анестезиологическое обеспечение эндоскопических

Пасько В.Г., Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Воробейчук А.Н.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ
УРОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва, РФ
В последние годы в хирургии явно наметилась тенденция к
росту
малоинвазивных вмешательств. В урологии в настоящее время до 10-20%
анестезий проводятся при эндоскопических вмешательствах. До 60% всех
эндоскопических манипуляций приходятся на ТУР простаты и ТУР мочевого
пузыря. Гипертрофией простаты страдают около 50% в возрасте 50 лет и до 75% в
возрасте старше 70 лет. Эндоскопические методы являются радикальными в
лечении новообразований и устраняют обструкцию выходного отдела мочевого
пузыря, предотвращают развитие нарушений функции почек. С оптическим
сопровождением все чаще выполняются и контактные литотрипсии, с помощью
которых можно удалить камни из различных участков мочеточника через уретру
или нефростому.
При выборе методики авторы используют различные способы анестезии.
Однако четко прослеживается тенденция, что при операциях в поликлинических
условиях,
дневных стационарах и малотравматичных вмешательствах
предпочтение отдано местной анестезии. На возможность ее использования
указывают сообщения из клиник в Нидерландах, Норвегии, Милане, Южной
Африке и др. В центральном университетском госпитале Франции было
проведено исследование, при котором ТУРП выполняли под локальной
анестезией у пациентов с высоким риском общей анестезии. Премедикация
включала в себя опиоид и бензодиазепин. При этом 83% пациентов и не полагали,
что требуется общая анестезия и 90% согласились бы повторно на проведение
местной анестезии. Они рекомендуют этот выбор для пациентов с высокой
степенью риска и с незлокачественной гиперплазией простаты небольших
размеров.
Под местной анестезией рекомендуют выполнять оптические уретротомии,
лазерные коагуляции и микроволновое теплолечение простаты.
Этот опыт несколько необычен и свидетельствует о том, что порой мы
недооцениваем возможности местной анестезии.
Детям как правило показана общая внутривенная анестезия. У женщин
уретра короткая, поэтому при цистоскопии достаточно проведение местной
анестезии лидокаиновым гелем в сочетании с седацией.
Проведение анестезий при эндоскопических операциях в урологии не
встречает больших трудностей у анестезиологов нашего госпиталя. Вместе с тем,
имеются ряд проблем, на которых следует остановиться. Это пожилой и
старческий возраст
пациентов, сопутствующие заболевания, возможность
развития ТУР-синдрома. Выбор метода анестезии зависит от предполагаемой
длительности и характера хирургического вмешательства, квалификации
анестезиолога, хирурга.
Материал. Нами проведен анализ используемых методов анестезий при
различных видах эндоскопических урологических вмешательств у 368 больных в
возрасте от 55 до 75 лет. Выраженную сопутствующую патологию сердечнососудистой системы имели 68,7% пациентов. Из них 12% нуждалось в
предоперационной
медикаментозной
подготовке
для
повышения
функциональных резервов. Эпидуральная анестезия (ЭА) с ИВЛ применена у 3
больных, ЭА со спонтанным дыханием проведена 98, спинномозговая (СМА) –
161 и внутривенная анестезия - 106 больным. Физическое состояние пациентов по
ASA относилось ко 2-3 классу. Средняя длительность анестезий была 30 мин при
вмешательствах на уретре и мочевом пузыре и 60 мин при операциях ТУРП и
мочевого пузыря. Средняя длительность анестезий составила соответственно 70 и
120 мин. После ТУРП и больные, требующие интенсивного наблюдения по
сопутствующей патологии, направлялись в отделение реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ). Осложнений, связанных с анестезией не было. У 5 больных в
связи с неадекватностью регионарной блокады применена внутривенная
анестезия.
Подготовка к операции. Пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями
имеют, прежде всего, нарушения функции почек, которые в свою очередь
осложняют течение ИБС, вызывают водно-электролитные расстройства,
способствуют
злокачественному
течению
гипертонической
болезни.
Литотомическое положение больного на операционном столе, трансуретральный
доступ повышают внутрибрюшное давление, венозный возврат к сердцу,
снижают дыхательные резервы, уменьшают объем эпидурального и
спинномозгового пространства. Все эти факторы существенно уменьшают
компенсаторные резервы дыхания и кровообращения. У больных с тяжелой
сопутствующей патологией ССС в нашем госпитале разработана методика
измерения параметров ЦГД с нагрузкой. При выявлении гиподинамического типа
кровообращения больным назначалась предоперационная подготовка с целью
перевода в нормо- или гипердинамический тип кровообращения. Это позволяло
выполнять операции даже у тех пациентов, которым первоначально было
отказано в выполнении операции.
Премедикация: накануне операции – снотворное, транквилизатор и
антигистаминный препарат; в день операции – транквилизатор и антигистаминное
средство; за 30 мин до операции – 10 мг седуксена внутримышечно. У пациентов
с хронической недостаточностью мозгового кровообращения дозы препаратов
снижали вдвое, чтобы премедикация не была избыточной.
Оперативная цистоскопия (биопсия, прижигание, манипуляции с
мочеточниковыми катетерами) требуют регионарной или общей анестезии. У
большинства мужчин с гиперплазией простаты регионарную или общую
анестезии выполняют даже при диагностической цистоскопии.
Положение на операционном столе. Литотомическое положение является
наиболее распространенным при эндоскопических урологических операциях.
Однако оно вызывает значительные функциональные расстройства: уменьшается
остаточный объем легких, что предрасполагает к возникновению ателектазов и
гипоксии. Опускание головного конца стола более, чем на 30о потенцирует этот
эффект. Подъем ног резко повышает венозный возврат к сердцу и может вызвать
декомпенсацию сердечной деятельности. Наоборот, при резком опускании ног
может возникнуть резкая гипотония и даже остановка сердца из-за резкого
уменьшения венозного возврата к сердцу. Эти явления потенцируются
вазодилятацией, сопровождающей регионарную и общую анестезию. Применение
эпидуральной анестезии по нашим данным вызывает увеличение емкости
сосудистого русла на 15%. Спинномозговая анестезия еще больше повышает этот
процент. Неправильная укладка больного сопряжена с риском возникновения
ятрогенных осложнений: невритов, синдрома позиционного сдавления.
Эти положения требуют внимательного отношения к показателям
гемодинамики и оксигенации в период развития анестезии и своевременной
коррекции ОЦК с применением коллоидных препаратов. При этом мы отдаем
предпочтение производным оксиэтилкрахмала и желатинолю, гелофузину.
Воздерживаемся от применения декстранов, т.к. они повышают кровоточивость и
способствуют развитию ОПН.
Выбор методики анестезии зависит от пола, возраста больного,
сопутствующей патологии и характера хирургического вмешательства.
Методика анестезии при цистоскопии. В связи с небольшой продолжительностью
цистоскопий (до 15 мин) они выполняются под общей внутривенной анестезией
короткодействующими анестетиками. Для этих целей предпочтение отдаем
дипривану с кетамином или фентанилом. Такое сочетание считаем необходимым
для обеспечения достаточного уровня анальгезии. На 100 мг дипривана добавляем
50 мг кетамина или 0,1 мг фентанила. При необходимости продления анестезии
продолжаем дробное введение этих препаратов в указанном соотношении. При
снижении SO2 ниже 92% обязательна респираторная поддержка в виде ингаляции
кислорода или вспомогательной вентиляции легких через маску наркознодыхательного аппарата.
Травматичные, продолжительностью более 30 мин цистоскопические
вмешательства, выполняли под спинномозговой анестезией лидокаином 2% - 2,53 мл на уровне L2 – L3. Время наступления анестезии – 5 минут. Сенсорная
блокада на этом уровне обеспечивает проведение практически всех
цистоскопических вмешательств. Мы применяем только тонкие иглы для
пункции,
чтобы
уменьшить
проявления
ликворной
гипотензии
в
послеоперационном периоде.
Адекватное обезболивание и хорошие условия для ТУР простаты
обеспечивает как эпидуральная (ЭА), так и спинномозговая анестезия (СМА) с
пункцией на уровне L2 - L3 . Сенсорный блок при этом распространяется до
уровня Тh10.
Методика эпидуральной анестезии. Уровень пункции – L2 – L3. Тест-доза – 5 мл.
Затем вводили 8-10 мл анестетика. Повторно вводили эти же объемы через 50-60
мин. При предполагаемой большой кровопотере мы используем только 2%
раствор лидокаина и воздерживаемся от длительно действующих местных
анестетиков. Их назначение возможно только в послеоперационном периоде при
стойком гемостазе. Если при выполнении блокады она получается неполной,
мозаичной и, следовательно неадекватной, то следует повторно выполнить
блокаду, или перейти на другой вид анестезии. Местный анестетик у больных в
возрасте старще 70 лет вводили из расчета 1 мл на сегмент.
Для удаления гипертрофированной ткани предстательной железы
применяется трансуретральная резекция простаты (ТУРП) с помощью петли
резектоскопа, через которую пропускают электрический ток. При этом
осуществляется постоянное орошение и прямой визуальный контроль.
Анатомические особенности простаты и большое количество орошающей
жидкости являются причиной серьезных осложнений, которые возникают во
время операции и анестезии.
ТУР-синдром – это состояние, при котором отмечаются гипонатриемия,
гипоосмолярность, гиперволемия, застойная сердечная недостаточность, отек
легких, головного мозга, артериальная гипотония, гемолиз, интоксикация
растворенными в орошающей жидкости веществами. При операции часто
вскрывается обширная сеть вен и венозных синусов предстательной железы, что
создает условия для попадания орошающей жидкости в кровоток. ТУР-синдром
проявляется как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Клинически он
проявляется головной болью, беспокойством, нарушением сознания, цианозом,
одышкой, аритмиями, артериальной гипотонией. Всасывание орошающего
раствора зависит от продолжительности операции и давления нагнетания. В
большинстве случаев продолжительность операции составляет 45-60 мин., а
орошающая жидкость всасывается со скоростью 20 мл/мин. Попадание в
системный кровоток значительного количества орошающей жидкости быстро
приводит к интерстициальному и альвеолярному отеку легких, особенно при
сниженном сердечном резерве. В силу гипотоничности орошающих растворов
развивается острая гипонатриемия и гипоосмолярность, которые проявляются
выраженными неврологическими расстройствами из-за отека головного мозга.
При значительной гипотоничности плазмы (Na меньше 100 мэкв/л) развивается
острый внутрисосудистый гемолиз. Это может вызвать острую почечную
недостаточность. Чем раньше выявлен ТУР-синдром, тем легче его устранить.
Поэтому необходимо проводить профилактические мероприятия. В большинстве
случаев достаточно ограничить поступление жидкости и ввести салуретики,
провести коррекцию КОС. Клинически выраженную гипонатриемию лечим
гипертоническими растворами NaCl. По нашим данным профилактически
необходимо вводить 50-100 мл 10% р-ра NaCl и 20 мг лазикса. При психических
нарушениях необходим эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и ИВЛ.
Судороги устраняются малыми дозами бензодиазепинов.
Гипотермия. Основная причина теплопотерь – применение большого объема
орошающей жидкости комнатной температуры. Чтобы предотвратить
гипотермию, орошающий раствор следует подогреть до температуры тела.
Осложнения технического характера: перфорация стенки мочевого пузыря
резектоскопом или от перерастяжения орошающим раствором. О перфорации
мочевого пузыря следует думать всегда при внезапном возникновении
артериальной гипотонии.
Коагулопатия. Может возникать как проявление ТУР-синдрома. Развивается
тромбоцитопения. Часто возникающие кровотечения при раке предстательной
железы могут быть обусловлены выделением ею фибринолитического фермента.
Первичный фибринолиз устраняем трансфузией свежезамороженной плазмы,
тромбоцитов, аминокапроновой кислоты.
Таблица 1. Виды анестезий и отдельные показатели при операциях
Кол Состоя Риск
Средни Масса Среднее Средне
Виды анестезий ичес ние опера й
тела
время
е время
тво
(Класс ции
возраст (кг)
операци анестез
по
(балл) (лет)
ASA)
Контактная литотрипсия: 42
Эпидуральная
Спинномозговая
Эпидуральная
Спинномозговая
Внутривенная
Эпидуральная
Спинномозговая
15
27
2,13
1,73
55,1
2,11
1,81
64,4
ТУР простаты: 65
6
2,67
2
74,7
59
2,19
1,9
69,6
ТУР мочевого пузыря: 72
13
2,31
1,85
67,6
3
2,33
2
60,7
56
2,11
1,86
58,6
Чрескожная нефролитотрипсия : 14
Эпидуральная
12
2,32
2,1
58,7
Спинномозговая 2
2,12
1,83
58,8
Контактная уретеролитотрипсия: 65
ЭА с ИВЛ
3
2,4
2,3
61,1
Эпидуральная
62
2,3
1,9
60,9
и
(мин)
ии
(мин)
70,1
72,5
69
66,5
120
104,8
70
70,7
57,5
50,7
111,7
89,3
69,6
88,3
70,8
26,9
46,7
32,8
60
101,7
73,7
89,1
71
45,8
31,9
103,4
72,5
86,2
74,3
68,2
67,4
118
98
Таблица 2. Распределение анестезий при операциях (368 больных)
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ЭА с ИВЛ
ЭА
СМА
В/в
Цистоскопия, биопсия
17
66
Оптическая уретеротомия
27
Контактная цистолитотрипсия
15
27
Чрескожная нефролитотрипсия в
12
2
верхней трети мочеточника
Уретеролитотрипсия в с/3 и н/3
3
62
ТУР мочевого пузыря
3
56
13
ТУР простаты
6
59
ВСЕГО
3
98
161
106
Как видно из данной таблицы, эндоскопические вмешательства в урологии
могут обеспечиваться эпидуральной, спинномозговой и внутривенной анестезией
на спонтанном дыхании. Таблицу 2 можно рассматривать как рекомендации по
выбору вида анестезии при различных эндоскопических операциях.