Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН САМАРКАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ САМАРКАНДСКИЙ ФИЛИАЛ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ РСНПМЦ ПЕДИАТРИИ На правах рукописи УДК.616.832.9-007.43.071. 089.053.3 МУТАЛИБОВ АНВАР ИКРАМОВИЧ Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения спинномозговых грыж у детей 5А720202 – детская хирургия магистерская диссертация на соискание академической степени магистра Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шамсиев Азамат Мухитдинович Самарканд 2013 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ………………………….. 3 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………....... 4 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ СО СПИННОМОЗГОВЫМИ ГРЫЖАМИ (обзор литературы)…… 7 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………24 2.1 Общая характеристика клинических исследований…………………..... 24 2.2 Методы исследований……………………………………………………. 27 2.3 Объем и виды хирургического лечения………………………………… 31 2.4 Методы статистической обработки материала………………….……… 31 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…………. 32 3.1 Оценка эффективности диагностики пороков развития позвоночника и пути ее улучшения……………………………. 32 3.1.1 Анализ качества пренатальной диагностики миелодисплазии......... 32 3.1.2 Использование экспертного метода диагностики (МРТ)…………. 36 3.2 Оптимизация хирургической тактики при коррекции спинномозговых грыж у детей……………………………………………….……………..... 39 3.2.1 Прогнозирование способа пластического закрытия дефекта позвоночного канала…………………………………………………........ 39 3.2.2 Управляемая ликворная гипотензия в хирургическом лечении спинномозговых грыж у детей……………………………………………. 48 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….. 53 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………. 58 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………. 59 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………… 60 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ ВП – вентрикулярная пункция ВПР – врожденный порок развития ВЧД – внутричерепное давление ГКС – группа клинического сравнения КР – коэффициент расщепления МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ОКГ – основная клиническая группа ПД – пренатальная диагностика СМГ – спинномозговая грыжа СФСМ – синдром фиксированного спинного мозга УЗИ – ультразвуковое исследование УЛГ – управляемая ликворная гипотензия ЦНС – центральная нервная система 3 ВВЕДЕНИЕ Спинномозговые грыжи (СМГ) у детей являются актуальной проблемой современной детской хирургии. Им посвящено большое количество исследований, направленных на изучение патофизиологических механизмов возникновения различных форм spina bifidae, вопросов клиники, диагностики и лечения. [1, 15] Интерес к spina bifidae объясняется, прежде всего, тем, что дети со спинномозговой грыжей представляют собой особо тяжёлую группу пациентов со стойким неврологическим дефицитом. [8, 41, 83] В настоящее время разработаны методы, позволяющие установить наличие порока ЦНС у плода уже на ранних сроках беременности [5]. Однако во всем мире в последнее время отмечается рост числа новорожденных со спинномозговой грыжей [22, 88]. Появление в арсенале хирурга таких диагностических методов как магнитно-резонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография позволяет визуализировать мельчайшие детали в архитектонике пораженных сегментов позвоночника [17, 26]. Не смотря на это, в настоящее время отсутствует подход в интерпретации таких находок, по отношению к выбору хирургического метода пластики грыжевых ворот. Последние достижения и разработки в технике оперативного лечения [3, 14, 87], предопределили микрохирургический подход в хирургии спинномозговых грыж, но данные последнего десятилетия показывают, что остается достаточно высоким количество осложнений в раннем послеоперационном периоде [44]. Это приводит к проблеме рефиксации спинного мозга, повторным операциям, что препятствует полноценной реабилитации, снижает качество жизни пациентов [63, 79]. Изложенное послужило основанием для разработки новых подходов в диагностике и хирургическом лечении спинномозговых грыж у детей. Цель исследования – разработать эффективную систему диагностики, лечения и реабилитации больных детей со спинномозговыми грыжами на основе использования современных методологий и технологий. 4 Задачи исследования: 1. Определить показатели информативности (чувствительность и специфичность) МРТ и МСКТ при диагностике пороков развития спинного мозга и позвоночника. 2. Разработать метод дооперационного прогнозирования пластики позвоночного канала. 3. Усовершенствовать способ хирургической коррекции спинномозговых грыж у детей с учётом показателей ликвородинамики. Научная новизна. Доказана высокая эффективность и чувствительность МРТ в диагностике спинномозговых грыж у новорожденных. Доказано, что состояние ликвородинамики влияет на репаративные процессы в области оперативного вмешательства, а также на течение спаечного процесса в зоне герниотомии. Практическая значимость работы: Разработан алгоритм диагностики пороков развития с использованием экспертный метод обследования, позволивший создать новые формы взаимодействия службы диагностики с хирургической неонатальной службой. Применение метода прогнозирования пластического закрытия дефекта при герниотомии способствовало осуществлению дифференцированного подхода в тактике хирургического лечения при различных формах спинномозговой грыжи у детей. Основные положения, выносимые на защиту: 1. На ранней диагностике пороков развития наряду с традиционным комплексом скрининга в сложных для диагностики случаях должен 5 использоваться такой экспертный метод как магниторезонансная томография. 2. Показатели ликвородинамики в спинномозговом канале влияют на течение раннего и позднего послеоперационного периода. Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 работ. Внедрения: Разработанные спинномозговыми новорожденных принципы грыжами диагностики внедрены Самаркандского и лечения детей со в работу отделения хирургии филиала детской хирургии РСНПМЦ педиатрии. Теоретические положения и практические рекомендации включены в план лекций и практических занятий для студентов педиатрического и лечебного факультета Самаркандского Государственного медицинского института, в цикл лекций для врачей-курсантов ФУВ СамМИ по специальности «детская хирургия». Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 69 страницах комютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами, графиками и клиническими примерами. Литературный указатель содержит источников. 6 отечественных и иностранных ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ (обзор литературы) Статистика и эпидемиология спинномозговых грыж Врожденные аномалии развития центральной нервной системы (ЦНС) являются одними из наиболее тяжелых пороков у детей. Большинство таких больных считаются практически инкурабельными и умирают в раннем возрасте или страдают различными врожденными формами слабоумия, отстают в психомоторном развитии и представляют большую не только клиническую, но и социальную проблему [39, 84]. Врожденное расщепление дужек позвонков (spina bifida posterior) наиболее часто встречающаяся форма дефектов невральной трубки, встречается в 1 случае из 1000 беременности в США [80]. По всему миру ежегодно рождается более 300000 новорожденных с таким дефектом [75, 88]. Распространенность врожденных пороков в Узбекистане в настоящее время колеблется от 3 до 15 % [85, 88]. В структуре причин перинатальной и младенческой смертности доля врожденных пороков развития составляет 20,6% и 20% соответственно и в большинстве случаев имеет мультифакториальный генез [5, 8, 42]. Ю. А. Зозуля, Ю. А. Орлов (2003) приводят данные, что на Украине в 2001 году родилось почти 400 тысяч детей, из них 48 тысяч имели уродства [12]. Среди причин инвалидности первое место у детей занимают заболевания нервной системы, а максимум приходится на инвалидность, обусловленной поражением ЦНС. Среди поражений ЦНС после детского церебрального паралича часто встречаются аномалии, связанные с пороками развития спинного мозга, которые составляют 18,5% от всей патологии нервной системы [31]. Распространенность spina bifida зависит от времени, региона, расы и этнической принадлежности. Во всем мире, это составляет в среднем 4,7 на 10 000 живорожденных [68]. О более высокой распространенности сообщали в северном Китае, восточной Ирландии, Норвегии и Египте [78]. В Ирландии частота проявлении составляет 3-4 случая, на Британских островах - 7 до 3,5, а в Восточной Европе и США - 0,1-0,6 случая на 1000 рождений [80]. Airede K.I. сообщил о частоте встречаемости в среднем поясе Нигерии 7 на 1000 новорожденных [52]. Этиология и патогенез спинномозговых грыж Воздействие биологических и физико-химических факторов на организм плода в тератогенный терминационный период изучено недостаточно, однако можно констатировать, что токсикозы и вирусные инфекционные заболевания у женщин в первой половине беременности в 25% случаев инициируют развитие синдрома каудальной миелодисплазии [50,38]. Большинство авторов рассматривают в числе возможных этиологических факторов нарушение процессов эмбриогенеза на стадии закладки нервной и костной систем, в сроки от 16-го дня до конца 8-й недели после оплодотворения, когда происходит формирование не только позвоночника, но и основных внутренних органов [45, 82]. Замыкание нервной трубки обычно завершается в течение четырех недель после зачатия [51], еще до того, как женщина осознает, что она беременна [18]. Допускается и такая версия, что дефект нервной трубки вызван повреждением нервной трубки до закрытия, хотя можно также предположить, что закрытая трубка может быть вновь открыта в некоторых случаях. Эмбриологическая причина клинических вариаций в дефектах нервной трубки остается также неясной [55]. К внешним факторам, способствующим появлению дефекта развития нервной трубки Ю.А. Зозуля, Ю.А. Орлов (2003) [12] относят: радиацию, токсические вещества химического происхождения (нефтепродукты, удобрения, пестициды и т. д.), применение женщиной до беременности и в первые ее месяцы противосудорожных препаратов, высокую температуру тела или применение горячих ванн в начале беременности, сахарный диабет и ожирение, несбалансированное питание, дефицит витаминов и, особенно, фолиевой кислоты. Если в семье родителей или ближайших родственников 8 встречались случаи рождения детей с дефектами нервной трубки, то вероятность появления ребенка с дефектом возрастает до 2-5%. Это же относится к рождению второго ребенка, если первый родился с дефектом (риск составляет около 5%). С целью исследования факторной обусловленности возникновения пороков развития спинного мозга Полунин В. С. с соавт. (2006) [38] изучили состояние здоровья 569 детей-инвалидов с пороками развития спинного мозга и их родителей и выявили, что наиболее значимыми являются факторы, действующие на организм женщины во время беременности, особенно в I триместре. Неблагоприятные факторы действующие на мать и плод во время беременности, составили 65,2% от всех изученных факторов. Авторы приводят данные, что у 69,4% матерей течение беременности и родов сопровождалось различными острыми заболеваниями (ОРВИ, грипп, ангина, назофарингиты, бронхиты, острые гастриты, энтериты и др.), чаще осложнялось инфекцией мочеполовых путей и акушерской патологией. Имели место более высокий уровень распространенности угрозы прерывания беременности и длительный гестоз в течение всей беременности. Изменение распространенности в зависимости от этнического и расового фона требуют более сложной интерпретации. В США высокий уровень пороков развития нервной трубки наблюдается среди испанцев и других представителей белой расы, значительно чаще, чем среди афроамериканцев. Уровень анэнцефалии и спинномозговых грыж обычно выше в группах с низким социально-экономическим статусом [60]. На сегодня несколько специфических причин пороков нервной трубки распознано, таких как материнский диабет, прием матерью некоторых антиэпилептических (вальпроноровая кислота) средств. В настоящее время установлено, что анэнцефалия и spina bifida являются открытыми дефектами первичной нервной трубки (ДНТ) и возникает из-за нарушений на этапе образования примитивной невральной трубки [76, 83]. Эпидемиологические исследования выявили корреляцию между низкими уровнями витаминов, участвующих в обмене метионина (В6, В12 и фолевая кислота) в плазме крови матери и частотой 9 развития ДНТ у плода. Кроме того, метионин является незаменимой аминокислотой, необходимой для синтеза белка и процессов метилирования в ЦНС. Результаты исследований показали, что по крайней мере половина случаев дефекта нервной трубки могла быть предупреждена, если бы женщины употребляли достаточное количество витаминов группы В и фолиевой кислоты перед зачатием и на ранних сроках беременности. В 1976 г. Smithells и коллеги в Британии сообщили, что женщины, которые родили детей с пороками нервной трубки, имели низкий уровень микроэлементов в сыворотке крови, включая также некоторые витамины. В 1983 году они сообщили, что среди женщин, которые ранее имели патологию беременности, те, кто принимал поливитамины в течение ранних сроков беременности, снизили риск другой патологии плода или младенца на 86%, чем те, кто не принимал поливитамины. Исследования британских и венгерских ученых породили большое количество исследований фолиевого обмена, чтобы определить генетическую и биохимическую природу порока нервной трубки. Вместе с многочисленными ферментами и кофакторами, фолиевая кислота включена в перенос простого углерода, что является интегральной частью многих процессов, включая синтез нуклеотидов и различных реакций метилирования, которые происходят в некоторых клеточных составляющих (цитоплазма, ядро, митохондрии). После сообщений о том, что некоторые женщины, которые ранее имели измененный плод или больного младенца, имели высокий уровень гомоцистеина в крови. Исследования, в основном сконцентрировались на метаболическом цикле, в котором гомоцистеин реметилирован в метионин. Приблизительно удвоение риска spina bifida связано с гомозиготным для общей мутации геном, который производит фермент со сниженной активностью [54]. Связь между питанием и частотой пороков нервной трубки являются мощным орудием для первичной профилактики, но 50% беременностей в США незапланированы [62], а так же нервная трубка развивается до того, как большинство женщин узнают, что они беременны. Но, по крайней мере, 30% 10 пороков нервной трубки не предупреждаются приемом фолиевой кислоты и не все эпидемиологические находки можно легко объяснить. Каждый день рождаются дети с пороками, а женщины с патологией плода прерывают беременность. Генетический анализ, проведенный Притыко с соавторами (1999) позволил у 1/3 среди близких родственников по линиям отца и матери (глубина изучения до 3-4 поколения) обнаружить психосоматические заболевания и пороки развития, передающиеся по наследству, однако синдром каудальной миелодисплазии не носил семейного характера [63, 87]. Классификация спинномозговых грыж История развития представлений о СМГ описанных в литературе насчитывает несколько веков [9,11]. Анатомическая классификация спинномозговых грыж, предложенная Recklinghausen [21], предусматривает их деление на три вида: meningocele, meningomyelocele и myelocystocele. Такое деление основано на большем или меньшем участии спинного мозга и имело также большое практическое значение, так как каждая из этих форм давала различные результаты при оперативном вмешательстве. Крайняя степень уродства, известная под названием rhachischiasis posterior (totalis et partialis), сюда не относилась Recklinghausen. Как отмечал ученый, она выражалась полным расщеплением всех частей, составляющих позвоночную область, с распластыванием спинного мозга в виде ровного слоя, которым покрыта зияющая щель. Эти случаи, по мнению указанного автора, обязаны своим происхождением остановке развития chordae dorsalis ещё до замыкания мозговой трубки (т. е. ранее 14 дней), а поэтому, никогда не сопровождаются образованием выстоящей опухоли и принципиально должны быть отличаемы от остальных грыж позвоночника [21]. В. И. Ростоцкая в группе кистозной формы spina bifida, наряду с известными в литературе формами, выделила еще одну менингорадикулоцеле. 11 Lassman L. P., James С. С. в 1967 году, первыми квалифицировали спинномозговую грыжу, у которой грыжевой мешок представлял из себя липоматозную ткань как lipomyelomeningocеle. Таким образом, с 70-х годов XX века и по настоящее время спинномозговая грыжа пояснично-крестцовой области большинством авторов [53] по анатомическим признакам разделяется на следующие её разновидности: 1) meningocele, 2) meningoradiculocele, 3) meningomyelocele, 4) myelocystocele, 5) lipomyelomeningocele. Пороки невральной трубки классифицируются на открытые, если нервная ткань обнажена или покрыта только мембраной, и на закрытые, если дефект закрыт кожей. Синдром «фиксированного спинного мозга» включает в себя группу дизрафических состояний, при которых conus medullaris расположен в неправильно низком положении. При этой патологии имеются симптомы проявления моторного и сенсорного дефицита в нижних конечностях и недержания мочи и кала. До исследований Garceau неврологические, урологические и ортопедические симптомы, связанные с spina bifida occulta, назывались скрытым спинным дисрафизмом или миелодисплазией. В 1953 году Garceau описал синдром терминальной нити, объединяющий признаки натяжения спинного мозга, создающие напряженность в нижних отделах спинного мозга. С появлением компьютерной томографии и магниторезонансной томографии (МРТ), были установлены радиографические симптомы этого синдрома (толщина терминальной нити > 2 mm и/или conus medullaris, расположенный ниже L2 позвонка) [20]. 12 Клинические проявления спинномозговых грыж у детей Незаращение нервной трубки в большинстве случаев вызывает нарушение функции тазовых органов [28, 88]. Однако, эта причина не единственная, вызывающая их дисфункцию. Врожденные спинномозговые аномалии могут приводить к дисфункции мочевого пузыря в дополнение к неврологическим нарушениям нижних конечностей. Неврологические нарушения мочеиспускания, вызванные дизрафией, могут быть различны, в зависимости от повреждения нервных элементов, которые находятся в грыжевом мешке. Уровень повреждения тела позвонка плохо коррелирует с произведенным неврологическим повреждением [74]. Кроме того, различные темпы роста между позвонками и спинным мозгом могут представлять динамический фактор повреждения. На участке закрытой спинномозговой грыжи возможна фиксация спинного мозга спайками. Это может в процессе роста привести к изменениям в кишечной и пузырной функциях и вызвать неврологический дефицит в нижних конечностях. Таким образом, при наличии симптомов дисфункции мочеиспускания всегда необходимо исключить синдром фиксированного спинного мозга [65]. Частота урологических проблем у пациентов со спинномозговыми грыжами велика. Они могут вызывать нарушение мочеиспускания, инфекцию мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковые рефлюксы и почечную недостаточность. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс имеется у 35 % младенцев с миелодисплазиями и обычно связан с детрузорной гиперрефлексией или диссинергией. Важность раннего обнаружения аномалий спинного мозга и лечения их до появления симптомов нарушения функции тазовых органов [58] известна. В то время, когда ортопедические симптомы очевидны, нарушения мочеиспускания и недержание мочи часто трудно клинически обнаружить прежде, чем ребенок выйдет из грудного возраста [45,46]. СМГ часто сочетаются с другими пороками развития ЦНС: гидроцефалией, мальформацией Арнольда-Киари, сирингомиелией [3, 4, 5, 82]. 13 Диагностика пороков развития позвоночника и спинного мозга Установлено, что на всех территориях Узбекистана, как и во всем мире, в течение всего периода наблюдения отмечен неуклонный рост численности детей-инвалидов [2, 6, 10, 11]. Инвалидизация детей отмечается на фоне резкого снижения рождаемости и стабилизации на высоких цифрах младенческой и детской смертности, ухудшения здоровья выживших поколений, в результате хронических заболеваний и травм детей. В качестве причин роста инвалидности детей авторы выделяют осложнения беременности, как итог неблагоприятных экологических воздействий, увеличение патологии в результате войн, урбанизации, экономических факторов, сопровождающихся ростом заболеваемости детского населения. Все авторы единодушны в отношении существенной роли и, соответственно, высокой информативной и прогностической значимости в развитии инвалидности детей анте- и перинатальных факторов онтогенеза [77]. Поэтому весьма актуальными являются проблемы диагностики, как метода своевременного выявления и профилактики рождения детей с тяжелыми пороками развития [10, 16]. Основным методом диагностики пороков развития является скрининговое ультразвуковое исследование. Несмотря на повсеместное распространение УЗИ, дородовая диагностика врожденных пороков развития продолжает вызывать трудности. По данным многочисленных зарубежных исследований, проведенных в разные годы, показатель их выявляемость в среднем составляет не более 45% [39]. Кроме того, доказано, что скрининговые ультразвуковые исследования беременных, проводимые в условиях женских консультаций, имеют крайне низкую эффективность. Так, проведенные в США исследования показали, что перевод УЗИ во II триместре беременности на экспертный уровень пренатальной диагностики позволит только при расчете на основные пороки развития принести экономию средств от 97 до 189 миллионов долларов в год. В 14 настоящее время потери США вследствие некачественной пренатальной диагностики на I уровне составляют от 69 до 161 миллионов долларов в год [57]. Многие факторы, в том числе, ожирение матери, ягодичное предлежание плода, олигогидрамнион значительно ухудшают визуализацию пороков развития. Поэтому для перинатологов актуальной становится проблема альтернативных методов уточненной визуализации. Магнитно-резонансная томография основана на регистрации электромагнитного излучения, поступающего от протонов (ядер атомов водорода, содержавшиеся в тканях организма) после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле [2]. Излучение протонами энергии в виде разночастотных электромагнитных колебаний происходит параллельно с процессами релаксации (возвращении протонов в исходное состояние на нижний энергетический уровень). Контрастность изображения тканей на томограммах зависит от времени необходимого для релаксации протонов, а более точно от двух его компонентов: Т2-времени поперечной или спин-спиновой релаксации и Т1-времени продольной или спин-решеточной релаксации [12]. Исследователь, выбирая параметры сканирования, определяемые частотой радиочастотных импульсов, может влиять на контрастность изображения. Изменением параметров импульсной последовательности получают изображения с преимущественной зависимости контрастности от Tl, T2 релаксационного времени или от протонной плотности. Для оценки изменений спинного мозга у больных с дизрафическими поражениями обычно используется стандартная МРТ-диагностика в режимах Tl- fse и T2-fse с силой магнитного поля 0,5 Тл. [31]. Магнитно-резонансное исследование обычно начинают с Т1 взвешенных изображений, на которых определяется форма, контуры, размеры, расположение спинного мозга в позвоночном канале. Т2 взвешенные изображения позволяют более детально оценить подоболочечные отделы спинного мозга. Несмотря на явные преимущества МРТ перед другими методами нейровизуализации, существует 15 ряд факторов, ограничивающих его использование у детей. В первую очередь к ним относится длительность исследования, требующая тщательного анестезиологического обеспечения и контроля в процессе его проведения. Данный момент исключает использование данного метода у реанимационных больных. Интерпритация магнитно-резонансного исследования сложнее, чем компьютерных исследования, томограмм, что возможностями определяется выбором магнитно-резонансного параметров томографа, квалификацией врача, работающего на данной аппаратуре [39]. Помимо этого, необходимо учитывать высокую стоимость данного исследования, недостаточное количество данной техники в отечественных медицинских учреждениях. Учитывая сказанное, большой интерес представляют другие методы нейровизуализации, отличающиеся простотой проведения, высокой информативностью, в сочетании с более низкой их стоимостью. К ним относятся современные ультразвуковые методы исследования. Первые упоминания об использовании МРТ у детей раннего возраста относятся к началу 80-х годов XX века. Магниторезонансная томография считается безвредной для младенца [66]. Однако, согласно инструкции Комитета защиты при Обществе МРТ (США), проведение исследования показано в том случае, если использование других методов неинформативно, а также есть надежда получить важную информацию, которая может быть получена только с применением ионизирующих методов [67]. Несмотря на это, ряд авторов указывает, что МРТ значительно лучше УЗИ позволяет визуализировать состояние головного и спинного мозга [61]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) спинного мозга может быть полезно в диагностике, но МРТ позволяет детализировать спинномозговую патологию [69]. 16 Способы предоперационной диагностики состояния спинномозговой грыжи Известны такие способы предоперационной диагностики костного дефекта при спинномозговой грыже у детей как компьютерная томография и магнитнорезонансная томография. Компьютерная томография основана на использовании рентгеновского излучения; полученная информация подвергается компьютерной обработке, в результате чего изображение представлено в виде серии продольных и поперечных снимков. Недостатками метода является лучевая нагрузка на пациента, длительность проведения процедуры [26, 84] . Более адекватным способом исследования детей со спинномозговой грыжей является магнитно-резонансная томография, которая значительно лучше визуализирует костные структуры [30]. Недостатком ее можно считать большую длительность проведения процедуры и невозможность использовать метод у пациентов с операционными клипсами или металлическими имплантатами [26]. Новейшим и наиболее информативным способом диагностики костного дефекта при спинномозговой грыже является мультиспиральная компьютерная томография. Её достоинства — высокое качество изображения в сочетании с низкой лучевой нагрузкой; максимально высокая разрешающая способность, позволяющая выявить минимальные изменения, не видимые при обычной KT; высокая скорость сканирования позволяет быстро провести исследование; построение трехмерных изображений, реконструкции изображений в любой заданной плоскости без потери качества [49, 86]. МСКТ-миелография и герниография в аксиальной плоскости, во фронтальной и сагиттальной реконструкциях, а также дополненная полипозиционной 3 D-реконструкцией, может предоставить многоплановую информацию о структурных изменениях в зоне патологического очага [25]. Хирургический прием, предполагаемый при вмешательстве у каждого пациента может быть предопределён 17 и обоснован МСКТ гернио- миелографией. МСКТ миело- и/или герниография являются существенным методом диагностики спинномозговой грыжи, дополняющим МРТ [26]. Принципы хирургического лечения спинномозговых грыж у детей В доантисептический период, опасаясь развития гнойного менингита, большинство хирургов ограничивались чисто паллиативными способами лечения, а именно сдавлением или повторными проколами мешка. В 1889 году доктор Bayer, в Праге, предложил свой способ закрытия щели в позвоночнике. Для этой цели он использовал мышечно-апоневротические лоскуты, которые он выкраивал по бокам дефекта. Для этого он проводил на некотором расстоянии от края костного дефекта два длинных разреза через апоневроз и мышцы спины, вплоть до кости, отделяя в глубине мягкие части, и образовывал из них достаточной длины мостики, которые вверху и внизу оставлялись в связи с соседними частями. Сделав мостики подвижными, насколько это было возможным, он поворачивал их вокруг продольной оси на 180° и соединял швом по средней линии. Однако лечение оставалось в большинстве случаев малорезультативным по причине септических осложнений и отсутствия приемлемых средств контроля за гидроцефалией: наружная вентрикулостомия неизменно сопровождалась инфекционными осложнениями ликворных путей, и ни один из многообразных способов внутренней вентрикулостомии не действовал в течение необходимого срока [27]. В. Н. Парин [36] посвятил свою работу вопросу о последствиях оперативного лечения спинномозговых грыж, указывая, что смертность после операции довольно значительна: «в больших статистиках до 50%». В 1939 году A.Torkildsen описал систему для длительного закрытого дренажа цереброспинальной жидкости с применением резиновой трубки, 18 проходившей от латеральных желудочков до cisterna magna (вентрикул оцистерностомия). Перелом в хирургическом лечении гидроцефалии произошел в 1956 году, когда в детской больнице Филадельфии нейрохирург Eugene Spitz имплантировал вентрикуло-атриальную дренажную трубку младенцу с гидроцефалией. Отец мальчика, John Halter, разработал клапанный механизм дренажа, который обеспечивал контроль над давлением и однонаправленность струи. К концу 50-х годов XX века надежные вентрикуло-атриальные и вентрикуло-перитонеальные системы стали доступными для закрытого дренажа вентрикулярной жидкости. Применение шунтирующих систем должно основываться на количественных показателях ВЧД. Возрастные колебания ВЧД изучены Welch (1980). В норме у детей показатели ВЧД различны и зависят от возраста, для новорожденных она составляет 10-20 мм.вод.ст, для детей грудного возраста 20-80 мм.вод.ст, для более старших детей – 40-100 мм.вод.ст. Проблема хирургического лечения гидроцефалии у детей со СМГ остается актуальной и в настоящее время [7, 23, 27]. Наряду с этим возникли новые проблемные моменты у детей, подвергшихся хирургическому лечению. Хирурги-ортопеды неминуемо столкнулись с нижней параплегией и кифосколиозом, а перед урологами встала проблема недержания мочи и обструктивной уропатии [28]. Все многообразие используемых и предложенных отечественными авторами способов пластического закрытия костного дефекта при операциях по поводу врожденных спинномозговых грыж у детей (более чем за столетний период хирургической практики) может быть сведено к следующим 4 методам: 1) мышечно-фасциальный по Bayer [114] и его модификации, которые предусматривают закрытие костного дефекта задней стенки позвоночного канала мышечно-фасциальным лоскутом (К. К. Майтиков [24]); 2) костный-закрытие костного дефекта задней стенки позвоночного канала костью (Мартыненко А. А.[25]); 19 3) аллопластический-закрытие костного дефекта задней стенки позвоночного канала синтетическими полимерными материалами (А. Ю. Свидлер, Б. М. Рачков [43]); 4) пластический-закрытие костного дефекта задней стенки позвоночного канала консервированной ауто- или гомотканью (В. Г. Воронов [6]). Костный и аллопластический методы не получили распространения в связи с большим процентом неудач и осложнений (трансплантанты не приживались, отторгались, нагнаивались). Наибольшее признание получил метод фасциальной пластики, предложенный ещё Bayer, и его модификация мыщечно-фасциальная пластика. По опыту многих авторов этот метод обеспечивает одно из главных требований - надежное закрытие костного дефекта и прикрытие спинного мозга и его корешков. Однако метод не лишен и определенных недостатков: пересечение фасциальных волокон на полуокружность и поворот их на 180° вызывает значительное нарушение их трофики. Кроме того, нарушается целостность фасциально- апоневротического футляра мышц спины в области грыжи, что усугубляет уже имеющуюся деформацию позвоночника. В связи с вышесказанным, А. М. Шутов [50] предложил способ пластики при спинномозговых грыжах у детей без перемещения мышечных лоскутов на 180°. В настоящее время значительно расширился объем оперативных вмешательств у пациентов со спинномозговыми грыжами поясничнокрестцовой области. оперативного При лечения наличии гидроцефалии, предусматривается на первом выполнение этапе ликворо- корригирующей операции (вентрикулоперитонеостомия) [19,48], на втором устранение грыжевого мешка, дизрафичных полудужек позвонков, менинголиз с иссечением различных миелорадикулолиз с врожденных обязательным соединительнотканных пересечением натянутой тяжей, короткой терминальной нити, иссечение липом, кист и других возможных объемных образований, обязательное формирование путем пластики твердой мозговой 20 оболочки достаточного резервного дурального пространства. Завершением операции надо считать пластику грыжевых ворот [13]. В основу хирургического лечения положены следующие принципы: ликвидация очага эфферентной патологической импульсации; восстановление анатомо-топографических взаимоотношений элементов конского хвоста, попытка реиннервации нижележащих сегментов за счет межреберных нервов, обходя зону повреждения (спраутингом); улучшение гемодинамики в зоне поражения и восстановление нормального ликворотока [29, 41]. Оперативное пособие преследует цель не только прецизионного радикулолиза, но и восстановления проходимости субарахноидального пространства [40], что необходимо для орошения корешков спинномозговой жидкостью. Операции, направленные топографических на восстановление взаимоотношений элементов нормальных спинного анатомомозга и проводникового аппарата заключаются, во-первых, в невролизе корешкового аппарата устранении сдавления спайками и кистами, что обеспечивает декомпрессию элементов спинного мозга [47]; во-вторых, в ходе тщательного невролиза удается восстановить внутреннее субдуральное пространство и нормальную ликвородинамику, т. е. орошение ликвором спинномозговых корешков, что является одним из основных условий их нормального функционирования. При хирургии СМГ имеется риск ухудшения функции мочевого пузыря. [42]. Прогноз Проблема снижения детской инвалидности, связанной с пороками развития спинного мозга и позвоночника, уже давно стала важной социальной задачей во многих странах мира, она ждет своего решения и в нашей стране. Каждый год в США выявляются, по крайней мере, 4000 плодов с данной патологией, 1/3 из них погибает в результате спонтанных или вызванных абортов [80, 83]. Многие дети с расщеплением дужек сейчас выживают в 21 результате современных методов терапевтического и хирургического лечения. Риск ранней смертности среди детей с открытой спинномозговой грыжей, по данным статистики чрезвычайно изменчив и зависит не только от серьезности повреждения, но и от доступности терапевтического и хирургического лечения. Например, в сельской местности Северного Китая летальность таких детей достигает почти 100% [59] , в Нидерландах - 35% [73], а в США - 10% [70]. Определение долгосрочного прогноза также сложно из-за качества лечения некоторых осложнений (например, почечной недостаточности), которые раньше являлись частой причиной смертности [35]. Исследования D.Y. Schurleff и G.V. Hunt показали выживаемость, равную примерно 30 годам жизни у 52% и 68% больных, подвергнувшихся оперативной коррекции порока в период новорожденности [64]. Выжившие дети со спинномозговыми грыжами имеют длительные нарушения физического развития и относятся к группе риска по нарушению социальной адапатции. Трудности лечения детей с пороками развития невральной трубки обусловлены сопутствующими дефектами (паралич, гидроцефалия, мальформация Арнольда-Хиари 2 типа, эндокринные нарушения, фиксированный спинной мозг, сирингомиелия и сирингобульбия, сколиоз) остаточными явлениями неврологического дефицита (деформации конечностей и позвоночника, сексуальные расстройства, неспособность к обучению и др.), а также нарушениями мочеиспускания и дефекации [56] . Кроме того, нельзя не отметить и большие экономические затраты на реабилитацию этой группы детей. Только в США общая стоимость расходов в течение жизни на больных детей с диагнозом спинномозговой грыжи, рожденных только в 1988 году, составила 500 млн. долларов или 294000 долларов на каждого ребенка (сюда входит стоимость на медицинское, развивающее и образовательное обслуживание) [77]. 22 Таким образом, анализ многочисленных публикаций отечественных и зарубежных авторов свидетельствует об актуальности проблемы спинномозговых грыж у детей. Как видно из литературных данных, результаты профилактических, диагностических мероприятий и хирургического лечения нельзя считать удовлетворительными. Причиной этого следует считать тяжесть патологии, однако часть неудовлетворительных результатов связана с отсутствием чёткого алгоритма по выявлению и лечению пороков. Не смотря на наличие высокотехнологичного диагностического оборудования единичны работы по использованию МРТ. МСКТ сканирование даёт большие возможности по пространственному построению зоны дефекта, но ни в одном источнике не даётся четких рекомендаций по привязке этого метода к пластике грыжевых ворот. В работах посвященных хирургической коррекции пороков отсутствуют данные по поводу ранней нормализации ликвородинамики. Наложение ликворных дренажей производится только при осложнении операций ликвореей. Все перечисленное заставило изучить проблему СМГ, разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий направленных на раннее выявление, своевременное лечение и реабилитацию детей со спинномозговыми грыжами. 23 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика клинических исследований Работа выполнена (заведующий на кафедрой кафедре – госпитальной проф. детской А.М.Шамсиев) хирургии Самаркандского государственного медицинского института и Самаркандского филиала детской хирургии РСНПМЦ педиатрии. Для решения поставленных задач проведен ретроспективный и проспективный анализ клинических материалов, касающиеся диагностики и лечения 38 детей со спинномозговыми грыжами за период 2008-2012гг. Дизайн исследования: Исследование запланировано и выполнено как ретро-и проспективное. Критерии включения пациентов в исследование: • дети мужского и женского пола в возрасте от 1 дня до 5 мес; • наличие спинномозговой грыжи; • форма и локализация спинномозговой грыжи — любые; • наличие сопутствующей гидроцефалии; • добровольное подписание родителей или их законных представителей согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: • наличие выраженного воспалительного или гнойного процесса в области спинномозговой грыжи; • сопутствующие пороки центральной нервной системы и сердечнососудистой системы в стадии декомпенсации. При проведении клинических исследований первично было сформировано две основных клинических группы (ОКГ) и 2 группы клинического сравнения (ГКС) (рис. 2.1). 24 В ОКГ 1 вошли 4 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение СМГ с учетом коэффициента расщепления. В ОКГ 2 вошли 14 пациента, которым проводилось хирургическое лечение с использованием управляемой ликворной гипотензии. Пациенты этих групп включались в исследование после объяснения родителям или их законным представителям цели лечения и используемые при этом методики. Контрольные группы ГКС 1, ГКС 2 составили 20 пациентов, которым проводилось обследование и лечение с использованием традиционных общепринятых методик. Группа клинического наблюдения (n=38) Группа больных с расчетом КР (n=9) ОКГ 1 (n=4) Группа больных с расчетом УЛГ (n=29) ОКГ 2 (n=14) ГКС 1 (n=5) ГКС 2 (n=15) Рис. 2.1. Дизайн исследования Данные о распределении больных в зависимости от возраста на момент операции по поводу СМГ представлены в таблице 2.1. Таблица 2.1 Распределение детей со спинномозговыми грыжами по возрасту и полу Возрастные периоды Пол Девочки % Мальчики % ВСЕГО: % 0 – 6 дней 7 – 28 дней 29 дней – 3 4 – 5 лет мес 9 23,7 7 18,4 16 42,1 1 2,6 2 5,3 3 7,9 7 18,4 5 13,2 12 31,6 25 3 7,9 4 10,5 7 18,4 Число больных 20 52,6 18 47,4 38 100 Как видно из приведенной таблицы, в исследование включена группа больных из 38 человек, из них мальчиков 18 (47,4%), девочек 20 (52,6%). Возраст оперированных пациентов варьировал от первого дня жизни до 5 мес. Наибольшее число пациентов пришлось на ранний неонатальный период 42,1% (из них 23,7 % девочек и 18,4% мальчиков) и на период грудного возраста — 31,6 % (из них девочек 18,4 %, мальчиков 13,2 %). В поздний неонатальный период (с 7 по 28 дни жизни) оперировано 2,6 % девочек , 5,3 % мальчиков от всего числа операций. Из таблицы видно, что с возрастом количество детей оперированных по поводу спинномозговых грыж уменьшилось. В зависимости от анатомических вариантов СМГ были выделены следующие группы пациентов, представленные на диаграмме на рисунке 2.2. Рис. 2.2. Анатомические формы спинномозговых грыж в группе исследованных пациентов Рис. 2.2. анатомические варианты СМГ. Как видно из представленной диаграммы, основной анатомической формой спинального дизрафизма являлись менингорадикулоцеле (42%) и менингомиелорадикулоцеле (34%), что явилось одной из основных причин наличия неврологического дефицита у этих детей. 26 Локализация грыж представлена на диаграмме на рисунке 2.3. Рис.2.3. Анатомическая локализация спинномозговых грыж. Рис. 2.3. Локализация спинномозговых грыж. Как видно из представленной диаграммы, большинство грыж локализовались в поясничном и крестцовом отделах позвоночника. 2.2 Методы исследований Особенностью настоящих исследований являлось использование комплекса методов, позволявших дать сравнительную оценку эффективности диагностики и лечения. Для решения поставленных задач применены общепринятые клинические, рентгенологические, инструментальные, лабораторные, функциональные и специальные методы обследования. Всего обследовано 38 ребенка. Данные о 27 методах и количестве проведенных с их применением обследований представлено в таблице 2.4. Таблица 2.2 Методы исследования, использованные в работе № Метод исследования Число 1 Герниометрия 27 2 Ликвороманометрия 14 3 МРТ позвоночника и спинного мозга 9 4 МСКТ позвоночника и спинного мозга 6 5 Ультразвуковое сканирование плода 62 8 Оценка состояния по шкале Lansky 38 При поступлении всем детям производилось тщательное клиниконеврологическое обследование, МРТ позвоночника и спинного мозга, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, вентрикулярная пункция с исследованием ликвора и измерением ликворного давления. Клинические исследования детей со спинномозговой грыжей проводилось при поступлении их в стационар и ежедневно вплоть до выписки. Пренатальное УЗИ проводилось на аппарате «ALOKA 3500» (Япония) с использованием конвексных мультичастотных датчиков частотой 2,5-6 МГц. Лучевые методы исследований Магниторезонансная томография детям с подозрением на патологию позвоночника, головного и спинного мозга проводилось на магнитнорезонансном томографе Signa Infiniti фирмы General Electric (США) с напряженностью 1 Тл. Обработка полученных данных осуществлялась на графических станциях Advantage Workstation 4.0. Исследования детей проводились в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях в Т1 и Т2 взвешенных режимах, также использовали 28 быстрые импульсные последовательности (single-shot fast spin-echo и half-Fourier acquisition turbo spin-echo), что позволяло эффективно «заморозить» движения детей и получить серию изображений за время однократной задержки дыхания. Выполнено 9 исследований. Мультиспиральная компьютерная томография проводилась на 64 срезовой компьютерно-томографической системе Toshiba Aquilion Multi 64. Технические разработки, используемые в Aquilion 64, обеспечивают максимально эффективное использование дозовой нагрузки за счет рентгеновской трубки с уменьшенным числом рентгеновских лучей вне фокуса и детектор, обеспечивающего получение изображений наилучшего качества при минимальной дозовой нагрузке. На основании полученных данных производился дооперационный расчёт показателей к выбору метода пластики грыжевых ворот. Производились измерения размеров «костного окна» сформированного дизрафичными полудужками позвонков, измерение ширины позвоночного канала в месте наибольшего расщепления. На основании полученных данных рассчитывалась площадь костного дефекта и определялся индекс расщепления - отношение ширины костной части грыжевых ворот к ширине позвоночного канала на этом уровне. Ликвороманометрия Большая роль при подготовке к хирургическому лечению принадлежит исследованию ликвора, который может быть получен при люмбальной или вентрикулярной пункции с обязательным измерением ликворного давления. Исследование ликвора помогает избегать воспалительных осложнений при выполнении хирургических вмешательств, а знание исходного давления необходимо в подборе шунтирующей системы. Вентрикулярные пункции (ВП) проводились по общепринятой методике. При этом проводилась ликвороманометрия аппаратом Киселева (рис.2.4). Полученный ликвор отправляли в лабораторию для исследования его состава, на посев (для исключения возможной бактериальной инфекции). 29 Возможно исследование ликвора на внутриутробные и грибковые инфекции. После ВП обязательно профилактически назначали антибиотики. Рис.2.4. Ликвороманометр ЛМ-01 (по Киселеву) Балльные исследования качества жизни Для оценки качества жизни и учета динамики заболевания в процессе лечения детей использовалась шкала Lansky (таблица 2.3). Таблица 2.3 Шкала объективизации состояния пациента Шкала Lansky (активность, %) Нормальная активность Минимальные ограничения в физически напряженных играх Активен но быстро устает Во время игр активность ограничена и виграх проводит меньше времени Участвует в не очень активных играх под наблюдением и с помощью взрослых Требует значительной помощи взрослых во всех активных играх, способен к спокойным занятиям Способен начинать наиболее спокойные игры Требует помощи даже в спокойных занятиях Часто спит, самое пассивное участие в занятиях Полностью обездвижен 30 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 2.3 Объем и виды хирургического лечения Из всей совокупности детей со спинномозговыми грыжами, анализируемых в данной работе, 38 подверглись различным по объему и характеру хирургическим вмешательствам (таблица 2.4). Таблица 2.4 Характер и объем оперативных вмешательств у детей со спинномозговыми грыжами Вид оперативного вмешательства n Герниотомия 38 Удаление дермального синуса 5 Вентрикулярная пункция 14 Ревизия раны 3 Пластика по Байеру 35 Пояснения по методикам проведения, техническим особенностям оперативного лечения будут даны в соответствующих разделах работы. 2.4 Методы статистической обработки материала Полученные данные статистически обработаны на персональном компьютере Pentium-IV с использованием программы «Microsoft Еxcel», кроме того, применялись методы традиционной вариационной параметрической и непараметрической статистики. Для установления достоверности полученных результатов использовали коэффициент P – Стьюдента. Достоверным считались различия при совпадении частоты по изучаемому признаку не более 5% (Р<0,05). 31 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Оценка эффективности диагностики пороков развития позвоночника 3.1.1. Анализ качества пренатальной диагностики миелодисплазии Актуальность пренатальной диагностики миелодисплазии обусловлена тем, что эта аномалия, являясь одним из наиболее частых пороков развития ЦНС (в среднем 1-2 на 1000 живорожденных), относится к дефектам, требующим прерывания беременности до периода жизнеспособности плода в связи с неблагоприятным перинатальным прогнозом. Кроме того, спинномозговая грыжа часто сочетается с более чем 40 хромосомными аномалиями и синдромами множественных пороков развития. Затрагивая вопросы пренатальной УЗ-диагностики миелодисплазии, необходимо уточнить, что этот термин объединяет широкий спектр дефектов - от клинически незначимого отсутствия отдельного фрагмента позвонка до незаращения целых отделов позвоночника. По данным литературы [146], закрытые дефекты составляют 15% дорсальных спинномозговых грыж. К ним относятся как дефекты дужек позвонков без пролабирования содержимого спинномозгового канала, так и аномалии в пределах спинномозгового канала (синдром фиксированного спинного мозга, диастематомиелия, липомы и т.д.). Пренатальная диагностики закрытых спинальных дефектов крайне затруднена в связи с сохранением эхографической картины всех структур спинного мозга, позвоночника и мягких тканей. Открытые дефекты являются наиболее часто встречающимися пороками развития позвоночника и спинного мозга, диагностируемыми при пренатальном ультразвуковом исследовании. Именно частота и тяжесть этой формы, включающая пороки без грыжевого мешка (рахишизис, миелошизис), так и с его наличием (менингоцеле, менингомиелоцеле), определяет прогностическую значимость для плода и новорожденного. 32 Пороки развития позвоночника без грыжевого мешка нами диагностированы у 7 плодов (18,4%). Сагиттальное сканирование часто позволяет визуализировать гиперфлексию в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (рис 3.1.1). Рис. 3.1.1. Беременность 23 недели. Трансабдоминальное сканирование плода. Сагиттальный срез (слева) и поперечный срез (справа). Гиперфлексия указана большой стрелкой, спинномозговая грыжа на поперечном срезе - малой). Это является косвенным признаком возможного наличия спинномозговой грыжи, что требует более тщательного исследования всего позвоночного столба плода. При эхографии в сагиттальной плоскости отмечается отсутствие четкой картины поясничного и крестцового отдела позвоночника с наличием его деформации в поясничном отделе, что выражалось в отсутствии типичной для этого среза двухлинейной картины и в нарушении в нижних отделах позвоночника линии покрывающих его мягких тканей (рис.3.1.2). Рис. 3.1.2. Беременность 23 недели. Трансабдоминальное сканирование плода. Сагиттальный срез (слева) и поперечный срез (справа). 33 Более четкая картина дефекта получается на поперечных срезах. На некоторых уровнях отмечают отсутствие пластинок задних дуг позвонков. В большинстве случаев имеется полное отсутствие задних дуг позвонков и расхождение боковых отростков (рис.3.1.3). Рис.3.1.3. Беременность 16 нед. Трансвагинальное сканирование. Венечный срез. При исследовании в венечной плоскости, что чаще всего возможно при использовании чрезвагинального сканирования, выявлена картина расщепления задних дуг позвонков и нарушения параллельности наружных линий позвоночника на различном протяжении (рис.3.1.7). Пороки развития позвоночника и спинного мозга с грыжевыми оболочками (менингоцеле или менингомиелоцеле) имеют ультразвуковые маркеры, отличные от плодов с рахишизисом. Нами было выявлено 31 плодов (81,6%) с оболочечными видами спинномозговых грыж. Наряду с ультразвуковыми признаками, характерными для рахишизиса, при данном виде спинномозговых грыж визуализируется грыжевой мешок (рис. 3.1.4). Рис.3.1.4. Беременность 20 недель. Трансабдоминальное сканирование. Попереечный срез. 34 Необходимо диагностике обратить внимание спинномозговых грыж на то, что при обнаруживаются ультразвуковой дополнительные сонографические маркеры (краниальные признаки миелодисплазии) - такие как изменение формы головы в виде «лимона», мозжечка в виде «банана», вентрикуломегалия. Причем, данные симптомы встречаются как при «оболочечных», так и при «безоболочечных» грыжах. В наших случаях данные маркеры были идентифицированы у 22 детей (57,8%) (рис.3.1.5). Рис. 3.1.5. Беременность 22 недели. Трансабдоминальное сканирование плода. Поперечный срез. Голова плода в виде «лимона», вентрикуломегалия. Локализация спинномозговых грыж, выявленных пренатально, представлена следующей диаграммой (рис.3.1.6). Рис.3.1.6. Распределение локализации спинномозговых грыж у плодов 35 Наиболее часто дефекты позвоночника обнаруживались в поясничном (37%) и пояснично-крестцовом (44%) отделах. 3.1.2. Использование экспертного метода диагностики Ультразвуковая диагностика является основным прямым неинвазивным методом ПД, достаточно информативным для выявления пороков развития плода. К сожалению, она не всегда дает полную картину морфологии плода, не полностью позволяет изучить его органы и системы. По нашим пренатальной данным, диагностическая эффективность диагностике спинномозговых грыж на УЗИ разных при сроков беременности составляет от 45% до 89%. Поэтому весьма актуальной остаются попытки разработки новых технологий диагностики, позволяющих точно определить топику дефекта, его протяженность и характер. Их использование позволяет получить дополнительные информацию для пренатального консультирования, определения постнатальной тактики. Традиционная пренатальная ультразвуковая диагностика позволяет решить многие проблемы, связанные с выявлением пороков развития. Вместе с тем, в некоторых случаях, информация, получаемая при этом, бывает недостаточной для установления характера, прогноза аномалии. Трудности возникают, если выявляются дефекты, имеющие непредсказуемое значение. Кроме того, на УЗИ влияют такие факторы, как состояние подкожно- жировой клетчатки, рубцы у женщины, положение плода, локализация плаценты, количество околоплодных вод. По мнению большинства авторов, магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» при исследовании структур центральной нервной системы. Использование МРТ позволило улучшить диагностику пороков развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга у детей за счет следующих основных моментов: 1. Высокого тканевого контраста,основанного не на плотности, а ряде физико-химических свойств тканей. 36 2. Возможности управлять контрастом, ставя его в зависимость от параметров исследования. 3. Отсутствия артефактов от костных структур. 4. Возможности изображений в любой плоскости, что позволяет получить точное определение границ патологических изменений при любой их пространственной ориентации. 5. Отсутствия лучевой нагрузки на пациента [30]. Наиболее высокой мультипланарных разрешающей изображений с способностью большим полем для обзора получения обладает магниторезонансная томография (МРТ). В течении 2010-2012 годов нами выполнено МРТ-исследование по различным показаниями 9 больным со СМГ (рис.3.1.7.). а) б) Рис.3.1.7. Внешний вид радикуломенингоцеле (а) больного А., 5 мес., и магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отделов позвоночника (б). Отмечается грыжевое выпячивание на уровне Тh 12- L 5 c дефектом дужек на этом уровне. Содержимое грыжевого мешка неоднородное, заполнено мультицикличными полостями с ликвором. 37 Из 9 исследований больных с пороком развития позвоночника были обнаружены патологические изменения и спинного мозга у 9 больных, что позволило полностью подтвердить диагноз миелодисплазии в раннем возрасте. При МРТ неплохо визуализируются и оболочечные спинномозговые грыжи даже в перинатальном возрасте (рис.3.1.8.). Рис.3.1.9. МРТ. Сагиттальный срез. Больной С. Возраст 4 дней. Менингоцистоцеле грудного отдела (указана стрелкой). В 3 случаях у больных со спинномозговыми грыжами были выявлены сопутствующие пороки головного мозга, не выявленные при УЗИ (гидроцефалия, синдром Арнольда-Киари). Таким образом, МРТ является дополнительным методом оценки состояния ребенка в тех случаях, когда возможности УЗИ ограничены. Причем, чувствительность ее и специфичность близка к 100%. МРТ не претендует на место скринингового метода при исследовании плода, оставляя приоритет за УЗИ. Однако она позволяет не только уточнить характер аномалии, выявленной или заподозренной при УЗИ, но и идентифицировать те изменения, визуализация пределами возможностей других исследований. 38 которых находится за 3.2 Оптимизация хирургической тактики при коррекции спинномозговых грыж у детей Вопрос хирургического лечения детей со спинномозговой грыжей до настоящего времени остается актуальным в связи с большим количеством послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность раны, раневая ликворея, менингит и связанным с ними высоким процентом послеоперационной летальности, по данным различных авторов от 3 до 5%.[46] (Иванов В., Фатыхова Э., 2004). Это заставляет разработать методику, позволяющую дооперационно прогнозировать тактику хирургического лечения спинномозговых грыж у детей. 3.2.1 Прогнозирование способа пластического закрытия дефекта позвоночного канала Особенно важным в профилактике послеоперационных осложнений является предварительное определение методики закрытия костного и мягкотканого дефекта позвоночного канала, как одного из наиболее важного этапа операции. В рекомендуемых в литературе методах пластики грыжевых ворот не учитывается вариант грыжи. В работах последних лет [4, 32, 33, 34] даются лишь общие рекомендации. Для решения задачи подбора метода пластики разработан способ диагностики состояния спинномозговой грыжи у детей. Для этого использованы данные МСКТ области пораженного сегмента позвоночника и основанные на них расчетные показатели. В дооперационный период у детей со спинномозговой грыжей для планирования тактики оперативного лечения производили мультиспиральную компьютерную томографию и 3D реформацию повреждённых сегментов позвоночника. Для оптимизации хирургического лечения нам предложен коэффициент расщепления дефекта 39 позвоночного канала, который рассчитывается следующим образом. По результатам реформации измеряют ширину костного окна, сформированного дизрафичными дужками позвонков (А) и ширину позвоночного канала в месте наибольшего расщепления (В) (рис.3.2.1). Рис. 3.2.1. Схема определения коэффициента расщепления. Определив указанные размеры, вычисляли коэффициент расщепления по формуле: КР = А / В Для подтверждения планирования способа эффективности пластики применения грыжевых ворот дооперационного нами произведен ретроспективный анализ историй болезни 5 пациентов со спинномозговыми грыжами, находившихся на лечении в отделении хирургии новорожденных Самаркандского филиала детской хирургии РСНПМЦ педиатрии период с 2007 по 2008 годы. Критерием включения этих пациентов являлось наличие послеоперационных осложнений связанных с несостоятельностью послеоперационной раны. Для этого использовались следующие параметры: наличие ликвореи, несостоятельность швов в ранний послеоперационный период и как следствие необходимость проведение повторных оперативных вмешательств; срок заживления раны, количество койко-дней, проведенных в стационаре. Всем больным проводилась пластика грыжевых ворот по Байеру. Пациенты были вызваны для проведения МСКТ (они составили ГКС 1), результаты исследования были сопоставлены с данными историй болезни. 40 Кроме того, пациентам этой группы была рассчитана площадь костного дефекта в области пораженного отдела позвоночника. Дети (4 человек), которым проводили МСКТ с расчетом коэффициента расщепления до операции, составили основную клиническую группу 1 (ОКГ 1). При расчете коэффициента расщепления в группе ГКС 1, выяснено, что подавляющее количество пациентов (4 детей) имело значение коэффициента более 0,43 (рис.3.2.2). Рис. 3.2.2. Распределение пациентов группы ГКС 1 в зависимости от КР. Повторные операции у пациентов с КР более 0,45 проводились практически в половине случаев. Наиболее частыми причинами повторных вмешательств были раневая ликворея и несостоятельность раны. Срок заживления раны при этом удлинялся от 14 до 22 суток с последующим формированием грубого, уродующего рубца. Клинический случай Пациент Р. Поступил в нейрохирургическое отделение в возрасте 5 месяцев. Ребёнок от 3 беременности протекавшей на фоне гестоза в первом триместре, проводилось дважды УЗИ плода - патологии не выявлено. Роды в срок 38 недель физиологичные, оценка по шкале Апгар - 6 баллов, выявлена спинномозговая грыжа пояснично-крестцовой области области. По данным МРТ поясничной области - липоменингорадикуломиелоцеле, с фиксацией корешков спиннного мозга в липоме позвоночного канала. 41 Ребёнку проведено хирургическое лечение - устранение спинномозговой грыжи, парциальное удаление интраканальной липомы, пластика грыжевых ворот по Байеру (рис. 3.2.3). Рис. 3.2.3. Интрадуральная липома . Со вторых суток у пациента в зоне операции стала определяться ликворная подушка. Давящая повязка, дегидратационная терапия результатов не принесли. На третьи сутки проведено МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника - выявлено подкожное скопление ликвора в зоне операционной раны (рис.3.2.4) Рис.3.2.4. Подкожное скопление ликвора (указано стрелкой) На четвертые сутки проведена ревизия и повторное ушивание раны, наложен вентрикулярный дренаж. В условиях управляемой ликворной гипотензии рана зажила вторичным натяжением. Швы сняты на 12 сутки, после реоперации. В неврологическом 42 статусе: нижний парапарез без нарастания (сила мышц 4 балла), мочу удерживает, анальный рефлекс сохранён, кал порционно. В общей сложности, ребёнок находился в стационаре 25 дней. Данный клинический пример показывает, что выбранный способ первичной пластики оказался неверен, что повлекло за собой раневую ликворею, несостоятельность раны и, как следствие, удлинение сроков госпитализации. Исходя из этого, было предположено, что причиной несостоятельности раны у этих пациентов послужил неправильный выбор способа пластики грыжевых ворот, не учитывающий фактор недостатка тканей при варианте пластики по Байеру. Для подтверждения этой гипотезы у всех пациентов группы ГКС 1 была рассчитана площадь костного дефекта в области пораженного сегмента позвоночника. Для этого были использованы данные вертикального размера костного дефекта и ширину в месте максимального расщепления. Для расчетов была использована формула расчета площади эллипса (рис. 3.2.5) S= πхахb 4 , где S - площадь, а - длина, b - ширина эллипса Рис. 3.2.5. Схема определения площади дефекта Полученные в результате расчетов данные были коэффициентом расщепления соответствующих пациентов 43 сравнены с Учитывая полученные данные, при обследовании детей из группы ОКГ 1, было выявлено, что из 5 пациентов у 4 был выявлен КР более 0,43. На основании этого была предложена методика проведения герниотомии, с последующей пластикой грыжевых ворот позволяющая предотвратить послеоперационную несостоятельность швов. Предложенная методика будет изложена ниже, в соответствующем разделе диссертации. Следует отметить, что в послеоперационном периоде ликворея в группе ОКГ 1 была отмечена у 1 пациента с коэффициентом расщепления 0,99. Кроме того, у 1 пациента с КР 0,65 во время операции по предложенной методике отмечалась недостаточная герметизация раны, вследствие чего была применена пластика с использованием искусственной твердой мозговой оболочки. Послеоперационный период у этого пациента протекал гладко. Эти 2 наблюдения не позволяют нам провести статистически достоверный анализ. Однако, мы предполагаем, что при коэффициенте расщепления более 0,65 следует применять комбинированную пластику грыжевых ворот с использованием синтетических мембран. послеоперационные осложнения отмечены в основном в группе пациентов, оперированных без учета разработанного критерия. Так, частота раневой ликвореи встречалась у детей, оперированных с учетом КР реже, чем у пациентов группы ГКС 1 - один из 5 по сравнению с 2 из 4. Также в группе при операциях с учетом разработанного показателя не отмечалось несостоятельности швов и, как следствие этого, необходимости повторных вмешательств. В наших наблюдениях хирургическое лечение было показано всем детям со спинномозговой грыжей. Относительным противопоказанием считалось явное инфицирование в области грыжевого мешка. При наличии воспалительного процесса назначался курс антибактериальной терапии, с последующим хирургическим лечением после купирования воспалительной реакции. Двум пациентам операции проводили по неотложным показаниям, вследствие разрыва грыжевого мешка. В таких случаях вмешательство 44 должно осуществляться в первые часы, но не позднее 72 часов с начала ликвореи. Во всех операциях в зоне операции осуществляли гидропрепаровку тканей, позволяющую подготовить подлежащие этажи к последующей реконструкции грыжевых ворот. Кожный разрез при наличии истончённой и неподходящей к последующей пластике кожи проводили по переходной линии. Предпочтение отдавали разрезам вдоль проекции остистых отростков. Осуществляли тщательный гемостаз, позволяющий дифференцировать ткани в области грыжевых ворот. По достижении твёрдой мозговой оболочки, производили её перфорацию в безсосудистой зоне, с последующим осмотром внутренней поверхности грыжевого мешка и верификации расположения элементов спинного мозга. Срединный разрез позволял уже в самом начале операции достигнуть нервных элементов, и затем, достигнув их, продвигаться вдоль этих образований до их входа в позвоночный канал. Рекомендуемый в литературе «окаймляющий» разрез не всегда удачен, вследствие того, что при выделении шейки грыжевого мешка часто происходила перфорация оболочек, что в последующем приводило к раневой ликворее. Срединный разрез позволял произвести герниолиз, который давал возможность максимально щадяще выделить нервные элементы и оставить достаточно тканей для последующей пластики. При обнаружении фиксированных корешков в полюсе грыжи производился микрохирургический менингорадикулолиз (рис. 3.2.6). Рис. 3.2.6. Спинномозговые корешки в полости грыжи (указаны стрелкой) 45 На данном этапе было очень важно не перфорировать стенки мешка ниже производимого разреза, поскольку в дальнейшем это могло способствовать развитию послеоперационной ликвореи. При ревизии содержимого спинномозгового мешка тщательно осматривались корешки: преследовалось две цели, во-первых сохранение функционально значимых нервных элементов, во-вторых рассечение спаек и сращений формирующих симптомокомплекс «фиксированного спинного мозга». В ряде случаев после мобилизации всех элементов спинного мозга происходило смещение конуса в оральном направлении до нескольких сантиметров (рис. 3.2.7). Рис. 3.2.7. Результат операционного радикулолиза Особое внимание уделяли формированию терминальной цистерны, поскольку недостаточный объём её может явиться в дальнейшем фактором, способствующим рефиксации спинного мозга. Для этого формировали лоскуты из имеющихся оболочек грыжи, которые в последующем ушивали максимально широко. По возможности формировали дупликатуру твёрдой мозговой оболочки: край одного лоскута подшивали к основанию другого, а вторым лоскутом накрывали подлежащий и фиксировали сверху, образуя герметичный «футляр» для терминальной цистерны (рис. 3.2.8). Ушивание раны проводили с использованием атравматичных игл с нитями 6-0 и 8-0. Кожную рану ушивали атравматичными иглами с нитями 6/0. Швы снимали на 8-12 сутки с применением оптики. 46 Рис. 3.2.8. Формирование дупликатуры твердой мозговой оболочки. В послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации до стабилизации витальных функций, с первых суток проводили мониторинг ликворного давления и управляемую ликворную гипотензию (рис. 3.2.9). Рис. 3.2.9. Послеоперационное положение ребенка Для успешного выхаживания пациентов после герниотомии, немаловажным является положение пациента после операции. В литературе указывается на важность возвышенного положения тазового конца во время операции, позволяющее минимизировать неизбежное истечение ликвора при перфорации стенок грыжи. В наших наблюдениях отмечено, что возвышенное положение тазового конца после операции, до снятия швов, позволяет предупредить повторную фиксацию корешков к внутренней стенке раны, что подтверждается при контроле МРТ. Кроме того, такое положение тела, в условиях контролируемой ликворной гипотензии позволяет заживать ране в «сухих» условиях ограниченного воздействия агрессивной ликворной среды. 47 Таким образом, применение современных методов обследования и дооперационное планирование хирургической тактики при помощи коэффициента расщепления достоверно позволяет повысить эффективность лечения спинномозговых грыж у детей за счёт уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Исходя из результатов исследования выяснено, что пластика грыжевых ворот по Байеру, может быть применена только у пациентов со спинномозговой грыжей с коэффициентом расщепления до 0,43. У пациентов с коэффициентом расщепления от 0,44 до 0,65 возможно проведение пластики грыжевых ворот с применением собственных тканей грыжевого мешка и местных тканей. Пациенты с коэффициентом расщепления от 0,66 до 1,00 нуждаются в применении высокоточных прецизионных методов с использованием синтетических материалов, в связи с опасностью развития послеоперационных осложнений. 3.2.2. Управляемая ликворная гипотензия в хирургическом лечении спинномозговых грыж у детей Одной из задач проводимого нами исследования явилась разработка метода предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, позволяющего предотвратить образование спаечного процесса в области спинного мозга, корешков и твёрдой мозговой оболочки, приводящего к формированию синдрома «фиксированного спинного мозга» с позиций ранней нормализации ликвородинамики. Ввиду того, что по данным литературы [71, 72] доля формирования синдрома «фиксированного спинного мозга» у детей со спинномозговыми грыжами и сопутствовавшей гидроцефалией, оперированных двухэтапно (герниотомия + вентрикуло-перитонеальное шунтирование), была меньше, нами было высказано предположение, что одним из условий успешного результата лечения является нормализация внутричерепного давления у всех 48 пациентов со СМГ. При повышении ВЧД в 1,5 раза жалобы могут отсутствовать, а общемозговой синдром не выражен. При увеличении ВЧД в 1,5-2 раза, общемозговой синдром выражении умеренно, но нет значимых нарушений мозгового кровотока. При повышении показателя более чем в 2 раза, возникает выраженное нарушение мозгового кровотока [37]. В данном разделе работы мы анализируем результаты лечения 29 пациентов со спинномозговыми грыжами в группах ОКГ 2 и ГКС 2. Количественную оценку внутричерепной гипертензии проводили прямым измерением внутрижелудочкового давления. Нами были разработаны критерии оценки степени повышения ВЧД на основании процентного повышения ликворного давления по отношению к нормальным показателям. По результатам обследования, в зависимости от величины ликворного давления в группе ОКГ 2 (п=14), было выделено 3 подгрупп. Тактика хирургического лечения зависела от отношения пациента к одной из групп. Методика: для измерения ликворного давления в условиях операционной проводили пункцию переднего рога бокового желудочка головного мозга в точке Кохера иглой, присоединённой к ликвороманометру (рис 3.2.10). Рис. 3.2.10. Вентрикулярная пункция для измерения ВЧД. После анализа измерений проводили дренирования ликворной системы. При наружном дренировании контроль ликворного давления осуществляли интраоперационно при герниотомии и продолжали до снятия швов. При этом проводили выведение ликвора до показателей давления ниже возрастной 49 нормы на 10-15%. Возрастные показатели нормального ликворного давления представлены в таблице 3.2.1. Таблица 3.2.1 Возрастные показатели ликворного давления По Welch К. (1980) Возрастная группа Нормальное ВЧД Новорожденный <10-20 мм.вод.ст Грудной возраст <20-80 мм.вод.ст. Старший возраст <40-100 мм.вод.ст При анализе результатов обследования, были выделены следующие группы пациентов со СМГ: • Группа А. К ней относились дети без водянки головного мозга и с лёгкой степенью гидроцефалии. Пациентами этой группы явились дети с менингоцеле, липоменингорадикулоцеле. • Группа В. Имелась умеренная гидроцефалия. Пациентами этой группы являлись дети с менингорадикулоцеле и менингомиелоцеле. • Группа С. Отмечалась тяжёлая степень гидроцефалии. Основную массу пациентов составили дети с менингомиелорадикулоцеле. В каждой из указанных групп по результатам измерения ликворного давления с различным уровнем превышения ВЧД по сравнению с нормой в данном возрасте (таблица 3.2.2). Таблица 3.2.2 Распределение детей со спинномозговыми грыжами по уровню внутричерепного давления Подгруппы в зависимости от уровня повышения внутричерепного давления (в % от нормы) А (до 150%) В (150-300%) С (более 300%) Количество детей 2 7 5 50 В группу А (2 пациентов) попали пациенты со СМГ, у которых размеры желудочковой системы были близкими к нормальным, а ВЧД не превышало 150% (до 30 - 150 мм.вод.ст. в зависимости от возрастной группы) от нормы. Хирургическое лечение в данном случае выполняли стандартно, без применения метода управляемой ликворной гипотензии. Группа В (7 пациентов) характеризовалась увеличением давления от 150% до 300% (от 150 до 300 мм.вод.ст в зависимости от возрастной группы). Для нормализации давления использовали дренирование ликворной системы. Сроки функционирования дренажной системы определялись по скорости санации ликвора в послеоперационном периоде и вариантом заживления раны. Пациенты группы С (5 пациентов) при дальнейшем анализе оказались самыми тяжёлыми больными в плане развития не только внутричерепной гипертензии и гидроцефалии, но и по сложности порока позвоночника и спинного мозга. Хирургическое лечение детей в данной группе складывалось из обязательного предварительного наружной дренирование ликворной системы и последующей отсроченной герниотомии. Срок проведения герниотомии при этом откладывался от несколько недель до нескольких месяцев. Таблица 3.2.3 Основные показатели раннего послеоперационного периода в группах ОКГ 2 и ГКС 2 Группы Срок Длительность Длительность Длительность пациентов гипертермии повышенного заживления пребывания в лейкоцитоза в раны стационаре крови ОКГ 2 (п=14) 4,58±0,71 4,81±3,32 9,75±1,71 25,57±2,85 ГКС 2 (п=15) 7,09±1,48 б,19±4,98 9,89±3,56 30,52±3,38 51 Нами проанализировано течение раннего послеоперационного периода у детей, пролеченных с применением методики ликворной гипотензии (ОКГ 2, п = 14), и у 15 пациентов, у которых в послеоперационном периоде лечение осуществлялось по традиционной методике (ГКС 2). Основные показатели течения раннего послеоперационного периода в ОКГ 2 (n=14) и ГКС 2 (n=15) представлены в таблице 3.2.3. Как видно из приведенной таблицы, в основной группе достоверно уменьшились длительность гипертермии с 7,09±1,48 до 4,58±0,71, а также длительность пребывания больных в стационаре с 30,52±3,38 до 25,57±2,85. Статистически значимых различий между группами в длительности сохранения воспалительных изменений в анализах крови и сроке заживления послеоперационных ран мы не встретили. Таким образом, в результате проведенных исследований обнаружено, что измерение давления в ликворной системе позволяют дифференцировать подход к тактике хирургического лечения у детей со СМГ. 52 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Актуальность изучения миелодисплазий объясняется, прежде всего, тем, что дети со спинномозговой грыжей представляют собой особо тяжёлую группу пациентов со стойким неврологическим дефицитом. В настоящее время разработаны методы, позволяющие установить наличие порока ЦНС уже на ранних сроках беременности. Однако во всем мире в последнее время отмечается рост числа новорожденных со спинномозговой грыжей. Появление в арсенале хирурга таких диагностических методов как МРТ и МСКТ позволяет визуализировать мельчайшие подробности в архитектонике пораженных сегментов. Не смотря на это, в настоящее время отсутствует подход в интерпретации таких находок, по отношению к выбору хирургического метода пластики грыжевых ворот. Последние достижения и разработки в технике оперативного лечения, предопределили микрохирургический подход в хирургии спинномозговых грыж, но данные последнего десятилетия показывают, что остается достаточно высоким количество осложнений в ранний послеоперационный период. Это приводит к проблеме рефиксации спинного мозга, повторным операциям, что препятствует полноценной реабилитации, снижает качество жизни пациентов. Изложенное послужило основанием для разработки новых подходов в диагностике и хирургическом лечении спинномозговых грыж у детей. Инвалидность населения, по мнению большинства исследователей и аналитиков, является важной государственной проблемой. Рост врожденной и наследственной инвалидизирующей патологии формирует «груз» тяжелых отклонений, который требует не только дополнительных ресурсов здравоохранения, но и значительного социально-экономического вклада для обеспечения потребностей лиц с ограниченными возможностями, на основе инвалидности детей формируется инвалидность с детства. Инвалидизация населения, в том числе детского предполагает исключительно негативные последствия политического, экономического, 53 морального, социального характера. Наряду с демографическими показателями и заболеваемостью, инвалидность является одной из главных характеристик общественного здоровья и благополучия населения, как и младенческая смертность, составляет совокупный показатель репродуктивных потерь. Проведенный анализ основных показателей инвалидности, связанной с патологией центральной нервной системы, выявил, что при снижении абсолютной численности детей имеется постоянный рост среднеобластного показателя общей детской инвалидности. При анализе обращает на себя внимание рост частоты врожденных пороков развития как в абсолютных цифрах, так и в относительных показателях. При анализе показателей инвалидности детского населения, обусловленной пороками развития ЦНС, выявлены следующие изменения. Несмотря на то, что абсолютные показатели колеблются в пределах 69-81, относительные имеют тенденцию к росту. Из проведенного анализа видно, что нет положительной динамики в отношении рождения детей с пороками развития ЦНС. В качестве метода вторичной профилактики, позволяющего воздействовать на формирование инвалидности, особенно являющейся следствием пороков развития, выступает система пренатальной диагностики. При анализе распространенности пренатального скрининга выявлено, что процент охвата беременных ультразвуковыми исследованиями превышает 90%, однако эти показатели не гарантирует эффективного выявления врожденных пороков развития, так как доля выявленных при пренатальном исследовании пороков развития в разные годы, в среднем, не превышала 30% (среди всех родившихся живыми детей с врожденными пороками развития). Традиционная пренатальная ультразвуковая диагностика позволяет решить многие проблемы, связанные с выявлением пороков развития. Вместе с тем, в некоторых случаях, информация, получаемая при этом, бывает недостаточной для установления характера, прогноза аномалии. Это заставляет искать варианты использования альтернативных методов визуализации. Наиболее 54 высокой разрешающей способностью для получения мультипланарных изображений с большим полем обзора обладает магниторезонансная томография. Нами были проведены 9 магнито- резонансных томографий беременным с целью выявлений аномалий плода. Из 9 исследований больных с пороком развития позвоночника были обнаружены патологические изменения и спинного мозга у 9 больных, что позволило полностью подтвердить диагноз миелодисплазии в раннем возрасте. Таким образом, МРТ является дополнительным методом оценки состояния больного в тех случаях, когда возможности УЗИ ограничены. Причем, чувствительность ее и специфичность близка к 100%. Особенно важным в профилактике послеоперационных осложнений является предварительное определение методики закрытия костного и мягкотканого дефекта позвоночного канала, как одного из наиболее важного этапа операции. Для решения задачи подбора метода пластики разработан метод дооперационного планирования метода пластики грыжевых ворот. Для этого использованы данные мультиспиральной компьютерной томографии области пораженного сегмента позвоночника и основанные на них расчетные показатели. В дооперационный период у детей со спинномозговой грыжей для планирования тактики оперативного лечения производили мультиспиральную компьютерную томографию и ЗD реформацию - повреждённых сегментов позвоночника. По результатам реформации измеряют ширину костного окна, сформированного дизрафичными дужками позвонков (А) и ширину позвоночного канала в месте наибольшего расщепления (В). Определив указанные размеры, вычисляли коэффициент I расщепления по формуле: КР = А / В. Исходя из результатов исследования выяснено, классическая методика пластики грыжевых ворот по Байеру и его модификациям, может быть применена только у пациентов со спинномозговой грыжей с коэффициентом расщепления до 0,43. У пациентов с коэффициентом расщепления от 0,44 до 0,65 возможно проведение пластики грыжевых ворот с применением собственных тканей грыжевого мешка и местных тканей. Пациенты с 55 коэффициентом расщепления от 0,66 до 1,00 нуждаются в применении высокоточных прецизионных методов с использованием синтетических материалов, в связи с опасностью развития послеоперационных осложнений. Одной из задач проводимого нами исследования явилась разработка метода предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, позволяющего предотвратить образование спаечного процесса в области спинного мозга, корешков и твёрдой мозговой оболочки, приводящего к формированию синдрома «фиксированного спинного мозга» с позиций ранней нормализации ликвородинамики. Количественную оценку внутричерепной гипертензии проводили прямым измерением внутрижелудочкового давления. Разработаны критерии оценки степени повышения внутричерепного давления на основании процентного повышения ликворного давления по отношению к нормальным показателям. По результатам обследования, в зависимости от величины ликворного давления у 14 пациентов, было выделено 3 подгрупп. Тактика хирургического лечения зависела от отношения пациента к одной из групп. После анализа измерений, проводился методика наружная дренирование ликворной системы. При этом контроль ликворного давления осуществлялся интраоперационно при герниотомии и продолжался до снятия швов. При этом проводилось выведение ликвора до показателей давления ниже возрастной нормы на 10-15%. При анализе результатов лечения, срок заживления ран у пациентов, которым проводилась управляемая ликворная гипотензия, существенно не отличался, и составлял 10-12 суток. У пациентов с наружным дренированием санация ликвора происходила к 4-5 суткам. В результате, измерение давления в ликворной системе позволяют дифференцировать подход к тактике хирургического лечения у детей со спинномозговыми грыжами. Оценка степени повышения внутричерепного давления при этом должна основываться на определении возрастной нормы данного показателя и неврологическом статусе. Мониторинг ликворного давления в раннем послеоперационном периоде позволил индивидуально вести пациента со спинномозговой грыжей, 56 учитывая особенности ликвородинамики. Управляемая ликворная гипотензия в послеоперационном периоде создала благоприятные условия для заживления операционной раны и профилактики спаечного процесса в зоне герниотомии. В результате проведенных исследований выявлено, что факторами, благоприятно влияющими на исход заболевания, можно считать хирургическое лечение, основанное на расчетных показателях, прогнозирующих степень расщепления позвоночника (коэффициент расщепления), а также послеоперационное ведение пациентов, создающее благоприятные условия для заживления раны. К таким условиям относятся управляемая ликворная гипотензия во время операции и в раннем послеоперационном периоде. 57 ВЫВОДЫ 1. Чувствительность ультразвукового скрининга на пороки центральной нервной систем составляет 20-60%. Использование экспертных методов на перинатальной диагностики повышает показатель чувствительности до 89-92%. МРТ плода имеет чувствительность и специфичность при пренатальной диагностике пороков развития близкую к 100%. 2. Дооперационное планирование хирургической тактики при помощи коэффициента расщепления позволяет повысить эффективность лечения спинномозговых грыж у детей за счёт уменьшения частоты послеоперационных осложнений на 17,3%. 3. Мониторинг ликворного давления и управляемая ликворная гипотензия в послеоперационном периоде создаёт благоприятные условия для заживления операционной раны первичным натяжением, уменьшает частоту встречаемости несостоятельности послеоперационных швов на 21,9%, тем самым предупреждает спаечный процесс в зоне герниотомии. 58 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью решения вопроса об достоверной диагностики при аномалях центральной нервной системы необходимо применение экспертных методов, включающих МРТ. 2. При планировании способа хирургической коррекции спинномозговых грыж необходимо учитывать коэффициент расщепления рассчитываемый на основании данных МСКТ пораженного сегмента позвоночника. Метод Байера может быть применен только у пациентов со спинномозговой грыжей с коэффициентом расщепления до 0,43. У пациентов с коэффициентом расщепления от 0,44 до 0,65 пластику грыжевых ворот следует проводить с применением собственных тканей грыжевого мешка и местных тканей. Пациентам с коэффициентом расщепления от 0,66 до 1,00 должна проводиться пластика с применением высокоточных прецизионных методов и использованием синтетических материалов. 3. Для создания благоприятных условий для заживления операционной раны и профилактики спаечного процесса в зоне герниотомии необходимо применять мониторинг внутричерепного давления и управляемую ликворную гипотензию с поддержанием уровня давления на 15% ниже возрастной нормы до момента заживления раны. 59 Указатель литературы 1. Акушерский анамнез пациентов со спинномозговыми грыжами / Иванов B.C., Данилов В.И., Пашаев Б.Ю., Фатыхова Э.Ф., Филатов B.C., Бариев Э.Р. // Материалы научно-практической конференции молодых ученых, Казань, 2005.-102 с. 2. Аль-Абси Е. А. М. Лучевая диагностика пороков развития каудального отдела спинного мозга и позвоночника в детском возрасте. Автореф. дис. на соиск.учен. степени канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2009. – 17-18 с. 3. Ассоциированная миеломенингоцеле с мальформацией Киари 2/ Сырчин Э.Ф., Воронов В.Г., Кутумов Э.Б., Иванов A.A., Зябров A.A., Першин В.А// Поленовские чтения Материалы 9 всероссийской научнопрактической конференции. Санкт-Петербург -2010. - 338-339 с. 4. Ахмедиев М.М Хирургическое лечение детей с анемией и угрозой разрыва спинномозговой //Поленовские грыжи чтения / М.М. Материалы Ахмедиев, 9 Ш.Д Махмудов. всероссийской научно- практической конференции. Санкт-Петербург -2010. - 59-60 с. 5. Воробьев A.M. Пренатальная и постнатальная диагностика в определении тактики хирургического лечения детей с врожденной гидроцефалией (клинико-морфологическое исследование) :Автореф. дис. ... докт.мед. наук./А.М. Воробьев-Омск, 2009.-44 с. 6. Воронов В.Г. Клиника, диагностика и хирургическое лечени Рис. 3.2.15. Формирование дупликатуры твердой мозговой оболочки Ушивание раны проводили с использованием атравматичных игл с нитями 6-0 и 8-0. Кожную рану ушивали атравматичными иглами с нитями 6-0. Швы снимали на 8-12 сутки с применением оптики. е пороков развития спинного мозга и позвоночника у детей: Автореф. дис.... докт.мед. наук./ В.Г. Воронов -СПб., 2000. -47с. 60 7. Гидроцефалия как спутник спинно-мозговых грыж / В.И. Данилов, B.C. Иванов, Б.Ю. Пашаев, М.С. Левин, Э.Ф. Фатыхова.// Материалы юбилейной конференции детской хирургии, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней РГМУ. Москва-2001г.- 52 с. 8. Диагностика, тактика лечения и реабилитация детей с врожденным пороком развития ЦНС - спинномозговой грыжей / С.Д. Боконбаева, Т.О. Омурбеков, У.Ш. Шакирова, Т.В. Кузнецова - Бишкек - 2007 -72 с 9. Еликбаев Г.М., Хачатрян В. А., Карабеков А.К. Врожденные спинальные патологии у детей. Учебно-методическое пособие. Шымкент, 2008. – 36 с. 10. Еликбаев Г.М. Система диагностики и дифференцированного хирургического лечения миелодисплазии у детей. Автореф. дис. на соиск.учен. степени канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2009. – 17 с. 11. Ефременко А. Д. Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте. Диссертация на соиск.учен. степени канд. мед. наук. Москва, 2005. – 64-77 с. 12. Зозуля Ю. А. Врожденные пороки развития позвоночника и спинного мозга / Ю. А. Зозуля, Ю. А.Орлов // Украинская медицинская газета, 2003.-№16.-С. 3. 13. Зябров А.А. Синдром фиксированного спинного мозга (клиника, диагностика, хирургическая коррекция, ближайшие и отдаленные результаты) в детском возрасте. Автореф. дис. на соиск.учен. степени канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2012. – 16 с. 14. Иванов B.C. Современная тактика лечения детей со спинномозговыми грыжами. / B.C. Иванов, Э.Ф. Фатыхова // Материалы 4-ого всероссийского съезда нейрохирургов - 2006г. - 24 с. 15. Иванов B.C. Спинномозговые грыжи у детей грудного возраста: современные подходы к диагностике и лечению. / В.С.Иванов // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева - 2008. - Т. XL, вып. 2 С.20-23. 61 16. Иванов В. С. Пороки спинного и головного мозга у детей со спинномозговыми грыжами в республике татарстан (клинико- нейровизуализационное исследование). Автореф. дис. на соиск.учен. степени канд. мед. наук. Москва, 2010. – 18-19 с. 17. Информативность диагностических исследований пороков развития спинного мозга и позвоночника на основе принципов доказательной медицины / Сырчин Э.Ф., Зябров A.A., Воронов В.Г., Кутумов Э.Б., Иванов A.A., Першин В.А. // Поленовские чтения Материалы 9 всероссийской научно-практической конференции. Санкт-Петербург 2010.- 340-341 с. 18. Кашина Е.В. Клинико-морфологические особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы в онтогенезе у детей. Автореф. дис. на соиск.учен. степени канд. мед. наук. Хабаровск, 2008. – 13 с. 19. Когда гидроцефалия при спинно-мозговой грыже требует шунтирующей операции? / Гизатуллин М. Р., Тимершин А. Г. // Материалы V съезда нейрохирургов России - Уфа, 2009.- 323-324 с. 20. Комплексное лечение скрытой невральной дисплазии «фиксированный спинной мозг» / Ларионов С.Н., Сороковиков В.А., Грузин П.Г., Бянкин В.Ф., Рудакова A.B. // Поленовские чтения Материалы 9 всероссийской научно-практической конференции. Санкт-Петербург2010. - 154 с. 21. Кузнецова Т.В. Этиопатогенетические и клинические особенности течения спинномозговых хирургических грыж у коррекции детей, и совершенствование реабилитации. Автореф. методов дис. на соиск.учен. степени канд. мед. наук. Бишкек, 2008. – 11-16 с. 22. Кузнецова Т.В. Влияние средовых факторов на частоту врожденных пороков развития у плодов / Т.В. Кузнецова, A.B. Лобзова, Н.М. Алдашева, // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. - 2008. - №8. - С. 12-14. 62 23. Кузнецова Т.В. Гидроцефалия как спутник спинномозговой грыжи / Т.В. Кузнецова, В.В. Василенко, Г.А. Джанабилова // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. -2008. - №8.- С. 36. 24. Майтиков К.К. Сравнительная характеристика сроков и хирургических методов лечения спинномозговых грыжу детей: Автореф. дисс.... канд.мед. наук / К.К. Майтиков - Новосибирск, 1993.- 17с. 25. Мартыненко А. А. Хирургическое лечение детей со спинномозговыми грыжами (пренатальная и постнатальная диагностика и хирургическая коррекция). Диссертация на соиск.учен. степени канд. мед. наук. Омск, 2010. – 59-85 с. 26. Мирсадыков Д.А. Мультислайсная компьютерно-томографическая миелография и герниография в дифференциальной диагностике вертебро-медуллярных аномалий / Д.А. Мирсадыков., О.А.Усманханов, Л.М.Джалалов, Д.К. Хикматов // Материалы 2 Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия» - Екатеринбург, 2007. - 46 с. 27. Нейропсихологическое тестирование в оценке результатов лечения окклюзионной гидроцефалии / Гаврилов Г.В., Черебилло В.Ю, Бабуркин К.В. // Поленовские чтения Материалы 9 всероссийской научно-практической конференции. Санкт-Петербург -2010. - 78 с. 28. Николаев В.В. Аппендиковезикостомия для управляемого отведения мочи у детей / В.В. Николаев, А.Т. Браев, C.B. Шамотрин. //Урология. 2000. - №1. - С.24-26. 29. Николаев С.Н. Лечение недержания мочи у детей с пороками развития каудальных отделов позвоночника и спинного мозга / С.Н. Николаев, А.Д. Ефременко // II Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса. — М., 2003. — С. 461-462. 63 30. Новое в диагностике и лечении спинномозговых грыж / Иванов B.C., Данилов В.И., Пашаев Б.Ю., Фатыхова Э.Ф., Филатов B.C., Бариев Э.Р., Иванова О .Г..// Материалы научно-практической конференции молодых ученых, Казань - 2003г. - 145 с. 31. О частоте и структуре врожденных пороков развития среди новорожденных, госпитализированных в ГДКБ СМП/ Т.О. Омурбеков, K.M. Мыкыев, У.Ш. Шакирова, A.C. Султаналиева, Т.В.Кузнецова // Хирургия Кыргызстана. - 2007.- №2. - С. 46-49. 32. Панасенко T.B. Опыт лечения спинномозговой грыжи у детей/ Т.В. Панасенко // Вестник КРСУ. - 2005. -Т.5, №5 - С. 29-31. 33. Панасенко Т.В. Подходы к лечению спинномозговых грыж/ Т.В. Панасенко, Т.О. Омурбеков, В.В. Василенко // Медицинские кадры XXI века. - 2004. - №1. - С.42-44. 34. Панасенко Т.В. Современные аспекты диагностики и лечения спинномозговых грыж у детей / Т.В. Панасенко, Т.О. Омурбеков// Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. - 2003. - №3. - С. 193-200. 35. Папаян A.B. Неонатальная нефрология: Руководство / A.B. Папаян, И.С. Стяжкина. - СПб., 2002. - 448 с. 36. Парин В.Н. К вопросу о последствиях оперативного лечения спинномозговой грыжи/ В.Н. Парин //Казанский медицинский журнал. Казань. 1913 - Том XIII, №3-4. С. 284-300. 37. Пеллок Д.М., Майер Э.К. Неотложная неврологическая помощь в детском возрасте : пер. с англ. / Д.М. Пеллок, Э.К. Майер. - М.: Медицина, 1988. - 575 с. 38. Полунин В.Н. Медико-социальные факторы риска возникновения пороков развития спинного мозга./ В.Н. Полунин // Российский медицинский журнал, -2006, №1, 3-6 с. 39. Пренатальная эхография / под ред. М.В. Медведева. - М.: Реальное время, 2005. - 550с. 64 40. Принципы реконструктивной хирургии проводникового аппарата спинного мозга у детей с миелодисплазией / А.Г. Притыко [и др.] // Передовые технологии медицины на стыке веков- М., 2000. - С.411418. 41. Принципы хирургического лечения детей с миелодисплазией и недержанием мочи в раннем возрасте / С.Н. Николаев [и др.] // Детская хирургия. - 2005. - № 4. - С.4-8. 42. Притыко А.Г. Возможности хирургического лечения недержания мочи у детей с врожденными пороками позвоночника и спинного мозга / А.Г. Притыко, И.В. Бурков, С.Н. Николаев, С.С. Коренькова // Детская хирургия. - 1997. - №1. - С.47-51. 43. Рачков Б.М. Хирургическое лечение спинномозговых грыж // Хирургия центральной нервной системы / Под ред. В.М. Угрюмова. - Л.: Медицина, 1999. - Ч. 2. - С. 210-220. 44. Результаты хирургического лечения «вторичной фиксации спинного мозга» у пациентов, ранее оперированных по поводу спинальных дизрафизмов/ М. Ю. Землянский., Ю. В. Кушель. // Материалы V съезда нейрохирургов России : тезисы докладов.- Уфа.2009. — 118 с. 45. Савельев С. В. Эмбриональные механизмы развития spina bifida у человека/ С. В Савельев //Архив патологий - 2004.- № 2. -с. 21-24. 46. Спинно-мозговые грыжи: современный подход к диагностике и лечению / Иванов B.C., Данилов В.И., Фатыхова Э.Ф., Пашаев Б.Ю., Бариев Э.Р., Филатов B.C., Пигалова С.А., Максимова Л.П. // Медико- фармацевтический вестник Татарстана (лечебная часть), № 36 (168) от 22.09.04., с. 5. 47. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей / Э.Ф. Ульрих. - СПб. «Сотис», 1995.-333с. 48. Хафизов Ф.Ф. Критерии обоснования дифференцированной тактики лечения детей с сообщающейся гидроцефалией. Автореф. дис. на соиск.учен. степени канд. мед. наук. Москва, 2012. – 12 с. 65 49. Чудаков В.Б., Цап H.A., Полежаева О.П., ШумихинаТ.А. /Методы оперативного лечения спинномозговых грыж у детей грудного возраста. // Материалы 2 Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия» - Екатеринбург, 2007. - 54 с. 50. Шутов A.M. Клиника и лечение детей с мозговыми и спинномозговыми грыжами в сочетании с гидроцефалией: автореф. дисс. канд. мед. наук./ А.М.Шутов - Кемерово, 1982. -23с. 51. Эргашева Н.Н. Клинико-параклиническая характеристика и лечение неврологических расстройств при спинномозговых грыжах у детей. Автореф. дис. на соиск.учен. степени канд. мед. наук.Ташкент, 2011. – 19 с. 52. Airede K.I. Neural tube defects in the middlebelt of Nigeria/ K.I. Airede, J. Trap // Pediatr - 1992- 38:27-30. 53. Arts M.P. Thoracic meningocele, meningomyelocele or myelocystocele? Diagnostic difficulties, consequent implications and treatment. / M.P. Arts, Т.Н. de Jong // Pediatr Neurosurg.- 2004.- Mar-Apr;40(2):75-9. 54. Botto L.D. MTHFR and birth defects: a HuGE review / L.D. Botto, Q. Yang .// Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1999. 55. Campbell L.R. The pattern of neural tube defects created by secondary reopening of the neural tube. L.R.Campbell, G.S.Sohal // J Child Neurol 1990 - P.5:336-340. 56. Cardoso M. Neurosurgical management of spinal dysraphism and neurogenic scoliosis / M.Cardoso, R.F. Keating . // Spine.- 2009.- Aug 1;34(17): 177582. 57. Cost-benefit analysis of targeted ultrasonography for prenatal detection of spina bifida in patients with an elevated concentration of second-trimester maternal serum alpha-fetoprotein / A.M.Vintzileos [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 180(5). - P. 1227-1233. 66 58. Early diagnosis and treatment o spinal dysraphism to prevent urinary incontinence / M. De Gennaro [et al.] // Eur. Urol. - 1999. - Vol. 20. P. MOMS. 59. Elevated rates of severe neural tube defects in a high-prevalence area in Northern Chine / C.A. Moore [et al.] // Am. J. Med. Genet. - 1997. - Vol. 73. -P. 113-118. 60. Epidemiology and control of neural tube defects. Vol. 20 of Monograph in epidemiology and biostatics / ed. J.H. Elwood. - Oxford, England: Oxford University Press, 1992. - 545 p. 61. Fetal MRI in the evaluation of intrauterine myelomeningocele/ K.J. Mangels [et al.] // Pediatr. Neurosurg. - 2000. - Vol. 32(3). - P.124-131. 62. Forrest J.D. Epidemiology of unintended pregnancy and contraceptive use. / J.D. Forrest//Am J Obstet Gynecol - 1994- P. 170:1485-1489. 63. Health-related quality of life in children with spina bifida / Körner I., Schlüter C., Lax H., Rübben H., Radmayr C. // Urologe A.- 2006.- May;45(5):620-5. 64. Hunt G.M. The median survival time in open spina bifida / G.V. Hunt // Dev. Med. Child. Neurol. - 1997. - Vol. 39. -P.568. 65. Occult spinal dysraphism (the tethered cord) and the urologist / D.A. Husmann // American Urological Association Update Series. Lesson 10. - 1995.-Vol. XIV.-P. 78-83. 66. Levine D. Obstetric MR imaging / D. Levine, P.D. Barnes, R.R. Edelman // Radiology. - 1999. - Vol.211. - P.609-617. 67. Magnetic Resonance Imaging. Consensus Conference // J.A.M.A. - 1989. - Vol. 259(14).-P.2132-2138. 68. McDonnell G.N. Issue of medical management in adults with spina bifida. / G.N. McDonnell, J.P Meijean.// Child Nerv Syst.- 2000- P.16:2411-2417. 69. McEnery G. The spinal cord in neurologically stable spina bifida: a clinical and MRI study / G. McEnery, M. Borzyskowski, T.C.S. Cox, B.G.R. Neville // Dev. Med. Child. Neurol. - 1992. - Vol.34. - P. 342-347. 67 70. Meningomyelocele: management in utero and post natum / D.V. Schurleff [et al.] // Ciba. Found Symp. - 1994. - Vol. 181. - P. 270 - 286. 71. Neurobiology of perceptual and motor timing in children with spina bifida in relation to cerebellar volume / Dennis M., Edelstein K., Hetherington R., Copeland K., Frederick J., Blaser S.E., Kramer L.A., Drake J.M., Brandt M., Fletcher J.M. // Brain.- 2004.- Jun;127(Pt 6): 1292-301. 72. Neurocognitive outcome and ventricular volume in children with myelomeningocele treated for hydrocephalus in Uganda / Warf B., Ondoma S., Kulkarni A., Donnelly R., Ampeire M., Akona J., Kabachelor C.R., Mulondo R., Nsubuga B.K. // J. Neurosurg Pediatr.- 2009.- Dec;4(6):56470. 73. Prevalentie, klinisch beeld en prognose van neuralebuisdefecten in Nederland / A.L. den Ouden [et al.] // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 1996. - Vol. 140. - P. 2092-2095. 74. Selzman A.A. Urologie consequences of myelodysplasia and other congenital abnormalities of the spinal cord / A.A. Selzman, J.S. Elder, T.B. Mapstone // Urol. Clin. North. Am. - 1993. - Vol. 20(3). - P. 485-504. 75. Shibuya K. Congenital anomalies / K. Shibuya, C.J.L. Murray // Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal condition, perinatal disorders and congenital anomalies / eds. C.J.L. Murray, A.D. Lopez. - Boston: Harvard University Press-1998.-P. 455-512. 76. Smithells R.W. Vitamins and neural tube defects. In: Neural-tube defects: patogénesis and prevention. / R.W. Smithells // Ed. T.K.B. Eskes, Medicom -1992-pp. 77. Socioeconomic status, neighborhood social conditions, and neural tube defects / C.R. Wasserman [et al.] // Am. J. Public. Health. - 1998. - Vol.88. - P. 1674-1680. 78. Spina bifida / L.E. Mitchell, N.S. Adzick, J. Malchiome, P.S. Pasquarillo, L.N. Suilon, A.S. Whitehead//Lancet - 2004- C.364:1885-1895. 68 79. Spinal cord tethering in myelomeningocele and lipomeningocele patients: the second operation / Martínez-Lage J.F., Ruiz-Espejo Vilar A., Almagro M J., Sánchez del Rincón I., Ros de San Pedro J., Felipe-Murcia M., MurciaGarcía F.J. // Neurocirugia (Astur). - 2007. - Aug; 18(4):312-9. 80. Surveillance for anencephaly and spina bifida and the impact of prenatal diagnosis / J.D. Cragan [et al.] // United States, 1985-1994. MMWR CDC Surveill Summ. - 1995. - Vol.44 (SS-4). - P. 1-13. 81. Yen I.H., Khoury M. J., Erickson J.D. The changing epidemiology of neural tube defects: United States. // Am. J. Dis. Child. -1992. -Vol. 146, N 7, -P. 857-861. 82. http://www.childneurology.uz 83. http://www.giyos.org 84. http://www.med.uz 85. http://www.medicport.ru 86. http://www.minzdrav.uz 87. http://www.neurobaby.ru 88. http://www.spinet.ru 69
