Эрдес Ш.Ф., Москва

Современная концепция
спондилоартритов
Эрдес Ш.Ф.
Санкт-Петербург. 17.09.2015
Дисклеймер
•
•
•
•
•
Информация предоставлена в качестве информационной и образовательной
поддержки врачей. Мнения, высказанные на слайдах и в выступлении,
отражают точку зрения докладчиков, которая не обязательно отражает точку
зрения компании MSD (Merck & Co., Inc., Уайтхауз Стейшн, Нью-Джерси, США).
MSD не рекомендует применять свои препараты способами, отличными от
описываемых в инструкции по применению.
В связи с различиями в требованиях регулирующих инстанций в разных
странах, зарегистрированные показания и способы применения препаратов,
упоминающихся в данной презентации, могут различаться.
Перед назначением любых препаратов, пожалуйста, ознакомьтесь с
локальными
инструкциями
по
медицинскому
применению,
предоставляемыми компаниями-производителями.
Полные инструкции по медицинскому применению доступны по запросу
Информация о раскрытии
финансовой заинтересованности
• Настоящим лектор подтверждает, что получает гонорары за
консультационные услуги в области научной и педагогической
деятельности (образовательные услуги, научные статьи, участие
в экспертных советах, участие в исследованиях и др.) от
следующих компаний: ООО «МСД Фармасьютикалс», «Эббви»,
ООО «ЮСБ Фарма», ООО «Пфайзер», «ЮСиБи», Такеда и др.
• Данная презентация поддерживается компанией ООО «МСД
Фармасьютикалс».
Концепция спондилоартритов
Спондилоартриты (СпА) – общее имя семейства воспалительных ревматических заболеваний,
поражающих позвоночник и периферические суставы, связки и сухожилия.1
Два основных клинических типа СпА – осевой спондилоартрит, или аксиальный спондилоартрит
(АксСПа) и периферический СпА.1,2 Тем не менее, у 20-40% пациентов клинические признаки
перекрываются между двумя группами.3
Спондилоартриты
Аксиальный
спондилоартрит (АксСпА)
Симптомы преимущественно затрагивают
позвоночник
-Анкилозирующий спондилит
- АксСпА без рентгенографических признаков АС
(не-рентгенографический аксСпА)
1.
2.
3.
Периферический СпА
Симптомы преимущественно затрагивают
периферические суставы
-Псориатический артрит
- Реактивный артрит
- Артрит с воспалительным заболеванием
кишечника
- Недифференцированный СпА
American College of Rheumatology: Spondyloarthritis (Spondyloarthropathy). http://m.rheumatology.org/patients/diseases_conditions/diseases_s_to_w/spondyloarthritis.html#nine
European Medicines Agency Committee for Medicinal Products for Human Use. Guidelines on clinical investigation of medicinal products for the treatment of ankylosing spondylitis. Accessible at:
www.ema.europa.eu/ema/pages/includes/document/open_document.jsp?webContentId=WC500003424
Sieper J, Braun J. Ankylosing Spondylitis in Clinical Practice. Springer-Verlag London Limited, 2014
1.
Определение аксаиального СпА
Аксиальный спондилоартрит
Общие признаки:
АксСпа без
рентгенологичес
ких признаков
Сакроилеит не
определяется
рентгенографичес
ки
Adapted from Rudwaleit et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783
Воспалительная боль в спине
Энтезит
Дактилит
Артрит
МРТ-признаки сакроилеита
Повышенный С-РБ
HLA-B27
Болезнь Крона/язвенный колит
Псориаз
Увеит
Семейный анамнез СпА
Хороший ответ на НПВП
Анкилозирующий
спондилит
Сакроилеит
определяется
на рентгене
Классификационные критерии ASAS для
спондилоартритов (СпА)
Для пациентов с болью в спине
продолжительностью ≥3 месяцев и
возрастом начала <45 лет
Сакроилиит по
данным МРТ или
или
рентгенографии
плюс ≥1 признак СпА
Для пациентов, имеющих ТОЛЬКО
периферические симптомы
Артрит или энтезит или дактилит
Click HLA-B27
to edit
плюc Master title style
СпА
воспалительная боль в спине (ВБС)
артрит
энтезит (пяточный)
увеит
дактилит
псориаз
болезнь Крона/ язвенный колит
хороший ответ на НПВП
семейный анамнез СпА
HLA-B27
повышенный уровень С-РБ
Чувствительность: 78,0%, специфичность: 83,7%; n=929
≥ 1 признак СпА
•
увеит
•
псориаз
•
болезнь Крона/ язвенный колит
•
предшествующая инфекция
•
HLA-B27
•
сакроилиит по данным МРТ или
рентгенографии
или
≥ 2 других признака СпА
•
•
•
•
•
артрит
энтезит
дактилит
ВБС (когда-либо)
семейный анамнез СпА
RHEU-1144126-0000 02.2015
#Признаки
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
плюс
≥2 признакa СпА
Клиническая картина АС
Особенности:
Поражение аксиального скелета
позвоночник, КПС, (суставы:
тазобедренные, плечевые, височнонижнечелюстные)
Внеаксиальные проявления
артрит, энтезит, дактилит
Внескелетные проявления
увеит, воспалительные заболевания
кишечника (болезнь Крона, НЯК), псориаз,
IgA-нефропатия, поражение сердца.
Осложнения
течения болезни (амилоидоз, атланто-аксиальный
подвывих и др.) и терапии (язвенная болезнь, АД,
аллергические реакции)
Аксиальный спондилоартрит - эволюция
Пациенты с хронической болью в спине ≤ 45 лет
Аксиальный спондилоартрит (ASSAS критерии)
Нерентгенологический
Rx-негативный
МРТ-позитивный
Анкилозирующий спондилит (модифицированные
Нью-Йоркские критерии)
Рентгенологический
Rx-позитивный сакроилиит
Рентгенологический
Rx-позитивный сакроилиит
и/или спинальные изменения*
МРТ-негативный
HLA-B27-позитивный
Время
*синдесмофиты
Адаптировано из J.Sieper, D.van der Heijde. Non-radiographic Axial Spondyloarthritis .New Definition of an Old Disease?
ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 65, No. 3, March 2013, pp. 543–551
Возможная прогрессия аксиального спондилоартрита
*
*
 Воспаление крестцово-подвздошных суставов на МРТ:
рентгенологическая прогрессия в течение 8
лет4
 У 25% пациентов с повышенным СРБ отмечается развитие
аксСпА без
рентгенологическ рентгенологической формы в течение 4 лет5
их признаков
анкилозирующего  Наличие HLA-B27: прогрессия в течение 5 лет6
спондилита (АС)
*ASAS Educational Slide Kits. 2013. Available online at:
http://www.asas-group.org/education.php?id=04. Accessed 8th April 2014
дата посещения сайта: 01.10.14
анкилозирующий
спондилит
с наличием
рентгенологической
картины воспаления и
структурных
изменений
крестцово-подвздошных
суставов3
МРТ – магнитно-резонансная томография,
HLA B27 - human leucocyte antigen B27, СРБ – С-реактивный белок
1. http://m.rheumatology.org/patients/diseases_conditions/diseases_s_to_w/spondyloarthritis.html#nine дата посещения сайта: 01.10.14
2. European Medicines Agency Committee for Medicinal Products for Human Use. Guidelines on clinical investigation of medicinal products for the treatment of ankylosing spondylitis.
Accessible at: www.ema.europa.eu/ema/pages/includes/document/open_document.jsp?webContentId=WC500003424 дата посещения сайта: 01.10.14
3. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assessing spondyloarthritis.
Ann
Rheum Dis 2009; 68: ii1-ii44 4. Bennett et al. Arthritis Rheum 2008;58:3413–3418 5. Poddubnyy et al. Ann Rheum Dis 2011;70:1369–1374 6.Sampaio-Barros et al. J Rheumatol
2010;37:1195–1199
Рекомендации ASAS/EULAR по ведению больных
анкилозирующим спондилитом
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ФНО – фактор некроза опухоли
http://www.asas-group.org/education.php?id=01 дата посещения – 12.01.2015
Три класса ингибиторов ФНО-
Этанерцепт
Инфликсимаб
Рецептор
Адалимумаб
Голимумаб
Fab
Цертолизумаб
пэгол
Fab′
PEG
IgG1
Fc
IgG1F
c
ПЭГилированный
Рекомбинантный
рецептор/Fc «fusion»
белок
Моноклональ
Моноклональные
ные
антитела
антитела
Fab′ фрагмент
2 × 20 kDa ПЭГ
Рекомендации по инициации терапии АС
ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО)
Диагноз: АС
Неудача стандартного лечения:
При аксиальном варианте - как минимум 2 последовательно
НПВП в течение 4 недель (в целом)
При периферическим варианте –
как минимум 2 последовательно НПВП в течение 4 недель (в
целом)
Одна местная инъекция глюкокортикостероида (если
приемлемо)
Пробное назначение сульфасалазина (не обязательно)
Рецидивирующий
Увеит
Высокая активность заболевания (BASDAI≥4)
Отсутствие противопоказаний для терапии ингибиторами ФНО,
положительное мнение эксперта
Инициация терапии АС ингибитором ФНО
Эрдес ШФ. Основные принципы терапии анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева).Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):686–95.
Ингибиторы ФНО-α в лечении АС
• Эффективность всех ингибиторов ФНО по отношению к основным
проявлениям болезни (спондилит, артрит, энтезит) практически
одинакова.
• При аксиальном варианте АС ингибиторы ФНО не обязательно
сочетаются с назначением БПВП.
• При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО (вторичная
неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОα.
• При достижении длительной клинической ремиссии рекомендуется
не уменьшать дозу данного ингибитора ФНО, а увеличивать
интервал между его введениями.
• Терапия, начатая на ранних стадиях болезни, эффективнее, чем
начатая на поздних.
• Длительная терапия ингибиторами ФНО приводит к замедлению
прогрессирования болезни
Эрдес ШФ. Основные принципы терапии анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева).Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):686–95.
Непрямое сравнение ответа на терапию
а-СпА различными ингибиторами ФНОα
Sieper J et al. ACR 2014. Abstract (GO-AHEAD)
Sieper et al. Ann Rheum Dis. 2013;72:815-22 (ABILITY-1)
Dougados M et al. [abstract] ACR 2013 1516 (AS-EARLY)
Landewe et al. Ann Rheum Dis 2014;73:39-47 (RAPID-axSpA)
Факторы прогноза прекращения
терапии ингибиторами ФНО альфа
•
4851 пациентов в регистре BIOBADASER 2.0
•
•
2957 с РА и 1894 со СпА
Наблюдалась корреляция в зависимости от возраста
•
•
•
Более молодая группа со СпА показывала более продолжительное удержание на терапии.
У более возрастной группе НЯ были наиболее частой причиной прекращения терапии
У более молодых пациентов наиболее частой причиной прекращения была
неэффективность
Busquets et al., Rheumatology 2011;50:1999-2004
Прогнозирование исхода через 8 лет
в зависимости от BASDAI на 12
неделе терапии инфликсимабом
BASDAI
Baraliakos X. et al. Rheumatology 2011;50:1690-1699
Рентгенологическое прогрессирование при
длительном назначении инфликсимаба (8 лет),
n=56
Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–6.
−
CZP-SCT-019071-022013
Улучшение SPARCC по МРТ КПС
на Неделе 161
−
−
−
−
*
−
*
−
−
*P<0.0001 в сравнении с ПБО
−
a
Популяция ОПВ (объективные признаки воспаления) по МРТ или СРБ исходно
1. Sieper J et al. ACR 2014. Abstract.
выводы
• Лечение ингибиторами ФНО обеспечивает быстрое и
стойкое уменьшение симптомов, снижение
активности заболевания, улучшение подвижности
позвоночника и качества жизни пациентов
• Эффективность терапии ингибиторами ФНО
сравнима в обеих подгруппах пациентов (с АС и с
аксСпА без рентгенологических признаков АС)
• Терапия ингибиторами ФНО обеспечивает снижение
выраженности воспаления в позвоночнике и
крестцово-подвздошных суставах
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ
Вы думаете все так
просто?
Да, все просто……
Но совсем не так……