Тема лекции : «Ревматоидный артрит. »

Тема лекции :
«Ревматоидный артрит. »
Лектор :
ДМН, профессор,
Арамисова Рина Мухамедовна
Определение
 Ревматоидный артрит – хроническое
системное аутоиммунное заболевание
соединительной ткани,
сопровождающееся
преимущественным поражением
периферических суставов и развитием
в них эрозивно-деструктивных
изменений.
Актуальность проблемы,
эпидемиология
 Высока распространѐнность заболевания
 Ревматоидный артрит составляет 10 % в
структуре ревматических болезней
 Согласно данным ВОЗ, распространѐнность
заболевания в популяции составляет 0,6 – 1,3 %
 Во всѐм мире РА страдают около 58 млн.
человек
 Ежегодная заболеваемость составляет 0,02 %
 Женщины болеют чаще мужчин
(в соотношении 3 : 1)
Этиологические
факторы
 Генетические факторы, тесная корреляция между
развитием РА и антигенами системы
гмстосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4,
DW14.
 Инфекционные агенты:

вирус Эпштейна-Барра
 Ретровирусы(Т-лимфотропный вирус типа I
человека)
 Вирус краснухи
 Вирус герпеса
 Парвовирус B19
 Цитомегаловирус
 микоплазма
Факторы риска
Пол – женский
Возраст – 45 лет и выше
Беременность, роды
Наследственная предрасположенность
Врождѐнные дефекты костно-суставной
системы
 Наличие хронических очагов инфекции
 Травмы, хиругические вмешательства
 Введение сыворотки или вакцины





Патогенез
Этиологический фактор
Генетическая предрасположенность
Дисбаланс функций Т- и
В-лимфоцитов
Нарушение регуляции иммунного
ответа
Синтез В-лимфоцитами
агрегированных Ig G
Дефицит Т-лимфоцитов и
недостаточный
контроль синтеза АТ
Образование АТ к агрегированным
иммуноглобулинам – ревматоидных
факторов(РФ)
Взаимодействие Ig G и РФ и
боразование ИК
Активация системы свѐртывания
Активация комплимента
Выделение лимфокинов
хемотаксис
Освобождение медиаторов воспаления(
коллагеназа, эластаза, простогландины,
простоциклины, тромбоксаны, лейкотриены)
Синовиит, внесуставные
проявления
Классификация РА
I. Клинико-анатомическая форма
 РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит
 РА с системными проявлениями: поражение
РЭС, серозных оболочек лѐгких, сердца,
сосудов, глаз, почек, нервной системы,
амилоидоз органов
 РА в сочетании с деформирующим
остеоартрозом, ДБСТ, ревматизмом
 Ювенильный РА (включая болезнь Стилла)
II. Иммунологическая
характеристика
1. Серопозитивный – наличие РФ в
крови
2. Серонегативный – РФ в крови не
определяется
III. Течение болезни
1. Медленно прогрессирующее: не приводит к
тяжѐлым нарушениям в суставах,
повреждение суставных поверхностей
развивается медленно, системных
проявлений нет.
2. Быстро прогрессирующее: высокая
активность патологического процесса с
образованием костных эрозий, деформаций
суставов или вовлечением внутренних
органов в течение первого года жизни.
3. Течение без заметного прогрессирования:
сопровождается слабо выраженным
полиартритом с незначительной, но стойкой
деформацией мелких суставов кистей
IV. По степени
активности
1. Степень(минимальная активность)небольшие боли в суставах,
скованность по утрам до 30 минут,
незначительные экссудативные
явления в суставах, незначительная
гипертермия над суставами. СОЭ до
20 мм\ч, α2-глобулины до 12 %, СРП
+,показатели фибриногена, сиаловых
кислот несколько повышены.
2. Степень(средняя активность)-боли в
суставах и в покое, скованность
продолжается до полудня, умеренные
стабильные экссудативные явления,
умеренная гипертермия кожи над
суставами, поражение внутренних органов
выражено нечѐтко, СОЭ=25-40 мм\ч;
лейкоциты крови-8-10х109\л α2-глобулинов
до 15 %, СРП ++, заметное повышение
сиаловых кислот, фибриногена.
3. Степень (высокая активность)-сильные
боли в покое, выраженные экссудативные
явления в суставах , скованность в
течение всего дня, выраженное
ограничение подвижности, активный
воспалительный процесс во внутренних
органах (плеврит, перикардит, кардит,
нефрит), СОЭ более 40 мм\ч, лейкоцитов
крови – 15-20х109\л; α2-глобулинов более
15 %; СРП +++; резко увеличено
содержание фибриногена, сиаловых
кислот.
V. Рентгенологическая
стадия артрита
Околосуставной остеопороз
Остеопороз + сужение суставной щели,
могут быть единичные узуры
III. Остеопороз + сужение суставной щели
+ множественные узуры
IV. Остеопороз + сужение суставной щели
+ множественные узуры + костные
анкилозы
I.
II.
VI. Функциональные
нарушения опорнодвигательного аппарата
ФН 0 – отсутствуют.
ФН I – незначительные ограничения движений
в суставах, профессиональная пригодность
обычно сохранена.
ФН II – ограничение движений в суставах,
стойкие контрактуры, затрудняется
самообслуживание, профессиональная
пригодность потеряна.
ФН III – тугоподвижность либо полное
отсутствие движений в суставах, потеряна
способность самообслуживания, больной
нуждается в постоянном уходе.
Клиническая картина.
Продромальный период длится от нескольких
недель или месяцев и характеризуется
слабостью, повышенной утомляемостью,
умеренным похуданием, снижением
аппетита, потливостью, мышечными болями,
онемением или «покалыванием» в кистях и
стопах.
Медленное и постепенное начало заболевания
наблюдается у 50-70 % больных. Первыми
симптомами бывают: длительно
ьеспокоящие больного боли в суставах и
ощущение утренней скованности в них, затем
в течение нескольких дней постепенно
развиваются симметричные артриты.
Суставной синдром.
При РА может развиться воспаление любого
сустава, имеющего синовиальную мембрану.
Для ранней стадии болезни характерно
поражение суставов кистей – пястнофаланговых, проксимальных
межфаланговых и запястных, а также
плюснефаланговых суставов у 50 %
больных.Развивается припухлость и
покраснение кожи над поражѐнными
суставами. В дальнейшем в патологический
прцесс вовлекаются лучезапястные,
коленные, плечевые, тазобедренные,
локтевые, голеностопные, шейный отдел
позвоночника.
Для РА характерен полиартрит, т.е. воспаление 5 и более
суставов, но может быть и олигоартрит(воспаление 2-4
суставов), и даже моноартрит.
Утренняя скованность может длиться от 30 минут до
нескольких часов, а в тяжѐлых случаях и в течение дня.
Наблюдается ограничение активных и пассивных
движений в поражѐнных суставах в связи с болевым
синдромом, а также в результате развивающихся
мышечных контрактур.
Артриты характеризуются деформациями, стойкими
контрактурами, анкилозами и подвывихами суставов.
Поражение суставов кистей характеризуется
формированием ревматоидной кисти: отклонение всей
кисти в ульнарную сторону(«плавник моржа»),
сгибательная контрактура проксимального
межфалангового сустава и одновременное
переразгибание в дистальном межфаланговом суставе;
сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с
переразгибанием в проксимальном межфаланговом и
сгибании в дистальном межфаланговом суставах,
укорочение фаланг.
Рис. 1. Отклонение кисти в сторону локтевой
кости (кисть в виде плавника моржа),
подвывихи пястно-фаланговых суставов,
синовит, амиотрофии.
Рис. 2. Деформация в
форме “шеи лебедя”.
Рис. 3. Подкожные
ревматоидные узелки в
области локтевого сустава.
Системные проявления
РА.
Снижение массы тела, достигающие 10-29
кг за 4-6 мес., иногда вплоть до развития
кахексии
Повышение температуры тела,
сопровождающееся повышенной
утомляемостью, адинамией, общим
недомоганием
Поражение мышц проявляется миалгиями,
миозитами и атрофиями
Поражение кожи при РА проявляется
нарушением трофики (сухость и
истончение кожных покровов),
подкожными кровоизлияниями и
мелкоочаговым некрозом вследствие
развивающегося васкулита.
Вазомоторные нарушения
проявляющиеся снижением
температуры и цианозом кожи кистей и
стоп (Синдром Рейно) обнаруживают у
40-70 %.
Ревматоидные узелки встречаются у 20-30
% больных, обычно развиваются в
подкожной клетчатке в местах
подверженных давлению и травматизации.
Обычная локализация – область локтевого
сустава и разгибательная поверхность
предплечья, нередко располагаются на
кистях рук в области межфаланговых и
пястно-фаланговых суставов. Они
безболезненные, размером от нескольких
мм до 3-4 см, твѐрдые, подвижные, иногда
спаяны с апоневрозом или костью.
Ревматоидный васкулит встречается у 8-20
% больных, ассоциируется с обострением
ревматоидного воспаления; характерные
кожные проявления(множественные
экхимозы, полиморфная сыпь), носовые и
маточные кровотечения, поражение
внутренних органов с развитием
абдоминального синдрома
(мезентериальный тромбоз, инфаркт
кишечника)
Периферическая лимфаденопатия
наблюдается у 40-60 % больных РА, чаще
поражаются передние и задние шейные,
подчелюстные, под- и надключичные,
подмышечные и паховые лимфатические
узлы, выраженность лимфаденопатии
зависит от активности
иммуновоспалительного процесса, размеры
лимфоузлов от 1 до 3 см, умеренной
плотности, безболезненные, не спаяны с
кожей, легко смещаемы
Поражение лѐгких при РА развивается у 3050 % больных, в 10 % случаев это
поражение является причиной летального
исхода. Основными формами поражения
лѐгких является :
Плеврит(сухой или экссудативный)
Хронический интерстициальный
пневмонит
Ревматоидные узелки в легочной ткани
Легочный васкулит
Поражение сердца встречается в 2070 % случаев больных РА и
проявляется в виде :
Перикардита(сухой или экссудативный)
Миокардита
Эндокардита(с формированием пороков
сердца)
Коронарного артериита
Гранулематозного аортита
Образования ревматоидных узелков в
миокарде.
Поражение желудочно-кишечного
тракта наблюдается у 61,2 %
больных и проявляется в виде :
Гастрита, язвенной болезни желудка
Энтерита
Колита
Амилоидоз слизистой оболочки прямой
кишки
Поражение почек наблюдается у 1025 % больных РА в виде :
Гломерулонефрита, проявляющегося
изолированным мочевым
синдромом(протеинурией,
микрогематурией).
Амилоидоза почек при течении РА
более 7-10 лет со стойкой протеинурией
цилиндрурией и периферическими
отѐками.
Поражение нервной системы встречается в
следующих вариантах :
Периферическая ишемическая нейропатия,
проявляющаяся парастезиями, снижением
тактильной, болевой, температурной
чувствительности, двигательными
нарушениями
Полиневрит, проявляющийся сильными
болями в конечностях, двигательными и
чувствительными нарушениями, резкой
атрофией мышц
Функциональное нарушение вегетативной
нервной ситемы в виде нарушения
терморегуляции, потоотделения, диуреза
Энцефалопатия проявляется сильными
головными болями, головокружениями
Поражение глаз при РА проявляется :
Иритом, иридоциклитом
Склеритом, эписклеритом
При сочетании РА с синдромом Шегрена
развивается сухой кератоконъюнктивит
Повреждение эндокринной системы
приРА проявляется чаще всего в виде
аутоиммунного тиреоидита
Склерит при РА.
Диагностические критерии используемые в
настоящее время, были предложены
Американской коллегией по ревматологии в
1997 году :
1. Утренняя скованность
2. Артрит трѐх или большего количества
суставов
3. Артрит суставов кистей
4. Симметричный артрит
5. Ревматоидные узелки
6. Положительный ревматоидный фактор в
сыворотке крови
7. Рентгенологические изменения.
Диагноз РА выствляется при наличии
4-х из 7 указанных критериев,
причѐм критерии с 1 по 4 должны
присутствовать не менее 6 недель.
Диагностика РА.
I. Лабораторная диагностика
1. ОАК
 Анемия нормо- или
гипохромная(уровень гемоглобина в
крови не ниже 90 г\л)
 Количество лейкоцитов чаще в
пределах нормы, иногда наблюдается
лейкоцитоз, а при длительном течении
лейкопения.
 Повышение СОЭ наидолее важный и
закономерно изменяющийся показатель
2. Биохимические исследования
неспецифичны и используются для
установления степени активности
воспалительного процесса.
Отмечается:
Диспротеинемия – уменьшение уровня
альбуминов и увеличение
глобулинов(α1,α2,γ)
Повышение содержания фибриногена,
серомукоида, гаптоглобина, сиаловых
кислот, повышение С-реактивного белка
3. Иммунологическое исследование
крови - определение
ревматоидного фактора РФ с
помощью реакции Вокера-Роуза или
Ваалера-Розе(положительная при
титре 1:32) и реакции латексагглютинации(прорба
положительная при титре 1:20).
В раннем периоде РА(до 6
месяцев) ревматоидный фактор не
определяется
 Отмечается снижение количества Тлимфоцитов, Т-супрессорной функции,
дисиммуноглобулинемия
 ЦИК бонаруживается в крови 30-50 %
больных
 LE-клетки обнаруживаются в крови у 827 % больных, АИФ-у 3-14 %,
антирибосомальные антитела в 30 %
случаев.
II.Инструментальные
исследования.
1. Рентгенография суставов. Ведущие
признаки: околосуставной эпифизарный
остеопороз, сужение суставной щели,
краевые эрозии(узуры), костные
анкилозы.
2. Радиоизотопное исследование суставов,
проводятся с 99Тс. В неизменѐнную
синовиальную оболочку 99Тс включается
незначительно, а при развитии
воспалительного процесса концентрация
изотопа значительно возрастает.
Поздняя стадия РА: множественные эрозии,
наиболее выраженные в дистальных отделах
пястных костей; стойкие деформации и
анкилозы
3. Биопсия синовиальной оболочки
определяет гипертрофию и
увеличение количества ворсинок,
пролиферацию покровных
синовиальных клеток, лимфоидных
и плазматических клеток, отложения
фибрина на поверхности
синовиальной оболочки.
4. Исследование синовиальной жидкости при РА и
в норме.
Показатель
РА
Норма
Прзрачность
Мутная
Прозрачная
Вязкость
Низкая
Высокая
Количество клеток
в 1 мкл
5000-25000
200
Нейтрофилы %
Более 75
Менее 10
Мононуклеары %
Менее 25
Боле 90
рогоциты
+
-
Общий белок \л
40-60
10-20
Глюкоза ммоль\л
0,5-3,5
3,5 – 5,5
ЛДГ, ЕД
Более 300
Менее 200
N-ацетил-β-Аглюкозоаминидаза
Более 300
Менее 10
Ревматоидный
фактор
+
-
5. Компьютерная томография и ЯМР –
томография даѐт возможность выявить
изменения костей и околосуставной
ткани, визуализация которых при
выполнении обычной ренгенографии не
представляется возможной.
6. Ультразвуковое сканирование суставов
даѐт возможность определить в
динамике состояние синовиальной
оболочки, хряща и суставной капсулы,
прилегающих мышц, а также
диагностировать минимальный
суставной выпот и асептический некроз
головок бедренных костей.
УЗИ коленного сустава. Деформирующий
остеоартроз, II стадия (стрелки - выпот).
a - гиалиновый хрящ неравномерно истончен
до 1,2 мм;
б - однородный выпот в икроножной сумке;
в - множественные краевые костные
остеофиты.
Лечение РА.
I. Медикаментозная
терапия
Интермиттирующая пульс-терапия
циклофосфамидом (2-5 мг\кг\сут) и
метилпреднизолоном (1 г\сут) каждые 2
недели в течение 6 недель.
Базисная терапия, включающая в себя
следующие группы препаратов:
1.
2.
I.
Иммуномодуляторы: иммуноглобулин,
вобэнзим, ликопид, миелопид, тимаптин,
левомизол, азатиоприн(обладает ещѐ
цитостатическим эффектом)
Глюкокортикостероиды: преднизолон,
дексаметазон, гидрокортизон,
метилпреднизолон(метипред),
триамцинолон.
III. Препараты золота используются только при
суставной форме. Основные представители:
тауредон, ауропофин, кризанол, сауноризин.
IV. Цитостатики(метотрексат, циклофосфамид,
циклофосфан, азатиоприн, лейкерон,
проспидин)
V. Д-пеницилламин
VI. Болезнь модифицирующие
препараты(арава, ремикейд)
VII. Сульфасалазин
II.
3. Симптоматическая терапия проводится
НПВС(ибупрофен, кетопрофен, напроксен,
индометацин, вольтарен, мелоксикам,
нимесулид, целекоксиб)
4. В те дни, когда не принимаются
цитостатики необходим приѐм фолиевой
кислоты.
5. Локальная терапия включает в себя:
a. Внутрисуставное введение препаратов
 Дипроспан – по 1 мл в плечевые и
коленные суставы, по 0,5 мл –в
локтевые, лучезапястные и
голеностопные на курс – 3-4 введения
 Кеналог – 40, депо-медрол вводят 1 раз в 2-4
недели в дозе 20-80 мг в зависимости от
размеров суставов;
 Гидрокортизон – по 50-125 мг в крупные суставы,
20-50 мг в средние и 5-10 мг в мелкие, 4-5
инъекций на курс с интервалом в 5-7 дней.
 Аппликации 50 % димексида изолированно или в
сочетании с анальгином(0,5 г),
гепарином(5000ЕД), эуфиллин(24 % р-р 1 мл),
дипроспаном(1 мл), никотиновой кислоой(1мл)
ежедневно по 25-30 минут, 8-10 процедур на курс
лечения; использование НПВС в виде мазей,
гелей, кремов, паст на область пораженных
суставов.
6. Экстракорпоральное лечение :
 Плазмофорез
 Иммунофорез
 Экстракорпоральная иммунофармакотерапия
7. Физиотерапевтическое лечение назначается
после стихания островоспалительных явлений:
 Ультрафиолетовое облучение суставов
 Фонофорез гидрокортизона
 Электромагнитные поля ультра- и сверхвысоких
частот
 Переменные магнитные поля высокой частоты
 Парафино- и озокеритотерапия
 Лазеро- или магнитно-лазеротерапия
 ЛФК
 массаж
Хирургические методы
лечения РА:




Синовэктомия
Артродез
Артропластика
Резекция пораженного сустава с
последующим эндопротезированием