Левшанков А.И. Санкт-Петербург Практические аспекты нервно

ПЛЕНУМ ПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЦИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
XII Всернссийская маучмн-летндическая
кнмферемция с леждумарндмыл участиел
“СТАНДАРТЫ И
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ”
Гелемджик, 17-19 лая 2015 г.
Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии
Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine
(1)
A2
НЕОБХОДИМОСТЬ,
ВОЗМОЖНОСТЬ
ПРАКТИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ И РЕАЛЬНОСТЬ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ МОНИТОРИНГА
ПРОВОДИМОСТИ
НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ (НМП)
В ПРАКТИКЕ
Левшанков А.И.
ВМедА
АНЕСТЕЗИТОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА
Санкт-Петербург
01/06/15 17:15
Геленджик,
2015
(2)
Прошло 73 года (23.01.1942), когда
Harold R. Griffith и Ending G. Johnson
впервые в клинике применили
интокострин при наркозе...
 Однако, на сегодня многие вопросы нервно-мышечной
проводимости (НМП) окончательно не решены
 Цель настоящего сообщения – представить
некоторые актуальные практические аспекты нервномышечной проводимости
(3)
1. Что на практике хорошо и что плохо?
(4)
Применение релаксантов позволило пересмотреть
принципиальные взгляды на анестезию
(В.А.Гологорский, 1966):
 стала очевидным и целесообразным
ведение анестезии на поверхностном уровне;
 появились условия применения ИВЛ и возможность
управления газообменом во время операции.
 заложены основы прогрессивной
концепции многокомпонентности анестезии.
(5)
«В настоящее время вряд ли можно представить
современную общую анестезию без миорелаксантов –
они расслабляют скелетные мышцы и составляет один из
основных компонентов комбинированной анестезии»
F. Foldes, 1986
(6)
«Удельный вес» МР в лекарственном
бюджете ОАР составлял в 90-е годы, по разным
данным, от 24 до 30%
1. Brull S. J.
Indicators of recovery of neuromuscular function: time for change? //
Anesthesiology. — 1997. — Vol. 86. — P. — 755—757.
2. Chui P. T., Gin T., Oh T. E.
Anaesth. Intensive Care. — 1993. — Vol. 21. — № 2. — P. — 163—171
(7)
Однако, сенсационная статья Beecher H.K. и Todd D.P. в
1954 об увеличении в 6 раз летальности пациентов
после применения производных кураре вызвала на долгие
годы дискуссию и побудила к более глубоким
исследованиям побочных эффектов МР.
Beecher H.K., Todd D.P.
A study os the deaths associated with anesthesia and surgery:
based on a study os 599, 548 anesthesias in ten institutions. //
Ann Surg., 1954; 140; 2-35
Причина летальности –
дыхательная недостаточность, связанная с
остаточным блоком НМП, который часто встречается и не
диагностируется
(8)
ОСТАТОЧНАЯ МИОРЕЛАКСАЦИЯ
1979 – 22% пациентов TOF < 0,6
42%
TOF < 0,7
83% получали неостигмин 2,5 мг,
у 20% TOF < 0,6,
у 12% TOF < 0,5
Anesthesiology, 1979, 50, 539-541
2003-2006 – 52% - 64%
Anesthesiology, 2003, 98, 1042-48
Anesthesiology, 2006, 102, 426-29
2009 – 18-88%
Anaesthesia, 2009, 64 (suppl 1), p.10-21
2014 – 45% (экстубация при TOF=56%)
Левшанков А.И.
Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью
при хирургических операциях:
СПб: СпецЛит., 2014. – 69 с.
Результатом остаточного блока являются гипоксия и гиперкапния
(9)
2. Трудности в оценке НМП:
1. Вариабельность реакции пациента на миорелаксант
наступление интенсивного блока:

Панкуроний (0.1 мг/кг; n=19) 48–172 мин

Векуроний (0.08 мг/кг; n=20) 22–55 мин

Атракурий (0.5 мг/кг; n=22)
41–73 мин
Murphy Glenn S.
Int. Anesthesiol. Clin., 2004
.
( 10 )
Результаты наших исследований
при использовании веропипекурония
(36 анестезий при гинекологических операциях):
 Полная миорелаксация в дозе 0,052±0,0019 мг/кг. наступает в
среднем через 241±18.46 сек (4 мин), пределы – 85 до 465 сек !
 Восстановительный период в среднем 102,7±7,52 мин, пределы
–
51-264 мин, что в значительной степени удлиняет время
экстубации после операции до 29,3±6,01 мин (пределы 1-132 мин).
( 11 )
2. Побочные эффекты и взаимодействие с другими препаратами
 Бензилизохинолины высвобождают гистамин
 Деполяризующие МР – опасность злокачественной гипертермия..
 Более 250 препаратов влияют на НМП:
-
противосудорожные препараты вызывают резистентность к МР,
в частности, пипекуроний (1, 2) и векуроний (3)
1. Walter S. Jellish, Paul A. Modica, Rene Tempelhoff.
J.Clin.Anesth. 1993, 5, 105-108
2. Hans P., Ledoux D., Bonhomme V. and Brichant J. F.
J.Neurosurgical Anesthesiology, v. 7, No 4, pp. 254-258
3. Peter M.C.Wright, Gereld McCerthy, Jence Szenochredezky et al.
Anesthesiology, 2004, 100,626-33
-
в присутствии ингаляц. анестетиков потребность в МР снижается
S
I
( 12 )
B
В присутствии ингаляционных анестетиков
потребность в МР снижается в среднем на 3050% (Eger E.I. et al. 2007).
37°- °С
36°-
( 13 )
Пациент Б.: м, 37 лет, 100 кг, 178 см
Миорелаксация 6 ч после
1
34°32°-
введения пипекурония 0,07 мг/кг
30°-
на фоне севофлурана и седации
2
Анестезия:
севофлуран+фентанил+МР
100%
80%-
Операция 3,5 ч.
60%-
2 ч 19 мин после операции
40%20%0%
00:00 00:37 01:14 01:51 02:29 03:06 03:43 04:21 04:58 05:35 06:13
09:16 09:53 10:30 11:07 11:45 12:22 12:59 13:37 14:14 14:51 15:29
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
Пипекуроний
0,07 мг/кг ДМТ
Через 3,5 ч после введения МР окончена операция (КПТЧ и удаления
множественных ангиом лобной и левой височ. долей мозга)
Tw1=19%, Resp=1. В ПИТ продолжена седация и ВВЛ.
( 14 )
37°- °С
36°-
Миорелаксация 5ч.41 мин после введения 4 мг пипекурония
34°-
на фоне севофлурана. Экстубация через 2 мин после операции
32°-
при TOF=100%
30°-
2
100%
80%60%40%20%0%
00:00 00:36 01:13 01:50 02:27 03:04 03:41 04:18 04:55 05:31 06:08
09:30 10:06 10:43 11:20 11:57 12:34 13:11 13:48 14:25 15:01 15:38
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
Окончена операция
экстубация
декураризация
Мониторинг НМП. Через 5 ч 41 мин после введения 4 мг пипекурония Tw1=28,
TOF=75% проведена декураризация (атропин 0,7 мг, прозерин 1 мг), через 3 мин
окончена операция, а еще спустя 2 мин – экстубация. Через 15 мин после
операции на фоне полностью восстановленного сознания переведен в ПИТ.
( 15 )
3. Целесообразность мониторинга
нервно-мышечной проводимости
( 16 )
Клинические признаки мало информативны
Тест с зажатием
шпателя
0,52
Сжатие руки, 5 с
0,51
Поднятие головы, 5
с
0,51
Общая слабость
0,51
Поднятие ноги, 5 с
0,5
Улыбка, глотание
или речь
0,47
Положительное Прогностическое Значение
Debaene B et al.2003
Частота остаточного НМБ:
38% у амбулаторных больных
и 47% у стационарных
( 17 )
КЛИНИЧЕСКИЕ И АКСЕЛЕРОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ
• TOF < 0,4 – пациент не может поднять голову или руку:
ДО может быть нормальным, но ЖЕЛ и УВ снижены
• TOF < 0,6 – пациент может удерживать голову 3 сек, широко
открывать глаза, высовывать язык, но ЖЕЛ и УВ снижены
• TOF = 0,7-0,75 – пациент может кашлять и удерживать голову 5 сек,
но сила рукопожатия ≈ 60% от контрольной, невозможно
удерживать зубы сжатыми и трудно говорить
• TOF > 0,8 – ЖЕЛ и УВ нормальны, но могут сохраняться диплопия и
визуальные расстройства и слабость лицевых мышц
Kopman A.F., Yee P.S., Neuman G.G.
Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and
symptoms of the residual paralysis in awake volunteers.
Anesthesiology 1997; 86: 765-771.
КЛИНИЧЕСКИЕ И АКСЕЛЕРОМЕТРИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
( 18 )
• Только первый ответ TOF – блокировано 90-95% рецепторов
• Наличие T1 или T2 – достаточная хирургическая релаксация
• Появление четвертого ответа – блокировано 60-85% рецепторов –
начало восстановления
( 19 )
«Пора переходить от дискуссий к действию и внедрять
объективный нейромышечный мониторинг во все
операционные…;
… его использование может значительно улучшить
исходы лечения больных».
Evidence-based practice and neuromuscular
monitoring: It’s time for routine quantitative
assessment.
Eriksson LI.
Anesthesiology 2003; 98:1037–9
ОТ TOF > 0,7 К TOF > 0,9
( 20 )
Снижается не только риск недостаточной эффективности
дыхательных мышц, но и аспирационного синдрома. Более
быстрая реабилитация.
Brull S.J.
Indicators of recovery of neuromuscular function: time for change?
Anesthesiology 1997; 86: 755-757.
Kopman A.F., Yee P.S., Neuman G.G.
Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical
signs and symptoms of the residual paralysis in awake volunteers.
Anesthesiology 1997; 86: 765-771.
Eriksson L.I., Nilson L., Witt H. et al.
Videoradiographical computerized manometry in assessment
of pharyngeal function in partially paralyzed humans.
Anesthesiology 1997; 87: 1035-1043.
Berg H., Roed J., Viby-Mogensen J. et al.
Residual neuromuscular block is a risk factor
for postoperative pulmonary complications.
Acta Anaesthesiol.Scand. 1997, 41: 1095-1103.
Безопасность пациента
гарантирована только при TOF > 0.9 !!!
( 21 )
TOF ≥0,9 – современный стандарт приемлемого
восстановления НМП при использовании МР
TOF<0,9:
- нарушение вентиляционного ответа на гипоксию
- нарушение глотательных рефлексов
- нарушение вентиляции
- риск обструкции дыхательных путей
Как результат - увеличение заболеваемости и смертности
( 22 )
Более активное использование мониторинга НМП
и антагонистов привело к сокращению
частоты п.о. остаточной кураризации
( 23 )
4. Необходимость использования
мониторинга НМП
( 24 )
По данным Хельсинской декларации о безопасности
пациентов в мире ежегодно проводится около 230 млн.
анестезиологических пособий и в 7 млн. серьезные
осложнения (Benson H. еt al, 2006; Hachenberg T. et al,
2012; Mellin-Olsen J et al, 2010).
Одному из десяти пациентов стационара
причиняется непреднамеренный ущерб здоровью. В
половине случаев можно было избежать (Kohn L.T et al,
2000; De Vries E.N. et al, 2008).
( 25 )
Гаврилова Е.Г.
Анализ дефектов
анестезиологореанимационной помощи:
причины и пути
профилактики.
Дисс. …канд. мед. наук
СПб., 2015
За 10 лет КСМЭ с претензиями к АиР
возросло в 4,5 раза:
дефекты лечения (63,8%), организационные
(30,7%) и диагностики (5,5%)
1500 КСМЭ (18,4% от 8141) – мед. работники, в т.ч. 280 (18.7%) с
участием анестезиолога, дефекты АиР выявлены у 127 (45,4%)
( 26 )
( 27 )

Дефекты по обеспечению проходимости дыхательных путей – 66,7%
(54 от 81) – невыполнение существующих алгоритмов и
методических рекомендаций !)
 Дефекты диагностики и лечения в 75,5% находятся в прямой
причинно-следственной связи с летальным исходом, а в 18,4%
являются причиной стойкой инвалидизации пациента.
Гаврилова Е.Г.
Анализ дефектов анестезиолого-реанимационной помощи:
причины и пути профилактики.
Дисс. …канд. мед. наук. СПб., 2015
( 28 )
В наших многолетних наблюдениях подтверждено, что без
мониторинга НМП даже опытные анестезиологи часто
не могут оценить степень миоплегии и восстановления
НМП:
 при нейрохирургических операциях с использованием веропипекурония интубацию проводили у 45% больных при
отсутствии
тотальной миорлаксации (TOF=53%), а экстубацию –
при TOF=56%,
чего не наблюдали при применении монтиторинга
НМП.
 В случае мониторинга качество миоплегии возросло с 6,5 до
8,7 баллов из 10 возможных.
( 29 )
Изменение величины TOF на различных этапах анестезии
при нейрохирургических операциях
TOF
120
100
%
80
60
40
20
0
Эт1
Эт2
Эт3
Эт4
Эт5
Эт6
Эт7
Гр1 TOF..
100,0
53,4
1,3
44,9
26,6
67,1
96,0
Гр2 TOF..
100,0
0,0
0,0
68,2
39,3
98,9
99,9
Этапы исследования
1-исх; 2-интубация; 3-начало опер.; 4-конец опер. 5-декураризация;
6-экстубация; 7-полное восстановление НМП
Изменения TOF:
по клиническим
признакам
(группа 1) и при
мониторинге НМП
(группа 2)
( 30 )
МНМП включен в стандарт оснащения ОАР
Приложения N 6, 9, 15 к Порядку оказания медицинской
помощи взрослому населению по профилю
«анестезиология и реаниматология»,
утвержденному приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. N 919н
Приложения 6 к Порядку оказания медицинской помощи
детям по профилю "анестезиология и реаниматология",
Утвержденному приказом МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. N 909н
( 31 )
5. РЕАЛЬНОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОНИТОРИНГА
НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
( 32 )
Для оценки НМП во время анестезии в осном используют
метод Акселеромиографию (АМГ) [J. Viby-Mogensen,
1988] с помощью различных мониторов (отдельных и как
блоков АС ИА):
Accelerograph® и Mini-Accelerograph® (Biometer) –
Harper N.J.N. et al., 1994
TOF-Guard® (Organon Technika) –
Loan P.B. et al., 1995
TOF-Watch®, TOF-Watch® S, (Organon Technika) –
Wissing H., 2000
TOF-Watch® SX (Organon Technika) –
Claudius C. et al., 2008
NMT Trident® (Dräger Medical) –
Стамов В.И. и соавт.,2009
МНМБ-Диамант –
Левшанков, 2010-2014
( 33 )
С 1993 г. нами проведены клинические исследования по
использованию почти всех широко используемых МР с мониторингом
НМП с помощью: мониторов «TOF-GUARD»
и «TOF-Watch SX Monitor» и отечественного, разработанного с нашим
участием – МНМБ-Диамант (рег. уд. №ФСР 2010/08199 от 20.07.2010,
сертификат соответствия №РОСС RU.ME77.B06921 #0449183,
изготовитель серийного выпуска – ЗАО .
( 34 )
МНМБ – Диамант снабжен:
1) жидкокристаллическим дисплеем;
2) электронным кабелем с двумя токовыми электродами и датчиками
(двух температур и мышечных сокращений)
3) картой памяти – результаты текущей регистрации НМП с помощью
ПО могут переноситься в ПК для их дальнейшей обработки;
4) электронным архивом
5) выводом таблицы или графика через MS Word или MS Excel на
бумагу с помощью ПО и ПК
6) встроенные часы с отображением реального времени на ЖК
индикаторе
7) измерение температуры кожи синхронно в двух точках
8) датчик двигательных помех
9) звуковой сигнал помех и отображение помех на экране
( 35 )
Расположение адаптера и датчиков на руке пациента:
1 — датчик движения;
2 — датчик температуры;
3 — стимулирующие электроды;
4 — адаптер;
5 — датчик помехи (устанавливается под резиновую ленту)
( 36 )
Монитор: название, производитель,
модель, расположение
Цена
(USD)
Год изготовления
МНМБ-Диамант
3000
2014 г
Монитор нервной проводимости
NeuMed, Brevio NCV, США, Michigan
7399
2012
Монитор нервной проводимости
NEUROMetrix, NC-020 NC-Sta, США, Michigan
2400
2008
Монитор нервной проводимости
Virtual Medical Systems, VT3000, США, Florida
4000
2006
http://ru.medwow.com/used-nerve-conduction-monitor-equipment/1268.med
( 37 )
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО МОНИТОРИНГА
НМП
• Расположение электродов и трансдьюсера,
соблюдение полярности (положительный – проксимально,
отрицательный – дистально)
• Иммобилизация
• Температура (должна быть не ниже 32°C)
• Правильная калибровка устройства
• Грамотность использования миорелаксантов,
режимов стимуляции в разные фазы НМБ
( 38 )
ВЫБОР НЕРВА И МЫШЦЫ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ
Чаще всего используют:
Локтевой нерв m. adductor pollicis
Задний большеберцовый нерв m. flexor hallucis brevis
Лицевой нерв m. orbicularis oculi
( 39 )
ВЫБОР РЕЖИМА СТИМУЛЯЦИИ
Индукция
Операция
В ОРИТ
Супрамакс. Интубация
стимуляция трахеи
Интенсивный блок Умеренный блок Восстановление
ST 1,0 Гц 0,1 Гц
TOF
PTC
TOF
TOF
DBS
DBS
• ST 0,1-1,0 Гц – только для оценки начала развития НМБ;
ST 0,1 ≠ ST 1,0 Гц ≠ T1-4 (TOF)
• TOF предпочтительнее TET (менее болезненна, не влияет на степень НМБ)
• TET 50 Гц дает эффект, аналогичный 100 или 200 Гц, но не вызывает
усталости неблокированной мышцы
• TET чрезвычайно полезен для точной калибровки и необходим для оценки
посттетанического облегчения
• PTC необходим при отсутствии ST и TOF
• DBS более субъективен, но точнее тактильного TOF
ВЫБОР МИОРЕЛАКСАНТА.
К настоящему времени известно более 50 МР
Основные МР:
Год создания Миорелаксант Межд.(торговое)название
1949 – сукцинилхолин (синтез – Daniel Bovet)
1953 – суксаметониум (листенон, миорелаксин, дитилин)
1968 – панкурониум бромид (павулон)
1980 – пипекурониум (ардуан) 2003 - веропипекурониум
1982 – атракуриум бесилат (тракриум)
1983 – векурониум бромид (норкурон)
1992 – мивакуриум хлорид (мивакрон)
1994 – рокурониум бромид (эсмерон)
1995 – цисатракуриум бесилат (нимбекс)
1999 – репакурониум (раплон)
2005 – сугаммадекс
( 40 )
Наименование препарата
( 41 )
Панкуроний
Векуроний
Цисатркуроний
Мивакуроний
Атракуроний
Рокуроний
4,5%
9,8%
12,1%
14,0%
14,5%
19,6%
Сукцинилхолин
22,0%
Данные опроса анестезиологов (3728)
из разных стран Европы в 2008 г.
о применению миорелаксантов в практике.
http://nmjuncture.com/
Миорелаксанты, используемые в Европе
для интубации трахеи, %.
( 42 )
Результаты наших исследований (2001-2009 гг.)
показали, что более низкая стоимость пипекурония (в том
числе и отечественного веро-пипекурония – ВП (ЗАО
«Верофарм» Россия) по сравнению с другими
современными МР (цисатракуриум бесилат, рокурониум
бромид и др.) нивелируется его недостатками:
непрогнозируемость миорелаксации, медленное
наступление ее, длительный восстановительный
период.
«МНМБ – Диамант» NN: 001 10.03.2008
Пациентка И.,Карта 78, ж.43 лет, 180 см,(
105 кг.
Дата: 21,09.2009
ОЦЕНКА НМП КЛИНИЧЕСКАЯ
43 )
12.56 – в ПИТ, пациентка моментально засыпает, SpO2 снижается до 93%,
ингаляция О2 через
маску
37°- °С
13.50 (66 мин п/операции)
36°- – продолжена ингаляция О2 (без О2 SpO2 < 94%)
15.00 (2 ч 16 мин п/операции) – при дыхании воздухом SpO2=94, переведена в палату
34°32°-
интубация
! 12.46 – экстубация ("бурная реакция на трубку») –
Tw1=39,TOF=58% - экстубация
30°-
100%
операция
80%-
11.18 – пипекуроний 4 мг
60%-
! 12.38 – Tw1=0 и TOF=0:
атропин 0,5, прозерин 2 мг
40%20%0%
00:00
11:15
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
x - величина TOF, с - Событие,
00:09
11:24
00:18
11:33
00:08
11:43
2
00:17
11:52
00:27
12:02
00:36
12:11
00:03
12:21
10
п - Введен препарат
Ошибка в выборе МР, декураризации и экстубации
00:13
12:30
00:01
12:40
00:11
12:49
( 44 )
Анестезия: дормикум 10 мг, закись азота, фентанил 0,5
веро-пипекурониум 0,08 мг/кг
Tw1=0%, TOF=0% через 5,75 мин
интубация
Tw1=117, TOF=100%.
экстубация на 125-й мин
22 мин п/операции
Tw1=49% и TOF=18% на 114 мин – 11 мин п/операции
после введения атропин 1 мг, прозерин 2 мг
Операция:
Лапароскопическая миомэктомия (103 мин)
позволил правильно
определить время декураризации и экстубации
Пациентка И., №16, 44 лет, 50 кг, 162 см. МОНИТОРИНГ НМП
36°34°-
МОНИТОРИНГ НМП позволил правильно определить дозу
прозерина и своевременно экстубировать
32°30°-
Пациент: ж, 33 лет, 77 кг, 173 см. 30.04.2009
Дыхание воздухом, ЧД-10, SрO2=99%, ЧСС=55, АД=122/74 мм рт.ст.
100%
60%-
Tw1=22%, Resp=2
атропин 1 мг и прозерин 3 мг
40%-
0%
00:00
09:00
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
через 5 мин –
экстубация
через 5 мин – окончена операция
80%-
20%-
( 45 )
Рокуроний 0,5 мг/кг
00:03
09:04
00:07
09:08
00:11
09:12
00:15
09:16
00:19
09:20
00:23
09:24
00:27
09:28
00:31
09:32
00:03
09:36
00:08
09:40
32 мин
МОНИТОРИНГ НМП– экстубация через 5 мин п/операции при TOF=100%
x - величина TOF с - Событие,
п - Введен препарат
( 46 )
Больной Е., 2.13Э-Зевс Сев. Через 1ч 41 мин после ввдения 6 мг веропипекурония и через 6 мин
37°36°-
°С
после повторного
введение прозерина –Tw1=69%, TOF=21%, пациент спит. Введено в/в 200 мг
сугуммадекса, через 2 мин - Tw1=107%, ТOF=100%). Экстубация через 4 мин на фоне
восстановленного сознания и эффективного самостоятельного дыхания воздухом.
34°-
1
2
32°30°-
Клиническая оценка –
неправильное проведение декураризации!
100%
1ч 41 мин после 6 мг ВП и 6 мин – после прозерина
Tw1=69%, TOF=21%, в/в введено 200 мг сугаммадекса
80%60%40%20%-
Tw1=26%, TOF=0, Resp=2: атропина 0,5 мг,прозерина 1 мг
Tw1=0, TOF=0: атропина 0,5 мг, прозерина 2 мг
Экстубац
0%
00:00 00:12 00:24 00:36 00:49 01:01 01:13 01:25 01:38 01:50 02:02
09:19 09:31 09:43 09:55 10:08 10:20 10:32 10:44 10:57 11:09 11:21
c
п
( 47 )
Пациент М., 4.10Э-Ксенон+Суг., 65 лет, 110 кг, 185 см.Грыжа диска L4-L5 + СН, аритмия.
Дискэктомия 9.53 – 11.05 Анестезия: дормикум 15, фентанил 0,4+0,1+0,1, ксенон (аппарат
Felix Dual), Через 40 мин после повторного введения рокурония 50+ 20+10 мг при
TOF=85% введено 50 мг сугаммадекса и через 105 с TOF=100%. Через 5 мин после
этого окончена
операция
(11.05), а спустя 4 мин на фоне ясного сознания произведена
37°°С
2
SpO2=97%, ЧСС 62
экстубация. 36°В ПИТ дыхание самостоятельное воздухом адекватное,
в мин, АД=139/80 мм рт.ст.
34°32°-
1
30°-
100%
80%60%-
Эсмерон 50+20+10 мг
40%20%0%
00:00 00:12 00:24 00:37 00:49 01:02 01:14 01:27 01:39 01:52 02:04
09:10 09:22 09:35 09:47 10:00 10:12 10:25 10:37 10:50 11:02 11:15
c
п
PTC
Экстубация через 4
ST
TOF
мин п/операции и 1.5
DBS
Tw1=60%, TOF=85%
Сугаммадекс 50 мг
мин п/отключения Хе
Окончена операция
Мониторинг НМП – своевременная экстубация
37°- °С
36°-
( 48 )
Мониторинг НМП
34°-
2
32°1
30°-
100%
80%60%40%-
Сугаммадекс 50 мг
Конец операции
12.25
Экстубация
12.27
20%0%
00:00 00:08 00:16 00:24 00:33 00:41 00:49 00:57 01:06 01:14 01:22
11:05 11:13 11:21 11:29 11:38 11:46 11:54 12:02 12:11 12:19 12:27
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
Эсмерон 50 + 20 + 20 мг
Пациент К., м., 20 лет, 185 см, 80кг, риск 1/3/1
Дата: 18.03.2013 Трансфеноидальная аденомэктомия 11.40-12.26 = 46 мин
Анестезия: ЦК пропофол 120+ 2,5 мкг/кг (БИС-индекс 42-59)+ фентанил 0,4+0,1+0,1
Ошибочное введение сугаммадекса.
Эффективность рокурония на фоне действия сугаммадекса
( 49 )
Для отработки алгоритма действий при мониторинге НМП
во время анестезии и операции проведены исследования в клинике
акушерства и гинекологии ВМедА при 48 плановых гинекологических
операциях
в
условиях
общей
комбинированной
анестезии
использованием:
пипекурония бромида при операциях более 1,5 ч
1-я группа – без контроля НМП, 2-я группа – с контролем НМП
рокурония бромида при операциях до 1,5 ч
3-я группа – без контроля НМП, 4-я группа – с контролем НМП
с
( 50 )
Общая характеристика обследованных групп больных
Показатели
Средние величины (x±m) показателей
1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
Число наблюдений
13
13
4
18
Возраст, лет
51±2,91
43±1,92
42±5,96
39±2,31
Рост, см
165±1,35
163±1,51
164±2,46
168±1,25
Масса тела, кг
81±4,38
74±4,56
63±2,43
67±2,51
Риск по состоянию
2±0,17
2±0
2±0,25
2±0,12
Риск операции
3±0,14
3±0,12
2±0,25
2±0,1
Риск ТЭО
3±0,18
3±0,17
2±0,25
2±0,2
( 51 )
Контроль НМП осуществляли клинически, либо с помощью АкцМГ
МНМБ-ДИАМАНТ
МЕТОДИКА МИОРЕЛАКСАЦИИ
( 52 )
И ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
Введение миорелаксанта
↓
Интубация на фоне адекватной анестезии и TOF = 0
↓
Миорелаксация в зависимости от характера операции
↓
Восстановление НМП за 5-10 мин до конца операции
↓
Спонтанное дыхание кислородно-воздушной смесью
(FiO2=30%), SpO2=97-100%, PetCO2=34-44 мм рт. ст.)
↓
Окончание операции и не более 5 мин экстубация
на фоне восстановленного сознания
( 53 )
МИОРЕЛАКСАЦИЯ
ПРИ ИНТУБАЦИИ
Пипекуроний
Показатели
Рокуроний
1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
КК
с МНМП
КК
с МНМП
TOF при интубации,
%
28±11,45
0±0*
12±11,75
0±0*
Время Tw1= 0, с
205±25,45
204±12,1
75±18,37
73±9,31
( 54 )
Время от окончания операции до экстубации трахеи, мин
18
16
14±2,52
11±3,06
14
Тэкс, мин
12
10
МНМБ
8
5±1,65*
МНМБ
6
3±0,77*
4
2
0
1
Пипекуроний
МНМБ – мониторинг НМБ
2
3
Группа
Рокуроний
4
( 55 )
Время наблюдения пациента врачом-анестезиологом
после экстубации трахеи, мин
80
70
60±9,68
60
Ткон, мин
50
27±8,82
40
30
13±2,05*
20
7±0,56*
10
0
1
Пипекуроний
2
3
Группа
4
Рокуроний
( 56 )
ВЫВОДЫ:
1. Пипекуроний бромид в отличие от рокурония бромида – менее
управляемый МР, однако использование МНМБ позволяет
оптимизировать миорелаксацию и восстановление НМП
2. Монитор НМБ необходимо включить в стандарт минимального
мониторинга для непрерывного контроля НМП при использовании
МР
3. Использование предлагаемой методики миорелаксации (с помощью
рокурония бромида и непрерывного контроля НМП) позволяет
максимально сократить время от конца операции до экстубации и
повысить комфортность выведения пациента из анестезии при
операциях.
( 57 )
Фармакоэкономика использования миорелаксантов, n-186
11,0
10,66
100
80
10,0
89,37
60,51
58,84
Рокуроний
Векуроний
60
9,32
40
9,0
20
8,0
0
Мивакуроний
Суксаметоний
Действие мивакурия предсказуемо,
достаточно однократного введения, он
лишен побочных эффектов
80,11
80
60
40
26,62
20
9,56
18,96
0
Пипекуроний
Веропипекуроний
Панкуроний
Рокуроний
Пипекуроний
Левшанков А.И., Думнов А.Г.
Вестник Российской Воен.-мед.
академии 2009, 4 (28), С. 28-32
Думнов, А.Г.
Фармакоэкономическое
обоснование рационального
использования миорелаксантов при
оказании анестезиологической помощи /
автореферат дисс. … канд. мед.
наук. – СПб.: Воен.-мед. акад. – 2011.
Коэффициенты «стоимость/эффективность»
( 58 )
АМГ при многократном введении мивакурия хлорида и спонтанном
восстановлении НМП — отсутствие кумуляции
и быстрое восстановление НМП
( 59 )
Г., 70 лет, 178 см, 85 кг. 21.05.2013 через 3 ч 4 мин после повторного
37°-м.
°С
введения рокурония бромида (50 + 20 мг) на фоне полного
36°самостоятельного восстановления НМП в условиях ингаляционной анестезии
севофлураном окончена операция и сразу же произведена экстубация.
34°Сознание и дыхание адекватные.
32°30°-
2
1
При адекватной анестезии не всегда нужна тотальная релаксация
100%
80%60%40%20%0%
00:00 00:31 01:02 01:33 02:04 02:35 03:06 03:38 04:09 04:40 05:11
09:17 09:48 10:19 10:50 11:21 11:52 12:23 12:55 13:26 13:57 14:28
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
( 60 )
37°- °С
Через
36°34°-
62 мин после введения 4 мг веро-пипекурония при Tw1 = 0,
TOF = 0 и РТС = 10 произведена декураризация (атропин 0,5 мг,
прозерин 3 мг, атропин 0,3 + 0,5 мг). Время декураризации
анестезиолог определял на основании клиники.
32°-
10.52 (19 мин п/операции): экстубация
1
30°-
50 мин п/операции: ингаляция О2
100%
80%-
Операция 9.38-10.33=55 мин
60%40%20%-
Ошибка выбора миорелаксанта и
декураризации
0%
00:00 00:08 00:16 00:25 00:33 00:42 00:50 00:59 01:07 01:16 01:24
09:29 09:37 09:46 09:54 10:03 10:11 10:20 10:28 10:37 10:45 10:54
c
п
7
10
PTC
ST
TOF
DBS
м.Б., 48 лет,170 см,75 кг. В условиях ингаляционной анестезии с
ИВЛ произведена транссфеноидальная аденомэктомия гипофиза.
( 61 )
АМГ
при
использовании
0,05
мг/кг
пипекурония
(веро-пипекурония):
37°- °С
продленное действие 4ч 15 мин) на фоне ингаляционной
36°анестезии севофлураном (мониторинг НМП) и полное2
34°спонтанное восстановление НМП к концу операции. Экстубирован
через 3 мин п/операции.
32°30°-
100%
1
80%60%40%20%0%
00:00 00:42 01:24 02:06 02:48 03:30 04:12 04:54 05:36 06:18 07:01
09:21 10:03 10:45 11:27 12:09 12:51 13:33 14:15 14:57 15:40 16:22
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
ж.,51год,78кг,161см,дискэктомиия L5-S2
При длительной анестезии и наличии эффективной миорелаксации
в конце операции для быстрого восстановления НМП можно
использовать сугаммадекс как после введения рокурония, так и после
37°- °С
введения
пипекурония бромида
36°-
ж. Т, 67 лет, 165 см, 89 кг, и. б. 26890. 30.04.2013 по поводу гидроцефалия ХакимаАдамса
произведено ВПШ. Через 2 ч 12 мин после введения 4 мг веро-пипекурония
2 на
34°фоне эфективной миорелаксации введен сугаммадекс 100 мг и через 1 мин 12
1
с 32°восстановилась НМП полностью (Tw1 = 38 %, TOF = 100 %). Через 1 мин окончена
операция. Больная спит. В связи с остаточным действием севофлурана и фентанила
в 30°ПИТ продолжена ВВЛ. Через 1 ч 20 мин после операции произведена экстубация
100%
80%60%40%20%0%
00:00 00:16 00:32 00:48 01:04 01:20 01:36 01:52 02:08 02:24 02:40
09:22 09:38 09:54 10:10 10:26 10:42 10:58 11:14 11:30 11:46 12:02
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
( 62 )
( 63 )
Анализ 2900 анестезий, проведенных в различных госпиталях
с
учетом коэффициента «стоимость/эффективность» показал, что:
•
при операциях продолжительностью от 30 до 120 мин (64% всех
анестезий) целесообразно применять рокуроний;
•
при длительных (более 2-х ч., 35% анестезий) – веропипекуроний;
•
а при коротких (1%) – мивакурий,
используя при этом мониторинг НМП.
Использование предлагаемой электронной формы годового
отчета позволяет получить необходимые данные для расчета годовой
потребности
в
миорелаксантах
и
финансовых
затрат
на
их
приобретение.
Левшанков А.И., Думнов А.Г.
Вестник Российской Воен.-мед. академии 2009, 4 (28), С. 28-32
Думнов, А.Г.
Фармакоэкономическое обоснование рационального
использования миорелаксантов при оказании анестезиологической помощи /
автореферат дисс. … канд. мед. наук. – СПб.: Воен.-мед. акад. –2011. – 23 с.
( 64 )
Расчет потребности миорелаксантов и затраты на их приобретение
на год работы в 1602 ОВКГ / РЛУ
Вид операции
Кратковременная
Средней
длительности
Длительная
Количество Миорелаксант Расход на
операций
одну
за год
операцию,
амп.
Потребность Затраты,
на год
руб.
работы, амп.
15/18
Мивакурий
1
15/18
1523 /
1827
252/1592
Рокуроний
1
252/1592
65407 /
413124
Веропипекуроний
2
1322/724
33751 /
18462
Суксаметоний
2
1322/724
26030 /
14263
661/362
Данный расчет позволил определить расходы на приобретение миорелаксантов.
Общие затраты – 126711/ 447676 руб. соответственно на 1602 ОВКГ и РЛУ.
( 65 )
Ранее применяемая схема использования миорелаксантов
(на примере 1602 ОВКГ)
Вид операции
Количество Миорелаксант Расход на
операций
одну
за год
операцию,
амп.
Потребность Затраты,
на год
руб.
работы, амп.
Кратковременная
15
Суксаметоний
2
30
591
Средней
длительности
252
Ардуан
1
252
13104
Ардуан
2
1322
68744
Суксаметоний
2
1322
26030
Длительная
661
Примечание: общие затраты на миорелаксанты – 108469 руб.
Дополнительные затраты по предлагаемой схеме составят всего
лишь 19,7 руб. (дорогие мивакурий и рокуроний для первых двух типов
операций, но для третьего – более дешевый отечественный препарат
веро-пипекуроний).
( 66 )
Контроль НМП позволяет анестезиологу:
 определить оптимальное время для проведения
интубации трахеи
 оценить степень глубины миоплегии
 определить время для назначения поддерживающих
дозировок миорелаксантов
 исключить остаточную миоплегию
 определить время и дозы для реверсии НМБ и время
экстубации трахеи
 обеспечить более качественную оценку НМП и
высокий уровень безопасности пациента.
( 67 )
( 68 )
6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОНИТОРИНГА НМП
С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИКИ
( 69 )
Пучкова №: 130 Ист. б.: 45907 28.09.2012
25 лет, 165 см, 78 кг Опорная амплитуда (SET) = 35%
На правой руке НМП снижена
до 70%, на левой в норме и
более выраженная
чувствительность на боль при
стимуляции.
37°- °С
36°-
правая рука,
левая рука
2
34°32°1
30°-
100%
80%-
После введения прозерина 0,5
мг п/к на правой руке НМП
восстановилась полностью
и в значительной степени
повысилась чувствительность
на стимуляцию.
Самочувствие
пациентки улучшилось,
дыхание воздухом
без одышки, оксигенация в
норме.
МИАСТЕНИЯ
60%-
после прозерина 0,5 мг
7.04
7.34
40%20%0%
00:00 00:04 00:09 00:14 00:19 00:24 00:29 00:34 00:39 00:44 00:49
06:45 06:49 06:54 06:59 07:04 07:09 07:14 07:19 07:24 07:29 07:34
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
( 70 )
Мониторинг НМП
Программа - ЗАО "Диамант", С.Петербург, v.10.05, 2011г. Прибор NN: 500
================================= СТИМУЛЯТОР =========================================
ТАБЛИЦА РЕЗУЛЬТАТОВ
ФИО: ПУЧКОВА ЕВГЕНИЯ АДЛЕКСАНДРОВНА история болезни 45907 Дата: 28.09.2012
Время начала исследования: 06:45, Длительность исследования: 00:49
Опорная амплитуда (SET) = 35%
Исследование НМП: правая рука, левая рука до введения прозерина 0,5 мг п/п
правая рука, после введения прозерина
-------------------------------------------------------------------------------------Время Аб Время От С Преп. Режим PTC Ампл Ампл Ампл Ампл Ампл Темп. Ток Напр Спр Темп2
hh:mm:ss hh:mm:ss hh:mm
N 1 2 3 4 %% °C mA V kOm °C
-------------------------------------------------------------------------------------Правая рука
06:46:12 00:01:11
SET
0
27,8 30 135 2,1 33,8
06:46:13 00:01:12
SET
6
27,9 32 135 2,0 33,8
06:47:19 00:02:18
SET
35
27,9 35 143 2,2 34,0
06:47:24 00:02:23
ST
81
27,9 35 143 2,0 34,0
06:47:30 00:02:29
TOF
74 70 60 60 81 27,9 35 143 2,4 34,1
06:47:45 00:02:44
TOF
78 78 61 61 78 27,9 35 143 2,0 34,1
06:48:01 00:03:00
TOF
71 64 57 53 74 27,9 35 143 2,2 34,1
06:48:17 00:03:16
TOF
47 47 33 33 70 27,9 35 143 2,1 34,1
Левая рука
06:52:02 00:07:01
TOF
105 105 105 105 100 27,7 35 143 3,6 34,1
06:52:18 00:07:17
TOF
129 129 129 129 100 27,8 35 143 3,7 34,1
06:52:33 00:07:32
TOF
121 121 121 121 100 27,8 35 143 3,6 34,2
06:52:49 00:07:48
TOF
121 121 121 121 100 27,9 35 143 3,7 34,2
06:53:05 00:08:04
TOF
142 142 142 138 97 27,9 35 143 3,5 34,3
После введения прозерина 0,5 мг подкожно
Правая рука
07:02:02 00:17:01
TOF
71 71 71 71 100 28,0 35 143 2,6 33,6
07:02:17 00:17:16
TOF
83 83 83 83 100 28,4 35 143 2,4 33,6
07:02:33 00:17:32
TOF
90 90 90 90 100 28,6 35 143 3,0 33,6
07:02:49 00:17:48
TOF
91 91 91 91 100 28,8 35 143 3,0 33,6
07:03:04
07:33:02
07:33:18
07:33:33
07:33:49
07:34:05
07:34:20
00:18:03
00:48:01
00:48:17
00:48:32
00:48:48
00:49:04
00:49:19
TOF
TOF
TOF
TOF
TOF
TOF
TOF
107
250
250
250
250
250
250
107
250
250
250
250
250
250
107
250
250
250
250
249
250
107
250
250
246
250
243
246
100
100
100
98
100
97
98
28,9
30,6
30,7
30,8
30,9
30,8
31,0
35
35
35
35
35
35
35
143
143
143
143
143
143
143
2,9
3,1
3,0
3,1
2,8
2,8
2,9
33,6
34,4
34,5
34,5
34,5
34,6
34,6
( 71 )
37°- °С
36°34°2
32°30°-
100%
80%-
1
60%40%20%-
Заключение:
0%
00:00 00:00 00:01 00:02 00:03 00:04 00:05 00:06 00:07 00:07 00:08
06:30 06:30 06:31 06:32 06:33 06:34 06:35 06:36 06:37 06:37 06:38
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
На левой ноге нервно-мышечная проводимость снижена
и происходит быстрое "угосание" ее по сравнению с правой
28.09.2012 08:51 Врач:
А. Левшанков
Больная П.
( 72 )
Острая воспалительная полирадикулоневропатия, прогрессирующее течение
21.12.2011 74 мА
37°- °С
36°-
Левая кисть
37°- °С
36°-
34°1
32°-
10.01.2012 9.45
SET=0-31 TOF= 0
Боль: слабая, умер, выр.
– 17,
29, 40 мА
2
2
Правая кисть
34°-
1
32°-
30°30°-
100%
100%
80%80%-
60%60%-
40%40%-
20%20%-
0%
00:00 00:01 00:02 00:03 00:04 00:06 00:07 00:08 00:09 00:11 00:12
13:29 13:30 13:31 13:32 13:33 13:35 13:36 13:37 13:38 13:40 13:41
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
0%
00:00 00:00 00:00 00:01 00:01 00:02 00:02 00:03 00:03 00:04 00:04
09:53 09:53 09:53 09:54 09:54 09:55 09:55 09:56 09:56 09:57 09:57
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
37°- °С
36°34°-
10.01.2012 11.52
после введения 1 мг
прозерина
1
32°30°-
100%
80%60%-
2
40%20%0%
00:00 00:00 00:00 00:00 00:00 00:01 00:01 00:01 00:01 00:01 00:02
11:51 11:51 11:51 11:51 11:51 11:52 11:52 11:52 11:52 11:52 11:53
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
Tw1=20-31 TOF=85-100
Боль:
слабая,умер,выр.–
6, 27, 34 мА
21.12.11.
74мА
( 73 )
37°- °С
36°1
34°-
2
32°30°-
100%
Правая стопа
Левая стопа
80%60%40%20%0%
00:00 00:01 00:02 00:03 00:04 00:06 00:07 00:08 00:09 00:10 00:12
13:12 13:13 13:14 13:15 13:16 13:18 13:19 13:20 13:21 13:22 13:24
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
27.12.11.
37°- °С
36°-
74мА
2
НМП отсутствует.
34°32°1
30°-
100%
80%60%-
Правая стопа
Левая стопа
40%20%0%
00:00 00:00 00:01 00:02 00:03 00:04 00:05 00:06 00:07 00:08 00:08
09:43 09:43 09:44 09:45 09:46 09:47 09:48 09:49 09:50 09:51 09:52
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
Пациент С. , № 42, ж., 46 лет, 165см, 100 кг 08.06.2011
( 74 )
Синдром смешанной (моторно-сенсорной) полиневропатии
смешанного генеза дисметаболического генеза. Миастения преимущественно верхних и
нижних конечностей, дыхательной мускулатуры. Переведена из клиники ВПХ 07.06.2011 г. Заболела
27.05.11, две недели назад перенесла «ОРЗ».ИВЛ с 07.06 аппаратом «Hamilton G5»
mA=69
37°- °С
36°-
Левая рука
TOF=100%
Правая рука
TOF=0%
2
34°32°-
1
30°-
100%
80%60%40%20%0%
00:00 00:00 00:01 00:02 00:03 00:03 00:04 00:05 00:06 00:07 00:07
14:02 14:03 14:04 14:05 14:05 14:06 14:07 14:08 14:09 14:09 14:10
c
п
PTC
ST
TOF
DBS
Гипертоническая болезнь 3 ст.
(АГ 2, риск 4). ИБС.
Атеросклеротический
кардиосклероз. Пароксизм
фибрилляции предсердий,
тахисистолическая форма от
07.06.2011. Хроническая
сердечная недостаточность 2 ФК.
Дисциркуляторная энцефалопатия
1 ст.Сахарный диабет 2 типа,
средней степени тяжести, в
стадии декомпенсации.
Неалкогольная жировая болезнь
печени.Стеатогепатит.Хронически
й панкреатит, неустойчивая
ремиссия.Алиментарноконституциональное ожирение 4
степени, прогрессирующая фаза.
( 75 )
( 76 )
( 77 )
( 78 )
Противосудорожные препараты вызывают
резистентность к релаксантам