Постпункционная головная боль: Рандомизированное

Постпункционная головная боль: Рандомизированное сравнение пяти
спинальных игл в акушерской практике.
Manuel C. Vallejo, MD, Gordon L. Mandell, MD, Daniel P. Sabo, MD, and Sivam
Ramanathan, MD
Magee-Womens Hospital, University of Pittsburgh School of Medicine, Department of
Anesthesiology, Pittsburgh, Pennsylvania
В данном проспективном слепом рандомизированном исследовании проводится сравнение частоты
возникновения постпункционных головных болей (ППГБ) и применения эпидурального
пломбирования аутокровью (ЭПА) для пяти спинальных игл, использованных у рожениц. В
исследование включены 1002 женщины, которым проводилось кесарево сечение с применением
спинальной анестезии. Мы использовали 2 иглы режущего типа: Atraucan 26G и Quincke 25G и три
карандашные иглы: Gertie Marx (GM) 24G, Sprotte 24G и Whitacre 25G. Игла для каждого дня недели
выбиралась случайным образом. Режущие иглы проводились параллельно волокнам твердой
мозговой оболочки. Возникновение постпункционной головной боли было соответственно 5%, 8,7%,
4%, 2,8% и 3,1% после применения игл Atraucan, Quincke, GM, Sprotte и Whitacre (Р=0,04, анализ х²).
Частота использования эпидурального пломбирования аутокровью составила соответственно 55%,
66%, 12,5%, 0% и 0% (Р=0.000). Применение игл Quincke характеризовалось наиболее частым
возникновением ППГБ, нежели чем при использовании игл Sprotte или Whitacre (P=0.02), а также
намного более частым показанием к ЭПА, чем с иглами GM, Sprotte или Whitacre (P=0.01).
Использование иглы Autracan привело к более частому применению ЭПА в отличие от игл Sprotte или
Whitacre (P=0.05). Встречаемость ни ППГБ, ни ЭПА статистически значимо не отличались при
использовании всех типов карандашных игл. При выборе иглы для спинальной анестезии
необходимо учитывать стоимость ЭПА. Мы пришли к выводу, что для спинальной анестезии у
рожениц должны использоваться карандашные спинальные иглы.
(Anesth Analg 2000; 91:916-20)
_________________________________________________________________
Постпункционная головная боль (ППГБ) - это известное осложнение спинальной анестезии, которое
часто требует лечения с применением эпидурального пломбирования аутокровью (ЭПА).
Факторами, влияющими на частоту возникновения ППГБ являются возраст, пол, беременность,
предыдущее развитие ППГБ(1), размер иглы (1,2), тип иглы (2,3), ориентация среза к волокнам
твердой мозговой оболочки (1,4), количество попыток (1), срединный или латеральный доступ (5),
тип раствора местного анестетика (6), и клинический опыт анестезиолога (7). В таблице 1 приведено
сравнение частоты встречаемости ППГБ в ряде исследований. Иглы карандашного типа являются
более дорогими, чем обычные режущие иглы (тип Quincke). В этом исследовании сравнивается
уровень частоты ППГБ и ЭПА после использования пяти различных спинальных игл в
проспективном слепом рандомизированном исследовании в больнице с обучающим центром. Мы
изучили две режущие иглы и три карандашного типа.
Методы
После
одобрения
исследовательской
комиссии
Magee-Womens
Hospital
(MWH),
информированное письменное согласие было получено от 1002 женщин, которым проводилось
кесарево сечение с применением спинальной анестезии. Все пациентки подписали отдельное
согласие на исследование. Период исследования длился с января 1993 по декабрь 1998. Мы изучили
две режущие иглы (Atraucan 26G и Quincke 25G) и три карандашные иглы (Gertie Marx 24G, Sprotte
24G и Whitacre 25G). MWH является акушерской высокоспециализированной больницей с более чем
8500 родоразрешений в год. Ординаторы по клинической анестезии уровней СА-II, CA-III и СА-IV
провели спинномозговую анестезию под наблюдением лечащего анестезиолога. При использовании
генерируемой компьютером случайной числовой таблицы, спинальная игла ежедневно выбиралась
случайным образом, и тип используемой в этот день иглы указывался на доске объявлений.
Постоянный врачебный персонал и клинические ординаторы использовали только данную иглу в
течение всего дня для всех включенных в исследование родоразрешений путем кесарева сечения.
__________________________________________________________________
Принято к публикации 29 июня 2000. Направляйте письма и запросы о переиздании Manuel C.
Vallejo, MD, Magee-Womens Hospital, Department of Anesthesiology,
300 Halket St., Pittsburgh, PA 15213. Электронный адрес vallejomc@anes.upmc.edu.
916 Anesth Analg 2000; 91:916-20
2000 Авторские права International Anesthesia Research Society
Таблица 1
Частота Постпункционной головной боли в исследованиях
Игла
Первый автор
(ссылка)
n
ППГБ (%)
Направление среза
Atraucan 26G
Schultz (10)
186
2.7
Параллельно
Quincke 25G
Buettner(11)
200
8.5
Параллельно
Devcic (8)
98
7.1
Параллельно
Tarkkila (4)
99
4.5
Параллельно
Tarkkila (4)
100
17.9
Перпендикулярно
Quincke 22G
Prager (12)
56
25.0
Нет данных
Quincke 26G
Kang (13)
322
9.6
Параллельно
Quincke 27G
Mayer (9)
147
3.5
Параллельно
Kang (13)
336
1.5
Параллельно
Gertie Marx 22G
Prager (12)
30
7.0
_
Sprotte 22G
Devcic (8)
96
4.2
_
Tarkkila (4)
97
2.4
_
Mayer (9)
151
0.7
_
Prager (12)
52
8.0
_
Buettner(11)
200
3.0
_
Sprotte 24G
Whitacre 25G
ППГБ = постпункционная головная боль, G - калибр спинальной иглы
Рисунок 1. Типы спинальных игл, использованных в данном исследовании. Слева направо: Atraucan, Quincke,
Gertie Marx, Sprotte, и Whitacre иглы. Обратите внимание на режущий тип игл Atraucan и Quincke. Также,
обратите внимание на на различия в расположении бокового окна карандашных игл. Боковой глазок иглы Gertie
Marx имеет наименьший размер и располагается наиболее близко к кончику иглы. Горизонтальные маркировки
слева нанесены с шагом 2 мм.
Игла Atraucan - это режущая игла с двусторонним концевым срезом с острым первым
концевым срезом для дурального прокалывания и вторым тупым концевым срезом для расширения
дурального отверстия (Рис.1). Игла Quincke имеет ромбовидный режущим кончик. И игла Atraucan,
и игла Quincke имеют отверстие на конце (Рис.1). Иглы Sprotte, GM и Whitacre являются иглами
карандашного типа с боковым окном. Боковое отверстие иглы Sprotte больше и расположено дальше
от кончика, имеет овальную форму. Отверстие иглы GM расположено ближе к кончику, меньше и
более закруглено, чем отверстие иглы Sprotte. Кончик иглы Whitacre тупее и ее прямоугольное
отверстие расположено намного дальше от кончика, в отличие от иглы GM (рис.1). Иглы Sprotte и
GM являются тонкостенными.
В процессе предоперационного опроса всем пациенткам сообщили, что риск развития
постпункционной головной боли при применении спинальной анестезии менее 5%. Проводилась
профилактическая инфузионная терапия 1500 мл раствора лактата Рингера. Люмбальная пункция
была выполнена в межпозвоночных промежутках L2-3, L3-4 или L4-5, в сидячем положении
пациентки. Все пациентки получили стандартную спинномозговую анестезию, состоящую из 12-14
мг бупивакаина с 8.25% декстрозы, 25 мг фентанила и 0.25 мг морфина. Перед хирургическим
вмешательством был исследован уровень анестезии на уровне T4-6. Были зафиксированы возраст,
вес, рост, продолжительность беременности и анамнез предшествующих случаев ППГБ, а так же тип
иглы и уровень подготовки анестезиолога. Режущие иглы (Atraucan и Quincke) были введены
параллельно направлению волокон твердой мозговой оболочки. Все анестезии проводились под
контролем штатного анестезиолога.
В послеоперационном периоде все пациентки, принимавшие участие в исследовании,
ежедневно
наблюдались
клиническими
ординаторами
или
штатными
анестезиологами,
неосведомленными о типе использованной иглы. Их опрашивали на предмет наличия головной боли
или других симптомов, таких как тошнота, рвота, нечеткое зрение и шум в ушах. ППГБ
определялась, как головная боль в области затылка или лба в вертикальном положении с ее
облегчением в положении лежа на спине. В случае жалоб пациентки на головную боль в затылочной
или лобной части, она наблюдалась ежедневно до момента выписки из больницы. Всем пациенткам
звонили через неделю после выписки для контроля любых признаков или симптомов отсроченной
головной боли. Длительность головной боли и чувствительность к лечению фиксировалась.
Первоначально ППГБ лечилась консервативно с использованием постельного режима, гидратации,
пероральных анальгетиков и/или кофеином. В случае протяженности ППГБ более 24 часов без
изменения ее интенсивности, перед выпиской выполнялось эпидуральное пломбирование
аутокровью. Решение о выполнении ЭПА всегда принималось штатным анестезиологом.
ЭПА выполнялось либо штатным анестезиологом, либо клиническим ординатором под
контролем штатного специалиста. 15-20 мл аутокрови вводилось через эпидуральную иглу на том же
уровне, на котором выполнялась предшествовавшая спинальная анестезия. Стоимость ЭПА была
получена от отдела закупок University of Pittsburgh Physicians. Отдел Закупок MWH предоставил нам
информацию по стоимости спинальных игл и эпидуральных наборов, необходимых для выполнения
ЭПА.
Предполагая разницу в частоте возникновения ППГБ между иглами равной 3%, а 0.05 и b
0.08, необходимо исследование среди 200 пациентов по каждому типу иглы для определения этой
разницы. Результаты были представлены как среднее +/- 1 SD или медиана по применению.
Количественные данные были проанализированы при помощи анализа изменений, а качественные
данные - с использованием анализа таблицы сопряженности и х² тест. P меньше или равно 0.05
считалось статистически значимым.
Результаты
В исследовании принимали участие 1002 женщины. Игла Atraucan использовалась у 196
женщин, игла Quincke - у 186 женщин, игла GM - у 203 женщин, игла Sprotte - у 214 женщин и игла
Whitacre - у 203 женщин. 16 пациенток из группы Atraucan, по две пациентки из групп GM и
Whitacre, три - из группы Sprotte и 14 - из группы Quincke были исключены из-за недостаточности
информации о направлении среза в отношении к твердой мозговой оболочке, неудачной или
недостаточной региональной анестезии, потребовавшей использования общей анестезии, и/или по
техническим причинам. Данные оставшихся 965 пациенток использовались для анализа.
Демографические и акушерские данные с количествами использованных игл по типам
представлены в таблице 2. Никаких различий в отношении возраста, роста, веса, срока
беременности или истории предшествующих случаев ППГБ не выявлено (Таблица 2). Клинические
ординаторы выполнили 83,5%, 75,6%, 85%, 85,9% и 90,5% спинальных анестезий с использованием
соответственно игл Atraucan, Quincke, GM, Sprotte и Whitacre (Таблица 3). Никаких различий в
уровне подготовки ординаторов при использовании пяти видов игл отмечено не было (Таблица 3).
Штатные анестезиологи использовали иглы Quincke чаще, чем другие иглы (Таблица 3). Ни одного
случая использования более двух попыток люмбальной пункции не было. Только у 16 пациенток
были две попытки спинномозговой пункции: у двоих в группе Atraucan, у 4 в группе GM, у троих в
группе Sprotte, у двоих в группе Whitacre и у пятерых в группе Quincke (P=не имеет статистического
значения). Только у одной пациентки в группе Quincke было две попытки спинномозговой пункции
с последующим развитием ППГБ, потребовавшей ЭПА. При необходимости повторных попыток
люмбальной пункции анестезиологам не было позволено менять тип иглы.
Частота встречаемости ППГБ во всей группе составила 4,6% (44 из 965, P=0.70) и общая доля
ЭПА составила 1.65% (16 из 965). Частота развития ППГБ и применения ЭПА представлены на
Рисунке 2. Частота развития ППГБ и применения ЭПА были наивысшими в группе Quincke и
самыми низкими в группе Sprotte. Ни одному пациенту в группах Sprotte и Whitacre не требовалось
ЭПА, а в группе GM одному пациенту оно потребовалось. Частота встречаемости ППГБ была
существенно выше в группе Quincke, чем в группах Sprotte и Whitacre. Частота развития ППГБ в
группе Atraucan существенно не отличается от данного показателя в других группах.
Применение ЭПА было значительно ниже в группе GM, Sprotte и Whitacre (Рис. 2) по
сравнению с группой Quincke, и также значительно ниже в группах Sprotte и Whitacre по
сравнению с группой Atraucan. Все ЭПА были выполнены до выписки из больницы. Только двоим
пациенткам в группе Quincke потребовалось повторное ЭПА. У пациенток с ППГБ 4 пациенткам из
группы Quincke, одной из группы Sprotte и у трех из группы Whitacre развилась фотофобия, у
одной пациентки из группы GM наблюдался шум в ушах. Все симптомы явились реакцией на ЭПА.
Стоимость ЭПА, включая оплату за работу анестезиолога, составила 520 USD, цена за эпидуральный
набор составляет 15 USD, общая стоимость манипуляции составила 535 USD.
Обсуждение
Наши данные показывают, что все иглы, использованные в нашем исследовании, могут
приводить к развитию ППГБ у рожениц. Игла Quincke, даже введенная параллельно направлению
волокон твердой мозговой оболочки, приводит к самой высокой частоте ППГБ, а также имеет
максимальное количество показаний к ЭПА в сравнении с тремя карандашными иглами. Несмотря
на то, что игла Atraucan не приводит к статистически значимому повышению ППГБ, она повышает
показания к проведению ЭПА в сравнении с иглами Sprotte и Whitacre. Это исследование не
учитывает развитие болей в спине. Мы контролировали несколько переменных, включая пол, тип
манипуляции, используемый анестетик, доступ (срединный) и место пункции. В дополнение ко
всему, количество пациенток с анамнезом развития ППГБ существенно не различалось среди пяти
групп. Более частое использование игл Quincke штатными анестезиологами могло быть результатом
случайной выборки или результатом того, что некоторые штатные врачи вызвались выполнить
спинномозговые пункции в данном случае во избежание множественных попыток выполнения
спинномозговой пункции режущей иглой ординаторами. Частота развития ППГБ при использовании
иглы Quincke могла бы быть выше, если бы большее количество ординаторов выполняло эту
манипуляцию.
В отношении развития ППГБ после применения карандашных игл и спинальных игл
режущего типа был проведен ряд исследований. Результаты этих исследований приведены в Таблице
1. Devcic и др. (8) не нашел существенной разницы в частоте развития ППГБ между иглой Sprotte и
иглой Quincke, введенной параллельно волокнам твердой мозговой оболочки у рожениц. Общий
объем их выборки составил приблизительно половину группы каждой иглы нашего исследования, а
применение иглы Quincke привело к развитию ППГБ на 67% больше случаев возникновения после
использования иглы Sprotte, несмотря на то, что разница статистически было не значима. Tarkkila и
др (4) сравнивал иглу Quincke (введенную параллельно волокнам) и иглу Sprotte, и не нашел
значительной разницы между двумя иглами. Однако, в исследовании участвовали пациенты обоих
полов, которым осуществлялись ортопедические и урологические вмешательства. Mayer и др. (9) не
нашла различия между иглами Quincke и Sprotte. Однако, в своих исследованиях они использовали
иглу Quincke 27G. На основании графического обзора, Schultz и др. (10) не нашел значительной
разницы между иглами Atraucan и Quincke в отношении частоты возникновения ППГБ и боли в
спине. Ross и др. (3) отметил, что игла Sprotte стала следствием существенно более низкого уровня
развития ППГБ в отличие от 25G и 26G иглы Quincke. В своих исследованиях они не предоставляют
информации по направлению среза иглы. Buettner и др. (11) отметил более редкое развитие ППГБ у
неакушерских пациентов после использования иглы Whitacre, по сравнению с иглой Quincke
введенной параллельно дуральным волокнам. Prager и др. (12) отметил более низкую встречаемость
ППГБ при использовании игл Sprotte и GM в сравнении с иглами Quincke (введенные параллельно
волокнам) у пациентов, проходящих миелограммы. Kang и др. (13) написал о своем опыте
применения игл Quincke 26G и 27G у неакушерских пациентов в амбулаторной условиях.
Несмотря на то, ППГБ возникала у пациенток во всех группах, иглы режущего типа
(Atraucan и Quincke) требовали значительно большего применения ЭПА, в отличие от групп с
карандашными иглами. Приблизительно 55% и 66% пациентов с ППГБ из групп Atraucan и Quincke,
соответственно, требовалось проведение ЭПА. В исследованиях Мориссона и др. in vitro (14) игла
Atraucan приводила к трансдуральным показателем утечки жидкости сравнимым с иглами Sprotte и
Whitacre. Несмотря на это, наши клинические результаты показывают, что у иглы Atraucan
значительно более высокий показатель необходимости применения ЭПА в отличие от карандашных
игл (Рис.2).
Таблица 2. Тип иглы, демографические данные, Стоимость игл, ППГБ.
Игла
Возраст
(лет)
Рост (см)
Вес (кг)
Беременность
(недели)
Стоимость
(доллары США)
История
заболеваемости
PDPH (%)
Atraucan 26G
(n=180)
31.7 ± 5.2
163.7±7
82.4±15
38.6 ± 2.0
6.45
1.9
Quincke 25G (n=172)
32.1±5.0
163.3±6
83.8±17
38.7±1.8
2.00
4.7
Gertie Marx 24G
(n=201)
31.5±4.5
164.3±7
84.0±19
39.0±1.8
6.30
3.5
Sprotte 24G (n=211)
31.6±4.8
162.5±7
82.1±15
38.5±2.4
10.00
2.8
Whitacre 25G (n=201)
31.2±5.3
162.9±7.0
81.6±17
38.6±2.1
7.50
3.5
P
0.425
0.058
0.492
0.113
0.714
0.432
Значения являются средними ±1 SD или медиана.
Таблица 3. Уровень подготовки хирурга
CA-1
CA-2
CA-3
Персонал
Atraucan
20.0
33.5
30.0
16.5
Quincke
18.5
33.3
23.8
24.3
Gertie Marx
20.5
34.5
30.0
15.0
Sprotte
20.0
29.8
36.1
14.1
Whitacre
23.4
33.8
33.3
9.5
0.819
0.866
0.101
0.002
значение P
Для размеров игл и количества игл в каждой категории, см. Таблицу 2.
CA = уровень подготовки стажера к клинической анестезии.
*Значительно отличается от групп Gertie Marx, Sprotte и Whitacre.
Рисунок 2. Частота встречаемости постпункционной головной боли (PDPH) и эпидуральное пломбирование
аутокровью (EBP): Atraucan (ATCN), Quincke (QUIN), Gertie Marx (GM), Sprotte (SPR), и Whitacre (Whit).
*Статистически значимое отличие от группы Quincke group. #Отличное от группы Atraucan.
Кроме ППГБ на выбор спинальной иглы для клинического использование оказывают влияние
многие факторы. Они включают в себя легкость проведения иглы через ткани, скорость получения
цереброспинальной жидкости, а также сопротивление иглы на изгиб и излом при применении
чрезмерных усилий. Иглы GM и Sprotte являются тонкостенными, и таким образом, имеют меньшее
сопротивление на изгиб, в отличие от иглы Quincke. Однако, тонкостенные иглы характеризуются
более быстрым получением спинномозговой жидкости в отличие от обычных толстостенных игл
идентичного размера. Наибольшее количество технических неудач (n=8) в нашем исследовании
произошло с иглой Atraucan.
Карандашные иглы, использованные в нашем исследовании, существенно дороже, чем иглы
Quincke (Таблица 2). Но на выбор спинальной иглы для спинномозговой пункции должны оказывать
влияние другие ценовые факторы, такие как стоимость лечения ППГБ, стоимость ЭПА, возможное
более продолжительное пребывание в больнице (12), нахождение пациента в реанимационном
отделении, дополнительный дискомфорт пациента и увеличение штата больницы.
В заключение необходимо отметить, что карандашные иглы Sprotte и Whitacre
ассоциируются с более низкой частотой встречаемости ППГБ по сравнению с иглой Quincke. При
применении игл Sprotte, GM и Whitacre реже возникает необходимость в ЭПА в отличие от иглы
Quincke. По сравнению с иглой Atraucan, иглы Sprotte и Whitacre ассоциируются с более редким
применением ЭПА у рожениц. У рожениц для проведения спинальной анестезии должны
использоваться карандашные иглы.
Ссылки
1. Lybecker H, Moller JT, May O, Nielsen HK. Incidence and prediction of postdural puncture headache: a prospective
study of 1021 spinal anesthesias. Anesth Analg 1990;70:389 –94.
2. Halpern S, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design. Metaanalyses Anesth 1994;81:1376–
83.
3. Ross BK, Chadwick HS, Mancuso JJ, Benedetti C. Sprotte needle for obstetric anesthesia: decreased incidence of
post dural puncture headache. Reg Anesth 1992;17:29 –33.
4. Tarkkila PJ, Heine H, Tervo RR. Comparison of Sprotte and Quincke needles with respect to post dural puncture
puncture headache and backache. Reg Anesth 1992;17:283–7.
5. Janik R, Dick W. Post spinal headache: tts incidence following the median and paramedian techniques. Anaesthesist
1992;41: 137–41.
6. Naulty JS, Hertwig L, Hunt CO, et al. Influence of local anesthetic solution on postdural puncture headache.
Anesthesiology 1990;72:450–4.
7. Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for cesarean section. In: Shnider SM, Levinson G. eds. Anesthesia for
obstetrics. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987:159 –78.
8. Devcic A, Sprung J, Patel S, et al. PDPH in obstetric anesthesia: comparison of 24-gauge Sprotte and 25- gauge
Quincke needles and effect of subarachnoid administration of fentanyl. Reg Anesth 1993;18:222–5.
9. Mayer DC, Quance D, Weeks SK. Headache after spinal anesthesia for cesarean section: a comparison of the 27gauge Quincke and 24-gauge Sprotte needles. Anesth Analg 1992;75: 377–80.
10. Schultz AM, Ulbing S, Kaider A, Lehofer F. Postdural puncture headache and back pain after spinal anesthesia
with 27-gauge Quincke and 26-gauge Atraucan needles. Reg Anesth 1996;21: 461–4.
11. Buettner J, Wresch KP, Klose R. Postdural puncture headache: comparison of 25-gauge Whitacre and Quincke
needles. Reg Anesth 1993;18:166 –9.
12. Prager JM, Roychowdhury S, Gorey MT, et al. Spinal headaches after myelograms: comparison of needle types. AJR
Am J Roentgenol
1996;167:1289 –92.
13. Kang SB, Goodnough DE, Lee YK, et al. Comparison of 26- and 27-G needles for spinal anesthesia for ambulatory
surgery patients. Anesthesiology 1992;76:734–8.
14. Morrison LMM, McCrae AF, Foo I, at al. An in vitro comparison of fluid leakage after dural puncture with atraucan,
sprotte, whitacre, and quincke needles. Reg Anesth 1996;21:139–43.