выраженное снижение функции почек
advertisement
М.Ю. Швецов Кафедра нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO Александр III Романов Государь император и самодержец Всероссийский (1881 – 1894). Умер, не дожив до 50 лет от уремии и осложнений нефротического синдрома Папа Римский Пий XI (1922–1939) умер от диабетической нефропатии В феврале 1939 г. уже тяжело больной Пий XI должен был выступить с очередной гневной антифашистской речью, но за несколько часов до выступления умер. Текст речи таинственным образом исчез. Молва обвинила в смерти понтифика его лечащего врача Франческо Петаччи, чья дочь Кларетта была любовницей Муссолини. Ю.В. Андропов, Генеральный секретарь ЦК КПСС умер от диабетической нефропатии 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO US RDS, 2012 Число больных на ЗПТ на 1 млн. нас. Обеспеченность заместительной почечной терапией (ЗПТ) населения России в 1998-2011 гг. годы Абсолютное число больных Число больных на 1 млн населения Число больных в тыс. Диабет АГ ХГН Поликистоз На 1 млн населения Число больных, поступающих на ЗПТ, увеличивается в 1,5-2 раза каждые 10 лет Ежегодный прирост числа новых больных, нуждающихся в ЗПТ, происходит, в первую очередь, за счет пациентов с вторичным поражением почек при сахарном диабете и гипертонической болезни US RDS, 2011 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO Исследование «неиммунных» механизмов прогрессирования нефропатий Изучение антипротеинурического и нефропротективного эффекта ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА) Проведение проспективных исследований, в которых была доказана возможность торможения прогрессирования диабетической и «недиабетических» нефропатий (MDRD, AASK, AIPRI, REIN, RENAAL, IDNT) Относительный риск REIN N=352 RENAAL N=1513 IDNT N=1715 0% Относительный риск (95% CI) -5% -10% -15% REIN (рамиприл) -20% RENAAL (лозартан) -25% IDNT (ирбесартан) -30% -35% 0.5 1 1.5 -40% -45% -50% G. Remuzzi СКФ, мл/мин Без лечения Позднее начало лечения Раннее начало лечения Терминальная почечная недостаточность Продолжительность ХБП, годы Brenner et al., 2001 Запахло мочевиной… Кажется, пора приглашать нефролога. Эффективные средства лечения артериальной гипертонии — сердечной недостаточности — постинфарктного кардиосклероза — диабетической нефропатии — «недиабетических» болезней почек с выраженной протеинурией — Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек Тормозят прогрессирование атеросклероза Снижают риск сердечнососудистых катастроф и смертность При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения: – острую почечную недостаточность – повышение калия – резкое падение артериального давления Риск осложнений наиболее высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению Катастрофически быстрый рост в популяции числа больных, нуждающихся в диализе и трансплантации (удваивается каждые 10 лет) Крайне поздняя диагностика Отсутствие согласованности действий между врачами разных специальностей, направление к нефрологу на терминальной стадии Не используются возможности нефропротективной терапии Не учитывается роль нарушения функции почек как важного фактора сердечно-сосудистого риска 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП 1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г Дать определение ХБП и ее стадий, независимо от этиологии Оценить возможности различных лабораторных методов выявления ХБП Установить связь между состоянием функции почек и риском осложнений ХБП Стратифицировать риск утраты функции почек и сердечно-сосудистых осложнений Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием: признаков повреждения почек (повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.) И / ИЛИ Снижения функции почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3 месяцев Четкость и простота Широта и универсальность Фокус внимания перемещен на ранние стадии Подчинена задачам адекватного проведения нефропротективного лечения и своевременного начала заместительной почечной терапии Дает возможность прогнозировать потребность в диализе и пересадке почки в популяции Стадии ХБП хорошо отражают нарастание риска сердечно-сосудистых осложнений Измерение артериального давления Общий анализ мочи Определение уровня альбумина мочи (тест на альбуминурию) Биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации, а также показателей, связанных с риском поражения почек (глюкоза, холестерин, триглицериды, мочевая кислота) Ультразвуковое исследование почек Нидерланды PREVEND 2005 ХБП 1-5 ст 17,6% Норвегия HUNT II 1995-1997 ХБП 1-4 ст 10,2% США NHANES 1999-2006 ХБП 1-5 ст 15% ХБП 3-5 ст 8,1% Испания EPIRCE 2005 ХБП 1-5 ст 12,7% Конго Kinshasa study 2009 ХБП 1-5 ст 12,4% ХБП 3-5 ст 8% Япония Imai et al., 2007 ХБП 3-5 ст 18,7% Китай Beijing study, 2008 ХБП 1-5 ст 14% ХБП 3-5 ст 6,5% Австралия AusDiab 2008 ХБП 1-5 ст 13,4% ХБП 3-5 ст 7,7% 2001-2004 гг 2005-2008 гг ХБП 14,7% ХБП 14,5% СД 7,2% ХСН 2,4% СД 8,1% ХСН 2,4% Участники исследования NHANES (20 лет и старше) Для выявления ХБП использована формула CKD-EPI Ю.Д. Шалягин, М.С. Боярский, Л.П. Лукшина, М.Ю. Швецов, 2010 г Ю.Д. Шалягин, Н.Л. Пягай, Е.С. Иванова, М.Ю. Швецов, 2012 г Основную часть случаев ХБП представляют вторичные нефропатии Неадекватная статистика Отсутствие единой системы регистрации случаев ХБП (регистра) Дефицит нефрологов, приоритетом работы которых остается диализ и лечение гломерулонефрита, а не решение проблемы ХБП в целом Недостаточное внедрение наиболее чувствительных методов выявления ХБП – теста на альбуминурию и определения скорости клубочковой фильтрации ПОЛИКЛИНИКА терапевт кардиолог эндокринолог уролог ? 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO Продолжительность жизни, годы years 70 Данные регистров ERA-EDTA (Европа) и USRDS, (США, белое население) 60 General Population Общая популяция 50 После трансплантации Transplant почки 40 30 ERA-EDTA Европа USA США ERA-EDTA Европа На лечении Dialysis диализом 20 USA США Европа ERA-EDTA 10 USA США 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 Возраст, годы 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Частота сердечно-сосудистых осложнений (на 100 человек-лет) 40 36,6 35 30 25 21,8 20 15 11,29 10 5 2,11 3,65 0 1-2 3А 3Б 4 5 Estimated GFR (mL/min/1.73 m2) Стадии хронической болезни почек Go et al., 2004 Традиционные Артериальная гипертония Ожирение и инсулинорезистентность Гиперлипидемия Гиперурикемия ХБП потенцирует их неблагоприятное влияние на прогноз Дополнительные, «почечные» Снижение функции почек Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз Анемия Белково-энергетическая недостаточность, гипоальбуминемия Хроническое воспаление Гемодиализ • Почка – орган-мишень артериальной гипертонии, атеросклероза • Сосудистые нефропатии – одна из основных причин утраты функции почек • При нарушении работы почек активируются механизмы, приводящие к перегрузке и повреждению сердечнососудистой системы • Риск сердечнососудистых осложнений при болезнях почек возрастает в десятки раз Уменьшение распространенности в популяции терминальной почечной недостаточностью Уменьшение потребности в заместительной почечной терапии Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности Сохранение качества жизни, трудоспособности Обратное развитие Бессимптомное поражение органов-мишеней ХБП Новые факторы риска Клинически выраженное поражение органовмишений Атеросклероз Факторы риска ТПН Смерть García-Donaire JA, Ruilope LM, 2011 60-е гг ХХ в – нефрология становится самостоятельной специальностью. 2 основных направления: иммунотерапия хронического гломерулонефрита заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки) Конец 80х-90е гг ХХ в – изучение неиммунных механизмов прогрессирования нефропатий, разработка методов нефропротекции 2002 г – создание концепции хронической болезни почек (ХБП) экспертами NKF США – K-DOQI Начало XXI в – изучение кардио-ренальных взаимодействий, появление понятия кардио-ренальный синдром (C. Ronco, 2008) 2012-2013 гг – обобщение данных доказательной медицины по нефро/кардиопротекции при ХБП в серии рекомендаций KDIGO Международная некоммерческая организация, занимающаяся проблемой улучшения тактики ведения пациентов с ХБП и ее исходов во всем мире путем координации, взаимодействия и интеграции инициатив по созданию и внедрению клинических рекомендаций на принципах доказательной медицины Целевая группа населения – люди, страдающие ХБП, которая может быть выявлена при помощи случайных или целенаправленных обследований Рекомендации охватывают все возрастные группы, включая детей Целевая аудитория – врачи общей практики и специалисты-ненефрологи (кардиологи, эндокринологи, врачилаборанты и т.д.) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» (Приказ МЗ и СР №74н от 18.01.2012 г.; зарегистрирован №23446 Министерством юстиции 12.03.2012 http://mzsrrf.consultant.ru/page.aspx?33901 Стадии ХБП Альбуминурия А1 А2 А3 1 Низкий Умеренный Высокий 2 Низкий Умеренный Высокий 3А Умеренный Высокий Очень высокий 3Б Высокий Очень высокий Очень высокий 4 Очень высокий Очень высокий Очень высокий 5 Очень высокий Очень высокий Очень высокий Концепция ХБП в современном виде не дает точных ориентиров для ведения больных с умеренным и низким риском прогрессирования – протеинурией ниже 0,5 г/сут, альбуминурией ниже 300 мг/сут, СКФ выше 30 мл/мин/1,73м2, которые составляют большую часть всех случаев ХБП Необходимость дополнительной стратификации риска, поиск новых критериев и моделей В основе прогрессирования ХБП лежат нарушения почечной гемодинамики и протеинурическое ремоделирование почечного тубулоинтерстиция, однако в клинической практике отсутствуют доступные методы их оценки. Возможная роль биомаркеров повреждения Изучение динамики протеинурии на сегодняшний день недостаточно точный и оперативный подход к оценке эффективности нефропротекции Необходимо изучение новых механизмов прогрессирования и разработка клинических подходов к их коррекции Признаки хронического повреждения почек Повышенная альбуминурия / протеинурия Стойкие изменения мочевого осадка: лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия Вопрос: Изменения почек по данным УЗИ и других — Всегда ли указанные изменения свидетельствуют о ХБП? визуализирующих исследований: — Насколько они воспроизводимы, точны иизменение специфичны? аномалии развития, кисты, гидронефроз, — Насколько опасны, размеров и др. т.е. связаны с риском прогрессирования? Изменения электролитного состава крови и мочи Патоморфологические изменения в ткани почек Хроническое нарушение функции почек – стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) Антонова Т.Н., Бикбов Б.Т., Галь И.Г., Томилина Н.А., 2011 Вопрос: — Можно ли рассматривать изолированное снижение СКФ у пожилых как маркер ХБП? Антонова Т.Н., Бикбов Б.Т., Галь И.Г., Томилина Н.А., 2011 Методы исследования белков мочи Париетальные клетки Подоцит Щелевая диафрагма Просвет 40 нм Ножки подоцита БМК Эндотелиоцит гликокаликс Просвет капилляра поры Фракции белков мочи Альбумин Маркер грубого повреждения клубочков β2-микроглобулины (β2-МГ) Умеренно повышенная альбуминурия отражает клубочковую гипертензию, дисфункцию эндотелия и тубулоцитов Тяжелые фракции глобулинов Альбуминурия Протеинурия (общий белок мочи) Уропротеинограмма Специальные мочевые тесты (β2-МГ, NGAL и др.) Маркер дисфункции тубулоцитов Белки канальцевого эпителия (уромодулин, NGAL, KIM-1 и др.) Электрофореграмма сыворотки крови Степень альбуминурии/протеинурии имеет большое значение для стратификации риска прогрессирования ХБП, развития сердечно-сосудистых осложнений и должна отражаться в диагнозе Исследование суточной мочи остается «золотым стандартом», но затруднительно при амбулаторных обследованиях. При исследовании разовых порций мочи рекомендуется расчет отношения общий белок/креатинин мочи или альбумин/креатинин мочи Положительные результаты, полученные с помощью тестполосок, нуждаются в уточнении с помощью количественных методов. При высоком риске развития ХБП целесообразно начинать сразу с количественных методов. Наборы для исследования альбуминурии являются более чувствительными и дают более воспроизводимые результаты при протеинурии менее 0,5 г/сут, чем диагностикумы для определения общего белка в моче Нужны повторные определения – для исключения функциональной протеинурии Уровень альбумина Альбумин в суточной моче, мг/сут Альбумин/креатинин в разовой порции мочи, мг/г Индекс Название А0 Оптимальный уровень < 10 < 10 А1 Умеренное повышение 10-29 10-29 А2 Высокая 30-299 30-299 А3 Очень высокая* 300-1999 300-1999 А4 Нефротическая** ≥2000 ≥2000 * - соответствует суточной протеинурии >0,5 г ** - соответствует суточной протеинурии >3,5 г Российские рекомендации по ХБП НОНР, 2012 г Соотношение высокой альбуминурии и сниженной СКФ (NHANES 2005-2010) Артериальная гипертония Сахарный диабет СКФ<60 СКФ<6 0 АУ≥30 АУ≥30 Сердечнососуд.заболевания СКФ<60 АУ≥30 Ожирение СКФ<60 АУ≥30 contra pro Ранняя диагностика Ранняя нефропротекция Снижение сердечнососудистой смертности … Гипердиагностика Негативные психоллогические последствия Неоправданное и бесполезное лечение ??? До 2002 г частота болезней почек в США – После 2002 – 14% 1,7% Отсутствие системы выявления ХБП Недостаточная информированность врачей общей практики Неточность лабораторной диагностики, необходимость стандартизации определения креатинина сыворотки крови, альбуминурии и протеинурии с использованием качественных и высокоточных диагностических тестов Низкое качество УЗИ почек в неспециализированных центрах, труднодоступность УЗДГ Отсутствие преемственности между поликлиникой и стационаром Дефицит специалистов-нефрологов Дефицит нефроморфологов, малодоступность пункционной биопсии почки Сахарный диабет Артериальная гипертония Другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, поражение периферических артерий и сосудов головного мозга); Операции на почках, обструктивные заболевания мочевых путей (камни, аномалии мочевых путей, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь) Аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, HBV-, HCV-, ВИЧ-инфекция) Болезни нервной системы и суставов, требующие регулярного приема анальгетиков и НПВП Случаи терминальной почечной недостаточности или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе Случайное выявление гематурии или протеинурии в прошлом * - независимо от уровня альбуминурии/протеинурии ** - эндокринолог, кардиолог, уролог Рекомендация 3.3 Больным с впервые выявленным снижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м², альбуминуриией/протеинурией А3-А4, неконтролируемой артериальной гипертензией показана первичная консультация нефролога. Больные с выявленной ХБП должны подвергаться регулярному медицинскому наблюдению с участием нефролога; - частота наблюдения определяется тяжестью ХБП (стадией и индексом); - больные с С4-С5 стадиями ХБП должны находиться под наблюдением в диализном центре по месту жительства для подготовки к ЗПТ и ее планового начала Первичное повреждение почек Вторичные факторы повреждения: Протеинурия АГ / дисфункция эндотелия Почечные клеточномолекулярные механизмы прогрессирования Усугубление гемодинамических и метаболи-ческих нарушений Анемия Функциональная перегрузка остаточных нефронов. Гипер-перфузия клубочков, ишемия тубулоинтерстиция Олигонефрония Факторы самозащиты Нефросклероз Клубочковая гипертония Активация РААС Ишемия тубулоинтерстиция Протеинурическое повреждение/ремоделирование Малобелковые диеты Зависимость снижения СКФ от реального потребления белка Mircescu et al. (2007) 0,2 Meloni et al. (2004) Di Iorio et al. (2003) Hansen et al. (2002) 0 Teschan et al. (1998) -0,2 C ombe et al. (1993) Aparicio et al. (1990) (мл/мин/мес) Cнижение СКФ Klahr et al. (1994) Walser et al. (1993) -0,4 Walser et al. (1992) Eyre et al. (2008) Kanazawa et al. (2006) -0,6 C ombe et al. (2007) Barsotti et al. (1998) Aparicio et al. (1992) -0,8 Brouhard & LaGrone (1990) Ideura et al. (2007) Kanazawa et al. (2005) -1 Velazquez Lopez et al. (2008) Pjil et al. (2002) Prakash et al. (2004) -1,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Потребление белка (г/кг/сут) 1,4 1,6 Zeller et al. (1991) Ihle et al. (1989) Koya et al. (2009) 64 Изначально применялась для уменьшения накопления азотистых шлаков уремической интоксикации Снижает протеинурию Отдаляет наступление ТПН Улучшает почечную гемодинамику Повышает эффективность антигипертензивных препаратов Улучшает пуриновый обмен Способствует коррекции гиперфосфатемии, профилактике метаболического ацидоза При неконтролируемом ограничении потребления белка возможно развитие синдрома белково-энергетической недостаточности Дефицит калорий, незаменимых аминокислот, нарушение синтеза жизненно важных белков Гиперкатаболизм. Утилизация второстепенных белков Снижение веса, потеря мышечной массы, жировой клетчатки Гипоальбуминемия, парадоксальное повышение азотистых шлаков, гиперкалиемия Высокая смертность Профилактика и лечение: адекватная диета, специальные питательные смеси, препараты всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил) Кетоаналоги аминокислот Из Комментария к Рекомендации 4.9 - Ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при ХБП (Fouque D, Laville M, 2009) - Применение при МБД комбинации эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов приводит к замедлению прогрессирования ХБП ( Teschan PE и соавт, 1998, Prakash S 2004, Mitch WE 2005) . - При использовании препарата эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов длительное применение малобелковой диеты в додиализном периоде не вызывает нарушения белкового обмена, что благоприятно отражается на результатах последующей заместительной терапии (Chauveau P и соавт, 2009) Задачи нефро/кардиопротективного лечения: роль терапии, подавляющей ренин-ангиотензиновую систему Воспаление и фиброгенез Протеинурия Ишемия тубулоинтерстиция ― Клубочковая гипертензия Ремоделирование и фиброз миокарда ― ― ― Блокада РАС ― ― ― ― Ремоделирование ригидность артериальной стенки Ускоренный атерогенез Системная артериальная гипертония Относительный риск REIN N=352 RENAAL N=1513 IDNT N=1715 0% Относительный риск (95% CI) -5% -10% -15% REIN (рамиприл) -20% RENAAL (лозартан) -25% IDNT (ирбесартан) -30% -35% 0.5 1 1.5 -40% -45% -50% G. Remuzzi Ингибиторы АПФ Ангиотензиноген − Ренин Ангиотензин I Брадикинин Химаза и др. АПФ Неактивные метаболиты Ангиотензин II Ангиотензин (1-7) АТх рец. − Ингибиторы ренина АТ2 рец. Ангиотензин III АТ1 рец. АТ3 рец. − Ангиотензин IV АТ4 рец. Блокаторы АТ1 рецепторов Раннее начало лечения Применение адекватно высоких доз Низкосолевая и малобелковая диета Сочетание с мочегонными Комбинация иАПФ и БРА, БРА и ингибитора ренина (ИР), иАПФ и ИР ??? только при выраженной протеинурии и неэффективности монотерапии Исследование ONTARGET, 25,620 больных Сочетанная терапия рамиприлом и телмисартаном не улучшала исход в отношении комбинированной конечной точки В группе с высоким риском прогрессирования ХБП улучшения прогноза не отмечалось В группе с низким риском почечный прогноз ухудшался; повышенная частота ОПН Выводы: • Монотерапия ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее комбинированного лечения ввиду недоказанности преимуществ последнего • Выбор между ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов должен проводиться на основании индивидуальной переносимости и фармакоэкономики Раннее начало лечения Применение адекватно высоких доз Низкосолевая и малобелковая диета Сочетание с мочегонными Комбинация иАПФ и БРА, БРА и ингибитора ренина (ИР), иАПФ и ИР ??? только при выраженной протеинурии и неэффективности монотерапии Малобелковая диета Ингибиторы АПФ, сартаны, ингибитор ренина Устранение клубочковой гипертензии Снижение протеинурии Улучшение перфузии тубулоинтерстиция Торможение прогрессирования гломерулярного и тубулоинтерстициального фиброза пожилой и старческий возраст распространенный атеросклероз сердечная недостаточность стеноз или окклюзия почечной артерии гиповолемия применение диуретиков выраженное снижение функции почек сочетание с другими мощными антигипертензивными препаратами Спектрограммы скоростей кровотока в сосудах почек у больного со стенозом левой почечной артерии по данным УЗДГ Левая почечная артерия (на уровне стеноза) Резкое нарастание линейной скорости кровотока в систолу Сегментарная артерия (дистальнее стеноза): ослабление кровотока, “pulsus parvus et tardus” Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ отменить НПВП и мочегонные определить исходный уровень калия и креатинина крови Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз Тщательный мониторинг АД (по возможности – суточное автоматическое мониторирование) креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца) Повышение креатинина до 30% допустимо, более 30% опасно! Инструментальное обследование для верификации стеноза почечной артерии – УЗДГ Альбуминурия, Приоритет Сила и мг/сут ИАПФ и БРА доказательность рекомендации ХБП 1-5 без СД <30 - ХБП 1-5 с СД 30-300 >300 <30 + + - 2D 1B 30-300 + 2D >300 + 1B Основа нефропротекции. Оказывают антипротеинурическое, а также кардио- и вазопротективное действия Оценивать эффект и подбирать дозы следует, ориентируясь на уровень протеинурии, а не АД Не усугубляют метаболические нарушения Показания к применению: протеинурия , альбуминурия ≥ 30 мг/сут Переносимость БРА не отличается от плацебо и лучше по сравнению с ИАПФ Требуют осторожности при ХБП 3Б-5 ст., атеросклерозе, ЗСН Требуется контроль калия и креатинина крови Противопоказаны при беременности и стенозе почечной артерии Снижение АД обладает доказанным нефро- и кардиопротективным действием Целевой уровень АД ниже, чем у людей без ХБП: <130/80 мм рт.ст. Значение выраженности альбуминурии/протеинурии для тактики лечения АГ Крайне важно обеспечить стабильность АД, исключить гипертонические кризы и эпизоды гипотонии Избыточный вес, обменные нарушения, употребление анальгетиков и НПВП резко снижают эффективность лечения Одних препаратов, блокирующих РАС, недостаточно. В среднем, требуется 3-4 препарата Тиазидные мочегонные малоэффективны при ХБП 3-5 и опасны из-за риска уратного криза. Основа лечения – петлевые мочегонные Нифедипин и амлодипин могут усиливать протеинурию и клубочковую гипертензию, их комбинация с препаратами, подавляющими РАС нивелирует этот эффект Альбуминурия, Целевое АД Сила и мг/сут доказательность рекомендации ХБП 1-5 без СД <30 ≤ 140/90 1B ХБП 1-5 с СД ХБП Т 30-300 >300 <30 ≤ 130/80 ≤ 130/80 ≤ 140/90 2D 2C 1B >30 ≤ 130/80 2D ≤ 130/80 2D Встречается у 75-80% больных, не только при нефротическом синдроме, но и умеренной протеинурии Проявляется не только повышением общ. ХС, ХС ЛПНП, но и триглицеридов Отложение липидов в мезангии и тубулоинтерстиции играет важную роль в прогрессировании ХБП Неблагоприятное влияние гиперлипидемии на риск сердечно-сосудистых осложнений при ХБП выше, чем у людей без заболеваний почек Хуже поддается контролю, чем у людей без ХБП Часто не получает должной оценки и лечения Диета важна, но недостаточна. Все пациенты нуждаются в медикаментозном лечении Основа терапии – статины, обладающие выраженным антигиперлипидемическим, умеренным антипротеинурическим, антипролиферативным, вазопротективным действием. Терапия – постоянная, дозы, как правило, средние или высокие При низкой СКФ необходимо уменьшать дозы, исключение - аторвастатин Целевые показатели: холестерин <5,2 ммоль/л, триглицериды <1,7 ммоль/л. Обсуждается целесообразность более агрессивной терапии – отход от целевых показателей (KDIGO 2013) При выраженной триглицеридемии – фибраты или статины + эзетимиб Встречается с высокой частотой, которая нарастает по мере снижения функции почек Опасность тиазидов и петлевых мочегонных Связана с серьезными осложнениями: Уратные кризы Камнеобразование Поражение суставов Усугубление АГ, нарушений почечной гемодинамики (клубочковая гипертензия), эндотелиальной дисфункции Ускоренный атеросклероз Показана диета с ограничением пуринов Аллопуринол в умеренной дозе 50-100 мг/сут. Опасен при ХБП-4 Хроническая болезнь почек Активация паращитовидных желез Повышение фосфора в крови Дефицит Д-гормона Вымывание кальция из костей Норма Отложение кальция в стенке сосудов и сердца Остеопороз Дегенерация Сосудистые катастрофы Переломы Смерть Встречаются с высокой частотой при ХБП-3Б, у большинства больных с ХБП-4, у всех больных с ХБП-5 Связаны с дефицитом активной формы витамина Д3 (пусковой фактор) Последствия: остеопороз, кальцификация сосудистой стенки и миокарда, систолическая АГ, сердечно-сосудистые осложнения Важность контроля кальция и фосфора крови, начиная с 3 стадии ХБП, при необходимости – уровень ПТГ Диета с ограничением фосфора, начиная с 3Б стадии ХБП Назначение препаратов, связывающих фосфор в кишечнике (карбонат кальция, селективные энтеросорбенты) Заместительная терапия витамином Д3. Опасность гиперкальциемии! При тяжелых нарушениях: цинакальцет, парикальцитол, хирургическое лечение Хроническая болезнь почек Дефицит эритропоэтина Дефицит факторов ангиогенеза Анемия Обеднение капиллярного русла Кислородное голодание тканей перегрузка повреждение Одно из основных осложнений ХБП Главная причина – дефицит продукции почками эритропоэтина. Однако, как правило, анемия имеет сложный генез Необходимость исследования и коррекции дефицита Железа В12 Фолиевой кислоты При ХБП 4-5 препараты железа, назначаемые внутрь, недостаточно эффективны Большинству больных ХБП 4-5, но нередко и на более ранних стадиях, требуется постоянная поддерживающая терапия препаратами, стимулирующими эритпропоэз Диапазон оптимальных значений гемоглобина при ХБП очень узок – 100-115 г/л Нередки случаи резистентности к лечению. Роль хронического воспаления Стадии ХБП Альбуминурия А1 А2 А3 1 Низкий Умеренный Высокий 2 Низкий Умеренный Высокий 3А Умеренный Высокий Очень высокий 3Б Высокий Очень высокий Очень высокий 4 Очень высокий Очень высокий Очень высокий 5 Очень высокий Очень высокий Очень высокий
