с.
126
77. Характеристика клеточного и биохимического профиля индуцированной
мокроты и крови у курящих и некурящих здоровых людей / Л. И. Волкова, Е. Б. Букреева, В. В. Боярко [и др.] // Пульмонология. — 2004. —
№ 2. — С. 78—83.
78. Хмелькова, Н. Г. Диагностика диффузных заболеваний легких с использованием метода бронхоальвеолярного лаважа: автореф. дис. ... канд. мед.
наук: 14.00.09 / Хмелькова Наталия Георгиевна. — М., 1986. — 24 с.
79. Хорошилова А. Г. Характеристика эндопульмональной цитограммы и содержание пневмопротеинов при различных формах дыхательных расстройств у глубоконедоношенных новорожденных: автореф. дис. ... канд.
мед. наук: 14.01.08 / Хорошилова Анна Геннадьевна — И., 2010. — 20 с.
80. Чучалин, А. Г. Нозокомиальная пневмония у взрослых: национальные
рекомендации / А. Г. Чучалин, Б. Р. Гельфанд // Клин. микробиология и
антимикробная химиотерапия. — 2009. — Т 11, № 2. — С. 100—142.
81. Шабалов, Н. П. Неонатология : учеб. пособие : в 2 т. / Н. П. Шабалов. —
М. : МЕДпресс-информ., 2004. — Т. 1. — 608 с.
82. Шабалов, Н. П. Неонатология : учеб. пособие : в 2 т. / Н. П. Шабалов. —
М. : МЕДпресс-информ., 2006. — Т. 1. — 658 с .
83. Шалина, Р. И. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с
экстремально низкой и низкой массой тела при рождении / Р. И. Шалина,
Ю. В. Выхристюк, С. В. Кривоножко // Вопр. гинекологии, акушерства и
перинатологии. — 2004. — Т. 3, № 4. — С. 57—63.
84. Шапиро, Н. А. Цитологическая диагностика заболеваний легких : цветной атлас / Н. А. Шапиро. — М. : Ретроцентр, 2005. — 244 с.
85. Этиология и микробиологическая диагностика нозокомиальных пневмоний
у новорожденных / Г. Б. Фадеева, Г. В. Стерхова, С. В. Сидоренко [и др.] //
Антибиотики и химиотерапия. — 2001. — Т. 46, № 5. — С. 17—23.
86. Эффективность современных принципов реанимационной и интенсивной
помощи недоношенным с экстремально низкой и очень низкой массой
127
тела / А. С. Петрова, Н. И. Захарова, М. В. Нароган [и др.] // Рос. вестн.
перинатологии и педиатрии. — 2012. — № 1. — С. 25—30.
87. Ярцева, И. Н. Клинико-метаболические критерии эффективности лечения
и прогнозирования ранних исходов респираторного дистресс-синдрома у
недоношенных новорожденных : автореф. дис. ... канд. мед. наук:
14.00.09 / Ярцева Ирина Николаевна. — Самара, 2008. — 32 с.
88. A comprehensive summary of LL-37, the factotum human cathelicidin peptide / D. Vandammea, B. Landuyta, W. Luytenb, L. Schoofsa // Cellular Immunology. — 2012. — Vol. 280, № 1. — P. 22—35.
89. Agerberth, В. Antibacterial components of bronchoalveolar lavage fluid of
healthy individuals and patients with sarcoidosis / В. Agerberth, J. Grunewald,
E. Castanos-Velez [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1999. —
Vol. 160, № 1. — P. 283—290.
90. Allen, J. N. Diagnostic significance of increased bronchoalveolar lavage fluid
eosinophils / J. N. Allen, W. B. Davis, E. R. Pacht // Am. Rev. Respir. Dis. —
1990. — Vol. 142, № 3. — P. 642—647.
91. Amniotic fluid cathelicidin in PPROM pregnancies: from proteomic discovery
to assessing its potential in inflammatory complications diagnosis / V. Tambor,
M. Kacerovsky, C. Andrys [et al.] // Lenco J. PLoS ONE — 2012. — Vol. 7
(7); DOI: 10.1371/journal.pone.0041164.
92. An angiogenic role for the human peptide antibiotic LL 37/hCAP-18 / R.
Koszulla, G. von Degenfeld, C. Kupatt [et al.] // J. Clin Invest. — 2003. —
Vol. 111 (11). — Р. 1665—1672.
93. Apoptosis of cord blood neutrophils and their response to cjlony — stimulatingfactors / A. Uguz, M. Cozcun, S. Yuzbey [et al.] // Am. J. Perinatol. —
2002. — Vol. 19 (8). — Р. 427—434.
94. Asthma exacerbations and sputum eosiniphil counts: a randomised controlled
trial / R. H. Green, C. E. Brightling, S. McKenna [et al.] // Lancet. — 2002. —
Vol. 360. — P. 1715—1721.
95. Bancalary, E. Bronchopulmonary dysplasia: changes in patogenesis, epidemi-
128
ology and definition / E. Bancalary, N. Claure, I. Sosenko // Seminars in neonatology. — 2003. — Vol. 8. — P. 63—71.
96. Barnett, E. D. Bacterial infections of the respiratory tract // Infectious diseases
of the fetus and newborn infant / E. D. Barnett, J. O. Klein ; ed by J. S. Remington, J. O. Klein. — Boston : WB Saunders, PA. 2001. — Р. 1000—1018.
97. Boman, H. G. Peptide antibiotics and their role in innate immunity / H. G.
Boman // Ann. Rev. Immun. — 1995. — № 13. — P. 61—92.
98. Brogden, K. A. Antimicrobial peptides: pore formers or metabolic inhibitors in
bacteria? / K. A. Brogden // Nat. Rev. Microbiol. — 2005. — № 3. —
Р. 238—250.
99. Bronchoalveolar lavage / F. Bonella, S. Ohshimo, P. Bauer [et al.] // Eur. Respiratory Monograph. — 2010. — Vol. 48. — Р. 59—72.
100. Bronchoalveolar lavage in other interstitial lung diseases / U. Costable,
J. Guzman, F. Bonella [et al.] // Semin. Respir. Crit. Care. Med. — 2007. —
Vol. 28. — P. 514—524.
101. Buck, C. B. Human α-defensins block papillomavirus infection / C. B. Buck //
Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2006. — № 103. — Р. 1516—1521.
102. Budulac Smoking status and anti-inflammatory macrophages in bronchoalveolar lavage and induced sputum in COPD / I. Z. Kunz Lisette, S. Lapperre
Thйrиse, B. Snoec Stroband Jiska, E. Simona // Respiratory Research. —
2011. — Vol. 12, № 1. — Р. 34.
103. Bulet, P. Antimicrobial peptides from invertebrates to vertebrates / P. Bulet,
R. Stocklin, L. Menin // Immunol. Rev. — 2004. — Vol. 198. — Р. 169—184.
104. Bullard, R. S. Functional analysis of the host defense peptide human defensin1: new insightinto its potential role in cancer / R. S. Bullard // Mol. Immunol. — 2008. — № 45. — P. 839—848.
105. Cardiorespiratory events in preterm infants referred for apnea monitoring studies / J. M. Di Fiore, M. K. Arko, M. J. Miller [et al.] // Pediatrics. — 2001. —
129
Vol. 108. — P. 1304—1308.
106. Cathelicidin a potential therapeutic peptide for gastrointestinal inflammation
and cancer / J. Y. Chow, Z. J. Li, W. K. Kei, C. H. Cho // World J. Gastroenterol. — 2013. — № 19 (18). — Р. 2731—2735.
107. Cathelicidin LL-37 in bronchoalveolar lavage and epithelial lining fluids from
COPD patients and healthy individuals / M. Golec, C. Reichel, M. Lemieszek
[et al.] // J. Biol. Regul. Homeost Agents. — 2012. — Oct-Dec, vol. 26 (4). —
Р. 617—625.
108. Cathelicidin LL-37: a multitask antimicrobial peptide / R. Bucki,
K. Leszczyńska, A. Namiot [et al.] // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). —
2010. — Feb, vol. 58 (1). — Р. 15—25.
109. Ceragenin CSA-13 induces cell cycle arrest and antiproliferative effects in
wild-type and p53 null mutant HCT 116 colon cancer cells / K. Kuroda,
T. Fukuda, K. Okumura [et al.] // Anticancer Drugs. — 2013. — Jun, vol.
27. — Р. 47—52.
110. Choi, E. Y. Mechanisms of neutrophil transendothelial migration / E. Choi,
S. Santoso, T. Chavakis // Front. Biosci. — 2009. — № 14 — Р. 1596—1605.
111. Cordeiro, C. R. Bronchoalveolar Lavage Do We Need It? / C. R. Cordeiro,
J. Cemlyn-Jones // Eur. Respiratory J. — 2008. — Vol. 4. — P. 320—324.
112. Differential expression of antimicrobial peptides in active and latent tuberculosis and its relationship with diabetes mellitus / I. Gonzales-Curiel,
J. Castañeda-Delgado, N. Lopez-Lopez [et al.] // Hum. Immunol. — 2011 —
Aug, vol. 72 (8). — Р. 656—662.
113. Doss, M. Human defensins and LL-37 in mucosal immunity / M. Doss, M. R.
White, T. Tecle, K. L. Hartshorn // J. Leukoc. Biol. — 2010. — Vol. 87. —
Р. 79—92.
114. Duplantier, A. J. The Human Cathelicidin Antimicrobial Peptide LL-37 as a
Potential Treatment for Polymicrobial Infected Wounds / A. J. Duplantier,
130
M. L. van Hoek // Front Immunol. — 2013. — Jul, № 3—4. — Р. 143.
115. Effects of ventilation strategies on the efficacy of exogenous surfactant therapy
in a rabbit model of acute lung injury / Y. Ito, S. E. Manwell, C. L. Kerr
[et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 157, № 1. —
Р. 149—155.
116. Eichenwald, E. C. Apnea frequently persists beyond term gestation in infants
delivered 24 to 28 weeks / E. C. Eichenwald, A. Aina, A. R. Stark // Pediatrics. — 1997. — Vol. 100. — P. 354—359.
117. Elevated cytokine levels in tracheobronchial aspirate fluid from ventilator-treated
neonates with bronchopulmonary dysplasia / K. Tullus, G. W. Noack, L. G. Burman [et al.] // Eur. J. Pediatr. — 1996. — Vol. 155, № 2. — Р. 112—116.
118. Fanaroff, A. A. Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant /
A. A. Fanaroff, R. J. Martin. — 6th ed. — Mosby : Year Book, 1997.
119. First line of defense in early human life / H. Yoshio, H. Lagercrantz, G. H.
Gudmundsson, B. Agerberth // Semin. Perinatol. — 2004. — Aug, vol. 28
(4). — Р. 304—311.
120. Geörg, M. Meningococcal Resistance to Antimicrobial Peptides is Mediated
by Bacterial Adhesion and Host Cell RhoA and Cdc42 Signalling / M. Geörg,
L. Maudsdotter, R. Tavares, B. Jonsson // Cell. Microbiol. — 2013. — Jul,
vol. 8. — Режим доступа: DOI: 10.1111/cmi.12163.
121. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Updated 2007. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). — Режим доступа: http://www.goldcopd.org
(Accessed January 8, 2008).
122. Greenough, A. Bronchopulmonary dysplasia: current models and concepts /
A. Greenough, S. Kotecha, E. Vrijlandt // Eur. Respir. Monogr. — 2006. —
Vol. 37. — P. 217 — 233.
123. Haitsma, J. J. Exogenous surfactant as a drug delivery agent / J. J. Haitsma,
U. Lachmann, B. Lachmann // Adv. Drug Deliv. Rev. — 2001. — Vol. 47,
131
№ 2—3. — Р. 197—207.
124. Hallman, M. Natural surfactant substitution in respiratory distress syndrome /
M. Hallman // J. Perinat. Med. — 1987. — № 15.
125. Heiborn, J. D. The cathelicidin antimicrobial peptide LL-37 is involved in
reepithelization of human skin wounds and is lacking in chronic ulcer epithelium / J. D. Heiborn, M. F. Nillson // J. Invest. Dermatol. — 2003. — Vol. 120
(3). — Р. 379—89.
126. Horne, A. Innate immunity and disorders of female reproductive tract / A. W.
Horne, S. Stock, A. King // Reproduction. — 2008. — № 135. — Р. 739—
749. — Режим доступа: http://laboratory.rusmedserv.com/files/35_AMP. pdf.
127. Influence of infection on patient ductus arteriosus and chronic lung disease in
premature infants weighting 1000 grams or less / A. Gonzalez, I. R. S. Sosenko, J. Chandar [et al.] // J. Pediatr. — 1996. — Vol. 128. — P. 470—478.
128. Jobe, A. H. Pathogenesis of respiratory failure in the premature infant / A. H.
Jobe // Ann. Med. — 1991. — Vol. 23, № 6. — Р. 687—691.
129. Jobe, A. H. What is RDS in 2012? / A. H. Jobe // Early Hum. Dev. — 2012. —
Vol. 88, suppl. 2. — Р. 42—44.
130. Katz-Salamon, M. Blunted peripheral chemoreceptor response to hyperoxia in
a group of infants with bronchopulmonary dysplasia / M. Katz-Salamon,
B. Jonsson, H. Lagercrantz // Pediatr. Pulmonol. — 1995. — Vol. 20. —
P. 101—106.
131. Koteles, G. Y. X-ray diagnosis in neonates / G. Y. Koteles. — Budapest,
1982. — P. 174.
132. Levels of innate immune factors in genital fluids: association of defensins and
LL-37 with genital infections and increased HIV acquisition / P. Levinson,
R. Kaul, J. Kimani [et al.] // AIDS. — 2009. — Vol. 23. — Р. 309—317.
133. Lewis, J. F. Surfactant in Lung Injury and Lung Transplantation / J. F. Lewis,
R. J. Novick, R. A. Veldhuizen. — New York, 1997. — Р. 181.
132
134. Manual of neonatal care / еd. by J. P. Cloherty, E. C. Eichenwald, A. R. Stark
[et al.] — 5th ed. — Philadelphia, 2003. — 816 p.
135. Maternal plasma level of antimicrobial peptide LL 37 is a major determinant
factor of neonatal plasma LL-37 level / Havelka A. Mandic, E. Yektaei-Karin,
K. Hultenby [et al.] // Acta Paediatr. — 2010. — Jun, vol. 99 (6). —
Р. 836—841.
136. Matsuzaki K. Why and how are peptide-lipid interactions utilized for selfdefense? Magainins and tachyplesins as archetypes. Biochim Biophys Acta. —
1999. — Dec, vol. 1462 (1—2). — Р. 1—10.
137. Merrill, J. D. Pulmonary surfactant for neonatal respiratory disorders / J. D.
Merrill, R. A. Ballard // Curr. Opin. Pediatr. — 2003. — № 2. — P. 149—154.
138. Northway, W. H. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline
membrane disеase / W. H. Northway, R. C. Rosan, D. Y. Porter // N. Engl. J.
Med. — 1967. — Vol. 276. — Р. 357—368.
139. Role of elevated plasma soluble IC AM-1 and bronchial lavage fluid IL-8 levels as markers of lung disease in premature infants / S. Little, T. Dean,
S. Bevin [et al.] // Thorax. — 1995. — Vol. 50, № 10. — Р. 1073—1079.
140. Schaller-Bals, S. Increased levels of antimicrobial peptides in tracheal aspirates of newborn infants during infection / S. Schaller-Bals, A. Schulze,
R. Bals // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 2002. — Apr 1, vol. 165 (7). —
Р. 992—995.
141. Shai, Y. Mechanism of binding, insertion and destabilization of phospholipids
bilayer membranes by helical antimicrobial and non-selective membrane-lytic
peptides / Y. Shai // Biochim. Biophys. Acta. — 1999. — Vol. 1462. —
Р. 55—70.
142. Sorensen, O. E. Antimicrobial peptides in innate immune response / O. E.
Sorensen, N. Borregaard, A. M. Cole // Contrib. Microbiol. — 2008. —
Vol. 15. — Р. 61—77.
133
143. Starner, T. D. Expression and activity of beta-defensins and LL-37 in the developing human lung / T. D. Starner, B. Agerberth, G. H. Gudmundsson //
J. Immunol. — 2005. — Feb. 1, vol. 174 (3). — Р. 1608—1615.
144. Structure — function relationship among human cathelicidin peptides / M.
Braff, M. A Hawkins, A. Di Nardo [et al.] // J. Immunol. — 2005. — Vol. 174
(7). — Р. 4271—8.
145. Structure and organization of the human antimicrobial peptide LL-37 in phospholipid membranes: relevance to the molecular basis for its non-cell-selective
activity Sudden infant death syndrome in infants with bronchopulmonary dysplasia / J. Werthamer, E. R. Brown, R. K. Neff, H. W. Taeush // Pediatrics. —
1982. — Vol. 69. — P. 301—304.
146. The innate defense regulator peptides IDR-HH2, IDR-1002, and IDR-1018
modulate human neutrophil neutrophils / F. Niyonsaba, L. Madera, N. Afacan
[et al.] // J. Leukoc. Biol. — 2013. — Jul, vol. 94 (1). — Р. 159—170.
147. The pro-inflammatory peptide LL-37 promotes ovarian tumor progression
through recruitment of multipotent mesenchymal stromal cells / B. Coffelt,
F. Marini, K. Watson // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2009. — № 106. —
Р. 3806—3811.
148. The role of lipids in pulmonary surfactant / R. Veldhuizen, K. Nag, S. Orgeig,
F. Possmayer // Biochim. Biophys. Acta. — 1998. — Vol. 1408, № 2—3. —
Р. 90—108.
149. Truog, W. E. Inflammatory markers and mediators in tracheal fluid of premature infants treated with inhaled nitric oxide / W. E. Truog // Pediatrics. —
2007. — Vol. 119, № 4. — Р. 670—678.
150. Valore, E. V. Reversible deficiency of antimicrobial polypeptides in bacterial
vaginosis / E. V. Valore, D. J. Wiley, T. Ganz // Infect. Immun. — 2006. —
Vol. 74. — Р. 5693—5702.
151. Weaver, T. E. Biogenesis of lamellar bodies, lysosome-related organelles involved in storage and secretion of pulmonary surfactant / T. E. Weaver, C. L.
134
Na, M. Stahlman // Semin. Cell Dev. Biol. — 2002. — Vol. 13, № 4. —
P. 263—270.
152. Wright, J. R. Pulmonary surfactant: a front line of lung host defense / J. R.
Wright // J. Clin. Invest. — 2003. — Vol. 111, № 10. — P. 1453—1455.
153. Wright, J. R. Regulation of pulmonary surfactant secretion and clearance /
J. R. Wright, L. G. Dobbs // Ann. Rev. Physiol. — 1991. — Vol. 53. —
P. 395—414.
154. Yektaei-Karin, E. Leukocyte activation in newborns in relation to prenatal
stress / E. Yektaei-Karin. — Stockholm, 2009.
155. Zanetti, M. Cathelicidins, multifunctional peptides of she innate immunity / M.
Zanetti // J. of Leucocyte Biology. — 2004. — № 75. — Р. 39—48.