возможности лучевых методов в диагностике рака молочной
advertisement
№ 2 (02) / 2009 ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ О.Л. Маньковская, к. мед. н, доцент Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, кафедра радиологии ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА Е сли не считать разные типы рака кожи, рак молочной железы является наиболее распространенным видом рака среди женщин – на его долю приходится каждый третий случай диагностированного рака. Вероятность развития у современной женщины на протяжении ее жизни инвазивного рака молочной железы составляет примерно 12 %. Рак молочной железы является одной из основных причин смертности от рака среди женщин в США [1]. Благодаря раннему выявлению, вмешательству и послеоперационному лечению смертность, связанная с раком молочной железы, снижается. Применение маммографии как метода обследования позволило достичь существенного прогресса в раннем выявлении рака молочной железы; однако, выявление локализованных форм рака (in situ) благодаря маммографии возросло лишь незначительно. То, что уровень заболеваемости за последние двадцать лет вырос на 25–30 %, а смертность сохраняется относительно стабильной, можно объяснить сочетанием явного улучшения диагностических методов, обучения женщин технике самообследования, регулярными клиническими профилактическими осмотрами в специализированных маммологических клиниках, диагностикой на ранних стадиях болезни, консультированием и лечением высококвалифицированными врачами, постоянно обновляемыми терапевтическими схемами. С 1973 по1991 год заболеваемость раком молочной железы в США возросла на 25,8 % среди белых женщин и на 30,3 % среди представителей черной Mаньковская Ольга Леонидовна Ответственный редактор журнала "Medix-AntiAging", кандидат медицинских наук, доцент кафедры радиологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца. Работала в Университетах Чикаго и Майами, США. Член Американской акакдемии антиэйджинг-медицины "А4М", Всемирной ассоциации антиэйджинг-медицины (WOSAAM), Всемирного общества изучения гормонов, Украинской ассоциации антиэйджинг, гендерной и превентивной медицины 70 расы, ежегодно увеличиваясь на 2 %. Причина такого подъема заболеваемости не совсем понятна. Частично это явление может быть объяснено 75 %-ным возрастанием показателей применения маммографии – поскольку подъем произошел, в основном, за счет диагностики инвазивного рака молочной железы на наиболее ранних стадиях развития опухоли. Факторы риска развития рака молочной железы К факторам риска рака молочной железы у женщин относятся раннее начало менструаций, позднее наступление менопаузы, первая вынашиваемая беременность в возрасте после 30 лет, пременопаузальный рак молочной железы у матери или сестры, персональная история рака или доброкачественного пролиферирующего заболевания молочной железы. Ожирение, неспособность к деторождению, городской стиль жизни также ассоциируются с повышенным риском развития рака молочной железы. Классификация Существуют несколько гистологических классификаций рака молочной железы. Одна из них – классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в соответствии с которой рак молочной железы делится на неинвазивный (in situ), инвазивный и рак соска молочной железы Педжета. Локальная карцинома (in situ) характеризуется ростом внутри протоков без поражения базальной мембраны. Карцинома in situ, в свою очередь, делится на протоковую карциному in situ и дольковую карциному in situ. Инвазивная карцинома представляет собой неопластическое поражение базальной мембраны протока, содержащего карциному in situ, и проникновение совокупностей клеток новообразования в строму молочной железы. Инвазивная карцинома делится на следующие подвиды: протоковую, на долю которой приходится около 75 % случаев инвазивного рака молочной железы; медуллярную; слизистую, или коллоидную; сосочковую, или папиллярную; трубчатую, или тубулярную; аденокистозную, а также карциному с метаплазией. Рак соска молочной железы Педжета – рак молочной железы, который начинается в грудных протоках и распространяется на кожу соска, а затем на околососковую ореолу. Этот тип встречается довольно редко – всего лишь в 1 % случаев рака молочной железы. Рак соска молочной железы Педжета может быть связан с карциномой in situ или с инфильтрирующей карциномой молочной железы. Следует также рассмотреть еще две категории рака молочной железы – воспалительный рак молочной железы и листовидную опухоль. Воспалительный рак молочной железы проявляется воспалительным процессом с эффектом peau d'orange (ямок на поверхности кожи по типу апельсиновой корки), вызванным инфильтрацией опухолевых клеток в лимфатическую систему. Это заболевание иногда трудно отличить от доброкачественных состояний (в частности, от маститов), а также от вос- Таблица 1 Распространенность рака молочной железы в Украине за 2006 г. Общий показатель за 2006 год Общее количество случаев заболевания 16 198 156 16 042 Общее количество умерших 7 892 66 7 826 Не прожили больше 1 года от общего количества впервые заболевших в 2006 году, % 12,4 19,7 12,3 Данные канцер-реестра Украины, 2006 г. (http://www.i.com.ua/~ucr) Примечания: –мужчины; – женщины № 2 (08) / 2009 палительных злокачественных состояний. Воспалительный рак молочной железы, довольно редкий тип рака, может очень быстро распространяться на другие части организма. Это состояние оценивают как стадию IIIB или IV. Листовидная опухоль – редкий тип рака молочной железы, развивающийся в ее строме, в отличие от карцином, которые развиваются в протоках или дольках. Листовидная опухоль, как правило, доброкачественна, однако в редких случаях она может быть злокачественной. Частота рака молочной железы Смертность и заболеваемость Переломив 60-летнюю тенденцию, общий уровень смертности от рака молочной железы снизился на 6,8 % в период с 1989 по 1993 гг. В дальнейшем новая тенденция закрепилась – по данным Национального института рака США, уровень смертности, связанной с раком молочной железы, снизился Рис. 1. На снимке показано злокачественное изменение – инвазивная проточная карцинома. Для этого звездообразного (иглообразного) поражения характерна микрокальцификация протокового типа Рис. 2. Маммография. Диффузная воспалительная карцинома левой молочной железы с 1992 по 1996 г. еще на 4,7 %, и наибольшее сокращение касалось женщин более молодого возраста. Также сообщалось о дальнейшем снижении этого показателя на 3,4 % в период 1995–1998 гг. С 1930 по 1990 гг. стандартизованный по возрасту уровень смертности от рака молочной железы составлял 27–28 смертей на 100 тыс. женщин. Далее, в период 1987–2000 гг., показатели заболеваемости раком молочной железы возрастали только в возрастной категории 50 лет и старше. Эксперты в области здравоохранения относят снижение уровня смертности от рака молочной железы на счет раннего выявления и более эффективного лечения. Таблица 2 Распространенность рака молочной железы в Украине за 2007 г. Заболеваемость и смертность Количество зарегистрированных случаев заболевания Обычный (грубый) показатель заболевания на 100 тыс. населения Количество зарегистрированных смертей от заболевания Украина 15469 33,3 7635 148 15321 0,7 61,2 79 7556 Обычный (грубый) показатель заболевания на 100 тыс. населения 16,4 0,4 30,2 Данные канцер-реестра Украины, 2007 г. (http://www.i.com.ua/~ucr) Примечания: –мужчины; – женщины 71 PREVENTIVE MEDICINE В мире: Рак молочной железы – вторая по распространенности (после рака легких) причина смертности среди женщин и наиболее распространенный среди женщин, после немеланомного рака кожи, тип рака. По данным ВОЗ, в 2004 году во всем мире диагноз «рак молочной железы» был поставлен 1,2 млн людей. Еще у 46 400 женщин был диагностирован протоковый неинвазивный рак молочной железы. Частота случаев рака молочной железы в 1980-е годы возросла примерно на 4 %, однако в 1990-е снизилась до 100,6 случаев на 100 тыс. женщин. Поразительные различия отмечаются в распространенности рака молочной железы в различных географических регионах мира. В Англии и Уэльсе от рака груди умирает 28,4 человек на 100 тыс. населения, во Франции – 19,2, тогда как в Японии – всего 5,8 человек. Среди возможных причин таких различий – климат, традиции питания, генетическая предрасположенность, загрязнение окружающей среды токсинами, методы контроля рождаемости, традиции кормления грудью, возраст при первой беременности. Женщин, переезжающих из регионов с низкой распространенностью рака груди в регионы с его высокой распространенностью, выявляется тенденция к более высокому риску развития рака молочной железы, соответствующей новой стране проживания. В Украине: за 1998 г. национальный канцер-реестр показал 14615 случаев опухоли молочной железы, в 2006 г. – 16198 случаев, в 2007 г. – 15469. Данные заболеваемости раком молочной железы в Украине представлены в таблицах 1, 2. Соединенные Штаты: у женщин белой расы рак молочной железы – наиболее часто встречаемый тип первичного рака. В США показатели рака молочной железы – одни из наиболее высоких в мире. Рак молочной железы – наиболее распространенный, после рака кожи тип злокачественных опухолей у женщин. На него приходится около 30 % всех случаев рака у женщин. В 2008 г. в США диагностировано около 182 тыс. новых случаев рака молочной железы у женщин. На сегодня примерно 2,5 млн американских женщин, которым этот диагноз был поставлен ранее, успешно прошли лечение [1]. Карцинома in situ в 2008 г. была впервые диагностирована примерно у 68 тыс. американок. Рак молочной железы в 2008 году был диагностирован у около 2 тыс. американцев мужского пола [1]. № 2 (02) / 2009 Рак молочной железы – вторая по распространенности причина смертности от рака среди женщин, его опережает только рак легких. Вероятность смерти современной женщины от рака молочной железы оценивается как 1:35 (3 %). В 2008 г. от рака груди в США умерли 40 480 тыс. женщин и 450 мужчин. Однако уровень связанной с раком молочной железы смертности снижается. Показатель выживаемости на протяжении 5 лет зависит от стадии рака на момент выявления заболевания и колеблется от 100 % на 0 стадии до 16 % на IV стадии. На уровень выживаемости также влияют другие сопутствующие медицинские состояния. Пол Хотя рак молочной железы является, преимущественно, заболеванием женщин, он может поражать также и мужчин. Частота возникновения рака молочной железы у мужчин составляет менее 1% от всех случаев рака молочной железы. Выявлено, что факторами риска развития рака молочной железы у мужчин являются синдром Кляйнфелтера и лечение с применением эстрогенных гормонов. Данные свидетельствуют, что развитие заболевания, клиническое течение и прогноз относительно выздоровления аналогичны для рака молочной железы у женщин и мужчин. Возраст ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА Рис.3. Дуктоскопия при выделениях из соска Таблица 3 Сравнительная характеристика профилактической и диагностической маммографии Профилактическая маммография Диагностическая маммография Асимптомная Симптоматичная (напр., прощупываемое образование, боль, выделения из соска) Цель – выявление возможной патологии Повторное обследование пациента после выявления патологии при скрининговой маммографии. После повторной маммограммы рекомендации могут варьировать от возвращения к схеме ежегодной профилактической маммографии до проведения биопсии с целью гистологической диагностики Две стандартных проекции каждой молочной железы Проекции, соответствующие проблеме конкретного пациента (могут включать снимки отдельных участков, увеличенные изображения, дополнительные проекции и ультразвуковое исследование) Оценка маммограмм выполняется специалистомрентгенологом Обычно выполняется в присутствии рентгенолога и интерпретируется в процессе исследования 72 Заболеваемость раком молочной железы резко увеличивается с возрастом. Хотя подъем частоты заболеваемости наиболее высок среди женщин моложе 50 лет, большинство случаев (около 80 % инвазивного рака молочной железы) приходится на женщин в возрасте старше 50 лет. Наиболее часто рак молочной железы поражает женщин после 40 лет; однако им могут заболеть и более молодые женщины, особенно имеющие генетическую предрасположенность. Показатель заболеваемости женщин моложе 45 лет более высок для представительниц черной расы. После 45 лет показатель выше для белых женщин. Хотя рак молочной железы менее распространен среди молодых женщин (в возрасте до 40 лет), у них в случае заболевания наблюдается тенденция к более агрессивным формам – этим фактом можно объяснить более низкие показатели выживаемости среди молодых женщин, заболевших раком молочной железы. Стандартная маммография для женщин в возрасте 80 лет и старше, как свидетельствуют ряд исследований, может быть полезной с точки зрения своевременного выявления рака молочной железы [2, 3]. Лучевые методы исследования Наиболее предпочтительным методом обследования по поводу рака молочной железы является маммография, особенно если речь идет о женщинах старше 40 лет – возрастной группе с наивысшим риском заболеваемости. Ряд исследований свидетельствуют в пользу этого метода в возрастной группе женщин 80 лет и старше [2, 3]. Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), радионуклидное исследование (РНИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) играют вспомогательную роль. У молодых пациенток, в связи с большей плотностью молочной железы, которая может маскировать небольшие по размеру злокачественные новообразования, могут быть целесообразны такие дополнительные обследования как УЗИ, РНИ и МРТ. Маммография Маммография является методикой рентгенографического исследования, предназначенного для получения детализированных изображений молочной железы. В США ежегодно выполняется около 48 млн маммограмм. При маммографии применяют низкие дозы рентгеновского облучения, что достигается использованием мишеней из сплавов с низкой атомной массой (в частности, из молибдена и родия). Фильтры для маммографов изготовляют из алюминия, молибдена, бериллия, родия или палладия. Высококонтрастная пленка высокого разрешения (с односторонним нанесением эмульсии) позволяет визуализировать микрокальцификации размером менее 100 mkm. Маммография играет основную роль в раннем выявлении рака молочной железы. При маммографии обнаруживают 75 % опухолей как минимум за год до того, как их можно было бы прощупать. Маммография использует низкие дозы ионизирующей радиации, которые могут нанести вред пациенту. Тем не менее, польза маммографии намного превышает риск и неудобства от ее проведения. Рентгенографию грудной клетки выполняют для выявления метастазов в легкие или грудную стенку, а также для оценки влияния лучевой терапии на динамику метастатического процесса в костной системе. Роль маммографии в профилактике и диагностике рака молочной железы. Существуют два типа маммографических обследований: с целью скрининга и с целью диагностики. Маммографию как составную профилактического осмотра производят женщинам без симптомов заболевания. Раннее выявление рака молочной железы при помощи № 2 (08) / 2009 Таблица 4 Риск злокачественной опухоли и план ведения пациента в соответствии с категорией по системе BI-RADS Категория Риск злокачественной опухоли Описание План ведения пациента и комментарии 1 Негативная 5 : 10 000 Проводить в дальнейшем ежегодную скрининговую маммографию для женщин 40 лет и старше 2 Доброкачественное, нераковое новообразование 5 : 10 000 Проводить в дальнейшем ежегодную скрининговую маммографию для женщин 40 лет и старше. К этой категории относятся доброкачественные новообразования (такие как киста, фиброаденома) 3 Предположительно доброкачественное новообразование <2 % Обычно назначается повторная маммография через полгода. Большинство патологий категории 3 не оцениваются с помощью биопсии 4 Подозрительная патология 25–50 % Большинство патологий категории 4 являются доброкачественными, однако в некоторых случаях может быть назначена биопсия 5 Высокая вероятность злокачественной опухоли 75–99 %, в зависимости от того, как конкретный радиолог разграничивает категории 4 и 5 На маммограмме видны классические признаки рака. Все патологии категории 5 обычно верифицируются при помощи биопсии; если результаты показывают доброкачественную опухоль, следует провести повторную биопсию для подтверждения диагноза В ходе скрининговой маммографии каждую молочную железу обследуют отдельно, обычно в краниально-каудальной и срединно-боковой проекциях (рис. 1, 2). При диагностической маммографии каждую молочную железу обследуют в трех проекциях, а также в дополнительных проекциях, соответствующих конкретной проблеме. Иногда используют специальные кожные маркеры для обозначения определенных повреждений, кожных патологий, сосков и других зон. Компрессия молочной железы необходима для ее максимального выравнивания, которое бы позволило исследовать как можно большую поверхность ткани. Кроме того, компрессия позволяет использовать более низкие дозы рентгеновского излучения и обеспечивает иммобилизацию молочной железы для уменьшения связанной с движением нечеткости изображения. Компрессия также уменьшает рассеивание рентгеновских лучей, ухудшающее качество снимка. Сдавливание молочной железы может вызвать определенный дискомфорт, однако оно не должно вызывать сильную боль. Ограничения в применении маммографии. Чувствительность маммографии при раке молочной железы существенно снижается с возрастанием плотности грудной железы и более высокая у женщин старшего возраста. Гормональный статус не оказывает существенного влияния на эффективность обследования независимо от плотности молочной железы. Система отчетности и сбора данных по снимкам молочной железы Американского колледжа радиологии. Американским колледжем радиологии (ACR) с целью упорядочения и унификации процедуры, связанной с диагностикой рака молочной железы, была предложена система отчетности и сбора данных по маммограммам (BI-RADS). Категории системы BI-RADS используются для стандартизированной интерпретации маммограмм радиологами. Они полезны и удобны для статистического анализа маммографии, и результаты BI-RADS в США собираются и обобщаются на общенациональном уровне, что позволяет постоянно усовершенствовать методику маммографии. Оценку категорий BI-RADS можно обобщенно представить следующим образом: категория 0 – необходима оценка дополнительных изображений; категория 1 – негативная; категория 2 – доброкачественное, нераковое новообразование; категория 3 – предположительно доброкачественное новообразование, рекомендовано повторное обследование через короткий промежуток времени; категория 4 – подозрительная патология, рекомендована биопсия; категория 5 – высокая вероятность злокачественной опухоли, необходимы соответствующие действия. Категория 0 – это временная категория, означающая, что необходимо провести дополнительное маммографическое обследование, которое позволит определить принадлежность к одной из постоянных категорий (1–5) по шкале BI-RADS. Большинство случаев, первоначально отнесенных к категории 0, после дополнительных исследований оказываются доброкачественными новообразованиями. 73 PREVENTIVE MEDICINE маммографического исследования значительно повышает шансы женщины на успешное лечение. Скрининговая маммография показана женщинам, достигшим 40 лет, каждые 1–2 года, и раз в год – после достижения 50-летнего возраста. В некоторых случаях врачи могут рекомендовать пациенткам начинать регулярные маммографические обследования в более раннем возрасте (например, при наличии генетической предрасположенности к раку молочной железы). Диагностическая маммография выполняется у женщин с симптомами заболевания – например, в связи с выявлением образования в молочной железе или выделений из соска, или же в связи с выявлением патологии во время профилактического маммографического обследования. Диагностическая маммография – более сложная и трудоемкая процедура, по сравнению со скрининговой маммографией, целью которой является определение точных размеров и локализации новообразований в молочной железе, а также получение изображения окружающих тканей и лимфатических узлов. Как правило, в ходе диагностической маммографии выполняется и интерпретируется несколько изображений молочной железы в разных проекциях. Таким образом, диагностическая маммография является более дорогостоящей процедурой, чем профилактическая маммография. Женщины с грудными имплантатами или персональной историей рака молочной железы обычно нуждаются в более тщательном маммографическом исследовании с дополнительными проекциями. Сравнительная характеристика профилактической и диагностической маммографии представлена в таблице 3. № 2 (02) / 2009 Рис. 4. ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА МРТ молочных желез. Злокачественное образование в правой молочной железе При правильном и последовательном определении категорий по системе BI-RADS прослеживается определенное соотношение каждой категории с риском злокачественной опухоли и с соответствующим планом ведения пациента (табл. 4). Рекомендации по поводу скрининговой маммографии. В настоящее время скрининговая маммография является обязательной для всех женщин старше 40 лет. В этой возрастной группе маммографию следует проводить каждые 1–2 года, а по достижении 50-летнего возраста – ежегодно. Из всех ежегодно проводимых скрининговых маммографий приблизительно 90 % не выявляют признаков рака (категория 1 по системе BI-RADS) и в 10 % выявляют патологию, требующую дальнейшего диагностического исследования, которое, как правило, включает компрессионные или дополнительные проекции и / или ультразвуковое исследование (категория 0 по системе BI-RADS). При повторной маммографии около 85 % случаев определяются как соответствующие норме (категория 1 по системе BI-RADS) или свидетельствующие о доброкачественных новообразованиях (категория 2), не нуждающихся в дальнейшем обследовании. Около 15 % (примерно 2 % всех скрининговых маммографий) выявляют патологию, требующую проведения биопсии (категории 4 и 5). Примерно в 80 % случаев, требующих биопсии, патология оказывается доброкачественной, а в 20 % случаев биопсия выявляет рак. 74 Послеоперационные маммограммы. Женщины, ранее перенесшие операцию по поводу рака молочной железы, могут нуждаться в дальнейших маммографических обследованиях. После тотальной мастэктомии женщине необходимо ежегодно проводить маммографию другой молочной железы в связи с высоким риском развития в ней рака. После подкожной или частичной мастэктомии, а также люмпэктомии, маммографию следует проводить на прооперированной молочной железе. Наиболее целесообразно проводить первую послеоперационную маммографию через полгода после операции, что позволит оценить изменения, вызванные оперативным вмешательством и лучевой терапией. В дальнейшем маммографию необходимо выполнять каждые 6–12 месяцев с целью оценки динамики процесса после перенесенного рака молочной железы. У женщин после операции увеличения груди имплантатами при маммографии могут наблюдаться определенные трудности. Для оценки состояния молочных желез у этой категории пациенток может быть применена специальная маммография в 4 проекциях; имплантат следует отодвинуть таким образом, чтобы визуализировать лежащую под ним ткань молочной железы. Для выявления рака молочной железы и разрывов силиконовых имплантатов наиболее информативной в этой группе пациенток является МРТ. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Ложноположительные результаты могут быть получены тогда, когда доброкачественная микрокальцификация оценивается как злокачественное новообразование. Тени от кожных складок могут быть оценены как локальная паренхиматозная деформация и ошибочно диагностированы как злокачественное новообразование. Доброкачественное контурированное патологическое образование, а также новообразования с размытыми контурами или без ореола, могут быть ложно диагностированы как злокачественные. Как свидетельствуют данные, полученные в результате проекта «Выявление рака молочной железы», ложноотрицательные результаты маммографии составляют 8–10 %. У 1–3 % женщин с клинически подозрительной патологией при отсутствии патологии при маммографии и эхографии может, тем не менее, быть рак молочной железы. Среди возможных причин невыявления рака молочной железы – плотная паренхима, скрывающая патологию; неправильное размещение пациента или некачественная работа оборудования; неправильное зрительное восприятие; ошибочное толкование подозрительного новообразования; слабо различимые черты злокачественного новообразования; медленный рост патологического новообразования. Birdwell и коллеги провели многоцентровое исследование, которое показало, что, по данным первичных маммограмм с ложноотрицательным результатом, в 30 % случаев злокачественная патология была кальцифицированной. Как в случае кальцификаций, так и опухолей, наиболее вероятными причинами невыявления рака были плотность молочной железы (34 %) и рассеянный характер новообразования (44 %) [5]. Некоторые виды рака (например, коллоидный рак) могут иметь четкие границы и другие маммографические симптомы, характерные для доброкачественных изменений. Другие рентгенографические методики в диагностике рака молочной железы Дуктограмма, или галактограмма, в некоторых случаях помогает определить причину сосковых выделений (рис. 3). При этой рентгеновской методике во входное отверстие соскового канала вставляется пластиковая № 2 (08) / 2009 или протоковой карциномы in situ, то чувствительность, специфичность и точность трехмерной КТ составила 71,9 %, 83,3 % и 76,0 %, соответственно, в то время как для трехмерной МРТ эти показатели составили 87,5 %, 61,1 % и 78,0 %, соответственно. Чувствительность КТ в отношении микрокальцификаций составла около 59 % [6,7]. Магнитно-резонансное исследование. МРТ с контрастированием вошла в практику обследования по поводу рака молочной железы относительно недавно и показала себя как чувствительный метод диагностики этого заболевания (рис. 3). Благодаря высокой чувствительности МРТ является эффективным методом в трудных клинических ситуациях, таких как выявление рецидивов у пациентов, проходивших курс терапии для сохранения молочной железы или увеличивших грудь путем введения имплантатов. Более того, МРТ молочной железы имеет потенциал высокоэффективного метода предоперационного планирования (для выявления многоочагового рака) и полезного вспомогательного метода, дополняющего, для определенных пациентов, маммографию [6]. Однако, следует отметить, что МРТ дает довольно высокий уровень ложноположительных результатов, это исследование доступно не во всех регионах, является более дорогим, по сравнению с маммографией и эхографией. К другим ограничениям МРТ следует отнести использование контрастного вещества на основе гадолиния, развитие у некоторых пациентов клаустрофобии и более длительное время, необходимое для получения изображения. Кроме того, до сих пор неясно, идут ли на пользу пациента изменения в планах относительно его ведения, основанные на данных МРТ. МРТ может быть полезной для обследования женщин молодого возраста с плотной грудью, в случае высокого риска развития у них рака молочной железы (при наследственной предрасположенности). Низкая специфичность метода ведет к необходимости применения технологий, которые бы позволили разработать специальные МРТ критерии относительно направления на биопсию, поскольку на МРТ можно увидеть некоторые новообразования, которые не показывают другие визуализирующие методы. Чувствительность МРТ достигает 98 %, однако, специфичность этого метода относительно низкая. МРТ может выявлять много патологических изменений, которые после дополнительных исследований оказываются нераковыми. Контрастные вещества на основе гадолиния (gadopentetate dimeglumine [Magnevist], gadobenate dimeglumine [MultiHance], gadodiamide [Omniscan], gadoversetamide [OptiMARK], gadoteridol [ProHance]) в последнее время связывают с нефрогенным системным фиброзом или нефрогенной фиброзной дермопатией. По состоянию на конец декабря 2006 г. FDA получила отчеты о 90 случаях нефро- Рис. 5. Эхограмма молочной железы. Доброкачественное образование (фиброаденома) 75 PREVENTIVE MEDICINE трубка. Пациенту вводится незначительное количество контрастного препарата, что позволяет увидеть на рентгеновском снимке четкие очертания протока и оценить наличие в нем патологических новообразований. Компьютерная томография. Спиральная КТ – эффективный метод диагностики патологии молочной железы. Преимущества этого метода – быстрота получения результатов, комфортность для пациента, отсутствие связанных с движением дефектов изображения, легкость стандартизации. Динамическая контрастная КТ молочной железы показала свою эффективность в выявлении внутрипротокового распространения карциномы молочной железы и считается информативным предоперационным методом для оценки показаний для хирургических вмешательств с сохранением молочной железы [6, 7]. Как правило, КТ является не первым методом исследования по поводу рака молочной железы, однако КТ успешно применяется как вспомогательный метод для оценки динамики процесса и наличия метастазов. Несмотря на то, что КТ является ионизирующим методом исследования, она может быть использована для тех пациентов, которым противопоказана МРТ. Трехмерное (3D) спиральное изображение может дать полезную информацию о распространенности рака молочной железы и может служить альтернативой трехмерной МРТ, проводимой для предоперационной оценки рака молочной железы. Морфологические изменения, выявляемые спиральной КТ, помогают различать пораженные и здоровые лимфоузлы. При спиральной КТ можно визуализировать структуру мелких лимфатических узлов. КТ является менее чувствительным методом, чем маммография, в отношении выявления микрокальцификаций, которые могут быть единственным рентгеновским симптомом рака на ранней стадии. В одном исследовании трехмерная КТ выявила практически все новообразования и правильно определила размер опухоли у большинства пациентов. Чувствительность, специфичность и точность диагностирования инвазии рака молочной железы в мышечную ткань составила 100 %, 99 % и 99 %, соответственно. Чувствительность, специфичность и точность КТ в диагностике кожной инвазии рака молочной железы составила 84 %, 93 % и 91 %, соответственно. Что касается выявления внутрипротокового распространения патологии ПРОФІЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА № 2 (02) / 2009 генного системного фиброза и/ или нефрогенной фиброзной дермопатии. Во всем мире, по данным FDA, сообщено о 200 случаях этого серьезного осложнения, иногда приводящего к смерти. Ультразвуковое исследование. Роль ультразвуковой эхографии в исследованиях по поводу рака молочной железы остается предметом дискуссии (8–11). Существует консенсус по поводу того, что эхография является методом выбора для дифференциации кист от плотных новообразований, а также для руководства в процедурах, связанных с вмешательством. Исследования, проведенные с целью оценки эффективности эхографии при раке молочной железы, не смогли установить эффективность этого метода и сделали вывод о нецелесообразности использования эхографии как метода обследования по поводу рака молочной железы. Однако применение эхографии как вспомогательного метода по отношению к маммографии может увеличить точность результата на 7,4 % [10]. Некоторые виды рака могут имитировать доброкачественные опухоли и иметь четкие границы. Поэтому нормальный результат эхограммы не позволяет исключить рак молочной железы, особенно на ранних стадиях (рис. 5). Радионуклидные методы исследования: В настоящее время для радиоизотопной маммографии – как в клинической практике, так и в исследованиях – широко применяются 3 радиоактивных изотопа: 99mTc sestamibi,99mTc-tetrofosmin (используемые для получения изображения кровоснабжения миокарда), и 99mTc–methylene diphosphonate (используемый для остеосцинтиграфии). 99mTcc-sestamibi был первым радиофармацевтическим препаратом, который FDA разрешила использовать для радиоизотопной маммографии [12]. Хотя радиоизотопная маммография не показана как метод исследования для выявления рака молочной железы, она может быть полезной и играть существенную роль при различных клинических ситуациях, например, в случаях неинформативной или сложной для оценки маммограммы, для оценки состояния пациентов с высоким риском, при канцерогенном эффекте химиотерапии, метастатическом поражении подмышечных лимфатических узлов. В ряде проспективных исследований было показано, что чувствительность радиоизотопной маммографии с 76 использованием 99mTc-sestamibi для выявления рака молочной железы составила 85 %, специфичность – 89 %, положительная и отрицательная прогностическая ценность – 89 % и 84 %, соответственно [12]. Примерно такие же результаты показаны и относительно радиоизотопной маммографии с применением 99m Tc-tetrofosmin и 99mTc-MDP. Другие исследования по поводу рака молочной железы Сканирование методом электрического сопротивления (T-scan). Этот метод позволяет оценить электрическую проводимость молочной железы, опираясь на представление, что раковые клетки лучше проводят электричество. Через тело проводят очень слабые разряды электрического тока и прослеживают их на коже груди при помощи маленького датчика (похожего на датчик, используемый в УЗИ). При этом не используется облучение, и нет необходимости в компрессии грудной железы. Тест был одобрен FDA как диагностический метод, дополняющий маммографию. Однако на сегодня проведено недостаточно клинических испытаний, чтобы рекомендовать этот метод для исследования по поводу рака молочной железы. Термография. Термография или компьютерное тепловое изображение основана на визуальном отображении тепла, исходящего от молочной, и опирается на предположение, что пораженная раком ткань вырабатывает больше тепла, чем нормальная ткань грудной железы. Метод не одобрен для обследования по поводу рака молочной железы. Компьютерно-томографическая лазерная маммография. Компьютерно-томографическая лазерная маммография – экспериментальный метод, использующий лазер для получения трехмерного изображения молочной железы. Метод пока еще не рекомендован для клинического применения. Промывание протоков. В про цессе промывания протоков при помощи тонкой гибкой трубки, вводимой в один из протоков в соске, от млечного протока отбирают клетки молочной железы. Образец изучают под микроскопом, определяя наличие или отсутствие в нем патологических клеток. Метод может быть полезным дополнением к маммографии для женщин с высоким риском развития рака груди. Ограничения лучевых диагностических методов. Известно, что маммография дает определенный уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Примерно 1–3 % случаев рака молочной железы могут быть пропущены при маммографическом и ультразвуковом исследованиях. Не следует рассматривать этот показатель как правовую ловушку, поскольку речь идет об объективных ограничениях методов лучевой диагностики. В некоторых случаях, в ретроспективе, на снимках удается рассмотреть новообразования, однако влияние человеческого фактора остается прежним [13]. Литература 1. American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer What Are the Key Statistics for Breast Cancer? American Cancer Society Cancer Resource Information. http://www.cancer.org. 2. Schonberg MA, Ramanan RA, McCarthy EP, Marcantonio ER. Decision making and counseling around mammography screening for women aged 80 or older. J Gen Intern Med. Sep 2006;21(9):979-85. 3. Badgwell BD, Giordano SH, Duan ZZ, Fang S, Bedrosian I, Kuerer HM, et al. Mammography Before Diagnosis Among Women Age 80 Years and Older With Breast Cancer. J Clin Oncol. Apr 21 2008. 4. American College of Radiology. ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Web site. Available at www.acr.org. 5. Birdwell RL, Ikeda DM, O'Shaughnessy KF, Sickles EA. Mammographic characteristics of 115 missed cancers later detected with screening mammography and the potential utility of computer-aided detection. Radiology. Apr 2001;219(1):192-202. 6. Nakahara H, Namba K, Wakamatsu H, Watanabe R, Furusawa H, Shirouzu M, et al. Extension of breast cancer: comparison of CT and MRI. Radiat Med. JanFeb 2002;20(1):17-23. 7. Uematsu T, Sano M, Homma K. In vitro highresolution helical CT of small axillary lymph nodes in patients with breast cancer: correlation of CT and histology. AJR Am J Roentgenol. Apr 2001;176(4):1069-74. . 8. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology. Oct 2002;225(1):165-75. 9. Kopans DB. Negative mammographic and US findings do not help exclude breast cancer. Radiology. Mar 2002;222(3):857-8; author reply 858-9. 10. Zonderland HM, Coerkamp EG, Hermans J, et al. Diagnosis of breast cancer: contribution of US as an adjunct to mammography. Radiology. Nov 1999;213(2):413-22. 11. Zonderland HM. The role of ultrasound in the diagnosis of breast cancer. Semin Ultrasound CT MR. Aug 2000;21(4):317-24. 12. Taillefer R. The role of 99mTc-sestamibi and other conventional radiopharmaceuticals in breast cancer diagnosis. Semin Nucl Med. Jan 1999;29(1):16-40.. 13. Vineeta Singh; Christobel Saunders; Liz Wylie; Anita Bourke.New Diagnostic Techniques for Breast Cancer DetectionFuture Oncology,03,2008
