Мигрень:

Мигрень:
от правильной диагностики к эффективной терапии
Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова
Российское общество по изучения головной боли
Университетская клиника головной боли
Сергеев А.В.
«Так далеко… и так близко!»
ОСНОВНЫЕ ЦИФРЫ И ФАКТЫ
• Головная боль - наиболее частая жалоба на амбулаторном приеме
• Мигрень занимает 3 место среди наиболее распространенных болезней
и 7 (4) по степени дезадаптации.
• По степени нарушения повседневной активности, ВОЗ рассматривает
тяжелые приступы мигрени наряду с деменцией, острым
психозом, тетраплегией.
• В России, около 400.000 приступов мигрени в день
• Чаще встречается у женщин: 18% vs 8% у мужчин
• Мы знаем о мигрени более 7000 лет, но по-прежнему в более чем 50%
случаев мигрень не диагностируется и не лечится
Migraine Trust 2012
«Так далеко… и так близко!»
ОСНОВНЫЕ ЦИФРЫ И ФАКТЫ
• Около 25 миллионов дней в год пропускается на работе по
причине мигрени в UK.
• Более трети (34,3%) пациентов с мигренью сталкивается с
трудностями и дискриминацией на работе по причине головных
болей
• 60% пациентов с мигренью испытывают 1 или более тяжелый
приступ в месяц. 25% - 4 и более приступов в месяц
• Использование препаратов для купирования приступа ограничено
(2-3 раза в неделю). Профилактика абузусной головной боли
• В
30%
случаев
результаты
терапии
неудовлетворительные (низкая эффективность, НЛР)
Migraine Trust 2012
приступа
ОСНОВНЫЕ ЦИФРЫ И ФАКТЫ
мужчины
Распространенность (%)
женщины
Возраст, лет
Lipton, RB, Bigal, ME, Diamond, M, et al. Neurology 2007
Российские мифы о головных болях
Если у пациента болит голова,
это связано с патологией мозга
Самые частые причины ГБ –
последствия травмы головы,
артериальная гипертония
и сосудистые заболевания
Самыми эффективными
средствами для лечения ГБ
являются вазоактивные
и ноотропные препараты
Осипова В.В.
Необходимы
дополнительные
исследования
Назначение
обследования
Ложные
диагнозы
Ошибочное
лечение
.
Российские мифы о головных болях
•
•
•
•
•
•
•
Гипертензионно-гидроцефальный синдром
ГБ, связанная с артериальной гипертензией
Дисциркуляторная / атеросклеротическая /
энцефалопатия
Последствия ЧМТ / Посттравматический
арахноидит
Остеохондроз шейного отдела позвоночника
Вертебро-базилярная недостаточность
Вегетативно-сосудистая дистония
Тарасова С.В., Амелин А.В., 2006, Молдовану И.В.,
Одобеску С. 2006, Ю.Э.Азимова 2009
Мигрень
это
хроническое,
генетически
обусловленное, неврологическое заболевание с
эпизодической манифестацией, характеризуется
повторяющимися
и
полностью
обратимыми
приступами головной боли и сопутствующими
ассоциированными симптомами
Генетика мигрени
Мигрень у матери
50 %
Мигрень у обоих
родителей
77 %
Stewart WF et al. Neurology. 2006
30 %
Мигрень у отца
Генетика мигрени
Встречаемость в семье (%)
• Мигрень достоверно чаще у монозиготных близнецов
• Распространенность мигрень в первом поколении
40
35
30
33,6%
30,1%
27,9%
25
20
17,3%
15
10
5
0
мигрень
мигрень с
аурой
мигрень без
ауры
Stewart WF et al. Neurology. 2006; Russell MB et al. Neurology. 1993.
контроль
Генетика мигрени
Семейная гемиплегическая мигрень (FHM)
ГЕН
участок
результат
FHM-1
CACNA1A
P/Q Ca2+
каналы
↑ пресинаптического
Ca2+
FHM-2
ATP1A2
Na+/K+АТФ - аза
↓ K+ и ↑ глютамата
FHM-3
SCN1A
Na+
каналы
↑ внутриклеточного
Na+
Pietrobon D. Neurotherapeutics. 2007. Sanchez-del-Rio M et al. Curr Opin Neurol. 2006.
Генетика мигрени
Фланкирующий ген rs1835740 на хромосоме 8q22.1
Астроцит
Под влиянием rs1835740
ген AEG-1 снижает
продукцию белка-
EAAT2
NMDA-R
транспортера EAAT2 ,
который удаляет избытки
глутамата из
синаптических щели
глутамат
Пресинаптическая терминаль
V. Anttila et al. 2010
Мигрень
Классические исследования
(Ray and Wolf, Penfield)
• Провокация
боли при внешнем
механической дилатации сосуда
воздействии
• Не
или
выявлено подтверждений, что физиологическое
расслабление мышечной стенки и как следствие
дилатация сосуда приводит к возникновению боли
Penfield W. A contribution to the mechanism of intracranial pain. Assoc Res Nerv Ment Dis. 1935
Ray BS, Wolff HG. Experimental studies in headache: Pain-sensitive structures of the head and
their significance in headache. Arch Surg. 1940
Мигрень
Головная боль может вызываться стимуляцией
определенных структур головного мозга без вазодилатации
• Головная боль может провоцироваться при повреждении
ОСВ без сопутствующей вазодилатации
• Стимуляция
инсулярной области головного мозга
вызывает приступ головной боли, без развития сосудистых
изменений
Raskin NH, et al. Headache. 1987.
Haas DC, et al. Headache. 1993.
Ostrowsky K, et al. Cereb Cortex. 2002.
Мигрень
Вазоактивные препараты провоцируют приступ мигрени спустя
значительный промежуток времени и развитие боли не
взаимосвязано с вазодилатацией
• доноры оксида азота
• ингибиторы PDE
• Гистамин
• CGRP
• VIP
• PG
Schoonman, et al. Cephalalgia. 2006
Kruus, et al. Brain. 2003
Rahman et al., Cephalalgia. 2008.
Мигрень
Альтернативные механизмы известных ЛС
• β-блокаторы
– ингибиторы нейрональной адренергической
трансмиссии
• блокаторы
кальциевых каналов – ингибиторы нейрональных
кальциевых каналов
• кофеин – ингибитор нейрональных/глиальных аденозиновых
рецепторов
• НПВП, парацетамол – центральный механизм аналгезии.
• эрготамин – активатор центральных 5-HT рецепторов
• триптаны
– активаторы нейрональных 5-HT1 рецепторов
(таламус, ствол мозга)
Мигрень
•
•
Хроническое заболевание с
эпизодами головной боли
Мультифакториальный
интегрированный
нейроваскулярный патогенез
Кортикальные изменения
Оболочки головного
мозга и другие
периферические структуры
• Приступ мигрени
•
•
•
Головная боль
Сопутствующие симптомы
Нарушение активности
• Межприступный период
•
•
Предиспозиция к развитию приступа
(снижение болевого порога)
Психоэмоциональные нарушения
ТЦК
Тригеминальный
ганглий
Ствол мозга
нейромедиаторы
Периферический механизм приступа
мигрени
1
2
3
4
5
6
Bolay H., Reuter U. Nature Medicine. 2001
Роль ЦОГ в периферическом воспалении
• Кинины усиливают продукцию ЦОГ 1-2
• ЦОГ 1-2 способствует выработке простогладинов
1
Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004
2
3
Периферический механизм приступа мигрени
• CGRP и PG инициируют воспаление и вазодилятацию
в менингеальных артериях и окружающих тканях
Waeber C, Moskowitz MA. Neurology. 2003
Мигрень: нейробиология приступа
Периферические
терминали NT
Периферическая
сенситизация
CGRP
Sub P
NO, PG
PAG
TG
Дегрануляция
тучных клеток
экстравазация
Активация
ноцицепторов
вазодилятация
SPG
TNC
Центральная
сенситизация
Мигрень
зрительные
симптомы
боль
сенсорные,
моторные,
когнитивные
симптомы
Корковая
активация
зевота,
полиурия
Гипоталамическая
дисфункция
усталость,
изменение
поведения
Стволовая
дисфункция
тошнота,
рвота
боль
головокружение
Международная классификация головных болей
(III издание, 2013)
1.1
Мигрень без ауры
1.2
Мигрень с аурой
1.3
Хроническая мигрень
1.4
Осложнения мигрени
1.5
Возможная мигрень
1.6
Периодические синдромы ассоциированные с
мигренью
The international classification of headache disorders, 3nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.
Диагностические критерии мигрени без ауры
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D
В. Продолжительность приступов 4–72 часа (без лечения или при
неэффективном лечении)
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
1. односторонняя локализация
2. пульсирующий характер
3. интенсивность боли от средней до значительной
4. головная боль ухудшается от обычной физической активности
D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих
симптомов:
1. тошнота и/или рвота
2. фотофобия или фонофобия
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).
The international classification of headache disorders, 3nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.
Диагностические критерии мигрени с аурой
А. По меньшей мере 2 приступа, полностью отвечающих критериям В и С
В. Один или более из перечисленных полностью обратимых симптомов ауры:
1) зрительная 2) сенсорная 3) речевая 4) моторная 5) стволовая
6) ретинальная
С. Аура имеет как минимум две из следующих характеристик:
1. Минимум 1 симптом ауры распространяется постепенно в течение 5
минут, и/или 2 и более симптомов ауры развивается последовательно.
2. Длительность каждого симптома ауры от 5 до 60 минут
3. Как минимум 1 симптом ауры носит унилатеральный характер
4. Аура сопровождается головной болью или головная боль развивается в
течение 60 минут после симптомов ауры.
The international classification of headache disorders, 3nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.
Мигрень
Межприступный период
Приступ мигрени
• Предиспозиция к развитию
приступа
• Продромальный
период
(снижение болевого порога)
• Психоэмоциональные
нарушения
• Нарушения сна
Bigal ME et al. Neurology. 2008; Coppola G et al. Cephalalgia. 2007
• Аура
• Боль
• Постдромальный
период
Триггеры мигрени
Дегидратация
Нарушения
сна
Голод
Стресс
Диета
Климатические
факторы
Гормональные
факторы
Триггеры мигрени
• Эмоциональный стресс
(80 %)
• Гормональный фактор у женщин
(65 %)
• Голод
(57 %)
• Климатические факторы
(53 %)
• Нарушения сна
(50 %)
• Запахи
(44 %)
• Боль в шейном отделе
(38 %)
• Световой раздражитель
(38 %)
• Алкоголь
(38 %)
• Курение
(36 %)
• Длительный сон
(32 %)
• Жаркая погода
(30 %)
• Пищевые провокаторы
(27 %)
• Физическая нагрузка
(22 %)
• Сексуальная активность
(5 %)
Kelman L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia. 2007
Мигрень
•
•
•
•
•
•
•
• длительность ГБ 4<72
часа
зрительная аура
• утомляемость
• тошнота / рвота • сонливость
скотома
• унилатеральная • затруднение мышления
искажение
• пульсирующая
фокальные неврологические
изменения
• мышечная боль
• раздражительность
соматосенсорная
аура • фотофобия / фонофобия / осмофобия
• тревожность
• сонливость
речевая
аура
• фото/фонофобия
моторная
аура
• сонливость
• когнитивные изменения
продрома
аура
48 часов до 60 минут
головная боль
4- 72 часа
постдрома
48 часов
Мигрень
Диагностика:
•
•
•
•
Клиническая картина
Анамнез заболевания / жизни
Анализ соматического и неврологического статуса
Нет показаний для нейровизуализации
The international classification of headache disorders, 3nd Edition. // Cephalalgia. – 2013.
Мигрень
Показания для обследования:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Впервые возникший тяжелый приступ ГБ
Изменение паттерна ГБ у пациентов с мигренью
Атипичные клинические проявления
Отклонения в неврологическом статусе
Дебют мигрени после 50 лет
ГБ у пациентов с иммунодефицитом
Повышение Т
Судорожный синдром
Хронический прогрессирующий паттерн ГБ
Изменения на глазном дне
Затылочная локализация ГБ (особенно у детей)
Визуальная аналоговая шкала
Дневник головной боли
Мигрень ID
Lipton RB., Dodick D., Kolonder K., Hettiarachchi J. Headache. 2003
Как не надо диагностировать мигрень
• РЭГ
• ЭХО-ЭГ
• ЭЭГ
• УЗИ брахиоцефальных сосудов
• рентгенография шейного отдела
позвоночника
История лечения мигрени
• Кровопускание
• Использование банок
• Прижигание, разрезы
• Трепанация
• Введение горячего масла в уши
• Растительные препараты
• Электротерапия, физиотерапия, радиотерапия
• Хирургическое лечение
Peter J. Koehler. Brain 2010
История лечения мигрени
Peter J. Koehler. Brain 2010
История лечения мигрени
Peter J. Koehler. Brain 2010
Основные задачи терапии
1.
Снижение частоты, продолжительности, тяжести
головной боли и степени дизадаптации
2.
Уменьшение использования плохо переносимой, не
эффективной, не известной терапии
3.
Улучшение качества жизни
4.
Избежать злоупотребления препаратами для
купирования приступа головной боли
5.
Обучение пациента
6.
Снижение стресса и психологических симптомов
связанных с головной болью
Silberstein SD. Neurology. 2000.
Основные принципы терапии
• Обучение, нелекарственная терапия
• Лечение приступа
• Профилактическое лечение
Основные принципы терапии
• Гигиена сна
• Регулярная оздоровительная спортивная нагрузка (предпочтение аэробной
нагрузке)
• Регулярный режим питания (избегать пропуска приема пищи, полноценный
завтрак)
•
•
•
•
•
Ограничение приема кофеина
Выявление и элиминация триггеров
Поведенческая терапия, психотерапевтическая коррекция
БОС (ЭМГ, ЭЭГ, тепловой)
Релаксационные методы (прогрессирующая мышечная релаксация,
самогипноз, дыхательно-релаксационный тренинг, аутогенная тренировка)
• Когнитивно-поведенческая терапия
• Альтернативные подходы (ИРТ, фитотерапия: валериана, пустырник,
пиретрум девичий, магний, витамин В2, Q10, ароматерапия)
Trautmann E. Cephalalgia 2006
Терапия приступа
• прием препарата в первые 20-30 минут!
• использование адекватных доз ЛС!
• возможность приема препарата!
• лечение ассоциированных симптомов
• не более 3 раз в неделю!
(профилактика абузусной головной боли)
Lewis DW. Neurol Clin. 2009
Терапия приступа
ПРЕПАРАТ
ДОЗА
КЛАСС
Ацетилсалициловая
кислота (АСК)
1000 мг
А
Парацетамол
1000 мг
А
Ибупрофен
200-800 мг
А
Напроксен
500-1000 мг
А
Диклофенак
50-100 мг
А
АСК +
Парацетамол +
Коффеин
250 мг
250 мг
50 мг
А
S.Evers et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine. E. Journal of Neurology 2009
Терапия приступа
ПРЕПАРАТ
ДОЗА
КЛАСС
Суматриптан
50-100 мг
А
Элетриптан
20-40 мг
А
Золмитриптан
2,5 - 5 мг
А
Метоклопрамид
10-20 мг
B
Домперидон
20-30 мг
B
S.Evers et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine. European Journal of Neurology 2009
Терапия приступа
Эффективность современных средств симптоматического
лечения мигрени:
• При использовании специфических антимигренозных средств эффективно
купируются два приступа из трех
• В трети случаев отказ пациентов от использования триптанов по причине НЛР
Причины отказа от терапии триптанами:
•
•
•
•
•
•
неполный обезболивающий эффект
непостоянство эффекта
медленное купирование боли и сопровождающих симптомов
высокий показатель возврата головной боли в приступе
наличие побочных эффектов
высокая стоимость
Lucas C., Geraud G., Valade D et al., 2006
Комбинированные препараты
• Рекомендацию EFNS уровня А, как средство для лечения мигрени:
Ацетилсалициловая кислота 250 мг + Парацетамол 200 – 250 мг +
Кофеин 50 мг.
• Фиксированная комбинация ацетилсалициловой кислоты, парацетамола
и кофеина эффективнее, чем входящие в её состав самостоятельные
препараты или их комбинация без кофеина.
• Клиническая эффективность и безопасность комбинаций подтверждена
для доз ацетилсалициловой кислоты 250 – 265 мг, парацетамола 200 –
265 мг и кофеина 50 – 65 мг в одной таблетке. Оптимальным является
соотношение
этих
компонентов
1:0,8:0,2.
Минимальная
рекомендованная доза кофеина 50 мг в таблетке.
S.Evers et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine. European Journal of Neurology 2009.
Diener H, Pfaffenrath V, Pageler L. Cephalalgia 2005
Экседрин:
новый безрецептурный комбинированный препарат
для лечения мигрени
• Состав:
– Кислота ацетилсалициловая – 250 мг
– Ацетамиофен (парацетамол) – 250 мг
– Кофеин – 65 мг
• Форма выпуска:
– Таблетки, покрытые плёночной оболочкой
Экседрин:
эффективность в сравнении с монотерапией НПВП
Средний балл уменьшения боли
Уменьшение интенсивности головной боли
Время от момента приема препарата (минуты)
Goldstein J et al., Headache 2006;46:444-453
Экседрин:
эффективность в сравнении с монотерапией НПВП
Доля пациентов %
Купирование головной боли
Время от момента приема препарата (минуты)
Goldstein J et al., Headache 2006;46:444-453
Экседрин: сравнение с суматриптаном
Среднее значение различий
интенсивности головной боли
Различия интенсивности головной боли спустя 4 часа после приёма
препарата по сравнению с исходными данными (первичный
показатель эффективности)
Goldstein J et al., Headache 2005;45:973-982
Экседрин: сравнение с суматриптаном
Пациенты, %
Доля пациентов, у которых эффект препарата развился
через 2 часа и сохранился на протяжении 24 часов
Goldstein J et al., Headache 2005;45:973-982
Экседрин: эффективность и безопасность
• Эффективность комбинированного препарата (Экседрин) достоверно
выше эффективности ибупрофена, суматриптана (50 мг) и плацебо
• Преимущества комбинированного препарата (Экседрин):
– Более значимое снижение интенсивности головной боли
– Более раннее наступление значимого клинического эффекта
– Больший процент пациентов с купированной головной болью
– Больший процент пациентов, у которых головная боль уменьшилась
до легкой или была купирована
• Преимущества в сравнении с суматриптаном:
– Отсутствие сердечно-сосудистых противопоказаний;
– Меньшая стоимость
– Безрецептурный отпуск
Goldstein J et al., Headache 2006;46:444-453
Экседрин в лечении мигрени
1.
Новый препарат для лечения мигрени и головной боли;
2.
Препарат, состав которого в наибольшей степени отвечает
рекомендациям EFNS;
3.
Рекомендован EFNS как препарат первого выбора для лечения мигрени
лёгкой или умеренной интенсивности;
4.
Эффективен не только в отношении головной боли, но и в отношении
сопутствующих симптомов мигрени;
5.
Клинический эффект в отношении мигренозной головной боли и
сопутствующих симптомов развивается уже через 30 минут после
приёма;
6.
Превосходит по эффективности монотерапию НПВС
7.
По эффективности не уступает триптанам;
Экседрин в лечении мигрени
1. Рекомендуемая дозировка при первых признаках мигрени – 2 таб.
2. Средняя суточная доза составляет 3-4 таб. в день
Противопоказания:
• Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата;
• Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения;
• Сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и
околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты
или других НПВП;
• Беременность и лактация;
• Детский возраст до 15 лет.
Терапия приступа
Пример 1:
Экседрин / НПВП / Триптан +
• НПВС/Экседрин + антиэметик
метоклопрамид или домперидон
• Триптан + НПВС/Экседрин
Пример 2:
• Триптан + антиэметик
Триптан + НПВП / Экседрин +
• Триптан + НПВС/Экседрин + антиэметик
метоклопрамид (в/м) или домперидон
Lewis DW. Neurol Clin. 2009
Как не надо лечить мигрень
• кодеин-содержащие анальгетики
• дротаверин (но-шпа)
• частое использование анальгетиков
• ноотропы
Профилактика мигрени
• 56.3%
пациентов
имели
профилактического лечения, из них
оценивали его как неэффективное
опыт
50%
• 43.7%
пациентов
впервые
узнали
возможности профилактики мигрени!
Азимова Ю.Э.,2006
о
Профилактика мигрени
• Нет значительной
дезадаптации
• Короткая
продолжительность
• Хороший ответ на
терапию приступа
Только терапия
приступа*
* Не более 2х дней в неделю
Rapoport AM, Adelman JU. Am J Managed Care. 1998:531-544.
• Выраженная
дезадаптация
• Длительные
приступы
• Плохой ответ на
терапию приступа
Профилактическое
лечение
Профилактика мигрени
• Высокая частота атак (2 и более в месяц)
• Продолжительные тяжелые приступы (2 и более дней),
вызывающие значительную дезадаптацию
• Хроническая мигрень и лекарственный абузус
• Коморбидные нарушения в межприступном периоде,
нарушающие качество жизни (депрессия, диссомния,
дисфункция перикраниальных мышц, сопутствующие
ГБН)
Осипова В.В. 2008
European principles of management of common headache disorders in primary care. 2007.
Профилактика мигрени
• Снижение
приступов
частоты,
длительности
и
тяжести
• Снижение
частоты
приема
купирования приступов
препаратов
для
• Увеличение
эффективности
купирования приступов
препаратов
для
• Профилактика и лечение коморбидных нарушений
• Защита от прогрессирования и осложнений
• Предотвращение абузусной ГБ
• Улучшение качества жизни
Осипова В.В. 2008
European principles of management of common headache disorders in primary care. 2007.
Профилактика мигрени
• Бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол)
• Ингибиторы АПФ (лизиноприл),
• Антагонисты АТ 2 рецепторов (кандесартан),
• Блокаторы Са-каналов (флунаризин)
• НПВП (напроксен, ацетилсалициловая кислота)
• Антидепрессанты: ТЦА (амитриптилин); СИОЗСН
(венлафаксин)
• Антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота)
• Препараты токсина ботулизма (Botox)
Длительность лечения не менее 6 месяцев!
Коморбидные нарушения при мигрени
Сердечнососудистые заболевания
Психиатрические расстройства
• Артериальная гипертония/гипотония
• Депрессия/Тревога
• Болезнь Рейно
• Мания
• Пролапс митрального клапана
(мигрень с аурой)
• Панические расстройства
• ИБС, стенокардия, инфаркт
• Инсульт
Неврологические заболевания
Заболевания желудочнокишечного тракта
• Синдром раздраженной кишки
Другие состояния
•Эпилепсия
• Бронхиальная астма
•Эссенциальный тремор
• Аллергия
•Доброкачественное позиционное
головокружение
•Синдром беспокойных ног
Silberstein S.D.2009
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Как узнать больше о проблеме
головной боли?
www.headache-society.ru
www.headache.ru
sergeev.neuro@gmail.com