Логинов С.П., Рекомендации по применению аппарата PRISMA
advertisement
Рекомендации по применению аппарата PRISMA® Москва 2004 PRISMA , рекомендации по применению 2 ЛОГИНОВ Сергей Павлович, заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения, ГКБ им.С.П.Боткина, Москва Настоящие рекомендации основаны на данных многочисленных опубликованных статей, материалах конференций, посвященных постоянной почечно-заместительной терапии, и 6-летнего опыта эксплуатации аппарата Prisma. Каждое положение рекомендаций может быть аргументировано ссылками на опубликованные работы, однако формат данных рекомендаций этого не предусматривает. Экстракорпоральные методы являются, пожалуй, самыми динамично развивающимися в практике реаниматологии и интенсивной терапии и рекомендации являются попыткой краткого резюме современных подходов для практического применения. Сокращения, используемые в тексте: ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ИУФ – изолированная ультрафильтрация ИЛ – интерлейкин ИТШ – инфекционно-токсический шок ЛПС – липополисахарид грам- бактерий ОПН – острая почечная недостаточность ПВВГД – постоянный вено-венозный гемодиализ ПВВГДФ – постоянная вено-венозная гемодиафильтрация ПВВГФ – постоянная вено-венозная гемофильтрация ПОН – полиорганная недостаточность. РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых ССВО – синдром системного воспалительного ответа ТПО – терапевтический плазмаобмен ФАТ – фактор адгезии тромбоцитов ФНО – фактор некроза опухоли PRISMA , рекомендации по применению 3 Введение Проблема профилактики и лечения заболеваний и состояний, еще 20 лет назад безоговорочно приводящих к смерти - ПОН, септический шок, РДСВ, ССВО, выходит на первый план в повседневной реаниматологической практике. Сегодня формируется новая, радикально меняющая взгляд на патогенез полиорганной недостаточности, теория, рассматривающая нарушения гомеостаза, как неконтролируемые одновременные каскады изменений, приводящих к повреждению сосудистого эндотелия, нарушению микроциркуляции и, как следствие, – ишемии. Летальность при ПОН составляет от 36 до 95%, что приводит к смерти 1400 пациентов в мире ежедневно. Установлено значимое повышение риска смерти в течение 5 лет после перенесенного септического эпизода. Одним из динамично развивающихся направлений в реаниматологии и интенсивной терапии, позволяющим активно влиять на течение заболеваний, путем коррекции и длительного поддержания на постоянном уровне гомеостаза, являются экстракорпоральные методы. Особого внимания заслуживает применение аппарата для проведения процедур длительной коррекции гомеостаза PRISMA®. На сегодняшний день известно о применении аппарата PRISMA® у 300000 пациентов. В России аппарат успешно эксплуатируется с конца 1997 года. С внедрением в клиническую практику аппарата, полностью автоматизирующего проводимые процедуры, удалось, как свести к минимуму возможные осложнения экстракорпоральных методов, так и сделать их технически доступными в любом отделении реанимации и интенсивной терапии. Показания к применению Аппарат PRISMA® обеспечивает непрерывный массообмен через мембрану AN69® с использованием бикарбонатного или лактатного буфера, а также терапевтический плазмаобмен в автоматическом режиме. Аппарат PRISMA® является современным инструментом в руках врачареаниматолога для обеспечения: контроля водного баланса; коррекции метаболических и электролитных нарушений; эффективного удаления веществ молекулярной массой менее 50 000 Дальтон; эффективного удаления веществ до 1 000 000 Дальтон (коэффициент просеивания при 1 000 000 Дальтон 0,95). На рисунке 1 приведены группы заболеваний и синдромы, при которых имеются многочисленные публикации, свидетельствующие об эффективности применения аппарата PRISMA. PRISMA , рекомендации по применению 4 Рис.1. Группы заболеваний и синдромы, о которых имеются многочисленные публикации, свидетельствующие об эффективности применения аппарата PRISMA Сепсис ГЛПС, Лептоспироз Отравления Гемобластозы, цитостатическая терапия Ожоговая болезнь HELLP-синдром, синдром Мендельсона Гепатиты, циррозы Системные заболевания соединительной ткани Панкреонекроз Травматическая болезнь Перитониты Кардиохирургические операции, АИК Реакция отторжения трансплантанта Иммуноопосредованые заболевания и синдромы Гемолитико-уремический синдром Демиелизирующие заболевания ЦНС Ятрогенные иммуннологические и гемолитические синдромы Пациенты реаниматологических отделений Системная воспалительная реакция Полиорганная недостаточность ИТШ Удаление ЛПС Удаление медиаторов воспаления (ФНО, ИЛ, ФАТ и т.д.) Острая почечная недостаточность Удаление кардиодепрессивного фактора Острая печеночная недостаточность Удаление аутоантител и иммунных комплексов Сердечно-сосудистая недостаточность Гиперволемия Метаболические расстройства Асцит, анасарка Электролитные расстройства РДСВ ДВС Отек легких PRISMA Отек мозга PRISMA , рекомендации по применению 5 Главной тенденцией публикаций и специализированных конференций последних лет стала необходимость раннего применения экстракорпоральных методов, их способность прекращать дальнейшее развитие полиорганной недостаточности, а, возможно, и предотвращать ее появление, что согласуется с известными фактами значимого удаления биологически-активных веществ мембраной AN69®. В современной практике реаниматологов преобладает не изолированная острая почечная недостаточность (ОПН), а ОПН, являющаяся проявлением синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) и отмечаемая в 60% его случаев. Известны публикации об эффективности экстракорпоральных методов при разных проявлениях синдрома ПОН как в сочетании с ОПН, так и в случаях, когда не были достигнуты критерии диагностики ОПН. Интересно отметить появление в англоязычной литературе наряду с «почечнозаместительной терапией» термина «почечноподдерживающей терапии (renal support)». Динамика критериев ОПН представлена на рисунке 2. В начале 70-х годов прошлого века для ОПН были приняты критерии начала диализной терапии при терминальной почечной недостаточности, в связи с технической слабостью диализных методов и частыми осложнениями их применения. Разработка и внедрение в практику клинических шкал выявила значимость нарастания уровня креатинина выше 0,2 ммоль/л (при отсутствии хронической почечной недостаточности) в оценке смертности пациентов. Эти данные статистического анализа и многочисленные описания неолигурической ОПН и привели к формированию определения ОПН в зарубежных пособиях для врачей общей практики последних 20 лет. В статьях последних 5 лет к критериям ОПН относят не только абсолютные повышенные значения показателей, но и нарастание креатинина и других маркеров за 6 – 8 часов динамического наблюдения и интенсивной терапии. Рекомендуется определение клиренсов и оценка адекватности функции почек состоянию пациента. Следует отметить, что упрощенные формулы определения клиренсов, традиционно используемые у больных с хронической почечной недостаточностью, неприменимы для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. На сегодняшний день отказались от применения допамина в малых («почечных») дозах, пересматривается применение салуретиков при ОПН. Таким образом, если после устранения преренальных и постренальных причин, коррекции гиповолемии функция почек не адекватна современным протоколам инфузионной терапии и парентеральному/энтеральному питанию, следует обсудить возможность применения аппарата PRISMA®. Подобный подход рационален и при других синдромах, в лечении которых показана эффективность аппарата PRISMA®. К примеру, если выраженность РДСВ такова, что агрессивные режимы искусственной вентиляции (вентиляция с контролем по давлению с инверсией фаз дыхания и подбором оптимального ПДКВ) не позволяют поддерживать достаточной оксигенации при приемлемой PRISMA , рекомендации по применению 6 фракции кислорода, следует рассмотреть возможность начала высокообъемной гемофильтрации с отрицательным балансом, для контроля водного баланса и удаления биологически-активных веществ. Применение аппарата PRISMA® с учетом современных воззрений роли медиаторов в патогенезе синдромов, приводящих пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии, открывает широкие возможности для серьезной научной работы как в терапии жизнеугрожающих состояний, так и в их профилактике. Рис.2. Выбор типа процедуры Аппарат PRISMA® позволяет проводить: • ПВВГД – постоянный вено-венозный гемодиализ • ПВВГФ – постоянная вено-венозная гемофильтрацию • ПВВГДФ – постоянная вено-венозная гемодиафильтрацию • ИУФ – изолированная ультрафильтрацию • ТПО – терапевтический плазмаобмен На рисунке 3 представлен алгоритм выбора проводимой процедуры. PRISMA , рекомендации по применению 7 Рис.3. Выбор типа процедуры. Имеется системная воспалительная реация, сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности (либо риск его развития) Да Вы в состоянии обеспечить круглосуточную процедуру Отравление диализирующимися веществами Имеется риск синдрома нарушенного равновесия Да Необходимость экстренной коррекции жизнеугрожающей гиперкалийемии Нет Нет Да ПВВГФ Изолированная гиперволемия Изолированная ОПН, (синдром гиперазотемия, низкого гиперволемия сердечного выброса) Да Да ИГФ ПВВГД Да Да ПВВГДФ Самый частый клинический выбор, лучшая выживаемость при скорости замещения более 30 мл/кг/час Необходимо удалить высокомолекулярные вещества (до 106Д), Диагносцирован ДВС синдром Да Да ТПО PRISMA , рекомендации по применению 8 Таким образом, наиболее частым выбором в отделении реанимации и интенсивной терапии является высокообъемная постоянная вено-венозная гемофильтрация при технической возможности обеспечить круглосуточное проведение процедуры. В настоящее время большинство исследователей придерживаются результатов сравнительного мета-анализа доз гемофильтрации, опубликованных C.Ronco at al. (Lancet 2000; 355:26-30). Статистически достоверно лучшая выживаемость достигается при превышении дозы гемофильтрации 30 мл/кг/час. Доза терапевтического плазмаобмена зачастую ограничена имеющимся объемом свежезамороженной плазмы. Наиболее эффективным является замещение более 45 мл/кг плазмы. Плазмафильтр позволят замещать до 3 л/час плазмы, однако, технически затруднительно корректно подготовить для инфузии более 1,5 л/час свежезамороженной плазмы. Все возможные осложнения процедур можно разделить на: осложнения сосудистого доступа, характерные для катетеризации центральных вен, и осложнения, связанные с неадекватными режимами антикоагуляции. Шестилетний опыт эксплуатации аппарата позволяет утверждать, что не было отмечено осложнений, приведших к смерти либо к утяжелению состояния пациентов. На сегодняшний день противопоказаний к применению аппарата PRISMA® не выявлено. Особенности сосудистого доступа Создание и длительное использование сосудистого доступа, обеспечивающего высокий постоянный кровоток, является необходимым условием проведения любого экстракорпорального метода. У большинства пациентов применяется специальный двупросветный катетер (так называемый «диализный») одной из центральных вен. В настоящее время при нахождении до 2 недель предпочтение отдается катетерам, изготовленным из полиуретана, обладающих достаточными термолабильностью, атромбогенностью, с множественными расположенными по спирали боковыми отверстиями, обеспечивающими низкую рециркуляцию. При эксплуатации более 2-х недель выбором являются силиконовые мягкие катетеры с раздельными каналами забора и возврата на конце, дакроновой манжеткой, вводимые через канюлю после создания подкожного туннеля. На территории России наиболее распространены удовлетворяющие требованиям изделия производства Fresenius MediCare®, Gambro®, MedComp®. Не следует применять более жесткие и тромбогенные катетеры из полиэтилена, поливинила, тефлона. Удобно провести катетеризацию центральной вены за 10 минут, необходимых для заполнения и тестирования нового сета. При установке катетера обратите особое внимание на: Сугубое соблюдение требований асептики. PRISMA , рекомендации по применению 9 Учет анатомических особенностей, тщательная укладка пациента и использование техники маяка, как правило, обеспечивают пункцию вены с первой попытки. Следует направлять иглу под 30 – 45о к сагиттальной плоскости, что облегчит постановку и последующее функционирование катетера, уменьшив изгиб при входе в вену. Недопустимыми являются усилия при проведении струны, расширителя, катетера. В случае неудачной пункции следует прижать место пункции стерильной салфеткой до остановки кровотечения, но не менее чем на 5 минут, обязательно отмеченных по часам. При затруднении проведения струны недопустимым является извлечение струны через иглу, следует удалить струну вместе с иглой, остановить кровотечение и повторить пункцию. Заостренные расширители не требуют предварительного рассечения кожи. Расширитель должен быть введен на 2-3 см глубже расстояния, на котором был получен свободный ток крови. Положение конца катетера в верхней полой вене над входом в правое предсердие, катетер в бедренную вену следует вводить на глубину не менее 20см. Положение катетера следует подтвердить рентгенологически либо ультразвуковым исследованием. Предпочтительно пунктировать ягулярную и подключичную вену справа. Предпочтительным доступом является v.jugularis int., затем v.femoralis, и в последнюю очередь v.subclavian. Но на практике наиболее часто используется бедренный доступ, т.к. доступ к верхней полой вене используется для мониторирования центральной гемодинамики, наложена трахеостома и проводится ИВЛ. Обязательно наложение асептической повязки и сугубое соблюдение правил асептики. Для экстракорпоральных методов следует применять только отдельный сосудистый доступ, кроме случаев использования все более популярных трехпросветных катетеров, центральный канал которых предназначен для инфузий, парентерального питания либо мониторирования давления. Не рекомендуется плановая замена катетера. Не рекомендуется местное применение мазей с антибиотиком. Не следует менять местами коннекторы забора и возврата. После отключения экстракорпорального контура необходимо промыть каждый канал не менее чем 5 мл физиологического раствора, закрыть зажимы, присоединить стерильные заглушки с силиконовым портом (предназначены для игл менее 23G). Набрать в 2мл шприц раствор гепарина (1000 ед. в 1 мл), открыть зажимы и заполнить каналы катетера (объем заполнения каждого канала указан на катетере), не допуская попадания концентрированного раствора гепарина в кровоток. При повторном подключении контура вначале следует извлечь раствор гепарина из каждого канала. PRISMA , рекомендации по применению 10 Удалять катетер следует не менее чем через сутки после окончания применения экстракорпоральных методов, убедившись в стабильном состоянии и биохимических параметров пациента. После удаления катетера необходимо прижимать место пункции не менее 5 минут по часам с последующим наложением давящей асептической повязки. При удалении катетеров с дакроновой манжеткой может потребоваться хирургическое выделение манжетки. Другие аспекты применения диализных катетеров не отличаются от таковых для инфузий. Режимы антикоагуляции Эксплуатация аппарата PRISMA не требует системной антикоагуляции, что обусловлено свойствами мембраны, отсутствием контакта с воздухом, конструктивными особенностями аппарата. Для обеспечения локальной антикоагуляции наиболее часто применяется подача раствора гепарина шприцевым дозатором перед колонкой. Как правило, используется постоянное введение гепарина, требующее меньшей дозы и обеспечивающее более предсказуемую фармакокинетику. При заполнении контура возможно введение 5000 ед. гепарина в заполняющий раствор. В большинстве случаев постоянное введение гепарина со скоростью 5 – 10 ед./кг/час обеспечивает максимальную продолжительность эксплуатации сета с минимальной частотой осложнений от применения гепарина. Учитывая возможность деградации гепарина при контакте с пластиком и скорость введения, не следует заполнять шприц дозатора раствором гепарина с концентрацией более 500ед в 1 мл. Наиболее адекватным показателем коагулограммы для мониторирования внутреннего пути свертывания, отражающее преимущественный механизм действия гепарина является активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), в пробе крови до насоса крови. Скорость инфузии гепарина следует оттитровать для поддержания значения АЧТВ 1,4 INR, что приблизительно соответствует 65 -70%. Для определения дозы, как правило, необходимы результаты АЧТВ до начала процедуры и 3 измерения АЧТВ с интервалом 1 час. При стабилизации результатов следует мониторировать АЧТВ 2 – 3 раза в сутки. Так как определение АЧТВ зачастую недоступно круглосуточное определение, адекватной альтернативой может служить мониторирование активированного времени свертывания (АВС) в цельной крови (активация свертывания каолином и/или целлитом по Hatterseley, 1966), поддерживая значения 110-182 сек. Доступные в российских условиях время свертывания и кровотечения по ЛиВайту, Дюке и подобные слабочувствительны и малоприменимы для мониторирования дозы гепарина. Следует напомнить о необходимости регулярного подсчета тромбоцитов для своевременной диагностики возможной гепарининдуцированной тромбоцитопении. Для инактивации гепарина возможно применение протаминсульфата. PRISMA , рекомендации по применению 11 Работы по использовании низкомолекулярных фракционированных гепаринов не выявили явных преимуществ перед нефракционированным гепарином. При применении фракционированных гепаринов следует помнить о их существенно большем периоде полужизни и необходимости мониторировать уровень анти-Xa крови, не превышая 0,45 ед/мл. Предлагаемые режимы для эноксипарина: начальное болюсное введение 30мг с последующими болюсами 1мг/кг/12час; для дальтепарина и надропарина: 400ИЕ при заполнении, начальный болюс 15-25 ИЕ/кг, поддерживающая доза 5ИЕ/Кг/час. Простагландины (простациклин, простагландин E1, E2 4-20 нг/кг/мин), рекомбинантный герудин на сегодняшний день не нашли своего применения в российской практике. В последние годы все более популярным стало региональное применение раствора цитрата, имеющего ряд значительных преимуществ перед другими антикоагулянтами. Чаще всего доступен к применению Anticoagulant Citrate dextrose A (ACD-A) с концентрацией цитрата 0.113моль/л. Мониторирование адекватной дозы цитрата заключается в определении ионизированного кальция, концентрация которого после фильтра (из синего силиконового порта) должна быть в пределах от 0,2 до 0,45 ммоль/л, а в системном кровотоке (из красного порта до насоса крови) от 1,1 до 1,4 ммоль/л. Наиболее часто рекомендуется соотношение скорости инфузии ACD-A до фильтра к скорости кровотока 1:50 (к примеру при кровотоке 120 мл/мин скорость инфузии цитрата составит 144 мл/час), при этом, как правило, требуется 4 дополнительных болюсных введений пациенту по 5 мл 10% глюконата кальция в сутки для поддержания необходимой концентрации ионизированного кальция в системном кровотоке. Выбор сета Масса пациента Сет От 2 до 15 кг M 10 От 15 до 50 кг Свыше 50 кг Для терапевтического плазмаобмена M 60 M 100 TPE 2000 Объем экстракорпорального контура 49 мл 90 мл 107 мл 88 мл Минимально необходимая скорость кровотока 5 мл/мин (максимально 20 мл/мин) 50 мл/мин 70 мл/мин 100 мл/мин Преимущественный выбор сетов с постдилюцией обусловлен в том числе и тем, что только режим постдилюции позволяет проведение наиболее эффективной по сегодняшним воззрениям высокообъемной гемофильтрации. Сеты для плазмаобмена являются постдилюционными. PRISMA , рекомендации по применению 12 Выбор и подготовка замещающего и диализирующего растворов Бикарбонатный буфер наиболее физиологичен и является выбором, как при выраженной печеночной недостаточности, так и для коррекции метаболического ацидоза. Его недостатки - более высокая цена и ограниченный срок хранения (1 год). Представляется целесообразным начать процедуру с бикарбонатным буфером, и после купирования метаболического ацидоза и стабилизации состояния пациента (как правило, замещение 5-10 литров - 1,5-2 ОЦК) продолжить с более доступным лактатным раствором. Следует напомнить, что применение лактатных растворов не позволят использовать определение уровня лактата плазмы для оценки тяжести состояния пациента. На практике желательно поддерживать концентрацию KCl плазмы пациента чуть выше 5 ммоль/л, особенно у лиц старше 40 лет. Объем раствора KCl (мл) наиболее распространенных концентраций для достижения желаемой концентрации К+ при добавлении в 5 литровый пакет Для получения концентрации раствора Концентрация K+ в пакете 3 ммол/л 4 ммол/л 5 ммол/л Необходимо добавить мл 4 % раствора KCl в пакет Lactosol, Hemosol B0 28 мл 37 мл 46,5 мл концентрация K+ 0 ммол/л Kalilactasol 9,5 мл 18,5 мл 28 мл концентрация K+ 2 ммол/л Hemolactol 9,5 мл концентрация K+ 4 ммол/л Необходимо добавить мл 7,46 % раствора KCl (1 нормального раствора) в пакет Lactosol, Hemosol B0 15 мл 20 мл 25 мл концентрация K+ 0 ммол/л Kalilactasol 5 мл 10 мл 15 мл концентрация K+ 2 ммол/л Hemolactol 5 мл концентрация K+ 4 ммол/л Необходимо добавить мл 10 % раствора KCl в пакет Lactosol, Hemosol B0 11 мл 15 мл 18,5 мл концентрация K+ 0 ммол/л Kalilactasol 4мл 7,5 мл 11 мл концентрация K+ 2 ммол/л Hemolactol 4 мл концентрация K+ 4 ммол/л Расчетный объем раствора KCl имеющейся концентрации добавляется шприцом через инъекционный порт мешка, содержимое мешка перемешивается. Необходимое количество раствора KCl рассчитывается по следующей формуле: V KCl(мл) = (Сt – Cb) * V * CKCL /7,46 PRISMA , рекомендации по применению o o o o o 13 V KCl(мл) – объем добавляемого раствора КCl в мл; Сt – желаемая концентрация KCl раствора Cb – имеющаяся концентрация KCl в % пакета V – объем пакета в л CKCL – концентрация в % имеющегося раствора КCl. Все растворы изоосмолярны. Растворы Kalilactasol и Hemolactol содержат глюкозу 1,1 г/л (6,1ммоль/л). Следует напомнить о доказанной необходимости коррекции глюкоземии (более 7,5ммоль/л) у пациентов. Как правило, не требуется добавления глюкозы в пакеты, т.к. пациенты получают ее в составе инфузионной терапии и парентерального питания. Заключение Данное пособие носит рекомендательный характер. Лечащий врач ответственен за выбор методов и режимов терапии. За годы применения аппарата PRISMA в повседневной практике в лечебных учреждениях накоплен значительный позитивный опыт применения данной методики. В ряде ведущих клиник России разработан и внедрен в практику комплексный подход к лечению ПОН, ССВО, ОПЛ – ОРДС. В настоящий момент появилась возможность пройти курс теоретического и практического обучения при этих клиниках. Однако хотелось бы подчеркнуть, что только комплексный подход к лечению пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, с применением адекватных дыхательной поддержки, инфузионной и медикаментозной терапий, грамотной терапевтической тактики, а так же современных методов экстракорпоральной детоксикации позволяет снизить уровень летальности. На рисунке 4 представлены необходимые направления деятельности отделения при эксплуатации аппарата PRISMA®, обеспечивающие снижение летальности. Из фундаментальных трудов следует рекомендовать монографию: Blood Purification in Intensive Care. Ed. C.Ronco, R.Bellomo, G.La Greca. 2001 S. Karger AG, Switzerland. 433P. За более подробной релевантной информацией следует обращаться к следующим ресурсам сети Internet: • Advances in Renal Replacement Therapy Online: http://www2.arrtjournal.org • Critical care forum: http://ccforum.com • CRRT OnLine: http://www.crrtonline.com/ • Русскоязычный ресурс: http:/www.prisma-technology.org Абстракты статей Протоколы процедур Форум Научная и техническая поддержка PRISMA , рекомендации по применению 14 Рис.4 Необходимые направления деятельности отделения при эксплуатации аппарата PRISMA® Непрерывный процесс обучения Создание протоколов обследования и терапии Понимание патогенеза состояния Лабораторный мониторинг Круглосуточная возможность лабораторных исследований Снижение летальности Клиническое наблюдение Профессионализм сотрудников Техническая возможность Круглосуточная доступность обученного персонала и оснащения Схема процедур аппарата PRISMA®
