На правах рукописи ХАМИТОВ ДЕНИС ДИНАРОВИЧ ТАКТИКА

На правах рукописи
ХАМИТОВ ДЕНИС ДИНАРОВИЧ
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
БИЛАТЕРАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПОЧЕК, ОПУХОЛЬЮ
ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ И БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЬЮ ПОЧКИ В
СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ПОЧЕК С
ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ СТОРОНЫ
14.01.23 - урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва– 2015
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Галеев Ринат Харисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Григорьев Николай Александрович
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Первый Московский Государственный
медицинский
университет
им.
И.М.
Сеченова»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра урологии лечебного
факультета, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Костин Андрей Александрович
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научноисследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, первый заместитель
генерального директора по науке
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального
образования
«Нижегородская
государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита состоится
“23” марта 2015 г. в 14.00_часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул.
Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва,
ул. Островитянова, д. 1 и на сайте http://rsmu.ru
Автореферат разослан «19» февраля 2015 года
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. С конца XX века отмечается высокий
рост выявления пациентов с опухолями почек. Отчасти это связано с
внедрением в клиническую практику новых методов диагностики, в
частности спиральной компьютерной томографии, что способствовало
раннему выявлению опухолей почек [Каприн А.Д., Костин А.А., 2013].
Ранняя дооперационная диагностика сочетания опухоли одной почки с
хронической болезнью с контрлатеральной стороны
имеет большое
практическое значение, поскольку от правильного и своевременного
распознавания заболевания зависит выбор тактики лечения.
Проведенный
анализ
литературы,
а
также
наши
наблюдения
свидетельствуют о наличии целого ряда нерешенных вопросов, а именно:
- при нарушении функции противоположной почки не до конца
выяснено, до какого предела снижения еѐ функциональной способности
больному после нефрэктомии не потребуется заместительная почечная
терапия;
- при опухолях единственной почки, какая часть оставшейся почки
сможет пациенту обеспечить сохранение хорошего качества жизни без
выполнения заместительной почечной терапии;
- нет данных, указывающих, какое же количество почечной ткани
можно удалить без ущерба для организма.
Всѐ
вышеперечисленное
продиктовало
необходимость
более
тщательного исследования этой проблемы.
Существуют разные методы лечения пациентов с опухолями почек.
Одним из основных является оперативное вмешательство, а именно резекция
почки. Альтернативным же методом лечения при неоперабельной опухоли
единственной почки или отказе пациента от оперативного лечения может
служить суперселективная эмболизация сосудов опухоли или применение
методов
локального
воздействия
на
опухоль:
радиочастотная
термодеструкция, криодеструкция, а в ряде случаев – нефрэктомия с
4
последующей заместительной почечной терапией [Аляев Ю.Г., Григорьев
Н.А., 2013].
По данным Европейского общества урологов [EAU, 2010] резекция
почки признана “золотым стандартом” лечения рака почки I стадии,
преимуществом которой является сохранение максимального объема
функционирующей почечной паренхимы.
Большинство специалистов считают, что выполнение резекции почки
по поводу опухоли является существенным фактором, обеспечивающим
психологический комфорт пациента и повышающим качество жизни
[Волкова М.И., 2014].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выработка тактики эффективного хирургического лечения пациентов с
двусторонними опухолями почек, опухолями единственной почки и при
хронических болезнях почек с противоположной стороны.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.
Уточнить выживаемость больных с опухолью почки при заболевании
противоположной почки.
2.
Определить влияние вида заболевания противоположной почки на
выживаемость пациентов с опухолью почки.
3.
Выяснить выживаемость больных c двусторонними опухолями почек и
опухолью единственной почки.
4.
Определить эффективность резекции, нефрэктомии по предложенной
нами методике, а также суперселективной эмболизации сосудов опухоли при
заболевании противоположной почки.
5.
Уточнить
эффективность
нефрэктомии,
резекции
почки
по
разработанной нами методике у пациентов с двусторонними опухолями
почек.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Нами внедрен высокий косой люмботомический доступ с резекцией XI
ребра, который обеспечивает полное выделение почки забрюшино при
5
различных локализациях опухоли, способствует выполнению локальной
гипотермии органа и уменьшает еѐ ишемические повреждения. Нами
разработана новая техника окончательной остановки кровотечения после
резекции почки по поводу опухоли, используя гемостатический возвратный
шов. Показано, что предложенный нами комплексный подход отличается
высокой эффективностью и воспроизводимостью. Определены расширенные
показания
для
резекции
единственной
почки,
которые
позволяют
значительно улучшить функциональные результаты органосохраняющих
операций путѐм сохранения функции резецированной почки, что исключает
необходимость проведения пациенту заместительной почечной терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработанная нами методика достижения окончательного гемостаза
путѐм накладывания возвратного гемостатического шва после резекции
почки облегчает выполнение органосохраняющих операций по поводу
опухоли почки, позволяет улучшить их функциональные результаты и
минимизирует
вероятность
вторичного
кровотечения
в
послеоперационном периоде. Нами установлено влияние холодовой ишемии
почки на ее функциональные характеристики в отдаленном периоде, дающее
возможность определить длительность перекрытия почечного кровотока и
время холодовой ишемии при выполнении органосохраняющей операции по
поводу опухоли, что имеет принципиальное значение для практической
урологии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Метод локальной гипотермии почки при использовании высокой косой
люмботомии с резекцией XI ребра обеспечивает удобный доступ для
оперативного вмешательства и позволяет увеличить время ишемии органа.
2. Максимальный объѐм резекции почки с опухолевым поражением, который
позволяет сохранить функциональную активность органа не должен
превышать 2/5 части.
6
3. Опухолевое поражение единственной почки с прорастанием в чашечнолоханочную систему не является противопоказанием для проведения
органосохраняющих операций.
4. Тактика органосохраняющих операций при двустороннем поражении
почек опухолью и при хроническом заболевании почки с противоположной
стороны включает в себя:
-двухмоментное проведение оперативных вмешательств;
-выбор наиболее благоприятной стороны первоначального вмешательства;
-необходимость предварительного обеспечения адекватного оттока мочи в
случае неопухолевого поражения одной из почек.
5.
Предложенный
длительного
нами
сохранения
комплексный
подход
функциональной
позволяет
способности
добиться
почек
после
хирургических вмешательств по поводу опухоли почки.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные
результаты
исследования
внедрены
в
практическую
деятельность отделения пересадки почки, отделения рентгенохирургических
методов диагностики и лечения Государственного автономного учреждения
здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства
Здравоохранения Республики Татарстан и онкологического отделения №6
(урологического)
здравоохранения
Государственного
«Республиканский
автономного
клинический
учреждения
онкологический
диспансер» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, а также в
учебный процесс кафедры урологии и нефрологии Государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
дополнительного
профессионального образования «Казанская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на
Закамском обществе урологов Республики Татарстан (Чистополь, 2010), на
Закамском обществе урологов Республики Татарстан (Набережные Челны,
7
2011), на конференции Российского общества онкоурологов в Приволжском
Федеральном округе (Казань, 2013), на конференции Российского общества
онкоурологов в Приволжском Федеральном округе (Йошкар-Ола, 2014).
Апробация
диссертации
состоялась
на
объединѐнной
научно-
практической конференции сотрудников кафедры урологии и нефрологии
Государственного
дополнительного
бюджетного
образовательного
профессионального
учреждения
образования
«Казанская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации и врачей-урологов Государственного автономного
учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница»
Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, протокол №5 от
20.03.2014.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 5 работ, отражающих ее основное
содержание,
из них 4 – в журналах, рекомендованных к изданию ВАК
Минобрнауки РФ.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА
Автором
лично
проведена
работа
по
клиническому,
инструментальному обследованию и хирургическому лечению 242 пациентов
с
опухолями
почек,
анализу
клинико-лабораторных
исследований,
динамическому наблюдению после проведенного лечения, статистической
обработке полученных данных и анализу результатов исследования.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация написана на 119 страницах печатного текста; содержит 8
таблиц, 11 диаграмм, 65 рисунков; включает введение, обзор литературы,
главы собственных исследований, заключение, выводы и практические
рекомендации. Список литературы содержит 227 источника, из них 189 отечественных и 38 - иностранных.
8
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данное исследование проводилось на клинической базе кафедры
урологии и нефрологии Государственного бюджетного образовательного
учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская
государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения
Республики Татарстан (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Галеев Р.Х.) в
Государственном автономном учреждении здравоохранения
«Республиканская клиническая больница» Министерства Здравоохранения
Республики Татарстан г. Казани (главный врач – Гайфуллин Р.Ф.) в период с
2004 по 2013 гг.
Диссертационная работа основана на результатах сравнительной
оценки лечения 242 больных с опухолью почки. В своей работе мы
проанализировали данные 27 (11,16%) пациентов с опухолью единственной
функционирующей почки, 48 (19,83%) – с двусторонними опухолями и 167
(69,01%) – с опухолями в сочетании с хронической болезнью почек с
противоположной стороны: мочекаменные болезни, кисты, сморщенные
почки и другие неуточнѐнные заболевания [рисунок 1].
Рис. 1. Структура обследованных пациентов с опухолью почки.
Среди 167 (69,01%) больных с опухолью почки в сочетании с
хроническими болезнями почек с противоположной стороны у 5 (3,1%)
выявлены камни в почках, камни мочеточника – у 3 (1,8%), кисты почек – у
9
30 (17,9%), сморщенные почки – у 5 (3,1%), другие, не дифференцированные
процессы со сниженной скоростью клубочковой фильтрации – у 124 (74,1%)
[рисунок 2].
камни почек 5 (3,1%)
камни мочеточников 3 (1,8%)
кисты почек 30 (17,9%)
сморщенные почки 5 (3,1%)
другие 124 (74,1%)
Рис. 2. Характер сочетанной патологии у пациентов с опухолью почки.
Проведѐн анализ данных 242 пациентов с опухолью почки в возрасте
от 38 до 78 лет (средний возраст составил 62,4±9,9 года). Среди
обследованных нами 242 пациентов мужчин было 143 (59,1%), женщин – 99
(40,9%).
Нами у обследованных пациентов в 187 (77,27%) наблюдениях
выполнена резекция почки, в 43 (17,77%) – нефрэктомия при нормально
функционирующей
противоположной
почке,
в
12
(4,96%)–
рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов опухоли почки.
Средний диаметр опухоли при органосохраняющем хирургическом
вмешательстве
составил
4,9
(2-9,7)
см.
Категория
Т
со
стороны
органосохраняющего лечения расценена как Т1а у 122 (50,4%), T1b – у 90
(37,3%), Т2 – у 20 (8,2%), Т3а – у 10 (4,1%).
Поражение регионарных лимфоузлов выявлено у 2 (0,8%) больных.
При гистологическом исследовании диагностированы: рак почки – у
226 (93,4%), доброкачественные опухоли – у 16 (6,7%) [таблица 1].
10
Таблица 1.
Патоморфологические разновидности опухоли почек
Гистологический вариант
Число больных(n=242)
абс. (n)
отн. (%)
Светлоклеточный рак
193
79,8
Смешанно-клеточный рак
14
5,8
Зернисто-клеточный рак
9
3,7
Аденокарцинома
10
4,1
Ангиолипома
7
2,9
Аденома
5
2,1
Лейомиома
4
1,7
Всего
242
100
Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное
обследование, включающее в себя:
1. Подробный сбор жалоб и анамнеза (характеристика условий жизни,
наследственная отягощенность, вредные привычки, профессиональные
вредности, перенесенные инфекции, наличие аллергии, соматических,
наследственных и аутоиммунных заболеваний). Кроме того, подробно
изучались перенесенные заболевания (длительность, течение, исход),
наличие оперативных вмешательств, в том числе на почках.
2. Осмотр пациентов с определением типа телосложения, особенности
распределения подкожно-жировой клетчатки, окраски кожи, слизистых.
Проводили осмотр и пальпацию (перкуссию) органов брюшной полости и
почек, органов кровообращения и дыхания; измеряли артериальное давление,
пульс и температуру тела.
В
момент
включения
в
исследование
пациенты
в
основном
предъявляли жалобы на слабость, ноющие боли в поясничных областях,
макрогематурию. Кожные покровы и видимые слизистые визуализировались
розовой окраски, без высыпаний; дыхание определялось везикулярное;
пальпация брюшной полости (поверхностная и глубокая) не выявила какой-
11
либо патологии. Имеющиеся у пациентов соматические заболевания были в
стадии компенсации, не требовали медикаментозной терапии и не приводили
к существенному изменению общего состояния обследуемых.
Дополнительное
обследование
включало
общий
анализ
мочи,
клинический и биохимический анализы крови; анализ крови на ВИЧ, RW,
HBs и HCV; определение группы крови, коагулограмма.
В нашей работе использовались общепринятые методы исследования,
такие как УЗИ, СКТ, МРТ, МСКТ, сцинтиграфия почек и костей,
ангиографию почек.
Место
расположения
опухоли
оказывает
большое влияние
на
определение возможности органосохраняющей операции. Новообразования
даже небольшого размера, локализующиеся по медиальной поверхности
почки, расположенных вблизи ворот, могут находиться рядом с основными
сосудами и чашечно-лоханочной системой, что делает выполнение операции
весьма трудоѐмкой. В связи с этим, нами был использован доступ: высокая
косая
люмботомия
с
резекцией
ХI
ребра
с
целью
уменьшения
травматичности, выделения полностью почки в месте с почечной ножкой для
обеспечения еѐ локальной гипотермии. Преимуществом данного метода
является меньшая травматичность за счѐт отсутствия необходимости
вскрытия плевральной полости и рассечения диафрагмы; возможность
полного
выделения
почки,
что
позволяет
расширить
показания
к
выполнению резекции почки при различной локализации опухоли.
Анатомическая оценка применяемого доступа указывает на небольшую
травматичность, так как не повреждает крупные нервы и сосуды. Анализ
объективных параметров операционной раны указывает на достаточную
точность проекции разреза над зоной операции. Представленный доступ
создает достаточное операционное поле, позволяет манипулировать под
постоянным визуальным контролем, обнажать всю поверхность почки, а
почечные сосуды проецируются практически в центре раны. Цифровая
оценка параметров раны указывает на достаточную ширину 15,3±0,8 см и
12
небольшую глубину 7,4±0,6 см. Угол наклонения оси операционного
действия к почечным сосудам равен 84,8±1,20.
Для предотвращения развития почечной недостаточности требуется
сохранение максимального объема почечной паренхимы в условиях
минимального времени ишемии. В наших случаях время ишемии в среднем
составило 30±10 минут после наложения зажима на почечную ножку на фоне
противоишемической защиты, а именно обкладывание “крошками” льда всей
почки, оставляя только область операционного вмешательства. С помощью
данной методики мы добились своевременного восстановления функции
почки после снятия зажима Сатинского с почечной ножки и в 90%
наблюдений – хорошей функциональной способности почки после еѐ
резекции.
Резекцию почки выполняли всегда в пределах здоровой ткани. В случае
вскрытия собирательной системы почки производили ее герметичное
ушивание. Далее ушивали сосуды дна раны, просвет которых, как правило,
виден невооружѐнным глазом; использовали, как правило, шовный материал,
максон 5,0.
Ушивание краѐв раны по резекционной линии проводили, отступя 5 мм
возвратным
гемостатическим
швом,
разработанный
нами,
в
три
последовательных слоя. Шов проходил по дну резекционной линии и
выходил на капсулу, обратно возвращаясь по краю резекционной линии на
противоположную сторону. Далее шов завязывался. Этой же лигатурой
пользовались для сближения краѐв резекционной линии, захватывая край на
уровне первоначальных швов. Используется, как правило, шовный материал
полисорб 4,0, с жировыми лоскутами для предотвращения прорезывания
лигатурами краѐв раны [рисунок 3].
С помощью нашей методики сшивания краѐв раны возвратным
гемостатическим
швом
мы
добились
адекватного
гемостаза
в
послеоперационном периоде, что свело к минимуму послеоперационные
осложнения.
13
Рисунок 3. Этап операции - ушивание
раны почки возвратным
гемостатическим швом.
Такая техника органосохраняющей операции при резекции почки
позволила свести к минимуму вероятность рецидива опухоли и уменьшить
количество осложнений.
Двенадцати пациентам выполнена суперселективная эмболизация
сосудов опухоли. Ангиография использовалась в тех случаях, когда
14
требовалась точная информация о количестве почечных артерий и
сосудистой архитектонике почки. На ангиограммах оценивали размеры
патологического образования, а также источники и характер кровоснабжения
опухоли.
Окклюзию осуществляли таким образом, чтобы эмболизирующий
материал не попал в артерии, кровоснабжающие здоровую ткань почки. В
качестве эмболизатов использовали частицы поливинилалкоголя. При
необходимости дополнительно вводили фрагменты металлической спирали.
Процедуру
считали
ангиограммах
адекватно
определялось
выполненной,
отсутствие
если
кровотока
на
в
контрольных
патологическом
образовании при сохранении кровоснабжения здоровой ткани почки.
После процедуры оценивали выраженность постэмболизационного
синдрома. Для определения функционального состояния оставшейся части
почечной паренхимы в течение 1 недели определяли биохимические
показатели
сыворотки
крови
и
выполняли
ренограмму.
Сроки
госпитализации составили 7±3 суток.
Через
6 месяцев пациенты проходили контрольное обследование
амбулаторно, при котором по данным ультразвукового исследования и/или
компьютерной томографии оценивалась динамика размеров образования, а
по биохимическим показателям крови и ренограмме – функциональное
состояние почек.
Осложнений
после
эмболизации
отмечено
не
было.
Постэмболизационный период сопровождался умеренными болями в области
почки в течение 4 суток у 5 больных. Все симптомы прошли самостоятельно
и не потребовали медикаментозной коррекции. Макрогематурия у пациентов
прекратилась на вторые сутки после эмболизации.
Показатели мочевины до процедуры составили 4,5±0.7 ммоль/л, а через
2 недели после эндоваскулярного вмешательства - 4,5±1.2 ммоль/л и 6,5±0.8
ммоль/л (р=0,005). Показатели креатинина в аналогичные сроки составили
69±0.9 мкмоль/л и 72±1.2 мкмоль/л соответственно (р=0,009).
15
Через 1 месяц после эмболизации все пациенты отметили улучшение
самочувствия, исчезновение болей. Уменьшение объема опухоли на 25%
отмечено у 2 пациентов, а в оставшихся случаях наблюдалась стабилизация
процесса.
Нами выполнен анализ биохимических показателей крови (креатинина
и мочевины) у 167 больных с опухолью почки с одной стороны и с
хронической болезни почки с противоположной в динамике: до операции 7.8±0.9 ммоль/л и 89±0.6 мкмоль/л соответственно, через неделю после
операции - 7.5±1.0 ммоль/л и 95±0.8 мкмоль/л соответственно и через 3 года 7.0±0.5 ммоль/л и 97±0.4 мкмоль/л соответственно (p=0,04).
Также нами проанализирована скорость клубочковой фильтрации в
динамике: до операции составила 85±1.2 мл/мин/1.73 м2, через неделю после
операции - 78±0.5 мл/мин/1.73 м2 и через 3 года - 76±1.2 мл/мин/1.73 м2
(p=0,005).
Анализируя данные результатов биохимических показателей анализа
крови (креатинина и мочевины), скорость клубочковой фильтрации до
операции, через неделю после операции и через 3 года, можно сделать вывод,
что резекция почки по поводу опухоли с хроническими болезнями почек с
противоположной стороны, не оказывает существенного влияния на
функциональное состояние почек.
Так же нами был проведен анализ данных выживаемости. Мы
применили методы описательной статистики с применением среднего и
стандартного отклонения. С целью расчета выживаемости применяли
построение кривых Каплана-Майера, а для сравнения выживаемости
применяли логранговый критерий [диаграмма 1-3].
При сочетании опухоли почки и МКБ с противоположной стороны
медиана выживаемости составила 56,4±1,2 мес. При наличии камней
мочеточника 42±1,3 месяца, при кистах почек 58±0,8 мес., при сморщенной
противоположной почке 18±1,7 мес. (р=0,027) [диаграмма 1].
16
Диаграмма 1. Медиана выживаемости больных опухолью почки при
заболевании противоположной почки неонкологическим заболеванием.
При опухоли почки и заболевании противоположной стороны
выживаемость после резекции почки составила 50,4 мес., после нефрэктомии
46,8 мес., после рентгенэдоваскулярной окклюзии 19,8 мес. (р=0,004)
[диаграмма 2].
17
Диаграмма 2. Выживаемость после резекции почки по поводу опухоли
почки и заболевании противоположной стороны.
У 23 пациентов с двусторонним раком почки выполнена вначале
резекция с одной стороны и через 1 месяц нефрэктомия с другой; у 25выполнена резекция почки с обеих сторон поэтапно в течение месяца.
Нами выполнен анализ биохимических показателей крови (креатинина
и мочевины) у пациентов с двусторонними опухолями почек в динамике,
которым была выполнена резекция почек поэтапно: до операции составили
(6.1±0,8 ммоль/л и 89±0,6 мкмоль/л соответственно), через неделю после
операции (7.0±1.5 ммоль/л и 95±0,8 мкмоль/л соответственно) и через 3 года
(7.5±0,7 ммоль/л и 97±0.8 мкмоль/л соответственно) (p=0,05).
18
Нами так же выполнен анализ биохимических показателей крови
(креатинина и мочевины) у пациентов с двусторонними опухолями почек в
динамике, вначале которым была выполнена резекция почки с одной
стороны и через 1 месяц нефрэктомия с другой: до операции составили
(6.8±1.2 ммоль/л и 90±0.8 мкмоль/л соответственно), через неделю после
операции (7.5±1.5 ммоль/л и 101±0.5 мкмоль/л соответственно) и через 3 года
(8.9±0,8 ммоль/л и 95±1,3 мкмоль/л соответственно) (p=0,005).
Также нами проанализирована скорость клубочковой фильтрации в
динамике пациентам, которым поэтапно выполнены резекции почек и до
операции составила 90±1,2 мл/мин/1,73 м2, через неделю после операции
85±0,9 мл/мин/1,73 м2 и через 3 года 97±1,3 мл/мин/1.73 м2 (p=0,06).
Пациентам,
которым
поэтапно
выполнены
резекции
почек
и
нефрэктомия с противоположной стороны составлен анализ скорости
клубочковой фильтрации в динамике - до операции составила 79±0.5
мл/мин/1.73 м2, через неделю после операции 67±1,4 мл/мин/1.73 м2 и через
3 года 77±2,5 мл/мин/1.73 м2 (p=0,005).
Анализируя данные результатов биохимических показателей анализа
крови (креатинина и мочевины), скорости клубочковой фильтрации до
операции, через неделю после операции и через 3 года, можно сделать вывод,
что резекция почки по поводу опухоли у больных с двусторонними
опухолями не оказывает существенного влияния на функциональное
состояние почек.
Двусторонняя резекция почек до 2/5 по поводу опухолей с
промежутками 30±10 дней не является тяжѐлым вмешательством для
пациента. По данным скорости клубочковой фильтрации, биохимическим
анализам крови, как на ранних, так и на отдалѐнных сроках, существенные
изменения не происходят. Это показывает, как важно сохранить хотя бы
небольшую часть функционирующей паренхимы, так как она способствует
вполне нормальной функции почек.
19
При выполнении резекции почки по поводу опухоли и нефрэктомии с
противоположной стороны с промежутками 30±10 дней, пациенты переносят
удовлетворительно. Функциональная возможность оставшейся почки не
страдает. По данным скорости клубочковой фильтрации, биохимическим
показателям, как на ранних, так и на отдалѐнных сроках до 3 лет,
существенных изменений не происходят.
Медиана выживаемости больных с двусторонней опухолью почки
составила 49,2 мес.
При двусторонней опухоли почки медиана выживаемости после
резекции почки составила 49,2±0,9 мес., после нефрэктомии 39,6±2,1 мес.,
после рентген-эндоваскулярной окклюзии 50,4±1,5 мес. (р=0,61) [диаграмма
3].
Диаграмма 3. Выживаемость по поводу двусторонних опухолей почек
при различных хирургических методиках.
20
Таким образом, по данным наших наблюдений, при двустороннем раке
почки только выполнение органосохраняющих операций, а именно резекции
почки, позволяет продлить жизнь пациентов с данной патологии и улучшить
их качества жизни, а в ряде случаев и - излечение.
Нами выполнен анализ биохимических показателей крови (креатинина
и мочевины) у 27 больных с опухолью единственной почки в динамике: до
операции – 8,5±0,7 ммоль/л и 89±2,3 мкмоль/л соответственно, через неделю
после операции - 9,5±1.5 ммоль/л и 130±0,5 мкмоль/л соответственно и через
3 года - 9,2±0,9 ммоль/л и 97±1,1 мкмоль/л соответственно (p=0,04).
Также нами проанализирована скорость клубочковой фильтрации в
динамике до операции составила 76±1,5 мл/мин/1.73 м2, через неделю после
операции 70±0,9 мл/мин/1,73 м2 и через 3 года 73±1,8 мл/мин/1,73 м2
(p=0,08).
Из 27 пациентов с опухолью единственной почки у 10 больных
наблюдалось прорастание опухоли в чашечно-лоханочную систему. Всем
этим пациентам выполнена резекция почки с частичной резекцией чашечнолоханочной системы. Наблюдение за данной группой больных составило 3
года; рецидива опухоли отмечено не было.
Анализируя данные биохимических показателей анализа крови
(креатинина и мочевины) всей группы данных пациентов, можно сделать
вывод, что резекция почки по поводу опухоли у пациентов с опухолью
единственной почки показывает примерно в половине случаев временное
уменьшение функционального состояния почек, о чѐм можно судить и по
скорости клубочковой фильтрации в динамике.
Резекцию до 2/5 единственной функционирующей почки, пациенты
перенесли вполне удовлетворительно. Оставшаяся часть почки, по данным
скорости клубочковой фильтрации и радиоизотопной ренограммы, как на
ранних, так и на отдалѐнных сроках до 3 лет, функционировала
удовлетворительно.
21
Троим пациентам выполнена резекция почки больше 2/5, что привело к
переводу на программный гемодиализ одного пациента и двоим выполнено 7
и 10 сеансов программного гемодиализа, с последующим ростом креатинина
крови через 5 лет до 200 мкмоль/л и мочевины до 15 ммоль/л. Данные
результаты показывают, что резекция почки при опухоли больших размеров
демонстрируют удовлетворительные функциональные показатели почки в
отдаленных периодах.
Также нами был проведен анализ данных выживаемости. Мы
применили методы описательной статистики с применением среднего и
стандартного отклонения. С целью расчета выживаемости применяли
построение кривых Каплана-Майера, а для сравнения выживаемости
применяли логранговый критерий. Медиана выживаемости больных при
опухоли единственной почки – 43,2±0,8 мес.
У пациентов с опухолью единственной почки сопровождается
возникновением затруднений при выборе тактики лечения. Конечно же,
«золотым» стандартом хирургического лечения является органосохраняющая
операция, благодаря выполнению которой можно сохранить функцию почки,
что в свою очередь позволяет избежать развития хронической почечной
недостаточности с последующей заместительной почечной терапии и
сохранить качество жизни пациенту.
В
заключение
можно
сделать
вывод,
что
выполнение
органосохраняющих операций, а именно резекции единственной почки, даже
при
расширенных
показаниях,
позволяет
добиться
хороших,
как
функциональных результатов, так и качественных для пациента без
необходимости выполнения заместительной почечной терапии.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют с
большой вероятностью заключить, что у пациентов с опухолью почки при
выявлении хронической болезни почки с противоположной стороны, в
первую очередь, необходимо определить последовательность лечебных
22
мероприятий, после чего следует решить вопрос о характере хода операции
на пораженной опухолью почке.
Для более правильного формирования лечебной тактики пациентов с
двусторонними опухолями почек необходимо оценить не только настоящее
состояние обеих почек, но и их функциональные возможности. Неправильная
оценка резервных возможностей противоположного органа может привести к
непоправимым
последствиям
при
выполнении
органосохраняющих
операций. Если по поводу опухоли почки выполнена органосохраняющая
операция, то ситуация не критична, как у пациентов с единственной почкой.
Необходимо отметить, что возможность поражения противоположного
органа спустя иногда довольно длительное время после удаления опухоли,
является веским показанием в пользу выполнения органосохраняющей
операции.
С нашей точки зрения, двусторонний рак почки является абсолютным
показанием к органосохраняющей операции. Мы считаем, что выбор
стороны первоначального вмешательства должен основываться на общем
подходе, а именно выраженности клинических проявлений опухоли с каждой
стороны, соматического состояния пациента, его возраста, а также на
характеристике опухоли: размеры, локализация и направление роста,
которые не всегда соответствуют стадии опухоли. При выраженной
клинической
симптоматике
(боль,
макрогематурия)
оперативное
вмешательство должно осуществляться на стороне большего поражения в
целях быстрой и адекватной нормализации состояния пациента и создания
условий
для
подготовки
его
к
очередной
операции
на
почке
с
противоположной стороны.
При бессимптомном двустороннем раке почки или при незначительно
выраженных клинических проявлениях, первую операцию необходимо
проводить на стороне не столько наименьшего поражения (определенной на
основании стадии заболевания), сколько более удобной с технической точки
зрения
осуществления
органосохраняющей
операции.
Это
позволяет
23
сократить сроки подготовки к операции на противоположной почке и
осуществить последнюю на фоне относительно хорошего функционирования
резецированной почки, что сводит к минимуму угрозу возникновения острой
почечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде,
возможную при операции на единственной почке при предварительном
удалении более пораженной.
Таким образом, как показывает наш опыт, при двустороннем раке
почки только активная хирургическая тактика с широким использованием
органосохраняющих операций позволяет добиться продления жизни,
улучшить качество жизни, обойтись без заместительной почечной терапии.
Выявление же рака единственной почки не должно быть причиной
отказа от оперативного лечения, так как только активная хирургическая
тактика позволяет добиться благоприятных результатов лечения у этой
категории больных.
24
ВЫВОДЫ
1. Выполнение резекции почки по поводу опухоли является оправданным
методом лечения пациентов с данным заболеванием. Медиана выживаемости
больных опухолью почки при заболевании противоположной почки
составила 49,2±1,2 мес.
2.
При наличии опухоли почки с одной стороны и заболеванием с
противоположной
стороны,
прежде
всего
необходимо
определить
последовательность лечебной тактики для хороших функциональных
показателей почек в отдалѐнных периодах. При сочетании опухоли почки и
мочекаменной болезни с противоположной стороны, медиана выживаемости
составила 56,4±1,2 мес. При наличии камней мочеточника 42±1,3 месяца, при
кистах почек 58±0,8 мес., при сморщенной противоположной почке 18±1,7
мес. (р=0,027).
3. Правильная выбранная тактика лечения пациентов с опухолью почки
способствует хорошей выживаемости пациентов в отдалѐнных периодах
времени. Медиана выживаемости больных с двусторонней опухолью почки
составила 49,2±1,2 мес., при опухоли единственной почки – 43,2±0,8 мес.
(р=0,22).
4. Для более правильного формирования лечебной тактики пациентов с
двусторонними опухолями почек, необходимо выявить функциональные
способности почек и характер опухоли после чего решать вопрос о
последовательности
выполнения
органсохраняющей
и
органуносящей
операции. При опухоли почки и заболевании противоположной стороны
выживаемость после резекции почки составила 50,4 мес., после нефрэктомии
46,8 мес., после суперселективной эмболизации сосудов опухоли - 19,8 мес.
(р=0,004).
5. Резекция почки по сравнению с нефрэктомией по поводу опухоли
повышает качество жизни и
обеспечивает психологический комфорт
пациенту. При двусторонней опухоли почки медиана выживаемости после
25
резекции почки составила 49,2±0,9 мес., после нефрэктомии 39,6±2,1 мес.
(р=0,61).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При резекции почки по поводу опухоли возможно применение высокого
косого люмботомического доступа с резекцией XI ребра, который не
повреждает крупные нервы и сосуды и создает достаточное операционное
поле, позволяя манипулировать под постоянным визуальным контролем,
обнажая всю поверхность почки, а почечные сосуды проецируются при этом
практически в центре раны.
2. Увеличение времени тепловой ишемии почки достоверно приводит к более
глубоким расстройствам механизма
послеоперационном
органосохраняющих
периоде.
В
операций,
фильтрации
связи
с
необходимо
этим
в
отдаленном
при
выполнении
почку
погружать
в
гипотермическую среду с целью уменьшения еѐ ишемического повреждения.
3.
Гемостатический
возвратный
шов,
который
отличается
высокой
эффективностью и воспроизводимостью, можно применять, как метод
окончательной остановки кровотечения после резекции почки по поводу
опухоли.
4. При частичном прорастании опухоли единственной почки в чашечнолоханочную систему, возможно применение расширенных показаний к
резекции почки, оставляя минимум 2/5 части органа, с целью сохранения
функциональной способности и отсутствия необходимости проведения
заместительной почечной терапии.
26
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ
1. Хамитов, Д.Д. Современное состояние проблемы новообразований почек
и
анализ
рациональных
подходов
к
проведению
медицинских
вмешательств/Галеев Р.Х., Хамитов Д.Д//Клиническая нефрология, 2011
№1, с. 75-77.
2. Хамитов,
Д.Д.
Двусторонние
опухоли
и
опухоли
единственной
функционирующей почки при поражении другой неонкологическим
заболеванием/Галеев Р.Х., Хамитов Д.Д//Онкоурология №3, 2011г., с. 42-47.
3. Хамитов, Д.Д. Селективная эмболизация сосудов новообразований
почек/Галеев Р.Х., Хамитов Д.Д//Медицинский вестник Башкортостана, №3,
2011г., с. 51-53.
4. Хамитов, Д.Д. Функциональное состояние почек как фактор выбора
метода хирургического лечения новообразований почек/Галеев Р.Х.,
Хамитов Д.Д//Практическая медицина №7, 2011г., с. 59-61.
5. Хамитов
Д.Д.
Двусторонние
функционирующей
заболеванием/Галеев
почки
Р.Х.,
при
опухоли
поражении
Хамитов
и
опухоли
другой
единственной
неонкологическим
Д.Д//Материалы
Российского общества урологов, Москва, 2011 г., с. 216-217.
VI
конгресса