На правах рукописи БЫСТРОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ ПУТИ
advertisement
На правах рукописи БЫСТРОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.15 – травматология, ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2015 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ключевский Вячеслав Васильевич Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского Оноприенко Геннадий Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Самодай Валерий Григорьевич Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской федерации Защита диссертации состоится 27 апреля 2015 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.11 на базе государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http//rsmu.ru государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «____» _____________2015 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета Чуловская Ирина Германовна доктор медицинских наук 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Переломы проксимального отдела бедренной кости являются актуальной проблемой травматологии здравоохранения в связи с высокой и (ППОБК) практического распространенностью данных повреждений. Риску получения данных травм наиболее подвержены лица пожилого и старческого возрастов, доля которых с каждым годом увеличивается (С.Ф.Гнетецкий, 2010; Н.В.Загородний с соавт.; 2012, А. Альмеда, 2012). В настоящее время происходит рост и увеличение числа этих переломов. По прогнозам к 2050 году количество таких переломов за год может составить 6 миллионов 260 тысяч (L.J.Melton, 2010). Говоря о результатах и исходах лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, большинство авторов отмечали высокую смертность пациентов ( 40-60% ) в течение первого года при консервативном лечении (С.И.Гильфанов, 2010; С.С.Родионова с соавт., 2010). Причинами смерти являются обострение и декомпенсация сосудистой сопутствующих недостаточности, заболеваний, развитие нарастание нарушений сердечномозгового кровообращения, пневмоний, пролежней. Избежать развития данных осложнений и улучшить результаты и исходы лечения больных с ППОБК позволяет раннее оперативное лечение (М.А.Худайбергенов 2011, Н.В. Загородний с соавт, 2012). Организация современной специализированной помощи пациентам с ППОБК является показателем как мастерства хирургов так и работы органов здравоохранения в конкретном регионе. (И.И. Жаденов с соавт., 2002; Heetveld et al., 2009). В Тверской области исследования, посвященные изучению уровня оказания помощи больным с ППОБК, практически не проводились. В единственной найденной нами статье А.В. Кривовой и соавт. (2006г.) 3 указывалось на увеличение частоты данных переломов среди населения города Твери за периоды 1994-1996 и 2000-2004 гг. в 1,22 раза. При этом переломы шейки бедра встречались чаще 75,3-80,2% против 19,8-24,7% вертельных переломов. Ещѐ одной актуальной проблемой в современной хирургии и в частности травматологии является проблема развития и профилактики различных послеоперационных осложнений, обусловленных действием анестетиков, используемых в ходе побочным анестезиологического обеспечения. К таким осложнения относят, в первую очередь, синдром послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД) и синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Цель исследования Изучить качество оказания специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедра в Тверской области, предложить и обосновать возможности еѐ улучшения. Задачи диссертационного исследования 1. Изучить эпидемиологию специализированной и оценить травматологической качество помощи оказания больным с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской и Ярославской областях. 2. Определить потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения таких переломов. 3. Изучить частоту развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных с переломами проксимального отдела бедренной кости и в связи с этим обосновать необходимость срочной госпитализации пациентов в специализированный травматологический стационар. 4 4. Провести сравнительный анализ тотального и однополюсного протезирования при переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста. 5. Изучить частоту развития синдрома ПОКД и синдрома ПОТР после планового оперативного лечения ППОБК в зависимости от вида анестезиологического обеспечения. 6. Создать программу по травматологической помощи улучшению специализированной больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской области. Научная новизна Впервые изучена частота переломов проксимального отдела бедренной кости в Тверской области и установлено, что этот показатель существенно ниже чем по России. Впервые проведено исследование частоты развития тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей в зависимости от времени поступления пациентов в клинику у больных с ППОБК. Установлено, что частота встречаемости ТГВ прогрессивно увеличивается с увеличением срока с момента получения травмы до госпитализации в стационар. Впервые определена потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения ППОБК из расчѐта на 100 тысяч населения в год. Впервые изучена частота развития синдрома ПОКД и синдрома ПОТР после планового оперативного лечения при ППОБК в зависимости от вида анестезиологического обеспечения и показано преимущество использования регионарных методов анестезии у больных пожилого и старческого возраста при выполнении оперативного лечения. Практическая значимость Обоснована необходимость срочной (до трѐх суток) госпитализации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в специализированный травматологический стационар, где может быть 5 корректно и в оптимальные сроки выполнено необходимое оперативное лечение. Определено необходимое количество имплантов для оперативного лечения ППОБК из расчета на 100 тысяч населения в год. Эти данные можно использовать при планировании закупок и организации специализированной травматологической помощи в конкретном регионе. Обосновано преимущество использования регионарных методов анестезии (спинально-эпидуральной анестезии) у больных пожилого и старческого возраста при выполнении оперативного лечения. Сделаны предложения по улучшению специализированной травматологической помощи в Тверской области. Данные предложения легли в основу формирования межрайонных травматологических центров региона. Личное участие автора Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов исследования, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Автором выполнена выборка и анализ клинического материала из историй болезней отделений травматологии ОКБ г.Твери и БСМП им.Соловьева г. Ярославль, анализ данных из ЦРБ Тверской области, касающихся лечения больных с травмами проксимального отдела бедренной кости. Лично автором выполнено 148 оперативных вмешательств при ППОБК (эндопротезирований тазобедренного сустава и остеосинтезов при переломе шейки и вертельной зоны бедра). Им сделаны обобщающие выводы и даны практические рекомендации по обследованию и организации оказания специализированной помощи больным с ППОБК в Тверской области. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Распространѐнность переломов проксимального отдела бедренной кости и качество оказания специализированной травматологической 6 помощи в Тверской области ниже аналогичных показателей Ярославской области и России в целом. 2. Частота развития и встречаемости тромбозов глубоких вен увеличивается с увеличением срока от получения травмы до госпитализации в стационар и начала проведения медикаментозной профилактики и оперативного лечения. Срочная госпитализация и раннее оперативное лечение являются профилактикой развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 3. Гемиартропластика у больных пожилого и старческого возраста имеет преимущества перед тотальной артропластикой в виде меньшей травматичности и суммарной кровопотери, продолжительности операции и послеоперационного периода лечения в стационаре. 4. Оперативное лечение ППОБК целесообразно проводить с использованием регионарных методов анестезии. 5. Для улучшения оказания специализированной помощи больным с ППОБК необходимо создание нескольких межрайонных центров в разных городах Тверской области, способных быстро и на современном уровне оказывать специализированную помощь всем пациентам с анализируемыми повреждениями. Внедрение результатов исследования Предложенные практические рекомендации с успехом используются в работе ортопедо–травматологических отделений БСМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля и Ярославско– Костромского – Вологодского региона. Результаты работы внедрены в практику работы учреждений здравоохранения Тверской области: областной клинической больницы г.Твери, центральной районной больницы г.Вышный Волочек, г.Кимры, г. Конаково. Полученные данные используются в учебной работе кафедры травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской 7 академии, на кафедре постдипломного образования и повышения квалификации врачей Тверской и Ярославской областей. Апробация работы Результаты работы докладывались на международной конференции «Повреждения и заболевания тазобедренного сустава» в г.Казань, 2013г.; на 1-й межвузовской научно-практической конференции молодых ученых г.Твери, 2013г, 448-м заседании Ярославско-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-отропедов в г. Кострома, Х юбилейном съезде травматологов-ортопедов России в г.Москва, 2014г. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 131 источник, из которых отечественных – 53, иностранных авторов – 78. Общий объем диссертации 133 страницы. Диссертация содержит 25 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала исследования. В основу ретроспективного клинического исследования включены результаты лечения 1560 больных с переломами шейки и вертельной зоны бедра, пролеченных в стационарах Твери и Тверской области в период с 2010 по 2012 гг. Из этого количества 249 пациентов лечилось в травматологическом отделении областной клинической больницы. В больнице им. Соловьѐва г. Ярославля, являющейся единственным региональным центром Ярославской области, оказывающим специализированную помощь подавляющему большинству больных с ППОБК, за тот же период времени было пролечено 1976 пациентов с переломами шейки бедра или вертельной области. В 2013г.таких больных было 820. Все пациенты в двух областях были сопоставимы по половому и возрастному составу. Большинство больных (68,8% в Тверской и 75,8% в 8 Ярославской области) составили лица пожилого и старческого возрастов, от 61 до 90 лет. Критериями включения в исследование являлись: 1. В исследовании учитывались переломы типа А по АО (внесуставные, вертельные переломы). 2. Переломы типа В (переломы шейки бедра). 3. информированное согласие пациентов на участие в исследовании; 4. возраст старше 65 лет, 5. физический статус по ASA II(16%) -ASA III(74%), 6. плановое оперативное лечение 7. продолжительность оперативного вмешательства не менее 60 минут Критериями исключения из исследования являлись: 1. Переломы типа С по АО (внутрисуставные переломы головки бедра): 2. Отсутствие информированного согласие пациентов на участие в исследовании; 3. физический статус по ASA IV (плохо контролируемые сопутствующие заболевания с потенциальной угрозой жизни); 4. наличие исходного когнитивного дефицита; 5. продолжительность оперативного вмешательства менее 60 минут. Методологически исследование состояло из нескольких разделов. Первоначально изучена частота встречаемости ППОБК и операционная активность при лечении таких пациентов по разным районам Тверской области. В областной клинической больнице г.Твери дополнительно проанализирован спектр оперативных вмешательств при лечении этих больных (рис.1) и выполнено сравнение операций гемиартропластики и тотального протезирования тазобедренного сустава, проводимых в травматологическом отделении в 2002-2006 гг. и в 2008-2010 гг.. 9 Вторым этапом изучены эпидемиология и проведенное лечение в Ярославской области, где функционирует один региональный травматологический центр на базе больницы им. Соловьѐва. Здесь кроме изучения частоты встречаемости переломов проксимального отдела бедра и операционной активности (рис.1) исследованы длительность и динамика предоперационного периода, внутрибольничная летальность. По данным 2013г. выполнено исследование зависимости частоты развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей от времени поступления пациентов в стационар и определена потребность в различных имплантах для оперативного лечения ППОБК из расчета на 100 тыс. населения в год. 57 55 43 25 18 2 Остеосинтез Тотальная артропластика ОКБ г.Твери Гемиартропластика БСМП г.Ярославль Р<0,05 при сравнении двух клиник Рис.1 Структура оперативных вмешательств среди больных с ППОБК в ОКБ г.Твери и БСМП г.Соловьева в 2010-2012гг. (в %) Параллельно изучена частота развития ПОКД и ПОТР после оперативного лечения по поводу ППОБК. Для этого проведено проспективное исследование 50 пациентов пожилого и старческого возраста, которым были тазобедренного выполнены сустава или операции остеосинтеза тотального протезирования вертельного перелома в травматологическом отделении областной клинической больницы г.Твери за период 2010-2012гг. 10 В зависимости от анестезиологического обеспечения было выделено 2 группы. В первой группе (32 пациента) использовалась общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана (2,5 - 3 об%) и фентанила (3–5 мкг/кг), во второй группе (18 пациентов) применялась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия: в интратекальное пространство вводился наропин 5,0 мл, в эпидуральное пространство наропин 2мг/мл в виде постоянной инфузии через перфузор со скоростью 4-6 мл/ч. Проведение анестезиологического пособия обеспечивала одна и та же бригада врачей для исключения так называемого «человеческого фактора». Интраоперационный Гарвардскому мониторинг стандарту показателей проводился (электрокардиография, согласно измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное измерение артериального давления (АД), SpO2, капнография, термометрия) в сочетании с биспектральным мониторингом (BIS). В завершении выполнен анализ полученных данных и предложена программа по улучшению оказания специализированной травматологической помощи в Тверской области. Методы исследования Для реализации поставленных задач в работе использовались следующие методы. Клинический метод исследования включал в себя опрос пациента, сбор жалоб, выяснение механизма травмы, анамнеза жизни, осмотр пациента. Учитывалось заключение терапевта по оценке сопутствующей патологии или смежного специалиста (кардиолога, эндокринолога, невролога). Рентгенологический пострадавшим. метод исследования проводили всем Рентгенографию поврежденного сустава осуществляли в двух стандартных проекциях, уточняли уровень и характер перелома, наличие смещения отломков. Контрольные рентгенограммы производили после операции, через 2-3 месяца с момента травмы, через 6 месяцев и 1 год 11 для контроля за положением фиксаторов и определения выраженности консолидации перелома. Лабораторный метод исследования проводили в виде клинического анализа крови, биохимического анализа крови (уровень сахара, билирубина, аминотрансфераз, общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, холестерина крови) и общего анализа мочи. Методы исследования гемостаза. Время свертывания крови изучали по Ли-Уайту, протромбиновое время – унифицированным методом определения протромбинового времени плазмы и протромбинового индекса, количество фибриногена. Дополнительные методы обследования выполнялись по показаниям и по назначению специалистов. Это эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование сердца и сосудов нижних конечностей. Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнялось в ОКБ г.Твери на аппарате Logic 700 фирмы General Electric (США) и Philips iU22 в Ярославле в режиме В-сканирования, а также цветного допплеровского картирования (ЦДК) с регистрацией спектра допплеровских частот (линейный датчик 5 – 7,5 МГц) по общепринятым методикам и являлось основным инструментальным методом исследования в предоперационной диагностике и послеоперационном контроле. Исследование выполнено 745 пациентам. Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) выполняли на аппаратах Vivid–З и Vivid–7 фирмы General Electrics (США) и Toshiba APLIO 300,400,500 (TUS-A300). При исследовании изучались фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), нарушение локальной сократимости левого желудочка, определяли наличие аневризмы, тромба в полости левого желудочка, а так же состоятельность аортального клапана. Исследование проведено у 345 больных. 12 Эзофагогастродуоденоскопию выполняли 144 больным в ОКБ г. Твери на аппарате ГДБ-ВО-Г-23 (Россия) и Ярославле для Pentax FG-16V (Япония) в диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и прочее) и при подозрении на внутреннее кровотечение в послеоперационном периоде. Холтеровское мониторирование назначалось кардиологом с целью регистрации электрической нестабильности миокарда, выявления нарушений ритма, эпизодов ишемии миокарда. Выполнялся контроль ЭКГ в течение 24ч с качественной и количественной оценкой нарушений ритма по 12 параметрам, динамика ЧСС и сегмента ST. Для выбора типа эндопротеза пациентам с переломами шейки бедренной кости применяли систему клиники Lahey. Она учитывает возраст, вес пациента, предполагаемую активность после операции, состояние здоровья пациента, которое оценивалось в соотвествии с рекомендациями американской академии хирургов-ортопедов. При изучении результатов артропластики тазобедренного сустава и лечения переломов вертельной области использовали систему оценки D’Aubigne. Оцениваемыми критериями были боль, объем движений в суставе и способность к передвижению. Методика оценки когнитивного потенциала Когнитивный потенциал изучали при помощи Монреальской шкалы когнитивной оценки (MоCA), являющейся средством быстрой диагностики умеренной когнитивной дисфункции. МоСА оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Максимально возможное количество баллов - 30; 26 баллов и более считается нормальным. Исследование выполняли до 13 операции, в первые сутки после операции и на 7 сутки послеоперационного периода. Статистическая обработка результатов исследования В настоящем исследовании был использован выборочный метод текущего статистического наблюдения. Полученные данные обработаны методами параметрической (дисперсионной при сравнении нескольких групп), непараметрической и вариационной статистики с помощью аналитического приложения Microsoft Excel и Stat Plus. Статистически достоверным считали значение p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В период с 2010 по 2012 годы в лечебные учреждения Твери и Тверской области доставлено 1560 пациентов с ППОБК. Выяснена частота встречаемости данных переломов по разным районам области. Она варьировала от 28,7 в Калининском районе до 107,5 случаев на 100 тыс. населения в Вышневолоцком районе. В среднем по области частота встречаемости ППОБК на 100 тыс. населения в год составила 58,9. Этот показатель существенно ниже чем по России. По сведениям С.Е.Львова (2007) эта цифра составляет 100-150 случаев на 100 тыс. населения в год. Данный факт можно объяснить тем, что не все больные получают специализированную помощь в стационаре, т.е. не госпитализируются службой скорой помощи или получают отказ в госпитализации в приѐмном отделении. При анализе лечения в стационарах области выяснено, что оперативная активность в различных ЛПУ Тверской области сильно отличается и колеблется от 6,1% в г.Торжке до 74,4% в ЦРБ г. Кимры. В среднем по области операционная активность при лечении данных больных составляет 40% (р<0,05). С увеличением возраста больных операционная активность достоверно снижается. Этот факт не соответствует современной концепции лечения пациентов с исследуемой патологией и должен стать 14 основанием для пересмотра системы организации специализированной помощи больным с ППОБК в Тверской области. Сравнение операций гемиартропластики и тотального протезирования тазобедренного сустава, проводимых в травматологическом отделении ОКБ в 2002-2006 годах, показало очевидные преимущества ГАП перед тотальной артропластикой для больных пожилого и старческого возрастов. Средняя величина суммарной интра- и послеоперационной кровопотери, средняя продолжительность операции и послеоперационного периода в стационаре были достоверно меньше при однополюсном протезировании тазобедренного сустава. Это имеет важное значение в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра и может быть сильным аргументом в пользу гемиартропластики у данных пациентов. Тем не менее, ГАП в последние 5 лет в областной больнице была практически полностью вытеснена тотальной артопластикой. В 2010-2012годах было выполнено только 3 однополюсных протезирования, что составило 2% от выполняемых операций при переломах шейки бедра. В Ярославской области за тот же период времени доля гемиартопластики составила 25%, а тотального протезирования – 18% среди всего спектра оперативных вмешательств при ППОБК. По нашему мнению объяснением такой низкой популярности ГАП в областной больнице г. Твери является отрицательное отношение ортопедов к малому сроку функционирования гемипротеза, возможным осложнениям после гемиартропластики (ацетабулярная эрозия и протрузия), а также осторожным подходом в принятии решения о выполнении операции у пациентов пожилого и старческого возрастов с посредственным и плохим состоянием здоровья. В ОКБ г. Твери в 20102012годах было пролечено консервативно 57,7% больных с переломами шейки бедра. Для сравнения в БСМП г. Ярославль в тот же период времени не оперировались 11,9% пациентов, из которых только 7,9% были признаны неоперабельными по медицинским показаниям. 15 В Ярославской области создана другая по сравнению с Тверской система оказания специализированной помощи больным с ППОБ. Здесь на базе клинической больницы СМП им. Соловьева функционирует один мощный региональный травматологический центр, который оказывает специализированную помощь жителям всего региона, в том числе в подавляющем большинстве травм проксимального отдела бедра. За 20102012 годы здесь было пролечено 1976 пациентов с ППОБК, а в 2013 году 820 пациентов. Приоритетным является оперативное лечение, поэтому операционная активность очень высокая и составляла 87,9% в 2010-2012 годах, а в 2013г. – 91,1%. Неоперабельными по медицинским показаниям в 2010-2012 гг. признано только 7,9%, а в 2013г. – 4,8% больных. Активный подход в лечении анализируемых травм начинается до госпитализации в стационар. Он отражен в тезисе: «Каждый больной с переломом шейки бедра должен быть госпитализирован в стационар». В 2013 году 61% больных были доставлены скорой помощью, четверть (24,2%) направлены в БСМП им. Соловьѐва из разных ЦРБ или участковых больниц Ярославской области, 10,7% - различными ЛПУ г. Ярославля и Ярославского района и небольшая часть пациентов (3,5%) доставлены в клинику родственниками. Частота встречаемости ППОБК для жителей Ярославля и одноименного района в 2013 году составила 95,5 случаев в пересчѐте на 100 тыс. населения, а в целом по Ярославской области – 64,5 на 100 тыс. человек. Средняя длительность лечения больных с ППОБК в больнице им. Соловьва в 2013 году составила 7,4 койко-дня. Это связано с ранней госпитализацией таких больных после травмы и выполнением им оперативного лечения по экстренным показаниям. В 2013г. 32% были пациентов прооперированы в первые сутки после госпитализации, 33% - на вторые-третьи сутки, 35% - в срок свыше 3 суток. Ранняя госпитализация и оперативное лечение не только позволяют снизить затраты на лечение, но и 16 уменьшить вероятность развития осложнений, связанных с длительным постельным режимом и гиподинамией больного. Активная хирургическая тактика приводит к прогрессивному уменьшению внутрибольничной летальности: в 2010г. она составила 8,7% , в 2011г. - 5,7%, далее в 2012 г. - 2,6% и в 2013 г. - 1,1%. Смертность среди пациентов старших возрастных групп после оперативного лечения и выписки из стационара на первом году жизни не превышала средневозрастных цифр и отмечалась на уровне 20% . В 2010-1012 годах в б-це им. Соловьева выполнено 1750 оперативных вмешательств при травмах проксимального отдела бедра: 439 операций гемиартропластики, 311 тотального протезирования и 1000 остеосинтезов переломов шейки и вертельной области бедра. Мы провели тщательный анализ оперативных вмешательств в БСМП им.Соловьева в 2013 году и определили потребность в различных имплантах для оперативного лечения ППОБК из расчета на 100 тыс. населения в год для отдельной области центрального региона России. Так, на 100 тысяч населения в год требуется: 6 комплектов имплантов для остеосинтеза шейки бедра 13 эндопротезов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 13 эндопротезов для гемиартропластики 29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома Учитывая хорошую организацию обследования больных при поступлении в б-цу им. Соловьева и полноту охвата выполненными в 2013 году УЗИ сосудов, нами проведено исследование зависимости развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей от времени поступления пациентов в клинику. Выяснено,что дистальный тромбоз (суральных вен) нижних конечностей развился в 15,3%, а проксимальный тромбоз в 5,1%. При этом опасный эмбологенный флотирующий тромбоз возникал приблизительно в половине случаев проксимальных тромбозов - 2,4%. Кроме 17 того, выявлено, что как дистальный, так и проксимальный ТГВ чаще встречался в группе больных, госпитализированных в срок более 3 суток после получения травмы. И если частота выявленных дистальных ТГВ к четвертым суткам увеличилась в три раза с 9,1% до 27,1%, то количество проксимальных тромбозов выросло в восемь раз с 1,5% до 12,1% (рис. 2). Это является весомым аргументом в пользу экстренной госпитализации и раннего оперативного лечения больных с травмами проксимального отдела бедра. Обращает на себя инновационный подход, применяемый при лечении больных с ППОБК и развившимся опасным эмбологеннным тромбозом венозной системы нижней конечности, применяемый в ярославской клинике. не изучен отсутствовал дистальный ТГВ проксимальный ТГВ 53,2 52,5 47,8 41,6 32,9 27,3 10,6 9,1 3,2 1,5 1сутки 2 -3 сутки 7,9 12,1 Более 3 суток Рис.2 Частота встречаемости тромбоза глубоких вен в зависимости от срока с момента травмы (в %) При выявлении флотирующего тромба в первые сутки от поступления проводится двухэтапное оперативное лечение. Вначале выполняется тромбэктомия и перевязка вены, а затем операция остеосинтеза перелома или эндопротезирования тазобедренного сустава. Данный подход с активной хирургической тактикой при выявлении венозных тромбоэмболических осложнений у пациента с ППОБК является уникальным для России. Проведенное сравнение организации оказания специализированной помощи в двух соседних областях показывает значительно лучшее положение дел в Ярославской области. Но на наш взгляд простое 18 копирование ярославской системы в Тверской области невозможно по многим причинам. Мы предлагаем следующую программу по улучшению оказания специализированной травматологической помощи в Тверской области. 1. Создать несколько центров для лечения больных с переломами шейки и вертельной области бедра. Критерии выбора: наличие в составе ЛПУ травматологического отделения с тремя и более врачами травматологами, наличие в операционной ортопедического стола и электронно-оптического преобразователя для выполнения рентгенограмм в ходе операции, наличие врачей травматологов, прошедших обучение и владеющих современными методами оперативного лечения больных с травмами проксимального отдела бедра (остеосинтез и эндопротезирование тазобедренного сустава). С учѐтом изложенного в Тверской области таких центров может быть два или три: первая городская больница г. Твери, ЦРБ г. Вышний Волочек, ЦРБ г. Конаково или ЦРБ г. Кимры. 2. Распределить потоки пациентов с ППОБК между названными центрами. Рекомендовать остальным ЛПУ направлять больных в эти центры в первые сутки после получения травмы. При отсутствии возможности направления пациента в первые сутки больным с вертельными переломами проводить скелетное вытяжение конечности и инфузионную противошоковую терапию в течение 2 суток, медикаментозную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений до транспортировки пациента в межрайонный центр. 3. Принять областную программу по улучшению оказания специализированной помощи больным с ППОБК, в которой предусмотреть межрайонные средства центры на приобретение современного в созданные оборудования 19 (ортопедический стол и ЭОП) для операционной и необходимого количества имплантов и эндопротезов для оперативного лечения в соответствие с расчитанной нами потребностью. 4. Организовать обучение травматологов современным методам лечения Тверской больных с области травмами проксимального отдела бедра на базах кафедры хирургических болезней факультета постдипломного образования ТГМА г. Твери и кафедры травматологии и ортопедии ЯГМА г. Ярославля. Принятие и реализация данной программы по нашему мнению позволит улучшить оказание специализированной травматологической помощи больным с травмами проксимального отдела бедра. При изучении частоты развития ПОКД и ПОТР при оперативном лечении больных с ППОБК выявлено, что в 44% случаях после планового оперативного лечения наблюдалось снижение когнитивных функций, что требует назначение специфической профилактики как в послеоперационном периоде, так и интраоперационно. Спустя 30 дней после операции когнитивный дефицит сохраняется у 10 % пациентов. Во всех случаях развития синдрома ПОКД использовалась общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана и фентанила. Случаев развития синдрома ПОКД при использовании спинально-эпидуральной анестезии зафиксировано не было. Оценка уровня тревожности перед операцией позволяет сделать вывод о недостаточной эффективности и необходимости коррекции премедикации. Отклонение тревожности от среднего уровня в раннем послеоперационном периоде наблюдается в 40%, при чем в 100% случаев это сочетается с развитием ПОКД. Частота развития синдрома ПОТР после плановых операций в условиях ОСА на основе севофлурана и фентанила составляет 53%, при спинально-эпидуральной вышесказанного целесообразно анестезии использование – 16,6%. Исходя регионарных из методов анестезии (спинально-эпидуральной анестезии) у больных старческого и 20 пожилого возраста, особенно с плохим состоянием здоровья при выполнении оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. ВЫВОДЫ 1. В Тверской области распространенность ППОБК равна 58 случаев на 100 тысяч населения в год, что существенно ниже этого показателя по России и по Ярославской области из-за отсутствия учета больных с данными травмами и системы оказания им современной специализированной травматологической помощи. 2. Потребость в имплантах для оперативного лечения ППОБК в расчѐте на 100 тысяч населения в год составляет: 6 комплектов имплантов для остеосинтеза шейки артропластики, 13 бедра, 13 эндопротезов эндопротезов для для тотальной гемиартропластики, 29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома . 3. Дистальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при травмах проксимального отдела бедра развивается в 15,3%, а проксимальный тромбоз в 5,1%. У больных, поступивших более чем через 3 суток после травмы, частота дистального ТГВ увеличивается в 3 раза, а проксимального тромбоза в 8 раз по сравнению с госпитализированными в первые сутки после получения травмы. Срочная госпитализация и раннее оперативное лечение являются профилактикой развития ВТЭО. 4. Гемиартропластика у больных пожилого и старческого возраста имеет преимущества травматичности перед и тотальной суммарной артропластикой кровопотери, из-за меньшей продолжительности операции и послеоперационного периода лечения в стационаре. 5. Частота развития ПОКД и ПОТР после оперативного лечения ППОБК достоверно ниже при выполнении регионарных методов анестезии по сравнению с общей сбалансированной анестезией. 21 6. Для улучшения оказания специализированной помощи больным с ППОБК в Тверской области целесообразно создание двух или трех межрайонных центров в городах Тверь, Вышний Волочек, Конаково или Кимры, оснащеных необходимым оборудованием и имплантами для выполнения операций. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Госпитализация показана подавляющему большинству больных с ППОБК. Решение о возможности оперативного лечения должно приниматься консилиумом специалистов после обследования больного. 2. Обследование пациентов с ППОБК должно быть организовано в максимально короткие сроки и включать минимально необходимые лабораторные и инструментальные (электрокардиография, методы рентгенография, исследования ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей). 3. Ультразвуковое конечностей исследование необходимо венозной системы выполнять всем нижних больным, госпитализируемым в срок более 3 суток с момента получения травмы, т.к. показано, что частота развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей прогрессивно увеличивается в зависимости от времени с момента травмы до госпитализации в стационар и начала проведения медикаментозной профилактики ВТЭО. 4. Раннее оперативное лечение больных с ППОБК является профилактической мерой по снижению развития гипостатических осложнений и уменьшению внутригоспитальной летальности. 5. Анестезиологическое пособие при оперативном лечении больных с ППОБК целесообразно проводить с использованием регионарных методов анестезии. 22 6. Потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения больных с ППОБК на 100 тысяч населения в год в настоящее время составляет: 6 комплектов для остеосинтеза шейки бедра, 13 эндопротезов для тотальной артропластики, 13 эндопротезов для гемиартропластики, 29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома. Эти данные можно использовать при организации и планировании закупок в Тверской или Ярославской области. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Быстров, С.В. Малоинвазивный блокируемый остеосинтез в лечении чрезвертельного перелома бедра / С.В.Быстров // Ежегодный сборник научно-практических работ «Фундаментальные и прикладные аспекты медицины». – Тверь, «Фактор». – 2008. – С .243-246. 2. Быстров, С.В. Анализ лечения переломов шейки бедра в травматологическом отделении ОКБ г.Твери / С.В. Быстров // Ежегодный сборник научно-практических работ «Фундаментальные и прикладные аспекты медицины». – Тверь, «Фактор». – 2008. – С .246-248. 3. Быстров, С.В. Нестандартное решение проблемы ложного сустава подвертельной области бедра. / С.В. Быстров // Ежегодный сборник научно-практических работ «Актуальные вопросы теоретической и прикладной медицины». – Тверь, «Фактор». – 2009. – С .78-79. 4. Быстров, С.В. Осложненияя после тотального протезирования тазобедренного сустава / С.В. Быстров , А.М. Петухов, Н.В.Янченко // Сборник тезисов международной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение». – М. – 2010. – С.249 5. Быстров, С.В. тазобедренного Случай сустава нестандартного при неправильно эндопротезирования сросшемся переломе 23 вертельной области / С.В. Быстров // Сборник научно-практических работ «Решение вопросов здравоохранения, теоретической и прикладной медицины». – Тверь, «Фактор». – 2011. – С .116-117 6. Быстров, С.В. Успешное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедра у пациента с ревизионным протезом коленного сустава/ С.В. Быстров, Д.В.Федерякин // Верхневолжский медицинский журнал. - Тверь. – 2012. - № 1. – С.23-26 7. Быстров, С.В. Оказание специализированной травматологической помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедра в Тверской области / С.В. Быстров , С.В.Червонцев // Сборник материалов международной конференции «Повреждения и заболевания тазобедренного сустава». – Казань. – 2013. – С.17-18 8. Быстров, С.В. Оказание специализированной травматологической помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедра в ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери / С.В. Быстров // Сборник материалов научно-практической конференции,посвященной 60-летию оториноларинголо-гического отделения ОКБ г. Твери. «Наука и практика в медицине на современном этапе». – Тверь. – 2013. – С.74-76 9. Быстров, С.В. Лечение пациентов пожилого и старческого возрастов с переломами проксимального отдела бедра в Тверской области / В.В. Ключевский В.В., Д.В.Федерякин, С.В. Быстров и др.// Материалы первой межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Молодѐжь и медицинская наука». – Тверь. – 2013. – С. 55-57 10. Быстров, С.В. Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской и Ярославской областях / В.В. Ключевский, С.В. Быстров, Д.В.Федерякин и др.// Врач-аспирант. – 2014. - №3(64). – С.12-17 11. Быстров, С.В. Организация корректного лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости /В.В.Ключевский, М.В.Белов, 24 С.В. Быстров и др.// Травматология и ортопедия России. – 2014. №2(72). – С. 107-111 12.Быстров, С.В. Опыт тотального эндопротезирования и гемиартропластики тазобедренного сустава при оперативном лечении переломов шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста / С.В. Быстров , Д.В.Федерякин // Верхневолжский медицинский журнал. – 2014. – №2. – С.26-31 13. Быстров, С.В. Частота развития синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции и послеоперационной тошноты и рвоты после планового оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в зависимости от метода анестезиологического обеспечения / Д.В. Федерякин , С.В. Быстров // Врач-аспирант. – 2014. – №4(65). – С.21-26 14. Быстров, С.В. Организация помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедра в условиях больницы скорой медицинской помощи / М.В. Белов М.В., В.В.Ключевский , С.В. Быстров и др.// Сборник материалов Х юбилейного всероссийского съезда травматологовортопедов. – Москва. – 2014. – С.42. 15. Быстров, С.В. Централизация ортопедо-травматологической помощи в регионах – непременное условие современного корректного лечения переломов / В.В.Ключевский , А.А. Дегтярев , С.В. Быстров и др. // Сборник материалов Х юбилейного всероссийского съезда травматологовортопедов. – Москва. – 2014. – С.51-52. 25 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АО Ассоциация Остеосинтеза ППОБК переломы проксимального отдела бедренной кости ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения ТГВ тромбоз глубоких вен ГАП гемиартропластика ТЗТС тотальное замещение тазобедренного сустава ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЭОП электронно-оптический преобразователь ЭКГ электрокардиография ЭХОКГ эхокардиография ПОКД послеоперационная когнитивная дисфункция ПОТР послеоперационная тошнота и рвота ОСА общая сбалансированная анестезия 26
