Применение нобена (идебенон) в комплексном лечении частой

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Применение нобена (идебенон) в комплексном лечении частой
эпизодической и хронической мигрени
К.м.н., рук. отд. М.И. КОРЕШКИНА
The use of noben (idebenone) in the complex treatment of episodic and chronic migraine
M.I. KORESHKINA
Центр головной боли Международной клиники MEDEM, Санкт-Петербург
Ключевые слова: нобен (идебенон), мигрень, хроническая головная боль.
Key words: noben (idebenone), chronic migraine.
По данным статистики, мигренью страдает около 15%
населения [7]. Врачи общей практики европейских стран
отмечают, что 4% всех пациентов жалуются на головные
боли. Вторичные головные боли встречаются реже —
только у 2—3% и, как правило, являются результатом
какого-либо заболевания [22]. В специализированных
центрах головной боли отмечается рост числа пациентов с
хроническими головными болями [13].
Были проанализированы финансовые потери от первичных головных болей — мигрени и головной боли напряжения в некоторых европейских странах. Так, в Великобритании за 1 год случается более 190 000 приступов
мигрени, что приводит к отсутствию на работе или учебе
более 100 000 человек или потере более 25 млн рабочих
или учебных дней каждый год [23]. В 2007 г. в странах Европы было затрачено на лечение мигрени более 27 млрд
евро. Прямые и косвенные расходы составляют больше,
чем те же затраты на эпилепсию, паркинсонизм и инсульты.
В России у 28 млн пациентов, страдающих мигренью,
средняя частота приступов составляет 1 эпизод в месяц. За
12 мес количество приступов мигрени может составлять
336 млн [9].
По показателю лет дезадаптации DALY (dissability
adjusted life years) мигрень занимает 19-е место среди наиболее распространенных заболеваний, у женщин — 9-е. В
среднем, пациенты, страдающие мигренью, отсутствуют
на работе 25 рабочих дней в год, а около 10 дней в году их
состояние характеризуется снижением трудоспособности
[18]. Таким образом, мигрень — это не только важная медицинская, но и социальная проблема.
В последние годы сведения о мигрени, как о заболевании, существующем только в эпизодической форме,
претерпели изменения. Термин «трансформированная
мигрень» применялся для описания пациентов, имеющих
эпизодическую мигрень, у которых в течение заболевания
произошло увеличение частоты приступов головной боли
от приближающихся к ежедневным до ежедневных.
Международное Общество по изучению головной боли (International Headache Society — IHS) в 2004 г. опубликовало Международную классификацию головной боли,
2-го издания (МКГБ—II), в которой термин «трансформированная мигрень» был изменен на «хроническую мигрень» [16]. По предложенным критериям, для установления диагноза «хроническая мигрень» достаточно 8 приступов мигрени в месяц, купированных триптанами
[20].
К факторам риска перехода эпизодической головной
боли в хроническую относятся: женский пол, одиночество
(разведенные, вдовы, вдовцы, одинокие), низкий уровень
образования, ожирение, предшествующие черепномозговые травмы, эпизодическая мигрень, злоупотребление анальгетиками [14].
При хронификации головных болей происходит резкое снижение качества жизни пациента. По данным литературы [8, 10, 21] наиболее частыми коморбидными расстройствами при мигрени являются: депрессия, тревога,
астенические состояния, артериальная гипертензия и артериальная гипотония, феномен Рейно, эпилепсия, панические атаки, гипервентиляция, избыточная масса тела,
бронхиальная астма и дисфункция желудочно-кишечного
тракта. По данным Центра головной боли Международной клиники MEDEM, одним из наиболее частых синдромов коморбидной хронической мигрени является
астения. Наблюдается прямая связь между частотой и
длительностью приступов головной боли и выраженностью астенического расстройства.
Лечение частой и хронической мигрени включает несколько этапов. Наряду с важнейшей задачей — подбором
лекарственного средства для купирования приступа из
© М.И. Корешкина, 2010
e-mail: korishkina@medem.ru
Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:6:98
98
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2010
ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ
группы триптанов, необходима: профилактическая терапия, выявление триггеров приступа и их исключение из
жизни пациента, дополнительные лекарственные (в том
числе ноотропы) и нелекарственные (психотерапия, методики релаксационной лечебной физкультуры и т.д.) методы лечения.
Среди зарегистрированных в Российской Федерации
ноотропных препаратов в последние годы заслуженное
внимание привлекает препарат идебенон (нобен). Идебенон активирует дыхательную функцию митохондрий и
оказывает положительное влияние на процессы перекисного окисления липидов в ткани головного мозга, на фоне
его применения в нервной ткани активируется образование АТФ и утилизация глюкозы [4, 15, 19]. Препарат обладает ноотропным и антиоксидантным эффектом, имеет
антиастеническое, психостимулирующее и антидепрессивное действие [16]. Идебенон повышает скорость сенсомоторных реакций, оказывает выраженное специфическое действие на когнитивные процессы, улучшая показатели краткосрочной и оперативной памяти и внимания [2,
11]. Показаниями к назначению препарата являются: цереброваскулярные расстройства, астенические состояния,
психоорганический синдром, эмоционально-лабильные
расстройства.
Целью исследования было изучение эффективности
нобена при разных клинических проявлениях мигрени.
Материал и методы
Обследовали 42 пациента (все женщины) в возрасте
от 25 до 45 лет, обратившихся в центр по лечению головной боли в связи с частыми головными болями и последующим за этим снижением качества жизни. У большинства (57%) пациенток поводом к обращению стал выраженный астенический синдром на фоне частых приступов
головной боли.
Важным представляется тот факт, что обратиться за
помощью в специализированный центр по лечению головной боли пациенток заставила не сама головная боль,
а сопутствующие ей коморбидные симптомы: ухудшение
памяти, рассеянность внимания, повышенная утомляемость и снижение настроения. Влияние именно коморбидных мигрени процессов на снижение качества жизни
пациентов отмечалось и другими исследователями [6].
Для установления диагноза были использованы следующие диагностические методики: критерии диагностики эпизодической и хронической мигрени (МКГБ — II);
визуально-аналоговая шкала ВАШ (от 0 до 10); шкала
функциональной активности при мигрени МИДАС; дневник головной боли (разработанный Европейской Федерацией головной боли — исследование “Eurohead”);
магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и магнитно-резонансная ангиография для исключения
вторичного характера головной боли на высокопольном
аппарате 3,0 Тл; допплерографическое исследование сосудов головного мозга; электроэнцефалография (ЭЭГ);
анкета сопутствующих симптомов и коморбидных расстройств.
Для купирования приступов мигрени пациенту подбирался индивидуально триптан из списка препаратов,
зарегистрированных в Российской Федерации — элетриптан, суматитриптан, золмитрипатан [1, 12]. В качестве
профилактической терапии использовались препараты,
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2010
рекомендованные Российской ассоциацией по изучению
головной боли [10] — антиконвульсанты и антидепрессанты. В качестве дополнительного лечения астенического синдрома применялся идебенон (нобен) в дозе 90 мг в
сутки в утреннее и дневное время в течение 3 месяцев. Для
оценки результатов лечения использовались различные
способы эффективности профилактической терапии при
мигрени [5, 10].
Результаты
26 пациенток имели частую форму эпизодической
мигрени — от 6 до 8 приступов в месяц, а у 16 женщин
была диагностирована хроническая мигрень (более
15 приступов в месяц). По данным шкалы МИДАС, средний балл потери трудоспособности составил более 20, то
есть выявлялось выраженное снижение функциональной
активности. «Портрет» типичной пациентки с хронической мигренью представлен в табл. 1.
В дневнике головной боли ежедневно в течение месяца пациентки фиксировали частоту, длительность и интенсивность головной боли по шкале ВАШ, локализацию
головной боли, сопутствующие симптомы — фотофобию,
фонофобию, тошноту/рвоту. Также отмечалось количество и названия препаратов, применяемых для купирования приступа мигрени, их эффективность и выраженность
снижения работоспособности. Ведение анкеты показало,
что пациент не всегда отдает себе отчет в количестве приступов и применяемых препаратов. После подведения
итогов 1-го месяца ведения дневника (до начала лечения)
количество приступов и лекарственных средств оказалось
гораздо больше, чем предполагал пациент.
По данным МРТ, у 39 (94%) пациенток были выявлены дисциркуляторные очаги в белом веществе головного
мозга (табл. 2). Последние исследования [17] показали,
что мелкие очаги, выявляемые на МРТ у больных с мигренью, могут быть очагами демиелинизации, глиозом и,
наоборот, зонами разрежения глии. Наличие очагов отражает глубину поражения мозгового вещества при тяжелых
формах мигрени.
Отмечена закономерность, что именно у пациенток с
хронической головной болью и наличием множественных
очагов в белом веществе более часто были зафиксированы
жалобы на снижение памяти, ухудшение внимания, особенно при работе с числами, сложными формулировками,
Таблица 1. «Портрет» пациентки с хронической мигренью
Возраст, лет
Образование
среднее специальное
высшее
Рабочий день >8 ч в сутки
Руководитель среднего и высшего звена
Количество приступов головной боли в месяц
Длительность приступов головной боли, ч
Сон < 6 ч в сутки
Работа за компьютером >4 ч в день (в среднем
составила 6,5 ч за рабочий день)
Наличие постоянных стрессовых ситуаций
Отсутствие отпуска в течение 2 недель за последние 12 мес
Нарушение режима сна — позднее засыпание
33,8
5%
95%
92%
80%
12,3
6,2
95%
65%
82%
60%
75%
99
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Таблица 2. Изменения по данным МРТ у пациенток с эпизодической и хронической мигренью в головном мозге
Морфологические изменения
Очаги в белом веществе
Отсутствие очагов
Расширенные периваскулярные пространства
Гипоплазия позвоночной артерии
Аномалия Арнольда — Киари I
Арахноидальная киста
Число пациентов
абс.
%
31
77
11
23
12
28
3
1
1
снижение работоспособности. Таким образом, именно
этим больным было показано применение препарата из
группы ноотропов.
На ЭЭГ у 9 (21%) больных патологических изменений
выявлено не было. У 21 (50%) больной отмечались признаки умеренной диффузной функциональной корковой
дезорганизации со снижением индекса α-активности,
умеренными пространственными корковыми нарушениями и дезадаптацией на функциональные нагрузки. У 12
(29%) пациенток были выявлены выраженные функциональные нарушения с подавлением основного ритма,
диффузными ирритативными корковыми нарушениями с
признаками очаговой заинтересованности, соответствовавшими выявленным при МРТ изменениям.
Следует отметить, что выявляемые изменения биоэлектрической активности при ЭЭГ не носят специфического характера, а лишь отражают функциональное состояние работы головного мозга, что определяется наличием сопутствующих заболеваний (травмы, цереброваскулярные расстройства) и индивидуальными особенностями нервной деятельности. Однако у ряда пациентов с
наиболее тяжелым типом мигрени, особенно в период
приступа, можно отметить общие черты изменения корковой биоэлектрической активности в виде запредельного коркового торможения, функциональной корковой
дезадаптации, а в 7 случаях даже фокальной заинтересованности с эпилептиформными элементами, что позволило обоснованно применить противоэпилептические
препараты в качестве профилактической терапии. При
контрольном исследовании, проведенном через 3 мес с
начала комплексной терапии, в 90% случаев были отмечены улучшение или полная нормализация показателей
функциональной активности головного мозга. Применение ЭЭГ как вспомогательного метода позволяет патогенетически подходить к рекомендуемой терапии и контролировать результат лечения. Результаты оценки эффективности проведенного лечения представлены в табл. 3.
Субъективно отмечена хорошая переносимость комплексной терапии триптанами, препаратами профилактической терапии и нобена. Не было зафиксировано случаев отмены нобена из-за плохой переносимости. Несмотря на сложную схему лечения каждой пациентки (подбор
триптана и профилактического средства проводился индивидуально), все они успешно завершили 3-месячный
курс лечения. После его окончания больные продолжили
или только купирование триптаном приступов мигрени
(при числе приступов менее 4 в месяц), или прием триптана в сочетании с профилактическим средством. Дополнение специализированной терапии с применением нобена
позволило не только улучшить память и внимание, но и
добиться повышения качества жизни больных.
Следует отметить, что достаточно быстрое достижение позитивного результата от ноотропной терапии — через 2—3 нед от начала лечения, заключавшемся в снижении утомляемости, повышении настроения и работоспособности пациентов, дало надежду на успех лечения и
позволило провести запланированный курс полностью.
Большой проблемой для проведения профилактического
лечения у пациентов с хронической головной болью является медленное наступление улучшения интенсивности и
частоты приступов головной боли. Комбинация специфического лечения мигрени с препаратом из группы ноотропов дала возможность получить более быстрый результат
и позволила повысить эффективность лечения.
Таким образом, использование идебенона (нобена) в
комбинированной терапии у пациенток с частой и хронической мигренью позволяет быстрее получить терапевтический эффект и улучшить качество жизни пациентов.
Удобство применения и хорошая переносимость препарата дают возможность его использования в комбинации с
триптанами и профилактической терапией.
Таблица 3. Результаты комплексной медикаментозной терапии пациентов с частой эпизодической и хронической мигренью
Показатель
Редукция частоты атак на 50% в соответствии с дневником головной боли
Снижение выраженности атак
Снижение ограничения социальной активности
Улучшение памяти
Уменьшение тревоги и депрессии
Способ оценки
Частота атак в мес
До лечения
12,3
Через 3 мес лечения
3,8
Выраженность боли по шкале ВАШ (баллы)
Балл по шкале MIDAS
8,4
>20
4,7
<10
Балл по краткой шкале оценки психического
статуса (MMSE)
Балл по госпитальной анкете тревоги и депрессии (HADS)
26,3
28,2
12,2
5,4
ЛИТЕРАТУРА
1.
Амелин А.В. Современные аспекты диагностики, патогенеза и лечения мигрени. М: ООО НТЦ АМТ 2007; 88.
2.
Бочкарев В.К., Файзуллоев А.З., Бородин В.И., Аведисова А.С. Психофизиологическая характеристика действия нобена. Психиат и психофармакол 2004; 06: 4.
100
3.
Воронкова К.В., Мелешков М.Н. Применение нобена (идобенон) в терапии при деменции и с нарушениями памяти, не достигшими степени деменции. Журн неврол и психиат 2008; 4: 27—32.
4.
Дамулин И.И. Применение идебенона (нобена) в неврологической
практике. Журн неврол и психиат 2006; 106: 11: 66—71.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2010
ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ
5.
Наприенко М.В., Филатова Е.Г. Катадолон в лечении хронической головной боли напряжения. Лечение нервных болезней 2006; 1: 34—38.
6.
Осипова В.В., Вознесенская Т.Г. Коморбидность мигрени: обзор литературы и подходы к изучению. Журн нeврол и психиат 2007; 107: 3:
64—73.
15.
Geramel V., Darin N., Chretien D. Coenzyme Q10 and idebenone in the
therapy of respiratory cchain diseases: rationale and comparative benefits.
Mol Gent Metabol 2002; 77: 21—30.
16.
Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders 2nd Edition.
Cephalalgia 2004; 24: Suppl 1: 100—160.
7.
Осипова В.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли. Практическое
руководство. М 2007; 56.
17.
8.
Осипова В.В. Головная боль напряжения. Практическое руководство
для врачей. М: ОГТИ. Рекламная прдукция 2008; 44.
Igarashi H., Sakai F., Kan S. Magnetic resonance imaging of the brain in
patients with migraine. Cephalalgia 1991; 11: 69—74.
18.
9.
Рачин А.П. Фармакоэкономическое обоснование применения назального спрея имигран. Атмосфера. Нервные болезни 2009; 2.
10.
Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Профилактическое лечение мигрени. М
2009; 84.
Leonardi M., Steiner T.J., Scher A.T., Lipton R.B. The Global Burden of
migraine: measuring disability in headache disorders with WHO; Classification of Functioning Disability and health (ICF). J headache Pain 2005; 6:
429—440.
19.
11.
Федин А.И., Румянцева С.А. Современные подходы к энергокорригирующей терапии гипоксических поражений мозга. Consilium
medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей 2007; 9: 8: 104—105.
Mordente A., Martorana G.E., Minotti G. Antioxidantties of 2,3 — dimethoxy -5-methyl — 6 —(10-hydroxydecyl) — 1,4- benzoquinone (idebenone). Chem Res Toxicol 1998; 11: 54—63.
20.
Olesen J., Bousser M.G., Diener H.C. Headache Classification Committee.
New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006; 26: 742—746.
21.
Jensen R., Stovner L. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet
Neurol 2008; 7: 4: 354—362.
22.
Sher A., Lipton R.B., Stewart W. Risk factor for chronic daily headache. Current Pain and Headache Reports 2002; 6: 486—491.
23.
Steiner T.J., Scher A.J., Stewart W.F. The prevalence and disability of adult
migraine in England and their relationship to age, gender and ethnicity. Cephalalgia 2003; 23: 519—527.
12.
Филатова Е.Г. READY — первое российское мультицентровое исследование эффективности РЕЛПАКСА (элетриптан) при лечении приступов мигрени. Лечение заболеваний нервной системы 2006; 2: 19:
38—43.
13.
Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М: Ремедиум
2000; 150.
14.
BASH. Guidelines for all healthcare professional for the diagnosis and
management of migraine, tension-type, cluster and medication-overuse
headache. British Association for the Study of Headache 2007 www.bash.
org.uk
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2010
101