Приказ №301. Этико-правовые аспекты новых репродуктивных

Приказ №301…
37
Л.Б. Ляуш, Н.А. Сушко
ПРИКАЗ №301. ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ*
В нашей статье мы не ставим перед собой цели описывать
медицинские
тонкости,
характеризующие
вспомогательные
технологии зачатия. Речь будет идти об определенных моментах,
безусловную этическую значимость которых определяет их
соответствие или несоответствие устроению жизни человека. Также
мы попытаемся обозначить те проблемы, с которыми столкнется
человеческое сообщество после принятия данных технологий.
В настоящее время правовую основу для применения новых
репродуктивных технологий (НРТ) в России образуют два базовых
документа. Первый — статья 35 “Основ законодательства РФ об
охране здоровья граждан в Российской Федерации”, второй — Приказ
№301 Минздрава РФ от 28 декабря 1993г. за подписью министра Э. А.
Нечаева “О применении метода искусственной инсеминации женщин
спермой донора по медицинским показаниям и метода
экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость
матки для лечения женского бесплодия”.
Согласно статье 35 “Основ…” “Каждая совершеннолетняя
женщина детородного возраста имеет право на искусственное
оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Искусственное оплодотворение женщины и имплантация
эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на
указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия
супругов (одинокой женщины)”.
В Резолюции научно-практического совещания “Этикоправовые проблемы современной эмбриологии”, проведенного 22
февраля 2000 года Комитетом по биомедицинской этике МЗ РФ
содержится критическая оценка данного текста статьи 35. В ней
говорится: “В действующих “Основах законодательства РФ об
охране здоровья граждан” формулировка ст. 35 <…> является
расплывчатой и неточной. Искусственная инсеминация женщин —
один из методов НРТ; экстракорпоральное (искусственное)
оплодотворение (с последующим переносом эмбриона женщине) –
38
Л.Б. Ляуш, Н.А. Сушко
серия принципиально иных подходов к лечению бесплодия. В
настоящее время каждый из методов НРТ имеет четкое
наименование, которое целесообразно уточнять с учетом
международных дефиниций. Кроме того, в ст. 35 “Основ…” не
указано, что методы репродуктивных технологий должны
применяться строго по медицинским показаниям”. Учитывая
важность и существенность критических замечаний Комитета,
сосредоточимся
на
главном
этическом
противоречии
в
рассматриваемой статье — одобрении возможности зачатия и
рождения ребенка вне брака, вне полноценной семьи.
Приведем целиком текст Приказа №301.
“В соответствии со статьей 35 “Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской
Федерации” разрешено применение искусственного оплодотворения и
имплантации эмбриона. В целях упорядочения применения указанных
методов в лечебных учреждениях государственной и муниципальной
системы здравоохранения приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением
субъектов Российской Федерации:
1.1. Разрешать применение метода искусственной
инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и
метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в
полость матки для лечения женского бесплодия только в
учреждениях, получивших лицензию, специалистами, имеющими
сертификат на указанный вид деятельности.
1.2. По согласованию с органами исполнительной власти
определить размеры и порядок оплаты процедур искусственной
инсеминации и экстракорпорального оплодотворения в учреждениях
государственной и муниципальной системы здравоохранения.
2. Директору Научного центра акушерства, гинекологии и
перинатологии Российской академии медицинских наук В.И. Кулакову
организовать с 1994 года подготовку специалистов по проведению
экстракорпорального оплодотворения с выдачей сертификата
установленного образца.
Контроль за выполнением приказа возлагаю на заместителя
министра Н.Н.Ваганова.
Утверждаю:
Приказ №301…
39
1. Инструкцию по искусственной инсеминации женщин
спермой донора по медицинским показаниям (приложение 1).
2. Инструкцию по применению метода экстракорпорального
оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения
женского бесплодия (приложение 2).
Министр Э.А. Нечаев”.
Во вступительной части “инструкции по искусственной
инсеминации” утверждается: “Анализ результатов внедрения данного
метода показал его высокую эффективность (в среднем 35%),
течение беременности, родов, состояние здоровья новорожденных
детей после искусственной инсеминации не отличается от таковых в
популяции”. Однако, В.О. Бахтиарова в своей статье приходит к
противоположным выводам: “Аномалии развития, сопровождавшиеся
грубыми повреждениями ЦНС, сердца и других жизненно важных
органов гораздо чаще обнаруживались у новорожденных после
инсеминации” [7,127]. По данным ее диссертационного исследования
из общего числа исследованных детей зачатых методом
искусственного семенения "задержка внутриутробного развития
наблюдалась у 28,3%… асфиксия при рождении — 90,5%…
неврологические изменения — 38,3%”[6,87]. Можно ли согласится с
авторами инструкции, что “состояние здоровья новорожденных детей
не отличается от таковых в популяции”?
Дальнейший текст инструкции “по искусственной
инсеминации…” изложен в разделах:
- Показания
- Организация донорства спермы
- Объем обследования доноров спермы
- Разделы,
подробно
описывающие
получение,
консервацию и хранение
- Подбор спермы для искусственной инсеминации
- Методика искусственной инсеминации
- Возможные
осложнения
при
искусственной
инсеминации женщин
Когда в разделе Показания говорится о донорстве половых
клеток, среди причин со стороны мужа и со стороны жены отдельно
со стороны супружеской пары указывается “неблагоприятный
медико-генетический прогноз в отношении потомства”. Как не
вспомнить при этом евгенику, “селекцию человека” и т.п.?
Л.Б. Ляуш, Н.А. Сушко
Далее в том же разделе инструкция вторит 35 статье,
санкционируя внебрачное рождение: “Разрешается также
проведение искусственной инсеминации спермой донора женщинам
фертильного возраста, не состоящим в браке, при этом заявление
оформляется одной женщиной”.
Невозможно не обратить внимание на процедуру “сбора
генетического материала”, сопряженную с противоестественными
действиями, которые оцениваются в традиционной морали как блуд.
Циничное упоминание “комнаты с соответствующим интерьером” и
другие подобного рода подробности составляют содержание
документа.
Завершают инструкцию два приложения, где за видимым
холодным юридизмом скрываются подлинное отчаяние и отчуждение:
“Заявляю, что добровольно согласен быть донором спермы для
использования ее при искусственной инсеминации женщин. Обязуюсь
при проведении медицинского обследования и собеседования с
психологом не скрывать перенесенных мною известных мне
заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей
наследственности и ответить на все вопросы, поставленные
врачебной комиссией. Обязуюсь соблюдать режим, предписанный мне
врачом, ответственным за искусственную инсеминацию, и сообщать
о всех изменениях в состоянии моего здоровья в период моего
донорства спермы. Я предупрежден, что оплата образца спермы не
будет производиться в процессе донорства, если показатели
спермограммы не будут соответствовать норме. Обязуюсь не
устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося
в результате оплодотворения женщины моей спермой. Я
предупрежден об ответственности за опасность заведомого
заражения реципиентки венерической болезнью в результате введения
моей спермы при искусственной инсеминации”. “Мы – супруги <…>
берем на себя равные права и обязанности родителей в отношении
будущего ребенка по его воспитанию и содержанию. Мы обязуемся не
предъявлять претензии к врачу, проводившему искусственную
инсеминацию, и руководителю данного лечебного учреждения в случае
отсутствия эффекта от применения метода искусственной
инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко
выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от
нашей национальности. Мы обязуемся не устанавливать личность
донора. Мы обязуемся сохранить тайну зачатия нашего ребенка”.
40
Приказ №301…
41
Однозначно негативная оценка донорства половых клеток
дана в “Основах социальной концепции Русской Православной
Церкви”. “Манипуляции, связанные с донорством половых клеток,
нарушают целостность личности и исключительность брачных
отношений, допуская вторжение в них третьей стороны. Кроме
того, такая практика поощряет безответственное отцовство или
материнство, заведомо освобожденное от всяких обязательств по
отношению к тем, кто является “плотью от плоти” анонимных
доноров. Использование донорского материала подрывает основы
семейных взаимосвязей, поскольку предполагает наличие у ребенка,
помимо “социальных”, еще и так называемых биологических
родителей. Крайне сложно установить контроль над коммерческими
манипуляциями, связанными с добыванием и распространением
женских яйцеклеток и мужских половых клеток. В результате, семья
и общество в целом встают перед опасностью вырождения, ибо
вероятность кровосмесительных браков существенно увеличивается
и установить настоящих родителей ребенка становится
практически невозможным” [7,127].
Другая
инструкция,
“по
применению
метода
экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость
матки для лечения женского бесплодия”, также отсылает к ст. 35
“Основ…”. Из приведенных в ней кратких исторических данных
следует, что “метод экстракорпорального оплодотворения и переноса
эмбрионов в полость матки впервые в нашей стране был разработан в
Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, в
котором в 1986 году впервые в России родился ребенок у абсолютно
бесплодной женщины, зачатый с помощью экстракорпорального
оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки”. Здесь же для
оправдания внедрения данного метода приводится следуящая цепочка
рассуждений: в России в настоящее время имеется “около 3 миллионов
женщин <...> которые страдают абсолютным бесплодием этом случае
единственным методом восстановления материнства этих женщин
является метод ЭКО и ПЭ (перенос эмбриона в полость матки – прим.
авт.)”. Показательно при этом, что о возможности усыновления ребенка
по обоюдному согласию супругов речь не идет.
Текст инструкции состоит из следующих разделов:
- Показания
- Противопоказания
- Отбор пациентов и объем обследования
Л.Б. Ляуш, Н.А. Сушко
- Стимуляция суперовуляции
- Мониторинг роста и развития фолликулов
- Трансвагинальная пункция и получение преовуляторных
ооцитов
- Оплодотворение ооцитов IN VITRO и последующее их
культивирование до стадий раннего эмбриогенеза
- Перенос эмбрионов в полость матки
- Возможные осложнения, возникающие при применении
метода ЭКО и ПЭ
В разделе Показания сообщается, что “абсолютное
бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной
неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждевременная
менопауза,
ареактивные
яичники,
синдром
лютеинизации
неовулирующего фолликула), в этих случаях ЭКО и ПЭ будет
включать использование донорских ооцитов”.
Метод ЭКО позволяет реализовать “репродуктивные права”
не только в случае приведенных примеров абсолютного бесплодия, но
и при абсолютном трубном бесплодии (отсутствии маточных труб),
даже при отсутствии матки (“суррогатное материнство”).
Подтверждается это и в объявлении Центра ЭКО: “При отсутствии
или неполноценности у пациентки матки мы с успехом применяем
программу с привлечением суррогатной матери. В таких случаях
эмбрионы полученные у бесплодной пары переносят в матку
приглашенной для вынашивания беременности женщины. После родов
ребенок, генетически родной бесплодным супругам, согласно
существующим положениям передается именно им — фактическим
родителям. До настоящего времени юридических проблем при этом не
возникало” (http://www.ivf.ru). Об использовании программы
“суррогатного материнства” сообщает интернет-сайт Международного
Центра Репродуктивной Медицины (Санкт-Петербург): “Стоимость
программы суррогатного материнства — $2100”.
В “Основах социальной концепции Русской Православной
Церкви” 2000 года. дана счледущая оценка вышеозначенной методике:
“Суррогатное
материнство”,
то
есть
вынашивание
оплодотворенной яйцеклетки женщиной, которая после родов
возвращает ребенка “заказчикам”, противоестественно и морально
недопустимо даже в тех случаях, когда осуществляется на
некоммерческой основе. Эта методика предполагает разрушение
глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся
42
Приказ №301…
43
между матерью и младенцем уже во время беременности.
“Суррогатное материнство” травмирует как вынашивающую
женщину, материнские чувства которой попираются, так и дитя,
которое впоследствии может испытывать кризис самосознания”.
Узловым вопросом, средоточием этических проблем,
возникающих в связи с методами НРТ, является “проблема статуса
эмбриона человека”. Дело в том, что НРТ возникли на основе
большого количества экспериментов с эмбрионами человека.
Резолюция
научно-практического
совещания
по
вопросам
эмбриологии, проведенная комитетом по биомедицинской этике МЗ
РФ 22 февраля 2000г. сообщает: “Для развития НРТ и ЭСКтехнологий необходимо проведение множества исследований с
эмбрионами, в том числе — с ЭЧ”. Однако статус человеческого
эмбриона является “проблемой” лишь для “либерального” сознания. В
рамках традиционной культуры эмбрион человека, безусловно,
обладает человеческим достоинством. “В основе такой оценки лежит
убежденность в том, что зарождение человеческого существа
является даром Божиим, поэтому с момента зачатия всякое
посягательство на жизнь будущей человеческой личности преступно.
Псалмопевец описывает развитие плода в материнской утробе как
творческий акт Бога: “Ты устроил внутренности мои и соткал меня
во чреве матери моей... Не сокрыты были от Тебя кости мои, когда я
созидаем был в тайне, образуем был во глубине утробы. Зародыш мой
видели очи Твои” (Пс. 138. 13,15-16). О том же свидетельствует Иов
в словах, обращенных к Богу: “Твои руки трудились надо мною и
образовали всего меня кругом... Не Ты ли вылил меня, как молоко, и,
как творог, сгустил меня, кожею и плотью одел меня, костями и
жилами скрепил меня, жизнь и милость даровал мне, и попечение Твое
хранило дух мой... Ты вывел меня из чрева” (Иов 10. 8-12,18). “Я
образовал тебя во чреве... и прежде нежели ты вышел из утробы, Я
освятил тебя” (Иер. 1. 5-6), – сказал Господь пророку Иеремии”
(Основы Социальной Концепции РПЦ).
Вслед за перечнем противопоказаний в данной инструкции
излогается сама методика ЭКО. Этот текст также позволяет понять,
откуда берутся “лишние эмбрионы”. “…Зрелые ооциты переносят в
чашки для культивирования. Наиболее удобными являются 4-х
луночные чашки<…> в каждую лунку, содержащую 0,5 мл
питательной среды помещают не более 3-4 ооцитов.<…> В течение
4-6 часов зрелые ооциты инкубируются в термостате”. Затем
44
Л.Б. Ляуш, Н.А. Сушко
проводится “осеменение ооцитов” и снова инкубируют <…> до стадии
2-4-8 бластомеров (эти стадии считаются оптимальными для переноса
эмбрионов в полость матки). После несложных арифметических
расчетов (в каждой из 4-х лунок по 3-4 ооцита ) получим 12-16
ооцитов, которые после осеменения становятся полноценными
эмбрионами. Далее мы читаем: “В полость матки рекомендуется
переносить не более 3-4 эмбрионов…”. Какова же судьба оставшихся
9-12 эмбрионов? В упомянутой выше Резолюции упоминаются
следующие альтернативы: ЭЧ могут быть сохранены (для этой же
пары) в целях использования их в будущем, принесены другой
супружеской паре с бесплодием, либо переданы для проведения
исследований (в целях усовершенствования ЭКО, пренатальной
диагностики, терапии ЭСК). По данным одного из сайтов в интернете
в Англии, на каждый эмбрион, несущий рождение ребенку,
приходится четыре, которые используются в качестве материала для
экспериментов. Мы видим, что НРТ даже аморальнее абортов (!),
поскольку при аборте прерывается “случайная” беременность, а
“репродукция” предусматривает сознательное зачатие “в пробирке”
большого количества детей, 85-90% которых будут убиты в
соответствии этой “прогрессивной технологией” [7,126].
Важно отметить, что авторы инструкции вполне сознательно
ни слова не говорят о предстоящей “редукции”. По словам А.А.
Михальченко, после перенесения в матку нескольких зародышей
возникает многоплодная беременность, но вынашивание нескольких
плодов рискованно. Поэтому при сроке беременности в 7-8 недель
производится редукция — изничтожение “лишних” зародышей внутри
матки. Один-два эмбриона оставляют жить, но до самого рождения
они развиваются уже среди “кладбища своих братьев и сестер” [7,109].
В настоящее время в обществе существует множество
подходов к проблеме статуса эмбриона человека. Среди них
преобладает так называемая “градуалистическая гипотеза”, согласно
которой возникновение человеческой личности представляет собой не
момент, а процесс. Исходя из этого положения, выделяется некий
искусственный интегральный критерий, когда эмбрион приобретает
свойства человеческой личности. В качестве такового критерия в ряде
международных источников приводится 14 день с момента зачатия.
Зародыш человека до 14-го дня предполагается называть
преэмбрионом.
Приказ №301…
45
Возникает вопрос, может ли быть личность человека не
сведена к какому-либо определенному ее свойству, или к сумме ее
свойств? И вводя некий интегральный критерий, какой же из
рассматриваемых
признаков
совокупности
является
основополагающим, главным? Где тот определяющий момент,
отделяющий “эмбрион” от “преэмбриона”, выражаясь языком
рассматриваемой теории. И здесь беспристрастный оппонент должен
признать, что моментом качественного изменения является процесс
оплодотворения яйцеклетки.
Таким образом, отсутствие в законодательстве РФ четкой
правовой позиции относительно статуса эмбриона человека дает
“зеленый свет” сомнительной практике манипулирования эмбрионами,
как “лишними” (полученными в результате ЭКО), так и
непосредственно созданными для экспериментов по НРТ или ЭСК
(метод, лежащий в основе “фетальной медицины”). Еще одной
иллюстрацией этого служит тот факт, что некоторые врачи и ученые
по истечении срока, определенного для криоконсервации эмбрионов,
формулируют “запрос” к обществу с целью получить одобрение
методик “фетальной терапии”, исходя из более “гуманного”
использования зародышей, нежели их уничтожения.
Кроме того, замалчивание или позитивное отношение
законодательства к использованию человеческих эмбрионов и
“суррогатному
материнству”
косвенно
стимулирует
“исследовательский интерес” к возможности и допустимости
клонирования человека.
Каков прогноз реального разрешения этических и
юридических проблем относительно статуса эмбриона и допустимости
НРТ и ЭСК? С точки зрения прот. Николая Балашова, “трудно
ожидать того, что российское законодательство станет на сторону
запрета донорства гамет и оплодотворения in vitro… ” [2,23]. А по
мнению А.А. Михальченко, “можно написать много рекомендаций и
законов по ограничению опытов на эмбрионах, но люди, не
остановившиеся перед редукцией (“на благо человека”), не
остановятся и перед опытами (“на благо человечества”)” [7,115 116].. Кроме того, социологические опросы показывают, что метод
ЭКО считают приемлемым от 85,8 до 89,1% опрошенных.
Тем не менее, в заключении нельзя не поставить вопрос,
который был как-то сформулирован в аналогичной ситуации: “Стоит
ли похвалы такая библиотека, где на тысячу порнографических книг
46
Л.Б. Ляуш, Н.А. Сушко
приходится одна книга о нравственности?” Не превосходит ли вред,
который несет человеку сама необходимость разрешать вопросы,
“неестественные” для норм человеческой жизни, той обещанной
пользы, которая всегда предстает безотносительным благом?
Рассмотрение методик НРТ в этом контексте позволит приблизиться к
созданию достойных документов, регламентирующих данную
медицинскую деятельность.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Литература:
Корсаков С. А., ассистент Казакова Е. Н. Информация о 12-м
Всемирном конгрессе по медицинскому праву. Медицинское
право и этика. 2000 г. №1: с. 124-128
Священник Николай Балашов. Русская Православная Церковь и
проблемы биоэтики. Медицинское право и этика. 2000 г. - №2: с.
10-29.
Основы социальной концепции Русской Православной Церкви.
Информационный бюллетень ОВЦС МП. август 2000 г. – №8: с.
73-81
Приказ МЗ РФ от 28 декабря 1993 г. “О применении метода
искусственной инсеминации женщин спермой донора по
медицинским показаниям и метода экстракорпорального
оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения
женского бесплодия”. (Зарегистрировано в Минюсте РФ 10 января
1994 г.)
Сборник нормативных документов по охране здоровья граждан
РФ. М.: 1995, с. 25
Силуянова И.В. Современная медицина и Православие. М.: Изд-во
Московского Подворья Свято-Троицкой Сергиевой Лавры, 1997 г.
Церковь и медицина: на пороге III тысячелетия. Минск:
“Издательство Белорусского Экзархата”, 1999 г., с. 192.
* Печатается по: Биоэтика - реальность жизни. Учебно-методическое
пособие. М., 2001.